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MBITO FARMACUTICO

Educacin sanitaria

infarto
agudo de
miocardio
Clnica y tratamiento
FiroFoto

El infarto agudo de miocardio es la principal causa las muertes por cardiopatas son ms numerosas
de muerte en pases desarrollados y la tercera que por cncer. Debido a su alta peligrosidad, el
causa de muerte en pases en va de desarrollo, infarto es considerado una urgencia mdica. En
despus del sida y las infecciones respiratorias. En este artculo se describen sus parmetros clnicos
sociedades como la espaola o la estadounidense, y las opciones teraputicas existentes.

ESTILITA ESTEVA ESPINOSA


Farmacutica.

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L
a isquemia o suministro deficiente de lculas de adhesin. una vez que los leucocitos se
oxgeno resultante de la obstruccin coro- han adherido a la pared se produce la penetracin
naria produce la angina de pecho, que si se de estos a travs de la capa endotelial y su poste-
solventa precozmente no produce muerte del rior asentamiento en el espacio extracelular de la
tejido cardaco, mientras que si se mantiene la anoxia se ntima. En esta capa, los leucocitos se transforman
causa la lesin del miocardio y finalmente la necrosis o en macrfagos, los cuales por endocitosis captan
infarto. a las lipoprotenas depositadas, convirtindose
El ataque cardaco o infarto se caracteriza por un al cabo del tiempo en clulas espumosas. a este
riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una estado de la lesin se le denomina estra grasa, que
parte del corazn, producido por una obstruccin en suele preceder al desarrollo de la placa ateroscler-
una de las arterias coronarias, principalmente por rup- tica ms evolucionada, denominada ateroma. ahora
tura de una placa de ateroma. bien, no todas las estras grasas suelen terminar en
ateroma.
Etiologa En resumen, los macrfagos activados y las clulas
de la pared son capaces de generar seales qumicas
El miocardio, o msculo del corazn, puede sufrir especficas que precipitan la evolucin de la lesin
un infarto cuando existe una enfermedad coronaria hasta convertirse en placa de ateroma.
avanzada. En general, se produce cuando una placa de adems, existen otras causas que favorecen
ateroma que se encuentra en el interior de una arteria el desarrollo del ateroma, que son las siguientes:
coronaria se obstruye dificultando o impidiendo el hipercolesterolemia, hipertensin, sexo masculi-
flujo sanguneo. De este modo, se compromete en no, diabetes mellitus, aumento de lipoprotenas,
mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes tabaquismo, estado postmenopusico, hiperfibrino-
que llegan al corazn. Las consecuencias son variables, gemia, hiperhomocisteinemia, inactividad fsica y
desde una angina de pecho (cuando la interrupcin del obesidad.
flujo de sangre al corazn es temporal) a un infarto de
miocardio (cuando es permanente e irreversible). Por Constitucin del ateroma. La evolucin a placa
esto, un infarto suele estar precedido por antecedentes ateroesclertica de la estra grasa se produce por
de angina inestable. la migracin de clulas musculares lisas que se
encuentran en la capa media de la pared del vaso
Formacin de una placa de ateroma hacia la ntima, donde proliferan y producen la
matriz fibrosa extracelular. Esta es la transicin
El inicio de la lesin se produce en las paredes de los determinante a la lesin fibroadiposa (placa ate-
vasos arteriales. En la fase de inicio, se produce acumu- roesclertica).
lacin de molculas de lipoprotenas en la capa ntima La migracin y el crecimiento de clulas mus-
(interna) de las arterias. culares lisas en la ntima se deben a la accin de
Las molculas de lipoprotenas son necesarias para diversos mediadores como las citocininas y otros
poder transportar el colesterol y triglicridos por la factores estimulados por las mismas lipoprotenas
sangre, dado su carcter liposoluble. Para eso se cubren transformadas y por los macrfagos activados. No
de fosfolpidos y protenas, que son los que permiten obstante, en la evolucin de la lesin intervienen
la solubilidad citada. De entre las distintas lipoprotenas tambin factores de la coagulacin sangunea y
que existen, las denominadas de baja densidad o LDL procesos trombticos.
son las ms aterognicas. Por ltimo, la placa de ateroma tambin fija
La acumulacin de lipoprotenas dentro de la pared calcio y contribuye al proceso de calcificacin de la
del vaso conlleva, adems, la unin a molculas presen- lesin.
tes en la matriz extracelular de la ntima como son los En resumen, la formacin de la placa ateroscle-
proteoglicanos. asimismo, las lipoprotenas se trans- rtica implica una gran complejidad de fenmenos
forman qumicamente por los procesos de oxidacin que tienden a disminuirla o a favorecer su evolu-
y glucosilacin, que tienen mucha importancia en el cin: entrada y salida de lipoprotenas y leucocitos,
curso de la lesin. En este punto, el proceso puede no proliferacin celular y fibrosis y depsitos de calcio.
evolucionar o bien sufrir la siguiente transformacin, adems, su evolucin depende en gran medida del
por el reclutamiento de leucocitos: tipo de vida, de la alimentacin, del sexo, etc.

