LA VISIN BINOCULAR

CAPTULO Juan A. Garca de Oteyza

LA VISIN BINOCULAR
FUSIN
ESTEREOPSIS
VISIN BINOCULAR ANORMAL
EL USO DE LOS PRISMAS EN OFTALMOLOGA
1. LA VISIN BINOCULAR
La visin binocular es la propiedad que
tiene el aparato visual de fusionar las imge-
nes percibidas por cada ojo en una sola. Esta
fusin es absolutamente necesaria para el
desarrollo de la visin de relieve o estereosc-
pica.
La visin binocular es una adquisicin tar-
da fruto de la maduracin retiniana, que no se
alcanza hasta el sexto mes de vida, y del
aprendizaje, que se consolida a la edad de
cinco o seis aos. Por lo tanto, se trata de un
reflejo condicionado que se establece sobre la
base de reflejos innatos.
La visin binocular solamente es posible en
la escala ms alta del reino animal, pues los
requisitos indispensables para su desarrollo
dependen de factores anatmicos y funciona-
les que nicamente se dan en el hombre y en
algunos tipos de primates.
La visin binocular es el fruto del funciona-
miento conjunto, armnico e interconexionado
de multitud de parmetros, unos anatmicos de
base e imprescindibles y otros funcionales
desarrollados gracias a los anteriores. Aunque
algunos tienen mayor peso que otros, resulta
primordial comprender que el fallo de algn
parmetro (por ejemplo, un desequilibrio motor
o una anisometropa) tiene repercusin sobre
los dems, siendo la consecuencia final un fallo
o una interrupcin de la binocularidad (20,13).
Evidentemente, si el fallo ocurre durante la
edad del aprendizaje (antes de los seis aos),
las consecuencias pueden ser irreversibles si
no se detectan y tratan a tiempo (10).
Dejando de lado las lesiones orgnicas,
congnitas o adquiridas, que afecten a las vas
aferentes y/o eferentes, las causas que con
ms frecuencia producen una alteracin de la
visin binocular residen en los defectos de
refraccin y el estrabismo.
Los factores anatomofuncionales de los que
depende la normal elaboracin de la visin
binocular son:
1.1. Frontalizacin de los ojos y campo
visual binocular.
1.2. Sinergia oculomotora.
1.3. Semidecusacin de las vas pticas.
1.4. Coordinacin sensorial binocular.
1.5. Integridad anatmica y diptrica.
1.6. Acomodacin.
1.1. Frontalizacin de los ojos y campo
visual binocular
Filogenticamente y ontogenticamente los
ojos son laterales, lo cual implica una transfor-
macin tanto sea como oculomotora y, por
consiguiente, un cambio en la extensin del
campo visual (6).
Cuando los ojos son muy laterales, la visin
es panormica. Este es el caso de los peces,
algunos pjaros y los herbvoros como el
conejo, el cual sobrevive gracias a su constan-
te huida, goza de una visin panormica de
360, no posee fvea, su visin es dbil y su
120 Refraccin ocular y Baja Visin
sistema de seguimiento poco desarrollado.
Algunas rapaces disponen de dos fveas: una
para la funcin monocular y otra para la visin
binocular de profundidad. Los depredadores
como el gato sacrifican una parte de su visin
panormica en beneficio de la posibilidad de
localizar la presa con precisin y sus ojos se
frontalizan.
En los primates y en el hombre los ojos se
frontalizan y las fveas se desarrollan. El
campo visual binocular es de 120, lo cual se
traduce en una mayor facilidad para la visin
de relieve, paralelamente a la habilidad manual
y a la bipedestacin.
Durante la ontognesis humana, las rbitas
y los globos reproducen todas las etapas de la
filognesis, pasando de una posicin total-
mente lateral en el embrin a una situacin
media de unos 23 de divergencia con respec-
to a la lnea media en el nacimiento.
Los seis msculos oculomotores (MOM)
estn presentes en todos los vertebrados pero
tanto su insercin como su trayecto, sobre todo
en los oblicuos, se modifican en funcin de las
necesidades visuales.
1.2. Sinergia oculomotora
Teniendo en cuenta que la base de la visin
es motriz, este factor resulta primordial. Tiene
que existir una coordinacin motora (versiones
y vergencias) que permita que ambos ojos se
dirijan a la vez hacia el objeto fijado y que la
imagen de dicho objeto se proyecte sobre la
fvea de cada ojo.
Los ojos se mueven gracias a seis msculos
estriados (cuatro msculos rectos y dos obli-
cuos), ms ricamente inervados que los esque-
lticos (en una proporcin de 3/1) y dotados,
adems, de fibras de contraccin rpida y
lenta, lo que les confiere la posibilidad de reali-
zar movimientos rpidos de fijacin y de gran
amplitud as como movimientos prolongados
de seguimiento y de dbil amplitud. Tales movi-
mientos se hallan perfectamente coordinados y
sincronizados para conseguir mantener los
ejes visuales sobre el objeto de fijacin.
El patrn motor de un movimiento ocular
hace intervenir todo el sistema motor (las tres
etapas de Jackson):
El crtex para la orden (lbulos frontal y
occipital).
Los centros motores subcorticales para
el tono, la postura y la regulacin (vestbulo,
ncleos de la base, cintilla longitudinal poste-
rior y sustancia reticulada).
Los efectores perifricos para la ejecu-
cin (msculos oculomotores y propioceptivos).
