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Manual CTO
de Medicina y Ciruga

2.^ edicin

Grupo CTO
Editorial
 05. Regulacin de la secrecin
cida y pepsinas.
Defensa de la mucosa gstrica 20
5.1. F u n c i o n e s del e s t m a g o
C33 y regulacin d e la secrecin cida 20
5.2. R e g u l a c i n d e las p e p s i n a s 21
5.3. Defensa d e la m u c o s a gstrica 21
5.4. Secrecin neuroendocrina 22

01. Estructura del esfago. Sntomas

esofgicos, anomalas del desarrollo 1 06. Infeccin por He/icobacter py/ori 23
1.1. Estructura 6.1. Epidemiologa 23

1.2. Funcin 6.2. Fislopatologa... 23

1.3. Sntomas esofgicos 6.3. Clnica 23

1.4. A n o m a l a s del desarrollo 6.4. Diagnstico 24

6.5. Tratamiento 25

02. Disfagia 4 07. Gastritis: aguda y crnica.

2.1. Concepto 4
2.2. Fisiopatologa d e la disfagia 4
Formas especiales 27
2.3. Estudio del paciente c o n disfagia 5 7.1. Gastritis a g u d a 27
7.2. Gastritis crnica 28
7.3. F o r m a s especficas d e gastritis 29
03. Trastornos motores del esfago 6 7.4. Gastroparesia 29

3.1. Acalasia cricofarngea (disfagia orofarngea) 6

3.2. Acalasia
08. lcera pptica producidapor
(disfagia esofgica m u s c u l a r c o n t i n u a ) 6
3.3. E s p a s m o esofgico difuso
antiinflamatorios no esteroideos
y trastornos relacionados (AINE) y/y. py/or/ 32
(disfagia esofgica m u s c u l a r intermitente) 8
8.1. lcera p p t i c a - 32
3.4. E n f e r m e d a d e s sistmicas asociadas
8.2. lcera d u o d e n a l
a alteraciones motoras del esfago 9
por Helicobacter pylori 34
8.3. lcera gstrica
por Helicobacter pylori 35
04. Enfermedades inflamatorias 8.4. Tratamiento mdico
del esfago ii d e la lcera pptica 36
8.5. lceras asociadas a los antiinflamatorios
4.1. E n f e r m e d a d por reflujo gastroesofgico
no esteroideos (AINE) 36
(ERGE) 11
8.6. Dispepsia 38
4.2. Esofagitis infecciosa 15
4.3. Esofagitis por radiacin 16
4.4. Esofagitis por custicos 17
4.5. Esofagitis p r o d u c i d a por f r m a c o s 18
09. Sndrome de Zollinger-Ellison 41
4.6. Otros tipos d e esofagitis 18 9.1. Clnica 41
4.7. Esofagitis eosinoflica 18 9.2. Diagnstico 41
4.8. Patologa esofgica relacionada con vmitos 18 9.3. Tratamiento 42

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1
 Digestivo Indice

10. Fisiologa intestinal. Absorcin 43 16. Hepatitis vricas 81

10.1. Manejo d e los lquidos 43 16.1. A s p e c t o s g e n e r a l e s d e las hepatitis
10.2. Absorcin 43 a g u d a s vricas 8i

10.3. J u g o biliar y pancretico. 16.2. Infeccin por el V H A 81

Regulacin d e la secrecin pancretica 45 16.3. Infeccin por el V H B 83
16.4. Infeccin por el V H C 89
16.5. Infeccin por el V H D 93
11. Diarrea 47 16.6. Infeccin por el V H E 94
16.7. Biopsia h e p t i c a y m t o d o s alternativos
11.1. Diarrea a g u d a infecciosa
para m e d i r la fibrosis 95
11.2. Diarrea crnica
11.3. E x a m e n d e las heces 53

17. Frmacos e hgado 97

12. Malabsorcin 56 17.1. Mecanismos de toxicidad 97
17.2. Factores d e riesgo para d a o heptico
12.1. Hallazgos clnicos 56
por f r m a c o s 97
12.2. Causas 56
17.3. T i p o s d e reacciones farmacolgicas 98
12.3. Diagnstico 56
17.4. Diagnstico, t r a t a m i e n t o y prevencin lOO
12.4. Cuadros m a l a b s o r t i v o s 59

18. Hepatitis crnica 102

13. Enfermedad inflamatoria intestinal 64
18.1. Clnica y d i a g n s t i c o 102
13.1. Epidemiologa 64
18.2. Clasificacin a n a t o m o p a t o l g i c a 102
13.2. A n a t o m a patolgica 64
18.3. Hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a (HAI) 102
13.3. Clnica y diagnstico 66
13.4. Complicaciones 67
13.5. Tratamiento 69
19. Trastornos hepticos asociados
13.6. Otras formas de colitis 72
13.7. S n d r o m e del intestino irritable 72
al consumo de alcohol 105
19.1. H g a d o graso a l c o h l i c o 105
19.2. Hepatitis alcohlica 106
14. Estudio del paciente 19.3. Cirrosis alcohlica 106

con enfermedad hepatobiliar 75

14.1. Pruebas d e f u n c i n h e p t i c a 75
20. Cirrosis 109
14.2. Estudio del paciente c o n colestasis 76
20.1. Etiologa 109
20.2. Clnica 109

15. Alteraciones del metabolismo 20.3. Diagnstico no

20.4. Pronstico no
de la bilirrubina 78 20.5. Tratamiento no
15.1. Trastornos q u e c u r s a n
con a u m e n t o de la bilirrubina
no c o n j u g a d a p r e d o m i n a n t e m e n t e 78
15.2. Trastornos q u e cursan
con a u m e n t o de la bilirrubina
directa e indirecta c o m b i n a d a s 79

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Indice Digestivo

21. Complicaciones de la cirrosis 112 25. Enfermedades de la vescula biliar

21.1. Patogenia de la h i p e r t e n s i n portal 112 y conductos biliares 136
21.2. C o n s e c u e n c i a s d e la h i p e r t e n s i n portal 112 25.1. Litiasis biliar 136
21.3. Varices esofgicas 113 25.2. T u m o r e s d e v e s c u l a biliar I4i
21.4. Gastropata d e la h i p e r t e n s i n portal 117 25.3. Sndrome poscolecistectoma I4i
21.5. Ascitis 117
21.6. Peritonitis bacteriana e s p o n t n e a 119
21.7. S n d r o m e hepatorrenal 120 26. Pancreatitis aguda 143
21.8. Encefalopata heptica 121 26.1. Etiopatogenia 143
21.9. MARS (Molecular Adsorbent 26.2. Clnica 144
Recirculating System) 122
26.3. Diagnstico 144
26.4. Pronstico 145
26.5. Tratamiento 145
22. Colestasis crnicas 124 26.6. C o m p l i c a c i o n e s locales 146
22.1. Cirrosis biliar primaria 124
22.2. Colangitis esclerosante
primaria 125 27. Pancreatitis crnica 149
27.1. Etiologa 149

23. Enfermedades hepticas 27.2. Clnica 149

27.3. Diagnstico 149
de causa metablica y cardaca 128 27.4. Complicaciones 150
23.1. H e m o c r o m a t o s i s primaria 128 27.5. Tratamiento 150
23.2. E n f e r m e d a d de Wilson 129 27.6. Otros c u a d r o s patolgicos pancreticos 150
23.3. E n f e r m e d a d heptica grasa
no alcohlica (EHDG) I3i
23.4. Cirrosis cardaca I3i Bibliografa 156

24. Abscesos hepticos 133

24.1. Absceso pigeno 133
24.2. Absceso a m e b i a n o 133

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 Estructura del esfago.
Sntomas esofgioos, anomalas
del desarrollo

Epitelio (de tipo e s c a m o s o estratificado).

Prestar especial atencin
L m i n a propia (tejido conjuntivo c o n clulas mononucleares y
o R I E l\ T A C I al concepto de disfagia lusoria.
La lectura de este capitulo vasos sanguneos).
E N A R M es necesaria para poder Muscular d e la m u c o s a (fibras musculares lisas).
comprender los siguientes.
C a p a s u b m u c o s a . Est formada por tejido conjuntivo, c o n vasos y
nervios q u e f o r m a n el plexo submucosa de Meissner.
C a p a m u s c u l a r . Est situada por debajo del esfnter esofgico supe-

1.1. Estructura rior (EES). A su vez, se divide en dos capas:

Interna circular.
Externa longitudinal.

Anatoma
Entre las fibras musculares circulares y las longitudinales, se sita el
El esfago acta c o m o un c o n d u c t o para el transporte d e los alimentos plexo mientrico o de A u e r b a c h .
desde la cavidad bucal hasta el estmago. Para realizar esta tarea de for- C a p a a d v e n t i c i a . Es la estructura ms externa de t o d o el esfago
ma efectiva se dispone c o m o un t u b o muscular h u e c o de 18 a 26 c m q u e que en la porcin abdominal se transforma en una capa serosa, ya que
se dirige desde la faringe hasta el e s t m a g o . El esfago se colapsa entre tiene un mesotelio.
las degluciones, pero la luz se distiende hasta dos centmetros en sen-
tido anteroposterior y tres centmetros lateralmente para alojar el bolo
alimenticio. Plexo de Meissner Msculo Msculo
(submucoso) circular longitudinal

El extremo superior (esfnter esofgico superior, EES) est f o r m a d o por los

constrictores de la faringe (cuyo principal c o m p o n e n t e son las fibras del
msculo cricofarngeo). Por su parte, el esfnter esofgico inferior (EEI) es
un rea fisiolgicamente d e m o s t r a d a , pero c o n la q u e ha sido ms difcil
establecer una correlacin anatmica. El esfago entra a ese nivel a travs
de un tnel (hiato diafragmtico) formado por los pilares diafragmticos.
El entrecruzamiento de los haces diafragmticos, j u n t o c o n el ligamento
o m e m b r a n a frenoesofgica y el engrosamiento de las fibras d e la capa
circular esofgica contribuyen al m e c a n i s m o de esfnter.

Histologa
Mucosa Submucosa Plexo de Auerbach
Desde el punto de vista estructural, la pared del esfago est c o m p u e s - (mientrico)

ta por cuatro capas, que desde el interior hacia el exterior son: m u c o s a , Figura 1 . Histologa del esfago
submucosa, muscular propia y adventicia. A diferencia del resto del tracto
gastrointestinal, el esfago no tiene capa serosa (Figura 1).
C a p a m u c o s a . En la endoscopia se muestra lisa y de color rosado. 1.2. Funcin
La unin esofagogstrica p u e d e ser reconocida por la presencia de
una lnea irregular llamada lnea " Z " u oro serrata. Existen glndulas
productoras de m o c o , sobre t o d o e n los extremos superior e inferior. La capa muscular es responsable de la funcin de transporte. Entre el 5 y el
A su vez, esta consta de: 3 3 % superior est c o m p u e s t o exclusivamente por msculo esqueltico, y

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
el 3 3 % distal por msculo liso. En la porcin intermedia existe una mezcla
de ambos tipos. En su parte proximal, el esfago comienza d o n d e el ms-
culo constrictor inferior se fusiona c o n el cricofarngeo, constituyendo una
zona de msculo esqueltico conocida funcionalmente c o m o EES. El EES
se contrae en reposo y, por tanto, crea una presin elevada que impide que
el aire inspirado penetre en el esfago. Dentro del hiato diafragmtico el
cuerpo esofgico termina en un msculo liso circular engrosado en forma
asimtrica conocido c o m o EEI. El ligamento frenoesofgico se inserta en el
esfago inferior contribuyendo a la fijacin del EEI en el hiato diafragmti-
co. Esta posicin es beneficiosa, ya que permite q u e las contracciones del
diafragma ayuden al EEI para mantener una zona de alta presin q u e evite
que el contenido gstrico penetre en el esfago (Figura 2).
Figura 2. Anatoma del esfnter esofgico inferior (EEI)
La actividad motora esofgica coordinada iniciada por el acto de la d e g l u -
cin se d e n o m i n a peristalsis primaria. Una contraccin farngea rpida-
mente progresiva transfiere el bolo a travs del EES relajado al esfago.
Una vez que el esfnter se cierra, una contraccin circular c o m i e n z a en el
esfago superior y prosigue hacia abajo, a lo largo del c u e r p o esofgico,
para propulsar el bolo a travs del EEI relajado. Este s e g u i d a m e n t e se cie-
rra con una contraccin prolongada.
La peristalsis secundaria es una contraccin gradual en el cuerpo esofgico
no inducida por la deglucin, sino por la estimulacin de receptores senso-
riales alojados en el cuerpo esofgico. Atribuida generalmente a la distensin
por un bolo, como, por ejemplo, un alimento que no ingiri completamente
en el curso de la deglucin primaria o por el contenido de reflujo gstrico, la
peristalsis secundaria se origina solamente en el esfago. Suele comenzar en
el nivel correspondiente a la localizacin del estmulo o por encima, y recuer-
da estrechamente a la peristalsis inducida por la deglucin.
La peristalsis terciaria se produce a nivel local intramural (en ausencia
de conexin c o n el centro de la deglucin) en un s e g m e n t o d e m s c u l o
liso esofgico, c o m o un m e c a n i s m o de reserva. No son peristlticas y no
deben confundirse c o n el t r m i n o contracciones terciarias (contraccio-
nes no coordinadas o simultneas del c u e r p o esofgico).
1.3. Sntomas esofgicos
Pirosis. Es una sensacin q u e m a n t e o de ardor localizada retroes-
ternaimente. Es un sntoma caracterstico de reflujo gastroesofgico.
0 1 E s t r u c t u r a del e s f a g o . S n t o m a s e s o f g i c o s ,
anomalas del desarrollo
O d i n o f a g i a . Es dolor c o n la deglucin y, g e n e r a l m e n t e , indica un
trastorno inflamatorio de la m u c o s a .
Dolor torcico. Puede estar producido por cualquier lesin, y su re-
levancia consiste en q u e p u e d e ser imposible de diferenciar clnica-
m e n t e del dolor de la cardiopata isqumica.
R e g u r g i t a c i n . Aparicin involuntaria (sin nusea asociada) del
c o n t e n i d o gstrico o esofgico en la boca, y su primera manifesta-
cin p u e d e cursar c o n sntomas respiratorios por aspiracin.
Disfagia. Es la dificultad para la d e g l u c i n .
1.4. Anomalas del desarrollo
Atresa esofgica y fstula
traqueoesofgca congnfta
Vase Seccin de Pediatra.
Duplicacin esofgica
Consiste en una serie d e estructuras tubulares o qusticas que no se co-
m u n i c a n c o n la luz esofgica. Los quistes conforman el 8 0 % de las d u -
plicaciones y, por lo general, son estructuras nicas, llenas de lquido. Se
sitan j u n t o ai esfago o ai rbol traqueobronquial, dentro del mediastino
posterior. Algunos son asintomticos y se descubren en la radiografa de
trax f o r m a n d o una masa mediastnica. Otros se presentan c o n sntomas
por c o m p r e s i n d e estructuras adyacentes en el rbol traqueobronquial
(tos, estridor, taquipnea, cianosis, sibiiancias o dolor torcico) y la pared
esofgica (disfagia, dolor torcico, regurgitacin). El diagnstico puede
realizarse medate tomografa computarizada (TC), resonancia magntica
(RM), o e c o e n d o s c o p i a , y si existe c o m u n i c a c i n luminai, c o n estudios con
contraste o esofagoscopia. G e n e r a l m e n t e el tratamiento es quirrgico.
Compresin vascular del esfago
Las anomalas vasculares torcicas rara vez p r o d u c e n sntomas de obs-
truccin esofgica, a pesar d e la e v i d e n t e c o m p r e s i n vascular en el
e s o f a g o g r a m a . Las c o m p r e s i o n e s vasculares se p r o d u c e n por vasos abe-
rrantes q u e c o m p r i m e n el esfago o, a veces, t a m b i n el rbol traqueo-
bronquial. La disfagia iusoria es el t r m i n o c o n el q u e se d e n o m i n a n ios
sntomas resultantes de la c o m p r e s i n vascular del esfago por una ar-
teria subclavia d e r e c h a aberrante, q u e nace del lado izquierdo del arco
artico. El diagnstico de s o s p e c h a se realiza mediante esofagograma
c o n f i r m n d o s e p o r T C , RM, arteriografa o e c o e n d o s c o p i a . El tratamiento
h a b i t u a i m e n t e es quirrgico.
Estenosis esofgica congnita
Es una rara e n f e r m e d a d c o n g n i t a ms frecuente en varones. El s e g m e n -
to estenosado vara d e 2 a 20 c m de longitud y, por lo general, se localiza
dentro del tercio m e d i o o inferior del esfago. Puede ocasionar disfagia y
regurgitacin. G e n e r a l m e n t e es bastante resistente a la dilatacin, por lo
q u e suele requerir la reseccin quirrgica del s e g m e n t o c o m p r o m e t i d o .
C u a n d o se reseca, a m e n u d o posee epitelio p u l m o n a r y/o bronquial, lo
q u e sugiere q u e su origen es la separacin incompleta del brote p u l m o -
nar del intestino primitivo anterior. En otras ocasiones se encuentran ano-
malas de la muscular de la m u c o s a o de la capa muscular circular c o m o
causa de la estenosis.
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 Digestivo 01
Ti La r e g u r g i t a c i n p u e d e ser t a n t o g s t r i c a c o m o e s o f g i c a .
deas clave
Ti La d i s f a g i a lusoria se p r o d u c e p o r la c o m p r e s i n e x t r n s e c a d e l
Ti Las c o n t r a c c i o n e s terciarias n o s o n peristlticas. esfago por vasos aberrantes.

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 farngea, miopatas, distrofias m u s c u l a r e s , miastenia grovis, lesiones es-
El inters de este captulo
O R I E N T A C I N tructurales locales inflamatorias (tuberculosis, abscesos, etc.), neopisi-
radica en que ayuda a entender
E N A R M los casos clnicos de las
enfermedades esofgicas.
cas, m e m b r a n a s c o n g n i t a s o adquiridas, o lesiones q u e p r o d u c e n una
c o m p r e s i n e x t r n s e c a e n esa z o n a (bocio, osteofitos, iinfadenopata) y
alteraciones intrnsecas d e ia motilidad del EES (EES hipertensivo, a c a -
lasia cricofarngea).

2.1. Concepto Su diagnstico se realiza mediante radiologa convencional con contras-

La disfagia se define c o m o ia dificultad para la d e g l u c i n .
Afagla significa obstruccin esofgica c o m p l e t a q u e asocia imposibili-
dad para ia deglucin y siaiorrea. La causa ms frecuente suele ser el i m -
pacto de un bolo alimenticio.
Fagofobia es el miedo a ia d e g l u c i n , y p u e d e producirse en casos de
histeria, rabia, ttanos, etctera.
2.2. Fisiopatologa de la disfagia
Existen dos tipos de disfagia: ia disfagia orofarngea o alta y ia disfagia
esofgica o baja.
te de bario. A s i m i s m o , se utilizan la e n d o s c o p i a y las radiografas de trax
y de c o l u m n a cervical para descartar lesiones orgnicas.
La cinerradioioga y ia m a n o m e t r a p u e d e n detectar diversas anomalas
de ia funcin motora en ia faringe, en el EES o en el esfago cervical.
El tratamiento, en general, es el d e ia e n f e r m e d a d q u e est condicionan-
d o este sntoma. No obstante, d a d o q u e ia mayor parte de ios trastornos
condicionantes son patologas progresivas e intratables, el tratamiento se
dirige a brindar una nutricin a d e c u a d a y facilitar una deglucin segura,
sin aspiracin traqueobronquial. Para ello se realiza una gastrostoma e n -
doscpica percutnea (temporal o p e r m a n e n t e ) q u e permite un adecua-
d o soporte nutricional, evitando el riesgo de aspiracin (Figura 3): c o m o
m e d i d a urgente (hasta ia realizacin de ia gastrostoma) se p u e d e n nutrir
a travs d e sonda nasogstrica (siempre m e n o s de tres meses).

Disfagia orofarngea o alta

Este trastorno afecta ai EES y a ia regin del esfago cervical. Se caracte-

riza, f u n d a m e n t a l m e n t e , por una incapacidad para iniciar ia d e g l u c i n .
El bolo alimenticio no p u e d e ser propulsado c o n xito desde ia faringe a
travs del EES hacia el cuerpo esofgico, es decir, no p u e d e pasar ai es-
fago an c o n repetidos esfuerzos. Esto p u e d e ocasionar c o m p l i c a c i o n e s
c o m o ia aspiracin traqueobronquial (complicacin ms frecuente q u e
conlleva elevada mortalidad) y la regurgitacin nasofarngea.

La disfagia orofarngea es posible q u e se d e b a a trastornos neuroigi-

cos (que daan el centro de ia d e g l u c i n o el n c l e o motor q u e c o n t r o -
la ios msculos estriados de ia hipofaringe y del e s f a g o superior) o a
ios propiamente musculares. La e n f e r m e d a d q u e ms f r e c u e n t e m e n t e
origina disfagia orofarngea son ios a c c i d e n t e s cerebrovascuiares, pero
existen otras m u c h a s causas: e n f e r m e d a d d e Parkinson, acalasia crico- Figura 3. Sonda de gastrostoma: fijacin gstrica

I ERRNVPHGLFRVRUJ

Disfagia esofgica o baja
Es la dificultad para ia deglucin q u e surge una vez q u e el bolo alimenti-
cio ha atravesado ia faringe y el EES. La disfagia esofgica p u e d e , a su vez,
dividirse en mecnica y motora:
Disfagia mecnica (obstructiva). Surge c u a n d o existe dificultad para
el paso del bolo alimenticio a travs del esfago a consecuencia de ia
presencia de un obstculo fsico al paso del mismo. Generalmente se
puede producir por un bolo alimenticio demasiado grande, por un es-
trechamiento intrnseco del esfago o por una compresin extrnseca.
Las causas son mltiples pero, entre ellas, siempre hay q u e tener en
cuenta el cncer, las estenosis benignas y el anillo esofgico inferior.
Disfagia m o t o r a . Se p u e d e producir c u a n d o hay una d i s m i n u c i n o
alteracin en ia peristalsis normal del esfago, o c u a n d o se p r o d u c e
una alteracin en ia relajacin de ios esfnteres esofgicos superior
e inferior. Asimismo, las causas son mltiples, entre ellas c a b e m e n -
cionar ia acalasia primaria/secundaria o el e s p a s m o esofgico difuso.
La d i s f a g i a a slidos y lquidos s u g i e r e e n f e r m e d a d
m o t o r a d e l esfago
Digestivo 02
S e g n el m o m e n t o d e a p a r i c i n . La disfagia intermitente (que
aparece d e manera episdica) es caracterstica de las membranas
esofgicas o del anillo esofgico inferior. Sin e m b a r g o , ia continua
(que aparece en todas y cada una de las degluciones) es caractersti-
cas de ios trastornos m e c n i c o s .
S e g n la clnica a s o c i a d a . La regurgitacin nasal, voz nasal o episo-
dios de aspiracin p u l m o n a r son sugestivos de una disfagia orofarn-
gea o de una fstula traqueoesofgca. Si estos episodios de posible
aspiracin asociados a disfagia no estn relacionados c o n la deglu-
c i n , es a d e c u a d o pensar en acalasia, divertcuio de Zenker o reflujo
gastroesofgico.
Si existe una i m p o r t a n t e prdida de peso, sobre todo si es rpido y no
justificado por el grado de disfagia, se d e b e pensar siempre en un carci-
noma.
La disminucin d e p e s o e n e l c o n t e x t o d e l a d i s f a g i a
n o siempre significa carcinoma, y a q u e puede apare-
cer e n la acalasia, asociada e n este caso a regurgita-
cin n o cida.

Tanto ia disfagia mecnica c o m o ia motora se subdividen a su v e z e n : Disfagia

intermitentes: disfagias q u e s u c e d e n en unas degluciones s y e n

otras no. Dificultad para iniciar Dificultad despus
la deglucin de la deglucin
Continuas: aquella que aparece en todas y cada una de las degluciones.

Disfagia orofarngea

2.3. Estudio del paciente con disfagia Disfagia esofgica

Slidos solamente
G
La historia clnica p u e d e aportar datos importantes q u e p e r m i t e n , en un Slidos o lquidos

porcentaje de ios pacientes, hacer un diagnstico presuntivo correcto +

Obstruccin mecnica
(Figura 4). Enfermedad
neuromuscular
S e g n el tipo d e a l i m e n t o s . La disfagia para slidos sin disfagia
para lquidos es sugestiva de una disfagia m e c n i c a ; c o n la progre- f T

sin de ia patologa, ms tarde aparece t a m b i n dificultad para tra- Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
I
gar lquidos (pasando a ser una disfagia mixta). Por el contrario, ia
que aparece en ios trastornos motores es i g u a l m e n t e para slidos
Pirosis crnica Edad > 50 Dolor Pirosis Regurgitacin
que para lquidos desde el c o m i e n z o . No i peso i peso torcico crnica i peso

Anillo Estenosis Carcinoma Espasmo Escierodermia Acalasia

esofgico pptica esofgico
Ante u n caso d e disfagia la p r i m e r a prueba a realizar inferior difuso
es l a e n d o s c o p i a .

Figura 4. Diagnstico diferencial de ia disfagia

Ti Si la d i s f a g i a se d e b e a u n a e n f e r m e d a d n e u r o l g i c a o m u s c u l a r ,
Ideas clave ^ ser t a n t o a s l i d o s c o m o a l q u i d o s .

Ti La disfagia a slidos sugiere u n a estenosis b e n i g n a , g e n e r a l m e n t e Ti L a d i s f a g i a o r o f a r n g e a , o d e l e s f a g o s u p e r i o r , se d i s t i n g u e

postrreflujo, d e cido gstrico o u n a neoplasia m a l i g n a esofgica. d e la d e l e s f a g o i n f e r i o r e n q u e la d i s f a g i a e s p r e c o z y s e
a c o m p a a d e a c c e s o s d e t o s o d e a s p i r a c i n a l i n i c i o d e la
Ti En las m e m b r a n a s o anillos, la disfagia es s b i t a . deglucin.

5 ERRNVPHGLFRVRUJ
 Prestar especial atencin El trnsito d e s d e el esfago ai e s t m a g o est, posteriormente, adcionai-
a la acalasia. Se debe hacer m e n t e afectado por un trastorno q u e c o m p r o m e t e ai cuerpo esofgico
O R I E N T A C I N hincapi en el diagnstico por q u e p r o d u c e falta d e peristaitismo. En referencia a estas contracciones
E N A R M manometra
con otras
y en las diferencias
enfermedades
anormales se describen dos tipos d e acalasia primaria: ia clsica, en ia
q u e existen contracciones simultneas d e baja amplitud en el cuerpo
motoras.
esofgico; y ia v i g o r o s a , en ia q u e estas contracciones del c u e r p o esof-
gico son t a m b i n simultneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pare-
cindose a las q u e se o b s e r v a n en el e s p a s m o esofgico difuso.
3.1. Acalasia cricofarngea
Fisiopatologa
(disfagia orofarngea)
En ia acalasia primaria se pueden detectar anomalas en ios componentes
Es una disfundn del msculo cricofarngeo en la que no se relaja con la de- musculares y nerviosos, aunque se considera que ia lesin nerviosa es de vita
glucin, sin que haya evidencia de otra enfermedad neurolgica o muscular. importancia. Lo ms interesante es una marcada reduccin de ios cuerpos
neuronaies de ios plexos mientricos, sobre todo de neuronas inhibidoras
Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores d e 60 aos, p u - pero tambin se han demostrado alteraciones en las ramas del vago, e inclu-
diendo aparecer de forma aislada o en asociacin c o n un divertcuio de so alteraciones en el ncleo motor dorsal del vago, en el tronco del encfalo
Zenker. En ia acalasia vigorosa ios cambios que se producen son ms leves.

En ocasiones, se produce en pacientes c o n sndrome d e distrofia m u s c u -
lar ocuiofarngea.
La clnica es ia misma que ia de ia disfagia orofarngea y, en ios casos
ms graves, t a m b i n suelen producirse episodios de aspiracin bronco-
puimonar y de regurgitacin nasal. Radiolgicamente se o b s e r v a , en ios
estudios realizados con bario, ia aparicin de una indentacin p r o m i n e n -
te en ia pared posterior de ia faringe.
El tratamiento en ios casos ms graves es ia miotoma cricofarngea, des-
cartando previamente ia existencia de reflujo gastroesofgico, ya q u e ia
presencia de este contraindicara ia intervencin. En ese caso el trata-
miento se realiza con dilatacin e n d o s c p i c a c o n baln.
3.2. Acalasia (disfagia esofgica
muscular continua)
El trmino acalasia significa incapacidad para reiajarse, y describe la caracte-
rstica cardinal de este trastorno: la mala relajacin del EEI. De este modo, el
esfnter produce una obstruccin funcional del esfago y sntomas c o m o
disfagia, regurgitacin, molestia torcica y, finalmente, prdida de peso.
Por su parte, ia acalasia secundara se ha relacionado, entre otros, c o n :
E n f e r m e d a d e s neopisicas: a d e n o c a r c i n o m a gstrico y iinfoma.
E n f e r m e d a d d e C h a g a s (producida por Trpanosoma cruzi).
Radiaciones.
La n e o p l a s i a q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e p r e -
s e n t a r s e c o n clnica d e a c a l a s i a e s e l a d e n o c a r c i n o -
m a d e estmago.
ecuerdaj
Clnica
La acalasia a c o n t e c e e n todas las e d a d e s (no obstante, la edad de presen-
tacin caracterstica es a partir d e la tercera a ia quinta dcada) y por igua
en a m b o s sexos. Los principales sntomas son disfagia (tanto para slidos
c o m o para lquidos), dolor torcico (frecuentemente d e s e n c a d e n a d o por
ia ingesta) y regurgitacin. La disfagia se produce d e s d e el principio para
slidos y para lquidos, a u n q u e ia dificultad para slidos es el sntoma ms
frecuente. El curso es g e n e r a l m e n t e progresivo, c o n prdida de peso a lo
largo de meses o incluso aos. La presencia de reflujo gastroesofgico va
en contra del diagnstico d e acalasia.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Diagnstico
La radiologa d e trax p u e d e demostrar la ausencia d e burbuja gs-
trica y puede verse un mediastino e n s a n c h a d o q u e , a diferencia de los
ensanchamientos mediastnicos de origen vascular, se caracteriza por ia
existencia de un nivel hidroareo c u a n d o el sujeto est en bipedestacin.
Los estudios radiolgicos c o n bario evidencian un esfago dilatado,
producindose ia dilatacin mayor en el esfago distal. La c o l u m n a de
bario termina en un punto agudizado q u e marca ia localizacin del esfn-
ter cerrado, no relajado. Esta proyeccin q u e s u a v e m e n t e se va afilando
se denomina "pico de pjaro" (Figura 5).
Figura 5. Acalasia: dilatacin esofgica
La m a n o m e t r a es ia prueba diagnstica de eleccin. Confirma el diag-
nstico ai demostrar una relajacin incompleta del esfnter esofgico in-
ferior siguiendo a ia deglucin, q u e es el hallazgo ms relevante de ia
acalasia; la presin basai del esfnter esofgico inferior p u e d e p e r m a n e -
cer normal o elevada; ia presin basai en el c u e r p o esofgico suele estar
aumentada y, durante ia d e g l u c i n , aparecen contracciones simultneas
de baja amplitud, en el caso de ia acalasia clsica, y de gran amplitud y
duracin, en el caso de ia acalasia vigorosa.
Por denervacin, existe hipersensibilidad a la estimulacin colinergica. As, en
la prueba del mecoiil (administracin de cloruro de metacoiina) da lugar a u n
aumento adicional de ia presin basai del esfago, as c o m o a ia produc-
cin de contracciones repetidas de alta amplitud en el cuerpo esofgico.
La administracin de coiecistoquinina produce una contraccin del esfnter
esofgico inferior (en condiciones normales, ia coiecistoquinina disminuye
ia presin del esfnter esofgico inferior). Los hallazgos manomtricos no
distinguen entre acalasia primaria y secundaria. Siempre se d e b e realizar
una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia, a u n q u e ios ha-
llazgos radiolgicos sean caractersticos, por dos razones:
Digestivo 03
Para excluir las causas de acalasia secundaria.
Para efectuar una evaluacin de ia m u c o s a esofgica previa a cual
quier m a n i p u l a c i n teraputica.
Diagnstico diferencial
Debe llevarse a cabo con todas las enfermedades que puedan dar lugar a una
acalasia secundaria. Las ms frecuentes son ios tumores y el ms comn de
ellos, es el adenocarcinoma gstrico, aunque tambin est descrito a con-
secuencia de carcinomas de esfago, linfomas, cncer de pulmn, etctera.
Los t u m o r e s semejan las manifestaciones esofgicas de ia acalasia, princi-
p a l m e n t e por uno de los dos m e c a n i s m o s siguientes:
La masa tumorai rodea o c o m p r i m e ai m e n o s el 5 0 % de ia circunfe-
rencia del esfago distal y produce un s e g m e n t o constrictor.
Las clulas malignas infiltran el plexo nervioso esofgico y daan ia
inervacin posgangiionar del EEI.
A u n q u e l a manometra e s l a p r u e b a diagnstica d e
confirmacin d e l a a c a l a s i a , p a r a e l diagnstico t a m -
bin s e r e q u i e r e u n a e n d o s c o p i a q u e e x c l u y a c a u s a s ^ 2
secundarias, sobre todo tumorales. Hr ^ ^ ^ ^ ^
Otras e n f e r m e d a d e s no tumorales son ia amiloidosis, ia enfermedad de
Chagas, ios trastornos p o s v a g o t o m a , ia pseudoobstruccin intestinal
crnica idioptica, posradiacin, algunos txicos y frmacos, etctera.
Complicaciones
Esofagitis. Se origina por ia irritacin q u e p r o d u c e n ios alimentos y
por sobreinfeccin, sobre todo por Candida spp.
A s p i r a c i n b r o n c o p u l m o n a r en relacin c o n ia regurgitacin, que
a c o n t e c e hasta en el 3 0 % de ios pacientes.
C a r c i n o m a esofgico. Se ha descrito con una frecuencia que oscila
entre el 2 % y el 7% e n ios pacientes c o n acalasia; se considera que es
ms frecuente e n aquellos pacientes con un tratamiento incompleto
o q u e no realizan ninguno. El riesgo no desaparece por completo, a
pesar del tratamiento correcto.
Tratamiento
La lesin nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede corregirse.
El tratamiento est e n c a m i n a d o a mejorar los sntomas y a ia prevencin de
las complicaciones. Se dispone de cuatro tratamientos: dilatacin endosc-
pica c o n baln; tratamiento mdico (farmacoterapia); inyeccin de toxina
botuinica, y tratamiento quirrgico. Todos ellos intentan disminuir ia pre-
sin del LEI y mejorar el vaciamiento por accin de ia gravedad (Figura 6).
Dilatacin con baln
A c t u a l m e n t e se considera el primer tratamiento no quirrgico que se
d e b e intentar, siendo efectivo inicialmente en un 8 5 % de ios pacientes. A
largo plazo ofrece unos resultados inferiores a ios de la ciruga, aunque es
ms e c o n m i c o q u e esta y, sin e m b a r g o , tiene una incidencia de compli-
caciones y d e mortalidad similar.
Consta a su favor el h e c h o de q u e ia ciruga se p u e d e llevar a cabo si la
dilatacin fracasa, a u n q u e ia existencia d e dilataciones previas dificulta el
acto quirrgico.
7
ERRNVPHGLFRVRUJ
I

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Pacientes d e alto riesgo para dilataciones (esfago distal corto, diver-

Bajo riesgo quirrgico
tcuios, o ciruga previa d e ia unin gastroesofgica).
Pacientes q u e eligen ia ciruga por sus mejores resultados a largo
plazo. De hecho, es m e n o r el riesgo asociado a ia miotoma iaparos-
Elevado riesgo quirrgico
cpica q u e el q u e se asocia a dilataciones repetidas.

Vase Seccin d e Ciruga general.

Tratamiento farmacolgico
3.3. Espasmo esofgico difuso
Dilatacin
neumtica
Miotoma
I o toxina botuinica
y trastornos relacionados (disfagia
f esofgica muscular intermitente)
Fracaso Fracaso

I
Repetir Dilatacin Fracaso El e s p a s m o esofgico difuso es un trastorno caracterizado por mltiples
dilatacin neumtica
contracciones e s p o n t n e a s o inducidas por la d e g l u c i n , q u e son de c o -
mienzo simultneo, d e gran a m p l i t u d , d e larga duracin y repetitivas.
Y
Fracaso
Fracaso
Existen algunas variantes q u e d e m u e s t r a n slo alguna de las alteracio-

Miotoma Reseccin esofgica Gastrostoma nes, siendo estas m s frecuentes. El e s p a s m o esofgico difuso puede ser
un trastorno aislado o asociarse a otras e n f e r m e d a d e s c o m o coiagenosis,
Figura 6. Algoritmo teraputico de ia acalasia neuropata diabtica, esofagitis por reflujo, esofagitis por radiacin, obs-
truccin esofgica...
Las complicaciones principales q u e p u e d e producir son ia perforacin y
ia hemorragia. En referencia a las contraindicaciones relativas habra q u e Anatoma patolgica
mencionar ia existencia de ia forma tortuosa sigmoide del esfago, ia rea-
lizacin de una miotoma previa, ia inconveniencia d e realizarlo e n nios, Se d e m u e s t r a q u e existe una d e g e n e r a c i n parcheada localizada en el
la arlsacda da un divertcuio epifrnico o ia existencia d e una gran her- nervio, m s q u e e n ios c u e r p o s neuronaies (ai contrario d e lo q u e ocurra
nia de hiato. e n ia acalasia).

Tratamiento mdico Clnica

Habituaimente se suele abordar mediante agentes c o n efecto relajante
directo sobre las fibras del m s c u l o liso del LEI. Entre los d e uso ms fre-
cuente constan ios nitritos y ios caicioantagonistas y, d e ellos, el q u e ha
resultado ms exitoso ha sido el nifedipino. El dinitrato d e isosorbida es
ms eficaz q u e el nifedipino, pero produce mayor cantidad d e efectos se-
cundarios (cefaleas). Usuaimente d e b e n utilizarse i n m e d i a t a m e n t e antes
de las comidas. En general, se piensa q u e son poco tiles y q u e tendran
indicacin en ios pacientes q u e no son candidatos a otro tipo d e trata-
miento, o bien mientras se estn preparando para otro tratamiento. En ia
actualidad, nicamente estn indicados d e forma temporal y en e d a d e s
extremas d e ia vida (nios y ancianos).
Toxina botuinica
Deriva d e ia fermentacin controlada d e Ciostridium botuiinum. La inyec-
cin de toxina botuinica por va e n d o s c p i c a en el EEI es un tratamiento
que mejora ia sintomatologa. Responden mejor las personas ancianas y
ios pacientes c o n acalasia vigorosa. Posteriormente requieren inyeccio-
nes repetidas ai reaparecer ios sntomas.
Tratamiento quirrgico
El objetivo es reducir ia presin de reposo del EEI sin c o m p r o m e t e r c o m -
pletamente su c o m p e t e n c i a contra el reflujo gastroesofgico. La ciruga
en la acalasia est dirigida a cuatro grupos d e pacientes:
Jvenes (en ios q u e las dilataciones son eficaces e n m e n o s del 5 0 % ) .
Pacientes c o n sntomas recurrentes incluso tras dilatacin.
La e d a d media d e presentacin es alrededor d e ios 4 0 aos. Los snto-
mas ms frecuentes son dolor torcico, disfagia o a m b o s . La disfagia
aparece tanto para slidos c o m o para lquidos, es intermitente y vara en
intensidad a lo largo del da; g e n e r a l m e n t e no es progresiva y no es lo
s u f i c i e n t e m e n t e grave c o m o para producir prdida d e peso. El dolor es
g e n e r a l m e n t e retroesternai y p u e d e tener las mismas irradiaciones q u e
el d e ia cardiopata i s q u m i c a ; se presenta tanto e n reposo c o m o desen-
c a d e n a d o por ia d e g l u c i n o el estrs.
Otros sntomas m e n o s frecuentes son ia pirosis, q u e generalmente no
va asociada a reflujo gastroesofgico, y los trastornos psicolgicos c o m o
ansiedad o depresin. Puede evolucionar a acalasia.
Diagnstico
El e s o f a g o g r a m a c o n bario y f l u o r o s c o p i a p u e d e evidenciar el tpi-
c o esfago en "sacacorchos" producido por las contracciones anmalas
(Figura 7).
La m a n o m e t r a , q u e es el mejor estudio para valorar esta patologa,
mostrar, asimismo, las caractersticas c o n t r a c c i o n e s repetitivas, de gran
amplitud y simultneas, q u e c o m i e n z a n e n ia parte inferior del esfago.
Se evidencia hipertensin del LEI q u e , no obstante, s se relaja durante las
degluciones (a diferencia de ia acalasia). Se d e b e tener en cuenta q u e ios
trastornos p u e d e n ser episdicos y q u e , por tanto, ios hallazgos m a n o -
mtricos p u e d e n ser normales e n el m o m e n t o del estudio. Las pruebas
de provocacin se consideran hoy da sin valor.

03 Trastornos motores del esfago

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo 03
Tratamiento
El tratamiento va enfocado
1 ia c o n t r a c c i n en ios dos tercios inferiores del m i s m o , e incompetencia
del esfnter esofgico inferior.

sobre todo a ia reduccin de I 4jr Los pacientes se quejan de disfagia para slidos, as c o m o para lquidos,
ios sntomas: en d e c b i t o , a c o m p a a d a o no de sntomas de reflujo gastroesofgico,
Se emplean diversos fr-
macos relajantes de ia
W y las c o m p l i c a c i o n e s d e este, por ejemplo, ia disfagia persistente por es-
tenosis pptica.
fibra muscular lisa antes
de las comidas; se han La p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n es ia m a n o m e t r a q u e d e m u e s t r a
utilizado nitroglicerina u n a d i s m i n u c i n d e la a m p l i t u d d e las c o n t r a c c i o n e s esofgicas, que
sublingual, dinitrato de p u e d e n ser peristlticas o no. La presin del esfnter esofgico inferior
isosorbida, y caicioanta- e n situacin basai est d i s m i n u i d a , pero ia relajacin c o n ia d e g l u c i n
gonistas c o m o el nifedi- es n o r m a l .
pino y el diitiazem. Tam-
bin son recomendables El t r a t a m i e n t o n o revierte las a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s e n ia esclero-
ios psicofrmacos en al- d e r m i a y est d i r i g i d o a paliar el reflujo g a s t r o e s o f g i c o y sus c o m p l i -
gunos pacientes, demos- caciones.
trndose utilidad sobre
todo con ia trazodona. Trastornos esofgicos c o m o ios descritos en ia esclerodermia pueden
En aquellos pacientes en verse en otras conjuntivopatas, sobre t o d o la e n f e r m e d a d mixta del teji-
ios que falla el tratamiento do conjuntivo (Tabla 1).
farmacolgico puede in-
tentarse ia dilatacin con
baln de ia parte inferior Espasmo
del esfago, que es sobre Acalasia esofgico Esclerodermia
todo til en aquellos que difuso

se quejan de disfagia.
EEI Relajacin Relajacin La relajacin con
En ios pacientes en ios
incompleta durante las la deglucin
que fallan todas las t e n - del EEI siguiendo degluciones es normal
tativas anteriores, puede a ia deglucin
ser eficaz una m i o t o m a
longitudinal de ia capa Presin Normal Aumentada Disminuida
muscular circular del basal del EEI o aumentada
esfago, j u n t o con una
tcnica antirreflujo, s ia Cuerpo Contracciones Contracciones Disminucin
Figura 7. Espasmo esofgico difuso:
esofgico simultneas de repetitivas, de de ia amplitud
presin del EEI es baja. esfago en "sacacorchos"
durante baja amplitud, gran amplitud de las
la deglucin en el caso de la y simultneas, contracciones
acalasia clsica, y que comienzan esofgicas,
U n a prueba m a n o m t r i c a normal descarta a c a l a s i a de gran amplitud en ia parte que pueden ser
(ya que, por d e f i n i c i n , no hay relajacin del E E I ) , y duracin, en el inferior del peristlticas o no
mientras que una prueba normal no descarta e s p a s m o caso de ia acalasia esfago
esofgico difuso (dada la transitoriedad del trastorno). vigorosa

T a b l a 1. Diagnstico diferencial de os trastornos motores

del esfago
3.4. Enfermedades sistmicas
Diabetes melltus
asociadas a alteraciones motoras
del esfago Ms del 6 0 % d e las personas diabticas c o n neuropata perifrica o auto-
n m i c a p a d e c e n trastornos d e ia motilidad esofgica, a u n q u e solamente
una minora tiene sntomas.
Esclerodermia (disfagia esofgica
motora continua)
La diabetes meilitus es la c a u s a m s frecuente de dis-
funcin autonmica.
En esta alteracin se produce afectacin esofgica en el 7 4 % de ios casos.
Existe una marcada atrofia del m s c u l o liso del esfago, c o n debilidad d e

9
ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

I d e a s c l a v e Ji^
Ti E n la a c a l a s i a , e l esfnter esofgico i n f e r i o r e n r e p o s o est h i p e r -
tnico, y e s d i f i c u l t o s a s u relajacin c o n l a deglucin.
^ E n l a a c a l a s i a , i a manometra e s i a p r u e b a diagnstica d e e l e c -
cin, observndose hipertona d e l esfnter esofgico i n f e r i o r y
m a l a relajacin, s i e n d o e s t e ltimo p u n t o e l ms i m p o r t a n t e
p a r a e l diagnstico.
'3^ L a a c a l a s i a s e a s o c i a a e s o f a g i t i s y m a y o r r i e s g o d e c a r c i n o m a
esofgico.
Ti U n a v a r i a n t e d e l a a c a l a s i a , c o n o c i d a c o m o v i g o r o s a , s e c a r a c t e -
r i z a p o r c u r s a r c o n idntica alteracin manomtrica d e l esfnter
y o n d a s d e g r a n a m p l i t u d , r e p e t i t i v a s , e n t e r c i o I n f e r i o r d e l es-
fago.
Ti E l e s p a s m o esofgico d i f u s o c u r s a c o n d o l o r i n t e r m i t e n t e c o n
l a deglucin, y e n l a manometra s e r e c o g e n o n d a s s e m e j a n t e s
a las o b s e r v a d a s e n la a c a l a s i a v i g o r o s a , p e r o c o n b u e n a r e l a j a -
cin d e l esfnter esofgico I n f e r i o r .
Ti E n l a e s c l e r o d e r m i a , h a y o n d a s e n c u e r p o esofgico d e e s c a s a
a m p l i t u d y l a r g a duracin, p e r o c o n hipotona b a s a l y relajacin
a d e c u a d a d e l esfnter c o n l a deglucin.

a l i m e n t o s y h a t e n i d o , el a o p a s a d o , d o s e p i s o d i o s d e n e u m o -
C a s o s clnicos & na. La e x p l o r a c i n q u e m s p r o b a b l e m e n t e h a g a el d i a g n s t i c o
correcto ser: -^.-ir*..
Varn d e 70 a o s q u e c o n s u l t a por disfagia progresiva q u e s e
a c o m p a a , tres m e s e s d e s p u s d e s u inicio, d e regurgitacin ali- 1) Endoscopia digestiva alta.
menticia p o s t i n g e s t a . Refiere p r d i d a d e 10 kg d e p e s o . E n rela- 2) Radiologa esofagogstrica c o n b a r i o .
cin con estos datos, s e a l e cul d e las s i g u i e n t e s a f i r m a c i o n e s 3) E s t u d i o d e v a c i a m i e n t o esofgico c o n radioistopos.
NO es correcta: 4) Manometra esofgica.

1) H a d e i n d i c a r s e u n a e n d o s c o p i a o r a l p a r a d e s c a r t a r cncer d e RC;4 ->...;3,

esfago.
2) Si e n la e n d o s c o p i a s e e n c u e n t r a u n esfago d i l a t a d o y s i n p e r i s -
t a i t i s m o , est e x c l u i d o e l cncer p o r q u e s e t r a t a d e u n a a c a l a s i a .
3) S i e n la e n d o s c o p i a n o s e h a e n c o n t r a d o t u m o r , d e b e i n d i c a r s e
u n a manometra esofgica, p o r q u e podra t r a t a r s e d e u n t r a s -
torno motor primario.
4 ) P u e d e s e r m u y difcil e x c l u i r m a l i g n i d a d , p o r q u e l o s t u m o r e s q u e
s i m u l a n acalasia se e n c u e n t r a n e n la p r o f u n d i d a d d e la p a r e d .
A c u d e a la c o n s u l t a del c e n t r o d e s a l u d u n h o m b r e d e 6 9 a o s d e
e d a d , n o f u m a d o r ni b e b e d o r , q u e refiere molestia d e s d e h a c e
4 m e s e s . Ha t o m a d o por s u c u e n t a u n a s pastillas d e o m e p r a z o l
q u e t e n a e n c a s a , sin mejorar. Para perfilar mejor el c u a d r o cl-
nico le r e a l i z a m o s c u a t r o p r e g u n t a s , q u e se refieren a c o n t i n u a -
c i n . C u l d e ellas es la m e n o s r e l e v a n t e p a r a e s t a b l e c e r la sos-
pecha de enfermedad orgnica?

RC:2 : . - 1) Ha p e r d i d o p e s o ?
2) Tiene sensacin d e s a c i a r s e c o n p o c a c a n t i d a d d e a l i m e n t o ?
Un paciente d e 3 2 a o s e x h i b e u n a historia d e disfagia, d e v a r i o s 3) Las m o l e s t i a s l e d e s p i e r t a n p o r l a n o c h e ?
aos d e e v o l u c i n , q u e h a p r o g r e s a d o e n las ltimas s e m a n a s 4) Mejora c o n anticidos?
hasta tener dificultades, no diarias, p a r a ingerir lquidos. D e s -
cribe t a m b i n e p i s o d i o s aislados d e r e g u r g i t a c i n n o c i d a d e RC:4 " - '

A 68-year-old m a l e , s m o k e r of 10 cigarettes/day, w h o c a m e to
Case Study & inquire a b o u t o c c a s i o n a l o p p r e s s i v e precordial p a i n . C a r d i o l o g y
s t u d y w a s c o n d u c t e d p r e v i o u s l y w i t h E C G , stress t e s t i n g a n d co-
A 72-year-old patient h a d a n i s c h e m i c stroke t h r e e d a y s a g e . In r o n a r y a n g i o g r a p h y w e r e n o r m a l . T h e p a t i e n t refused to u n d e r -
the aftermath, he has left h e m i p l e g i a . He aso reports c o u g h i n g g o gastroscopy. n gastrointestinal transit a dilated e s o p h a g u s
with s w a i l o w i n g . T o d a y a high fever a n d d y s p n e a s t a r t e d , w h e r e - w i t h bird-beak t a p e r i n g distally w a s o b s e r v e d . While t h e patient
by he u n d e r w e n t a chest x-ray, w h i c h reveis a n infltrate in t h e is w a i t i n g to s e e t h e results he p r e s e n t e d intermittent d y s p n e a
left lung b a s e s u g g e s t i v e of c o n s o l d a t i o n . T h e r e w a s a n o r m a l a n d n o c t u r n a l c o u g h . W h i c h is t h e m o s t a p p r o p r i a t e diagnosis
e n d o s c o p y a n d m a n o m e t r y w i t h n o a b n o r m a l i t i e s . W h a t is t h e and treatment?
patient's most likely d i a g n o s i s ?
1) Esophageal carcinoma. Esophagectomy.
1) O r o p h a r y n g e a l d y s p h a g l a . 2) Achalasia. Endoscopic b a l l o o n dilation.
2) A c h a l a s i a . 3) Diffuse esophageal spasm. Nifedipine.
3) S c l e r o d e r m a . 4) Schatzki esophageal ring. Endoscopic balloon dilation.
4) E s o p h a g e a l r i n g .
Correct answer: 2
Correct answer: 1

03 Trastornos motores del esfago ERRNVPHGLFRVRUJ

 Enfermedades inflamatorias
del esfago

Es el captulo ms importante racin de los m e c a n i s m o s antirreflujo, cuya integridad funcional depende

del bloque de enfermedades de la presin intrnseca del EEI, de la compresin extrnseca del EEI por las
O R I E N T A C I N esofgicas. Es fundamental cruras diafragmticas, de la localizacin intraabdominal del LEI, de la inte-
E N A R M el tratamiento
el seguimiento
y, sobre todo,
del esfago
gridad del ligamento frenoesofgico y del mantenimiento de un ngulo
a g u d o de His. En la Tabla 2 aparecen algunas sustancias q u e influyen en
de Barrett.
la presin del EEI. La mayora de los pacientes con RGE significativo tienen
una hernia hiatal por deslizamiento; sin embargo, gran parte de los pacien-
tes q u e p a d e c e n hernia hiatal carecen de reflujo significativo.
4.1. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) Aumentan la presin Disminuyen presin
Hormonas: Hormonas:
Esta enfermedad se define c o m o cualquier sintomatologa clnica o alte- Gastrina Secretina
racin histopatolgica resultante de episodios de reflujo gastroesofgico. Motilina CCK
Es necesario tener en cuenta q u e reflujo gastroesofgico no es lo m i s m o Sustancia P Glucagn
que esofagitis por reflujo, dado q u e esta ltima hace referencia nica- Somatostatina
mente a las lesiones endoscpicas q u e aparecen en la m u c o s a esofgica GIP
de algunos pacientes q u e p a d e c e n RGE. D e p e n d i e n d o del tipo de reflujo, VIP
se denomina esofagitis pptica y biliar o alcalina. Progesterona
Agentes neurales: Agentes neurales:
Fisiopatologa Agonistas a-adrenrgicos Antagonistas a-adrenrgicos
Antagonistas b-adrenrgicos Agonistas p-adrenrgicos
La anomala fundamental de la ERGE es la exposicin del epitelio esof- Antagonistas colinrgicos
Agonistas colinrgicos
gico a las secreciones gstricas, q u e producen lesin histopatolgica o
Alimentos: Alimentos:
exacerbacin de los sntomas. Se considera normal cierto grado de re-
Protenas Grasa
flujo gastroesofgico, pero los sntomas aparecen c u a n d o se e x c e d e la
Chocolate
tolerancia del epitelio. La ERGE surge c u a n d o se desequilibra el balance
Etanol
entre los factores agresores (reflujo cido, potencia del reflujo) y los facto-
Frmacos: Frmacos:
res defensivos de la mucosa esofgica (aclaramiento del cido esofgico,
Histamina Teofilina
resistencia de la mucosa). En la fisiopatologa de este trastorno se d e b e n
Anticidos Tabaco
considerar tres aspectos: la patognesis del episodio de reflujo gastroeso-
Metoclopramida PG-E2 y El
fgico, la cantidad de reflujo y la patognesis de la esofagitis.
Domperidona Serotonina

PG-F2a Meperidina
I Episodio de reflujo gastroesofgico
Cisaprida Morfina
Dopamina
Se deben producir dos condiciones para q u e ocurra. La primera, q u e el
contenido gstrico est preparado para refluir, y esto puede apreciarse en Antagonistas del calcio

situaciones en las que aumenta el v o l u m e n del contenido gstrico (pos- Diazepam

prandial, obstruccin pilrica, gastroparesia, estados hipersecretores), si- Barbitricos

tuaciones en las que el contenido gstrico est situado arriba (decbito), y Nitratos

situaciones en las que aumente la presin intragstrica (obesidad, embara- Tabla 2 . Sustancias q u e influyen en a presin del esfnter esofgico
zo, ascitis o vestir ropas apretadas). En segundo lugar, q u e exista una alte- inferior

ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
Cantidad de reflujo
D e p e n d e de la cantidad d e material refluido y la frecuencia, del aclara-
miento esofgico por la gravedad y por la peristalsis, y d e la neutraliza-
cin por la secrecin salival.
Patognesis de ia esofagitis
Se origina c u a n d o las defensas d e la m u c o s a s u c u m b e n a los efectos
nocivos del reflujo. La esofagitis leve presenta n i c a m e n t e c a m b i o s m i -
croscpicos c o n infiltracin m u c o s a por granulocitos o eosinfilos e hi-
perplasia d e las clulas bsales; esto p u e d e ocurrir sin q u e haya c a m b i o s
endoscpicos y, por tanto, este grado d e esofagitis n i c a m e n t e p u e d e
ser diagnosticado c o n una biopsia.
Clnica
El reflujo suele ser asintomtico si no existe esofagitis. La pirosis es el sn-
toma ms frecuente, p u d i e n d o aparecer t a m b i n regurgitacin d e cido,
dolor torcico o disfagia. Esta ltima p u e d e estar causada por una este-
nosis pptica, por un anillo d e Schatzki o por u n a disfuncin peristltica
inducida por el RGE. La odinofagia es un sntoma p o c o habitual e n la e n -
fermedad por RGE, y si es prominente, d e b e hacer sospechar la presencia
de una lcera esofgica o una erosin profunda. La esofagitis por reflujo
constituye la causa ms frecuente d e dolor torcico d e origen esofgico.
Es posible que se produzcan hemorragias e n el caso d e ulceraciones d e la
mucosa. Si existe disfagia progresiva y d i s m i n u c i n d e peso, d e b e descar-
tarse un adenocarcinoma. Asimismo, p u e d e n aparecer manifestaciones
extraesofgicas c o m o son la faringitis, laringitis posterior y, c o m o c o n -
secuencia d e las microaspiraciones, b r o n c o s p a s m o , n e u m o n a aspirativa,
fibrosis pulmonar o asma crnico, q u e p u e d e estar originado por dichas
microaspiraciones o por un reflejo vagal desde el esfago al p u l m n .
En los nios, los sntomas d e RGE difieren d e los adultos. El p r e d o m i n a n -
te es una regurgitacin excesiva, q u e p u e d e a c o m p a a r s e d e sntomas
respiratorios. Asimismo, es posible q u e se manifieste c o m o a n e m i a ferro-
pnica o retraso del crecimiento. Un sndrome peculiar q u e se observa a
veces en nios es el d e Sandifer, q u e consiste e n la asociacin d e reflujo
gastroesofgico, tortcolis espstica y m o v i m i e n t o s corporales distnicos.
Se han descrito t a m b i n movimientos d e inclinacin d e la c a b e z a , e x t e n -
sin del cuello e hipotona grave. Se atribuye esta sintomatologa postu-
ral al malestar producido por el reflujo cido. La mejora d e las manifesta-
ciones neurolgicas c o n el tratamiento efectivo d e reflujo d e m u e s t r a la
asociacin entre ambos.
Diagnstico
Los sntomas d e la e n f e r m e d a d por reflujo gastroesofgico m s c o m u n e s
son la pirosis, la regurgitacin cida y la disfagia. Otros m e n o s frecuentes
son la siaiorrea, la sensacin d e distensin y la odinofagia. C u a n d o la clni-
ca es caracterstica d e reflujo c o n pirosis, c o n o sin regurgitacin cida, el
diagnstico d e la ERGE es clnico d a d o q u e la probabilidad d e q u e exista
esta enfermedad es m u y elevada y, por ello, se justifica d i r e c t a m e n t e u n
tratamiento emprico c o n inhibidores d e la b o m b a d e protones (IBP). Es
de obligado c u m p l i m i e n t o realizar una e n d o s c o p i a e n aquellos pacientes
con sntomas sugestivos d e una c o m p l i c a c i n (disfagia, odinofagia, dolor
torcico, etc.) y en aquellos q u e presentan refractariedad ai tratamiento
emprico. A toda estenosis esofgica se le d e b e realizar u n a biopsia y un
estudio citolgico, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e el aspecto macroscpi-
04 Enfermedades i n f l a m a t o r i a s del esfago
co sea d e benignidad o malignidad. A s i m i s m o , d e b e n biopsiarse t a m b i n
los bordes d e cualquier lcera esofgica.
La m e d i c i n d e p H (pHmetra) a m b u l a t o r i a d e 2 4 horas no se utiliza
de rutina; no obstante, se indica e n :
En aquellos pacientes c o n sntomas atpleos para determinar si los
sntomas se relacionan c o n el RGE.
En aqullos c o n ausencia d e respuesta al tratamiento.
En los q u e se quiere valorar la e t i c a d a del tratamiento.
C o m o valoracin preoperatoria y posoperatoria de la ciruga antirreflujo
Se procede c o l o c a n d o una sonda transnasal delgada d e pH 5 por e n c i m a
del m a r g e n proximal del EEI. El paciente realiza las actividades d e la vida
cotidiana mientras se registran los sntomas, las c o m i d a s y el sueo en
una a g e n d a . Se define la exposicin cida esofgica c o m o el porcentaje
de t i e m p o registrado e n q u e el pH es inferior a 4. Los valores superiores a
4 , 5 % se consideran patolgicos.
El test d e B e r n s t e i n es eficaz para detectar si existe hipersensibilidad a
cido. Consiste e n perfundir cido clorhdrico y salino, reproducindose
los sntomas del paciente c o n el cido si hay esofagitis, pero no c o n e
salino. En ia actualidad no se utiliza.
El e s o f a g o g r a m a c o n bario es un m t o d o p o c o sensible y especfico
pero c u a n d o se observa RGE, g e n e r a l m e n t e indica q u e el trastorno est
avanzado. Las maniobras provocativas no son eficaces porque d a n luga
a m u c h o s falsos positivos. Puede detectar c o m p l i c a c i o n e s c o m o lceras
estenosis, etctera.
Los e s t u d i o s i s o t p i c o s c o n sulfuro coloidal/Tc-99 t a m b i n se han uti
lizado para d o c u m e n t a r el reflujo y para cuantificarlo; es una prueba no
invasiva til e n nios y lactantes.
Complicaciones
La prueba diagnstica d e eleccin entre todas ellas es la endoscopia oral
Esofagitis
Inflamacin d e la m u c o s a esofgica q u e e n su forma ms grave asocia la
existencia d e lceras esofgicas. El diagnstico se realiza mediante endos
copia (Figura 8) y si existen lceras asociadas se d e b e n tomar biopsia
para descartar la malignidad. Todos los hallazgos endoscpicos de esofa
gitis se d e b e n catalogar d e acuerdo c o n las clasificaciones aceptadas inter
nacionalmente, c o m o la d e Los ngeles o la d e Savary y Miller (Tabla 3).
La especificidad d e la e n d o s c o p i a es alta (> 90%) y su sensibilidad baja
(40-60%). Los IBP son superiores a cualquier otra forma d e tratamiento en
pacientes c o n esofagitis; se asocian c o n u n alivio sintomtico excelente
y c o n la cicatrizacin d e las lesiones. En la mayora d e los pacientes, una
dosis diaria estndar del IBP es suficiente para lograr el efecto deseado
C o m o conclusin, se p u e d e afirmar q u e los IBP son s u m a m e n t e eficaces
en la mejora sintomtica y e n la cicatrizacin d e la esofagitis, c o n algu-
nas diferencias sutiles e n el t i e m p o d e a c c i n entre un preparado y otro
Todos son superiores a los anti-H^ e n sujetos c o n esofagitis, pero los anta-
gonistas p u e d e n asociarse c o n alivio s i n t o m t i c o m s rpido q u e el q u e
se logra c o n los IBP. Las p e q u e a s diferencias q u e existen e n las propie-
dades farmacolgicas entre los IBP n o p a r e c e n trasladarse a la clnica. Una
excepcin es el esomeprazol, q u e e n dosis d e 4 0 m g por da se asocia c o n
un mayor ndice d e cicatrizacin y alivio sostenido d e los sntomas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

f
Figura 8. Esofagitis (endoscopia)
A F i g u r a 9. Esfago d e Barrett

Grado O Normal (diagnstico por biopsia)

Una o ms lesiones eritematosas exudativas

Grado 1
no confluentes

Lesiones confluentes erosivas y exudativas

Grado 2
no circunferenciales

Grado 3 Lesiones erosivas y exudativas circunferenciales

Lesiones mucosas crnicas como ulceraciones,

Grado 4
estenosis o esfago de Barrett

Tabla 3. Clasificacin endoscpica de la esofagitis segn Savary y Miller

Estenosis pptica

Las esofagitis de repeticin por exposicin intensa al cido c o n d u c e n a la

ulceracin y a la fibrosis reactiva que provocan la aparicin de estenosis fijas
que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Suelen manifestarse
por disfagia y, en ocasiones, los pacientes no presentan ningn sntoma pre-
vio caracterstico del RGE. En cualquier caso, siempre se deben tomar biop-
sias para descartar malignidad. El tratamiento es la dilatacin endoscpica.
Esfago de Barrett
Se observa en a p r o x i m a d a m e n t e entre el 8-20% de los pacientes c o n
esofagitis por RGE y en el 4 4 % de los q u e tienen una estenosis pptica
(Figuras 9 y 10). Este t r m i n o hace referencia a la presencia de epitelio
columnar de tipo intestinal (metaplasia), revistiendo el esfago. El epitelio
columnar de tipo gstrico (cardial o fndico) surge por migracin, y no
por metaplasia; por ello, no se considera a c t u a l m e n t e c o m o esfago d e
Barrett y no se ha d e m o s t r a d o q u e conlleve un a u m e n t o del riesgo de
malgnizacin. Si bien la causa de la metaplasia de Barrett se d e s c o n o c e ,
est claramente asociada c o n la ERGE y se cree q u e se p r o d u c e c o m o
consecuencia de la excesiva exposicin cida del esfago.
El diagnstico (Figura 11), por tanto, es histolgico requiriendo la reali-
zacin de una e n d o s c o p i a c o n t o m a de biopsias mltiples d e los cuatro
cuadrantes, separadas entre s por 1 o 2 c m . Si existe esofagitis asociada,
debe tratarse la misma antes de la toma de biopsias (para el diagnstico
del Barrett), ya que, en caso contrario, hay riesgo de sobreestimacin d e
la displasia en caso d e q u e exista.
F i g u r a 10. Erosiones sobre esfago de
La c r o m o e n d o s c o p i a consiste en la aplicacin tpica de tinciones para
mejorar la visualizacin de las superficies mucosas. El azul de metileno
y el cido actico han sido los a g e n t e s q u e ms se han utilizado debido
a q u e facilitan la d e t e c c i n d e metaplasia y displasia al realizar la endos-
copia. A s i m i s m o , el narrow-band-imaging (NBI) c o n magnificacin es una
tcnica e n d o s c p i c a d e alta resolucin q u e realza el contraste de las es-
tructuras m u c o s a s sin necesidad d e tinciones, objetivndose un patrn
caracterstico en el esfago d e Barrett.
Se d e b e tratar el RGE asociado esta e n f e r m e d a d , d a d o q u e es un factor
de riesgo para el desarrollo de a d e n o c a r c i n o m a de esfago y existe una
v i n c u l a c i n directa entre la gravedad de la ERGE y el riesgo de cncer.
Los objetivos del tratamiento m d i c o c o n IBP incluyen el control de los
sntomas, la cicatrizacin d e la inflamacin del esfago, evitar ia recidiva y
las c o m p l i c a c i o n e s y, p o t e n c i a l m e n t e , prevenir la aparicin de cncer de
esfago. No hay evidencia clnica de q u e el tratamiento c o n IBP se asocie
c o n regresin del esfago d e Barrett ni de la displasia, c o m o t a m p o c o de
q u e eviten la progresin a desarrollar a d e n o c a r c i n o m a . A n as, parece
lgico y p r u d e n t e tratar a estos pacientes c o n m e d i c a c i n antisecretora.

ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Endoscopia + Toma de biopsias

Diagnstico de displasia Diagnstico de displasia

de bajo orado de alto grado (DAG)

Tratamiento antsecretor potente Examen por un segundo

durante 8-12 semanas patlogo experto

Repetir gastroscopia
con biopsias DAG no confirmada Diagnstico de DAG

T
Repetir endoscopia a
Ausencia Displasia corto plazo (3 meses)
de displasia de bajo grado
\

I
DAG no confirmada
Gastroscopia Gastroscopia con
a los 6 meses biopsia a los 6 meses \
Repetir gastroscopia
en 3-6 meses
Ausencia
Ausencia Displasia
de displasia
de displasia de bajo grado
DAG multifocal

Gastroscopia
+ toma de biopsia , Si bajo riesgo quirrgico Si alto riesgo quirrgico
""^stroscopla con
a los 2 aos ^
biopsia a los 6 meses
A
Esofaguectoma Tratamiento ablativo
endoscpico
Ausencia Displasia
de displasia de bajo grado
Seguimiento endoscpico
cada 6 meses

Figura 1 1 . Algoritmo diagnstico-teraputico del esfago de Barrett

El epitelio metaplsico puede transformarse en displsico y tornarse m a -
ligno. Las alteraciones displsicas en la metaplasia se clasifican de bajo a
alto grado. La displasia de alto grado es un hallazgo o m i n o s o , a m e n u -
do asociado con carcinoma. Se aconseja s e g u i m i e n t o e n d o s c p i c o c o n
toma de biopsias para detectar p r e c o z m e n t e la displasia, q u e es un mar-
cador de riesgo de malgnizacin del epitelio metaplsico.
En los pacientes con esfago de Barrett en los q u e no se detecta displasia
sera conveniente proseguir c o n controles cada dos o tres aos. En a q u e -
llos con displasia de bajo grado se d e b e n realizar dos endoscopias c o n
toma de biopsias, consecutivas, separadas por un intervalo d e seis meses:
Si no existe displasia, se realizar el seguimiento cada dos aos.
Si se confirma la existencia de displasia de bajo grado, se realizar
cada seis meses.
Por ltimo, el hallazgo de un foco de displasia de alto grado (o lo q u e es lo
mismo, un carcinoma in situ) obliga a seguimiento cada tres meses hasta
que se realice el tratamiento a d e c u a d o .
No est claro cul es la terapia ms efectiva. Claramente, el tratamien-
to debera individualizarse. As, hay algunos autores q u e p r o p o n e n se-
guimiento exhaustivo con t o m a d e biopsias continuas cada 3-6 meses,
y slo realizar la esofaguectoma en caso de c a r c i n o m a . Otros autores
consideran que tras el diagnstico de displasia de alto grado por un se-
g u n d o patlogo experto, dada la elevada prevalencia de adenocarcino-
ma en estos pacientes (35-40%), la e s o f a g u e c t o m a es la opcin a seguir.
Sin d u d a , la e s o f a g u e c t o m a es una tcnica quirrgica con una alta tasa
de morbilidad y mortalidad, por lo q u e se d e b e sopesar m u c h o c u n d o
realizarla. Por ltimo, existen terapias ablativas mediante endoscopia para
los pacientes c o n riesgo quirrgico elevado (terapia fotodinmica, resec-
cin e n d o s c p i c a m u c o s a , coagulacin c o n argn plasma). El objetivo de
estos tratamientos ablativos es retirar el epitelio metaplsico o displsico
q u e en un marco de inhibicin cida intensa p r o d u c e la regeneracin de
epitelio e s c a m o s o .
El tratamiento quirrgico del esfago de Barrett p u e d e consultarse en la
Seccin de Ciruga generai.
Sntomas respiratorios
Los ms frecuentes son a s m a c r n i c a , r o n q u e r a , bronquitis, n e u m o n a
aspirativa, bronquiectasias, atelectasias, h e m o p t i s i s e incluso fibrosis
pulmonar.
Neoplasias
Los pacientes con esfago de Barrett t i e n e n un a u m e n t o de riesgo de
padecer a d e n o c a r c i n o m a de esfago y t a m b i n de e s t m a g o proximal.

04 Enfermedades i n f l a m a t o r i a s del esfago

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Tratamiento mdico Paciente con ERGE Signos/sntomas de alarma?

Incluye, en primer lugar, una modifica- I No

cin del estilo de vida que consiste en IBP dosis estndar 4 semanas +/- procinticos

elevar la cabecera de la cama, cambios

en la alimentacin aumentando las pro-
Mejora de la sintomatologa?
tenas de la dieta y disminuyendo las
grasas, chocolates, alcohol, etc.; evitar No

hacer comidas demasiado copiosas y

no acostarse inmediatamente despus Retirada Dosis doble 4-8 semanas +/- procinticos
de ellas, abstinencia de tabaco y evitar
frmacos que relajen el EEI. En general,
Mejora?

si presentan sntomas compatibles con
enfermedad por RGE o esofagitis erosiva No
Reiniciar con dosis inicial
demostrada, se emplean los IBP c o m o
y disminuir hasta ia dosis
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, mnima eficaz
esomeprazol y rabeprazol en dosis es- Tratamiento a demanda

tndar (20 mg/da), ya que son ms efi-

caces que los anti-H^. Si no desaparecen No
Continuar tratamiento Control sntomas? Endoscopia digestiva alta
los sntomas o la esofagitis es grave, se
utilizan dosis altas de IBP (40 mg/da). Figura 12. Algoritmo de actuacin frente a la e n f e r m e d a d por reflujo gastroesofgico (ERGE)

g a n i s m o . En este tipo de pacientes la presentacin clnica puede ser e n -

La intencin d e l t r a t a m i e n t o mdico d e l esfago d e
B a r r e t t es e v i t a r l a progresin d e l a patologa ( d e m e -
taplasia a displasia) sin e l i m i n a r de f o r m a definitiva e l
epitelio columnar de origen intestinal.
gaosa. Por tanto, el rigor d e los estudios diagnsticos d e p e n d e de la
naturaleza y la gravedad de los defectos en las defensas del husped. La
mayora de las infecciones esofgicas responden c o n facilidad al trata-
m i e n t o especfico.

i E n e l esfago d e B a r r e t t c o n d i s p l a s i a d e b a j o g r a -
I d o p e r s i s t e n t e a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o mdico, d e b e
I r e a l i z a r s e tcnica a n t i r r e f l u j o , y s i l a d i s p l a s i a e s de _
I a l t o g r a d o , d e b e r e a l i z a r s e esofaguectoma p o r e l a l t o nGCliBrClS
r i e s g o d e cncer. J||^
En general, el tratamiento se mantiene, d e p e n d i e n d o de la gravedad d e
la enfermedad, alrededor de o c h o semanas en los casos leves, o entre
seis y doce meses en los graves y, posteriormente, se intenta la retirada
progresiva. Si aparecen recurrencias, se prolonga el tratamiento c o n IBP,
incluso de forma indefinida (Figura 12).
Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y
para neutralizar las sales biliares, c o n colestiramina, hidrxido de aluminio
o sucraifato. Este ltimo se considera el ms eficaz.
Los procinticos ( m e t o c l o p r a m i d a , d o m p e r i d o n a o cinitaprida, ya q u e ci-
saprida no se utiliza por su efecto arritmognico) a u m e n t a n la motilidad
gastroesofgica y el t o n o del esfnter esofgico inferior, presentando una
eficacia comparable a los anti-H
Tratamiento quirrgico
Esofagitis vrica
Virus herpes simple (VHS)
Produce vesculas dolorosas c o n base eritematosa en el epitelio e s c a m o -
so d e la piel, la boca y el esfago. A la resolucin de la infeccin aguda le
sigue un estado de latencia en las races y los ganglios de los nervios de
las regiones afectadas. Los individuos sanos a m e n u d o tienen episodios
de reactivacin relativamente leves mientras q u e los i n m u n o d e p r i m i d o s
p a d e c e n estos episodios de reactivacin c o n ms frecuencia y gravedad.
El c u a d r o clnico caracterstico suele ser de dolor agudo y disfagia, otros
sntomas asociados son dolor retroesternai, nuseas, vmitos y, en oca-
siones, h e m a t e m e s i s .
El diagnstico de s o s p e c h a se establece por la clnica siendo confirmado
por e n d o s c o p i a . Las lesiones esofgicas son vesculas de centro deprimi-
d o por la presencia d e lceras d e bordes sobreelevados, t a m b i n c o n o -
cidas c o m o "lesiones tipo volcn". E n d o s c p i c a m e n t e se d e b e n obtener
muestras m e d a n t e cepillado o biopsia d e las vesculas o de los bordes de
las lceras a las q u e da lugar, e v i d e n c i n d o s e clulas multinucleadas con
inclusiones intranucleares C o w d r y tipo A. El tratamiento se realiza con
aciclovir intravenoso, y en casos d e resistencia, c o n foscarnet.

Vase Seccin de Ciruga generai. Virus varicela zster (VZV)

Si bien las lesiones orofarngeas d e VZV son c o m u n e s en los nios norma-

4.2. Esofagitis infecciosa
La mayora de los pacientes q u e presentan infecciones esofgicas son
individuos con fuerte d i s m i n u c i n de la respuesta inmunitaria de su or-
les c o n varicela, el c o m p r o m i s o esofgico sintomtico es poco frecuente,
y es m u c h o ms infrecuente en los adultos c o n zster. Sin embargo, el
VZV p u e d e causar esofagitis en i n m u n o c o m p e t e n t e s , que es autolimi-
tada y o c a s i o n a l m e n t e da lugar a esofagitis necrotizante. La clave en el
diagnstico es el hallazgo d e lesiones dermatolgicas simultneas de

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 . ^ edicin
VZV. El diagnstico es similar al del VHS, del q u e se p u e d e diferenciar in-
munohistolgicamente. Se d e b e n tomar biopsias d e las lesiones, siendo
los hallazgos caractersticos e d e m a , d e g e n e r a c i n e n baln y presencia
de clulas gigantes multinucleadas c o n cuerpos d e inclusin eosinfilos
intranucleares. El tratamiento se realiza c o n aciclovir, y en casos d e resis-
tencia, con foscarnet.
CitOmegaloviruS (CMV) (Figura 13)
Es un herpes virus u b i c u o q u e infecta a la mayora d e la p o b l a c i n a d u l -
ta en el m u n d o . La infeccin por C M V e n i n m u n o d e p r i m i d o s p u e d e
deberse a su adquisicin reciente o a la reactivacin d e u n a infeccin
latente. En la esofagitis q u e p r o d u c e en este tipo d e individuos p u e d e n
llegar a existir lceras gigantes. El C M V no infecta el epitelio e s c a m o -
so, sin e m b a r g o , infecta los fibroblastos d e la s u b m u c o s a y las clulas
endoteliales esofgicas. El d i a g n s t i c o se e s t a b l e c e m e d i a n t e biopsias
de la base d e la lcera, y el t r a t a m i e n t o se realiza c o n ganciclovir o fos-
carnet.
Figura 13. Endoscopia digestiva d o n d e se aprecia patologa producida
por CMV
Virus de ia inmunodeficiencia humana (VIH)
En la infeccin primaria p u e d e producir ulceraciones esofgicas a d e -
ms de lceras orales y afectacin c u t n e a y, p o s t e r i o r m e n t e , e n la fase
avanzada, p u e d e dar lugar a lceras gigantes e n el e s f a g o e n a u s e n c i a
de organismos p a t g e n o s identificables (lceras esofgicas idiopticas
asociadas c o n VIH). Este virus p u e d e detectarse e n las lesiones ulcero-
sas, sin e m b a r g o , la patognesis d e las lceras no est aclarada. Estos
pacientes mejoran c o n i n m u n o s u p r e s o r e s , por lo q u e se ha p l a n t e a d o
una mediacin i n m u n o l g i c a . El t r a t a m i e n t o se realiza c o n asteroides
o talidomida.
Virus de Epstein-Barr
La odinofagia es el sntoma universal de la m o n o n u c l e o s i s infecciosa q u e
puede asociar hematemesis por la ulceracin esofgica. Histolgicamen-
te los hallazgos son similares a los d e la leucoplasia vellosa d e la boca,
siendo el tratamiento de eleccin el aciclovir.
Asimismo, existen algunos casos descritos d e afectacin esofgica por
papilomavirus (transmisin sexual, histolgicamente caracterizado por
coilocitosis y con dudosa asociacin c o n el carcinoma e p i d e r m o i d e eso-
04 Enfermedades i n f l a m a t o r i a s del esfago
fgico), papovavirus y poiiovirus (la disfagia forma parte del sndrome de
poliomielitis aguda bulbar).
Esofagitis bacteriana
La esofagitis bacteriana es m u y p o c o frecuente, los factores de riesgo sig-
nificativos son granulocitopenia y la utilizacin d e IBP. E n d o s c p i c a m e n t e
se caracteriza por friabilidad inespecfica d e la m u c o s a , placas, pseudo-
m e m b r a n a s y lceras. Los cultivos bacterianos d e las muestras d e biopsia
por e n d o s c o p i a se realizan pocas v e c e s porque la c o n t a m i n a c i n bacte-
riana en la realizacin d e esta prueba es inevitable. La infeccin habituai-
m e n t e es polimicrobiana.
Esofagitis por C a n d i d a
Es la causa m s frecuente d e esofagitis infecciosa, siendo Candida aibi-
cans la especie q u e c o n m s frecuencia produce este trastorno. No obs-
tante, t a m b i n p u e d e estar causada por C. tropicaiis, Toruiopsis, C. giabro-
ta, etc. A s i m i s m o , existen infecciones esofgicas producidas por otros
h o n g o s c o m o Aspergiiius, Histoplasma, Cryptococcus o Blastomyces, pero
son p o c o habituales y s o l a m e n t e se presentan en sujetos gravemente
inmunocomprometidos.
Muchas especies d e Candida son comensales normales en la flora de la
boca, pero ocasionalmente pueden hacerse patognicos en sujetos nor-
males y, sobre todo, e n sujetos i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , c o m o son los pa-
cientes c o n infeccin por el VIH, los q u e tienen tumores, los sometidos a
tratamiento esteroideo o c o n otro tipo de inmunosupresores, los que estn
bajo tratamientos d e antibiticos de amplio espectro, c o n diabetes meili-
tus, hipoparatiroidismo, lupus erltematoso sistmico, hemoglobinopatas
o sujetos c o n patologa esofgica previa, c o m o una esofagitis corrosiva o
estasis esofgico d e alimentos, c o m o p u e d e n ser divertculos, acalasia...
L a d e r m a t o s i s ms f r e c u e n t e e n e l p a c i e n t e c o n V I H
es l a c a n d i d i a s i s o r a l .
Aspergiiius es resistente a f l u c o n a z o l .
Los sntomas ms frecuentes son disfagia y odinofagia, a u n q u e los suje-
tos q u e la p a d e c e n p u e d e n p e r m a n e c e r asintomticos. El aspecto endos-
c p i c o q u e muestra es d e placas adherentes q u e c u a n d o se retiran dejan
una superficie irregular y friable. Entre las c o m p l i c a c i o n e s q u e pueden
surgir c a b e mencionar hemorragias, perforacin o estenosis. El mtodo
ms seguro para diagnosticar la e n f e r m e d a d es el cepillado directo e n -
d o s c p i c o y las muestras de biopsia. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es fluco-
nazol y, si fracasa, se e m p l e a anfotericina B.
4.3. Esofagitis por radiacin
La lesin por radiacin a g u d a del e s f a g o es m u y c o m n pero, por lo
g e n e r a l , a u t o l i m i t a d a . P u e d e a p a r e c e r esofagitis a g u d a , c o n f o r m a c i n
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

de zonas estenticas y fstulas e n hasta el 2 5 - 4 0 % d e los p a c i e n t e s tra- Grado Descripcin endoscpica

tados c o n radioterapia y q u i m i o t e r a p i a . Esto p u e d e ocurrir c u a n d o se
0 Ninguna lesin
emplea la radioterapia para el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s d e p u l m n , d e 1 Edema e hiperemia
mediastino o de esfago. El riesgo a u m e n t a c u a n d o se utilizan, j u n t o
con la radioterapia, d e t e r m i n a d o s a g e n t e s q u i m i o t e r p i c o s . Los snto- lia ; lceras superficiales
mas q u e a p a r e c e n c o n m s f r e c u e n c i a son la disfagia y la o d i n o f a g i a . llb lceras profundas

III Necrosis
No existen t r a t a m i e n t o s p r o b a d o s para p r e v e n i r o tratar d e m a n e r a
IV Perforacin
efectiva la esofagitis a g u d a por r a d i a c i n . En la p r c t i c a se p r e s c r i b e n
antisecretores (anti-H^ e IBP), a n e s t s i c o s t p i c o s c o m o la l i d o c a n a , la Tabla 4. Clasificacin d e Zargar
indometacina y otros inhibidores d e las p r o s t a g l a n d i n a s q u e p a r e c e n
ser eficaces e n la p r e v e n c i n d e esta lesin. A s i m i s m o , se ha o b s e r v a - Tratamiento (Figura 14)
do que la s e p a r a c i n d e al m e n o s u n a s e m a n a e n t r e la q u i m i o t e r a p i a y
la radioterapia p u e d e d i s m i n u i r la t o x i c i d a d e s o f g i c a . Si se desarrolla No se ha d e m o s t r a d o utilidad de los agentes neutralizantes, incluso se ha
estenosis, el t r a t a m i e n t o es la dilatacin e n d o s c p i c a c o n b a l n . sugerido q u e p u e d e agravar el d a o tisular por un incremento de t e m -
peratura resultante de la reaccin q u m i c a . La dilucin n i c a m e n t e est
indicada en los cidos fuertes.
4.4. Esofagitis por custicos
La i n d u c c i n del v m i t o para eliminar el p r o d u c t o custico residual
est c o n t r a i n d i c a d a , ya q u e u n a n u e v a e x p o s i c i n d e la m u c o s a eso-
Puede aparecer tras la ingestin de cidos (cido clorhdrico y sulfrico) fgica al c u s t i c o agrava los d a o s y t i e n e riesgo d e broncoaspiracin.
o bases (hidrxido de sodio o potasio, carbonato d e sodio y potasio, hi-
drxido de a m o n i o y p e r m a n g a n a t o potsico) fuertes, bien d e manera Los pacientes c o n lesiones de grado I o lia p u e d e n ser dados de alta reco-
accidental o voluntaria, c o n finalidad autoltica. m e n d n d o l e s n i c a m e n t e dieta blanda durante 48 horas.

El dao esofgico d e p e n d e de la cantidad y c o n c e n t r a c i n del p r o d u c t o

custico ingerido, del tipo de custico y del t i e m p o de c o n t a c t o d e este Ingesta de custico
con el esfago. Los lcalis producen necrosis por licuefaccin mientras
que los cidos la producen por coagulacin. Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
La s i n t o m a t o l o g a d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la esofagitis, y vara
desde p a c i e n t e s q u e e s t n a s i n t o m t i c o s hasta i n t e n s a o d i n o f a g i a , Dieta absoluta
disfagia, h e m o r r a g i a o p e r f o r a c i n . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e n o
existe una b u e n a c o r r e l a c i n e n t r e los s n t o m a s y los h a l l a z g o s d e la Radiografa simple de trax y abdomen
Analtica elemental
exploracin fsica c o n la g r a v e d a d d e las lesiones q u e p u e d e n p r o d u -
cirse e n el e s f a g o y el e s t m a g o . La a s o c i a c i n d e estridor y disfona
sugiere la i m p l i c a c i n d e la laringe y la epiglotis, o la a s p i r a c i n del Perforacin

custico.

Exploraciones complementaras I +
Endoscopia Ciruga urgente

Se debe realizar una radiografa d e trax posteroanterior y lateral para

0-lia llb-lli
descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, c u a n -
I f
do se sospecha perforacin gstrica, la radiografa d e a b d o m e n p u e d e
Tratamiento sintomtico Nutricin parenteral
confirmar la misma. Si se s o s p e c h a perforacin de esfago, la t o m o g r a - Valoracin psiquitrica
fa c o m p u t a r i z a d a c o n Ingestin d e c o n t r a s t e h i d r o s o l u b l e p u e d e si intento autoltico I
poner en evidencia dicha c o m p l i c a c i n . Cribado cncer de esfago a largo plazo

Figura 14. Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos custicos

La laringoscopla directa est indicada para valorar la afectacin de la
laringe o la epiglotis si hay datos clnicos q u e lo sugieran. Si existe e d e m a
de glotis, se debe valorar la necesidad de intubacin orotraqueal o tra-
queostoma.
La e n d o s c o p i a d i g e s t i v a es u n a h e r r a m i e n t a i m p o r t a n t e para definir
el estadio de la g r a v e d a d d e las l e s i o n e s o c a s i o n a d a s por el p r o d u c t o
custico. Se d e b e realizar el e s t u d i o e n las p r i m e r a s 6-24 horas tras
la ingesta ( c u a n t o m s t a r d a m e n t e se realice m s se i n c r e m e n t a el
riesgo de perforacin i a t r o g n i c a ) . La c l a s i f i c a c i n e n d o s c p i c a de las
lesiones a g u d a s p r o d u c i d a s por e l e m e n t o s c u s t i c o s es la d e Zargar
(Tabla 4 ) .
Los pacientes c o n lesiones de grado llb o III tienen un riesgo elevado de
desarrollar estenosis, por ello, requieren hospitalizacin y soporte nutri-
cional c o n nutricin parenteral. C o n el fin de prevenir el desarrollo de
estenosis se p u e d e n e m p l e a r corticoides (por su efecto antifibrognico),
no obstante, no hay evidencia para r e c o m e n d a r su e m p l e o de manera
sistemtica. A s i m i s m o , la c a p a c i d a d de estos frmacos para disminuir la
respuesta inflamatoria p u e d e a u m e n t a r el riesgo de infeccin, perfora-
cin y mediastinitis, por lo q u e , en caso de prescribirse, es imprescindible
el uso c o n c o m i t a n t e d e antibiticos. En el caso de estenosis c o m o c o m -
plicacin tarda, el tratamiento es la dilatacin e n d o s c p i c a con baln
j u n t o c o n la inyeccin intralesional de corticoides. En caso de fracaso de

ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2d e d i c i n
las dilataciones se d e b e valorar la colocacin de una prtesis esofgica
o de realizar una esofaguectoma. Los pacientes c o n esofagitis custica
tienen un a u m e n t o de riesgo de cncer e p i d e r m o i d e de esfago hasta
40 aos despus del episodio por lo q u e se recomienda iniciar el cribado
mediante endoscopia a partir de los 20-30 aos de la ingesta.
4.5. Esofagitis producida
por frmacos
Determinadas preparaciones farmacolgicas p u e d e n producir cierto gra-
do de esofagitis erosiva, sobre todo si no se t o m a n c o n una suficiente
cantidad de lquidos. Se observa c o n ms frecuencia c o n los antibiticos
(doxiciclina, tetraciclinas, clindamicina), frmacos antivrales, clorato de
potasio, m e d i c a m e n t o s q u e c o n t i e n e n hierro, antiinflamatorios no este-
roideos, quinidina y bifosfonatos para la osteoporosis.
Para evitar la esofagitis por bifosfonatos deben tomar-
se en bipedestacin y a c o m p a a d o s de a g u a .
4.6. Otros tipos de esofagitis
Se ha descrito tambin afectacin esofgica tras el tratamiento de las
varices esofgicas con escleroterapia y bandas (ulceraciones y necrosis),
asociada a diversas enfermedades cutneas ampollosas, asociada a c o -
iagenosis, en la enfermedad de Behpet, en la e n f e r m e d a d injerto contra
husped, en la sarcoidosis y la esofagitis eosinoflica.
4.7. Esofagitis eosinoflica
La esofagitis eosinoflica (EE) es el resultado d e la inflamacin del esfago
por eosinfilos. Se diagnostica principalmente en nios y en adultos j -
venes, que con m u c h a frecuencia asocian otras formas de alergia, c o m o
asma, rinitis, conjuntivitis y sensibilizacin a alimentos o a plenes, entre
otros.
Las manifestaciones clnicas son m u y variadas:
En los nios ms p e q u e o s los vmitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La prdida de peso y la falta de crecimiento t a m b i n se presentan
en la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de
ms edad.
Las impactaciones de alimento m u c h a s veces p u e d e n requerir una
endoscopia urgente para extraccin del c o n t e n i d o i m p a c t a d o .
Sntomas de reflujo de cido, c o m o ardores, q u e no d e s a p a r e c e n
con m e d i c a m e n t o s que suprimen la produccin de cido en el es-
tmago.
En algunos casos, dolor torcico o a b d o m i n a l .
El diagnostico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un esfago con
mltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudinales y/o estenosis
04 Enfermedades i n f l a m a t o r i a s del esfago
Para la confirmacin diagnstica se t o m a n biopsias, cuyo anlisis al mi-
croscopio mostrar los a b u n d a n t e s eosinfilos caractersticos de la e n -
fermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
T r a t a m i e n t o s d i e t t i c o s . M u c h o s d e los p a c i e n t e s nios y a d u l -
tos r e s p o n d e n s a t i s f a c t o r i a m e n t e a la e l i m i n a c i n e n la dieta de
a q u e l l o s a l i m e n t o s q u e d a n r e s u l t a d o s "positivos" en las p r u e b a s
alrgicas.
M e d i c a m e n t o s . Los c o r t i c o i d e s se utilizan p r i n c i p a l m e n t e en
uso t p i c o ( c o m o f l u t i c a s o n a o b e c l o m e t a s o n a ) , e m p l e a d o s para
el a s m a y q u e se a d m i n i s t r a n e n aerosoles q u e d e b e n ser aplica-
dos s o b r e la l e n g u a y t r a g a d o s . El m o n t e l u k a s t se a d m i n i s t r a en
c o m p r i m i d o s y p a r e c e m u y s e g u r o e m p l e a d o d u r a n t e periodos
largos d e t i e m p o .
T r a t a m i e n t o m e d i a n t e e n d o s c o p i a . La endoscopia es necesaria
para resolver c o n urgencia las impactaciones o para dilatar zonas
estenticas.
4.8. Patologa esofgica
relacionada con vmitos
Sndrome de A/lallory-Weiss
Este s n d r o m e consiste en una hemorragia digestiva alta q u e se produce
c o m o c o n s e c u e n c i a de erosiones longitudinales en la regin de la unin
gastroesofgica. Habituaimente se produce tras intensos vmitos o in-
cluso tos.
Las lesiones se localizan c o n ms frecuencia en el lado gstrico de la
unin esofagogstrica. El sangrado cesa e s p o n t n e a m e n t e en el 80-90%
d e los casos.
El diagnstico se realiza por e n d o s c o p i a , pues a d e m s p u e d e ser tera-
putica. Se ha utilizado t a m b i n c o n xito la embolizacin, y slo en raros
casos ha sido necesaria la ciruga.
Sndrome de Boerhaave
Es la rotura de la pared esofgica a c o n s e c u e n c i a de vmitos de repeti-
cin. Puede causar n e u m o m e d i a s t i n o , mediastinitis y las complicaciones
secundarias a la m i s m a .
Se considera que la ruptura esofgica del s n d r o m e d e Boerhaave es el
resultado de un a u m e n t o repentino de la presin interna del esfago
producida durante los vmitos intensos, c o m o c o n s e c u e n c i a de una falta
de coordinacin neuromuscular q u e causa un fallo del cierre del msculo
cricofarngeo (el esfnter superior del esfago). Este s n d r o m e t a m b i n es
frecuente c u a n d o el individuo c o n s u m e excesivas cantidades de alimen-
to y/o alcohol.
La ubicacin anatmica ms habitual d e una perforacin es la pared pos-
terolateral de los dos tercios inferiores del esfago, unos 2-3 c m antes de
llegar al estmago.
El tratamiento consiste en antbioterapia y la reparacin quirrgica de la
perforacin.
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 Digestivo

Ideas clave ^
71 La pirosis es t a n s u g e r e n t e d e e n f e r m e d a d p o r reflujo g a s -
t r o e s o f g i c o q u e n o se n e c e s i t a m e d i d a d i a g n s t i c a a l g u n a y se
inicia t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s d e
forma emprica.
71 El e s f a g o d e Barrett s e c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e reas d e
e p i t e l i o i n t e s t i n a l , c o n o c i d o c o m o m e t a p l a s i a , e n el s e n o d e
esofagitis por cido.
71 El t r a t a m i e n t o d e l Barrett e s el d e la p r o p i a esofagitis y se reco-
m i e n d a , a u n q u e la c l n i c a d e e s t a r e m i t a , c o n t i n u a r i n d e f i n i d a -
m e n t e c o n IBP o p l a n t e a r s e la c i r u g a antirreflujo.

