PROTOCOLO DE ENTREVISTA CLNICA INFANTIL

Datos personales
Nombre: Sexo:
Fecha y lugar de nacimiento: Edad:
Direccin: Tel:
Escuela: Grado Escolar:
Motivo de consulta: Fecha de entrevista:

Historia Familiar
Padre: ___________________________________________________ Edad: ________

Ocupacin: _____________________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________________
Relacin con el nio: Estable, inestable, Conflictiva, mucha, poca, ninguna.

Madre: __________________________________________________ Edad: __________

Ocupacin: ______________________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________________
Relacin con el nio: Estable, inestable, Conflictiva, mucha, poca, ninguna.

Relacin de pareja: Buena, Regular, mala, separados, divorciados, abandono

total de un miembro.
Especificar razones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hermanos sexo y edad:
1. _____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
Relaciones con el nio cada hermano: Estable, inestable, Conflictiva, mucha,
poca, ninguna.
Antecedentes familiares
Mdicos ______________________________________________________________
Psiquitricos ___________________________________________________________
Txicos _______________________________________________________________
Motivo de consulta
Cul es el motivo de consulta? Qu les ha trado hasta aqu?

Hay algo ms que les preocupe?

Inicio y mantenimiento del problema

Desde cundo sucede?

Hubo algn acontecimiento significativo que ocurriera en el momento de la aparicin?

(mudanza, cambio de escuela, hospitalizacin...)

A qu creen que se debe?

Es la primera vez que se encuentra as?

Conducta/s problema. Parmetros (Frecuencia, duracin, intensidad)

En qu lugar ocurre el problema?

En qu momentos? Cunto dura? Con qu frecuencia ocurre? (recoger los parmetros

frecuencia, intensidad y duracin).
Qu sucede justo antes y despus de que empiece el problema?

Hay cosas que lo empeoren? Y que lo mejoren?

Cmo reaccionan ustedes u otros miembros de la familia?

A qu reas afecta el problema? (familia, colegio, amigos).

Intentos de solucin/ Tratamientos anteriores

Ha recibido otros tratamientos?

Qu han hecho para intentar solucionarlo anteriormente?

Qu ha hecho el nio?
Tratamiento actual
Cul es su objetivo respecto al tratamiento?

Ambiente en casa
Cmo es el ambiente en casa?

Tiene su propia habitacin?

Hermanos
Tiene hermanos? Cmo se lleva con ellos?

Han tenido o tienen el mismo problema?

Amistades
Tiene amigos? De qu edades?

Cmo se lleva con ellos?

Relaciones con los padres
Cmo se lleva con su madre? Y con su padre?

Quin pasa ms tiempo con l? Hacen actividades con su hijo?

Cules? Hablan con l? Cuntas horas dedican a jugar o hablar con su hijo?

Estn de acuerdo en la manera de educarlo?

Se porta mejor con alguno de los dos? Si es as, con quin? Por qu? Cmo lo
consigue?

Intereses del nio/a

Qu suele hacer en su tiempo libre, estando solo o acompaado?

Qu actividades le gustan ms? Y menos?

Funcionamiento cognitivo
Tiene dificultades para aprender?

Qu dificultades tiene?

Entiende lo que se le dice?

Escuela
Cmo le va en el colegio? Le gusta ir?

Saca buenas notas? Ha recibido quejas de profesores? Qu opinan stos de lo que le

ocurre?

Qu tal se lleva con sus compaeros?

Otros problemas
Tiene o ha tenido algn otro problema que no se haya comentado? Problemas de
alimentacin? De sueo? De control de esfnteres? Miedos?
Presenta o ha presentado problemas mdicos o lesiones anteriormente?

Qu cosas hace de forma autnoma? (vestirse, lavarse, comer...)

*Si se sospecha que el nio tiene un trastorno especfico, el entrevistador podra preguntar
acerca de conductas estereotipadas, rituales o conductas de daarse a s mismo.

Motivacin para el tratamiento

Estn ambos padres dispuestos a colaborar para alcanzar los objetivos? Y el nio/a?

Qu cosas le suelen motivar para hacer las cosas?