Revisin

Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias

Hypertensive crisis: Pseudocrises, urgencies and emergencies
C. Albaladejo Blancoa, ,
, J. Sobrino Martnezb, S. Vzquez Gonzlezc
a
Medicina de Familia, Centro de Atencin Primaria Llefi, Badalona, Barcelona,
Espaa
b
Servicio de Urgencias, Fundaci Hospital de lEsperit Sant, Santa Coloma de
Gramanet, Barcelona, Espaa
c
Servicio de Nefrologa, Hospital del Mar, Barcelona, Espaa
Resumen

Las crisis hipertensivas se definen como elevaciones agudas de la presin arterial capaces
de producir alteraciones funcionales o estructurales en los rganos diana de la
hipertensin. Histricamente se han dividido en 2 tipos, urgencias y emergencias
hipertensivas, con diferente clnica, tratamiento y pronstico. En esta revisin se sigue
dicha clasificacin pero considerando un tercer tipo, las llamadas seudocrisis o falsas
crisis hipertensivas.

Las urgencias hipertensivas no provocan afectacin de los rganos diana o si esta se

produce es leve-moderada, permitiendo un descenso tensional lento y progresivo (horas-
das) con frmacos por va oral, habitualmente en el mbito extrahospitalario.

Las emergencias hipertensivas provocan lesiones agudas y graves de los rganos diana,
con riesgo de compromiso vital, precisando un descenso tensional rpido (minutos-horas)
pero muy controlado con frmacos por va intravenosa en el mbito hospitalario.

Las elevaciones tensionales agudas que no pueden llegar a clasificarse ni como urgencias
ni como emergencias se consideran seudocrisis hipertensivas.

Abstract

Hypertensive crises are defined as acute blood pressure elevations that can cause
functional or structural alterations in hypertension target organs. Historically, they have
been divided into two types, urgencies and hypertensive emergencies, with different
symptoms, treatment and prognosis. This review follows this classification but also
considers a third type, the so-called pseudocrises or false hypertensive crisis.

Hypertensive urgencies do not cause organ involvement target or if this does occur, the
involvement is slight-moderate, allowing a slow and progressive decrease in pressure
(hours-days) with oral drugs usually in the outpatient setting (primary care).

Hypertensive emergencies cause acute and severe injuries of the target organs, with life
threatening risk, and require a rapid, but very controlled drop with intravenous drugs in
blood pressure (minutes-hours) within the hospital setting.

Acute blood pressure elevations that cannot be classified as urgencies or emergencies are
considered hypertensive pseudocrises.
Palabras clave
Hipertensin arterial, Crisis hipertensiva, Urgencia hipertensiva, Emergencia
hipertensiva
Keywords
Hypertension, Hypertensive crises, Hypertensive urgency, Hypertensive emergency

Descargar PDF
Introduccin

Una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevacin aguda de la presin arterial
(PA) capaz de producir, al menos en teora, alteraciones funcionales o estructurales en los
rganos diana de la hipertensin arterial (HTA): corazn, cerebro, rin, retina y arterias.
Cabe sealar que esta definicin no hace referencia a la sintomatologa acompaante, ni
si afecta a pacientes con/sin diagnstico previo de HTA. La repercusin visceral de las
CH depende tanto o ms de la capacidad de autorregulacin del flujo sanguneo en
los rganos diana y de la velocidad de instauracin con la que se produce dicha elevacin
tensional (horas, das, semanas), como de las cifras absolutas de PA. El concepto de CH,
intrnsecamente, se presta a debate puesto que no existe unanimidad en su propia su
denominacin. Algunos autores prefieren el nombre de elevaciones tensionales agudas
porque la palabra crisis sugiere gravedad de rpida instauracin y en la prctica clnica
no siempre es posible documentar que la elevacin de la PA se haya producido de forma
tan rpida como podemos creer, ni que esta produzca, aparentemente, ningn tipo de
repercusin orgnica. Siguiendo con su definicin, la controversia persiste, pues no existe
un consenso unnime en el punto de corte, en las cifras de PA a partir de las cuales se
define una CH (tabla 1).

Tabla 1.

Evolucin histrica de los diferentes valores definitorios de crisis hipertensiva desde el

ao 2000 hasta la actualidad

PAD,
Guas clnicas PAS, mmHg
mmHg
JNC-7 norteamericano (2003) 180 120
Sociedad Espaola de HTA (2005) 210 120
Societat Catalana de MFiC (2005) 200 120
Societat Catalana dHTA (2006) 190 110
Sociedad Europea de HTA (2006) >180 >120
Societat Catalana de MFiC (2011) Institut Catal
190 110
de la Salut (2012)
Sociedades europeas de HTA y Cardiologa (2007 No se especifican
y 2009) cifras
 PAD,
Guas clnicas PAS, mmHg
mmHg
No se especifican
NICE britnico (2006 y 2011)
cifras
Sociedades europeas de HTA y Cardiologa
>180 >120
(2013)

HTA: hipertensin arterial; JNC: Joint National Committee; MFiC: Medicina Familiar i
Comunitria; NICE: National Institute for health and Clinical Excellence; PAD: presin
arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

Las CH han sido un tema poco atractivo incluso para los hipertensilogos, con exigua
mencin en las guas internacionales y nacionales sobre HTA. Sin ir ms lejos, la gua
conjunta entre las sociedades europeas de Hipertensin y Cardiologa 20131 le dedica un
pequeo apartado (concretamente el 6.16), que ocupa menos de media pgina de las 72
que contiene y la ltima gua conocida que se ha publicado este mismo ao 2014, la
conjunta entre las sociedades Americana e Internacional de Hipertensin2 ni tan siquiera
menciona nada sobre la CH Tampoco los aspectos clnicos sobre diagnstico,
semiologa, tratamiento o pronstico de las CH han sido demasiado abordados en la
literatura mdica, de modo que el nivel de evidencia cientfica es, en lneas generales,
ms bien escaso, niveles II-IV de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
y el grado de las recomendaciones bajo (grados C-D de la SIGN). Como ejemplo de lo
expuesto, en la tabla 2 se resumen los pocos estudios sobre CH publicados en revistas
nacionales desde el ao 2000 hasta la actualidad.