1.3. Semidecusacin de las vas pticas.
Vas visuales
En los animales que no tienen crtex ni
foveola, todas las fibras nacidas en una retina
se cruzan y terminan en el ncleo del techo de
un lbulo ptico, verdadero cerebro contra-
lateral, a travs de la va retino-tectal. El siste-
ma es primario, totalmente cruzado y subcorti-
cal. Como la va es totalmente cruzada, el
sistema oculomotor tiene una asimetra direc-
cional y cada ojo puede seguir el desplaza-
miento de los objetos de fuera adentro pero no
al revs. Hay preponderancia direccional tem-
poronasal de cada ojo. El movimiento de
abduccin deficiente es suplido por un movi-
miento ceflico.
Durante las primeras semanas de vida, el
sistema visual monocular del hombre funciona
de forma parecida al de los animales inferiores,
en el sentido de que cada ojo sigue correcta-
mente un estmulo que se desplace de fuera
adentro pero no al revs (17,31). Sin embargo,
en fijacin binocular los movimientos se ejecu-
tan de forma correcta gracias al sistema retino-
cortical. El crtex va recibiendo informacin, no
solamente de la retina nasal contralateral, sino
tambin de la retina temporal homolateral
(semidecusacin de la va ptica) (8).
1.3.1. Vas
Las clulas ganglionares se reparten de
forma desigual en el centro y en la periferia

retiniana. En la fvea existen 6.000 clu-
las/mm2 y, a 5 de la misma, descienden a
500 clulas/mm2.
Estas clulas son de 3 tipos (25):
Clulas ganglionares X, situadas en la
retina central, responsables de la agudeza
visual y de la discriminacin espacial.
Clulas ganglionares Y, situadas en la
retina perifrica, especializadas en la deteccin
del movimiento y reconocimiento de formas.
Clulas ganglionares W, situadas en la
retina perifrica, tiles para el control de movi-
mientos lentos de seguimiento y mantenimien-
to de la fijacin.
La informacin recogida por el 80% de los
axones de las clulas ganglionares llega al
crtex occipital a travs de la llamada va
principal o retino-genculo-calcarina. En el
rea 17, la informacin recibida en un rea
concntrica foveal de tan solo 5 milimicras de
dimetro o, lo que es lo mismo, dos conos, es
proyectada sobre una zona cien veces
mayor. El 20-30% del resto de axones llegan
al colculo superior a travs de la va retino-
tectal. El colculo superior tambin recibe
informacin del crtex gracias a la va corti-
cotectal.
Las clulas X siguen la va cortical, las clu-
las Y siguen la va cortical y tectal y las clulas
W la va tectal y corticotectal.
1.3.2. Centros
Crtex occipital (rea 17):
Es el centro de recepcin de la apreciacin
y sensacin luminosa, de la percepcin de
colores y formas y de la localizacin y fusin
de las imgenes de los dos ojos.
En la capa V del rea 17, las clulas prove-
nientes de cada ojo se fusionan y agrupan en
columnas de dominancia caracterizadas por
la influencia relativa de un ojo o del otro. Las
columnas de clulas binoculares responden a
la excitacin de puntos correspondientes de la
retina de un ojo y/o el otro. En algunas colum-
nas, las clulas binoculares responden un
poco ms a la estimulacin del ojo contralate-
Captulo 6. La visin binocular 121
ral y, en otras, al ipsolateral. Algunas columnas
son monolaterales.
Colculo superior (resto de los lbulos
pticos de vertebrados inferiores):
Funcionalmente, rige el control visual de los
movimientos de la cabeza y ojos. Tambin se
pone en marcha para la deteccin de objetos
que se desplazan en el campo visual.
1.4. Coordinacin sensorial binocular
Igualmente llamada correspondencia reti-
niana, permite que la imagen recibida por cada
fvea sea localizada en el mismo lugar del
espacio y que todos los objetos situados alre-
dedor del de fijacin sean localizados de
manera simtrica por ambos ojos.
Los puntos correspondientes tienen las
siguientes propiedades:
Aptitud para fusionar las imgenes que
recaen sobre ellos en una percepcin binocu-
lar nica.
Direccin visual comn o, lo que es
igual, el mismo eje de proyeccin. A cada
punto de la retina nasal de un ojo le corres-
ponde otro de la retina temporal del congne-
re situado de forma homnima y localizando
en la misma direccin. Los puntos retinianos
correspondientes por excelencia son las fve-
as que, adems, tienen la localizacin recto
adelante. A partir de aqu, todos los puntos
situados en las hemirretinas derechas locali-
zan a la izquierda y viceversa.
Hay que tener en cuenta que, cuando
hablamos de puntos correspondientes, nos
estamos refiriendo a elementos retinocortica-
les (a cada punto de la retina corresponde una
regin determinada del crtex) y que la locali-
zacin espacial no es una propiedad retiniana
sino cortical.
Aptitud para localizar la percepcin
binocular nica en un plano frontal que pasa
por el punto de fijacin (horptero).
Las dos primeras propiedades son constan-
tes mientras que la tercera est sujeta a varia-
ciones como, por ejemplo, la convergencia.
122 Refraccin ocular y Baja Visin
1.5. Integridad anatmica y diptrica
Los receptores de los impulsos nerviosos,
es decir, los ojos, deben estar constituidos per-
fectamente y sin alteraciones anatmicas
(congnitas o adquiridas) para que la imagen
se proyecte en la retina de forma ntida. Por lo
tanto, es necesario que no exista ningn tipo
de patologa a nivel de los diversos medios
transparentes (crnea, cristalino o vtreo) ni
tampoco a nivel retiniano, especialmente,en el
rea macular.
