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LA VISIN BINOCULAR

CAPTULO Juan A. Garca de Oteyza

LA VISIN BINOCULAR
FUSIN
ESTEREOPSIS
VISIN BINOCULAR ANORMAL
EL USO DE LOS PRISMAS EN OFTALMOLOGA
1. LA VISIN BINOCULAR las consecuencias pueden ser irreversibles si
no se detectan y tratan a tiempo (10).
La visin binocular es la propiedad que Dejando de lado las lesiones orgnicas,
tiene el aparato visual de fusionar las imge- congnitas o adquiridas, que afecten a las vas
nes percibidas por cada ojo en una sola. Esta aferentes y/o eferentes, las causas que con
fusin es absolutamente necesaria para el ms frecuencia producen una alteracin de la
desarrollo de la visin de relieve o estereosc- visin binocular residen en los defectos de
pica. refraccin y el estrabismo.
La visin binocular es una adquisicin tar- Los factores anatomofuncionales de los que
da fruto de la maduracin retiniana, que no se depende la normal elaboracin de la visin
alcanza hasta el sexto mes de vida, y del binocular son:
aprendizaje, que se consolida a la edad de 1.1. Frontalizacin de los ojos y campo
cinco o seis aos. Por lo tanto, se trata de un visual binocular.
reflejo condicionado que se establece sobre la 1.2. Sinergia oculomotora.
base de reflejos innatos. 1.3. Semidecusacin de las vas pticas.
La visin binocular solamente es posible en 1.4. Coordinacin sensorial binocular.
la escala ms alta del reino animal, pues los 1.5. Integridad anatmica y diptrica.
requisitos indispensables para su desarrollo 1.6. Acomodacin.
dependen de factores anatmicos y funciona-
les que nicamente se dan en el hombre y en
algunos tipos de primates. 1.1. Frontalizacin de los ojos y campo
La visin binocular es el fruto del funciona- visual binocular
miento conjunto, armnico e interconexionado
de multitud de parmetros, unos anatmicos de Filogenticamente y ontogenticamente los
base e imprescindibles y otros funcionales ojos son laterales, lo cual implica una transfor-
desarrollados gracias a los anteriores. Aunque macin tanto sea como oculomotora y, por
algunos tienen mayor peso que otros, resulta consiguiente, un cambio en la extensin del
primordial comprender que el fallo de algn campo visual (6).
parmetro (por ejemplo, un desequilibrio motor Cuando los ojos son muy laterales, la visin
o una anisometropa) tiene repercusin sobre es panormica. Este es el caso de los peces,
los dems, siendo la consecuencia final un fallo algunos pjaros y los herbvoros como el
o una interrupcin de la binocularidad (20,13). conejo, el cual sobrevive gracias a su constan-
Evidentemente, si el fallo ocurre durante la te huida, goza de una visin panormica de
edad del aprendizaje (antes de los seis aos), 360, no posee fvea, su visin es dbil y su
120 Refraccin ocular y Baja Visin

sistema de seguimiento poco desarrollado. El patrn motor de un movimiento ocular


Algunas rapaces disponen de dos fveas: una hace intervenir todo el sistema motor (las tres
para la funcin monocular y otra para la visin etapas de Jackson):
binocular de profundidad. Los depredadores El crtex para la orden (lbulos frontal y
como el gato sacrifican una parte de su visin occipital).
panormica en beneficio de la posibilidad de Los centros motores subcorticales para
localizar la presa con precisin y sus ojos se el tono, la postura y la regulacin (vestbulo,
frontalizan. ncleos de la base, cintilla longitudinal poste-
En los primates y en el hombre los ojos se rior y sustancia reticulada).
frontalizan y las fveas se desarrollan. El Los efectores perifricos para la ejecu-
campo visual binocular es de 120, lo cual se cin (msculos oculomotores y propioceptivos).
traduce en una mayor facilidad para la visin
de relieve, paralelamente a la habilidad manual
y a la bipedestacin. 1.3. Semidecusacin de las vas pticas.
Durante la ontognesis humana, las rbitas Vas visuales
y los globos reproducen todas las etapas de la
filognesis, pasando de una posicin total- En los animales que no tienen crtex ni
mente lateral en el embrin a una situacin foveola, todas las fibras nacidas en una retina
media de unos 23 de divergencia con respec- se cruzan y terminan en el ncleo del techo de
to a la lnea media en el nacimiento. un lbulo ptico, verdadero cerebro contra-
Los seis msculos oculomotores (MOM) lateral, a travs de la va retino-tectal. El siste-
estn presentes en todos los vertebrados pero ma es primario, totalmente cruzado y subcorti-
tanto su insercin como su trayecto, sobre todo cal. Como la va es totalmente cruzada, el
en los oblicuos, se modifican en funcin de las sistema oculomotor tiene una asimetra direc-
necesidades visuales. cional y cada ojo puede seguir el desplaza-
miento de los objetos de fuera adentro pero no
al revs. Hay preponderancia direccional tem-
1.2. Sinergia oculomotora poronasal de cada ojo. El movimiento de
abduccin deficiente es suplido por un movi-
Teniendo en cuenta que la base de la visin miento ceflico.
es motriz, este factor resulta primordial. Tiene Durante las primeras semanas de vida, el
que existir una coordinacin motora (versiones sistema visual monocular del hombre funciona
y vergencias) que permita que ambos ojos se de forma parecida al de los animales inferiores,
dirijan a la vez hacia el objeto fijado y que la en el sentido de que cada ojo sigue correcta-
imagen de dicho objeto se proyecte sobre la mente un estmulo que se desplace de fuera
fvea de cada ojo. adentro pero no al revs (17,31). Sin embargo,
Los ojos se mueven gracias a seis msculos en fijacin binocular los movimientos se ejecu-
estriados (cuatro msculos rectos y dos obli- tan de forma correcta gracias al sistema retino-
cuos), ms ricamente inervados que los esque- cortical. El crtex va recibiendo informacin, no
lticos (en una proporcin de 3/1) y dotados, solamente de la retina nasal contralateral, sino
adems, de fibras de contraccin rpida y tambin de la retina temporal homolateral
lenta, lo que les confiere la posibilidad de reali- (semidecusacin de la va ptica) (8).
zar movimientos rpidos de fijacin y de gran
amplitud as como movimientos prolongados
de seguimiento y de dbil amplitud. Tales movi- 1.3.1. Vas
mientos se hallan perfectamente coordinados y
sincronizados para conseguir mantener los Las clulas ganglionares se reparten de
ejes visuales sobre el objeto de fijacin. forma desigual en el centro y en la periferia
Captulo 6. La visin binocular 121

