TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIASIS CUTNEA Y MUCOCUTANEA

RESISTENTE CON ANFOTERICINA B DE PRESENTACIN LIPDICA,

EXPERIENCIA EN UNA COHORTE DE PACIENTES DEL HOSPITAL MILITAR
CENTRAL
CODIGO DEL PROYECTO: 2012-033 / C2012- 014

Autor principal:
CLAUDIA MARCELA ARENAS SOTO, MD.
Especialista en Dermatologa

Asesor temtico:
Teniente Coronel Mdico MARTHA PATRICIA ROBAYO MONTAA, MD.
Jefe del servicio de Dermatologa Hospital Militar Central

Co autores:
MARIA CLAUDIA RODRIGUEZ GLVIS, MD Residente 2do ao Dermatologa.
JORGE ENRIQUE CALDERN GMEZ, MD Residente 2do ao Dermatologa.

UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

HOSPITAL MILITAR CENTRAL FACULTAD DE MEDICINA
SUBDIRECCIN DE DOCENCIA E INVESTIGACIN CIENTFICA
BOGOT D.C.

1
 25 DE ABRIL DE 2012

INFORMACION DE LOS AUTORES

Autor principal:
CLAUDIA MARCELA ARENAS SOTO, MD.
CORREO ELECTRINICO: draclaudiaarenas@gmail.com
TELEFONO: 3006159983

Asesor temtico:
MARTHA PATRICIA ROBAYO MONTAA, MD.
Jefe del servicio de Dermatologa Hospital Militar Central
CORREO ELECTRINICO: robayomartha30@hotmail.com
TELEFONO: 3214530493

Co autores:
MARIA CLAUDIA RODRIGUEZ GLVIS, MD Residente 2do ao Dermatologa.
CORREO ELECTRINICO: mariclaudiar3@gmail.com
TELEFONO: 3146178870

JORGE ENRIQUE CALDERN GMEZ, MD Residente 2do ao Dermatologa.

CORREO ELECTRINICO: jorgecdalderongomez@gmail.com
TELEFONO: 3002146635

2
 INDICE DE CONTENIDO

1. RESUMEN 4
2. FUNDAMENTO TERICO 5
2.1 Fisiopatologia de la leishmaniasis 6
2.2 Tipos de leishmaniasis 7
2.2.1 Leishmaniasis cutnea 7
2.2.2 Leishmaniasis mucosa y mucocutanea 8
2.2.3 Leishmaniasis cutnea difusa 9
2.3 Diagnostico 10
2.4 Tratamiento 11
2.4.1 Antimoniales pentavalentes 12
2.4.2 Isotianato de pentamidina 13
2.4.3 Miltefosina 13
2.4.4 Anfotericina B 14
2.4.4.1 Deoxicolato 14
2.4.4.2 Liposomal 14
3. IDENTIFICACION Y FORMULACION DEL PROBLEMA 17
4. PROBLEMA DE INVESTIGACION 17
5. JUSTIFICACIN 18
6. OBJETIVOS E HIPTESIS 18
6.1 General 18
6.2 Especficos 18
6.3 Hiptesis 19
7. METODOLOGA 19
7.1Tipo y diseo general del estudio 19
7.2Poblacin. 19
7.3Seleccin y tamao de muestra. 19
7.4Criterios de inclusin y exclusin 19
7.5Intervencin propuesta (slo en los estudios de intervencin) 20
7.6Procedimientos para la recoleccin de informacin,
instrumentos utilizar y mtodos para el control de calidad de los
datos 20
8. PLAN DE ANLISIS 23
9. RESULTADOS/PRODUCTOS ESPERADOS Y POTENCIALES
BENEFICIARIOS 24
10. CRONOGRAMA 25
11. PRESUPUESTO 26
12. ASPECTOS TICOS 27
13. TRAYECTORIA DEL GRUPO DE INVESTIGACIN Y HOJA DE VIDA DE
LOS INVESTIGADORES. 28
14. ANEXOS 32
15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 34

3
1. RESUMEN

OBJETIVO:

Describir la experiencia del tratamiento de leishmaniasis cutnea y mucocutnea con

anfotericina B de presentacin lipdica en pacientes que han tenido fracaso teraputico
a esquemas de primera, segunda y tercera lnea.

LUGAR:

El estudio se llevara a cabo en el Hospital Militar central

POBLACION:

Pacientes del Hospital Militar Central pertenecientes al subsistema de salud de la

Fuerzas Militares que por sus caractersticas de exposicin laboral en reas endmicas
para Leishmaniasis, presentaron la enfermedad, fueron tratados en unidades satlite y
por fracaso teraputico a esquemas de primera y segunda lnea tuvieron indicacin de
tratamiento con anfotericina B de presentacin lipdica.

MTODO:

Se realizar el anlisis sociodemogrfico, clnico y la caracterizacin de pacientes del

Hospital Militar Central con leishmaniasis refractaria a esquemas de primera, segunda y
tercera lnea pertenecientes al subsistema de salud de la Fuerzas Militares a partir de
los datos obtenidos de las historias clnicas. Estos datos se ingresarn a una base de
datos donde se estudiaran variables y asociaciones entre las mismas.

PLAN DE ANALISIS:

Se realizara un anlisis de los datos consignados de la base de leishmaniosis

del servicio de dermatologa desde Enero de 2011 hasta Diciembre de 2011

4
para descarta pacientes que no tengan datos completos o que no tengan
indicacin de Anfotericina B presentacin lipdica.

Se proceder a analizar cada una de las variables de inters (ver anexo 1) en

el estudio, este proceso consistir en calcular frecuencias absolutas, se
estimara la media de edad y los rangos mximo y mnimo, este procedimiento
nos proporcionar una idea de la forma que tienen los datos.

Se obtendrn datos para realizar el anlisis sociodemogrfico y clnico de la

poblacin, las medidas de dispersin, la tasa de curacin con anfotericina B de
presentacin lipdica, incidencia de los principales efectos secundarios
asociados a la administracin del medicamento y se determinar asociacin
entre esta incidencia y las dems variables, todo esto por medio del programa
SPSS 1,0 para Windows.

Se realizaran graficas de tendencia que demuestren la prevalencia de la

Leishmaniosis por localizacin anatmica, lugar de infeccin, as como
tambin figuras de localizacin de lesiones, fotografas tomadas a pacientes,
geo-referenciacin que es el posicionamiento de un objeto espacial que puede
estar representado mediante puntos o lneas en un mapa, para el presente
anlisis se distribuiry describir la prevalencia por departamentos del total de
casos entre Enero de 2011 y Diciembre de 2011

5
2. MARCO TEORICO

2.1 FISIOPATOLOGIA DE LA LEISHMANIASIS

La leishmaniasis es una zoonosis que puede afectar la piel, mucosas o vsceras

producida por el parasitismo del protozoario flagelado del genero Leishmania,
introducido al organismo a travs de la picadura de un mosquito flebtomo.1,13

El espectro de la enfermedad est causado por parsitos protozoos pertenecientes al

gnero Leishmania. La leishmaniasis cutnea (LC) ocurre usualmente en el viejo
mundo y es causada por Leishmania Major y Trpica. En el nuevo mundo es causada
por L viannia Braziliensis y L viannia Panamensis as como por L. Mexicana3, 15

Las presentaciones clnicas estn determinadas por la especie de Leishmania y estas

formas pueden ser cutnea, mucosa, mucocutnea y visceral.

La transmisin de la enfermedad requiere la participacin de un vector (mosquito),

que para el caso de Colombia es del genero Lutzomyia el cual tiene un ciclo de
transmisin por debajo de los 1750 msnm.2, 3

El ciclo biolgico del parsito se realiza en dos huspedes: un vector y un vertebrado

en forma de promastigote, que es mvil y flagelado, comnmente encontrada en el
6
vector invertebrado, y en forma de amastigote, que es inmvil, redondeada u ovoide,
intracelular, dentro de los macrfagos y otras clulas del sistema retculo endotelial del
husped vertebrado1.