Asimismo, no deben existir defectos de
refraccin, pues, al provocar una imagen
borrosa a nivel retiniano, impediran que el
impulso llegara ntidamente al crtex occipital,
interrumpindose la binocularidad. Si la visin
borrosa se produce durante la etapa de apren-
dizaje de la binocularidad, ello puede tener
consecuencias irreversibles tanto sobre la va
magnocelular (por ella se canalizan tanto la
fusin motora como los movimientos de segui-
miento, vergencias y estereopsis grosera)
como la parvocelular (a su travs se canalizan
los sentidos de la forma, color y tamao, fusin
central y estereopsis fina).
Los defectos de refraccin que con mayor
frecuencia pueden producir alteraciones de la
visin binocular son:
Las ametropas bilaterales elevadas,
sobre todo las hipermetropas, cuando sobre-
pasan las 5-6 dioptras, y tambin los astigma-
tismos mayores de 3-4 dioptras.
Las anisometropas:
Las anisometropas hipermetrpicas son
las que con ms frecuencia producen amblio-
pa. Tan slo una dioptra de diferencia es
suficiente para ocasionarla. La visin central
del ojo afecto no funciona ni de lejos ni de
cerca, lo cual tiene como consecuencia la
anulacin de la fusin central por supresin
de dicho ojo.
Las anisometropas mipicas ocasionan
con menor frecuencia ambliopa ya que el ojo
miope suele ser utilizado en visin prxima y,
por tanto, no se vuelve amblope. En los casos
de miopas unilaterales elevadas, esta posibi-
lidad no existe, desarrollndose la ambliopa.
1.6. Acomodacin
La acomodacin es la propiedad que tiene
el cristalino de deformarse para que una ima-
gen pueda ser enfocada ntidamente en la reti-
na, sea cual sea la distancia a la que se
encuentre.
Las estructuras anatmicas de la acomoda-
cin varan en la escala filogentica, segn las
necesidades (por ejemplo, los herbvoros que
no tienen acomodacin no poseen fibras circu-
lares). La aparicin y desarrollo de estas sigue
un curso paralelo a las necesidades de aco-
modar (25). Durante millones de aos, la
visin fue poco utilizada, probablemente por-
que no era necesaria para la mayora de ver-
tebrados. La acomodacin de lejos precedi a
la de cerca para reconocer al enemigo o evitar
ser presa. La acomodacin de cerca aparece
en primates, en los cuales se precisa para sus
necesidades (ojo-mano) y agudeza visual.
Durante la ontogensis, las fibras no circu-
lares (radiales) aparecen ya al quinto mes
mientras que las circulares aparecen algo ms
tarde, hacia el sexto mes, y siguen desarro-
llndose posteriormente. Aunque no se haya
podido demostrar clnicamente, todo parece
indicar que la acomodacin voluntaria empie-
za a partir de la tercera semana y que se hace
precisa a partir del tercer mes (18). Hasta el
segundo mes, la acomodacin es esttica y a
partir de entonces se convierte en dinmica,
en relacin a la actividad del nio. Al principio
es monocular pero, a partir de la cuarta sema-
na, cuando aparece la convergencia, se con-
vierte en binocular y voluntaria (5).
La convergencia y la acomodacin resultan
imprescindibles para mantener la visin bino-
cular cuando se aproxima un objeto. La aco-
modacin modifica la potencia diptrica del
cristalino para mantener enfocado el objeto
sobre la retina y la convergencia sita la ima-
gen sobre la fvea de cada ojo, permitiendo la
fusin. Existe, en consecuencia, una relacin
entre la acomodacin y la convergencia que se
denomina sincinesia acomodacin-convergen-
cia. A la convergencia inducida por la acomo-
dacin se la denomina convergencia acomo-

dativa (las convergencias tnica, fusional y
proximal no estn influidas por la acomoda-
cin). Esta relacin de equilibrio entre la con-
vergencia acomodativa (CA) y acomodacin
(A) se expresa por la fraccin CA/A. En los
casos en que el esfuerzo acomodativo solicita-
do no pueda ser contrarrestado por la conver-
gencia, se producir un desequilibrio en la
relacin CA/A, que puede tener como conse-
cuencia la aparicin de un estrabismo llamado
acomodativo.
2. FUSIN
El equilibrio y normal desarrollo de todos
los parmetros explicados hasta ahora tienen
como funcin ltima que las imgenes puedan
ser fusionadas.
La necesidad de fusin est inscrita en la
anatoma y, como ha quedado reflejado,
depende de la frontalizacin de los ojos, semi-
decusacin de las vas pticas y representa-
cin en cada hemisferio de ambas retinas.
El mecanismo de fusin incluye dos compo-
nentes (25,4):
Fusin motriz: Consiste en la respuesta
refleja motriz binocular (reflejo optomotor) que
permite que dos sensaciones monoculares
idnticas sean recibidas por puntos retinianos
correspondientes. Este movimiento se des-
compone en dos tiempos: un movimiento brus-
co hacia la fvea y una estabilizacin sobre la
misma. La fusin motriz no se desencadena si
las imgenes no son idnticas; si son diferen-
tes, se produce inhibicin de un ojo. Estos
movimientos de fusin motriz o reflejos de
fusin correctiva estn desencadenados por la
disparidad de las imgenes retinianas de la
retina perifrica. De manera que la funcin de
la fusin motriz es la de la vergencia fusional,
esto es, la de paralelizar los ojos sobre el obje-
to y centrarlo sobre las fveas. La fusin motriz
no significa fusin bifoveal.
Fusin sensorial: Es el proceso psicop-
tico que conduce a la unificacin, a nivel del
crtex, de dos imgenes de un mismo objeto
centradas sobre las fveas (30).