71 La p r u e b a d i a g n s t i c a d e c e r t e z a es la p H m e t r a d e 2 4 h o r a s .
71 E n la E R G E , e s d e e l e c c i n e l t r a t a m i e n t o c o n IBP y, si es n e c e s a -
rio, u s a n d o dosis e l e v a d a s .
71 E n la e s o f a g i t i s p o r c u s t i c o s d e b e n e v i t a r s e las n e u t r a l i z a c i o -
nes, a u n q u e los c i d o s s p u e d e n diluirse.
71 E n la e s o f a g i t i s p o r c u s t i c o s d e b e realizarse u n d i a g n s t i c o e n -
doscpico sin d e m o r a .

U n p a c i e n t e d e 4 5 a o s e s d i a g n o s t i c a d o por e n d o s c o p i a d e e s o -
C a s o s clnicos & fagitis p o r reflujo, tras a q u e j a r pirosis y regurgitacin casi diaria
e n los l t i m o s d o s m e s e s . El e n d o s c o p i s t a h a p r a c t i c a d o u n test
Un h o m b r e d e 5 0 a o s a c u d e a la c o n s u l t a p o r presentar, d e s d e p a r a el d i a g n s t i c o d e l Helicobacter pylori en u n a biopsia antral,
hace 8-10 a o s , s n t o m a s d e d i s p e p s i a y pirosis. L e r e a l i z a m o s q u e h a d a d o r e s u l t a d o positivo. C u l seria, entre los siguientes,
una e s o f a g o s c o p i a q u e m u e s t r a u n a h e r n i a d e hiato y u n t r a m o el t r a t a m i e n t o m s a d e c u a d o ?
distal del e s f a g o d e u n o s 8 c m , d e color e n r o j e c i d o . S e t o m a n
biopsias d e esta z o n a q u e d a n c o m o r e s u l t a d o epitelio c o l u m n a r 1) U n i n h i b i d o r d e la b o m b a d e p r o t o n e s , a d m i n i s t r a d o e n dosis
glandular c o n displasia s e v e r a . E n relacin c o n la estrategia para e s t n d a r u n a v e z al d a .
la prevencin d e l a d e n o c a r c i n o m a e s o f g i c o Invasivo, I n d i q u e 2) U n a n t a g o n i s t a e n dosis d o b l e , a d m i n i s t r a d o e n d o s dosis al
cul d e las siguientes r e s p u e s t a s e s la c o r r e c t a . da.
3) C u a l q u i e r a n t i s e c r e t o r a s o c i a d o a t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o para
1) El t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n dosis diarias d e o m e p r a z o l n o s e r r a d i c a r la i n f e c c i n p o r Helicobacter pylori.
permitir g a r a n t i z a r la p r e v e n c i n . 4) La a s o c i a c i n d e u n a n t a g o n i s t a con un procintico.
2) L a f u n d u p l i c a t u r a e s o f g i c a i a p a r o s c p i c a , al p r e v e n i r el reflujo,
p r e v i e n e el cncer. RC: 1
3) La n i c a estrategia p r e v e n t i v a r e c o n o c i d a e n la a c t u a l i d a d es la
esofaguectoma.
4 ) La mejor p r e v e n c i n d e l c a r c i n o m a i n v a s i v o es u n s e g u i m i e n t o
e n d o s c p i c o p e r i d i c o , c a d a 12-18 m e s e s , p r o c e d i e n d o a la c i -
ruga c u a n d o se d e s a r r o l l e u n c a r c i n o m a .

RC:3

Patient a g e d 5 5 f o l l o w e d u p for t w o y e a r s for Barrett's e s o p h a -

Case S t u d y g u s w i t h l o w g r a d e d y s p l a s i a . Patient h a s n o significant c o m o r -
b i d l t i e s . T h e p a t i e n t is b e i n g t r e a t e d w i t h o m e p r a z o l e 4 0 m g d a l -
I A 45-year-old patient c o m p l a i n s of retrosternal h e a r t b u r n that ly a n d is clinicaily a s y m p t o m a t i c . T h e p a t i e n t a t t e n d s review. T h e
has b e e n treated w i t h a n t a c i d s w i t h o u t clear I m p r o v e m e n t . Dys- d o c t o r r e q u e s t s oral e n d o s c o p y w i t h b i o p s y n w h i c h intestinal
p h a g l a n o w c o m e s w i t h c o n t i n u o u s solld intake. Oral e n d o s c o p y m e t a p l a s i a reveis h i g h - g r a d e d y s p l a s l a . W h a t Is t h e m o s t sult-
is p e r f o r m e d In w h i c h t h e r e Is a stenotic r e a . Blopsies a r e t a k e n able course of action?
c o m p a t i b l e w i t h intestinal m e t a p l a s i a w i t h o u t d y s p l a s l a . W h a t Is
j t h e most likely d i a g n o s i s ? 1) A r g n f u i g u r a t i o n .
2) IBP 4 0 m g e v e r y 1 2 h o u r s .
1) Peptic stricture o n Barrett's e s o p h a g u s , 3) Total e s o p h a g e c t o m y .
2) S c h a t z c k y ring. 4) Distal e s o p h a g e c t o m y .
3) E s o p h a g e a l s q u a m o u s celi c a r c i n o m a .
4) Esophageal adenocarcinoma. Correct answer: 3

Correct answer: 1 .

1
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 Regulacin de la secrecin cida
y pepsinas.
Defensa de la mucosa gstrica

dimetro es m e n o r de 1 m m . La gastrina y el v o l u m e n del alimento son

Conviene recordar la accin
o R I E N T A C i factores q u e estimulan el vaciamiento, mientras q u e la distensin d u o d e -
de la gastrina, la estimulacin
E N A R M vagal y el pH luminai
la secrecin cida.
sobre nal, la acidez, d e t e r m i n a d o s productos c o m o las grasas y las protenas, y
la osmolaridad del g r u m o , lo inhiben.

Jugo gstrico y sus componentes

Aunque en la patogenia de las lceras gstricas y d u o d e n a l e s es primor-
dial el papel de H. pylori, se d e b e tener presente q u e el cido y la pepsina
contribuyen a la lesin tisular. Finalmente, la lesin de la m u c o s a gstrica
es una consecuencia de la prdida del balance fisiolgico entre los facto-
res defensivos y agresivos de la m u c o s a .
El j u g o gstrico c o n t i e n e a g u a , sales (NaCI y NaHC03), cido clorhdrico,
pepsina y factor intrnseco o de Castie, q u e se secretan por dos tipos de
glndulas (Figura 15):

Las clulas parietales liberan cido clorhdrico, y el paso final en su elabo-

racin se debe al intercambio de H'' por por la accin de una b o m b a
de protones ATPasa-dependiente.
Clulas de la mucosa
superficial

5.1. Funciones del estmago

y regulacin de la secrecin cida Clulas mucosas
del cuello

Funciones motoras
Clulas
Almacenamiento parietales

La entrada de alimentos en el e s t m a g o d e s e n c a d e n a un reflejo v a s o v a -

gal que c o n d u c e a la relajacin de la musculatura del e s t m a g o ; por eso, Clula
al realizar una vagotoma, se producen a u m e n t o s mayores de presin in- endocrina

tragstrica con la ingesta.

Mezcla y propulsin
Clulas
Estn facilitados por las llamadas ondas de constriccin u ondas de mezcla. Las principales

ondas peristlticas comienzan en el cuerpo y alcanzan el ploro, que tambin

se contrae, facilitando la retropulsin del alimento y la consiguiente mezcla. Figura 15. E s q u e m a de glndula oxntica gstrica

Vaciamiento G l n d u l a s oxnticas: se e n c u e n t r a n en c u e r p o y fundus, y estn for-

madas por clulas m u c o s a s del cuello q u e secretan m o c o , clulas
Se produce principalmente c u a n d o se relaja la porcin distal del antro principales q u e secretan p e p s i n o g e n o , y las clulas parietales u oxn-
y el ploro. Sin embargo, los slidos slo a b a n d o n a n el e s t m a g o si su ticas, q u e secretan HCI y factor intrnseco.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Glndulas pilricas: se e n c u e n t r a n en el antro y ei ploro. Secretan
sobre todo m o c o , a u n q u e t a m b i n algo de p e p s i n o g e n o , y lo q u e es
ms importante, gastrina.
El pepsinogeno es liberado por las clulas principales y se transforma en
pepsina en presencia del pH cido g e n e r a d o por el HCI. S e g n la n m u -
nohistoqumica, los pepsingenos se clasifican e n :
P e p s i n o g e n o I (PGI): nico d e t e c t a d o en orina (ambos aparecen en
plasma). A d e m s de en las clulas principales, t a m b i n aparece en
clulas mucosas de cuerpo y fundus.
P e p s i n o g e n o II (PGII): se e n c u e n t r a en los m i s m o s puntos q u e el
PGI, y t a m b i n en las m u c o s a s cardial y pilrica y en las glndulas de
Brunner.
Las clulas parietales de fundus y c u e r p o son las encargadas de liberar
el cido clorhdrico, en concentraciones de 143 mEq/i y a c o m p a a d o
del factor intrnseco. Al aumentar la secrecin gstrica, se eleva la de es-
tos dos c o m p u e s t o s , pero no la de los d e m s , de manera q u e crece la
concentracin de HCI y factor intrnseco. El HCI activa el p e p s i n o g e n o y
ejerce una funcin bactericida. El paso final en su elaboracin se d e b e al
intercambio de H+ por K'^ por la accin de una b o m b a d e protones ATPa-
sa-dependiente. La regulacin de la secrecin es compleja y, en sntesis,
funciona del siguiente m o d o :
Estimulacin
Gastrina. Es secretada por las clulas G de las glndulas pilricas y
antrales. Es el ms potente estimulante de la secrecin cida gs-
trica. Su accin se interrelaciona n t i m a m e n t e c o n la estimulacin
vagal. Su secrecin se induce en situaciones de hipoclorhidria. Su
liberacin se encuentra estimulada por ei neuropptido liberador d e
gastrina e inhibida por la somatostatina.
Estimulacin v a g a l . Se produce una liberacin de cido m e d i a n t e
la estimulacin colinrgica de los receptores muscarncos M2 de la
clula parietal. Asimismo, estimula la liberacin de gastrina y dismi-
nuye el umbral de respuesta de la clula parietal a ia gastrina.
Histamina. Se produce en los mastocitos y en algunas clulas e n d o -
crinas situadas en las glndulas oxnticas, cerca d e las clulas p a r i e -
tales. Se une a los receptores H2 d e la clula parietal a u m e n t a n d o el
AMPc, que activa una proteincinasa y a u m e n t a la secrecin. La g a s -
trina estimula la liberacin de histamina por las clulas endocrinas.
La secrecin fisiolgica de cido se clasifica e n tres fases: ceflica, gs-
trica e intestinal. El mayor estmulo fisiolgico para la secrecin de cido
es la ingestin de alimento. En la f a s e ceflica se produce una secrecin
cida, en respuesta a estmulos visuales, olfativos y degustacin de ali-
mentos, actuando mediante de ia estimulacin vagal. En ia fase gstri-
ca se produce una liberacin de cido por medio de una estimulacin
mecnica mediada por va del vago, o bien por una estimulacin qumi-
ca que es mediada por ia gastrina, cuya liberacin es estimulada, sobre
todo, por las protenas digeridas. En la fase intestinal se produce una
liberacin de cido, p r o b a b l e m e n t e mediada por estmulos hormonales
que se liberan al llegar los alimentos al d u o d e n o y c o n la absorcin de
aminocidos. La secrecin basai d e cido d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e
de estmulos vagales, con un m x i m o a las 24 horas.
Inhibicin
pH g s t r i c o o d u o d e n a l . Al d i s m i n u i r el pH gstrico o d u o d e n a l ,
se reduce la liberacin d e g a s t r i n a . La s o m a t o s t a t i n a , liberada por
Digestivo I
las c l u l a s D, i n h i b e la l i b e r a c i n d e gastrina y, m e d i a n t e un efec-
to p a r a c r i n o , a c t a s o b r e r e c e p t o r e s q u e t i e n e la clula parietal,
d i s m i n u y e n d o la l i b e r a c i n d e c i d o . Existen u n a serie d e factores
r e l a c i o n a d o s , pero d e m e n o s r e l e v a n c i a , c o m o s o n : la secretina
(liberada por las c l u l a s S d e la m u c o s a del intestino d e l g a d o , en
r e s p u e s t a a la d i s m i n u c i n del p H , i n h i b e la s e c r e c i n de cido)
y las p r o s t a g l a n d i n a s ( m e d i a n t e r e c e p t o r e s e n la clula parietal
p u e d e n inhibir ia a c t i v a c i n d e la a d e n i l c i c i a s a por parte de la
histamina).
G r a s a s . Su presencia en el d u o d e n o disminuye la secrecin cida
gstrica, p r o b a b l e m e n t e por m e d i o del pptido inhibidor gstrico.
Otros. La hipergiucemia y la hiperosmolalidad en el d u o d e n o inhi-
ben la secrecin gstrica por m e c a n i s m o s desconocidos. Pptidos
intestinales inhibidores de la secrecin cida gstrica son el VIR ente-
r o g l u c a g n , neurotensina, pptido YY y urogastrona.
5.2. Regulacin de las pepsinas
El c i d o gstrico d e g r a d a el p e p s i n g e n o , sintetizado por las clulas
principales, a p e p s i n a s c o n actividad proteoltica. Existen dos tipos de
p e p s i n g e n o : el I y el II. El p e p s i n o g e n o I es secretado por las clulas
principales y m u c o s a s del c u e r p o y del fundus. El p e p s i n g e n o II se se-
creta por las m i s m a s clulas q u e el I y, a d e m s , por las clulas de las
g l n d u l a s pilricas, las g l n d u l a s d e B r u n n e r y las glndulas del cardias.
A m b o s tipos se e n c u e n t r a n e n el p l a s m a , pero s o l a m e n t e el I se halla
e n la orina.
En generai, existe una correlacin entre la secrecin mxima gstrica y
los niveles plasmticos de p e p s i n g e n o I. La mayora de los agentes que
estimulan la secrecin d e cido estimulan t a m b i n la de pepsingeno.
La estimulacin colinrgica es particularmente potente, induciendo a la
secrecin d e p e p s i n g e n o . La secretina, q u e inhibe la secrecin cida,
estimula la secrecin de p e p s i n g e n o .
5.3. Defensa de la mucosa
gstrica (Figrale)
Existen varios m e c a n i s m o s de defensa. A u n q u e se analizan por separado,
constituyen un sistema de proteccin en constante interaccin (Tabla 5):
Barrera d e m o c o y b i c a r b o n a t o , secretada por las clulas epitelia-
les. A c t a c o m o primera barrera y evita la retrodifusin de hidroge-
niones y pepsina q u e p u e d e n lesionar la m u c o s a . No es una barrera
fsica, sino funcional: los hidrogeniones pasan a travs d e ella, pero
de forma lenta, lo q u e permite q u e sean neutralizados por el bicar-
bonato. Los AINE, los a-adrenrgicos y el etanol inhiben la secrecin
d e bicarbonato.
B a r r e r a m u c o s a g s t r i c a , f o r m a d a por las s u p e r f i c i e s apicales
y las u n i o n e s i n t e r c e l u l a r e s del epitelio g s t r i c o resistentes a la
r e t r o d i f u s i n d e h i d r o g e n i o n e s . D e b e incluirse e n este p u n t o
la e x c e l e n t e c a p a c i d a d d e r e p a r a c i n d e la m u c o s a frente a las
a g r e s i o n e s , m e d i a n t e los p r o c e s o s d e restitucin rpida o de re-
g e n e r a c i n epitelial. Los saliclatos, c i d o s biliares y ei e t a n o l alte-
ran esta barrera.
El flujo s a n g u n e o aporta la energa necesaria y facilita la elimina-
cin de los hidrogeniones q u e han pasado a travs de la mucosa
d a a d a . Su reduccin se asocia a gastritis aguda en enfermedades
ERRNVPHGLFRVRUJ
 f

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

graves con alteraciones h e m o d i n m c a s ( c o m o las lceras de Cur- P r o s t a g l a n d i n a s , sobre t o d o E2, q u e protegen la mucosa gstri-
ling, en los q u e m a d o s ) . ca mediante diferentes m e c a n i s m o s : estimulando la secrecin de
m o c o y bicarbonato, favoreciendo el flujo sanguneo de la mucosa
gstrica y p r o m o v i e n d o la renovacin de las clulas en respuesta al
d a o m u c o s o . Su inhibicin farmacolgica al administrar los AINE se
a c o m p a a c o n frecuencia de lesiones en la mucosa gstrica.

Factores agresivos Factores defensivos

cido Moco
Pepsinas Bicarbonato
Flujo sanguneo mucoso
Prostaglandinas

Tabla 5. Fisiologa gstrica

5.4. Secrecin neuroendocrina

En el e s t m a g o se p u e d e n diferenciar tres sectores: cardial o superior,

f n d i c o u oxntico, q u e tiene clulas A secretoras de glucagn y clulas
C secretoras de somatostatina, y pilrico, secretor de gastrina en las c-
lulas G, de somatostatina y serotonina.

El n i c o agente q u e no presenta c o r r e l a c i n entre

i n h i h i c i n acidogstrica e i n h i h i c i n de pepsinge-
no es la secretina ( i n h i h i c i n c i d a , e s t i m u l a c i n de
pepsingeno).
Figura 16. C o m p o n e n t e s de la m u c o s a gastroduodenai

Ti La e s t i m u l a c i n v a g a l c o l i n r g i c a d e los r e c e p t o r e s M 2 d e la c -
Ideas clave ^ lula p a r i e t a l p r o d u c e s e c r e c i n g s t r i c a .

i Ti Las g l n d u l a s o x n t i c a s se e n c u e n t r a n e n c u e r p o y fundus, y Ti La s e c r e c i n g s t r i c a se i n h i b e c o n la a c i d e z g a s t r o d u o d e n a i , y a
e s t n f o r m a d a s por clulas m u c o s a s del c u e l l o q u e s e c r e t a n q u e d i s m i n u y e la l i b e r a c i n d e g a s t r i n a ; t a m b i n se r e d u c e c o n
m o c o , clulas p r i n c i p a l e s q u e s e c r e t a n p e p s i n g e n o , y c l u l a s la s o m a t o s t a t i n a , el VIP, el e n t e r o g l u c a g n , la n e u r o t e n s i n a , el
parietales u o x n t i c a s q u e s e c r e t a n HCI y f a c t o r i n t r n s e c o . p p t i d o Y Y y las g r a s a s .

Ti La g a s t r i n a , s e c r e t a d a e n s i t u a c i o n e s d e h i p o c l o r h i d r i a p o r c -
lulas G pilricas y a n t r a l e s , es el m s p o t e n t e e s t i m u l a n t e d e la
secrecin c i d a g s t r i c a .

05 Regulacin de la s e c r e c i n cida y p e p s i n a s .
Defensa de la mucosa g s t r i c a
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Es un tema fundamenta/. permite penetrar por la capa d e m o c o . Una adhesina facilita la unin de
Su estudio permite entender la bacteria a las clulas epiteliales gstricas. La capacidad de H. pylori de
ei manejo de ia enfermedad unirse al epitelio gstrico en forma especfica se d e n o m i n a tropismo tisu-
O R I E N T A C I N u/cerosa. Es muy importante lar, una propiedad q u e evita q u e el microorganismo se d e s p e g u e durante
E N A R M conocer ei diagnstico
y ia rentabilidad de las pruebas
el r e c a m b i o celular y el recambio de la m u c o s a . No invade la mucosa y
p r o d u c e una ureasa q u e transforma la urea en a m o n i o y CO^, neutralizan-
diagnsticas, as como las
d o la acidez gstrica a su alrededor.
diversas pautas de tratamiento.

Al producirse el equilibrio entre agua y amonio, resultan iones hidrxido

Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, d e morfologa c u r v a d a , mi-
croaerfilo, q u e produce o acta c o m o cofactor para producir determi-
nados trastornos gastrointestinales en una minora d e los pacientes a los
que infecta.
6.1. Epidemiologa
La prevalencia de la infeccin por H. pylori vara de a c u e r d o c o n la e d a d ,
la zona geogrfica y la clase s o c i o e c o n m i c a . Siendo la prevalencia ms
alta en los pases menos desarrollados. En los desarrollados, m s del 5 0 %
de los adultos estn infectados, mientras q u e en los m e n o s desarrollados,
las cifras pueden alcanzar el 80-90%. La infeccin se suele adquirir en la
infancia.
El modo exacto de transmisin de esta bacteria es todava controvertido;
en general, se acepta que se produce de persona a persona, y q u e el tipo
de contacto h u m a n o requerido p u e d e ser "ms ntimo" q u e el necesario
para transmitir otros patgenos nosocomiales. D e t e r m i n a d o s estudios
epidemiolgicos sugieren q u e p u e d e existir una transmisin fecal-oral u
oral-oral (o transmisin por agua c o n t a m i n a d a ) , a d e m s d e la d i s e m i n a -
cin persona a persona.
q u e lesionan las clulas epiteliales gstricas. Algunas cepas de H. pylo-
ri expresan factores de virulencia, c o m o la protena del gen asociado a
citotoxina (Cag A) o la citocina vacuolizante (Vac A), que a u m e n t a n el
poder p a t g e n o . La presencia de Cag A se asocia c o n una respuesta in-
flamatoria tisular ms p r o m i n e n t e q u e la observada con cepas que ca-
recen d e este factor virulento. El a u m e n t o d e la inflamacin se relaciona
c o n mayor riesgo de manifestaciones sintomticas de la infeccin, c o m o
la e n f e r m e d a d ulcerosa pptica y el a d e n o c a r c i n o m a . H. pylori produce
otras protenas q u e son quimiotcticas para los neutrfilos y monocitos y
secreta t a m b i n un factor activador plaquetario. Estimula los monocitos,
q u e expresan receptores HLA DR y receptores para la interleucina-2. Asi-
m i s m o , p r o d u c e superxdos, interleucina-1, factor de necrosis tumorai,
proteasas y fosfolipasas q u e d e g r a d a n los complejos de glucoprotenas y
lpidos del m o c o d e la pared gstrica.
6.3. Clnica
La infeccin por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general
asintomtica, pero la inflamacin persiste mientras dure ta infeccin, por lo
q u e no se p u e d e hablar de portadores sanos, y s de gastritis crnica inicial-
m e n t e superficial. No obstante, la mayora de ios infectados permanecen
asintomticos. Estos pacientes p u e d e n desarrollar distintas enfermedades.

La infeccin por H. pylori se ha relacionado con la gastritis crnica, la enfer-

6.2. Fisiopatologa medad ulcerosa (gstrica y duodenal), la dispepsia, el Iinfoma no Hodgkin de
bajo grado de tipo MALT, la anemia ferropnica y la trombopenia (Tabla 6).

Factores de virulencia Gastritis crnica tipo B

/-/. py/or/coloniza la mucosa gstrica c o n facilidad, d e b i d o a q u e su mor- Es la forma ms frecuente de gastritis, habituaimente se inicia c o m o una
fologa curva y la presencia de flagelos le otorgan gran movilidad, q u e le gastritis crnica superficial y p u e d e progresar c o n el t i e m p o hasta una

ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
gastritis atrfca. Este tipo d e progresin genera tres patrones: gastritis
atrfica corporal difusa, gastritis atrfca antral y atrofia multifocal. La gas-
tritis atrfica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones preneopl-
sicas asociadas con H. pylori. La erradicacin ha d e m o s t r a d o q u e tiene el
potencial de reducir el riesgo d e desarrollo d e c n c e r gstrico.
Manifestaciones clnicas
Gastritis aguda
Gastritis crnica B
lcera pptica
Adenocarcinoma gstrico
LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT
Dispepsia no ulcerosa
Tabla 6. Manifestaciones clnicas d e la infeccin por H. pylori
lcera pptica
H. pylori se considera el factor etiolgico ms importante para la lcera
duodenal. Se ha demostrado que del 9 0 % al 9 5 % de los pacientes c o n l-
cera duodenal tienen colonizacin gstrica por esta bacteria; sin embargo,
solamente el 10% de la poblacin colonizada por la bacteria padece una
lcera duodenal, por lo que otros factores d e b e n contribuir a su desarrollo;
entre ellos, se especula con que la metaplasia gstrica que se produce en el
duodeno pudiera facilitar la aparicin d e una lcera. Asimismo, est involu-
crado en la etiopatogenia de la lcera gstrica, ya que del 6 0 % al 7 0 % de los
pacientes con este problema estn colonizados por la bacteria.
Dispepsia
Puede ser uno de los factores etiolgicos d e la dispepsia. Se ha d e m o s t r a -
do que los pacientes c o n dispepsia no ulcerosa tienen tasas ms altas d e
prevalencia de la infeccin q u e ios controles, y en algunos estudios hay
mejora sintomtica tras la erradicacin, si bien otros trabajos muestran
lo contrario.
Linfoma gstrico
En el linfoma existe evidencia de una relacin etiolgica entre H. pylori y
el linfoma no Hodgkin primario gstrico tipo MALT.
6.4. Diagnstico
El diagnstico de infeccin por H. pylori p u e d e determinarse por varios
mtodos (Tabla 7).
Mtodos diagnsticos
Histologa
Cultivo
, Test de la ureasa
Test respiratorio urea C-13
Anticuerpos anti-H. pylori
Antgenos fecales
Tabla 7. Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori
06 infeccin por He/icobacter py/ori
A/ltodos invasivos
Precisan la t o m a d e biopsias gstricas mediante endoscopia. Se d e b e n
realizar e n antro y c u e r p o gstrico, y es c o n v e n i e n t e evitar las reas de
atrofia o metaplasia intestinal, pues la colonizacin d e la bacteria es m u y
escasa e n esas zonas, lo m i s m o ocurre si el paciente est en tratamiento
c o n IBP, antibiticos o bismuto.
E s t u d i o histolgico. Es m u y til para visualizar la bacteria, sobre
todo si se aplica la tincin d e G i e m s a modificada. Su sensibilidad os-
cila entre el 8 5 - 9 0 % y su especificidad est prxima al 100%. Es un
m t o d o directo d e d e t e c c i n d e la bacteria.
La altsima f r e c u e n c i a d e a s o c i a c i n H. pylori-lcera
d u o d e n a l h a c e q u e el r e n d i m i e n t o diagnstico del test
de ureasa s e a a p r o x i m a d a m e n t e del 9 0 % , mientras
q u e para obtener un r e n d i m i e n t o similar e n las lce-
ras gstricas, es necesario realizar G i e m s a -i- ureasa.
Cultivo. Es el m t o d o m s especfico, pero es difcil d e realizar. Tar-
d a n hasta diez das e n crecer las colonias, por lo que, aadido a su
escasa sensibilidad, el cultivo se reserva para los casos e n q u e se
necesita identificar las resistencias a los antibiticos. Es un mtodo
directo d e d e t e c c i n d e la bacteria.
Test d e la ureasa rpida. Se basa en q u e la ureasa producida por la
bacteria hidroliza la urea y cambia el color d e un indicador. Al intro-
ducir material d e la biopsia e n el substrato, este vira a color rojo, q u e
significa q u e hay presencia d e H. pylori. Es rpido y econmico. La es
pecificidad e n condiciones ideales es del 97%, y su sensibilidad vara
segn el n m e r o d e biopsias tomadas, siendo cercana al 100% en el
caso de las muestras gstricas de los pacientes con lcera duodenal. Es
un mtodo indirecto d e deteccin d e la bacteria debido a que lo que
se valora es la existencia d e ureasa y no del g e r m e n . C o m o inconve-
niente cabe destacar q u e slo proporciona informacin de la existen-
cia de H. pylori sin aportar datos sobre el estado d e la mucosa gstrica.
Por ello, usuaimente se tiende a combinar con el empleo de la histologa.
N o d e b e realizarse ningn p r o c e d i m i e n t o invasivo
n i c a m e n t e para descartarse H. pylori.
ecuertJii
Mtodos no invasivos
Test del aliento c o n urea m a r c a d a c o n c a r b o n o isotpico, sobre
todo C-13, ya q u e no c o n t a m i n a . Su sensibilidad alcanza el 9 4 % y su
especificidad el 96%. Pueden producirse falsos negativos si coexiste
la t o m a de antibiticos o IBP, q u e d e b e n haberse suspendido al m e -
nos 15 das antes para q u e la prueba t e n g a valor.
Pruebas serolgicas. Son idneas para los estudios epidemiolgicos,
pero su sensibilidad y especificidad media son del 8 5 % y 75%, respecti-
vamente, reducindose su rentabilidad en personas ancianas con atro-
fia gstrica. Los ttulos descienden a partir del sexto mes postratamiento,
por lo que no es un mtodo recomendable para valorar la erradicacin.
Deteccin de antgenos fecales. Se recomienda la pruebas de antge-
no en heces como alternaitva a la prueba del aliento para el diagnstico
no invasivo de la infeccin por H. pylori siempre que se utilice un mtodo
de ELISA monoclonal. El inconveniente de las pruebas en heces es que
son peor aceptadas tanto por pacientes c o m o por personal sanitario.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Tanto si se utiliza una prueba invasiva c o m o una no invasiva, se re-
comienda:
Evitar cualquier tratamiento antibitico durante al m e n o s 4 se-
manas antes de la evaluacin de la infeccin por
Suspender los IBP al m e n o s 2 s e m a n a s antes d e la evaluacin de
ia infeccin por la bacteria. Se recomienda c o m p r o b a r la cura-
cin de ia infeccin tras el tratamiento, e s p e r a n d o para realizar
la prueba diagnstica al m e n o s 4 s e m a n a s d e s p u s de finalizar
el tratamiento.
Digestivo 06
utilizados. Se consideran ms eficaces las triples o cudruples terapias
utilizadas durante 1-2 s e m a n a s .
Hpylori.
Para el tratamiento d e la l c e r a por H. pylori, se a c o n -
seja obtener p r e v i a m e n t e el diagnstico, evitando los
tratamientos e m p r i c o s .
C o m o t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a lnea se sugiere una p a u t a c u d r u p l e
c o n un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol cada 12 horas d u -

6.5. Tratamiento rante al m e n o s 10 das. La pauta inicial triple c o n un IBP a dosis doble,
claritromicina y amoxicilina (la c o n o c i d a c o m o OCA) cada 12 horas d u -
rante 10 a 14 das, t a m b i n se acepta si se m a n t i e n e una efectividad por
Para poder realizar el tratamiento, la infeccin por H. pylori d e b e ser p r e - e n c i m a del
viamente d i a g n o s t i c a d a .
Tras el fracaso del tratamiento de primera lnea se recomienda como segun-
Las r e c o m e n d a c i o n e s s o b r e ias i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o d e la in- da lnea una pauta triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 das.
feccin por H. pylori se citan a continuacin
Pacientes c o n lcera gstrica o d u o d e n a l . Si fracasa el t r a t a m i e n t o de s e g u n d a lnea se recomienda c o m o tercera
Pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) gstrico de bajo grado, de lnea: IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol. Si fracasa este tratamiento
tipo MALT. de tercera lnea ser necesario reevaluar si es imprescindible la erradica-
Pacientes c o n atrofia m u c o s a gstrica o metaplasia intestinal. cin y, si lo es, remitir al paciente a un centro de referencia para valorar la
A los familiares de primer grado de un paciente diagnsticado de realizacin de cultivo y antibiograma.
adenocarcinoma gstrico.
Se recomienda ofrecer tratamiento erradicador a t o d o paciente En los casos en los que el p a c i e n t e sea alrgico a la penicilina, el proto-
diagnosticado de infeccin por H. pylori. colo a seguir es el siguiente (Figura 17):
Pacientes c o n dispepsia funcional. P r i m e r a l n e a . Pauta triple c o n IBP, claritromicina y metronidazol o
Pacientes con reseccin quirrgica o e n d o s c p i c a de un c n c e r gs- una c u d r u p l e terapia c o n IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol
trico, c o m o prevencin de recidiva neoplsica. al m e n o s 10 das.
Pacientes c o n a n e m i a ferropnica de causa no explicada. S e g u n d a l n e a . Terapia triple c o n IBP, levofloxacino y claritromicina
Pacientes con prpura t r o m b o c i t o p n i c a idioptica. durante 10 das.
Pacientes con dficit de vitamina
8^2 no explicable por otras causas.
Pacientes con antecedentes de Infeccin por H. pylori
lcera que van a requerir trata-
miento con AINE o AAS de m a n e - No
Alergia a penicilina?
ra continuada.
Alta eficacia local No
de la triple terapia?
Aunque el tratamiento de la infeccin
por H. pylori puede acelerar la cicatri-
IBP dosis doble/12 h IBP/12h IBP dosis doble /12 h IBP/12 h
zacin de las lceras ppticas, la prin-
Metronidazol 500 mg/12 h Bismuto 120 mg/6 h Amoxicilina 1 g/12 h Amoxicilina 1 g/12 h
cipal razn para tratarlo es evitar las Claritromicina 500 mg/12 h Tetraciclina 500 mg/6 h Claritromicina 500 mg/12 h Claritromicina 500 mg/12 h
recurrencias. Es m u y importante des- 10-14 das Metronidazol 500 mg/8 h 10-14 das Metronidazol 500 mg/12 h
10-14 das 10-14 das ^
tacar que en los casos clnicos d o n -
de se pretenda ser eficiente (mismo
resultado al menor coste) desde el
IBP/12h IBP/12h
punto de vista diagnstico-terapu-
Claritromicina 500 mg/12 h Amoxicilina 1 g/12 h
tico, puede indicarse directamente Levofloxacino 500 mg/12-24 h Levofloxacino 500 mg/12-24 h
tratamiento erradicador d e H. pylori, 10 das 10 das
sin realizar diagnstico previo de c o -
lonizacin, si se trata d e una lcera
f IBP/12h
duodenal. i Bismuto 120 mg/6 h
Tetraciclina 500 mg/6 h
^ Metronidazol 500 mg/8 h
Existen m u c h o s regmenes de tra-
gUmill- 10-14 das
tamiento tiles. No obstante, no se
aconseja utilizar monoterapia por su
escasa eficacia y el riesgo de aparicin Reevaluar si es imprescindible la erradicacin. Si lo es, remitir a un centro de referencia
de resistencias. Los tratamientos c o n
dos frmacos c o m b i n a d o s son p o c o Figura 17. Protocolo de tratamiento ante H. pylori

25
ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Si fracasa el tratamiento d e s e g u n d a lnea, se d e b e reevaluar si es im-

El tratamiento erradicador tiene c o m o objetivo f u n -
damental evitar las recurrencias de la e n f e r m e d a d prescindible la erradicacin, y si lo es, remitir al paciente a un centro de
ulcerosa. referencia para valorar cultivo y antibiograma.

Ti E n ios c a s o s d e l c e r a s g s t r i c a s o c u a n d o h a n c u r s a d o c o n
Ideas clave ^ c o m p l i c a c i o n e s , se r e c o m i e n d a a s o c i a r u n a n t i s e c r e t o r d u r a n t e
4-6 s e m a n a s c o m o t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o .
Ti El d i a g n s t i c o d e c e r t e z a d e la i n f e c c i n p o r Helicobacter pylori
es ei a i s l a m i e n t o e n m e d i o s d e c u l t i v o d e la b a c t e r i a . Ti E n los c a s o s d e l c e r a g s t r i c a o l c e r a s c o m p l i c a d a s y, e n
general, siempre q u e sea posible, se recomienda confirmar
Ti El test de la ureasa y la tincin con la tcnica d e G i e m s a modificada la e r r a d i c a c i n d e la i n f e c c i n , s i e n d o d e e l e c c i n el t e s t d e l
de la mucosa gstrica son tcnicas d e alta sensibilidad diagnstica. aliento.

Ti El test d e l a l i e n t o c o n urea m a r c a d a c o n C-13 e s s e n c i l l o , n o i n - Ti E n c a s o d e n o c o n s e g u i r e r r a d i c a r la b a c t e r i a c o n la triple tera-

v a s i v o , y t i e n e u n a e x c e l e n t e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d , lo q u e pia, s e r e c o m i e n d a u n a t e r a p i a a l t e r n a t i v a q u e i n c l u y a o m e p r a -
le o t o r g a v a l i d e z e n casi t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s e n q u e s e sos- zol, m e t r o n i d a z o l , b i s m u t o c o l o i d a l y t e t r a c i c l i n a s o b i e n , o m e -
p e c h e la infeccin por Helicobacter pyiori. prazol, levofloxacino y amoxicilina.

Ti La terapia m s utilizada es la c o n o c i d a c o m o triple t e r a p i a , q u e

incluye omeprazol, amoxicilina y claritromicina, c o n u n a dura-
cin e n t r e 7 y 10 das.

1) C l a v u l n i c o + c i p r o f l o x a c i n o + b i s m u t o c o l o i d a l , d u r a n t e 7 das.
C a s o s clnicos & 2) C i p r o f l o x a c i n o + b i s m u t o c o l o i d a l + p a n t o p r a z o l , d u r a n t e 10
das.
Hombre d e 4 5 a o s , d i a g n o s t i c a d o d e lcera p p t i c a d u o d e n a l 3) A m o x i c i l i n a + b i s m u t o c o l o i d a l + o m e p r a z o l , d u r a n t e 2 0 das.
a los 25 a o s , y q u e p r e s e n t a r e a g u d i z a c i o n e s e s t a c i o n a l e s q u e 4) M e t r o n i d a z o l -i- c l a r i t r o m i c i n a + p a n t o p r a z o l , d u r a n t e 2 0 das.
trata c o n ranitidina. C o i n c i d i e n d o c o n u n a fase a g u d a , s e realiza
endoscopia oral q u e d e m u e s t r a u n a lcera b u l b a r e n cara p o s t e - RC:4
rior, d e 1 c m d e dimetro. C u l , d e entre los s i g u i e n t e s , le p a r e c e
el tratamiento m s c o n v e n i e n t e ?

1) T h i s m u s t b e a g a s t r o s c o p y .
Case S t u d y 2) Failure is p r o b a b l y d u e t o s m o k i n g .
3) C o m m e n c e O L A t r e a t m e n t .
Patient-smoker with H. pylori d u o d e n a l ucer, w h i c h is a s y m p - 4) Is a c a n d d a t e f o r m o n o t h e r a p y w i t h r a n i t i d i n e b i s m u t h citrate.
tomatic eight w e e k s after c o m p l e t i n g e r a d i c a t i o n t h e r a p y w i t h
triple therapy. We p e r f o r m e d a breath test r e m a i n s positive c o n - Correct a n s w e r : 3
trol for H. pylori. A m o n g t h e f o l l o w i n g , it is correct t o s a y that:

06 Infeccin por He/icobacter py/ori

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Gastritis: aguda y crnica
Formas especiales
Es un tema muy importante.
O R I E N T A C I N
Debe dedicarse una especia!
E N A R M atencin a las gastritis tipo A y B,
y a ia enfermedad de Mntrier.
Gastritis es un trmino histolgico q u e d e n o t a inflamacin de la m u c o -
sa gstrica y, por tanto, se requiere la realizacin de una biopsia para su
diagnstico.
7,1. Gastritis aguda
Gastritis de estrs
El estrs, entendido c o m o situacin de gravedad, p u e d e dar lugar a un
rango de lesiones q u e abarca desde erosiones superficiales hasta la lce-
ra pptica complicada. Las erosiones se aprecian c o n ms frecuencia en
el cuerpo y fundus, mientras q u e las lceras propiamente dichas son ms
frecuentes en antro y d u o d e n o . Esta forma de gastritis a g u d a se observa
sobre todo en pacientes hospitalizados q u e estn g r a v e m e n t e enfermos,
como son aquellos que tienen traumas o infecciones graves, insuficiencia
heptica, renal o respiratoria grave, etc. El m e c a n i s m o principal por el q u e
se producen no se c o n o c e bien, pero p r o b a b l e m e n t e los dos factores
patognicos ms importantes sean la isquemia de la m u c o s a y la acidez
gstrica, y quizs la primera sea el factor d e s e n c a d e n a n t e ms i m p o r t a n -
te en la mayora de los pacientes.
Histolgicamente se observa una prdida de la integridad d e la m u c o s a
gstrica con erosiones y sangrado difuso. Estas erosiones gstricas, por
definicin, no sobrepasan la muscular de la m u c o s a .
La forma ms frecuente de manifestacin clnica es la hemorragia diges-
tiva alta que vara en gravedad. El mejor m t o d o de diagnstico es la
endoscopia.
El tratamiento reside en la mejora de la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e , las m e -
didas que se e m p l e a n en toda hemorragia digestiva alta y la utilizacin
de IBP, anti-H^ o sucraifato en dosis necesaria para m a n t e n e r el pH gs-
trico por e n c i m a de 4. Estos frmacos d e b e n utilizarse tanto en la pre-
v e n c i n c o m o en el tratamiento. O c a s i o n a l m e n t e se necesitan medidas
ms agresivas para controlar la hemorragia, c o m o son la embolizacin.
La ciruga, d a d o q u e tiene una alta mortalidad en este marco clnico, es el
ltimo recurso, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser necesaria (se realizan
resecciones).
Existen dos tipos de ulceraciones de estrs c o n entidad propia:
lcera d e C u s h i n g . Es una verdadera lcera de estrs asociada a
patologa del sistema nervioso central o a u m e n t o de la presin intra-
craneal; tiene c o m o peculiaridad q u e el factor patognico principal
es la hipersecrecin de cido.
lcera d e C u r l i n g . Este tipo de ulceracin se asocia a los grandes
q u e m a d o s , y estn causadas por hipovolemia. Esa hipovolemia re-
d u c e el flujo del e s t m a g o , lo q u e interfiere en el m e c a n i s m o de
aclaramiento d e los hidrogeniones, q u e de esa manera permanecen
ms t i e m p o en c o n t a c t o c o n la m u c o s a originando este tipo de l-
ceras.
Gastritis por frmacos
Diversos agentes p u e d e n producir lesiones en la m u c o s a gstrica simila-
res a las producidas en las gastritis de estrs. Entre ellos se encuentran el
cido acetiisaliclico (AAS), los AINE, los cidos biliares, las enzimas pan-
creticas o el alcohol. Entre los f r m a c o s , el A A S y los AINE, que poseen
actividad inhibitoria d e la c i c l o o x i g e n a s a - 1 , son las causas ms c o m u n e s
de gastropata reactiva.
Gastritis por txicos
A l c o h o l . Tras su ingesta se o b s e r v a n c o n frecuencia hemorragias
subepiteliales en el e x a m e n e n d o s c p i c o sin inflamacin mucosa
importante. Los efectos de la c o m b i n a c i n de alcohol e ibuprofeno
(AINE) se asociaron, en los estudios e n d o s c p i c o s , con mayor dao
de la m u c o s a q u e ei o b s e r v a d o en cada agente de forma aislada.
C o c a n a . Se ha c o m p r o b a d o la relacin entre el uso de cocana en
forma de crack y la hemorragia gastrointestinal por erosin exudati-
va difusa a lo largo del fundus, el c u e r p o y el antro gstricos y el bulbo
duodenal.
Reflujo biliar. F r e c u e n t e m e n t e se observa reflujo biliar en el estma-
g o d e s p u s de la gastrectoma parcial c o n anastomosis del d u o d e n o
(Biliroth I) o del y e y u n o (Biliroth II). La gastritis por reflujo biliar t a m -
bin p u e d e producirse a c o n t i n u a c i n de la colecistectoma o de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
esfinteroplastia. La endoscopia revela e d e m a , c o n g e s t i n , erosiones
e impregnacin biliar de la m u c o s a gstrica. Puede producirse atrofia
gstrica y aumentar el riesgo d e carcinoma en el m u n gstrico. El
tratamiento de eleccin es el sucraifato o el hidrxido d e aluminio.
En ocasiones es necesario realizar una derivacin en "Y"de Roux para
alejar las secreciones biliopancreticas del r e m a n e n t e gstrico.
Gastritis aguda producida por H. pylori
A u n q u e lo ms frecuente es q u e la infeccin por H. pylori sea a s i n t o m -
tica, ocasionalmente p u e d e dar lugar a sntomas inespecficos e histo-
lgicamente se demuestra una infiltracin por polimorfonucleares en la
mucosa gstrica. En algunos estudios c o n voluntarios sanos e n los q u e
probablemente se ha transmitido la bacteria de unos a otros, se han des-
crito pequeas epidemias de lo q u e se ha llamado gastritis a g u d a aclor-
hdrica epidmica por H. pyiori.
Gastritis erosiva enteroptica
Es una enfermedad m u y poco frecuente, q u e consiste en la presencia
de mltiples erosiones en las crestas de los pliegues gstricos, sin q u e se
conozca ningn factor precipitante de esta lesin. Estos pacientes suelen
tener anorexia, nuseas, vmitos y molestias a b d o m i n a l e s inespecficas.
El diagnstico se realiza mediante e n d o s c o p i a y biopsia, y no existe nin-
guna recomendacin teraputica especfica.
Se han descrito otras causas c o m o erosin por sonda nasogstrica, ra-
dioterapia en la zona, vasculitis, corredores de maratn, situaciones de
reflujo duodenogstrico e idiopticas.
7.2. Gastritis crnica
Se entiende por gastritis crnica c u a n d o el infiltrado inflamatorio est
constituido principalmente por clulas mononucleares. Si existen t a m -
bin polimorfonucleares, se habla de gastritis crnica activa, estando casi
siempre asociada a infeccin por H. pyiori (70-95% d e los casos).
En cuanto al grado de afectacin se divide en tres estadios:
1. Gastritis superficial, c u a n d o los c a m b i o s inflamatorios ocurren e n
la parte ms superficial de la m u c o s a gstrica sin afectar a las gln-
dulas, representando p r o b a b l e m e n t e el estadio inicial d e la gastritis
crnica.
2. La gastritis atrfica sera el siguiente paso cronolgico y el hallazgo
ms habitual en las biopsias, e x t e n d i n d o s e el infiltrado inflamatorio
hasta las partes ms profundas de la m u c o s a y p r o v o c a n d o una des-
truccin variable de las glndulas gstricas.
3. La situacin final es la atrofia gstrica en la q u e d e s a p a r e c e n prc-
ticamente las clulas secretoras de cido, d a n d o lugar a una hiper-
gastrinemia reactiva.
La metaplasia que puede aparecer en el contexto de
una gastritis c r n i c a es u n a lesin p r e n e o p l s i c a .
Existen diversas formas de clasificacin. Por ejemplo, en c u a n t o a su loca-
lizacin y patogenia, se han clasificado en gastritis antral o tipo B, gastritis
07 G a s t r i t i s : aguda y c r n i c a . Formas e s p e c i a l e s
fndica o tipo A, y c u a n d o a m b o s progresan afectando a la otra zona, se
habla d e pangastritis (tipo AB). A s i m i s m o , se halla una forma d e n o m i n a d a
gastritis atrfica multifocal.
Gastritis A = A t r f i c a .
Gastritis B = " B i c h o " (H. pylori).
ecuer^
Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A
Es la forma m e n o s c o m n de las gastritis crnicas. La enfermedad es ms
frecuente en el norte de Europa y p r e d o m i n a en las mujeres. En algunos
casos existe una herencia a u t o s m i c a d o m i n a n t e . Los familiares en pri-
mer grado de estos pacientes t i e n e n mayor riesgo de desarrollar la e n -
fermedad.
Habituaimente es una gastritis atrfica. La inflamacin y posterior atro-
fia p r e d o m i n a en fundus y c u e r p o , destruyndose por un m e c a n i s m o in-
munitario ias clulas parietales. Se produce una profunda hipoclorhidria
q u e c o n d i c i o n a una importante hipergastrinemia c o n hiperplasia de las
clulas G antrales, llegando a v e c e s a transformarse en verdaderos t u -
mores carcinoides. C o m o c o n s e c u e n c i a de la destruccin de clulas pa-
rietales, se p r o d u c e t a m b i n una d i s m i n u c i n de la secrecin de factor
intrnseco, q u e c o n d u c e en ocasiones a una a n e m i a perniciosa por dficit
d e vitamina B,^ (megaloblstica), c o n o sin clnica neurolgica.
En el 9 0 % de los pacientes c o n gastritis atrfica tipo A y anemia perni-
ciosa a p a r e c e n anticuerpos anticlula parietal, y en el 4 0 % anticuerpos
antifactor intrnseco, q u e son ms especficos y, a d e m s , colaboran al d-
ficit de factor intrnseco. En otras e n f e r m e d a d e s de base autoinmunitaria,
c o m o son el hipoparatiroidismo, la tiroiditis autoinmunitaria, la enferme-
dad d e Addison y el vitligo, t a m b i n p u e d e n aparecer anticuerpos anti-
clula parietal; a s i m i s m o es posible q u e se d e t e c t e n en personas sanas.
La gastritis atrfica sin a n e m i a p e r n i c i o s a es ms frecuente. Esto se ex-
plicara al q u e d a r i n d e m n e s algunas clulas parietales q u e secretan factor
intrnseco, lo q u e permitira la absorcin d e B,^. En ms del 5 0 % de estos
pacientes p u e d e n aparecer t a m b i n anticuerpos anticlula parietal, y se
s u p o n e q u e , c o n el paso del t i e m p o , estos pacientes evolucionarn hacia
una a n e m i a perniciosa. No existe tratamiento, salvo para la anemia per-
niciosa (consistente en administrar vitamina B,^ intramuscular). Asimismo,
hay un mayor riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a gstrico q u e en la poblacin
general.
Gastritis asociada a H. pylori Gastritis tipo B
Es la forma ms frecuente de gastritis crnica. A u n q u e inicialmente se
consider q u e el antro era el principal lugar d e residencia de H. pyiori, ac-
t u a l m e n t e se c o n o c e que p u e d e encontrarse casi c o n la misma frecuen-
cia en cuerpo y fundus. Produce f u n d a m e n t a l m e n t e lesiones de gastritis
crnica activa. Por e n c i m a d e los 70 aos, p r c t i c a m e n t e el 100% de la
poblacin tiene cierto grado de gastritis d e este tipo. En personas j v e -
nes es f u n d a m e n t a l m e n t e antral, y e n a n c i a n o s afecta, probablemente
por progresin, a gran parte del e s t m a g o .
Suele cursar con cierto grado d e hipoclorhidria y el nivel de gastrina en
estos pacientes es a l t a m e n t e variable, pero c o n frecuencia es normal. Si
ERRNVPHGLFRVRUJ

es sintomtica o asocia metaplasia o atrofia, se d e b e administrar trata-
miento erradicador. Hay incremento del riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a gs-
trico.
La gastritis B por H. pylori i m p l i c a el riesgo de a p a -
ricin de lceras tanto en m u c o s a antral c o m o d u o -
denal, e incluso grandes lceras e n c u e r p o gstrico.
7.3. Formas especficas de gastritis
Enfermedad de Mntrier
Se asocia con una gastropata c o n prdida de protenas. En esta enfer-
medad aparecen pliegues gigantes afectando sobre t o d o a la curvatura
mayor del fundus y cuerpo. Los hallazgos histolgicos consisten e n hiper-
plasia foveolar, c o n marcado engrosamiento d e la m u c o s a . Lo caracters-
tico realmente es la hiperplasia de las clulas m u c o s a s superficiales y d e
las glndulas, ya q u e el infiltrado inflamatorio, si existe, es m n i m o . No es
una verdadera forma d e gastritis. Suele observarse en varones de ms d e
50 aos y, a u n q u e el espectro clnico es amplio, lo m s frecuente es q u e
se presente con dolor epigstrico, d i s m i n u c i n d e peso, a n e m i a , y p u e -
de existir diarrea y e d e m a s por h i p o a l b u m i n e m i a . Este tipo de pacientes
puede presentar lceras y cnceres gstricos.
La enfermedad de Mntrier no presenta i n f l a m a c i n
(no es una gastritis); presenta hiperplasia m u c o s o g l a n -
dular. H a y riesgo a u m e n t a d o de c a r c i n o m a gstrico.
El diagnstico se establece mediante e n d o s c o p i a (Figura 18) y biopsia.
Figura 18. Enfermedad d e Mntrier (endoscopia)
En cuanto al tratamiento, si hay ulceraciones, es similar al de la lcera
pptica; si los sntomas y la h i p o a l b u m i n e m i a son leves, no se lleva a c a b o
ningn tratamiento. Si son m s graves, se p u e d e intentar llevar a c a b o
tratamientos con anticolinrgicos, anti-H^, o corticoides, que han d e m o s -
trado reducir la prdida d e protenas. C u a n d o la hipoalbuminemia es gra-
Digestivo 07
ve y no responde a los tratamientos m e n c i o n a d o s , p u e d e requerirse una
gastrectoma. En los nios se constatan cuadros similares por CMV.
Gastritis infecciosa
Las gastritis bacterianas son m u y p o c o habituales, a u n q u e estn descritas
c o n tuberculosis, sfilis y la gastritis f l e m o n o s a y enfisematosa. Asimismo,
p u e d e n aparecer gastritis virales por citomegalovirus, herpes simple y
varicela zster. As c o m o gastritis producidas por hongos, q u e estn des-
critas c o n Candida aibicans, Toruiopsis giabrata, histoplasmosis, m u c o r m i -
cosis, etctera.
Gastritis eosinoflica
Es una e n f e r m e d a d p o c o frecuente d e etiologa d e s c o n o c i d a , caracteri-
zada por la presencia d e eosinofilia perifrica, infiltrado posinoflico del
tracto gastrointestinal y sintomatologa gastrointestinal. Afecta sobre
t o d o al antro, a u n q u e t a m b i n p u e d e hacerlo al e s t m a g o de forma ais-
lada, o f o r m a n d o parte de las gastroenteritis eosinoflicas. El diagnstico
se realiza por biopsia, y el tratamiento consiste en la administracin de
corticoides. Si existe obstruccin q u e no responde al tratamiento esteroi-
deo, p u e d e requerirse ciruga.
7.4. Gastroparesia
Definicin
Se e n t i e n d e por gastroparesia un retraso en el v a c i a m i e n t o gstrico esen-
c i a l m e n t e d e slidos, sin evidencia d e obstruccin m e c n i c a .
Etiologa
ba etiologa p u e d e ser diversa:
Idioptica: es la s e g u n d a e n frecuencia.
Alteraciones intrnsecas d e la motilidad intestinal.
Alteraciones d e la inervacin extrnseca intestinal.
Alteraciones del sistema nervioso central.
Alteraciones e n d o c r i n a s y metablicas tales c o m o diabetes meilitus,
q u e es la m s frecuente.
Farmacolgicas.
Clnica
Vara d e s d e formas leves, e n las q u e el paciente refiere sntomas disppti-
cos, c o m o saciedad precoz, plenitud posprandial o nuseas, hasta formas
graves c o n retencin gstrica, q u e se manifiesta c o m o vmitos de repeti-
cin, incluso c o n i m p o r t a n t e c o m p r o m i s o nutricional.
Diagnstico
El diagnstico del s n d r o m e d e gastroparesia se realizar al demostrar
una alteracin en la f u n d n motora gastroduodenai q u e condicione
un v a c i a m i e n t o gstrico e n l e n t e c i d o , en ausencia d e una obstruccin
m e c n i c a al paso del c o n t e n i d o gstrico. As, en aquellos pacientes c o n
sntomas graves e incapacitantes, o q u e no respondan al tratamiento
m d i c o inicial, estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora
gastroduodenai se p u e d e evaluar m i d i e n d o d i r e c t a m e n t e su capacidad
contrctil m e d i a n t e m a n o m e t r a gastrointestinal o electrogastrografa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 T edicin
o cuantificando su resultado, esto es, el v a c i a m i e n t o gstrico mediante
radioistopos, marcadores radioopacos o ultrasonografa o, ms reciente-
mente, mediante el test del aliento. Una alteracin significativa en alguna
de estas exploraciones p u e d e permitir, en pacientes c o n clnica sugestiva,
el diagnstico de gastroparesia.
Manometra gastrointestinal
La manometra gastrointestinal permite medir los c a m b i o s presivos de la
luz intestinal mediante catteres perfundidos o sensores intraluminales.
Se obtiene as una valoracin cualitativa q u e posibilita discernir entre al-
teraciones de tipo mioptico y alteraciones de tipo neuroptico.
Electrogastrografa
La electrogastrografa consiste en la m e d i c i n de los c a m b i o s elctricos
que se producen en la musculatura del estmago. Los electrodos de re-
gistro se p u e d e n colocar sobre la pared a b d o m i n a l (electrogastrograma
cutneo), en el interior de la cavidad gstrica (electrogastrograma m u c o -
so), o en la cara externa de la pared gstrica (electrogastrograma seroso).
Tiene una aplicabilidad clnica limitada, siendo su reproducibilidad y es-
pecificidad dudosas.
Estudio del vaciamiento gstrico
mediante radioistopos
La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos permite v a -
lorar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gstrico,
tanto de lquidos c o m o de slidos. La tcnica consiste en administrar una
comida estandarizada, en la que se ha incorporado un marcador isotpico
para slidos (suele ser tecnecio-99) y otro marcador para lquidos (gene-
ralmente indio-111). Ll uso de una g a m m a c m a r a para mltiples istopos
permite discriminar entre ei vaciamiento gstrico de slidos y lquidos. Esta
tcnica puede ser muy til cuando se sospecha una alteracin grave de la
motilidad del estmago, y a c t u a l m e n t e es c o n s i d e r a d a c o m o la tcnica
diagnstica d e referencia en ei estudio dei v a c i a m i e n t o gstrico.
Estudio del vaciamiento gstrico
mediante marcadores radioopacos
Tambin se puede estudiar el vaciamiento gstrico administrando un
nmero determinado de marcadores radioopacos y posteriormente
Ideas clave ^ Ti
Ti La h e m o r r a g i a es la f o r m a m s f r e c u e n t e d e m a n i f e s t a c i n clni-
ca d e la gastritis por estrs.
Ti Los a n t i c u e r p o s a n t i c l u l a p a r i e t a l , y s o b r e t o d o , los a n t i f a c t o r
Intrnseco, s o n p r o p i o s d e la gastritis t i p o A. H a y h i p e r g a s t r i n e -
mia " r e a c t i v a " a la h i p o c l o r h i d r i a .
07 G a s t r i t i s : aguda y c r n i c a . Formas e s p e c i a l e s
realizando radiografas simples de a b d o m e n en periodos concretos de
t i e m p o (habituaimente d e s p u s de O, 2 , 4 y 6 horas tras la ingesta de los
marcadores).
Estudio de! vaciamiento gstrico
mediante ultrasonografa
El v a c i a m i e n t o gstrico se p u e d e evaluar, mediante ultrasonografa, de
dos maneras: m i d i e n d o el rea d e una serie d e cortes transversales del
e s t m a g o , y calculando as el v o l u m e n de lquido a diferentes intervalos
d e t i e m p o ; o bien m i d i e n d o el rea de corte de una seccin antral y cal-
c u l a n d o el v a c i a m i e n t o gstrico a partir de la disminucin progresiva del
t a m a o de esta rea durante el periodo posprandial.
Esta tcnica tiene la ventaja de no ser invasiva, no irradiar y de estar dis-
ponible en la mayora de centros. C o m o inconveniente ms importante
destaca el q u e valora el v a c i a m i e n t o de lquidos, ya que los resultados no
son b u e n o s c o n slidos.
Estudio del vaciamiento gstrico
mediante test dei aliento
El test del a l i e n t o se p u e d e utilizar para la m e d i c i n d e la e v a c u a -
c i n g s t r i c a u t i l i z a n d o el i s t o p o n o r a d i a c t i v o 13C u n i d o a c o m i d a s
slidas. Para ello, se s u e l e utilizar un triglicrido d e c a d e n a m e d i a , el
o c t a n a t o , q u e se m a r c a c o n el m e n c i o n a d o i s t o p o . D e s p u s de una
i n g e s t a , el o c t a n a t o - 1 3 C se a b s o r b e e n el i n t e s t i n o d e l g a d o y se m e -
t a b o l i z a a ISCO^, q u e es e l i m i n a d o a travs d e los p u l m o n e s en el
aire e s p i r a d o . La c a n t i d a d d e 13C02 e l i m i n a d o d e p e n d e d e la tasa d e
v a c i a m i e n t o g s t r i c o d e slidos, por lo q u e d e esta f o r m a se c o n s i -
g u e u n a f o r m a indirecta d e m e d i r la e v a c u a c i n gstrica. Esta t c n i c a ,
a u n q u e p r o m e t e d o r a , n o se utiliza a n e n la prctica clnica habitual,
r e s e r v n d o s e al rea d e la i n v e s t i g a c i n clnica o e n el m b i t o d e es-
tudios farmacolgicos.
Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia diabtica se centra e n :
M o d i f i c a c i o n e s e n la d i e t a . Es r e c o m e n d a b l e la ingesta frecuente
y en p e q u e a s cantidades c o n bajo c o n t e n i d o en grasa y sin fibras
no digeribles.
F r m a c o s procinticos.
Ti La gastritis t i p o A se a s o c i a a la a n e m i a p e r n i c i o s a .
La gastritis t i p o B es la m s f r e c u e n t e , y se d e b e a la i n f e c c i n
p o r H. pylori.
Ti Los casos d e gastritis t i p o B c o n atrofia p u e d e n a s o c i a r s e c o n
f e n m e n o s d e m e t a p l a s i a y d i s p l a s i a e n su interior.
Ti La e n f e r m e d a d d e M n t r i e r c u r s a c o n p l i e g u e s g i g a n t e s e h i -
poalbuminemia.
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C a s o s clnicos
Mujer d e 58 a o s , sin hbitos txicos ni a n t e c e d e n t e s p a t o l g i -
cos d e inters, q u e d e s d e h a c e d o s m e s e s refiere a s t e n i a f r a n c a y
ningn s n t o m a digestivo. T o m a i b u p r o f e n o d e f o r m a o c a s i o n a l
por dolores l u m b a r e s inespecficos. La analtica revela Hb 9 g/dl,
Hto 2 9 % , V C M 7 9 fl y Ferritina 14 m g / d l . C u l d e las e n t i d a d e s
que a c o n t i n u a c i n s e m e n c i o n a n NO d e b e incluirse e n el d i a g -
nstico diferencial d e e s t e c a s o ?
1) L e s i o n e s a g u d a s o c r n i c a s d e ia m u c o s a g a s t r o i n t e s t i n a l , s e -
c u n d a r i a s al c o n s u m o d e A I N E .
2) C n c e r c o l o r r e c t a l .
3) A n g i o d i s p l a s i a d e c o l o n .
4) Gastritis atrfica. ; - : .
RC:4
Un v a r n d e 5 5 a o s , n o r m a l m e n t e a l i m e n t a d o , c o n s u l t a por
una historia d e 3 a 4 m e s e s d e dolor a b d o m i n a l alto, p o c o i n t e n -
so, q u e n o c e d e c o n la i n g e s t a ni c o n alcalinos, v m i t o s d e r e p e -
Case Study
A 35-year-old w o m a n w h o p r e s e n t e d w i t h epigastric p a i n . S h e
has recently b e e n d i a g n o s e d w i t h G r a v e s - B a s e d o w
Analysis reveaed Hb 9.5 Ht 2 8 ; M C V 1 2 5 , B^^ 1 2 , folie a c i d 12. A n -
tibody-positive parietal cell. W h i c h of t h e f o l l o w i n g w o u l d c o n -
firm t h e diagnosis?
1) E n d o s c o p y w i t h biopsy.
2) PET-CT.
3) Echoendoscopy.
4) C o l o n o s c o p y w i t h b i o p s y .
Correct answer: 1
Digestivo
ticin e h i n c h a z n d e p i e r n a s q u e h a a u m e n t a d o y se h a h e c h o
g e n e r a l i z a d a . E n la e x p l o r a c i n d e s t a c a a n a s a r c a , c o n presin
v e n o s a c e n t r a l n o r m a l ; n o h a y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a ni circu-
lacin colateral a b d o m i n a l . Las p r o t e n a s totales sricas s o n d e
4,5 g/1, c o n 2 g/l d e a l b m i n a , c o n f u n c i n h e p t i c a n o r m a l , in-
cluida p r o t r o m b i n a d e l 1 0 0 % , y ia orina no t i e n e c o m p o n e n t e s
a n o r m a l e s . E n el e s t u d i o c o n bario del e s t m a g o , ei radilogo
e n c u e n t r a p l i e g u e s e n g r o s a d o s "como edematosos". Q u afir-
m a c i n d e las s i g u i e n t e s le p a r e c e INCORRECTA?
!) Lo m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a cirrosis h e p t i c a c o m -
p e n s a d a , q u e n o h a d a d o otras m a n i f e s t a c i o n e s .
2) P r o b a b l e m e n t e s u s e d e m a s s e a n p o r p r d i d a d i g e s t i v a d e pro-
tenas.
3) P r o b a b l e m e n t e t e n g a h i p o c l o r h i d r i a e n su j u g o gstrico.
4) La n e o f o r m a c i n g s t r i c a m a l i g n a n o es el p r i m e r p r o c e s o a
considerar.
RC: 1
A 55-year-old p a t i e n t c o m p l a i n s of epigastric p a i n . T h e patient
h a s b e e n t r e a t e d w i t h PPs a n d p r o k i n e t i c s for four w e e k s . Oral
e n d o s c o p y w i t h b i o p s y w a s p e r f o r m e d . P a t h o o g y r e v e a e d atro-
p h i c gastritis w i t h m e t a p l a s i a . Bacilliform e l e m e n t s w e r e also
disease. s h o w n . W h a t is t h e m o s t likely d i a g n o s i s ?
1) H. pylori gastritis.
2) N S A I D gastritis.
3 ) Gastritis acid hypersecretion.
4) I s c h e m i c gastritis.
Correct a n s w e r : 1
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 W - 1 | J I

lcera pptica producida

por antiinfiamatorios
no esteroideos (AINE) y H. pylori

Es un captulo fundamental.
El tratamiento
O R I E N T A C I de las complicaciones ulcerosas,
ENARM las inducidas por AiNE
y ia dispepsia son los temas
ms importantes.

8 . 1 . lcera pptica

En Estados Unidos, aproximadamente 25 millones de personas han pa-

decido enfermedad ulcerosa durante su vida. En ese pas, se reportan
anualmente entre 500.000-850.000 nuevos casos de lcera pptica y
cuatro millones de casos de recurrencias. La prevalencia anual aproxi-
mada es del 1,8%; la vitalicia, del 8-14%. En el 70% de los pacientes,
ocurre entre los 25-64 aos. Las complicaciones de la enfermedad ulce-
rosa pptica son fatales en aproximadamente 6.500 personas al ao. En
Mxico, no existen estadsticas fiables sobre la incidencia y prevalencia
de la enfermedad.
Se trata de un trmino empleado para referirse a un grupo de trastornos
ulcerativos del tracto gastrointestinal superior, afectando principalmente
a la porcin proximal del duodeno y del estmago. Muy frecuentemente,
el agente causal es Helicobacterpylori. La incidencia de lcera pptica est
disminuyendo, posiblemente como resultado del incremento del uso de
inhibidores de la bomba de protones y de la disminucin en la frecuencia
de infeccin por H. pylori.
Aunque el conocimiento de la etiopatogenia es incompleto, se acepta
que es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresores y
defensores de la mucosa gstrica. A diferencia de las erosiones gstricas
(prdida de sustancia que no alcanza la submucosa), est bien delimitada
y es profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. Histolgi-
camente, es una zona de necrosis eosinoflica que asienta sobre tejido de
granulacin con clulas inflamatorias crnicas y rodeado por cierto grado
de fibrosis (Figura 19).
El trmino de lcera refractaria hace referencia a la lcera duodenal que
no ha cicatrizado en 8 semanas, o a la gstrica que no lo ha hecho en 12
de tratamiento mdico correcto. Suponen entre un 5-10% de las lceras
ppticas, que estn en franco descenso.
Figura 19. lcera: borde eritematoso y fondo fibrinoso
El diagnstico siempre ser endoscpico. Existe una serie de factores que
contribuyen a la refractariedad de la lcera, como son:
Infeccin persistente o resistente por H. pylori.
Uso continuado de antiinflamatorios no esteroideos.
lceras gigantes que requieran mayor tiempo para cicatrizar.
Cncer.
Tolerancia o resistencia a los medicamentos.
Estados hipersecretores.
Aunque no est claro su papel en este problema, la mayora de los pa-
cientes con lcera refractaria estn infectados por H. pylori.
Si ha habido algn tipo de respuesta favorable, se debe prorrogar el tra-
tamiento con omeprazol o lansoprazol. Ante el fracaso teraputico, que-
dara como alternativa la ciruga.
Existen diversos factores que tambin se han asociado con la lcera
pptica y sus complicaciones. As, por ejemplo, la edad, el sexo, la histo-
ria personal y/o familiar de lcera, los estilos de vida no saludables, los
trastornos de ansiedad y la utilizacin crnica (incluso de dosis bajas)
de cido acetiisaliclico. Los antecedentes de lcera pptica aumentan
la probabilidad de que un nuevo episodio de dispepsia se deba a una
lcera recurrente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Clnicamente, los sntomas tpicos de la enfermedad ulcerosa pptica in- Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita
cluyen sensacin ardorosa o dolor epigstrico quemante. El dolor aparece ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estan-
entre 2-5 horas despus de la ingesta de alimentos o en ayuno, y el dolor cia de aquellos con lesiones de alto riesgo.
nocturno se alivia por alimentos, anticidos o agentes antisecretores. La his-
toria de dolor epigstrico episdico, alivio del dolor posprandial y despertar
nocturno por dolor con alivio posterior a la ingesta de alimentos son los
hallazgos ms especficos para lcera pptica. La exploracin fsica es poco
fiable. El dolor a la palpacin profunda reduce la probabilidad de lcera.

Complicaciones de la lcera pptica

Cerca del 25% de los pacientes con lcera pptica tienen una complica-
cin grave como la hemorragia, la perforacin y la obstruccin gstrica.
Las lceras silenciosas y las complicaciones son ms comunes en pacien-
tes aosos y en los que toman AINE.

A continuacin se describe la clnica y diagnstico de la hemorragia; sus

indicaciones quirrgicas pueden consultarse en la Seccin de Ciruga ge-
neral, as como todo lo referente a las otras complicaciones referidas por
ser quirrgico su tratamiento.
Vaso sangrando activamente
Hemorragia Figura 20. Hemorragia por lcera pptica

A mayor edad, mayor mortalidad por sangrado de tubo digestivo alto. Para establecer una clasificacin del riesgo de las lceras ppticas san-
Asimismo, la presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de muerte. grantes se dispone de una clasificacin endoscpica, la clasificacin de
La presencia de cirrosis eleva al doble la mortalidad y eleva el riesgo de Forrest (Tabla 8):
fracaso de la hemostasia por endoscopia y la necesidad de transfusin. La
presencia inicial de shock hipovolmico aumenta el riesgo de mortalidad
y la necesidad de ciruga. Clasifcacin Hallazgo endoscpico Recidiva
Hemorragia la Hemorragia en chorro 55%
La hemorragia se presenta en un 20-25% de las lceras ppticas. La l- activa ib Hemorragia en babeo 50%
cera duodenal es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta
Hemorragia Ha Vaso visible 43%
(HDA) (generalmente en cara posterior). Las lceras gstricas sangran con
reciente llb Cogulo adherido 22%
ms frecuencia que las duodenales (aunque al ser menos prevalentes son
He Mancha plana 7%
causa de HDA con menor frecuencia; esto explica la aparente contradic-
cin entre las dos frases precedentes). Asimismo, la hemorragia gstrica Ausencia III Base de fibrina 2%
tiene mayor mortalidad. Esto ltimo se debe a su menor tendencia a ce- de signos
sar el sangrado espontneamente y a que se producen en personas de de sangrado
ms edad. Tabla 8. Clasificacin endoscpica de Forrest

Es ms frecuente el sangrado en lceras de pacientes de ms de 50 aos.
Generalmente suele ser indoloro, y el diagnstico se realiza mediante
endoscopia {Figura 20). La primera medida ante un sangrado digestivo
es la estabilizacin hemodinmica del paciente. Es necesaria una rpida
expansin de volumen para mantener la oxigenacin y la perfusin de
los tejidos. La transfusin de concentrados de hemates puede requerirse
despus de que se haya perdido el 30-40% del volumen circulante. No
hay diferencias estadsticamente significativas entre el empleo de crista-
loides o coloides en la resucitacin de pacientes crticos en la UCI.
La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesin
responsable de la hemorragia y establecer el pronstico. Adems, per-
mite aplicar un tratamiento hemosttico si est indicado. Si se realiza de
manera precoz (antes de 24 horas desde el episodio de sangrado), ofrece
importantes ventajas, como son:
Permite identificar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y
que pueden ser dados de alta precozmente.
En pacientes con lesiones de alto riesgo se podr aplicar un trata-
miento hemosttico, lo que disminuye la recidiva hemorrgica, la
necesidad de ciruga y la mortalidad.
Forrest I: sangrado activo en el momento de la realizacin de la en-
doscopia.
la: sangrado en chorro.
Ib: sangrado babeante o rezumante.
Forrest II: ausencia de sangrado activo en el momento de la realiza-
cin de la endoscopia pero existen estigmas de hemostasia reciente.
Ha: vaso visible no sangrante.
llb: cogulo adherido (Figura 21).
lie: lcera cubierta de fibrina con puntos rojos.
Forrest III: ausencia de signos de sangrado. lcera cubierta total-
mente por fibrina.
Se consideran lesiones de alto riesgo de Forrest del grado la al llb y est
indicado en todas ellas el tratamiento endoscpico.
En cambio, el grado lie y III son lesiones de bajo riesgo en las que no est
indicado el tratamiento endoscpico, por lo que son pacientes candida-
tos al alta hospitalaria precoz con tratamiento con IBP va oral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

El sistema de score de Rockall (Tabla 9) inicial, previo a la endoscopia,

es una herramienta apropiada y predictiva de muerte y resangrado en
pacientes con lcera. Los pacientes que presentan un score inicial de O (<
60 aos, no shock, no comorbilidad), tienen un riesgo extremadamente
bajo de muerte o resangrado y debe considerarse no admitirlos o el alta
temprana con adecuado seguimiento externo. Todos los pacientes que
se presenten con hemorragia gastrointestinal superior aguda deberan
tener un score calculado de Rockall (pre-endoscpico).

8 . 2 . lcera duodenal
por Helicobacter pylori

Su prevalencia se estima en alrededor del 10% de la poblacin. Su historia

Figura 21. Sangrado ulceroso: cogulo fresco
En las lesiones de alto riesgo est indicado:
Administracin de IBP por va intravenosa (bolo de 80 mg seguido
de perfusin intravenosa durante tres das), ya que ha demostrado
que disminuye el resangrado, la necesidad de ciruga y la morta-
lidad.
Ingreso hospitalario.
Tratamiento endoscpico, para el que se pueden emplear:
Adrenalina o esclerosantes (sustancias que inyectadas en la le-
sin con aguja producen vasoconstriccin). Los esclerosantes,
comparados con la adrenalina, son efectivos, pero se asocian
con un incremento significativo del riesgo de complicaciones,
incluyendo perforacin mucosa y necrosis.
Hemoclips (mtodo hemosttico mecnico).
Mtodos trmicos (como la coagulacin multipolar).
Como tratamiento endoscpico es vlido cualquiera de ellos pero est
demostrado que la combinacin de dos (adrenalina y esclerosante; adre-
nalina y hemoclip; esclerosante y termocoagulacin, etc.) es superior a la
monoterapia.
El tratamiento endoscpico debe ser repetido en 24 horas si el tratamien-
to inicial fue considerado subptimo (por difcil acceso, pobre visualiza-
cin, dificultades tcnicas) y en pacientes en los que el resangrado es una
amenaza para la vida.
natural es la de cicatrizacin espontnea y recurrencia, pediendo recidi-
var a los dos aos entre un 80 o 90%; sin embargo, con la gran variedad
teraputica actual las perspectivas son, en la mayora de los casos, las de
una enfermedad de nico brote. Se localizan en ms del 95%, en la pri-
mera porcin del duodeno. Son pequeas, y los dimetros superiores a 1
cm son poco habituales.
Etiopatogenia
El factor ms importante es la asociacin con H. pylori, puesto que en el
95% de los pacientes puede demostrarse la presencia de esta bacteria
en las biopsias gstricas. La mayora de los individuos infectados no de-
sarrollan lcera, por lo que es necesaria la concurrencia de otros factores
coadyuvantes. En segundo lugar, se presentan las asociadas al consumo
de los AINE. Sin embargo, tambin puede haber otros factores asociados
a esta enfermedad, como pueden ser los siguientes:
La gastrina basal en estos pacientes es normal, pero secretan ms
en respuesta a los alimentos, secretan ms cido en respuesta a una
inyeccin de gastrina y vacan su estmago ms rpidamente, as-
pectos que no pueden atribuirse por completo a la infeccin porH.
pylori.
Factores genticos. Entre un 20% y un 50% de los sujetos con l-
cera duodenal tienen una historia familiar de esta enfermedad. Las
personas con el grupo sanguneo O tienen un 30% de incremento
de riesgo. Asimismo, se ha descrito un aumento de la incidencia del
HLA B5. Se especula que algunos de los factores genticos postula-
dos para la lcera duodenal no representen ms que la diseminacin
intrafamiliar de la infeccin por H. pylori. Por ejemplo, la hiperpepsi-
nogenemia tipo 1 heredada, que se consideraba un marcador gen-

Variable O
Edad < 60 aos 60-79 aos Criterios score inicial
Choque No choque. TAS Taquicardia. TAS Hipotensin. TAS
> 100 mmHg, pulso > 100 mmHg, pulso < 100 mmHg
< 100 latidos por minuto > 100 latidos por minuto
Comorbilidad Sin comorbilidad mayor Insuficiencia cardaca, Insuficiencia renal,
enfermedad isqumica insuficiencia heptica,
coronaria, cualquier neoplasia extendida
comorbilidad mayor
Diagnstico Desgarro de Mallory-Weiss, Todos los otros Neoplasia del tubo Criterios adicionales
sin lesin identificada, sin diagnsticos digestivo superior para score completo
EHR Post-endoscopia
Tabla 9. Sistema de registro numrico del riesgo de Rockall

08 lcera pptica producida por antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y H. pylori ERRNVPHGLFRVRUJ

tico potencial de lcera duodenal familiar, se sabe actualmente que
puede ser explicada por la infeccin por H. pylori.
Tabaco. El consumo de tabaco aumenta la incidencia de lcera
duodenal, empeora la cicatrizacin de las lceras, favorece las recu-
rrencias e incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad de
ciruga. La nicotina empeora los efectos deletreos de los factores
agresivos y atena las acciones protectoras de factores defensivos
en el proceso de desarrollo y reparacin de lceras gstricas; tam-
bin toma parte en la iniciacin y promocin de carcinognesis en el
tracto gastrointestinal. Existen varios mecanismos por los que podra
actuar: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin de la secre-
cin pancretica de bicarbonato, alteracin del flujo sanguneo o
disminucin de la sntesis de prostaglandinas.
Asimismo, se ha descrito aumento del riesgo de lcera duodenal en:
mastocitosis sistmica, sndromes mieloproliferativos con basofilia, enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), fibrosis qustica, dficit de
a,-antitripsina, litiasis renal, insuficiencia renal crnica y trasplante renal,
cirrosis alcohlica, hiperparatiroidismo, situaciones de insuficiencia vas-
cular y uso de crack, radioterapia y quimioterapia.
Clnica
El sntoma ms frecuente es el dolor epigstrico, que aparece entre una
hora y media a tres horas despus de las comidas, y que se alivia con los
alimentos o con anticidos/antisecretores. El sntoma ms discriminante,
pero lejos todava de ser perfecto, es el dolor que despierta al paciente
por la noche, entre las 00 h y las 3 a.m. El dolor es inducido por el cido.
Sin embargo, este es un sntoma poco sensible y especfico, puesto que
se debe tener en cuenta que muchos pacientes con lcera duodenal no
tienen sntomas. Un cambio en las caractersticas del dolor debe hacer
pensar en una complicacin.
Las lceras pilricas se comportan clnicamente como las duodenales. Sin
embargo, los sntomas responden menos a los alimentos y a los anticidos,
incluso puede aumentar el dolor con los alimentos y, con mayor frecuen-
cia, se producen vmitos por obstruccin gstrica. En general, se requiere
ciruga con ms frecuencia en las pilricas que en las de bulbo duodenal.
Diagnstico
La lcera duodenal se puede diagnosticar correctamente con estudios
gastroduodenales convencionales con contraste (identifican alrede-
dor del 70% de los casos). Sin embargo, la endoscopia es el mtodo ms
fiable y debera recomendarse como primera eleccin. Su realizacin no
se justifica si el diagnstico se ha obtenido mediante radiologa. La en-
doscopia estara indicada obligatoriamente en el caso de fuerte sospecha
de lcera duodenal, que no es visible radiolgicamente (posiblemente
por ser muy pequeas o superficiales), en pacientes con deformidad bul-
bar y cuando se presenta con hemorragia digestiva alta.
El mtodo diagnstico de la infeccin por H. pylori que se utilice depen-
der del que se haya empleado para la lesin ulcerosa. Si se ha realizado
un estudio baritado, debe realizarse un test del aliento, y si se ha optado
por la endoscopia, se emplear ureasa o estudio histolgico.
Tratamiento mdico
Se basa en erradicar el H. pylori en aquellos pacientes con infeccin docu-
mentada y lcera demostrada. Con ello se consigue acelerar la cicatriza-
Digestivo
cin y, sobre todo, evitar recidivas. En los pacientes con lcera duodenal
no complicada, tras haber finalizado el tratamiento de erradicacin, no se
recomienda mantener el tratamiento antisecretor (Figura 22).
lcera duodenal
Estudio gastroduodenal
E n d o s c o p i a oral
con contraste
Test diagnstico Test diagnstico
d e H. pylori: d e H. pylori:
ureasa-histologa test d e l aliento
T r a t a m i e n t o erradicador
No mantener el tratamiento antisecretor
Figura 22. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera duodenal
Recomendaciones teraputicas
El tratamiento pasa por erradicar H. pylori en aquellos pacientes con in-
feccin documentada y lcera demostrada, bien en el momento actual o
en otros episodios previos. Con ello se consigue acelerar la cicatrizacin
y, sobre todo, evitar recidivas. Si el paciente permanece asintomtico al
concluir la terapia erradicadora, no precisar tratamiento de manteni-
miento, excepto si se hubiese presentado con una hemorragia digestiva
o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con
un anti-H^o IBP.
8 . 3 . lcera gstrica
por Helicobacter pylori
Etiopatogenia
En general, existen pocas diferencias etiopatognicas entre las lceras
gstricas y las duodenales, aunque se piensa que en las primeras, el dato
patognico ms importante es una alteracin en los mecanismos de de-
fensa de la mucosa gstrica. La secrecin cida es normal o est disminui-
da y el nivel de gastrinemia ser normal o elevado proporcionalmente al
grado de acidez gstrica.
Suelen ser ms grandes y profundas que las duodenales. H. pylori se en-
cuentra aproximadamente en el 60-80% de los pacientes con lcera gs-
trica. Los AINE son la segunda causa, producen con ms frecuencia lcera
gstrica que duodenal, y lo hacen sobre todo en pacientes mayores de
65 aos, en los que toman concomitantemente esteroides y en casos con
historia previa de lcera pptica. nicamente quedara un 10% de lceras
gstricas como idiopticas, es decir, no asociadas a H. pylori ni a ingesta
de AINE.
Clnica
La mayor incidencia de las lceras gstricas se produce en la sexta d-
cada de la vida. Se localizan con ms frecuencia en la curvatura menor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
sobre todo en mucosa antral. Casi siempre se acompaan de gastritis en
caso de asociarse a H. pylori. Las lceras benignas en el fundus son muy
poco habituales. El dolor en el epigastrio es el sntoma ms frecuente,
pero sigue un patrn menos caracterstico que el de la lcera duodenal.
Aparecen vmitos con ms frecuencia, sin necesidad de una obstruccin
mecnica. Las recurrencias son habitualmente asintomticas.
Diagnstico
Estudios radiolgicos con bario
Se han descrito algunos criterios para tratar de distinguir entre benigni-
dad y malignidad. La radiacin de los pliegues desde el margen de la l-
cera se considera un criterio de benignidad. En referencia al tamao, cabe
mencionar que en un estudio realizado, el 10% de las lceras mayores de
2 cm y el 62% de las mayores de 4 cm fueron malignas. La presencia de
una masa indica malignidad. En cualquier caso, entre un 3% y un 7% de
las lceras con apariencia radiolgica de benignidad son malignas, por
lo que hoy en da se recomienda siempre endoscopia ante sospecha de
lcera gstrica.
Endoscopia
Es el procedimiento diagnstico de eleccin. Se deben tomar entre seis
u ocho biopsias de los bordes de la lcera y cepillado del lecho ulceroso
para el estudio citolgico, pues es necesario excluir las lesiones malignas.
Tambin se deben obtener biopsias del antro gstrico para investigar in-
feccin por H. pylori.
Tratamiento
El tratamiento mdico, en general, es similar al de la lcera duodenal,
pero se debe tener en cuenta que las lceras gstricas cicatrizan ms len-
tamente. Por ello, tras el tratamiento erradicador se puede recomendar,
para lceras no complicadas, un antagonista o un IBP durante ocho
semanas o, si mide ms de 2 cm, durante 12 semanas. En las lceras gs-
tricas no complicadas, el omeprazol no ofrece grandes ventajas sobre los
antagonistas H^. Si es una lcera gstrica complicada, se recomienda tra-
tamiento con 40 mg de omeprazol (Figura 23).
lcera gstrica
PEO + 6-8 biopsias d e los bordes d e la lcera
y cepillado del centro d e la lesin
Test diagnstico d e Helicobacter pylori:
ureasa y/o histologa
Tratamiento erradicador
Confirmacin cicatrizacin y erradicacin
Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas
Figura 23. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera gstrica
En las lceras gstricas, es aconsejable repetir la en-
doscopia alrededor de las seis semanas despus de
iniciada la terapia, para valorar la cicatrizacin.
Jpecuerda
08 lcera pptica producida por antiinflamatorios
no esteroideos (AIN) y H. pylori
8.4. Tratamiento mdico
de la lcera pptica
Anticidos. Son tiles como alivio del dolor. Deben emplearse al
menos una hora despus de las comidas, aunque se ha generali-
zado su uso a demanda. Se utiliza el hidrxido de aluminio, que
puede producir estreimiento e hipofosfatemia, y el hidrxido de
magnesio, que puede generar diarrea y ocasionalmente hipermag-
nesemia.
Antagonistas de los receptores H^. Son inhibidores de la secre-
cin cida. Actan bloqueando los receptores de la clula parietal.
Tambin disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de
la pepsina. Los actualmente disponibles son cimetidina, ranitidina,
famotidina y nizatidina.
Inhibidores de la bomba de protones. Son los ms potentes
antisecretores y son el tratamiento de eleccin. Se unen de for-
ma irreversible a la bomba de protones (ATPasa HVKQ, que es
la va final comn de secrecin de cido en la clula parietal. Se
dispone de omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y
rabeprazol. Son los ms efectivos para el tratamiento de la lcera
pptica, actuando las 24 horas. Deben administrarse 30 minu-
tos antes de las comidas. Pantoprazol y rabeprazol son los que
tienen menos interacciones medicamentosas. Tienen actividad
contra H. pylori, por lo que son los antisecretores preferentemen-
te empleados en la terapia erradicadora. Se han descrito muy
pocos efectos adversos con estos frmacos. Algunos casos de gi-
necomastia e impotencia con omeprazol (menos frecuente que
con la cimetidina). Algunos pacientes presentan hipergastrine-
mia significativa que vuelve a la normalidad tras 2-4 semanas de
retirar el tratamiento. En pacientes tratados durante largo tiempo
con omeprazol, se ha visto hiperplasia de clulas parietales (casi
siempre acompaada de gastritis crnica por H. pylori), pero no
se ha descrito ningn caso de carcinoide gstrico. Se aconseja,
sin embargo, en pacientes con niveles de gastrina superior a 250-
500 pg/ml, reducir la dosis de omeprazol o utilizar un tratamien-
to alternativo. Interfieren en la absorcin del hierro, la ampicilina,
el ketoconazol o la digoxina. Son frmacos que se formulan con
cubierta entrica para proteger a los IBP de la degradacin por la
acidez gstrica.
8 . 5 . lceras asociadas
a los antiinflamatorios
no esteroideos (Al N E)
Los AINE actan fundamentalmente por la inhibicin de la ciclooxige-
nasa (COX), lo que provoca inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Asimismo, esta inhibicin afecta a las prostaglandinas que protegen la
mucosa gstrica, siendo este el principal mecanismo de lesin gstrica,
aunque tambin son txicos frente a la mucosa por su carcter de cidos
dbiles.
Existen dos formas de COX: el tipo 1 (COX-1), que se observa de forma
habitual en clulas normales, y el tipo 2 (COX-2), que es inducida en las
clulas inflamatorias. La inhibicin selectiva de la COX-2 tericamente
aportara las ventajas de la analgesia o la antiinflamacin pero, al no inhi-
bir la COX-1, no se produciran lesiones gstricas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Efectos secundarios gastrointestinales cin de un coxib con un IBP en pacientes con antecedentes de hemorragia

de los AINE tradicionales (no selectivos)
Los AINE favorecen, sobre todo, la aparicin de lceras gstricas, de he-
morragia digestiva, la perforacin y la estenosis pilrica. Los factores que
predisponen a la aparicin de una lcera pptica por el consumo de es-
tos son:
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal.
Edad avanzada.
Dosis elevadas.
Tratamientos prolongados.
digestiva presenta menores tasas de recurrencia de hemorragia comparado
con el coxib asociado a placebo. Las recomendaciones actuales tienden a
sealar que se debe escoger la mejor opcin de tratamiento para cada pa-
ciente, una vez que se conoce su riesgo de complicaciones gastrointestina-
les y cardiovasculares (Tablas 10 y 11).
Suspender AINE
Antisecretores (anti-H/IBP)
- lcera duodenal 8 semanas
- lcera gstrica 12 semanas

Asociacin a corticoides (aunque estos aisladamente no son ulcero-

Si/-/e//co5ocferpy/or/positivo: erradicacin
gnicos). Si no se puede suspender AINE: mantener IBP
Tipo de AINE.
Presencia de enfermedades subyacentes graves. Tabla 10. Algoritmo de actuacin frente a la lcera pptica por AINE

Riesgo gastrointestinal
Las indicaciones de gastroproteccin con IBP para
prevenir la aparicin de lceras por AINE son: Bajo Intermedio Alto
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gas- -
trointestinal. Recuerda Alto AINE
tradicional
Evitar AINE

Edad avanzada.
+ IBP
Dosis elevadas o tratamiento prolongado con AINE.
Asociacin AINE-corticoides. Intermedio AINE AINE Inhibidor
Enfermedades subyacentes graves. tradicional tradicional selectivo
-tIBP dla
Riesgo 0 inhibidor COX-2
cardiovascular selectivo -tIBP
de la COX-2
Efectos secundarios gastrointestinales
Bajo AINE AINE Inhibidor
de los AINE selectivos (coxib) tradicional tradicional selectivo
+ IBP de la COX-2
0 inhibidor + IBP
Tanto los AINE selectivos de primera generacin (rofecoxib, celecoxib) selectivo
como los de segunda generacin (lumiracoxib, etoricoxib) han mostrado de la COX-2
un perfil de seguridad gastrointestinal claramente superior al de los AINE Tabla 11. Recomendaciones teraputicas a los pacientes que precisan
no selectivos, con una reduccin de las complicaciones en la mucosa AINE segn el riesgo gastrointestinal o cardiovascular
gastrointestinal de entre el 50% y el 70% al ser comparados con estos
ltimos. No obstante, el uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis En caso de perforacin, dado que el problema no es la secrecin cida, el
reduce o anula las ventajas comparativas en su perfil de seguridad gas- tratamiento es el cierre simple de la lcera (tomando biopsia para asegu-
trointestinal con respecto a los AINE tradicionales. rarse de que no hay una neoplasia subyacente). Si se produce hemorragia
ulcerosa, el tratamiento se centra en lograr hemostasia con endoscopia o,
El perfil de seguridad de ios coxib incluye sus posibles efectos adversos rena- en su defecto, ciruga.
les y cardiovasculares. El rofecoxib fue retirado del mercado en el ao 2004
por haberse detectado un incremento del riesgo de accidentes cardiovas- Para la prevencin de lceras en pacientes de riesgo se ha demostrado la
culares, sin embargo, otro metanlisis no encontr diferencias en estos acci- utilidad del omeprazol y de misoprostol.
dentes cardiovasculares entre rofecoxib y los AINE clsicos. La retencin de
sodio, los edemas y la hipertensin arterial ocurren tanto con los coxib y con
los AINE tradicionales. Asimismo, los coxib tambin se han relacionado con
Para la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por
un incremento del riesgo trombtico. Estos efectos adversos han hecho afi-
AINE, se recomienda la administracin de omeprazol
nar mucho los criterios para seleccionar su empleo en un paciente concreto. o misoprostol.

