Anexo N 1

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

OBRA:

CONTRATISTA: ..

MODALIDAD DE EJECUCIN: CONTRATO DE EJECUCIN DE OBRA N. 20. GRCAJAMARCA.

En el Distrito de, Provincia de., Regin Cajamarca, en la

zona de trabajo donde se desarrollara el proyecto denominado
..............................
. siendo las .. Horas
del da de. Del 20., se reunieron de una parte el Gobierno Regional
Cajamarca, representado por el
ingeniero
. Supervisor (o Inspector) del Proyecto;
Ingeniero Coordinador de Obra designado
por la Sub Gerencia de Supervisin y Liquidaciones de obras mediante Memorndum N -20---
GR- CAJ-GRI/SGSL de fecha: de del 20.; y d otra parte la Empresa
Contratista: ........... representado por el
Sr. y el Residente de Obra Ing.
., con la finalidad de realizar la
Entrega de Terreno donde se ejecutara la obra denominada
bajo la modalidad de
(Llave en mano o concurso oferta) y el sistema de
contratacin de. .. (Suma alzada o precios unitarios); cuyas metas son las
medicadas en el Expediente Tcnico aprobado mediante RESOLUCIN N.. de fecha.
/./.

Luego de haber verificado la disponibilidad y liberacin del terreno en donde se ejecutara la

obra: , se
procede a efectuar la Entrega del mismo.

HECHOS RELEVANTES

Siendo las. Horas del mismo da y luego de ser leda la presente Acta se suscribe en seal
de conformidad por triplicado.

POR:

EL GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA LA EMPRESA

CONTRATISTA