Captulo 6. La visin binocular 123
De aqu surgen dos conceptos interesantes
que luego cobrarn su significado en situacio-
nes patolgicas. Se trata de (24):
Fusin central: Es especficamente sen-
sorial. Funciona gracias a los conos pero no
puede ponerse de manifiesto sin la existencia
de la fusin perifrica.
Fusin perifrica: Es sensorial y motriz
a la vez. La retina perifrica permite el desa-
rrollo de la fusin motriz necesaria para la
fusin sensorial. La fusin perifrica puede
existir en presencia de un escotoma central.
3. ESTEREOPSIS
3.1. Definicin. Caractersticas
La visin de relieve nace de la interpreta-
cin que el cerebro hace de las diferencias
existentes entre las imgenes de un mismo
objeto recibidas por los dos ojos (30). Para que
se produzca la sensacin de relieve, ciertos
detalles de la imagen del objeto deben caer
sobre reas retinianas ligeramente dispares.
La agudeza visual estereoscpica es la menor
disparidad binocular que puede ser detectada
y se mide en segundos de arco, entendindo-
se que, a menos segundos de arco, mejor es
la estereoagudeza. El umbral de disparidad
binocular para objetos fijos se sita entre 2 y
10 segundos de arco y para objetos mviles,
sobre los 40 segundos de arco (28).
En el adulto existen dos mecanismos de
disparidad horizontal que crean la estereopsis:
La disparidad cruzada por delante del
punto de fijacin.
La disparidad descruzada por detrs del
punto de fijacin.
Antes de los tres meses, ninguno de estos
procesos est desarrollado en el recin naci-
do. A los tres meses y medio, se instala la
estereopsis para las disparidades cruzadas,
siendo de 5-8 minutos de arco y nula para las
descruzadas. A los cuatro meses, aparece la
estereopsis descruzada, aumentando progre-
sivamente hasta los seis meses, cuando ya es
definitiva.
124 Refraccin ocular y Baja Visin
Los mayores grados de estereopsis se
encuentran en el rea central. La visin perifri-
ca se acompaa de estereopsis ms grosera, no
excediendo los 70 segundos de arco mientras
que la central es inferior a 60 segundos de arco.
Aunque la fusin y la estereopsis parecen
sinnimos de calidad visual, ello no es cierto
ya que puede existir fusin sin estereopsis y
viceversa (24):
Para que exista fusin se deben estimu-
lar puntos retinianos correspondientes. Para
que exista estereopsis deben estimularse pun-
tos disparatados pero que estn en el rea
fusional de Panum.
La fusin tiene un componente motor
que es el reflejo de vergencia fusional, cuya
finalidad es reducir la disparidad retiniana. La
estereopsis no tiene componente motor.
La fusin sin estereopsis localiza obje-
tos solo en un plano bidimensional. La estere-
opsis lo hace en un plano tridimensional.
La fusin resulta igualmente buena a
todas las distancias. La estereopsis es tanto
peor cuanto ms alejado se encuentra el obje-
to de fijacin. A partir de 600 metros, no hay
estereopsis verdadera y la sensacin de pro-
fundidad viene dada por una experiencia
visual previa.
3.2. Exploracin de la agudeza visual
estereoscpica
Con respecto a la exploracin de la agude-
za visual estereoscpica, esta es til no sola-
mente para conocer el grado de participacin
Fig. 1: El test de Frisby (a la izquierda) no precisa de
gafas especiales para su realizacin a diferencia del test
TNO (a la derecha).
binocular sino tambin para poder cuantificar-
la, lo cual es imprescindible para poder expe-
dir certificaciones para algunas profesiones.
Existen, bsicamente, dos grandes grupos de
tests para explorarla:
3.2.1. Tests polarizados
No son verdaderos tests de estereopsis ya
que tienen altos ndices de visin monocular.
El test ms representativo y ms utilizado es el
de Titmus, en el que se presenta, por un lado,
una imagen (mosca) con un alto ndice de
visin de relieve (3.000 seg. de arco) y, por
otro, nueve crculos con dificultad de relieve
creciente desde 800 segundos de arco el n. 1,
a 40 segundos el n. 9. Para su realizacin se
precisan unas gafas polarizadas.
3.2.2. Test de puntos aleatorios de Julesz
(fig. 1)
Test de Lang: Ana los principios de
Julesz de puntos al azar con la panografa de
Hess (rejillas cilndricas), de tal forma que la
diferencia de paralaje entre los dos ojos es
vista sin necesitar la separacin por gafas, lo
cual es una gran ventaja (16). Se presenta a
40 cm. En el LANG I, el gato est a 1.200
segundos; la estrella, a 600 segundos; y el
coche, a 550 segundos. El LANG II muestra
una estrella que es vista en monocular y, a
continuacin, un elefante (600 segundos),
coche (400 segundos) y luna (200 segundos).
Aunque las respuestas se basan en el todo o
nada, puede ser percibido monocularmente en
algunos casos. Despista microtropas por enci-
ma de 5 y ambliopas cuando la agudeza
visual es inferior a 4/10. Es ms selectivo que
el TNO e igual que el Randot, si la exploracin
se realiza a 80 cm.
Test TNO: Elaborado en 1961 por
Julesz, es un test duocromo (rojo-verde) bas-
tante riguroso y presenta pocas posibilidades
de falsos positivos. El examen se realiza a tra-
vs de unas gafas polarizadas rojo-verde.

