See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/248602209

Actuacin fisioteraputica en patologa

linftica

Article in Fisioterapia August 2005

DOI: 10.1016/S0211-5638(05)73441-6

CITATIONS READS

3 155

3 authors, including:

Jean-Claude Ferrandez
Institut Sainte Catherine
95 PUBLICATIONS 253 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Jean-Claude Ferrandez on 11 October 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file. All in-text references underlined in blue are added to the original document
and are linked to publications on ResearchGate, letting you access and read them immediately.
 Revisin

210

J.C. Ferrndez1 Actuacin fisioteraputica

S. Theys 2
J.Y. Bouchet 3 en patologa linftica
Lymphoedema physical
treatment
1 Correspondencia:
Fisioterapeuta. Avignon.
2 J.C. Ferrandez
Fisioterapeuta. Cliniques
Universitaires de Mont-Godinne. 2 bis rue velouterie, F
Yvoir. 84000 Avignon
3 Correo electrnico:
Fisioterapeuta. CHU Grenoble.
cerpek@wanadoo.fr

Fecha de recepcin: 12/1/04

Aceptado para su publicacin: 22/4/05

RESUMEN
El tratamiento de los linfedemas de las extremidades
est dirigido por la fisioterapia. La descongestin del
edema se consigue asociando drenaje linftico manual,
vendajes funcionales no adhesivos y presoterapia
neumtica intermitente. La prevalencia del resultado se
mantiene gracias a las de medidas de contencin y al
respeto de ciertas normas de vida.
ABSTRACT
Physiotherapy dominates the treatment of limb
lymphoedema. Its decongestion is mainly carried out by
combination of manual lymphatic drainage, pneumatic
drainage and bandages with or without an increased
muscular pump effect. The decongestive result is
maintained by two complementary elements: the wearing
of elasto-rigid socks and the respect of certain rules of living.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Linfedema; Drenaje linftico manual; Contencin; Lymphoedema; Lymphatic manual drainage; Bandaging;
Presoterapia. Pneumatic pressotherapy.