Tabla 2.

Estudios sobre CH publicados en revistas nacionales desde el ao 2000 hasta la actualidad

(excluyendo revisiones y casos clnicos)

mbi Criteri
Resultados
Tipo de Pacient to de o CH Prevalen
Cita resumida principales
estudio es estudi (mmH cia CH
o g)
77% UH y
22% EH.
PA menos
Observacio
1 SU PAS elevada y
Bov et al. An Med nal
extra 200 ms en
Interna.2000;17:290- descriptivo N=188 0,94%
H PAD las UH.
294 retrospectiv
(061) 110 Mareos y
o
epistaxis
solo en las
UH
PAS 73% UH y
Prez et al. Observacio
15 200 27% EH.
Emergencias. nal N=694 1,45%
SUH PAD Dentro de
2001;13:82-88 descriptivo
120 las UH,
 mbi Criteri
Resultados
Tipo de Pacient to de o CH Prevalen
Cita resumida principales
estudio es estudi (mmH cia CH
o g)
prospectivo 34%
seudo-CH.
12%
asintomti
cas
78% UH y
22% EH.
Dentro de
Observacio
Rodrguez et al. Rev PAS las UH,
nal
Clin 1 210 24%
descriptivo N=118 0,65%
Esp.2002;202:255- SUH PAD seudo-CH.
prospectivo
258 120 PA ms
elevada y
ms en
las EH
2% EH.
78%
Observacio
PAS sintomtic
Piedra et al. nal,
1 210 as (mareo,
Hipertensin.2007;2 descriptivo, N=173 0,20%
SUH PAD cefalea).
4:185-186 retrospectiv
120 22%
o
asintomti
cas
80%
seudo-CH,
19% UH y
1% EH.
Observacio
PAS PA menos
Guiriguet et al. nal
1 210 No elevada en
Hipertensin.2008;2 descriptivo N=123
CAP PAD consta las seudo-
5:126-128 retrospectiv
120 CH.
o
Escasa/nul
a clnica
en las
seudo-CH
Seguimien
to 5 aos.
Mayor
Observacio
Leal et al. Hipertens PAS mortalidad
nal de 2
Riesgo N=224 4 220 No ( 2,6) y
cohortes
Vasc.2009;26:252- N=224 CAP PAD consta morbilidad
prospectivo
256 120 CV (ictus,
enf.
coronaria,
insuf.
 mbi Criteri
Resultados
Tipo de Pacient to de o CH Prevalen
Cita resumida principales
estudio es estudi (mmH cia CH
o g)
cardaca)
en la
cohorte
con CH
Seguimien
to 2 aos.
Observacio
Albaladejo et al. PAS Mortalidad
nal
Hipertens Riesgo 1 210 No CV: 0%.
descriptivo N=106
Vasc.2010;27:221- CAP PAD consta Morbilida
prospectivo
222 120 d CV y
renal:
15%

CAP: centro atencin primaria; CH: crisis hipertensivas; CV: cardiovascular; EH:
emergencias hipertensivas; SUH: servicio de urgencias hospitalario; UH: urgencias
hipertensivas.

Hace ya 30 aos, en 1984, el Joint National Committee norteamericano estableci una

diferencia terminolgica y operacional entre urgencias y emergencias hipertensivas (UH
y EH), que se ha ido manteniendo y ratificando posteriormente en casi todas las guas y
trabajos sobre el tema. En la presente revisin, se seguir esta clasificacin, pero
considerando un tercer tipo de CH, muy habitual en las consultas ambulatorias de
atencin primaria: las llamadas seudocrisis o falsas CH3, trmino antteto para
diferenciarlas de las verdaderas CH (UH y EH). Evidentemente, en la prctica clnica
diaria se dan situaciones intermedias entre los 3 tipos de CH seudocrisis, urgencias y
emergencias que, a veces, pueden solaparse y confundirse. De hecho, algunas
condiciones clnicas asociadas (p. ej., HTA maligna, epistaxis, sndromes
hiperadrenrgicos, pacientes anticoagulados, etc.) pueden estar clasificadas, segn la
bibliografa consultada, indistintamente dentro del apartado de UH o de EH en funcin
de su intensidad clnica. Respecto a las seudocrisis, algunos autores no reconocen su mera
existencia y otros las consideran como un subtipo dentro de las UH. Una propuesta para
el abordaje de las CH3 se detalla en la figura 1.

Figura 1.
(0.48MB).

Propuesta de abordaje inicial ante una crisis hipertensiva.

Las lneas discontinuas indican decisiones clnicas opcionales.

CV: cardiovascular; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; VO:
va oral.

Modificado de Sobrino et al.3.

Seudocrisis hipertensivas

Las seudocrisis o falsas CH, tambin conocidas como seudo-UH, son elevaciones de la
PA reactivas y transitorias a estimulacin del sistema nervioso simptico (estrs, dolor
agudo, fro ambiental, frmacos, ingesta reciente de caf, retencin urinaria, ejercicio
fsico, etc.) o por defectos en la tcnica de medicin (toma nica, brazal y/o postura
inadecuadas, etc.). En este grupo tambin se incluira a los pacientes con HTA clnica
aislada (la antigua HTA de bata blanca) y a los pacientes con HTA definida pero con
importante efecto de bata blanca conocido y bien documentado por una monitorizacin
ambulatoria de la PA (MAPA) aceptablemente reciente. En un porcentaje de casos
incierto e impreciso no se identifica ningn desencadenante y seran el reflejo de una
HTA crnica grave (de grado 3, es decir PA 180/110mmHg) no controlada
adecuadamente (tratamiento insuficiente, incumplimiento teraputico, etc.), que ha sido
detectada fortuitamente al realizar una medicin de rutina, coincidiendo o no con factores
precipitantes.