Cuando el vector infectado pica a un husped, le inocula entre 10 y 100 promastigotes

presentes en la proboscis y penetran en la dermis. La saliva del mosquito reduce la
produccin de xido nitroso por los macrfagos activados favoreciendo su
proliferacin1,2.

En Colombia el 80 % del territorio est por debajo de los 2000 metros sobre el nivel
del mar, con numerosas regiones de bosque hmedo tropical, donde asientan
muchos focos de leishmaniasis.3

En Colombia, comportamiento epidmico mostrado por la enfermedad, con

incrementos de casos nuevos anuales hasta del 37%, se mantiene debido a factores
sociales y de orden pblico que exponen a un nmero mayor de personas al riesgo de
la infeccin as como la aparicin de nuevos focos de transmisin resultado de la
colonizacin vectorial de nuevas reas geogrficas4, 5

En el mundo es endmica en ms de sesenta pases; estos incluyen el sur de Europa,

Norte de frica, Medio Oriente, Centro y Sur Amrica y el subcontinente Indio. La
mayor incidencia de Leishmaniasis (90% de los casos), se ha presentado en
Afganistn, Pakistn, Siria, Arabia saudita, Argelia, Irn, Brasil y Per.1, 2, 13.

FIGURA 1. MECANISMO DE TRANSIMISION

7
 Fuente: Centro de Control de Enfermedades de Atlanta USA.

2.2 TIPOS DE LEISHMANIASIS

2.2.1 LEISHMANIASIS CUTANEA

En Colombia el 99% de los casos nuevos de Leishmania son de presentacin cutnea

por parasitos hemoflagelados del gnero Viannia y Leishmania, con predominio de L.
Panamensis7. Hay mltiples presentaciones que van desde el inicio con una ppula,
formacin de ulcera, y otras presentaciones poco comunes como la verrucosa.

En Colombia la presentacin ms frecuente es la ulcera indolora, de forma

redondeada, bordes elevados, acordonados, eritematosos con centro granulomatoso
limpio y base infiltrada. Es comn encontrar compromiso linftico y adenopatas
regionales.2

Teniendo en cuenta que es una enfermedad tropical que afecta principalmente a

campesinos, leadores, pescadores o personas que desarrollan actividades en rea
rural de alta incidencia; los miembros de las Fuerzas Militares y la Polica Nacional
han sido afectados en gran manera; contribuyendo de forma importante con estas
1
alarmantes cifras .

8
Esta enfermedad se ha convertido en un problema de salud pblica por su curso
creciente que ha pasado de una notificacin en la dcada de los noventa de 6.500
a 14.000 casos en la presente dcada.2

2.2.2 Leishmaniasis Mucosa y Mucocutanea

La leishmaniasis mucosa o mucocutnea refleja un problema de salud en latino

America.9 Es una forma de leishmaniasis que resulta de la diseminacin
linfohematgena del parsito, que se puede presentar de manera simultnea con las
lesiones cutneas (2 a 3 aos siguientes a las lesiones de piel), o por contigidad,
afectando las mucosas de las vas reas superiores nariz, faringe, boca, laringe,
trquea.1,2, o de manera an ms severa, se puede presentar reactivacin de la
enfermedad en su forma mucosa despus de diversos episodios de inmunosupresin,
como ha sido reportado en pacientes HIV positivos , postransplantados renales y
pacientes con uso crnico de corticoesteroides.9

De los organismos causales de leishmaniasis cutnea, solo aquellas especies de latino

Amrica requieren especial cuidado y atencin por parte del personal mdico, dada la
posibilidad que tienen los parsitos del complejo L. Braziliensis para hacer metstasis a
tejidos como nariz, labios, orofaringe causando as leishmaniasis mucocutanea. Esto
ocurre aproximadamente en el 3 al 5 % de los pacientes con Leishmania cutneas8,14.

Por esta razn las lesiones cutneas por L. Braziliensis requieren terapia anti-
leishmaniasica sistmica, as como los otros tipos de leishmaniasis en pases de latino
Amrica donde no existe la posibilidad de tipificacin.8

La leishmaniasis mucosa se asocia a una cicatriz antigua de Leishmaniasis cutnea en

90% de los casos. La cicatriz caracterstica es hipopigmentada, atrfica, sin anexos y
con borde hiperpigmentado, en algunas ocasiones con presencia de lneas radiadas
centrpetas.

Lesiones que hacen sospechar esta variante clnica son: hiperemia nasal, nodulaciones,
rinorrea y ulceracin. El sitio ms frecuente de las lesiones es la mucosa del
tabiquenasal.1

9
Sus principales complicaciones son las lesiones crnicas, progresivas y deformantes
que por falta de un diagnstico oportuno producen gravesmalformaciones.2

2.2.3 LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA (LCD)

Variante poco frecuente de leishmanisasis cutnea, causada por reaccin mediada por
clulas antgeno especifica del husped al parasito. El estadio temprano de la
enfermedad incluye mltiples lesiones diseminadas. La LCD es de difcil respuesta a las
diferentes lneas instauradas de tratamiento con mltiplesrecaidas12

La leishmaniasis y su espectro cutneo se puede describir en dos formas; la cutnea

localizada o la difusa o anrgica. Esta ltima se asocia a pobre pronostico, dada su
poca respuesta a tratamiento.

Para este tipo de leishmaniasis los antimoniales pentavalentes son la primera lnea de
tratamiento, sin embargo las recadas en estados avanzados son casi inevitables.
Medicamentos de segunda lneas son itraconazol, miltefosina entre otros, a pesar de
que su uso no ha reportado total mejora de los pacientes.12

2.3 DIAGNSTICO

10
El diagnstico clnico est basado en la apariencia de la lesin y el antecedente
epidemiolgico; pero el diagnstico definitivo requiere la confirmacin a travs de
medios paraclnicos. Las posibilidades paraclnicas para el diagnstico de
leishmaniasis cutnea son:

Examen directo

Con la visualizacin directa del parasito en una muestra de la lesin. Tiene una
sensibilidad de 85 a 90 % en una muestra tomada adecuadamente. Se debe tomar
ms de una muestra de la misma lesin tanto del centro de la ulcera como del borde
activo. Si tiene mltiples lesiones, de la ms reciente y si tiene lesiones satlites
tambin de esas.1

Biopsia de Piel

Demuestra los parsitos en una muestra de la lesin. Est indicada luego de la

realizacin de tres exmenes directos negativos; tomados adecuadamente. El reporte
muestra tres patrones posibles:

1. Biopsia positiva concluyente: demuestra la presencia de un numero variable

de amastigotes fagocitados por histiocitos e infiltrado inflamatorio crnico
con o sin formacin de granulomas
2. Biopsia sugestiva no concluyente: cuadro compatible con leishmaniasis
demostrado inflamacin granulomatosa o infiltrado inflamatorio agudo y
crnico sin evidenciarse amastigotes fagocitados
3. Biopsia negativa: cambios reactivos inflamatorios inespecficos sin
observarse amastigotes.
Cultivo

Se evidencia el crecimiento de promastigotes en medios de Schneider Drosophila y en

medios de Novy-MacNeal-Nicolle (NNN). La indicacin del cultivo es para pacientes
con tres exmenes directos negativos, y biopsia no conclusiva. Pacientes con falla
teraputica.

11
 PCR

Es la demostracin de secuencias de ADN del parasito de leishmania en una muestra.

Tiene las mismas indicaciones que el cultivo. Es un examen que cada vez se est
utilizando ms para el diagnstico de Leishmaniosis Cutnea.6

IFI (inmunofluorescencia indirecta)

Las pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos circulantes por

inmunofluorescencia indirecta IFI debe realizarse conjunto con la biopsia nasal en
casos de leishmaniasis mucosa.

El diagnostico se realiza basado en la lesin cutnea que el paciente presenta,

pudiendo ser esta:

1. Ppula: lesin primaria solida elevada de menos de 1 cm

2. Ulcera: solucin de continuidad con prdida de tejido drmico.
3. Placa: lesin solida cuyo extensin es mayor que su altura
4. Infiltracin mucosa: compromiso de mucosas y semimucosas

2.4 TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento en la leishmaniasis Cutnea son:

Prevenir Morbilidad (LC), acelerar curacin Clnica, reduccin de cicatrices, curacin

parasitolgica, prevenir recidivas, prevenir diseminacin y evitar resistencia1.

