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Anexo II

INFORME TCNICO - DECRETO LEY N 20530


I. PRESTACIN SOLICITADA
Incorporacin Pensin viudez

Pensin de cesantia Pensin orfandad

Pensin de ascendencia

II. DATOS DEL EX - TRABAJADOR O TITULAR


Apellidos y Nombres
Fecha de ingreso al N Documento de Identidad Estado civil Pensionista Fecha de Cese (de ser
estado el caso)
/ / LE/ DNI /CE: si no / /
Fecha de fallecimiento
Cargo / Nivel /Categoria remunerativa ala fecha de cese (de ser el caso)
(de ser el caso)
/ /
Correo
Telefono
electronico
Direccin: Urbanizacin
/ PP, JJ
Int.
N
Calle / Av. /Jr. Dpto.
Distrito Provincia Departamento

III. DATOS DEL REPRESENTANTE O SOLICITANTE (No llamar si la solicitud lo presenta el titular)
Apellidos y Nombre
Fecha de Nacimiento Estado civil Telefono de referencia
N Documento de identidad
/ / DNI/CE:
Direccin: Urbanizacin
/ PP, JJ
Int.
N
Calle / Av. /Jr. Dpto.
Distrito Provincia Departamento

Fecha de Matrimonio civil (en caso d viudez) Fecha de Nacimiento (en csao de orfandad)

IV. DATOS DE OTRO BENEFICIARIO


APELLIDOS Y NOMBRES FECAH DE NACIMIENTO TIPO Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
/ /
/ /
/ /

V. RECORD LABORAL DEL EX - TRABAJADOR (solo para no pensionistas)


PERIODO LABORADO
ENTIDAD CONDICIN CARGO O FUNCION REGIMEN LABORAL
Desde Hasta
VI. FORMACION PROFESIONAL (solo para no pensionistas)
CODIGO DE GRADO INSTITUCION EDUCATIVA AOS DE FORMACION RECONOCIDA

VI. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION O ENTIDAD PUBLICA


Nombre de la institucion o entidad de cese teefono de referencia

Direccin: Urbanizacin
/ PP, JJ
Int.
Calle / Av. /Jr. N Dpto.
Distrito Provincia Departamento

VII. RESEA LABORAL (solo para no pensionistas)


1. Fecha de ingreso ala Administtacion Publica con indicacion de la resolucion respectiva,
indicando la condicin laboral de dicho ingreso
2. Fecha de nombramiento en la Adminitracion Publica con indicacoin de la resolucion
respectiva
3. Constacias de haberes y descuentos
4. Resolucion de Cese
5. Resolucion de nombramiento
6. Resolucion que cumula los aos de formacion prefesional, en caso de haberse reconocido
7. Resolucion de incorporacin, de haberse emitido
8. Resolucion de contrato, reemplazo, suplencia o locacin, de haberse emitido
9. Resoluciones de insentivos
10 Otros documentos que acrediten el tiempo de servicios prestados por el asegurado
11. Establecer el tiempo de servicios )de ser el caso), en el cuadro siguiente:

CONDICIN LABORAL AOS MESES DIAS


Obrero
Contratado
Nombrado
otros (especificar)
Formacin Profecional
Aos de incentivos
Total tiempo de Servicios

12. Resolucin de pension de cesantia definitiva(solo para pension de sobrevivientes - viudez /orfandad
/ ascendencia, causante pensionista). En caso de no contar con dicho documento, se deber sustentar
la condicion de pensionista del causante
IX. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCION
APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO YN DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO O FUNCION
DNI / ce:

Declaro que la informacion y docuemtacion proporcionada es veraz y autentica. En caso de resultar


falsa la informaciony documentacion que proporciono, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales, segn lo dispuesto por los articulos 411 , 427 y 438 del Codigo
Penal, en concordancia con el articulo IV 1.7 del titulo Preliminar del Texto Unico Ordenado- TUO dela
ley del Ptocedimiento Administrativo General - ley 27444

FECHA:

RESPONSABLE DEL AREA DE PENSIONES DE LA


ENTIDAD DE ORIGEN