retiniana. En la fvea existen 6.000 clu- ral y, en otras, al ipsolateral. Algunas columnas
las/mm2 y, a 5 de la misma, descienden a son monolaterales.
500 clulas/mm2.
Estas clulas son de 3 tipos (25): Colculo superior (resto de los lbulos
Clulas ganglionares X, situadas en la pticos de vertebrados inferiores):
retina central, responsables de la agudeza Funcionalmente, rige el control visual de los
visual y de la discriminacin espacial. movimientos de la cabeza y ojos. Tambin se
Clulas ganglionares Y, situadas en la pone en marcha para la deteccin de objetos
retina perifrica, especializadas en la deteccin que se desplazan en el campo visual.
del movimiento y reconocimiento de formas.
Clulas ganglionares W, situadas en la
retina perifrica, tiles para el control de movi- 1.4. Coordinacin sensorial binocular
mientos lentos de seguimiento y mantenimien-
to de la fijacin. Igualmente llamada correspondencia reti-
La informacin recogida por el 80% de los niana, permite que la imagen recibida por cada
axones de las clulas ganglionares llega al fvea sea localizada en el mismo lugar del
crtex occipital a travs de la llamada va espacio y que todos los objetos situados alre-
principal o retino-genculo-calcarina. En el dedor del de fijacin sean localizados de
rea 17, la informacin recibida en un rea manera simtrica por ambos ojos.
concntrica foveal de tan solo 5 milimicras de Los puntos correspondientes tienen las
dimetro o, lo que es lo mismo, dos conos, es siguientes propiedades:
proyectada sobre una zona cien veces Aptitud para fusionar las imgenes que
mayor. El 20-30% del resto de axones llegan recaen sobre ellos en una percepcin binocu-
al colculo superior a travs de la va retino- lar nica.
tectal. El colculo superior tambin recibe Direccin visual comn o, lo que es
informacin del crtex gracias a la va corti- igual, el mismo eje de proyeccin. A cada
cotectal. punto de la retina nasal de un ojo le corres-
Las clulas X siguen la va cortical, las clu- ponde otro de la retina temporal del congne-
las Y siguen la va cortical y tectal y las clulas re situado de forma homnima y localizando
W la va tectal y corticotectal. en la misma direccin. Los puntos retinianos
correspondientes por excelencia son las fve-
as que, adems, tienen la localizacin recto
1.3.2. Centros adelante. A partir de aqu, todos los puntos
situados en las hemirretinas derechas locali-
Crtex occipital (rea 17): zan a la izquierda y viceversa.
Es el centro de recepcin de la apreciacin Hay que tener en cuenta que, cuando
y sensacin luminosa, de la percepcin de hablamos de puntos correspondientes, nos
colores y formas y de la localizacin y fusin estamos refiriendo a elementos retinocortica-
de las imgenes de los dos ojos. les (a cada punto de la retina corresponde una
En la capa V del rea 17, las clulas prove- regin determinada del crtex) y que la locali-
nientes de cada ojo se fusionan y agrupan en zacin espacial no es una propiedad retiniana
columnas de dominancia caracterizadas por sino cortical.
la influencia relativa de un ojo o del otro. Las Aptitud para localizar la percepcin
columnas de clulas binoculares responden a binocular nica en un plano frontal que pasa
la excitacin de puntos correspondientes de la por el punto de fijacin (horptero).
retina de un ojo y/o el otro. En algunas colum- Las dos primeras propiedades son constan-
nas, las clulas binoculares responden un tes mientras que la tercera est sujeta a varia-
poco ms a la estimulacin del ojo contralate- ciones como, por ejemplo, la convergencia.
122 Refraccin ocular y Baja Visin