Fisioterapia 2005;27(4):210-8 00
J.C. Ferrndez
S. Theys
J.Y. Bouchet
INTRODUCCIN
El sistema linftico juega un doble papel atendiendo
al drenaje circulatorio y participando en el funciona-
miento de la defensa inmunitaria del organismo. Las in-
dicaciones de la fisioterapia van encaminadas a abordar
la dimensin circulatoria del sistema, siendo finalidad
de las mismas en la mayora de las ocasiones, las altera-
ciones de las extremidades objeto de este manuscrito.
Atendiendo al aspecto morfolgico 1, pueden distin-
guirse dos compartimientos bien diferenciados: el su-
pra-aponeurtico, y otro ms profundo subaponeurti-
co, adems de un tercer territorio perforante que une
ambos sistemas. Por su fcil accesibilidad manual, el
sistema superficial representa la regin privilegiada de
abordaje fisioteraputico.
La funcin del sistema linftico 2 consiste en la rein-
filtracin vascular de los elementos de alto peso mo-
lecular: las grandes molculas proteicas. Esto hace que
sea la nica va rpida de drenaje. Para poder llevar a
cabo la citada funcin con la mxima correccin, reali-
za sucesivamente la captacin seguida de la evacuacin.
A estas dos acciones bien diferenciadas se correspon-
den dos estructuras funcionalmente diferentes: los lin-
fticos iniciales (capilares) y el conjunto de precolecto-
res y colectores.
Los capilares envuelven las extremidades a modo de
una vasta red equiparada por todos los anatomistas a
una malla de pescar cuyos filamentos se hallan anasto-
mosados. Se prolonga a travs de los precolectores lle-
vando un trayecto que se dirige a travs de la hipodermis
para unirse a los colectores ubicados a lo largo de la apo-
neurosis siguiendo el eje de las venas superficiales. Su di-
reccin rectilnea centrpeta les lleva a desembocar en los
linfonodos (ganglios linfticos), dnde una primera
anastomosis venosa, presente en el hilium del nudo lin-
ftico, reintroduce en la vena parte del contenido trans-
portado por el colector, continuando el resto su camino
hacia la arborescencia linftica profunda y hacia otros
linfonodos hasta alcanzar el canal torcico. Este ltimo,
que representa bsicamente la ltima estructura del
transporte linftico, confluye en la circulacin general
en la zona subclavia.
00
Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
FUNCIN Y DISFUNCIN 211
DEL SISTEMA LINFTICO
La estructura histolgica de los linfticos iniciales se
adapta a su funcin3: la captacin. Las uniones de las c-
lulas de la capa unicelular que las compone, son irregula-
res: adherentes entre ellas pero, en ocasiones, tambin me-
nos ensambladas, incluso totalmente separadas. Los
espacios intercelulares relacionan el sector intralinftico
con el medio intersticial. La presencia de los filamentos
que unen las clulas parietales del linftico inicial al teji-
do circundante explica que durante los movimientos, las
tracciones emitidas aumenten la apertura de los citados
espacios, convirtindose as en la puerta de entrada para
los elementos reabsorbibles. Estas molculas quedaran
atrapadas encaminndose hacia la luz de los precolectores.
La direccin del lquido queda condicionada por las vl-
vulas linfticas que lo dirigen hacia los colectores. La pro-