La prevalencia real de las seudo-CH ha sido muy poco analizada, pero en los pocos
estudios en que s lo ha sido oscila entre el 24 y el 43% en trabajos hospitalarios4-6 y el 77-
91% en trabajos extrahospitalarios7-9. En algunos de estos modestos estudios, se ha
descrito que, en la comparacin de variables, la PA sistlica es significativamente menor
en las seudocrisis respecto a las CH veraderas8,10. Lo que s parece claro es que no
ocasionan lesiones en los rganos diana y que clnicamente son asintomticas (hallazgo
casual) o bien cursan con la semiologa especfica del desencadenante (ansiedad,
odontalgia, clico nefrtico, cefalea, etc.).

Qu hacer?

Siempre se indicar reposo, de preferencia en decbito supino y en una habitacin

tranquila con poca luz y menos ruidos (condiciones ambientales poco frecuentes en los
centros sanitarios masificados), con mediciones tensionales repetidas al cabo de 10-
30min11. No es necesario administrar frmacos antihipertensivos pues la PA, en principio,
debera normalizarse cuando desaparece o se corrige el factor desencadenante; no
obstante, en algunos casos pueden precisarse ansiolticos (benzodiacepinas) y/o
analgsicos-antiinflamatorios12. En aquellos pacientes sin antecedentes previos de HTA,
una vez pasada la fase aguda, debera confirmarse o descartarse el diagnstico de HTA:
clnico (en consulta) o ambulatorio (MAPA de 24 h).

Urgencias hipertensivas

Las UH se definen como elevaciones agudas de la PA que no provocan afectacin de los

rganos diana de la HTA o, si esta se produce, es de carcter leve-moderado. A diferencia
de las EH, al no existir compromiso vital inmediato, permiten su correccin con
tratamiento por va oral (VO) en un plazo de tiempo superior, desde varias horas a varios
das, sin precisar generalmente asistencia hospitalaria. La mayora de UH ocurren en
pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo-inestabilidad,
epistaxis), aunque tambin se incluyen situaciones clnicas asociadas muy diversas,
como: pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV) o en tratamiento
anticoagulante, perodos pre y postoperatorio, sndromes hiperadrenrgicos (abstinencia
alcohlica, sobredosis de anfetaminas, cocana y otras drogas de diseo, sndrome de
tiramina e IMAO), efecto rebote tras la supresin de algunos antihipertensivos tipo
simpaticolticos de accin central (clonidina, moxonidina, metildopa) y bloqueadores
beta, as como las crisis de pnico.

Dnde deben tratarse?

Las UH pueden controlarse en el mbito de la atencin primaria, remitiendo nicamente

al servicio de urgencias hospitalario a aquellos pacientes que no respondan al tratamiento
VO o los que requieran de alguna exploracin complementaria que no pueda realizarse
fuera del hospital. En muchas UH no ser imprescindible practicar, durante las mismas,
ninguna exploracin complementaria urgente. No obstante, segn la sospecha etiolgica,
la patologa acompaante o dudas sobre la repercusin en rganos diana, puede ser
necesario practicar una analtica con hemograma, creatinina, filtrado glomerular (FG)
estimado y electrolitos sricos, o realizar un electrocardiograma y/o una radiografa de
trax.

Cmo deben tratarse?

La mayora de las UH se controlan con un frmaco por VO y, aunque en la actualidad

disponemos de un elevado nmero de ellos, no existe un consenso definitivo respecto al
agente antihipertensivo de eleccin. Histricamente, hasta hace pocos aos, captopril y
nifedipino han sido los ms ampliamente utilizados4,13.

Respecto al captopril, debemos decir que es el frmaco habitualmente mencionado en casi

todos los protocolos y las guas de urgencias que abordan el tratamiento de las UH, tanto
a nivel de atencin primaria como hospitalaria, aunque las evidencias cientficas son
escasas y de baja calidad. Por su amplia experiencia de uso, se aconseja, salvo
contraindicaciones formales, una dosis inicial de 25mg VO, cuyo efecto se inicia a los
15-30min y se prolonga durante 4-6 h. Posteriormente, habra que asegurar una pauta de
medicacin (con el mismo captopril o con otro frmaco de vida media ms larga) hasta
la visita de seguimiento con el mdico de familia.

El empleo de cpsulas de liberacin rpida de nifedipino por va sublingual (SL) se haba

impuesto en la dcada de los 80-90 del pasado siglo como el tratamiento de eleccin. No
obstante, una serie de evidencias cuestionaron este uso e hicieron que, poco a poco, fuera
perdiendo la idoneidad de esa formulacin. Adems, en las UH no es necesaria ni
aconsejable la reduccin rpida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede provocar
hipotensin sintomtica, ictus isqumico, cambios electrocardiogrficos en el segmento
ST por isquemia miocrdica e, incluso, infarto agudo de miocardio14. La administracin
de nifedipino SL para el tratamiento de las UH no se basa en ensayos clnicos probados
y su popularidad se podra deber ms a su efecto cosmtico sobre las cifras de PA que
al beneficio sobre el paciente. No obstante, un estudio muy reciente ha demostrado su
eficacia y seguridad administrado por VO en el tratamiento de la preclampsia
comparado con labetalol por va intravenosa (VI)15.
Por tanto, el tipo de frmaco que se debe utilizar en las UH depender de la enfermedad
asociada, tanto aquella que acompaa a la CH como otras afecciones crnicas que
coincidan en un determinado paciente. En la prctica, distinguiremos 2 situaciones:

1.

Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastar con

iniciar dicho tratamiento por VO, siguiendo las recomendaciones de las ltimas
guas internacionales de manejo de la HTA1. Los frmacos actuales se agrupan en
4 grandes familias (diurticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio y
bloqueadores del sistema renina-angiotensina), cualquiera de ellos puede ser
utilizado a sus dosis habituales, tanto en monoterapia como en combinacin, para
el tratamiento de esta situacin clnica (tabla 3).

Tabla 3.

Frmacos VO utilizados en el tratamiento de las urgencias hipertensivas.