Test de Frisby: Presenta, en profundidad
natural, elementos dispuestos al azar pero
ms dispersos y grandes que los tests prece-
dentes. Consta de tres planchas de plstico de
diferente espesor que, segn a la distancia
que se coloquen del paciente, miden la agude-
za visual estereoscpica de 600 segundos a
15 segundos de arco. No se precisa ningn
artilugio para su realizacin.
De las comparaciones y estudios hechos
con cada uno de los tests ms comnmente
utilizados para estudiar la estereopsis, se
puede concluir que (7,19,27):
El test que ms precozmente se ve es la
mosca (3.000 segundos de arco).
El test de Lang es muy bueno para des-
pistaje a grandes colectivos y en edades pre-
coces al no utilizar gafas, pero tiene el incon-
veniente de que no mide la agudeza
estereoscpica al lmite.
Tanto el Titmus como el TNO se empie-
zan a entender a partir de los tres aos, aun-
que el grado mximo de visin estereoscpica
se obtiene a partir de los cinco aos, no exis-
tiendo diferencias en las respuestas entre
ambos tests.
El test de Frisby es el que se adquiere ms
precozmente, si bien, para que sea fiable, se
debe respetar estrictamente la distancia de
observacin, presentarse sobre un fondo blan-
co uniforme, no deben existir reflejos lumino-
sos parsitos y el paciente debe estar situado
perpendicularmente al test y sin mover la
cabeza.
4. VISIN BINOCULAR ANORMAL.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
Como dijimos al principio de este captulo,
las consecuencias de la interrupcin de la
visin binocular sern ms graves cuanto ms
pronto se produzcan. De modo que, si se
detectan y tratan antes de los seis aos, exis-
ten posibilidades de recuperacin, dado que la
misma plasticidad cerebral presente en esta
poca de la vida facilita la reversibilidad y la
vuelta a la normalidad.
Captulo 6. La visin binocular 125
Ya hemos visto que determinados defectos
de refraccin, al ocasionar una imagen borro-
sa uni o bilateral, dificultan o impiden la llega-
da de impulsos a nivel cerebral. La conse-
cuencia de esta falta de estmulo es la
disminucin de visin del ojo afectado o
ambliopa. En la ambliopa ametrpica o ani-
sometrpica se altera la fusin y la visin este-
reoscpica e incluso, en ocasiones, se puede
producir un desequilibrio oculomotor, es decir,
un estrabismo. La correccin precoz del defec-
to de refraccin previene la ambliopa y pre-
serva la visin binocular (23). En los casos en
que el defecto refractivo se descubra tarde o la
ambliopa ya est instaurada, ser preciso un
tratamiento adicional (oclusin, penalizacio-
nes, etc.) al del defecto refractivo para reper-
meabilizar la va, recuperar la visin y, por
ende, la binocularidad.
Sin embargo, la causa ms frecuente de
alteracin de la visin binocular es el estrabis-
mo. La profundidad y gravedad de dicha alte-
racin est en relacin con la edad de apari-
cin de la desviacin, de manera que:
En los estrabismos congnitos, apareci-
dos antes de los seis meses de vida, hay
ausencia de binocularidad, la visin bifoveal
est siempre ausente y la fusin perifrica, si
existe, es anormal.
En los estrabismos aparecidos a partir
de los seis meses, la desviacin provoca una
destruccin de la visin binocular previamente
elaborada, establecindose nuevos circuitos
nerviosos que se adaptan al funcionamiento
binocular de la desviacin.
En el adulto, la respuesta inmediata a la
aparicin de una desviacin es la diplopa.
Sin embargo, las consecuencias de un estra-
bismo en el nio son diferentes y debidas,
fundamentalmente, a la gran plasticidad corti-
cal que existe en los primeros aos de la
vida. Al principio se inhibe la actividad de las
zonas retinocorticales que molestan en bino-
cular (es la llamada neutralizacin o supre-
sin). Este mecanismo es obligado en el nio
(9) y le protege de la diplopa. En monocular,
las vas hasta el cerebro estn abiertas,
mientras que en binocular la va del ojo des-
126 Refraccin ocular y Baja Visin
viado se cierra. Si se trata siempre del mismo
ojo, la va se va deteriorando por el desuso y
los circuitos acaban cerrndose, incluso en
monocular, lo cual tiene como consecuencia
la disminucin de agudeza visual del ojo des-
viado (ambliopa). La supresin no se extien-
de a toda la retina localizndose, preferente-
mente, entre el rea macular y la zona donde
cae la imagen a nivel del ojo desviado. En las
zonas donde no existe el escotoma, la infor-
macin perifrica cae sobre retinas recepti-
vas y, aunque es evidente que en los grandes
ngulos los escotomas de neutralizacin son
muy extensos, en pequeos ngulos la fusin
perifrica podra realizarse segn una corres-
pondencia retiniana normal sin cambio de
localizacin espacial.
Ms adelante, se establece una coopera-
cin binocular adaptada a la desviacin. Es lo
que se conoce con el nombre de correspon-
dencia retiniana anmala (CRA). La CRA es
dinmica y vara con los cambios del ngulo
de desviacin. Mientras que la inhibicin es la
norma en los grandes ngulos, en los peque-
os ngulos estables se puede encontrar
CRA con fusin de cierta calidad e incluso
estereopsis moderada. Cuando la CRA est
muy arraigada y existe binocularidad, es posi-
ble observar que a las modificaciones senso-
riales se asocian modificaciones motoras. Si,
por ejemplo, ponemos un prisma compensan-
do el ngulo de desviacin, se produce un
movimiento del ojo desviado que lleva el
ngulo previo (fenmeno de tragarse el
prisma). Se ha denominado a esto fusin
motora anmala o movimiento fusional anor-
mal (1).