Si la lesin evoluciona,
Formacin de la estra grasa. Clnica
los leucocitos se pueden adherir a la pared del
vaso formado por una capa de clulas endoteliales, aproximadamente la mitad de los pacientes que han
como consecuencia de la aparicin en sta de mo- padecido un infarto presentan sntomas de advertencia

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MBITO FARMACUTICO

Educacin sanitaria

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

El conocimiento de los factores de riesgo del infarto de n Se debe controlar el aporte de sodio, ya que favorece la
miocardio permite su prevencin. Los principales factores de aparicin de hipertensin arterial. La principal fuente de
riesgo son el tabaquismo, la hipertensin arterial y el colesterol sodio es la sal comn, pero los caldos, embutidos y alimentos
elevado. Adems, se pueden considerar otros como diabetes, prefabricados tambin la contienen.
obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares y consumo
excesivo de alcohol. n Controlar la presin arterial. Cuando se produce hiperten-
A continuacin se enumeran las recomendaciones que conviene sin arterial, el corazn tiene que trabajar ms para impul-
seguir para prevenir el infarto de miocardio y las enfermedades sar la sangre y se hipertrofia. Esta hipertrofia es perjudicial,
cardiovasculares en general: impide que le llegue suficiente sangre al propio msculo
cardaco y puede desencadenar angina de pecho e infarto
n Abandonar el tabaco. Se cree que favorece la formacin de de miocardio.
trombos, que obstruyen las arterias, y adems parece que
condiciona la evolucin de la lesin. n Controlar el colesterol. Se debe disminuir el colesterol
unido a LDL, ya que es la principal molcula que penetra y
n Realizar ejercicio fsico. El corazn es un msculo que debe precipita en la ntima del vaso. Adems, la forma oxidada
trabajar, es preferible el ejercicio regular de intensidad mode- de la LDL es la forma ms proaterognica, de ah la impor-
rada al esfuerzo excesivo puntual. Se aconseja ejercicio fsico tancia de los alimentos que contengan vitaminas antioxi-
aerbico, que acta como un verdadero agente hipolipe- dantes como la C, E, provitamina A y el betacaroteno en
miante. A travs del ejercicio, los triglicridos se transforman la dieta del enfermo cardiovascular. Por otro lado, la HDL
en cidos grasos que se utilizan como fuente energtica, puede retirar colesterol de la estra grasa, es decir, su dismi-
aumenta el cHDL y disminuye el cLDL, lo que tiene un efecto nucin condiciona la evolucin hacia placa ateromatosa.
protector frente a la enfermedad cardiovascular.