En cuanto al tratamiento de la lcera secundarla a los AINE, si es posible, se

debe suspender el frmaco. Por lo dems, el tratamiento se realiza prefe-
rentemente con omeprazol (preferible al misoprostol y ambos mejor que
los anti-H^). Si no se puede suspender el tratamiento con AINE, es obligado
el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en una dosis mayor
de la habitual, aunque los antagonistas-H^ tambin pueden ser tiles en las
duodenales. Existen diversos estudios que han demostrado que tanto la es-
trategia de los AINE asociados a los IBR como la de los coxib son igualmente
efectivas, con el mismo perfil de coste-efectividad. Asimismo, la combina-
El caso de la infeccin por H. pylori en pacientes consumidores de AINE
es controvertido. Varios estudios han sealado que ambos son factores
independientes de riesgo para desarrollar complicaciones gastrointesti-
nales. Existen otras investigaciones que han demostrado que los dos fac-
tores potencian el riesgo de sufrir una complicacin grave en la mucosa
gastrointestinal. Por lo que si se diagnostic una lcera, debe erradicarse
la bacteria, aunque no parece claro en qu momento debe hacerse; esto
se corresponde a que existen investigaciones contradictorias. En relacin

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

con la profilaxis, parece que los estudios actuales sugieren que la erradi-
cacin en sujetos de riesgo mejora los efectos de la gastroproteccin, ya
que reduce el riesgo de lcera complicada.
Asimismo, pueden originar gastritis agudas o erosiones gstricas por
AINE, cuya expresin clnica suele ser en forma de hemorragia.
AINE y antiagregantes
El omeprazol se metaboliza a travs de la va del citocromo P450 al
igual que los antiagregantes plaquetarios del tipo del clopidogrel
(frecuentemente empleados en los pacientes con problemas car-
diolgicos en lo que se ha colocado un stent) provocando induccin
enzimtica y produciendo una disminucin de la eficacia de estos an-
tiagregantes. Por este motivo, en la actualidad, se recomienda el uso
de pantoprazol o rabeprazol en este tipo de pacientes, ya que poseen
menor interaccin con otros frmacos, de hecho, se desaconseja el
uso de clopidogrel junto con omeprazol o esomeprazol (hecho no
extensible al resto de IBP).
lapamiento de alteraciones motoras (retraso en el vaciamiento gs-
trico) y sensitivas (hipersensibilidad a la distensin mecnica). Otros
factores relacionados son la infeccin por H. pylori o factores gen-
ticos.
La actitud diagnstica viene condicionada por la presencia de datos de
alarma (prdida de peso, vmitos, disfagia, sangrado digestivo y masa
abdominal palpable). En ausencia de estos datos de alarma no est jus-
tificada la realizacin de pruebas diagnsticas de entrada, recomendn-
dose el tratamiento emprico (bien con antisecretores durante cuatro
semanas, o bien realizando test del aliento y, si es positivo, establecer
una pauta erradicadora estndar con triple terapia (esta actuacin se
conoce como test and treat), y dejando las pruebas diagnsticas ante la
mala evolucin.
La presencia de datos de alarma o el debut a edad superior a los 55 aos
obliga a panendoscopia oral desde el inicio (Figura 24).

Dispepsia no investigada

8.6. Dispepsia

Paciente < 55 a o s , sin signos y sntomas d e alarma

Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, distensin,

plenitud, eructos, nuseas), en general leve, localizado en el epigastrio,
bien continua o intermitente.
S rr^ z z .rr"^ No
Mejora clnica?
La dispepsia se puede clasificar en varios tipos;
Dispepsia no investigada. Este trmino engloba a los pacientes Tratamiento emprico antisecretor (IBP...)
del tratamien
que presentan la clnica por primera vez y a aquellos en los que la
sintomatologa es recurrente pero que nunca han sido sometidos a
No
una evaluacin diagnstica. Mejora clnica?

Dispepsia orgnica. Se refiere a cuando a travs de diferentes prue-

bas diagnsticas se identifican causas orgnicas que justifican los Reevaiuar los sntomas Fin
del tratamiento
sntomas.
Dispepsia funcional (tambin denominada dispepsia no ulcerosa).

)
Cuando, tras realizar pruebas complementarias (incluida la endosco- Tipo dismotilidad 1^ Tipo ulceroso
pia), no se encuentra ninguna causa que la justifique.
Aadir procinticos Mantener o doblar
Asimismo, en funcin de los sntomas predominantes se clasifica en: y tratar durante ia dosis IBP durante
Tipo ulcerosa, en la que predomina la epigastralgia posprandial, 4 semanas m 4 semanas

mejorando con la ingesta alimenticia o con los anticidos (tpica del

consumo de los AINE).
Tipo motora, que se caracteriza por la plenitud, distensin, saciedad , I Han desaparecido los sntomas? ,
temprana, nuseas y, a veces, epigastralgia.
Fin del tratamiento Endoscopia u otras pruebas

En cuanto a la fisiopatologa de la dispepsia funcional, el origen de

los sntomas no est claro. Tericamente la clnica se debe a un so- Figura 24. Algoritmo de actuacin ante la dispepsia no investigada

Ti Aunque la causa ms frecuente de hemorragia digestiva suele

Ideas clave ser la lcera duodenal, el riesgo relativo de sangrado es mayor
para las lceras gstricas debido a su mayor tendencia al san-
Ti Las lceras ppticas son ms frecuentes en la primera porcin o grado.
bulbo duodenal.
Ti La causa ms frecuente de lcera pptica duodenal es la infec-
Ti Las gstricas ocurren con mayor frecuencia en la regin an- cin por H. pylori, responsable del 9 5 % de las duodenales y del
tropilrica, y son en general de mayor tamao que las duode- 70-80% de las gstricas.
nales.

08 - lcera pptica producida por antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y H. pylori 38
ERRNVPHGLFRVRUJ
i
 Digestivo

Ti El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerognico,
y es la causa ms frecuente entre las que son responsables de la
refractariedad al tratamiento.
Ti La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de lcera es
la endoscopia.
Ti En las lceras por AINE, si no es posible evitar la prescripcin del
AINE, es obligado el uso del IBP.
Ti La dispepsia sin signos de alarma se trata sin pruebas diagns-
ticas previas.

3) Hemorragia por varices - Esclerosis -f- somatostatina i.v.

Casos clnicos 4) Hemorragia por varices - Ligadura endoscpica con bandas +
terlipresina i.v.
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. NO hay an-
tecedentes de consumo de AINE. La endoscopia revela lcera RC: 1
gstrica en incisura angularis con un punto de hematina y mni-
mos restos de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias Mujer de 30 aos, diag-
del margen de la lcera y una biopsia antral para prueba rpida nosticada de LES, en tra-
de ureasa con resultado positivo. Cul de las siguientes actitu- tamiento con AINE, por
des es ia ms correcta? artritis de rodilla. Acude ai
servicio de Urgencias por
1) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento con hematemesis. PA 120/40,
omeprazol, 20mg/da durante 28 das. FC 60, Hb 14,5. Se realiza
2) Esclerosis endoscpica de la lcera, segida de tratamiento tri- una endoscopia urgente
ple anti-H. pylori durante 7 das. (vase Imagen). Qu bino-
3) Ranitidina 150 mg/da inicialmente, y tratamiento triple anti-H. mio diagnstico-teraputi-
pylori, si la histologa confirma la presencia del germen. co considera correcto?
4) Tratamiento triple anti-H. pylori durante 7 das, seguido de un
antisecretor hasta que se confirme ia erradicacin del germen. 1) lcera duodenal Forrest la - Esclerosis endoscpica -i- perfusin
i.v. de IBP
RC:4 2) lcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscpica + hemoclip
+ perfusin i.v. de IBP
Varn de 65 aos con- 3) Hemorragia por varices - Esclerosis + somatostatina i.v.
sumidor habitual de 4) lcera duodenal Forrest III - IBP va oral y alta hospitalaria.
AINE. Acude al servicio
de Urgencias por dolor RC:4
abdominal. Durante su
estancia en la sala de Mujer de 85 aos, en tra-
espera del hospital rea- tamiento con ciopidogrel
liza un vmito hemti- por un AIT previo. Acude
co. PA 60/40 y FC 120 ai servicio de Urgencias
Ipm. Se procede a coger por melenas. PA 120/40, FC
dos vas perifricas de 60, Hb 14,5. Se realiza una
16 G y a la expansin endoscopia urgente obser-
con suero salino y dex- vndose (vase Imagen).
tranos con estabilizacin hemodinmica del paciente. Se rea- Qu tratamiento conside-
liza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en ra correcto?
la imagen. Cul sera el diagnstico y manejo teraputicos
ms adecuados? 1) Esclerosis endoscpica -f- perfusin i.v. de IBP
2) Esclerosis endoscpica + hemoclip + perfusin i.v. de IBP
1) lcera duodena! Forrest la - Esclerosis endoscpica -f perfusin 3) Esclerosis + somatostatina i.v.
i.v. de IBP. 4) IBP va oral y alta hospitalaria.
2) lcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscpica -i- hemoclip
+ perfusin i.v. de IBP RC;2

1) Dyspepsia. Breath test.

Case Study 2) Dyspepsia. Oral endoscopy.
3) Duodenal ulcer. Gastrointestinal transit.
A 30-year-old mae complains of epigastric discomfort in the up- 4) Duodenal ulcer. Oral endoscopy.
per abdominal floor since a year age. No weight ioss, dysphagia
or hematemesis. PPI has been treated with partial improvement, Correct answer: 1
as the symptoms reappear intermittentiy. What is the most likely
diagnosis and the attitude to take?

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

A 45-year-oid patient presented to the Emergency Department 1) Forrest la gastric ulcer. Sclerosis with adrenaline and placement
complaining of hematenesis. On arrivai BP 80/60 and pulse clips.
120 bpm. We proceeded with saline volume resuscitation and 2) Forrest la gastric ulcer argn fulguration.
transfusin of two packed red blood cells. BP 110/60 and pulse 3) Forrest Ib gastric ulcer. Sclerosis with adrenaline and placement
75 bpm. Emergency oral endoscopy is performed and we ob- clips.
served a gastric ulcer bieeding in jet. What is the diagnosis and 4) Forrest lia gastric ulcer with argn fulguration.
the most appropriate treatment?
Correct answer: 1

08 lcera pptica producida por antiinflamatorios

no esteroideos (AINE) y H. pylori ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sndrome de Zollinger-Ellison
Es conven/ente aprender
O R I E N T A C I N a identificar el caso segn
ENARM ias manifestaciones clnicas
y ei patrn bioqumico
del paciente.
El sndrome de Zollinger-Ellison (ZE) se debe a la presencia de un gastri-
noma, tumor productor de gastrina, que a su vez causa lcera pptica.
El tamao del tumor es variable, pero a veces es tan pequeo que no
puede demostrarse por mtodos diagnsticos de imagen o incluso en
la ciruga. Dos tercios de los casos son malignos, y el pronstico es muy
malo si el tumor aparece en el contexto de un sndrome de neoplasia
endocrina mltiple (MEN).
Alrededor de un tercio de los pacientes que padecen este sndrome pre-
sentan el sndrome de MEN 1, los casos restantes representan lo que se
denomina sndrome ZE espordico. Este segundo supone el 65-75% de
los casos. La localizacin ms frecuente del tumor es el pncreas seguido
de la pared duodenal. Generalmente es un tumor nico de gran tamao
(superior a 2 cm) con alto potencial metastsico.
En un 25% de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un MEN 1 que
se transmite de forma autosmica dominante con un alto grado de pe-
netrancia, y cuyo gen se encuentra localizado en el cromosoma 11. En
estos casos, los gastrinomas son ms pequeos (inferiores a 2 cm), mlti-
ples (multifocales) y tienden a localizarse en primer lugar en la pared del
duodeno, seguido del pncreas.
9 . 1 . Clnica
Es ms frecuente en varones y aparece sobre todo entre los 35 y los 65
aos. El sntoma ms comn de presentacin es el dolor abdominal por
una lcera. Se produce por el aumento de la secrecin de cido y pepsi-
na. Las lceras, que en ocasiones son mltiples, aparecen sobre todo en
el bulbo duodenal, pero tambin pueden hacerlo en la zona posbulbar o
en el yeyuno, el estmago y el esfago. Entre el 40 al 50% de los pacientes
presentan alguna complicacin de la lcera y, en general, responden mal
al tratamiento convencional. Asimismo, la diarrea es frecuente y puede pre-
ceder a la ulceracin. Esta se produce por el paso al intestino de gran canti-
dad de secrecin gstrica. Ocasionalmente hay esteatorrea, secundaria a la
intensa acidez que inactiva la lipasa pancretica; adems, los cidos biliares
conjugados precipitan en el duodeno y el yeyuno. La inactivacin de las
enzimas pancreticas tambin justifica la malabsorcin de vitamina B,^- La
afectacin esofgica suele ser importante (esofagitis erosiva).
I El sndrome de Zollinger-Ellison cursa con lceras
I gastroduodenales y diarrea. La presencia de hipercal-
j cemia debe orientar a la coexistencia de un MEN 1. RgcUBrdS
Los gastrinomas, aparte de la gastrina, pueden secretar muchos otros ppti-
dos; entre ellos, el ms frecuente es la ACTH, que puede dar lugar al sndro-
me de Cushing, constituyendo generalmente un dato de mal pronstico,
ya que, cuando se diagnostica, existen generalmente metstasis hepticas.
92 D3gnOStCO
El sndrome de ZE se debe sospechar en pacientes que presentan lceras
en localizaciones inusuales; lceras que persisten a pesar de tratamiento
mdico; lcera y diarrea; pliegues gstricos anormalmente grandes; lce-
ras y manifestaciones de otros tumores endocrinolgicos; historia familiar
de enfermedad ulcerosa y lceras recurrentes tras ciruga.
Si el nivel de gastrina es anormalmente elevado, es conveniente medir la
secrecin de cido gstrico. Si resulta muy elevada, probablemente el pa-
ciente tendr un sndrome de ZE (ya que se excluiran la hipoclorhidria o
la aclorhidria como causas de la hipergastrinemia). En los casos dudosos,
con gastrinas sricas inferiores a 1.000 ng/l, se utiliza la prueba de estimu-
lacin con secretina. La inyeccin intravenosa de secretina da lugar a un
gran aumento de la gastrina en los pacientes con ZE.
Para la localizacin del tumor, as como para la valoracin de la existencia
de metstasis hepticas, debe realizarse unaTC, una RM y una gammagra-
fa con octretide marcada para investigar metstasis. Finalmente, suele
ser necesario emplear la ecoendoscopia, muy til para detectar pequeos
tumores, aunque en ocasiones se precisa realizar la ecografa operatoria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

9.3. Tratamiento La dosis habitualmente recomendada es de 60 mg, administrados antes del

El tratamiento mdico es paliativo y consiste en la administracin de
IBP, que son de eleccin para el alivio sintomtico de los pacientes con
sndrome de ZE.
desayuno. No obstante, en ms del 50% de los pacientes, el tumor tiene un
comportamiento maligno, y aproximadamente el 50% de los pacientes en
los que no se ha podido extirpar el tumor mueren de invasin tumoral.
El tratamiento quirrgico se puede consultar en la Seccin de Ciruga genera

Ti Produce lceras refractarias al tratamiento, sobre todo en duo-

Ideas clave ^ deno y estmago. La diarrea es frecuente y ocasionalmente hay
Ti El sndrome de Zollinger-Ellison se debe a la presencia de un
gastrinoma productor de gastrina.
Ti Dos tercios de los casos son malignos y la localizacin ms fre-
cuente es el pncreas duodenal, seguida de la pared duodenal.
Ti En un 25% de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un
MEN 1.
esteatorrea y malabsorcin de vitamina B,^-
Ti Para el diagnstico, se utiliza la determinacin de la gastrina y
la secrecin de cido gstrico. En los casos dudosos se utiliza la
estimulacin con secretina.
Ti En el diagnstico de localizacin, es de gran utilidad la eco-
grafa endoscpica, y para las metstasis, la gammagrafa con
octretide.

control is negative. Repeat endoscopy reveis seven ulcers.

Case Study & What is your tentative diagnosis?

A 30-year-old patient presented with complaint of epigastric 1) Gastrinoma.

pain relieved by food. Reports diarrhea for three months and 2) Gastric lymphoma.
weight Ioss of 6 kg. Normal coonoscopy with ileoscopy. Stool 3) Gastric adenocarcinoma.
cultures are negative. Gastrocopy was performed identifying 4) Herpetic gastritis.
five ulcer lesions. Urease test performed positive for H. pylori.
We proceed to OCA for seven days treatment and breath test Correct answer: 1

I'

09 Sndrome de Zollinger-Ellison
ERRNVPHGLFRVRUJ
i
 Digestiva

Fisiologa intestinal. Absorcin

O R I E N T A C I N Es un tema para entender El mecanismo de cotransporte de sodio-glucosa no se afecta en ia mayora de

ENARM ms que para estudiar. ias enfermedades que cursan con diarrea, lo que hace que ia administracin
de una solucin de glucosa y sai sea til clnicamente para ei manejo de ia dia-
rrea y deshidratacin. La absorcin de sodio y cloro se hace acopiada a ia ex-
crecin de hidrogeniones y bicarbonato, respectivamente (Figuras 25 y 26).
10.1. Manejo de los lquidos

Basoiaterai
El volumen diario de lquido que atraviesa ei duodeno es de aproximada-
mente 9 litros. Unos 8 litros se absorben a lo largo del intestino delgado
y slo 1 litro liega al colon, a lo largo del cual se absorben otros 800 mi,
quedando unos 200 mi da que se eliminan por ias heces.

Na-
En ei intestino delgado, ia absorcin de agua sigue a ia absorcin de so-
Glucosa
dio y glucosa. Los mecanismos de cotransporte de sodio y nutrientes
dependen de los gradientes de sodio en la membrana apical de las clu-
las intestinales creados por ia ATPasa sodio potasio (ATPasa Na+-K+) de ia
membrana basoiaterai. H,0

Es clnicamente importante ei cotransportador de sodio-glucosa en ei

intestino delgado. La absorcin de glucosa conduce a su acmuio en ias
clulas epiteliales, seguido por su movimiento a travs de ia membrana
basoiaterai por un mecanismo de transporte facilitado, mientras que ei
sodio es bombeado activamente a travs de ia membrana basoiaterai. La
absorcin de sodio promueve ia absorcin de cloro.
Apical Basoiaterai
Figura 26. Transportadores apicales de sodio
En ei colon, ia absorcin de sodio se hace por gradiente elctrico y no
se acompaa de intercambio de cationes. Entra a travs de canales de ia
membrana apical y es bombeado fuera a travs de ia membrana basoia-
terai por ia ATPasa Na+-KA

Na+ 1 0 . 2 . Absorcin

Cl En ei intestino delgado contina ei proceso de digestin, y posteriormen-

C
te ia absorcin, que es ei paso de ios productos de la digestin de ia luz,
a travs del enterocito, a ia circulacin linftica o portal.

Aunque iniciada previamente la digestin por ia cavidad oral y el estma-

go, ei pncreas exocrino tiene mayor papel a ia hora de digerir ia grasa,
los hidratos de carbono y ias protenas por la secrecin de lipasa, amilasa
y proteasas, respectivamente. Los nutrientes pasan ai enterocito por va-
Figura 25. Secrecin de cloruros rios mecanismos:

43 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
Transporte activo. Activo contra gradiente qumico o elctrico, re-
quiere energa, es mediado por un transportador y sujeto a inhibi-
cin competitiva.
Difusin pasiva. Con el anterior, son ios ms importantes. No requie-
re energa y permite el paso a favor de gradiente qumico o elctrico.
Difusin facilitada. Es similar a ia anterior, pero utiliza un transpor-
tador y, por tanto, se somete a inhibicin competitiva.
Endocitosis. La membrana celular envuelve una sustancia y ia intro-
duce dentro de ia clula como una vacuola. Puede verse en ei adulto,
pero sobre todo se ve en ei periodo neonatal.
Aunque ia mayora de ios nutrientes pueden absorberse a lo largo de
todo ei tubo digestivo, generalmente cada nutriente tiene un rea de
mayor absorcin. Cuando un rea del intestino es daada, otras reas se
adaptan para suplir ia funcin de aquella. Hay dos excepciones: cuando
se lesiona o reseca ei leon distai, ia B,^ y las sales biliares no se absorben
(Figura 27).
Vitamina B,^
Figura 27. Absorcin de nutrientes
A continuacin se analizan por separado ios procesos de absorcin de ios
principios inmediatos y oiigoelementos.
Grasas
La digestin deTG comienza en ei estmago por ias iipasas gstrica y lin-
gual. La entrada de grasas y cidos ai duodeno libera CCK-pancreocinina
y secretina y ei pncreas secreta enzimas y H C O 3 ' y ia vescula biliar se
contrae y libera sales biliares. Ei HCOj^ mantiene ei pH > 4 y permite a ia
lipasa pancretica ser efectiva en ia hidrlisis deTG hasta alcanzar cidos
grasos libres y monogiicridos que interaccionan con ias sales biliares
para ser absorbidos en ei intestino proximal.
LosTG de cadena meda tienen caractersticas especiales: son hidro-
iizados completamente por ia lipasa pancretica, no requieren sales
10 - Fisiologa intestinal. Absorcin
biliares para su absorcin y, en caso de necesidad, pueden ser direc-
tamente tomados por ei enterocito e hidroiizados por una lipasa de
ia mucosa.
No necesitan ser reesterificados ni incorporados a iipoprotenas y pue-
den pasar directamente ai sistema portal. Por todo ello, son muy utiliza-
dos en frmulas especiales de alimentacin. Las vitaminas iiposoiubles
se absorben tras soiubiiizacin y formacin de miceias con las sales
biliares.
Los trigiicridos de cadena media son idneos para
las frmulas de alimentacin, ya que no necesitan de
sales biliares para su absorcin.
Hidratos de carbono
Se ingieren como almidn, sacarosa y lactosa. La amilasa salival y pan-
cretica hidroiizan ei almidn a oiigosacridos y disacridos. Todos los
hidratos de carbono deben ir a monosacridos antes de ser absorbidos.
Los disacridos son desdoblados por ias disacaridasas de ios microvilli del
enterocito (Tabla 12).
Enzima Disacrido Monosacridos
Lactasa Lactosa Glucosa 4- galactosa
Sacarosa Sacarosa Glucosa-h fructosa
Maitasa Maltosa Glucosa + glucosa
Tabla 12. Desdoblamiento de ios disacridos
La glucosa y galactosa se absorben por transporte activo que requiere
NaT mientras ia fructosa lo hace por difusin facilitada. Se absorben en
intestino proximal y medio.
Protenas y aminocidos
Comienza en ei estmago con cido y pepsina, pero sobre todo despus,
por ias proteasas pancreticas:
Endopeptdasas: tripsina, quimiotripsna y eiastasa.
Exopeptidasas: carboxipeptidasa.
Las proteasas pancreticas se secretan en forma de zimgenos que tie-
nen que ser activados. La enteroquinasa de ia mucosa intestinal activa ia
tripsina desde tripsingeno, y ia tripsina posteriormente a ias dems. Los
productos son pptidos con 2-6 aminocidos y aminocidos simples. Las
peptidasas de ios microvilli hidroiizan ios oiigopptidos a aminocidos y
estos aminocidos libres pasan directamente a ia porta. Se absorben en
intestino medio.
Calcio
Se absorbe por transporte activo dependiente de ia 1-25D3 en duodeno.
Hierro
La dieta lleva 15-25 mg de Fe+"^ diario. Se absorben 0,5-2 mg. Ei cido gs-
trico aumenta ia absorcin de Ee inorgnico, facilitando una queiacin
con azcares, aminocidos y cido ascrbico. El hierro orgnico (hemo)
ERRNVPHGLFRVRUJ

se absorbe ms fcilmente que ei inorgnico. Se absorbe en duodeno.
Existe un mecanismo de autorregulacin en ia mucosa.
cido flico
Se absorbe en intestino proximal y medio conjugado con mucogiuta-
matos. Cuando est en bajas concentraciones, se absorbe por transporte
activo; cuando est en altas concentraciones, se absorbe por difusin pa-
siva. Ei cido flico sufre circulacin enteroheptica.
Cobalamina (B^J
Se encuentra en ias protenas animales, de donde es liberada por accin
de cido -i- pepsina. La cobalamina se une inicialmente a una protena
iigadora de cobalamina (R-binder o cobaiofilina) tambin secretada por
ei estmago. Ei compiejo cobaiofilina-cobaiamina es degradado por ias
proteasas pancreticas dentro de la luz duodenal con liberacin de la co-
balamina que se une ai factor intrnseco (Fi) gstrico. Este compiejo alcan-
za ios ltimos 60 cm del leon, donde se une a un receptor especfico. Ei Fi
no es captado por ia clula intestinal. Posteriormente es transportado por
ia transcobaiamina ii (TC il).
Fibra diettica
La fibra es un concepto que hace referencia a diversos carbohidratos
y a ia lignina, que son resistentes a ia hidrlisis de ias enzimas digesti-
vas humanas, y que son fermentadas por ia microflora clica. Desde un
punto de vista prctico, ia fibra se puede dividir en soluble e insolubie,
siendo ios efectos fisiolgicos y, por tanto, ias aplicaciones de ambas,
diferentes.
La fibra soluble es viscosa y fermentada en alta proporcin, produciendo
cidos grasos de cadena corta que son importantes porque componen
el sustrato energtico fundamental del coionocito, y debido a eilo tienen
importantes efectos trficos a nivel clico. Las fibras solubles compren-
den ias gomas, muciagos, sustancias pcticas y algunas hemiceiuiosas, y
se encuentran fundamentalmente en frutas, legumbres y cereales como
ia cebada o ia avena.
La fibra insolubie es escasamente fermentabie y tiene un marcado efecto
laxante y reguiador intestinal, debido a que se excretan prcticamente
ntegras en heces y a su capacidad de retener agua. Como inconveniente,
reducen de forma importante ia absorcin de cationes divaientes (Zn, Ca
y Fe). Son fibras insoiubies aquellas en que ia celulosa y/o ia lignina son
un componente esencial (cereales integrales y arroz).
10.3. Jugo biliar y pancretico.
Regulacin de la secrecin
pancretica
Componentes del jugo biliar
Los principales componentes de ia bilis son: agua (82%), cidos biliares
(12%), iecitina y otros fosfoipidos (4%) y colesterol no esterificado (0,7%),
as como alguna protena (albmina e igA). Adems, ia bilis es ia va de
excrecin de productos catabicos (pigmentos biliares, metabolitos de
hormonas esteroideas, etc.), as como de muchos frmacos y toxinas.
Digestivo
cidos biliares
Los cidos biliares primarios (clico y quenodesoxiciico) se sintetizan a
partir del colesterol en ei hgado, conjugados con glicina o taurina y se
excretan a ia bilis.
Los cidos biliares secundarios (desoxicoiato y iitocoiato, respectivamen-
te) se forman en ei colon como consecuencia del metabolismo bacteria-
no de ios cidos biliares primarios. Ei cido iitociico se absorbe mucho
menos en ei colon que ei cido desoxiciico. Ei cido ursodesoxiciico y
otros cidos biliares aberrantes se detectan en cantidades mnimas. Los
cidos biliares tienen propiedades detergentes en solucin acuosa, y por
encima de una concentracin crtica de alrededor de 2 mM forman agre-
gados moleculares denominados miceias.
La absorcin intestinal de ios cidos biliares se produce en leon terminal por
transporte activo, posteriormente circulan por la vena porta hasta ei hgado,
donde ejercen un efecto autorregulador de su propia formacin y secrecin.
Vescula biliar y esfnter de Oddi
En ios periodos de ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de alta resis-
tencia ai flujo de bilis desde ei conducto coldoco ai duodeno. Esta contrac-
cin tnica sirve para impedir ei reflujo del contenido duodenal a ios con-
ductos pancreticos y biliar, y para facilitar que ia vescula se llene de bilis. Li
factor principal que controla ei vaciamiento de ia vescula biliar es ia hormo-
na peptdica CCK, que es liberada por ia mucosa duodenal en respuesta a la
ingestin de grasas y aminocidos, y produce una potente contraccin de ia
vescula, relajacin del esfnter de Oddi, aumento de secrecin heptica de
bilis y, portante, un aumento de flujo de bilis a ia luz intestinal.
Componentes del jugo pancretico
C o m p o n e n t e hidroeiectroltico
Secretado por clulas centroacinares y distaies que elaboran este com-
ponente por secrecin o por filtracin isosmtica del plasma. La mayor
parte del bicarbonato secretado proviene del plasma, y una mnima parte
del CO^ generado en ia oxidacin celular. Ai igual que ocurra en ei jugo
gstrico con ei HCi, ai aumentar la secrecin pancretica, ei nico in que
aumenta su concentracin es ei bicarbonato.
C o m p o n e n t e enzimtico
Las clulas acinares secretan amilasa, lipasa, fosfoiipasa A, colesterol esterasa,
colipasa, endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina), exopeptidasas (carboxi-
peptidasa, aminopeptidasa), eiastasa y ribonucleasas. Las enzimas se segre-
gan en forma de cimgenos inactivos, siendo una enteropeptidasa produ-
cida por la mucosa duodenal la que hidroiiza ei tripsingeno a tripsina, que
seguidamente activa todas las dems, incluido el propio tripsingeno.
Para ia actividad de ia tripsina, es necesario un pH alcalino, entre 8 y 9,
a diferencia de lo que ocurre con ia pepsina gstrica. La tripsina puede
detectarse fisiolgicamente en sangre en concentraciones bajas.
I La esteatorrea asociada al sndrome de Zolilnger-Elli-
I son se debe, en parte, a la inactivacin de la lipasa
i por el excesivo componente cido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
Regulacin de la secrecin
El pncreas exocrino est bajo control hormonal y nervioso, siendo el pri-
mero ei de mayor importancia;
La secretina (estimulada por el cido gstrico).
La coiecistoquinina (CCK).
Otros, como ia acetiicoiina (liberada por estmulo vagai), ei ViP y ias
sales biliares.
Ideas clave ^ de ia vescula biliar (produce contraccin de la vescula, relaja-
Ti La actividad de los enzimas pancreticos en el intestino se reali-
za gracias ai pH > 4 que mantiene el bicarbonato.
En duodeno se absorben calcio y hierro.
Ti En intestino proximal y medio se absorbe cido flico.
Ti En leon distai se absorbe vitamina que va unida al factor intrn-
seco gstrico. Tambin en leon se reabsorben por transporte acti-
vo los cidos biliares, formando el llamado crculo enteroheptico.
Ti Los principales componentes de la bilis son: agua, cidos bilia-
res, fosfoipidos y colesterol.
I 1)
Casos clnicos & 2)
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputacin de 50 cm
de leon estn abocados a padecer:
10 - Fisiologa intestinal. Absorcin
El mecanismo celular por el que inducen a ia secrecin acinartambin es
de dos ciases diferentes:
Acetiicoiina, CCK y otros poiipptidos, estimulan ia liberacin de cal-
cio intraceiuiar, y consecuentemente, una secrecin rica en enzimas.
Secretina y ViP estimulan ia formacin de AMPc celular, y ambos pro-
vocan una secrecin rica en electrlitos.
La regulacin de ia secrecin pancretica, ai igual que ia gstrica,
tambin tiene tres fases: ceflica, gstrica e intestinal, que en este
caso es ia ms importante.
^ La coiecistoquinina es el principal factor que controla el vaciado
cin del esfnter de Oddi y aumento de la secrecin biliar). Este
frmaco es liberado por el duodeno, en respuesta a la ingestin
de grasas y aminocidos.
?i El jugo pancretico est formado por: componente hidroeiec-
troltico (fundamentalmente bicarbonato) y componente en-
zimtico (amilasa, lipasa, fosfoiipasa A, colesterolasa, tripsina,
quimiotripsina, exopeptidasas, elastasas y ribonucleasas).
71 La regulacin del pncreas exocrino se hace mediante la secre-
tina (el factor ms importante), coiecistoquinina, Ach, VIP, sales
biliares.
Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
Sndrome de Dumping.
3) Anemia megaloblstica.
4) Diarrea de tipo osmtico. . , , ,
RC: 3
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Diarrea
Hay que saber diferenciar
la diarrea aguda de la crnica,
o R I E l\ T A C I ;
ENARM
as como los principales
tipos semiolgicos de diarrea
(inflamatoria o invasiva, frente
a acuosa).
Se considera que un paciente tiene diarrea cuando presenta una varia-
cin significativa de las caractersticas de las deposiciones respecto a su
hbito deposicional previo, tanto en cuanto a la cantidad o aumento de
la frecuencia, como a la disminucin de la consistencia.
Segn la OMS, la diarrea es: "La expulsin de tres o ms deposiciones l-
quidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la forma del recipiente
que las contiene"; y episodio diarreico: "es ei que cumple el criterio ante-
rior y termina cuando ei ltimo da con diarrea es seguido con ai menos
48 horas con deposiciones normales".
La causa ms frecuente de diarrea aguda son las infecciones. Puede ser
causada tambin por frmacos, toxinas, reinicio de la alimentacin tras
periodo prolongado de ayuno, impactacin fecal (diarrea por rebosa-
miento), corredores de maratn...
Con menos de cuatro semanas, se habla de diarrea aguda; cuando dura
ms, de diarrea crnica.
1 1 . 1 . Diarrea aguda infecciosa
Como ya se ha dicho, ias infecciones constituyen la causa ms habitual
de ias diarreas agudas. La diarrea infecciosa es un sndrome causado por
i bacterias, virus, protozoos y helmintos. En ei ao 2007, las enferme-
dades gastrointestinales cobraron 514.420 muertes en Mxico. La OMS
public en 2004 que las enfermedades diarreicas representaban una de
las cinco principales causas de muertes en ei mundo.
La mayora de las diarreas infecciosas se deben a transmisin del agente
' por va fecal-orai. La transmisin persona a persona tambin puede ocu-
rrir mediante aerosolizacin (agente Norwaik, rotavirus), contaminacin
de manos o superficies, o actividad sexual.
47
Los principales factores de riesgo asociados con la aparicin de un episo-
dio diarreico agudo son:
Higiene personal deficiente (lavado de manos).
Desnutricin.
Viajes recientes a zonas endmicas.
Contaminacin fecal del agua y de ios alimentos.
Automedicacin.
Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar.
Carnes mal cocidas.
Exposicin previa a antibiticos.
Residencia en instituciones psiquitricas, centros de ancianos, hospitales...
Como prevencin primaria se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Un ndice de hacinamiento elevado se asocia con un incremento
significativo del riesgo de diarrea aguda en la poblacin general.
Ei lavado de manos se asocia con una disminucin del riesgo de dia-
rrea en la poblacin general del 80%.
Medidas regulatorias para el procesamiento y manejo de los alimen-
tos en establecimientos pblicos y privados.
Seran puntos clave de proteccin especfica:
Hervir frutas y verduras.
Orientar a ias personas que viajan a lugares ms contaminados y que
se asocian con casos de diarrea infecciosa.
Desinfectar el agua (hervirla durante 1 -3 minutos; enfriarla a tempera-
tura ambiente; dorarla o yodarla; usar filtros de agua con poros de C^^).
Mantener una vigilancia constante sobre alimentos como ios huevos.
Diarrea bacteriana
La diarrea bacteriana aguda se puede clasificar en dos tipos:
Toxignico (mediado por enterotoxinas).
Invasivo (el microorganismo penetra en ia superficie de la mucosa
como acontecimiento primario).
Diarrea bacteriana toxignica
(diarrea no inflamatoria) (Tabla i3)
Los microorganismos prototipo en este grupo son:
Clostridium perfringens.
Staphyiococcus aureus.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Incubacin media: Caractersticas Duracin media:

Micro-organismo Vehculos comunes
horas (lmites) clnicas* ds_
Bacillus cereus Arroz frito, salsa de vainilla, crema, albndigas, 2(1-16) V,C,D 0,4 (0,2-0,5)
carne vacuna hervida, pollo asado

Clostridium perfringens Carne vacuna, pavos, pollos 12(8-22) D, C (N, V, F rara) 1 (0,3-3)
Vibrio parahaemolyticus Mariscos y pescados de mar, rara vez agua 12(2-48) D, C, N,V , H , F 3(2-10)
salada o vegetales salados

Staphyiococcus aureus Jamn, cerdo, carne vacuna enlatada, pasteles 3 (1 -6) V, N, C, D, F 1 (0,3-1,5)
rellenos con crema

Escherichia coli Ensaladas, carne vacuna 48 (24-240) D, F, C, B, H,M 7 (2-30)

Salmonella Huevos, carnes rojas, aves de corral 96 (24-120) F, M, D,C 3(1-4)

Shigella Leche, ensaladas 24 (7-168) C, F, D, 3, H,N,V 3(0,5-14)

* B: diarrea sanguinolenta; C: dolor abdominal (clico); D: diarrea; F: fiebre; H: cefaleas; M: mialgias; N: nuseas; V: vmitos

Tabla 13. Diarreas bacterianas toxignicas

Vibrio (Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus).
Bacillus cereus.
Salmonella.
Clostridium botulinum.
Shigella.
Escherichia coli enterotoxignica.
Se produce una coionizacin de la porcin proximal del intestino delga-
do y se elabora una enterotoxina (que produce hipersecrecin lquida
a nivel intestinal). La arquitectura de la mucosa permanece intacta (sin
evidencias de destruccin tisular), motivo por el que la bacteriemia no es
una de sus complicaciones. Las deposiciones son acuosas y voluminosas,
lo que provoca clnica de deshidratacin.
Estas bacterias tambin son responsables de las intoxicaciones alimen-
taras, aquellas enfermedades causadas por el consumo de alimentos
contaminados por bacterias o por toxinas bacterianas. Los sntomas y
signos que se manifiestan en una intoxicacin por alimentos contami-
nados dependen de la cantidad y de la calidad de los txicos ingeridos.
Generalmente, los sntomas empiezan tpicamente pocas horas (cuatro o
menos) despus de ia ingesta y se suelen autoeliminar en menos de tres
das. Dependiendo del agente involucrado, pueden Incluir uno o ms de
los siguientes sntomas: nuseas, dolor abdominal, vmitos, diarrea, fie-
bre, dolor de cabeza y fatiga.
La investigacin microbiolgica est indicada en los pacientes deshidra-
tados o febriles, o en aquellos que presenten sangre o pus en ias materias
fecales. Se llevar a cabo realizando estudios de materia fecal (coprocul-
tivo y leucocitos en moco fecal). Asimismo, se debe valorar la realizacin
de biometra hemtica y electrolitos sricos.
Toda diarrea acuosa necesita una adecuada reposicin de lquidos y elec-
trolitos, independientemente de su etiologa. Durante las ltimas dca-
das, se ha logrado una disminucin consistente de ia tasa de mortalidad
en los pases en desarrollo gracias a factores tales como:
Distribucin y uso generalizado de soluciones de rehdratacin oral,
SRO (sodio 90 mEq/l, potasio 20 mEq/l, cloruro 80 mEq/l, citrato
30 mEq/i, glucosa 20 g/l).
Mejor nutricin.
Mejor estado sanitario e higiene.
La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enferme-
dad segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo
de convalecencia para evitar efectos perjudiciales sobre el estado nutri-
cional.
Diarrea bacteriana invasiva (diarrea inflamatoria)
Los microorganismos prototipo son:
co//enteronvasiva.
Salmonella.
Shigella.
Campyiobacter.
Versina.
Los microorganismos invasores ejercen su impacto principal en el hus-
ped mediante la invasin del epitelio intestinal. Afectan fundamental-
mente al intestino distai, en particular al leon y al colon distai. El principal
hallazgo histolgico es la ulceracin de la mucosa con una reaccin infla-
matoria aguda en la lmina propia.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de un sndrome disentrico
(diarrea mucoide sanguinolenta, tenesmo, fiebre, clicos intestinales y
leucocitos polimorfonucleares mltiples en las deposiciones).
La investigacin microbiolgica est indicada en los pacientes deshidra-
tados o febriles, y en aquellos que presenten sangre o pus en las materias
fecales. Se llevar a cabo realizando estudios de materia fecal (coprocul-
tivo y leucocitos en moco fecal). Asimismo, se debe valorar la realizacin
de biometra hemtica y electrolitos sricos.
Como ya se dijo, y al margen de su etiologa, toda diarrea acuosa precisa
una adecuada reposicin de lquidos y electrolitos. La terapia intraveno-
sa con fluidos es requerida solamente en pacientes con deshidratacin
severa y su funcin es restaurar rpidamente el volumen sanguneo y
corregir el shock. Para una adecuada hidratacin es necesario asegurar
una ingesta de SRO tan pronto como el paciente pueda ingerir lquidos,
incluso cuando la terapia inicial es intravenosa.
El uso de antibiticos en las diarreas bacterianas es controvertido y, ha-
bitualmente, no es necesario, pero debe ser considerado en diarreas por
Shigella, Salmonella y Campyiobacter. Independientemente de la causa
de la diarrea infecciosa, tambin deben ser tratados con antibiticos los
pacientes con afectacin clnica severa, inmunocomprometidos, con tu-
mores, con vlvulas cardacas protsicas o algn tipo de prtesis intravas-
cular, los que padecen anemia hemoltca y los muy ancianos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo 11
La alimentacin debe continuar durante todas ias etapas de la enferme- Diarrea por protozoos intestinales
dad segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo
de convalecencia para evitar efectos perjudiciales sobre el estado nutr- Entamoeba histoytica (Figura 28)
dona!.
Es un protozoo parsito anaerobio con forma ameboide, como su nombre
Diarrea del viajero indica, del gnero Entamoeba. Es patgeno para el humano y para los cni-
dos, causando amebiasis, incluyendo colitis amebiana, y absceso heptico.
Es la enfermedad ms comn entre los viajeros. No est provocada por En torno a 500 millones de personas se infectan anualmente. Como la ma-
un organismo especfico, pero el microorganismo enterotoxignico fs- yora de las infecciones, es frecuente en los pases pobres y en vas de desa-
cherichia colies el ms comn. Las especies de Shigella se encuentran en rrollo, debido a las condiciones socioeconmicas y a los niveles de sanea-
cerca del 10% de los casos. La diarrea causada por Shigella suele ser ms miento. Mxico es zona endmica de amebiasis y de sus complicaciones.
grave de lo habitual. Las cepas de Campyiobacter se encuentran en alre-
dedor del 41 % de los casos. Tiene un ciclo de vida simple, con dos estadios que implican un quiste
infeccioso y un trofozoto mvil. Los quistes son relativamente resistentes
Se adquiere por la ingesta de alimentos o bebidas contaminados con heces. a la desinfeccin con cloro y a la desecacin, y sobreviven en ambiente
Conlleva un especial riesgo el consumo de verduras, carnes, mariscos crudos o hmedo durante varias semanas. La infeccin se produce por la inges-
mal cocidos, agua y hielo, leche y productos lcteos no pasteurizados, y frutas tin de quistes en alimentos o en agua contaminada. Alrededor del 90%
sin pelar. de los individuos infectados se transforma en portador asintomtico del
quiste. En el 10% restante, en la luz del intestino, ios trofozotos invaden
Clnicamente, ia enfermedad comien-
za a los 2-3 das de la llegada. La dura-
cin promedio en sujetos no tratados Epidemiologa Diagnstico
es de 3-5 das. Lo ms habitual es ia Rotavirus Diarrea grave en lactantes Diarrea deshidratante durante Inmunoensayo,
diarrea acuosa y el dolor abdominal. y nios pequeos 5-7 das. Vmitos y fiebre muy microscpica
comunes electrnica
El tratamiento se basa en una adecua- Calicivirus Diarrea peditrica asociada Similar a rotavirus Inmunoensayo,
da reposicin de lquidos y electroli- con pescados y mariscos y con microscpica
tos. En casos de diarrea moderada o otros alimentos en adultos electrnica
grave se recomienda el uso de anti- Adenovirus Diarrea endmica en lactantes Diarrea prolongada durante Inmunoensayo,
microbianos. entrico y nios pequeos 5-12 das, vmitos y fiebre microscpica
electrnica
Los frmacos antimotilidad proporcio- Astrovirus Diarrea peditrica y geritrica Diarrea acuosa con una duracin Inmunoensayo,
nan un alivio de las molestias intestina- de 2-3 das microscpica
les en el viaje. Para inhibir la motilidad electrnica
intestinal, el agente de eleccin es la Torovirus Diarrea peditrica aguda Diarrea acuosa deshidratante, Inmunoensayo,
loperamida: 4 mg por dosis, va oral; y persistente. en ocasiones sanguinolenta, microscpica
pueden administrarse posteriormen- Se produce en comunidades con vmitos y dolor abdominal. electrnica
y mbito hospitalario Duracin de 5-7 das
te 2 mg despus de cada evacuacin,
con un mximo de 16 mg/da. En el Tabla 14. Caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de diagnstico de ios patgenos principales
uso de la loperamida se han encon- del ser humano
trado las siguientes contraindicacio-
nes absolutas:
Ingiere a g u a y alimentos c o n t a m i n a d o s
Diarrea invasiva. con quistes t e t r a n u c i e a d o s
Colitis ulcerosa.
Ei hombre con malos Una vez ingeridos, por accin de los jugos digestivos,
hbitos higinicos la membrana de ios quistes se reblandece y se forman los trofozotos
Diarrea viral

Los patgenos principales del ser hu-

Los trofozotos invad - Y pueden ocasionar
mano pueden agruparse en cinco ca-
ia mucosa del intestino invasiones
tegoras:

V \
extraintestinales ^
Rotavirus.
Calicivirus (incluido el virus de
son destruidos Provocando
Norwaik). Hgado Pulmn Cerebro
en el ambiente arrea disentrica
Adenovirus entrico. mientras que los quistes
Astrovirus. son resistentes

Torovirus. Quistes y trofozotos Algunos trofozotos

son eliminados se transforman
En la Tabla 14 se resumen sus carac- con las heces del husped en quistes

tersticas epidemiolgicas, clnicas y

de diagnstico. Figura 28. Ciclo de ia Entamoeba histoytica

49
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

el epitelio colnico y causan ia colitis. Los trofozotos que ganan acceso al Se requiere examen peridico de las heces de los manipuladores de
torrente sanguneo pueden diseminarse por va hemtica para establecer alimentos.
infeccin en sitios distantes (con mayor frecuencia, absceso heptico). Investigar la presencia de amebas en los episodios diarrecos.
Las verduras se deben limpiar con jabn y sumergirlas en cido ac-
Clnicamente, la infeccin puede evolucionar de tres maneras: tico o vinagre durante 15 minutos para erradicar el quiste. La nica
Ei 90% de los individuos contina asintomtico. forma de erradicar el quiste en el agua es hirvindola.
El 10% presenta una amebiasis invasiva caracterizada por disentera En ias prcticas sexuales, evitar la contaminacin fecal oral.
(colitis amebiana; diarrea de inicio gradual con dolor abdominal, te- Evitar el consumo de fruta o alimentos que no estn desinfectados
nesmo, prdida de peso y fiebre). debidamente.
En una minora de casos, existe enfermedad extraintestinal (con ms Considerar que, en los pases en vas de desarrollo, tanto el hielo
frecuencia, absceso heptico amebiano). como muchos tipos de agua embotellada no estn debidamente
desinfectados.
El diagnstico con examen microscpico de las muestras de heces tiene
baja sensibilidad (30-60%). La presencia de trofozotos ertrofagoctcos en
ias muestras de heces hace pensar en esta infeccin, pero rara vez se obser- Agente
Ventajas ] Desventajas
van. Adems de ia identificacin microscpica de E. histoytica, ei diagns- amebicida
tico se basa en ia deteccin de antgenos especficos en la materia fecal o Amebicidas luminales
PCR asociada a ia sangre oculta en heces. Los anticuerpos sricos se detec- Paromomicina Ciclo de 7 das Trastornos Gl frecuentes
tan en el 92-97% de ios pacientes. Ei 99% de ios pacientes tendr exmenes de tratamiento Raras veces, ototoxicidad
positivos de anticuerpos. Las pruebas serolgicas pueden ser negativas en Puede ser til
ios primeros siete das. En las zonas endmicas, el 25% de las personas no durante embarazo
infectadas tiene anticuerpos antiamebianos secundarios a infecciones por Econmico y eficaz
Yodoquinol Ciclo de 20 das
histoytica previas. La prueba ms sensible es la hemaglutinacin indirec-
de tratamiento
ta. La difusin en agar gel y la contrainmunoforesis son menos sensibles Contiene yodo
que la hemaglutinacin indirecta, pero por lo general slo se mantienen Raras veces, neuritis
positivos despus de una infeccin por ameba durante 6-12 meses, lo que Atrofia ptica con uso
puede hacerlos ms tiles en las reas endmicas. prolongado

Furoato
Se han desarrollado tambin otras pruebas serolgicas basadas en ant- de diioxanida
genos recombinantes de histoytica; pueden ofrecer mejor diagnstico
Slo para la enfermedad Intestinal masiva
de amebiasis invasiva en curso, ya que, ai parecer, diferencian la infeccin
activa de la exposicin previa al parsito. Otras tcnicas diagnsticas son Tetracclinas, No es activo en abscesos
eritromcina hepticos
el inmunoensayo enzimtico rpido, con una sensibilidad del 93% en
Trastornos Gl frecuentes
comparacin con ia hemaglutinacin indirecta. La prueba ms especfica
Tetracidinas no deben
desde ei punto de vista clnico es el test de ELISA para detectar el antge-
administrarse a nios
no de lectina de adherencia de histoytica; la sensibilidad es superior al ni embarazadas
85% y su especificidad mayor del 90%. El mtodo diagnstico de referen-
cia es la colonoscopia con toma de biopsias. Para las enfermedades Intestinales y extraintestinal masivas

Metronidazol Frmaco de eleccin Anorexias, nuseas,

Ei tratamiento se divide en: para la colitis vmitos y sabor metlico
amebiana en casi la tercera parte
Amebicidas luminales: paromomicina, yodoquinol, furoato de di-
y el absceso heptico de los pacientes
loxanida. en las dosis utilizadas
Tisulares: metronidazol, tinidazoi, eritromcina y cloroquina (siendo Reaccin similar
el metronidazol el de mayor tasa de curacin: > 90%). a la del disuifiram
con el alcohol
Hay que tener en cuenta que: En raras ocasiones,
Dado que casi el 10% de los portadores asintomticos desarrollar convulsiones
enfermedad invasiva, deben tratarse. Cloroquina til slo En ocasiones, cefaleas,
En ei caso de ia enfermedad no invasiva, es adecuado el tratamiento para el absceso prurito, nuseas, alopecia
con un solo agente luminal. heptico amebiano y mialgias
Los pacientes con colitis amebiana deben tratarse con metronidazol En raras ocasiones,
bloqueo cardaco, y lesin
va oral, seguido por un agente lumnai (como paromomicina) para
irreversible en ia retina
evitar la enfermedad recurrente.
Tabla 15. Agentes amebicidas: ventajas y desventajas
La Tabla 15 recoge las principales ventajas y desventajas de los distintos
agentes amebicidas. Giardia amblia (Figura 29)

La prevencin y el control de la infeccin dependen de la interrupcin Es un protozoo intestinal flagelado ubicuo. Causa diarrea por malabsor-
de la transmisin fecal-orai, debindose evitar la contaminacin fecal cin por un mecanismo desconocido. Los trofozotos se adhieren ai epi-
de agua y alimentos: telio del intestino delgado proximal (no hay evidencia de invasin muco-

11 Diarrea ERRNVPHGLFRVRUJ

sa). En la biopsia, los cambios anatomopatolgicos varan de un aspecto
normal (excepto por los trofozotos adherentes) a atrofia intensa de las
vellosidades. La gravedad de la diarrea parece correlacionarse con la in-
tensidad de los cambios histolgicos. La respuesta inmune del husped
es fundamental para limitar ia gravedad de la giardiasis.
Quistes ingeridos por el
husped susceptible
en alimentos contaminados
Desenquistamiento
y colonizacin de trofozotos
en el d u o d e n o
.f t brionados del parsito. La mayora de los individuos no tiene sntomas,
Quistes eliminados
al medio ambiente
con las heces
Huspedes reservorios
(castor, mono, nutria, gato y perro
son a menudo implicados como
reservorios potenciales)
Figura 29. Cicio vita! de Giardia amblia
Clnicamente, vara desde la infeccin asintomtica hasta la diarrea crni-
ca grave con malabsorcin.
El diagnstico realizado a travs del examen de las preparaciones en fres-
co de heces concentradas es poco sensible (50%), dado que quistes y tro-
fozotos slo estn presentes de manera intermitente en las heces. Con
las muestras tomadas en forma directa de los contenidos duodenales, la
sensibilidad asciende al
El tratamiento de eleccin es el metronidazol (250 mg va oral/3 veces
da/5 das), siendo eficaz para erradicar Giardia en el 80-95% de los casos.
El control de ia giardiasis radica en la interrupcin de ia transmisin fecal-
orai.
Infecciones intestinales por helmintos
Se dividen en nematodos, cestodos o tenias y tremtodos o duelas.
Nematodos
Ascaris lumbricoides es el nematodo ms grande que coloniza a los
seres humanos. El parsito se adquiere por la ingestin de los huevos
procedentes de suelos contaminados o ingesta de vegetales crudos pro-
venientes de plantas regadas con aguas no tratadas. En ia mayor parte
de los pacientes, no produce sntomas. Se describen tres enfermedades
bien diferenciadas: ascariasis pulmonar, intestinal y hepatoblliar. La
pulmonar se desarrolla entre 4-16 das tras la ingesta. Se produce una
respuesta inflamatoria alveolar que produce neumona. Grandes canti-
dades de parsitos pueden producir sntomas intestinales graves (como
obstruccin intestinal). Puede producir diarrea pero es poco habitual. Si
migran del intestino a travs de la papila pueden provocar sntomas bilia-
res (clicos. Ictericia, colangitis, pancreatitis). Se diagnostica con la visua-
lizacin de los huevos en extendidos directos de heces. El tratamiento se
realiza con albendazol (400 mg, dosis nica, va oral).
Digestivo
Strongyloides stercolaris penetra por la piel intacta. Como parsito,
vive en el intestino y deposita huevos que maduran mientras estn en
esta localizacin. Las larvas se desarrollan dentro del intestino, migran y
maduran para aumentar la cantidad de parsitos adultos. La mayora de
los pacientes no tiene sntomas intestinales. Pueden tener una erupcin
urticariana serpiginosa causada por la migracin drmica rpida. En oca-
siones, los pacientes tienen nuseas, dolor abdominal o sangre oculta en
heces. Se diagnostica con la determinacin de anticuerpos IgG contra S.
stercolaris por ELISA. El tratamiento se realiza con ivermectina (dosis nica
de 200 [jg/kg, va oral).
Trichuris trichiura, denominado con frecuencia "lombriz ltigo", tiene
una distribucin mundial. Se adquiere por la ingestin de los huevos em-
sin bien ias infecciones con gran cantidad de parsitos se asocian con
un sndrome similar a la disentera. El diagnstico se establece mediante
ia identificacin de huevos en las muestras de heces. El tratamiento se
realiza con mebendazol (100 mg/2 veces da/3 das).
La triquinosis es una enfermedad sistmica causada por cualquiera de
las cinco especies relacionadas de Trichinella. El parsito se adquiere por
la ingestin de las larvas en la carne de vaca o cerdo cruda o poco coci-
nada.Tiene una fase intestinal y una sistmica caracterizadas por nuseas,
diarrea, fiebre, mialgia y edema periorbitario. La exposicin intensa pue-
de causar ia muerte por sntomas intensos de miositis, neuritis y trombo-
sis. Se diagnostica por ei examen de las heces o la biopsia intestinal. El
tratamiento se realiza con albendazol (400 mg da/3 das) o mebendazol
(200 mg da/5 das) y glucocorticoides (reducen la inflamacin y los sn-
tomas sistmicos).
Cestodos o tenias
Taenia saginata y Taenia solium. La colonizacin se produce por comer
carne cruda o poco cocinada infectada con cisticercos. La mayora de las
personas coionizadas est asintomtica. La complicacin ms temida de
ia infeccin por T. solium es la csticercosis. Los huevos penetran ia pa-
red intestinal, se diseminan por todo ei cuerpo y forman cisticercos que
producen inflamacin localizada en el cerebro, la mdula espinal, el ojo y
ei corazn. Se diagnostica mediante la identificacin de los huevos en la
muestras de heces. Se trata con praziquantel (dosis nica, va oral, de 10
mg/kg). Los pacientes con csticercosis deben tratarse con albendazol (5
mg/kg cada 8 horas durante 1 -4 semanas).
Tremtodos
La mayora de ios tremtodos intestinales tienen un amplio espectro de
huspedes y ms de 50 especies diferentes capaces de colonizar a los se-
res humanos. En su mayora son asintomticas. Se diagnostican por el ha-
llazgo de ios huevos del parsito en ias heces y se tratan con praziquantel
(25 mg/kg va oral cada 8 horas durante 1 da).
Las tablas 16 y 17 resean el tratamiento farmacolgico, y las caractersticas
clnicas y epidemiolgicas, respectivamente, de los diferentes patgenos.
1 1 . 2 . Diarrea crnica
Es la diarrea que persiste por semanas o meses, ya sea continua o inter-
mitente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Patgeno Recomendaciones para adultos

Shigella sp. Ciprofioxacno, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de 1-3 das
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg dos veces al da
Salmonella sp. Trmetroprm/slfametoxazoi 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg dos veces al da durante 5-/ das
especies no typhi
Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da.Tratamiento de 1-3 das
E. coli Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg durante siete das
Doxiciclina 300 mg y aminoglucsdos
Yersinia. sp Alternativa: trimetroprim/suifametoxazoi
Dosis nica de doxicidina, 300 mg. Tetracidinas, 500 mg cuatro veces al da durante tres das
Vibrio cholerae Alternativa: ciprofloxacino, dosis nica
C. diffcile Metronidazol, 250 mg cuatro veces al da, hasta 500 mg tres veces al da durante diez das
Giardia sp. Metronidazol, 250 a 500 mg tres veces al da durante /-l O das
E. histoytica Metronidazol, 500 mg tres veces al da durante 5-10 das, ms yodoquinol, 650 mg tres veces al da durante diez das
Salmonella thypl Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da por diez das, ceftriaxona 1 -2 gr al da por diez das
Subsalicato de bismuto en suspensin, se sugiere en diarreas agudas leves a moderadas no complicadas: 10 mi va oral cada
cuatro horas y 10 mi adicionales posterior a cada evacuacin que se presente
Loperamida, una tableta de 2 mg cada ocho horas

Tabla 16. Tratamiento farmacolgico de ios diferentes patgenos

Hallazgos clnicos Dolor Sangre Nusea, Leucocitosis Desequilibrio

Patgeno Fiebre
epidemiolgicos abdominal en evacuaciones vmito - enJieces hidroeiectroltico

Salmonella sp. Transmisin fecal-orai, adquirida Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
en ia comunidad

Campyiobacter sp. Consumo de pollo mal cocido, Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
adquirido en la comunidad

Shigella sp. Persona a persona, adquirida Presente Presente Presente Presente Presente Variable
en la comunidad

C. diffcile Infeccin nosocomial: adquirida Ocurre Ocurre Presente NC Presente Ocurre

en la comunidad

Vibrio sp. ingesta de mariscos Variable Variable Variable Variable Variable Variable

histoytica Viajes a regiones tropicales Ocurre Ocurre Variable Variable Variable Presente

Crytosporidium sp. Transmisin a travs Variable Variable No presente Ocurre NC NC

del agua, personas
inmuno-comprometidas

Giardia sp. Guarderas, asilos, deficiencia NC Presente NC Ocurre NC NC

de IgA.

Norovius Brotes durante el invierno Variable Presente NC Presente NC NC

Guarderas, asilos

Tabla 17. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los diferentes patgenos

Clasificacin
Fisiopatolgicamente puede dividirse en diarrea osmtica, esteatorreica,
secretora, por alteracin de ia motilidad intestinal, inflamatoria y facticia.
Diarrea osmtica
Est causada por el acmuio de solutos no absorbiles en la luz intes-
tinal. La diarrea osmtica cesa cuando el paciente ayuna y ei soluto
gap del fluido fecal est aumentado (soluto gap fecal = osmolalidad
de las heces - 2 [Na'^'^KU). Una excepcin es ia cloridorrea congni-
ta, en la que la concentracin de cloro en heces excede la suma de
la concentracin de sodio y potasio. Las causas de diarrea osmtica
pueden agruparse en:
Por ingestin de sustancias que se absorben mal, como manitol, sor-
bitol, laxantes de magnesio, lactulosa, etc.
Ei dficit de lactasa y la malabsorcin de glucosa-galactosa.
Diarrea esteatorreica
Por mala digestin ntraluminal (pancretica o por sobrecrecimiento bac-
teriano), malabsorcin de la mucosa intestinal (celaqua, Whipple, isque-
mia) o linfangiectasia.
Diarrea secretora
La diarrea secretora se caracteriza clnicamente por presentar heces de
gran volumen y acuosas (ms de un litro al da) y diarrea que persiste con

11 Diarrea 52 ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 Digestivo

el ayuno. La osmolalidad de las heces es normal. El mecanismo subya- izquierdo son de pequeo volumen y con tenesmo. La diarrea sanguino-
cente a este tipo de diarrea siempre implica un aumento de la secrecin lenta sugiere inflamacin. La diarrea con moco sin sangre sugiere colon
neta de cloro o bicarbonato, o la inhibicin de la absorcin neta de sodio. irritable, as como una historia de diarrea de pequeo volumen alternan-
do con estreimiento.
Ejemplos de diarrea secretora son:
inducida por enterotoxinas, como en el clera o en la infeccin por
co//enterotoxignica, interactan con receptores que regulan el
transporte intestinal y determinan ei aumento de la secrecin de
aniones.
Tumores secretores de hormonas como la serotonna, hstamina,
catecoiaminas, prostaglandinas y quininas en el sndrome carcinoi-
de, gastrina en el sndrome de Zollinger-Ellison (pues an cuando
puede haber esteatorrea, predomina ei efecto del gran volumen de
la secrecin cida); VIP, PP, secretina y otras en los tumores endocri-
nos pancreticos; calcitonina en el carcinoma medular del tiroides;
histamina en la mastocitosis sistmica; ei somatostatinoma produce
inhibicin de ia sntesis pancretica, esteatorrea y, por tanto, diarrea
osmolar.
Diarrea causada por cidos biliares no reabsorbidos que, al atravesar
el colon, actan aumentando la secrecin de la mucosa colnica. Figura 30. Endoscopia en ia que se aprecia meianosis coii
Esto ocurre cuando hay enfermedad por reseccin leal, cuando hay
un defecto selectivo del transporte leal o en ta malabsorcin de ci- Ciertos criterios sugieren un trastorno orgnico y no funcional, como son:
dos biliares que se ve en los estados poscolecistectoma o posvago- Diarrea de corta duracin (generalmente menos de tres meses).
toma. Diarrea de predominio nocturno.
La diarrea por adenoma velloso de recto o sigma de gran tamao. Continua ms que intermitente.
Comienzo sbito.
Diarrea por alteracin de la motilidad intestinal Prdida de ms de 5 kg de peso.
Velocidad de sedimentacin elevada.
Son, entre otras: el sndrome del colon irritable, la diarrea posvagotoma, Bajo nivel de hemoglobina.
diarrea de la neuropata diabtica, hipertiroidismo y la diarrea del sndro- Nivel de albmina bajo.
me dumping posgastrectoma. Sobre trastornos de la motilidad puede Peso diario de las heces mayor de 400 g.
desarrollarse un sobrecrecimiento bacteriano. Presencia de sangre en heces.
Aparicin de fiebre.
Diarrea inflamatoria Aparicin en edades avanzadas (> 40 aos).

Este tipo de diarrea es propia de ia colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, Es frecuente que la diarrea crnica se acompae de incontinencia. Por
colitis por radioterapia, gastroenteritis eosinoflica o asociada al SIDA. otra parte, algunos pacientes son estudiados en profundidad por sos-
pecha de diarrea crnica, y lo que tienen nicamente es incontinencia.
Diarrea facticia Diarrea en un paciente con hallazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso
de laxantes.
Es una diarrea autoinducida, ms frecuente en mujeres. Generalmente es
acuosa, con hipocaliemia, debilidad y edemas. La causa ms frecuente es
el abuso de laxantes. Los pacientes casi siempre niegan ia ingestin de 1 1 . 3 . Examen de las heces
laxantes, y a veces, los nicos datos que orientan al cuadro son la presen-
cia de enfermedad psiquitrica o de meianosis coli (que es una alteracin
en la coloracin del colon que puede aparecer en la ingesta crnica de Investigacin de leucocitos fecales. Puede investigarse mediante
laxantes) en ia endoscopia baja (Figura 30). la tincin de Wright o azul de metleno. La presencia de gran canti-
dad de leucocitos es diagnstica de inflamacin. En pacientes con
diarrea aguda, la presencia de pus en heces sugiere infeccin por
Diarrea secretora = persistencia ante ayuno. un germen invasivo. La diarrea causada por organismos no invasivos
Diarrea osmtica = cese ante ayuno. que producen enterotoxinas, virus y Giardia no se asocia con la pre-
Diarrea motora = inminente desarrollo de sndrome sencia de pus en heces. En pacientes con diarrea crnica o recurrente
de sobrecrecimiento bacteriano. o diarrea de etiologa desconocida, la presencia de pus sugiere colitis
Colon irritable = diarrea -f estreimiento + moco
de algn tipo. La presencia de pus es especialmente abundante en ia
en heces.
colitis ulcerosa idioptica y habitualmente est ausente en la colitis
microscpica. No suele haber pus en las heces de los pacientes con
Diagnstico colon irritable, en ia mayora de las causas de malabsorcin, abuso
de laxantes, gastroenteritis viral y giardiasis.
En general, las diarreas por aL.^,^^,...,,
alteracin a ,nivel
^ v . del
M , , ,intestino
^ ^ . . ^ delgado
. . . ^ ^ o
v.. co- Sangre oculta en heces. La presencia de sangre, bien sea oculta o
lon derecho son de gran volumen,
1, mientras
' que las
' provenientes
del colon macroscpica, en asociacin con diarrea, indica inflamacin y, por

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Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
tanto, tiene el mismo significado que la presencia de pus en heces.
Cuando hay sangre en heces diarreicas que no contienen pus, se
debe sospechar neoplasias de colon, intoxicacin por metales pesa-
dos y trastornos vasculares agudos del intestino.
Alcalinizadn de las heces. Si una muestra de heces u orina se
vuelve de color rosa tras alcalinizadn, sugiere ingestin de fenolf-
talena (es un laxante catrtico que ejerce un efecto estimulante del
peristaltismo intestinal por accin directa sobre las terminaciones
nerviosas del colon).
pH en heces. Si es < 5,3 es diagnstico de intolerancia a hidratos de
carbono.
Investigacin de Ag de Giardia amblia en heces por ELISA.
Soluto gap fecal. Si > 50 mOsm/kg, indica diarrea osmtica. Si es
menor de 50, indica diarrea secretora.
Medicin del volumen de heces en 24 horas. Mediante esta sen-
cilla prueba se puede acercarse a la localizacin ms probable de
la lesin que est produciendo la diarrea y estrechar el diagnstico
diferencial, dado que hay determinadas enfermedades en las que
el volumen de heces no suele estar muy aumentado, como el co-
lon irritable, y otras que seran poco probables con un volumen
diario de heces menor a 100 mi, como el sndrome del clera pan-
cretico.
Investigacin de grasa en heces. Indica mala digestin de las gra-
sas o malabsorcin en general (Figura 31). Puede verse tambin en
la diarrea producida por Giardia amblia.
Coprocultivo e investigacin de parsitos. Estas tcnicas deben
hacerse antes de que se hagan estudios con medios de contraste
para radiologa, dado que ei bario interfiere con las tcnicas para de-
mostrar patgenos.
Estudios analticos. Hemograma con velocidad de sedimenta-
cin globular, electrlitos y funcin renal. En determinadas situa-
ciones de diarrea prolongada de etiologa no aclarada, puede
estar justificada la medicin de niveles de: hormonas tiroideas y
TSH, gastrina, VIP, polipptido pancretico, sustancia P, calcitonina
o histamina.
Ideas c l a v e
Ti El antecedente epidemiolgico de vmitos, pocas horas despus
de ingerir un alimento, sugiere intoxicacin alimentaria por una
toxina preformada, como es el caso de la toxiinfeccin por coli
o S. aureus.
Ti La diarrea sanguinolenta suele sugerir infeccin por bacterias
invasivas, como Campyiobacter, Salmonella, Aeromonas, Vibrio,
Shigella y E. CO/" enterohemorrgica.
Ti El tratamiento de soporte incluye, en todos ios casos, reposicin
hidroelectroltica, que puede hacerse por va oral o por va intra-
venosa, dependiendo de la situacin clnica.
Ti El uso de antibiticos es controvertido, aunque debe adminis-
trarse en el caso de diarreas invasivas y en pacientes con afecta-
cin clnica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
Ti La diarrea osmtica se debe a la presencia de solutos no absor-
bibles en la luz intestinal, que arrastran ei agua, provocando
11 - Diarrea
Figura 3 1 . Visualizacin de grasa fecal al microscopio ptico
Estudios radiolgicos. Radiologa simple para ver calcificaciones
pancreticas; estudios con bario de intestino delgado y colon con-
vencionales o mediante enterocisis;TC abdominal.
Proctosigmoidoscopla, colonoscopia e ileoscopia. Con biopsias,
aunque la Imagen endoscpica sea normal.
Biopsia rectal. Est indicado hacer biopsia en todos los pacientes
con diarrea de etiologa desconocida, sobre todo cuando se sospe-
cha meianosis coli.
Pruebas teraputicas. En algunas circunstancias de diarrea de etio-
loga no clara, pero en la que se sospecha como ms probable una
determinada causa, puede estar justificado hacer un ensayo tera-
putico. Estos intentos pueden hacerse con enzimas pancreticos,
antibiticos, metronidazol, colestiramina, indometacina o algn tipo
de dieta especial como una exenta de lactosa, una dieta baja en gra-
sas o evitando algn alimento especfico que se sospecha que est
produciendo algn tipo de alergia intestinal.
En general, se puede plantear que, segn ias caractersticas clnicas, la
orientacin diagnstica inicial ir dirigida a descartar sndrome malabsor-
tivo o a enfermedades que afecten a recto y/o colon descendente.
diarrea. Es el caso del dficit de lactasa, o la malabsorcin de
glucosa-galactosa.
Ti La diarrea secretora se acompaa de heces de gran volumen,
acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejemplo: tumores carci-
noides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamao.
Ti La diarrea por alteracin de la motilidad Intestinal se observa en
el sndrome del intestino irritable, diarrea posvagotoma, diarrea
de la neuropata diabtica, hipertiroidismo y diarrea del dum-
ping posgastrectoma.
71 En la diarrea crnica de un paciente con anorexia nerviosa, hay
que descartar abuso de laxantes.
Ti El examen de heces consiste en: bsqueda de leucocitos fecales,
coprocultivo, investigacin de parsitos, sangre oculta en heces
y medicin de las grasas fecales.
Ti La prueba de Imagen en la diarrea crnica es, fundamentalmen-
te, la colonoscopia completa con toma de biopsias.
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 Digestivo

diagnsticos que se enumeran a continuacin, seleccione el que

Casos clnicos & le parece MENOS probable:

Un paciente de 78 aos, previamente sano, que vive en una re- 1) Cncer de colon. ' i
sidencia de ancianos bastante masificada y con insuficientes re- 2) Infeccin por Clostridium diffcile. ' -
cursos higinicos, padece un cuadro diarreico desde hace 6 se- 3) Enfermedad de Crohn.
manas. Refiere molestias abdominales tipo retortijn, febrcula 4) Salmonelosis.
ocasional y 4-6 deposiciones diarias, alguna de ellas nocturna,
con mucosidad y, en ocasiones, con hebras de sangre. Entre los RC: 4 . ..

WBC 25,100/mm^ with 89% neutrophils, platelets 280,000/mm^

Case Study & glucose 100 mg/dL, urea 34 mg/dL, creatinine 1.6 mg/dL, amyiase
69 U/mL, sodium 138, potassium 3.5. Based on the most likely di-
A 38-year-old male presented to the emergency room complain- agnosis, which is the least suitable approach?
ing of severe abdominal pain, fever of 38 C and dark-colored vom-
it dark. AIso related was liquid diarrhea with 12 stool depositions a 1) Order coonoscopy for diarrhea etiologic affiliation.
day. Fever since one month has gradually worsened. He aiso com- 2) Stool cultures and parsitos.
plains of arthralgia of the elbows, knees and wrists of two weeks 3) Commence antibiotic therapy with metronidazole.
clinical course. Physical examination revealed a distended abdo- 4) Rehydration with oral soiution.
men and tympanic, with diffuse abdominal pain, and guarding.
Anaiysis is performed showing: hemoglobin 10.2 g/dL, MCV68 fL, Correct answer: 1 . . f , . " . . .

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Malabsorcin
Estudiar especialmente
O R I E N T A C I N ei sobrecrecimiento bacteriano
ENARM y la enfermedad
del adulto.
celfaca
Conceptualmente, es conveniente distinguir los trminos maladigestin
y malabsorcin. Se entiende por maladigestin la alteracin en la hidrli-
sis de los nutrientes. En cambio, la malabsorcin se refiere a la alteracin
en la absorcin mucosa de los nutrientes.
1 2 . 1 . Hallazgos clnicos
I 1 2 . 3 . Diagnstico
Habitualmente se presenta con diarrea, disminucin de peso y malnu-
tricin. Estos, junto a un variable malestar abdominal y distensin, son
los sntomas ms comunes. Adems hay sntomas y signos derivados
de la falta de determinados nutrientes especficos, segn el tipo de la
enfermedad y ei segmento afectada. Lo mismo ocurre con los datos de
laboratorio, aunque es bastante general la presencia de hipocolestero-
lemia e hipoalbuminemia, as como trastornos electrolticos del sodio,
potasio, magnesio, cloro, cido-base, disminucin del calcio, del fsforo
y del zinc.
12.2. Causas
Son causas de malabsorcin las siguientes:
Maladigestin: insuficiencia exocrina pancretica, ciruga gstrica,
gastrinoma.
Disminucin de la concentracin de sales biliares: enfermedad
heptica, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad o reseccin
ileal.
Anormalidades de la mucosa intestinal: deficiencia en disacari-
dasas, alteracin en el transporte de monosacridos, deficiencia en
folato o cobalamina, espre no tropical, yeyunoiletis no granuloma-
tosa, amiloidosis, enfermedad de Crohn, enteritis eosinoflica, ente-
ritis por radiacin, a-p-lipoproteinemia, cistinuria y enfermedad de
Hartnup.
I
ig&slm
Disminucin de la superficie de absorcin: sndrome de intestino
corto y bypass yeyunoleal.
Infeccin: espre tropical, enfermedad de Whipple, enteritis infec-
ciosa aguda, infecciones parasitarias.
Obstruccin linftica: linfoma, tuberculosis y linfangiectasia.
Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, pe-
ricarditis constrictiva, insuficiencia vascular mesentrica.
Inducida por frmacos: colestiramina, neomicina, colchicina, fenin-
diona y laxantes.
nexplicada: sndrome carcinoide, diabetes mellitus, insuficiencia
adrenal, hipertiroidismo e hpotiroidismo, mastocitosis sistmica e
hpogammaglobulinemia.
(Figura 32)
Test de malabsorcin grasa
Aunque puede haber malabsorcin especfica de nutrientes, la mayora
de los pacientes con malabsorcin clnicamente relevante tiene esteato-
rrea y, por tanto, su documentacin cuantitativa es fundamental; el mejor
test de cribado de malabsorcin es la cuantificacin de grasa en heces de
24 horas. Se considera patolgico 7 g o ms cada 24 h. Se puede utilizar
tambin un estudio cualitativo de grasa en heces (por tincin de Sudn)
que es fcil y barato, aunque puede dar falsos negativos cuando la estea-
torrea es leve.
Test de la D-xfiosa
Administrar en ayunas xilosa y recoger en orina de 6 horas, y una muestra
en suero a la hora de la administracin. Este azcar se absorbe de forma
pasiva (sin necesidad de hidrlisis ntraluminal) siempre que est ntegra
e indemne la pared del intestino: sobre todo yeyuno e leon proximal. No
detecta pequeas alteraciones.
La D-xilosa se absorbe en yeyuno por difusin pasiva. Es anormal
cuando el yeyuno est afectado. Su uso es cada vez menor por la
elevada tasa de falsos negativos, sobre todo si la lesin intestinal no
es muy extensa. Puede dar falsos positivos en el sobrecrecimiento
bacteriano, en insuficiencia renal, en ancianos y en pacientes con
ascitis.
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 Digestivo 12
Determinacin de a-antitripsina fecal Test de la secretina-colecistoquinina

til ante la sospecha de enteropata pierde-protenas, aunque si- Aunque son complejos de realizar, son las pruebas ms sensibles y espe-
gue siendo de referencia la inyeccin i.v. de albmina marcada con cficas de insuficiencia pancretica exocrina. Se coloca un tubo guiado
cromo. fluoroscpicamente, con su extremo en la segunda porcin del duodeno
a la salida del Wirsung.

Se administra una hormona intravenosa y se mide el componente de la

Cribado: cuantificacin grasas en heces/24 h
secrecin pancretica (bicarbonato tras secretina; tripsina, amilasa o lipa-
sa tras coiecistoquinina). Es el test ms precoz para la deteccin de una
pancreatitis crnica incipiente, ya que permite identificar alteraciones en
Esteatorrea (> 7 g en 24 horas)
la sntesis celular mucho antes de que se produzca la fibrosis de los con-
ductos pancreticos.
Prueba de la D-xilosa, Rx bario,
estudio inmunolgico y microbiolgico
Test de absorcin de cobalamina
o test de Schilling

Normal, maladigestin Anormal (< 4,5 g en orina

(insuficiencia pancretica a las 5 horas de dar 25 g de D-xilosa) Permite diferenciar cuatro etapas en la absorcin de la vitamina B,^ (falta
exocrina) de ingesta: se pone de manifiesto con la administracin de vitamina B^,
Ancianos oral marcada junto con vitamina B,^ intramuscular; esta ltima se admi-
Test de secretina Malabsorcin Falsos (+)
Ascitis nistra con el objetivo de saturar los depsitos para que as la B,^ marcada
insuficiencia
(la ms sensible)
renal
que se da de manera conjunta refleje la absorcin de la misma):
Test de pancreolauryl
a) Dficit de factor intrnseco: se estudia con la administracin de vita-
mina B,2 y factor intrnseco.
b) Sobrecrecimiento bacteriano: para explorarlo se administra vitamina
Tto: enzimas Prueba de D-xilosa C14
pancreticas Lactulosa H2 B^2 y antibiticos.
c) Insuficiencia pancretica exocrina: administracin de vitamina B,^ y
enzimas pancreticas.
d) Si las pruebas anteriores no clarifican la causa del dficit de vitamina
Normal Anormal
Malabsorcin Sobrecrecimiento bacteriano B^2, por exclusin se diagnostica al paciente de alteracin a nivel de
la pared ileal.

Rx bario (flocuiacin y fragmentacin) Cultivo de biopsia: confirmacin Pruebas respiratorias

Biopsia intestinal, siempre diagnstica en: > 10^ microorg/cul
A-p-lipoproteinemia: enterocitos > 10^ microorg/cul
llenos de lpidos predominan anaerobios y coliformes Las pruebas respiratorias se basan en la capacidad de las bacterias para
Hipogammaglobulinemia: ausencia fermentar un substrato: lactulosa, glucosa o xilosa.
de clulas plasmticas
Enfermedad de Whipple: macrfagos
Tratamiento: antibitico
con inclusiones PAS + ZN (-) Si hay muchas bacterias, se fermenta ms, se produce ms hidrgeno,
Tetraciclina
Ampiciclina que se exhala en mayor cuanta en el aliento.
CTMX Test respiratorio de la lactosa-H2: se utiliza bsicamente para el
diagnstico del dficit de la lactasa.
Figura 32. Manejo del paciente con malabsorcin Test respiratorio de la xilosa marcada con C14: es muy til para el
diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano.
Test de la excrecin urinaria Test respiratorio de la lactuosa-H2: puede ser utilizado tambin
para el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano. Tambin existe
de la bentiromida
el test de la glucosa oral en el aliento.
Test respiratorio de los cidos biliares marcados con carbono 14
La bentiromida es un pptido sinttico unido al PABA. Esa unin es f- (C14-Coliglicina): se utiliza tambin para el diagnstico de sobrecre-
cilmente desdoblada por la quimiotripsina. Se administra la bentiromi- cimiento bacteriano y para el diagnstico de malabsorcin de cidos
da por va oral, el PABA se absorbe en intestino proximal, se conjuga biliares. Para este ltimo diagnstico, tambin se puede usar la prueba
parcialmente en el hgado y se excreta por orina como arilaminas. La de la retencin abdominal de 75 seieno-homotaurocolato (SeHCAT).
excrecin como arilaminas en orina de 6 horas de menos del 50% del Test respiratorio de la triolena marcada con carbono 14: es un
ingerido como bentiromida es virtualmente diagnstica de insuficien- test que se correlaciona bien con el grado de esteatorrea.
cia pancretica. Si es normal, excluye insuficiencia pancretica. No es
vaiorable si la creatinina es superior a 2 mg/dl. Con parecido funda- Cultivo del aspirado intestinal
mento, pero con otra molcula, se realiza el test de pancreolauryl. Hay
que tener en cuenta que estas pruebas resultan anormales slo cuan- El intestino proximal de los sujetos sanos tiene menos de 10^ organismos/
do se ha perdido el 80% o ms de la capacidad secretora exocrina del mi de lquido yeyunal, y son generalmente estreptococos y estafilococos,
pncreas. y ocasionalmente coliformes o bacteroides.

57 ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

El rea ileocecal es un rea de transicin con cambios cualitativos y La agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia (ausencia de
cuantitativos hacia el patrn del colon. En el colon, hay un aumento clulas plasmticas).
de bacterias aerobias y de anaerobias, predominando los anaerobios y La infeccin porMAI {macrfagos con inclusiones PAS -i- ZiehI Nielsen
coliformes. positivas).
La enfermedad de Whipple (macrfagos con inclusiones PAS -f- ZiehI
En el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, este adopta una Nielsen negativas) (Figura 34).
flora como la del colon. Los cultivos deben ser sospechosos si hay ms
de 10^ organismos/ml, siendo claramente anormales si hay ms de 10^ y,
sobre todo, si hay anaerobios.

Radiologa

Todos los pacientes con malabsorcin deben tener un estudio radio-

grfico del intestino delgado. Los tradicionales hallazgos radiolgicos
que sugieren malabsorcin incluyen la flocuiacin del bario y la frag-
mentacin y segmentacin de la columna de bario. Sin embargo, estos
patrones son ms difciles de demostrar hoy da debido a la utilizacin
de productos de bario que contienen una suspensin no floculante.
Dado que los datos radiolgicos suelen ser inespecficos, el valor actual
ms importante del estudio radiolgico es el de localizador de la lesin.
En este sentido, el estudio mediante enteroclisis permite aumentar la
eficacia (Figura 33).

Cuando se decide hacer una biopsia intestinal para llegar al diagnostico

definitivo del cuadro malabsortivo, hay que tener en cuenta que la renta-
bilidad diagnstica estar relacionada no solamente con la especificidad
anatomopatolgica de las distintas lesiones, sino tambin con la exten-
sin de las mismas; as, se puede encontrar:
Lesiones especficas y extensas: biopsia diagnstica.
Enfermedad de Whipple.
Agammaglobulinemia.
A-p-lipoproteinemia.
Infeccin por MAL

Lesiones semiespecficas y parcheadas: biopsia posiblemente

diagnstica.
Linfoma intestinal.
Linfangiectasia intestinal.
Enteritis eosinoflica.
Amiloidosis.
Crohn.
Mastositosis.
Figura 33. Enfermedad celaca: edema de asas intestinales
Lesiones poco especficas y focales: biopsia no diagnstica (anor-
Biopsia intestinal mal).
Celaqua.
Hoy da, la mayora de las biopsias intestinales se obtienen mediante pro- Espre colgeno.
cedimientos endoscpicos. Las situaciones en las que la biopsia es siem- Dficit folato/B,2.
pre diagnstica (patognomnica) son: Esclerodermia.
La a-^-lipoproteinemia (enterocitos llenos de gotas de grasa). - SCB.

