Nutricin Hospitalaria

ISSN: 0212-1611
info@nutricinhospitalaria.com
Grupo Aula Mdica
Espaa

Garca de Lorenzo y Mateos, Abelardo; Rodrguez Montes, Jos Antonio

Metabolismo en el ayuno y la agresin. Su papel en el desarrollo de la desnutricin relacionada con la
enfermedad
Nutricin Hospitalaria, vol. 6, nm. 1, 2013, pp. 1-9
Grupo Aula Mdica
Madrid, Espaa

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=309228933001

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Nutricin
Hospitalaria
SU P L E M E N T O S
Metabolismo en el ayuno y la agresin. Su papel en el desarrollo de la
desnutricin relacionada con la enfermedad
Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos1 y Jos Antonio Rodrguez Montes2
1
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
Resumen
El organismo humano sano dispone de mecanismos de
adaptacin que le permiten subsistir sin acceso a nutrien-
tes exgenos durante largos periodos de tiempo. Estos
mecanismos son secuenciales y se caracterizan por puesta
en marcha de sistemas de produccin de glucosa continua-
dos por generacin de cuerpos cetnicos, entre otros.
Estas modificaciones se plantean en un contexto hormonal
de ahorro o hipometabolismo y caracterizado por bajos
niveles de hormonas anablicas (insulina) y sin una res-
puesta excesiva de las hormonas catablicas. De cualquier
forma, en el contexto de un paciente portador de patologa
aguda, la situacin cambia de forma radical y la respuesta
de gasto desmesurado o catablica/hipermetablica
supera con creces a la respuesta hipometablica. En el
estrs nos encontramos con puesta en marcha de diversos
mecanismos como las hormonas contrareguladoras, las
interleucinas catablicas, el bloqueo de los receptores, la
va de la ubiquitina-proteasoma, el mTOR todos ellos
dirigidos a la consecucin de energa y substratos para
potenciar la curacin. Ahora bien, suele ser una respuesta
redundante, excesiva y parcialmente descontrolada en la
que el individuo pierde substratos y reservas de forma
rpida, lo que aumenta la morbimortalidad. Ello hace que
en aras de una mejor eficiencia debemos tener en mente el
abordaje teraputico, precoz y dirigido a objetivos con
soporte nutricional (o nutrometablico) especializado.
(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):1-9)
Palabras clave: Ayuno. Estrs. Respuesta metablica.
Soporte nutricional especializado.
Abreviaturas
AA: Aminocidos.
AAR: Aminocidos de cadena ramificada.
Arg: Arginina.
Correspondencia: Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario La Paz.
Madrid. Espaa.
E-mail: agdl@telefonica.net
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
METABOLISM IN FASTING AND INJURY.
ITS ROLE IN THE DEVELOPMENT OF
DISEASE-RELATED MALNUTRITION
Abstract
The healthy human body has adaptation mechanism
allowing survival without having access to exogenous nutri-
ents for prolonged periods of time. These mechanisms are
sequential and are characterized by the onset of glucose-
producing systems followed by the generation of ketonic
bodies, among others. These modifications are set up in the
hormonal context of saving or hypometabolism, which is
characterized by low anabolic hormones (insulin) levels
without an excessive response of catabolic hormones. In any
case, in the context of a patient suffering from an acute
pathology, the situation dramatically changes and the
response of excessive waste or catabolic / hypermetabolic
response largely surpasses the hypometabolic response.
During a stressful condition, several mechanisms are put in
place such as contrarregulatory hormones, catabolic inter-
leukins, mTOR, receptors blockade, the ubiquitin-protea-
some route, etc., all of them aimed at providing energy and
substrates to enhance healing. However, it generally is a
redundant, excessive, and partially uncontrolled response
in which the subject rapidly losses substrates and reserves,
which increases the morbimortality. Therefore, in order to
improve the efficiency, we should keep in mind an early
therapeutic approach aimed at providing specialized nutri-
tional support (or nutrimetabolic).
(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):1-9)
Key words: Fasting. Stress. Metabolic response. Speciali-
zed nutritional support.
CARS: Sndrome de Respuesta Contrainflamatoria.
Gln: Glutamina.
IGF-1: Factor de crecimiento insulnico tipo 1.
IL-1: Interleucina tipo 1.
LPA: Lesin aguda pulmonar.
SDMO: Sndrome de Disfuncin Multi Orgnica.
SDRA: Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo.
SFMO: Sndrome de Fracaso Multi Orgnico.
SRIS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sist-
mica.
TNF: Factor de necrosis tumoral.
1
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Tabla I
Modificaciones endocrinometablicas

Ayuno Estrs
Gasto energtico basal
Temperatura corporal
Respuesta hormonal
Eje somatropo IGF-1 GH IGF-1 GH
Eje tireotropo T3 rT3 TSH y T4 normal T3 rT3 TSH y T4 normal
Eje gonadotropo Testosterona Testosterona
Eje suprarrenal Cortisol CRH normal o Cortisol CRH
Glucagn
Catecolaminas Normal o
Respuesta metablica
Protelisis muscular Ayuno precoz Ayuno prolongado De forma mantenida
Gluconeognesis
Cetognesis
Glucemia
Excreta nitrgeno ureico

Introduccin Metabolismo en la situacin de ayuno (fig. 1)

El ayuno simple (marasmo) implica el cese total o Ayuno de corta duracin

parcial de la ingesta calrica. Los humanos estamos
bien adaptados a periodos cortos o largos de ayuno al
liberar los depsitos endgenos de grasas y protenas.
En general, el proceso de adaptacin que se presenta
durante el ayuno se centra en una disminucin del gasto
energtico y en la reduccin de las prdidas de prote-
nas corporales. Ahora bien, el ayuno complicado
(kwashiorkor) implica inflamacin mediada por citoci-
nas y hormonas y se asocia a aumento de la permeabili-
dad vascular1. Por el contrario, la situacin de agresin
implica un gasto energtico exagerado y un uso indis-
criminado de substratos; situacin que podemos definir
de hiper-metabolismo y de hiper-catabolismo (tabla I).
Durante el ayuno de corta duracin la disminucin
en la secrecin de insulina conlleva estimulacin de la
glucognesis y de la liplisis lo que resulta en movili-
zacin de los depsitos grasos (fig. 2A). La hidrlisis
de los triglicridos produce cidos grasos que son
transportados, ligados a protenas, a los rganos que
como el corazn, cerebro y msculo esqueltico son
capaces de emplear esta fuente de energa. Se mantie-
nen los niveles de glucemia en razn de una glucoge-
nlisis incrementada, y ello es de gran importancia
debido a que en los ayunos de corta duracin tanto el
cerebro como los eritrocitos son completamente

OXIDACIN DE CIDOS GRASOS

CETOGNESIS

GLUCONEOGNESIS

FASE
POSTABSORTIVA GLUCOGENLISIS

6h 16 h 30 h TIEMPO
DE AYUNO
LTIMA Fig. 1.Sucesin de vas
INGESTA metablicas que se activan
en el ayuno.

2
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SNC

60% Glucosa

Hgado

GLUCOGENLISIS
(1,8-2,6 mg/kg/min.)

Msculo Otros Tejido adiposo

SNC

Glucosa
NEOGLUCOGNESIS

Hgado
Alanina GLUCOGENLISIS
Glutamina (1,8-2,6 mg/kg/min.)
Lactato CETOGNESIS (130 g/da)
PROTELISIS

Cetocidos Glicerol
Msculo Glucosa AGL
Intestino
Tejido adiposo
Otros
LIPLISIS

SNC

Cetocidos
Glucosa
CETOGNESIS (130 g/da)
GLUCOGENLISIS
Hgado (1,8-2,6 mg/kg/min.)
Alanina
NEOGLUCOGNESIS
Glutamina
Lactato
PROTELISIS

Cetocidos Glicerol
Msculo Glucosa AGL
Intestino
Tejido adiposo
Otros AGL Fig. 2.A) Ayuno breve (<
LIPLISIS 24 h); B) Ayuno 24-48 h; C)
Ayuno prolongado.

dependientes de la glucosa. Esta va metablica se
pone en marcha a nivel heptico desde las primeras
10-12 horas de ayuno como complemento de la gluco-
neognesis y la suplanta en su totalidad una vez
pasado el primer da de ayuno, de forma que mantiene
el aporte de los hidratos de carbono requeridos a nivel
cerebral, estimado en unos 150 gramos de glucosa al
da (con necesidades iguales durante los periodos
nocturno y de vigilia).
Recientemente se ha referido la siguiente secuencia
de eventos: El ayuno disminuye los niveles de gluce-
mia; las neuronas sensibles a la glucosa responden acti-
vando las neuronas simpticas; la nor-epinefrina, libe-
rada en el estmago, estimula la secrecin de grelina;

