FORMULARIO DE REGISTRO ATENCION DEL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD

Nombre del nio/a: __________________________________ DNI:________________Fe cha de Nacimiento:____/____/_____

Edad:_______________ Peso___________ Talla____________ T axilar_____________________

Domicilio:_____________________________________ Nombre de la madre:___________________________DNI_____________

Qu problemas tiene el nio?________________________ Primera consulta? ________ Consulta de Control? ____________

EVALUAR (Encerrar en un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR

VERIFIQUE SI HAY SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL Hay algn signo general de
EL NIO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO LETARGICO O COMATOSO peligro?
Si ___ No___
VOMITA TODO CONVULSIONES

TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si___ No___

Cunto tiempo hace? ___ das Contar las respiraciones por minuto.
.Respiraciones por minutoRespiracin rpida?
Observar si hay tiraje subcostal.
Determinar si hay estridor.
Determinar si hay sibilancias
Si el nio/a tiene sibilancias, tratar primero las sibilancias y luego evaluar la tos o dificultad para
respirar

EVALUAR LAS SIBILANCIAS Primer episodio?...

Recurrente?...
Determine el puntaje clnico para clasificar la gravedad:
.-Cuente las respiraciones x min..
.-Sibilancias .
.-Frec. cardaca
.-Tiraje
.-cianosis
.-saturometra
.-alteraciones del sueo y/o la alimentacin

TIENE EL NIO DIARREA? Si___ No___

Cunto tiempo hace? ____ das Determinar el estado general del nio. El nio est
Hay sangre en las heces? Letrgico o inconsciente?
Inquieto o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos.
Ofrecer lquidos al nio el nio bebe muy mal o no puede beber?
Bebe vidamente con sed?
Signo del pliegue cutneo: La piel vuelve al estado anterior
Muy lentamente (ms de 2 segundos) Lentamente?

TIENE EL NIO FIEBRE? (Determinada por interrogatorio, si se nota caliente al tacto Si__ No_
si tiene una temperatura de 37.5C o ms)
Cunto tiempo hace? ___ das
OBSERVAR Y DETERMINAR
Impresin de mal estado general
Cualquier signo de peligro general
Fijacin de la mirada quejido
presencia de petequias en piel
abombamiento de fontanela (en menores de 1 ao)
Rigidez de nuca

TIENE EL NIO UN PROBLEMA DE OIDO? Si___ No___

Tiene dolor de odo? Determinar si hay supuracin del odo visible o por
interrogatorio.
es este el nico episodio en los ltimos 4 meses?
Tiene supuracin del odo? Palpar para determinar si hay tumefaccin dolorosa al
En caso afirmativo, tacto detrs de la oreja.
desde cundo? __ das Determinar.si no es el nico episodio en los ltimos 4 m

TIENE EL NIO PROBLEMA DE GARGANTA? Si___ No___

Tiene dolor de garganta? Determinar si hay: exudado blanco en la garganta
garganta eritematosa
ganglios del cuello aumentados de
tamao y dolorosos
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI PRESENTA DESNUTRICIN
Determinar: Peso._______Kg Pc____
El peso para la edad Peso muy bajo para la edad o para la talla Talla.________cm Pc____
El peso para la talla Signos de edema PC: .________cm Pc____
Verificar si hay edema Peso bajo para la edad o para la talla
Peso algo bajo para la edad o para la talla P/E: _____ P/T: _______
Peso normal para la edad o para la talla <2 aos > 2ao s

VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION Marcar con un crculo las vacunas que se le darn (Circular lo que
hoy: corresponda)
Vacunacin
_____ _____ _____ _____ ________ ______
BCG Pent1 Pent2 Pent3 Triple Viral DPT 4 Completa
o
______ ______ ______ ______ _____ _____
Hep B1 Sabin 1 Sabin 2 Sabin 3 Hep A Sabin 4 Incompleta

_________ _________ ______

Antineumocc 1 Antineumocc 2 Antineumocc3

______
antigripal

EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIO Peso de nacimiento________Kg? Problemas de alimentacin:

-Actualmente le da el pecho al nio? Si____ No____

Cuntas en un periodo de 24 horas? ____veces. Le da pecho durante la noche? Si___ No___
El nio ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido? Si __ No__
Si la respuesta es afirmativa, Qu alimentos o lquidos? _________________________________
Cuntas veces por da? _____ veces.
-Le dio pecho en forma exclusiva hasta los _____meses
-Recibi Hierro SI__/NO__ Durante cuanto tiempo__________
-Qu le da de comer al nio y cuantas veces por semana? Leche____ Quesos____ Huevos____
Carnes_______ Frutas______ Verduras______ Cereales______Legumbres______ Golosinas______
-De qu tamao son las porciones que le da? _________________
-El nio recibe su propia porcin? _____ Quin le da de comer al nio y Cmo?______________
- Durante esta enfermedad, hubo algn cambio en la alimentacin del nio? Si___ No___
Si lo hubo, cul fue?

EVALUAR OTROS PROBLEMAS:

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 TRATAR
Recuerde referir a todo nio que presente por lo menos un signo de peligro
aunque no se encuadre en otra clasificacin grave.
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Visita de seguimiento____________________________________________
Diga a la madre cuando regresar inmediatamente
Administracin de vacunas previstas

Recomendacin nutricional
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