12 Malabsorcin ERRNVPHGLFRVRUJ

12.4. Cuadros malabsortivos
Sobrecrecimiento bacteriano
Es un sndrome caracterizado por la malabsorcin de nutrientes, asocia-
do a un aumento del nmero de bacterias en el intestino delgado.
El mecanismo por el que se produce malabsorcin en estos casos es
mltiple; por una parte, se metabolizan sustancias intraluminales por las
bacterias con desconjugacin de los cidos biliares, consumo de B^^, o al-
teracin en la absorcin de hidratos de carbono; por otra parte, se puede
producir dao de la mucosa intestinal por las bacterias, aunque la atrofia
que se puede producir rara vez es muy intensa.
Las causas de sobrecrecimiento bacteriano son mltiples, pero en general, se
produce siempre que existan alteraciones que raienticen el trnsito intestinal:
Situaciones de estasis intestinal: debido a alteraciones anatmicas
como estenosis (Crohn, enteritis por radiacin), divertcuios o altera-
ciones posquirrgicas; o por alteraciones de ia motilidad intestinal,
como en la esclerodermia, pseudoobstruccin intestinal idioptica,
neuropata diabtica, hipotiroidismo o amiloidosis.
Conexiones anormales entre partes proximaies y distaies del intestino:
fstula gastroclica o gastroyeyunociica, reseccin de ia vlvula ileocecal.
Situaciones de hipoclorhidria: anemia perniciosa.
Situaciones de inmunodeficiencia congnita, adquirida o por mal-
nutricin.
Otras, como ia edad o la pancreatitis crnica. Los sntomas ms pro-
minentes son diarrea y prdida de peso, fundamentalmente por ma-
labsorcin de grasas, hidratos de carbono y protenas.
Puede haber anemia de mecanismo muitifactoriai, pero la causa ms fre-
cuente es ei dficit de B,^ que es consumida por ias bacterias anaerobias;
no es frecuente, sin embargo, ei dficit de cido flico, ya que algunas
bacterias anaerobias pueden incluso producirlo.
Ei diagnstico se basa o bien en ei cultivo de un aspirado intestinal en-
contrando > 105 coionias/mi, o en ia realizacin de pruebas respiratorias,
como ia de ia xiiosa-C14.
Ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano, la
prueba de ia D-xilosa carece prcticamente de valor.
iecuerd||
Ei tratamiento consiste en corregir el trastorno nutritivo, corregir ia causa
subyacente, si es posible, y administrar antibiticos. Hay muchos que han
demostrado ser efectivos como tetracidinas, cioranfenicoi, ciindamicina,
amoxiciiina-cido ciavuinico, metronidazol, eritromcina, aminoglucs-
dos orales, etc. Un tratamiento de 7-10 das suele ser efectivo. Son fre-
cuentes ias recurrencias, y esto obliga a repetir ei tratamiento o incluso
profilaxis antbitica indefinida. En estos casos de recurrencias ia profi-
laxis se hace con antibiticos no absorbibies, como ia rifaximina, que se
administran entre 7 a 10 das ai mes.
Sndrome de intestino corto
Una reseccin anatmica extensa puede verse en la enfermedad de Cro-
hn, infartos intestinales o traumatismos. Otras veces lo que hay es un
Digestivo
intestino presente, pero enfermo, cuyo efecto funcional es igual a una
reseccin, como puede ocurrir en ia enfermedad de Crohn.
En cualquier caso, el grado de esteatorrea es proporcional a ia cantidad
de intestino enfermo o resecado y ias deficiencias nutricionales varan
segn el segmento resecado.
La primera patologa que se debe sospechar ante una
prueba de cribado de malabsorcin positivo (esteato-
rrea) con pruebas de "cribado secundario" negativas
(Rx baritado, estudio microbiolgico, estudio inmu- Recuerda
nolgico, D-xilosa) es ia insuficiencia pancretica
exocrina.
Cuando estn afectados menos de 100 cm proximaies a ia vlvula ileocecal
(conserva, ms o menos, ia mitad del intestino delgado), la esteatorrea es
leve y la diarrea coiertica es ei principal problema. Cuando se afectan ms
de 100 cm, hay esteatorrea importante. Las resecciones que incluyen duo-
deno y yeyuno proximal casi siempre llevan a un dficit de calcio y hierro.
La afectacin o reseccin de leon distai (como puede ocurrir en el Crohn)
lleva a dficit de B^^ y altera ia circulacin enteroptica de sales biliares, faci-
litando ia aparicin de coieiitiasis. Cualquier reseccin que incluya la vlvula
ileocecal lleva ms riesgo de diarrea y sobrecrecimiento bacteriano.
Ei tratamiento consiste en hiperaiimentacin parenterai durante sema-
nas o meses, hasta que haya evidencia de que ei intestino restante fun-
ciona. Hay una gran capacidad de hipertrofia. La introduccin gradual de
alimentacin oral rica en protenas, vitaminas y minerales, as como trigii-
cridos de cadena media, es ia base del tratamiento. Ocasionalmente se
necesitan extractos pancreticos y frmacos antisecretores para tratar ia
hipersecrecin transitoria y ia insuficiencia pancretica secundaria que
puede ocurrir. Algunos pacientes deben recibir alimentacin parenterai
domiciliaria indefinidamente. La diarrea resistente a todos ios tratamien-
tos puede responder a anlogos de ia somatostatina.
Ante un cuadro de malabsorcin donde la clnica pre-
dominante es ia anemia megaloblstica, se pensar:
Es poco probable que ia prueba de ia D-xilosa apor-
te informacin adicional, ya que su absorcin es TOCueroa
bsicamente yeyunal.
Pueden coexistir como mecanismos patognicos
1 ^
principales tanto ei dao de ia pared intestinal a
nivel ileal como ei sobrecrecimiento bacteriano.
Deficiencia de disacaridasas
La deficiencia de lactasa es ei trastorno ms comn de ia asimilacin de
nutrientes. Por otra parte, cualquier enfermedad que daa ai enterocito
puede producir una deficiencia secundara. Estos pacientes son intole-
rantes a ia leche o productos derivados, experimentando distensin, do-
lor abdominal y diarrea osmtica. Ei diagnstico se hace por ia historia
clnica y ei test respiratorio de la iactosa-H2. Tambin puede medirse la
actividad de la lactasa en la biopsia por mtodos inmunohistoqumicos,
teniendo en cuenta que ei aspecto microscpico es normal. Ei tratamien-
to es evitar ia leche y derivados o tomar lactasa (derivada de Aspergillus
oryzae), que est comercialmente disponible. Existen otros dficit mucho
ms raros de disacaridasas, como la deficiencia de sucrasa-a-dextrinasa y
la malabsorcin de glucosa-galactosa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2A e d i c i n

Enfermedad celaca del adulto
La enfermedad celaca (EC) es uno de los desrdenes mejores conoci-
dos relacionados con ei sistema HLA. A pesar de que comparte muchos
factores inmunolgicos con ia enfermedad inflamatoria intestinal es un
trastorno nico caracterizado por 1) intolerancia ai gluten, 2) ia presencia
necesaria del ios HLA DQ2 o DQ8, y 3) ia generacin de autoanticuerpos
circulantes contra ia enzima tisular transgiutaminasa.
La malabsorcin se debe a ia lesin inducida por ei gluten en las clulas del
intestino delgado. Ei gluten es una molcula de alto peso molecular que se
encuentra en algunos cereales como trigo, centeno, avena y cebada. No est
en ei arroz ni en ei maz. Ei mecanismo por ei que se produce es desconocido.
ei diagnstico de formas histolgicas leves (Tabla 18). En ia actualidad son
estos ltimos ios ms empleados tanto en ei despistaje de ia enfermedad
como en su seguimiento, junto a ia IgA srica total. Cuando esta ltima
sea deficitaria (por ejemplo, porque se asocie a ia enfermedad celaca la
existencia de un dficit de IgA), se solicitarn ias fracciones igC. Actualmen-
te, ia elevada rentabilidad diagnstica de ios anticuerpos antiendomisio y
antitransgiutaminasa tisular permite, que si estos son positivos, la biopsia
es compatible con enfermedad celaca, hay buena respuesta clnica y ne-
gativizacin serolgica tras ia retirada del gluten, no sea necesaria realizar
una segunda biopsia (que tericamente otorgara ei diagnstico de certe-
za). Esta se reservara para casos inicialmente dudosos. Estos anticuerpos se
emplean tambin como mtodo de cribado en familiares.

Existen factores genticos implicados que explican por qu existe ms de Anticuerpos Sensibilidad (%) Especificidad (%)
un miembro en ia familia, que existan familiares asintomticos pero con Antigiiadina 75-90 82-95
lesin histolgica intestinal, o que ei 95% expresen ei HLA DQ2.
Antiendomisio 85-98 97-100

Probablemente intervienen tambin mecanismos inmunitarios que ex-
plican por qu ei nmero de clulas plasmticas en la lmina propia es
mucho ms elevado que en sujetos sanos, que ei nmero de iinfocitos in-
traepiteiiaies est aumentado y que existan anticuerpos antigiiadina tipo
igA e IgG, antiendomisio tipo igA y antitransgiutaminasa tisular tipo igA.
En referencia a ias manifestaciones clnicas, ia mayora de ios pacientes
adultos (> 80%) no presentan clnica diarreica (manifestacin tpica de ia
celaqua infantil) siendo ios sntomas ms frecuentes fatiga (82%), dolo-
res abdominales (77%), meteorismo (73%) y anemias ferropnicas (63%).
Ei estreimiento est presente en ei 10% de ios casos, y frecuentemente
son diagnosticados de sndrome de intestino irritabie (30%). La osteo-
malacia, osteopenia y osteoporosis son habituales (36%), incluso en au-
sencia de malabsorcin, con ei consiguiente incremento del riesgo de
fracturas. Es un hallazgo habitual los datos de malabsorcin especfica de
nutrientes (ferropenia e hipocaicemia); as, a veces solamente da una ane-
mia ferropnica, osteoporosis. Asimismo existen manifestaciones atpicas
como artritis, infertilidad, hipertransaminasemia e incluso fallo heptico.
Antitransgiutaminasa 90-98 94-97
Tabla 18. Eficacia de ios anticuerpos sricos
La susceptibilidad gentica se estudiar mediante ia determinacin de
ios heterodmeros HLA DQ2 o DQ8. Ei primero es positivo en ei 95% de
ios pacientes y ei segundo en ei 3% restante. Dado que ei 25% de ia po-
blacin general ios poseen, su ausencia es til para excluir ei diagnstico
de EC, mientras que su positividad slo incrementa ia probabilidad de
padecerla. Est indicada su bsqueda en:
Pacientes con sospecha clnica y estudios seroigicos negativos.
Seleccin de individuos con alto riesgo entre familiares o con enfer-
medades asociadas.
Pacientes con anticuerpos positivos que rechazan ia biopsia.
Pacientes que siguen una dieta exenta de gluten sin haber sido co-
rrectamente diagnosticados mediante biopsia intestinal (Figura 35).
Anticuerpos
positivos?

Los datos de laboratorio son ios de ia malabsorcin de ios nutrientes a

ios que da lugar. Ei trnsito gastrointestinal con bario demuestra dilata- 1
cin de asas con distorsin del patrn mucoso. S

Siempre se debe hacer biopsia de ia unin duodenoyeyunai. La lesin no Probabilidad clnica alta
es patognomnica, pero es muy caracterstica. Ei resultado del estudio o razonable?

ana- tomopatolgico permite confirmar ia existencia de lesiones compa-

1
tibles y establecer ei estadio de ia lesin (clasificacin de Marsh):
incremento de ios Iinfocitos intraepiteiiaies (Marsh 1). No

Hiperplasia de ias criptas (Marsh 2). I

slorar ^
Atrofia de ias vellosidades (o acortamiento) (Marsh 3).
diagnstico
Hipopiasia (Marsh 4).

En ios pacientes no tratados, existen tambin anticuerpos antigiiadina de

tipo igA, anticuerpos antiendomisio de tipo igA y anticuerpos antitransgiu-
taminasa tisular tipo igA. Cada vez se les da ms importancia por su altsima
sensibilidad y especificidad, sobre todo ios dos ltimos, cerca del 100%.
Biopsias duodeno/yeyunales

Tienen valor como marcador evolutivo, ya que se normalizan con ia mejo-

ra. Los anticuerpos antigiiadina no deben utilizarse en ia actualidad, sobre
Marsh Marsh Marsh Marsh
todo por su baja especificidad. La especificidad de ios anticuerpos antien- 1 2 3 4
domisio y antitransgiutaminasa tisular es superponibie, mientras que ios
anticuerpos antitransgiutaminasa son algo ms sensibles, sobre todo para Figura 35. Algoritmo diagnstico de ia enfermedad celaca

12 Malabsorcin 60
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
 Digestivo

El tratamiento consiste en aportar ios nutrientes que falten y proporcio-
nar una dieta libre en gluten. Habitualmente se obtiene una mejora en
semanas, que es antes clnica que bioqumica e histolgica, pero a veces
puede tardar bastantes meses en mejorar.
Asociaciones
La enfermedad celaca se encuentra frecuentemente asociada a otras
enfermedades autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis
autoinmunitaria, hepatitis autoinmunitaria, dermatitis y ia deficiencia se-
lectiva de igA (ei 2,6% de ios casos tienen una deficiencia de igA, dato
relevante desde ei punto de vista analtico, ya que ia coexistencia con
este dficit determinar ia presencia de falsos negativos seroigicos). Hay
tambin otras posibles asociaciones con ia nefropata igA, ia colitis ulce-
rosa, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colitis iinfo-
ctica o microscpica y sndrome de Down. En ei 30 a 50% de ios adultos,
aunque no en nios, hay hipoespienismo con atrofia espinica.
Los pacientes con enfermedad celaca tienen un aumento del riesgo de
tumores; sobre todo de linfoma intestinal de clulas T, pero tambin de
iinfomas en otros rganos, carcinomas de orofaringe, carcinoma de es-
fago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama. Los pacientes
que hacen una dieta estricta tienen menos riesgo de tumores.
Si un paciente no responde ai tratamiento, habr que plantearse, entre
otras alternativas: que ei paciente no hace bien ia dieta (causa ms frecuen-
te de falta de mejora con ia retirada del gluten; ei mantenimiento de valo-
res elevados de anticuerpos antitransgiutaminasa es un buen indicador de
ia persistencia de contacto con ei gluten), que ei diagnstico sea incorrec-
to, hay otra causa concurrente, existe una deficiencia de lactasa, existe un
espre colgeno, ha desarrollado un linfoma o puede haber desarrollado
una colitis iinfoctica o microscpica. Un pequeo porcentaje de pacientes
(< 5%) sigue presentando sntomas y lesiones histolgicas a pesar de una
correcta dieta sin gluten, lo que se conoce con ei nombre de enfermedad
celaca resistente. Esta entidad se ha tratado con corticoides e inmuno-
supresores pero tiene mal pronstico (supervivencia del 50% a ios 5 aos
del diagnstico). El espre colgeno es una forma de espre refractario en
ei que, adems de ias lesiones de espre ceiaco, aparece una banda de
colgeno debajo de ia membrana basai de ios enterocitos: generalmente
no responde a nada y slo queda ia nutricin parenterai.
No hay tratamiento para las manifestaciones extraintestinales, pero la
nutricin puede mejorarse dando una dieta con trigiicridos de cadena
media y vitaminas Iiposoiubles, sobre todo, vitamina E.
Espre tropical
Es un trastorno malabsortivo mal conocido que ocurre en regiones tro-
picales. Puede ocurrir ai poco tiempo de estar en ei trpico, despus de
aos o ai volver al clima templado. Se ha demostrado un sobrecrecimien-
to de coliformes en estos pacientes. Sin embargo, no es un verdadero
sobrecrecimiento, ya que no hay anaerobios.
Afecta generalmente a todo ei intestino, dando un cuadro general de
malabsorcin y siendo muy tpicos ios dficit de B,^, cido flico y gra-
sas. La biopsia no suele demostrar atrofia total, sino cambios inespe-
cficos en ias vellosidades e infiltracin celular de la lmina propia. Ei
tratamiento consiste en aportar ios nutrientes que faltan, sobre todo,
cido flico y vitamina B, y administrar antibiticos; se utilizan sobre
todo tetracidinas.
Enfermedad de Whipple (Figura 36)
Es una rara enfermedad muitisistmica que aparece sobre todo en va-
rones blancos y cuyas manifestaciones gastrointestinales (malabsorcin)
son habitualmente ia razn por ia que se solicita ayuda mdica. Es una
enfermedad infecciosa producida por un actinomiceto grampositivo de-
nominado Tropheryma whippelii.
Malabsrcie
Artritis no deformante
Fiebre
Linfadenopatas
Alteraciones neurolgicas
Enteropata pierde-protenas
Biopsia diagnstica:
macrfagos c o n inclusiones
PAS (+) en m u c o s a y ganglios

Enteritis por radiacin Bacilos

ZiehI-Nielsen (+) M. avium-intracellulare

ZiehI-Nielsen (-) Tropheryma whippelii

Se puede producir malabsorcin por varios mecanismos: dao extenso

a ia mucosa, linfangiectasia por obstruccin linftica o sobrecrecimiento Enfermedad de Whipple
bacteriano. Puede aparecer ai poco tiempo o aos despus.

A-p-lipoproteinemia Sin tratamiento es moi ratamiento

Es un defecto gentico en ia sntesis de iipoprotena B de herencia auto-
smica recesiva. Se produce un fallo para ia secrecin de quiiomcrones
del enterocito que lleva a un aumento en ios niveles de trigiicridos en ei
enterocito y a malabsorcin de grasas.
Clnicamente, se caracteriza por una malabsorcin leve de grasas y vita-
minas iiposoiubles en ios primeros meses de vida. La biopsia demuestra
una arquitectura intestinal normal, pero ios enterocitos estn llenos de
gotas iipdicas. Los sntomas neuroigicos aparecen ms tarde (ataxia, re-
tinitis pigmentaria) y ios acantocitos, ms tarde todava. Ceneraimente
hay niveles muy bajos de trigiicridos y colesterol.
le eleccin
CTMX al menos
1 ao
Figura 36. Diagnstico de ia enfermedad de Whipple
Las manifestaciones extraintestinales incluyen artritis no deformante
(que puede preceder 10 a 30 aos a ias manifestaciones gastrointestina-
les), fiebre, nfadenopata perifrica, trastornos neuroigicos, enteropata
pierde-protenas, manifestaciones cardacas, meianodermia, etc.
La biopsia de intestino delgado es diagnstica, demostrando una gran
infiltracin de ia mucosa y ganglios por macrfagos con inclusiones PAS

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
positivas. Se dispone de tcnicas de PCR apiicabies a suero. Se cree que la
patogenia de ia enfermedad radica en ia incapacidad de ios macrfagos
para erradicar la bacteria. Tambin hay un aplanamiento de ias vellosida-
des y dilataciones linfticas; ios macrfagos estn llenos de bacilos redon-
deados que desaparecen tras tratamiento con antibitico. Una apariencia
similar de ios macrfagos puede verse en ias infecciones intestinales por
Mycobacterium avium-intracellulare, aunque en este caso ia tincin del
Ziehi-Nieisen es positiva.
Sin tratamiento, es una enfermedad fatal, pero con antibiticos, ia ma-
yora de ios pacientes mejoran; se considera ei antibitico de eleccin ei
cotrimoxazoi, que se debe dar por tiempo prolongado, habitualmente
un ao.
Linfangiectasia
La linfangiectasia primaria o congnita se caracteriza por diarrea, estea-
torrea leve, edema y enteropata pierde-protenas, con una dilatacin
anormal de los linfticos en ia biopsia intestinal. Afecta sobre todo a
nios y a adultos jvenes, y ei principal hallazgo clnico es edema si-
mtrico secundario a linfticos perifricos hipoplsicos y derrames qui-
losos. Existe iinfocitopenia y disminucin de ias protenas sricas. Los
linfticos hipoplsicos alteran el flujo y aumentan ia presin de ios lin-
fticos, que se dilatan en intestino y se rompen a ia luz. Ei tratamiento
va dirigido a ia disminucin del flujo linftico mediante una dieta baja
en grasas y sustitucin por trigiicridos de cadena media (van directa-
mente a ia porta).
Ideas clave
Ti Ei estudio de ia maiabsorcin se inicia con ia cuantificacin de
grasa en heces de 24 horas (patoigico con > 7 g de grasa/da).
Ei test de ia D-xiiosa se empiea para vaiorar ia integridad de ia
pared intestinai. Puede haber faisos positivos en ei sobrecreci-
miento bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacien-
tes con ascitis.
Ti Ei sobrecrecimiento bacteriano se produce en situaciones que
raientizan ei trnsito intestinai. Sus sntomas ms prominentes
son diarrea y prdida de peso, por maiabsorcin de grasas, hi-
dratos de carbono y protenas.
Ti Ei diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano se puede realizar
con tcnicas invasivas (aspirado intestinal > 100.000 UFC) o no
invasivas, como pruebas respiratorias (xiiosa-C14, iactuiosa-H2).
Casos clnicos & 4) Prueba del aclaramiento de al-antitripsina en heces.
Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y escierodactilia,
presenta diarrea de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposicio-
nes al da, prdida de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112fl, vi-
tamina 70 pg/m (normal: 200-900 pg/ml), cido flico srico
18 ng/m (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/da. La prue-
ba con mayor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnsti-
co del sndrome digestivo que padece este enfermo, es:
1) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.
2) Prueba del aliento con C14-xiiosa.
12 Malabsorcin
i
Otras
Insuficiencia exocrina pancretica: suele dar esteatorreas graves
de ms de 20 g de grasa en heces ai da. Responde bien a grandes
dosis de enzimas pancreticas (Tabla 19).
Pancreatitis hereditaria
Alcoholismo crnico
Fibrosis qustica Pancreatitis traumtica
Mainutricin Hemocromatosis
Neoplasias pancreticas Sndrome de Swachman-Diamond
o duodenales Deficiencia de tripsingeno
Reseccin pancretica Deficiencia de enteroquinasa
Ciruga gstrica Deficiencia de a,-antitripsina
Gastrinoma idioptica
Tabla 19. Causas de insuficiencia pancretica exocrina
Estados posgastrectoma: ia patognesis de estos trastornos es
muitifactoriai, influyendo ei vaciado gstrico rpido, ia sincrona en-
tre ia llegada del alimento y de ios jugos biopancreticos o el sobre-
crecimiento bacteriano. Generalmente, ia esteatorrea es leve, pero
ocasionalmente puede ser importante.
Gastrinoma: como se ha descrito previamente.
Disminucin de la concentracin de sales biliares: puede haber es-
teatorrea leve en ias enfermedades hepticas agudas y crnicas, pro-
bablemente por disminucin de ia sntesis y excrecin de sales biliares.
Ti La enfermedad celaca se debe a intolerancia ai gluten, que se
encuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada.
Ti En ei adulto se puede manifestar como maiabsorcin de un solo
nutriente (anemia ferropnica, hipocaicemia).
Ti Los anticuerpos con mayor sensibilidad y especificidad (cercana
ai 100%) en ia enfermedad celaca son ios antiendomisio igA y
antitransgiutaminasa tisular igA.
Ti Los anticuerpos se negativizan tras ia retirada del gluten de ia
dieta, io que evita ia segunda biopsia.
Ti En ia enfermedad celaca hay un aumento del riesgo de tumores,
sobre todo del linfoma intestinai de clulas T. Si un paciente tie-
ne sntomas intestinales a pesar de una dieta sin gluten, hay que
plantearse, en primer lugar, ia mala realizacin de ia dieta y tam-
bin: diagnstico incorrecto, otra causa concurrente o linfoma.
3) Determinacin de lactasa en la mucosa intestinai.
RC:2
Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de
peso en los ltimos meses. Seis aos antes, se haba practica-
do una gastrectoma % con vagotoma troncular. En un anli-
sis reciente se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es
de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Cul, de
entre las siguientes pruebas, le resultara MENOS til para el
diagnstico?
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

1) Cuantificacin de grasa en heces. durante tres meses. Cul de las siguientes afirmaciones es co-
2) Test de D-xi!osa. . . rrecta?
3) Test de Schiiiing. j .
4) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal. 1) La paciente posiblemente no padeca enfermedad celaca.
2) La nueva instauracin de una dieta sin gluten mejorar el cua-
RC:2 dro clnico.
3) La determinacin en suero de anticuerpos antigiiadina nos ayu-
Una paciente de 58 aos acude a la consulta por diarrea de tres dar a conocer si ia enfermedad est en actividad.
meses de evolucin, con dolores clicos abdominales, sndrome 4) Es necesario descartar ia presencia de un linfoma intestinai.
anmico y edema en miembros inferiores. Fue diagnosticada de
enfermedad celaca hace 15 aos, realizando dieta sin gluten RC:4 " ' "

A 34-year-old man complaining of dyspepsia since childhood.

Case Study
A woman 60 years of age. Her personal history includes polyar-
throsis and mild hypercholesterolemia. Three months ago she
started to experience crampy abdominal pain and intermittent
diarrhea with rectal urgency and incontinence. Laboratory
tests revealed hemoglobin 11.4 mg/dL, 202,000/mm^ plate-
lets, leukocytes 7,500, glucose 79 mg/dL, urea 39 mg/dL, creat-
inine 1.0 mg/dL, total bilirubin 0.8 mg/dL, akaline phosphatase 3)
66 U/L, amyiase 16 U/L. D-xylose-C* test was positive. Which of
the foliowing diagnoses would best explain the patient's chart?
1) Crohn.
2) Coiorectai neoplasia.
3) Bacterial overgrowth.
4) Ceiiac disease.
Occasionally associated with diarrhea. Despite a good appetite,
his BMI has always been less than 20. His clinical history shows
subclinical deficiency of IgA. Blood anaiysis reveis hemoglobin
11.3, MCV 73 and iron depletion. What is the correct clinical ap-
proach?
1) Transglutaminase antibodies are positive.
2) intensive treatment with oral iron is indicated.
Barium study data reveai scieroderma.
4) Duodenal biopsy is required.
Correct answer: 4

Correct answer: 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Enfermedad
inflamatoria intestinal
Es un tema fundamenta/.
Hay que estructurar el estudio
O R I E N T A C I N en tres puntos: diferencias
ENARM
entre Crohn y colitis ulcerosa,
esquemas de tratamiento y
manifestaciones extraintestinales.
1 3 . 1 . Epidemiologa
La categora de enfermedad inflamatoria intestinal (El!) crnica compren-
de trastornos caracterizados por una tendencia a la activacin inmunita-
ria crnica o recidivante en el tracto gastrointestinal. La enfermedad de
Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) representan las dos formas principales
de la Ell.
Ha habido un aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn en
los ltimos aos, mientras que la de la colitis ulcerosa ha permanecido
igual. Existe una gran variabilidad geogrfica en cuanto a la prevalencia
de estas dos enfermedades.
Existe una agregacin familiar: aproximadamente ei 20% de ios indivi-
duos tienen otro familiar afectado. Los familiares de primer grado tienen
un riesgo diez veces superior de padecer ia enfermedad. Ei pico mximo
de incidencia ocurre entre ios 15 y 35 aos. Ei tabaco se considera un
factor protector para ia colitis ulcerosa y de riesgo para ia enfermedad de
Crohn. Algunos brotes de enfermedad de Crohn se han puesto en rela-
cin con ei uso de paracetamol y otros analgsicos no narcticos o con
ei consumo de azcares simples.
Patogenia
Dado que no se conoce ia etiologa, slo existen teoras para explicar ia
patogenia:
Factores genticos. Se apoyan en datos epidemiolgicos y en ia
asociacin ms frecuente con ciertos HLA, como ei HLA-A2 para
ia enfermedad de Crohn y ei BW35 y DR2 en ia colitis ulcerosa.
Existe tambin una fuerte asociacin del HLA-B27 en ios que tie-
nen espondilitis. Recientemente se ha identificado ei gen N0D2/
CARD15 en ei cromosoma 16 implicado en ia aparicin de enfer-
medad de Crohn.
64
Factores de autoinmunidad. Avalado porque ei 60% de ios casos
de colitis ulcerosa presentan en suero anticuerpos anticitopiasma de
ios neutrfiios con patrn perinuciear (pANCA): sin embargo, esta
asociacin no parece ser relevante en ia patogenia. En ia enfermedad
de Crohn, hay asociacin con ios audcuerposonti-Soccharomycesce
revisiae (ASGA).
Se ha hablado tambin de una posible existencia de anormalida
des estructurales en ias clulas intestinales que ias predispongan a
ia accin de agentes infecciosos o toxinas.
Existe ia posibilidad de un aumento de la permeabilidad intes
tinal.
Se ha sugerido que intervengan agentes infecciosos, pero no se han
demostrado.
1 3 . 2 . Anatoma patolgica
Colitis ulcerosa
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a ia mucosa del in
testino grueso, y en casos graves, a ia parte superficial de ia submuco
sa. Comienza en ei recto. En aproximadamente ei 25%, ia enfermedad
est limitada ai recto, 25% a 50% recto y sigma o colon descendente, y
en un tercio, ia enfermedad se extiende proximaimente ai ngulo es
pinico, incluso produciendo una pancoiitis. En ia colitis ulcerosa slo
se afecta ei colon, aunque ocasionalmente, en un porcentaje pequeo
de pacientes con pancoiitis puede afectarse ei leon terminal. La lesin
es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del rea
afectada, aunque la intensidad de ia inflamacin no tiene por qu se
homognea.
Histolgicamente, ios cambios precoces son: congestin vascular con
aumento de clulas inflamatorias en ia lmina propia y distorsin de
ias criptas de Lieberkhn. Ei grado de inflamacin determina ia activi
dad: en ia fase activa, ias clulas inflamatorias son polimorfonucleares
que se acumulan cerca del epitelio e invaden ias criptas, concentrn
dose en ia luz y formando microabscesos, que a su vez pueden rom
perse en su vrtice, vertiendo su contenido a ia luz intestinai o hacia
su base, facilitando entonces ia necrosis y ei desprendimiento de ia
mucosa suprayacente, y provocando lceras superficiales que se ex-
tienden hasta ia lmina propia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Los cambios endoscpicos, en ios casos ieves, consisten en una ausencia no caseificantes muy caractersticos de ia enfermedad. La inflama-
dei patrn vascular normal de ia mucosa con fina granuiaridad, hemorra- cin puede extenderse por todo ei espesor de ia pared, provocando
gias puntuales y exudacin de moco. Los cambios ms moderados con- fstulas. Es frecuente ei depsito de colgeno que puede contribuir a
sisten en granulacin gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias con- ias estenosis.
fluentes con mayor cantidad de moco; todo ello puede progresar hasta
formar gruesas ulceraciones con hemorragias espontneas y exudacin
de pus. Ai cicatrizar, ei patrn vascular puede aparecer distorsionado, y
en casos avanzados, aparecen plipos inflamatorios aislados o mltiples
(Figura 37).

Intestino delgado

Figura 38. Patrones de localizacin de ia enfermedad de Crohn

Macroscpicamente (endoscpicamente), en ia enfermedad de Crohn se

observa una afectacin segmentaria y discontinua, lceras aftoides que
se extienden de forma lineal, dejando mucosa normal entre ellas, dando
ei tpico aspecto en "empedrado". Tambin pueden extenderse profun-
damente, dando lugar a fisuras que pueden fistuiizarse al mesenterio u
rganos vecinos (Figura 39).

Figura 37. Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones

Raramente, y slo en ias formas muy graves o con megacoion txico, ia

inflamacin y necrosis se extiende por debajo de ia lmina propia para
alcanzar ia submucosa y ias capas musculares, con gran riesgo de perfo-
racin. Tras larga evolucin, suelen aparecer zonas de dispiasia que pre-
disponen ai desarrollo de adenocarcinoma.

Enfermedad de Crohn

Puede afectar a cualquier segmento o combinacin de ellos dei tracto

digestivo (Figura 38), desde ia boca hasta ei ano, aunque ia ms fre-
cuente es ia afectacin dei leon terminal y colon derecho. En un 30%
se afecta slo el colon; 30% leon y colon a ia vez; 40% slo a intestino
delgado. Cuando se afecta slo ei colon, ei patrn, a diferencia de ia
colitis ulcerosa, es segmentario y frecuentemente respeta ei recto. Sin
embargo, ia enfermedad perianal es un dato prominente de ia enfer- Figura 39. Visin endoscpica de la enfermedad de Crohn
medad de Crohn. con afectacin de colon

Los cambios histolgicos consisten en una inflamacin de ias criptas,
formando microabscesos de neutrfiios, con ias consiguientes ulcera-
ciones, pero a diferencia de ia colitis ulcerosa, ia inflamacin es ms
profunda, invade ia lmina propia por agregados linfoides y macrof-
gicos que producen una inflamacin transmurai inespecfica, aunque
en un 50% de ios casos conducen a la formacin, en cualquier capa de
ia pared, en ei mesenterio o en ios ganglios linfticos, de granulomas
Ceneraimente se puede distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn, en base a que en ei Crohn haya afectacin focal, transmurai,
aftas o lceras lineales, fisuras, fstulas, afectacin perianal y en intestino
delgado. Sin embargo, hasta en un 20% de ios pacientes con colitis, ios
hallazgos no permiten una ciara diferenciacin entre ias dos enfermeda-
des, considerndose como colitis indeterminada, aunque generalmente
con ia evolucin van marcndose ias diferencias.

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Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

13.3. Clnica y diagnstico (Tabia20) es necesaria posteriormente una colonoscopia completa para evaluar la
extensin y, en algunos casos, facilitar la diferenciacin con la enferme-
dad de Crohn.
En la colitis ulcerosa, los sntomas dependen de la extensin y de la
gravedad de la inflamacin. La fragilidad de la mucosa provoca sangre En la enfermedad de Crohn, la sintomatologa depende del lugar de
con facilidad, que explica que sea habitual la rectorragia. Los pacientes afectacin. Cuando hay afectacin gastroduodenal, la sintomatologa
con proctitis se presentan con sangrado rectal, tenesmo y eliminacin puede ser similar a la de una lcera pptica. Con afectacin de intesti-
de moco y pus. La consistencia de las heces es variable, e incluso pueden no delgado, hay dolor abdominal y diarrea. Si se afecta el colon, puede
estar estreidos. Cuanto ms extensa es ia afectacin, ms probable es ia aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La inflamacin trans-
diarrea, en general, sanguinolenta. murai conduce a fibrosis, que puede llevar a obstruccin intestinal. La
disminucin de peso, por diarrea o por malabsorcin, es ms frecuente
en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. A veces, cuando
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn hay afectacin ileal, se presenta como dolor en fosa ilaca derecha con
Localizacin Empieza por recto 50% respeta recto. una masa a ese nivel. La presencia de masas o plastrones es propia de
y luego se extiende Cualquier tramo delTGI esta entidad, como reflejo de la inflamacin transmurai, que finalmente
proximaimente (sobre todo leon terminal se pueden abscesifcar (Figura 40).
y colon derecho)
Macroscpica Continua Segmentaria
Pared adelgazada Pared engrosada
Mucosa de aspecto Mucosa con aspecto
granular con lceras en "empedrado"
y pseudopiipos
lceras superficiales lceras profundas
con fstulas y fisuras
Microscpica Slo mucosa Transmurai
infiltrado inflamatorio Granulomas
nespecfico
no caseificantes (50%)
No
Agregados linfoides
Abscesos crpticos
Raros
(PMN)

Clnica Tenesmo Fiebre + diarrea + dolor

Diarrea sanguinolenta abdominal
Masa palpable
Tabaco lo empeora
Complicaciones Megacoion txico Obstruccin
Perforacin Fstulas (perianales)
Maiignizacin
Asociaciones Pioderma gangrenoso Eritema nodoso
Figura 40. Enfermedad de Crohn lea
Colangitis esclerosante Aftas
Clculos oxalato
Tambin es habitual la presencia de fstulas, que pueden ser enteroent-
Colectoma curativa Recidiva posciruga ricas, a vejiga, vagina, uretra, prstata, piel y frecuentemente enterocut-
Radiografa Tubera de plomo Manguera de jardn neas (perianales), que tambin pueden dar lugar a abscesos. La mayora
Tabla 20. Diagnstico diferencial clinicopatolgico entre colitis de las ocasiones se asocian a inflamacin intestinal, por lo que su ma-
ulcerosa y enfermedad de Crohn nejo debe ir acompaado de un control de la actividad inflamatoria. La
enfermedad perianal se caracteriza especficamente por la presencia de
Cuando aumenta la gravedad de la inflamacin, es ms probable la apari- fstulas simples o complejas que requieren un manejo medicoquirrgico
cin de sntomas sistmicos como fiebre, malestar, nuseas y vmitos. No especfico que ser comentado con posterioridad.
es un hallazgo frecuente el dolor abdominal, que suele ser leve, clico y
alivia con la defecacin. En los perodos de remisin se suele seguir elimi-
nando moco en las heces. En general, el sntoma o signo ms frecuente
es la diarrea sanguinolenta. Los datos de laboratorio reflejan la gravedad, Los pacientes con enfermedad de Crohn perianal tie-
pudiendo existir aumento de reactantes de fase aguda, anemia ferrop- nen ms riesgo de complicaciones extraintestinales.
nica e hipoalbuminemia.

El diagnstico se establece al demostrar, en un paciente con clnica sos- Los hallazgos endoscpicos son: mucosa eritematosa y lceras aftoides
pechosa, signos endoscpicos propios de la enfermedad y datos histo- transversales y longitudinales, con plipos inflamatorios que dan la ima-
lgicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etiologa gen en "empedrado". En el estudio baritado se observa edema, separacin
especfica. La sigmoidoscopia flexible es el mtodo de eleccin, aunque de asas, lceras, fibrosis y fstulas. La TC es de gran inters para demostrar

13 Enfermedad inflamatoria intestinal

ERRNVPHGLFRVRUJ

los abscesos. La gammagrafa con leucocitos marcados con lndio-111 es
de utilidad para valorar la extensin y el grado de actividad. Varios reac-
tantes de fase aguda se han utilizado para monitorizar la actividad del
Crohn, entre ellos, la protena C reactiva, cuyos niveles guardan buena
correlacin con su actividad (mientras que, en la colitis ulcerosa, no hay
tan buena correlacin con la actividad).
El diagnstico se establece al demostrar, en un paciente con clnica
sospechosa, signos endoscpicos propos de la enfermedad y datos
histolgicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etio-
loga especfica. La sigmoidoscopia flexible es ei mtodo de eleccin,
aunque es necesaria posteriormente una colonoscopia completa y un
trnsito gastrointestinal, cpsula endoscpica y gastroscopia (estas
tres ltimas para vaiorar afectacin de tramos intestinales altos) para
evaluar ia extensin.
Ei diagnstico definitivo es histolgico en ambas entidades, aunque a
veces ios hallazgos pueden ser equvocos. Debe hacerse ei diagnstico
diferencial con varias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium
avium, C. diffcile, C.yeyun/o amebiasis.
13.4. Complicaciones
Intestinales
Sangrado rectal
Se intenta controlar con endoscopia o embolizacin por arteriografa. Si
esto es infructuoso, est indicada ia colectoma.
Megacoion txico
Esta complicacin puede aparecer en cualquier enfermedad inflama-
toria que afecte ai colon, siendo ms frecuente en ia colitis ulcerosa.
La presentan el 5% de los pacientes. Es una complicacin muy grave,
producindose una dilatacin dei colon asociado con un aumento de
dolor abdominal, distensin con o sin sntomas de peritonitis, fiebre,
taquicardia, deshidratacin y una disminucin de ios ruidos intestina-
les, incluso en ausencia de una dilatacin importante, unos sntomas
similares diagnostican una colitis grave que tiene un riesgo idntico
de perforacin. Entre ias circunstancias precipitantes, se incluyen ia
colitis grave, los estudios baritados o endoscpicos en colitis grave,
ia depiecin de potasio o ia utilizacin de frmacos anticolinrgicos
u opiceos. Ei megacoion txico se debe sospechar en cualquier pa-
ciente con colitis grave. Se diagnostica con ia presencia de dilatacin
mayor de 5 cm en colon transverso (radiografa simple de abdomen).
Requieren una estrecha monitorizacin con exploracin fsica, radio-
loga y estudios de laboratorio repetidos. Si con tratamiento intensivo,
incluyendo fluidos i.v., corticoides y antibiticos que cubran anaero-
bios, no mejora, se puede realizar tratamiento con ciclosporina i.v. o
infliximab, no obstante, si en 12 o 24 horas tampoco existe mejora,
debe realizarse colectoma total, ya que ia morbilidad y mortalidad de
una perforacin pueden superar ei 20%.
Perforacin
Ocurre en aproximadamente ei 5% de ios casos en ia enfermedad de Cro-
hn y puede verse en ei megacoion txico.
Digestivo
Riesgo de t u m o r e s
Existe un aumento dei riesgo de adenocarcinoma coiorrectai en ios
pacientes con Eli con afectacin colnica. Los factores de riesgo son ia
duracin prolongada de la enfermedad, ia presencia de una afectacin
inflamatoria extensa (especialmente en ia pancoiitis), ia asociacin a co-
langitis esclerosante primaria y si existen antecedentes de cncer coio-
rrectai en ia familia. No se ha demostrado, en cambio, correlacin entre
ia actividad de ia enfermedad y ei riesgo de neoplasia, pero ei hecho de
que ia mayor frecuencia de coiectomas totales sea en pacientes con en-
fermedad ms activa constituye probablemente un sesgo fundamental
en esta valoracin.
Ei cribado mediante endoscopia convencional se recomienda en ia prc-
tica clnica, ya que permite ia deteccin precoz de ia dispiasia y/o dei
carcinoma coiorrectai (CCR). Se recomienda una biopsia en ios cuatro
cuadrantes dei colon cada 10 cm, obtenindose as unas 30-40 biopsias.
Adems se aconseja obtener biopsias de ias zonas anormales. Nuevas
tcnicas endoscpicas (como ia cromoendoscopia combinada con ia en-
doscopia de magnificacin) favorecen ia deteccin precoz de neoplasias
intraepiteiiaies y dispiasia ai permitir ia toma dirigida de biopsias. Ei criba-
do se debe iniciar a partir de ios 8-10 aos dei inicio de ia enfermedad si ia
afectacin es pancoinica y a partir de ios 15 aos en ia colitis izquierda.
La proctitis no requiere seguimiento, ya que no incrementa ei riesgo de
carcinoma. La colonoscopia debe repetirse cada 2 aos hasta ios 20 aos
de evolucin de ia enfermedad y anualmente a partir de entonces. Asi-
mismo, parece existir un cierto efecto protector dei tratamiento con sul-
fasalazina y otros 5-ASA.
Los aminosaiiciiatos a altas dosis se utilizan por sus efectos antiinfla-
matorios como tratamiento de primera lnea en ia induccin y man-
tenimiento de ia remisin, poseen una estructura semejante ai AAS y
comparten sus propiedades antinflamatorias y anticarcinognicas sin
efectos secundarios relevantes, por io que se consideran buenos can-
didatos en ia prevencin dei riesgo dei CCR. Asimismo tambin poseen
un efecto retardante en ia evolucin de ia dispiasia a carcinoma. Los pa-
cientes con colitis ulcerosa asociada a colangitis esclerosante primaria
presentan un riesgo elevado de coiangiocarcinoma y CCR, por io que,
en estos pacientes, ia primera colonoscopia de cribado se realiza en ei
momento dei diagnstico de ambas patologas y se repiten anualmen-
te. Ei cido ursodesoxiciico es un cido biliar sinttico de baja toxicidad
en humanos cuya administracin ha demostrado ser beneficiosa en ia
prevencin dei coiangiocarcinoma en ia colangitis esclerosante prima-
ria y del CCR asociado a ia misma, igualmente, ei dficit de cido flico
se asocia a ia carcinognesis de varios tumores, entre ellos ei CCR, por to
que debe ser supiementado en caso de dficit. En ios pacientes en ios
que se detecta dispiasia de alto grado existe una probabilidad de CCR
sincrnico de casi el 50%, por io que este diagnstico representa una
ciara indicacin de colectoma. Siempre que se detecte dispiasia en una
colonoscopia de cribado, dichas biopsias deben ser valoradas por un
segundo patlogo como confirmacin.
En ios pacientes con dispiasia de bajo grado se debe realizar un segui-
miento endoscpico meticuloso cada 3-6 meses, y si en sucesivas revi-
siones se observa dispiasia de alto grado, se proceder a ia colectoma.
Si existen lesiones dspisicas elevadas, con morfologa similar a un ade-
noma, se puede considerar ei tratamiento mediante poiipectoma y se-
guimiento endoscpico estricto. Para ello, es necesario que se asegure su
reseccin completa y se compruebe ia ausencia de dispiasia alrededor
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

de la base de reseccin; si no se cum- Pancoiitis c o n 8 o m s a o s d e duracin

ple alguno de estos criterios, debe Colitis izquierda c o n m s de 15 a o s d e duracin

recomendarse una proctocoiectoma

(Figura 41). Colonoscopia cada 1-2 aos, con 3-4 biopsias c a d a 10 c m d e s d e el ciego al recto
Biopsias de cualquier lesin o m a s a s o s p e c h o s a (no a d e n o m a )

En ia enfermedad de Crohn, se cono-

ce que hay un aumento de adenomas
Dispiasia
coiorrectaies y existe una elevacin
del riesgo de adenocarcinoma de
intestino delgado, sobre todo en ios

Cada 2 aos hasta
segmentos aislados por ciruga o por Confirmar
ios 20 aos de evolucin -jjgjolectoma^
ia propia enfermedad, a travs de fs- Impartir de 20 aos: anual
'2 patloi

tulas enteroentricas.
Figura 4 1 . Enfermedades cutneas localizadas en ia mucosa oral

El riesgo de neoplasia colnica en la colitis ulcerosa Metronidazol

se relaciona con el tiempo (riesgo mximo a partir
de los 10 aos de evolucin) y con la extensin de
las lesiones, mientras que en Crohn, si bien puede
aparecer carcinoma colnico, lo ms probable es
que la neoplasia aparezca en segmentos aislados
por ciruga resectiva parcial o por fstulas.
La afectacin ileal de la enfermedad de Crohn pue-
de dar lugar a litiasis de oxalato secundaria al se-
cuestro calcico (saponificacin) por las grasas no
absorbidas.
Como alternativa: budesonida oral.
En casos refractarios: infliximab.
Recuerda
Los probioticos han demostrado eficacia en ei mantenimiento de ia re-
misin conseguida con antibioterapia y en ia prevencin de ia aparicin
de ia reservoritis.
Manifestaciones cutneas

Eritema nodoso. Es ia lesin cutnea ms frecuente y se correlaciona

Reservoritis con la actividad de ia enfermedad; aparece sobre todo en ias piernas y
responde ai tratamiento de ia enfermedad subyacente o a esteroides
La proctocoiectoma total con anastomosis iieoanai y reservorio en "J"cons- tpicos. Es ms tpico dei Crohn que de ia colitis ulcerosa (Figura 42).
tituye ei tratamiento quirrgico de eleccin en ia colitis uicerosa.Tras ia ciru-
ga, en un intervalo de tiempo variable, ei reservorio experimenta un proce-
so de adaptacin funcional y morfolgica (metapiasia colnica) pudiendo
volver a expresar un proceso inflamatorio similar ai de ia enfermedad ori-
ginal, denominado reservoritis (pouchitis). Ei riesgo de desarrollarla a uno,
cinco y diez aos tras la ciruga es dei 15%, 30% y 46%, respectivamente. La
etiologa no est ciara y se ha considerado como una "colitis uicerosa"dei re-
servorio en cuyo desarrollo ias bacterias van a ejercer un papel fundamental.

La clnica asociada es: frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdomi-

nal, fiebre y urgencia fecal. Endoscpicamente se observa edema, gra-
nuiaridad, friabilidad, prdida dei patrn vascular, exudado mucoso y
ulceraciones. En ia toma de biopsias se puede observar un infiltrado infla-
matorio agudo (infiltrado polimorfonuclear, abscesos de criptas, lceras
y depiecin de mucina) o crnico (atrofia subtota i/tota i de vellosidades,
hiperplasia de criptas y metapiasia clica).
Ei diagnstico requiere ia presencia de sntomas junto con ia existencia
de alteraciones endoscpicas e histolgicas tpicas de ia enfermedad.
Tratamiento
Reservoritis aguda (inflamacin aguda dei reservorio con buena
respuesta ai tratamiento antibitico convencional):
Ciprofloxacino y metronidazol.
Enemas de budesonida.
Probiticos.
Reservoritis crnica (reservoritis aguda con buena respuesta ai tra-
tamiento antibitico convencional, pero existe recidiva precoz en
menos de 3 meses, ei episodio dura ms de 4 semanas o presentan
ms de dos episodios de reservoritis aguda ai ao):
Figura 42. Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso. Es una lesin necrtica ulcerada grave que
evoluciona independiente de la actividad de ia enfermedad. Es ms
frecuente en ia colitis ulcerosa. Los esteroides tpicos y ios antibi-
ticos son tiles en ei tratamiento; puede necesitar esteroides intra-
venosos y tambin responden a ia suifona oral. A veces requiere re-
seccin dei segmento intestinai afectado. No confundir con ectima
gangrenoso (esta es una buena oportunidad para que se repase en
Dermatologa esta lesin causada por Pseudomonas).
Estomatitis y aftas orales. Su aparicin se asocia, sobre todo, a ia
enfermedad de Crohn.
Manifestaciones oculares
Pueden verse conjuntivitis, episcleritis e iritis generalmente asociadas a
actividad de ia enfermedad; ocasionalmente, ia uvetis asociada a HLA-
B27 puede evolucionar de forma independiente a ia enfermedad.

13 ' Enfermedad inflamatoria intestinal ERRNVPHGLFRVRUJ


Complicaciones hepatobiliares
Coieiitiasis por clculos de colesterol secundario a ia disminucin de sales
biliares en ia enfermedad de Crohn por disminucin de ia absorcin en
leon terminal; esteatosis por mainutricin; pericoiangitis, colangitis es-
clerosante, sobre todo asociada a colitis ulcerosa, y sin guardar asociacin
con actividad de ia enfermedad.
Complicaciones renales
Litiasis renal rica por deshidratacin o por oxalato, sobre todo en el Cro-
hn, uropata obstructiva en ei Crohn, y algunos casos de Crohn se com-
plican con amiloidosis.
Enfermedades musculoesquelticas
Osteoporosis y osteomalacia, como consecuencia dei trata-
miento esteroideo y por disminucin de ia absorcin de vitamina
D y calcio.
Artritis perifricas de grandes articulaciones, como rodillas, co-
dos, tobillos, que suele ir paralela a ia inflamacin intestinai; se trata
de una artritis asimtrica, no deformante y seronegativa, respon-
diendo ai tratamiento de ia inflamacin.
Espondilitis y sacroiletis asociada a HLA-B27, que evoluciona de
forma independiente de ia enfermedad.
Manifestaciones hematolgicas
Digestivo 13
1 3 . 5 . Tratamiento
Ei tratamiento de ios brotes de enfermedad inflamatoria intestinai es es-
calonado de tai manera que ei orden sera:
1. Sulfasalazina y aminosaiiciiatos (mesalamina, oisalazina y bal-
salacda)
Indicaciones de los aminosaiiciiatos orales:
> induccin de ia remisin en un brote leve/moderado de
colitis ulcerosa asociando tratamiento tpico si existe afec-
tacin distai.
> Mantenimiento de ia remisin.
Indicaciones de los aminosaiiciiatos tpicos:
> induccin de la remisin en un brote leve/moderado de
colitis ulcerosa colnica distai o afectacin extensa (asocia-
dos a aminosaiiciiatos orales).
> Mantenimiento de ia remisin en ia colitis ulcerosa distai.
La evidencia disponible no permite recomendar ei uso de aminosa-
iiciiatos en ia enfermedad de Crohn, no obstante, se emplean en ia
prctica siempre que exista afectacin colnica o de leon terminal.
Son menos eficaces en esta enfermedad ya que, ai existir afectacin
transmurai de ia pared intestinai, ei efecto local de ios saiicilatos con-
lleva una menor eficacia. Existen preparados en supositorios, espu-
ma o enemas para ei tratamiento de ias formas distaies (Figura 43).

Anemia hemoltca Coombs positiva o por dficit de hierro, folato o B,^ en

ei Crohn; leucocitosis y trombocitosis.

Fertilidad, embarazo y lactancia

Generalmente no hay una disminucin de ia fertilidad; sin embargo, en-

tre un 30% y un 50% de ias pacientes tienen un brote durante ei emba-
razo, pero se pueden utilizar esteroides y sulfasalazina. No se recomienda Enemas: colitis izquierda

utilizar durante ei embarazo ni metronidazol ni metotrexato.

Existen una serie de manifestaciones extraintestinales de ia Eli rela-

Espuma: rectosigmoiditis
cionadas con ia actividad de la enfermedad que se exponen en ia
Tabla 2 1 . Supositorios: rectitis

Relacionadas con la actividad No relacionadas con la actividad Va oral: pancoiitis

Eritema nodoso Espondilitis anquilosante

Oculares (salvo uvetis Pioderma gangrenoso Figura 43. Localizacin de ia accin de ios frmacos en ia colitis
HLA-B27(+)) Colangitis esclerosante ulcerosa distai
primaria
Tabla 21. Manifestaciones extraintestinales de la Eli y su relacin Entre ios efectos secundarios descritos destacan ia existencia de muy
con ia actividad de ia enfermedad escasas alteraciones hematolgicas tardas como ia ieucopenia, panci-
topenia y anemia apisica, as como ei desarrollo de nefritis intersticial,
toxicidad heptica, pancreatitis o neumonitis. Administrados por va
Complicaciones "independientes" de la Ell: tpica tienen ia misma aparicin de efectos adversos que ei placebo.
Pioderma gangrenoso (principalmente CU). 2. Antibiticos
Psoriasis.
Los empleados en ia Eli son una quinolona (ciprofloxacino) y un de-
Espondilitis anquilosante* (principalmente Crohn). RbCUBTCIS
rivado nitroimidaziico (metronidazol).
Uvetis*.
Sacroiletis*. Indicaciones:
Colangitis esclerosante primaria. induccin a ia remisin de enfermedad perianal, EC de patrn
fistuiizante y tratamiento de ia reservoritis.
Relacionadas con el haplotipo HLA-B27-/+ Megacoion txico.

69 ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
Efectos secundarios:
Ciprofloxacino: nuseas y vmitos, diarrea, colitis pseudomem-
branosa.
Metronidazol: sabor metlico de boca e intolerancia digestiva.
A largo plazo y con dosis altas: neuropata perifrica sensitiva,
vrtigo, convulsiones y efecto Antabs".
3. Corticoides
Existen diferentes tipos de corticoides "clsicos" empleados actual-
mente: hidrocortisona, prednisona, 6-metiprednisoiona.
Se dispone de una formulacin que permite ia liberacin dei corti-
coide en ei leon terminal (budesonida) con escasa accin sistmica
con io que disminuyen ios efectos secundarios, as como por va t-
pica (enemas).
Indicaciones:
induccin a ia remisin:
> Va oral: brote moderado de CU o EC.
> Va parenterai: brote grave de CU o EC.
Ni ios corticoides orales clsicos ni ia budesonida oral han
demostrado eficacia en ei mantenimiento de ia remisin en
ios pacientes con CU ni con EC. La retirada dei tratamiento
se har de manera paulatina siguiendo una pauta descen-
dente (para minimizar ei riesgo de insuficiencia suprarrenal).
Mientras se mantenga ei tratamiento con esteroides, se su-
piementar ai paciente con calcio y vitamina D para reducir
ia toxicidad.
Efectos secundarios:
Agudos: HTA, hipercoiesteroiemia, retencin hdrica, aumento
de peso, "cara de luna llena", acn, aumento de vello, redistribu-
ciri de \ grasa ("giba de bfalo"), intolerancia a ia glucosa, leu-
cocitosis, insomnio, labilidad emocional, psicosis. Desaparecen
con la retirada de los corticoides.
Crnicos: mopata proximal, neuropata, infecciones, catarata,
giaucoma, necrosis avascular sea, atrofia suprarrenal, retraso
dei crecimiento y osteroporosis.
4. Inmunosupresores
Ei 20-30% de ios pacientes son corticorresistentes (ausencia de
mejora clnica con ei tratamiento esteroideo a dosis completas
durante al menos un mes en ia enfermedad leve o moderada
activa o ausencia de respuesta a ios esteroides a dosis com-
pletas a ios 7-10 das en la enfermedad grave) y otro 20-30%
desarrollan corticodependencla (mejora con ei empleo de es-
teroides y recada ai disminuir ia dosis de ios mismos, precisan
dosis de prednisona superiores a 10 mg/d para la remisin cl-
nica durante ms de seis meses o se reactiva ia enfermedad tras
dos intentos de supresin de ios esteroides en un periodo de
seis meses).
Azatioprina y su metaboiito activo ia 6-mercaptopurina (se em-
piea esta ltima en casos de intolerancia gastrointestinal a la
azatioprina).
> CU o EC corticodependiente.
> CU o EC corticorrefractaria.
Efectos secundar/os.-mieiosupresin. No se ha descrito teratoge-
nicidad pero ai excretarse por leche materna se aconseja lactan-
cia artificial.
Metotrexato:
13 Enfermedad inflamatoria intestinal
> EC refractaria ai tratamiento con AZA y/o 6-MP (por toxici-
dad o por falta de eficacia).
Efectos secL/nc/ar/os.-toxicidad heptica con desarrollo de fibrosis
y cirrosis heptica. Es un agente teratgeno por io que en mu-
jeres en edad frtil que no empleen un anticonceptivo fiable
(ACO, DiU) est contraindicado.
Ciclosporina:
> CU corticorresistente.
> EC corticorresistente.
Efectos secundarlos: nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, hiperpla-
sia gingival.
5. Terapias biolgicas
infliximab (5 mg/kg/da, por va intravenosa en pauta de induc-
cin 0-2-6 semanas y posteriormente cada 8 semanas) y adai-
mumab (va subcutnea; pauta de induccin: 160 mg ei primer
da, 80 mg ei da 14 y 40 mg ei da 28. Pauta de mantenimiento
40 mg en semanas alternas). Anticuerpos monocionaies anti-
TNF de tipo igCI. Su mecanismo de accin consiste en ia inhi-
bicin dei factor de necrosis tumoral (potente citocina proinfla-
matoria). Existen dos variables clnicas que aumentan la eficacia
clnica de estos frmacos y son la utilizacin concomitante de
inmunomoduladores y el hecho de no fumar.
Indicaciones:
> induccin de ia remisin en EC/CU en pacientes con enfer
medad grave corticorresistente.
> EC fistuiizante no controlada con inmunosupresores y/o
antibiticos.
> EC y/o CU corticodependiente ante fracaso o contraindica
cin dei tratamiento inmunosupresor.
> Como tratamiento de mantenimiento.
> Manifestaciones extraintestinales: pioderma gangrenoso
espondilitis anquilosante.
> Reservoritis.
I La ciclosporina y el infliximab pueden evitar la ciru- ^ /$!w,^^B
: ga de reseccin masiva ante un cuadro corticorresis- p^i^^j^^H
Indicaciones exclusivas pora Infliximab:
> induccin de ia remisin en ia CU activa con enfermedad
grave corticorrefractaria, como alternativa a ia ciclosporina
o ciruga.
> CU corticodependiente ante fracaso o contraindicacin de
tratamiento inmunosupresor.
Efectos secundarios:
> Reaccin infusionai durante ia infusin de infliximab, rash
cutneo, urticaria, broncoespasmo.
> Reaccin local a ia inyeccin subcutnea de adaimumab.
> Formacin de anticuerpos anti-ADN que rara vez desarro-
llan sntomas clnicos.
> Formacin de anticuerpos anti-infliximab que ocasiona
una disminucin de ia actividad biolgica dei frmaco
y ei desarrollo de sndrome de hipersensibilidad retar-
dada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

> Infecciones:
Posible reactivacin de TBC: por lo que antes de su ad-
ministracin es necesario descartar TBC latente reali-
zando Mantoux y Rx trax a todos ios pacientes.
SI ei Mantoux es positivo (induracin > 5 mm), se re-
quiere profilaxis con isoniacida durante 9 meses y no
se iniciar ei tratamiento con infliximab hasta que ei
paciente no haya recibido 3 semanas de quimiopro-
filaxis.
Hepatitis B: se debe administrar profilaxis para evitar
un incremento de ia repiicacin viral.
VIH: no hay estudios al respecto, pero dado ei alto ries-
go basai de infecciones en estos pacientes, se contra-
indica ei uso de biolgicos.
cionados casi siempre con ei acceso venoso).Tcnica muy extendida
en Japn.
Se han postulado ias siguientes indicaciones (pero existe poca evi-
dencia sobre su eficacia real, por falta de estudios adecuadamente
diseados).
Indicaciones:
> CU corticodependiente con fracaso o intolerancia a inmu-
nosupresores.
> CU corticorrefractaria de forma crnica.
> CU activa con toxicidad previa grave secundaria a ios este-
roides.
> EC sin respuesta a todo tipo de tratamiento convencional
y que presente contraindicacin o falta de respuesta a ia
terapia biolgica.

Con traindicaciones: La Tabla 22 muestra ia valoracin de ia gravedad de un brote de enfer-

> Alergia conocida a ias protenas de origen murino (inflixi- medad inflamatoria intestinai.
mab).
> infeccin activa. Tanto ei tratamiento de ia colitis ulcerosa como ei de ia enfermedad de
> Infeccin por VIH y otras inmunodefciencias. Crohn, se exponen en la Tabla 23 y ia Tabla 24 respectivamente.
> Existencia de abscesos intraabdominaies o perianales.
> Antecedentes de neoplasia de cualquier origen en ios 5
aos previos, o antecedentes o sospecha de sndromes iin- Gravedad brote
foproiiferativos.
> LES. Leve Menos de 5 deposiciones/da
> Insuficiencia cardaca congestiva. _ Afebrii
Hb>12g/di
Certolizumab: fragmento de un anticuerpo humanizado anti-
Moderada 5-10 deposiciones/da
TNF-a ligado a una molcula de poiietiiengiicoi. Este frmaco es
Febrcula
de administracin subcutnea. EC corticodependiente y/o con
Hb8-12g/di
ias indicaciones dei infliximab en aquellos pacientes con pr-
dida de respuesta o intolerancia a dicho frmaco con EC. En ia
Grave iBPP' Ms de 10 deposiciones/da
actualidad, este frmaco nicamente est disponible como uso
Temperatura > 38C
compasivo; se prev su aprobacin por ias autoridades reguia-
Hb<8g/di
doras en los prximos aos.
Tabla 22. Valoracin de ia gravedad de un brote de Ell
6. Granulocitoafresis
Sistema de citoafresis que moviliza granuiocitos, macrfagos sin Tratamiento quirrgico
iinfocitos empleando sistemas de columna de acetato de celulosa.
Esta tcnica es bien tolerada y con escasos efectos secundarios (rela- Vase Seccin de Ciruga general.

Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa

Brote leve/moderado Supositorios de mesaiazina Enemas aminosaiiciiatos 1 g/da 5-ASA v.o. > 2 g/da
1 g/da, asociada a: -I- mesaiazina v.o. > 2 g/da. Si no + tratamiento tpico.
- Mesaiazina v.o. funciona: esteroides sistmicos Si no mejora: esteroides sistmicos
- Esteroides tpicos

Brote grave
Corticodependiente (20-25
Corticorresistente (20-40 %)
Tratamiento mantenimiento
IFX; infliximab; ADA: adaimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: ciruga; IBP: inhibidores de ia bomba de protones; MTX:
metotrexato; 5-ASA: 5-aminosaiiciiatos
Ingreso, esteroides i.v. /-IO das. Vaiorar respuesta a ios 3 das:
Si mejora: completar tratamiento hasta /-IO das
Si no mejora:
- Ciclosporina. Si no mejora Qx
- Biolgicos (IFX/ADA) + AZA. S no mejora Qx
AZA/6-MP. Si no mejora IFX/ADA. Si no mejora Qx
IFX/ADA, cciosporina. Si no mejora Qx
5-ASA tpico 5-ASA v.o. Si no mejora AZA/6-MP IFX/ADA. Si no mejora Qx

Tabla 23. Tratamiento de ia colitis ulcerosa

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Leve Budesonida 9 mg/da en ausencia de anomalas estructura-

Moderado Budesonida 9 mg/da o esteroides sistmicos les detectadles. Aunque inicialmente
se pens que ei trastorno se limitaba
Ileocecal Grave Esteroides sistmicos. Si fracasa: IFX/ADA AZA
ai colon, actualmente se sabe que en
Corticorrefractario AZA/6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx otros niveles dei tubo digestivo pue-
Corticodependiente AZA/6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx den verse alteraciones similares.

Colon
Intestino delgado
Esfago/gastroduodena IBP + Glucocorticoides sistmicos AZA/6-MP. Si refractaria
Leve 5-ASA
Se trata de una patologa con un im-
Moderado/grave Glucocorticoides sistmicos portante impacto econmico, por ia
Corticorrefractario IFX/ADA +/- AZA/6MP. Si fracasa Qx gran cantidad de recursos que se utili-
zan en salud para ia atencin de estos
Corticodependiente AZA/6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx
pacientes. Adems, hay que destacar
Glucocorticoides sistmicos -i- AZA/6-MP. Si refractaria -> MTX ei impacto negativo que ejerce sobre
MTX ia calidad de vida de ios pacientes.

Tratamiento mantenimiento AZA/6-MP. Si falla: IFX/ADA

Fstulas Antibioterapia -> AZA/6-MP IFX/ADA -> Qx
IFX: infliximab; ADA: adaimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptoprina; Qx: ciruga; IBP:
inhibidores de la bomba de protones; MTX: metotrexato; 5-ASA: 5-aminosalicilatos
Tabla 24. Tratamiento de ia enfermedad de Crohn
13.6. Otras formas de colitis
La co\\t\s microscpica o Iinfoctica y ia colitis colgena son dos en
fermedades de etiologa desconocida con inflamacin de la mucosa co-
lnica, pero sin ulceracin. Algunos autores consideran que ios dos tras-
tornos pertenecen ai mismo espectro de enfermedad, y se han descrito
algunos casos de evolucin de una microscpica a colgena.
Ei principal sntoma de ambas es ia diarrea acuosa crnica. Es frecuen-
te la prdida de peso inicialmente, pero tras unas semanas o meses,
se estabiliza. La diarrea con frecuencia es de intensidad fluctuante. No
suele haber sangrado. No hay esteatorrea. La microscpica se da igual
en ambos sexos, pero ia colgena es ms frecuente en mujeres. Se
asocian a muchas otras enfermedades como: artritis, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, diabetes mellitus, hepatitis crnica activa, ceiiaqua
y otras. Ai hacer ia colonoscopia, ia mucosa suele tener un aspecto
macroscpico normal.
Ei diagnstico es histolgico. En ia colitis microscpica hay un infiltrado
inflamatorio mixto, agudo y crnico con neutrfiios y clulas plasmticas,
pero sin ulceraciones ni microabscesos. En ia colgena, adems, hay un
engrosamiento de ia capa subepiteliai de colgeno.
No hay estudios que permitan concluir cul es ei mejor tratamiento para
estos pacientes. Se recomienda iniciarlo con antidiarreicos. Si no hay
mejora, se pasa a antiinflamatorios, comenzando con aminosaiiciiatos,
y cambiando a esteroides si no hay mejora con aquellos. Aunque ei pro-
nstico es muy variable, en general es bueno y no hay evidencia de que
predispongan a cncer.
Fisiopatologa
No se han demostrado alteraciones
bioqumicas, microbioigicas ni histo-
lgicas. Estos pacientes pueden tener
anomalas en ia actividad motora y
mioeictrica dei intestino, aunque se desconoce su papel exacto, ya que
no aparecen en todos ios pacientes ni justifican ia totalidad dei espectro
clnico.
Se detecta tambin una disminucin dei umbral para ia induccin de
contracciones espsticas tras ia distensin dei recto. Ei dato ms habitual
es ia percepcin anormal de ia actividad motora intestinai fisiolgica (hi-
peraigesia visceral) que se traduce clnicamente como dolor, meteorismo
u otras sensaciones.
Clnica
Cursa con dolor abdominal, junto a estreimiento, diarrea o bien ambos,
en periodos alternantes. Ei cuadro comienza en adultos. Ei hallazgo clni-
co ms frecuente es ia alteracin dei ritmo intestinai. Generalmente alter-
nan estreimiento con diarrea, predominando con ei tiempo uno de ios
dos sntomas. Ei estreimiento puede volverse intratable. Suelen tener
heces duras, de pequeo calibre y sensacin de evacuacin incompleta.
La diarrea es de pequeo volumen (< 200 mi), se agrava con ei estrs
emocional o ia comida, no aparece por ia noche y puede acompaarse de
grandes cantidades de moco. No existe maiabsorcin, prdida de peso, ni
sangre, salvo que haya un proceso acompaante como hemorroides. Ei
dolor abdominal es variable en intensidad y localizacin. Generalmente
es episdico y no altera ei sueo. Suele exacerbarse con ei estrs emocio-
nal o ias comidas y se alivia con ia defecacin o ai eliminar gases. Los pa-
cientes con sndrome de intestino irritabie (Sil) suelen quejarse tambin
de fiatuiencia, meteorismo, y un porcentaje importante de ellos aquejan
sntomas de tracto gastrointestinal alto como nuseas, vmitos, dispep-
sia o pirosis. La exploracin fsica debe ser normal. Suelen presentar con
frecuencia trastornos como ansiedad o depresin. Las mujeres tienen ei
doble de riesgo de presentar esta patologa respecto a ios hombres.

13.7. Sndrome del intestino irritable Diagnstico

La ausencia de caractersticas patognomnicas conducira a que ei diag-

Definicin nstico fuese de exclusin. Para facilitar ei diagnstico y disminuir la ne-
cesidad de mltiples y costosas exploraciones, se ha desarrollado en la
Es ia enfermedad gastrointestinal ms frecuente. Se caracteriza por alte- actualidad un panel de criterios diagnsticos, que definen ei sndrome de
raciones dei ritmo intestinai, estreimiento o diarrea, y dolor abdominal, intestino irritabie (Tablas 25 y 26).

13 Enfermedad inflamatoria intestinal

ERRNVPHGLFRVRUJ

El paciente debe presentar en los ltimos tres meses de forma continua
o recurrente como mnimo tres das ai mes dolor o disconfort abdominal
asociado a dos o ms de ios sntomas siguientes:
Mejora con ia defecacin
Se asocia a un cambio en ia frecuencia de ias deposiciones
Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces
. Tabla 25. Criterios diagnsticos dei sndrome del intestino irritabie
segn Roma iil
Sil-estreimiento: heces duras o > dei 25% de ias defecaciones
y heces blandas o acuosas en < dei 25% de ias defecaciones
Sil-diarrea: heces blandas o lquidas en > dei 25% de ias deposiciones
^ y heces duras o bolas en < dei 25% de ias defecaciones
Sil-mixto: heces duras o bolas > dei 25% de ias defecaciones y heces
blandas o acuosas en > dei 25% de ias defecaciones
Sll-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna
de ias tres anteriores
Tabla 26. Subgrupos diagnsticos dei sndrome del intestino irritabie
segn Roma iil
Ei diagnstico se establece con facilidad utilizando ios criterios diagnstico,
por io que no se requieren pruebas especficas. A pesar de que ia aplicacin
de estos criterios orienta de forma fiable ei diagnstico, hay que tener en
cuenta la semejanza de algunos de ios sntomas con ios de enfermedades
orgnicas. La aparicin en un anciano, la progresin dei cuadro, ia persis-
tencia de ia diarrea tras 48 horas de ayuno y ia presencia de diarrea noctur-
na o esteatorrea iran en contra dei diagnstico de sndrome dei intestino
irritabie. Se recomienda que todos ios pacientes tengan un hemograma y
estudio bioqumico completo, pruebas de funcin tiroidea, coprocultivo e
investigacin de parsitos en heces. En mayores de 40 aos o en todos los
pacientes en ios que predomine ia diarrea, debe realizarse rectosigmoidos-
copia, y en ocasiones, enema opaco. Si predomina ia diarrea, debe investi-
garse ia existencia de un dficit de lactasa. En pacientes con dispepsia, se
recomienda estudio radiolgico dei tracto superior o esofagogastroduode-
noscopia. En pacientes con dolor posprandial en hipocondrio derecho, es
aconsejable una ecografa de ia vescula biliar. Algunos datos de laboratorio
que iran en contra dei diagnstico de intestino irritabie son: anemia, leu-
cocitosis, velocidad de sedimentacin elevada, sangre en heces o volumen
de estas superior a 200-300 mi/da (Tabla 27).
Diagnstico diferencial
Depende de ias manifestaciones clnicas predominantes. Cuando hay do-
lor epigstrico o periumbiiicai, hay que investigar: enfermedad biliar, lce-
ra pptica, isquemia intestinai, cncer de estmago o pncreas. Si ei dolor
abdominal es bajo: enfermedad diverticuiar, enfermedades inflamatorias
intestinales o cncer de colon. Con dolor posprandial, distensin, nuseas y
vmitos, se har diagnstico diferencial con gastroparesia, obstruccin par-
cial o infeccin por Giordia. Si predomina ia diarrea: dficit de lactasa, abuso
I
Ideas clave
71 Existe cierta agregacin familiar. El tabaco protege frente a la
colitis ulcerosa, pero es un factor de riesgo para la enfermedad
de Crohn.
Digestivo
de laxantes, enfermedad inflamatoria intestinai, hipertiroidismo o diarrea in-
fecciosa. Si predomina ei estreimiento, investigar: frmacos, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente o intoxicacin por piorno.
Prdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva
Aumento de iaVSG
Fiebre
Antecedente de estancias en pases en ios que existen enfermedades
parasitarias endmicas
Presentacin nocturna de ios sntomas
Edad al inicio de ia sintomatoioga mayor de 50 aos
Historia familiar de cncer de colon
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal
Historia familiar de enfermedad celaca
Presencia durante la exploracin fsica de dermatitis o artritis
Signos de malabsorcin
Signos de disfuncin tiroidea
Tabla 27. Datos clnicos de alarma en ei sndrome de intestino irritabie
Tratamiento
Es fundamental una buena relacin mdico-paciente. Se debe tranquili-
zar ai paciente y explicarle en qu consiste su enfermedad: que ios snto-
mas son de larga evolucin, pero no de riesgo vital, que son paroxsticos
y que, en general, mejoran con ei tiempo. Si reconoce algn alimento
que le exacerbe ios sntomas, se le aconsejar que io retire. Para ei estre-
imiento, son tiles ias dietas ricas en fibras y ios laxantes formadores de
masa o con efecto osmtico. Para ei estreimiento que no responde a los
laxantes, se recomienda ei uso de tegaserod, que tiene efecto procin-
tico. En pacientes con dolor abdominal de tipo clico, se recomiendan
ios anticolinrgicos con efecto antiespasmdico, siempre y cuando se
acompaen de modificaciones en ia alimentacin y en ei estilo de vida.
En caso de dolor, se pueden utilizar analgsicos por tiempos cortos (1-3
das), siendo ia primera opcin paracetamol. Asimismo, tambin se reco-
mienda ei uso de ios inhibidores de ia recaptacin de ia serotonna como
fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina. En ios periodos de diarrea,
se utilizarn de forma temporal antidiarreicos dei tipo de ia loperamida
o el difenoxiiato. En ios casos severos, se estn empleando como anal-
gsicos ei aiosetron (antagonista de ios receptores de ia serotonina) y ia
fedotozina (un anlogo opioide K ) .
En algunos pacientes, ei sorbitoi, la cafena, ias grasas, ei alcohol, ios hue-
vos, ei trigo, ios frutos secos o ia leche pueden exacerbar ia sintomato-
ioga, aunque ias dietas con exclusin de alimentos no han mostrado
resultados conciuyentes.
La terapia cognitiva conductuai, ia psicoterapia y la hipnoterapia han
mostrado mejora significativa de ios sntomas.
71 En el 60% de los casos de colitis ulcerosa, hay pANCA positivos.
En el Crohn, predominan los ASGA positivos.
Ti En la colitis ulcerosa, la clnica puede ser de pancoiitis o, muy
tpico, de proctitis (sangrado rectal, tenesmo, eliminacin de
moco y pus). La friabilidad de la mucosa colnica explica el san-
grado fcil con rectorragia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2A e d i c i n

71 En la enfermedad de Crohn, la afectacin puede ir desde la boca
hasta el ano, es segmentaria y respeta el recto. Es muy tpica ia
iletis {dolor en fosa ilaca derecha, a veces con masa a ese nivel
que refleja la inflamacin transmurai).
7P En la enfermedad de Crohn, la histologa se caracteriza por la
presencia de granulomas. Debe hacerse el diagnstico diferen-
cial con infecciones como MAI, C. difcile, C. yeyuni o amebiasis.
T Ei megacoion txico es una complicacin grave de la colitis ul-
cerosa; se caracteriza por dilatacin > 6 cm del colon transver-
so, y si la evolucin no es favorable en 24 horas, debe realizarse
colectoma.
7P En la enfermedad de Crohn aparecen frecuentemente fstulas
enteroentricas. Hay riesgo aumentado de carcinoma de intes-
tino delgado. En la colitis ulcerosa, hay riesgo aumentado de
carcinoma coiorrectai.
71 Los corticoides son tiles en ei tratamiento de los brotes, pero
no para el mantenimiento.
7P Como inmunosupresores se emplean: azatioprina, 6-mercapto-
purina, metotrexato y ciclosporina (esta ltima, por va i.v., en
brotes graves que no responden a corticoides).
71 Ei infliximab es muy til en la enfermedad de Crohn refractaria
que no responde a inmunosupresores.
71 La ciruga programada en el Crohn queda reservada en ltimo
trmino cuando falle el tratamiento mdico o aparezca cncer.
En ei Crohn, la ciruga no va a ser curativa, a diferencia de la co-
litis ulcerosa.
Ti El sndrome del intestino irritable es la enfermedad gastroin-
testinal ms frecuente. Su diagnstico es de exclusin. Alterna
estreimiento con diarrea, que puede acompaarse de grandes
cantidades de moco. . ......i...

7P El eritema nodoso es la lesin cutnea ms frecuente y se corre-

laciona con la actividad de la enfermedad.

3) La azatioprina por va oral puede inducir a remisin precoz y

Casos clnicos evitar la colectoma.
4) Se debe continuar durante 21 das ms con dosis mayores de
En un paciente de 28 aos, con una colitis ulcerosa intensamente corticoides y nutricin parenterai.
activa que no responde a 7 das de corticoides por va endoveno-
RC:2 - i-- ---- - - - - c-;^ - - m : : . i . . .
sa y que no presenta signos de peritonismo, cul de las siguien-
tes aseveraciones es cierta?

1) La colectoma inmediata es el nico tratamiento eficaz.

2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisin y evi -
tar una colectoma.

A 32-year-old woman with a history of oral thrush and recur-

Case Study rent perianal fstulas, complains of epigastric pain, no diarrhea
or weight Ioss. On physical examination there is no fstula recur-
A 32-year-old male complaining of one week of abdominal pain rence. An endoscopio study reveis four small duodenal ulcers.
that has significantly increased in the last four hours. He reported Which of the foliowing therapeutic measures would you recom-
the last deposition was three days ago, with no pathologic prod- mend?
ucts and fever 38.5C. Anaiysis revealed hemoglobin 10.9 g/dL
with 89% leukocytes 15,300/dL neutrophils, platelets 385,000, 1) H. pylori therapy.
fibrinogen 630,52 urea, creatinine 0.5,0.7 bilirubin, amyiase 68, 2) Mesalazine.
sodium 137, potassium 3.9. Microbiological study was negative. 3) Infliximab.
Which of the foliowing would be the most appropriate attitude? 4) Prednisone.

1) Cydosporine. Correct answer: 4

2) Contraindcate ileoscopy coonoscopy to avoid drilling aerated
insufflation.
3) Budesonide 9 mg/day.
4) Methotrexate 25 mg weekiy.

Correct answer: 3

13 Enfermedad inflamatoria intestinal ERRNVPHGLFRVRUJ

 LIS
Estudio del paciente
con enfermedad hepatoblliar

actividad enzimtica y el grado de lesin histolgica. La GOT es menos

Es conven/ente centrarse
O R I E N T A C I N especfica de enfermedad heptica, ya que puede verse tambin cuando

ENARM
fundamenta/mente
en el algoritmo diagnstico existe lesin de otros tejidos como el corazn, el msculo esqueltico,
de las colestasis. el rin o el cerebro. En los individuos sanos, los niveles de GOTy GPT
son similares mientras, que en la mayora de las hepatopatas el cociente
GOT/GPT es menor de 1. Una excepcin es la hepatopata alcohlica, en
la que la GOT suele ser dos veces superior a la GPT. Tambin puede verse
Es importante repasar, aunque tan slo sea con un esquema, la anatoma un mayor aumento de la GOT sobre la GPT en el hgado graso del emba-
del hgado (Figura 44). razo y, a veces, en los hepatocarcinomas.

Protenas sricas
Vena
centrolobulillar Una disminucin de la albmina srica es un buen marcador de la gra-
vedad de una hepatopata crnica, ya que esta disminucin se debe a
un descenso en su sntesis heptica. En la mayora de las hepatopatas
crnicas, y en muchas de las agudas, se observa un aumento policlonal
de las gammaglobulinas, sin que tenga un valor diagnstico. El hgado
sintetiza seis factores de la coagulacin, el I, el II, el V, el VII, el IX y el X.
Todos son vitamina K dependientes, excepto el factor V. El alargamien-
Lobulillo
to del tiempo de protrombina es un buen marcador de enfermedad
heptica si no responde a la administracin parenterai de vitamina K.
Adems, tanto en las hepatopatas agudas como crnicas, es un marca-
dor de mal pronstico.

Amoniemia

Arteria La amoniemia est elevada en sangre en muchos pacientes con hepato-

heptica patas agudas y crnicas, sobre todo, cuando hay una necrosis heptica
masiva acompaada de encefalopata heptica. Sin embargo, no existe
una correlacin directa entre los niveles de amoniemia y el grado de en-
cefalopata.

Figura 44. Anatoma del hgado Alteraciones del metabolismo

1 4 . 1 . Pruebas defuncin heptica
Transaminasas
Se utilizan sobre todo la GOT o AST y la GPT o ALT. En general, son mar-
cadores de citlisis, aunque no existe una correlacin absoluta ante la
hidrocarbonado
Puede producirse tanto hipergiucemia como hipoglucemia. Esta ltima
es especialmente peligrosa, sobre todo, en las situaciones de fallo hepti-
co agudo. La hipoglucemia puede ser debida a: disminucin de la gluco-
neognesis, disminucin de la sntesis heptica de glucgeno, resistencia
heptica al glucagn, ingesta oral escasa e hiperinsulinemia secundaria a
la presencia de shunts portosistmicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Bilirrubina imagen lo suficientemente tpica como para poder realizar el diagnstico

con este mtodo. Es ms til en el hgado que en la va biliar.
La mayor parte de la bilirrubina que se encuentra en sangre proviene del
metabolismo del grupo hemo de los hemates envejecidos. La bilirrubina
que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indirecta (o no Ictericia Obstruccin biliar intraheptica o extraheptica
conjugada) y de bilirrubina directa (o conjugada). El aumento de bilirru- ..obstructiva
bina indirecta es debido o bien a un trastorno de la conjugacin o un Ostetis deformante (enfermedad de Paget)
trastorno de la captacin o a un aumento de la produccin de bilirrubi- Raquitismo (la fosfatasa aumenta en las formas
na. El aumento de bilirrubina directa (ms del 50% de la total) se debe a Enfermedades leves y graves. Su descenso con el tratamiento
una alteracin en la secrecin de la clula heptica o a algn nivel de los seas se utiliza para valorar su eficacia)
conductos biliares. La bilirrubina directa es hidrosoluble y, por tanto, es la con aumento Osteomalacia
nica fraccin que aparecer en orina. de actividad Hiperparatiroidismo
osteoblstica Fracturas en consolidacin
Tumores seos osteocondensantes
Sfilis sea

14.2. Estudio del paciente Carcinoma osteotico metastsico

Neopisias Metstasis hepticas y prostticas
con colestasis Carcinoma osteoblstico metastsico
Osteosarcoma
Se define la colestasis por la existencia de un bloqueo del flujo biliar que Cncer de prstata con metstasis seas, aunque aqu
Cncer
no permite, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Se mani- predomina, especialmente, la elevacin de la fosfatasa
de prstata
fiesta clnicamente por la presencia de ictericia, coluria, acolia y prurito. cida
En la bioqumica, se elevan las enzimas de colestasis, las sales biliares y la Tumores
Primarios y metastsicos
bilirrubina conjugada fundamentalmente. Si la obstruccin se halla en el hepticos
parnquima heptico, se trata de una colestasis intraheptica, mientras Intestino
Isquemia o infarto del intestino
que si se sita en el trayecto extraheptico de las vas biliares, la colestasis Cirrosis
ser extraheptica. heptica
Tabla 28. Causas de aumento de la fosfatasa alcalina
Enzimas de colestasis
Colangiografa
Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcalina, la 5-nucleotidasa y la gam-
maglutamiltranspeptidasa. La ms utilizada de ellas es la fosfatasa alcalina Puede realizarse medante dos tcnicas:
que, aunque aumenta en muchos tipos de hepatopatas, es fundamen- Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consiste en la inyeccin
talmente un marcador de colestasis intraheptica y extraheptica. Hay percutnea de un contraste en el rbol biliar. Es til, sobre todo, cuando
que tener en cuenta que puede aumentar en otras situaciones distin- existe dilatacin de los conductos biliares intrahepticos y permite de-
tas de hepatopatas (Tabla 28). La 5-nucleotidasa se utiliza nicamente finir la anatoma y estudiar la causa de una obstruccin biliar proximal
para confirmar que un nivel elevado de fosfatasa alcalina es de origen as como establecer una derivacin biliar externa. Actualmente es poco
heptico, aunque ocasionalmente puede ser normal, con una alteracin empleada para el diagnstico y se utiliza ms como tratamiento de es-
heptica y aumento de la fosfatasa alcalina. La gammaglutamiltranspep- tenosis o fstulas, o bien para colocar un catter de drenaje.
tidasa es un marcador muy sensible de enfermedad biliar, pero es muy Coiangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (Figura 45)
poco especfico, permite determinar el origen heptico de una elevacin Consiste en canular la ampolla de Vater endoscpicamente e inyectar un
de la fosfatasa alcalina. Por otra parte, es un enzima susceptible de ser contraste que permite visualizar los conductos biliares y pancreticos
inducido, por lo que frecuentemente est aumentado en pacientes con Esta tcnica es la aconsejada en el caso de que se sospeche una lesin
alcoholismo o con la toma de determinados frmacos que inducen a los ampular, pancretica o distai del coldoco. Adems, permite realizar una
sistemas microsomales hepticos. esfinterotoma y extraccin de clculos en el coldoco, tomar biopsias de
la regin ampular, as como muestras para estudio citolgico de los lqui-
Ecografa hepatoblliar dos biliares y pancreticos. Se puede hacer tambin dilatacin de lesiones
estenticas y colocacin de prtesis para resolver problemas obstructivos
Es la primera exploracin a realizar ante un paciente con colestasis. Per- de la va biliar. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas con e
mite valorar con alta fiabilidad la existencia de dilatacin del rbol biliar procedimiento son:
o coieiitiasis. La dilatacin biliar sugiere una colestasis extraheptica y la Pancreatitis.
ausencia de dilatacin una intraheptica. A nivel heptico, permite de- Hemorragia.
tectar lesiones hepticas focales o mltiples, as como guiar una biopsia Perforacin duodenal.
hada esas lesiones. Sepsis biliar.

Tomograf a computarizada (TC) Colangiorresonancia magntica

En general, permite definir mejor la anatoma de las estructuras y tiene Presenta una sensibilidad y especificidad para la patologa de la va biliar
una sensibilidad similar a la ecografa para detectar dilatacin de la va bi- similar a la CPRE, no siendo cruenta. Por el contraro, no permite realizar
liar, pero es ms cara. Determinadas lesiones pueden aparecer como una maniobras teraputicas.

14 - Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar ERRNVPHGLFRVRUJ

 Digestivo 14
Heptico derecho Heptico izquierdo Biopsia heptica

Indicada cuando existe colestasis intraheptica y se sospechan hepato-

patas difusas. Est contraindicada si existe dilatacin de la va biliar. Para
el diagnstico, vase la Figura 46.

Ecograffa a b d o m i n a l

Coieiitiasis Coledocolitiasis Dilatacin va biliar Normal:

extraheptica sin causa no
objetivarse la causa mecnica

Colecistectoma CPRE Colangio-RM

electiva o ecoendoscopia
Vescuia biliar Papila Coldoco Conducto de Wirsung

Figura 45. Coiangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Coledocolitiasis
expulsado?
Ecoendoscopia
CPRE TC: para Colecistectoma
En el estudio del rea pancreatobiliar es til para evaluar a pacientes con estad ificacin
CPRE: drenaje
lesiones de la ampolla de Vater, los tumores de las porciones distai o me-
va biliar con prtesis
dia del coldoco, la existencia de coledocolitiasis y coieiitiasis y los tumo-
res pancreticos. Posee similar eficacia visualizando la va biliar extrahe-
ptica que la colangio-RM pero con mejor visualizacin del rea papilar. Figura 46. Manejo de la colestasis

71 La elevacin conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfer-

Ideas clave medad colestsica.

71 La primera prueba a realizar en un paciente con colestasis es Ti La CPRE es una tcnica con mayor sensibilidad que la ecografa
una ecografa abdominal. para el estudio de enfermedad colestsica, aunque ms cara y
con mayor morbilidad.

1) Abdominal ultrasound.
Case Study 2) Abdominal CT.
3) Echoendoscopy.
A 55-year-old patient underwent a cholecystectomy for cholelithi- 4) Abdominal x-ray.
asis and cholecystitis, uneventful postoperatively. Attended the
emergency room 15 days after discharge for epigastric pain irra- Correct answer: 1
diatlng to the right upper quadrant and jaundice. Anaiysis high-
lights B=8. What s the first diagnostic test that you request?

77 ERRNVPHGLFRVRUJ
I

Alteraciones del metabolismo
de la bilirrubina
O R I E N T A C I N Centrar el estudio, sobre todo,
ENARM en el sndrome de Gilbert.
1 5 . 1 . Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
no conjugada predominantemente
Hlperproduccln de bilirrubina
Esto ocurre en situaciones de aumento de destruccin de hemates,
como son las anemias hemolticas, infartos tisulares o reabsorcin de he-
matomas. Tambin puede ser debido a destruccin de precursores de
hemates en mdula sea, en situaciones de hematopoyesis ineficaz. Esta
hiperbilirrubinemia no suele dar problemas, salvo en caso de neonatos,
en los que si sube por encima de 20 mg/dl, puede dar lugar a un depsito
en los ganglios bsales, un cuadro conocido como kernicterus. Por otra
parte, la hiperbilirrubinemia indirecta crnica puede dar lugar a la forma-
cin de clculos pigmentarios en vescula biliar.
Alteraciones de a captacin heptica
de bilirrubina
Esto puede ser debido a la utilizacin de determinados frmacos, como
puede ser el cido flavaspdico, novobiocina o con la utilizacin de deter-
minados contrastes colecistogrficos. En el sndrome de Gilbert y, aunque
no es el principal mecanismo por el que aumenta la bilirrubina, tambin
puede verse una alteracin de la captacin heptica.
Alteraciones de a conjugacin heptica
de la bilirrubina
Ictericia fisiolgica dei recin nacido
Casi todos los nios tienen cierto grado de hiperbilirrubinemia a expensas
de la fraccin no conjugada entre el segundo y el quinto da de vida, como
consecuencia de la inmadurez del sistema de la glucuroniltransferasa.
78
i
Digestivo
Deficiencia hereditaria del sistema
de la glucuroniltransferasa
Existen tres sndromes que exhiben este defecto y que probablemente
son distintos grados del mismo trastorno.
Sndrome de Gilbert
Es la ms frecuente de las ictericias metablicas constitucionales. Su fre-
cuencia oscila entre 5% y el 7% de la poblacin en algunas series. Hay
muchos casos espordicos, y en los familiares no est clara la herencia,
aunque puede ser autosmica dominante con expresividad incompleta.
El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina en el sndrome de Gilbert
es mltiple, siendo el defecto de la conjugacin lo ms importante, pero
tambin existe un trastorno de la captacin, y en un 50% de los pacientes
puede haber cierto grado de hemlisis oculta asociada.
Generalmente, se manifiesta en la segunda dcada de la vida y se carac-
teriza por una ictericia fluctuante que se exacerba tras ayuno prolongado,
ciruga, fiebre, infeccin, ejercicio excesivo, ingesta de alcohol y, en gene-
ral, cualquier estrs que surja sobre el organismo. La hiperbilirrubinemia
no suele exceder de 5 mg/dl. La exploracin fsica, el resto de las pruebas
de funcin heptica y la histologa heptica son normales, aunque al mi-
croscopio electrnico se han encontrado a veces alteraciones mitocon-
driales en los pacientes con sndrome de Gilbert.
Para distinguirlo de las anemias hemolticas, se pueden utilizar dos prue-
bas: una es la prueba del ayuno, que consiste en tener al paciente duran-
te dos das con una dieta de 300 caloras; eso hace aumentar la bilirrubina
en el Gilbert, pero no en las anemias hemolticas y la segunda prueba es
la inyeccin intravenosa de cido ncotnico, que hace lo mismo. Los bar-
bitricos disminuyen la bilirrubina por induccin enzimtica del sistema
de la glucuroniltransferasa, pero no est justificado recetarlos, dado que
es un trastorno benigno que no evoluciona a la cronicidad.
Sndrome de Crigier-Najjar tipo I
Se caracteriza por una ausencia completa de la actividad de la glucuronil-
transferasa. Es un trastorno raro que cursa con herencia autosmica rece-
siva.Tiene niveles de bilirrubina indirecta elevados, superiores a 20 mg/dl.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

siendo el resto de las pruebas hepticas y la histologa heptica nornnales.
La bilis de estos nios es incolora, por ausencia total de bilirrubina. Estos
nios suelen morir en el primer ao de vida por/rern/'cferus, aunque algu-
nos casos han sido trasplantados con xito.
Sndrome de Crigier-Najjar tipo II
Se caracteriza por una deficiencia parcial de la actividad de la glucuro-
niltransferasa con herencia autosmica dominante con expresividad va-
riable. Los niveles de bilirrubina indirecta oscilan entre 6 y 20 mg/dl y
la ictericia no suele aparecer hasta la adolescencia, siendo los trastornos
neuroigicos raros. El resto de las pruebas de funcin heptica y la his-
tologa heptica son normales. El fenobarbital es efectivo para bajar los
niveles de bilirrubina, pero el trastorno no evoluciona a la cronicidad y es
relativamente benigno.
La edad de presentacin es variable, y clnicamente se manifiesta por
una discreta ictericia, crnica y fluctuante, que puede desencadenarse
por el estrs, infecciones, embarazo o contraceptivos orales. Los pa-
cientes suelen estar asintomticos, aunque algunos se quejan de aste-
nia y molestias abdominales vagas. El hgado puede estar aumentado
de tamao, siendo doloroso a la palpacin en una cuarta parte de los
casos.
Las pruebas de funcin heptica son normales, salvo por el aumento de
bilirrubina, siendo la fosfatasa alcalina normal.
En los estudios colangiogrficos no se observan alteradas las vas billares.
Existe en estos pacientes un defecto en el transporte mximo, teniendo
la curva de eliminacin de bromosuiftalena un segundo aumento a los
90 minutos.