1.5. Integridad anatmica y diptrica 1.6. Acomodacin

Los receptores de los impulsos nerviosos, La acomodacin es la propiedad que tiene


es decir, los ojos, deben estar constituidos per- el cristalino de deformarse para que una ima-
fectamente y sin alteraciones anatmicas gen pueda ser enfocada ntidamente en la reti-
(congnitas o adquiridas) para que la imagen na, sea cual sea la distancia a la que se
se proyecte en la retina de forma ntida. Por lo encuentre.
tanto, es necesario que no exista ningn tipo Las estructuras anatmicas de la acomoda-
de patologa a nivel de los diversos medios cin varan en la escala filogentica, segn las
transparentes (crnea, cristalino o vtreo) ni necesidades (por ejemplo, los herbvoros que
tampoco a nivel retiniano, especialmente,en el no tienen acomodacin no poseen fibras circu-
rea macular. lares). La aparicin y desarrollo de estas sigue
Asimismo, no deben existir defectos de un curso paralelo a las necesidades de aco-
refraccin, pues, al provocar una imagen modar (25). Durante millones de aos, la
borrosa a nivel retiniano, impediran que el visin fue poco utilizada, probablemente por-
impulso llegara ntidamente al crtex occipital, que no era necesaria para la mayora de ver-
interrumpindose la binocularidad. Si la visin tebrados. La acomodacin de lejos precedi a
borrosa se produce durante la etapa de apren- la de cerca para reconocer al enemigo o evitar
dizaje de la binocularidad, ello puede tener ser presa. La acomodacin de cerca aparece
consecuencias irreversibles tanto sobre la va en primates, en los cuales se precisa para sus
magnocelular (por ella se canalizan tanto la necesidades (ojo-mano) y agudeza visual.
fusin motora como los movimientos de segui- Durante la ontogensis, las fibras no circu-
miento, vergencias y estereopsis grosera) lares (radiales) aparecen ya al quinto mes
como la parvocelular (a su travs se canalizan mientras que las circulares aparecen algo ms
los sentidos de la forma, color y tamao, fusin tarde, hacia el sexto mes, y siguen desarro-
central y estereopsis fina). llndose posteriormente. Aunque no se haya
Los defectos de refraccin que con mayor podido demostrar clnicamente, todo parece
frecuencia pueden producir alteraciones de la indicar que la acomodacin voluntaria empie-
visin binocular son: za a partir de la tercera semana y que se hace
Las ametropas bilaterales elevadas, precisa a partir del tercer mes (18). Hasta el
sobre todo las hipermetropas, cuando sobre- segundo mes, la acomodacin es esttica y a
pasan las 5-6 dioptras, y tambin los astigma- partir de entonces se convierte en dinmica,
tismos mayores de 3-4 dioptras. en relacin a la actividad del nio. Al principio
Las anisometropas: es monocular pero, a partir de la cuarta sema-
Las anisometropas hipermetrpicas son na, cuando aparece la convergencia, se con-
las que con ms frecuencia producen amblio- vierte en binocular y voluntaria (5).
pa. Tan slo una dioptra de diferencia es La convergencia y la acomodacin resultan
suficiente para ocasionarla. La visin central imprescindibles para mantener la visin bino-
del ojo afecto no funciona ni de lejos ni de cular cuando se aproxima un objeto. La aco-
cerca, lo cual tiene como consecuencia la modacin modifica la potencia diptrica del
anulacin de la fusin central por supresin cristalino para mantener enfocado el objeto
de dicho ojo. sobre la retina y la convergencia sita la ima-
Las anisometropas mipicas ocasionan gen sobre la fvea de cada ojo, permitiendo la
con menor frecuencia ambliopa ya que el ojo fusin. Existe, en consecuencia, una relacin
miope suele ser utilizado en visin prxima y, entre la acomodacin y la convergencia que se
por tanto, no se vuelve amblope. En los casos denomina sincinesia acomodacin-convergen-
de miopas unilaterales elevadas, esta posibi- cia. A la convergencia inducida por la acomo-
lidad no existe, desarrollndose la ambliopa. dacin se la denomina convergencia acomo-
Captulo 6. La visin binocular 123

dativa (las convergencias tnica, fusional y De aqu surgen dos conceptos interesantes
proximal no estn influidas por la acomoda- que luego cobrarn su significado en situacio-
cin). Esta relacin de equilibrio entre la con- nes patolgicas. Se trata de (24):
vergencia acomodativa (CA) y acomodacin Fusin central: Es especficamente sen-
(A) se expresa por la fraccin CA/A. En los sorial. Funciona gracias a los conos pero no
casos en que el esfuerzo acomodativo solicita- puede ponerse de manifiesto sin la existencia
do no pueda ser contrarrestado por la conver- de la fusin perifrica.
gencia, se producir un desequilibrio en la Fusin perifrica: Es sensorial y motriz
relacin CA/A, que puede tener como conse- a la vez. La retina perifrica permite el desa-
cuencia la aparicin de un estrabismo llamado rrollo de la fusin motriz necesaria para la
acomodativo. fusin sensorial. La fusin perifrica puede
existir en presencia de un escotoma central.