3
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finalmente, la grelina libera hormona de crecimiento,
la cual mantiene los niveles plasmticos de glucosa2.
Los tres substratos fundamentales para la produc-
cin heptica de glucosa son:
Glicerol, generado por la hidrlisis de los triglic-
ridos junto con los cidos libres por accin de la
lipasa hormonosensible del adipocito.
Aminocidos liberados por las protenas tisulares.
Lactato liberado del msculo a travs de la glicli-
sis anaerobia (ciclo de Cori).
Ayuno de media y larga duracin
La estimulacin de la gluconeognesis se expresa con
un balance nitrogenado importantemente negativo, consi-
derndose que durante los primeros 5 das de ayuno
aproximadamente 75 gramos de protenas (300 gramos
de msculo hmedo) pueden ser diariamente cataboliza-
das. De seguirse en esta tnica, el autocanibalismo afecta-
ra a rganos que cumplen importantes funciones vitales3.
Para evitar esa posibilidad se ponen en marcha mecanis-
mos de adaptacin que permiten disminuir el consumo de
protenas y mantener las reservas necesarias para subsistir
durante el ayuno prolongado4 (fig. 2B).
Cuando el ayuno supera las tres semanas, se ha obje-
tivado un descenso en la excreta del nitrgeno ureico,
reflejo de una disminucin de la gluconeognesis y por
tanto del catabolismo proteico: tras 2 semanas de
ayuno se pasa a prdidas mas razonables de protenas
(unos 20-30 gramos al da). Este hecho implica un des-
censo de los niveles de glucosa plasmtica que en esta
fase de ayuno prolongado es sintetizada tambin por el
rin. La proteolsis se reduce al mnimo necesario
para producir el amonio suficiente para eliminar por
orina el exceso de cuerpos cetnicos5.
Como resultado de la beta-oxidacin favorecida de los
cidos grasos se producen importantes cantidades de
cuerpos cetnicos. Si el ayuno persiste el cerebro cambia
el uso de glucosa al de cuerpos cetnicos (50-75% de la
energa requerida). En este contexto cabe destacar que la
reduccin del metabolismo de los hidratos de carbono
produce un dficit de oxalacetato (necesario para intro-
ducir los cuerpos cetnicos en el ciclo de Krebs), Por lo
tanto, la utilizacin perifrica de cuerpos cetnicos dis-
minuye y su nivel plasmtico se eleva hasta el punto que
atraviesan la barrera hematoenceflica y son empleados
por el cerebro como fuente de energa. Otras clulas
(como los hemates) que no pueden nutrirse a partir de
cuerpos cetnicos lo hacen a travs de la gluclisis anae-
robia. Por otra parte, en el msculo esqueltico los cuer-
pos cetnicos son sustituidos por cidos grasos libres
como fuente de energa principal.
El ambiente biolgico de ayuno provoca un cociente
glucagn/insulina elevado, que facilita la movilizacin
de cidos grasos libres hacia el hgado, siendo un est-
mulo suficiente para formar cuerpos cetnicos. Se cal-
cula que tanto durante la fase de ayuno precoz como
4
durante la fase de ayuno prolongado, el 30 % de los ci-
dos grasos libres liberados del tejido adiposo son con-
vertidos en el hgado a cuerpos cetnicos (fig. 2C).
En conclusin: El empleo de fuentes energticas end-
genas durante el ayuno (aporte de 2/3 de los requerimien-
tos energticos normales en voluntarios jvenes y sanos)
condiciona importantes cambios en la composicin cor-
poral con prdidas de 23% del peso, 71% de la masa
grasa y 24% de la masa celular corporal. Una de nuestras
preocupaciones, desde el punto de vista teraputico, debe
de ser el prevenir (y tratar si hace al caso) el posible desa-
rrollo de un Sndrome de Realimentacin6.
Metabolismo en la situacin de agresin
Ante cualquier agresin el organismo pone en mar-
cha una respuesta inflamatoria, mediada por factores
humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso y
a conseguir la curacin. En algunos casos, ya sea por la
intensidad o duracin de la noxa, ya por una inade-
cuada respuesta del husped secundaria a polimorfis-
mos genticos, malnutricin u otras causas, se produce
un estado de hiperactivacin de las clulas inflamato-
rias, con liberacin de clulas inmaduras y activacin
de monocitos y macrfagos, que liberan poderosos
mediadores proinflamatorios e inducen un estado de
inflamacin sistmica generalizada o SRIS.
Numerosos procesos pueden dar lugar a esta res-
puesta inflamatoria (sepsis, traumatismos, quemadu-
ras, pancreatitis, etc) con activacin de los sistemas
leucocitarios, endoteliales, de la coagulacin y de la
respuesta neuroendocrina, lo que genera un complejo
entramado de mediadores (ubiquitina-proteasoma,
citocinas, molculas de adhesin y factores de creci-
miento, entre otros)7 (tabla II).
Clnicamente, la respuesta se caracteriza por infla-
macin, anorexia, inmovilidad, aumento en la permea-
bilidad vascular que condiciona la aparicin de edema,
vasodilatacin que se acompaa de hipotensin, taqui-
cardia e incremento del gasto cardiaco.
Aos ha, la Conferencia de Consenso entre el Ameri-
can College of Chest Physicians y la Society of Critical
Care Medicine defini tanto el Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica (SRIS) como el de Fallo/Dis-
funcin Multi-Orgnico (SFMO/SDMO):
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica o
SRIS: Respuesta inflamatoria sistmica a agresio-
nes graves. Se caracteriza por dos o ms de los
siguientes signos(1):
Temperatura > 38 C < 36 C.
Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto.
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto
o pCO2 < 32 mm Hg.
(1)
Hay que destacar que a nivel pronstico de mortalidad no es
igual en un SRIS de slo 2 criterios (7%), que un SRIS de 3 criterios
(10%) o de 4 criterios (17%).
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Tabla II
Etiologa y mecanismos de la respuesta metablica
al estrs
Estrs
Puntos de referencia
Caractersticas
Simpato-adrenal Adrenalina, noradrenalina
Hipotlamo-pituitario-adrenal ACTH, cortisol
Inflamatorio Ubiquitina-proteasoma, citocinas,
receptores antagonistas de las
citocinas, receptores solubles de las
citocinas, protenas de fase aguda,
protena C-reactiva, funcin de las
clulas inmunes, activacin de los
marcadores de las clulas inmunes,
tests funcionales de inmunidad
Infeccioso Bacterias, virus y hongos,
endotoxinas, sepsis
Oxidativo Especies reactivas de oxgeno, NO,
enzimas ex: superoxido dismutasa,
nutrientes antioxidantes
Leucocitos > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10%
de formas inmaduras.
Por otra parte, tampoco se debe olvidar que la defini-
cin actual de SRIS lo valora como una forma maligna
de inflamacin intravascular o, lo que es igual, como
una respuesta rpida y ampliada, controlada humoral y
celularmente y desencadenada por la activacin con-
junta de fagocitos, macrfagos y clulas endoteliales.
El SRIS se caracteriza por una excesiva activacin de
la cascada inmuno-inflamatoria y puede conducir a una
situacin de respuesta contrainflamatoria o CARS que
se caracteriza por una reduccin generalizada del
AGRESIN
RESPUESTA LOCAL
Citocinas
Macrfagos Cels. Endoteliales
RESPUESTAS PARACRINA/AUTOCRINA
ALTERACIN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Endocrino Hematolgico Corazn
Cerebro Hgado
MOD/MOF
aporte de oxgeno, con deplecin de ATP, lesin celu-
lar y muerte. La persistencia de una situacin proinfla-
matoria sistmica (SRIS) o la aparicin de CARS
induce la aparicin del sndrome de disfuncin multi-
sistmica (fig. 3).
Etiopatogenia y fisiopatologa
La sepsis es responsable de casi el 50% de los cua-
dros de SRIS: La endotoxina, o lipopolisacrido de la
pared bacteriana de los Gram-negativos, activa el
receptor CD14 de la superficie de las clulas inflamato-
rias. Otros agentes bacterianos como el cido lipotei-
coico, los peptidoglicanos y el N-formil-L-metionil-L-
leucil-fenilamina (fMLP) de los gram-positivos
ejercen efectos similares sobre receptores especficos.
Adems de la endotoxina bacteriana, otras muchas
substancias (detritus celulares, mediadores, substan-
cias tumorales, venenos, etc..) pueden desencadenar la
cascada inflamatoria8.
Se describen tres fases en el desarrollo del SRIS (fig. 3):
En la fase I se liberan localmente citocinas que indu-
cen la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y
reclutan clulas del sistema retculoendotelial.
En la fase II, se liberan citocinas a la circulacin
para aumentar la respuesta local. Se reclutan
macrfagos y plaquetas y se generan factores de
crecimiento. Aparece una respuesta de fase aguda,
con disminucin de los mediadores proinflamato-
rios y liberacin de los antagonistas endgenos.
Estos mediadores modulan la respuesta inflamato-
ria inicial. Esta situacin se mantiene hasta com-
pletar la cicatrizacin, resolver la infeccin y res-
tablecer la homeostasis (tabla III).
Fase I
Fase II
Fase III
Pulmn Renal
GI Metablico
Fig. 3.Secuencia de even-
tos. De la agresin al FMO.
5
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Tabla III
Fin de la respuesta metablica post-agresin
Contribuir con aminocidos (hgado y lesiones locales).
Aumento en los precursores de la neoglucognesis heptica.
Aporte de cidos grasos como fuente energtica.
Movilizacin de energa y substratos, desde la masa magra y
los depsitos de grasa, para hacer frente:
inflamacin, funcin inmune y cicatrizacin
Si la agresin es importante y/o se mantiene en el
tiempo, aparece la fase III o de reaccin sistmica
masiva. Las citocinas activan numerosas cascadas
humorales de mediadores inflamatorios que per-
petan la activacin del sistema retculo-endote-
lial con prdida de la integridad microcirculatoria
y lesin en rganos diversos y distantes.
Algunos rganos son ms sensibles a la inflamacin:
Los pulmones de los pacientes con LPA/SDRA muestran
acmulos leucocitarios en la microcirculacin, lo que
favorece su contacto con las molculas de adhesin y la
progresin de la lesin. El rin es especialmente sensible
a las modificaciones hemodinmicas. El tracto intestinal
merece especial consideracin debido a su enorme carga
bacteriana y a su especial vascularizacin con arterias ter-
minales y ello potencia una alterada permeabilidad y
quizs una translocacin aumentada. El cerebro res-
ponde en encefalopata no solo ante el fracaso heptico
sino ante la sepsis. La alteracin en los parmetros de coa-
gulacin es un factor comn de lesin. Y finalmente, el
sistema metablico y el inmune son diana ante el estrs
Patrn metablico de la respuesta al estrs
En la tabla IV presentamos un estereotipo, dividido
en diferentes apartados (gasto energtico, hidratos de
carbono ) de las principales caractersticas de la res-
puesta a la agresin.
Debe de ser entendida como una imagen didctica y
se debe tener en cuenta que la situacin de agresin
aguda en individuo previamente sano, no tiene nada
que ver a la que se objetiva en paciente crnico y/o
malnutrido, y que esta ltima situacin difiere clara-
mente de la del paciente crtico crnicamente enfermo.
Alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono
La presencia de hiperglucemia y la resistencia a la
insulina son caractersticas del sndrome post-agresivo.
La hiperglucemia se atribuye a un aumento de la libera-
cin heptica de esta hexosa, habindose demostrado
aumento de glucogenlisis y de neoglucognesis. En el
SRIS, los aminocidos, el pirvico y el lctico son los
6
Tabla IV
Puntos claves en la respuesta metablica
al estrs/agresin
Aumento en el gasto energtico.
Elevada excreta urinaria de nitrgeno.
Alterado patrn plasmtico y muscular de AAs.
Movilizacin de cidos grasos y triglicridos.
Bajo HDL-colesterol.
Alterado patrn plasmtico de cidos grasos.
Moderada cetosis.
Hiperglucemia con hiperinsulinemia.
Acidosis lctica.
Hipervolemia (Na-H2O).
Prdidas urinarias de Zn, Mg, P y K.
principales substratos de dicha neoglucognesis. Se
estima en un 50-60% el aumento de produccin hep-
tica de glucosa en las fases lgidas del proceso inflama-
torio. Esta hiperglucemia coincide con un aumento de
los niveles de insulinemia que alcanzan cifras 2-4
veces superiores a los normales. Esto es en parte
debido a la existencia de una situacin de mala utiliza-
cin perifrica de la glucosa, sobre todo a nivel del
msculo y del tejido adiposo, a la que contribuye la
resistencia a la insulina. En los procesos inflamatorios,
esta resistencia se debera al fracaso de la captacin
perifrica de glucosa, dependiente de la insulina, y
correspondera a un fallo post-receptor que incluira las
alteraciones del movimiento intracelular del Glut-4
(protena trasportadora de glucosa regulada por insu-
lina), en cuya disregulacin intervendra directamente
el TNF.
Recientemente se ha cuestionado los efectos delet-
reos de la resistencia a la insulina, considerndose mas
bien que pueden tener efectos beneficiosos sobre la
supervivencia, debido a su efecto ahorrador de glucosa
para diferentes propsitos biosintticos como la pro-
duccin de NADPH, nucletidos en la va de las pento-
sas fosfato y oxalacetato para la anaplerosis9. La intole-
rancia a la glucosa y la resistencia insulnica parecen
depender del aumento del cortisol, aunque esta pertur-
bacin aumenta cuando estn aumentadas las tres hor-
monas contrarreguladoras (cortisol, glucagn y cateco-
laminas). La insulina, la hormona del crecimiento
(GH) y el factor de crecimiento insulina-like tipo 1
(IGF-1) pueden reducir el catabolismo proteico.
La hiperglucemia es muy constante en el sndrome
inflamatorio. Su elevacin est en relacin con la
intensidad de la agresin, por lo que est integrada
junto con las prdidas nitrogenadas, el nivel de lctico,
el consumo de oxgeno, la resistencia a la insulina y la
3-metil histidina, en la clasificacin de la intensidad de
la agresin por niveles de estrs. Se relaciona dbil-
mente con la mortalidad, no siendo buen marcador pro-
nstico, al influirse por numerosas patologas de base y