En todo paciente se debe realizar cuadro hemtico, pruebas de funcin heptica y

renal (y en mayores de 45 aos EKG) al inicio, a la mitad y al final del tratamiento.

En mujeres en edad reproductiva se debe solicitar prueba de embarazo y debe

utilizar un mtodo de planificacin durante el tratamiento y hasta tres meses despus
de haberlo terminado.

Los medicamentos antileishmaniasicos estn contraindicados en el embarazo o en

etapa de lactancia.1
12
2.4.1 Medicamentos de Primera eleccin: Sales de antimonio Pentavalente

Los antimoniales pentavalentes, desde su introduccin en 1945 son considerados la

primera eleccin en el tratamiento de la leishmaniasis en Colombia pero la dosis ha
tenido que incrementarse en mas de 600% para mantener su eficacia que en los
reportes va desde 93 y 25%, lo que demuestras las diferencias en la sensibilidad de
los parsitos o incumplimiento de los esquemas establecidos.7, 13, 14

Los tratamientos de primera eleccin para las diferentes formas clnicas de

Leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente (Sb5+) como el antimoniato de
N-metilglucamina (Glucantime) y el estibogluconato de sodio. Ambos medicamentos
tienen una eficacia similar y se encuentran disponibles actualmente en el
pas.1,2,3,8,9,10,11,13

El mecanismo de accin no est totalmente claro pero se sabe que la forma

pentavalente del antimonio se transforma en el amastigote en trivalente la cual es
ms toxica y mata los parsitos por su accin en la enzima reductasa dependiente de
tiol, as como la inhibicin de la trapanotionreductasa lo que finalmente expone al
7
parasito a los radicales libres de oxgeno.

Dado que en los casos de leishmaniasis cutnea y mucosa el tratamiento debe hacerse
en forma ambulatoria, sistmica y prolongada, ste debe efectuarse bajo supervisin
del personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al tratamiento1,2,13.
Con este tratamiento se ha reportado una tasa de xito variable entre el 58-78%; sin
embargo es atribuible al mismo una tasa de complicaciones variables entre las cuales
como toxicidad cardiovascular; renal y heptica. Reportndose en este grupo de
pacientes la elevacin de enzimas pancreticas en ms del 90%, en las enzimas
hepticas ms del 50% y sntomas osteomusculares en ms del 50%1,8. Las fallas en
el tratamiento se deben primordialmente a la administracin de dosis subterapeticas y
a los diferentes mecanismos de resistencia, dentro de los cuales se encuentra que los

13
parsitos resistentes a antimoniales presentan aumento del enzimas del metabolismo
1,7,9, 13
tiol, con lo cual depuran los radicales libres de oxgeno y as evitan su ataque.

2.4.2 Medicamentos de Segunda Eleccin: Isotionato de Pentamidina

Es un medicamento antiparasitario, utilizado en Asia para el tratamiento de LV. Se ha

demostrado su eficacia y seguridad en LC por L. panamensis y L. braziliensis, pero en
la especie donde se han observado los mejores resultados es con L. guyanensis1.2. Se
utiliza en dosis de 2-4 mg/kg con excelente respuesta obteniendo tasas de curacin de
90- 94% en pacientes con leishmaniasis9

La pentamidina interfiere con la sntesis del DNA en el protozoo, modificando la

morfologa del kinetoplasto y fragmentando su membrana mitocondrial, ocasionando la
10
muerte del parasito

La pentamidina es un medicamento alternativo para el tratamiento de leishmanisis

mucocutanea teniendo en cuenta que las dosis mximas estn limitadas por el riesgo
de toxicidad especialmente en la funcin pancretica, la cual a su vez puede limitar la
eficacia del tratamiento 9Otros efectos adversos frecuentes son nauseas, cefalea,
hipoglicemia, hipotensin durante la infusin del medicamento, as como tambin
sincope, alteracin de la funcin renal, diabetes, leucopenia y alteraciones del ST en el
EKG.10
La resistencia existe gracias a mecanismos intrnsecos directamente relacionados con
el parasito10.

2.4.3 MILTEFOSINA

Compuesto antitumoral con estudios que revelan 94-97% de eficacia en leishmaniasIS

visceral. Los estudios ms grandes con este medicamento se llevaron a cabo en
Colombia y Guatemala , pero existi dificultad en la interpretacin de resultados, dado
el porcentaje de auto curacin, la dificultades geogrfica para la recoleccin e datos y
10
finalmente la coexistencia previa de tratamiento con antimoniales.

14
Se utiliza en regmenes de 28 das a dosis de 2.5 mg/kg da con tasas de curacin
para LM de 6080% ,90% en LV y 8692% en LC con estudios limitados. Dentro de
los efectos adversos ms comunes se encuentran nauseas, diarrea durante la primera
13
semana de tratamiento as como hepato y nefrotoxicidas completamente reversible

2.4.4 ANFOTERICINA B

La anfotericina B es miembro de una familia de casi 200 antibiticos macrlidos

polinicos utilizado para el manejo de las micosis subcutneas y profundas; y ha sido
til en los casos de Leishmaniasis visceral resistente al tratamiento con antimoniales u
otros medicamentos de segunda lnea. En aquellos en que no se pueden utilizar los
antimoniales.1, 3,5,6, 11

2.4.4.1 DEOXICOLATO

Es un antibitico polinico derivado del Steptomyces nodosus usado para

leishmaniasis mucosa y algunos casos de visceral cuando se evidencia fracaso
a las otras lneas de manejo anteriormente mencionadas no se pueden utilizar
los antimoniales pentavalentes. La dosis es de 0,5 a 1 mg/Kg/da, y usualmente
se administra entre 30 - 45 das hasta una dosis total acumulativa de 1.5 a 2.5
gramos1

Se administra de manera intravenosa por catter venoso central,

intrahospitalariamente. El medicamento es nefrotxico y produce alteraciones
hidroelectrolticas dentro de las cuales la ms frecuente es la hipokalemia, lo
que hace necesario el estricto control de la funcin renal y electrolitos durante
el tratamiento.

2.4.4.2 LIPOSOMAL

15
Existen diferentes presentaciones comerciales de anfotericina B entre las que
encontramos frmulas de base lipdica, de dispersin coloidal y de complejo lipdico
sumadas a la forma clsica deoxicolato que es de administracin hospitalaria en tercer
o cuarto nivel con controles estrictos de funcin heptica, renal y parmetros
hematolgicos1,2,10, 14, 15

La forma liposomal es el medicamento de eleccin para leishmaniasis visceral en pases

en desarrollo donde sus altos costos son aminorados por las bajas estancias
hospitalarias. Para leishmaniasis cutneas existen modelos animales experimentales
que muestras adecuada eficacia as como tambin reportes en pacientes con variedad
cutnea con resistencia a antimoniales con buena respuesta8, 14, 15
Su mecanismo de accin se da a travs del ergosterol, un esteroide de la membrana
de la leishmania aumentando su permeabilidad y causando el influjo de iones al
parasito llevando a su muerte.10

Dentro de las complicaciones ms frecuentes asociadas a su uso encontramos las que

son inherentes al procedimiento de colocacin del catter venoso central como
hemotrax, neumotrax o infeccin.1,3

En cuanto a la nefrotoxicidad es uno de los efectos adversos con mayor incidencia,

oscilando esta ltima entre 49 65%, requiriendo dilisis en promedio un 15% de
poblacin, no siendo inocua esta complicacin, dado que se asocia a una mayor tasa
de mortalidad, adems de una mayor estancia hospitalaria en promedio 8,2 das ms
comparada con la presentacin liposomal de anfotericina, adems de aumento de
costos.1,9,10, 14

