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Publi le 26/06/2017

valuation des symptmes dans lendomtriose


C. HUCHON1, 2, A. FAUCONNIER1,2.

1. CHI Poissy Saint-Germain-en-Laye, Poissy

2. EA 7285 Risques cliniques et scurit en sant des femmes, Universit


Versailles-Saint-Quenin-en-Yvelines

Lendomtriose profonde est de diagnostic difficile du fait de sa


symptomatologie hautement disparate. Les algies pelviennes
associes lendomtriose sont htrognes et peuvent tre svres. Ces algies et leurs troubles
associs peuvent avoir un authentique retentissement sur la qualit de vie. Vous trouverez ici les
lments qui peuvent tre utiles dans le diagnostic et lvaluation des symptmes dans
lendomtriose pelvienne profonde.

Anamnse
Il faut savoir prendre son temps lors des consultations ddies la prise en charge des patientes
endomtriosiques. La prise en charge doit comporter une phase dcoute attentive des maux de la patiente. Il faut
savoir laisser parler les patientes avec un interrogatoire non directif et une coute empathique. Le recueil de
linterrogatoire a deux utilits dans lvaluation des symptmes dans lendomtriose : il peut permettre daffiner
le diagnostic positif en voquant les localisations dendomtriose ; la deuxime est dvaluer le retentissement de
lendomtriose profonde en termes daltration de la qualit de vie, ce qui pourra guider le clinicien dans sa prise
en charge plus ou moins agressive de lendomtriose profonde, lui permettant de proposer lattitude
thrapeutique adapte avec le meilleur ratio bnfice/risque pour la patiente. Cette valuation permettra aussi
dvaluer la rponse une thrapeutique.

Douleurs localisatrices
Linterrogatoire
Il est utile au diagnostic positif dendomtriose profonde. Connatre les signes caractrisant sa symptomatologie
permettrait de diminuer le dlai diagnostique qui est actuellement de prs de 7 ans. Le caractre des
dysmnorrhes (augmentant continuellement avec les rgles) peut aider au diagnostic positif, tout comme la
topographie des douleurs. Une dyspareunie profonde voque une atteinte des ligaments utro-sacrs par
lendomtriose pelvienne profonde alors quune douleur la dfcation voque une atteinte vaginale. Lorsquil
existe des algies pelviennes non cycliques avec des signes digestifs ou des rectorragies, il faut savoir penser une
atteinte digestive. Enfin, des signes fonctionnels urinaires, parfois prsents en cas datteinte postrieure isole,
seront vocateurs datteinte vsicale en cas dhmaturie macroscopique catamniale.

Lexamen clinique
En appui de linterrogatoire, il prsente un intrt pour le diagnostic des lsions profondes dendomtriose, mme
sil peut tre strictement normal. Lexamen au spculum doit sattacher rechercher un nodule bleut signant
une lsion profonde vaginale. Cette recherche doit tre particulirement attentive au niveau de laire
rtrocervicale. Le toucher vaginal peut aussi retrouver une douleur, voire un nodule la palpation des ligaments
utrosacrs. Lexamen clinique sera ralis au mieux pendant les menstruations, mais en vitant de le rpter
pour ne pas exacerber la symptomatologie douloureuse.
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valuation de la douleur
Pour valuer le retentissement des douleurs, leur svrit peut tre apprcie par les chelles dautovaluation de
lintensit douloureuse telles lchelle visuelle analogique, lchelle numrique simple ou encore lchelle verbale
simple. Il est tabli que les chelles dauto-valuation de la douleur valuent au mieux celle-ci et sont plus
efficaces que les chelles dhtro-valuation. Ainsi, les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF en
2006 recommandent lutilisation dchelles dintensit subjective pour valuer la svrit des symptmes
douloureux en pr- et post-thrapeutique. Pour apprcier les dysmnorrhes et leur retentissement, une chelle
verbale multidimensionnelle graduelle, publie par Andersch & Milsom, peut tre utilise (tableau). Cette chelle
permettra aussi de rechercher le retentissement des dysmnorrhes sur lactivit quotidienne et professionnelle
des patientes ainsi que leur consommation dantalgiques, qui est un reflet direct de lintensit douloureuse.
Lvaluation des dysmnorrhes est importante car leur intensit est un marqueur clinique dendomtriose. Lors
des menstruations, lendomtriose augmente lintensit des douleurs, la consommation dantalgiques et entrane
plus frquemment lors de celles-ci une mobilit limite, la ncessit de repos au lit et limpossibilit de travailler.

