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486 AN. MED.

INTERNA (Madrid)

Cartas al Director

Piperacilina-tazobactam tambin en domicilio longada (aunque hoy disponemos de sistemas de infusin, tanto
mecnicos como electrnicos que nos permiten intervalos de
administracin variables), su eficacia en monoterapia y su estabi-
Sr. Director: lidad en solucin a temperatura ambiente.
Frmacos estables:
Las primeras descripciones de tratamientos antibiticos Ceftriaxona (24 estabilidad/h).
intravenosos a domicilio datan de 1974. Desde entonces estas Ceftazidima (18 estabilidad/h).
prcticas se han ido desarrollando y consolidando en diversas Piperacilina-tazobactam (24 estabilidad/h).
partes del mundo, al demostrarse como una alternativa vlida a Ticarcilina-clavulnico (12 estabilidad/h).
los tratamientos antibiticos parenterales en el hospital. Como Frmacos inestables:
ejemplo, en las ltimas estimaciones hechas en EE.UU., se Ampicilina-Sulbavctam (8 estabilidad/h).
sugiere que ms de 250.000 norteamericanos son tratados cada Imipenem (4-6 estabilidad/h).
ao con antimicrobianos parenterales fuera del hospital. Una de Amoxicilina-clavulnico ().
las razones ms importante para este avance es que los trata- En relacin a esta ltima, en los hospitales la estabilidad de
mientos parenterales a domicilio son uno de los pocos avances una solucin no es algo preocupante, ya que desde que el frmaco
recientes de la Medicina que combina beneficios para el pacien- es preparado hasta su infusin en el paciente no pasa mucho
te con ahorro de costes econmicos (1). tiempo, pero esto puede no ser as en los domicilios donde este
En Espaa, existen algunas experiencias publicadas sobre esta tiempo puede alargarse. Frmacos con intervalos de administra-
actividad a cargo de Unidades de Hospitalizacin a Domicilio cin cortos y baja estabilidad (menor de 24 horas a temperatura
(UHD) (2-5). Estas unidades son creadas como una alternativa a ambiente) son difcilmente utilizables, aun usando bombas de
la hospitalizacin tradicional y realizan, con recursos humanos y infusin, ya que con estas bombas, se prepara, en solucin, la
materiales similares a los hospitalarios, un conjunto de atencio- dosis total diaria del antibitico.
nes y cuidados mdicos y de enfermera de rango hospitalario en Piperacilina-tazobactam es una combinacin, a razn 8:1, de
el propio domicilio del paciente (6). una ureidopenicilina, piperacilina, y un inhibidor de betalacta-
Desde las primeras descripciones, el espectro de infecciones masas, tazobactam. Su espectro de actividad in vitro es compa-
susceptibles de ser tratadas en domicilio con antibiticos ha ido rable al de imipenem- cilastatina y mayor que el de ceftazidima,
aumentando, pudindose decir que en la actualidad cualquier tipo ticarcilina-clavulnico y ampicilina-sulbactam. Es activo frente
de infeccin puede ser tratada en casa, siempre que se cumplan a casi todos los estafilococos meticilin-sensibles, estreptococos
unos requisitos. Hoy en da, existen guas de tratamiento y docu- y enterococos (CMI 16/4 mg/L). Las bacterias gram positivas
mentos de consenso, que ayudan a la confeccin de programas resistentes a piperacilina, por un mecanismo diferente al de la
para llevar a cabo tratamientos antibiticos en domicilio (7). existencia de betalactamasas, permanecen resistentes a la com-
Para una correcta antibioterapia intravenosa a domicilio, se binacin.
requiere por una parte un equipo asistencial formado y por otra Tazobactam amplia el espectro de la piperacilina frente a
una correcta seleccin tanto de pacientes como del antibitico a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por produc-
utilizar y de la modalidad de infusin. cin de betalactamasas plasmdicas (N. gonorrhoeae, H influen -
A la hora de elegir el antibitico adems de unas consideracio- zae, E coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Salmonella y
nes bsicas y generales como son el tipo de infeccin y microor- Shigella) y frente algunas bacterias que producen betalactama-
ganismo a tratar, menor incidencia de efectos secundarios, tolera- sas cromosmicas (M. catarrhalis, Klebsiella, Bacteroides y
bilidad, efecto postantibitico o coste, hay que tener en cuenta Prevotella), por ello ciertas enterobacteriaceas que producen
otros factores. Entre ellos, destaca la idoneidad para su adminis- betalactamasas de amplio espectro y que hidrolizan ceftazidima
tracin en el domicilio, esta caracterstica puede hacernos plantear y otras cefalosporinas son frecuentemente susceptibles a pipera-
criterios de seleccin de antibitico algo diferentes a los que se cilina-tazobactam. La mayora de P. aeruginosa y otras Pseu -
tendran en el hospital (8). Esta idoneidad va a venir determinada domonas spp son susceptibles a piperacilina y aumentan ligera-
por: la vida media del frmaco, ms favorable cuanto ms pro- mente (alrededor del 5%) su susceptibilidad con la