2. FUSIN
3. ESTEREOPSIS
El equilibrio y normal desarrollo de todos
los parmetros explicados hasta ahora tienen 3.1. Definicin. Caractersticas
como funcin ltima que las imgenes puedan
ser fusionadas. La visin de relieve nace de la interpreta-
La necesidad de fusin est inscrita en la cin que el cerebro hace de las diferencias
anatoma y, como ha quedado reflejado, existentes entre las imgenes de un mismo
depende de la frontalizacin de los ojos, semi- objeto recibidas por los dos ojos (30). Para que
decusacin de las vas pticas y representa- se produzca la sensacin de relieve, ciertos
cin en cada hemisferio de ambas retinas. detalles de la imagen del objeto deben caer
El mecanismo de fusin incluye dos compo- sobre reas retinianas ligeramente dispares.
nentes (25,4): La agudeza visual estereoscpica es la menor
Fusin motriz: Consiste en la respuesta disparidad binocular que puede ser detectada
refleja motriz binocular (reflejo optomotor) que y se mide en segundos de arco, entendindo-
permite que dos sensaciones monoculares se que, a menos segundos de arco, mejor es
idnticas sean recibidas por puntos retinianos la estereoagudeza. El umbral de disparidad
correspondientes. Este movimiento se des- binocular para objetos fijos se sita entre 2 y
compone en dos tiempos: un movimiento brus- 10 segundos de arco y para objetos mviles,
co hacia la fvea y una estabilizacin sobre la sobre los 40 segundos de arco (28).
misma. La fusin motriz no se desencadena si En el adulto existen dos mecanismos de
las imgenes no son idnticas; si son diferen- disparidad horizontal que crean la estereopsis:
tes, se produce inhibicin de un ojo. Estos La disparidad cruzada por delante del
movimientos de fusin motriz o reflejos de punto de fijacin.
fusin correctiva estn desencadenados por la La disparidad descruzada por detrs del
disparidad de las imgenes retinianas de la punto de fijacin.
retina perifrica. De manera que la funcin de Antes de los tres meses, ninguno de estos
la fusin motriz es la de la vergencia fusional, procesos est desarrollado en el recin naci-
esto es, la de paralelizar los ojos sobre el obje- do. A los tres meses y medio, se instala la
to y centrarlo sobre las fveas. La fusin motriz estereopsis para las disparidades cruzadas,
no significa fusin bifoveal. siendo de 5-8 minutos de arco y nula para las
Fusin sensorial: Es el proceso psicop- descruzadas. A los cuatro meses, aparece la
tico que conduce a la unificacin, a nivel del estereopsis descruzada, aumentando progre-
crtex, de dos imgenes de un mismo objeto sivamente hasta los seis meses, cuando ya es
centradas sobre las fveas (30). definitiva.
124 Refraccin ocular y Baja Visin

Los mayores grados de estereopsis se binocular sino tambin para poder cuantificar-
encuentran en el rea central. La visin perifri- la, lo cual es imprescindible para poder expe-
ca se acompaa de estereopsis ms grosera, no dir certificaciones para algunas profesiones.
excediendo los 70 segundos de arco mientras Existen, bsicamente, dos grandes grupos de
que la central es inferior a 60 segundos de arco. tests para explorarla:
Aunque la fusin y la estereopsis parecen
sinnimos de calidad visual, ello no es cierto
ya que puede existir fusin sin estereopsis y 3.2.1. Tests polarizados
viceversa (24):
Para que exista fusin se deben estimu- No son verdaderos tests de estereopsis ya
lar puntos retinianos correspondientes. Para que tienen altos ndices de visin monocular.
que exista estereopsis deben estimularse pun- El test ms representativo y ms utilizado es el
tos disparatados pero que estn en el rea de Titmus, en el que se presenta, por un lado,
fusional de Panum. una imagen (mosca) con un alto ndice de
La fusin tiene un componente motor visin de relieve (3.000 seg. de arco) y, por
que es el reflejo de vergencia fusional, cuya otro, nueve crculos con dificultad de relieve
finalidad es reducir la disparidad retiniana. La creciente desde 800 segundos de arco el n. 1,
estereopsis no tiene componente motor. a 40 segundos el n. 9. Para su realizacin se
La fusin sin estereopsis localiza obje- precisan unas gafas polarizadas.
tos solo en un plano bidimensional. La estere-
opsis lo hace en un plano tridimensional.
La fusin resulta igualmente buena a 3.2.2. Test de puntos aleatorios de Julesz
todas las distancias. La estereopsis es tanto (fig. 1)
peor cuanto ms alejado se encuentra el obje-
to de fijacin. A partir de 600 metros, no hay Test de Lang: Ana los principios de
estereopsis verdadera y la sensacin de pro- Julesz de puntos al azar con la panografa de
fundidad viene dada por una experiencia Hess (rejillas cilndricas), de tal forma que la
visual previa. diferencia de paralaje entre los dos ojos es
vista sin necesitar la separacin por gafas, lo
cual es una gran ventaja (16). Se presenta a
3.2. Exploracin de la agudeza visual 40 cm. En el LANG I, el gato est a 1.200
estereoscpica segundos; la estrella, a 600 segundos; y el
coche, a 550 segundos. El LANG II muestra
Con respecto a la exploracin de la agude- una estrella que es vista en monocular y, a
za visual estereoscpica, esta es til no sola- continuacin, un elefante (600 segundos),
mente para conocer el grado de participacin coche (400 segundos) y luna (200 segundos).
Aunque las respuestas se basan en el todo o
nada, puede ser percibido monocularmente en
algunos casos. Despista microtropas por enci-
ma de 5 y ambliopas cuando la agudeza
visual es inferior a 4/10. Es ms selectivo que
el TNO e igual que el Randot, si la exploracin
se realiza a 80 cm.
Test TNO: Elaborado en 1961 por
Julesz, es un test duocromo (rojo-verde) bas-
tante riguroso y presenta pocas posibilidades
Fig. 1: El test de Frisby (a la izquierda) no precisa de
gafas especiales para su realizacin a diferencia del test de falsos positivos. El examen se realiza a tra-
TNO (a la derecha). vs de unas gafas polarizadas rojo-verde.
Captulo 6. La visin binocular 125