Deficiencia adquirida El hgado de estos pacientes es de color negro debido a la acumulacin

de la glucuroniltransferasa
El sistema de la glucuroniltransferasa puede ser inhibido en determina-
das situaciones, como es con la utilizacin de diferentes frmacos como
el cioranfenicoi, la novobiocina o la vitamina K. En lactantes alimentados
con pecho materno ha aparecido ictericia como consecuencia de la in-
hibicin del sistema de la glucuroniltransferasa por una sustancia de la
leche materna: el pregnano-3-p-20-a-diol. El hipotiroidismo demora la
maduracin normal de la glucuroniltransferasa, y en este, la ictericia neo-
natal se prolonga por semanas o meses.
de un pigmento marrn negruzco en los hepatocitos, sobre todo, en la
zona centrolobulillar, y que desaparece transitoriamente cuando estos
pacientes tienen una hepatitis aguda.
La arquitectura heptica es normal. Existe un trastorno en la excrecin de
coproporfirinas en orina. La cantidad total de coproporfirinas eliminadas
es normal, pero excretan sobre todo coproporfirina I, a diferencia de lo
que ocurre en sujetos sanos, que excretan sobre todo coproporfirina III. El
pronstico es excelente y no requiere ningn tratamiento.
Sndrome de Rotor

Es un trastorno que cursa con herencia autosmica recesiva. Existe un

15.2. Trastornos que cursan aumento de bilirrubina directa, pero en este trastorno no hay acmuio de
pigmento en las clulas hepticas. La vescula biliar se ve habitualmente
con aumento de la bilirrubina en la coiecistografa y en la curva de eliminacin de bromosuiftalena no
directa e indirecta combinadas existe el segundo pico de eliminacin a los 90 minutos, como ocurra en
el Dubin-Johnson. De hecho, se considera que, en el sndrome de Rotor,

Defectos familiares
Indirectas
de la funcin excretora
Gilbert Crigler-Njjar Dubin-Johnson Rotor
heptica (Tabla 29}
Tipo i Tipo ii
Herencia AD AR AD AR AR
Sndrome
Incidencia La ms frecuente Muy rara Infrecuente Infrecuente Rara
de Dubin-Johnson
(del 5 al 7% de la
poblacin)
Defecto Alt. conjugacin UDPGT* UDPGT* Alt. excrecin Alt. en
Herencia autosmica recesiva. Fun-
Tr. captacin ausente disminuida almacenamiento
cionalmente, hay un defecto en la
excrecin biliar de bilirrubina conju- Hemlisis oculta
gada, colorantes coleflicos, porfirinas Bilirrubina < 5 mg/di >20 6 a 20 3a 10
y algunos pigmentos catabicos. La (mg/dl)
bilirrubina vara de 3 a 10 mg/dl y es Tipo de bilirrubina Indirecta Indirecta Indirecta Directa + indirecta Directa + indirecta
predominantemente conjugada, aun- predominante
que con mtodos ms exactos se ha Coiecistografa N N No se observa va N
visto que los pacientes homocigotos oral biliar
con este sndrome presentan como Biopsia heptica Pigmento negro N
principal colorante la bilirrubina no
Pronstico Muerte N N N
conjugada. Esto se debe a que el pig- precoz
mento, despus de ser conjugado, es
*UDPGT: UDP-glucuroniltransferasa
desconjugado en el canalculo hepa-
tobiliar y refluye al plasma Tabla 29, Ictericias hereditarias

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

lo que existe es un trastorno del almacenamiento heptico. Los pacientes
con sndrome de Rotor tienen un aumento de la eliminacin urinaria de
coproporfirinas, pero el porcentaje de eliminacin de los coproismeros
es igual que en individuos sanos.
Colestasis benigna familiar recurrente
Es un trastorno raro, caracterizado por brotes recurrentes de prurito e ic-
tericia autolimitados. Durante el ataque, adems de subir la bilirrubina a
expensas predominantemente de la fraccin conjugada, aumenta tam-
bin la fosfatasa alcalina y la histologa heptica demuestra un patrn de
colestasis. No se ha demostrado obstruccin mecnica en este trastorno.
Intercrisis, los datos de funcin heptica y los datos histolgicos son com-
pletamente normales. Hay casos familiares y espordicos. El pronstico es
bueno y no evoluciona a cirrosis.
ictericia recurrente del embarazo
Es la segunda causa en frecuencia de ictericia en el embarazo, tras las
hepatitis vricas. Tambin se conoce como colestasis intraheptica del
embarazo. Hace referencia a una colestasis intraheptica que aparece
en algunas mujeres embarazadas. Suele ocurrir en el tercer trimestre del
embarazo, aunque puede observarse desde la sptima semana de ges-
tacin.
Los hallazgos clnicos consisten en prurito e ictericia con aumento de la
bilirrubina, a expensas sobre todo de la fraccin directa, que no suele ser
superior a 6 mg/dl. Aumentan tambin la fosfatasa alcalina y el colesterol
srico, siendo otras pruebas de funcin heptica normales. Si se realiza
estudio histolgico, se observan variables grados de colestasis. Todos
los hallazgos clnicos y de laboratorio generalmente se normalizan en la
primera-segunda semana despus del parto.
Es un trastorno benigno que no suele requerir tratamiento, pudiendo
utilizarse colestiramina o cido ursodesoxiciico para el prurito. Habitual-
mente recurre en embarazos posteriores, aunque no siempre lo hace.
Defectos adquiridos
en la funcin excretora heptica
Se incluyen en este grupo: la colestasis por drogas, la ictericia posope-
ratoria, que obedece a diversos mecanismos, y las hepatitis y cirrosis en
general.

lirrubina (elevacin < 5 mg/dl) a expensas de la fraccin Indi-

Ideas clave recta.

Ti El sndrome de Gilbert afecta a pacientes jvenes sometidos Ti El mtodo diagnstico de eleccin del sndrome de Gilbert es el
a estrs fsico o psquico y cursa con aumento exclusivo de bi- test del ayuno.

tai 3,1 mg/dl (directa 0,7 mg/dl). Qu prueba tendr, entre las
Casos clnicos siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnstico?

Varn de 29 aos, sexualmente activo (6 parejas en los ltimos 1) Test de deteccin de VIH.
18 meses), bebedor ocasional, no usa drogas ni frmacos, soto 2) Test de ayuno.
paracetamol ocasionalmente. Consulta porque ha tenido un 3) Biopsia heptica.
cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en 4) Ultrasonografa heptica.
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces nor-
males. Se comprueba leve ictericia escleral, resto de exploracin RC:2
normal. Analtica general y heptica normal, salvo bilirrubina to-

1) Abdominal ultrasound.
Case Study 2) Viral serologies.
3) Immunoglobuiins in blood and urie.
A 35-year-old male, attends presenting a flu-like 3-bilirubin, the 4) Bilirubin fractions.
rest of the liver biochemistry was normal. What do you perform
to obtain a correct differential diagnosis of hyperbilirubinemia? Correct answer: 4

15 Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina ERRNVPHGLFRVRUJ

 Hepatitis vricas
Es conven/ente centrarse en las generalidades
O R I E N T A C I N de transmisin y prevencin, tendencia a cronicidad
ENARM Es muy importante el diagnstico
crnicas By C.
serolgico de las mismas y el tratamiento de las
1 6 . 1 . Aspectos generales
de las hepatitis agudas vricas
La hepatitis aguda vrica es una enfermedad sistmica que afecta de for-
ma preferente al hgado y que est causada por varios virus que tienen un
especial tropismo heptico. La infeccin por estos virus tiene muchos ras-
gos comunes en cuanto a las manifestaciones clnicas a las que dan lugar,
hallazgos histolgicos y tratamiento, que sern revisados en conjunto.
Posteriormente se revisarn las particularidades de la infeccin causada
por cada uno de los virus.
El cuadro clnico tpico (que no es el ms frecuente) es similar para todos
los virus, ocurriendo despus de un periodo de incubacin variable para
cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrmica, que dura una o
dos semanas, que consiste en un cuadro con sntomas constitucionales,
anorexia, nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y
alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber tambin fiebre varia-
ble. Posteriormente aparece la fase de estado, que dura entre dos y seis
semanas, y en la que puede producirse ictericia evidente acompaada de
hepatomegalia, y en 10a 25% de los casos, esplenomegalia y adenopatas
cervicales. La sintomatologa de la fase prodrmica suele mejorar durante
la fase de estado. Despus se sigue de una fase de recuperacin en la que
van desapareciendo todos los sntomas y signos, que suele ser ms prolon-
gada en la hepatitis B y C, y menos en la A y en la E, aunque, en general, en
dos a doce semanas se ha resuelto en todos los casos que evolucionan a la
curacin. En cuanto al cuadro bioqumico, se caracteriza por un aumento
variable de las transaminasas que no se correlaciona con el grado de dao
heptico y un aumento variable de la bilirrubina a expensas de las dos
fracciones. Puesto que se est ante un cuadro de hepatitis, la elevacin de
transaminasas predominar sobre los parmetros de colestasis. Puede ob-
servarse neutropenla, lnfopenia o linfocitosis incluso con Iinfocitos atpleos.
Es ms frecuente, sin embargo, la hepatitis anictrica. A veces la hepa-
titis tiene un predominio de la colestasis; esto es ms frecuente en la
81
que diferencian los distintos virus, su mecanismo
o a desarrollar hepatitis fulminante.
hepatitis
hepatitis A en evolucin. Otras veces sigue un curso clnico ms pro-
longado o recurre tras una mejora inicial; tambin es ms frecuente en
la A y, a veces, en la C. finalmente, hay formas graves que cursan con
complicaciones y formas fulminantes. Se entiende por hepatitis fulmi-
nantes la coexistencia de encefalopata y disminucin del tiempo de
protrombina por debajo del 40% en un hgado previamente sano ms
frecuentes con la hepatitis B (sobre todo, sobreinfeccin D e infeccin
B por mutantes precore) y con la E en embarazadas. Estos pacientes
deben remitirse a un centro de trasplante a la mayor brevedad, para
instaurar tratamiento intensivo de mantenimiento de indicar trasplante
urgente (nivel cero) cuando tienen encefalopata grado ll-lll. Si existe
prdida de reflejos oculovestibulares y disminucin de la presin de
perfusin cerebral, el trasplante heptico ortotpico (THO) debe con-
traindicarse.
El tratamiento es sintomtico, en el caso de las hepatitis agudas:
Reposo relativo.
Control clnico peridico para valorar la posible evolucin a formas
fulminantes.
Dieta variada.
Abstinencia alcohlica.
Especial cuidado en la administracin de frmacos por procesos
concomitantes.
Paracetamol para alivio sintomtico.
1 6 . 2 . Infeccin por el VHA
Virologa
El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece al gnero hepatovirus dentro
de la familia Picornavirdae. Est formado por una cpside pequea y des-
nuda que contiene en su interior una molcula lineal de ARN de cadena
sencilla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2A e d i c i n
Ei periodo de incubacin es de unos 28 das. El individuo infectado co-
mienza a eliminar el virus por heces de forma precoz, habindose detec-
tado incluso al 7.-l 0. da de la infeccin y siendo la mxima eliminacin
en las heces aproximadamente hada el da 25, es decir, unos das antes
de que se manifieste la clnica; una vez iniciada la clnica, la eliminacin
del virus en heces permanece nicamente de 5 a 10 das, desapareciendo
por tanto la infectividad. Los anticuerpos frente a VHA aparecen precoz-
mente, detectndose ya al inicio de la clnica, cuando el individuo todava
est eliminando el virus por heces. Al principio es una respuesta predo-
minantemente de tipo IgM, que suele permanecer positivo durante unos
cuatro meses, aunque en algunos pacientes puede permanecer positivo
ms de un ao. La respuesta de tipo IgG anti-VHA aparece tambin pre-
cozmente, aunque en ttulos ms bajos al inicio, pero persiste indefinida-
mente, confiriendo al individuo una inmunidad frente a la reinfeccin de
por vida {Figura 47).
Semanas
Figura 47. Evolucin natural de la hepatitis A
Epidemiologa
La importancia de la hepatitis A en Mxico radica en el mecanismo de
transmisin (fecal-orai), debido a que las malas condiciones higinicas
que prevalecen en gran parte del territorio nacional hacen de ella una
enfermedad endmica. La epidemiologa de la hepatitis A est condicio-
nada por dos hechos: la transmisin por va fecal-orai casi exclusivamente
y el desarrollo de inmunidad permanente tras la curacin de la enferme-
dad. La hepatitis A es una enfermedad extendida por todo el mundo,
estando la seropositividad ms alta en adultos de frica urbana, Asia y
Centro y Sudamrica, donde la evidencia de infeccin es prcticamen-
te universal. La adquisicin de la enfermedad asintomtica en la infancia
temprana suele ser la norma. Los factores predisponentes para el desarro-
llo de la enfermedad incluyen hacinamiento, malas condiciones de higie-
ne y, sobre todo, falta de acceso a fuentes de agua potable.
El contagio puede ocurrir de persona a persona, pues los individuos in-
fectados eliminan gran cantidad de virus hacia el final del periodo de in-
cubacin y durante unos pocos das tras la aparicin de las manifestacio-
nes clnicas. Tambin puede adquirirse la infeccin por ingesta de agua
o de alimentos como verduras o mariscos contaminados, especialmente
los moluscos bivalvos como ostras, almejas y mejillones. Estos animales
filtran grandes cantidades de agua y pueden quedar contaminados y
transmitir la infeccin si se consumen crudos o cocidos al vapor, pues el
VHA se mantiene viable si no se somete a un procedimiento de coccin
suficiente. La transmisin de persona a persona por va percutnea es ex-
16 Hepatitis vricas
i
cepcional por la breve duracin del periodo de viremia, pero se ha descri-
to algn caso excepcional de hepatitis postransfusional y es posible que
esta va intervenga en la adquisicin de la hepatitis A por los drogadictos.
La poblacin ms expuesta a contraer la infeccin y, con mucho, la ms
numerosa son los nios, a causa del menor desarrollo de sus hbitos hi-
ginicos y por ser susceptibles a la infeccin. En los pases desarrollados,
otro grupo importante de poblacin en riesgo son los adultos no inmu-
nizados que viajan a lugares donde el grado de endemicidad es elevado,
o el personal que trabaja en guarderas donde se atiende a nios peque-
os. Tambin constituyen un grupo de riesgo elevado los homosexuales
masculinos, particularmente los que realizan prcticas sexuales que im-
pliquen contacto oral-anal.
Particularidades clnicas
De manera universal, la hepatitis A es asintomtica y subclnica en la ma-
yora de los casos. Tres cuartas partes de la poblacin adulta presentan
una infeccin sintomtica, a diferencia del 90% de los menores de dos
aos, en quienes la infeccin es asintomtica. La edad es el factor de-
terminante acerca de la gravedad de la enfermedad. Existe una relacin
directa entre la edad y la probabilidad de desarrollo de complicaciones.
Aunque, como se ha comentado previamente, la clnica de la hepatitis
aguda vrica es similar con cualquiera de los virus, existen algunas pecu-
liaridades especficas de cada uno de ellos. En la infeccin por VHA, es
muy frecuente la diarrea al final del periodo de incubacin, sobre todo
en nios. La mayora de las infecciones de VHA, sobre todo en nios, son
subclnicas. Sin embargo, cuando la infeccin se produce en un adulto, es
ms probable que sea sintomtica.
Ocasionalmente, la hepatitis por VHA puede seguir un curso bifsico.
Tambin, de forma ocasional, puede dar lugar a cuadros de colestasis
intensas y prolongadas, pero que al final acaban resolvindose. En oca-
siones, la infeccin por el VHA puede dar lugar a manifestaciones extrahe-
pticas, aunque son menos frecuentes que con otros virus de la hepatitis.
Estn descritos casos de artritis, rash, vasculitis cutnea, crioglobulinemia,
anemia apisica, sndrome de Guillain-Barr, meningoencefalitis y pan-
creatitis, entre otras.
La infeccin no evoluciona a la cronificadn.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin aguda por VHA se hace mediante la deteccin
en suero de la IgM anti-VHA. La deteccin de IgG anti-VHA es indicativo
de infeccin pasada e inmunidad permanente. La deteccin del AgVHA y
del ARN-VHA no se utiliza en la prctica clnica.
Profilaxis
La profilaxis frente el VHA se basa en medidas higinicas generales y en
la inmunoprofilaxis.
Las medidas higinicas generales deben ir encaminadas a mejorar la hi-
giene pblica, especialmente en los aspectos relacionados con la clora-
cin de las aguas y el tratamiento de los vertidos residuales. Tambin en
este orden iran las medidas encaminadas al aislamiento entrico de las
personas infectadas, teniendo en cuenta que la eliminacin fecal del virus
es ms intensa al final del perodo de incubacin.
82 ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

En cuanto a la inmunoprofilaxis, se puede hacer de forma pasiva o activa
con vacunas.
La inmunoprofilaxis pasiva se hace con inmunoglobulna srica inespe-
cfica, que puede utilizarse preexposicin o postexposicin. Con carcter
de preexposicin, se podra utilizar en personas no inmunes que van a
viajar a zonas de alta endemia, pero actualmente lo indicado en esta si-
tuacin es la vacuna. Con carcter postexposicin, debe utilizarse antes
de que transcurran dos semanas desde el posible contacto y se reco-
mienda en contactos domsticos o ntimos del paciente. No es necesaria,
sin embargo, para contactos casuales del paciente.
nada L, y es la que se transcribe a ARN, mientras que la otra se denomina
S. El genoma del VHB tiene cuatro regiones genticas principales. La re-
gin S, subdividida actualmente en pre-SI, pre-S2y S propiamente dicha,
que codifican la sntesis de las protenas de la cubierta del virus. La regin
C controla la sntesis de las protenas estructurales de la nucleocpside:
AgHBe y AgHBe. La regin P codifica la sntesis de la enzima con actividad
ADN polimerasa. Y la regin o gen X codifica la sntesis de la protena X
(AgHBx) (Figuras 48 y 49).
SI genC genP genX

Para la inmunoprofilaxis activa, se dispone de vacunas preparadas con

P. principal
cepas del VHA inactivadas con formalina. Aunque se ha demostrado pro-
AgHBs
teccin despus de una sola dosis (90% en jvenes y 77% en adultos de P. mediana

ms de 40 aos a los 15 das), se recomienda administrar una segunda P. grande

dosis a los 6-12 meses de la primera, que aumenta la proteccin al 100%.
La administracin es intramuscular en el deltoides. Se recomienda a per- Figura 48. Protenas del VHB
sonas que viajen o trabajen en pases endmicos, varones homosexuales,
uso de drogas intravenosas, personas con hepatopata crnica, personas
con riesgo ocupacional.
Pre-SI Pre-S2

Para el VHA:
Inmunoprofilaxis pasiva: inmunoglobulina inespe-
cfica.
inmunoprofilaxis activa: cepa V H A inactiva.

Los puntos clave a tener en cuenta con respecto a la profilaxis son los
siguientes:
La va de transmisin del VHA es la fecal-orai.
La distribucin de la infeccin es mundial y se considera la causa ms
frecuente de hepatitis viral.
La evolucin natural de la infeccin incluye tres fases: periodo pro-
drmico, fase de estado o ictericia y fase de convalecencia.
La deteccin de la infeccin aguda por el VHA se base en la detec-
cin de anticuerpos anti-VHA de tipo IgM.
La IgG anti-VHA permanece detectadle durante dcadas e indica ex-
posicin previa e inmunidad contra el virus.
La infeccin no se cronifica (no hay portadores crnicos).
Existe una relacin entre la edad y la gravedad de la infeccin, siendo
asintomtica en la infancia y pudiendo existir mayor gravedad en los
ancianos.
16.3. Infeccin por el VHB
Virologa
El VHB pertenece al gnero Orthohepadnavirus, dentro de la familia He-
padnavirdae. El virln del VHB o partcula de Dae, tiene forma de una
esfera de unos 42 nanmetros de dimetro. Presenta una cubierta de
naturaleza lipoproteica que reviste a la nudeocpside. Dentro de dicha
nucleocpside se encuentra el ADN, que es parcialmente de doble cade-
na. Esta cadena de ADN est unida de forma covalente a un enzima con
actividad ADN polimerasa (ADNp).
El genoma del VHB est formado por una molcula circular de ADN de
doble hlice parcialmente incompleta. La cadena completa es la denomi-
Figura 49. Estructura genmica del VHB
Este antgeno X es capaz de transactivar (esto es, incrementar el ritmo de
expresin) la transcripcin de genes virales y celulares.Tal transactivacin
puede aumentar, por ejemplo, la repiicacin del propioVHBode otros vi-
rus como el VIH. A nivel celular, puede transactivar el gen del interfern y
humano o los genes de los HLA de la clase I. Este antgeno tambin se ha
puesto en relacin con el desarrollo de carcinoma hepatocelular en pa-
cientes con infeccin crnica por VHB. La envoltura del VHB est formada
por tres tipos de protenas. La protena principal, que es el AgHBs y que se
forma cuando la transcripcin empieza a nivel de la regin S. La prote-
na mediana, que se forma cuando la transcripcin empieza a nivel de la
regin pre-S2, y que es la que se ha denominado como receptores de la
albmina humana polimerizada; parece que la protena mediana podra
ser ms inmunognica que la protena principal, que es la que llevan en
la actualidad las vacunas frente al VHB. Y la protena grande, que se forma
cuando la traslacin empieza a nivel de la regin pre-Sl; esta protena es
la encargada de la entrada del virus en los hepatocitos.
La envoltura del VHB se puede encontrar en el plasma de los sujetos in-
fectados formando parte del virus completo o en forma de partculas de
22 nanmetros, que pueden ser esfricas o alargadas, sin que recubran

ERRNVPHGLFRVRUJ


Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

al resto de los componentes del virus. Se piensa que esto se debe a un
exceso de sntesis de la envoltura viral, que es secretada al plasma.
El gen C codifica la sntesis de las protenas de la nucleocpside. Este gen
tiene dos codones de iniciacin: uno a nivel de la regin precore, y otro a
nivel de la regin core. Si la transcripcin se inicia a nivel de la regin pre-
core, el producto ser el AgHBe, que se puede encontrar en el suero de los
pacientes infectados de forma aislada y que es un marcador cualitativo
de repiicacin viral. Cuando la transcripcin se inicia a nivel de la regin
del core, la protena resultante es el AgHBe, que se puede encontrar de
forma aislada en el ncleo de los hepatocitos, pero nunca de forma ais-
lada en el suero de los pacientes infectados; en el suero, slo se puede
encontrar formando parte de la partcula completa.
El ADN-VHB es el marcador serolgico que informa ms directamente
acerca de la actividad replicativa del VHB. Su positividad se asocia a infla-
macin heptica, aunque no existe correlacin con el grado de lesin en
el hgado. Aparece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los
casos de evolucin favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe y,
por tanto, tambin antes que el AgHBs. No es un marcador, sin embargo,
que deba realizarse en los casos de hepatitis aguda, y su valor est en la
valoracin de las infecciones crnicas por VHB para conocer el estado de
repiicacin viral {Figuras 50 y 51).

El gen P codifica la sntesis de la ADN polimerasa, que es el enzima encar-

gado de la repiicacin y reparacin del ADN-VHB.

En la infeccin por el VHB, el primer marcador que aparece es el AgHBs, que lo

hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece elevado duran-
te toda la fase de sintomatologa clnica, desapareciendo durante la fase de
convalecencia en los casos que evolucionan a la curacin. SI permanece en
suero ms all de tres meses, es muy probable que la infeccin se cronifique.

Una vez que se negativiza el AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBs,

Meses
que permanecen de forma indefinida y que son los anticuerpos protec-
tores que evitan que el paciente se pueda reinfectar de nuevo. Figura 50. Evolucin natural de la infeccin por el VHB

Ocasionalmente, algunos pacientes (5%) que se curan de una hepatitis B agu-

da no desarrollan anti-HBs. Una o dos semanas despus de la aparicin del Sntomas
AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBc; durante los primeros seis meses
despus de la infeccin aguda, estos anticuerpos son predominantemente
del tipo IgM, y posteriormente son de tipo IgG, independientemente de que
la infeccin evolucione a la curacin o evolucione a una infeccin crnica.

La IgM anti-HBc es un marcador imprescindible para hacer el diagnstico

de infeccin aguda por VHB. Esto es as por dos razones: la primera es por-
que puede existir un periodo ventana entre la desaparicin del AgHBs y
la aparicin de su anticuerpo en el que el nico marcador positivo puede
ser la IgM anti-HBc; la otra es porque los mismos marcadores que tiene
una infeccin aguda por VHB puede tenerlos una infeccin crnica por
VHB en fase replicativa, a diferencia de que esta ltima, generalmente, no
tendra IgM anti-HBc en niveles detectadles, sino IgG.
Exposicin Meses

El AgHBe se detecta desde el comienzo de la enfermedad, apareciendo poco
despus del AgHBs, marcando el estado de repiicacin viral, y habitualmen-
te desapareciendo despus de que las transaminasas alcancen el nivel ms
elevado, antes de la desaparicin del AgHBs, para aparecer posteriormente
los anticuerpos anti-HBe, aunque pueden coexistir durante un corto periodo
de tiempo. La persistencia del AgHBe ms de 8-10 semanas debe hacer sos-
pechar tambin que la infeccin se va a cronificar. No es infrecuente que el
anti-HBe desaparezca pasados unos aos desde la infeccin aguda.
AgHBs es el primer marcador serolgico que apare-
ce e indica presencia del virus.
AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes
de escape.
AcHBc tipo IgM indican infeccin aguda y son im-
prescindibles para el diagnstico de la misma.
AgHBe indica repiicacin.
Figura 5 1 . Evolucin serolgica del VHB
Cepas mutantes
En los ltimos aos se han descubierto varias cepas mutantes del VHB.
Las ms importantes son las mutantes precore y mutantes de escape.
La cepa mulante precore (o cepa negativa) ha surgido como conse-
cuencia de una mutacin a nivel de la regin precore. Esta mutacin im-
pide la expresin del AgHBe en el suero. Los pacientes infectados por
esta cepa pueden tener infecciones crnicas por VHB que, an estando
en fase replicativa, y por tanto teniendo ADN-VHB en su suero, no tienen
AgHBe y, sin embargo, tienen su anticuerpo. Esta cepa puede coexistir
con la cepa natural en un mismo individuo, puede surgir como una mu-
tacin de aquella o puede infectar de manera primaria a un paciente.
Predomina en varones, y en pacientes de edad avanzada, sobre todo, en
pases mediterrneos y del Este.

I
16 Hepatitis vricas 84 ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

En algunos pases, como Japn e Israel, se ha descrito mayor riesgo de do neonatal es muy alto (90%). La transmisin ocurre sobre todo durante
hepatitis fulminante. Por otra parte, da lugar a infecciones crnicas por el parto.
VHB ms agresivas y que responden peor al interfern. Al diagnstico,
un tercio de ellos ya presentan cirrosis. Tan slo el 9% presenta remisin Particularidades clnicas
espontnea. Sin embargo, en algunos portadores asintomticos del VHB
se ha demostrado que estn infectados por esta cepa. El periodo de incubacin vara de 1 a 6 meses. Las manifestaciones cl-
nicas de la hepatitis B no difieren de las que se observan en las hepatitis
Las mutantes de escape presentan la mutacin a nivel de la regin que causadas por otros agentes etiolgicos, aunque la frecuencia de manifes-
codifica la sntesis del AgHBs y que escapan a la accin neutralizante de taciones extrahepticas es mayor (poliartritis asimtrica, rash). El 1 % apro-
los anticuerpos inducidos por dicho antgeno de la cepa natural. Esta ximadamente de las hepatitis agudas por virus B acaban desarrollando
cepa mutante de escape se ha descrito sobre todo en dos situaciones: una hepatitis fulminante (Tabla 30 y Figura 52).
la primera, en individuos vacunados frente VHB, y la segunda, en sujetos
sometidos a un trasplante heptico por una hepatopata terminal por vi-
rus B y que han sido tratados con anticuerpos anti-HBs monocionaies de Erupcin maculosa o urticariforme
Cutneas Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti
alta potencia.
Artralgias, artritis
Polimialgia reumtica
Reumatolgcas
Lesiones vasculticas
AgHBe negativo y ADN-VHB positivo indica cepa
Crioglobulinemia
mutante precore.
AgHBs positivo y AcHBs positivo indica mutante de Glomerulonefritis (ms frecuentes en infecciones
Renales
escape. crnicas)
Polineuritis
Neurolgicas Guillain-Barr
Epidemiologa Encefalitis
Linfocitosis
En el Sureste Asitico, China y frica subsahariana, la infeccin por VHB Anemia apisica
se adquiere generalmente en el periodo perinatal o a principios de la Hematolgicas
Trombopenia
infancia, dando lugar a una alta prevalencia de la infeccin crnica. En Agranulocitosis
cambio, el 80% de la infecciones en Estados Unidos, Canad y Europa Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis
occidental se produce en los adultos a travs del contacto sexual o el exudativa
uso de drogas por va intravenosa, lo que conduce a una prevalencia ms Tabla 30. Manifestaciones extrahepticas en la infeccin aguda
baja, aproximadamente del 0,1%. Mxico se ubica dentro de los pases por el VHB
con una baja prevalencia de infeccin, pero existen 1,7 millones de mexi-
canos que han presentado la infeccin por este virus y 107.000 que son
portadores crnicos.
Infeccin VHB

Los genotipos B y C predominan en Asia; los genotipos F y H, en Lati-

noamrica. El genotipo H se ha detectado principalmente en Mxico; el 25% 75%

genotipo F, en las regin del centro y del sur de Amrica.

Hepatitis a g u d a Hepatitis subclnica

El reservorio fundamental de la infeccin por VHB lo constituyen los su-

jetos infectados. Los mecanismos de transmisin son bsicamente tres. 10%
Muerte

La transmisin percutnea o parenterai, que puede ser a travs de

transfusiones de sangre, derivados sanguneos o contacto con material Infeccin crnica
contaminado. Sin embargo, hoy da, la mayora de las transmisiones per-
cutneas del VHB son inaparentes o inadvertidas. Figura 52. Evolucin natural del VHB

El segundo mecanismo importante de transmisin es a travs del con- Diagnstico

tacto ntimo o transmisin sexual; es probablemente el mecanismo
de transmisin en homosexuales masculinos, prostitutas y cnyuges de
pacientes infectados por VHB.
El tercer mecanismo es la transmisin perinatal de la madre infectada a
su hijo. Este riesgo ocurre en mujeres que padecen una hepatitis B en el
ltimo trimestre o en el puerperio y en los hijos de mujeres con infeccin
crnica por VHB. El riesgo de transmisin es directamente proporcional
a la presencia del AgHBe, siendo del 90% si la madre es AgHBe positiva,
mientras que si la madre es anti-HBe positiva, el riesgo es solamente del
10-15%. Es muy importante este mecanismo de transmisin, ya que el
riesgo de cronificadn de la infeccin cuando se adquiere en este perio-
El diagnstico se establece en base al estudio de los marcadores sero-
igicos que se han visto previamente. Es imprescindible la presencia de
la IgM anti-HBc para hacer el diagnstico de infeccin aguda por VHB.
Los test de deteccin cuantitativa de VHB todava tienen importantes
limitaciones en cuanto a la estandarizacin que hacen difcil su inter-
pretacin.
Los marcadores seroigicos de la infeccin por VHB son (Tabla 31):
AgHBs: antgeno de superficie del VHB. Su persistencia ms all de
seis meses indica cronificadn de la infeccin. Indica presencia ac-
tual del virus.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
Anti-HBs: anticuerpos frente al ^^^^^^^^^H AcHBcigM
antgeno de superficie del VHB. ^ iHepatitis
S E n O S Eaguda
IQE^I
Indican infeccin pasada con de- Hepatitis aguda en
sarrollo de inmunidad. periodo ventana
AgHBe: antgeno core del VHB. Hepatitis B
Slo detectable en los hepatoci- crnica replicativa
tos. Mutante precore
Anti-HBc: anticuerpos frente al
Portador inactivo
antgeno core del VHB. IgM anti- de la hepatitis B
HBc: indica infeccin aguda o
Hepatitis B curada
reactivacin. IgG anti-HBc: indica
infeccin pasada o presente (con- Vacunacin
tacto previo con el VHB). Tabla 3 1 . Marcadores seroigicos de la infeccin por el VHB
AgHBe: antgeno e del VHB. Su
presencia si persiste ms all de la fase aguda, es sugestiva de croni-
cidad con capacidad replicativa del VHB.
Anti-HBe: anticuerpo frente al antgeno e del VHB. Marcador de se-
roconversin y disminucin de la infectividad en portadores.
Pronstico
De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente son
infecciones subclnicas, y un 25% son infecciones clnicas; de estas ltimas,
un 1 % desarrollan hepatitis fulminante con una alta mortalidad y un 99% se
recuperan. Un 5 a 10% aproximadamente, o menos, de los casos de hepati-
tis aguda por VHB, evolucionan a la cronicidad; de estos, el 70-90% acaban
siendo portadores "sanos" del AgHBs y un 10-30% acaban desarrollando
una cirrosis. De los pacientes que desarrollan una infeccin crnica, tan slo
el 1% anual aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatas crnicas por
VHB tienen riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular relacionado con
la integracin del genoma vrico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si
la infeccin comienza a edad temprana, siendo la probabilidad de un 3% a
los tres aos, del 6% a los cinco y del 16% a los diez aos.
Profilaxis
Las medidas higinicas generales son aquellas que tratan de evitar que el
VHB penetre en individuos susceptibles. Consisten en no compartir con
un individuo infectado tiles de aseo personal; usar preservativos en rela-
ciones sexuales con desconocidos o con personas que sepan que estn
infectadas; evitar que estos pacientes donen sangre; y en el mbito hos-
pitalario, utilizar material desechable.
La inmunoprofilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina especfica anti-
VHB, que se debe administrar intramuscularmente en individuos suscep-
tibles tras una exposicin al VHB; tambin a los recin nacidos de madres
portadoras en las primeras 12 horas tras el nacimiento. La inmunopro-
filaxis activa se realiza actualmente con vacunas recombinantes que se
administran en tres dosis a los O, 1 y 6 meses por va intramuscular en el
deltoides.
A partir de 1991, como estrategia preventiva, la OMS recomend la in-
corporacin de vacunas para el VHB en los programas de inmunizacin.
Mxico comenz en 1999 la incorporacin de la vacuna al esquema de
inmunizaciones en nios; sin embargo, hasta el momento, la cobertura
es an parcial a pesar de la probada eficacia de los programas de vacuna-
cin contra esta enfermedad.
Tras la aplicacin de la pauta vacunal habitual (0-1-6 meses), se detectan
niveles protectores de anticuerpos (anti-HBs > 10 mUI/ml) en ms del 90%
16 Hepatitis vricas
AcHBc IgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
+ -I- -I- +
+ +
de los adultos y del 95% de nios y adolescentes. La inmunogenicidad es
menor en inmunodeprimidos (40-60%). La edad juega un papel importan-
te, ya que los jvenes responden antes, mientras que la edad superior a
40 aos, la obesidad y el tabaco reducen la respuesta. Un 2,5-5% de los
adultos inmunocompetentes, menores de 40 aos, no obesos y que han
sido vacunados correctamente no desarrollan anticuerpos. En estos casos
est indicado repetir la pauta de vacunacin completa, no debindose
intentar de nuevo si, con esta segunda pauta, tampoco se consigue una
seroconversin (en estas personas, y en caso de contacto biolgico po-
sitivo para el virus de la hepatitis B, estar indicada una profilaxis pasiva
postexposicin). La eficacia protectora global de la vacuna es del 90-95%, y
probablemente del 100% en los que desarrollan una respuesta adecuada.
La prueba de respuesta a la vacunacin debe tener ttulos sricos de anti-
cuerpos (AcHBs > 10 Ul/I) entre 4-12 semanas despus de la ltima dosis. La
transmisin vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con
AgHBe positivo y en cerca del 10% de las que tienen positivo el AgHBs. La
eficacia protectora en el recin nacido de madre infectada es del 95-100%
en combinacin con inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB). Estudios a lar-
go plazo demuestran que la memoria inmunolgica permanece al menos
12 aos despus de la vacunacin, brindando proteccin al sujeto, aunque
los ttulos de anti-HBs sean bajos o indetectables, ya que un contacto acci-
dental con el virus producira una respuesta de dicha memoria con incre-
mento del nivel de anticuerpos neutralizantes. Por ello no se recomiendan
las dosis de recuerdo de forma rutinaria, salvo en los que hayan perdido los
anticuerpos anti-HBs, inmunocomprometidos o en personas inmunocom-
petentes con riesgo alto de infeccin.
Indicaciones
Vacunacin universal de recin nacidos/nios.
Vacunacin universal de adolescentes no vacunados previamente.
Vacunacin selectiva de grupos de riesgo:
Personal con riesgo de exposicin laboral (personal sanitario,
estudiantes de medicina o enfermera, y cualquier actividad con
riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales).
Pacientes atendidos en centros de discapacitados mentales, las
personas que conviven con ellos y el personal de instituciones
que los custodian.
Convivientes de portadores AgHBs(--) o con enfermos agudos
por VHB.
Recin nacidos de madres portadoras AgHBs(-f-).
Pacientes en programas de hemodilisis.
Pacientes en programas de trasplantes.
Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada.
Promiscuos sexuales (homosexuales, heterosexuales y bisexua-
les pacientes con ETS).
86 ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo 16
Viajeros a reas endmicas con prevalencia media/alta de VHB. Prevalencia baja Prevalencia media Prevalencia alta
Conductas de riesgo, UDVR reclusos de instituciones peniten- Norteamrica, Japn, Europa Asia Suroriental, China,
ciarias... Europa Occidental, Oriental, Mediterrneo, frica tropical
Australia Asia Suroccidental
Profilaxis postexposicin AgHBs 0,2-0,9% AgHBs 2,7% AgHBs 8-20%

Anti-HBs 4-6% Anti-HBs 20-55% Anti-HBs 70-95%

Se realiza con la vacuna -i- IGHB (va i.m.), en las siguientes circunstancias:
Recin nacidos de madres con AgHBs(-i-): IGHB (0,5 mi) administrada
en las primeras 8-12 horas y asociada a vacunacin anti-HB.
Lactantes menores de 12 meses, en contacto con personas que
tienen una infeccin aguda por VHB (familiares o personas que los
cuidan): IGHB (0,5 mi), administrada lo antes posible y asociada a va-
cunacin VHB.
Contactos sexuales: IGHB (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 mi), admi-
nistrada en los primeros 14 das del contacto y asociada a vacuna-
cin VHB.
Exposicin percutnea o cutaneomucosa, siendo la fuente de expo-
sicin enfermos de hepatitis B aguda, individuos AgHBs(-f-) o fuente
de exposicin desconocida de alto riesgo:
Persona expuesta no vacunada: IGHB administrada en las pri-
meras 24-72 horas y asociada a vacunacin VHB.
Persona expuesta vacunada anti-HBs(-i-): no es necesaria la ad-
ministracin de IGHB. Debe repetirse el anti-HBs, y si es negati-
vo, dar dosis de refuerzo de vacuna.
Persona expuesta vacunada anti-HBs(-): IGHB administrada lo
antes posible y asociada a vacunacin VHB.
Persona expuesta vacunada anti-HBs desconocido: repetir anti-
HBs. Si es negativo, administrar IGHB y dos dosis de refuerzo de
vacuna VHB.
Pauta y va de administracin
Se vacuna a los nios recin nacidos (a los 0,2 y 6 meses o 2,4 y 6 meses
de edad) y/o a los adolescentes (pauta 0,1,6 meses). En hemodializados,
situaciones de postexposicin, grupos de difcil colaboracin (drogadic-
tos y reclusos) o cuando se precise proteccin rpida (viajeros internacio-
nales), se recomienda seguir la pauta 0-1-2-12. Hay que insistir en que la
pauta 0-1-6 es de referencia y que alteraciones moderadas de la misma
no afectan al resultado final de la vacunacin. Las pautas interrumpidas
por cualquier motivo se recomienda continuarlas sin volver a empezar.
En general, no se recomienda verificacin de la seroconversin tras la va-
cunacin universal, pero s en recin nacidos hijos de madres AgHBs(-f),
inmunodeprimidos, pacientes en hemodilisis, personas VIH(-i-), contac-
tos sexuales con portadores crnicos, en expuestos tras contacto percu-
tneo y en trabajadores expuestos habitualmente a tal riesgo biolgico
(Tablas 32 y 33).
Para el V H B :
Inmunoprofilaxis pasiva: inmunoglobulina espec-
Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante. Recuerda
Infeccin crnica por VHB. Se asume, en general, que el riesgo de cro-
nicidad de una infeccin por VHB es del 5 al 10%. Sin embargo, este por-
centaje depende sobre todo de la edad, siendo de hasta el 90% en el caso
de infecciones en nios al nacimiento y del 1-2% en jvenes-adultos,
apareciendo habitualmente despus de una hepatitis aguda inaparente.
La infeccin crnica por VHB, que se diagnostica cuando el antgeno de
superficie permanece en suero por ms de seis meses con anti-HBc IgG.
Tabla 32. Patrones geogrficos de prevalencia del VHB
Trabajadores sanitarios
Ingresados en institutos para deficientes mentales
Hemodilisis
UDVP
Promiscuidad
Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos
agHbs (+)
Tabla 33. Factores de alto riesgo de infeccin
Tratamiento
La infeccin por el VHB es dinmica con fases replicativas y no replicativas
basadas en la interaccin entre el virus y el husped. Determinar la fase
en que se encuentra un paciente es fundamental para la toma de deci-
siones teraputicas.
Hepatitis crnica B: se define por la presencia de AgHBs y repiica-
cin viral activa.
Pueden darse tres situaciones distintas:
1. Fase de inmunotolerancia. Se trata de pacientes generalmente j-
venes, que han adquirido la infeccin en el periodo perinatal, sue-
len ser AgHBe(-i-), con viremia muy elevada, tienen transaminasas
normales, y escasa o nula necroinflamacin en la biopsia heptica.
2. En la segunda fase hay una respuesta inmunolgica (inmunoac-
tiva o hepatitis B crnica "E"positiva), en este grupo de pacientes
la viremia es elevada y las transaminasas altas por presin de la
respuesta inmunitaria que pretende la eliminacin viral. Si esta
presin es suficiente, puede lograrse la prdida del AgHBe y la
aparicin de su anticuerpo (AcHBe-seroconversin anti-e) fen-
meno del que pueden surgir dos situaciones:
> Pasar a una fase de portador inactivo, con cese de la repii-
cacin viral, normalizacin de las transaminasas e interrup-
cin del proceso necroinflamatorio.
> Mutacin a la variante precore conocida como hepatitis cr-
nica AgHBe(~).
3. Hepatitis crnica AgHBe(-): en este caso la repiicacin reaparece
o se mantiene la viremia que suele ser moderada y el proceso
inflamatorio de intensidad variable. La hipertransaminasemia
puede ser estable, o evolucionar en forma de brotes. Cuando
son diagnosticados en esta fase estos pacientes suelen tener
ms edad, y la enfermedad heptica ms evolucionada.
Portador inactivo de la hepatitis B: se define por tener AgHBs, con
AcHBe(-i-), la viremia no es detectable o lo es en pequea cantidad
(< 2.000 Ul/ml) y tienen transaminasas normales. No presentan ne-
croinflamacin.
Infeccin por el VHB resuelta: despus de una infeccin aguda que se
resuelve o ms raramente en la evolucin a largo plazo de un portador
inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs y el
patrn serolgico suele ser AcHBc y AcHBs positivos, y a veces AcHBe(-f).

87
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

El principal objetivo del tratamiento en la hepatitis B es la supresin Transaminasas X2 veces lo normal: en este caso realizar la biop-
de la repiicacin del virus de una forma persistente. Esta supresin sia es opcional y se indica tratamiento.
se traduce en la normalizacin de las cifras de transaminasas y en la
ausencia o bajas concentraciones de ADN-VHB. La supresin viral se Indicacin de tratamiento
ha correlacionado con mejora histolgica y con un menor riesgo de de hepatitis B A g H B e negativo
progresin hacia la descompensacin o el cncer heptico. Las fases
descritas en el curso de la infeccin por el VHB tienen una clara im- AgHBe(-):
plicacin teraputica. Los tratamientos, de los que se dispone actual- - ADN-VHB < 2.000 Ul/ml:
mente, han demostrado su eficacia en las fases de hepatitis crnica > Transaminasas normales: no tratar.
AgHBe positiva y negativa, pero no demuestran beneficio cuando son > Transaminasas > 1 vez lo normal: biopsia heptica. Si se ob-
administrados bien en fase de inmunotolerancia o en un portador in- serva dao heptico en la misma, tratar.
activo del VHB.
- ADN-VHB > 2.000 Ul/ml:
La indicacin de tratamiento es similar a la de los pacientes AgHBe po- > Transaminasas normales o menos de dos veces lo normal:
sitivo y AgHBe negativo, y debe basarse en la combinacin de tres cri- biopsia heptica; si dao heptico en la misma, se indica
terios: tratamiento.
Valores de ALT. > Transaminasas X2 veces lo normal: en esta caso realizar la
Niveles de ADN-VHB. biopsia es opcional y se indica tratamiento.
Lesin heptica valorada por biopsia heptica y/o elastometra.
La razn de no tratar a pacientes con transaminasas normales es porque
El tratamiento est indicado si los valores de ALT estn elevados, los valo- se ha demostrado que ms del 90% de estos pacientes no responden al
res de ADN-VHB son superiores a 2.000 U/ml y existe al menos actividad tratamiento.
necroinflamatoria y/o fibrosis moderada.
Peculiaridades de cada frmaco
Existen actualmente aprobados para el uso en el tratamiento de la hepa-
titis crnica B seis frmacos: Interfern pegilado a 2a (IFNpeg), lamivudi- Interfern pegilado (a 2a y a 2b)
na (LMV), adefovir dipivoxilo (ADV), entecavir (ETV), telbivudina (LdT) y
tenofovir (TDV). Dosis: '
a 2a: 180 pg/semana.
Normas clnicas para decidir a 2b: 1,5 pg/kg/semana.

quin debe tratarse con antivirales

Los factores predictivos de respuesta ms importantes son:
Una concentracin srica elevada de transaminasas.
La edad del paciente, la gravedad de la lesin heptica, la posibilidad de Niveles sricos bajos de ADN viral.
respuesta teraputica y la gravedad de los efectos secundarios deben ser Una actividad inflamatoria significativa en la biopsia heptica previa
considerados antes de iniciar el tratamiento (Tabla 34). al tratamiento.

La introduccin del interfern pegilado en el arsenal teraputico ha des-

AgHBe ADN-VHB ALT Tratamiento plazado al interfern estndar en cuanto que ha demostrado obtener
> 2.000 Ul/ml < 2 X LSN Observar. Baja eficacia mejores resultados (Tabla 35), y de cara al paciente la administracin es
-I- tratamientos actuales ms cmoda (una vez por semana frente a tres veces por semana), que
puede redundar en adherencia al tratamiento antiviral. La combinacin
> 2.000 Ul/ml > 2 X LSN 2 opciones:
de interfern pegilado y LMV no ofrece ningn beneficio clnicos sobre la
1. peg-IFN 48 semanas
monoterapia con IFNpeg. Debido a los efectos secundarios del frmaco,
2. Tenofovir o entecavir
que pueden ser importantes, se reserva usualmente para pacientes jve-
+ hasta seroconversin.
Si sta ocurre: 12 meses nes, sin mayor comorbilidad.
ms de tratamiento como
consolidacin
f - > 2.000 Ul/ml >2xLSN Tenofovir o entecavir indefinido Niveles bajos de ADN-VHB
_ < 2.000 Ul/ml Normales No precisa de tratamiento Niveles elevados de ALT
VIH negativo
Tabla 34. Indicaciones del tratamiento de la hepatitis B crnica Mujeres
Corta duracin de la enfermedad
indicacin de tratamiento
de hepatitis B A g H B e positivo Tabla 35. Predictores de buena respuesta al IFN en la hepatitis crnica B

. AgHBe(-t) con ADN-VHB > 2.000 Ul/ml: El tratamiento de pacientes AgHBe(-) con este frmaco es menos exitoso
Transaminasas normales: no tratar, seguimiento cada 3-6 meses. que el de los AgHBe(+).
Transaminasa XI -2 veces lo normal: se recomienda realizar biop-
sia heptica si en esta se objetiva fibrosis, se decide tratamiento. Los efectos secundarios del interfern se muestran en la Tabla 36.

16 Hepatitis vricas 88
ERRNVPHGLFRVRUJ
i

Aparicin Frecuentes (dosis dependiente)
Precoz (1.3 semana) Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia, nuseas
Tardo (> 1 semana) Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad, depresin
medular, depresin, enfermedad tiroidea
autoinmunitaria
Tabla 36. Efectos adversos del inferfern
Lamivudina
Dosis: 150 mg/12 h.
Anlogo de nuclesido. La duracin del tratamiento no est claramente
establecida. Cuando se extiende el tratamiento por largo tiempo, se ob-
serva la aparicin de cepas resistentes y si se discontina el tratamiento
la recada ocurre en el 90% de los pacientes.
AgHBe(-i-): aunque la prolongacin del tratamiento se acompaa de
un aumento de la respuesta, se ha evidenciado la aparicin de resis-
tencias al tratamiento antiviral, detectndose hasta en el 57% de los
pacientes a tres aos en algn momento durante el tratamiento. La
aparicin de la cepa mutante YMDD resistente a la LMV se asociaba a
una menor probabilidad de seroconversin y prdida progresiva del
beneficio teraputico obtenido.
AgHBe(-): a pesar de una alta tasa de respuesta durante tratamiento,
no han conseguido respuestas sostenidas significativas (10-15%). Por
tanto, el tratamiento en estos pacientes se aconseja como indefinido
para mantener la respuesta.
Adefovir dipivoxilo
Dosis: 1 o mg/24 h.
Anlogo de los nucletidos. El frmaco tiene riesgo de producir nefro-
toxicidad a dosis altas. La duracin ptima del tratamiento es incierta. Los
pacientes AgHBe(-h) pueden cesar la medicacin seis meses tras conse-
guir la seroconversin a anti-HBe. Habitualmente en los pacientes AgH-
Be(-) se necesitan tratamientos prolongados.
Entecavir
Dosis: 0,5 mg/24 h en pacientes sin exposicin previa a antivirales; 1
mg/24 h en pacientes resistentes a lamivudina.
El ETV es un anlogo de nuclesido que produce una inhibicin selectiva
de la repiicacin del VHB. En los estudios clnicos previos a los ensayos
clnicos de registro se determin que produca una significativa disminu-
cin del ADN del VHB.
Telbivudina
La LdT es un anlogo de nuclesido con perfil de seguridad similar a la
lamivudina.
Tenofovir
Dosis: 300 mg/24 h.
El tenofovir disoproxil fumarato es un anlogo de nucletido con actividad
contra VHB y VIH. La informacin inicial de su actividad frente al VHB proviene
de su uso en pacientes coinfectados con el VIH, y generalmente de su aplica-
cin en pacientes con resistencia a la LMV dentro de la pauta antirretroviral.
Digestivo
Situaciones peculiares
Cirrosis heptica. El tratamiento con IFN, estndar o pegilado, no ha sido
recomendado en pacientes con cirrosis heptica por el riesgo de descom-
pensacin, an cuando en cirrosis compensadas con funcin heptica es-
table podra ser una opcin. Debido a esta situacin la LMV ha sido el tra-
tamiento de eleccin, especialmente en pacientes candidatos a trasplante.
La aparicin del ADV ha cambiado la situacin dada su menor tasa de
resistencias y su actividad frente a las cepas resistentes a LMV, si bien hay
que tener en consideracin que presenta mayor riesgo, aunque bajo, de
nefrotoxicidad en este tipo de pacientes, y en los trasplantados hepticos.
El ETV en pacientes con cirrosis compensada es seguro y eficaz. No exis-
te actualmente informacin publicada sobre TDV y LdT, aunque no son
esperables unos resultados diferentes de lo observado con ETV. En las
guas clnicas ms actuales se recomienda para pacientes con cirrosis los
frmacos ms potentes y con mayor barrera gentica, TDV y ETV, para
evitar el desarrollo de resistencia y/o descompensacin por reactivacin/
persistencia de la actividad vrica.
Pacientes VIH. Los pacientes VIH-positivos coinfectados por VHB poseen
un mayor riesgo de evolucin a cirrosis y de desarrollar hepatocarcinoma.
El tratamiento del VIH puede conducir a brotes de la hepatitis B, debido
a la reconstitucin inmune. Las indicaciones para el tratamiento del vi-
rus B son las mismas que en los pacientes VIH-negativos, basndose en
los niveles de ADN del VHB, los niveles sricos de las transaminasas y las
lesiones histolgicas. De acuerdo con las recientes directrices del VIH, se
recomienda que, en su mayora, los pacientes coinfectados sean tratados
al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado con emtri-
gemcitabina o lamivudina ms un tercer agente activo contra el VIH son
los frmacos ms indicados.
En un pequeo nmero de pacientes con CD4 > 500/ml, el VHB puede
ser tratado antes de iniciar el tratamiento anti-VIH, recomendndose en
este caso PEG-IFN, adefovir y telbivudina, que no han demostrado ser ac-
tivos contra el VIH.
Lamivudina, entecavir y tenofovir tienen actividad contra el VIH y el VHB,
y se contraindican como monoterapia para la hepatitis B en pacientes
coinfectados por el riesgo de la resistencia del VIH.
Coinfeccin por el VHD. IFN, estndar o pegilado, es el nico frmaco
que se ha mostrado efectivo en suprimir la repiicacin del VHD. Los tra-
tamientos con anlogos de nuclesidos/nucletidos no han demostrado
actividad frente a VHD.
Hepatitis aguda VHB. Se ha planteado tratamiento antiviral para evitar
la evolucin hacia la cronicidad y tambin en aquellos pacientes que
evolucionan hacia formas fulminantes. Los resultados han sido poco
alentadores pero se acepta el tratamiento con anlogos de nuclesidos/
nucletidos en aquellos pacientes con hepatitis aguda B grave que evo-
lucionen hacia formas fulminantes.
16.4. Infeccin por el VHC
El virus de la hepatitis C (VHC) es el responsable de la mayora de los casos
de la que hace unos aos se conoca como hepatitis no A, no B. Es tam-
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Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
bin el responsable de la mayor parte de las que se consideraban cirrosis
crptogenticas.
Virologa
El VHC es un virus ARN que se clasifica dentro del gnero hepacivirus
perteneciente a la familia Flaviviridae. Se distinguen seis genotipos prin-
cipales y ms de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan una dife-
rente gravedad, una diferente respuesta al tratamiento e influyen en
la interaccin virus-sistema inmunitario del husped. El genotipo 1 es
responsable del 70-75% de todas las infecciones por VHC en Estados
Unidos y Mxico, y se ha asociado con una menor tasa de respuesta al
tratamiento. En Mxico, la prevalencia del genotipo 1 es del 72,2%; la
del genotipo 2, del 18%; y la del genotipo 3, del 9,8%. La prevalencia
en Mxico es de 1-1.9% similar a la registrada en Estados Unidos. Podra
estimarse que en Mxico existen alrededor de 1,2 millones de perso-
nas infectadas por VHC. La hepatitis C es un problema de salud pblica
emergente en Mxico. Los factores de riesgo de infeccin indican que
la transmisin ms frecuente de los infectados ocurre en receptores de
sangre y hemoderivados antes del ao 1996, y de manera secundaria
por uso de drogas.
En el extremo 5'del genoma se encuentran los genes que codifican la
sntesis de las denominadas protenas estructurales, que comprenden la
protena de la nucleocpside y las protenas de la envoltura. En el extre-
mo 3'se encuentran los genes que codifican la sntesis de las protenas no
estructurales, involucradas en la repiicacin viral.
Epidemiologa
Transmisin parenterai
La transmisin del VHC es esencialmente parenterai. La hepatitis C
constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo, el
antecedente de transfusin slo explica un pequeo porcentaje de las
infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con ex-
posicin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los
drogadictos por va intravenosa. Estos ltimos suponen el mayor por-
centaje dentro de las personas de riesgo conocido. Se debe informar al
paciente que esta es la va predominante de transmisin, y que debe
guardar unas estrictas normas de uso personal de su material de higie-
ne y aseo.
Transmisin maternofetal
La infeccin del neonato por va vertical es inferior al 5%, siendo los fac-
tores relacionados la carga viral de la madre y la coinfeccin por el VIH.
Relaciones sexuales
Transmisin menor al 3% (debe tenerse en cuenta el nmero de parejas,
antecedentes de enferm.edad sexual, conducta homosexual, larga con-
vivencia, elevada carga viral y presencia de VIH). En situacin de parejas
heterosexuales estables la transmisin es prcticamente nula, si no existe
otra va probable de contagio. Por tanto, no se recomienda la utilizacin
de mtodos de barrera.
Sin embargo, el grupo ms importante de pacientes infectados por VHC
no tiene ningn factor de riesgo conocido y se desconoce el mecanismo
de transmisin.
16 Hepatitis vricas
Vacunaciones
Se aconseja vacunacin frente a los virus de la hepatitis A y B: se debe deter-
minar, en pacientes nunca vacunados, la situacin inmunolgica para estos
virus y si no existe evidencia serolgica de contacto previo a su vacunacin.
Una hepatitis aguda por estos virus en un paciente afectado de una hepati-
tis crnica por VHC incrementa el riesgo de una hepatitis aguda grave.
Particularidades clnicas
El periodo de incubacin vara de 15 a 150 das (media 50 das). Las ma
nifestaciones clnicas de la hepatitis aguda por VHC suelen ser ms leves
que las producidas por otros virus hepatotropos. La mayora de los casos
son asintomticos; slo un 25% de los pacientes con hepatitis postrans-
fusional tienen ictericia. El riesgo de fallo heptico agudo o subagudo es
raro. El aspecto ms alarmante de la infeccin por VHC es su alta tenden-
cia a la cronificadn.
Se han descrito muchos sndromes hepticos y extrahepticos con el
VHC, habitualmente en la infeccin crnica. Entre ellos: crioglobulinemia
tipo II, glomerulonefritis membranosa y membranoprollferativa, sialoade-
nitis Iinfoctica focal, lceras corneales de Mooren, prpura trombop-
nica inmunitaria, aplasia, porfiria hepatocutnea tarda, urticaria, eritema
nodoso, liquen plano, malacoplaquia, eritema multiforme y panartertis.
Su histologa se caracteriza por folculos linfoides en los espacios porta,
dao de ductos biliares, presencia de cuerpos apoptticos y esteatosis
macrovesicular. El marcador morfolgico de progresin de la hepatitis
crnica es la hepatitis de la interfase.
Diagnstico
Diagnstico de ia infeccin crnica por ei VHC
El diagnstico de la infeccin crnica por el VHC se basa en la determi-
nacin de los anticuerpos contra el VHC mediante tcnica de ELISA (3.^
generacin) y su posterior confirmacin con la determinacin del ARN
del VCH srico por tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
en al menos dos ocasiones separadas por al menos seis meses.
La determinacin de indetectabilidad, mediante PCR, del ARN del VHC
srico, en al menos dos ocasiones, en pacientes con serologa positiva,
descarta la existencia de una infeccin activa (Tabla 37).
AcVHC ARN-VHC Interpretacin
+ + Infeccin aguda o crnica por VHC (depender
del contexto clnico)
+ - Resolucin o falso positivo del test de cribado
- -I- Infeccin aguda muy precoz (no ha dado tiempo
a la sntesis de anticuerpos)
- - Ausencia de infeccin
Tabla 37. Diagnstico de la hepatitis C
El diagnstico suele hacerse en fase crnica y se rea- ^ /
liza mediante la deteccin del anticuerpo anti-VHC. u p H I H I
fecue!
ERRNVPHGLFRVRUJ

Diagnstico histolgico de ia infeccin crnica
por el VHC
Biopsia heptica. La obtencin de una muestra de tejido heptico pre-
vio al tratamiento se debe realizar en cuanto que informa del pronstico
y probabilidad de respuesta al tratamiento antivral, a la vez que tambin
puede ayudar a descartar otras enfermedades. Es muy recomendable,
dada la cantidad de Informacin que aporta y su valor en determinar la
necesidad de tratamiento antiviral. A da de hoy est siendo sustituida
por la elastografa heptica.
Evolucin y pronstico
La infeccin por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35%
desarrollarn cirrosis. Se calcula que el tiempo de evolucin a cirrosis es
de unos 21 aos, y para desarrollar un carcinoma hepatocelular, 29 aos.
Cuando la enfermedad se adquiere a edades ms jvenes, el periodo de
evolucin a cirrosis y carcinoma hepatocelular es ms largo. Los pacien-
tes infectados despus de los 40 aos, que desarrollarn cirrosis en el
plazo de 20-25 aos, son slo un 5%. Existe una fuerte asociacin entre
el hepatocarcinoma y el VHC. No se conocen los mecanismos de hepato-
carcinognesis. El VHC no se integra en la clula husped. Cuando apare-
ce un hepatocarcinoma en una infeccin crnica por VHC (1,5-9% anual),
habitualmente lo hace sobre un hgado cirrtico, aunque puede hacerlo
antes. El riesgo de cncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo y si
consume alcohol. Se recomienda cribado con ecografa cada seis meses.
El cribado no est indicado en toda la poblacin, slo
en poblaciones de riesgo.
Tratamiento
En general, el tratamiento de las formas sintomticas es similar a otras
formas de hepatitis. En algunos casos de Infeccin aguda sintomtica, el
interfern ha sido eficaz para eliminar la infeccin y evitar su evolucin
a la cronicidad. Aunque no se pueden dar actualmente recomendacio-
nes generales, dada su alta tendencia a la cronificadn, estara justificado
considerar tratamiento con interfern (la ribavirina no parece necesaria
en el tratamiento de la hepatitis aguda C) en casos de viremia persisten-
te despus de 8-12 semanas. Pocos pacientes se beneficiaran, ya que la
mayor parte de las infecciones agudas son asintomticas.
Es adecuado el tratamiento preventivo antes
de desarrollar hepatitis C aguda, en caso
de puncin con material contaminado con VHC?
La puncin accidental con material VHC(-t) es un problema frecuente en
los hospitales. La hepatitis aguda C tras puncin accidental con material
VHC es baja (1-2%). El tratamiento preventivo inmediato tras la puncin
o cuando se detecte la viremia no es adecuado, ya que en muchos casos
no se produce transmisin o el virus es eliminado. El seguimiento peri-
dico de la persona que ha sufrido el contacto (determinando transami-
nasas y ARN del VHC) y el tratamiento si se detecta hepatitis aguda es la
opcin de manejo ms adecuada.
91
Digestivo 16
Profilaxis
El cribado en los donantes ha eliminado casi la transmisin por trans-
fusiones. Las medidas encaminadas a disminuir la transmisin del VIH
(intercambio de jeringas, sexo seguro, etc.) probablemente tambin
disminuirn la transmisin del VHC. A los pacientes con infeccin
crnica se les debe recomendar que no consuman alcohol. No se re-
comienda hacer profilaxis postexposicin con Ig tras una exposicin
accidental.
En el V H C :
No se recomienda inmunoprofilaxis pasiva con
gammaglobulina.
No existe vacuna para inmunizacin activa. ^RfiCUGtfl^
Infeccin crnica por el VHC
La hepatitis crnica por VHC se desarrolla en un 80% de los pacientes con
infeccin aguda y en un 25% de ellos evolucionar a cirrosis heptica.
El nivel de transaminasas no se correlaciona con la actividad histolgica
de la enfermedad. Ocasionalmente, el nivel de transaminasas puede ser
normal durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede
tener viremia e inflamacin activa en la biopsia. La historia natural de
la infeccin por virus C no se conoce todava bien. Aunque se han des-
crito casos de una rpida progresin con evolucin a fallo heptico en
1-2 aos, lo ms frecuente es que estos pacientes tengan un curso in-
sidiosamente progresivo, permaneciendo clnicamente asintomticos
muchos aos o Incluso dcadas, a pesar del dao heptico avanzado.
En personas asintomticas, incluso con transaminasas normales, entre
un tercio y un 50% tienen lesiones de hepatitis crnica en la biopsia he-
ptica. La remisin espontnea en los pacientes con infeccin crnica
por VHC es extremadamente rara. Los pacientes con infeccin crnica
por VHC pueden presentar en su suero Ac anti-LKMl generalmente en
ttulos ms bajos que los que se ven en la hepatitis crnica autoinmu-
nitaria tipo 2.
Indicacin de t r a t a m i e n t o
nicamente se trata a los que tienen elevadas las transaminasas y hepati-
tis crnica al menos moderada en la biopsia. Se considera xito terapu-
tico cuando se alcanza una respuesta teraputica sostenida: persiste la
negatividad del ARN y la normalizacin de las transaminasas seis meses
despus de finalizado el tratamiento.
Tratamiento (Figura 53)
La decisin de tratar debera ser individualizada segn la gravedad de la
enfermedad heptica, el riesgo potencial de efectos secundarios, la pro-
babilidad de respuesta y la presencia de comorbilidad. En todos los casos,
hay que evaluar las contraindicaciones que tienen los frmacos antivira-
les, de cara a evaluar la aplicabilidad en cada paciente.
Gravedad de la enfermedad heptica: de forma general se reco
mienda realizar biopsia heptica en todo paciente que vaya a ser
valorado para tratamiento antiviral. En pacientes con contraindica-
ciones, genotipo 2/3 o negativa del paciente se deber solicitar un
Fibroscan.
Pautas teraputicas: tratamiento combinado con IFNpeg y
RBV. Se realiza en funcin del genotipo. El tratamiento consiste
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

en la combinacin de IFNpeg asociado a ribavirina (la dosis de
interfern a 2a ser de 180 pg/semana; la de interfern a 2b, de
1,5 pg/kg/semana; la de ribavirina, de 1.000 mg para aquellos con
peso < /5 kg y de 1.200 mg para aquellos con peso > 75 kg). Los
genotipos con peor tasa de respuesta al tratamiento (genotipos 1
y 4) se tratan durante 48 semanas, los de mejor perfil de respuestas
(genotipos 2 y 3) se tratan durante 24 semanas. En el caso de los
genotipos de peor respuesta es necesario valorar la respuesta viral
precoz:
Respuesta viral precoz completa: negativizacin de la carga viral
del VHC a las 12 semanas de iniciado el tratamiento.
Respuesta viral precoz incompleta: descenso de la carga viral del
VHC de al menos dos logaritmos (sin lograr la negativizacin) a
las 12 semanas de iniciado el tratamiento.
Ausencia de respuesta viral
completa: ausencia de des-
censo de la carga viral del
VHC de al menos dos loga-
tropoyetina recombinante se emplea en el tratamiento de la anemia
para evitar en lo posible el ajuste de la dosis de ribavirina.
El factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos puede me-
jorar la neutropenla inducida por el tratamiento cuando el recuento de
neutrfiios totales es < 1500.
En los pacientes que desarrollan depresin, se debe valorar el uso de tra-
tamiento antidepresivo y valoracin por psiquiatra.
Nuevos t r a t a m i e n t o s para ia hepatitis C crnica
El tratamiento actual de la infeccin, con la combinacin de interfern
pegilado (P-IEN) y ribavirina (RIB), consigue curar alrededor del 50% de los
Hepatitis C crnica
Genotipos 1 y 4

ritmos a las 12 semanas de

iniciado el tratamiento.
peg-IFN + ribavirina
En todos los genotipos 24 48 semanas
semanas tras el fin de trata-
miento se valora:
Determinacin d e la CV
> Respuesta viral sosteni- (ARN) del V H C a las 12 s e m a n a s
da: negativizacin de la del Inicio del tratamiento
carga viral del VHC 24
semanas tras el fin del
Descenso d e a carga viral No descenso de la carga viral
tratamiento. Si negativo: respuesta viral
d e al m e n o s 2 log (100 veces): d e ai menos 2 log (100 veces):
precoz completa
> Ausencia de respuesta respuesta viral precoz incompleta ausencia de respuesta viral precoz
viral sostenida: ausencia
de negativizacin de la
Completar 4 8 semanas Continuar hasta Parar tratamiento
carga viral del VHC 24 s e m a n a 24
d e tratamiento
semanas tras el fin del
tratamiento.

Determinacin del ARN

El tratamiento estndar de la hepati- en 6 meses tras el fin ARN (-) ARN {+)
tis C est contraindicado en mujeres del tratamiento

embarazadas, en pacientes con histo-

ria de algn tipo de cncer, depresin
severa, aplasia medular e insuficiencia ARN(+): ausencia d e respuesta
ARN(-): respuesta virolgica
heptica descompensada, pacientes sostenida = curacin
virolgica sostenida. Ausencia
d e respuesta al tratamiento
sometidos a trasplante de rgano s-
lido (rin, corazn o pulmn), hepa-
titis autoinmune, enfermedad tiroidea
no controlada, hipertensin arterial
Hepatitis C crnica
grave, insuficiencia cardaca, enferme- Genotipos 2 y 3
dad arterial coronaria, diabetes me-
llitus pobremente controlada, EPOC,
edad < 2 aos, hipersensibilidad a los peg-IFN + ribavirina
24 s e m a n a s
frmacos empleados y trastornos psi-
quitricos no controlados.

Los niveles de hemoglobina deben

mantenerse > 9 g/dl requiriendo
eterminacin del ARN en 6 mes^

el ajuste de la dosis de la ribaviri-
na cuando exista un descenso de la
misma. Se permite hasta 200 mg de
ribavirina por cada descenso de 1 g
de hemoglobina (hasta una dosis no
inferior a 400 mg/da). El uso de eri-
3
ARN(+): ausencia d e respuesta
; ARN{-): respuesta virolgica
virolgica sostenida. Ausencia
sostenida = curacin
d e respuesta ai tratamiento
Figura 53. Tratamiento de la hepatitis C crnica

16 Hepatitis vricas 92 ERRNVPHGLFRVRUJ

I

casos de ios enfermos infectados por el genotipo 1, que es la forma ms
comn (75% de los infectados).
Recientemente, se han comercializado dos nuevos frmacos, tela-
previr y boceprevir (inhibidores de la proteasa indicados para el
VHC), que se aaden (no sustituyen) al tratamiento con P-IFN y RIB,
alcanzando tasas de respuesta del 75%. Dado que es un tratamien-
to con tres frmacos, recibe el nombre de triple terapia. Este nuevo
tratamiento se puede indicar en pacientes previamente no tratados
(naive), as como en pacientes que se trataron previamente y no ob-
tuvieron respuesta.
Estudio pretratamiento. Antes de iniciar un tratamiento con inhibi-
dores de la proteasa es necesario conocer:
Genotipo VHC.
- Carga viral (PCR del VHC).
Estimacin del grado de fibrosis heptica (estimar el dao que
el VHC ha producido a nivel heptico), ya sea con la realizacin
de una biopsia heptica o un fibroscan.
Determinacin del polimorfismo de la IL28B. Esta interleucina
tiene tres posibles genotipos que indican mayor o menor posi-
bilidad de respuesta al tratamiento con P-IFN y RIB clsico. Exis-
ten tres genotipos: CC, TT y CT. Dos estudios han demostrado
que los pacientes con el genotipo CC de IL28B tienen 2-3 veces
ms probabilidades de tener una respuesta virolgica sostenida
que los pacientes con genotipo CToTT.
Saber si el paciente ha recibido previamente tratamiento o es
naive.
Tipo de paciente
Pacientes con hepatitis C nunca antes tratados (naive)
Si existe fibrosis moderada (F2 en biopsia o Fibroscan entre 7,6
y 9,5):
Genotipo CC de la IL-28B: dada la buena respuesta de estos pa-
cientes al tratamiento clsico con peg-IFN y RBV, les recetarn
con dichos frmacos (no hay modificaciones en el tratamiento
de estos pacientes).
Genotipoo C T y T T d e la IL-28B: tratamiento con triple terapia.
Si existe fibrosis grave (F3 o F4 en biopsia o Fibroscan > 9,5):
Independientemente del genotipo de la IL-28B se tratan todos
con triple terapia.
Pacientes previamente tratados con peg-IFNy RBV que no respon-
dieron a dicho tratamiento.
Independientemente del genotipo de la IL-28B, se tratan todos
con triple terapia.
Tratamiento:
Boceprevir:
> Dosis: 800 mg (cuatro cpsulas) cada ocho horas con las
comidas.
> Duracin del tratamiento: 48 semanas.
> Efectos adversos: anemia y disgeusia.
> El tratamiento se inicia slo con P-IFN y RIB durante cuatro
semanas; luego se aade el boceprevir durante 32 sema-
nas; y el tratamiento termina con 12 semanas ms de P-
IFNy RIB:
P-IFN + RIB P-IFN -I- RIB -i- boceprevir P-IFN + RIB
(4 semanas) (32 semanas) (12 semanas)
Digestivo
Telaprevir:
> Dosis: 750 mg (dos comprimidos) cada ocho horas con las
comidas.
> Duracin del tratamiento: 48 semanas.
> Efectos adversos: exantema y anemia.
> Eltratamientoseiniciacon P-IFN,RIBytelaprevirdurantel2se-
manas;ysecompletaconotras36semanassloconP-IFNyRIB:
P-IFN + RIB + telaprevir P-IFN + RIB
(12 semanas) (36 semanas)
1 6 . 5 . Infeccin por el VHD
Virologa
El VHD es un virus defectivo que necesita de la colaboracin del VHB para
ser infectante y patgeno. Est formado por un ARN unicatenario al que
est asociado el antgeno 5, y todo ello recubierto por el AgHBs del VHB.
Aunque el VHD necesita de la colaboracin del VHB para ser infectante,
sin embargo, puede existir repiicacin intraceiuiar del ARN del VHD sin el
VHB. El VHD puede aparecer simultneamente con el VHB (coinfeccin B
y 5) o infectar a una persona con una infeccin crnica por VHB (sobrein-
feccin 5) (Figura 54).
Meses
Figura 54. Coinfeccin por VHB-VHD
Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infeccin por
VHD son: HD-antgeno, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD. En la infec-
cin aguda, se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados el
antgeno 5, pero solamente en la fase ms precoz, y nunca en la infeccin
crnica.
El ARN-VHD se puede encontrar en el suero de los pacientes infecta-
dos, siempre que haya repiicacin tanto en infeccin aguda como en
la crnica. Los anticuerpos anti-5 se observan tanto en la infeccin
aguda como en la crnica; en la infeccin aguda son en ttulos bajos
y predominantemente de tipo IgM, y hay que tener en cuenta que
pueden tardar en aparecer hasta 30 o 40 das desde que se desarrollan
los sntomas. En la infeccin crnica, se encontrar en ttulos altos, y
son tanto de tipo IgM (siempre que haya repiicacin) como de tipo
IgG (Figura 55).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

excepto el ARN, seran negativos. Sin embargo, con las nuevas tcnicas, a
En ia infeccin por V H D , a diferencia de por V H B ,
la presencia de IgM anti-VHD no implica infeccin veces puede detectarse ya la IgM anti-HD en la segunda semana; en un
I aguda. estudio reciente en el 50% de los pacientes llegaron a coexistir el AgHD
ecuerda y la IgM anti-HD.

Profilaxis
AgHBs
La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al vi-
rus B. En pacientes infectados crnicamente por el VHB, no existe ningu-
AgHD
na forma de inmunoprofilaxis frente al virus 5, y la prevencin ira dirigida
a evitar las exposiciones percutneas y a limitar el contacto ntimo con
anti-HD total
personas infectadas por el virus 5.

Infeccin crnica por el VHD

La infeccin crnica por VHD es ms grave que la infeccin crnica slo

anti-HD IgM por VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 aos. Habitual-
mente tienen lesiones de hepatitis crnica activa con o sin cirrosis. Estos
pacientes suelen presentar en su suero anticuerpos anti-LKM3.

En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicacin tanto del virus

D como del virus de hepatitis B. Sin embargo, debido a que el HDV
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 frecuentemente inhibe la repiicacin del virus B, los tratamientos diri-
Meses gidos especficamente a controlar la repiicacin del VHB no han sido
exitosos.
Figura 55. Sobreinfeccin por VHB
El nico medicamento recomendado para el tratamiento de la infeccin
Epidemiologa por virus de hepatitis D es el interfern a , que se usa en dosis altas y por
periodos prolongados. Una vez conseguida la erradicacin del virus D,
La infeccin por VHD sigue dos patrones epidemiolgicos. debera tratarse el virus de hepatitis B.

En pases mediterrneos, la infeccin es endmica entre los pacientes La mejor estrategia de control de la enfermedad es la prevencin de la
que tienen hepatitis B, y parece que la enfermedad se transmite por con- hepatitis B mediante la vacunacin.
tacto ntimo.

En reas no endmicas, la infeccin est confinada, sobre todo, en droga- 16.6. Infeccin p o r e l VHE
dictos que utilizan la va intravenosa y hemoflicos. Aunque no se conoce
bien la importancia, parece que el VHD puede transmitirse tambin por
va sexual y perinatal. virologa

Particularidades clnicas El virus de la hepatitis E es un virus ARN parecido al VHA, perteneciente

En la coinfeccin B y 5 parece que existe un discreto aumento del riesgo
de hepatitis fulminante, sobre todo en drogadictos, con una mortalidad
en series recientes de hasta el 5%. En cambio, la evolucin a la cronicidad
es la misma que para la B sola.
En la sobreinfeccin 5 la probabilidad de fallo heptico grave aumenta
hasta un 20%, con alta mortalidad acompaante. La cronificacin en la
sobreinfeccin es prcticamente del 100%.
al gnero herpexvirus dentro de la familia Caliciviridae. El virus se elimina
por heces en la fase tarda del periodo de incubacin, que es de unas
5-6 semanas, apareciendo una respuesta de anticuerpos de forma muy
temprana en el curso de la infeccin aguda.
Se pueden observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG
anti-VHE. Los Ac IgM caen rpidamente despus de la infeccin aguda,
desapareciendo en pocas semanas. Los Ac de tipo IgG pueden persistir al
menos durante cuatro aos.

Diagnstico Epidemiologa

El diagnstico de la infeccin por VHD se hace en base al estudio de los
marcadores del virus B y virus D, en la coinfeccin se encontrar el IgM
anti-HBc y en la sobreinfeccin el IgG anti-HBc.
Hay que tener en cuenta que el antgeno 6 desaparece del suero pre-
cozmente y los anticuerpos anti-6 pueden tardar en aparecer 30-40 das,
por lo que podra existir un periodo en los que los marcadores del virus 5,
El mecanismo principal de transmisin es fecal-orai, parecindose al
VHA. Aunque estn descritas epidemias probablemente por contami-
nacin del agua, existen tambin casos espordicos y aislados. Es rara,
sin embargo, la transmisin de persona a persona, de personas infec-
tadas a sus contactos ntimos. Afecta sobre todo a individuos jvenes.
Los brotes epidmicos de hepatitis E se han dado en pases poco de-
sarrollados.

16 Hepatitis vricas ERRNVPHGLFRVRUJ


Particularidades clnicas
La infeccin por VHE ocurre sobre todo en jvenes-adultos, dando lugar
a un cuadro de hepatitis colestsica. Quizs lo ms llamativo es el riesgo
de hepatitis fulminante en 1 -2% de los casos en general, pero que puede
subir hasta el 20% en el caso de infeccin en mujeres embarazadas, sobre
todo si estn en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad.
No evoluciona a la cronicidad.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin aguda por VHE se hace mediante la deteccin
en suero de la IgM anti-VHE. La deteccin de IgG anti-VHE es indicativo de
infeccin pasada e inmunidad permanente.
Profilaxis
La prevencin de la infeccin por VHE va encaminada al control sanitario
de agua y alimentos, tal y como ocurre en el VHA.
En la Tabla 38 se exponen a modo de resumen las caractersticas de los
diferentes tipos de hepatitis vricas.
Digestivo 16
plicaciones derivadas de la puncin del hgado (hemorragia, hematoma
heptico) o de rganos vecinos (puncin pleural y renal fundamental-
mente) que han citado una mortalidad entre el 0,1-0,33% en diferentes
series.
La biopsia por va transyugular slo se emplea en casos concretos,
especialmente si existe coagulopata. El estudio de la biopsia permi-
te conocer todos los componentes de la lesin heptica: intensidad
y distribucin de necrosis, inflamacin y fibrosis. Como consecuen-
cia de los inconvenientes de la biopsia heptica se han desarrollado
una serie de procedimientos para medir la rigidez del parnquima
heptico. El ms destacado de ellos es el EibroScan* (Tabla 39), que
informa exclusivamente del grado de fibrosis sin referirse al resto de
alteraciones de manera fiable, repetible y no invasiva. Su principal
limitacin es su escasa sensibilidad para identificar estadios inter-
medios de fibrosis y que no est validado en todas las causas de
hepatopata.
No obstante puede sustituir a la biopsia en numerosos pacientes afecta-
dos de hepatitis C y B.

Fibrosis leve <7KPa FO-1

16.7. Biopsia heptica y mtodos Fibrosis moderada 7-9,4 KPa F2

alternativos para medir la fibrosis Fibrosis grave 9,4-12 KPa F3

Cirrosis >12KPa F4
La biopsia heptica percutnea es un procedimiento realizado bajo con-
trol ecogrfico. Su mayor inconveniente es la posible aparicin de com- Tabla 39. Grados de fibrosis segn el e.studio con FibroScan

Cronicidad Mecanismo de transmisin Caractersticas

Fecal-orai IgM agudo Muy colestsica
VHA ARN No
IgG curacin Corto periodo de viremia
Parental AcHBc Asocia artritis
Sexual Contacto Mayor tasa de cronicidad
Vertical AcHBs en la infancia
VHB ADN S
Presencia
AcHBe
Repiicacin
Parental IgM agudo Confeccin/ sobreinfeccin con VHB
VHD ARN S Sexual IGG curacin
Vertical
Desconocido AcVHC Elevada tasa de cronicidad
VHC ARN S
Mejor mtodo diagnstico PCR ARN-VHC
Fecal-orai IgM VHE agudo Alto porcentaje de FHF en gestantes
VHE ARN No
IgG VHE crnico
Tabla 38. Tabla resumen de las caractersticas de los diferentes tipos de hepatitis vricas

Ti El AgHBe y el ADN-VHB son marcadores de repiicacin. En caso

Ideas clave ^ de que AgHBe sea negativo y ADN-VHB sea positivo, se trata de
la cepa mutante precore.
Ti El AgHBs indica presencia en el organismo del virus, mientras
que los AcHBs indican inmunidad. Ti Los Ac anti-VHC no reflejan proteccin, sino contacto. La confir-
macin de su presencia se hace con el ARN-VHC.
7P El AgHBe no se detecta en sangre. Los AcHBc indican contacto
del paciente con el virus, bien recientemente (Ac de tipo IgM) o Ti Recuerda: infeccin aguda por VHB y VHD es coinfeccin. Infec-
hace tiempo (Ac de tipo IgG). cin crnica VHB ms Infeccin aguda VHD es sobreinfeccin.

95
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

Ti El tratamiento de la hepatitis crnica B es con interfern a o an- Ti El tratamiento de la hepatitis crnica C es combinado: interfe-
tlvlrales (lamivudina, adefovir, tenofovir, entecavir). rn pegilado y ribavirina durante 1 ao en genotipos 1 y 4, y 6
meses en genotipos 2 y 3.

lirrubina 0 , 2 mg/dl; serologa virus de la hepatitis B: AgHBs(-),

Casos clnicos & AcHBs(-t), ACHBC(H-). Anticuerpos anti-virus C (-f-); ceruloplasmina
y Cu-f srico normales. Cul es, entre las siguientes, la causa ms
Paciente de 2 5 aos, adicto a drogas por va parenterai, que probable de la hepatitis crnica?
acude al hospital por presentar astenia, ictericia y elevacin
de trasaminasas 2 0 veces superior a los valores normales, sien- 1) infeccin por el virus de la hepatitis C.
do diagnosticado de hepatitis. Se realiza un estudio serolgico 2) infeccin por el virus de la hepatitis B.
para virus con los siguientes resultados: anticuerpos anti-virus 3) Enfermedad de Wiison.
C: positivo. IgM anti-core del virus B: negativo, Antgeno HBs 4) Hemocromatosis.
positivo; ADN del virus B negativo. IgM antivirus D positivo, IgG
anti-citomegalovirus: positivo, IgM anti virus A: negativo. Cul RC:1 -
de los diagnsticos que a continuacin se mencionan es el ms
probable? Una mujer de 2 9 aos, VIH positiva, adicta a la herona por va
intravenosa, presenta astenia Intensa de dos semanas de evolu-
1) Hepatitis aguda A sobre un paciente con hepatitis C. cin. Se le objetivan unas transaminasas con valores seis veces
2) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. superiores al lmite alto de la normalidad. AgHBs positivo, IgM
3) Hepatitis aguda C en un portador de virus B. anti-HBc negativo y ant-HD positivo. Ante este patrn serolgi-
4) Hepatitis aguda por sobreinfeccin d en un paciente con hepa- co, cul es su diagnstico?
titis B y C.
1) Hepatitis D crnica.
RC:4 2) Hepatitis B aguda. '
3) Coinfeccin porel VHB y VHD.
Paciente de 2 9 aos, con datos histolgicos de hepatitis crni- 4) Sobreinfeccin por VHD en un portador de AgHBs.
ca en la biopsia heptica y los datos analticos siguientes: GOT
y GPT dos veces por encima del lmite alto de la normalidad, bi- RC:4

Case S t u d y
A 20-year-old female with chronic HBV hepatitis. Serological-
ly: AcHBc positive, HBsAg positive, HBeAg negative. HBV DNA
2 , 0 0 0 ; transaminases > 2 times. What do you propose to the pa-
tient?
Correct answer: 4
A 35-year-old patient with chronic hepatitis C with high viral
load (genotype 2 ) and elevated transaminases. With a history of
hypertension, diabetes and poorly controlled severe depressive
symptoms at present under psychiatric treatment. What would
you suggest to the patient?

1) Followup. 1) Peg-IFN + ribavirin one year.

2) Treatment with entecavir to anti-e seroconversin. 2) Peg-IFN + ribavirin six months.
3) Treatment with entecavir to anti-e seroconversin and six 3) Peg-iFN + lamivudine six months.
months of consolidation. 4) Foliow up.
4) indenite entecavir.
Correct answer: 4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 O R I E N T A C I N
Prestar especial atencin a la
ENARM intoxicacin por paracetamol.
Casi cualquier medicacin puede producir dao heptico. Los factores
que favorecen la acumulacin de toxinas hepticas incluyen, alteraciones
genticas, enzimas que permiten la acumulacin de metabolitos txicos,
competicin con otros frmacos y depiecin de sustratos que son reque-
ridos para detoxificar el metaboiito.
1 7 . 1 . Mecanismos de toxicidad
Existen dos mecanismos generales: uno es la toxicidad directa, en la que
la hepatitis ocurre con una regularidad predecidle, es dependiente de
dosis, y el periodo de latencia tras la exposicin es habitualmente cor-
to, por ejemplo, el paracetamol. El segundo tipo de lesin sera el de la
idiosincrasia individual determinada genticamente, no dependiente de
dosis, en el que algunas personas forman productos txicos al metaboli-
zar el frmaco.
1 7 . 2 . Factores de riesgo
para dao heptico
por frmacos
En el metabolismo de un frmaco intervienen una serie de variables que
pueden modificar su capacidad hepatotxica; estas son: edad, sexo, dieta,
embarazo, diabetes, enfermedades renales y hepticas (Tabla 40).

Caractersticas
Dao agudo Frmacos Evolucin crnica Frmacos
cinicopatolgicas
Necrosis hepatocelular Hepatitis crnica activa Metotrexato
Fibrosis y cirrosis
Colestasis Canalicular Estrgenos Sndrome de desaparicin Amoxicilina-
Hepatocanalicular Amoxicilina- cido ciavuinico de los conductos biliares cido ciavuinico
Ductular Colangitis esclerosante Clorpromazina
Esteatosis Microvesicular Valproico Esteatohepatitis Amiodarona
Macrovesicular Tetracidinas no alcohlica Tamoxifeno
Fosfolipidosis Amiodarona
Hepatitis granulomatosa Alopurinol
Carbamazepina
Sulfonamidas
Amoxicilina- cido ciavuinico
Fentona
Lesiones vasculares Sndrome de Budd-Chiari Contraceptivos orales
Pliposis heptica Esteroides anabolizantes
Fibrosis perisinusoidal Contraceptivos orales
Vitamina A
Tumores Adenomas Contraceptivos orales
Angiosarcoma Esteroides anabolizantes
Coiangiocarcinoma
Tabla 40. Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
17.3. Tipos de reacciones
farmacolgicas
Toxicidad heptica por paracetamol
El paracetamol o acetaminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es un deriva-
do del paraaminofenol. Es el agente analgsico ms ampliamente usado
sin prescripcin mdica. La intoxicacin por paracetamol se define como
aquella patologa inducida en el organismo tras la absorcin de una can-
tidad mayor a la indicada como dosis teraputica, ya sea por administra-
cin voluntaria o accidental. El dao es secundario a la acumulacin de
un metaboiito principalmente hepatotxico altamente reactivo conoci-
do como N-acetii-para-benzoqunonaimina.
La intoxicacin por paracetamol produce un cuadro clnico dominado
ante todo por ei desarrollo de una insufidencia heptica por necrosis.
Este cuadro puede dividirse en cuatro etapas clnicas bien diferenciadas
segn ei intervalo de tiempo que transcurre desde ei momento de la
ingestin:
1. Estadio 1 (0-24 horas tras ia ingestin). Generalmente, es un periodo
latente. Los enfermos suelen encontrarse completamente asintom-
ticos, aunque tambin es habitual ia aparicin de nuseas, vmitos
y malestar general, sntomas que pueden acompaarse de palidez y
sudoracin. Adems, puede comenzar a existir un indicador sensible
del comienzo de lesin heptica como son ios niveles de gamma-
giutamiltranspeptidasa. Otros estudios de laboratorio an permane-
cern en sus niveles normales.
2. Estadio 2 (24-72 horas tras ia ingestin). Los sntomas, que suponen
ei comienzo de ia hepatotoxicidad, son tpicos de hepatitis e inclu-
yen dolor en hipocondrio derecho, nuseas, astenia y malestar gene-
ral. La elevacin de ias transaminasas comienza entre ias 24-36 horas.
3. Estadio 3 (72-96 horas tras ia ingestin). Fase de mayor lesin hepti-
ca. Se alcanza ei mximo de elevacin de transaminasas, llegando en
ocasiones a exceder de 10.000 Ui/mi. Clnicamente, puede haber icte-
ricia, encefalopata y coagulopata. Ei 25-50% de ios afectados presen-
ta concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
4. Estadio 4 (9 horas-14 das tras ia ingestin). Los pacientes que sobrevi-
ven a ia etapa anterior entran en una etapa de recuperacin cuya du-
racin depende de ia gravedad dei compromiso inicial. Los cambios
histolgicos afectan preferentemente a ia zona iil (centrolobulillar). No
hay casos reportados de dao heptico crnico por paracetamol.
Diagnstico
En ia mayora de los casos, el propio paciente acude a un servicio de ur-
gencias, dando a conocer cul o cules son los frmacos consumidos, e
indicando ia cantidad y ei momento de ingestin.
Para comenzar un tratamiento, se debe tomar como punto gua ei no-
mograma adaptado de Rumack-Matthew (Figura 56). Por tanto, se
deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofeno en plasma y
comenzar ei tratamiento oportuno con el antdoto, a partir de las 4 horas
tras ia ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de ia
lnea dei nomograma: 150 mg/i a ias 4 horas, y 30 mg/i a ias 12 horas.
Dos precisiones:
En pacientes alcohlicos, puede existir riesgo con concentraciones
menores de paracetamol.
1 7 Frmacos e hgado
En enfermos que desarrollan lesin heptica grave, se deben tener
en cuenta como factores de mal pronstico:
Alargamiento dei tiempo de protrombina.
Acidosis metabiica.
Deterioro de ia funcin renal.
Hipofosfatemia y fosfaturia.
Hiperbilirrubinemia marcada.
Edad avanzada.
Hipoglucemia.
Tratamiento
El tratamiento de ia intoxicacin por paracetamol se basa en dos con-
ceptos, decontaminacin gastrointestinal con carbn activado y uso de
N-acetiicistena (NAC):
Decontaminacin. Ei uso de carbn activado est indicado en to-
dos ios pacientes que se presentan en las primeras cuatro horas tras
ia ingestin, y despus si hay uso de preparados de liberacin pro-
longada o ingesta simultnea de drogas que retarden ei vaciamiento
gstrico. Ei carbn activado adsorbe ei paracetamol, disminuyendo
su absorcin en un 90%. Se debe administrar en una dosis nica de
1 g/kg. Ei carbn activado puede unirse a NAC cuando se administra
conjuntamente, pero su absorcin es mayor que ia requerida para
revertir ia toxicidad por paracetamol, por io que no se recomienda
aumentar ia dosis de NAC.
500 - -
o O 4 8 12 16 20 24
Tiempo postingesta (h)
Figura 56. Nomograma de Rumack-Matthew para determinar ei riesgo
de hepatotoxicidad por paracetamol en relacin con ei nivel
plasmtico y el tiempo transcurrido desde ia ingesta
NAC. Es un precursor de giutatin que previene ia toxicidad por pa-
racetamol. En etapas ms tardas de ia intoxicacin, es beneficiosa a
travs de mecanismos antiinfiamatorios y antioxidantes, adems de
tener propiedades inotrpicas y vasodilatadoras.
La mxima eficacia de ia NAC se produce cuando se usa dentro de las
primeras diez horas de ia ingesta, reduciendo ia hepatotoxicidad dei
50% ai 5% y ia mortalidad global dei 8% ai 0%. Sin embargo, ei uso
ms tardo tambin ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
Las indicaciones de tratamiento con NAC son:
Pacientes con concentraciones plasmticas sobre ia lnea de to-
xicidad posible en ei nomograma de Rumack-Matthew.
ingesta nica mayor a 7,5 g en un adulto (o 150 mg/kg en nios)
si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de ias pri-
meras ocho horas.
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Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles plasm-
ticos sobre 10 pg/mi.
Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y
evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio.
La dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/kg, seguida de
17 dosis por va oral de 70 mg/kg/4 h.
La administracin de ia NAC intravenosa es: dosis inicial de 150 mg/kg
en 200 mi de giucosado para 15-60 minutos; segunda dosis, de
50 mg/kg en 500 mi de giucosado para 4 horas; tercera dosis, de
100 mg/kg en 1.000 mi de giucosado para 16 horas.
Durante ei tratamiento con NAC pueden presentarse nuseas, vmi-
tos y reacciones a anafiiactoides cutneas. Otras reacciones ms gra-
ves (como broncoespasmo, angioedema e hipotensin) son menos
habituales; se presentan ms frecuentemente durante ia primera do-
sis y con ia velocidad rpida de infusin. Si suceden, se debe dar tra-
tamiento de soporte y antihistamnicos, y detener temporalmente ia
administracin o disminuir ia velocidad de infusin.
En caso de dao heptico irreversible, ei trasplante heptico es ei trata-
miento de eleccin.
Hgado graso microvesicular
Este tipo de lesin anatomopatolgica es la producida por ei vaiproa-
to sdico. Hasta un 40% de los pacientes que toman vaiproato pueden
tener un ligero aumento de ias transaminasas, que suelen normalizarse
incluso sin suspender ia droga. Sin embargo, en un pequeo porcentaje
de ios pacientes se produce una lesin heptica ms grave.
Este tipo de lesiones es ms frecuente en nios, ia mayora por debajo de
ios 10 aos. Es ms frecuente en varones, y generalmente se presenta en
ios primeros dos meses de tratamiento y raramente despus de ios 12
meses de tratamiento. Parece que ia hepatotoxicidad estara producida
por un metaboiito dei cido valproico. Ei mecanismo parece ser txico e
idiosincrsico.
Otros frmacos que pueden producir esta alteracin son: tetracidinas, as-
pirina, zidovudina y didanosina.
Esteatohepatitis no alcohlica
(fosfolipidosis)
Aunque ias lesiones de hgado graso se ven con ms frecuencia con ei
alcohol, ios esteroides, ia amiodarona y algunos otros frmacos pueden
producir este cuadro similar a una hepatitis alcohlica. La amiodarona y
otros compuestos relacionados pueden causar fallo heptico grave de
manera aguda o crnica, como parte de un sndrome muitisistmico.
Se produce una elevacin moderada de ias transaminasas con lesiones
histolgicas caractersticas de esteatohepatitis (cuerpos de Maiiory, grasa
macrovesicular y polimorfonucleares) que pueden evolucionar a cirrosis
en pocos meses.
Fibrosis heptica
Se da fibrosis en ia mayora de ios casos de toxicidad heptica produ-
cida por frmacos, pero en algunos casos es ei dato ms prominente.
Generalmente es en ia zona 3, excepto en ei metotrexato, que se da
en la zona 1.
Digestivo
El metotrexato es el ejemplo tpico de fibrosis heptica por frmaco. Apa-
rece esta complicacin despus de tratamiento durante largo tiempo.
Una dosis acumulativa de ms de 2 g es especialmente peligrosa. Con
alcohol, aumenta el riesgo. Las transaminasas normales no excluyen ei
desarrollo de fibrosis heptica y cirrosis. La biopsia heptica es la nica
forma de establecer ei diagnstico. En general, se considera que no est
indicado hacer una biopsia heptica pretratamiento a menos que haya
anormalidades hepticas o sospecha de alcoholismo. Muchos clnicos
realizan una biopsia cuando se ha administrado una dosis total de 2.500
mg de metotrexato. La metiidopa y ia vitamina A pueden dar un cuadro
parecido.
Lesiones vasculares hepticas por frmacos
Se puede observar dilatacin sinusoidal a nivel de ia zona 1 con anticon-
ceptivos orales o con esteroides anabolizantes. Se puede observar peiiosis
heptica, que son cavidades llenas de sangre, y que se han descrito con
anticonceptivos orales, con anabolizantes, con tamoxifeno, con danazol y
otros frmacos. Enfermedad venoociusiva heptica, sobre todo con alqui-
lantes. Sndrome de Budd-Chiari con anticonceptivos orales.
Hepatitis aguda
Es el cuadro producido, por ejemplo, por ia isoniacida. La alteracin de
las transaminasas en pacientes tratados con isoniacida ocurre hasta en ei
20% de ios casos, dentro de las primeras semanas del tratamiento. En ia
mayora de los pacientes, sin retirar ei tratamiento, ias transaminasas vuel-
ven a valores normales. Sin embargo, en un 1 % de ellos pueden llegar a
desarrollar un cuadro indistinguible de una hepatitis aguda vrica. Parece
ser que ei mecanismo de produccin de ias lesiones es mixto por una
reaccin txica y una reaccin idiosincrsica. La combinacin con deter-
minados inductores enzimticos, como rifampicina o alcohol, aumenta ei
riesgo. Ei cuadro de hepatitis por isoniacida se ve con ms frecuencia en
mujeres sobre ios 50 aos. A ios 2-3 meses de tratamiento se desarrollan
sntomas inespecficos como anorexia, disminucin de peso y, posterior-
mente, ictericia y datos de lesin heptica. La hepatitis generalmente se
resuelve rpidamente ai retirar ei frmaco, pero si se desarrolla ictericia,
puede tener hasta un 10% de mortalidad.
Durante ei tratamiento con INH, no est indicado realizar medidas de
transaminasas peridicamente. La metiidopa tambin puede producir un
cuadro de hepatitis aguda. En ei 5% de los que ia toman, hay un aumento
sintomtico de ias transaminasas que se normaliza a pesar de continuar
ei tratamiento.
Lo ms frecuente es una mujer posmenopusica que ha estado tomando
metiidopa durante 1-4 semanas. La reaccin aparece generalmente en
ios primeros tres meses. Puede dar hepatitis crnica. No obstante, es algo
muy infrecuente, ya que es un frmaco muy poco utilizado.
Ei ketoconazol es otro frmaco que puede producir hepatitis aguda y se
observa un aumento reversible de ias transaminasas en ei 5-10% de ios
pacientes que io toman. Es ms frecuente en mujeres mayores, obesas,
que ia han tomado por io menos durante cuatro semanas y nunca menos
de diez das. La reaccin es idiosincrsica; puede dar hepatitis crnica.
Hepatitis alrgica
Frmacos como la fenitona pueden causar una reaccin alrgica sistmi-
ca caracterizada por fiebre, rash, nfadenopata, eosinofiiia y presencia de
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f
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
eosinfilos o granulomas en la biopsia heptica. Se produce tanto citlisis
como colestasis. Los mecanismos responsables de estas reacciones alr-
gicas y hepatotxicas son desconocidos, pero su lenta resolucin sugiere
que ei alrgeno permanece en ia superficie de ios hepatocitos por sema-
nas o meses.
Este sndrome de hepatitis por hipersensibilidad da lugar a un cuadro
mononuciesico que puede confundirse con una enfermedad viral o
una faringitis estreptoccca, de tai forma que el agente no se retire a
pesar de signos de hepatitis y termine en una forma grave de sndrome
de Stevens-Johnson. El tratamiento consiste en retirarlo. Adems de ia
fenitona, otros frmacos que pueden dar este cuadro son: fenobarbital,
carbamazepina, AINE, suifamidas, antitiroideos, dantroieno y amoxiciiina-
cido ciavuinico.
Colestasis hepatocanalicular
En este caso, ias reacciones son predominantemente coiestsicas, aun-
que tambin hay fallo hepatocelular. Es ei caso de ia ciorpromacina, con
ia que se desarrolla colestasis en aproximadamente el 1-2% de ios que
la toman, y generalmente, en las primeras semanas de iniciado el trata-
miento.
Ei cuadro es tanto por toxicidad directa como por reaccin idiosincrsica.
La eritromcina puede dar un cuadro similar; ias reacciones hepticas por
eritromcina suelen estar generalmente asociadas al estoiato, pero tambin
han sido involucrados ei propionato y ei etiisuccnato. Ei comienzo es 1-4
semanas despus de iniciar ei tratamiento, generalmente con dolor en hi-
pocondrio derecho, que suele ser grave, simulando una enfermedad biliar,
fiebre, prurito e ictericia. Puede haber eosinofiiia y Iinfocitos atpicos.
Otros frmacos que pueden dar esta lesin son ei cotrimoxazoi, rifampi-
cina, nafciiina, captopril y estrgenos. Ei estradioi y otros compuestos se
ha demostrado que disminuyen ei flujo biliar y ia ATPasa Na"^-KT produ-
cen cambios en ias uniones celulares y alteran ia fluidez de ia membrana
hepatocitaria.
Hepatitis crnica
Puede producirse con metiidopa, oxifenisatina (un tipo de laxante), ni-
trofurantona, ketoconazol, paracetamol, trazodona, fenitona y otros
compuestos. La metiidopa puede producir una forma indolente de le-
sin heptica, parecida a una hepatitis crnica autoinmunitaria con hi-
pergammagiobuiinemia y anticuerpos antinucieares. Cuando se hace ei
diagnstico, el paciente puede estar ya en fase cirrtica.
Granulomatosis heptica
Una gran variedad de frmacos pueden producir granulomas no caseifi-
cantes en hgado, parecidos a ios de ia sarcoidosis. Ei cuadro clnico es si-
milar ai producido en otras formas de hepatitis granulomatosa: febrcula,
fatiga crnica y raramente ictericia.
Ideas clave ^ teraputicas (incluso con 2 gramos).
Ti La intoxicacin por paracetamol es la causa ms frecuente de
hepatitis fulminante.
1 7 Frmacos e hgado
Hepatitis isqumica
Cualquier frmaco que pueda producir una hipotensin grave puede
producir secundariamente una hepatitis isqumica. Pero, independiente-
mente de este mecanismo, est descrito este tipo de lesin heptica con
drogas tales como cocana, preparados de liberacin retardada de cido
nicotnico y con metiiendioxianfetamina ("xtasis").
Tumores hepticos. A d e n o m a s
Ei riesgo relativo se incrementa 116 veces tras cinco aos de toma de
anticonceptivos orales (AO) y 500 veces tras siete aos. Ei 90% de los ade-
nomas hepticos se correlaciona con consumos de AO durante al menos
un ao. El tumor puede disminuir al suspender ia medicacin y recurrir si
se vuelve a administrar o en ei embarazo.
Los adenomas asociados con andrgenos son menos sintomticos y con
menos tendencia a romperse. Los esteroides anabolizantes producen
con ms frecuencia adenomas mltiples.
Carcinoma hepatocelular
A diferencia de io que es ms frecuente, los asociados a frmacos suelen
aparecer sin lesiones de hepatitis o cirrosis subyacente. Ha sido descrito
con ia toma de andrgenos, sobre todo en casos de sndrome de Fanconi
o anemia apisica. La asociacin con AO es controvertida, pero se piensa
que ei riesgo relativo de hepatocarcinoma aumenta 7-20 veces en muje-
res de 20-50 aos que han tomado AO durante ms de ocho aos.
17.4. Diagnstico, tratamiento
y prevencin
Uno de ios aspectos ms importantes es establecer bien la cronologa
entre ia aparicin de ia hepatopata y ia administracin de un frmaco.
Cuando un paciente se presenta con alteraciones hepticas, se debe ha-
cer una historia de todos ios frmacos que ha tomado en ios tres meses
previos y, dado que ia hepatitis por frmacos puede ser fatal, se debe
suspender todo frmaco potenciaimente txico.
Ei tratamiento de eleccin es retirar ei frmaco y vigilar cuidadosamen-
te para comprobar que existe mejora en unos das. Algunos frmacos,
como ia amoxiciiina-cido ciavuinico o ia fenitona, pueden dar lugar a
un sndrome que empeora durante varas semanas, a pesar de retirar el
frmaco, y tarda varios meses en resolverse completamente.
S hay signos clnicos o de laboratorio de fallo heptico, se debe hospi-
talizar ai paciente. Ei pronstico de pacientes con fallo heptico agudo
por reacciones idiosincrsicas a frmacos es malo, con una mortalidad
superior al 80%. Los esteroides se han utilizado en casos de hepatitis por
hipersensibilidad, pero no est demostrada su eficacia.
Ti Recuerda que, en alcohlicos, puede aparecer incluso con dosis
Ti El antdoto, la N-acetilcistena, es especialmente eficaz en las
primeras 8 horas postingestin.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

1) Obstruccin completa de la va biliar principal.

2) Toxicidad por acetaminofn (paracetamol).
3) Hepatitis isqumica aguda.
En un paciente alcohlico, sin evidencia alguna de compromiso 4) ingesta accidental de metanoi.
hemodinmico, que desarrolla insuficiencia heptica aguda tras
una semana de cefalea inespecfica, tratada con analgsicos co- RC: 2
merciales, un valor de GPT (ALT) mayor de 8.000 Ul/I debe sugerir:

1) Levis of acetaminophen anci N-acetyl cysteine.

2) Gastric lavage.
3) Activated carbn.
A 30-year-old woman is brought to the emergency room for at- 4) Nasogasti ic tu be and emetics.
tempted suicide. The patient reports mltiple analgesics ingest-
ed, at least 20-30 pills but cannot remember the ame of the Correct answer: 1
pills. On arrivai nausea, vomiting and asthenia. What would you
dothen?

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Estudiar detenidamente
la histologa de ias hepatitis
O R I E N T A C I N crnicas. Asimismo, se deben
ENARM repasar someramente
hepatitis
las
autoinmunitarias,
especialmente la serologa
y diagnstico.
Se considera una hepatitis crnica, en general, cuando ia inflamacin hepti-
ca persiste ms all de seis meses. Las causas ms frecuentes son ias hepato-
patas vricas (A, B, C y D), y dentro de ellas, ia infeccin porVHA, pero tambin
puede ser producida por frmacos, alcohol, autoinmunitaria; en general, toda
hepatopata que pueda evolucionar a cirrosis pasa por estadios histolgicos
previos compatibles con hepatitis crnica. Hepatitis crnica es un diagnsti-
co histolgico y, por tanto, siempre se precisa una biopsia. En este captulo,
se tratarn ios aspectos anatomopatolgicos y ias hepatitis autoinmunitarias.
1 8 . 1 . Clnica y diagnstico
La mayora de los pacientes con hepatitis crnica estn asintomticos, y se sos-
pecha ia enfermedad al detectarse una elevacin persistente de ias transamina-
sas. Otras veces se diagnostica ai hacer ei seguimiento de una hepatitis aguda
que no evoluciona a la resolucin. Ocasionalmente, ios pacientes se quejan de
astenia, molestias en hipocondrio derecho o fatiga precoz con ei ejercicio.
Los datos de laboratorio son tambin inespecficos, salvo ios dirigidos ai
estudio etioigico (marcadores vricos, autoanticuerpos, etc.). Ai final, ei
diagnstico requiere una biopsia heptica, que adems puede aportar
datos acerca de ia etiologa.
18.2. Clasificacin anatomopatolgica
Hepatitis crnica persistente
Es una enfermedad autoiimitada que no se asocia con dao heptico
progresivo. A veces corresponde a ia recuperacin retardada de un episo-
dio agudo, pero puede demorar aos en curar. Histologa: hay infiltracin
predominantemente linfocitaria limitada ai espacio portal. No se obser-
van lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio iobuiiiiar. La membra-
na limitante est conservada. Puede haber una mnima fibrosis periportal.
Generalmente, estos individuos estn asintomticos.
Hepatitis crnica lobular
En este caso, adems de las lesiones vistas en ia hepatitis crnica per-
sistente, existen focos de necrosis e inflamacin en ei lbulo heptico,
parecindose a io que es una hepatitis aguda en resolucin.
Hepatitis crnica activa
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis. Histolo-
ga: se caracteriza por infiltracin linfocitaria o nfopiasmocitaria portal y
periportal con necrosis "en sacabocados", que puede avanzar a necrosis
en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente portoportal y
portocentrai y finalmente cirrosis. Cuando ia necrosis en puente se hace
confluente, ia enfermedad tiene una mortalidad dei 50% a ios cinco aos.
Ei dato histolgico mnimo para hablar de una hepatitis crnica activa es
ia necrosis parcelar perifrica (necrosis de ia membrana limitante). Suelen
presentar sntomas en grado variable, sobre todo astenia (Figura 57).
Para vaiorar ei grado de actividad histolgica de la enfermedad se utiliza
ei ndice de Knodeii, ei de ishak o ei de METAViR.
1 8 . 3 . Hepatitis autoinmunitaria (HAI)
La HAi es una hepatopata necroinflamatoria crnica y progresiva de etiolo-
ga desconocida mediada por una reaccin inmunitaria frente a autoantge-
nos hepatocitarios en ei contexto de un trastorno de ia inmunorreguiacn.
Afecta a ambos sexos y a todas ias edades pero es mucho ms prevalente
en ia mujer. Es ms frecuente en ia raza blanca y en poblaciones europeas.
I El caso clnico de una hepatitis autoinmunitaria lo
plantearn en una mujer, en la que nos descartan
otras causas de la hepatitis y dan ttulos de algn au-
toanticuerpo (puede tener alguna otra enfermedad n 6 C U 6 r u 3
I autoinmunitaria como antecedente). |||^.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Clnicamente ios pacientes pueden estar asintomticos, presentar snto-

Hepatitis Espacio portal:
mas inespecficos como astenia y, en algunos casos, puede presentarse
aguda ,, Placa
a. heptica
akohlica vena V. portal como un fallo heptico fulminante.
centrolobulillar limitante
conductillo biliar

Hialina de Ei diagnstico se hace en base a datos clnicos, ia hipergammagiobu-

Mallory
nemia, ias alteraciones histolgicas, la exclusin de otras hepatopa-
tas y ia presencia de gran cantidad de autoanticuerpos en ei suero
de estos pacientes. Para establecer ei diagnstico se ha propuesto
un sistema de puntuacin que evala datos clnicos, bioqumicos,
Esteatosis
Necrosis en
seroigicos e histolgicos, as como ia eficacia dei tratamiento con
puentes corticoides.

Hepatocito
en "vidrio
La clasificacin de la HAI en funcin de ios distintos patrones de au-
esmerilado" toanticuerpos ha facilitado ei manejo de estos pacientes (Tabla 42).
Lesin en Actualmente se distinguen dos tipos de HAi segn presenten autoan-
* "sacabocados" ticuerpos ANA y/o SMA (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o ant-LC-1 (tipo 2)
de ia placa
limitante
(Tabla 43).
Cuerpo de
Counciiman ^jf
Portitis crnica

Antinucieares (ANA)
Hepatitis Hepatitis Hepatitis HAI tipo 1
aguda crnica crnica Anti-mscuio liso (AME)
viral persistente activa
Anti-LKM-1
HAI tipo 2 pANCA
Figura 57. Histopatologa de la hepatitis Anti-citosoi heptico 1
Anti-Ag soluble heptico (SLA)
Tiene un curso fluctuante y heterogneo, io que determina la variabilidad HAI tipo 3
Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
de sus manifestaciones clnicas. La historia natural de esta enfermedad
demuestra que se trata de una hepatopata potenciaimente grave y de Antirreceptor de ia asiaiogiicoprotena
Otros autoanticuerpos especfica heptica
mal pronstico en los pacientes no tratados, evolucionando a cirrosis e
insuficiencia heptica. Es frecuente que se asocie a otros trastornos inmu- Tabla 42. Autoanticuerpos y clasificacin de ia HAi
nolgicos, conformando un proceso sistmico. Las enfermedades ms
frecuentemente relacionadas son ia tiroiditis, ia diabetes mellitus tipo 1, El diagnstico diferencial de ias enfermedades autoinmunitarias hepti-
ia enfermedad celaca, ios trastornos reumatolgicos y la colitis ulcerosa cas hay que realizarlo fundamentalmente con la cirrosis biliar primaria y
(Tabla 41). ia colangitis esclerosante primaria (Tabla 44).

Ei objetivo dei tratamiento es ia normalizacin bioqumica completa,

Tiroiditis autoinmunitaria PTi ia resolucin histolgica de ia actividad necroinflamatoria, ia remisin
Miastenia gravs Panicuiitis de ia sintomatoioga clnica y evitar recidivas de ia enfermedad. Se
Enfermedad de Graves Diabetes mellitus indica tratamiento cuando existe elevacin de ias transaminasas de
Fibrosis pulmonar Sndrome hipereosinfiio ai menos dos veces por encima de lo normal con dato histolgico
Colitis ulcerosa Diabetes inspida asociado.
Pericarditis Sndrome de Sjgren
Anemia hemoltca Enfermedad celaca
Ei tratamiento de inicio recomendado son ios esteroides, utilizados solos
Giomeruionefritis Enf. mixta dei tejido conjuntivo
o en dosis menores, asociados a azatioprina, disminuyendo as ios efectos
Polimiositis
secundarios y ia frecuencia de recadas. No se deben utilizar pautas en
Tabla 41. Enfermedades asociadas a ia HAi das alternos.

HAI tipo 1 HAI tipo 2

Autoanticuerpos ANA, SMA, pANCA Anti-LKM-1, anti-LC-1

Edad de presentacin Cualquier edad infancia y adultos jvenes

Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)

Distribucin geogrfica Mundial Mundial, rara en EE UU

Gravedad Variada Generalmente grave

Fracaso dei tratamiento Raro Frecuente

Recidiva tras tratamiento Variable Frecuente

Tabla 43. Tipos de HAi

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2A e d i c i n

Mujer:hombre 4:1 9:1 1:2

Alteraciones analticas GGT, FA GGT, FA
predominantes GOT, GPT

Elevacin Ig IgM IgG, IgM

IgG
Autoanticuerpos AMA pANCA
ANA, SMA, LKM-1, pANCA, SLA
Asociacin HLA DR8 B8, DR3, DR4
A3, B8, DR3, DR4
Histologa Destruccin conductos biliares Lesin fibrtica conductos biliares
Hepatitis interfase
Colangiografa Normal Dilatacin/estenosis
Normal conductos biliares

Tabla 44. Diagnstico diferencial de ia HAi

Algunos pacientes no responden ai tratamiento estndar, siendo ios terminales, ei trasplante heptico es una opcin. Como enfermedad
tratamientos alternativos disponibles ia ciclosporina, ei tacrolimus, ei que puede evolucionar a cirrosis, tiene riesgo de degenerar en hepa-
micofenolato mofetilo, la 6-MP y el rituximab entre otros. En estadios tocarcinoma.

Ti El requisito mnimo para considerar hepatitis crnica activa es la

Ideas clave ^ rotura de la membrana limitante con inicio de necrosis parcelar
perifrica.
Ti La afectacin histolgica por ios virus ocurre de inicio funda-
mentalmente en espacio portal o periportal, mientras que los Ti El diagnstico de hepatitis autoinmunitaria (HAI) incluye crite-
txicos como el alcohol lo producen en la zona central del lobu- rios seroigicos, histolgicos, clnicos, de exclusin de otras he-
lillo heptico. . . patopatas, etc. Recuerda que los ANA son tpicos de la HAI tipo
1 y los anti-KLM-1 de la HAI tipo 2.

positivos a 1/80 y anti-fibra lisa a 1/160. Cul sera el siguiente

Casos clnicos & paso?

Enferma de 72 aos que consulta porque, desde hace ai menos 1) Recomendar que normalice su peso, porque con elio es proba-
5 aos, tiene las transaminasas ligeramente elevadas (nunca ble que lo hagan las alteraciones analticas.
por encima de 100 Ul/ml). Es ligeramente obesa (ndice de masa 2) Indicar la prctica de una biopsia heptica.
corporal = 28) y no se encuentra mal. No bebe alcohol, no toma 3) Iniciar tratamiento con prednisona y azatioprina.
medicamentos de forma habitual, los marcadores de virus de he- 4) Iniciar tratamiento con cido ursodesoxiciico.
patitis B y C son negativos y la analtica habitual es normal, salvo
AST (GOT) 82 Ul/ml y ALT (gpt) 107 Ul/ml, con gammaglobulina RC:2 - . ' - _ ' .' - ' B -
de 1,8 g/dl e IgG de 1.700 mg/dl. Tiene anticuerpos antinucleares

18 Hepatitis crnica 104 ERRNVPHGLFRVRUJ

i
 Trastornos hepticos asociados
al consumo de alcohol

sbitamente, probablemente por embolismos grasos ai pulmn o ce-

O R I E N T A C I N Es conven/ente enfocar

ENARM el estudio al diagnstico rebro, por hipoglucemia, por hipersensibilidad adrenrgica y/o retirada
analtico de esta etiologa. sbita de alcohol.

El espectro de lesiones hepticas producidas por alcohol es muy variable.

Est en relacin, sobre todo, con la cantidad diaria de alcohol consumido
(20g/d en ia mujer y 40-80g/d en ei hombre) y el tiempo de consumo
de alcohol (generalmente durante ms de cinco aos). Por otra parte,
existe una susceptibilidad individual que explica ei por qu solamente un
15-20% de ios alcohlicos desarrollan cirrosis. Las mujeres pueden tener
dao heptico por alcohol con un consumo menor que los hombres. Se
distinguen tres patrones anatomopatolgicos, que muchas veces coexis-
ten (Tabla 45).

Hepatitis vrica Hepatitis alcohlica

Degeneracin baionizante Degeneracin hialina de Maiiory
Infiltrado inflamatorio Cuerpos de Counciiman
iinfocitario (apoptticos)
Alteraciones portales Infiltrado inflamatorio de PMN
y periportaies Alteraciones centroiobuiiiiares
(perivenulares) Figura 58. Esteatosis heptica
Tabla 45. Diagnstico diferencial entre hepatitis aguda vrica
y alcohlica En cuanto a ios hallazgos dei laboratorio, a veces se puede encontrar
leucocitosis. Es frecuente ia macrocitosis. En un 25% de ios casos hay
aumento de ia bilirrubina, que no suele exceder 5 mg/di. Suele haber
1 9 . 1 . Hgado graso alcohlico un aumento leve de ias transaminasas, con GOT ms elevada que la
GPT. Suele haber un aumento importante de la gammaglutamiitrans-
peptidasa. Debe considerarse en ei diagnstico diferencial otras causas
Se produce por acumulacin de trigiicridos en forma de grandes go- de esteatosis heptica no alcohlica, fundamentalmente, ia obesidad
tas de grasa en ias clulas del parnquima heptico, sobre todo en las y ia diabetes mellitus tipo 2. Se considera que ei depsito de grasa he-
zonas centroiobuiiiiares. Es la lesin heptica ms frecuentemente en- ptico contribuye a ia resistencia insuinica, siendo la esteatosis hep-
contrada. Ei hgado es grande (hasta 6 kg) y plido amarillento. Ei es- tica parte dei sndrome metabiico. Por esto, muchos pacientes con
pectro clnico de ia esteatosis heptica (Figura 58) por alcohol vara esteatosis heptica tienen tambin, adems de diabetes, hiperiipemia
desde hepatomegalia silente asintomtica (encontrada en la mayora e hipertensin arterial. La esteatosis heptica suele ser asintomtica y
de los casos) hasta fallo hepatocelular grave con colestasis e hiperten- reversible, aunque se han descrito casos de evolucin a cirrosis. En ge-
sin portal, aunque esto ltimo no es frecuente. Otra complicacin rara neral, hay un aumento leve de las transaminasas, con predominio de
de ia esteatosis heptica es el sndrome de Zieve, que se caracteriza por GOT; e histolgicamente, ei componente fundamental de la lesin es
esteatosis heptica, hiperiipidemia, anemia hemoltca, ictericia y dolor ia macroesteatosis. Para ei diagnstico, se sospecha con ecografa; TC y
abdominal. Los pacientes con hgado graso alcohlico pueden morir RM son ias tcnicas que mejor definen un aumento de ia grasa hepti-

105 ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

ca, aunque es la biopsia la prueba definitiva. Causas ms raras de ma-
croesteatosis aparecen en la mainutricin proteica, en ia nutricin pa-
renterai total prolongada o en algunas enfermedades crnicas como ia
colitis ulcerosa grave y la insuficiencia cardaca prolongada. Con menor
frecuencia, ei hgado graso es histolgicamente microvesicular y suele
asociarse a consumo de valproico, hgado graso agudo dei embarazo o
ai hgado graso con encefalopata en nios que han consumido cido
acetiisaiiciico (sndrome de Reye).
Ei tratamiento consiste en suspender ei alcohol, administracin de vita-
minas y una dieta adecuada; con este rgimen, habitualmente en una a
seis semanas remite ia lesin.
drey (basado en ei tiempo de protrombina y ei valor de bilirrubina).
Ei tratamiento consiste en ia abstinencia absoluta de alcohol (ya que
condiciona ei mantenimiento o progresin de las lesiones), reposo, ad-
ministracin de suplementos nutricionales (dado que suelen asociar
marcada anorexia en ocasiones es necesaria una pauta de nutricin
enterai o parenterai) y (vitamnicos B,, B^, B^^- K, cido flico) y dieta rica
en protenas salvo que exista encefalopata. Es opcional ia utilizacin
de soluciones enriquecidas en aminocidos ramificados o propiitiou-
raciio (Tabla 46).

19.2. Hepatitis alcohlica

Se caracteriza por degeneracin de ias clulas hepticas, necrosis con

infiltrados neutrofiicos agudos, a diferencia de ia vrica, donde hay Iin-
focitos y fibrosis periceiular, perisinusai y perivenuiar. Los cuerpos de
Maiiory o hialina alcohlica (Figura 59) son muy sugestivos de hepa-
topata alcohlica (aunque no son especficos, y adems pueden es-
tar ausentes en ms del 50% de ios casos). Son agregados de material
amorfo, eosinofiico, perinuciear. Se pueden ver tambin en otras en-
fermedades, como ia deficiencia de vitamina A, ia deficiencia de a-1
antitripsina, ia enfermedad de Wiison, la cirrosis biliar primaria, ias si-
tuaciones de colestasis prolongada, las resecciones masivas de intesti-
no delgado, tratamiento prolongado con esteroides, diabetes mellitus,
amiodarona y otras. Un dato de mal pronstico es ei depsito de col-
geno alrededor de la vena centrolobulillar y en ias reas perisinusoida- Figura 59. Degeneracin hialina de Maiiory
ies, (necrosis hialina esclerosante) que tiene un alto riesgo de evolucin
a cirrosis. Un nmero importante de pacientes con hepatitis alcohlica
estn asintomticos y el cuadro se descubre ai hacer una biopsia hep- Nutricin adecuada: 30 kcai/kg y 1 g de protenas/kg/d
tica. Ei otro extremo dei espectro clnico estara en aquellos pacientes
Vitaminas: compiejo B (B., B^, B^^)- cido flico y vitamina K
que desarrollan fallo heptico grave con ascitis, insuficiencia renal y
Prevencin y tratamiento dei sndrome de abstinencia
encefalopata que puede conducirles a ia muerte. Lo ms frecuente es
encontrar pacientes que presenten sntomas como anorexia, astenia, Tratamiento de ias complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia
nuseas, debilidad, dolor abdominal vago, ictericia, prdida de peso y digestiva e infecciones
fiebre. Con frecuencia, esta sintomatoioga se produce en el contexto Corticoesteroides: en casos graves
de una intensificacin de su ingesta alcohlica. Muchos de estos pa- Tratamientos alternativos (cuando ios corticoesteroides estn
cientes pueden empeorar durante ios primeros das tras su ingreso en contraindicados y en ios pacientes que no respondan):
un hospital, a pesar de dejar ei alcohol. En ia exploracin fsica suelen Nutricin enterai o parenterai
presentar hepatomegalia doiorosa y signos de hipertensin portal. En Pentoxifiiina
cuanto al laboratorio, puede observarse anemia en el 50-60% de ios
Tabla 46. Recomendaciones para ei tratamiento de ia hepatitis
pacientes, leucocitosis, ocasionalmente ieucopenia y trombopenia; alcohlica aguda
suele haber un aumento de ias transaminasas, pero habitualmente
menor de 500 unidades con C O I dos veces superior a ia GPT, aumento La utilizacin de corticoesteroides en ei tratamiento se basa en su accin
de ia gammaglutamiitranspeptidasa, de la fosfatasa alcalina, as como antiinfiamatoria, su efecto sobre ei estado nutricionai, su accin antifibro-
de la bilirrubina. Pueden encontrarse grados variables de disminucin gnica y su capacidad para influir sobre ios mecanismos inmunolgicos
de la albmina y alteraciones de ia coagulacin en suero, sobre todo involucrados en ia patogenia de ia enfermedad. Aunque ios datos en ia
prolongacin dei tiempo de protrombina, que es un dato importante literatura son contradictorios actualmente es ei tratamiento recomenda-
de mal pronstico. Otras de ias alteraciones frecuentes en ia hepatitis do en casos graves. La principal causa de muerte de ios pacientes trata-
alcohlica son la presencia de hiponatremia, hipopotasemia, hipomag- dos con corticoides tanto durante el ingreso como durante ias primeras
nesemia o hipofosfatemia. Tiene una mortalidad dei 40% en ios casos semanas despus dei alta son las infecciones.
graves. Los datos de mal pronstico son: una prolongacin dei tiempo
de protrombina de ms de 4 segundos a pesar dei tratamiento con
En ios casos que no responden a ios corticoides o en ios que este tra-
vitamina K; un aumento de ia bilirrubina por encima de 5 mg/di; un
tamiento est contraindicado una posible alternativa teraputica es ia
aumento de ia creatinina a ms de 0,6 mg/dl ios primeros diez das de
pentoxifiiina que ha demostrado incrementar la supervivencia frente ai
ingreso en ei hospital, ascitis o encefalopata. Ei ndice empleado para
placebo sobre todo a expensas de disminuir ia incidencia de sndrome
evaluar ia gravedad de una hepatitis alcohlica es el ndice de Mad-
hepatorrenai.

19 Trastornos hepticos asociados

al consumo de alcohol ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo 19
19.3. Cirrosis alcohlica cinco aos, que baja ai 60% a los cinco aos, si siguen consumiendo. En
ei caso de cirrosis complicadas, si ei paciente deja de beber, tiene una su-
pervivencia del 50% a los cinco aos, y baja ai 30% si contina bebiendo.
Es el estadio final de la enfermedad heptica por alcohol. Consiste en una El tratamiento consiste en abstinencia de alcohol y tratamiento de ias
amplia fibrosis que conecta los espacios porta y las venas centrales con complicaciones. En situaciones de hepatopata terminal, y si ei paciente
formacin de nodulos de regeneracin. En estadios iniciales, la cirrosis deja de beber, est indicado el trasplante heptico.
alcohlica es invariablemente micronodular, pero cuando la enfermedad
avanza, puede verse un patrn mixto micronodular y macronodular. Con Las diferentes alteraciones hepticas producidas por el alcohol se rese-
frecuencia, se pueden encontrar lesiones de esteatosis y/o hepatitis alco- men en ia Tabla 47.
hlica. Suele haber una hemosiderosis
secundaria importante. En cuanto a
las manifestaciones clnicas: entre un Alteracin Analtica-
10% y un 20% de ios pacientes estn Esteatosis Hepatomegalia asintomtica Aumento GGT Degeneracin grasa
asintomticos y ei resto presentarn (brillante en ia eco) Aumento VCM
una cirrosis descompensada con las Aumento leve de transaminasas
complicaciones de toda hepatopa-
Hepatitis Astenia, anorexia, nuseas, Anemia macroctica Necrosis
ta terminal. Los datos de laboratorio
dolor vago, disminucin Leucocitosis centro iobuiiiiar
suelen ser menos pronunciados que de peso, fiebre
GOT/GPT > 2 Infiltrado
en ei caso de ia hepatitis alcohlica y por PMN
Colestasis
puede incluso tener todos los parme-
Disminucin de Na, K, P y Mg
tros normales. Se puede encontrar, sin
Disminucin N terminal
embargo, aumento de ias transamina-
de procolgeno
sas, disminucin dei tiempo de pro-
trombina, disminucin de ia albmina, Cirrosis Descompensacin hidrpica TP alargado Cirrosis micronodular
aumento de ias gammaglobulinas de Descenso de albmina
forma policlonal y pancitopenia por hi~ Aumento de gammagio-buiinas
perespienismo. Ei pronstico depende Pancitopenia
de si ei paciente deja de beber o no. Transaminasas ms bajas
En el caso de ias cirrosis compensadas, que en hepatitis
ios pacientes que dejan de beber tie- Descenso de colinesterasa
nen una supervivencia de un 85% a ios Tabla 47. Alteraciones hepticas por alcohol

alcohlica, diabetes mellitus, uso de corticoides o amiodarona,

Ideas clave ^ cirrosis biliar primaria o estados de coiestasis prolongadas, dfi-
cit de vitamina A y enfermedad de Wiison.
Ti En la hepatopata alcohlica, recuerda que ia GOT/AST es mayor
que ia GPT/ALT. - . ; - Ti La esteatohepatitis no alcohlica es un diagnstico de exclu-
sin, en ausencia de otras etiologas en pacientes generalmente
Ti La hialina de Maiiory es muy sugestiva de hepatopata alco- obesos, con sndrome metabiico, hiperiipemias...
hlica, pero no especfica. Puede aparecer en la esteatosis no

revel un patrn hiperecognico del hgado. La serologa para

Casos clnicos virus de la hepatitis A, B y C fue negativa. Cul es el diagnstico
ms probable?
Muchacha de 26 aos, hospitalizada por una ictericia de instau-
racin reciente, asociada a dolor en hipocondrio derecho. Se 1) Hepatitis vrica. - -V' . '
detecta hepatomegalia sensible sin esplenomegalia. Hay telan- 2) Hepatitis txica.
giectasias faciales. Reconoce antecedentes de promiscuidad se- 3) Hepatitis alcohlica.
xual, pero no de consumo de droga intravenosa. Los exmenes 4) Hepatitis autoinmunitaria.
de laboratorio muestran bilirrubina 16 mg/dl, AST 315 U/I, ALT
110/UI/, GGT 680 Ul/I, fosfatasas alcalinas 280 Ul/, protrombina RC: 3
40%, trigiicridos 600 mg/dl, colesterol 280 mg/dl. Una ecografa

10/ ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n

A 55-year-old male, chronic alcoholic, complains of malaise, fe-

Case Study ver up to 38C and jaundice. Anaiysis performed reveis: hemog-
lobin 12; CMV 112; 18,000 leukocytes, platelets 60,000; 250 GOT,
A 30-year-old male, smoker of 18 cigarettes/day, who comes to you GPT 100; GGT 1,000, B 5, portal hypertension was observed on
referred by the primary care physician for an hyperechoic liver to abdominal ultrasound. Serology: AcHCV+, AgHBs+, AcHBc-i-,
be observed on ultrasound. Physical examination revealed no sig- HBe+Ac. What would be the treatment of choice for the current
nificant abnormalities. Anaiysis showed: hemoglobin 14.2 g/dL, pathology?
WBC 9,100/mm^ platelets 190,000/mm^ glucose 165 mg/dL, urea
24 mg/dL, creatinine 1.1 mg/dL, AST 57 U/L, AST 42 U/L, GGT 1) Peg-IFN + ribavirin.
142 U/L, total bilirubin 0.8 mg/dL alkaline phosphatase 30 U/L 2) Nutritionaf support + pentoxifylline + corticosteroids.
LDH 54 U/L, amyiase 12 U/mL, sodium 140, potassium 4.0. Which 3) Lamivudine.
of the foliowing statements is the most likely diagnosis? 4) Broad-spectrum antibiotic.

1) Mltiple hemangiomatosis. Correct answer: 2

2) Fatty iiver with patchy distribution.
3) Mltiple intrahepatic lithiasis.
4) Polycysticliver. . 4

Correct answer: 2 ' , , - r~r4-

19 Trastornos hepticos asociados

al consumo de alcohol ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cirrosis

O R I E N T A C I N Hay que prestar atencin a ias caractersticas generales, como la clnica, etiologa, diagnstico
ENARM (es histolgico; recuerda el patrn tpico) y pronstico (clasificacin de Child-Pugh).

La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversin de Se considera que el paciente es Child A si tiene menos de 5-6 puntos,
la arquitectura normal del hgado en ndulos estructuralmente anorma- Child B si tiene de 7 a 9 puntos y Child C si tiene ms de 9 puntos. Child
les (nodulos de regeneracin). La cirrosis es la consecuencia morfolgica A es un paciente con cirrosis compensada, Child B y C son pacientes con
y va final comn de diferentes trastornos (Figura 60). cirrosis descompensada (Tabla 48).

Entre ias principales causas de ia cirrosis figuran las siguientes:

Alcoholismo.
Posthepatitis vrica: hepatitis B, C y D.
Frmacos (metotrexato).
Enfermedades congnitas y metabicas: hemocromatosis...
Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccin crnica.
Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia cardaca con-
gestiva, pericarditis crnica, obstruccin crnica de las venas he-
pticas.
Otras: sarcoidosis, hepatitis crnica autoinmunitaria, diabetes melli-
tus, bypass yeyunoileales.

Parmetro 1 Punto 2 Puntos 3 Puntos

Encefalopata No existe 1 82 3a4
Ascitis Ausente Ligera Moderada
Bilirrubina (mg/dl) 1 a2 2a3 >3
Figura 60. Cirrosis heptica
Albmina (g/l) > 3,5 2,8 a 3,5 <2,8

Es una de las diez principales causas de muerte de personas adultas en Protrombina > 50% 30-50% < 30%
Mxico (cuarta en la poblacin en edad productiva y sexta en la pobla- Tabla 48. Valoracin funcional de la cirrosis
cin general). En 2005, la cirrosis heptica y las enfermedades asociadas
ocuparon el tercer lugar como causa de mortalidad en Mxico, con una
tasa promedio de 25,9/100.000 habitantes. 2 0 . 2 . Clnica

2 0 . 1 . Etiologa La clnica de los pacientes con cirrosis depende de si esta se encuentra

La valoracin funcional de la cirrosis se expresa habitualmente mediante
ia clasificacin de Child. Para calcularlo se otorga 1, 2 o 3 puntos en fun-
cin de los valores de cada parmetro y se suma ei total de puntos.
compensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pacientes
con cirrosis compensada pueden estar completamente asintomticos y
no presentar ninguna alteracin analtica. Los pacientes con cirrosis des-
compensada pueden presentar alguna de las grandes complicaciones
como hemorragia digestiva alta por varices, ictericia, ascitis, encfalo-

109 ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.'^ e d i c i n
pata, peritonitis bacteriana espontnea, sepsis o hepatocarcinoma. En
cuanto a ia expioracin fsica, pueden presentar un tinte ictrico, araas
vasculares (Figura 61), eritema palmar (Figura 62); en los alcohlicos,
es frecuente la contractura dei Dupuytren, hipertrofia parotdea, gineco-
mastia y distribucin feminoide del vello. Es frecuente encontrar hepato-
megalia y puede aparecer esplenomegalia.
Figura 61. Araas vasculares
Figura 62. Eritema palmar
En cuanto a los datos de laboratorio, dependen obviamente de io avan-
zado de la enfermedad, pero se puede encontrar alteraciones de ia bio-
qumica heptica como aumentos de ias transaminasas, que no suelen
Ideas clave ^ clnicos (ascitis y encefalopata).
Ti La clasificacin de Child-Pugh se resume en BATEA: 3 parme-
tros analticos que informan acerca de la funcin dei hepatocito
ser muy elevados y con una GOT superior a GPT; ios enzimas de coiestasis
suelen estar elevados en ias cirrosis biliares.
En ei proteinograma en fases avanzadas, suele verse una disminucin de
ia albmina con un aumento policlonal de las gammaglobulinas. Altera-
ciones de la coagulacin por disminucin de la sntesis de factores he-
pticos. Aumento de la actividad fibrinoltica. Signos de hiperesplenismo
como trombopenia o Ieucopenia. Hipocoiesterolemia en cirrosis no bilia-
res e hipercoiesteroiemia en ias biliares. Y las alteraciones de laboratorio
dependientes de la causa etiolgica especfica.
2 0 . 3 . Diagnstico
El diagnstico se hace en base al estudio de una biopsia heptica (fibrosis
heptica junto con ndulos de regeneracin). El diagnstico etioigico,
muchas veces, se hace basndose en estudios seroigicos o a la historia
clnica, como es en el caso del alcoholismo.
2 0 . 4 . Pronstico
En ia cirrosis compensada, la supervivencia a ios cinco aos es dei 90%,
mientras que en ia descompensada, la supervivencia es del 10%.
2 0 . 5 . Tratamiento
No existe ningn tratamiento que modifique claramente la historia natural
de ia cirrosis. Ei tratamiento va dirigido ai de ias complicaciones de esta.
En general, el paciente con cirrosis no complicada no requiere ningn tra-
tamiento, salvo en aquellos casos en los que la cirrosis resulte de una enfer-
medad que requiere un tratamiento especfico como, por ejemplo, ia en-
fermedad de Wiison. Hoy da, en todos ios casos y en situacin terminal, es
posible la realizacin de trasplante heptico si no hay una contraindicacin.
Las tres principales complicaciones de ia cirrosis heptica (hemorragia
por varices, ascitis y encefalopata) estn relacionadas con ia hipertensin
portal, que se define como un gradiente de presin venosa heptica ma-
yor de 6 mmHg. En ia cirrosis, ia elevacin de ia presin portal se debe a
un aumento de ia resistencia al flujo venoso portal a nivel presinusoidai,
sinusoidal y postsinusoidal.
(bilirrubina, albmina y tiempo de protrombina) y 2 parmetros
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Casos clnicos &

Varn de 50 aos con hepatopata crnica VHC. Acude por he-
matemesis. A su llegada tiene PA 50/30 y FC 55 Ipm. Se procede
a estabilizacin hemodinmica y se realiza endoscopia urgente.
Sobre el procedimiento endoscpico que aparece en la Imagen
seale la cierta.

1) Es el tratamiento de primera lnea en la profilaxis primaria de ia

hemorragia digestiva por varices esofgicas.
2) Su eficacia en la hemorragia activa es similar a la esclerosis en-
doscpica.
3) No es necesaria la repeticin del procedimiento para la erradi-
cacin de ias varices esofgicas.
4) La combinacin de este procedimiento junto con la administra-
cin de somatostatina intravenosa es el tratamiento de eleccin
de la hemorragia activa por varices esofgicas.

RC:4

1) Aibumin.
Case Study & 2) Ascites.
3) Blood transaminases.
Which of the foliowing parameters Is not to be taken Into ac- 4) Bilirubin.
count during the assessment of the severity of cirrhosis CHILD
ranking? Correct answer: 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones de la cirrosis

Es un tema importantsimo.Principalmente, se debe mirar la clasificacin de la hipertensin

portal y sus consecuencias. De las varices esofgicas, hay que recordar ei tratamiento agudo
O R I E N T A C I N de la hemorragia y las profilaxis primaria y secundaria. De la ascitis, es conveniente centrarse
ENARM en la semiologa
agudo y profilctico
diagnstica y el algoritmo de tratamiento,
de la PBE. De la encefalopata,
as como el diagnstico
el tratamiento general. Del
y tratamiento
sndrome
hepatorrenai, fundamentalmente el diagnstico.

2 1 . 1 . Patogenia de la hipertensin debido a un aumento en la produccin o a una disminucin en su meta-

bolismo por un hgado enfermo. Cuando aparece la circulacin colateral,
portal (Figura 63)
aumenta el nivel de sustancias vasodilatadoras en la circulacin sistmica.

En la cirrosis heptica, la resistencia al flujo portal se produce sobre todo a ni-

vel sinusoidal y presinusoidai (se puede encontrar catalogada como ambas).
La resistencia al flujo tiene un componente fijo condicionado por la distorsin
de los vasos por los ndulos cirrticos y lafibrosis,y un componente variable
debido a la accin de sustancias vasoactivas, sobre todo, la endotelina-1.
t Resistencia Resistencia
flujo portal arterioiar

2 1 . 2 . Consecuencias
^sinusoidal presin portal
t Flujo portal
arterial efectivo
de la hipertensin portal

Dependiendo del lugar de obstruccin, la HTP se clasifica en preheptica

Colaterales^ Activacin sistemas
Ascitis o presinusoidai (trombosis de la porta, esquistosomiasis), postheptica o
^ (varices) J| neurohormonales
postsinusoidal (sndrome de Budd-Chiari) o heptica (cirrosis). Las colate-
rales portosistmicas tienen una alta resistencia, por lo que habitualmen-
Retencin d e
te todo el flujo esplcnico va a travs de la porta (Figura 64). Al aumentar
sodio y a g u a
el flujo portal y la resistencia a su paso, se incrementa el flujo a travs

Figura 63. Fisiopatologa de la hipertensin portal (HTP)
y de sus principales complicaciones (varices y ascitis)
La presin en el sistema portal es el producto del flujo por la resisten-
cia. En la cirrosis heptica (la causa ms frecuente de hipertensin portal
[HTP]) la presin portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.
El incremento del flujo sanguneo portal est condicionado por una intensa
vasodilatacin sistmica y esplcnica que se debe a la presencia de sustan-
cias vasodilatadoras como prostaglandinas, glucagn, xido ntrico y, pro-
bablemente, factor de necrosis tumoral. Estas sustancias vasodilatadoras se
producen en el lecho esplcnico y se acumulan en la circulacin sistmica
de las colaterales, que se manifiestan como varicosidades en diferentes
lugares, como son: parte inferior del esfago, recto, periumbilicales y al-
rededor del ovario. Ocasionalmente pueden formarse a nivel de intestino
delgado, ciego y sitios de ostomas (varices ectpicas). Las que tienen
ms relevancia clnica son las esofgicas.
El riesgo de sangrado de las varices es mnimo cuando el gradiente de pre-
sin portosistmica es menor de 12 mmHg. Parece que la presin portal
tiene un ritmo circadiano, siendo el gradiente de presin ms elevado des-
pus de medianoche, disminuyendo significativamente despus de las 9
AM y el ms bajo a las 7 PM. Esto podra explicar por qu la HDA por varices
se produce con ms frecuencia en las primeras horas de la maana.

112
ERRNVPHGLFRVRUJ

Venas esofgicas
Figura 64. Comunicaciones portosistmicas en ia HTP
2 1 . 3 . Varices esofgicas
Las varices esofgicas se presentan aproximadamente en el 50% de los
pacientes con cirrosis y su frecuencia se relaciona con varios factores,
como la gravedad de la enfermedad heptica: 40% en pacientes con
Child A y 85% en pacientes con Child C.
La hemorragia secundaria a la ruptura de las varices es la complicacin
letal ms comn de la cirrosis y se presenta con una frecuencia del 5-10%
anual, identificndose la tensin en la pared, caractersticas morfolgicas
de variz y el grado de funcin heptica como los factores predictivos ms
importantes (Tabla 49).
Tamao y localizacin de las varices
Apariencia de las varices en la endoscopia ("signo de sangrado
inminente")
Marcas rojas (rayas rojas longitudinales en las varices)
Puntos "cereza-rojos" de los puntos (rojo, discreto, plano
en las varices)
Puntos de hematoquistes
Eritema difuso
Tabla 49. Caractersticas morfolgicas de las varices esofgicas
y signos inminentes de sangrado
El sangrado puede autolimitarse en el 40% de los pacientes. Se asocia con
una mortalidad a las seis semanas de al menos el 20%.
El mtodo de eleccin para la deteccin de varices es la endosco-
pia (cuya realizacin est contraindicada en los casos sealados en la
Tabla 50).
Digestivo
Estado de choque
Disnea severa y/o hipoxemia
Crisis convulsivas no controladas
Sospecha de abdomen agudo
Perforacin abdominal
Falta de cooperacin del paciente
No contar con sedacin
Riesgo del procedimiento excede al beneficio
Aneurisma de aorta torcica
Divertculo de Zenker
Trombocitopenia < 30.000
INR>3*
Ciruga digestiva reciente (primeros 15 das)
Embarazo de alto riesgo avanzado
Infarto agudo de miocardio reciente (primera semana)
Cociente internacional normalizado: tiempo de protrombina
del paciente/tiempo de protrombina normal
Tabla 50. Contraindicaciones para la realizacin de la endoscopia
Las varices esofgicas constituyen la causa de HDA ms frecuente en los
cirrticos. Un 10-15% de pacientes cirrticos desarrollan varices esofgicas
anualmente. En un subgrupo de pacientes, las varices pueden estabilizarse
o regresar. Esto generalmente ocurre en cirrticos alcohlicos que abando-
nan el alcohol, pero dicho abandono no puede garantizar dicho fenmeno.
La incidencia de hemorragia depende de la gravedad de la hepatopata
y la mayora de los episodios ocurren en los dos primeros aos desde
el descubrimiento de las varices. Actualmente, incluso con un manejo
ptimo, ms del 20% de los pacientes pueden morir despus del primer
episodio. Durante las primeras seis semanas despus del sangrado inicial,
existe un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los pri-
meros das. Entre los factores de riesgo para un sangrado inicial y recidivas,
se encuentran: consumo de alcohol, estadio Child avanzado (B, C), varices
grandes, puntos rojos, varices gstricas, cambios en la velocidad del flujo
portal y persistencia o desarrollo de ascitis. De estas, las variables que ms
influyen en la aparicin de un primer episodio de HDA por varices son:
estadio C de Child, varices grandes y varices con puntos rojos. Adems de
la alta mortalidad de la hemorragia por varices, durante estos episodios
empeora la funcin heptica y aumenta el riesgo de infecciones como
sepsis o peritonitis bacteriana espontnea (Figuras 65,66 y 67).
Figura 65. Ligadura endoscpica con bandas
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2A e d i c i n
Figura 66. Variz esofgica
Figura 67. Varices esofgicas sangrantes
AAtodos para el manejo de la HDA
por varices
Frmacos
Agentes usados para el control de la hemorragia aguda
Terlipresina. Es un derivado sinttico de la vasopresina con vida
media ms larga, es ms eficaz y con menos efectos secundarios. Se
administra en forma de bolos intravenosos repetidos cada 4-6 horas.
El tratamiento es de cinco das.
Somatostatina. Disminuye ei flujo esplcnico por una accin direc-
ta y selectiva sobre la fibra muscular lisa de ios vasos esplcnicos, y a
travs de una disminucin de los niveles de glucagn. No produce
vasoconstriccin sistmica. Disminuye el riesgo de resangrado. Se
utiliza en perfusin intravenosa continua. El tratamiento se mantiene
en torno a cinco das.
Octretide. Es un anlogo de la somatostatina con vida media ms
larga, pero de utilidad muy discutida, ya que parece ser poco eficaz
en territorio esplcnico.
Vasopresina. Produce constriccin arterioiar esplcnica y disminu-
ye la presin portal. Sin embargo, tiene muchos efectos secundarios
como isquemia arterial a nivel coronario, mesentrico, cerebral o de
miembros; disminuye ia excrecin de agua libre, favoreciendo la so-
brecarga de volumen, ia hiponatremia y ia ascitis. Todo esto hace
21 Complicaciones de la cirrosis
i
que la vasopresina, asociada o no a la nitroglicerina, sea un frmaco
actualmente en desuso.
Nitroglicerina. Se ha usado en combinacin con vasopresina para
disminuir ios efectos secundarios. La utilizacin transdrmica au-
menta la eficacia de la vasopresina, pero no atena ios efectos se-
cundarios. La utilizacin en perfusin intravenosa continua aumenta
la eficacia y disminuye los efectos secundarios de ia vasopresina.
Frmacos para prevenir la HDA por varices
p-bloqueantes (propranolol y nadolol). Disminuyen ia presin por
tai al disminuir ei flujo sanguneo esplcnico. El bloqueo p1 reduce el
gasto cardaco y causa vasoconstriccin esplcnica por activacin refleja
de los receptores p-adrenrgicos de la circulacin esplcnica. El bloqueo
P2 induce a vasoconstriccin esplcnica y sistmica. Si se consigue dis-
minuir el gradiente de presin a menos de 12 mmHg, no habr sangra-
do y disminuir la mortalidad. Los pacientes con grandes varices son los
que ms se benefician. Si no se mide la presin portal, se intentar dar la
dosis necesaria para disminuir ia frecuencia cardaca un 25%.
Otros agentes. Utilizando nitritos se mejora el efecto de los
P-bloqueantes. La administracin de espironolactona a pacientes
con cirrosis sin ascitis disminuye el gradiente de presin portal.
Tratamiento endoscpico
Ligadura endoscpica de las varices. Ms eficaz y segura que la
escieroterapia y con menos efectos secundarios. Es ei mtodo en-
doscpico de eleccin en ia hemorragia activa y en el tratamiento
endoscpico profilctico.
Escieroterapia. La inyeccin de sustancias esclerosantes dentro de
la variz induce a una reaccin inflamatoria con posterior fibrosis y
obliteracin. Las varices gstricas son ms difciles de tratar con este
mtodo. Aunque generalmente es bien tolerado, se han descrito
mltiples complicaciones: lceras que pueden sangrar, necrosis de
ia pared esofgica y gstrica, mediastinitis, estenosis esofgicas, de-
rrames pleurales.
T a p o n a m i e n t o con baln
Controla ei sangrado al comprimir extrnsecamente ias varices. Para las
varices esofgicas se empiea ia sonda de Sengstaken-Blakemore que tie-
ne un baln esofgico y uno gstrico, este ltimo sirve de fijacin siendo
el esofgico el que comprime ia varices con intencin hemosttica. Para
ias varices gstricas (fndicas) se utiliza ia sonda de Linton que slo tiene
baln gstrico. En un 80% de los casos controlan el sangrado, pero la tasa
de recidivas tras retirarlos es muy alta. Se mantienen 24 horas y, excep-
cionaimente, 48. Se utiliza slo cuando han fallado ei tratamiento farma-
colgico y endoscpico, ya que tiene muchas y graves complicaciones,
como son: aspiracin pulmonar, ulceracin esofgica, rotura esofgica,
obstruccin de la va area con asfixia y otras.
Shunt portosistmicos transyugulares
intrahepticos ( T I P S )
EITIPS (Figura 68) es una anastomosis portocava intraheptica no quirr-
gica, establecida por la colocacin, por va transyugular, de una prtesis
autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. No requiere de inter-
vencin y se asocia con una baja morbimortalidad incluso en pacientes
con fallo heptico avanzado.
1 14 ERRNVPHGLFRVRUJ

Venas suprahepticas
II Vena cava superior
Shunt
Vena porta
1
Vena cava inferior
Figura 68. TIPS
Los TIPS deben reducir el gradiente de presin a menos de 12 mmHg,
con lo que disminuye el riesgo de hemorragia al 10%, pero con un riesgo
de encefalopata leve del 25%, a pesar de utilizar lactulosa.
La principal indicacin de TIPS es ia prevencin de HDA por varices en
pacientes que estn esperando un trasplante heptico y en ios que han
fallado los tratamientos farmacolgicos y endoscpicos. No puede reali-
zarse en pacientes con trombosis portal. No estn indicados en varices
fndicas. Entre ias complicaciones precoces de ios TIPS estn: hemorragia
intraabdominai por rotura heptica o de la porta, hemobilia, sepsis, trom-
bosis de ia porta, oclusin precoz o migracin dei shunt, fallo cardaco y
hemlisis. Las principales complicaciones tardas son ia aparicin de en-
cefalopata heptica y ia oclusin dei shunt.
Procedimientos quirrgicos
Vase Seccin de Ciruga general.
Eleccin dei tratamiento
La hipertensin portal es una grave complicacin de ia cirrosis heptica
que como esta tiene un curso progresivo, as se pueden distinguir tres
momentos esenciales: la prevencin de la primera hemorragia en pa-
cientes con varices y que no han sangrado nunca (profilaxis primaria),
ei tratamiento de ia hemorragia aguda y ia prevencin de ios episodios
de recidiva hemorrgica en aquellos pacientes que sobreviven al primer
episodio de hemorragia (profilaxis secundaria).
Profilaxis primaria
La primera endoscopia de cribado de varices se debe realizar en el mo-
mento en que se diagnstica al paciente de hipertensin portal. Si en
esta endoscopia no existen varices, se debe realizar endoscopia peridica
cada 1-3 aos para vaiorar ia aparicin de las mismas con ia progresin
de la enfermedad heptica. Si s existen varices, se debe valorar el riesgo
de sangrado de las mismas. Si son pequeas (grado I), no est indicado ei
tratamiento profilctico dado el bajo riesgo de rotura, pero sise debe rea-
lizar una endoscopia cada 1 -2 aos para vaiorar el incremento de tamao
de las mismas en pacientes con cirrosis y varices pequeas que no han
sangrado. Ante un mayor riesgo de hemorragia (Child B/C o presencia de
estigmas de sangrado), iniciar tratamiento con p-bloqueantes no selecti-
Digestivo
vos para prevenir ia primera hemorragia. Si las varices son de grado 11 en
pacientes alcohlicos activos y cirrosis avanzada (Child C) pueden benefi-
ciarse de ia profilaxis primaria, ya que retarda ei crecimiento de las varices.
Si ias varices son grandes (grados lll-IV), se indica la profilaxis primaria. De
eleccin es la administracin de p-bloqueantes no cardioselectivos (el
ms empleado es ei propranolol); la dosis de administracin es la nece-
saria para disminuir el gradiente de presin venosa heptica a menos de
12 mmHg hecho que se consigue alcanzando ia dosis de frmaco nece-
saria para disminuir la frecuencia cardaca un 25%. Esta estrategia reduce
ei riesgo de primera hemorragia, ia mortalidad por hemorragia y es una
estrategia coste-efectiva (Figura 69).
Diagnstico de cirrosis
E n d o s c o p i a alta
mPI^ Varices grandes (grado ill-fV) ^'"^Hjjjj
varices pequeas en pacientes Chiid C^?^
^^v^ces^|3e^easc^
Endoscopia cada 1-3 aos ueantes o LEB
Figura 69. Profilaxis primaria de ia hemorragia por varices esofgicas
Si el paciente posee alguna contraindicacin para la administracin de
frmacos p-bloqueantes, o bien no tolera ia dosis necesaria para conse-
guir ei objetivo (descenso de ia frecuente cardaca de un 25%) por hipo-
tensin asociada, el tratamiento alternativo es ia realizacin de ligadura
endoscpica con bandas de manera peridica.
Tratamiento de la hemorragia aguda
El objetivo debe ser controlar ia hemorragia aguda y prevenir el alto ries-
go de resangrado que ocurre en los 5-7 das siguientes (Figura 70).
Lo fundamental antes de cualquier procedimiento teraputico es conseguir
ia estabilizacin hemodinmica dei paciente. Para elio es esencial un buen
acceso venoso. Se debe colocar una cnula de calibre suficiente en una
vena perifrica para permitir ia rpida reposicin de ia volemia con suero,
expansores dei plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados. Adems
es conveniente colocar una va central para la monitorizacin de la PVC.
En muchos casos es conveniente disponer de una segunda va perifri-
ca. La correccin de la volemia debe realizarse con moderacin (ya que
ia reposicin excesiva puede producir un efecto rebote aumentando la
presin portal y en consecuencia ei riesgo de recidiva hemorrgica), re-
comendndose estabilizar ia tensin arterial sistlica en valores alrede-
dor de 90 mmHg y ia administracin de concentrados de hemates para
mantener el hematocrito entre 21-24%.
Se ha demostrado que una resucitacin excesiva incrementa ia presin
portal por encima de los niveles bsales, incrementado el riesgo de resan-
grado y mortalidad. Se debe evitar la resucitacin vigorosa con solucin
salina, dada la posibilidad de precipitar una recurrencia de ia hemorragia
o una acumulacin de ascitis. Asimismo, ei uso de soluciones cristaloides
para reposicin de volumen ha de efectuarse bajo monitorizacin hemodi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 2A e d i c i n

nmica continua. El uso de plasma fres-

HDA por varices e s o f g ic as
co y plaquetas est reservado a grupos
especiales de pacientes que tengan -SMT/teripresina al ingreso

coagulopata y/o trombopenia.

Ligadura o esclerosis
e n gastroscopia d iag n s t ic a (continuar d u r a n t e
El tratamiento de la HDA por varices
5 das c o n t r at am ie n t o farmacolgico)
es combinado. Consta de la combina-
cin de un tratamiento mdico y un
tratamiento endoscpico:
Tratamiento mdico: somatosta
tina o terlipresina (dosis inicial: bolo Considerar ligadura
de 2 mg i.v. seguido por 1 -2 mg/4 h de rescate o esclerosis

i.v. durante 48 horas; se puede con-

~1
tinuar hasta cinco das a una dosis
Tratamiento electivo Control Fracaso
de 1 mg/4 h i.v.). Los efectos se- Ynamfe.:,j-flta5ri:;,,.--,..,.-

cundarios son: dolor abdominal

e isquemia perifrica y/o cardaca Baln Sengstaken-Blakemore
Baln de Linton
hasta en ei 3% de ios casos, por lo
que al usarse se debe solicitar un
ECG basal a os pacientes. TIPS/ciruga derivativa
Tratamiento endoscpico: de de rescate
eleccin es la ligadura endoscpi-
ca con bandas (LEB) (es ms eficaz Figura 70. Manejo de la hemorragia activa por varices
que la esclerosis en el control de la
hemorragia y tiene menos complicaciones). Si tcnicamente no es po- En pacientes con varices fndicas y sangrado agudo, el tratamiento de
sible realizarla (dado que en caso de sangrado activo o gran cantidad eleccin es el cianoacrilato (en caso de contarse con l). El uso de estos
de sangre a nivel esofagogstrico, en ocasiones, es dificultoso visualizar adhesivos tisulares ha demostrado ser ms efectivo que la escieroterapia
la varices lo que es una condicin necesaria para poder realizar la LEB), o la LEB con este tipo de varices.
como tratamiento alternativo se realiza esclerosis endoscpica (escle-
rosantes ms empleados: oleato de etanoiamina, aethoxyescierol). Profilaxis secundaria (Figura 7i)

En la mayora de ios pacientes se controla la hemorragia con el trata-
miento combinado. En un bajo porcentaje fracasa el tratamiento. En este
grupo de pacientes con hemorragia refractaria se coloca un baln (de
Segnstaken para varices esofgicas y de Linton para varices fndicas)
para estabilizar hemodinmicamente ai paciente hasta realizar el trata-
miento definitivo.
Este consistir en la colocacin de una derivacin portosistmica percu-
tnea intraheptica (DPPI) o TIPS (transjugulor intrahepatic portosystemic
shunt), a da de hoy mucho ms utilizado que ia ciruga, e incluir al pa-
ciente en lista de THO.
Indicada en todos los pacientes una vez que han desarrollado un primer
episodio de hemorragia por varices. El riesgo de hemorragia en pacientes
que han superado un episodio de hemorragia por varices esofgicas es
mucho mayor que el de la primera hemorragia por io que es esencial el
tratamiento de estos pacientes. Ei tratamiento de eleccin es ia combina-
cin de p-bioqueantes no cardioselectivos + nitritos, y si no se toleran o
estn contraindicados, se opta por la ligadura endoscpica de las varices
peridica. Si a pesar de encontrarse ei paciente en profilaxis secundaria
presenta un episodio de hemorragia, debe optarse por colocar un TIPS e
incluir ai paciente en lista de trasplante heptico.

Las principales complicaciones de la hemorragia por varices son: las in-

Paciente c o n primer
fecciones por microorganismos de origen entrico, ia neumona por as- episodio de hemorragia
piracin, la encefalopata heptica y ia alteracin de ia funcin renal y/o por varices

balance electroltico. La broncoaspiracin de sangre o contenido gstrico

es ms frecuente en pacientes con encefalopata heptica. El riesgo de
T r a t a m i e n t o c o n p-bloqueantes
aspiracin es mucho mayor durante una hematemesis. Para prevenirla se + 5 mononitrato
debe colocar al paciente semiincorporado y proceder a ia intubacin oro- + ligadura con bandas
traqueal en los pacientes con bajo nivel de consciencia. Si se produce ia

1
broncoaspiracin, ei paciente debe recibir de inmediato antibiticos de
Mantener
amplio espectro. Adems de la neumona por aspiracin, estos pacientes el tratamien'
Es efectj

son propensos a desarrollar infecciones sistmicas y peritonitis bacteria-

na espontnea por microorganismos de origen entrico por io que se
r
No
debe administrar profilaxis antbitica con cefalosporinas de tercera ge-
neracin por va intravenosa durante siete das. La hemorragia digestiva I
tambin predispone a la encefalopata heptica por lo que se deben ad-
ministrar las medidas profilcticas estndar de esta patologa. La funcin
renal debe mantenerse mediante la correcta reposicin de fluidos. Figura 7 1 . Profilaxis secundaria de ia hemorragia por varices esofgicas

21 Complicaciones de la cirrosis ERRNVPHGLFRVRUJ

 Digestivo 21
21.4. Gastropata Patogenia (Figura 73)

de la hipertensin portal Enfermedad heptica. La causa ms frecuente de ascitis es la cirro-

Esta lesin se caracteriza por ia aparicin de una marcada ectasia vascular
difusa de la mucosa gstrica que, en ia expioracin endoscpica, aparece
hipermica, con mltiples manchas rojas redondas (Figura 72).
Pueden estar localizadas en cualquier parte del estmago, aunque sue-
len ser ms prominentes en el antro. Cuando las lesiones son graves, a
mucosa gstrica tiene un aspecto de sanda fiesiones water-melon). Esta
lesin puede causar episodios de hemorragia digestiva que suelen ser
menos graves que la hemorragia por varices o pueden causar una pr-
dida crnica de sangre oculta, dando lugar a anemia ferropnica. Ei tra-
tamiento con propranolol reduce ia incidencia de hemorragias por esta
lesin y la necesidad de transfusiones. Estos pacientes frecuentemente
requieren para la ferropenia tratamiento con hierro oral.
Figura 72. Gastropata hipertensiva
2 1 . 5 . Ascitis
sis heptica. Por otra parte, la ascitis es la complicacin ms frecuen-
te de dicha enfermedad.
Ascitis maligna. El mecanismo de produccin depende de ia loca-
lizacin de ia neoplasia. La carcinomatosis peritonea! produce ascitis
mediante ia secrecin de un lquido proteico por parte de las clulas
tumorales que revisten el peritoneo, el lquido extraceluiar ingresa en
la cavidad peritonea! con la finalidad de restablecer el equilibrio onc-
tico. En otro tipo de neoplasias (metstasis hepticas masivas, carcino-
ma hepatocelular) es consecuencia de ia hipertensin portal, bien por
cirrosis heptica subyacente, trombosis de la porta o ambos,
Ascitis cardaca y renal. En la insuficiencia cardaca o en el sn-
drome nefrtico se produce una disminucin del volumen arterial
efectivo sanguneo, que activa el sistema nervioso simptico y del
sistema renina-aidosterona.
Ascitis infecciosa. Relacionada con la tuberculosis, Chiamydia,
coccidioidomicosis. La tuberculosis de localizacin peritoneal tiene
manifestaciones sistmicas ms que peritoneales, con fiebre, hipo-
rexia y malestar general. Ei dolor abdominal es de moderada a gran
intensidad con marcada postracin y ascitis, pudiendo evidenciarse
ei signo dei "tablero de ajedrez". La ascitis es el hallazgo fsico ms fre-
cuente y se encuentra de forma manifiesta en el 75% de los casos. El
lquido asctico es un exudado donde ei valor entre la concentracin
de albmina plasmtica y albmina del lquido asctico es menor de
1,1 g. El cociente entre el LDH del suero y el LDH dei lquido asctico
es menor de 1, io que indica que existe un mecanismo exudativo,
situacin que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevacin
de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) es de gran
ayuda diagnstica cuando ios valores sobrepasan las 40 Ui/i. La glu-
cosa en ei lquido asctico se encuentra disminuida en relacin con a
glucemia, existe ceiuiaridad incrementada, el recuento ieucocitario
es mayor de 500 con predominio iinfocitario. Ei gradiente entre el pH
arterial y el pH asctico es mayor de 0,10.
Ascitis pancretica o biliar. Ei lquido se acumula como conse-
cuencia de ia filtracin de jugo pancretico o bilis hacia ia cavidad
peritoneal.

Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen una cirrosis hep-
Ascitis es el acmuio patolgico de lquido en la cavidad peritonea tica. El sntoma ms frecuente que refieren los pacientes con ascitis es el

La retencin de lquidos en un pacien-

te con cirrosis heptica representa una Paracentesis a b d o m i n a l

complicacin importante en la historia

natural de la enfermedad, provocando > 5 0 0 leucocitos > 5 0 0 leucocitos
< 5 0 0 leucocitos
que el 50% de los pacientes que la de- y/o y/o
sarrollan fallezca a los dos aos. > 2 5 0 PMN > 2 5 0 PMN
> 5 0 % PMN < 5 0 % PMN

Aproximadamente el 50% de los pa-

cientes con cirrosis compensada de- Ascitis cirrtica 1 solo g e r m e n Polimicrobiana Amilasa Carcinomatosis
sarrolla ascitis durante un periodo de no complicada Protenas Protenas LA > 100 U/I peritoneal
Ascitis cardaca totales < 1 g/dl totales > 1 g/dl
observacin de diez aos.
Ascitis nefrtica Glucosa > 50 mg/dl Glucosa < 50 mg/dl
. LDH < 225 U/1 . LDH > 225 /l
La tendencia actual es referir ai si-
guiente nivel de atencin a los pa-
+
cientes para considerar trasplante he- Peritonitis Peritonitis
Ascitis Peritonitis
bateriana bateriana
ptico una vez que aparecen signos espontnea secundaria
pancretica tuberculosa

de descompensacin de ia cirrosis,
como lo es la presencia de ascitis. Figura 73. Algoritmo diagnstico de la ascitis

117 ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
aumento del permetro abdominal. El diagnstico de ascitis puede hacer-
se mediante ia expioracin fsica, por la presencia de matidez cambiante
(si hay ai menos de 1,5 a 3 I) u oleada asctica (indica unos 10 i). Cuando
hay dudas o para confirmar, el mejor mtodo de diagnstico es la eco-
grafa abdominal, que puede poner de manifiesto incluso cantidades tan
pequeas como 100 mi de lquido asctico. No obstante, para la confir-
macin diagnstica la prueba de eleccin es ia paracentesis diagnstica.
Es necesario obtener una muestra de lquido asctico en todo paciente
ingresado o ambulatorio con ascitis de aparicin reciente y en todo pa-
ciente con ascitis admitido en un hospital. Es necesario repetir ia para-
centesis, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios, siempre
que presenten signos, sntomas o alteraciones bioqumicas que sugieran
infeccin, como dolor abdominal, fiebre, encefalopata, hipotensin, in-
suficiencia renal, acidosis o leucocitosis. Tcnica: ei punto de eleccin es
en la fosa ilaca izquierda, es necesario el empleo de un campo y guantes
estriles. Es opcional ia infiltracin con anestsico local de piel y tejido
celular subcutneo. Hay que obtener alrededor de 30 mi de lquido.
El gradiente entre albmina srica y albmina en lquido asctico (GASEA),
que se calcula ai restar de ia albmina srica ia albmina en ei lquido
asctico, es el parmetro ms til para iniciar ei estudio de ia causa de la
ascitis. Ei gradiente de albmina srica-albmina de lquido asctico se
correlaciona directamente con ia hipertensin portal. Los pacientes con
gradientes mayores o iguales de 1,1 g/di tienen hipertensin portal; los
pacientes con gradientes menores de 1,1 g/di no tienen hipertensin
portal. La seguridad diagnstica de esta determinacin es dei 97%.
Otros test a realizar en lquido asctico son: ei recuento ieucocitario para
excluir la posibilidad de infeccin dei lquido asctico, ia cantidad total de
protenas en lquido asctico, que es til para diferenciar la peritonitis bac-
teriana espontnea de la secundaria y para vaiorar a aquellos pacientes
que tienen alto riesgo de desarrollar peritonitis bacterianas espontnea
(ios que tienen protenas totales menores de 1 g/di). Otros parmetros
menos tiles son ia medicin de ia glucosa, LDH y amilasa. Ei estudio
citolgico del lquido asctico en pacientes con hepatopata o hepatocar-
cinoma es habitualmente negativo.
Patogenia de la ascitis de origen cirrtico
Aunque existen diversas teoras para tratar de explicar ei origen de ia as-
citis, la ms reciente es ia denominada teora de ia vasodilatacin arterial
perifrica. Esta teora sostiene que la hipertensin portal por ia accin del
glucagn, xido ntrico y prostaglandinas, produce una vasodilatacin de
todo ei rbol arterial, pero sobre todo a nivel esplcnico. Esto da lugar a
una disminucin dei volumen sanguneo arterial efectivo (por aumento
dei continente), io que ocasiona una disminucin de ia presin arterial,
estimulndose ios sistemas renina-angiotensina-aidosterona, ei sistema
nervioso simptico y la secrecin de ADH.
Estos sistemas producen, por una parte, vasoconstriccin y, por otra, au-
mento de ia reabsorcin tubular de sodio y agua, que conduce a una
expansin del volumen intravascuiar. En ios pacientes con una hiper-
tensin portal moderada, ei mantenimiento de ia presin arterial sera
fundamentalmente a expensas de la expansin del volumen circulante,
que, ai rellenar el rbol vascular dilatado, suprimira los estmulos que es-
timulaban los sistemas anteriormente descritos. Esto sera io que ocurrira
en los pacientes cirrticos sin ascitis, en los que existe una hipertensin
portal moderada, un volumen plasmtico y un ndice cardaco altos, unas
resistencias perifricas disminuidas, una concentracin plasmtica de re-
nina, noradrenalina y ADH normales y una capacidad de excretar sodio y
21 Complicaciones de la cirrosis
agua libre tambin normales. Sin embargo, conforme avanza la enferme-
dad heptica y la hipertensin portal se hace ms marcada, la retencin
renal de sodio y agua no es capaz de corregir ei trastorno hemodinmico.
Otros factores que tambin influyen en la aparicin de ia ascitis en los pa-
cientes cirrticos son ia hipoalbuminemia con disminucin de ia presin
onctica, el exudado linftico a travs de la superficie heptica, proba-
blemente una insensibilidad renal al pptido atriai natriurtico, que est
aumentado en ios pacientes con cirrosis y ascitis, y una disminucin en la
sntesis renal de prostagiandina E.
Tratamiento de la ascitis de origen cirrtico
Se debe monitorizar el peso, la ingesta y eliminacin de lquidos. Ei reposo
en cama tericamente reduce ias concentraciones plasmticas de renina,
pero no se ha demostrado que dicho reposo promueva una diuresis ms
rpida. Aunque habitualmente se recomienda una restriccin de lquidos,
no existen datos que apoyen esta prctica. La mayora de ios pacientes
con cirrosis y ascitis que no son sometidos a una restriccin de lquidos
tienen solamente una leve hiponatremia asintomtica. La restriccin de
lquidos probablemente no es necesaria, a menos que ia concentracin
de sodio disminuya a 120 milimoies por litro. Una dieta pobre en sodio es
una medida til en el tratamiento de estos pacientes. Generalmente, es
adecuada una dieta con < 90 mEq/da. Sin embargo, ia dieta sola es eficaz
en no ms dei 15% de ios pacientes. Es ms probable que ia dieta sola
sea eficaz si la eliminacin de sodio en orina es alta. La monitorizacin
seriada del sodio en orina nos puede ayudar a determinar ia dosis ltima
del diurtico. La meta es conseguir un balance negativo de sodio y una
prdida de peso de aproximadamente medio kilo al da en un paciente
sin edemas perifricos. Si el paciente tiene edemas, puede tolerar una
prdida de peso de hasta un kilo ai da. En cuanto ai tratamiento diurti-
co, hay que tener en cuenta que, contrariamente a lo que ocurre en los
sujetos sanos, ia furosemida sola es menos eficaz que ia espironolactona
sola o que ia combinacin de espironolactona y furosemida.
El comienzo de ia diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola
puede tardar hasta dos semanas en producirse. Aunque este es el tratamien-
to inicial de los casos leves o moderados, la combinacin de espironolac-
tona y furosemida es el rgimen ms efectivo para disminuir el tiempo de
hospitalizacin. Se recomienda comenzar con 100 mg de espironolactona
y 40 mg de furosemida, dados todos los comprimidos juntos por la maa-
na. Si despus de unos tres das no hay prdida de peso o aumento de la
excrecin urinaria de sodio, se debe aumentar la dosis a 200 y 80 mg por
da, respectivamente. La mayora de los pacientes responden a este rgimen.
Si es necesario, ias dosis de medicacin se pueden aumentar a 400 mg de
espironolactona y 150 mg de furosemida ai da. Los inhibidores de las prosta-
glandinas pueden reducir ia natriuresis y, por tanto, deben tratar de evitarse.
Ei trmino ascitis refractaria se utiliza para definir ia ascitis que no puede
ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada debido a una falta de
respuesta a restriccin de sodio y dosis mximas de diurticos o ai desarro-
llo de complicaciones relacionadas con ios diurticos que impide el uso de
dosis efectivas de estos frmacos. En cuanto ai tratamiento, existen varias
posibilidades. Una de ellas es la paracentesis evacuadora; se puede incluso
extraer todo el lquido asctico en una sola paracentesis. Despus de ia para-
centesis, se debe expandir el volumen plasmtico con albmina i.v. o dextra-
nos. En pacientes mayores de 65 aos, sin antecedentes de encefalopata y
con una funcin heptica no excesivamente deteriorada (Child < 12) puede
indicarse ia colocacin de un TIPS. La encefalopata heptica es ia compli-
cacin ms importante y frecuente del TIPS. La presencia de encefalopata
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

heptica previa al TIPS o insuficiencia heptica grave son factores predictivos Cirrosis heptica
de encefalopata tras ia insercin de ia prtesis. S se produce dicha encefa-
Hipomotilidad intestinal
lopata, ia mayora de ios pacientes responden ai tratamiento estndar, en
Dficit inmunidad intestinal
algunos casos hay que reducir el calibre del TIPS. Teniendo en cuenta que
ia supervivencia a un ao de ios pacientes con ascitis refractaria a diurticos
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
es del 25%, otra posibilidad teraputica para estos pacientes es ei trasplante
heptico (siendo bien las paracentesis evacuadoras o la colocacin del TIPS Alteraciones estructurales
y funcionales de la barrera
ei tratamiento de soporte de ia ascitis refractaria hasta ei THO), que curar ia intestinal
ascitis ai reemplazar ei hgado cirrtico por un hgado normal. Incremento de la
permeabilidad intestinal

Se entiende por ascitis a tensin a ia situacin en que existe tal cantidad de raslocacln bacteriana
lquido asctico que dificulta el descenso diafragmtico y ia expansin pul-
monar provocando insuficiencia respiratoria restrictiva. Ei tratamiento ms Otras infecciones Disfuncin dei sistema
(respiratorias, urinarias,' reticuloendotelial
indicado es la parecentesis evacuadora con reposicin con albmina i.v. Una cutneas, catteres) Disfuncin de la inmunidad
vez eliminada la ascitis mediante paracentesis, los pacientes recibirn diur- humoral y celular

ticos para prevenir ia reacumuiacn de ascitis. No es necesaria la infusin de

:eriemia
albmina cuando ia paracentesis es nica y se obtienen menos de 4-5 I. En
caso de haber extrado un volumen mayor, podr considerarse la infusin
de 8-10 g de albmina por va endovenosa por cada litro de ascitis extrado. Contaminacin del LA
Actividad bactericida disminuida del LA

Actividad bactericida

21.6. Peritonitis bacteriana conservada del LA

espontnea Ascitis estril

PBE o ascitis neutroctica cultivo negativo
o bacteriascitis

Se puede definir la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) como la infec-
cin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominai
obvia. Se considera que el mecanismo de produccin de ia PBE se debe ai
paso de microorganismos entricos a travs de la barrera mucosa intesti-
nal, alcanzando los nodulos linfticos mesentricos (fenmeno denomi-
nado translocacin bacteriana) y diseminndose por va hematgena a
travs dei conducto torcico. Siendo facilitada la posterior colonizacin
del lquido asctico, por ia alteracin dei sistema inmunitario que presen-
tan estos pacientes a nivel local (escasa capacidad de opsonizacin dei
lquido asctico) y sistmica (actividad reducida dei sistema mononuclear
fagoctico) (Figura 74).
Se consideran factores de alto riesgo en un cirrtico para ei desarrollo de
peritonitis bacteriana espontnea:
Los pacientes con hemorragia digestiva.
Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de protenas totales en
lquido asctico.
Aquellos con un episodio previo de peritonitis bacteriana espontnea.
Marcado deterioro de ia funcin heptica.
Mainutricin.
Consumo alcohlico activo.
En cuanto a la bacteriologa, ia mayora de ias infecciones son producidas
por gramnegativos, y de ellos, ei ms frecuente es ei coli. De los gram-
positivos, ei neumococo es ei ms frecuente; ios anaerobios son poco
frecuentes, y cuando se cultivan, deben hacer pensar en peritonitis bac-
teriana secundaria.
Clnica
En cuanto a ia clnica, io ms frecuente es que ios pacientes refieran dolor
abdominal y fiebre. Sin embargo, cada vez es ms frecuente ei diagns-
tico de peritonitis bacteriana espontnea en pacientes con muy pocos
sntomas abdominales o en ios que slo se manifiesta por un empeora-
miento de la enfermedad heptica o la aparicin de encefalopata.
Figura 74. Patogenia de la PBE
Ei diagnstico precoz nos permite instaurar inmediatamente ei trata-
miento, lo que mejora el pronstico del paciente a corto plazo. Para ello,
es imprescindible realizar una paracentesis diagnstica a todo paciente
cirrtico con ascitis que ingresa en un hospital, as como a ios pacien-
tes ingresados que desarrollan signos o sntomas sugestivos de infeccin
(fiebre, dolor abdominal, encefalopata heptica o deterioro dei estado
general) o muestran alteraciones en ia funcin renal o el hemograma. Ei
diagnstico definitivo io da ei cultivo, pero hasta que se obtienen los re-
sultados de dicha prueba es necesario basarse en otros parmetros para
establecer ei diagnstico de sospecha e iniciar ei tratamiento emprico.
Estas otras pruebas diagnsticas son: ia medicin de leucocitos en lqui-
do asctico, ei nivel de iactato y ei pH de lquido asctico o ia diferencia
entre pH arterial y ei pH dei lquido asctico.
De estas, la ms til es ia medicin de leucocitos en lquido asctico, si
son mayores de 500 por mmh- o lo que es mejor, la medicin de los poli-
morfonucleares neutrfiios, que establecen ei diagnstico de sospecha y
permiten ei tratamiento cuando su nivel es superior a 250 por mmh
En cuanto a ios cultivos, estudios recientes han demostrado que ia sen-
sibilidad es mucho ms alta cuando se inocula ei lquido asctico direc-
tamente en frascos de hemocultivo. Siempre se debe descartar en estos
pacientes ia peritonitis bacteriana secundaria. Datos que apoyan esta l-
tima son:
Un nivel de leucocitos por encima de 10.OOO/mmL
Protenas en lquido asctico superior a 2,5 g/di.
LDH superior a 225.
Glucosa menor de 50 mg/di.
Existencia en ios cultivos de mltiples patgenos, sobre todo, si hay
anaerobios.
Ante ia sospecha clnica y/o analtica de peritonitis bacteriana secun-
dara deben realizarse tcnicas de imagen para confirmar o descartar