En conclusin, existen dos causas funcio-
nales de alteracin de la visin binocular: algu-
nos defectos de refraccin y el estrabismo. Es
evidente que la repercusin de ambos proble-
mas sobre la visin binocular es diferente tanto
desde el punto de vista pronstico como tera-
putico. La lucha contra la supresin se rige
por las mismas pautas teraputicas tanto en
los defectos de refraccin como en el estrabis-
mo, yendo desde la oclusin total hasta las
penalizaciones pticas o medicamentosas. Si
el tratamiento se realiza antes de los seis
aos, las posibilidades de recuperacin funcio-
nal de la agudeza visual sern idnticas en
ambas patologas y, en consecuencia, la visin
se restaurar plenamente. Si el estrabismo
haba desarrollado ya una correspondencia
retiniana anormal, esta subsistir.
5. EL USO DE LOS PRISMAS
EN OFTALMOLOGA
La utilizacin de prismas como tratamien-
to en oftalmologa es muy antigua, si bien, en
el momento actual, tanto su finalidad como
sus indicaciones son poco conocidas y
mucho menos utilizadas por la mayora de
oftalmlogos.
Un prisma (3) es un volumen de material
refringente limitado por dos caras, inclinadas
una sobre la otra, llamadas laterales. El ngu-
lo del prisma est formado por las dos caras
laterales. El vrtice es la arista del diedro, y la
base, el lado opuesto al ngulo. El eje del pris-
ma es una lnea que, pasando por el vrtice,
es perpendicular a la base.
Los rayos que inciden sobre una de las
caras laterales del prisma son desviados hacia
la base.
La unidad de medida de los prismas es la
dioptra prismtica (dp). Se dice que un prisma
tiene una potencia de una dioptra cuando es
capaz de desviar una imagen un centmetro a
la distancia de un metro.
Debido a que la amplitud del ngulo de des-
viacin de los ejes oculares se expresa con
frecuencia en grados, es conveniente saber
que una dioptra prismtica equivale a
0 34 38 y que 7 dp equivalen a 4 grados
aproximadamente.
Cuando se coloca un prisma delante de un
ojo, la imagen es desplazada hacia el vrtice.
Dicho de otro modo, la colocacin de un pris-
ma delante de un ojo sita la imagen en la reti-
na hacia la base del prisma, lo que obliga al
ojo a efectuar un movimiento equivalente en
direccin al vrtice para poder fovealizar la
imagen (14).

5.1. Tipos de Prismas
Existen tres tipos de prismas (fig. 2):
5.1.1. Prismas convencionales, cuyo gro-
sor aumenta con la potencia del mismo, por lo
que su utilizacin se limita a potencias peque-
as (menos de 15 dp). Estn indicados como
prueba y tratamiento a corto plazo.
5.1.2. Prismas segn el principio de Fres-
nel, gracias al cual la potencia total del prisma
se consigue adosando una sucesin de micro-
prismas de ngulo constante, lo que permite
trabajar con potencias elevadas sin aumentar
el grosor. Hay dos grupos:
5.1.2.1. Prismas wafer, fabricados en materia
orgnica. Son rgidos, tallados en varios dime-
tros prefijados, con lo que no se pueden asociar
a una correccin ptica. Su uso queda reservado
para efectuar pruebas fijndose a la montura por
medio de esparadrapo transparente.
5.1.2.2. Prismas press-on de Jampolsky.
Son de concepcin anloga a los precedentes
pero realizados en materia plstica blanda.
Recortados a la forma de la cara interna del
cristal de las gafas se adhieren a esta hume-
decindolos ligeramente. Se fabrican hasta
30 dp y su uso es ideal para pruebas o como
terapia a corto plazo. Tienen el inconveniente
de que, con el tiempo, pierden transparencia y
disminuyen algo la visin.
5.1.3. Descentramiento de la correccin
ptica.
Un cristal convexo equivale a dos prismas con
la base afrontada, y un cristal cncavo, a dos pris-
mas con el vrtice afrontado. Por este motivo, un
descentramiento de la correccin ptica puede
compensar prismticamente una desviacin tanto
ms cuanto mayor es el defecto refractivo.
El efecto prismtico de un descentramiento
se puede calcular gracias a la frmula:
e=Dxd
e = efecto prismtico.
D = dioptras esfricas.
d = descentramiento en centmetros.
Captulo 6. La visin binocular 127
Fig. 2: Tipos de prismas: convencional (1), press-on (2) y
wafer (3).
Para prescribir un prisma, hay que precisar
su orientacin, que habitualmente se realiza
indicando la situacin de la base. Para los pris-
mas horizontales o verticales se indica base
nasal o temporal y base superior o inferior. En
el caso de colocacin de un prisma oblicuo, se
precisa el eje de forma similar a como lo hace-
mos con un cristal cilndrico y as, por ejemplo,
un prisma orientado a 60 indica que la base
est situada en dicho eje.
5.2. Indicaciones
Los prismas se pueden utilizar para:
a) Estimular o facilitar la fusin bifoveal,
pudindose aplicar en:
Heteroforias.
Nistagmus.
Parlisis oculomotoras.
Casos especiales de estrabismo.
b) Modificar el estado sensorial binocular. En
el caso de la correspondencia retiniana anormal
con prismas hipercorrectores (11,12,26,21) y en
el caso de ambliopa con fijacin excntrica,
prisma inverso de Rubin (29) y Pigassou (22),
prisma directo de Baranowska (2), prisma inver-
so y pleptica de Vilaplana (32) o prisma directo
y fadenoperacin de Zato y Castiella (33).