gresin de la linfa es entonces posible gracias a la con-
traccin de las fibras musculares presentes en la estructura
de la pared. Sin embargo, la evacuacin slo es eficaz si los
colectores estn presentes, son contrctiles y estn previa-
mente repletos de linfa recolectada por los capilares ini-
ciales, y las vlvulas funcionan. Con que un eslabn de la
cadena no estuviese en ptimas condiciones, es decir que
no fuese competente, la funcin linftica sera deficiente.
Se han propuesto distintas clasificaciones de linfedema
(vase la figura 1). Podra diferenciarse entre linfedema
primario o secundario. En el caso de los linfedemas pri-
marios, la disfuncin puede estar presente desde el naci-
miento o desarrollarse ms tardamente sin causa aparen-
te que lo desencadene. En este primer caso, Kimmonth
diferencia los linfedemas precoces de los tardos depen-
diendo de que su aparicin se site antes o despus de
los 35 aos de edad. Los linfedemas secundarios son
aquellos en los que puede identificarse con claridad una
causa responsable (ciruga, radioterapia,...). Con el obje-
tivo de situar el mbito del tratamiento fsico, la estadifi-
cacin clnica de Brunner (vase la tabla 1) es mucho ms
til ya que acompaa la historia natural del linfedema.
La falta de reabsorcin de las molculas proteicas des-
encadena un edema rico en protenas: el linfedema (para
Fldi esta concentracin es al menos superior a 1 g % en
el linfedema). El aumento de la presin onctica inters-
Fisioterapia 2005;27(4):210-8
 J.C. Ferrndez Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
S. Theys
J.Y. Bouchet

212

Fig. 2.

a la de la lipodistrofia, aumentar de forma irreversible

el grosor cutneo 4. En este sentido, la apreciacin me-
diante la medicin de la diferencia cirtomtrica de una
extremidad linfoedematosa en relacin a la extremidad
contralateral ayudar a determinar las tres fases posibles:
lquida, fibrosa y grasa. La eficacia de la actuacin fisio-
Fig. 1. teraputica depender fundamentalmente, de la propor-
cin del excedente lquido.

Tabla 1. Estadios del linfedema segn Brunner ACTUACIN FISIOTERAPUTICA

Estadio 1 En funcin del estadio y de la importancia del linfe-

Subclnico (diagnstico fortuito mediante linfoscintigrafa)
Estadio 2
Edema reversible
Estadio 3
Edema irreversible
Estadio 4
Elefantiasis
ticial est en el origen del acmulo de agua en el tejido.
Inicialmente reversible, el edema evoluciona hacia una
irreversibilidad espontnea. Con el tiempo, aparece una
reorganizacin histolgica 2. A posteriori, el espacio sub-
aponeurtico ser objeto de una fibrosis hiperplsica
(vase la figura 2). Una fase grasa heterognea, distinta
dema, pueden proponerse distintas tcnicas siguiendo
un protocolo moldeable dependiendo de la fase del tra-
tamiento 5.
TCNICAS
En cuanto a lo primordial, el tratamiento 6 se basa en
tres tcnicas: el DLM, la contencin/compresin y la
presoterapia neumtica intermitente. Fundamentalmen-
te complementarias, puede adaptarse su aplicacin en
relacin a la presin, al abordaje o a la duracin 7.
DLM
El Drenaje Linftico Manual (vase la figura 3) ini-
cialmente descrito por Vodder 8 en 1932 ha ido moder-