Test de Frisby: Presenta, en profundidad Ya hemos visto que determinados defectos


natural, elementos dispuestos al azar pero de refraccin, al ocasionar una imagen borro-
ms dispersos y grandes que los tests prece- sa uni o bilateral, dificultan o impiden la llega-
dentes. Consta de tres planchas de plstico de da de impulsos a nivel cerebral. La conse-
diferente espesor que, segn a la distancia cuencia de esta falta de estmulo es la
que se coloquen del paciente, miden la agude- disminucin de visin del ojo afectado o
za visual estereoscpica de 600 segundos a ambliopa. En la ambliopa ametrpica o ani-
15 segundos de arco. No se precisa ningn sometrpica se altera la fusin y la visin este-
artilugio para su realizacin. reoscpica e incluso, en ocasiones, se puede
De las comparaciones y estudios hechos producir un desequilibrio oculomotor, es decir,
con cada uno de los tests ms comnmente un estrabismo. La correccin precoz del defec-
utilizados para estudiar la estereopsis, se to de refraccin previene la ambliopa y pre-
puede concluir que (7,19,27): serva la visin binocular (23). En los casos en
El test que ms precozmente se ve es la que el defecto refractivo se descubra tarde o la
mosca (3.000 segundos de arco). ambliopa ya est instaurada, ser preciso un
El test de Lang es muy bueno para des- tratamiento adicional (oclusin, penalizacio-
pistaje a grandes colectivos y en edades pre- nes, etc.) al del defecto refractivo para reper-
coces al no utilizar gafas, pero tiene el incon- meabilizar la va, recuperar la visin y, por
veniente de que no mide la agudeza ende, la binocularidad.
estereoscpica al lmite. Sin embargo, la causa ms frecuente de
Tanto el Titmus como el TNO se empie- alteracin de la visin binocular es el estrabis-
zan a entender a partir de los tres aos, aun- mo. La profundidad y gravedad de dicha alte-
que el grado mximo de visin estereoscpica racin est en relacin con la edad de apari-
se obtiene a partir de los cinco aos, no exis- cin de la desviacin, de manera que:
tiendo diferencias en las respuestas entre En los estrabismos congnitos, apareci-
ambos tests. dos antes de los seis meses de vida, hay
El test de Frisby es el que se adquiere ms ausencia de binocularidad, la visin bifoveal
precozmente, si bien, para que sea fiable, se est siempre ausente y la fusin perifrica, si
debe respetar estrictamente la distancia de existe, es anormal.
observacin, presentarse sobre un fondo blan- En los estrabismos aparecidos a partir
co uniforme, no deben existir reflejos lumino- de los seis meses, la desviacin provoca una
sos parsitos y el paciente debe estar situado destruccin de la visin binocular previamente
perpendicularmente al test y sin mover la elaborada, establecindose nuevos circuitos
cabeza. nerviosos que se adaptan al funcionamiento
binocular de la desviacin.
En el adulto, la respuesta inmediata a la
4. VISIN BINOCULAR ANORMAL. aparicin de una desviacin es la diplopa.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS Sin embargo, las consecuencias de un estra-
bismo en el nio son diferentes y debidas,
Como dijimos al principio de este captulo, fundamentalmente, a la gran plasticidad corti-
las consecuencias de la interrupcin de la cal que existe en los primeros aos de la
visin binocular sern ms graves cuanto ms vida. Al principio se inhibe la actividad de las
pronto se produzcan. De modo que, si se zonas retinocorticales que molestan en bino-
detectan y tratan antes de los seis aos, exis- cular (es la llamada neutralizacin o supre-
ten posibilidades de recuperacin, dado que la sin). Este mecanismo es obligado en el nio
misma plasticidad cerebral presente en esta (9) y le protege de la diplopa. En monocular,
poca de la vida facilita la reversibilidad y la las vas hasta el cerebro estn abiertas,
vuelta a la normalidad. mientras que en binocular la va del ojo des-
126 Refraccin ocular y Baja Visin