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual C T O de M e d i c i n a y C i r u g a , 2.^ e d i c i n
perforacin de viscera hueca o presencia de un foco sptico. La tcnica
ms utilizada actualmente es ia TC abdominal. El tratamiento consiste
en ia cobertura con antibiticos de amplio espectro y vaiorar ia ciruga,
o bien ei drenaje percutneo bajo control radioigico (en ei caso de
absceso).
Existen dos variantes de ia PBE:
Bacteriascitis monomicrobiana no neutroflica. Se define como
la aparicin de un cultivo positivo en lquido asctico con menos de
250 polimorfonucleares neutrfiios por mmh En este caso, ias bac-
terias grampositivas no entricas, sobre todo estafilococos, son ios
grmenes ms frecuentes. Ei 40% de estos casos evolucionan a una
clara peritonitis espontnea. Slo ios pacientes sintomticos deben
ser tratados con antibiticos, ya que puede evolucionar a PBE. Por el
contrario, en ios pacientes asintomticos se realiza observacin con
repeticin de ia paracentesis y ei cultivo, que suele negativizarse (no
obstante, es importante realizar la segunda paracentesis para confir-
mar su negativizacin).
Ascitis neutroflica. Se define como la aparicin de un recuento de
polimorfonucleares > 250/mm^ con cultivo estril. Se considera una
verdadera infeccin, ya que ia evolucin clnica y ia mortalidad a cor-
to y largo plazo es la misma que ia de ios pacientes con PBE por io
que el tratamiento es el mismo que el de esta (Tabla 51).
Cultivo del lquido PMN en liquido
asctico asctico (/mm^)
Peritonitis bacteriana + ^ 250
espontnea
Ascitis neutroctica - > 250
o PBE con cultivo
negativo
Bacteriascitis + < 250
monomicrobiana
Peritonitis bacteriana + (poiimicrobiano) > 250
secundaria
Tabla 51. Diagnstico de ias diferentes formas de PBE
Tratamiento
El tratamiento de ia peritonitis bacteriana espontnea debe iniciarse
empricamente si ia cifra de polimorfonucleares neutrfiios de lquido
asctico es superior a 250 mmh Los frmacos ms utilizados de forma
emprica son ias cefalosporinas de tercera generacin. Hay que repetir ia
paracentesis para determinar de nuevo la cifra de PMN 48-72 horas tras el
inicio del tratamiento antibitico. El descenso de ms dei 25% de ia cifra
de PMN es un marcador de adecuada respuesta ai tratamiento. Si no, se
debe evaluar ia posibilidad de una peritonitis secundaria o de la aparicin
de resistencias ai tratamiento antibitico.
Ei tratamiento se hace con cefalosporinas de tercera generacin de 7 a
10 das, aunque en algunos trabajos, ios tratamientos de 5 das han sido
eficaces. Tambin ha demostrado ser eficaz ia monitorizacin de ios poli-
morfonucleares en lquido asctico, con suspensin del tratamiento cuan-
do estos disminuyen por debajo de 250. La administracin de albmina
intravenosa previene ei desarrollo de Insuficiencia renal.
Asimismo, deben recibir 1,5 g/kg de peso de albmina en el momento
del diagnstico y 1 g/kg de peso el da tres. Esto disminuye el riesgo de
fracaso renal y mejora el pronstico.
21 Complicaciones de la cirrosis
i
Por otra parte, estudios recientes han demostrado que ei norfioxacino
(400 mg/da) es til en la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis
bacteriana espontnea en pacientes cirrticos con alto riesgo, como son
aquellos que tienen protenas en lquido asctico muy disminuidas (< 1
g/dl) si van a requerir ingreso prolongado o existe un marcado deterioro
de la funcin hepatocelular o los que han tenido un episodio previo de
peritonitis bacteriana espontnea (Tabla 52).
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante / das
Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida -
o hasta el trasplante heptico
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
durante el ingreso hospitalario
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
e insuficiencia heptica grave (bilirrubina > 3,2 mg/dl o plaquetas
< 98.000) indefinidamente o hasta el trasplante heptico
Tabla 52. Indicaciones de profilaxis antbitica en el cirrtico
2 1 . 7 . Sndrome hepatorrenai
Es una insuficiencia renal de carcter funcional y potenciaimente reversi-
ble que se desarrolla fundamentalmente en pacientes con cirrosis hep-
tica y ascitis en ausencia de otras causas de fracaso renal. En el sndrome
hepatorrenai (SHR) ia insuficiencia renal es de carcter funcional y no hay
marcadores especficos para efectuar su diagnstico. Por consiguiente ei
diagnstico se establece de acuerdo a los siguientes criterios:
Demostracin de una disminucin importante en la tasa de filtrado
giomerular (creatinina srica > 1,5 mg/dl) en ausencia de tratamien-
to diurtico.
Exclusin de otras causas que se asocian ai desarrollo de insuficien-
cia renal.
La expansin de volumen plasmtico con albmina no normaliza la
funcin renal.
Hay dos tipos de SHR:
SHR tipo 1: suele aparecer en pacientes con insuficiencia heptica
grave (ictericia, encefalopata y coagulopata) de forma espontnea
o en relacin con un factor precipitante como una infeccin bacte-
riana, principalmente peritonitis bacteriana espontnea. El pronsti-
co es muy malo, ya que ia supervivencia es inferior a 30 das.
SHR tipo 2: el deterioro de la funcin renal tiene un curso estable
y lentamente progresivo y surge con ia progresin de la disfuncin
circulatoria de ia cirrosis. Clnicamente se observa en pacientes con
ascitis refractaria y con funcin heptica relativamente conservada.
Ei promedio de supervivencia es entre 4-6 meses.
Ei SHR es una grave complicacin de ios pacientes con cirrosis y ascitis
que se caracteriza por oliguria, insuficiencia renal progresiva y baja eli-
minacin de sodio en orina, en ausencia de otras causas especficas de
insuficiencia renal. No se conoce bien ia patogenia y ios rones de estos
pacientes histolgicamente son normales. De hecho, se han utilizado con
xito en trasplantes. Se piensa que se debe a un desequilibrio entre fac-
tores vasodilatadores y vasoconstrictores renales. Ei xido ntrico puede
intervenir tambin en la patogenia. El sodio en orina de estos pacientes
es habitualmente menor de 10 mEq/l y ei sedimento urinario es normal.
Por lo general aparece sin factor desencadenante evidente, pero actual-
mente la peritonitis bacteriana espontnea y la hepatitis alcohlica son
20 ERRNVPHGLFRVRUJ

dos situaciones que, en los pacientes c o n ascitis y grado funcional avan-
zado, suponen un riesgo elevado de sndrome hepatorrenal.
Otros factores involucrados son la hemorragia digestiva, las paracentesis
evacuadoras o el tratamiento diurtico intempestivo.
En relacin al tratamiento, lo primero es diferenciarlo de otros cuadros
similares. Si un cirrtico con ascitis y las caractersticas p r e v i a m e n t e des-
critas tiene una fraccin de excreccin de sodio (FENa) de m e n o s del 1 %,
se debe plantear q u e se trate de: insuficiencia renal prerrenal, s n d r o m e
hepatorrenal o una glomerulonefritis, a u n q u e esta ltima posibilidad es
rara en estos pacientes. La primera responder a la expansin del v o l u -
men circulante, y el sndrome hepatorrenal no.
Los pacientes c o n SHR tipo 1 requieren hospitalizacin, se d e b e canalizar
una va central para monitorizacin de la PVC y realizar expansin d e v o -
lumen con albmina por va intravenosa, los diurticos se d e b e n s u s p e n -
der. El tratamiento farmacolgico tiene c o m o objetivo revertir la insufi-
ciencia renal y prolongar la supervivencia y en aquellos candidatos a T H O
permitir su realizacin. Se e m p l e a n vasoconstrictores sistmicos siendo
el ms e m p l e a d o la terlipresina (aislada o asociada c o n a l b m i n a , siendo
esto ltimo ms eficaz), as c o m o el octretido y la midodrina. Los efectos
adversos ms frecuentes durante el tratamiento c o n terlipresina son la is-
quemia en extremidades inferiores, las arritmias cardacas, el dolor clico
abdominal y la diarrea. Si no est disponible la terlipresina, un tratamiento
alternativo son los agonistas adrenrgicos (noradrenalina i.v.). Otra o p -
cin de tratamiento es la colocacin de un TIPS (siempre q u e la funcin
heptica est parcialmente c o n s e r v a d a Child < 12, sin a n t e c e d e n t e s d e
encefalopata y bilirrubina < 5). La colocacin del TIPS d i s m i n u y e la pre-
sin portal con mejora de la funcin renal. A s i m i s m o recientes estudios
demuestran que la c o m b i n a c i n de a m b o s tratamientos (tratamiento
farmacolgico y colocacin de TIPS) mejora la tasa de filtrado glomerular
y normaliza la funcin renal. La hemodilisis en estos pacientes presen-
ta un alto n m e r o de efectos adversos graves incluyendo hipotensin,
coagulopata y hemorragia digestiva. Por t o d o ellos no se considera una
terapia til y slo estara indicada en pacientes seleccionados en lista de
THO. El tratamiento curativo de estos pacientes es el T H O , no obstante
en este grupo de pacientes est m u y limitado por la corta supervivencia.
Los pacientes con SHR tipo 2 se p u e d e n tratar de m a n e r a ambulatoria.
Si el paciente es candidato a T H O , es el tratamiento de eleccin porque
ofrece la curacin de la e n f e r m e d a d heptica y renal. El tratamiento c o n
albmina y terlipresina t a m b i n es beneficioso, sin e m b a r g o , la recurren-
cia se produce en todos los casos al interrumpir la teraputica.
21.8. Encefalopata heptica
El encefalopata heptica (EH) es un sndrome caracterizado por una dismi-
nucin del nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto y c a m -
bios de personalidad que se producen c o m o consecuencia de una prdida
de la funcin metablica heptica secundaria a una reduccin importante
de parnquima heptico funcionante, ya sea aguda, tal c o m o ocurre en el
caso de las hepatitis fulminantes, o crnica, c o m o ocurre en la cirrosis. En
este ltimo caso la prdida de parnquima heptico se asocia, a d e m s con
un factor determinante en el desarrollo de la EH c o m o es la derivacin ms
o menos importante de sangre portal a la circulacin sistmica a travs de
la circulacin colateral. A travs de estas vas "escapan" aminas y otros pro-
ductos potencialmente neurotxicos de procedencia intestinal.
Digestivo
Clnica
Se caracteriza por c a m b i o s en el estado mental q u e varan desde euforia
o alteraciones del s u e o hasta c o m a profundo en los estadios avanzados;
y alteraciones neuromusculares q u e van desde incoordinacin o altera-
ciones en la escritura hasta posturas de descerebracin, en los grados
ms avanzados (Tabla 5 3 ) .
Estadio Estadio mental Asterixis
I Euforia o depresin A veces Anormal
II Letarga S Anormal
III Gran confusin S Anormal
IV Coma No Anormal
Tabla 5 3 . Grados de encefalopata heptica
De forma rara, se p u e d e observar e n algunos pacientes la llamada mielo-
pata heptica q u e c o m p r e n d e un c o n j u n t o de sntomas c o m o la parapa-
resia espstica progresiva, hiperreflexia, reflejo c u t n e o plantar extensor
y dificultades en la d e a m b u l a c i n c o n sensibilidad preservada. Esta enti-
dad parece haber sido relacionada c o n la existencia de c o m u n i c a c i o n e s
portosistmicas. T a m b i n p u e d e n sufrir de forma poco frecuente snto-
mas parkinsonianos c o m o distonas, sndrome rgido-acintico, temblo-
res posturales y deterioro precoz d e la postura y la m a r c h a .
Patogenia
Hay q u e tener en c u e n t a los factores predisponentes, los factores deter-
minantes y los factores precipitantes.
En c u a n t o a los factores predisponentes, se considera q u e son la insufi-
ciencia hepatocelular y los f e n m e n o s de e s c a p e de la sangre intestinal
por las colaterales.
Los factores d e t e r m i n a n t e s son aquellas sustancias q u e se piensa que in-
tervienen en la p r o d u c c i n de la encefalopata. Entre ellas, se especula
c o n q u e t e n g a n un papel el a m o n a c o , los mercaptanos, los fenoles, los
cidos grasos de c a d e n a corta, el a u m e n t o de aminocidos aromticos,
el a u m e n t o de cido y-aminobutrico y de benzodiazepinas endgenas.
Entre los factores precipitantes, se e n c u e n t r a n la insuficiencia renal es-
p o n t n e a o inducida por diurticos, el uso de sedantes, la hemorragia
digestiva alta, la h i p o p o t a s e m i a , la alcalosis metablica, la sobreingesta
proteica, el estreimiento, las infecciones y, en general, cualquier proceso
intercurrente q u e aparezca en un paciente c o n insuficiencia heptica.
Diagnstico
Se hace en base a los datos clnicos y electroencefalogrficos, y tras ex-
cluir otras e n f e r m e d a d e s q u e p u e d a n dar una sintomatologa parecida.
Entre estas se incluyen las infecciones, las encefalopatas metablicas, los
trastornos vasculares cerebrales o el alcoholismo. En la exploracin fsica
se objetiva t e m b l o r aleteante (flapping o asterixis).
Tratamiento
Durante los episodios d e EH es importante poner en marcha aquellas
medidas dirigidas a m a n t e n e r el estado general del paciente. En pacien-
tes c o n d e s c e n s o del nivel de consciencia d e b e n prevenirse las cadas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.^ edicin
Si hay agitacin, es preferible el e m p l e o de medidas fsicas, ya que los
sedantes e m p e o r a n la EH y p u e d e n causar insuficiencia respiratoria o
broncoaspiracin. En caso de q u e se e m p l e e n sedantes es preferible el
uso de benzodiazepinas de vida media corta. A s i m i s m o se d e b e n corre-
gir los factores precipitantes y facilitadores, prestando especial atencin
a suspender los frmacos d e s e n c a d e n a n t e s . Otras medidas son: dismi-
nuir las protenas de la dieta si el paciente p u e d e comer, administracin
de lactulosa o lactitol (cuyo metabolismo d i s m i n u y e el pH intestinal y la
produccin de productos nitrogenados) y administracin de antibiticos
que disminuyan la flora intestinal productora de productos nitrogenados
(entre ellos, se ha utilizado n e o m i c i n a , p a r a m o m i c i n a y metronidazol).
En el caso de que el factor precipitante sea la administracin de b e n -
zodiazepinas, es til el tratamiento c o n flumacenil; o c a s i o n a l m e n t e , este
frmaco ha sido til sin q u e el paciente haya t o m a d o benzodiazepinas.
En el caso de encefalopata crnica, es til la restriccin de protenas en das durante el t i e m p o necesario hasta la disponibilidad de un rgano v-
dieta, y la administracin de lactulosa y neomicina o p a r a m o m i c i n a .
21.9. MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System)
Uno de los tratamientos ms atractivos en el manejo de cualquier fracaso
parenquimatoso es la posibilidad de proporcionar un soporte temporal
de parte de sus funciones. En algunos casos (por ejemplo, el fracaso re-
Ideas clave ^ cuadoras de repeticin.
71 El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la h e m o r r a g i a por v a r i c e s es d o -
ble: e n d o s c p i c o ( l i g a d u r a o esclerosis) y f a r m a c o l g i c o ( s o m a -
tostatina o t e r l i p r e s i n a ) . E n c a s o d e f r a c a s o d e t r a t a m i e n t o d e
eleccin tras d o s e n d o s c o p i a s t e r a p u t i c a s o h e m o r r a g i a e x a n -
g u i n a n t e , colocar b a l n d e S e n g s t a k e n - B l a k e m o r e y T I P S .
71 La profilaxis d e la h e m o r r a g i a se realiza c o n p - b l o q u e a n t e s n o
c a r d i o s e l e c t i v o s e n la p r i m a r i a ( c u a n d o e x i s t a n v a r i c e s ) , a a -
d i n d o l e nitratos e n la s e c u n d a r i a (a realizar s i e m p r e ) .
7t El t r a t a m i e n t o d e la ascitis q u e n o r e s p o n d e a m e d i d a s c o n s e r -
v a d o r a s son d i u r t i c o s q u e i n h i b a n la a c c i n d e la a l d o s t e r o n a
( e s p i r o n o l a c t o n a ) a s o c i a d o s o n o a d i u r t i c o s d e l asa ( f u r o s e m i -
Casos clnicos & i.v. c a d a 6 u 8 h o r a s .
Paciente cirrtico d e larga evolucin q u e a c u d e a Urgencias por a u -
mento del permetro a b d o m i n a l y dolor a b d o m i n a l difuso. La p a -
racentesis diagnstica d a salida a un lquido con 6 0 0 clulas/mm^
con 8 0 % d e polimorfonucleares y 0,795 d e protenas/dl. Cul d e
estas medidas es la ms a d e c u a d a en esta situacin?
1) Iniciar t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a c i n a m i d a y
e t a m b u t o l e n las dosis h a b i t u a l e s .
2) Enviar u n a m u e s t r a d e l q u i d o asctico al laboratorio d e m i c r o -
biologa y no iniciar t r a t a m i e n t o h a s t a c o n o c e r el r e s u l t a d o .
3) I n c r e m e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e la dosis d e d i u r t i c o s q u e t o m a -
ba el p a c i e n t e .
21 Complicaciones de la c i r r o s i s
nal), los procedimientos de dilisis estn aceptados universalmente y su
utilizacin est a m p l i a m e n t e difundida. El sistema de soporte heptico
artificial de dilisis c o n a l b m i n a MARS (Molecular Adsorbent Recirculating
System) intenta suplir parte d e las f u n c i o n e s del hgado en caso de insu-
ficiencia heptica grave.
El tratamiento actual de estos pacientes se dirige a la estabilizacin del
e n f e r m o hasta la recuperacin e s p o n t n e a de la funcin heptica o hasta
q u e se p u e d e disponer de un rgano para trasplante.
Estas o b s e r v a c i o n e s sustentan la necesidad de disponer de sistemas de
soporte heptico artificial. El objetivo primario de tales dispositivos es fa-
cilitar la regeneracin d e la masa heptica funcionante, mientras se man-
tiene la funcin heptica y del resto de rganos afectados.
El objetivo secundario es m a n t e n e r al paciente en condiciones adecua-
lido para trasplante. En el fallo heptico fulminante, la hepatitis alcohlica
a g u d a grave, la encefalopata heptica grave y el SHR ha sido utilizada
c o m o p u e n t e previo al trasplante heptico o en espera de la recupera-
cin e s p o n t n e a de la funcin heptica.
Este sistema d e p u r a d o r ha d e m o s t r a d o mejorar algunos parmetros cl-
nicos, c o m o la encefalopata heptica y la insuficiencia renal del SHR, ade-
ms d e parmetros de laboratorio c o m o la bilirrubina, el a m o n i o plasm-
tico, la creatinina y el nitrgeno ureico. Sin e m b a r g o , an es controvertido
si mejora la supervivencia de los pacientes.
da). En caso de refractariedad, valorar TIPS o paracentesis eva-
71 El d i a g n s t i c o d e la P B E se realiza c o n p r e s e n c i a d e neutrfilos
> 250/mmA Se a c o m p a a de una presencia de protenas y LDH
bajas y u n a g l u c o s a s i m i l a r a la p l a s m t i c a .
7t El t r a t a m i e n t o d e la P B E se realiza c o n f r m a c o s q u e c u b r a n es-
p e c i a l m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( c e f a l o s p o r i n a s d e tercera g e n e r a -
c i n ) . La profilaxis p r i m a r i a (si h e m o r r a g i a o p r o t e n a s e n lqui-
d o a s c t i c o < 1 g/dl) y s e c u n d a r i a se realizan f u n d a m e n t a l m e n t e
con quinolonas.
71 El s n d r o m e h e p a t o r r e n a l se c o m p o r t a c o m o u n a insuficiencia
renal p r e r r e n a l (Na e n o r i n a bajo) q u e n o r e s p o n d e a e x p a n s i n
de volumen.
4) Iniciar d e i n m e d i a t o t r a t a m i e n t o c o n c e f o t a x i m a e n dosis d e 2 g
RC:4
E n f e r m o d e 51 a o s c o n cirrosis h e p t i c a p o r v i r u s C, e n e s t a -
d i o f u n c i o n a l B-8 d e la c l a s i f i c a c i n d e C h i l d - P u g h , sin a n t e c e -
d e n t e s d e h e m o r r a g i a d i g e s t i v a a l t a . L a e n d o s c o p i a peroral d e -
m o s t r v a r i c e s e s o f g i c a s d e g r a n t a m a o c o n "signos rojos" e n
s u s u p e r f i c i e . C u l d e las s i g u i e n t e s m e d i d a s es m s a d e c u a d a
p a r a p r e v e n i r el p r i m e r e p i s o d i o h e m o r r g i c o p o r v a r i c e s e s o -
fgicas?
1) E s c l e r o t e r a p i a e n d o s c p i c a d e las v a r i c e s .
2) A d m i n i s t r a c i n d e c a l c i o a n t a g o n i s t a s .
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

3) Prescribir b l o q u e a d o r e s b n o s e l e c t i v o s . to d e orina n o r m a l . Tras u n a p r u e b a d e e x p a n s i n d e v o l u m e n

4) D e r i v a c i n p o r t o c a v a p r o f i l c t i c a . c o n infusin d e c o l o i d e s , n o se p r o d u c e a u m e n t o d e la diuresis
ni mejora e n los n i v e l e s d e c r e a t i n i n a s r i c a . A n t e q u e n t i d a d
RC:3 - _ '[ ' nos e n c o n t r a m o s ?

Un paciente d i a g n o s t i c a d o d e cirrosis c o n d e s c o m p e n s a c i n hi- 1) I n s u f i c i e n c i a renal p r e r r e n a l por h i p o v o l e m i a .

drpica, en t r a t a m i e n t o diurtico, c o m i e n z a c o n d e t e r i o r o pro- 2) Necrosis t u b u l a r a g u d a p o r h i p o v o l e m i a .
gresivo d e la f u n c i n renal y d i s m i n u c i n d e la diuresis. Tras la 3) N e f r o t o x i c i d a d por f r m a c o s .
supresin d e los diurticos, p r e s e n t a u n a c o n c e n t r a c i n d e s o - 4) S n d r o m e h e p a t o r r e n a l .
dio e n orina < 10 m E q / l ; u n a relacin c r e a t i n i n a orina/creatinina
p l a s m a > 4 0 ; u n a excrecin fraccional d e s o d i o < 1 y s e d i m e n -

l e a d i n g to a n a c c i d e n t a l n e e d l e prick. Viral serology r e q u e s t e d

Case Study to t h e doctor, w h i c h c o m e s b a c k H C V A b positive. W h a t is t h e

p a t i e n t - d o c t o r attitude t h e n ?
A 54-year-old f e m a l e , s m o k e r of 15 cigarettes/day, active d r i n k e r
60 grams/day w h o c o m e s in for a s t h e n i a . A n a l y s i s reveis h e m o - 1) S o m a t o s t a t i n a n d e n d o s c o p i c b a n d i n g - p e g I F N a n d ribavirin.
globin 10.8 g/dL, W B C 3,500/mm^ w i t h 5 5 % n e u t r o p h i l s , plate- 2) S o m a t o s t a t i n a n d T I P S - n o t r e a t m e n t .
lets 5 8 , 0 0 0 / m m \e 9 0 m g / d L , urea 3 8 m g / d L , c r e a t i n i n e 3) E n d o s c o p i c sclerosis a n d t e r l i p r e s s i n - n o t r e a t m e n t .
1.5 mg/dL, A S T 100 U/L, 76 G P T U/L G G T 211 U/L, total bilirubin 4) S o m a t o s t a t i n a n d e n d o s c o p i c b a n d i n g - g l o b u l i n .
1.8 mg/dl, total protein 4.0 g/dL a l b u m i n , 2.0 g/dL, a l k a l i n e p h o s -
p h a t a s e , 122 U/L, L D H 120, s o d i u m 140, p o t a s s i u m 3.7. A n uitra- Correct a n s w e r : 3
s o u n d revealed free fluid in t h e flanks. W h i c h of t h e f o l l o w i n g is
the most suitable s t a t e m e n t ? A 4 5 - y e a r - o l d p a t i e n t w i t h C H I L D B cirrhosis. Analysis reveis
w o r s e liver f u n c t i o n . A b d o m i n a l u i t r a s o u n d r e q u e s t e d , w h i c h
1) C o m m e n c e t r e a t m e n t s p i r o n o l a c t o n e 100 m g / d a y a n d f u r o s e - reveis a single liver n o d u l e of 3 c m . A b d o m i n a l C T p e r f o r m e d
m i d e 4 0 m g / d a y orally. a n d t h e s a m e lesin p r e s e n t e d contrast u p t a k e in arterial p h a s e
2) Liver t r a n s p l a n t a t i o n . a n d early w a s h i n g p h a s e in v e n o u s p h a s e . W h a t w o u l d be t h e
3) Sign p r o p r a n o l o l . t r e a t m e n t of c h o i c e ?
4) Oral n o r f l o x a c i n .
1) L i v e r t r a n s p l a n t a t i o n .
Correct answer: 1 2) Chemoembolization.
3) S o r a f e n i b .
Point-wing false r e g a r d i n g s p o n t a n e o u s bacterial peritonitis: 4) Radiofrequency.

1) T h e definitive d i a g n o s i s is t h e e x i s t e n c e of m o r e t h a n 2 5 0 P M N Correct a n s w e r : 1
in ascitic f l u i d .
2) T h e c u l t u r e s e n s i t i v i t y is h i g h e r if t h e f l u i d is i n o c u l a t e d d i r e c t l y A 6 0 - y e a r s - o l d cirrhosis C H I L D C patient b r o u g h t by his fami-
into b l o o d c u l t u r e b o t t i e s . ly w h o f o u n d h i m lying o n t h e g r o u n d w i t h a low level of c o n -
3) T h e r e is o f t e n littie s y m p t o m a t i c i n f e c t l o n . s c i o u s n e s s a n d i n c o h e r e n t s p e e c h . O n arrival to t h e e m e r g e n c y
4) T h e t r e a t m e n t of c h o i c e is t h i r d - g e n e r a t i o n c e p h a l o s p o r i n s . r o o m BP 100/50 a n d 4 5 b p m . G l a s g o w 9. F l a p p i n g positive. W h a t
would be the next step?
Correct answer: 1
1) D i a g n o s t i c p a r a c e n t e s i s , e n e m a s a n d r i f a x i m i n .
A 55-year-old male, first y e a r m e d i c a l resident. Assists in t h e 2) M e r o n e m a n d c h e s t x-ray.
e m e r g e n c y d e p a r t m e n t a patient w i t h h e m a t e m e s i s a n d H C V 3) Paracentesis.
cirrhosis. O n arrival, t h e patient h a s BP 80/50 a n d 120 b p m . 4) BrainCT.
Analysis: h e m o g l o b i n 7. E x p a n s i n starts w i t h s e r u m w i t h o u t
stabilization, t h e n d e c i d e right internal j u g u l a r c a n n u l a t i o n . Correct answer: 1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colestasis crnicas
O R I E N T A C I N Hay que centrarse fundamentalmente en el estudio de la cirrosis biliar primaria
E N A R M diagnstico a partir de un caso clnico y tratamiento)
(especialmente
diagnstico a partir de un caso clnico).
22.1. Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopata colestsica crnica y
progresiva, de supuesta patogenia autoinmunitaria, q u e habitualmente
afecta a mujeres de mediana e d a d entre 40-60 aos. La e n f e r m e d a d es
progresiva desde la lesin inicial a nivel de los c o n d u c t o s biliares hasta
llegar a la cirrosis c o m o c o n s e c u e n c i a de la inflamacin crnica y el d e -
sarrollo de fibrosis. La relacin mujenvarn es de 10 a 1. Parece q u e hay
factores genticos q u e j u e g a n un papel importante en el desarrollo de la
enfermedad y existen casos familiares. El riesgo de e n f e r m e d a d e s autoin-
munitarias en los familiares directos de estos pacientes est multiplicado
por dos, respecto a la poblacin general. Existe una asociacin dbil entre
la CBP y el haplotipo HLA-DR8. En el 8 5 % de los casos se asocia al m e n o s
a otra enfermedad autoinmunitaria.
El curso puede dividirse en tres periodos: una fase asintomtica, proba-
blemente de una duracin superior a 20 aos, una fase sintomtica c o n
una duracin entre 5 y 10 aos, en la q u e el paciente p e r m a n e c e anict-
rico, o tiene ligera elevacin de la bilirrubina y en la q u e destaca la exis-
tencia de prurito y astenia, y finalmente una fase preterminal de corta
duracin, caracterizada por intensa ictericia.
Patogenia
Son frecuentes las anormalidades de la i n m u n i d a d humoral y celular. Hay
una disminucin del n m e r o de linfocitos T circulantes, p r o b a b l e m e n t e
por secuestro dentro de los espacios porta.
Anatoma patolgica
Histolgicamente, la CBP se divide en cuatro estadios evolutivos.
En el estadio I, colangitis destructiva no supurativa crnica, se observa
una alteracin de las clulas epiteliales de los c o n d u c t o s biliares produci-
da por linfocitos T CD8. Estos conductillos biliares necrticos se localizan
124
i
(especialmente
y en la colangitis esclerosante
primaria
en el centro de lesiones granulomatosas formadas por histiocitos, linfo-
citos, clulas plasmticas, eosinfilos y a veces clulas gigantes. En este
estadio, la inflamacin p e r m a n e c e confinada al espacio porta. Es en el
q u e c o n ms frecuencia se v e n granulomas.
En el e s t a d i o II, m u c h o s espacios porta aparecen fibrticos y el Infiltrado
inflamatorio sale del espacio porta, afectando al parnquima heptico
periportal. Los c o n d u c t o s biliares normales desaparecen y se ven con-
ductos biliares tortuosos y atpleos. Los hepatocitos periportales apare-
c e n v a c u o l a d o s y rodeadps por macrfagos e s p u m o s o s .
En el e s t a d i o III progresa la lesin, apareciendo septos fibrosos que co-
nectan diversos espacios porta.
El e s t a d i o IV es de cirrosis franca.
Otros datos histolgicos de la CBP son la presencia de hialina intracelular
en los hepatocitos periportales similar a la q u e se ve en la hepatopata
alcohlica; y depsitos de cobre q u e se correlacionan c o n el nivel de bi-
lirrubina srica.
Clnica
La astenia y prurito son los sntomas ms frecuentes al diagnstico. Entre
el 4 8 % y el 6 0 % de las pacientes p u e d e n estar asintomticas en el m o -
m e n t o del diagnstico, y la e n f e r m e d a d se s o s p e c h a al detectarse altera-
ciones analticas, c o m o un a u m e n t o de la fosfatasa alcalina, en estudios
analticos realizados por otro motivo. O c a s i o n a l m e n t e , la CBP se manifies-
ta c o n alguna de las c o m p l i c a c i o n e s de las hepatopatas avanzadas.
Los hallazgos de la exploracin fsica d e p e n d e n del estadio de la enfer-
m e d a d . En las fases iniciales, es n o r m a l , y a m e d i d a q u e progresa la enfer-
m e d a d , aparece hepatomegalia (70%), esplenomegalia (35%) y lesiones
de rascado. En fases ms avanzadas a p a r e c e n Ictericia, xantomas, xante-
lasmas o signos de d e s c o m p e n s a c i n heptica. La presencia de anillo de
Kayser-Fleischer es m u y rara.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Pruebas de laboratorio
Existe elevacin d e la fosfatasa alcalina en todos los pacientes. A u m e n t a n
tambin otros enzimas d e colestasis. Las transaminasas son normales o
a u m e n t a n poco. La bilirrubina se eleva a m e d i d a q u e progresa la enfer-
m e d a d y su nivel se correlaciona c o n el pronstico de la e n f e r m e d a d .
Puede haber un a u m e n t o m u y importante d e los lpidos e n casi el 8 5 %
de los pacientes, a veces con colesterol d e ms de 1.000 m g / d l , y aparece
en suero la lipoprotena X q u e se v e e n situaciones d e colestasis crni-
ca. En el 70-80% d e los casos se v e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , q u e e n la
mayora d e los casos se d e b e a incremento d e la IgM, y e n el 9 5 % pre-
sencia d e AMA (anticuerpos antimitocondriales) (especificidad del 9 7 % ) .
El ttulo d e AMA no se correlaciona c o n la gravedad ni progresin d e la
enfermedad. En el 3 5 % p u e d e aparecer ANA, y e n el 6 6 % anticuerpos
anti-msculo liso (Tabla 5 4 ) .
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H IgM (es caracterstica una incapacidad
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H para pasar de A c I g M a IgG despus
H H H H H H H j H de
jjjjjUjjjijttlI^^ AMA(-f-) en el 90% de los casos. Son IgG frente
^^^^^^^^^^^^H a protenas mitocondriales
^^^^^^^^^^^1 Tienen una especifdad del 98%
^^^^^^^^^^^^H T linfocitosT
Tabla 54. Anormalidades de la i n m u n i d a d e n la CBP
Diagnstico
La sospecha diagnstica se hace e n base a datos clnicos y analticos. Si
la fosfatasa alcalina y la IgM estn elevadas, j u n t o a la positividad d e los
AMA, el diagnstico es probable y d e b e ser c o n f i r m a d o c o n una biopsia
heptica que a d e m s permite establecer el estadio. Se aconseja descar-
tar obstruccin biliar extraheptica, dada la alta frecuencia d e colelitiasis
asociada.
Enfermedades asociadas
El sndrome seco es la alteracin m s f r e c u e n t e m e n t e asociada hasta
en el 7 0 % d e los casos. Otras asociaciones son el s n d r o m e d e Sjgren,
artritis reumatoide, sndrome CREST, esclerodermia o a n e m i a perniciosa.
En un 2 0 % d e los casos p u e d e aparecer un hipotiroidismo y, c o n m e n o s
frecuencia, hipertiroidismo. Es frecuente la acidosis tubular renal por d e -
psito d e cobre e n el rin. Se describi u n a u m e n t o d e riesgo d e h e -
patocarcinoma y cncer de m a m a q u e no se ha c o n f i r m a d o e n estudios
ms recientes.
Pronstico
La CBP es una enfermedad d e progresin lenta pero c o n t i n u a , q u e des-
e m b o c a en el trasplante heptico a los 20-30 aos del diagnstico.
El parmetro q u e mejor se correlaciona c o n el pronstico d e la enfer-
medad es el nivel d e bilirrubina; otros tiles son el nivel d e a l b m i n a y la
actividad del t i e m p o de protrombina.
Tratamiento
Tiene dos aspectos: el tratamiento sintomtico y el especfico d e la e n -
fermedad.
Digestivo
T r a t a m i e n t o especfico d e la e n f e r m e d a d
c i d o u r s o d e s o x i c l i c o : mejora las alteraciones bioqumicas e in-
m u n o l g i c a s c o n d i s m i n u c i n d e los niveles d e IgM. El tratamiento
durante aos p r o d u c e un d e s c e n s o significativo de la bilirrubina, fos-
fatasa alcalina, G G T colesterol y d e la concentracin d e IgM, asimis-
mo, retrasa la progresin del estadio histolgico c o n el consiguiente
a u m e n t o de la supervivencia d e los pacientes.
C o r t i c o e s t e r o i d e s : ensayos publicados d e m u e s t r a n que tena efec-
tos favorables sobre variables clnicas y bioqumicas. Sin embargo, el
principal p r o b l e m a es su t e n d e n c i a a producir osteoporosis. Por este
motivo se ha propuesto la administracin d e esteroides sintticos
c o m o la b u d e s o n i d a .
C o l c h i c i n a : se ha o b s e r v a d o cierta mejora sobre el prurito y las le-
siones histolgicas.
M e t o t r e x a t o : mejora clnica d e las alteraciones bioqumicas y d e
la inflamacin heptica. No obstante, sus efectos a largo plazo son
p o c o claros d a d o el alto potencial de efectos adversos.
T H O : c u a n d o progresa ia colestasis el nico tratamiento posible es
el THO.
T r a t a m i e n t o sintomtico
Prurito: la administracin d e resinas c o m o la colestiramina o el co-
lestipol son los tratamientos mejor conocidos. Si no hay respuesta a
estos agentes, se p u e d e e m p l e a r naltrexona.
Profilaxis y t r a t a m i e n t o d e la o s t e o p e n i a : para prevenirla deben
recibir s u p l e m e n t o s orales de calcio y de vitamina D. Asimismo se ha
d e m o s t r a d o la eficacia del fluoruro sdico y de los bifosfonatos para
impedir la prdida d e masa sea.
T r a t a m i e n t o d e las c o n s e c u e n c i a s d e la m a l a b s o r c i n intestinal:
c o m o consecuericia d e la malabsorcin intestinal algunos pacientes
c o n una colestasis intensa y prolongada p u e d e n manifestar deficien-
cias de vitaminas liposolubles. En este caso se aconseja prescribir 25
hidroxi-colecalciferol y s u p l e m e n t o s de calcio.
22.2. Colangitis esclerosante
primaria
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una e n f e r m e d a d heptica c o -
lestsica crnica de etiologa no filiada. Se caracteriza por la existencia d e
f e n m e n o s inflamatorios y fibrticos del sistema biliar, tanto intrahep-
tico c o m o extra heptico, q u e dan c o m o resultado la formacin d e es-
tenosis irregulares del sistema ductal, progresando hacia la obliteracin
biliar y el desarrollo d e cirrosis biliar, hipertensin portal e insuficiencia
heptica. Mltiples e n f e r m e d a d e s son capaces d e producir lesiones del
sistema biliar similares a la CEP; e n estos casos, el trmino correcto es el
de colangitis esclerosante secundaria. El trmino de CEP se d e b e reservar
para aquellos pacientes c o n hallazgos clnicos, histolgicos y colangio-
grficos sugestivos d e colangitis esclerosante que no a c o m p a e n a nin-
g u n a e n f e r m e d a d , o bien q u e se asocien exclusivamente a uno de estos
trastornos: e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal, enfermedades fibrosantes
sistmicas o e n f e r m e d a d e s d e patogenia autoinmunitaria c o m o el lupus
eritematoso sistmico o la artritis reumatoide.
El 7 0 % de los pacientes c o n C E P son varones, y la media de edad al diag-
nstico es d e 39 aos. En el 7 5 % d e los casos se asocia a enfermedad
inflamatoria intestinal, y de ellos, en el 8 7 % d e los casos a colitis ulcerosa
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.^ edicin
y en el 1 3 % a enfermedad de C r o h n . Sin e m b a r g o , p u e d e aparecer aso-
ciada a otras enfermedades c o m o fibrosis retroperitoneal o mediastnica,
el pseudotumor orbitario, la tiroiditis de Riedel, el sndrome de Sjgren y
tambin aislada sin asociarse a n i n g u n a otra e n f e r m e d a d .
Clnica
La mayora de los pacientes estn iniclalmente asintomticos, y se sos-
pecha la e n f e r m e d a d por las alteraciones bioqumicas, sobre t o d o por
alteracin de los enzimas de colestasis. Los sntomas c o m o prurito, aste-
nia, ictericia y prdida de peso indican, g e n e r a l m e n t e , q u e la e n f e r m e d a d
est avanzada. Son pacientes de alto riesgo para sufrir colangitis, bacte-
riemia y sepsis. C u a n d o aparecen dichas c o m p l i c a c i o n e s se d e b e n tratar
con antibioterapia.
Historia natural
La supervivencia desde el diagnstico es de 9 a 12 aos a p r o x i m a d a -
mente. Los pacientes q u e estn sintomticos al diagnstico tienen una
supervivencia ms corta. No hay correlacin entre la evolucin de la Ell y
la de la CEP. Se sabe q u e algunos factores p u e d e n afectar n e g a t i v a m e n t e
a la supervivencia, c o m o son: la e d a d , los niveles de bilirrubina srica y
de hemoglobina, el grado histolgico y la presencia de esplenomegalia.
Diagnstico
D a t o s clnicos
Astenia progresiva, prurito e ictericia. Desde el punto de vista biolgico,
destacan los datos de colestasis crnica. La prueba de funcin heptica
aislada de mayor valor diagnstico es la elevacin de la fosfatasa alcalina.
D a t o s colangiogrficos
Hasta ahora, los hallazgos colangiogrficos sugestivos de CEP eran obte-
nidos, fundamentalmente, por CPRE (Figura 75). Se caracteriza por estre-
chamientos y dilataciones multifocales, afectando generalmente tanto a
conductos billares extra hepticos c o m o intrahepticos (87% de los casos);
en 1 1 % de casos se afectan slo los intrahepticos y en un 2% de casos
slo los extrahepticos. La vescula biliar y el cstico se afectan en el 1 5 %
de los pacientes. Sin embargo, el desarrollo de la colangiografa mediante
resonancia magntica y la excelente sensibilidad y especificidad de esta
tcnica, hacen que sea la exploracin indicada en primer lugar para valorar
la morfologa de las vas biliares, tanto intraheptica c o m o extraheptica.
Los datos de laboratorio reflejan la colestasis crnica, d e p e n d i e n d o del es-
tadio de la enfermedad. En el 3 0 % de los casos hay hipergammaglobuline-
mia y en el 40-50% hay aumento de la IgM. En el 6 5 % de los casos aparecen
pANCA y el HLA DRw52a. Casi nunca aparecen Ac antimitocondriales.
La biopsia slo da el diagnstico en el 3 0 % de los casos. Su principal pa-
pel radica en estadiar la e n f e r m e d a d y ayudar a determinar el pronstico.
El signo p a t o g n o m n i c o de CEP (la lesin en piel de cebolla) se ve m u y
raramente en una biopsia heptica percutnea. Lo ms frecuente es e n -
contrar una escasez de c o n d u c t o s billares normales c o n fibrosis e infla-
macin inespecficos en los espacios porta.
Por eso, el diagnstico se basa habitualmente en la colangiografa. El es-
tudio histolgico se utiliza para confirmar y establecer el estadio de la
enfermedad.
22 C o l e s t a s i s c r n i c a s
Figura 7 5 . CPRE en paciente c o n C E P
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico de la CEP. La terapia d e b e abordar los
siguientes aspectos:
Cuidados generales propios de toda e n f e r m e d a d crnica.
Manejo a d e c u a d o de la colestasis crnica y sus complicaciones: se
incluye el tratamiento del prurito c o n colestiramina, colestipol u
otros frmacos. La monitorizacin de los niveles de vitaminas liposo-
lubles y su tratamiento, si existen deficiencias.
Tratamiento d e las c o m p l i c a c i o n e s secundarias a la cirrosis biliar.
Resolucin d e las c o m p l i c a c i o n e s locales: antibiticos en los episo-
de colangitis infecciosa y dilatacin e n d o s c p i c a o ciruga de las
estenosis d o m i n a n t e s de los c o n d u c t o s biliares extrahepticos, aun-
q u e es deseable evitar la ciruga en pacientes q u e sean potenciales
candidatos a trasplante.
Control d e la e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal c u a n d o est aso-
ciada.
Tratamiento primario de la CEP: la patogenia de la CEP es descono-
cida; en c o n s e c u e n c i a , no existe un tratamiento especfico de esta
e n f e r m e d a d . Ningn f r m a c o ha d e m o s t r a d o de forma definitiva
una modificacin clara de la historia natural de la enfermedad. No
obstante, los frmacos q u e se consideran ms tiles son el cido ur-
sodesoxiclico y el metotrexato.
S e g u i m i e n t o del paciente y realizacin de trasplante heptico si se
c u m p l e n las indicaciones.
Otro problema es el a u m e n t o de incidencia de colangiocarcinoma en
estos pacientes (9-30%). Este riesgo es mayor en los pacientes con una
CEP de larga evolucin y colitis ulcerosa asociada. El diagnstico se d e b e
sospechar ante cualquier deterioro clnico q u e se presente en un pacien-
te con CEP previamente establecida. La elevacin del CA 19-9 y del CEA
p u e d e orientar hacia su diagnstico. Cualquier modalidad teraputica ha
obtenido malos resultados en estos pacientes. El diagnstico de colan-
giocarcinoma contraindica el trasplante heptico.
En pacientes con e n f e r m e d a d a v a n z a d a , el tratamiento de eleccin es el
trasplante heptico.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Ideas clave ^ tpica d e v a r o n e s c o n c o l a n g i t i s d e r e p e t i c i n q u e e n la C P R E
7S La cirrosis biliar primaria (CBP) es u n a e n f e r m e d a d t p i c a d e m u -
j e r e s c o n e l e v a c i n m u y i m p o r t a n t e d e f o s f a t a s a a l c a l i n a (> 4
v e c e s el limite n o r m a l ) y a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s p o s i t i v o s
( e s p e c i a l m e n t e IV12).
7P El t r a t a m i e n t o d e la C B P es el c i d o u r s o d e o x i c l i c o d e s d e el
d i a g n s t i c o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e del e s t a d i o e v o l u t i v o .
Casos clnicos & 2 a o s y sin e p i s o d i o s d e d e s c o m p e n s a c i n e n los ltimos 6 m e -
U n a mujer d e 36 a o s a c u d e a c o n s u l t a p o r q u e , e n u n c h e q u e o
d e e m p r e s a , le h a n e n c o n t r a d o u n a cifra d e fosfatasa alcalina d e
s a n g r e e l e v a d a 5 v e c e s el valor n o r m a l . Le r e a l i z a m o s u n perfil
bioqumico heptico c o m p l e t o , q u e es n o r m a l e n el resto d e los
parmetros, y u n e s t u d i o i n m u n o l g c o q u e m u e s t r a a n t i c u e r -
pos antimitocondriales tipo 2 M positivos. S e realiza u n a b i o p s i a
heptica q u e e v i d e n c i a infiltracin inflamatoria a l r e d e d o r d e
los c o n d u c t o s biliares. C u l es la i n d i c a c i n f a r m a c o l g i c a m s
adecuada?
1) c i d o u r s o d e o x i c l i c o ,
2) Esteroides.
3) M e t r o t e x a t o .
4) P e n i c i l a m i n a .
RC1
Case Study & c o m p l a i n i n g of a c u t e c h o l a n g i t i s (the fourth e p i s o d e so far this
A w o m a n over 5 5 y e a r s of a g e g o e s to t h e c o n s u l t a t i o n for
pruritus a n d a s t h e n i a . Full analysis p e r f o r m e d w h i c h reveis
2.5 bilirubin, G G T 2 5 0 , 3 0 0 cholesterol. T h e patient is b e i n g treat-
e d with b i s p h o s p h o n a t e s for o s t e o p o r o s i s . W h i c h of t h e s e s t a t e -
m e n t s w o u l d contribute to t h e patient's d i a g n o s i s ?
1) A M A a n d liver biopsy.
2) CT.
3) A N A a n d A n t i L K M .
4) Viral serologies.
Correct answer: 1
Digestivo
7P La c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a (CEP) es u n a e n f e r m e d a d
p r e s e n t a a l t e r a c i n d e ia v a biliar.
^ La C B P se a s o c i a t p i c a m e n t e al s n d r o m e C R E S T (calcinosis,
R a y n a u d , d i s f u n c i n e s o f g i c a [Esophageal Disfunction], escla-
rodactilia [Sderodactyly] y t e l a n g i e c t a s i a s ) , m i e n t r a s q u e la C E P
a ia colitis u l c e r o s a .
P a c i e n t e d e 2 9 a o s , t r a t a d o p o r u n a colitis ulcerosa d e s d e h a c e
ses. Refiere u n d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o y astenia en
el ltimo m e s . La e x p l o r a c i n fsica n o d e m u e s t r a n i n g u n a alte-
racin significativa y e n los e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s se obser-
v a u n a b i l i r r u b i n e m i a total d e 1,2 mg/dl (bilirrubina directa 0,7
mg/dl), a s p a r t a t o a m i n o t r a n s f e r a s a 8 9 Ul/I (N = 4 0 Ul/I), a l a n i n o
a m i n o - t r a n s f e r a s a 101 Ul/I (N = 4 0 Ul/I), fosfatasa alcalina 1.124
Ul/I, (N = 3 2 0 Ul/I), g a m m a g l u t a m i l t r a n s f e r a s a 3 4 5 Ul/I, a l b u m i -
n e m i a 3 8 g/l. y t a s a d e p r o t r o m b i n a 1 0 0 % . N e g a t i v i d a d d e los
a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s . S e a l e cul d e las s i g u i e n t e s enfer-
medades padece con mayor probabilidad:
1) Fase inicial d e u n a cirrosis biliar p r i m a r i a .
2) H e p a t i t i s a u t o i n m u n i t a r i a .
3) M e t s t a s i s h e p t i c a d e u n a d e n o c a r c i n o r n a d e c o l o n .
4) C o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a .
RC: 4
A 3 5 - y e a r - o l d m a l e is a d m i t t e d to t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t
y e a r ) . M e r o n e m t r e a t m e n t starts w i t h g o o d p e r f o r m a n c e . ERCP
is p e r f o r m e d w h i c h reveis m l t i p l e stenosis a n d dilatation.
PANCA are positive. W h a t is t h e m o s t likely s t a t e m e n t ?
1) P r i m a r y s c i e r o s i n g c h o l a n g i t i s .
2) P r i m a r y biliary c i r r h o s i s .
3) Choledocholithiasis.
4) B l a d d e r s q u e m i a .
Correct a n s w e r : 1
ERRNVPHGLFRVRUJ

Enfermedades hepticas
de causa metablica y cardiaca
O R I E N T A C I N Es conven/ente centrarse en el diagnstico gentico y analtico de la hemocromatosis,
E N A R M en el tratamiento.
cardiaca.
Estudiar tambin con detenimiento la enfermedad
23A Hemocromatosis primaria
El trmino hemocromatosis hereditaria c o m p r e n d e no una sola entidad
sino un grupo de enfermedades cuya caractersticas c o m n es ei defec-
to de un gen regulador del metabolismo del hierro, q u e c o n d i c i o n a un
depsito tisular de hierro multiorgnico y la aparicin posterior de c o m -
plicaciones c o m o cirrosis heptica, diabetes mellitus, h i p e r p i g m e n t a c i n ,
artropata y miocardiopata. Durante la ltima d c a d a se han identificado
al menos seis genes causantes de hemocromatosis. La causa d e la so-
brecarga de hierro no se c o n o c e , pero est claro q u e existe un defecto
gentico que produce un incremento en la absorcin intestinal de hierro,
aunque existe una forma no gentica de hemocromatosis. El g e n alte-
rado se encuentra en ei c r o m o s o m a 6. Existe una fuerte asociacin c o n
determinados HLA, sobre todo ei HLA A3 y t a m b i n c o n ei HLA B14 y B7.
Ei 8 0 % de los pacientes son h o m o c i g o t o s para la mutacin C 2 8 2 Y en el
gen HFE, situado en ei c r o m o s o m a 6.
Clnica
Los sntomas aparecen habitualmente en varones sobre los 50 aos y en
mujeres, algo ms tarde, sobre ios 60, p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a q u e las
menstruaciones y los embarazos las protegen parcialmente. Hay casos,
sin embargo, en los que la e n f e r m e d a d aparece a edad m u c h o ms j o v e n .
La afectacin clnica se resume en la Tabla 5 5 . El cuadro clnico suele
estar presidido por pigmentacin c u t n e a , diabetes, hepatopata, mio-
cardiopata restrictiva y disfuncin sexual.
Diagnstico
Actualmente se considera que ei diagnstico de h e m o c r o m a t o s i s slo
puede establecerse en presencia de manifestaciones fenotpicas de ia
enfermedad. Es decir, presencia al m e n o s de sobrecarga frrica caracte-
rizada por una elevacin sostenida del I S T y de la ferritina asociada, bien
a un incremento del hierro en ia biopsia heptica o a ia presencia de ia
128
Digestivo
as como
de Wi/son y ia cirrosis
m u t a c i n cistena (C282Y) en una muestra de A D N . La homocigosidad
para ia m u t a c i n cistena (C282Y/C282Y) o la doble heterocigosidad para
cistena e histidina (C282Y/H63D) en ausencia de sobrecarga frrica no
son suficientes para establecer el diagnstico, sino ei de sujeto potencial-
m e n t e susceptible de padecer ia e n f e r m e d a d . La biopsia heptica ha sido
t r a d i c i o n a l m e n t e el m t o d o de referencia, ya q u e permite cuantificar el
depsito de hierro en tejido heptico seco y calcular el ndice de hierro
heptico (IHH). Se ha considerado q u e un IHH > 1,9 es prcticamente
diagnstico de h e m o c r o m a t o s i s . La realizacin de una RM p u e d e d e m o s -
trar una sobrecarga de hierro heptico m o d e r a d a o grave por lo que se
ha planteado c o m o una alternativa a ia realizacin de ia biopsia heptica.
Hgado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio
(con o sin hepatomegalia). Cirrosis. Hepatocarcinoma
Piel: pigmentacin bronceada (80%), sobre todo en reas expuestas al sol
Pncreas: diabetes mellitus (65%)
Articulaciones: artropata (25-50%)
Corazn: cardiomiopata hemocromatsica (restrictiva). Es frecuente
y de mal pronstico
Hipotiamo-hipfiss: hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia
testicular
Otras: letarga, disminucin del nivel concentracin, hipotiroidismo
NOTA: la clnica depende del deterioro funcional por acmulo de hierro
en los mltiples rganos y tejidos |
Tabla 5 5 . Manifestaciones clnicas ele ia h e m o c r o m a t o s i s
Diagnstico e n g r u p o s d e r i e s g o : f a m i l i a r e s
de primer grado
Ei cribado de ios familiares d e primer grado dei caso ndice se considera
una prctica obligada. A u n q u e no est establecido el m o m e n t o ptimo
en ei q u e se d e b e aconsejar el cribado, se ha sugerido q u e d e b e iniciarse
entre los 18 y ios 30 aos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

La estrategia ms aceptada es realizar test fenotpico en familiares (IST,
ferritina srica y transaminasas) y si estn elevados se hace el g e n o t i p o
HFE. Si no posee la mutacin, se d e b e valorar la posibilidad de realizar ia
biopsia heptica (Figura 76).
m e n t e en ei hgado y en el cerebro. Ei g e n defectuoso responsable de
la e n f e r m e d a d se localiza en el c r o m o s o m a 13 que codifica la protena
ATP7B. Se c o n o c e n m s de 300 m u t a c i o n e s distintas. La mayora de ios
pacientes son dobles heterocigotos. No hay una b u e n a correlacin feno-
tipo-genotipo (Figura 7 7 ) .

Pariente adulto de primer grado de HH

Mutacin ATP7B

Saturacin de transferrina
y ferritina srica en ayunas
Fallo de la incorporacin dei cobre a la ceruloplasmina
I No excrecin de cobre en la bilis

L4j% y ferritina nc

Ninguna evaluacin 4
3Sterior_J[ E Genotipo

Heterocigoto compuesto Toxicidad heptica por cobre

C282Y/C282Y
C282Y/H63D Liberacin de cobre a sangre
Acumulacin de cobre en otros tejidos
Heterocigoto C282Y
onoC282Y 4

Aumento del cobre libre sanguneo

Excluir otras enfermedades
Aumento del cobre urinario
hepticas
Acmulo extraheptico:
o hematolgicas
- Crnea: anillo de Kayser-Fleischer
biopsia de hgado
- Cerebro: degeneracin
- Rin: tubulopatia
- Hemates: hemiisis
Figura 76. Diagnstico de h e m o c r o m a t o s i s en grupos de riesgo

Tratamiento Figura 7 7 . Patogenia de ia e n f e r m e d a d de Wiison

Se hace c o n flebotomas repetidas, e x t r a y n d o s e 500 mi c o n una p e - Clnica

riodicidad s e m a n a l o q u i n c e n a l . Se m a n t i e n e esta pauta hasta q u e la
ferritina plasmtica d e s c i e n d e por d e b a j o d e 50 n g / m l . C o m o m o n i t o r i -
zacin del t r a t a m i e n t o d e b e utilizarse la d e t e r m i n a c i n del h e m a t o c r i -
to antes de cada f l e b o t o m a . Una v e z n o r m a l i z a d o el valor d e ferritina se
d e b e realizar flebotomas d e m a n t e n i m i e n t o c a d a tres o c u a t r o m e s e s .
En principio este r g i m e n d e b e m a n t e n e r s e d u r a n t e t o d a la vida. El tra-
t a m i e n t o previene ia aparicin d e la m a y o r parte d e las m a n i f e s t a c i o n e s
de la e n f e r m e d a d , a u n q u e en o c a s i o n e s a l g u n o s s n t o m a s c o m o la as-
tenia, artralgias o i m p o t e n c i a p u e d e n aparecer o e m p e o r a r d e s p u s d e
iniciarse ei tratamiento. Por lo q u e respecta a ios s n t o m a s ya instaura-
dos es m u y efectivo en eliminar ia astenia y ia h i p e r p i g m e n t a c i n c u t -
nea y en normalizar las transaminasas, mientras q u e ei efecto es m e n o r
sobre la artropata, la diabetes, la miocardiopata y la i m p o t e n c i a . En
pacientes q u e no toleren la sangra, se p u e d e utilizar d e s f e r r i o x a m i n a
por va s u b c u t n e a , a u n q u e es m u c h o m e n o s efectiva. En situaciones
de hepatopata terminal est indicado ei trasplante h e p t i c o . Es posible
ia recidiva tras ei trasplante.
23.2. Enfermedad de Wiison
La e n f e r m e d a d de Wiison (EW) es una e n f e r m e d a d c o n g n i t a , heredita-
ria, transmitida por herencia autosmica recesiva, caracterizada por un
trastorno en ei metabolismo dei cobre consistente en una d i s m i n u c i n
de la Incorporacin de dicho metal a la ceruloplasmina a nivel heptico,
as c o m o un descenso de la excrecin biliar del m i s m o , q u e conlleva ia
a c u m u l a c i n de grandes cantidades de cobre en ei organismo, especial-
Los sntomas aparecen entre los 5 y los 50 aos, y p u e d e n hacerlo de tres
formas principales:
Presentacin como anormalidades neurolgicas, cuyo comienzo
s u e l e ser ervtopces a p a r t i r d e l o s 2 0 a o s , c o m o un s n d r o m e
a c i n t i c o r g i d o o m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s a n o r m a l e s (por
l e s i n d e g a n g l i o s b s a l e s : n c l e o l e n t i c u l a r y, m e n o s e x t e n s a -
m e n t e , c a u d a d o ) . A p a r e c e n t e m b l o r , r i g i d e z , d i s t o n a , disartria,
d i s f a g i a , p a r k i n s o n i s m o e i n e s t a b i l i d a d e n ia m a r c h a c o n ata-
x i a . La d i s a r t r i a y la t o r p e z a e n las m a n o s s o n los s i g n o s inicia-
les m s c o m u n e s . El t e m b l o r es m u y c a r a c t e r s t i c o y p u e d e ser
constante, paroxstico o especfico de determinadas situaciones
motoras.
Presentacin psiquitrico. P u e d e n ser signos p r e c o c e s , alteraciones
profundas e n el desarrollo escolar, personalidad y c o m p o r t a m i e n -
to, h a b i n d o s e descrito s n t o m a s paranoides y esquizofreniformes.
La clnica psiquitrica se p u e d e presentar e n un 2 0 % de los casos
c o m o d e b u t d e la e n f e r m e d a d y e n m s del 5 0 % de los pacientes
c o n a f e c t a c i n n e u r o i g i c a . Si no se establece t r a t a m i e n t o para ia
EW, p u e d e haber progresin a d e m e n c i a , bien por las alteraciones
a n a t o m o p a t o i g i c a s cerebrales o s e c u n d a r i a m e n t e a insuficiencia
heptica.
Presentacin como enfermedad heptico, q u e es la forma ms c o m n
en la infancia. Puede presentarse c o m o un episodio de hepatitis
a g u d a autolimitada o c o m o un cuadro de hepatitis aguda que pro-
gresa en s e m a n a s a fallo heptico grave, p u d i n d o s e a c o m p a a r de
a n e m i a hemoltica C o o m b s negativa. Otras veces se presenta c o m o
un cuadro de hepatitis crnica activa o cirrosis, o una complicacin

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.^ edicin
de esta. En cualquier caso, no se ha relacionado c o n la aparicin d e
hepatocarcinoma.
Otras formas ms raras d e presentacin son a n e m i a hemoltica o hipe-
resplenismo, enfermedad renal, anomalas esquelticas o c o m o abortos
recurrentes inexpiicados o a m e n o r r e a .
Diagnstico (Tabla 56)
Anillo de Kayser-Fleischer
Ceruloplasmina srica 4.
Cobre srico 4^
Cobre urinario t
Biopsia heptica con cuantificacin de cobre
Pruebas de ADN para anlisis de ia mutacin
Tabla 56. Diagnstico de ia e n f e r m e d a d d e Wiison
Se pueden utilizar varios mtodos:
Anillo d e Kayser-Fleischer. Es un a c m u l o d e cobre en ia m e m -
brana D e s c e m e t d e ia crnea. En general, lo tienen todos ios Wiison
con afectacin cerebral y no est presente e n todos ios Wiison c o n
afectacin heptica. Desaparece al instaurar ei tratamiento queiante.
Hay anillos d e Kayser-Fleischer e n otras e n f e r m e d a d e s (cirrosis biliar
primaria, hepatitis crnica activa). Puede asociarse a cataratas (sun-
fower) por depsito d e cobre e n ei cristalino (Figura 7 8 ) .
Figura 7 8 . Anillo d e Kayser-Fieischer
Concentracin de c e r u l o p l a s m i n a s r i c a , q u e est d i s m i n u i d a e n
ei 9 5 % d e los Wiison. Sus niveles p u e d e n falsearse e n tratamiento
con anticonceptivos orales y e n f e r m e d a d e s inflamatorias (se c o m -
porta c o m o reactante d e fase aguda).
Concentracin total d e cobre srico. El c o b r e srico total est dis-
minuido, pero el cobre libre est a u m e n t a d o .
Excrecin d e c o b r e e n orina d e 2 4 horas, q u e est a u m e n t a d a .
Biopsia heptica c o n medicin d e concentracin heptica d e cobre,
que es lo que proporciona el diagnstico definitivo. Adems, permite
establecer un diagnstico histolgico del grado de lesin heptica.
Estudios c o n cobre radiactivo.
La c o m b i n a c i n de gla tipo II de Aizheimer y clulas d e Opaiski se ha
considerado c o m o p a t o g n o m n i c o d e la EW.
23 Enfermedades h e p t i c a s
de causa metablica y c a r d a c a
Neuromagen
Tomografa c o m p u t a r i z a d a
La mayora d e ios pacientes neurolgicamente asintomticos tienen TC
normal. Los hallazgos ms caractersticos son: atrofia (en crtex, ncleo cau-
dado, tronco enceflico y cerebelo) e hipodensidad del ncleo lenticular.
R e s o n a n c i a magntica
A ios hallazgos d e atrofia vistos en l a T C , ia resonancia magntica permite
demostrar lesiones hiperintensas e n tlamo, p u t a m e n , ncleo dentado y
tronco del encfalo. Raramente aparecen lesiones hipointensas en cau-
d a d o y p u t a m e n . T o d o ello p u e d e dar ia caracterstica imagen d e ' t a r a de
oso d e panda"a nivel mesencefiico.
Deteccin de familiares asintomticos
Despus d e efectuado ei diagnstico d e enfermedad de Wiison en un pa-
ciente d e b e n examinarse sus padres y hermanos para identificar casos asin-
tomticos. La investigacin debera hacerse slo en personas menores de
40 aos, porque es excepcional q u e alcancen esta edad los pacientes no
tratados. El e x a m e n comporta ia determinacin de ceruloplasmina srica
y la realizacin de las pruebas hepticas. Si se descubren valores de cerulo-
plasmina inferiores a 20 mg/dl, hay q u e efectuar una puncin-biopsia he-
ptica para determinar ia concentracin d e cobre en el tejido y poder as
diferenciar los homocigotos (valores superiores a 250 mg/g). Si se descubre
alguna alteracin d e las pruebas hepticas para las q u e no se halla otra etio-
loga, estar t a m b i n justificada la prctica d e la biopsia heptica, aunque
ia ceruloplasmina fuese normal, para medir la concentracin heptica de
cobre. Los heterocigotos no precisan tratamiento, ya que nunca desarrollan
la enfermedad, pero ios homocigotos asintomticos d e b e n ser tratados.
En la actualidad, t a m b i n se p u e d e e m p l e a r ei estudio gentico (anlisis
de polimorfismos). Permite diferenciar portadores heterocigotos de her-
manos afectadoTasintomticos.
Tratamiento (Tabla 57)
Su objetivo es detener la progresin d e ia e n f e r m e d a d , y, e n m u c h o s c a -
sos, ia mejora d e los sntomas desarrollados. El tratamiento ha d e ser d e
por vida.
P e n i c i l a m i n a : es el f r m a c o d e primera eleccin. Incrementa la ex-
crecin urinaria d e cobre. C o m o efectos secundarios p u e d e n pro-
ducirse reacciones d e hipersensibiiidad (fiebre, erupcin c u t n e a . . . )
y sntomas neurolgicos (en este caso sustituir por trientine, zinc o
tetratiomolibdato). Se d e b e asociar c o n piridoxina.
Trientine: c l s i c a m e n t e ha sido el tratamiento d e segunda lnea. En
los ltimos aos se ha o b s e r v a d o un incremento d e su uso c o m o
f r m a c o d e primera lnea (en v e z d e penicilamina para la afectacin
heptica y neuroigica). i n c r e m e n t a ia excrecin urinaria de cobre e
impide la absorcin intestinal. C o m o efectos adversos puede apare-
cer a n e m i a siderobistica y ferropenia.
Z i n c : se e m p l e a en pacientes asintomticos y c o m o tratamiento
de m a n t e n i m i e n t o d e s p u s d e ia detoxificacin. Disminuye ia ab-
sorcin intestinal d e cobre y a nivel heptico u n e cobre de manera
atxica. C o m o efectos adversos p u e d e asociar gastritis e incremento
de amilasa y lipasa.
Tetratiomolibdato: es ei q u e i a n t e m s potente. Forma un compiejo
no txico c o n el cobre e v i t a n d o su fijacin a los tejidos. Es menos
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo 23
efectivo y ms txico que la c o m b i n a c i n de trientine + zinc y se p u e d e aparecer en ei c o n t e x t o de mltiples enfermedades, sin duda, ia
emplea si aparece toxicidad neuroigica c o n penicilamina. principal asociacin es ei s n d r o m e de resistencia a ia insulina, obesidad,
diabetes mellitus tipo II, hipercolesteroiemia, hipertrigliceremia e hiper-
tensin arterial. Las manifestaciones clnicas son escasas y analticamen-
Terapia te slo destaca una discreta hipertransaminasemia. Ecogrficamente se
Mecanismo Efectos
Tratamiento de inicio/ e n c u e n t r a n ios hallazgos tpicos dei hgado graso. A u n q u e ei pronstico
de accin adversos
mantenimiento
es b u e n o en general, ia e n f e r m e d a d p u e d e progresar, sobre todo, en pa-
Peniciliamina S/S Incrementa Reacciones
cientes mayores de 50 aos c o n una marcada resistencia a la insulina y un
la excrecin de HS
cociente AST/ALT > 1. Esta entidad no tiene un tratamiento bien definido
urinaria Clnica
de cobre en este m o m e n t o . Ei tratamiento r e c o m e n d a d o se basa en la modifica-
neuroigica
cin del estilo de vida (disminucin de peso y a u m e n t o de ejercicio fsico)
Trientine S/S incrementa Anemia
y ei tratamiento d e ia resistencia a ia insulina (biguanidas o tiazolidindio-
ia excrecin siderobistica
urinaria de cobre nas) y ei resto de entidades asociadas. Si evoluciona a insuficiencia hep-
Ferropenia
e impide tica terminal, est indicado ei trasplante.
la absorcin
intestinal
Zinc No/S Disminuye
la absorcin
Gastritis
23.4. Cirrosis cardaca
Incremento
intestinal de cobre de amilasa
y a nivel heptico y lipasa
une cobre de Es una c o m p l i c a c i n rara de ia insuficiencia cardaca derecha grave y pro-
manera atxica longada de cualquier causa.
Tabla 5 7 . Tratamiento de ia e n f e r m e d a d de Wiison
En ia situacin a g u d a , se o b s e r v a n en el hgado zonas rojas alternando
En situacin de hepatopata terminal, ei trasplante heptico curar ia he- c o n zonas plidas (hgado en nuez moscada); c u a n d o el cuadro progresa,
patopata y ei trastorno metabiico. se produce atrofia y posteriormente fibrosis, sobre todo a nivel de ia zona
centroiobuiiiiar, q u e luego se extiende al resto dei iobuiiiio. Aparecen fi-
Estos pacientes p u e d e n desarrollar un h e p a t o c a r c i n o m a en ei c o n t e x t o n a l m e n t e ios nodulos de regeneracin, q u e suelen surgir desde la parte
de cirrosis secundaria a este proceso. perifrica dei iobuiiiio heptico. El cuadro clnico g e n e r a l m e n t e est do-
m i n a d o por el p r o b l e m a cardaco.

23.3. Enfermedad heptica grasa
no alcohlica (EHDG)
El trmino de esteatohepatitis no alcohlica d e b e q u e d a r e n g l o b a d o en
una entidad ms amplia, la e n f e r m e d a d heptica por depsito de gra-
sa no asociada ai c o n s u m o de alcohol q u e incluye ia esteatosis heptica
simple, ia esteatohepatitis no alcohlica y ia cirrosis heptica. La E H D G
Es difcil diferenciar a los pacientes q u e tienen una congestin heptica
a g u d a de los q u e tienen ya una verdadera cirrosis cardaca. Es frecuente
la presencia de e s p l e n o m e g a l i a y de ascitis. La bilirrubina no suele au-
mentar m u c h o . Las transaminasas a u m e n t a n de forma moderada, pero
p u e d e n ser normales si ei fallo cardaco est controlado. Ei diagnstico
de cirrosis cardaca se establece m e d i a n t e biopsia heptica, aunque ia
mayora de las v e c e s no est justificado hacerla. El pronstico d e p e n d e
del de ia e n f e r m e d a d cardaca y ei tratamiento es ei de esta.

f e r r i n a . La m s e s p e c f i c a p a r a d e s c a r t a r s o b r e c a r g a d e hierro es

Ideas clave la c u a n t i f i c a c i n d e l m i s m o e n la b i o p s i a h e p t i c a .

71 La h e m o c r o m a t o s i s se asocia a ia m u t a c i n d e i g e n H F E locali- 71 El t r a t a m i e n t o d e la h e m o c r o m a t o s i s s o n las sangras peridi-

z a d o e n el c r o m o s o m a 6. Las m u t a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s o n la c a s . E n c a s o d e c o n t r a i n d i c a c i n o i n s u f i c i e n c i a d e las m i s m a s ,
C 2 8 2 Y (la m s f r e c u e n t e ) y la H 6 3 D . se a a d e d e f e r r o x a m n a .

71 La p r u e b a m s sencilla para la s o s p e c h a d e h e m o c r o m a t o s i s es
la d e t e r m i n a c i n c o m b i n a d a d e ferritina y s a t u r a c i n d e t r a n s -

v o ; antl-HVC n e g a t i v o ; Fe srico 2 1 0 mg/dl (normal: 105 +/- 40).

Casos clnicos & Q u d e t e r m i n a c i n confirmara p r o b a b l e m e n t e el diagnstico?

Paciente d e 4 5 a o s , con a n t e c e d e n t e s etlicos, c u y o p a d r e falle- 1) A n t i c u e r p o s a n t i - L K M .

ci por e n f e r m e d a d heptica no alcohlica. C o n s u l t a por d o l o - 2) Tasa d e u r o p o r f i r i n a e n o r i n a .
res articulares, e n c o n t r n d o s e en la e x p l o r a c i n : h e p a t o m e g a - 3) Niveles sricos d e f e r r i t i n a .
lia, p r d i d a del vello corporal y atrofia testicular. Entre los d a t o s 4) a-fetoprotena en plasma.
analticos d e s t a c a : g l u c o s a basa 180 mg/d, G O T y G T P 3 v e c e s
p o r e n c i m a d e los v a l o r e s n o r m a l e s d e referencia; A g H B s n e g a t i - RC:3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, Id edicin

A 5-year-old child referred for a c u t e clinical hepatitis, c o o m b s

Case Study n e g a t i v e h e m o l y t i c a n e m i a a n d retardation at s c h o o l . What is

t h e m o s t likely d i a g n o s i s ?
A 60-year-old diabetic m a l e , in s t u d y for i m p o t e n t e u n d e r g o e s
a blood test s h o w i n g : ferritin 1,500 a n d TSI of 6 5 % . W h a t w o u l d 1) Crigier-Najjar s y n d r o m e t y p e II.
you r e c o m m e n d him? 2) W i i s o n d i s e a s e .
3) A c u t e i n f e c t i o n w i t h h e p a t i t i s B.
1) Liver biopsy. ' " ' ' 4) A l p h a - 1 a n t i t r y p s i n d e f i c i e n c y .
2) S t u d y o f H F E g e n e m u t a t i o n s . ' ' -
3) P h i e b o t o m i e s . Correct a n s w e r : 2
4) D-Penicillinamine- . -

Correct answer: 2 : , -:. ,

23 Enfermedades h e p t i c a s
de causa metablica y c a r d a c a
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
i
Digestivo

Abscesos hepticos

Centrar el estudio Por lo q u e respecta al d i a g n s t i c o :

o R I E N T A C I T en los diferentes aspectos Ecografa. Es la prueba diagnstica de i m a g e n de eleccin, llegando

E N A R M de los principales abscesos

hepticos: los pigenos
a detectar abscesos de tan slo 1 c m . Asimismo, gua la aspiracin
c o n aguja del m i s m o .
y los amebianos.
T o m o g r a f a . T a m b i n es precisa (con una sensibilidad cercana al
100%), pero es ms costosa q u e las tcnicas ecogrficas.

El hgado sirve c o m o sitio inicial para la filtracin de los c o n t e n i d o s lumi-
nales absorbidos, y es susceptible al c o n t a c t o c o n todas las variedades de
antgenos microbianos.
24.1. Absceso pigeno
El t r a t a m i e n t o requiere a n t i b i o t e r a p i a dirigida contra el microorganis-
m o o los microorganismos causantes (antibioterapia de amplio espectro
durante dos s e m a n a s va intravenosa, y un mes va oral); y en la mayora
se precisa el d r e n a j e p e r c u t n e o del a b s c e s o . Asimismo, es imprescin-
dible d e s c o m p r i m i r la va billar c u a n d o ei absceso se asocia con obs-
truccin biliar (ya sea va e n d o s c p i c a o transheptica).

Se p u e d e requerir d r e n a j e quirrgico en caso de que sean multilocu-

Hasta hace poco, eran c o n s e c u e n c i a de apendicitis c o m p l i c a d a s por
pileflebitis en pacientes j v e n e s . En la a c t u a l i d a d , d a d o el d i a g n s t i -
co ms precoz y la antibioterapia efectiva d e dichas e n t i d a d e s , esto es
poco frecuente y suelen ser c r i p t o g n i c o s o s e c u n d a r i o s a e n f e r m e d a d
biliar.
P a t o g n i c a m e n t e , se d e b e n a transmisin de la infeccinr"""""^
A travs de un c o n d u c t o biliar (colangitis a s c e n d e n t e , estenosis bilia-
res, litiasis, anastomosis bilientricas).
Va arterial por otro foco (meningitis, pericarditis, otitis).
Va porta! (pileflebitis por apendicitis o diverticulitis).
Por contigidad desde un foco sptico a d y a c e n t e (colecistitis, peri-
tonitis).
La mayora son polimicrobianos. Los microorganismos aislados c o n m a -
yor frecuencia son Escherichia cali y especies de Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas y Streptococcus (en particular, Streptococcus miller).
lados, mltiples, si existe un foco infeccioso activo que requiere ciruga
(colecistitis enfisematosa) o si no es posible por la localizacin el drenaje
percutneo (localizacin posterior o superior).
24.2. Absceso amebiano
Se define c o m o una necrosis enzimtica de los hepatocitos y mltiples
microabscesos q u e c o n f l u y e n , f o r m a n d o habitualmente una cavidad
nica, c o n t e n i e n d o lquido h o m o g n e o q u e p u e d e variar en color, des-
de la c r e m a blanca hasta el de "pasta de anchoas". Es ms frecuente en
reas tropicales c o m o India, el sur y el oeste de frica, Extremo Oriente,
A m r i c a del Sur y C e n t r o a m r i c a , Estados Unidos y estados fronterizos
c o n Mxico. Se trata de la manifestacin extraintestinal ms frecuente
de la amebiasis. En Mxico se ha registrado hasta un 8,4% de amebiasis
extraintestinales.

Clnicamente, se caracterizan por fiebre a g u d a en picos, dolor en hipo-
condrio derecho, vmitos, anorexia y, en m u c h o s casos, shock. El 5 0 % pre-
senta hepatomegalia; el 30%, ictericia; y el 2 0 % , ascitis.
Entre los hallazgos de laboratorio se incluyen a n e m i a , leucocitosis, a u -
mento de la velocidad de sedimentacin g l o b u l a r y pruebas bioqumicas
del hgado anormales (es especial el a u m e n t o del nivel srico d e fosfatasa
alcalina). En el 5 0 % de los casos, e1 microorganismo causante p u e d e iden-
tificarse m e d i a n t e hemocultivos.
A u n q u e la amebiasis intestinal tiene una distribucin mundial, slo algu-
nas personas desarrollan abscesos hepticos. Esto p u e d e ser secundario
a ciertas caractersticas c o m o el mediador inmunolgco HLA-DR3, que
hace a la poblacin d e Mxico ms susceptible a esta enfermedad. Asi-
m i s m o , se han visto abscesos a m e b i a n o s d e s p u s de las exposiciones
por viajes en periodos tan cortos c o m o cuatro das. Igualmente, algunas
c o n d i c i o n e s q u e afectan a la i n m u n i d a d celular (edades extremas de la
vida, embarazo, esteroides, neoplasias y desnutricin) t a m b i n a u m e n t a n
la probabilidad de e n f e r m e d a d invasiva c o n afectacin heptica.

133
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2d edicin
El absceso heptico amebiano es 7-10 veces ms frecuente en la edad adul-
ta, con un pico entre los 20-40 aos y predominando en el sexo masculino.
Durante su ciclo vital, Entamoeba histolytica existe en forma de trofozoto
o de quiste. Despus de la infeccin, los quistes a m e b i a n o s pasan a tra-
vs del tracto gastrointestinal y se convierten en trofozotos en el c o l o n ,
donde invaden la mucosa y producen las tpicas lceras "con forma de
botella". La circulacin portal traslada el microorganismo al hgado, d o n -
de se puede desarrollar ei absceso.
Puede observarse un periodo de latencia entre la infeccin intestinal y
la heptica q u e dura hasta varios aos y m e n o s del 10% de los pacien-
tes informa de un a n t e c e d e n t e de diarrea sanguinolenta c o n disentera
amebiana.
Presentan dolor en hipocondrio derecho, fiebre vespertina o nocturna,
escalofros, diaforesis, malestar general y mialgias. Asimismo, t a m b i n
pueden tener masa(s) ileocecal(es) q u e , c o n frecuencia, son a m e b o m a s .
Suele tratarse de un absceso nico en lbulo d e r e c h o en el 8 0 % d e los
casos con pus estril en pasta de anchoas y a m e b a s en la pared.
Analticamente, presentan leucocitosis moderada (90%), reaccin leuce-
moide (5%), anemia (30%); la fosfatasa alcalina en fase a g u d a se e n c u e n -
tra en lmites normales y en fase crnica se eleva; la alaninotransferasa
se eleva en fase aguda y est normal en fase crnica; y, en el 3 0 % de los
casos, hay elevacin de las bilirrubinas.
En los pacientes con cuadro clnico sugestivo est r e c o m e n d a d o solicitar
biometra heptica c o m p l e t a , fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubi-
nas y, si es posible, hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia in-
directa y ELISA.
Los anticuerpos sricos se detectan en el 92-97% de los pacientes. El 9 9 %
tendr exmenes positivos de anticuerpos; las pruebas serolgicas p u e -
den ser negativas en los primeros siete das. En las zonas e n d m i c a s , el
2 5 % de las personas no infectadas tiene anticuerpos a n t i a m e b i a n o s se-
cundarios a infecciones por histolytica previas. La prueba ms sensible
es la h e m a g l u t i n a c i n indirecta. La difusin en a g a r gei y la c o n t r a -
inmunoforesls son m e n o s sensibles pero, por lo g^enqral, slo se mantie-
nen positivos despus de una infeccin por a m e b a durante 6-12 meses,
lo que puede hacerlos ms tiles en las reas e n d m i c a s .
Tambin se han desarrollado otras pruebas serolgicas basadas en ant-
genos recombinantes de histolytica que p u e d e n ofrecer mejor diagns-
tico de amebiasis invasiva en curso, ya que, al parecer, diferencian infec-
cin activa de exposicin previa al parsito. Otras tcnicas diagnsticas
son el inmunoensayo enzimtico rpido, c o n una sensibilidad del 9 3 % en
comparacin con la hemaglutinacin indirecta. Y una prueba de detec-
cin del antgeno q u e es positiva en el 7 5 % de los pacientes c o n absceso
heptico amebiano.
Se debe realizar e x a m e n serolgico para confirmar el diagnstico de
absceso heptico a m e b i a n o en todo paciente c o n i m a g e n sugestiva de
absceso por ultrasonido o tomografa. No son tiles las pruebas serol-
gicas en caso de reinfeccin ni para vigilar la evolucin por la m e m o r i a
inmunolgica que se desarrolla. A u n q u e las pruebas serolgicas son de
utilidad, el h e c h o de no contar c o n ellas no d e b e retrasar el tratamiento
mdico, ya que el diagnstico se establece c o n los factores e p i d e m i o l -
gicos, cuadro clnico, laboratorio y gabinete.
24 Abscesos hepticos
La aspiracin y cultivo del absceso slo se d e b e realizar en caso de duda,
ya q u e rara v e z se identifican trofozotos (suele ser estril). La microscopa
fecal es positiva para a m e b a s en el 1 8 % de los casos. El cultivo, aunque
slo est disponible c o m o herramienta de investigacin, es positivo en
a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % de los casos. Otros hallazgos inespecficos co-
m u n e s incluyen una radiografa de trax anormal con una elevacin del
hemidiafragma y/o d e r r a m e pleural d e r e c h o , as c o m o proteinuria.
En el estudio de diagnstico por imagen del hgado (con ecografa o tomo-
grafa) no se p u e d e distinguir el absceso heptico pigeno del amebiano.
En la gammagrafa con galio, los abscesos amebianos son "fros", con un
borde brillante, mientras q u e los abscesos pigenos son "calientes". En pa-
cientes c o n cuadro clnico sugestivo, los siguientes signos obtenidos por
ultrasonido sugieren la necesidad de otros estudios por imagen:
Lesin focal heptica discreta.
E n f e r m e d a d en espacio pleural o en el p a r n q u i m a pulmonar.
S o m b r a en c u a c o n refraccin.
Flujo v e n o s o distorsionado o ausente.
Patrones a n o r m a l e s del doppler.
Trombosis v e n o s a .
El tratamiento consiste en 750 m g de m e t r o n i d a z o l tres veces al da, va
oral (intravenosa si fuera necesario), durante 5-10 das. El metronidazol
se p u e d e reemplazar por c l o r o q u i n a . En presencia de intolerancia a la
ingesta de metronidazol, se deber utilizar tinidazol u ornidazol a una
dosis de 60 m g / k g / d , m x i m o 2 g por 10 das; o bien n i t a z o x a n d a , 500
m g dos v e c e s al da durante 10 das.
La e n z i m a alcohol deshidrogenasa q u e posee la a m e b a es d e p e n d i e n -
te del hierro y acta e n la cascada glucoltica del parsito. Se sugiere la
ingesta de alimentos ricos e n hierro, j u n t o c o n el tratamiento c o n imida-
zoles.
Tras el tratamiento c o n metronidazol, se recomienda agregar un a m e -
bicida luminal por va oral c o m o y o d o q u i n o l (650 m g tres veces al da
durante 20 das), f u r o a t o d e d i l o x a n i d a (500 m g tres veces al da duran-
te 10 das) o p a r o m o m i c i n a (20-35 m g / k g por da en tres dosis durante
siete das) para erradicar las a m e b a s residuales del intestino.
Se indicar p u n c i n p e r c u t n e a en caso de:
Persistencia d e sntomas clnicos c o m o dolor y fiebre.
Datos de ruptura i n m i n e n t e del absceso.
A b s c e s o de lbulo heptico izquierdo.
Mujeres e m b a r a z a d a s y contraindicacin del uso de metronidazol.
C o m p l i c a c i o n e s pleuropulmonares.
El d r e n a j e l a p a r o s c p i c o c o m b i n a d o c o n a n t i b i o t e r a p i a es una alter
nativa quirrgica segura y factible, ya sea c o m o indicacin primaria en
pacientes seleccionados o posterior al fracaso del drenaje percutneo.
La l a p a r o t o m a se reserva para casos en los q u e se sospeche ruptura del
absceso a la cavidad peritoneal o no se c u e n t e c o n los recursos para la
p u n c i n percutnea o para la ciruga laparoscpica.
El absceso a m e b i a n o no c o m p l i c a d o tiene una tasa de mortalidad menor
del 1 % si se diagnostica y trata a t i e m p o . Para la e n f e r m e d a d complicada,
las tasas de mortalidad p u e d e n alcanzar el 20%. Son factores de mal pro-
nstico los siguientes:
Abscesos mltiples.
V o l u m e n de la cavidad del a b s c e s o > 50 mi.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

Elevacin del hemidiafragma derecho o derrame pleural en ia radio- A l b m i n a <2 g/dl.

grafa de trax. Diabetes mellitus.
Encefalopata.
Bilirrubina > 3,5 mg/dl. La Tabla 5 8 r e s u m e las principales diferencias existentes entre los absce-
Hemoglobina < 8 g/dl. sos hepticos analizados en este captulo.

Grado Pigeno Amebiano

Frecuencia El ms frecuente. 80-90% El 5-10%

Etiologa Colangitis ascendente: iatrognica (CPRE), estenosis, litiasis, Disentera por Entamoeba histolytica, en pases tropicales,
anastomosis bilioentrica diseminacin por va portal
Sepsis
Va portal: pieliflebitis (apendicitis, diverticulitis)
Va arterial por otro foco: meningitis, pericarditis, otitis,
fornculo
Secundario a sobreinfeccin de un tumor, trauma o quiste
hidatdico
Por contigidad: colecistitis, peritonitis
Criptogentico (sin foco primario)

Grmenes Flora mixta. Entamoeba histolytica

Infeccin biliar, coli
En infeccin sistmica, 5. aureus y Streptococcus haemolyticus

Clnica Fiebre alta en picos, escalofros, dolor Suele ser un absceso nico en lbulo derecho
en hipocondrio derecho, sudoracin, vmitos, anorexia en el 80 % de los casos con pus estril en pasta
El 50% presenta hepatomegalia, el 30% ictericia, y el 20% ascitis de anchoas y amebas en la pared. Se acompaa de fiebre no muy
alta

Diagnstico Analtica: leucocitosis (18.000-20.000/mmfi, anemia, FA elevada, Leucocitosis (no tan altas como los pigenos), eosinofilia,
40% hemocultivo (+) anemia
Ecografa y T C Cultivo: estril
Test de precipitinas (-t-)
Ecografa y T C : coleccin nica en lbulo derecho

Tratamiento Antibioterapia de amplio espectro 2 semanas i.v. + 1 mes v.o. Metronidazol + iodoquinol + dehidroemetina
y drenaje percutneo (control ecogrfico oTC) -i- cultivo Si no responde en 72 h o hay riesgo de rotura, aspiracin
Drenaje quirrgico si son multiloculados, mltiples, si existe Si est infectado secundariamente (absceso pigeno), drenaje
un foco activo que requiere ciruga (colecistitis enfisematosa), abierto
o si no es posible el drenaje percutneo (localizacin posterior
Si roto, ciruga
y superior)
Valorar la comunicacin con la va biliar con CPRE

Tabla 58. Diferencias entre los abscesos hepticos ms frecuentes

71 El t r a t a m i e n t o i n c l u y e d r e n a j e y a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s -

Ideas clave ^ pectro.

71 El a b s c e s o h e p t i c o se p r o d u c e por c o l a n g i t i s a s c e n d e n t e f u n - 7t El t r a t a m i e n t o inicial d e l a b s c e s o a m e b i a n o es a n t i b i t i c o . Slo

d a m e n t a l m e n t e , por lo q u e los g r m e n e s m s i m p l i c a d o s s o n se a s p i r a si h a y m a l a r e s p u e s t a o alto riesgo d e r o t u r a .
ios g r a m n e g a t i v o s .

1) A m e b i c a b s c e s s .

Case Study 2) P y o g e n i c a b s c e s s .
3) Hepatocarcinoma.
A 45-year-old patient p r e s e n t e d w l t h a b d o m i n a l pain a n d fever 4) C o l o n c n c e r m e t a s t a s e s .
up to 4 0 C . T h e patient c o m p l a i n s a b o u t d i a r r h e a e p i s o d e since
15 days. A b d o m i n a l u i t r a s o u n d reveis a s p a c e - o c c u p y i n g le- Correct answer: 1
sin. FNA Is p e r f o r m e d y e l d i n g t h e s a m e pus. W h a t is t h e m o s t
likely diagnosis?

ERRNVPHGLFRVRUJ
 IVO

Enfermedades de la vesicula biliar

y conductos biliares

O R I E N T A C I N Centrarse fundamentalmente en la patologa biliar, sobre todo la litiasis y sus complicaciones,

E N A R M as como la actitud quirrgica ante ellas. Se debe distinguir las caractersticas

grandes sndromes: colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis.
de los cuatro

25.1. Litiasis biliar
Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de clculos dentro de
la vescula biliar. Los clculos biliares generalmente se forman en la vescula
biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar (Figura 79).
colecistitis a g u d a tiene una remisin c o m p l e t a en 1-4 das. Sin embargo,
el 25-30% de los pacientes requieren ciruga o desarrollan alguna compli-
cacin. La perforacin se p r o d u c e en el 10-15% de los casos.
El ejercicio fsico, una alimentacin sana, el control de la obesidad, as
c o m o el uso de alternativas d e tratamiento hormonal en mujeres en ei
periodo del climaterio, previenen la aparicin de colelitiasis.

Vescula biliar Conducto heptico derecho Conducto heptico izquierdo S e g n su c o m p o n e n t e principal p u e d e n diferenciarse tres tipos funda-
mentales de clculos biliares:
De colesterol.
Mixtos (colesterol y carbonato clcico).
Pigmentarios (negros y marrones, c o n un alto contenido en bilirru-
binato clcico).

Composicin de la bilis

La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: cidos biliares, fosfolpidos,

colesterol y bilirrubina.

Los cidos biliares son c o m p u e s t o s solubles en agua y sintetizados en el

Cstico Coldoco Vena porta Vena cava
Figura 79. Anatoma de las vas biliares
Se estima que el 10-20% de los estadounidenses tienen clculos biliares,
y que hasta una tercera parte de esas personas desarrollarn colecisti-
tis aguda. La colecistectoma por colecistitis o clico recurrente o a g u d o
biliar es el procedimiento ms c o m n de ciruga mayor q u e realizan los
cirujanos generales (aproximadamente, 500.000 operaciones anuales). La
colelitiasis, el principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis, tiene
una mayor prevalencia entre las personas de origen escandinavo, los in-
dios Pima y la poblacin hispana, mientras q u e es m e n o s c o m n entre las
personas de frica subsahariana y Asia. La mayora de los pacientes c o n
hgado desde el colesterol. D e s p u s d e la sntesis, son conjugados, ex-
cretndose a la bilis por transporte activo y a l m a c e n n d o s e en vescula
biliar. D e s p u s de las c o m i d a s , la coiecistoquinina se libera de la mucosa
del intestino delgado y estimula la vescula biliar, q u e se contrae y libera
los cidos biliares c o n j u g a d o s en el intestino para facilitar la absorcin
de grasa. Posteriormente se a b s o r b e n casi en su totalidad por transporte
activo en el leon.
Factores predisponentes
de clculos de colesterol
A p r o x i m a d a m e n t e un 1 5 % d e los adultos tienen clculos biliares en
nuestro medio. Aparecen c o n mayor frecuencia en el sexo f e m e n i n o y si
existe historia familiar de colelitiasis.