5.2.1. Heteroforias
La mayora de heteroforias son asintomti-
cas o se controlan con la correccin ptica y
128 Refraccin ocular y Baja Visin
en casos indicados con ejercicios de ortptica
(amplitud de fusin y convergencia). La ciru-
ga, en casos bien seleccionados, tambin
proporciona excelentes resultados.
La prismoterapia est indicada en las hetero-
forias descompensadas que originan sntomas
molestos oculares (hiperemia, escozor, visin
borrosa e incluso diplopa intermitente) y extrao-
culares (cefaleas, sensacin de angustia, etc.).
Para calcular la potencia del prisma a pres-
cribir, nos servimos de la varilla de Maddox
(cristal formado por varios cilindros muy con-
vergentes que transforman la imagen de un
punto luminoso en una lnea) y un punto lumi-
noso de fijacin, realizando la exploracin
tanto de lejos (5 m) como de cerca (33 cm).
Las personas ortofricas, al mirar el punto
luminoso, ven una lnea roja vertical u horizon-
tal (dependiendo de la orientacin de la varilla)
que pasa por encima de la luz. Cuando no es
as, nos encontramos en presencia de una
heteroforia cuyo ngulo viene determinado por
la distancia entre la luz y la lnea roja. La
potencia del prisma que consiga superponer
ambas imgenes indicar la amplitud de la
heteroforia. La localizacin de la lnea roja en
el lado contrario al que est puesta la varilla
(diplopia cruzada) indica la presencia de una
exoforia y la localizacin en el mismo lado
(diplopia homnima) es la expresin de una
esoforia. En el primer caso, iremos antepo-
niendo prismas de potencia creciente y base
nasal hasta que se superpongan la luz y la
lnea y, en el segundo, los prismas sern base
temporal. En ambos casos, la potencia del
prisma que consiga la superposicin de im-
genes indicar la amplitud de la foria.
Si se prev que la duracin del tratamiento
con prismas va a ser larga, se debe prescribir
solamente la mitad de la potencia encontrada
para dejar un margen de actuacin a la ver-
gencia fusional. Si, por el contrario, la prisma-
cin tiene como finalidad preparar para la ciru-
ga, la prescripcin debe ser total.
En las insuficiencias de convergencia sin
exoforia pueden ser suficientes unos prismas
de base nasal de 2 dp. para atenuar o hacer
desaparecer los signos de astenopia.
5.2.2. Nistagmus
La prismoterapia no puede, en ningn caso,
sustituir a la ciruga en el tratamiento del nis-
tagmus.
Los prismas en el nistagmus se utilizan o
bien para corroborar un diagnstico o bien
para poder emitir un pronstico sobre el resul-
tado que proporcionar nuestra ciruga. Con
este fin, los prismas se utilizarn, provisional-
mente, en los casos siguientes:
Casos de tortcolis horizontal u oblicuo
por bloqueo de un nistagmus en resorte sin
estrabismo. En este caso, se colocan prismas
de base homnima (hacia el mismo lado) en
sentido opuesto a la desviacin de los ojos.
Por ejemplo, en un tortcolis horizontal derecho
con mirada a la izquierda, se colocan prismas
de la misma potencia con base nasal en el ojo
izquierdo y base temporal en el derecho. Se
equipa al paciente con los prismas que consi-
gan enderezar la cabeza, comprobando, al
cabo de una hora, si la situacin sigue estabi-
lizada. Si no hay recada, el pronstico quirr-
gico es mejor.
Casos en que se observe un bloqueo del
nistagmus en convergencia. En estos casos,
unos prismas base temporal en cada ojo pue-
den mejorar la agudeza visual al disminuir la
amplitud del nistagmus. La ciruga ulterior de
debilitamiento sobre los rectos medios puede
reproducir, ocasionalmente, la situacin.
5.2.3. Parlisis oculomotoras
Teniendo en cuenta que una parlisis ocu-
lomotora genera una importante incomitancia,
la compensacin prismtica resulta intil. Sin
embargo, puede ser de ayuda para suprimir la
diplopia y mejorar el campo de binocularidad.
Hay que distinguir entre:
Parlisis en evolucin: a pesar de que
un 80-90% de los casos regresan de forma
espontnea en las parlisis totales con gran
ngulo de desviacin, la nica alternativa es la
oclusin alterna. En las parlisis parciales, el
equipamiento con prismas puede ayudar a

mantener una visin binocular en determina-
das posiciones de la mirada mientras dure el
proceso.
Parlisis definitiva: si la parlisis es total,
la prismacin no tiene sentido y la nica
opcin es la quirrgica. Sin embargo, en pare-
sias verticales u horizontales, los prismas
estn absolutamente indicados ya que no
solamente compensan la diplopia sino que
tambin agrandan la zona de visin binocular
y, consecuentemente, disminuyen o anulan el
tortcolis compensador que hubiere.
5.2.4. Estrabismos
Los estrabismos que se pueden beneficiar
de una compensacin prismtica son aquellos
en los que la sensorialidad no ha tenido tiem-
po de deteriorarse y es, por lo tanto, normal
(10).
Los nicos estrabismos que cumplen estas
condiciones son los de aparicin tarda (por
encima de los tres aos), que se suelen ins-
taurar de forma brusca y con diplopa al princi-
pio. Son los llamados por Lang (15) estrabis-
mos normosensoriales y, generalmente, son
esotropias. Una vez descartado que no sean
acomodativos, se pueden equipar provisional-
mente con prismas para mantener la visin
binocular hasta el da de la ciruga, que, por
cierto, se realizar lo ms precozmente posi-
ble, dado que existir mejor pronstico.