viado se cierra. Si se trata siempre del mismo el tratamiento se realiza antes de los seis
ojo, la va se va deteriorando por el desuso y aos, las posibilidades de recuperacin funcio-
los circuitos acaban cerrndose, incluso en nal de la agudeza visual sern idnticas en
monocular, lo cual tiene como consecuencia ambas patologas y, en consecuencia, la visin
la disminucin de agudeza visual del ojo des- se restaurar plenamente. Si el estrabismo
viado (ambliopa). La supresin no se extien- haba desarrollado ya una correspondencia
de a toda la retina localizndose, preferente- retiniana anormal, esta subsistir.
mente, entre el rea macular y la zona donde
cae la imagen a nivel del ojo desviado. En las
zonas donde no existe el escotoma, la infor- 5. EL USO DE LOS PRISMAS
macin perifrica cae sobre retinas recepti- EN OFTALMOLOGA
vas y, aunque es evidente que en los grandes
ngulos los escotomas de neutralizacin son La utilizacin de prismas como tratamien-
muy extensos, en pequeos ngulos la fusin to en oftalmologa es muy antigua, si bien, en
perifrica podra realizarse segn una corres- el momento actual, tanto su finalidad como
pondencia retiniana normal sin cambio de sus indicaciones son poco conocidas y
localizacin espacial. mucho menos utilizadas por la mayora de
Ms adelante, se establece una coopera- oftalmlogos.
cin binocular adaptada a la desviacin. Es lo Un prisma (3) es un volumen de material
que se conoce con el nombre de correspon- refringente limitado por dos caras, inclinadas
dencia retiniana anmala (CRA). La CRA es una sobre la otra, llamadas laterales. El ngu-
dinmica y vara con los cambios del ngulo lo del prisma est formado por las dos caras
de desviacin. Mientras que la inhibicin es la laterales. El vrtice es la arista del diedro, y la
norma en los grandes ngulos, en los peque- base, el lado opuesto al ngulo. El eje del pris-
os ngulos estables se puede encontrar ma es una lnea que, pasando por el vrtice,
CRA con fusin de cierta calidad e incluso es perpendicular a la base.
estereopsis moderada. Cuando la CRA est Los rayos que inciden sobre una de las
muy arraigada y existe binocularidad, es posi- caras laterales del prisma son desviados hacia
ble observar que a las modificaciones senso- la base.
riales se asocian modificaciones motoras. Si, La unidad de medida de los prismas es la
por ejemplo, ponemos un prisma compensan- dioptra prismtica (dp). Se dice que un prisma
do el ngulo de desviacin, se produce un tiene una potencia de una dioptra cuando es
movimiento del ojo desviado que lleva el capaz de desviar una imagen un centmetro a
ngulo previo (fenmeno de tragarse el la distancia de un metro.
prisma). Se ha denominado a esto fusin Debido a que la amplitud del ngulo de des-
motora anmala o movimiento fusional anor- viacin de los ejes oculares se expresa con
mal (1). frecuencia en grados, es conveniente saber
En conclusin, existen dos causas funcio- que una dioptra prismtica equivale a
nales de alteracin de la visin binocular: algu- 0 34 38 y que 7 dp equivalen a 4 grados
nos defectos de refraccin y el estrabismo. Es aproximadamente.
evidente que la repercusin de ambos proble- Cuando se coloca un prisma delante de un
mas sobre la visin binocular es diferente tanto ojo, la imagen es desplazada hacia el vrtice.
desde el punto de vista pronstico como tera- Dicho de otro modo, la colocacin de un pris-
putico. La lucha contra la supresin se rige ma delante de un ojo sita la imagen en la reti-
por las mismas pautas teraputicas tanto en na hacia la base del prisma, lo que obliga al
los defectos de refraccin como en el estrabis- ojo a efectuar un movimiento equivalente en
mo, yendo desde la oclusin total hasta las direccin al vrtice para poder fovealizar la
penalizaciones pticas o medicamentosas. Si imagen (14).
Captulo 6. La visin binocular 127

5.1. Tipos de Prismas

Existen tres tipos de prismas (fig. 2):

5.1.1. Prismas convencionales, cuyo gro-


sor aumenta con la potencia del mismo, por lo
que su utilizacin se limita a potencias peque-
as (menos de 15 dp). Estn indicados como
prueba y tratamiento a corto plazo.