n Controlar la glucosa. La diabetes mellitas tipo II aumenta
n Mantener o conseguir el adecuado peso corporal. Ms la obesidad. La diabetes se define como unas cifras de
del 15% de la poblacin espaola es obesa y otro 30% glucosa en sangre en ayunas por encima de 126 mg/dl. En
padece sobrepeso. El sobrepeso supone un esfuerzo para el los pacientes diabticos, el riesgo de padecer del corazn
corazn y favorece la aparicin de la hipertensin. La dieta se multiplica por cuatro. Las cifras pueden normalizarse
occidental rica en caloras y grasas favorece la obesidad. con una prdida de peso de entre el 5% y el 10% y mayor
A ello se une una vida cada vez ms sedentaria: el gasto actividad fsica.
energtico ha disminuido unas 200 kilocaloras al da en las
ltimas dcadas. n Evitar el estrs. Se puede manifestar como cefaleas, depre-
sin, ansiedad, insomnio, palpitaciones, etc. Supone la libera-
n Seguir una correcta alimentacin. Las principales comidas cin de las denominadas hormonas del estrs, principalmen-
nunca deben ser muy abundantes. Una dieta equilibrada te el cortisol y las catecolaminas.
consta de cinco ingestas diarias, con al menos cinco raciones
de fruta, verduras y vegetales. Como norma general se debe n Evitar el alcoholismo. El consumo moderado y alto de alcohol
disminuir la ingesta de grasa saturada de origen animal, con- incrementa los triglicridos sanguneos y presenta un elevado
sumiendo menos carne, embutidos, quesos grasos, yemas valor calrico (7 kcal/g). Preferentemente se recomienda el
de huevo y sustituyendo los lcteos enteros por desnatados. consumo de vino tinto, sin superar un vaso (en mujeres) y
dos vasos (en hombres) al da.
n La grasa ingerida no debe superar el 30% del total de las
caloras de la dieta. Conviene evitar las saturadas y las trans n Rehabilitacin emocional. Los antidepresivos, la psicoterapia
(que aparecen en las etiquetas de los alimentos como grasa o ambos estn claramente recomendados si los pacientes
vegetal parcialmente hidrogenada). estn muy deprimidos tras un infarto. De hecho, es menos
probable que los pacientes con depresin cumplan con el
n Debe limitarse mucho el consumo de pastelera, bollera y tratamiento prescrito. Por ello, hay algunas evidencias que
heladera y en especial de aquellos productos que contienen sugieren que el empleo de antidepresivos que incrementan
grasa vegetal como los aceites de coco y palma, as como las los niveles de serotonina pueden contribuir a proteger el
grasas animales como sebo, manteca, tocino, mantequilla, corazn de las personas que tienen ambos problemas, enfer-
nata y chocolate. medad cardaca y depresin.