En cuanto a los distintos trastornos hidroelectrolticos, el ms comn, es la presencia

de hipocalemia, dicha complicacin se encuentra en relacin con la disfuncin tubular
lo cual adicionalmente lleva a incapacidad para realizar un adecuada acidificacin de la
orina, producindose un defecto de concentracin resistente a vasopresina con
capacidad dilucional normal.1,2

La formulacin lipdica es una alternativa a la deoxicolato debido a sus menores

efectos secundarios, lo cuales se han reportado como reducidos hasta en un 50%
especialmente los asociados a las alteraciones renales, ya que esta se concentra en

16
clulas fagocticas y as aumenta la concentracin local del medicamento en los tejidos
infectados10,11

La anfotericina b liposomal, se utiliza a dosis de 3 mg por kilo, a lo largo de 10 das

por vena perifrica en 6 dosis, demostrando la eficacia y seguridad del tratamiento
ms corto y de esta manera disminuyendo el tiempo de hospitalizacin, los costos y los
eventos adversos asociados a su administracin. La anfotericina B liposomal se ha
vuelto un frmaco de eleccin para Leishmaniasis visceral en pases desarrollados,
donde los altos costos podran compensarse por menor tiempo de estancia
hospitalaria. Parece ser que menores dosis de formulaciones lipdicas se requieren para
Leishmaniasis visceral que para CL, debido a que las concentraciones de anfotericina B
en el hgado, bazo exceden las concentraciones en plasma y otros tejidos.1,11,12,13,14, 15

La anfotericina B liposomal se encuentra establecida como rgimen para lesiones

viscerales donde las tasas de curacin superan el 95%. La LV en india es la que
estadsticamente ms responde al manejo liposomal mientras que en Brasil y Sudan las
formas viscerales tienen menor tasa de respuesta. A pesar de esto y de la falta de
estudios la antotericina B liposomal tambin es activa en las formas cutnea y
mucosa.13

17
3. IDENTIFICACION Y FORMULACION DEL PROBLEMA

La Leishmaniasis constituye un problema creciente de salud pblica a nivel mundial;

siendo endmica en ms de sesenta pases del mundo. Dado el aumento de casos de
Leishmaniasis en nuestro pas durante los ltimos aos debido a cambios en el patrn
de transmisin por el mayor ingreso del hombre a zonas selvticas, adems de
mayores casos de resistencia a la teraputica establecida en las guas de manejo del
Ministerio de Proteccin Social; se evidencia incremento en los costos debido a que
los casos presentados en el territorio colombiano se encuentran en su mayor parte a
expensas de la poblacin militar. El Ejrcito colombiano ha reportado alrededor de
40.000 casos de Leishmaniasis cutnea durante los ltimos 4 aos, a pesar de las
medidas preventivas implementadas y la educacin del personal y para el ao 2010
se notificaron 6971 casos de Leishmaniasis cutnea lo cual constituye un gran
problema desde el punto de vista de salud pblica.

La anfotericina B de presentacin lipdica es el frmaco de eleccin para Leishmaniasis

visceral pases desarrollados, donde los altos costos podran compensarse por menor

18
tiempo de estancia hospitalaria. Parece ser que menores dosis de formulaciones
lipdicas se requieren para Leishmaniasis visceral que para CL, debido a que las
concentraciones de anfotericina B en el hgado, bazo exceden las concentraciones en
plasma y otros tejidos.

4. PREGUNTA DE INVESTIGACION

Cual es la experiencia de uso de la anforericina B de presentacin lipdica en la

leishmaniasis cutnea y mucocutnea en la poblacin de las fuerzas militares

5. JUSTIFICACION

El uso de anfotericina B deoxicolato resulta en desenlaces adversos en los pacientes

inherentes a su toxicidad y vas de administracin, la realizacin de este proyecto
aportar la evidencia cientfica acerca del uso de Anfotericina B de presentacin lipdica
con lo que analizaremos si esta requiere menores estancias hospitalarias y presenta
menores efectos adversos comparadas con la otras lneas de tratamiento y se
plantear como posibilidad teraputica de cuarta lnea en vez de su presentacin
deoxicolato en el Hospital Militar Central de acuerdo con la respuesta clnica despus
de la administracin.

6. OBJETIVOS

6.1 OBJETIVO GENERAL

19
- Reportar la experiencia del tratamiento de leishmaniasis cutnea y mucocutanea
con anfotericina B de presentacin lipdica

6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Determinar la tasa de curacin de la leishmaniasis segn los criterios del ministerio

de salud a los cuarenta y cinco das o ms despus del tratamiento con anfotericina b
liposomal

- Describir los eventos adversos locales o sistmicos inherentes a la administracin de

anfotericina b liposomal.

- Evaluar la respuesta clnica de la anfotericina B liposomal en una cohorte de pacientes

militares con leishmaniasis cutnea y mucocutnea que han mostrado falla teraputica
a tratamientos de primera y segunda lnea

- Describir las caractersticas clnicas y sociodemogrficas de los pacientes en la

cohorte estudiada

- Describir en orden de frecuencia la presentacin de efectos adversos asociados al uso

de anfotericina b liposomal

- Describir los esquemas de tratamiento anteriores recibidos por cada paciente para el
tratamiento de leishmaniasis

6.3 HIPOTESIS

No aplica

7. METODOLOGIA

7.1 CLASIFICACIN DEL DISEO DEL ESTUDIO

Este es un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos.

7.2 POBLACION ELEGIBLE:

Pacientes del Hospital Militar Central pertenecientes al subsistema de salud de la

Fuerzas Militares que por sus caractersticas de exposicin laboral en reas endmicas
para Leishmaniasis, presentaron la enfermedad, fueron tratados en unidades satlite y
20
por fracaso teraputico a esquemas de primera y segunda lnea tuvieron indicacin de
tratamiento con anfotericina B de presentacin lipdica.

7.3 SELECCIN Y TAMAO DE LA MUESTRA

Se realizara un muestreo por conveniencia de la poblacin de fuerzas militares positiva

para leishmaniasis cutnea y mucocutanea que tiene indicacin de tratamiento con
anfotericina B presentacin lipdica dado el fracaso teraputico previo.

7.4 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSION

CRITERIOS DE INCLUSION

Se incluirn todos los pacientes del personal de las fuerzas militares con
diagnstico confirmado de leishmaniasis cutnea y mucocutnea con fracaso
teraputico a esquemas de primera y segunda lnea estandarizados segn la
gua para el tratamiento de leishmaniasis del Ministerio de Proteccin Social
Organizacin Panamericana de la Salud en el periodo comprendido entre Enero
y Diciembre de 2011.
Pacientes con edad mayor o igual a 18 aos adscritos al subsistema de salud de
las fuerzas militares.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

Pacientes con Leishmaniasis que no pertenezcan al sistema de salud de las

fuerzas militares
Pacientes con diagnstico de leishmaniasis cutnea y mucocutanea que curaron
con primera y segunda lnea de tratamiento.
Pacientes con historias clnicas incompletas.

7.5 INTERVENCION PROPUESTA

En este estudio no se realizara ninguna intervencin

21
7.6 MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS

Los datos se obtendrn a partir de la base de datos del servicio de dermatologa del
Hospital Militar Central obtenidos de las historias clnicas de los pacientes afectados
por la enfermedad en el periodo comprendido entre Enero de 2011 a Diciembre de
2011

7.7 CUADRO DE DEFINICION DE VARIABLES

A continuacin se describir con detalle la forma adecuada del diligenciamiento de la

base de datos para la realizacin del trabajo

VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL DE DEFINICION OPERACIONAL ESCALA DE MEDICION

LA VARIABLE (INDICADOR)
SEXO Conjunto de seres que tienen Masculino para hombres y Nominal
uno o varios caracteres femenino para mujeres
comunes
GRADO Estatificacin establecida por General, Teniente Coronel, Ordinal
las fuerzas militares Coronel, Mayor, Capitn,
Teniente , Subteniente.
Sargento Primero, Sargento
Segundo, Sargento Mayor,
Cabo Primero, Cabo segundo,
Cabo tercero.
Soldado Profesional, Soldado
regular.
Civil
DEPARTAMENTO Divisin administrativa y Cada uno de los 32 Nominal
poltica de Colombia departamentos
establecida por la
constitucin
UBICACIN DE LESION Lugar anatmico donde se Cabeza, Oreja, Mucosa, Nominal
encuentra localizada la
Cuello, Tronco,
lesin
Extremidades, Leishmaniasis
Diseminada mltiples
lesiones en diferentes
localizaciones.