por las medidas teraputicas.
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Alteraciones del metabolismo proteico
En la situacin de inflamacin, la excrecin nitroge-
nada urinaria aumenta y aunque en la situacin sptica
raramente supera los 16-18 g N/d en el contexto del
paciente politraumatizado puede alcanzar y superar los
50 g N/d. La captacin de aminocidos (AA) por el
msculo queda inhibida y se incrementa la heptica
para la neoglucognesis por un lado y para la produc-
cin de reactantes de fase aguda hepticos y reparacin
de las heridas por otra. Los suministradores de AA son
por tanto los msculos, pero tambin y esto es
importante el tejido conectivo y el intestino que no
est estimulado. En la agresin, el 50% del N de los AA
liberados por el msculo est suministrado por dos AA:
glutamina y alanina. Para soportar las necesidades con-
tinuamente elevadas de glutamina es precisa la partici-
pacin de AA de cadena ramificada (AAR) que se con-
vierten en glutamina (Gln). Mientras que la alanina se
va a convertir en el hepatocito en glucosa-6-P, la Gln
va a constituirse en substrato energtico para las clu-
las del intestino delgado y grueso, preservando as la
integridad de la pared y evitando la traslocacin bacte-
riana. Adems la Gln es fundamental en la sepsis para
el funcionamiento de las clulas del sistema inmune y
aquellas implicadas en la reparacin de los tejidos,
dado que se produce un incremento por parte de los lin-
focitos y macrfagos de sus necesidades como subs-
trato energtico por oxidacin parcial de la misma y a
que aumentan tanto el nmero como la actividad de
estas clulas.
El empleo de glutamina en la agresin parece ser de
primordial inters ya que en ella disminuyen las con-
centraciones plasmticas e intracelulares de este AA.
Los principales rganos y clulas que estn vidos de
Gln son el hgado, los linfocitos y macrfagos y las
clulas de divisin rpida. Este fuerte descenso de la
Gln puede alcanzar decrementos de hasta el 50%. En
estas situaciones se invierten los papeles de algunos de
los rganos dadores o receptores de Gln, as el rin se
transforma en dador mientras que el pulmn, sobre
todo si se ha desarrollado un distrs respiratorio agudo,
se convierte en receptor.
Otro AA de extraordinario inters en la agresin es
la arginina (Arg). La arginina es un aminocido con-
dicionalmente indispensable pero habitualmente en
pacientes crticos esa categora pasa a ser de indispen-
sable. Su actividad como factor acelerador en la cica-
trizacin de heridas, sus efectos beneficiosos en la
expoliacin nitrogenada, y el ser mediador de libera-
cin de insulina, catecolaminas y somatostatina son
bien conocidas. Pero aun existe una nueva faceta asi-
mismo interesante con respecto a la Arg y es el descu-
brimiento de la formacin de xido ntrico en el curso
del metabolismo de este AA en diferentes tipos de
clulas: en el endotelio vascular, en clulas nerviosas
y en leucocitos. El xido ntrico solo puede ser origi-
nado a partir de la L-arginina y su tasa de produccin
es dependiente de la concentracin de la misma,
siendo modulada a su vez por la arginina metilada
como antagonista y por la induccin de la sintetasa
del xido ntrico mediada por el TNF y otras citocinas
como la IL-1 y la IL-6. La actuacin del xido ntrico
formado a partir de la Arg comporta acciones tan
importantes como son la inhibicin de la agregacin
plaquetaria, la regulacin de la termognesis, una
clara accin vasodilatadora, as como agente citot-
xico y citosttico para diversos grmenes y para clu-
las tumorales.
Alteraciones del metabolismo lipdico
En los pacientes con SRIS, sobre todo en aqullos
cuya etiologa es la sepsis se comprueba la presencia de
un patrn uniforme de elevacin de triglicridos, con
descenso de colesterol total, HDL-colesterol y apolipo-
protenas A y B, que tienden a normalizarse al desapa-
recer el cuadro inflamatorio. Los cambios en HDL-
colesterol y apoprotenas se correlacionan con las
variaciones de los niveles de albmina, influyndose
por su salida al espacio extravascular. Carecen de valor
pronstico, no pudiendo ser utilizados como marcado-
res inflamatorios fiables.
El metabolismo de los triglicridos se altera en
presencia de TNF, IL-1 y lipopolisacridos. El TNF
bloquea la lipoproteinlipasa del adipocito, junto con
la acetil-CoA carboxilasa y la sintetasa de cidos gra-
sos, y estimula la lipognesis heptica. Todo ello
conduce a la aparicin de una hipertrigliceridemia
que se acenta en los pacientes con mala evolucin,
normalizndose en los casos que superan el cuadro
inflamatorio. Aunque los pacientes en situacin de