Seleccionados de forma individualizada segn afectacin de rganos diana,
tratamientos previos y patologa de base, siguiendo las recomendaciones de las
guas de tratamiento de la HTA en el adulto1

Frmaco Dosis inicial

Antagonistas del calcio (DHP de larga duracin)
Amlodipino 5-10 mg
Lacidipino 4 mg
Nifedipino de liberacin retardada 30 mg

Bloqueadores beta
Bisoprolol 2,5-5 mg
Carvedilol 12,5-25 mg
Labetalol 100-200 mg

Diurticos
Furosemida 20-40 mg
Torasemida 5-10 mg

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA)

Captopril 25-50 mg
Enalapril 10-20mg

DHP: dihidropiridinas; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la

enzima conversora de angiotensina; VO: va oral.

2.
 Pacientes que reciben tratamiento crnico antihipertensivo: en estos casos,
despus de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e
intervalos de administracin son los correctos, se aumentar la dosis diaria o se
asociar otro frmaco.

No existen muchos trabajos en la literatura que hayan demostrado la superioridad de un

tipo de frmaco sobre otro; una revisin sistemtica16 no ha mostrado ms de 15 estudios
en este sentido, muchos de ellos con un nmero pequeo de pacientes o en abierto. En un
trabajo aleatorizado y abierto realizado en pacientes con UH en nuestro pas, se pudo
comprobar cmo un frmaco de la misma familia del nifedipino pero con una vida media
ms larga, el lacidipino, presentaba una eficacia superior al nifedipino con una perfecta
tolerancia clnica y, sobre todo, con un control tensional que abarcaba las 24 h tras su
administracin17. Parece razonable, pues, preferir antihipertensivos de vida media larga
como tratamiento de las UH.

Los sndromes hiperadrenrgicos comportan un tratamiento especial: los frmacos de

eleccin son los antagonistas del calcio (nicardipino, verapamilo) en combinacin con
benzodiacepinas, estando contraindicados los bloqueadores beta por su efecto paradjico;
como alternativa para casos graves, ya en la categora de EH, se precisan frmacos por
VI: fenoldopam (no disponible en Espaa), fentolamina o nitroprusiato sdico. Los casos
secundarios a la interrupcin brusca o a la reduccin de la medicacin antihipertensiva
pueden tratarse fcilmente con la reinstauracin del tratamiento previo. En las crisis de
pnico, las benzodiacepinas diacepam o alprazolam (VO/SL) son el tratamiento de
primera eleccin.

Cundo deben tratarse?

La estrategia de una reduccin rpida de la PA, con la finalidad de normalizarla, tiene

poco fundamento y puede ser contraproducente en las UH. En primer lugar, no est
demostrado, en contra de la opinin popular, que dichas elevaciones tensionales agudas
comporten un riesgo inmediato de precipitar algn evento CV. S que se ha podido
observar, en un estudio de cohortes nacional, un aumento significativo de la
morbimortalidad CV a largo plazo en los pacientes que han presentado una CH frente a
los que no18. En otro estudio, se detect un riesgo relativo de 1,5 (intervalo de confianza
del 95%: 1,03-2,19) frente a los hipertensos que no presentan una UH, para desarrollar
un evento CV en los siguientes aos19. En otra publicacin algo ms reciente, con un
seguimiento de 2 aos, se pudo comprobar que la posibilidad de presentar un evento CV
era mucho menor que el de los pacientes que presentaban una EH: 5,1 eventos/100
pacientes/ao en las UH frente a 14,8 eventos/100 pacientes/ao en las EH20. En segundo
lugar, es obvio que si no existe un riesgo inminente de complicaciones CV agudas en las
UH, el tratamiento agudo e intenso de dichas situaciones no puede comportar un beneficio
en el pronstico21,22. Adems, en ocasiones, la instauracin de tratamiento antihipertensivo
en las UH de pacientes sin diagnstico previo de HTA puede confundir o interferir la
actuacin mdica posterior en cuanto a: controles clnicos, estudio inicial, interpretacin
de la MAPA, exploraciones complementarias para la evaluacin de lesiones en rganos
diana o para el cribado de HTA secundaria, etc.

El mdico de urgencias que atiende a estos pacientes desempea un papel muy

importante, ya que su principal misin es identificar aquellos casos con un riesgo
inmediato derivado de la elevacin de la PA. En los pacientes que no presentan dicho
riesgo, el inicio de la teraputica antihipertensiva puede dar la falsa impresin de que el
problema se ha resuelto y que no es necesario un seguimiento clnico a largo plazo. Los
beneficios del tratamiento antihipertensivo se han demostrado, precisamente, cuando este
se mantiene a lo largo de aos y dcadas. As, cuando la UH no es una urgencia real, el
objetivo es evitar la aparicin de complicaciones CV aos ms tarde mediante un
seguimiento, un control y un tratamiento adecuado del paciente.

Cunto deben descenderse las cifras de presin arterial?

El descenso de la PA debe realizarse de forma gradual en 12-48 h. Ello es as porque,

como ya se ha mencionado anteriormente, un descenso brusco o la consecucin de niveles
de PA muy bajos puede provocar descensos de los flujos cerebral y/o coronario al
rebasarse el lmite inferior de autorregulacin, con la consiguiente repercusin isqumica
en estos territorios. Es necesario recalcar que actitudes demasiado agresivas podran
ocasionar ms perjuicios que la propia elevacin tensional, al producirse una
hipoperfusin de los rganos vitales secundaria a una hipotensin sbita y pronunciada.
Conviene recordar que la gravedad de las CH no viene condicionada intrnsecamente por
las cifras de PA, por altas que estas sean, sino por la afectacin orgnica que originan, la
cual suele estar ms correlacionada con la rapidez de instauracin y con la existencia o
no de historia antigua de HTA.

El objetivo inicial debe ser la reduccin del 20-25% del valor inicial de PA, no
descendindola por debajo de los 160mmHg de PAS o de los 100mmHg de PAD. El
descenso ulterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenmenos isqumicos de
rganos diana.

Emergencias hipertensivas

Las EH se definen como elevaciones agudas, importantes y mantenidas de la PA que se

acompaan de alteraciones estructurales y funcionales graves en los rganos diana, con
compromiso vital para el paciente. Requieren el descenso rpido de la PA, no
necesariamente a cifras normales, de preferencia con frmacos va parenteral y en un
centro hospitalario que permita la monitorizacin continua de las constantes vitales. El
objetivo es reducir las cifras tensionales en un plazo de tiempo ms o menos corto, desde
minutos a pocas horas, en funcin del tipo de EH. En general, se recomienda una
reduccin de la PA en torno al 20-25% de la inicial, entre los primeros minutos hasta las
2 h, ya que la normalizacin brusca puede provocar episodios de isquemia tisular. Existen
diferentes tipos de EH (tabla 4) y su abordaje teraputico no es exactamente el mismo.
As, los pacientes con lesin aguda extracerebral (p. ej., diseccin artica, edema agudo
de pulmn) se benefician de una disminucin intensiva y ms rpida de la PA. Por el
contrario, en los pacientes con lesin cerebrovascular, el objetivo de PA se debe alcanzar
ms lentamente y con monitorizacin de la clnica neurolgica. Los frmacos empleados
se administran por IV y deben ser de accin rpida, semivida corta y fcil dosificacin
(tabla 5). Ocasionalmente, suele ser necesaria la reposicin de volumen intravascular para
restaurar la perfusin de los rganos diana afectados por la brusca cada de PA al inicio
del tratamiento antihipertensivo23.

Tabla 4.

Tipos de emergencias hipertensivas y los tratamientos recomendados

 Emergencias hipertensivas
Neurolgicas
Encefalopata hipertensiva
Ictus isqumico fase aguda
Hemorragia intracraneal fase aguda
Frmacos de eleccin
Labetalol o nitroprusiato sdico
Labetalol o nitroprusiato sdico
Labetalol o nitroprusiato sdico

Cardiovasculares
Sndrome coronario agudo Nitroglicerina
Furosemida+nitroprusiato sdico o
Edema agudo de pulmn
nitroglicerina
Nitroprusiato sdico+labetalol o
Diseccin artica aguda
esmolol

Otras
HTA maligna Labetalol o nitroprusiato sdico
Labetalol, nicardipino o nitroprusiato
Insuficiencia renal aguda
sdico
Preeclampsia grave-eclampsia Labetalol o hidralazina
Traumatismo craneoenceflico o medular Nitroprusiato sdico
Quemaduras extensas Nitroprusiato sdico
Exceso de catecolaminas circulantes Fentolamina
Sangrado en el postoperatorio de ciruga
Urapidilo
con suturas vasculares
Tabla 5.

Principales frmacos utilizados en el tratamiento de las emergencias hipertensivas

Contra
Administrac Inicio Duraci Efectos Indicacion
Frmaco indicacio
in-dosis accin n adversos es
nes
Coartaci
n de
Nuseas,
La aorta.
0,25- rampas,
mayora de Precauci
10g/kg/mi sudoracin,
Nitroprusi Instantn emergenci n en
n en <2min acidosis
ato sdico eo as hipertensi
perfusin lctica,
hipertensiv n
continua intoxicacin
as intracrane
cianuro
al y
uremia

5- Cefalea,
Isquemia
Nitroglicer 100g/min 5- vmitos,
2-5min coronaria,
ina en perfusin 15min taquicardia y
edema
continua tolerancia
 Contra
Administrac Inicio Duraci Efectos Indicacion
Frmaco indicacio
in-dosis accin n adversos es
nes
con el uso agudo de
prolongado pulmn

En bolus de
La
20 mg/min Bradicardia, Insuficien
mayora de
cada 10min bloqueo AV. cia
emergenci
Labetalol hasta 80mg 5-10min 3-6h Hipotensin, cardaca
as
o 2 mg/min broncoespas congestiv
hipertensiv
en mo a, EPOC
as
perfusin

Angina o
IAM,
Hipotensin,
aneurism
nuseas,
En bolus 5- Preeclamp a
Hidralazin 10- vmitos,
20mg cada 4-6h sia y disecante
a 20min cefaleas,
20min eclampsia de aorta,
sofocacin,
hemorrag
taquicardia
ia
cerebral

En bolus de
1,25-5mg HTA
en 5min 15- Respuesta vasculore
Enalapril 4-6h Ictus
cada 6 h 60min variable nal
hasta a 20 bilateral
mg/da

12,5-25mg
en bolus o
Cefalea,
5-40 mg/h HTA
sudoracin,
Urapidilo en perfusin 3-5min 4-6h perioperat
palpitacione
con bomba, oria
s
hasta a 100
mg

Bolus 0,5-
Taquicardia,
15mg cada Exceso de
Fentolami 10- sudoracin,
5-10min 1-2min catecolami
na 30min cefaleas,
perfusin nas
nuseas
0,5 mg/min

Nicardipin 5-15 Taquicardia, La Precauci

5-10min 2-4h
o mg/h/IV cefalea, mayora de n en
 Contra
Administrac Inicio Duraci Efectos Indicacion
Frmaco indicacio
in-dosis accin n adversos es
nes
rubor, emergenci glaucoma
flebitis local as
hipertensiv
as

La
0,1-10,3 mayora de
Taquicardia,
Fenoldopa mg/min en emergenci
<5min 30min cefalea,
ma perfusin as
rubor
IV hipertensiv
as

250-
500g/kg/m
in en 1
bolus, se Hipotensin, HTA Las
puede nuseas, perioperat propios
10-
Esmolol repetir en 1-2min bradicardia, oria, de los
20min
5min y bronscoespa diseccin bloquead
seguir con smo artica ores beta
150g/kg/m
in en
infusin

Edema
Furosemid Hipotensi
40-60 mg 5min 2h agudo de
a n
pulmn
a

No comercializado en Espaa.

Hipertensin maligna

Elevacin aguda y rpidamente progresiva de la PA con cifras en rango de grado 3

(especialmente PAD 130mmHg) asociada a la afectacin del fondo de ojo en forma de
retinopata hipertensiva grado III (hemorragias y exudados algodonosos) o grado IV de
Keith-Wagener (edema de papila) junto a lesin arteriolar difusa aguda24. Los pacientes
presentan una clnica variable, aunque hasta el 25% de los casos pueden ser
asintomticos24. La cefalea y las alteraciones visuales son los sntomas ms frecuentes.
Puede aparecer en cualquier forma de hipertensin, ya sea esencial o secundaria,
especialmente en la de causa renovascular, glomerular o secundaria a frmacos. Las
lesiones vasculares que se producen provocan lesiones isqumicas afectando a diferentes
rganos, como cerebro, corazn, pncreas, intestino y rin. El rin es uno de los
rganos ms afectados en la HTA maligna, aproximadamente en el 65% de los casos. La
anemia hemoltica microangioptica es una complicacin posible como consecuencia del
dao endotelial generalizado. La prevalencia de la HTA maligna en la poblacin
hipertensa es muy variable, dependiendo del rea geogrfica, oscilando entre el 1-12%25,
aunque en poblacin espaola estn descritas incidencias muy bajas, de 0,8-0,9
casos/100.000 habitantes/ao26. El objetivo inicial del tratamiento antihipertensivo es
reducir la PA diastlica a 100-105mmHg en las primeras 2-6 h, con un descenso mximo
del 25% de la PA inicial, mediante frmacos IV tipo labetalol o nitroprusiato. Una vez
controlada la PA, se sigue con tratamiento oral. Los inhibidores del sistema renina-
angiotensina (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II) son los frmacos de eleccin en estos pacientes por su
efecto antihipertensivo y antiproteinrico27.

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda puede ser una causa o una consecuencia de la HTA grave,
como ocurre en las glomerulonefritis agudas, vasculitis, colagenosis o estenosis de la
arteria renal. El tratamiento va dirigido a reducir las resistencias vasculares sistmicas,
evitando el descenso de la perfusin renal y la cada del FG, aunque en las primeras horas
posteriores al descenso de la PA la funcin renal puede empeorar transitoriamente. Los
frmacos indicados son labetalol, nicardipino o nitroprusiato sdico, aunque este ltimo
debera emplearse con mucho cuidado por el riesgo de toxicidad por tiocianato. El
fenoldopam, no comercializado en nuestro pas, sera el tratamiento de eleccin, ya que
mejora tanto la diuresis y la natriuresis como el FG. La reduccin tensional tiene que
situarse en torno al 10-20% de la inicial en las primeras 24 h.

Encefalopata hipertensiva

Cuadro clnico caracterizado por un incremento brusco (inferior a 24 h) y sostenido de la

PA, capaz de provocar sintomatologa neurolgica: cefalea intensa y progresiva, nuseas,
vmitos y alteraciones visuales con/sin afectacin de la retina. Si no se trata puede
evolucionar hacia un cuadro confusional, convulsiones e incluso al coma y a la muerte.
Los sntomas de la encefalopata desaparecen cuando desciende la PA. El objetivo inicial
del tratamiento es reducir la PAD a 100-105mmHg en las primeras 2-6 h, con un descenso
mximo no superior al 25% de la PA inicial, con tratamiento IV (nitroprusiato sdico,
labetalol)28.

Ictus isqumico en fase aguda

La PA suele elevarse en la fase aguda del ictus, especialmente en pacientes hipertensos,

y suele descender espontneamente despus de unos 90min del inicio de los sntomas29.
La perfusin cerebral en las zonas de penumbra adyacentes a la lesin isqumica depende
de la PA, por lo que su aumento probablemente sea una respuesta fisiolgica refleja para
mantener el flujo cerebral. En el ictus isqumico se debe iniciar la medicacin
antihipertensiva si la PAS es>220mmHg y/o la PAD>120mmHg (o PA media
[PAM]>140mmHg). El objetivo es reducir la PA no ms del 10-15% en las primeras 24
h. En pacientes candidatos a fibrinlisis se aconseja tratamiento antihipertensivo para
mantener la PA<185/110mmHg. Se recomienda la administracin de labetalol si la PAS
es>220mmHg o si la PAD se encuentra entre 121-140mmHg, y nitroprusiato sdico
cuando la PAD es>140mmHg.

Hemorragia intracraneal en fase aguda

En las hemorragias intracraneales, tanto si son por hematoma cerebral como por
hemorragia subaracnoidea, el tratamiento antihipertensivo debe tener en cuenta el balance
riesgo/beneficio, es decir, reducir el riesgo de sangrado sin disminuir la perfusin. En
estos pacientes suele haber un incremento de la presin intracraneal (PIC) debido al
sangrado. La perfusin cerebral depende de la PIC y de la PAM de manera que en las
situaciones en las que se incrementa la PIC, el aumento de la PAM es la nica forma de
mantener una presin de perfusin cerebral adecuada (> 60mmHg). Se recomienda un
descenso tensional controlado y progresivo cuando la PAS es>180mmHg y la
PAD>105mmHg (o la PAM>130-150mmHg). Un estudio de reciente publicacin
demuestra que un descenso rpido e intensivo de la PAS a niveles<140mmHg en
pacientes con hemorragia cerebral, si bien no ofrece mejora en cuanto a la supervivencia
o el grado de discapacidad, s que ofrece beneficios en cuanto a la calidad de vida de estos
pacientes, sin asociarse a episodios adversos graves ni con aumento de la mortalidad30. El
tratamiento de eleccin es el labetalol, siendo el nitroprusiato de segunda eleccin, ya que
puede incrementar la PIC.

Sndrome coronario agudo

La isquemia coronaria aguda puede asociarse con una EH, a menudo relacionada con el
estrs que supone el propio dolor precordial. Los vasodilatadores IV como la
nitroglicerina son el tratamiento de eleccin, en combinacin con bloqueadores beta, que
permiten reducir la frecuencia cardaca. Se recomienda disminuir un 20% la PA inicial
en el plazo de 1-3 h. La morfina, como analgsico potente, es un tratamiento coadyuvante
efectivo23.