5.1.2. Prismas segn el principio de Fres- Fig. 2: Tipos de prismas: convencional (1), press-on (2) y
wafer (3).
nel, gracias al cual la potencia total del prisma
se consigue adosando una sucesin de micro-
prismas de ngulo constante, lo que permite Para prescribir un prisma, hay que precisar
trabajar con potencias elevadas sin aumentar su orientacin, que habitualmente se realiza
el grosor. Hay dos grupos: indicando la situacin de la base. Para los pris-
5.1.2.1. Prismas wafer, fabricados en materia mas horizontales o verticales se indica base
orgnica. Son rgidos, tallados en varios dime- nasal o temporal y base superior o inferior. En
tros prefijados, con lo que no se pueden asociar el caso de colocacin de un prisma oblicuo, se
a una correccin ptica. Su uso queda reservado precisa el eje de forma similar a como lo hace-
para efectuar pruebas fijndose a la montura por mos con un cristal cilndrico y as, por ejemplo,
medio de esparadrapo transparente. un prisma orientado a 60 indica que la base
5.1.2.2. Prismas press-on de Jampolsky. est situada en dicho eje.
Son de concepcin anloga a los precedentes
pero realizados en materia plstica blanda.
Recortados a la forma de la cara interna del 5.2. Indicaciones
cristal de las gafas se adhieren a esta hume-
decindolos ligeramente. Se fabrican hasta Los prismas se pueden utilizar para:
30 dp y su uso es ideal para pruebas o como a) Estimular o facilitar la fusin bifoveal,
terapia a corto plazo. Tienen el inconveniente pudindose aplicar en:
de que, con el tiempo, pierden transparencia y Heteroforias.
disminuyen algo la visin. Nistagmus.
Parlisis oculomotoras.
5.1.3. Descentramiento de la correccin Casos especiales de estrabismo.
ptica. b) Modificar el estado sensorial binocular. En
Un cristal convexo equivale a dos prismas con el caso de la correspondencia retiniana anormal
la base afrontada, y un cristal cncavo, a dos pris- con prismas hipercorrectores (11,12,26,21) y en
mas con el vrtice afrontado. Por este motivo, un el caso de ambliopa con fijacin excntrica,
descentramiento de la correccin ptica puede prisma inverso de Rubin (29) y Pigassou (22),
compensar prismticamente una desviacin tanto prisma directo de Baranowska (2), prisma inver-
ms cuanto mayor es el defecto refractivo. so y pleptica de Vilaplana (32) o prisma directo
El efecto prismtico de un descentramiento y fadenoperacin de Zato y Castiella (33).
se puede calcular gracias a la frmula:

e=Dxd 5.2.1. Heteroforias


e = efecto prismtico.
D = dioptras esfricas. La mayora de heteroforias son asintomti-
d = descentramiento en centmetros. cas o se controlan con la correccin ptica y
128 Refraccin ocular y Baja Visin

en casos indicados con ejercicios de ortptica 5.2.2. Nistagmus


(amplitud de fusin y convergencia). La ciru-
ga, en casos bien seleccionados, tambin La prismoterapia no puede, en ningn caso,
proporciona excelentes resultados. sustituir a la ciruga en el tratamiento del nis-
La prismoterapia est indicada en las hetero- tagmus.
forias descompensadas que originan sntomas Los prismas en el nistagmus se utilizan o
molestos oculares (hiperemia, escozor, visin bien para corroborar un diagnstico o bien
borrosa e incluso diplopa intermitente) y extrao- para poder emitir un pronstico sobre el resul-
culares (cefaleas, sensacin de angustia, etc.). tado que proporcionar nuestra ciruga. Con
Para calcular la potencia del prisma a pres- este fin, los prismas se utilizarn, provisional-
cribir, nos servimos de la varilla de Maddox mente, en los casos siguientes:
(cristal formado por varios cilindros muy con- Casos de tortcolis horizontal u oblicuo
vergentes que transforman la imagen de un por bloqueo de un nistagmus en resorte sin
punto luminoso en una lnea) y un punto lumi- estrabismo. En este caso, se colocan prismas
noso de fijacin, realizando la exploracin de base homnima (hacia el mismo lado) en
tanto de lejos (5 m) como de cerca (33 cm). sentido opuesto a la desviacin de los ojos.
Las personas ortofricas, al mirar el punto Por ejemplo, en un tortcolis horizontal derecho
luminoso, ven una lnea roja vertical u horizon- con mirada a la izquierda, se colocan prismas
tal (dependiendo de la orientacin de la varilla) de la misma potencia con base nasal en el ojo
que pasa por encima de la luz. Cuando no es izquierdo y base temporal en el derecho. Se
as, nos encontramos en presencia de una equipa al paciente con los prismas que consi-
heteroforia cuyo ngulo viene determinado por gan enderezar la cabeza, comprobando, al
la distancia entre la luz y la lnea roja. La cabo de una hora, si la situacin sigue estabi-
potencia del prisma que consiga superponer lizada. Si no hay recada, el pronstico quirr-
ambas imgenes indicar la amplitud de la gico es mejor.
heteroforia. La localizacin de la lnea roja en Casos en que se observe un bloqueo del
el lado contrario al que est puesta la varilla nistagmus en convergencia. En estos casos,
(diplopia cruzada) indica la presencia de una unos prismas base temporal en cada ojo pue-
exoforia y la localizacin en el mismo lado den mejorar la agudeza visual al disminuir la
(diplopia homnima) es la expresin de una amplitud del nistagmus. La ciruga ulterior de
esoforia. En el primer caso, iremos antepo- debilitamiento sobre los rectos medios puede
niendo prismas de potencia creciente y base reproducir, ocasionalmente, la situacin.
nasal hasta que se superpongan la luz y la
lnea y, en el segundo, los prismas sern base
temporal. En ambos casos, la potencia del 5.2.3. Parlisis oculomotoras
prisma que consiga la superposicin de im-
genes indicar la amplitud de la foria. Teniendo en cuenta que una parlisis ocu-
Si se prev que la duracin del tratamiento lomotora genera una importante incomitancia,
con prismas va a ser larga, se debe prescribir la compensacin prismtica resulta intil. Sin
solamente la mitad de la potencia encontrada embargo, puede ser de ayuda para suprimir la
para dejar un margen de actuacin a la ver- diplopia y mejorar el campo de binocularidad.
gencia fusional. Si, por el contrario, la prisma- Hay que distinguir entre:
cin tiene como finalidad preparar para la ciru- Parlisis en evolucin: a pesar de que
ga, la prescripcin debe ser total. un 80-90% de los casos regresan de forma
En las insuficiencias de convergencia sin espontnea en las parlisis totales con gran
exoforia pueden ser suficientes unos prismas ngulo de desviacin, la nica alternativa es la
de base nasal de 2 dp. para atenuar o hacer oclusin alterna. En las parlisis parciales, el
desaparecer los signos de astenopia. equipamiento con prismas puede ayudar a
Captulo 6. La visin binocular 129