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antes del incidente. La aparicin de los sntomas de un Los signos ms graves incluyen la prdida del cono-
infarto de miocardio suele ocurrir de manera gradual cimiento debido a una inadecuada perfusin cerebral y
en el tiempo y rara vez sucede de manera espontnea. shock cardiognico, e incluso muerte sbita.
Los diferentes sntomas son los siguientes: Las mujeres tienden a experimentar sntomas mar-
cadamente distintos de los tpicos en varones: en ellas
Dolor torcico los ms comunes son la disnea, la debilidad, la fatiga e
incluso la somnolencia.
El dolor torcico repentino es generalmente pro- aproximadamente una cuarta parte de los infartos
longado y se percibe como una presin intensa, que de corazn son silentes, es decir, aparecen sin dolor
puede extenderse a los brazos y hombros, sobre todo al de pecho y otros sntomas. Este curso silente es el ms
izquierdo, la espalda, el cuello e incluso a los dientes y comn en ancianos, en pacientes diabticos y despus
a la mandbula. El dolor, cuando es tpico, se describe de un trasplante de corazn.
como un puo enorme que retuerce el corazn. co- Los ataques cardacos pueden ocurrir en cualquier
rresponde a una angina de pecho pero que se prolonga momento, pero la gran mayora sucede entre las 4 de la
en el tiempo, y no responde a la administracin de los madrugada y las 10 de la maana, a causa de los niveles
medicamentos con los que antes se aliviaba, por ejem- ms elevados de adrenalina en sangre liberada de las
plo nitroglicerina sublingual, ni cede con el reposo. El glndulas suprarrenales durante las primeras horas del
dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue da. El aumento de adrenalina puede contribuir a la
patrn fijo, sobre todo en ancianos y en diabticos. En ruptura de las placas de colesterol.
los infartos que afectan a la cara inferior o diafragm-
tica del corazn puede tambin percibirse como un Tratamiento farmacolgico
dolor prolongado en la parte superior del abdomen
que la persona podra errneamente atribuir a indiges- un infarto agudo de miocardio es una emergencia
tin o acidez. mdica, por lo que demanda atencin inmediata. El
objetivo principal en la fase aguda es salvar la mayor
Disnea cantidad posible de miocardio y prevenir complica-
ciones adicionales. a medida que transcurre el tiempo,
La disnea o dificultad para respirar se produce cuan- el riesgo de dao al msculo cardaco aumenta, por lo
do el dao del corazn reduce el gasto cardaco del que el tiempo perdido es proporcional al tejido car-
ventrculo izquierdo, causando insuficiencia ventricular daco que resulta daado. cuando se padecen sntomas
izquierda y, como consecuencia, edema pulmonar. de infarto, hay que buscar atencin mdica y acudir
inmediatamente a un hospital.
Otros signos ciertas posturas permiten que el paciente descanse
minimizando la dificultad respiratoria, tal como la po-
Otros signos incluyen excesiva sudoracin, debilidad, sicin medio-sentado con las rodillas dobladas. tam-
mareos, palpitaciones, nuseas de origen descono- bin el acceso a oxgeno areo mejora si se abren las
cido, vmitos y desfallecimiento. Es probable que la ventanas del automvil o se suelta el botn del cuello
aparicin de estos ltimos sntomas sea consecuencia de la camisa.
de una liberacin masiva de catecolaminas del sistema Si el individuo no es alrgico, se puede administrar
nervioso simptico como una respuesta natural al cido acetilsaliclico (aaS) debido a su efecto antipla-
dolor. quetario, que inhibe la formacin de cogulos en las
arterias. Se recomiendan las presentaciones solubles, sin
cubiertas entricas, o las masticables, para que su absor-
cin por el organismo sea ms rpida. Si el paciente no
puede tragar, se aconseja una presentacin sublingual.
En general, se recomienda una dosis de 100 a 300 mg.
La disnea o dificultad para respirar se produce una vez que el paciente ha superado el infarto de
cuando el dao del corazn reduce el gasto
miocardio, el cardilogo prescribe una medicacin
de administracin crnica. Las lneas de actuacin del
cardaco del ventrculo izquierdo, causando tratamiento farmacolgico consisten en:
insuficiencia ventricular izquierda y, como
consecuencia, edema pulmonar inhibir la coagulacin sangunea: anticoagulantes.
Disminuir las demandas miocrdicas de oxgeno:
bloqueadroes beta o antagonistas del calcio.

