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Pensin de ascendencia
III. DATOS DEL REPRESENTANTE O SOLICITANTE (No llamar si la solicitud lo presenta el titular)
Apellidos y Nombre
Fecha de Nacimiento Estado civil Telefono de referencia
N Documento de identidad
/ / DNI/CE:
Direccin: Urbanizacin
/ PP, JJ
Int.
N
Calle / Av. /Jr. Dpto.
Distrito Provincia Departamento
Fecha de Matrimonio civil (en caso d viudez) Fecha de Nacimiento (en csao de orfandad)
Direccin: Urbanizacin
/ PP, JJ
Int.
Calle / Av. /Jr. N Dpto.
Distrito Provincia Departamento
12. Resolucin de pension de cesantia definitiva(solo para pension de sobrevivientes - viudez /orfandad
/ ascendencia, causante pensionista). En caso de no contar con dicho documento, se deber sustentar
la condicion de pensionista del causante
IX. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCION
APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO YN DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO O FUNCION
DNI / ce:
FECHA: