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LOJA
Titulacin de Medicina
OFTALMOLOGA
Grupo N3
Segundo Bimestre
Paralelo: 10mo B
Fecha: 14/06/17
Factores de riesgo
Patogenia
Signos clnicos:
Los microaneurismas: se localizan en la capa nuclear interna y son las primeras lesiones
clnicamente detectables
Aparecen como pequeos puntos rojos redondeados, generalmente temporales a la
fvea
La angiografa con fluorescencia muestra pequeos puntos hiperfluorescentes, que
corresponden a microaneurismas no trombosados, tpicamente en mayor nmero que
los visibles oftalmoscpicamente
Las imgenes tardas muestran hiperfluorescencia difusa debido a extravasacin
Los exudados duros: se localizan dentro de la capa plexiforme
Las lesiones tienen un aspecto amarillo creo con mrgenes relativamente
diferenciados, a menudo distribuidas en agrupaciones y/o anillos en el polo
posterior
Los anillos de exudados duros suelen obtener microaneurismas en su centro.
Con el tiempo, el nmero y el tamao de los exudados duros tienden a aumentar.
y la fvea puede resultar amenazada o afectada
Edema retiniano: est localizado inicialmente entre las capas plexiforme externa y
nuclear interna.
Ms tarde puede afectar adems a las capas plexiforme interna y de fibras
nerviosas y a veces todo el espesor de la retina puede estar edematoso.
Con la acumulacin posterior de lquido la fvea adopta un aspecto qustico
(edema macular cistoide)
Hemorragias: las hemorragias intrarretinianas surgen de los extremos venosos de los
capilares
localizan en las capas medias compactas de la retina con el resultado de una
configuracin roja en punto-mancha
Las hemorragias en " la capa de fibras nerviosas retinianas surgen de las
arteriolas precapilares superficiales ms gruesas y por lo tanto se denominan
hemorragias en llama.
Tratamiento:
RDS leve no requieren tratamiento pero deben explorarse cada ao.
Adems del control ptimo de la diabetes hay que corregir los factores asociados
como
hipertensin
anemia
insuficiencia renal.
Los signos clnicos de RDPP indican isquemia retiniana progresiva y se ven en la AGF
como extensas reas hipofluorescentes de no perfusin retiniana (interrupcin capilar)
Corresponden a infartos locales de la capa de fibras nerviosas retinianas, debido
a oclusin de las arteriolas precapilares
El aspecto blanquecino es debido a la estasis axoplasmtica
Exudados algonodosos
Pequeas lesiones superficiales, blanquecinas y vellosas con vasos sanguneos
subyacentes oscuros. Son evidentes clnicamente slo en la retina postecuatorial.
Donde la capa de fibras nerviosas tiene el suficiente espesor para hacerlas visibles.
Signos: finas lneas rojas irregulares que discurren desde las arteriolas a las
vnulas
La AGF muestra hiperfluorescencia focal asociadas a zonas de cierre capilar pero sin
fugas
Cambios arteriales
La dilatacin arteriolar puede ser un marcador inicial de disfuncin isqumica. Si la
isquemia se vuelve significativa se observa estrechamiento perifrico, hilo de plata y
obliteracin.
Retinopata proliferativa (RDP)
Es necesario que haya parte de la retina no perfundida para que aparezca una RDP.
Los nuevos vasos retinianos pueden surgir en todo lado pero son ms frecuentes en el
polo posterior. El tejido fibroso es fino pero evoluciona gradualmente a medida que el
tamao de los vasos aumenta.
1. Aparicin de vasos nuevos en la papila: neovascularizacin en la papila o en
el dimetro de una papila desde la cabeza del nervio ptico.
2. Aparicin de vasos nuevos en cualquier lugar: neovascularizacin lejos de la
papila que puede asociarse a fibrosis.
3. Aparicin de vasos nuevos en el iris: llamada tambin rubeosis del iris,
aumenta la probabilidad de desarrollar glaucoma neovascular.
4. AGF: neovascularizacin en fase inicial del angiograma con
hiperfluorescencia en etapas tardas.
Tratamiento
Tratamiento con lser de argn del edema macular de trascendencia clnica
1. Indicaciones
a. Todos los ojos con edema macular clnicamente significativo (EMCS)
independientemente de la agudeza visual o si tiene buena agudeza visual
se recomienda observacin estricta.
b. AGF para delimitar la zona y extensin de la extravasacin y una
maculopata isqumica.
2. Tratamiento focal
a. Aplicado a microaneurismas y lesiones microvasculares en el centro de
anillos de exudado localizados a 500-3000um del centro de la mcula.
b. Tamao del punto es de 50-100um y un tiempo de exposicin de 0,1s
c. Tratamiento de lesiones hasta 300um del centro de la mcula si el EMCS
persiste a pesar del tratamiento o agudeza visual es inferior a 5/10.
3. Tratamiento en rejilla
a. Tratamiento aplicado a zonas de engrosamiento retiniano a ms de
500um del centro de la mcula y a 500um del borde temporal de la papila.
b. Tamao del punto es de 100um y tiempo de exposicin de 0,1s
c. Tratamiento ms suave si hay isquemia macular
4. Resultados: el 70% logran agudeza visual estable, el 15% mejoran y el 15% se
deterioran posteriormente. Edema puede tardar 4 meses en resolverse.
5. Factores de mal pronstico
a. Oculares: isquemia macular importante, exudados de la fvea, edema
macular y retinopata grave en el momento de presentacin.
b. Sistmicos: hipertensin no controlada, enfermedad renal y glicemia mal
controlada.
OTROS TRATAMIENTOS DE LAS MACULOPATAS
El lser de argn sigue siendo la principal modalidad de tratamiento.
1. Otros lseres:
El lser de Nd:YAG de doble frecuencia: ofrece la posibilidad de un efecto
menos destructivo de la retina que el lser de argn, en el que la energa utilizada
es la ms pequea capaz de producir impactos apenas visibles a nivel del EPR.
El Pattern Scan Laser (Pascal) utiliza un YAG de micropulsos de doble
frecuencia en modo de disparo simple o en una serie predeterminada de hasta
56 disparos en menos de 1 s.
El lser con diodo de micropulsos, en el que se aplican impactos de corta
duracin (microsegundos) al EPR, sin afectar significativamente la retina externa
y la coriocapila.
2. Anti-VEGF intravtreos. En un estudio multicntrico de gran alcance se
demostr que la inyeccin intravtrea de 0,5 mg de ranibizumab, inicialmente
cada mes durante 3 meses, con aplicacin inmediata o diferida ( 24 semanas)
de lser en la mcula, consigue resultados visuales y en la TCO
significativamente mejores que el lser slo en ojos con edema macular
diabtico que afecta a la fvea. Es probable que los inhibidores del VEGF
intravtreos adquieran una funcin cada vez ms prominente en la retinopata
diabtica.
3. Triamconolona intravenosa: El estudio descrito antes tambin investig el
efecto de la inyeccin intravtrea de triamcinolona. Se observ que la inyeccin
de esteoroides seguida inmediatamente de lser puede ser tan eficaz en los ojos
seudoafquicos como el ranibizumab en la mejora de la visin y la reduccin del
engrosamiento de la retina. Sin embargo, se observ un riesgo significativo de
aumento de la presin intraocular (PIO) sin un beneficio paralelo de la visin con
respecto al lser en los ojos fquicos, que tambin mostraron una tasa mucho
mayor de ciruga de cataratas a los 2 aos.
4. La Vitrectoma va pars plana (VPP): puede estar indicada cuando el edema
macular se asocia con traccin tangencial de una membrana hialoidea posterior
engrosada y tensa. Asimismo, parece que algunos ojos sin hialoides posterior
tensa podran beneficiarse de la vitrectoma. Clnicamente, una membrana
hialoidea posterior engrosada y tensa se caracteriza por el aumento del brillo de
la cara vtrea premacular. La AGF muestra fugas difusas y EMC importante, pero
la TCO es la prueba definitiva.
5. Los frmacos hipolipemiantes: pueden reducir la necesidad del tratamiento
con lser y se estn realizando estudios para demostrarlo
Bibliografa
kanski, J., Bowling, & B. (2012). oftalmologa clnica. Barcelona: Elsevier.