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MBITO FARMACUTICO

Educacin sanitaria

Las tienopiridinas son el tratamiento alternativo


El dolor torcico repentino es
en todos aquellos pacientes que desarrollen alergias
o intolerancia a los salicilatos o que presenten ries-
generalmente prolongado y se percibe gos significativos de trombosis arterial.
como una presin intensa, que puede
extenderse a los brazos y hombros, sobre Antitrombnicos. Se emplean las heparinas y la warfa-
rina. todos los tratamientos anticoagulantes com-
todo al izquierdo, la espalda, el cuello e portan riesgo de hemorragia, lo cual puede provocar
incluso a los dientes y a la mandbula situaciones peligrosas.

Bloqueadores beta

Su accin se basa en una reduccin de la demanda


aumentar el aporte miocrdico de oxgeno: nitratos, miocrdica de oxgeno, ya que son capaces de reducir
antagonistas del calcio y cido acetilsaliclico. la frecuencia cardaca, la contractilidad cardaca y la
retrasar la progresin de la aterosclerosis coronaria: presin arterial. El resultado es que el corazn late
hipolipemiantes. ms despacio y con menos fuerza y, por tanto, necesita
menos oxgeno.
Tratamiento antitrombtico Se administran a todos los pacientes en los que no
estn contraindicados y se mantienen durante, al me-
Se utilizan frmacos capaces de inhibir la agregacin nos, dos o tres aos.
plaquetaria (cido acetilsaliclico y tienopiridinas en Se distinguen tres grupos:
caso de que el uso de aaS est desaconsejado) y la
trombosis (anticoagulantes y trombolticos). No selectivos: alprenolol, carteolol, nadolol, oxpre-
nolol, penbutolol, propanolol, sotalol y timolol.
Antiagregantes plaquetarios. La aspirina o aaS admi- B1-selectivos: acebutolol, atenolol, bisoprolol, celi-
nistrado a dosis bajas (75-325 mg) es excelente por prolol, esmolol, metoprolol y nebivolol.
su modo de actuacin, su seguridad y su magnfica Bloqueadores B1 + agonistas alfa-1-adrenrgicos:
relacin coste-efectividad. Su efecto antitrombtico carvedilol y labetalol.
reside en la inhibicin irreversible de la ciclooxi-
genasa 1 plaquetaria (cOX-1) por acetilacin, y El acebutolol, el metoprolol, el propranolol y el ti-
por consiguiente, de la sntesis de tromboxano a2 molol resultan idneos; el carvedilol, el bisoprolol o el
(tXa2) y el bloqueo de la segunda fase de la agre- metoprolol de accin prolongada tambin pueden ser
gacin plaquetaria mediada por aDP. apropiados para los pacientes con disfuncin ventricu-
Se acostumbra a prescribir una dosis diaria mni- lar izquierda.
ma y efectiva (cada 24 h) que minimice los posibles como efectos adversos cabe destacar frialdad en
efectos secundarios gastrointestinales. las extremidades, bradicardia sintomtica, un incre-
La tienopiridinas ms empleadas son el clopido- mento en la sintomatologa respiratoria en pacientes
grel y la ticlopidina, que actan como antagonistas que presentan asma y enfermedades pulmonares
selectivos y no competitivos de receptores de aDP, obstructivas crnicas, disminucin de la funcin
con efectos antitrombticos similares a los que pre- cardaca, trastornos gastrointestinales y disfuncin
senta la aspirina. Su mecanismo de accin consiste sexual. adems, la fatiga y la letargia son los efectos
en su capacidad de interferir irreversiblemente un adversos psicolgicos ms comunes. algunas personas
60-70% de los receptores de aDP plaquetario y de experimentan pesadillas y alteraciones del sueo, de-
inhibir los cambios conformacionales que el aDP presin y prdida de memoria. La capacidad de hacer
produce en el complejo receptor glicoprotena ejercicio puede reducirse.
iib/iiia de la superficie plaquetaria, con lo que se
obtiene una accin inhibitoria de la agregacin Antagonistas del calcio
plaquetaria inducida por aDP.
El clopidogrel es 40 veces ms activo, tiene una impiden la entrada de calcio en las clulas del mio-
accin ms prolongada, una pauta posolgica que cardio. De este modo, disminuyen la tendencia de las
facilita su cumplimiento y una mejor tolerancia que arterias coronarias a contraerse y adems reducen el
la ticlopidina. trabajo del corazn y, por tanto, sus necesidades de
El clopidogrel se suele administrar en una dosis oxgeno. tambin disminuyen la tensin arterial.
diaria de 75 mg y la ticlopidina en dosis diaria de Se emplean el verapamilo (fenilalquilamina) y el
500 mg repartida en dos tomas (comida y cena). diltiazem (benzotiazepina), que pueden utilizarse si

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no cabe la posibilidad de administrar un bloqueador