TIPO DE LESION Forma de manifestacin 1.Ppula: lesin solida Nominal

clnica de la enfermedad
elevada menos de 1 cm.
2.Ndulo: lesin solida
ubicada en dermis e
hipodermis
3. Ulcera: solucin de
continuidad con prdida de
tejido hasta dermis reticular
4. Costra: producto de
desecacin de fluidos sobre
la piel

22
 5. Placa: lesin solida cuya
extensin es mayor a su
altura o depresin. Puede
ser indurada o verrucosa
6. Mucosa con perforacin
septal
7. Mucosa sin perforacin
septal
METODO DIAGNOSTICO DEL MEDIO POR EL CUAL SE Biopsia NOMINAL
FRACASO TERAPEUTICO DIAGNOSTICA LA
PCR
ENFERMEDAD
IFI

TRATAMIENTO TRATAMIENTOS 1.Glucantime NOMINAL

VERIFICADOS A LOS CUALES
2.Pentamidina
CADA PACINETE FRACASO
3.Miltefosina
4.Anfotericina B deoxicolato
(dosis acumulada)
5.Anfotericina B Liposomal
6.Termoterapia
7.Crioterapia
8.Otros

CRITERIO DE CURACIN: APLANAMIENTO DE LOS Aplanamiento del borde activo NOMINAL

APLANAMIENTO DEL BORDE BORDES DE LA LESIN de la lcera
ACTIVO DE LA LCERA A LOS 45
Desaparicin de la nduracin
DIAS DE TERMINADO EL
TRATAMIENTO DE 3 MG POR de la base
KILO, 7 DOSIS Desaparicin de la linfangitis
en caso de que haya ocurrido
CRITERIO DE PROCESO DE REPARACIN Y 1 SI NOMINAL
CURACIN:CICATRIZACIN REMODELACIN DE TEJIDO 2 NO
A LOS 45 DIAS DE TERMINADO EL
TRATAMIENTO DE 3 MG POR
KILO, 7 DOSIS
CRITERIOS DE REBLANDECIMIENTO DE LA 1 SI NOMINAL
CURACIN:DESAPARICIN DE LA PIEL EN REA AFECTADA. 2 NO
INDURACIN DE LA BASEA LOS
45 DIAS DE TERMINADO EL
TRATAMIENTO DE 3 MG POR
KILO, 7 DOSIS

CRITERIOS DE AUSENCIA DE TRAYECTOS 1 SI NOMINAL

CURACIN:DESAPARICIN DE LINFTICOS.O 2 NO
LINFANGITIS EN CASO ADENOMEGALIAS
DEPRESENTARSE A LOS 45 DIAS REGIONALES INDURADAS.
DE TERMINADO EL
TRATAMIENTO DE 3 MG POR
KILO, 7 DOSIS

CRITERIOS DE CURACIN EN INVOLUCIN DE LAS 1. SI NOMINAL

LEISHMANIASIS MUCOSA:A LOS LESIONES INFILTRADAS EN 2. NO
45 DIAS DE TERMINADO EL MUCOSA NASAL Y /O EN LAS
TRATAMIENTO DE 3 MG POR DEMS MUCOSAS
KILO, 7 DOSIS COMPROMETIDAS (PALADAR
BLANDO, MUCOSA ORAL,

23
 LARINGE)
EFECTOS ADVEROS: AUMENTO DE LA TENSIN REGISTRO DE LA TENSIN CUANTITATIVA
HIPERTENSIN ARTERIAL ARTERIAL DE BASE EN 20 mm ARTERIAL AL DIA 0 , A LA DISCRETA
Hg PARA LA TENSIN ULTIMA DOSIS Y A LOS 45 DIAS
DESPUS DE LA LTIMA DOSIS
SISTLICA Y/0 DIASTLICA. O
TENSIN ARTERIAL MAYOR A
130/85

HIPOTENSIN ARTERIAL DISMINUCIN DE LA REGISTRO DE LA TENSIN CUANTITATIVA

TENSIN ARTERIAL SISTOLICA ARTERIAL AL DIA 0 , A LA DISCRETA
Y/O DIASTLICA EN 20 mm
ULTIMA DOSIS Y A LOS 45 DIAS
Hg O TENSIN ARTERIAL
MENOR DE 90/60. DESPUS DE LA LTIMA DOSIS
NIVELES DE ALANINO- AUMENTO SOBRE EL LIMITE REGISTRO DE VALOR BASAL, CUANTITATIVA
AMINOTRANSFERASA NORMAL SUPERIOR , ANTES DEL INICIO DE CONTINUA
DURANTE Y AL FINALIZAR EL
ANFOTERICINA, REGISTRO DE
TRATAMIENTO
VALOR DURANTE Y AL
FINALIZAR EL TRATAMIENTO
RANGO NORMAL: 0 - 37 U/L
NIVELES DE ASPARTATO- AUMENTO SOBRE EL LIMITE REGISTRO DE VALOR BASAL, CUANTITATIVA
AMINOTRANSFERASA NORMAL SUPERIOR , ANTES DEL INICIO DE CONTINUA
DURANTE Y AL FINALIZAR EL
ANFOTERICINA, REGISTRO DE
TRATAMIENTO
VALOR DURANTE Y AL
FINALIZAR EL TRATAMIENTO
RANGO NORMAL: 0 - 57 U/L
FUNCION RENAL REGISTRO DEL VALOR DE RANGO NORMAL: 0 -1 mg/dl CUANTITATIVA
CREATININA BASAL, CONTINUA
DURANTE Y AL FINALIZAR EL
TRATAMIENTO
NIVELES DE POTASIO REGISTRO DEL VALOR DE RANGO NOMAL 3,5 5 mEq/L CUANTITATIVA
POTASIO BASAL, DURANTE Y CONTINUA
AL FINALIZAR EL
TRATAMIENTO
Fiebre Temperatura mayor a 38C Registro de la temperatura en Cuantitativa continua
en algn momento de la grados centgrados.
estancia hospitalaria del
paciente si el paciente no
presenta fiebre se registrar
como 0
Complicaciones por catter Registro de eventos Registro del tipo de evento Nominal
trombticos o spticos trombotico y/o sptico asociado
asociados a la insercin Del a la posicin del dispositivo.
catter de administracin de
la molcula
Mialgias Presencia de dolor muscular Si Nominal
inespecfico, asociado a No
malestar general
Flebitis Edema, rubor, calor, Si Nominal
tumefaccin y signos de No
inflamacin en los trayectos
de insercin de dispositivo de
administracin
Dolor torcico Dolor de trax asociado a la Si Nominal
administracin de la No
molcula habindose
descartado otras causas
CURACIN A LOS 45 DIAS DE NUMMERO DE PACIENTES 1. Cur
SEGUNDO CICLO DE QUE CUMPLIERON CRITERIOS 2. No cur
5MG/KG/DA POR 14 DIAS + DE CURACION A LOS 45 DIAS
MILTEFOSINA 20 MG/KD DA. DE TERMINAR EL
TRATAMIENTO

24
8. PLAN DE ANALISIS

En primer lugar se realizara un anlisis de los datos consignados de la base de

leishmaniasis del servicio de dermatologa desde Enero de 2011 hasta
Diciembre de 2011 para descarta pacientes que no tengan datos completos o
que no tengan indicacin de Anfotericina B presentacin lipdica.

Se proceder a analizar cada una de las variables de inters (ver anexo 1) en

el estudio, este proceso consistir en calcular frecuencias relativas, se
estimara la media de edad y los rangos mximo y mnimo, este procedimiento
nos proporcionar una idea de la forma que tienen los datos.