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combinacin. Los anaerobios gram positivos y gram negativos (Tabla I). Fueron 16 varones y tres mujeres con una edad
son generalmente tambin sensibles (9). La actividad de pipera- media de 59 aos (rango: 17-82 aos), la media de das de tra-
cilina-tazobactam no se modifica en medio cido (interior de un tamiento en el domicilio, estancias ahorradas al hospital, fue de
absceso) (10). 12,5 das (rango: 3-28 das). Las infecciones tratadas fueron en
La vida media srica de piperacilina-tazobactam es de 0,7- cinco casos infecciones del tracto respiratorio bajo, 4 EPOC
1,2 horas, es eliminada por va renal y excretada por bilis y se reagudizados todos ellos con aislamiento en esputo de calidad
distribuye ampliamente por los tejidos y lquidos orgnicos. En de P. aeruginosa (en dos casos se asoci al tratamiento tobra-
solucin salina es estable 24 horas a temperatura ambiente y 7 micina a dosis de 5 mg/kg/da) y una neumona por aspiracin.
das en nevera (5C). El tiempo de infusin recomendado suele Cuatro casos de abscesos abdominales posquirrgicos, en uno
ser de 30 minutos. con aislamiento de B. fragilis y en otro postciruga de metasta-
Los efectos adversos que presenta la combinacin son los mis- sectoma de un adenocarcinoma de sigma por P. aeruginosa.
mos que los de la piperacilina ya que los datos actuales, no mues- Tres casos de colangitis, una de ellas con bacteriemia secunda-
tran que tazobactam, per se, aada toxicidad. Los ms comunes son ria por BNG no fermentador, y las otras con aislamiento en
diarrea, cefalea, insomnio, nuseas, rash, prurito y fiebre. Entre las bilis de E. coli y E. cloacae y tres casos de infeccin de pie
alteraciones analticas destacan las citopenias, sobre todo tromboci- diabtico Los casos restantes fueron una colecistitis, una celu-
topenia, alteraciones de la coagulacin, elevacin de las transami- litis de extremidad inferior, una infeccin de un quiste heptico
nasas y alteraciones en el sedimento urinario (10). La neutropenia y y una osteomielitis crnica. De los 19 pacientes 16 (84%) com-
la agranulocitosis como tal son muy raras, pero el riesgo aumenta pletaron el tratamiento satisfactoriamente en domicilio. Rein-
con dosis altas y en tratamientos prolongados. Tras la tercera sema- gresaron dos pacientes, el primero necesit reingreso por difi-
na de tratamiento el riesgo puede aumentar a un 20-30% de los cultad para el mantenimiento de vas perifricas (paciente con
pacientes, suele ser una reaccin no cruzada con otros betalactmi- neumona), y el segundo, que presentaba un absceso heptico,
cos y recuperable total y rpidamente tras la suspensin del frmaco reingres para drenaje quirrgico del mismo al persistir febr-
(11). cula tras 7 das de tratamiento, con nuevo aislamiento de P.
Desde el punto de vista de su uso clnico, presenta una gran aeruginosa, esta vez resistente a piperacilina.
eficacia en monoterapia en infecciones mixtas, teniendo gran Como efectos adversos aparecieron, pancitopenia en una
inters en el tratamiento de infecciones intraabdominales y plvi- paciente, el da 10 de tratamiento de una infeccin de pie diabti-
cas, cutneas y de tejidos blandos, especialmente en las infeccio- co, que requiri de la suspensin del mismo, eosinofilia en dos
nes del pie diabtico (12), seas y articulares y en el sndrome pacientes en los das 7 y 10 de tratamiento y trombopenia en un
febril del paciente neutropnico. Existen experiencias en trata- caso el da 21 que se resolvieron sin suspender el tratamiento y
mientos de infecciones respiratorias bajas de adquisicin tanto sin repercusiones clnicas.
comunitaria como hospitalaria. Con estos datos podemos afirmar que los tratamientos con
Por todas estas caractersticas, espectro antimicrobiano, uti- piperacilina-tazobactam pueden ser una alternativa al tratamiento
lidad en monoterapia y estabilidad, piperacilina-tazobactam es de infecciones en domicilio, sobre todo en aquellas polimicrobia-
una buena alternativa para muchas infecciones tratadas actual- nas y con sospecha de presencia de anaerobios.
mente en domicilio. Aunque se recomiendan intervalos de
administracin cada 6-8 horas esto no es problema al poder
administrarse tanto mediante bombas infusoras como a grave- M. A. Goenaga Snchez
dad. En este sentido en la Unidad de Hospitalizacin a Domici-
lio del Hospital Donostia hemos tenido la oportunidad de tratar Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Donostia.
en el ltimo ao y medio a 19 pacientes con este antibitico San Sebastin. Guipzcoa