beta. Sin embargo, ningn otro antagonista de los Las mujeres tienden a experimentar sntomas
canales de calcio est indicado para el tratamien-
to prolongado habitual despus de un infarto de marcadamente distintos de los tpicos en
miocardio. varones: en ellas los ms comunes son la
Su administracin esta contraindicada en pacientes disnea, la debilidad, la fatiga e incluso la
que sufran insuficiencia cardaca, bradicardia, bloqueo
auriculoventricular, hipotensin y disfuncin del nodo somnolencia
sinusal.
Por tanto, diltiazem y verapamilo pueden ser
una alternativa teraputica lgica en los pacientes
en los que no se puedan utilizar bloqueadores beta
despus del infarto. un gran estudio realizado en tes de este grupo son captopril, enalapril, lisinopril y
el ao 2000 sugiere que en el tratamiento de la ramipril.
hipertensin arterial, son inferiores a otros fr- Por su accin vasodilatadora arteriovenosa, re-
macos, incluyendo diurticos, bloqueadores beta ducen la precarga, la poscarga y la tensin parietal,
e inhibidores de la enzima de conversin de la es decir, las demandas miocrdicas de oxgeno. En
angiotensina (iEca). Se han dado efectos adver- relacin con las coronarias, suprimen la vasoconstric-
sos graves y peligrosos, incluyendo un aumento de cin producida por la angiotensina ii o la estimula-
infartos y muerte sbita, con preparados de accin cin simptica, incrementando el aporte coronario de
corta, incluyendo nifedipino y bepridil. un estudio oxgeno.
de 1999 no hall peores ndices de supervivencia Los iEca se utilizan para el tratamiento tempra-
en pacientes que han sufrido un ataque cardaco y no y a largo plazo de los pacientes que han sufri-
que tomaban diltiazem, nifedipino, amlodipino o do un infarto de miocardio. Pueden desempear,
verapamil. El bepridil, sin embargo, supona cierto adems, una funcin profilctica de los trastornos
riesgo y, en cualquier caso, no se recomienda salvo cardiovasculares y del ictus en grupos de riesgo de-
que los pacientes no respondan a otros bloqueado- bido a una enfermedad coronaria estable. Los iEca
res de los canales de calcio. se deben sopesar para todos los pacientes, sobre
actualmente el National Heart, Lung, and Blood todo aquellos con signos de disfuncin ventricular
institute advierte de que el nifedipino de accin izquierda. Si no se puede utilizar un iEca, puede
corta debera tomarse con gran precaucin (si se administrarse un antagonista de los receptores de
prescribe), especialmente a dosis altas, en pacien- la angiotensina ii en pacientes con insuficiencia
tes con angina de pecho. Nadie que est tomando cardaca.
antagonistas del calcio debera dejar de tomar- Los efectos adversos de los iEca son infrecuentes,
los repentinamente, porque esto puede aumentar pero incluyen tos irritativa, cadas importantes de la
peligrosamente el riesgo de hipertensin arterial. presin arterial y reacciones alrgicas.
La sobredosis puede causar descensos peligrosos de
presin arterial y enlentecimiento de los latidos car- Estatinas
dacos. Debe destacarse que beber zumo de pomelo
de forma concomitante a la administracin de estos Las estatinas reducen la progresin de la placa de
frmacos puede incrementar sus efectos, a veces ateroma de las vas coronarias y consecuentemente el
hasta alcanzar niveles txicos. riesgo de infarto de miocardio.
Las estatinas inhiben la enzima HmG coa reduc-
IECA tasa (hidroximetilglutaril coa reductasa), reduciendo
as la biosntesis heptica de colesterol, disminuyen-
En el tratamiento de pacientes con infarto, los iEca do los lpidos sanguneos y estabilizando las placas
se administran habitualmente de forma precoz tras el ateromatosas.
infarto, particularmente en pacientes con riesgo de actan sobre todo disminuyendo los valores en san-
insuficiencia cardaca. Se emplean en la hipertensin gre del colesterol LDL (20-60%), pero tambin tienen
y se recomiendan habitualmente como tratamiento un modesto efecto sobre el colesterol HDL, incremen-
de primera lnea en personas con diabetes, dao renal, tndolo aproximadamente un 5% y disminuyendo las
para algunos supervivientes de infarto y para pacientes concentraciones de triglicridos (tGL) en un valor
con insuficiencia cardaca. promedio del 20%.
Los iEca impiden la conversin de la angiotensi- Las estatinas empleadas son: lovastatina, pravastati-
na i en angiotensina ii. Son antihipertensivos eficaces na, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y cerivas-
y suelen tolerarse bien. Los frmacos ms importan- tatina. n

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