Se obtendrn datos para realizar el anlisis sociodemogrfico y clnico de la

poblacin, las medidas de dispersin, la tasa de curacin con anfotericina B de
presentacin lipdica, incidencia de los principales efectos secundarios
asociados a la administracin del medicamento y se determinar correlacion
entre esta incidencia y las dems variables, para determinar eventos adversos,
todo esto por medio del programa SPSS 1,0 para Windows.

Se realizaran graficas de tendencia que demuestren la prevalencia de la

Leishmaniasis por localizacin anatmica, lugar de infeccin, as como tambin
figuras de localizacin de lesiones, fotografas tomadas a pacientes, geo-
referencia in que es el posicionamiento de un objeto espacial que puede estar
representado mediante puntos o lneas en un mapa, para el presente anlisis
se distribuir y describir la prevalencia por departamentos del total de casos
entre Enero de 2011 y Diciembre de 2011

9. RESULTADOS/PRODUCTOS ESPERADOS Y POTENCIALES BENEFICIARIOS:

25
El resultado de este anlisis observacional pretende aportar evidencia cientfica acerca
del uso de la anfotericina B de presentacin lipdica en la poblacin militar, as como
demostrar la experiencia en cuanto a tasas de curacin y efectos adversos generados
por la misma con el fin de establecer una gua de manejo institucional que sea
referente a nivel nacional e internacional en el tratamiento de leishmaniasis.

Tabla 2. Resultados esperados

BENEFICIA
RESULTADO/PRODUCTO INDICADOR
RIO

Publicacin de los resultados del estudio en Comunidad

la revista de la Facultad de Medicina de la estudiantil
Universidad Militar Nueva Granada as de pregrado
Relacionados con la
como en la revista de la Asociacin y postgrado
generacin de conocimiento
Colombiana de dermatologa, para la de ciencias
y/o nuevos desarrollos
consulta de los estudiantes de la facultad de de la salud
tecnolgicos
medicina de la Universidad y del Hospital Nacional e
Militar Central, y especialistas en Internaciona
dermatologa. l.

Sociedad
Objetivos hacia la apropiacin Publicacin de un artculo cientfico con los
cientfica en
social del conocimiento. resultados del estudio en revista indexada
general

Sociedad
Objetivados hacia la Colombiana
Presentacin de los resultados en el
apropiacin social del de
Congreso Nacional de Dermatologa.
conocimiento. Dermatolog
a.

Residentes
Presentacin como trabajo de grado de los
investigador
residentes investigadores.
es

Conducentes al Generar informacin acerca de los Personal

fortalecimiento de la pacientes delas Fuerzas Militares que administrativ
capacidad cientfica del consultaron al HOMIC por leishmaniasis o,
Hospital Militar Central: cutnea y mucocutanea previo fracaso asistencial y
teraputico a otras lneas en el 2011 con el pacientes
fin de realizar una gua de manejo basada del Hospital
en la descripcin de la respuesta a Militar
Anfotericina B presentacin lipdica. Central

26
10. CRONOGRAMA

Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Actividad

Revisin Bibliogrfica

Elaboracin del protocolo

Recoleccin de la informacin

Anlisis estadstico

Entrega de resultados

11. PRESUPUESTO

27
 RUBROS NOMBRE DE LA FUENTE TOTAL ($ COL)

PERSONAL INVESTIGADORES Y ASESOR METODOLGICO. NO FINANCIABLE

EPIDEMIOLOGO

EQUIPO N.A. NO FINANCIABLE

MATERIALES / COMPUTADOR HP 2.000.000

REACTIVOS

SALIDAS DE CAMPO BATALLON DE SANIDAD MILITAR 1.000.000=

BIBLIOGRAFA BUSQUEDA EN INTERNET, REVISTAS Y LIBROS 1.000.000=

PUBLICACIONES DE PUBLICACION EN REVISTA DE LA ASOCIACION 3.000.000=

RESULTADOS COLOMBIANA DE DERMATOLOGIA

SERVICIOS TCNICOS SOFTWARE EPI INFO Y SPSS 1.500.000=

1.500.000
ANALISIS DE DATOS ANALISTA DE DATOS

TOTAL 10.000.000=

28
12. ASPECTOS ETICOS

En el marco de la ley 23 de 1981, ley de tica mdica, este estudio pretende

mantener el respeto a los pacientes sujetos del estudio, protegiendo su
integridad y la confidencialidad de los datos que sean extrados de sus
historias clnicas, de igual manera se respetaran los derechos de autora, y
segn lo estipulado en la norma este trabajo se ceir estrictamente a
hechos cientficos comprobados actuales. 21

Bajo lo reglamentado en la resolucin 008430 de 1993 (27), que regula en

Colombia lo relacionado a la investigacin cientfica, este estudio ser
aprobado por el comit de tica mdica del Hospital Militar Central segn lo
establece la norma. Adicionalmente se cumplir con respetar la dignidad de
los pacientes sujetos del estudio, protegiendo sus derechos y bienestar.16

El tipo de riesgo segn esta resolucin clasifica a este estudio en

investigacin sin riesgo ya que se trata de revisin de historias clnicas, no
realizaremos intervenciones que modifiquen variables biolgicas, fsicas,
psicolgicas ni sociales de los individuos, dada esta clasificacin el estudio
no requiere el consentimiento informado de los sujetos a investigar.

29
 14. Resultados Finales
Un total de 70 pacientes de gnero masculino con un promedio de edad de
26,4 aos con diagnstico de leishmaniasis tegumentaria con confirmacin de
laboratorio para el caso de leishmaniasis cutnea por frotis directo, biopsia de
piel y reaccin en cadena de polimerasa cualitativa (PCR) y para leishmaniasis
mucocutnea por biopsia de mucosa, nasosinoscopia, PCR e
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), fueron incluidos en el estudio, de los cuales
57 (81,4 %) tenan leishmaniasis cutnea, 7 (10%) mucocutnea y 6 (8.6%)
diseminada.

Los departamentos con mayor casos reportados fueron: Guaviare 34%, Meta y
Caquet 17%, respectivamente.
El 85,7% cur con el primer ciclo de tratamiento, de los cuales, el 3,3% recay
dentro de los primeros 6meses de seguimiento. El 14,3% de los pacientes no
tuvieron criterios de curacin con el primer ciclo de anfotericina B de
formulacin lipdica una vez terminado el tratamiento y requirieron un segundo
ciclo con anfotericina B a dosis 5 mg/kg/da en das continuos por 14 das en
combinacin con miltefosina (2.5mg/kg/da por 28 das)(figuras 1-2), 2 de estos
pacientes (20%) no curaron al terminar el segundo ciclo con anfotericina B de
presentacin lipdica. (Tabla 1).

Tabla 1. Descripcin de la cohorte y resultados de pacientes tratados con Anfotericina B

formulacin lipdica (Amphocil )

Caractersticas Resultados
Edad en aos Media: 26.4 (20-45)
Tipo de leishmaniasis Cutnea n=57 (81.4%)
Mucocutnea n= 7 (10)
Diseminada n= 6 (8.6%)

Frecuencia por departamentos y nmero de casos Guaviare n=24 (34%)

Meta n= 12 (17%)
Caquet n= 12 (17%)
Pacientes que recibieron tratamiento completo a dosis de 70
3 mg/kg
Pacientes con curacin con primer ciclo de tratamiento 60 (85.7%)
Pacientes que recibieron segundo ciclo a dosis de 5mg/kg 10 (14.3%)
asociado a Miltefosina
Pacientes con curacin con segundo ciclo de tratamiento 8 (80%)
Pacientes con persistencia de lesiones 2 (20%)

30
El 75,7% de los pacientes presentaron algn evento adverso, resaltando: fiebre,

escalofro, flebitisrelacionada con tiempos de infusin menores de 12 horas, cefalea,

hipocalemia, de la cual se present en rango leve el 80% (nivel de potasio 3.0-3.5

meq/l) moderada 16% (nivel de potasio 2.5-3.0 meq/l) y severa 4% (nivel de potasio

<2.5 meq/l) . Eventos trombticos a travs del dispositivo de administracin, dolor

torcico, transaminitis e insuficiencia renal, con elevacin significativa del 30%

decreatinina sobre el nivel basal(Tabla 2).

