Derivacin del Paciente con Enfermedad Renal Crnica

al Nefrlogo
Dr Enrique Dorado
Instituto de Investigaciones Mdicas A. Lanari
Argentina

Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se ha convertido en un problema de salud a nivel
mundial, con una prevalencia estimada del 10%. La deteccin de la ERC en poblacin en riesgo, el
control de los factores de progresin y el tratamiento de sus complicaciones requiere del trabajo
conjunto del mdico de atencin primaria y del nefrlogo, optimizando el momento oportuno de la
derivacin al especialista. La consulta temprana al nefrlogo es una de las estrategias ms
importantes para reducir la evolucin de la ERC, retardar el ingreso a dilisis y disminuir la
morbilidad-mortalidad cardiovascular. El adecuado control de sus complicaciones (anemia, alteracin
del metabolismo seo mineral, hipertensin arterial, desnutricin) y la programacin del ingreso a
dilisis son los principales beneficios de esta consulta oportuna. Los pacientes con ERC deben ser
considerados de alto riesgo cardiovascular. El riesgo absoluto de muerte es 20 veces mayor que el
riesgo de ingreso a dilisis, excepto en etapas avanzadas de la enfermedad. El seguimiento
nefrolgico tambin tiene como objetivo reducir el impacto cardiovascular de la enfermedad.

Derivacin al nefrlogo
Los criterios de derivacin no son universales, dependen de los recursos, sistemas de salud y
conductas mdicas locales. Existen diferentes recomendaciones que, si bien pueden diferir en
algunas condiciones, coinciden en forma global en la derivacin a la consulta nefrolgica de todos los
pacientes que tuvieran un filtrado glomerular estimado (FGe) menor de 30 ml/min/1,73 m. El riesgo
de ingreso a dilisis y la presencia de complicaciones de la ERC justifican el consenso en este punto.

En pacientes con FGe entre 30-60 ml/min/1,73 m se justifica la derivacin, cuando se

presentan otros marcadores de dao renal (hematuria de causa no urolgica y/o albuminuria
>300 mg/g), complicaciones de la ERC (anemia atribuida a ERC, alteraciones del metabolismo 1
fosfo-clcico, acidosis metablica, alteraciones electrolticas) o progresin de la insuficiencia renal.

Curso online Prevencin de la Enfermedad Renal Crnica para el Primer Nivel de Atencin
2016
 Otras recomendaciones para la consulta nefrolgica, propuestas por las Guas de prctica
clnica, e independientes del nivel de FGe, son (1):
1. Cociente albuminuria/creatininuria >500 mg/g (equivalente a proteinuria 500 mg/dl) o
>300 mg/g, si es diabtico.
2. Hematuria glomerular asociada a proteinuria.
3. Etiologa desconocida de la ERC.
4. Hipertensin arterial resistente o de difcil control.
5. Enfermedad renal hereditaria (por ejemplo: poliquistosis renal).
6. Litiasis renal recurrente o extensa.

Los pacientes con insuficiencia renal aguda o reagudizacin de insuficiencia renal crnica,
sndrome nefrtico, y alteraciones electrolticas agudas y graves (hiper/hiponatremia,
hiper/hipokalemia) deben ser derivados a la brevedad y con carcter de urgencia.

No se justifica la derivacin a la consulta nefrolgica de todos los pacientes con sospecha de

enfermedad renal o ERC que no cumplan alguno de los criterios previos, ya que dicha demanda no
podra ser satisfecha por los mdicos nefrlogos e incrementara innecesariamente los costos del
sistema de salud. Se estima que entre el 20-50% de los pacientes son derivados tardamente a la
evaluacin nefrolgica, as, se pierden oportunidades de lograr modificar la evolucin de la
enfermedad renal y de sus complicaciones.
Los motivos de este error evitable en la prctica clnica habitual son (2):
La percepcin de que el tratamiento dialtico no debe ser ofrecido a pacientes aosos.
La subestimacin de la importancia del control de los factores de riesgo en la evolucin
de la ERC.
La inadecuada evaluacin de la funcin renal.
La naturaleza silente y progresiva de la ERC.
La escasa difusin en publicaciones de medicina general o clnica mdica sobre el
impacto del cuidado nefrolgico en estadios avanzado de la ERC.
Factores vinculados al paciente (comorbilidades, negacin de la enfermedad, acceso a
sistemas de salud, falta de alertas sobre la gravedad de la enfermedad, ausencia de
sntomas hasta estadios avanzados).

Derivacin temprana. Definicin

La definicin de derivacin temprana ha sido arbitraria. Habitualmente, se refiere al intervalo
entre la primera consulta nefrolgica y el ingreso a dilisis. Mientras que el National Institute of Health
Consensus Conference Statement de 1994 considera derivacin temprana cuando sta se realiza,
por lo menos, cuatro meses previo al del inicio en terapia dialtica, la Canadian Society of Nephrology 2
report que estos tiempos son insuficientes para lograr una preparacin adecuada del paciente

Curso online Prevencin de la Enfermedad Renal Crnica para el Primer Nivel de Atencin
2016
potencialmente incidente en dilisis y que se requiere, por lo menos, doce meses de seguimiento
nefrolgico. El perodo ms aceptado para esta definicin es de 3-4 meses; cuando el paciente tiene
su primer consulta nefrolgica dentro de los tres meses desde el inicio de dilisis, se considera que la
derivacin fue tarda (3).