fallo multiorgnico terminal presentan marcada
hipertrigliceridemia, sus valores basales no presen-
tan valor pronstico.
El colesterol presenta valores bajos en los pacientes
con SRIS. Se ha podido confirmar su valor pronstico
en pacientes spticos y traumatizados (eminentemente
las cifras de HDL-colesterol). Es un buen marcador
negativo de la inflamacin, aunque la presencia de
hipercolesterolemia o de patologa tiroidea previas
pueden modificar sus valores.
Alteraciones en el gasto energtico
Los pacientes agredidos son, por definicin, hiper-
metablicos y se estima el aumento medio en el gasto
energtico entre un 20-50% sobre el gasto metablico
basal (exceptuando el paciente quemado crtico, que
aumenta entre el 75-150%). Segn nuestra experien-
cia con calorimetra indirecta ventilatoria, podemos
estimar con acierto las necesidades energticas tota-
les de la mayor parte de los pacientes en situacin de
agresin, sea esta sptica o traumtica10, si multiplica-
mos el valor resultante de su ecuacin de Harris y
Benedict por un solo factor (de agresin) de 1,2 o 1,3.
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En lo que respecta al patrn de oxidacin de substra-
tos es importante destacar que mientras que la oxida-
cin cuantitativa de las protenas (que no la cualita-
tiva) es prcticamente invariable para agresiones
graves independientemente de su etiologa y se estima
en el 20-25% del gasto total energtico, el patrn de
oxidacin de substratos no proteicos est claramente
relacionado con la etiologa de la agresin, siendo
preferencial la oxidacin de grasas sobre la de hidra-
tos de carbono en la situacin traumtica, mientras
que en la sptica sta oxidacin entre lpidos e hidra-
tos de carbono est en equilibrio.
Prevencin y opciones teraputicas
La gravedad del SRIS, su posibilidad evolutiva
hacia disfunciones orgnicas que ensombrecen el pro-
nstico y, la ausencia de un tratamiento especfico de
probada eficacia aconsejan extremar las medidas pro-
filcticas. Estas consisten en una rpida estabilizacin
hemodinmica, el tratamiento temprano de las lesio-
nes (fracturas, esfacelos, secuestros, abscesos, etc..),
el soporte nutro-metablico y la profilaxis de las com-
plicaciones infecciosas. Al margen de estas medidas
generales, es fundamental el diagnstico precoz de
disfunciones orgnicas y la puesta en marcha de
medidas que limiten su fracaso. La LPA y/o el SDRA
suelen ser las ms tempranas. Su deteccin y un ade-
cuado manejo de la oxigenoterapia y de la ventilacin
mecnica resultan primordiales evitando, entre otros
problemas, el del biotrauma asociado a ventilacin
mecnica. El fracaso renal es otra de las primeras
complicaciones y debe de ser prevenido y tratado ini-
cialmente; el control de las situaciones prerrenales de
riesgo y una monitorizacin de los niveles de frma-
cos nefrotxicos resulta esencial.
En cuanto al tratamiento farmacolgico del cuadro
inflamatorio propiamente dicho, es todava objeto de
numerosas controversias:
Se debe tener en mente la presencia de insuficien-
cia adrenal oculta y aportar esteroides segn pro-
tocolo.
Otras medidas importantes son el control metab-
lico (glucemia no superior a 140 mg/dl) e iniciar
lo antes posible un soporte nutricional adecuado;
se recomienda intentar una nutricin enteral pre-
coz y la utilizacin de dietas con farmaconutrien-
tes (glutamina, arginina, antioxidantes, cidos
grasos omega-3) que contribuyan a restablecer
el funcionalismo de la barrera intestinal sin alterar
la respuesta inmunolgica (lpidos con relacin
3/6 adecuada). Las altas dosis de cido lino-
lico de algunos soportes nutricionales parentera-
les pueden modificar negativamente la respuesta
inmunolgica por lo que se recomienda su sustitu-
cin parcial por cido gamma-linolnico y cido
docosa-hexaenoico.
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La antitrombina III, el glucagn, la naloxona, las
inmunoglobulinas, la heparina y el trasylol no han
demostrado fehacientemente su eficacia.
Los lazaroides, los captadores de radicales libres y
las diferentes teraputicas antioxidantes son
objeto de investigacin en estos cuadros.
Algunos frmacos de uso habitual en pacientes
crticos pueden modificar la respuesta inflama-
toria. Los AINEs y los bloqueantes H2 son inmu-
nosupresores, al igual que la morfina. El propo-
fol reduce la liberacin de IL-8 inducida por las
endotoxinas. La dopamina inhibe la liberacin
de prolactina y contribuye a la anergia del
paciente crtico.
En los ltimos aos existen diversas lneas de
investigacin para modular la respuesta inflamatoria.