Tabla 2: Descripcin porcentual de la frecuencia de efectos adversos

EFECTOS ADVERSOS PORCENTAJE (%)

Fiebre 40
Escalofro 17
Flebitis 33
Cefalea 14
Hipocalemia 19
Eventos trombticos 15,1
Dolor torcico 5,7
Transaminitis 3,77
Insuficiencia renal 4,2

La mortalidad fue del 1,4% (n=1) asociada a falla heptica fulminante con posterior
disfuncin multiorgnica, atribuible al medicamento por factor idiosincrtico del mismo

Los resultados demuestran que la Anfotericina B de formulacin lipdica Amphocil es

una alternativa teraputica para pacientes con LC y LMC con fracaso teraputico a
esquemas convencionales. Este estudio Colombiano representa la cohorte ms grande
en Latinoamrica tratada exitosamente con Anfotericina B de formulacin lipdica de
un complejo estable de Anfotericina B y colesteril sulfato (Amphocil ).

El 85.7% (n= 48) de los pacientes curaron con el primer ciclo de Amphocil a dosis
de 3mg/kg/dosis (7 dosis). El 14.3% de los fracasos teraputicos que requirieron un
segundo ciclo de tratamiento a dosis de 5 mg/kg/dosis (14 dosis) combinado con
miltefosina mostraron tasas de curacin del 80%. Esto demuestra, que an no se
encuentra estandarizada la dosis de anfotericina B de formulacin lipdica para manejo
de Leishmaniasis cutnea y mucocutnea.
31
El 75,7% de los pacientes que recibieron anfotericina B formulacin lipdica
presentaron algn evento adverso, los cuales fueron transitorios y relacionados con la
dosis. Se han reportado reacciones asociadas a la infusin de anfotericina; reportes
recientes muestran frecuencias del 20% (13).

En un estudio realizado en el Walter Reed Army Medical Center en una cohorte de 20

pacientes, el 45% present disfuncin renal leve y transitoria (13), lo cual difiere de
nuestro estudio donde solo el 4.2% present alguna alteracin renal.

Es importante mencionar que la piedra angular para el tratamiento de la Leishmaniasis

tegumentaria en nuestro medio son los antimoniales pentavalentes (2), que muestran
tasas de curacin de 70-90% para LC (5), 30-90% para LMC en pacientes
inmunocompetentes (14), a diferencia de la Anfotericina B liposomal que en
regmenes de curso corto induce tasas de curacin del 85% (1) similares a las
tasas de curacin observadas en nuestro estudio (85.7%) con el primer ciclo de
tratamiento.

Para disminuir el riesgo de resistencia y las estancias hospitalarias, se ha investigado la

combinacin de anfotericina B de formulacin lipdica asociada a miltefosina en
cursos cortos. Un estudio Hind incluyo 135 pacientes que fueron tratados con una
inyeccin de 5 mg/kg de anfotericina B liposomal asociado a miltefosina por 14 das
para el tratamiento de leishmaniasis visceral, con tasas de curacin de 96-98%
(15,16). En nuestro estudio se utiliz esta combinacin en pacientes que tuvieron
fracaso teraputico con el primer ciclo de anfotericina B formulacin lipdica,
mostrando tasas de curacin del 80% comparado con las tasas de curacin para
tratamiento nico con miltefosina que oscilan entre 60-80% en LMC (1).

En nuestras Fuerzas militares la leishmaniasis tegumentaria es un problema de salud

pblica, donde se ha aumentado la incidencia de fracasos teraputicos a esquemas de
primera y segunda lnea requiriendo tratamiento con Anfotericina B Deoxicolato, la cual
requiere largas hospitalizaciones y presenta una alta tasa de efectos adversos (2,15),
de ah la gran importancia de encontrar el medicamento con mayores beneficios para
tratar las cepas resistentes de Leishmaniasis en nuestros combatientes. La Anfotericina
B de formulacin lipdica parece eficaz para tratar diferentes cepas de leishmania, se
necesitan ms estudios que comparen el uso de anfotericina B deoxicolato con esta
32
ltima con el fin disminuir costos, potencial toxicidad y evaluar eficacia del
medicamento

CONCLUSIONES:

Presentamos el primer estudio Colombiano de la cohorte ms grande en Latinoamrica

de pacientes con leishmaniasis Cutnea y Mucocutnea que presentaron fracaso
teraputico a terapias convencionales y fueron tratados exitosamente con Anfotericina
B de presentacin lipdica en dispersin coloidal.

No existe dosis estandarizada para tratamiento con Anfotericina B de presentacin

lipdica, entonces nos cuestionamos ser necesario iniciar con dosis de 5 mg/kg para
conseguir la curacin con el primer ciclo de tratamiento? Finalmente la Anfotericina B
de formulacin lipdica en dispersin coloidal es una alternativa teraputica eficaz para
el tratamiento de leishmaniasis Cutnea y Mucocutnea con fracaso teraputico a otras
lneas de manejo.

33
13. HOJAS DE VIDA DE INVESTIGADORES

HOJA DE VIDA AUTOR PRINCIPAL

Diligencie para cada investigador
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombres y Apellidos CLAUDIA MARCELA ARENAS SOTO
Documento de Tipo CC N 52874112
Identificacin:
Fecha de Nacimiento 20 ENERO -1982
Nacionalidad: COLOMBIANA
Entidad donde labora HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Cargo o posicin actual Dermatloga del servicio de Dermatologa Hospital Militar
Central (DERMHOMIC UT)
Correo electrnico: robayomartha30@hotmail.com
Tel/fax 3006159983
TTULOS ACADMICOS OBTENIDOS (rea/disciplina, universidad, ao):
- Especialista en Dermatologa. Universidad Militar Nueva Granada. 2011.
- Medico y cirujano. Universidad Militar Nueva Granada. 2006
CARGOS DESEMPEADOS (tipo de posicin, institucin, fecha) EN LOS LTIMOS 2
AOS:
Dermatloga del servicio de Dermatologa Hospital Militar Central (DERMHOMIC UT):
Consulta Externa, Hospitalizacin y Urgencias Hospital Militar Central Febrero de
2011 hasta la actualidad.
Residente de Dermatologa Hospital Militar Central
POR FAVOR RELACIONE LAS INVESTIGACIONES INICIADAS EN LOS LTIMOS DOS
(2) AOS:
- Castro L.A., Gonzalez C, Amador Patarroyo JR, Castaeda A, Babilonia G,
Sarmiento J, Manrique G, Pearanda P, Nieto F, Arenas C, Torres C, Bonilla L,
Alexander J, JaimesD, Beltrn A, Valle-Onate R, Meja H. Endothelial
Disfunction , Cardiovascular Risk Factors and Metabolic Syndrome in a Cohort
of patients with psoriasis from the Hospital Militar Central de Colombia.
Abstracts from Group for research and Assesment of Psoriasis and Psoriatic
Arthritis (GRAPPA). Trainee Symposium. Psoriasis Forum 2011. Summer ; 17
(2): 148 49.
- Urgencias e interconsultas Dermatolgicas en una poblacin Peditrica del
Hospital -Militar Central. Agosto 2011. Ganador del segundo puesto a mejor
poster en el Congreso Nacional de Dermatologa Peditrica 2011.
POR FAVOR RELACIONE LAS PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTFICAS QUE HAYA
REALIZADO EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
- Castro L.A., Gonzalez C, Amador Patarroyo JR, Castaeda A, Babilonia G,
Sarmiento J, Manrique G, Pearanda P, Nieto F, Arenas C, Torres C, Bonilla L,
Alexander J, JaimesD, Beltrn A, Valle-Onate R, Meja H. Endothelial
Disfunction , Cardiovascular Risk Factors and Metabolic Syndrome in a Cohort
of patients with psoriasis from the Hospital Militar Central de Colombia.
Abstracts from Group for research and Assesment of Psoriasis and Psoriatic
Arthritis (GRAPPA). Trainee Symposium. Psoriasis Forum 2011. Summer ; 17

34
 (2): 148 49.
PATENTES, PROTOTIPOS U OTRO TIPO DE PRODUCTOS TECNOLGICOS O DE
INVESTIGACIN OBTENIDOS EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
NINGUNA EN LOS ULTIMOS 2 AOS

HOJA DE VIDA ASESOR TEMATICO

Diligencie para cada investigador
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombres y Apellidos Martha Patricia Robayo Montana
Documento de Tipo CC N52030576
Identificacin:
Fecha de Nacimiento 24 de Junio 1972
Nacionalidad: Colombiana
Entidad donde labora Hospital Militar Central
Cargo o posicin actual Coordinadora Servicio Dermatologa

Correo electrnico: Robayomartha30@hotmail.com

Tel/fax 321 453 04 93

TTULOS ACADMICOS OBTENIDOS (rea/disciplina, universidad, ao):

Especialista en Administracin Hospitalaria. Escuela de Administracin de Negocios
(Bogot).
Dermatloga. Universidad Militar Nueva Granada. 2003.

