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VICTIN' NAME: VICTIM IMPACT STATEMENT DECLARATION DE LA VICTIME sureriowuonTAO- COURT OF JUSTICE ‘Cour SUPERIEURE DE JUSTIGEDE JUSTICE DELONTARIO™ nowt a SrA ‘uct Tne a ‘momice ce Cra ‘Meson dae ce Southwest Region ‘ost? oe apa out Location: at ‘dre ba Intne mater of Rv. etnies names Lana Hacvath Nom a a vette lrant This form may be used to provide a description of the physical or emotional harm, property damage or {economic loss sufforad by you as the rasull of the commission of an offence, as well as a description of the impact ofthe offence on you. You may allach addtional pages ifyou need more space. La présente formule peut étre ullisée pour prisantor une doscriptin des dommagos—matéiiols, Corporels ou moraux—ou des perles économiques qui vous ont 616 causés par sulle de la perpétration ‘une infraction ainsi que des répercussions que Fniraction a eues sur vous. Vous pouvez ajoutor dos ‘pages additionnelles au besoin. ‘Your statoment must not includo: La déclaration ne peut comporter : + any statement about the offence or the offender that isnot relevant tothe harm or loss you sutfored; ‘do propos concemant Fnfracion ou fe délinquant qui ne sont pas pertinnts au regard! des dommages ou pertos que vous aver subs; + any unproven allegations;

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