Con el fin de retirar mediadores inflamatorios en las
fases iniciales de DMO se estn aplicando tcnicas
de depuracin extracorprea, fundamentalmente la
hemodiafiltracin veno-venosa continua, pero la
capacidad de depuracin de mediadores por estas
tcnicas es cuestionable11. Tambin se realizan ensa-
yos clnicos, de base inmunolgica, utilizando anti-
cuerpos monoclonales frente a las endotoxinas y
antagonistas de los mediadores inflamatorios (y de
sus receptores) del TNF y de la IL-1. El bloqueo de
la sntesis del xido ntrico intercelular, como media-
dor final, se encuentra en fase de experimentacin.
Finalmente algunos estudios, todava en fase de
diseo, plantean un abordaje teraputico mltiple
tras una valoracin del estado inflamatorio real del
paciente, con antioxidantes y varios mediadores
antiinflamatorios (IL-1ra, IL-10, IL-13 y factor bac-
tericida incrementador de la permeabilidad) en los
casos de SRIS, frente al uso de -interfern y factores
estimulantes de granulocitos en los pacientes con
CARS.
Indicaciones generales del soporte nutricional
en la situacin de agresin
Segn las recomendaciones de la ASPEN de 1993
(revisadas en 1999 por la National Guideline Clearing-
house y actualizadas junto a la SCCM12 en 2009),
as como a las guas del Grupo de Trabajo en Metabo-
lismo y Nutricin de la SEMICYUC-SENPE de 201113
para el soporte nutricional de los pacientes crtica-
mente enfermos:
1. Se debe realizar una valoracin nutricional pre-
coz en todo paciente crtico, agredido y/o sptico.
La evaluacin nutricional debe incluir considera-
ciones sobre la situacin premrbida (enferme-
dad heptica, abuso de alcohol, fracaso renal,
insuficiencia cardiaca, neoplasia, obesidad y
malnutricin geritrica (Grado de Recomenda-
cin A).
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2. Los requerimientos nutricionales deben de ser
calculados empleando estndares aceptados o por
mensuracin (calorimetra indirecta). En pacien-
tes no obesos los requerimientos energticos dia-
rios deben suponer 20-30 kcal/kg, aunque se
recomienda el empleo de ecuaciones predictivas.
Los hidratos de carbono deben aportarse a una
dosis de hasta 4 mg/kg.min recomendndose el
aporte de insulina para mantener una glucemia
menor de 180 mg/dl (B).
3. El abordaje enteral debe realizarse lo antes posi-
ble, tanto en el acto quirrgico por acceso directo
como por va nasoentrica. La atona gstrica
secundaria a sepsis puede limitar el uso de la ali-
mentacin intragstrica directa. En los pacientes
hemodinmicamente inestables, con disminucin
del flujo esplcnico, es posible que la alimenta-
cin enteral deba de ser limitada. La alimentacin
intragstrica debe de ser cuidadosamente monito-
rizada para evitar altos residuos gstricos y la
broncoaspiracin (B).
4. Se debe administrar alimentacin parenteral
cuando no se puede obtener un abordaje enteral,
cuando la alimentacin enteral no cubre los
requerimientos nutricionales, o cuando la ali-
mentacin enteral est contraindicada. El empleo
precoz de la va parenteral asegura el aporte ade-
cuado de protenas, grasa, hidratos de carbono y
electrolitos. La transicin a nutricin enteral debe
realizarse tan pronto como mejore la tolerancia
gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje
enteral (C); por nuestra parte consideramos que
el concepto de nutricin disociada puede llegar a
ser altamente eficaz desde el punto de vista nutro-
metablico.
5. No se cree que la alimentacin intravenosa bene-
ficie a un paciente que puede ser capaz de tolerar
la nutricin enteral a los 6-7 das del inicio de la
enfermedad o que presente una agresin de no
gran importancia (C).
6. Los aminocidos glutamina y arginina estn
recomendados en el trauma y en paciente que-
mado crtico (B) as como en el paciente quirr-
gico no-sptico (A), respectivamente. Otros
nutrientes especficos (cidos grasos) como el
EPA y GLA junto con antioxidantes tienen bene-
ficio teraputico en la LPA y el SDRA (A).
7. Debemos estar atentos y ser especialmente cuida-
dosos en los pacientes crticos crnicos14.
Para finalizar, debemos habituarnos a manejar algu-
nos conceptos nuevos:
Substratos como farmaconutrientes (nutraceti-
cos). Dosis farmacolgicas.
Econutricin (pre y probiosis).
Aporte de los antioxidantes incluidos en las vita-
minas, minerales, pptidos y glutatin para modu-
lar/reducir la lesin por radicales libres y la pero-
xidacin lipdica.
Las hormonas anablicas y los betabloqueantes.
La fibra (soluble), los cidos grasos de cadena
corta y los fructooligosacridos.
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