136
ERRNVPHGLFRVRUJ

Existe una serie de factores que favorecen la presencia de clculos de
colesterol:
Determinadas zonas geogrficas c o m o Chile o pases escandinavos.
Obesidad por incremento de la secrecin de colesterol.
Prdida rpida de peso. Por a u m e n t o de la secrecin de colesterol y
disminucin de cidos biliares.
Frmacos. Los estrgenos a u m e n t a n la secrecin de colesterol y
probablemente d i s m i n u y e n la secrecin de cidos biliares. Por este
motivo el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de co-
lelitiasis. El clofibrato incrementa la secrecin biliar d e colesterol. C e -
ftriaxona y somatostatina son otros frmacos asociados c o n incre-
mento de clculos de colesterol.
Enfermedad por reseccin ilea! por d i s m i n u c i n de la absorcin de
sales biliares.
La edad. A u m e n t a la secrecin de colesterol y d i s m i n u y e el pool de
cidos biliares.
La hipomotilidad de la vescula biliar.
Enfermedades asociadas: cirrosis heptica, diabetes mellitus, enfer-
m e d a d de C r o h n , dislipemia, estados hemolticos.
Factores de riesgo
para la litiasis pigmentaria
Clculos pigmentarios negros. Cirrosis alcohlica, estados hemolti-
cos, edad avanzada y nutricin parenteral.
Clculos marrones. Infecciones biliares de repeticin.
Clnica
La litiasis en la vescula se diagnostica con frecuencia al realizar una ecogra-
fa abdominal, dada la elevada prevalencia de esta enfermedad. No obs-
tante, es importante recordar que la mayor parte de las colelitiasis (hasta
ei 80%) son asintomticas y no van a provocar ninguna entidad clnica o
complicacin evolutiva. Cuando hay sntomas, son debidos a las complica-
ciones: clico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.
La primera manifestacin sintomtica de la colelitiasis, y la ms frecuente,
suele ser el clico biliar.
Diagnstico de la litiasis biliar
La ecografa es el m t o d o ms usado. En las radiografas simples de a b d o -
m e n se vern slo los clculos calcificados.
Tratamiento ^ gresivo e n hipocondrio d e r e c h o o epigstrico y p u e d e irradiarse al flanco
En general, los pacientes asintomticos no se d e b e n tratar. Sin e m b a r g o ,
se ha r e c o m e n d a d o colecistectoma en algunas situaciones especiales
(algunas controvertidas), a u n q u e sean asintomticos.
Clculos mayores de 2,5 c m (se asocian con ms frecuencia a colecis-
titis a g u d a q u e ios clculos pequeos).
Anomalas congnitas c o n clculo.
Los pacientes diabticos tienen mayor mortalidad por colecistitis
(hasta un 2 0 % ) , pero la mayora de los autores no r e c o m i e n d a n cole-
cistectoma profilctica en diabticos.
C o n c o m i t a n t e m e n t e c o n ciruga de la obesidad, a u n q u e est en dis-
cusin.
A n e m i a falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis hemolticas
graves.
Digestivo i
Calcificacin vesicular (vescula de porcelana) por su alta asociacin
al c n c e r de vescula, a u n q u e esta asociacin se encuentre ahora en
entredicho.
Poblaciones c o n alta tasa de litiasis biliar asociada a cncer de ves-
cula, tal y c o m o s u c e d e en la poblacin de indios americanos o en
la india.
Tipos de tratamiento
C i r u g a . A c t u a l m e n t e , el procedimiento de eleccin es la colecis-
t e c t o m a laparoscpica. T i e n e una mortalidad casi nula y mnima
morbilidad c u a n d o se realiza d e forma electiva, obteniendo mejores
resultados q u e c o n n i n g n otro tratamiento.
T r a t a m i e n t o m d i c o c o n c i d o s biliares, utilizndose el cido
ursodesoxiclico, c o n o sin quenodesoxiclico. Seran candidatos a
este tratamiento los pacientes asintomticos c o n clculos de coles-
terol no calcificados m e n o r e s de 15 m m de dimetro y con vescula
f u n c i o n a n t e . El principal i n c o n v e n i e n t e es la recidiva de la enfer-
m e d a d litisica en un plazo breve de t i e m p o , la baja adhesin por
sus efectos adversos y el elevado coste/efectividad del tratamiento,
c o m p a r a d o c o n la colecistectoma.
Litotricia biliar e x t r a c o r p r e a . Puede aplicarse este tratamiento
en pacientes c o n litiasis biliar no c o m p l i c a d a q u e presentan clcu-
los radiotransparentes de un t a m a o m x i m o de 20 m m y con una
vescula biliar funcionante. C o m o principal c o m p l i c a c i n , presenta
clico biliar y hasta un 5% necesitan la realizacin de una CPPE con
esfinterotoma urgente. Existe una recidiva de un 10% a un 15%, por
lo q u e se necesita t o m a r cidos biliares de forma prolongada poste-
riormente, lo q u e hace q u e apenas se e m p l e e .
Complicaciones de la colelitiasis
Clico b i l i a r
Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta c u a n d o un cl-
culo obstruye a l g u n o de los puntos crticos del sistema biliar. El dolor
tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar,
aparecida c o m o c o n s e c u e n c i a d e la oclusin.
La etologa m s frecuente es la impactacin transitoria de litiasis en el
c o n d u c t o cstico (lo q u e impide el a d e c u a d o vaciamiento de la vescula
biliar) o en el c o n d u c t o c o l d o c o (lo q u e imposibilita el a d e c u a d o drena-
j e coledociano).
Se inicia en el periodo postingesta c o n dolor opresivo, continuo y pro-
d e r e c h o y la espalda. A c o m p a a d o de nuseas o vmitos. El diagnstico
de clico biliar se establece por la c o n j u n c i n de la sintomatologa y la
realizacin de ciertas pruebas diagnsticas e n c a m i n a d a s a confirmar la
presencia de colelitiasis (en ei caso de q u e no sea conocida). Entre las m e -
didas diagnsticas cobra una especial relevancia la ecografa abdominal.
Ei tratamiento es sintomtico c o n antiemticos y analgsicos siendo de
eleccin ei tratamiento c o n AINE (son ms efectivos q u e otros analgsi-
cos y espasmolticos y asocian mejor evolucin q u e estos).
Colecistitis aguda
Es ei s n d r o m e clnico caracterizado por ia inflamacin de ia pared vesicu-
lar q u e se manifiesta por dolor a b d o m i n a l , sensibilidad en ei hipocondrio
d e r e c h o , fiebre y leucocitosis.
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2d edicin

Etiologa sbita, y ia reaccin peritoneal a u m e n t a j u n t o c o n fiebre mayor de 39 C

y leucocitosis, d e b e sospecharse una perforacin vesicular.
El 9 0 % d e las colecistitis son iitisicas. Se inicia c o n ia obstruccin pro-
longada dei c o n d u c t o cstico por u n clculo, lo q u e co ndiciona un a u - Diagnstico
mento d e ia presin intravesicular. La incidencia es mayor e n mujeres y
ei microorganismo m s f r e c u e n t e m e n t e implicado es f. Coli. Sin embar- Ei diagnstico se sospecha por ia clnica. La analtica suele demostrar leuco-
go, hay casos d e colecistitis agu da acaicuiosa (10%), m s frecuentes e n citosis. En las radiografas, e n menos dei 2 0 % se visualiza un clculo radioo-
varones, q u e suele estar asociada a un mal v a c i a m i e n t o d e ia vescula paco. La ecografa es ia tcnica ms utilizada; da signos indirectos, entre ellos:
biliar y q u e p u e d e verse e n pacientes crticamente enfermos, e n pacien- Engros amient o d e ia pared vesicular > 5 m m .
tes traumatizados, e n grandes q u e m a d o s , tras ciruga biliar, e n pacientes Lquido perivesicuiar.
con nutricin parenteral prolongada, tras circulacin extracorprea, e n Signo d e M u r p h y uitrasonogrfico positivo.
ei SIDA (citomegaiovirus, Salmonella, Cryptosporidium), diabetes mellitus, Alargamiento vesicular 8 c m axial y 4 c m diametral.
ateroscierosis sistmica, y e n nios c o n anormalidades dei tracto biliar o Lito encarcelado,
con determinadas e n f e r m e d a d e s sistmicas. Los g r m e n e s m s frecuen- i m a g e n d e doble riel.
t e m e n t e aislados son gramnegativos, c o m o coli, Klebsiella y tambin es- S o m b r a acstica.
treptococo dei grupo D, estafilococos)/ Clostridium. Constituye u n cuadro Ecos intramuraies.
muy grave. La colecistitis enfisematosa es una forma rara d e colecistitis
(1 % ) , ms frecuente e n pacientes varones y diabticos. A p r o x i m a d a m e n - Sin e m b a r g o , ia t cnica m s especfica es ia gammagrafa c o n HiDA (sig-
te ei 30-50% son alitisicas. Se caracteriza por ia presencia d e gas e n ia nos directos), q u e reporta:
luz y pared d e ia vescula, producido g e n e r a l m e n t e por Clostridium per- Exclusin vesicular.
fringens. Evoluciona c o m o u n a sepsis r pidamente progresiva, c o n alta Signo de RiM (aumento de ia radioactividad alrededor de ia fosa vesicular).
mortalidad.

La tomografa axial c o m p u t e r i z a d a reporta:

Vase Tabla 5 9 . E n g r o s a m i e n t o d e ia pared vesicular.
Colecciones lquidas perivesicuiares.
Clnica Alargamiento vesicular.
reas d e alta d e n s i d a d e n ei tejido grado perivesicuiar.
La clnica suele desencadenarse tras u n a ingesta a b u n d a n t e . En ia m a -
yora resulta d e ia impactacin d e u n clculo e n ei c o n d u c t o cstico. Ei La resonancia m a g n t i c a reporta:
paciente aqueja dolor e n hipocondrio d e r e c h o (primer y m s frecuente Signos d e pericoiecistitis c o n i m g e n e s d e alta densidad.
sntoma), q u e c o n frecuencia se irradia hacia escpula, nuseas, v m i t o s Alargamiento vesicular.
y fiebre. La fiebre p u e d e estar ausente, sobre t o d o e n pacientes mayores. E n g r o s a m i e n t o d e ia pared vesicular.

En ia exploracin, es caracterstica ia hipersensibiiidad e n hipocondrio

derecho c o n dolor q u e impide ia inspiracin profunda (signo d e M u r p h y
positivo). No es habitual la ictericia, slo c u a n d o se pr oduce u n a coie-
cistopancreatits o sndrome d e Mirizzi (fistuiizacin d e u n clculo vesi-
cular ai heptico c o m n o al c o l d o c o ) . Si ei dolor se intensifica d e forma
; L a t c n i c a m s e s p e c f i c a para s u diagnstico es la
g a m m a g r a f a c o n H I D A , a u n q u e la m s ut ilizada es
la e c o g r a f a .

Litisica Alitisica Enfisematosa

Frecuencia 90% 10% 1%

Paciente tpico Mujer Crticamente enfermos, traumatizados, grandes Varn

quemados, tras ciruga biliar, nutricin parenteral Diabtico
proiong^daretrcuiacin extracorprea, en ei SIDA
30-50% son alitisicas
(CMV, Salmonella, Cryptosporidium), diabetes
mellitus, ateroscierosis en nios con anormalidades
dei tracto biliar o con determinadas enfermedades
sistmicas

Microorganismo coli Gramnegativos c o m o coli, Klebsiella Clostridium perfringens

y tambin estreptococo del grupo D,
estafilococos y Clostridium

Clnica tpica Dolor en hipocondrio derecho Suele ser difcil ia valoracin por ser paciente crtico Se caracteriza por ia presencia de gas
irradiado, nuseas, vmitos en ia luz y pared de ia vescula
y fiebre Evoluciona como una sepsis rpidamente
progresiva, con alta mortalidad

Tratamiento Tratamiento conservador vs Tratamiento mdico intensivo Ciruga inmediata

quirrgico -i-/-coiecistostoma percutnea
V5ciruga urgente

Tabla 5 9 . Distintos tipos d e colecistitis

25 Enfermedades de la v e s c u l a biliar
y conductos biliares
38
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 Digestivo

Tratamiento

El tratamiento consiste e n aporte d e lquidos intravenosos, analgsicos y

antibiticos ajustados ai antibiograma.

La seleccin dei antibitico d e p e n d e r d e ios siguientes factores:

Susceptibilidad local dei g e r m e n , c o n o c i d a por m e d i o dei antibio-
grama.
Administracin previa de antibitico.
Presencia, o no, de disfuncin renal o heptica.
Gravedad de ia colecistitis a g u d a .

Ei tratamiento definitivo d e la colecistitis a g u d a es quirrgico, m e d i a n -

te colecistectoma (vase Seccin d e Ciruga general) d a d o q u e existe un
alto riesgo de recurrencia.

Complicaciones

E m p l e m a e hdrops vesicular, q u e necesitan un tratamiento qui-

rrgico urgente.
Colecistitis x a n t o g r a n u l o m a t o s a : engrosamiento d e ia pared d e as-
pecto pseudotumoral (diagnstico diferencial c o n cncer de vescula).
Ciego Clculo impactado en leon distai
Vescula e n p o r c e l a n a : inflamacin crnica c o n calcificacin d e ia
pared. Riesgo d e maiignizacin por lo q u e d e b e extirparse. Figura 8 0 . Patogenia dei leo biliar
Perforacin, q u e p u e d e ser:
Localizada. Progresan ios sntomas y aparece fiebre y masa pal- C o l e c i s t i t i s crnica
pable, j u n t o c o n absceso pericoiecstico (es lo m s frecuente).
Libre c o n peritonitis biliar. Es ia c o m p l i c a c i n m s frecuente de ia colelitiasis. Ei clico biliar es ei
Haca una viscera hueca (fstula colecistoentrca): d u o d e n o o sntoma m s caracterstico y es c a u s a d o por ia obstruccin transitoria dei
sndrome d e Bouveret (lo m s frecuente), o leon distai (leo bi- cstico por ios clculos. Los pacientes presentan dolor abdominal inter-
liar), estmago, o colon. Suelen ser asintomticos, pero p u e d e n mitente e n hipocondrio d e r e c h o y, c o n frecuencia, intolerancia a fritos o
producir leo biliar. Suele producir aerobiiia. grasas, nuseas y vmitos.

S n d r o m e d e Mirizzi: fstula coiecistocoiedocai. Ei tratamiento es ia En fase a g u d a se trata c o n analgsicos y espasmolticos, siendo su trata-
colecistectoma y coiecoplastia sobre t u b o d e Kehr y si no es posible m i e n t o definitivo ia colecistectoma programada.
ia derivacin bilioentrica.

leo b i l i a r
Es la c o m p l i c a c i n m s frecuente d e la colelitiasis, y
consiste e n c l i c o s biliares d e repeticin.
Cuadro de obstruccin mecnica intestinal por un clculo biliar grande
impactado en leon terminal, q u e ha migrado d e s d e ia va biliar, por lo cuen
general a travs d e una fstula bilioentrica. Los clculos a u m e n t a n su
t a m a o por sedimentacin dei c o n t e n i d o intestinal sobre ios m i s m o s . Sin C o l e c i s t o s i s hiperplsicas
embargo, slo ei 15-20% d e ios cicuios migrados cursarn c o n obstruc-
cin intestinal (Figura 8 0 ) . Representa un g r u p o d e a n o r m a l i d a d e s degenerativas de ia vescula bi-
liar, caracterizadas por proliferacin d e ios tejidos normales y depsitos
Ocurre c o n mayor frecuencia e n mujeres d e 65-75 aos. Ei 5 0 - 7 5 % refiere^ -de lpidos e n ia pared d e la vescula biliar.
antecedentes d e patologa biliar. La mortalidad es elevada por ia dificul-
tad diagnstica y edad avanzada. La a d e n o m i o m a t o s i s y ia coiesteroiosis son las formas ms c o m u n e s .

Ei estudio radiogrfico es diagnstico c u a n d o revela ia presencia d e aire
en ia va biliar (aerobiiia). T a m b i n se observa dilatacin d e intestino del-
gado c o n niveles hidroareos y e n m e n o s dei 2 0 % se visualiza ei clculo.
Ei tratamiento de eleccin es ia enteroiitotoma (localizacin dei clculo y
extraccin). La tasa d e recidiva alcanza casi un 2 0 % .
La colecistectoma c o n c o m i t a n t e estar d e t e r m i n a d a por ei estado g e n e -
ral dei paciente y ia dificultad dei gesto quirrgico, pero son m u c h o s ios
autores q u e ia desaconsejan.
C u a n d o son localizadas, p u e d e n formarse plipos. No son precursores de
carcinoma.
Coledocolitiasis (Figura 8 1 )
Ei 10-15% d e ios pacientes c o n colelitiasis sintomtica tienen coledo-
colitiasis. La mayora son cicuios migrados desde ia vescula, a u n q u e
p u e d e n formarse c/e novo, asociados a una obstruccin o infeccin de la
va biliar. En este caso, suelen ser d e bilirrubinato clcico. Los clculos de
c o l d o c o p u e d e n cursar asintomticos o producir clico biliar, ictericia

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I
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2d edicin

obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. Otra c o m p l i c a c i n m e - > xito: colecistectoma laparoscpica.

nos c o m n es ia cirrosis biliar secundaria. Ante un cuadro d e colangitis o > Fracaso: ciruga definitiva.
ictericia en un paciente coicecistectomizado, hay q u e pensar siempre en
coiedocoiiatisis residual. C o n riesgo alto d e coledocolitiasis (episodios de colangitis aguda,
ictericia o coledocolitiasis por ecografa): C P R E c o n esfinterotoma
endoscpica:
Paciente xito: colecistectoma laparoscpica.
con coledocolitiasis Fracaso: ciruga definitiva (de eleccin) versus colecistectoma
Confirmacin con ecografa
laparoscpica y CPRE posoperatoria.

Esfinterotoma endoscpica SI el p a c i e n t e est c o l e c i s t e c t o m i z a d o y p r e s e n t a coiedocoiiati-

y extraccin de clculos
sis r e s i d u a l : C P R E :
xito: seguimiento.
Intentar tratamientos alternativos Fracaso: ciruga definitiva.
(ciruga, litotricia, prtesis)

La ciruga definitiva consiste e n : colecistectoma laparoscpica asociada a

una colangiografa intraoperatoria y extraccin d e cicuios:
Trascstico: si cicuios p e q u e o s y cstico dilatado.

No Control evolutivo C o l e d o c o t o m a y coiedocorrafia ( g e n e r a l m e n t e sobre t u b o d e Kehr):

si cicuios mltiples c o n c o l d o c o dilatado.
C u a n d o e n ia c o l e d o c o t o m a no se p u e d e pasar ei catter por ia pa-
pila d e V a t e r por haber un clculo i m p a c t a d o , se realiza una esfinte-
ropiastia (es ei equivalente quirrgico d e ia esfinterotoma).
Colecistectoma
No Derivacin bilioentrica: si f r a c a s o d e lo anterior, hay u n a mar-
laparoscpica ele-
c a d a d i l a t a c i n dei c o l d o c o , o e s u n p a c i e n t e a n c i a n o q u e t o -
lera m a l u n a c i r u g a a g r e s i v a d e ia va biliar. Se p u e d e hacer u n a
c o l e d o c o d u o d e n o s t o m a o u n a c o l e d o c o y e y u n o s t o m a e n "Y" d e
Roux.
No tratamiento adicional

Figura 8 1 . Manejo de ia coledocolitiasis
C o m o aproximacin diagnstica a su existencia se p u e d e realizar una
ecografa abdominal. Siendo las pruebas diagnsticas d e eleccin ia
coiangio-RM o ia e c o e n d o s c o p i a . No obstante, ei mejor m t o d o diag-
nstico es ia colangiografa retrgrada e n d o s c p i c a (CPRE), pues permite
realizar una colangiografa, extraccin d e cicuios y esfinterotoma e n -
doscpica. La colangiografa percutnea (CPTH) es una alternativa, si ia
va biliar est m u y dilatada, n i c a m e n t e para descomprimir.
Siempre se realiza colangiografa d e control, para asegurar q u e no que-
d a n cicuios residuales.
La esfinterotoma e n d o s c p i c a es u n a alternativa a ia ciruga en pacientes
ancianos y c o n alto riesgo quirrgico. Igualmente se utiliza en pacientes
c o n coledocolitiasis tras una colecistectoma previa, y e n casos de pan-
creatitis litisica grave c o n colestasis.
Colangitis

infeccin d e ia va biliar, por lo general, secundaria a coledocolitiasis, este-

La c o l a n g i o - R M ofrece imgenes diagnsticas t a n
buenas c o m o ia C P R E , pero no es teraputica, por lo
que se puede realizar c u a n d o existan dudas dei diag-
nstico por ecografa.
nosis benigna posquirrgica y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e t u m o r e s d e ia va
biliar y periampuiares. Otras causas son ia pancreatitis crnica, pseudo-
quiste pancretico, divertcuio d u o d e n a l , quistes congnitos dei coldo-
co o infeccin por parsitos.

Tratamiento
En un paciente c o n colelitiasis confirmada c o n ecografa es prebso valo-
rar ia existencia d e coledocolitiasis. Para ello se p u e d e n dividir e n grupos
de riesgo:
Sin riesgo (no ictericia, ni dilatacin d e ia va biliar). Ei tratamiento
definitivo es ia colecistectoma laparoscpica asociada o no a una
colangiografa intraoperatoria.
Con riesgo m o d e r a d o d e coledocolitiasis (dilatacin d e ia va bi-
liar principal < 8 m m ) o alteraciones analticas pero sin ictericia ni
colangitis): colangio-RM:
Normal: colecistectoma laparoscpica asociada o no a u n a c o -
langiografa intraoperatoria.
Litiasis en ia va biliar principal: CPRE c o n esfinterotoma e n d o s -
cpica:
C o n ia aparicin dei SIDA, han aparecido casos d e colangitis por CMV o
criptosporidios.
La va d e entrada d e ia infeccin m s frecuente es por va portal. Tambin
p u e d e haber infeccin a s c e n d e n t e d e s d e ei d u o d e n o (ms frecuente en
esfinterotomizados o tras derivacin bilioentrica), va linftica o va sist-
mica a travs d e ia arteria heptica.
C l n i c a m e n t e se caracteriza por la trada d e Charcot: ictericia, dolor en
hipocondrio derecho, y fiebre intermitente. Presentan leucocitosis y he-
mocultivos g e n e r a l m e n t e positivos, siendo coW ei microorganismo ms
f r e c u e n t e m e n t e aislado.
Ei anaerobio ms f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d o es ei Bacteroides fragilis. En
ia mayora se consigue buen control c o n antibiticos y tratamiento de ia

25 Enfermedades de la v e s c u l a biliar
y conductos biliares
140
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

causa obstructiva (generalmente por CPRE). En caso contrario, es precisa
una descompresin quirrgica sin d e m o r a .
Una forma ms grave, a u n q u e m e n o s frecuente, es ia colangitis supurati-
va aguda o colangitis aguda txica, q u e se presenta casi e x c l u s i v a m e n t e
en mayores de 70 aos, y se caracteriza por la pentodo de Reynolds: trada
de Charcot ms shock y obnubilacin.
La clnica es m u y parecida a la colelitiasis y colecistitis, c o n dolor continuo
en hipocondrio derecho, nuseas y vmitos. Es frecuente ia prdida de
peso, ictericia y masa palpable.
Ei diagnstico suele ser causal en ia mayora de ios casos tras una co-
lecistectoma. Ei m t o d o diagnstico ms estandarizado es la ecografa
abdominal. El estudio de e x t e n s i n suele realizarse mediante TC.

Ei tratamiento es descompresin urgente e n d o s c p i c a o quirrgica ms Ei t r a t a m i e n t o es c o l e c i s t e c t o m a radical (colecistectoma ms linfade-

antibiticos.
En Oriente es c o m n ia colangitis pigena recurrente, de causa bacteria-
na, que se presenta c o m o ataques intermitentes d e colangitis sin litiasis
ni estenosis biliar.
n e c t o m a portal y h e p a t e c t o m a del l e c h o vesicular) c u a n d o est lo-
calizado. Sin e m b a r g o , ia s u p e r v i v e n c i a es m u y baja, ya q u e ei 9 0 % se
d i a g n o s t i c a n en estadios a v a n z a d o s , salvo en el 10%, q u e se e n c u e n -
tran c o m o hallazgo casual tras ia c o l e c i s t e c t o m a y son tratados t e m -
pranamente.

Otras colangitis orientales estn producidas por ia infeccin por Clonar-

chis sinensis o por Ascaris lumbricoides. La primera se trata c o n praziquan- 25.3. Sndrome poscolecistectoma
tei y ia segunda c o n pamoato de pirantel.

Pancreatitis Se define d e esta forma ai c o n j u n t o de pacientes q u e contina con snto-

mas d e s p u s de ia colecistectoma.

Vanse ios captulos 26 y 27.

En conjunto, la colecistectoma es una intervencin c o n una elevada tasa
de xitos. Sin e m b a r g o , un reducido g r u p o de pacientes persistir con
sintomatologa d e b i d o a una alteracin de la va biliar extraheptica, in-
25,2. Tumores de vescula biliar c l u y n d o s e dentro dei llamado sndrome poscolecistectoma.

Hay q u e descartar siempre q u e ios sntomas no tengan otro origen, pues

Tumores benignos
Los a d e n o m a s de vescula biliar son raros y h a b i t u a l m e n t e asintomti-
cos. Se encuentran en ciruga realizada por otra razn y no son precan-
cerosos. Los tumores benignos de c o n d u c t o s biliares extrahepticos son
raros y generalmente p e r m a n e c e n indetectados, a m e n o s q u e haya una
obstruccin biliar y colangitis. incluyen papilomas, a d e n o m a s , fibromas y
tumores de clulas granulares.
Carcinoma vesicular
Es el tumor maligno ms frecuente dentro de ios t u m o r e s dei sistema
biliar. Es ms frecuente en mujeres mayores de 65 aos. Ei 8 0 % son a d e -
nocarcinomas. Presenta diseminacin linftica hacia hgado y ganglios y
por contigidad. La relacin con colelitiasis y ia vescula de porcelana est
en entredicho, si bien clsicamente se ha afirmado su existencia.
ia causa ms frecuente de clnica persistente tras colecistectoma es que
exista un trastorno extrabiiiar no detectado (esofagitis por reflujo, lcera
pptica, s n d r o m e posgastrectoma, pancreatitis crnica o sndrome dei
colon irritable) (Tabla 6 0 ) .
El nico sntoma caracterstico es ei clico biliar. El dolor suele ser epi-
sdico, en epigastrio e hipocondrio derecho, de caractersticas clicas,
a u n q u e t a m b i n p u e d e ser constante.
Los ataques son autoiimitados, de 24-48 horas de duracin, siendo co-
m u n e s las nuseas y ios vmitos. La exploracin fsica y ios datos de labo-
ratorio g e n e r a l m e n t e son normales.
Una vez descartado ei origen extrabiiiar de ios sntomas, ei mejor mtodo
diagnstico dei s n d r o m e poscolecistectoma es ia CPRE.

Estenosis y dehiscencia
Coledocolitiasis residual Estenosis de la va biliar Mun cstico largo
de esfnter de OODI

Caractersticas Ms frecuente 1-2% Por quemaduras, cgs Probablemente Se debe demostrar por manometra
o preexistente es ei causante dei dolor, (una presin dei esfnter mayor
por formacin de clculos de lo normal en estenosis y menor
en su interior en dehiscencia) y colangiografa

Tratamiento CPRE y esfinterotoma Dilatacin endoscpica Reseccin quirrgica Dilatacin endoscpica esfnter
de eleccin o percutnea de Oddi en estenosis
Dehiscencia:TRATAMIENTO MDICO:
nitratos, antagonistas de los canales
del calcio

Tratamiento Si no se puede canutar Reparacin quirrgica Si falla tratamiento quirrgico:

alternativo ia ampolla de Vater o clculos esfinterotoma endoscpica
> 1 c m : CIRUGA: esfinteroplastia o quirrgica (esfinteroplastia)
transduodenai

Tabla 6 0 . Diagnstico diferencial del sndrome poscolecistectoma

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2d edicin
Ideas clave
71 Los clculos m s f r e c u e n t e s s o n los m i x t o s c o n p r e d o m i n i o d e
colesterol, q u e no se v e n e n la radiologa s i m p l e , d e b i e n d o re-
currir a la e c o g r a f a .
Casos clnicos & h o r as d e e v o l u c i n , bilirrubina total d e 8 mg/dl y bilirrubina di-
Al leer el resultado de u n a ecografa a b d o m i n a l , q u e u s t e d or-
d e n por infecciones urinarias d e repeticin, c o m p r u e b a q u e la
mujer de 67 a o s q u e tiene s e n t a d a e n su c o n s u l t a t i e n e clculos
en la vescula biliar, s o n otros h a l l a z g o s significativos. La p a c i e n -
te niega h a b e r p r e s e n t a d o clicos o n i n g u n a otra c o m p l i c a c i n
relacionada con la colelitiasis. Su n i c a q u e j a d i g e s t i v a e s la dis-
tensin a b d o m i n a l p o s p r a n d r i a l . Cul d e las s i g u i e n t e s reco-
m e n d a c i o n e s le dar usted?
1) La distensin p o s p r a n d r i a l i n d i c a q u e d e b e ser s o m e t i d a a u n a
colecistectoma de urgencia.
2) No est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o p o r q u e se t r at a d e
u n a colelitiasis a s i n t o m t i c a .
3) D e b e ser s o m e t i d a a u n a c o l e c i s t e c t o m a a b i e r t a , y no laparos-
c p i c a , para p r e v e n i r u n c n c e r d e v e s c u l a .
4) La c o l e c i s t e c t o m a profilctica est i n d i c a d a , por t r a t a r s e d e u n a
mujer. . ,, , , . .. . . _ -
Case Study & gastrio pain irradiating to t h e right u p p e r q u a d r a n t , n a u s e a a n d
A male a g e d b e t w e e n 55 a n d 6 2 y e a r s of a g e , daily b e e r drinker,
c o m p l a i n s of epigastric pain irradiating to t h e right u p p e r q u a d -
rant, fever of 38C for eight hours clinical c o u r s e a n d n a u s e a a n d
bilious v o m i t i n g . Physical e x a m i n a t i o n reveis a b d o m i n a l p a i n
in the u p p e r a b d o m i n a l fioor w i t h mild g u a r d i n g . Analytical
data reveis h e m o g l o b i n 12.2 g / d l , M C V 7 9 f l , 18,000/mm^ leu-
kocytes w i t h 7 9 % neutrophils, platelets 2 9 8 , 0 0 0 / m m ^ g l u c o s e
100 mg/dL, urea 30 mg/dL, creatinine 1.4 m g / d L , G O T 5 6 U/L, ALT
92 U/L, G G T 80 U/L, total bilirubin 2.9 m g / d L , alkaline p h o s p h a -
tase, 4 2 5 U/L LDH 199 U/L, a m y i a s e 6 8 U/mL, s o d i u m 140, p o -
t a s s i u m 3.7. Normal a b d o m i n a l u i t r a s o u n d p e r f o r m e d e n e w e e k
a g e . What is t h e m ost likely d i a g n o s i s ?
1) Alcohoc c h r o n i c pa ncrea titis.
2) A c u t e cholecystitis. ,
3) Acute cholangitis. / Correct answer: 2
4) A c u t e biliary pancreatitis. /
Correct answer: 3
25 Enfermedades de la v e s c u l a biliar
y conductos biliares
71 El t r a t a m i e n t o d e la litiasis s i n t o m t i c a es q u i r rg i c o . La cole-
docolitiasis r e q u i e r e d r e n a j e biliar m e d i a n t e C P R E (preferente-
mente) o quirrgico.
^ La e x i s t e n c i a d e f i e b r e , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o e ictericia
(trada d e C h a r c o t ) es s u g e r e n t e d e colang it is a g u d a .
A u n p a c i e n t e d e 7 0 a o s c o l e c i s t e c t o m i z a d o , c o n ictericia d e 4 8
recta d e 6 m g / d l , fosfatasa alcalina 6 2 0 Ul/I, fiebre d e 3 9 C y leu-
cocitosis m a y o r d e 2 0 . 0 0 0 c o n d e s v i a c i n izquierda, se le realiza
ecografa a b d o m i n a l q u e d a c o m o resultado coledocolitiasis. El
t r a t a m i e n t o inicial d e b e ser:
1) R e p o s i c i n h i d r o e l e c t r o l t i c a y a n t i b i o t e r a p i a n i c a m e n t e , pos-
p o n i e n d o c u a l q u i e r otro p r o c e d e r a la d e s a p a r i c i n d e los snto-
m a s y s i g n o s d e ia i n f e c c i n .
2) R e p o s i c i n h i d r o e l e c t r o l t i c a , a n t i b i o t e r a p i a y c o r t i c o e s t e r o i d e s .
3) R e p o s i c i n h i d r o e l e c t r o l t i c a , a n t i b i o t e r a p i a y litotricia.
4) R e p o s i c i n h i d r o e l e c t r o l t i c a , a n t i b i o t e r a p i a y e s f i n t e r o t o m a +
d r e n a j e biliar m e d i a n t e c o l a n g i o g r a f a r e t r g r a d a e n d o s c p i c a .
RC:4
A 56-year-old m a l e p r e s e n t e d to t h e e m e r g e n c y r o o m with epi-
food-bilious v o m i t i n g a n d m i l d j a u n d i c e . T h e analysis p e r f o r m e d
w a s h e m o g l o b i n 13.2 g/dL, l e u k o c y t e s 21,000/mm3 with 8 0 %
n eu t r o p h ils , platelets 199,000/m m g l u c o s e 103 mg/dL, urea
2 5 m g / d L , cr eat in in e 0.8 m g / d L , a l b u m i n 5.3 g/dL, A S T 87 U/L,
ALT 8 0 U/L G G T 6 0 U/L, total bilirubin 2.5 mg/dL, alkaline phos-
p h a t a s e , 4 0 0 U/LDH 126 U/L, a m y i a s e 35 U/mL, s o d i u m 138 po-
t a s s i u m 4.0. A b d o m i n a l u i t r a s o u n d p e r f o r m e d to d e m n s t r a t e
t h e e x i s t e n c e of p n c r e a s , s p i e e n a n d liver n o r m a l . C h o l e d o c h a l
of 10 m m a n d i n t r a h e p a t i c bile d u c t w a s n o r m a l . W h i c h of t h e
following is t h e m o s t likely d i a g n o s i s ?
1) A m p u l l o m a .
2) C h o l e d o c h o l i t h i a s i s .
3) Mirizzi s y n d r o m e .
4) I n t r a h e p a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a .
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 A2 y la elastasa. Estos e n z i m a s destruyen las m e m b r a n a s celulares, cau-
Prestar especial atencin
O R I E N T A C I N san e d e m a intrapancretico y, en ocasiones, necrosis de clulas acinares,
a la etiologa, el diagnstico,
E N A R M los factores
complicaciones
pronsticos,
y tratamiento.
necrosis grasa peripancretica e incluso hemorragia parenquimatosa. Las
formas m u y necrosantes p u e d e n inducir a f e n m e n o s de SRIS en relacin
c o n la intensidad de la inflamacin leucocitaria ms q u e por el efecto
sistmico de los e n z i m a s pancreticos.

26A. Etiopatogenia Causas de pancreatitis aguda

Causas obstructivas:
Es hoy un h e c h o bien c o n o c i d o q u e la pancreatitis a g u d a es una enfer- Coledocolitiasis.
m e d a d en ocasiones grave q u e p u e d e pasar d e ser un f e n m e n o e x c l u - T u m o r e s pancreticos o ampulares.
sivamente local (la inflamacin de la glndula pancretica) a tener reper- Parsitos o c u e r p o s extraos.
cusiones sistmicas (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, SRIS) Coledococele.
con el desarrollo de fallo multiorgnico q u e p u e d e ser mortal. Este proce-
so se pone en marcha ya en las primeras horas d e evolucin de la enfer- Toxinas y f r m a c o s :
m e d a d situndose el primer pico de mortalidad durante los primero das Toxinas.
de evolucin. La causa ms frecuente de pancreatitis a g u d a e n Mxico Alcohol etlico.
es la litiasis biliar y, en s e g u n d o lugar, el alcohol. El 8 0 % d e las presunta- Alcohol metlico.
mente idiopticas son por microlitiasis. Numerosos frmacos p u e d e n ser > V e n e n o de escorpin.
causantes de pancreatitis aguda (vase la Tabla 6 1 ) . > Insecticidas organofosforados.

Frmacos (Tabla 6 1 ) .
Tetraciclinas
Metronizadol Causas metablicas:
Nitrofurantona Hipertrigliceridemia.
Antibiticos
Pentamidina Hipercalcemia.
Sulfonamidas
Eritromicina Trauma:

Azatioprina Accidental,
latrognico:
6-mercaptopurina
Citotxicos > Posoperatorio (abdominal o no).
Citarabina
> CPRE.
L-asparraginasa

Furosemida
Diurticos Hereditaria.
Tacidas
Infecciosa:
Didanosina Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-
Antiviraes
Zalcitabina Bacterias: Mycoplasma, Campyiobacter.
Tabla 6 1 . Frmacos causantes de pancreatitis aguda (asociacin definitiva) Parsitos.

I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la etiologa, se produce una activacin intraaci- Vascular:

nar de la tripsina q u e , a su vez, activa a otros enzimas c o m o la fosfolipasa - Isquemia-hipoperfusin (posciruga cardaca).

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Embolias, arteriosclerosis. barazo ectpico, peritonitis, aneurisma artico, hepatopata crnica

- Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna. y en el posoperatorio de ciruga a b d o m i n a l .

Miscelnea: Otros e n z i m a s tiles son:

lcera pptica penetrante. L i p a s a . Ms sensible y especfica q u e ia amilasa. Se eleva al mismo
Enfermedad de Crohn d u o d e n a l . t i e m p o , pero persiste durante ms das.
Asociada al embarazo. Tripsina s r i c a , q u e se considera ms sensible y especfica que las
Fibrosis qustica. anteriores y la elastasa. A pesar de su mayor sensibilidad y especi-
ficidad, no aportan realmente ventajas respecto a la amilasa en el
Idloptica. diagnstico de la pancreatitis a g u d a .
T r i p s i n g e n o e n orina. Es bastante sensible (96%) y especfico (92%).

26.2. Clnica Analticamiente, p u e d e aparecer leucocitosis, hipocalcemia, a u m e n t o de

la bilirrubina y fosfatasa alcalina e hipertransaminasemia.

Suele presentarse c o m o dolor a b d o m i n a l intenso a nivel de epigastrio e
hipocondrio izquierdo con nuseas y vmitos. El dolor alcanza el m x i m o
en minutos y dura varios das. O c a s i o n a l m e n t e es indolora.
En la exploracin fsica, el a b d o m e n es doloroso, a veces distendido, c o n
disminucin de los ruidos hidroareos. Pueden apreciarse nodulos erite-
matosos en la piel en casos de necrosis grasa. Raramente, en la pancrea-
titis hemorrgica aparece una gran equimosis en los flancos (signo de
Grey-Turner) o en rea periumbilical (signo de Cullen). Puede haber shock
en los casos ms graves.
Entre las tcnicas de i m a g e n , las radiografas de trax y a b d o m e n son ti-
les para excluir otros procesos. La ecografa abdominal detecta alteracio-
nes d e vescula y vas biliares, d e t e r m i n a n d o si la pancreatitis es de origen
biliar, as c o m o la presencia d e c o m p l i c a c i o n e s pancreticas.
La TC visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancretico (Figuras 82
y 83). La ecografa y la TC permiten el diagnstico en aquellos casos con
enzimas sricas normales o en rango no diagnstico, si se visualizan, c o m o
mnimo, cambios en la textura del pncreas compatibles con e d e m a .

El diagnstico diferencial incluye, entre otros, la lcera pptica c o n o sin

perforacin, clico biliar, clico renal, colecistitis, colangitis e infarto y
obstruccin del intestino delgado. O c a s i o n a l m e n t e p u e d e presentarse
con un cuadro sugestivo de a b d o m e n agudo.

26.3. Diagnstico

Valores de amilasa srica tres veces o ms por e n c i m a del lmite superior

de la normalidad, en un paciente c o n dolor a b d o m i n a l , son diagnsticos,
excepto en los casos de perforacin, infarto intestinal o afectacin de las
glndulas salivares. No hay relacin entre los niveles de amilasa y la gra-
vedad.

Una amilasemia normal no descarta pancreatitis a g u d a . La amilasa se nor- Figura 8 2 . T C e n la q u e se observa una pancreatitis a g u d a : pncreas
maliza habitualmente a los 4-7 das del c o m i e n z o del dolor. Si contina e d e m a t o s o y a u m e n t a d o de t a m a o
elevada ms de siete das, significa q u e p u e d e haber una c o m p l i c a c i n .

La insuficiencia renal en ausencia de pancreatitis p u e d e a u m e n t a r la ami-

lasa srica hasta 4-6 veces lo normal. La hipertrigliceridemia p u e d e dar
valores de amilasa falsamente normales en una pancreatitis a g u d a ; en
estos casos, al diluir el suero, paradjicamente a u m e n t a la amilasa.

Existen otras causas de hiperamilasemia, c o m o son:

E n f e r m e d a d e s pancreticas. Pancreatitis aguda y crnica y sus
complicaciones. Carcinoma de pncreas y t r a u m a t i s m o pancretico.
E n f e r m e d a d e s no pancreticas. Insuficiencia renal, e n f e r m e d a d e s
de las glndulas salivales, en algunos t u m o r e s ( p u l m n , esfago,
m a m a y ovario), macroamilasemia, q u e m a d o s , cetoacidosis diabti-
ca, embarazo, trasplante renal, trauma cerebral o c o n ia utilizacin de
ciertos frmacos c o m o la morfina.
Otras e n f e r m e d a d e s a b d o m i n a l e s . Enfermedades biliares, perfo- Figura 8 3 . T C en ia q u e se observan dos pseudoquistes pancreticos
racin de una lcera, obstruccin intestinal o infarto, rotura de e m - grandes

26 P a n c r e a t i t i s aguda ERRNVPHGLFRVRUJ
 Digestivo

La TC dinmica (con contraste intravenoso) aporta datos m u y vlidos so- orgnico y su persistencia ms all de 48 horas a pesar del tratamiento.
bre la gravedad y el pronstico. La presencia de reas de inflamacin q u e Existen varios ndices para valorar el fallo orgnico, los ms utilizados son
no captan contraste sugiere necrosis. L a T C d i n m i c a permite cuantificar los de Marshall y el SOFA (SequentialOrgan FailureAsessment) que valorar
la extensin de la necrosis, dato relacionado c o n la gravedad del cuadro. la situacin respiratoria, renal, cardiovascular, de coagulacin y el estado
Esta tcnica d e b e realizarse si c u m p l e tres o ms criterios de Ranson, la neurolgico de los pacientes. A s i m i s m o existen varias escalas para valorar
evolucin clnica es mala o en situaciones de gravedad. Son indicadores el pronstico de una pancreatitis a g u d a . Las ms utilizadas actualmente
de gravedad de pancreatitis aguda p o r T C la presencia de necrosis pan- son la de Ranson (Tabla 63) y el APACHE II (Tabla 64).
cretica y, en menor m e d i d a , la presencia de colecciones q u e se valoran
segn el ndice de Balthazar (Tabla 6 2 ) . C a b e resaltar q u e una prueba de
imagen sin alteraciones realizada p r e c o z m e n t e no descarta el desarrollo Edad > 55 aos
posterior de complicaciones graves, lo q u e s u p o n e una importante limi- Leucocitosis > 16.000/mm^
tacin. La realizacin de una TC estara indicada ante la presencia de un En el momento
Hipergiucemia > 200 mg/dl
del ingreso
deterioro clnico, en caso d e una pancreatitis a g u d a grave d e t e r m i n a d a LDH > 400 Ul/I
clnicamente o por score (APACHE II). GOT > 250 Ul/I

Hto>10%
Dficit de lquidos > 4 I
Grado tomogrfico Necrosis (%)
Calcio < 8 mg/dl
A. Pncreas normal O A las 48 horas I
POj < 60 mmHg
B. Agrandamiento pancretico O tdeiBUN>5mg/dl
C. Inflamacin pncreas y/o grasa peripancretica < 30 Albmina < 3,2 g/dl

D. Una coleccin lquida peripancretica 30-50

Tabla 6 3 . Criterios de Ranson
E. > 2 colecciones lquidas o aire retroperitoneal > 50

Tabla 6 2 . ndice de Balthazar
La TC se d e b e realizar entre las 72-96 horas del m o m e n t o de d e b u t de la
pancreatitis, pues si se hace ms p r e c o z m e n t e p u e d e tener un resultado
normal (complicaciones c o m o la necrosis o las c o l e c c i o n e s peripancre-
ticas tardan, al m e n o s , 72 horas en aparecer).
Cuando hay importante necrosis y la evolucin no es b u e n a , la T C per-
mite guiar la puncin de las reas afectadas para obtener muestra micro-
biolgica.
26.4. Pronstico
La mortalidad se cifra entre 3 y 12%. Una vez q u e se ha diagnosticado
la pancreatitis a g u d a , a d e m s de evaluar su etiologa, el objetivo inicial
debe ser el c o n o c i m i e n t o de si se trata de un episodio leve o grave, ya
que el tratamiento de la e n f e r m e d a d difiere n o t a b l e m e n t e en a m b o s c a -
sos. Existen factores previos al episodio de pancreatitis q u e c o n d i c i o n a n
un mal pronstico, c o m o la obesidad o la existencia d e comorbilidades.
Una vez instaurada el pronstico se establece por el desarrollo de fallo
En la escala de Ranson, si el paciente tiene tres o ms factores de riesgo, la
morbilidad y mortalidad son ms altas. Las determinaciones de protena
C reactiva, elastasa granuloctica y pptido de activacin del tripsingeno
urinario parecen ser marcadores bioqumicos de carcter pronstico.
26.5. Tratamiento
S e g n los criterios de Atlanta, la gravedad se clasifica e n :
L e v e : la forma ms c o m n en la q u e no existe fracaso orgnico ni
c o m p l i c a c i o n e s locales ni sistmicas. Se resuelve habitualmente en
la primera s e m a n a .
M o d e r a d a : se define por la presencia de fracaso orgnico, complica-
ciones locales o e x a c e r b a c i n de comorbilidades.
G r a v e : se d e t e r m i n a por la existencia de fracaso orgnico persisten-
te (> 48).
En caso de pancreatitis leve el tratamiento es m e r a m e n t e de soporte y
c o m p r e n d e la dieta absoluta sin necesidad de sonda nasogstrica, salvo
presencia de vmitos c o n leo, aporte de lquidos intravenosos y analge-
sia. El dolor desaparece en 2-4 das, y e n t o n c e s se reinicia la alimentacin.

Puntuacin a APS total (Acute Physiology Score): suma de las 12 variables

+4 -1-3 -t-2 -1-1 0 4-1 -1-2 +3 -1-4

Frecuencia cardaca > 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39

TA media > 160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49

T.^ rectal (axial -i- 0,5 C) >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9

Frecuencia respiratoria >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

Escala de Glasgow:
puntuar 15 - Glasgow actual

Oxigenacin... elegir
<200
a) Si FiOj > 0,5 anotar PA-aO^ >500 350-499 200-349 61-70 55-60 <55
>70
b) Si FiO^ > 0,5 anotar PaO^

Tabla 6 4 . Criterios de APACHE II

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No est justificada la utilizacin de antibiticos si no hay evidencia de
infeccin.
En caso de pancreatitis grave, p u e d e asociar las siguientes c o m p l i c a -
ciones:
A nivel p u l m o n a r : d e b i d o a la accin de mediadores inflamatorios
la permeabilidad de la microcirculacin p u l m o n a r se incrementa de
forma que se produce un efecto deletreo sobre el intercambio ga-
seoso. La c o n s e c u e n c i a inmediata es la hipoxemia. Valores de PaO^
< 60 m m H g al ingreso se han relacionado c o n el desarrollo de c o m -
plicaciones respiratorias (derrame pleural, atelectasias, infiltrados y
sndrome de distrs respiratorio del adulto).
A nivel vascular: la pancreatitis a g u d a produce extravasacin de l-
quido desde el c o m p a r t i m e n t o intravascular hacia el peritoneo. La
perfusin precoz con a b u n d a n t e cantidad de lquidos intravenosos
puede restaurar la volemia y mejorar la perfusin tisular. Por t o d o
esto, adems de las constantes vitales, es c o n v e n i e n t e determinar la
presin venosa central, la diuresis horaria y la d e t e r m i n a c i n diaria
del hematocrito.
A nivel m e t a b i i c o : la hipergiucemia p u e d e precisar insulinotera-
pia de forma temporal, sobre t o d o si se instaura nutricin parente-
ral. La hipocalcemia suele ser secundaria a h i p o a l b u m i n e m i a y slo
debe corregirse si hay signos de tetania.
El t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r es una c o m p l i c a c i n caracters-
tica de pacientes e n c a m a d o s , c o n inmovilidad y un proceso infla-
matorio. La administracin de heparina de bajo peso molecular es
conveniente para prevenir esta c o m p l i c a c i n .
y leucocitosis y presencia d e fallo orgnico no son especficos de infec-
cin y p u e d e n d e b e r s e slo ai SRIS. Sin e m b a r g o , en esta situacin debe
acelerarse la identificacin de una posible infeccin pancretica o extra-
pancretica (biliar, urinaria, pulmonar, catter venoso). La infeccin de la
necrosis pancretica d e b e c o m p r o b a r s e c o n una puncin-aspiracin con
aguja fina dirigida por tcnicas de i m a g e n y solicitar un e x a m e n de Gram
y cultivo. Mientras lleguen los resultados bacteriolgicos, se inicia anti-
bioterapia c o n i m i p e n e m .
En las pancreatitis agudas graves Iitisicas (con coledocolitiasis o dilata-
cin de va biliar) mejoran la evolucin y el pronstico si se realiza una
papilotoma e n d o s c p i c a en las primeras 72 horas, siendo una indicacin
absoluta c u a n d o hay ictericia asociada.
A m o d o de r e s u m e n , la Figura 8 4 recoge los procedimientos diagnsti-
co-teraputicos en la pancreatitis a g u d a .
Dolor epigstrico en cinturn
Nuseas/vmitos
AP: litiasis y/o alcoholismo

Diagnstico pancreatitis aguda

Para alcanzar estos objetivos d e b e hospitalizarse al paciente en un lugar
adecuado que exige en la mayora de los casos el ingreso en unidades d e
cuidados intensivos.

Tratamiento del dolor

La analgesia es uno de los principios bsicos del tratamiento de la pan-

creatitis aguda. Clsicamente se ha contraindicado el uso de opiceos en
Analgesia
esta enfermedad debido a su accin e s p a s m d i c a sobre el esfnter d e Dieta absoluta Nutricin Si colangitis Si necrosis Si pseudoquiste
Oddi (salvo buprenorfina y meperidina q u e no parecen compartir este 3-5 das enteral u obstruccin infectada
Si litisica: con SNY vs NPT va biliar
efecto). La administracin de analgesia por va epidural p u e d e ser a c o n -
valorar I
sejable en pacientes c o n pancreatitis aguda grave. En caso d e dolor no colecistectoma t
controlable con opiceos, la analgesia locorregional p u e d e ser una alter- CPRE Antibiticos Seguimiento
-f necrosectoma
nativa.
Figura 8 4 , E s q u e m a diagnstico-teraputico de ia pancreatitis aguda
Nutricin
Las indicaciones d e tratamiento quirrgico se p u e d e n consultar en la
Los pacientes c o n pancreatitis aguda grave, no p u e d e n alimentarse nor- Seccin de Ciruga general.
malmente durante periodos prolongados. Por otra parte, el e s t a d T h p e r -
catabco colabora a q u e se produzca un deterioro nutricional impor-
tante. La nutricin de eleccin en estos pacientes es la nutricin entera! 26.6. Complicaciones locales
con sonda nasoyeyunal (opcin segura, bien tolerada, c a p a z d e aportar
las necesidades calricas y de mantener el pncreas en reposo). Si existe
leo, la nutricin enteral d e b e ser sustituida por nutricin parenteral (no Es caracterstico de la pancreatitis a g u d a grave ei desarrollo de diferentes
exenta a su vez de complicaciones c o m o las debidas a sobrealimenta- c o m p l i c a c i o n e s locales.
cin, sepsis por catter e hipergiucemia).
Colecciones lquidas
Antibioterapia
A p a r e c e n durante las primeras 48 horas d e la e n f e r m e d a d c o m o resul-
Se desaconseja el uso sistemtico de antibiticos en ia pancreatitis a g u - tado de una reaccin exudativa por el proceso inflamatorio pancretico.
da. En estos m o m e n t o s , parece r e c o m e n d a b l e utilizar ios antibiticos P u e d e n localizarse tanto dentro c o m o e n las proximidades del pncreas
segn necesidad. Los signos clnicos de infeccin, c o m o fiebre elevada y carecen de una pared definida. Su curso clnico es hacia la resolucin

26 P a n c r e a t i t i s aguda 146
ERRNVPHGLFRVRUJ
i

espontnea en el 5 0 % de los casos pero hasta en el 2 5 % p u e d e n infectar-
se. El tratamiento en la actualidad d e b e ser c o n s e r v a d o r y slo se drenan
si se infectan o e x p e r i m e n t a n un crecimiento rpido c a u s a n d o dolor o
compresin sobre los rganos vecinos.
Necrosis pancretica
Se define c o m o la existencia de un rea focal o difusa d e p a r n q u i m a no
viable asociado c o n frecuencia a necrosis de la grasa peripancretica. El
diagnstico se realiza p o r T C a b d o m i n a l estando indicado para la detec-
cin de esta complicacin en el plazo de 48-72 horas tras iniciarse el c u a -
dro clnico. La extensin de la necrosis est d i r e c t a m e n t e relacionada c o n
el pronstico, ya q u e si afecta a ms del 5 0 % de la glndula, se asocia a
un elevado riesgo de infeccin y sepsis q u e c o m p o r t a fallo multiorgnico
con alto peligro de muerte. Para detectar la infeccin se d e b e realizar una
puncin-aspiracin c o n aguja fina c o n control radiolgico remitiendo el
material para G r a m y cultivo. Si es estril, el manejo de eleccin es el tra-
tamiento conservador c o n profilaxis antibitica c o n i m i p e n e m durante al
menos tres semanas. Si la necrosis est infectada (siendo la flora q u e ha-
bitualmente se aisla en la m i s m a : coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
Staphybcocus, Streptococus, Bacteroides y hongos), el antibitico q u e se
debe usar es i m i p e n e m (salvo q u e se aisle una bacteria grampositiva e n
cuyo caso es razonable cambiar la pauta antibitica por v a n c o m i c i n a ) y
es necesaria la realizacin de un desbridamiento quirrgico. En pacientes
muy graves, incapaces de tolerar un d e s b r i d a m i e n t o quirrgico se utili-
zan tcnicas menos agresivas c o m o la necrosectoma retroperitoneal, la
necrosectoma laparoscpica o la necrosectoma e n d o s c p i c a .
Pseudoquiste
Es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis a g u d a , si bien su c a u -
sa ms frecuente es la pancreatitis crnica. El 30-50% d e los pacientes
suelen desarrollar colecciones lquidas de forma precoz en las primeras
48 horas de la e n f e r m e d a d c o m o resultado de una reaccin exudativa
pancretica y se caracterizan por carecer d e pared propia. Su curso clnico
suele ser hacia la resolucin e s p o n t n e a en el 5 0 % d e los casos, pero el
1 5 % persisten y llegan a encapsularse, entre las 3 y 6 s e m a n a s f o r m a n -
do pseudoquistes. El 8 5 % se localizan en el c u e r p o y cola del pncreas
y 1 5 % en la cabeza. En el pasado, el t a m a o era el factor f u n d a m e n t a l
para determinar la necesidad d e intervencin. A u n q u e es cierto q u e un
pseudoquiste mayor de 6 c m de dimetro y d e s p u s de seis s e m a n a s
de evolucin raramente se resuelve e s p o n t n e a m e n t e y suele provocar
sntomas, la decisin de drenaje se f u n d a m e n t a en la actualidad en la
existencia de repercusin clnica. Siendo las manifestaciones habituales
el dolor a b d o m i n a l , la obstruccin biliar o d u o d e n a l , signos de infeccin,
rotura o hemorragia. P e r i a n t o , los pseudoquistes asintomticos p u e d e n
tratarse de forma conservadora por tener un riesgo m u y b a j o T I e T o m p l i -
Ideas clave ^ 7t El t r a t a m i e n t o d e b e incluir d i e t a a b s o l u t a , s u e r o t e r a p l a y a n a l -
71 La c a u s a m s f r e c u e n t e d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (PA) es la litisica,
s e g u i d a d e la alcohlica. T a m b i n d e s t a c a n la h i p e r t r i g l i c e r i d e -
m i a y la post-CPRE.
71 El d i a g n s t i c o d e la PA es clnico c o n u n a e l e v a c i n d e a m i l a -
sa 3 v e c e s el lmite superior d e la n o r m a l i d a d y / o lipasa ( m s
s e n s i b l e y especfica). L a T C p u e d e a y u d a r a d a r u n d i a g n s t i c o
d e f i n i t i v o e n c a s o de d u d a o para v a l o r a r el p r o n s t i c o .
Digestivo 26
caciones. Si se d e c i d e una actuacin teraputica, la quistogastrostoma o
q u i s t o d u o d e n o s t o m a quirrgica (especialmente indicado para los locali-
zados en cola o si son mltiples), el drenaje percutneo guiado por radio-
loga y el drenaje e n d o s c p i c o (guiado por ultrasonografa endoscpica
q u e requiere un c o n t a c t o ntimo c o n la pared gstrica o duodenal) son
opciones aplicables s e g n las caractersticas de cada caso.
El pseudoquiste es la c o m p l i c a c i n ms frecuente de
la pancreatitis a g u d a , si bien su c a u s a ms habitual es
la pancreatitis c r n i c a .
Absceso
Es u n a c o l e c c i n circunscrita d e pus q u e p u e d e derivar de un pseu-
d o q u i s t e i n f e c t a d o , d e c o l e c c i o n e s fluidas o d e licuefaccin de la ne-
crosis p a n c r e t i c a . En g e n e r a l se desarrolla t a r d a m e n t e a partir de la
q u i n t a s e m a n a . El d i a g n s t i c o se e s t a b l e c e m e d i a n t e p u n c i n guiada
p o r T C o e c o g r a f a . El material extrado d e b e e x a m i n a r s e para citologa,
G r a m y cultivo. Esta patologa d e b e ser tratada en c u a n t o se detecte,
ya q u e existe riesgo d e sepsis. Se prefieren estrategias de drenaje m-
n i m a m e n t e invasivas c o m o el p e r c u t n e o , el e n d o s c p i c o transpapilar
o el t r a n s m u r a l .
Hemorragia
Es una c o m p l i c a c i n rara pero grave. La fuente suele ser un pseudoaneu-
risma m u c h a s v e c e s ubicado en el interior de un pseudoquiste. La sangre
p u e d e q u e d a r a c u m u l a d a dentro d e una cavidad cerrada o aparecer en
forma d e hemorragia digestiva en el caso de q u e exista c o m u n i c a c i n
c o n el Wirsung.
El diagnstico se realiza c o n T C o arteriografa (esta ltima permite, al
m i s m o t i e m p o el tratamiento realizando una embolizacin del vaso san-
grante).
Si no es posible la e m b o l i z a c i n , se d e b e e m p l e a r ciruga.
Rotura del conducto de Wi'rsung
El j u g o pancretico p u e d e q u e d a r c o l e c c i o n a d o dentro de una cavidad
o fluir p r o v o c a n d o ascitis pancretica si la lesin tiene lugar en el plano
anterior del c o n d u c t o , o fstula pleural o mediastnica si fluye por el plano
posterior. El diagnstico se c o n s i g u e por CPRE o colangio-RM. El trata-
m i e n t o consiste en administrar nutricin parenteral, tratamiento antise-
cretor c o n octretide y drenar la coleccin por m t o d o s endoscplcos o
percutneos.
71 R e c u e r d a q u e la a m i l a s a n o es f a c t o r p r o n s t i c o d e R a n s o n .
g e s i a . La a n t i b i o t e r a p i a se a a d e p r o f i l c t i c a m e n t e si existe n e -
crosis > 5 0 % d e la g l n d u l a . E n c a s o d e o b s t r u c c i n d e la v a
biliar p o r u n c l c u l o , d e b e r realizarse C P R E para d r e n a j e d e la
v a billar.
7) La c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la p a n c r e a t i t i s a g u d a es el
pseudoquiste, que debe drenarse cuando sea sintomtico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manua! CTO de Medicina y Ciruga, Id edicin

E n f e r m a d e 6 2 a o s , c o n d i a b e t e s mellitus tipo II, ingresa por

Casos clnicos dolor e n h e m i a b d o m e n superior e hiperamilasemia,

d i a g n o s t i c a d a d e pancreatitis a g u d a . Ei e s t u d i o realizado no
siendo

Una mujer d e 4 5 a o s ha p r e s e n t a d o v a r i o s e p i s o d i o s d e p a n - d e m u e s t r a etiologa d e ia m i s m a . A las 3 s e m a n a s d e evolucin

creatitis a g u d a , d o c u m e n t a d a r a d i o l g i c a m e n t e c o n t o m o g r a f a d e la e n f e r m e d a d , e n c o n t r n d o s e a s i n t o m t i c a , ia ecografa a b -
c o m p u t a r i z a d a . No ingiere a l c o h o l , ni e s t s o m e t i d a a m e d i c a - d o m i n a l e v i d e n c i a u n a c o l e c c i n lquida, bien d e l i m i t a d a , d e
cin a l g u n a , no refiere a n t e c e d e n t e s familiares d e e n f e r m e d a d u n o s 3 5 X 30 m m d e d i m e t r o , c o n caractersticas inequvocas
pancretica y las cifras d e colesterol y triglicridos s i e m p r e h a n d e p s e u d o q u i s t e p a n c r e t i c o . Q u c o n d u c t a d e las siguientes
sido normales. En el ltimo ingreso, e x c e p t u a n d o la h i p e r a m i l a - es m s a d e c u a d a ?
semia y una leve alteracin d e la b i o q u m i c a h e p t i c a , el resto d e
los p a r m e t r o s analticos f u e r o n n o r m a l e s . La ecografa a b d o m i - 1) i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a .
nal fue, c o m o e n las o c a s i o n e s previas, n o r m a l . C u l , d e las q u e 2) D r e n a j e p e r c u t n e o d e la c o l e c c i n l q u i d a .
se e x p r e s a n a c o n t i n u a c i n , c r e e q u e es la etiologa m s p r o b a - 3) A c t i t u d e x p e c t a n t e y s e g u i r la e v o l u c i n c l n i c a , e n e s p e r a d e la
ble d e ia pancreatitis a g u d a e n esta p a c i e n t e ? resolucin espontnea.
4) P u n c i n - a s p i r a c i n p e r c u t n e a d i r i g i d a por e c o g r a f a , para el
1) Infecciones virales. - anlisis d e l l q u i d o d e la c o l e c c i n .
2) Vasculitis.
3) insuficiencia renal. - RC:3 ^ r, .
4) Microlitiasis vesicular. . -

RC:4

A 4 5 - y e a r - o l d m a l e p r e s e n t i n g epigastric pain a n d h y p e r a m y -

Case Study a s e m i a . A b d o m i n a l u i t r a s o u n d is p e r f o r m e d a n d reveis c h o -

l e d o c h o l i t h i a s i s . E R C P is p e r f o r m e d w i t h g a l l s t o n e r e m o v a l , N R G
A 60-year-old male g o e s to t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t b e c a u s e a n d a n a l g e s i a w i t h g o o d r e s p o n s e . T e n d a y s after a d m i s s i o n t h e
of a b d o m i n a l pain a n d v o m i t i n g . A n a l y s i s : W B C 2 2 , 0 0 0 ; a m y i a s e patient is a s y m p t o m a t i c a n d t o l r a l e s a n oral diet. P l a s m a amy-
1,100. E m e r g e n c y a b d o m i n a l u i t r a s o u n d is p e r f o r m e d o b s e r v i n g iase is 5 0 0 iU/mL. T h e patient p r e s e n t s a b d o m i n a l p a i n . What is
dilatation of the intra-and e x t r a h e p a t i c bile d u c t w i t h a lithiasis. t h e m o s t likely d i a g n o s i s ?
What is your reaction?
1) P a n c r e a t i c n e c r o s i s .
1) E m p r i c a ! antibiotic a n d C T P H . : .- 2) R e c u r r e n t e p i s o d e o f p a n c r e a t i t i s . . T-T - '
2) ERCP. . - - . 3) Pseudocyst.
3) Total p a r e n t e r a l nutrition a n d ERCP. ' . .-. 4) C h o l e c y s t i t i s . . , . . ._. .
4) A n a l g e s i a a n d ERCP.
Correct a n s w e r : 3
Correct answer: 4 "

26 P a n c r e a t i t i s aguda ERRNVPHGLFRVRUJ
 crnica

Es conven/ente centrarse 27.3. Diagnstico

o R I E N T A C I o ; en la etiologa, la clnica,
E N A R M las complicaciones
diagnstico-teraputico.
y el manejo
El diagnstico se basa en la presencia de una sintomatologa compatible y
unas alteraciones morfolgicas demostrables mediante tcnicas de imagen
(ecoendoscopia, C P R E , T C , RM) c o m o atrofia y calcificaciones pancreticas
(Figura 85), as c o m o dilatacin del Wirsung. La visualizacin de las calcifi-
Es un proceso inflamatorio crnico del,pncreas q u e c o n d u c e al desarro- caciones es diagnstica: puede ser suficiente con objetivarlas en Rx simple
lio de lesiones fibrticas p e r m a n e n t e s y a la prdida progresiva dei pa- de a b d o m e n (30%), y si no, recurrir a ecografa, o mejor an, por su gran
rnquima exocrino y endocrino. Puede aparecer tras brotes repetidos de sensibilidad, a la TC abdominal, la colangio-RM, la CPRE o la ecoendoscopia.
pancreatitis aguda o c o m o c o n s e c u e n c i a de d a o crnico. No se c o n o c e
con certeza la fisiopatologa del trastorno. Se piensa q u e es debida a la En la actualidad, la prueba de eleccin para ei diagnstico de pancreatitis
precipitacin de protenas en los ductos o bien a d a o directo del alcohol crnica es la ecoendoscopia y para su confirmacin es necesaria la existen-
sobre el pncreas. cia tanto de alteraciones parenquimatosas (atrofia, polilobulacin, lneas
hiperecognicas, calcificaciones) c o m o ductales (dilatacin del conducto
d e Wirsung o sus ramas, refuerzo periductal, calcificaciones intraductales.
27.1. Etiologa

La causa ms frecuente es el alcoholismo crnico; m e n o s habituales son

las hereditarias, autoinmunitarias, tropicales, obstructivas o el hiperparati-
roidismo. Un 2 5 % son idiopticas.

27.2. Clnica

Los pacientes c o n pancreatitis crnica recidivante tienen sntomas idn-

ticos a la pancreatitis aguda. El dolor es el sntoma principal, c o n localiza-
cin semejante a la de la pancreatitis a g u d a .

El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar por ser constante
o ser tan grave que precise el uso frecuente de narcticos. El dolor disminu-
ye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una prdida de ms
del 9 0 % de ia funcin exocrina del pncreas para que aparezcan manifesta-
ciones de maladigestin, que puede conducir, entre otras manifestaciones,
a marcada prdida de peso (que contrasta con la ausencia de anorexia), es-
teatorrea importante y dficit de B^^ (40% en alcohlicos). Al afectarse los
islotes pancreticos con el paso de los aos puede desarrollarse intolerancia
a la glucosa y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y
ms de hipoglucemias. La trada tpica de calcificaciones pancreticas, es-
teatorrea y diabetes aparece slo en el 30% de los pacientes.
Figura 8 5 . Calcificaciones pancreticas
Los niveles de amilasa y lipasa son habitualmente normales. Puede haber
a u m e n t o de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina por colestasis secunda-
ria a inflamacin crnica alrededor del coldoco.
Existen varios procedimientos q u e p u e d e n ser e m p l e a d o s para evaluar
la funcin pancretica. Son tiles para establecer el diagnstico de pan-
creatitis crnica, para estratificar a los pacientes s e g n el grado de afecta-
cin y para c o m p r o b a r la efectividad del tratamiento. De h e c h o para es-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2d edicin
tablecer el diagnstico de pancreatitis crnica la prueba de funcin ms
sensible es el e x a m e n de la secrecin pancretica tras estimulacin c o n
secretina o coiecistoquinina. Sin e m b a r g o , en la actualidad, se realiza en
pocos centros dada su complejidad. Otras pruebas q u e se utilizan son la
determinacin de grasa fecal, la elastasa fecal y el test del pancreolauryi.
27.4. Complicaciones
Las principales complicaciones de la pancreatitis crnica son:
Obstruccin del c o l d o c o . Existe una obstruccin parcial transito-
ria del coldoco durante la pancreatitis a g u d a d e b i d o a la inflama-
cin y e d e m a pancretico, q u e cursa c o n elevacin de la bilirrubina
en sangre, que resuelve al curar la pancreatitis.
La estenosis del c o l d o c o secundaria a la pancreatitis crnica es re-
sultado de la fibrosis e inflamacin repetida. Son estrecheces lisas y
largas que afectan al c o l d o c o intrapancretico. La elevacin de la
fosfatasa alcalina es la alteracin del laboratorio ms frecuente. Pue-
de presentar dolor abdominal e ictericia. Puede complicarse c o n una
colangitis, e incluso llevar a una cirrosis biliar secundaria. Puede c o n -
fundirse fcilmente c o n estenosis malignas. L a T C es el mejor mto-
do de estudio del pncreas y la colangiografa es la prueba definitiva
para delimitar el rbol biliar. Est indicada la ciruga en los pacientes
sintomticos, mediante una derivacin biliar de eleccin.
Obstruccin duodenal. La obstruccin duodenal ms c o m n es de-
bida al cncer de cabeza de pncreas y es infrecuente en las pancreati-
tis crnicas. La obstruccin pilrica es casi generalizada en las situacio-
nes de inflamacin pancretica por flemn o absceso, y es transitoria.
Los pseudoquistes pancreticos tambin producen comprensin ex-
trnseca, principalmente del estmago. La obstruccin duodenal de la
pancreatitis crnica produce, de forma tpica, vmitos y dolor abdomi-
nal superior y prdida de peso. Se diagnostica mediante un trnsito gas-
troduodenal, y el tratamiento consiste en reposo abdominal, SNG y NPT.
Si la obstruccin persiste, es necesario realizar una gastroyeyunostoma.
Pseudoquiste pancretico.
Fstulas pancreticas. Pueden ser hacia el mediastino o hacia la cavi-
dad abdominal, produciendo ascitis y/o derrame pleural pancreticos. La
patogenia se debe a una disrupcin del conducto pancretico principal
durante el ataque de pancreatitis. Si la disrupcin es en la cara anterior
del pncreas, se produce ascitis pancretica, sin peritonitis, ya que las
enzimas pancreticas no estn activadas. La ascitis es indolora. Se pre-
senta como aumento progresivo e indoloro del volumen abdominal. Es
caracterstica la ascitis masiva, refractaria al tratamiento con diurticos.
Suele ser un lquido claro y ambarino. Se diagnostica por la elevacin de
la amilasa en el lquido asctico. Puede elevarse tambin la bilirrubina.
Si la disrupcin se produce en la cara posterior, las s e c r e c i o n e s se
dirigen por el retroperitoneo hacia el mediastino, p r o d u c i e n d o el
derrame pleural pancretico, q u e no d e b e ser c o n f u n d i d o c o n el d e -
rrame pleural izquierdo p e q u e o , q u e se produce f r e c u e n t e m e n t e
en la pancreatitis aguda y q u e no necesita tratamiento.
Tambin se elevan las cifras de amilasa en el lquido pleural.
El tratamiento inicial es mdico, necesitando, a veces, toracocentesis
y paracentesis. Son tiles los anlogos de la somatostatina, c o m o la
octretide. Si el tratamiento m d i c o no es efectivo, est indicada la
ciruga para localizar la fstula y realizar una "Y" de Roux.
Existen t a m b i n las fstulas a visceras huecas, siendo la ms frecuen-
te al colon transverso y ngulo esplnico del c o l o n , e s t m a g o , d u o -
d e n o y va biliar. La hemorragia es su sntoma ms frecuente. Suele
asociarse a un absceso. El tratamiento es quirrgico.
27 P a n c r e a t i t i s crnica
I
Cualquier proceso b e n i g n o o maligno q u e afecta al pncreas puede
producir una t r o m b o s i s d e la v e n a e s p l n i c a por afectacin de ia
ntima v e n o s a o c o m p r e s i n extrnseca, lo q u e produce estasis san-
g u n e o y trombosis. La causa ms frecuente es el cncer de pncreas,
seguido d e la pancreatitis crnica. Muchas veces es asintomtica. La
c o n s e c u e n c i a es una hipertensin portal izquierda c o n varices gs-
tricas y esofgicas.
La c o m p l i c a c i n m s frecuente de la trombosis, es la hemorragia di-
gestiva. En un 3 6 % aparece esplenomegalia y en un 2 6 % dolor abdo-
minal intermitente. El mejor m t o d o diagnstico es la angiografa ar-
terial en fase v e n o s a . Es necesaria u n a T C para descartar neoplasia, y
la e n d o s c o p i a es til para diagnosticar y tratar las varices sangrantes.
El tratamiento es la e s p l e n e c t o m a , en los pacientes c o n trombosis
de la v e n a esplnica sintomtica.
A d e n o c a r c i n o m a p a n c r e t i c o . La pancreatitis crnica predispone
al a d e n o c a r c i n o m a de pncreas.
Otros. Pseudoaneurismas, necrosis grasa s u b c u t n e a , dolor seo,
artritis y a u m e n t o del riesgo del c n c e r de pncreas.
27.5. Tratamiento
Etolgco
Se d e b e r e c o m e n d a r a los pacientes a b a n d o n a r la ingesta enlica y el
c o n s u m o de t a b a c o . A m b o s se han relacionado c o n una peor evolucin
d e la e n f e r m e d a d y un mayor n m e r o de brotes de pancreatitis.
En caso de dolor se utilizan analgsicos, a u n q u e para el dolor intratable
p u e d e necesitarse ciruga. Es til la administracin de preparaciones de
e n z i m a s pancreticos, si hay e s t e a t o r r e a .
Las nuevas cpsulas c o n e n z i m a s tienen una cubierta de proteccin fren-
te al cido. La respuesta al tratamiento se evaluar mediante el control del
peso, parmetros nutricionales y valoracin de sntomas. T a m b i n pue-
d e n ser e m p l e a d a s c o m o analgesia, ya q u e alivian el dolor al reducir de
forma indirecta la secrecin pancretica.
D e b e n evitarse los anticidos q u e lleven calcio y magnesio porque se
u n e n a las grasas y e m p e o r a n su absorcin.
Los pseudoquistes q u e aparecen en las agudizaciones de la pancreati-
tis crnica necesitan ciruga c o n m u c h a ms frecuencia por el riesgo de
complicaciones.
Quirrgico
Vase Seccin de Ciruga general.
27.6. Otros cuadros patolgicos
pancreticos
Pancreatitis autoinmune
Es un trastorno autoinmune poco c o m n que posee caractersticas propias,
tanto en los datos de laboratorio, c o m o en los histolgicos y morfolgicos.
150
ERRNVPHGLFRVRUJ

Se ha relacionado con otras patologas a u t o i n m u n e s c o m o la colangitis
esclerosante primaria, la artritis reumatoide o la colitis ulcerosa.
Clnicamente se caracteriza por la existencia de episodios de pancreatitis
aguda de repeticin, o bien por episodios d e ictericia recurrentes (si se
asocia la existencia de estenosis en la va biliar, lo q u e se d e n o m i n a c o l a n -
giopata a u t o i n m u n e ) .
En los datos de laboratorio se caracteriza por el i n c r e m e n t o de los niveles
sricos de inmunoglobulina G4 (igG4).
En las pruebas de i m a g e n se visualiza a g r a n d a m i e n t o del pncreas (focal
o difuso), as c o m o un a u m e n t o m a r c a d o del v o l u m e n d e la cabeza del
pncreas formando p s e u d o t u m o r e s (que obligan a hacer diagnstico di-
Ideas clave ^ las p r u e b a s d e m a y o r e s p e c i f i c i d a d . La m a y o r p r e c o c i d a d la
7S La etiologa m s f r e c u e n t e es la a l c o h l i c a , s i e n d o el d o l o r a b -
d o m i n a l y la m a l a d i g e s t i n los s n t o m a s p r i n c i p a l e s . La d i a b e -
tes es u n s i g n o d e e n f e r m e d a d a v a n z a d a .
71 El d i a g n s t i c o p u e d e h a c e r s e al o b s e r v a r s e c a l c i f i c a c i o n e s p a n -
creticas e n la r a d i o l o g a s i m p l e e n el c o n t e x t o d e u n a c l n i c a
Casos clnicos & RC:3
Varn d e 6 0 a o s , b e b e d o r d e m s d e 100 g/da d e a l c o h o l d e s d e
los 2 0 a o s , c o n c u a d r o s r e c u r r e n t e s d e d o l o r p o s p r a n d i a l i n t e n -
so e n piso a b d o m i n a l s u p e r i o r d e r e c h o , d e s d e h a c e 10 a o s . D u -
rante estos e p i s o d i o s , la d e t e r m i n a c i n d e e n z i m a s p a n c r e t i c a s
e n s a n g r e s o n n o r m a l e s . La T C a b d o m i n a l m u e s t r a microcalcifi-
c a c i o n e s e n la porcin ceflica del p n c r e a s , sin otros h a l l a z g o s .
La pancreatografia retrgrada e n d o s c p i c a m u e s t r a e s t e n o s i s
del c o n d u c t o d e W i r s u n g a nivel cfalo-corporal. El e n f e r m o h a
d e j a d o el alcohol h a c e 3 a o s y e s t e n t r a t a m i e n t o c o n r e e m -
p l a z a m i e n t o e n z i m t i c o , alcalinos y 6 0 m g d e sulfato mrfco al
da. Cul d e los p r o p u e s t o s sera el t r a t a m i e n t o m s a d e c u a d o ?
1) A u m e n t a r al d o b l e el t r a t a m i e n t o a n a l g s i c o .
2) D i s m i n u i r ia i n g e s t a d e g r a s a s y p r o t e n a s .
3) Dilatacin por v a e n d o s c p i c a e i n s t a l a c i n d e p r t e s i s e n el
conducto de Wirsung.
Case Study & r o o m b e c a u s e of e p i g a s t r i c pain a n d w e i g h t loss. A b d o m i n a l C T
A 50-year-old patient with e x c e s s i v e a l c o h o l intake. T h e p a t i e n t
has lost 15 kg of weght a n d reports d i a r r h e a of 3-4 stools per
d a y for at least two m o n t h s . W h i c h of t h e f o l l o w i n g findings
w o u l d confirm the diagnosis?
1) P a n c r e a t i c calcifications display.
2) S t e n o s i s o f W i r s u n g .
3) P a n c r e a t i c p s e u d o m a s s .
4) P a n c r e a t i c a t r o p h y
Correct a n s w e r : 1
Digestivo
ferencial c o n una neoplasia pancretica primaria). Asimismo, en caso de
q u e exista colangiopata asociada, se visualiza estenosis en la va biliar
c o n dilataciones c o m p e n s a d o r a s .
Histolgicamentes se caracteriza por infiltrados linfoplasmocitarios y fi-
brosis de los c o n d u c t o s pancreticos.
Para la confirmacin diagnstica (segn los criterios de la clnica Mayo)
es necesario q u e exista u n o d e estos tres factores: 1) imagen histolgica
diagnstica; 2) hallazgos caractersticos en las pruebas de imagen junto
c o n a u m e n t o de lgG4; 3) mejora c o n el tratamiento con esteroides.
El tratamiento se basa en la administracin de corticoides (se objetivan
claras mejoras en 2-4 s e m a n a s c o n una dosis de 40 mg/da).
c o m p a t i b l e o p o r T C a b d o m i n a l . La c o l a n g i o - R M y la C P R E son
a p o r t a el e s t u d i o d e e s t i m u l a c i n p a n c r e t i c a c o n s e c r e t i n a -
colecistoquinina.
7P El t r a t a m i e n t o e s s i n t o m t i c o d e l d o l o r c o n a n a l g e s i a y d e la
m a l a d i g e s t i n c o n s u p l e m e n t o s p a n c r e t i c o s . El t r a t a m i e n t o
q u i r r g i c o se r e s e r v a p a r a c a s o s i n t r a t a b l e s o c u a n d o n o p u e d e
descartarse malignidad.
4) D u o d e n o p a n c r e a t e c t o m a c e f l i c a c o n p r e s e r v a c i n pilrica.
U n a l c o h l i c o d e 5 2 a o s v i e n e p r e s e n t a n d o d e s d e h a c e cuatro
e p i s o d i o s r e p e t i d o s , c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e , d e dolor epigs-
trico e irradiado a e s p a l d a ; l t i m a m e n t e , el dolor es diario, i n m e -
d i a t a m e n t e tras la i n g e s t a . Ha p e r d i d o u n o s d i e z kilos d e p e s o
en cuatro aos. Seala q u e sus heces son muy abundantes, gra-
s i e n t a s , e s p u m o s a s y flotan s o b r e el a g u a . E n u n a placa se v e n
calcificaciones a n m a l a s e n el a b d o m e n superior. Q u p r u e b a
h a r a , a c o n t i n u a c i n , p a r a c o m p l e t a r el d i a g n s t i c o ?
1) U n a d e t e r m i n a c i n d e g r a s a f e c a l .
2) No hara n i n g u n a p r u e b a m s .
3) U n a p r u e b a s e c r e t o r i a c o n s e c r e t i n a .
4) U n a c o I a n g o p a n c r e a t o g r a f i a e n d o s c p i c a .
RC:2
C h r o n i c a l c o h o l i c p a t i e n t a g e d 6 0 . He g o e s to t h e e m e r g e n c y
Is p e r f o r m e d a n d reveis c h r o n i c pancreatitis a n d a cyst 7 c m in
d i a m e t e r . T h e c y s t is E U S - g u i d e d p u n c t u r e d , t h e c o n t e n t s t u d -
i e d : a m y i a s e 1 0 , 0 0 0 U/mL. W h a t is t h e m o s t likely d i a g n o s i s ?
1) M u c i n o u s t u m o r .
2) S e r o u s c y s t a d e n o m a .
3) Pseudocyst.
4) I n t r a d u c t a l p a p i i l a r y m u c i n o u s t u m o r .
Correct a n s w e r : 3
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Recommended reading 1

50-year-old m a l e , a h e a v y d r i n k e r s i n c e h e w a s 2 5 , visits t h e E m e r g e n -
c y R o o m d u e t o c o n t i n u o u s e p i g a s t r i c p a i n t h a t radiates t o b o t h h y p o -
chondria a n d t h e b a c k , a n d w h i c h g e t s w o r t h w i t h i n t a k e , n a u s e a a n d
v o m i t i n g . T h e c h e s t X-ray s h o w n in t h e i m a g e is p e r f o r m e d . A m o n g s t
t h e f o l l o w i n g , w h i c h test w o u l d b e i n d i c a t e d t o c o n f i r m t h e s u s p e c t e d
diagnosis? [ F i g u r e l a ] :

1. A b d o m i n a l CT.
2. D e t e r m i n a t i o n of fat in f a e c e s .
3. Secretin test.
4. ERCP.
5. None.

The case exhibits clinical signs that, jointly w i t h t h e patient's etilism,

should m a k e us s u s p e c t , by t h e m s e l v e s , a possible c h r o n i c pancreatitis.
R e m e m b e r that excess alcohol c o n s u m p t i o n is t h e m o s t f r e q u e n t c a u -
se of this disease. O n t h e other h a n d , t h e i m a g e p r o v i d e d oniy ratifies
that this is t h e process t a k i n g place. As y o u m a y o b s e r v e , t h e r e are
n u m e r o u s diffuse calcifications in t h e e p i g a s t r i u m . T h i s c o m b i n a t i o n
of clinical and radiolgica! data is sufficient for t h e diagnosis (correct
a n s w e r no. 5).
Figure l a .

As regards t h e diffuse pancreatic calcifications, these indcate that there

is a signifcant lesin, for w h i c h reason w e do not require the secretin test.
Calcifications are not f o u n d exclusively in alcoholic chronic pancreatitis,
since t h e y m a y aiso be o b s e r v e d in severe protein-calorie mainutrition,
hereditary and traumatic pancreatitises, in hyperparathyroidism, etc.

But, as w e m e n t i o n e d , w i t h i n this context, there are f e w doubts as to the

origin of t h e s e calcifications.

A very typical clinical sign is epigastric pain that radiates to the back. Of-
t e n t i m e s , it increases w i t h alcohol a n d heavy meis. Other frequent signs
are w e i g h t loss, a b n o r m a l faeces a n d other signs a n d s y m p t o m s sugges-
tive of malabsorption. For this q u e s t i o n , y o u must r e m e m b e r the typical
i m a g e and that t h e diagnosis of chronic pancreatitis is primarily clinical.

F i g u r e 1 b. A b d o m i n a l CT. Diffuse pancreatic calcifications. Atrophic F u e n t e : Garca lacarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. C T O Edi-
pncreas. torial, 2012.

152
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Recommended reading 2

O n e of t h e f o l l o w i n g d i s e a s e s is N O T a s s o c i a t e d w i t h t h e p a t h o l o g y
s h o w n in this i m a g e . I n d i c a t e w h i c h o n e [Figure 2 a ] :

1. Hepatotoxicity due to paracetamol.

2. Haemochromatosis.
3. Cirrhosis d u e t o t h e h e p a t i t i s B v i r u s .
4. A d m i n i s t r a t i o n of a n d r o g e n s .
5. Intake o f a f l a t o x i n .

The image presented corresponds to an arterial-phase abdominal C T (the

contrast is in the aorta). Note that the hepatic parenchyma has a hetero-
geneous appearance and its edges are not s m o o t h , but nodular. Although
the definitive diagnosis of hepatic cirrosis involves histological confirma-
tion, these data suggest that w e are in the face of a cirrhotic liver. In the pos-
terior hepatic segments w e find a nodular lesin that is capturing contrast.
W h e n a hepatic nodule captures contrast in the arterial phase, it is very Figure 2a.
suggestive of hepatocarcinoma.
H o w e v e r , p a r a c e t a m o l is n o t related t o a h i g h e r i n c i d e n c e of h e p a t o -
As regards the etiology of this tumour, the following is w o r t h noting: c a r c i n o m a . At v e r y h i g h d o s e s it c a n p r o d u c e h e p a t o c e l l u l a r necrosis,
For the most part, there is an underiying cirrhotic liver, t h e most habi- e s p e c i a l l y in z o n e III (the c l o s e s t t o t h e c e n t r o i o b u i i i i a r v e i n ) , e v e n
tual causes w h e r e o f are alcohol, chronic hepatitis of viral origin (HBV, s e v e r e h e p a t i c failure, b u t it d e e s n o t i n d u c e t h e a p p e a r a n c e of t u -
HCV) and haemochromatosis. However, it is rare for it to d e v e l o p o n mours.
primary biliary cirrhosis, Wiison's
disease or a u t o i m m u n e hepatitis.
In Spain, chronic infection by Arterial phase Venous phase
HCV is considered to be the u n -
deriying factor detected most
frequently in cirrhotic patients
with hepatocarcinoma.
Aflatoxin 81 is a potent mycoto-
xin produced by Aspergillus fla-
vus. It causes a mutation in the
p53 suppressor o n c o g e n e , w h i c h
justifies its carcinogenic poten-
tia.
In cirrhotic patients with h a e m o -
chromatosis, the relative risk of
developing hepatocarcinoma is
200 as c o m p a r e d to the general
population. Figura 2b. Hepatocarcinoma. Contrast hypercapture in the arterial phase. Rapid washing in the venous phase.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Recommended reading 2

Clinicai-pathoiogical
Acute damage Chronic evolution
characteristics _

Hepatocellular necrosis Active chronic hepatitis Methotrexate

Fibrosis and cirrhosis

Cholestasis Canalicular Oestrogens Bile duct disappearance Amoxicillin-clavulanic acid

Hepato-canalicular Amoxicillin-clavulanic acid syndrome Chiorpromazine
Ductular Scierosing cholangitis

Steatosis Microvesicular Valproic acid Non-aicoholic steatohepatitis Amiodarone

Macrovesicuiar Tetracyclines Tamoxifen

Phospholipidosfs Amiodarone

Granulomatous Allopurinol
hepatitis Carbamazepine
Sulfonamides
Amoxiciliin-clavulanic acid
Phenytoin

Vascular lesions Budd-Chari syndrome Oral contraceptives

Hepatic peliosis Anabolic steroids
Perisinusoidal fibrosis Oral contraceptives
Vitamin A

Tumours Adenomas Oral contraceptives

Angiosarcoma Anabolic steroids
Cholangiocarcinoma

F i g u r e 2c. Clinicai-pathoiogical expression of hepatotoxicity d u e to drugs.

F u e n t e : Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. C T O Fdi-

torial, 2012.

54
ERRNVPHGLFRVRUJ
Digestivo

Recommended reading 3

A 70-year-old p a t i e n t visits t h e E m e r g e n c y R o o m d u e t o c o l i c k y a b -
d o m i n a l p a i n , n a u s e a a n d v o m i t i n g . A m o n g s t t h e i m a g e t e s t s perfor-
m e d , t h e r e is a CT, w h i c h is s h o w n in t h e a t t a c h e d i m a g e . W h a t w o u l d
be t h e m o s t p r o b a b l e d i a g n o s i s ? [ F i g u r e 3 a ] :

1. Gastric p e r f o r a t l o n .
2. Colon perforatlon.
3. Biliary ileus.
4. C o l o n cncer.
5. Colon volvulus.

T h e I m a g e a t t a c h e d to this clinical c a s e is a n a b d o m i n a l C T a n d it
s h o w s air in t h e bile d u c t , i.e. a e r o b i i i a . T h e p r e s e n c e of a e r o b i i i a in
a patient w i t h t h e s e clinical m a n i f e s t a t i o n s s h o u l d m a k e us s u s p e c t
biliary ileus ( a n s w e r no. 3 c o r r e c t ) . Note t h a t , n t h e l o w e r part of t h e
i m a g e , y o u aiso o b s e r v e t h e s a m e radiological d e n s i t y , w h i c h c o r r e s -
p o n d s to air. T h e s e are t h e b a s e s of t h e l u n g s ( t h e y d e s c e n d m o r e

Figure 3a.

d o r s a l l y t h a n in t h e a n t e r i o r r e g i n ) . If this w e r e a n a b d o m i n a l X-ray,
in biliary ileus w e m a y aiso h a v e s e e n s m a l l i n t e s t i n e dilatation a n d
hydro-aerial levis.

Biliary ileus i n v o l v e s a m e c h a n i c a l intestinal o b s t r u c t i o n c a u s e d by a

large biliary s t o n e , w h i c h affects t h e t e r m i n a l i l e u m . It m i g r a t e s f r o m
t h e bile d u c t , usually t h r o u g h a b i l i o - e n t e r i c fstula. T h e biliary s t o n e
i n c r e a s e s in size u p e n p a s s i n g t h r o u g h t h e i n t e s t i n e , d u e t o s e d m e n -
t a t i o n o f t h e intestinal c o n t e n t o n t h e s u r f a c e thereof.

Biliary ileus is m o s t frequent in w o m e n of a b o u t 70 years of age. In over

half t h e cases, t h e y wll have a k n o w n history of biliary pathology. Given
t h e diagnostic difficuity a n d t h e od age, there s a high mortalty associa-
ted w i t h t h e s e clinical s y m p t o m s .

F u e n t e : Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Edi-

torial, 2012.

Cecum Gallstone trapped in distai ileum

Figure 3b. Pathogenesis of biliary ileus.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2d edicin
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