chelles de qualit de vie


Lapprciation de la qualit de vie est essentielle dans la prise en charge globale de lendomtriose. Il existe de
nombreuses chelles multidimensionnelles de qualit de vie bases sur des questionnaires gnralistes
(MOS-SF36, EuroQOL, EQ5D, etc.), mais qui sont peu adaptes lendomtriose profonde. Le premier
questionnaire de qualit de vie adapt lendomtriose tait lauto-questionnaire EHP-30 (Endometriosis Health
Profile-30) secondairement transform en version plus courte (EHP-5). La version initiale, lEHP- 30, comprend
53 items et constitue un instrument spcifique pour mesurer limpact de lendomtriose sur la qualit de vie. La
problmatique initiale de ces questionnaires tait quils taient en langue anglaise et potentiellement non adapts
aux patientes franaises. Pour y remdier, les quipes de Clermont-Ferrand et Poissy ont rcemment valid en
langue franaise ces deux questionnaires. LEHP-5 en franais (figure) est constitu de 11 questions cotes de 0
4 points, donnant un total sur 44 points (44/44 tant la plus mauvaise qualit de vie, et 0/44 la meilleure).

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valuation de symptomatologie urinaire


Il est reconnu que la chirurgie pour endomtriose pelvienne profonde peut induire des troubles mictionnels,
souvent rtentionnels, secondaires latteinte des plexus nerveux hypogastriques en peropratoire. Pour autant,
les patientes consultant pour endomtriose pelvienne profonde prsentent souvent des signes fonctionnels
urinaires avant la chirurgie. Dans une tude rcente de Panel, il a t dmontr que le bilan urodynamique tait
souvent perturb chez ces patientes en peropratoire. Plus surprenant, latteinte de ltage antrieur ntait pas
significativement associe des troubles supplmentaires comparativement aux patientes ayant une atteinte
postrieure isole. Ces troubles urinaires pourraient plausiblement tre expliqus par une atteinte type de
neuropathie du plexus hypogastrique plutt que par une atteinte vsicale directe. Ainsi, le bilan urodynamique
nous semble avoir toute sa place dans lvaluation de la symptomatologie urinaire en propratoire, y compris
chez les patientes ayant une atteinte endomtriosique profonde postrieure isole.

Conclusion
Lvaluation des symptmes est primordiale dans la prise en charge de lendomtriose pelvienne profonde. Il
existe un paralllisme clinico-pathologique utile au chirurgien. La relation entre la svrit de la douleur et
lextension de la maladie peut tre apprcie par la mesure de lintensit de la douleur, laltration de la qualit de
vie et la consommation mdicale. Les localisations douloureuses, en cas dendomtriose profonde, peuvent per
mettre didentifier la nature des organes atteints.

Les troubles urinaires sont frquents en cas dendomtriose profonde, mme postrieure isole, et doivent tre
recherchs et caractriss par un bilan urodynamique le cas chant. Lvaluation de la douleur est utile pour
lvaluation propratoire des patientes et peut permettre de prdire lefficacit dun traitement chirurgical. Les
chelles de qualit de vie valides en franais, ddies lendomtriose, rcemment mises disposition ouvrent
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de nouvelles perspectives dans lvaluation de la maladie et ses traitements. Les recommandations pour la
pratique clinique en gyncologie du CNGOF en 2017, prsides par Michel Canis, seront ddies lendomtriose
et permettront de proposer les meilleurs outils pour valuer la symptomatologie des patientes, au vu dune
analyse mthodique de la littrature rcente.

Pour en savoir plus


. Panel P, Huchon C, Estrade-Huchon S, Le Tohic A, Fritel X, Fauconnier A. Int Urogynecol J 2016 ; 27(3) :
445-51.

. Fauconnier A, Huchon C, Chaillou L, Aubry G, Renouvel F, Panel P. Qual Life Res 2017 ; 26(1) : 213-20.

. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Brart G. Fertil Steril 2002 ; 78(4) : 719-26.

. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Hum Reprod Update 2015 ; 21(1) : 136-52.

Copyright Len mdical, Gyncologie et obsttrique pratique, Avril 2017

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