Edema agudo de pulmn

Las EH pueden acompaarse de episodios de insuficiencia ventricular izquierda con

edema agudo de pulmn secundario. El tratamiento de primera eleccin son los nitratos
y los diurticos de asa IV, que se administrarn lo ms rpidamente posible y se
mantendrn hasta la mejora clnica del paciente. Si estos no son efectivos, se puede usar
urapidilo, nicardipino o nitroprusiato.

Diseccin artica aguda

Debe sospecharse en pacientes con elevacin de la PA y dolor torcico transfixiante. En

estos casos, el control de la PA es crucial y el tratamiento antihipertensivo s que debe
iniciarse de inmediato. El objetivo es alcanzar una PAS<120mmHg rpidamente, en 5-
10min31. Adems de la PA, se debe reducir la frecuencia cardaca (en torno a 60 lpm) y la
contractilidad miocardaca con la finalidad de disminuir el estrs sobre la pared artica.
El tratamiento se basa en la combinacin de un vasodilatador arterial y un bloqueador
beta.

Exceso de catecolaminas

El exceso de liberacin de catecolaminas al torrente sanguneo produce una

hiperestimulacin, dependiente de la dosis, del sistema nervioso simptico, con el
consecuente aumento proporcional de la PA. Dicha situacin puede aparecer en pacientes
afectados de feocromocitoma, en consumidores de sustancias simpaticomimticas
(cocana, anfetaminas y derivados, etc.) o por interacciones farmacolgicas graves
(tiramina con IMAO). En casos graves, se puede utilizar fentolamina, nicardipino o
nitroprusiato sdico. Se recomiendan descensos de la PA inicial del 20% en 2-3 h en las
sobredosis de cocana y hasta el control de los paroxismos en el feocromocitoma.

Preeclampsia grave-eclampsia

Sndrome caracterizado por elevacin de la PA y aparicin de proteinuria a partir de la

20. semana de gestacin en mujeres previamente normotensas. Se considera EH si la
PAS es>170 y/o la PAD>110mmHg, precisando tratamiento antihipertensivo IV. Los
frmacos de primera eleccin son labetalol e hidralazina32. Se deben evitar descensos
bruscos de la PA con el fin de no provocar hipoperfusin uteroplacentaria y, en definitiva,
dao fetal.

Sangrado en el postoperatorio de ciruga con suturas vasculares

La HTA grave postoperatoria puede empeorar el pronstico, especialmente en pacientes

sometidos a ciruga cardaca, torcica, neurolgica o vascular. Parece producirse por una
hiperestimulacin del sistema nervioso simptico y suele darse en pacientes con mal
control tensional preoperatorio. Se aconsejan agentes IV de accin corta, como urapidilo,
esmolol, labetalol o nicardipino. Es importante el control del dolor y de la ansiedad
postoperatorios.

Conclusin

A pesar de la ingente cantidad de informacin expuesta, poco hay realmente novedoso

respecto a la ltima revisin sobre el tema publicado en esta misma revista, hace un lustro,
por uno de los firmantes de la presente revisin33. Las escasas novedades apuntan hacia el
valor pronstico negativo de las CH, en el sentido de que no son tan inocuas como se
pensaba. El haber presentado una CH parece ser un predictor de futuros eventos CV18-20 y
quizs tambin renales34 a medio-largo plazo, aunque se necesitaran estudios ms slidos
para confirmarlo.

Tenemos la sensacin que las CH son el pariente pobre dentro del campo de la HTA,
ya que la mayora de las pautas son empricas, pues se basan en opiniones de expertos,
consenso de grupos de trabajo, pequeos estudios descriptivos, etc., incluso en la
experiencia de los autores.

Se encuentran a faltar estudios de mayor calidad metodolgica que proporcionaran

niveles de evidencia ms altos y, en consecuencia, permitieran ofrecer recomendaciones
ms vlidas.