Fisioterapia 2005;27(4):210-8 00
J.C. Ferrndez Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
S. Theys
J.Y. Bouchet

nizndose a la luz de conocimientos actuales 9-12. En sus 213

inicios, el masaje linftico se diriga al conjunto del cuer-
po antes de tratar el edema. Hoy en da, la forma de apli-
cacin reserva la prctica totalidad del tiempo de masaje
a maniobras efectuadas en la zona edematosa. La utiliza-
cin de maniobras a distancia est indicada en las zonas
dnde las vas colaterales son supra-aponeurticas.
En general, la presin aplicada sigue siendo suave
(30-40 mm Hg) si el decbito nocturno mejora el ede-
ma clasificado entonces de reversible. El empleo de pre-
siones mayores se reserva a los casos poco o nada reversi-
bles y siempre y cuando la consistencia o el grosor del
edema hace las veces de escudo protector y contribuye a
la comodidad del paciente. Teniendo en cuenta la con-
sistencia y el volumen de algunos linfedemas, su des-
congestin requiere tanto de la adjuncin de algunas
tcnicas como de sesiones ms largas.
La accin especfica de este tipo de drenaje ha sido
validada mediante linfoscintigrafa13. En las zonas de fi-
brosis13 se emplean maniobras adaptadas.

Contencin/compresin
Se utilizan dos tipos de ortsis vasculares para cada
una de las fases del tratamiento: las vendas y las me-
dias o manguitos. Las primeras se emplean en la fase de
ataque del tratamiento y las segundas en la fase de
mantenimiento. Estas medidas de contencin se con-
feccionan con tejidos muy dispares y con coeficientes
de elasticidad variables. Sea cual sea la naturaleza de su
soporte, la eleccin se ver condicionada por un nico
aspecto: una traccin corta (< 70 %) o contencin que
realiza una presin durante la sstole muscular, mien-
tras que un estiramiento ms laxo (de 70 a 140 %) o
compresin permite garantizar una presin constante
en reposo.
La contencin14 tiene un inters principalmente acti-
vo aunque tambin lo tiene pasivo. Activo, por el llena-
do del cuerpo muscular, la contencin optimiza la bom-
ba venosa impelente, el transporte de la linfa y la
descongestin. Pasivo ya que tras el reajuste del mate-
rial en funcin de la vaciado del edema, la contencin
permite estabilizar la descongestin. Mltiples trabajos
han atestiguado su eficacia15,16.
Fig. 3.
La compresin17 implica tanto un aumento de la pre-
sin tisular (y por lo tanto de la reabsorcin), incluso
con escaso movimiento de la extremidad, como un re-
ajuste del calibre de los vasos superficiales (y por lo
tanto de la reduccin del xtasis). Esta complementa-
riedad entre la elasticidad y la rigidez puede obtenerse
igualmente con vendas elasto-rgidas o cohesivas. Tradi-
cionalmente, el vendaje, portado durante el da, se re-
tira durante la noche18. Su porte es imperativo cuando
se realizan actividades de riesgo. No obstante, tambin
es necesario saber autorizar su retirada en ciertas activi-
dades sociales con el objetivo de mejorar la calidad de
vida de estas pacientes.
Diferentes escuelas proponen modalidades de venda-
jes con aproximaciones variadas. Sin embargo, las tc-
nicas ms fcilmente reproducibles son las ms sim-
ples. Los vendajes pueden constar, dependiendo del
fisioterapeuta, de ms o menos capas de diverso mate-

00 Fisioterapia 2005;27(4):210-8
 J.C. Ferrndez Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
S. Theys
J.Y. Bouchet