CARGOS DESEMPEADOS (tipo de posicin, institucin, fecha) EN LOS LTIMOS

2 AOS:

Direccin de Sanidad del Ejrcito. Dispensario Medico Gilberto Echeverry Meja.

Bogot
Especialista en Dermatologa
Junio de 2.009-Junio de 2.010.

HOSPITAL MILITAR CENTRAL BOGOTA.

Coordinadora del Servicio de Dermatologa
Julio de 2010 hasta la fecha
POR FAVOR RELACIONE LAS INVESTIGACIONES INICIADAS EN LOS LTIMOS
DOS (2) AO:
Urgencias e interconsultas Dermatolgicas en una poblacin Peditrica del Hospital -
Militar Central. Agosto 2011. Ganador del segundo puesto a mejor poster en el
Congreso Nacional de Dermatologa Peditrica 2011.

POR FAVOR RELACIONE LAS PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTFICAS

QUE HAYA REALIZADO EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
ninguna

35
PATENTES, PROTOTIPOS U OTRO TIPO DE PRODUCTOS TECNOLGICOS O
DE INVESTIGACIN OBTENIDOS EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
ninguno

HOJA DE VIDA COAUTOR

Diligencie para cada investigador
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombres y Apellidos Mara Claudia Rodrguez Galvis
Documento de Tipo cedula N 52993986
Identificacin:
Fecha de Nacimiento 30 de Octubre de 1983
Nacionalidad: Colombiana
Entidad donde labora Hospital Militar Central
Cargo o posicin actual Residente II dermatologa
Correo electrnico: Mariaclaudiar3@gmail.com
Tel/fax 3146178870
TTULOS ACADMICOS OBTENIDOS (rea/disciplina, universidad, ao):
Mdico Cirujano, Universidad Militar Nueva Granada 2008

CARGOS DESEMPEADOS (tipo de posicin, institucin, fecha) EN LOS LTIMOS 2

AOS:
Residente II Dermatologa, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada.
Mdico General, Dispensario norte, Direccin de Sanidad Militar

POR FAVOR RELACIONE LAS INVESTIGACIONES INICIADAS EN LOS LTIMOS DOS

(2) AOS:
Urgencia e Interconsultas dermatolgicas en la poblacin peditrica del Hospital Militar
Central Bogot, Colombia

POR FAVOR RELACIONE LAS PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTFICAS QUE HAYA

REALIZADO EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
Ninguna

PATENTES, PROTOTIPOS U OTRO TIPO DE PRODUCTOS TECNOLGICOS O DE

INVESTIGACIN OBTENIDOS EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
Ninguno

36
 HOJA DE VIDA COAUTOR
Diligencie para cada investigador
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombres y Apellidos Jorge Enrique Caldern Gmez
Documento de Tipo: CC N: 1020720674
Identificacin:
Fecha de Nacimiento 5 de diciembre de 1986
Nacionalidad: Colombiano
Entidad donde labora Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central
Cargo o posicin Residente de segundo ao de Dermatologa
actual
Correo electrnico: jorgecalderongomez@gmail.com
Tel/fax 300 2146635
TTULOS ACADMICOS OBTENIDOS (rea/disciplina, universidad, ao):
rea: Ciencias de la salud. Disciplina: Medicina. Ttulo: Mdico y Cirujano. Universidad:
Universidad Militar Nueva Granada. Ao: 2009
CARGOS DESEMPEADOS (tipo de posicin, institucin, fecha) EN LOS LTIMOS 2
AOS:
- Mdico Rural, Modalidad investigacin Proyecto INSPIRA, Grupo de
epidemiologa molecular de enfermedades endocrinas. Universidad Militar
Nueva Granada. 2010
- Primer ao de Residencia, en Posgrado de Dermatologa, Universidad Militar
Nueva Granada. 2011
POR FAVOR RELACIONE LAS INVESTIGACIONES INICIADAS EN LOS LTIMOS DOS (2)
AOS:
- A telephone survey of patient satisfaction with realtime telemedicine in a rural
community in Colombia. Journal of Telemedicine and Telecare 2011; 17: 8387.
- Urgencias e interconsultas Dermatolgicas en una poblacin Peditrica del
Hospital Militar Central. Agosto 2011. Ganador del segundo puesto a mejor
poster en el Congreso Nacional de Dermatologa Peditrica 2011.
POR FAVOR RELACIONE LAS PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTFICAS QUE HAYA
REALIZADO EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
- A telephone survey of patient satisfaction with realtime telemedicine in a rural
community in Colombia. Journal of Telemedicine and Telecare 2011; 17: 8387.
PATENTES, PROTOTIPOS U OTRO TIPO DE PRODUCTOS TECNOLGICOS O DE
37
INVESTIGACIN OBTENIDOS EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS:
- Ninguno (a)

14. ANEXOS

Anexo 1: Formulario de recoleccin de informacin

Tratamiento de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea resistente con Anfotericina B

de presentacin lipdica en una cohorte de pacientes del Hospital Militar Central

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________________

Raza___________________ Talla:______________ Peso:__________ Edad________________
Departamento en el que adquiri la infeccin.________________________________________

Tratamientos verificados a los cuales present fracaso teraputico

Tratamiento Si No Observaciones Dosis acumulada

(mg)
Antimonio meglumina

Isotionato de Pentamidina

Miltefosina

Anfotericina B Deoxicolato

Anfotericina B presentacin Cuantos ciclos? Y dosis?

lipdica

Curacin con el primer tratamiento [ mg por kilo 7 dosis] (si la respuesta

anfotericina B presentacin lipdica 3 es NO: pasar a la siguiente pregunta)

Si No
38
Al da 45 mg por kilo 14 dosis + miltefosina
150 mg/da por 28 das]
Al da 60
Si No
A los 3 meses. Al da 45

Al da 60

A los 3 meses.

Si No
Al da 45
Curacin con el segundo tratamiento
[anfotericina B presentacin lipdica 5

Anexo 1:

Tratamiento de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea resistente con Anfotericina B

de presentacin lipdica en una cohorte de pacientes del Hospital Militar Central

Datos para registro de variables

Niveles AST

Niveles AST

Niveles AST

Niveles ALT

Niveles ALT

Niveles ALT

Creatinina

Creatinina

creatinina
despus

despues

despues
durante

durante

durante
antes

antes

antes
Nivel

Nivel

Nivel

Present efectos secundarios por la administracin de anfotericina B de presentacin lipdica?

Si No Observaciones
0. Ningn efecto adverso
1. Hipertensin arterial

39
2. Deterioro de la funcin renal
3.Alteracin hidroelectroltica
4. Fiebre
5. Complicaciones por catter (especificar tipo de
complicacin)
6. Dolor torcico
7. Mialgias
8.Alteracin electrocardiogrfica
9. Flebitis
10. Otras

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16. Ley 23 de 1981 (18 de febrero) por lo cual se dictan Normas en Materia de tica Mdica.

41