Responsabilidades ticasProteccin de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
1
G. Mancia,R. Fagard,K. Narkiewicz,J. Redn,A. Zanchetti,M. Bhm
Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC)
J Hypertens, 31 (2013), pp. 1281-
1357 http://dx.doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
Medline
2
M.A. Webera,E.L. Schiffrinb,W.B. Whitec,S. Mannd,L.H. Lindholme,J.G. Kenersonf
Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community.
A statement by the American Society of Hypertension and the International
Society of Hypertension
J Hypertens, 32 (2014), pp. 3-15 http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0000000000000065
Medline
3
J. Sobrino,C. Albaladejo,S. Vzquez
Guia prctica: tractament de les crisis hipertensives
Societat Catalana dHipertensi Arterial, (2014 [consultado Ene 2014])
4
M. Rodrguez Cerrillo,P. Mateos Hernndez,C. Fernndez Pinilla,N. Martell Claros,M.
Luque Otero
Crisis hipertensiva: prevalencia y aspectos clnicos
Rev Clin Esp, 202 (2002), pp. 255-258
Medline
5
E. Prez Tomero,S. Jurez Alonso,Laguna del Estal,Grupo de Estudio SUHCRIHTA
Crisis hipertensivas en los servicios de urgencias hospitalarios. Estudio
SUHCRIHTA
Emergencias, 13 (2001), pp. 82-88
6
S. Sol,J. Guillamont,E. Juncadela,P. Trujillo,E. Fuentes,N. Duch
Manejo de las crisis hipertensivas en el servicio de urgencias de un hospital de
tercer nivel. Comunicacin P44. XXII Jornades Catalanes sobre hipertensi
arterial
Barcelona, (2009),
7
J.J. Cabr,D. Sabat,M. Altimiras,C. Chancho,C. Poblet,E. Tapia
Crisis hipertensivas atendidas en atencin primaria en una unidad de atencin
continuada y de urgencias
Hipertensin, 22 (2005), pp. 218
8
C. Albaladejo,C. Guiriguet,J.A. Martn,N. Montell
Aspectos clnicos de las crisis hipertensivas
Hipertensin, 22 (2005), pp. 15
9
E. Martn,F.J. Fonseca,E.I. Garca-Criado,A. Ortiz,P. Entrenas
Protocolizacin de las urgencias y emergencias hipertensivas.II. Actuacin
teraputica. Comunicacin 64T. 8.a Reunin Nacional
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin
Arterial (SEH-LELHA), (2003)
10
M.J. Adrin,M.C. Garca,C. Bruno,L. Casaas,M. Cabezas,B. Batalla
HTA grado 3 en urgencias: crisis o pseudocrisis hipertensivas? Comunicacin
P23
XXIII Jornades Catalanes sobre hipertensi arterial, (2010)
11
Grup de treball en HTA
Guia prctica dhipertensi arterial per a latenci primria. Societat Catalana de
Medicina Familiar i Comunitria
4.a ed., EdiDe, (2011)
12
M. De la Figuera,M. Arcas,E. Vinyoles
Tratamiento de las crisis hipertensivas
FMC, 9 (2002), pp. 355-365
13
J. Sobrino,A. Coca,A. De la Sierra,J. Closas,M.T. Aguilera,A. Urbano-Mrquez
Prevalencia, formas clnicas de presentacin y tratamiento de la hipertensin
arterial en una unidad de urgencias
Rev Clin Esp, 187 (1990), pp. 56-60
Medline
14
F.H. Messerli
The use of sublingual nifedipine. A continuing concern
Arch Intern Med, 159 (1999), pp. 2259-2260
Medline
15
S. Shekhar,C. Sharma,S. Thakur,S. Verma
Oral nifedipine or intravenous labetalol for hypertensive emergency in pregnancy.
A randomized controlled trial
Obstet Gynecol, 122 (2013), pp. 1057-
1063 http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182a9ea68
Medline
16
D. Cherney,S. Straus
Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies. A
systematic review of the literature
J Gen Intern Med, 17 (2002), pp. 937-945
Medline
17
M. Snchez,J. Sobrino,L. Ribera,M.J. Adrian,M. Torres,A. Coca
Long-acting lacidipine versus short-acting nifedipine in the treatment of
asymptomatic acute blood pressure increase
J Cardiovasc Pharmacol, 33 (1999), pp. 479-484
Medline
18
M. Leal,J. Abelln,P. Gmez,A. Martnez,F. Hernndez,J. Garca-Galbis
Crisis hipertensivas en pacientes como predictor de riesgo cardiovascular.
Seguimiento durante 5 aos
Hipertens Riesgo Vasc, 26 (2009), pp. 252-256
19
M. Vlcek,A. Bura,C. Woisetschlger,H. Herkner,A. Laggner,M. Hirschl
Association between hypertensive urgencies and subsequent cardiovascular events
in patients with hypertension
J Hypertens, 26 (2008), pp. 657-662 http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0b013e3282f4e8b6
Medline
20
M. Salvetti,A. Paini,L. Torazzi,S. Cobelli,C. Agabiti Rosei,C. Aggiusti
Hypertensive emergencies and urgencies in an emergency department. Association
with subsequent cardiovascular events during 2 years follow-up
J Hypertens, 29 (2011),
21
P. Shayne,S.R. Pitts
Severely increased blood pressure in the emergency department
Ann Emerg Med, 41 (2003), pp. 513-529 http://dx.doi.org/10.1067/mem.2003.114
Medline
22
M. Aggarwal,I.A. Khan
Hypertensive crisis: Hypertensive emergencies and urgencies
Cardiol Clin, 24 (2006), pp. 135-146 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccl.2005.09.002
Medline
23
R. Santamara,D. Redondo,C. Valle,P. Aljama
Urgencias y emergencias hipertensivas: tratamiento
NefroPlus, 2 (2009), pp. 25-35
24
E. Morales,R. Gonzlez,M. Praga
Situacin actual de la hipertensin arterial maligna
Hipertens Riesgo Vasc, 28 (2011), pp. 79-82
25
O. Ramos
Malignant hypertension: the Brazilian experience
Kidney Inter, 25 (1984), pp. 209-217
26
R. Gonzlez,E. Morales,J. Segura,L.M. Ruilope,M. Praga
Longterm renal survival in malignant hypertension
Nephrol Dial Trasplant, 25 (2010), pp. 3266-3272
27
E. Morales,R. Gonzlez,E. Gutirrez,E. Gutirrez-Sols,J. Segura,M. Praga
Hipertensin arterial maligna. Una visin actualizada
NefroPlus, 4 (2011), pp. 34-43
28
C.J. Vaughan,N. Delanty
Hypertensive emergencies
Lancet, 356 (2000), pp. 411-417 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02539-3
Medline
29
E.C. Jauch,J.L. Saver,H.P. Adams Jr.,A. Bruno,J.J. Connors,B.M. Demaerschalk
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A
guideline for healthcare
Stroke, 44 (2013), pp. 870-947 http://dx.doi.org/10.1161/STR.0b013e318284056a
Artculo | Medline
30
C.S. Anderson,E. Heeley,Y. Huang,J. Wang,C. Stapf,R. Lindley
Rapid blood pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage
N Engl J Med, 368 (2013), pp. 2355-2365 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1214609
Medline
31
I.A. Khan,C.K. Nair
Clinical diagnostic and management perspectives of aortic dissection
Chest, 122 (2002), pp. 311-328
Medline
32
S. Delgado-de Pasquale,R. Velarde,O. Reyes,K. de la Ossa
Hydralazine vs labetalol for the treatment of severe hypertensive disorders of
pregnancy. A randomized, controlled trial
Preg Hyper: An Int J Women's Card Health, 4 (2014), pp. 18-22
33
J. Sobrino,R. Hernndez
Situaciones urgentes en hipertensin arterial
Hipertens Riesgo Vasc, 26 (2009), pp. 20-27
34
C. Albaladejo,C. Guiriguet,J.A. Martn,N. Montell
Eventos cardiovasculares y renales tras una crisis hipertensiva
Hipertens Riesgo Vasc, 27 (2010), pp. 221-222