BIBLIOGRAFA
1. Bagolini B: Sensorial anomalies in strabismus
(suppression, anomalous correspondence, ambl-
yopia) Doc. Ophthalmol, 41, 1, 1976.
2. Baranowska-George T: Le problme du traite-
ment de la fixation excentrique par lapplication
dun prisme devant loeil strabique et locclusion
de lil fixateur. Arch. Ophtalmol., Paris, 30: 783.
1970.
3. Brard PV: Les prismes en thrapeutique ophtal-
mologique. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr., 63, 626-
631. 1963.
4. Crone RA: The kinetic and static function of bino-
cular disparity. Invest. Ophthal., 8, 557-560, 1969.
Captulo 6. La visin binocular 129
5. Diez-Feijo B: Estudio del comportamiento de la
acomodacin en una poblacin sin patologa
oftalmolgica. Tesis doctoral. Universidad Central
de Madrid. 1993.
6. Duke-Elder S: System of Ophthalmology. Vol. I:
The eye in evolution. H Kimpton, London. 1958.
7. Eliet F, Ardouin M, Urvoy M: Evaluation du stereo-
test Randot-test. J. Fr. Orthopt., 14, 25-30, 1982.
8. Flynn JT: Vestibulo-optokinetic interactions in
strabismus. Am. Orthoptic J., 32, 36-47,1982.
9. Garca de Oteyza J, Caral N, Gallart A, Susin R:
Sobre la fisiopatologa y tratamiento de la supre-
sin en el estrabismo convergente. Revista DOr
dOftalmologia, 10, 57-62, 1985.
10. Garca de Oteyza J, Illescas A: Tratamiento con
prismas de la visin binocular. Acta Estrabolgi-
ca, vol. VII, 59-82, 1979.
11. Garca de Oteyza J: Tratamiento prismtico de
las esotropias no acomodativas. Tesis doctoral.
Universidad Central de Barcelona, 1982.
12. Garcia de Oteyza JA, Torrubia R: Etude statisti-
que des rsultats du traitement prismatique. J.
Fr. Orthopt., 15, 71-78, 1983.
13. Garca de Oteyza JA: Aspectos bsicos de la sen-
sorialidad y su tratamiento en el estrbico. Iniciacin
a la Estrabologa pp 53-59. Ed. Mercedes Zamora
Prez y Merk Sharp Dohme S.A. Madrid, 1988.
14. Garca-Valdecasas R: Prismas pticos. Su uso
en Oftalmologa. Tesis doctoral, Sevilla, 1977.
15. Lang J: Das normosensorische essentielle kon-
vergente Sptschielen ein Schielform sui gene-
ris. Klin. Monastbl. Augenheilkd. 172, 807-824.
1979.
16. Lanthony P: Le stereotest de Lang. Evaluation cli-
nique. J. Fr. Orthopt., 16, 89-98, 1984.
17. Mein J: The asymmetic optokinetic response. Br.
Orthopt. J. 22, 341-346, 1982.
18. Owens DA, Held R: The development of ocular
accommodation. Les cahiers de lorthoptie, 3, pp.
11-23. 1978.
19. Pechereau A, Qur MA, Artique J, Megroz JM:
Etude statistique des reponses aux tests streos-
copiques a lge pre-scolaire. J. Fr. Orthopt., 14,
31-39, 1982.
20. Pigassou R, Garca de Oteyza J: Interrelaciones
e interacciones sensoriomotores en el estrbico.
IInd International Symposium on Strabismus. Ed.
Castanera de Molina, Ed. Jims Barcelona, pp. 39-
44, 1989.
21. Pigassou R, Garipuy J: The use of overcorrecting
prisms in the treatment of strabismic patients wit-
hout amblyopia or with cured amblyopia.
Albrecht. V. Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol.,
186, 209-226. 1973.
22. Pigassou R, Garipuy J: Traitement de la fixation
excentrique strabique par le port dun prisme et
130 Refraccin ocular y Baja Visin
locclusion. Bull. Mem. Soc. Fr. Ophtalmol., 19,
367-384, 1966.
23. Pigassou R: Amblyopie. Ed. Pradel. Paris. 1995.
24. Pigassou R: Les convergences oculaires. Ed.
Masson. Paris, 1992.
25. Pigassou R: Les divergences oculaires. Ed. Mas-
son. Paris, 1991.
26. Pigassou R: Prisms in Strabismus. Int. Ophthal-
mol. Clin. 6, 519-528. 1966.
27. Piro M, Salmon D, Ardouin M: Etude comparative
des stereotest chez les enfants. T.N.O.-R.D.E.-
Wirt-Frisby. J. Fr. Orthopt., 14, 41- 48,1982.
28. Prieto-Dez J, Souza-Daz C: Estrabismos. La
Plata, Buenos Aires: Tercera Edicin. 1996.
29. Rubin W: Reverse prism and calibrated occlusion
in the treatment of small angle deviation. Amer. J.
Ophthalmol., 59, 271-279. 1965.
30. Spielmann A: Les strabismes. Ed. Masson. Paris,
1989.
31. Tychsen L, Lisberg SG: Maldevelopment of visual
motion processing in humans who had strabismus
with onset in infancy. J. Neurol. 6, 2495-2508, 1986.
32. Vilaplana A: Prismas en la rehabilitacin macular.
Tesis doctoral. Universidad Autnoma de Barce-
lona, 1974.
33. Zato MA, Castiella JC: Tratamiento quirrgico de
la ambliopa en casos rebeldes. Acta Estrabolgi-
ca, vol. VII, 161-170, 1978.