214
A

Fig. 4. FALTA.

rial. Si se recomienda la utilizacin de vendas de trac-

cin corta que consiguen un efecto de contencin, es
necesario saber que la superposicin de varias vendas C
elsticas, cuya utilizacin es con frecuencia ms cmo-
da, consigue el mismo efecto de contencin (vase la
figura 4). La mezcolanza de los distintos mtodos de
aplicacin (espiral, semi-espiga, espiga) (vanse las fi-
guras 5A, B, C), o el hecho de recurrir a vendajes au-
toadhesivos depende de la eleccin del fisioterapeuta y
del aspecto clnico del linfedema as como de la parti-
cipacin y de la disponibilidad del paciente al igual
que del entorno teraputico.
Tras conseguir una reduccin ptima del volumen, el
vendaje se sustituir por un manguito o una media du-
rante la fase de mantenimiento. Fig. 5. FALTA.

Presoterapia secuencial
nocida por los organismos responsables de la Salud P-
De entre las diferentes compresiones instrumentales, la blica. La presoterapia secuencial se presenta bajo la forma
presoterapia secuencial es una tcnica de actualidad reco- de un compresor unido a fundas neumticas compuestas

Fisioterapia 2005;27(4):210-8 00
J.C. Ferrndez
S. Theys
J.Y. Bouchet
por al menos cinco secciones que superpuestas al 50 %.
Una amplia panoplia de adaptaciones puede llevarse a
cabo en ciertos materiales, la onda de presin puede
abordar el edema tanto por su extremo caudal como por
el craneal. La presoterapia secuencial se utiliza preferen-
temente asociada a otros mtodos: drenaje linftico ma-
nual simultneo de la raz del miembro para evitar as
cualquier obstruccin. Bien empleada, no tiene riesgos19.
El tiempo de aplicacin de la PS vara en funcin de la
relevancia del edema: el uso prolongado necesita de un
reajuste regular de la funda y del entrenamiento de los fi-
sioterapeutas que la apliquen.
PROTOCOLOS
Prevencin del linfedema
El aprendizaje de la prevencin del linfedema entra
dentro del mbito de competencias del fisioterapeuta.
La enseanza de los elementos implicados en la pre-
vencin de la agravacin del linfedema debe explicarse
con palabras simples siendo los fisioterapeutas, porque
as se ha reconocido, actores privilegiados de esta ense-
anza 20.
Para ser eficaces, las consignas de prevencin deben
describir claramente la patologa linftica, los riesgos
reconocidos y los consejos aplicables. Las consignas ne-
gativas tienen pocas posibilidades de adhesin. Las reco-
mendaciones ponderadas tienen mejor acogida y se res-
petan con ms mpetu. Slo las inyecciones intravenosas
y la toma de tensin arterial en el miembro superior
implicado quedan totalmente proscritas. La desinfec-
cin de cualquier herida por mnima que sea en la extre-
midad debe ser sistemtica. La gestin del riesgo de in-
feccin es primordial en caso de dficit linftico. El
control de las micosis interdigitales en el miembro infe-
rior es una norma y la actitud en cuanto a la exposicin
al sol, el ejercicio fsico y el empleo del drenaje postural
debe abordarse de forma individual.
Tratamiento del linfedema instaurado
Adems de la prevencin, dos fases bien diferenciadas
componen el tratamiento del linfedema a partir del es-
00
Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
tadio 2: la fase de descongestin y la fase de manteni- 215
miento del resultado 21. Ambas deben describirse cuida-
dosamente al paciente en la primera consulta 22. Con el
anhelo de dar una informacin clara y fidedigna, la fase
de mantenimiento debe describirse al tiempo que se in-
forma sobre la nocin de enfermedad vascular crnica.
La aplicacin de un tratamiento de ataque calificado de
intensivo es la garanta del mejor resultado de descon-
gestin del linfedema. Este puede realizarse de forma
ambulatoria o en hospitalizacin de corta duracin. El
citado tratamiento es cotidiano durante las 2 o 3 pri-
meras semanas.
Los resultados del tratamiento
y su mantenimiento
La eficacia del tratamiento fsico del linfedema de ex-
tremidades ha sido evaluado tanto en ambulatorio como
en hospitalizacin. Se traduce por una disminucin ob-
jetiva del volumen del linfedema (vanse las figuras 6 y
7). Estos resultados 23-26 son independientes de parme-
tros tales como la antigedad, el volumen, la edad de los
pacientes...
Sin embargo, la comparacin linfoscintigrfica de la
funcin linftica, observada antes y despus del trata-
miento, refiere que la disfuncin de su estructura persis-
te incluso tras una descongestin del edema. Este ltimo
dato refuerza la necesidad del porte de una contencin
que incida en esta deficiencia definitivamente crnica.
La eleccin se dirige hacia tejidos con una proporcin
importante de algodn. Este tejido asegura una mayor
tolerancia cutnea.
Las contraindicaciones al tratamiento estn domina-
das por la existencia de una infeccin tipo erisipela o lin-
fangitis o los cnceres cutneos no estables. Un trata-
miento antifungicida es necesario en caso de micosis
frecuentes en las extremidades inferiores.
La conservacin del resultado est en funcin del aca-
tamiento de un tratamiento de mantenimiento. Este se
centra en el porte de una contencin y de sesiones de
fisioterapia, pero sobre todo en la gestin adecuada del
paciente de la cronicidad de su enfermedad.
Las sesiones de fisioterapia de mantenimiento de-
penden de la autonoma circulatoria del linfedema y se
Fisioterapia 2005;27(4):210-8
 J.C. Ferrndez Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
S. Theys
J.Y. Bouchet