Es importante destacar que en la literatura la definicin de derivacin nefrolgica temprana o

tarda solamente hace referencia a los pacientes que requieren tratamiento de dilisis. Esto no
debera confundirse con las recomendaciones de las Guas sobre el momento oportuno de la
derivacin, para el mejor diagnstico, tratamiento de la ERC y de sus complicaciones, con el objetivo
de reducir la progresin y el riesgo cardiovascular de estos pacientes.

Riesgos de la derivacin tarda

Los pacientes derivados tardamente tienen un riesgo 40 a 60% mayor de mortalidad en el
primer ao de dilisis. Est demostrado que el seguimiento nefrolgico se asocia con mejores
resultados clnicos antes y despus del inicio de alguna modalidad de tratamiento sustitutivo renal
(dilisis o trasplante). La morbilidad y los costos para el sistema de salud son mayores, cuando los
pacientes son derivados tardamente, as como tambin es mayor la mortalidad en dilisis a corto
(primeros 90 das) y largo plazo (cinco aos). El riesgo de esta morbimortalidad puede prevenirse o
reducirse con un adecuado control mdico previo.

En una revisin sistemtica reciente, que incluy el anlisis de 27 estudios (n: 17 646), se
encontr que los pacientes derivados precozmente (3-4 meses antes del ingreso a dilisis) tuvieron
una menor mortalidad a los tres, seis, 12 y 60 meses (disminucin mortalidad: 49%, 41%, 45% y
55%, respectivamente); menor tiempo de internacin (-8,8 das; IC: 95%; 10,7 a 7,0 das;
p<0,00001), menor requerimiento de catter transitorio al momento del ingreso a dilisis (OR: 0,18;
IC 95%; 0,16-0,20; p<0,00001) y mayor ingreso en dilisis peritoneal (OR: 2,1; IC: 95%; 1,9-2,3;
p<0,00001) (4). La reduccin de la mortalidad fue ms evidente en los primeros tres meses,
posteriormente, las curvas de sobrevida se mantuvieron paralelas durante el perodo de seguimiento.

La importancia del tiempo de seguimiento sobre la mortalidad tarda estara en relacin con el
mejor control de los factores de riesgo cardiovascular tradicional (hipertensin arterial) y no
tradicionales (anemia, metabolismo mineral), ya que se requieren perodos prolongados de
conductas dirigidas a su control para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular.

Otras consecuencias negativas de la consulta tarda son la falta de acceso vascular definitivo
y la imposibilidad de optar por la modalidad dialtica que mejor se adapte a las condiciones de vida o
preferencias del paciente.

Se logran an mayores beneficios cuando interviene un equipo multidisciplinario en el cuidado

3
del paciente, teniendo en cuenta la complejidad de la ERC.

Curso online Prevencin de la Enfermedad Renal Crnica para el Primer Nivel de Atencin
2016
 Se encontraron diferencias estadsticamente significativas a favor del seguimiento
multidisciplinario en anemia (hemoglobina: 10,2 vs. 9 g/%; p<0,0001); albmina (3,7 vs. 3,4 g/%;
p<0,002); calcemia (2,29 vs. 2,16 mmol/l; p<0,0001) y una mejor sobrevida ajustada, entre los
pacientes con cuidado multidisciplinario.

La posibilidad de implementar un programa de educacin facilitara la adherencia teraputica

y la eleccin de la modalidad dialtica (5).

Conclusiones
La importancia del seguimiento nefrolgico y de la derivacin previa al ingreso a dilisis son
aspectos crticos que interfieren en los resultados clnicos. La derivacin no debe ser solamente
implementada para aquellos con riesgo de ingreso a dilisis. Este concepto errneo reduce el papel
activo del nefrlogo a ser solamente considerado como un efector del tratamiento dialtico.

El seguimiento nefrolgico de la ERC avanzada se asocia a mejores condiciones clnicas de

ingreso, en los pacientes incidentes en dilisis, con mayores niveles de albmina y hemoglobina,
menores niveles de marcadores de inflamacin y un mayor porcentaje con acceso vascular definitivo.
El seguimiento nefrolgico se asocia a una disminucin significativa de la morbimortalidad, incluso a
largo plazo.

Referencias
1. Martnez-Castelao A, Grriz JL, Bover J y col. Documento de Consenso para la deteccin
y manejo de la enfermedad renal crnica. Aten Primaria. 2014;46(9):501-519.

2. Baer G, Lameire N, Van Biesen W. Late referral of patients with end-stage renal disease:
an in-depth review and suggestions for further actions. Nephrol Dial Transplant Plus.
2010;3:17-27.

3. Wavamunno M, Harris D. The need for early nephrology referral. Kidney International.
2005;67:S128-S132.

4. Smart N, Titus T. Outcomes of Early versus Late Nephrology Referral in Chronic Kidney
Disease: A Systematic Review. The American Journal of Medicine.
2011;124(11):1073-10 810.

5. Curtis BM, Ravani P, Malberti F, et al. The short- and long-term impact of
multi-disciplinary clinics in addition to standard nephrology care on patient outcomes.
Nephrol Dial Transplant. 2005;20:147-154. 4

Curso online Prevencin de la Enfermedad Renal Crnica para el Primer Nivel de Atencin
2016