mantener una visin binocular en determina- 5. Diez-Feijo B: Estudio del comportamiento de la


das posiciones de la mirada mientras dure el acomodacin en una poblacin sin patologa
oftalmolgica. Tesis doctoral. Universidad Central
proceso.
de Madrid. 1993.
Parlisis definitiva: si la parlisis es total, 6. Duke-Elder S: System of Ophthalmology. Vol. I:
la prismacin no tiene sentido y la nica The eye in evolution. H Kimpton, London. 1958.
opcin es la quirrgica. Sin embargo, en pare- 7. Eliet F, Ardouin M, Urvoy M: Evaluation du stereo-
sias verticales u horizontales, los prismas test Randot-test. J. Fr. Orthopt., 14, 25-30, 1982.
estn absolutamente indicados ya que no 8. Flynn JT: Vestibulo-optokinetic interactions in
strabismus. Am. Orthoptic J., 32, 36-47,1982.
solamente compensan la diplopia sino que
9. Garca de Oteyza J, Caral N, Gallart A, Susin R:
tambin agrandan la zona de visin binocular Sobre la fisiopatologa y tratamiento de la supre-
y, consecuentemente, disminuyen o anulan el sin en el estrabismo convergente. Revista DOr
tortcolis compensador que hubiere. dOftalmologia, 10, 57-62, 1985.
10. Garca de Oteyza J, Illescas A: Tratamiento con
prismas de la visin binocular. Acta Estrabolgi-
ca, vol. VII, 59-82, 1979.
5.2.4. Estrabismos 11. Garca de Oteyza J: Tratamiento prismtico de
las esotropias no acomodativas. Tesis doctoral.
Los estrabismos que se pueden beneficiar Universidad Central de Barcelona, 1982.
de una compensacin prismtica son aquellos 12. Garcia de Oteyza JA, Torrubia R: Etude statisti-
en los que la sensorialidad no ha tenido tiem- que des rsultats du traitement prismatique. J.
po de deteriorarse y es, por lo tanto, normal Fr. Orthopt., 15, 71-78, 1983.
13. Garca de Oteyza JA: Aspectos bsicos de la sen-
(10). sorialidad y su tratamiento en el estrbico. Iniciacin
Los nicos estrabismos que cumplen estas a la Estrabologa pp 53-59. Ed. Mercedes Zamora
condiciones son los de aparicin tarda (por Prez y Merk Sharp Dohme S.A. Madrid, 1988.
encima de los tres aos), que se suelen ins- 14. Garca-Valdecasas R: Prismas pticos. Su uso
taurar de forma brusca y con diplopa al princi- en Oftalmologa. Tesis doctoral, Sevilla, 1977.
pio. Son los llamados por Lang (15) estrabis- 15. Lang J: Das normosensorische essentielle kon-
vergente Sptschielen ein Schielform sui gene-
mos normosensoriales y, generalmente, son ris. Klin. Monastbl. Augenheilkd. 172, 807-824.
esotropias. Una vez descartado que no sean 1979.
acomodativos, se pueden equipar provisional- 16. Lanthony P: Le stereotest de Lang. Evaluation cli-
mente con prismas para mantener la visin nique. J. Fr. Orthopt., 16, 89-98, 1984.
binocular hasta el da de la ciruga, que, por 17. Mein J: The asymmetic optokinetic response. Br.
Orthopt. J. 22, 341-346, 1982.
cierto, se realizar lo ms precozmente posi-
18. Owens DA, Held R: The development of ocular
ble, dado que existir mejor pronstico. accommodation. Les cahiers de lorthoptie, 3, pp.
11-23. 1978.
19. Pechereau A, Qur MA, Artique J, Megroz JM:
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130 Refraccin ocular y Baja Visin

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