216
A B

Fig. 6. FALTA.

A B

Fig. 7. FALTA.

Fisioterapia 2005;27(4):210-8 00
J.C. Ferrndez
S. Theys
J.Y. Bouchet
sustentan en el beneficio que se le aporta al paciente.
El aspecto relativo a la dependencia psicolgica del
paciente hacia el fisioterapeuta es necesario tenerlo en
cuenta. En este sentido, se recurre al aprendizaje de
los autovendajes y de las maniobras simples de descon-
gestin.
Si la reduccin del volumen del linfedema est en el
primer plano del tratamiento, no representa el objetivo
primordial. La mejora de la calidad de vida de los pa-
cientes 27 representa el aspecto humano, su repercusin
BIBLIOGRAFA
1. Rouvire H. Anatomie des lymphatiques de lhomme. Paris:
Masson, 1980.
2. Janbon C., Cluzan R.V. Lymphologie. Collection de mdecine
vasculaire. Paris: Masson, 1995.
3. Tomson D, Klumbach D. Le traitement des lymphoedmes
primaires des membres infrieurs selon Fold. Eur J Lymph Re-
lated Prob. 1997;22:52-5.
4. Monnin-Delhomme E. Imagerie non invasive du lymphoed-
mes: Scanner, IRM, Echographie. Kinsither Scient 1999;390:
24-6.
5. Theys S, Ferrandez JC, Bouchet JY. Une stratgie du traite-
ment physique de ldme des membres. Md Phys et Rad: La
Lettre. 2001;1:19-23.
6. Bouchet JY, Richaud C, Franco A. Rducation en pathologie
vasculaire priphrique. Paris: Masson, 1989.
7. Theys S. Les affections vasculaires. En Vade-Mecum de Kinsi-
thrapie et de rducation fonctionnelle. Ed Y Xhardez. Paris:
Maloine, Bruxelles: Prodim 5me d; 2002.
8. Torres M, Martnez I. El drenaje linftico manual. Fisioterapia.
1999;21:50-9.
9. Ferrandez JC, Theys S. Actualizaciones del Drenaje Linftico
Manual en el linfedema secundario a cncer de mama. De la
anatoma al gesto, pasando por la fisiopatologa. ONCE, Uni-
versitad Autonoma de Madrid, editores. XIV Jornadas de Fisio-
terapia de la ONCE. Madrid: Once; 2004. p. 43-52.
10. Ferrandez JC. Physiopathologie du systme lymphatique et im-
plications kinsithrapiques dans le traitement des dmes.
Ann Kinsither. 2000;2(6):247-50.
11. Theys S, Clerin M, Schoevaerdts JC. Pression idale: mythe ou
ralit? Cah Kinsither. 1995;172(2):7-14.
00
Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
es ms favorable en el caso del miembro inferior que en 217
el del superior 28.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro sincero agradecimiento a la fisioterapeuta y
profesora Mara Torres Lacomba por su esfuerzo y de-
dicacin a la traduccin del presente artculo, que sin
duda permitir una colaboracin e intercambio fran-
co-espaol.
12. Theys S, Jamart J, Popierlaz M, Deltombe Th, Schoevaerdts JC.
Le drainage lymphatique manuel: rtrograde versus antrogra-
de. Ann Kinsither. 1999;26:270-74.
13. Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY, Richaud C. Drainage
lymphatique manuel: nouvelles manuvres. Manuvres tissu-
laires par tirements cutans dans les lymphoedmes. Ann Ki-
nsither. 2000;27(6):251-4.
14. Gardon-Mollard C, Ramelet AA. La contention mdicale. Paris:
Masson, 1999.
15. Ferrandez JC, Serin D, Vinot JM. Validations lymphoscinti-
graphiques dues aux contentions semi rigides dans le lymphoe-
dme secondaire du membre suprieur. Ann. Kinsithr. 1994;
21(7):351-8.
16. Stemmer R. Le traitement compressif en pathologie lympho-
veineuse. In Circulation dchange et de retour. Paris: Ed Boots
Dacour; 1984. p. 188-97.
17. Cornu-Thnard A. Revue de la littrature in Traitement com-
pressif en phlbologie. Paris: John Libbey Text; 1992. p. 3-13.
18. Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY: Reeducacion de los edemas
de los miembros inferiores. Barcelona: Masson, 2002.
19. Theys S, Deltombe Th, Scave V, Legrand C, Schoevaerdts JC
Safet of a long-term usage of retrograde-intermittent pneumatic
compression in lower limb lymphoedema. Lymphology.
2002;Suppl 35:293-97.
20. Bosompra K, Ashikaga T, OBrien PJ, Nelson L, Skelly D, Be-
atty DJ: Knowledge about preventing and managing lymphede-
ma: a survey of recently diagnosed and treated breast cancer
patients. Patient education and Counseling. 2002; 47:155-63.
21. Ferrandez J-C, Serin D. Rducation et cancer du sein. Mono-
graphie de Bois Larris. Paris: Masson 1996.
Fisioterapia 2005;27(4):210-8
 J.C. Ferrndez
S. Theys
J.Y. Bouchet
218 22. Ferrandez JC. Consultation kinsithrapique dancrage pour le
traitement du lymphoedme aprs cancer du sein. Kinsither
Scient. 2002;423:27-9.
23. Bouchet JY, Pagliuchi D, Richaud C, Bosson JL, Franco A.
Lymphoedmes du membre suprieur. Efficacit dun traite-
ment kinsithrapique en hospitalisation de courte de dure.
Kinsither Scient. 1999;390:15-20.
24. Ferrandez JC. Tratamiento y resultados estadsticos de los linfe-
demas secundarios a cncer de mama. ONCE, Universitad Au-
tonoma de Madrid, editores. XIV Jornadas de Fisioterapia de la
ONCE. Madrid: Once 2004. p. 73-81.
Fisioterapia 2005;27(4):210-8
View publication stats
Actuacin fisioteraputica en patologa linftica
25. Tomson D, Klumbach D. Le traitement des lymphoedmes pri-
maires des membres infrieurs selon Fold. Eur J Lymph Related
Prob. 1997;22:52-5.
26. Tomson D, Fritsch C, Klumbach D. Le traitement des lympho-
edmes du membre suprieur selon Fldi: rsultats. Europ J of
Lymph and Relat Prob. 1992;3/11:88-93
27. Launois R, Alliot F. Quality of life scale in upper limb lym-
phoedema Validation study. Lymphology 2000;33 suppl:266-70.
28. Weiss JM, Spray BJ. The effect of complete decongestive the-
rapy on the quality of life of patients with peripheral lymphoe-
dema. Lymphology. 2002;35:46-58.
00