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Nombre: ______________________________________________________
Edad: ________________________________________________________
Causa: _______________________________________________________
Telfono: _____________________________________________________
# PREGUNTA 0 1 2 3
1 Mi rutina diaria ha cambiado mucho
2 Mis conversaciones con otras personas se han deteriorado
3 Mi forma de reaccionar a las cosas ya no es la misma
4 Mi proyectos ya no tienen sentido
5 Mis ilusiones se han perdido
6 El caos se ha apoderado de mi vida
7 Mi vida se ha vuelto insegura
8 Mi mundo se ha vuelto catico
9 Mi mundo es ahora peligroso
10 Ahora las personas me parecen extraas
11 Ya no entiendo a la gente
12 Mi mundo ha dejado de ser confiable y seguro
13 Mis actividades diarias no tienen sentido
14 Mis conversaciones con otros ya no valen la pena
15 Mis propsitos del presente se han perdido
16 Mi planes para el futuro ya no tienen sentido
17 Mi vida ha dejado de tener sentido
18 Siento que he perdido parte de mi mismo/a
19 Me siento vaco/a
20 Me siento extrao/a
21 Me siento irreal
22 Me siento incompleto/a
23 Siento que ya no soy el/la mismo/a
Puntuacin
En absoluto = 0
Un poco = 1
Bastante = 2
Mucho = 3
Puntuacin (La puntuacin mayor seala el rea ms afectada)