FORMULARIO ---------------

FECHA DE APROBACIN 10-0CTUBRE-2016

@ MINDEFENSA VERSION:016

UNICO DE PAGO CDIGO TR-NA-FM-001

l. AFILIADO (Los dotas solicitados en este numeral son obligatorios, incluso en el caso de of1/Jados fallecidos)
Tipo documento de identidad:

DDDDDDDDDDDD Activo
o Pensionado
o
o o
No.
ce.O NUIP.o TI.o CE. o
Fuerza: 1 Grado: 1 Unidad donde labora: Retirado Beneficiario

Nombre(s): Apellido(s):

Direccin: Barrio: Telfono fijo:

Ciudad/Municipio: 1 Departamento: Telfono celular:

Correo electrnico:
1 Estado civil: Soltero O Casado O Unin Libre O
Nombre(s) y Apellido(s) Cnyuge / Compaero(a) Permanente

2. BENEFICIARIO (Para ser diligenciado nicamente por BENEFICIARIOS DE AFILIADOS FALLECIDOS- Si requiere, listado ad1c1onal en oficio anexo)
1 Tipo documento de identidad:
No.
ce. o NUIP. o TI.O CE.O

Nombre(s): Parentesco: Nombre(s): Parentesco:

Apellido(s): Apellido(s):
Tipo documento de identidad:
ccQ "" O nQ " "000000000000 "'
[ ::Z1 "' 1 <c.1Hont)lI
11 ""'
Tipo documento de identidad:
ccQ nQ c,Q
"'000000000000 [ ::ztm>J 1 (&er ..."9C.,lionof)
IJ
Nombre(s): Parentesco: Nombre(s): Parentesoo:

Apellido(s): Apellido(s):
Tipo documento de identidad:
ccQ '"' O nQ c,Q
"000000000000 1 r4 1
rcentaje
[
11
(l,,du-c..,Honor) J ccQ ""'
Tipo documento de identidad:
nQ ceQ
"'000000000000 [ r.tt...J 1
(Exet ...M>caaHotw)JJ

3. DESTINATARIO DE PAGO
Tipo documento de identidad:
ce.O NUIP. o

Nombre o Razn Social:

TI CE.o NJ.T o
No.
DDDDDDDDDDDDD Direccin:

Ciudad/Municipio: 1 Telfono fijo: Entidad bancaria:

o1
No. Cuenta:

'-
Ahorros
o
Tipo de cuenta
Corriente No. Crdito:
D
D 000000000000000000000
DDDDDDDDDDDDD
/

Tipo documento de identidad:

No.
ce.O NUIP. o TI o CE. o NJ.T o

Nombre o Razn Social: Direccin:

Ciudad/Municipio: Telfono fijo: Entidad bancaria:

Tipo de cuenta No. Cuenta:

1

D
Ahorros
o Corriente
ol No. Crdito: D 000000000000000000000
4. MODELO SOLUCIN DE VIVIENDA, MODALIDAD Y VALOR A GIRAR

VIVIENDA14 VIVIENDAS VIVIENDA LEASING ., ,,,, .. ''''''

Compra de vivienda usada
o O . Vivienda nueva O
Compra de vivienda nueva
o
Compra de vivienda nueva
o
Compra de vivienda usada
Compra de vivienda usada
o
Construccin sobre lote propio
o
Compra de vivienda nueva O Construccin sobre lote
o
Liberacin de gravamen hipotecario
o o[
Mejoras de vivienda
o
o
Vivienda 8 CANON $
Leasing habltaclonal
PRIMER PAGO o [:::$=========='. o $
(Cesantas, ahorros, intereses) EXTRAORDINARIO
------

o (::=======:::::
Liberacin de gravamen hipotecario

o (---------
(Cesanllas, ahorros, PRIMER PAGO $
(
intereses)
o[$
..
------
OPCIN DE
SEGUNDO PAGO
(Subsidio) 0[$___ ADQUISICIN SEGUNDO PAGO $

FUTURO (cesantas)
Compra de vivienda
D
Construccin sobre lote
D Cesantas definitivas
(Retiro de la institucin) D
Mejora de vivienda
D
Liberacin de gravamen hipotecario
D
Valor solicitado (Cesantas) ( $
----------------- ) Devolucin de aportes por desafiliacin D
Educacin
D Devolucin de saldos D
Leasing Habitacional
D
Declaracin juramentada de autorizacin: asumo plena responsabilidad por la informacin y documentacin anexa. as mismo autorizo la verificacin y
validacin integral de trmite, el cual podr ser revisado posteriormente por taja Honor, quien podr validar la destinacin del subsidio, aportes y cesantas
IDENTIFICACIN BIOMltrRICA (Sello biometra):

solicitadas en !os diferentes Modelos de Solucin de Vivienda, declaro que los recursos propios no provenen de una actividad ilcita de las contempladas en
el Cdigo Pena! Colombiano o en cualquler norma que lo modifique o adcone_

Para fnes pertinentes autorizo a Caja Honor, a efectuar consultas en las diferentes centrales de riesgo, as mismo y de acuerdo con la Ley 1581 del 2012
(ley de proteccin de datos personales) y ley 1266 de 2008 (Hbeas data y manejo de informacin contenida en bases de datos personales), autorizo a Caja
Honor.a almacenar en bases de datos o archivos de informacin personal y las posteriores actualizaciones y rectificaciones que se hagan al respecto

FIRMA DEL SOLICITANTE

ESPACIO PARA STICKER
RADICACIN
HUELLA INDICE DERECHO
DEL SOLICITANTE e.e.No.

5. DATOS BIEN INMUEBLE (Espacio exclusivo CAJA HONOR)

Direccin: N' Escritura: Notaria: Fecha:

_

Nmero de matrcula inmobiliaria:

- -
000000000000

l ---
Departamento/Ciudad:

6. FIRMAS Y APROBACIN (Espacio exclusivo CAJA HONOR)

APROBACIN TRMITE Y VERIFICACIN SARLAFT

FIRMA

NOMBRE ORIENTADOR

Seor Afiliado RECUERDE QUE LOS TRMITES ANTE CAJA HONOR SON GRATUITOS, NO UTILICE INTERMEDIARIOS NI TRAMITADORES LA RADICACIN DEL TRMITE DEBER ADELANTARSE DE FORMA PERSONALIZADA EN LAS INSTALACIONES DE LA SEDE PRINCIPAL O
EN LOS PUNTOS DE ATENCIN A NIVEL NACIONAL. PARA LO CUAL DEBER CONTAR CON LA IDENTIFICACIN BIOMTRICA. Diligencie este formulario con letra legible. No se aceptan tachones. borrones ni enmendaduras - Obtenga este formulario SIN COSTO ALGUNO
en el Punto de Atencin ms cercano o por interne\ en el portal web: www.cajahonor.gov.co (IMPRIMIR EN VERTICAL - TAMAO OFICIO). VER REQUISITOS Al RESPALDO.

ESPACIO PARA STICKER

RADICACIN
FIRMA ORIENTADOR