TABLA I

CASOS TRATADOS

EDAD/SEXO TIEMPO TTO. INFECCION MICROORGANISMO DOSIS VA BOMBA


(das)
72/V 4 neumona aspiracin 4,05g/8h iv/microject
73/V 11 colangitis BNG no fermentador 4,05g/8h iv/microject
64/V 11 infeccin respiratoria P. aeruginosa 4,05g/8h iv/microject
43/V 7 absceso abdominal B. fragilis 4,05g/8h iv/microject
52/V 28 colangitis E. cloacae 4,05g/8h iv/microject
52/V 5 colecistitis 4,05g/8h iv/microject
61/V 12 infeccin respiratoria P. aeruginosa 4,05g/8h iv/microject
75/V 14 colangitis E. coli 4,05g/8h iv/microject
27/V 8 infeccin respiratoria P. aeruginosa 4,05g/8h iv/microject
67/V 7 absceso heptico P. aeruginosa 4,05g/8h iv/microject
58/V 15 Infeccin pie diabtico 4,05g/8h iv/microject
64/M 13 Infeccin pie diabtico 4,05g/8h iv/microject
82/M 3 Absceso subfrnico 4,05g/8h iv/microject
82/M 14 Absceso subfrnico 4,05g/8h iv/microject
60/V 27 Infeccin pie diabtico 4,05g/8h iv/microject
52/V 17 Infeccin quiste heptico 4,05g/8h iv/microject
47/V 24 Celulitis 4,05g/8h iv/microject
17/V 6 Osteomielitis crnica 4,05g/8h iv/microject
73/V 11 infeccin respiratoria P. aeruginosa 4,05g/8h iv/microject

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mo enfermo. Con frecuencia son incompatibles con la vida, exis-
tiendo, casos de menor severidad diagnosticados en la edad adulta
(2). La edad en la serie de Comet et all oscila entre 45-67 aos. Se
asocia en un 50% de los casos a anomalas cardacas (ductus arte-
riosus, foramen oval) y excepcionalmente a malformaciones ose-
Aplasia pulmonar: un hallazgo infrecuente en as, gastrointestinales (quistes hepticos, hernia diafragmtica),
adultos. urogenitales (agenesia renal) (3), agenesia diafragmtica y del sis-
tema nervioso central (2). La expresividad clnica es muy variable
e inespecfica pudiendo presentarse de forma asintomtica, como
Sr. Director: bronquitis crnica, insuficiencia respiratoria o infecciones respira-
torias de repeticin. Algunos casos no son detectados al atribuirse
Las anomalas del desarrollo pulmonar son un hallazgo infre- a infecciones antiguas tuberculosas no demostradas (4). La RX de
cuente en la edad adulta. Se clasifican segn Boyden en: agenesia trax objetiva una marcada prdida de volumen del pulmn afecto
(ausencia total de bronquios, vasos y parnquima); aplasia (slo junto con desplazamiento mediastnico ipsilateral e hiperinsufla-
presenta tejido bronquial) e hipoplasia (representados todos los cin contralateral compensadora. La TACAR torcica es actual-
elementos aunque poco desarrollados) (1). mente la tcnica diagnstica de eleccin, siendo til para el diag-
Presentamos un varn de 65 aos, hipertenso bien controlado, nstico de algunas malformaciones asociadas (3-5). La RMN
exfumador y bebedor moderado que acude por cuadro de veinte permite valorar mejor el dimetro de las arterias pulmonares, no
das de evolucin de tos, expectoracin mucopurulenta, sin fiebre, siendo imprescindible para el diagnstico (2). En general pode-
disnea, dolor torcico o sndrome constitucional. En la exploracin mos decir que no es el tipo de malformacin, sino las manifesta-
fsica destacaba una hipofonesis en los campos superiores y medios ciones que resultan de su presencia (neumonitis, bronquiectasias)
del hemitrax izquierdo. La hematimetra, estudio bioqumico san- lo que dicta el tipo de tratamiento a seguir (6). Por ello en caso de
guneo y gasometra arterial fueron normales. El cultivo aerobio, de infeccin respiratoria son de utilidad los antibiticos y en caso de
micobacterias y citolgico del esputo fu negativo. La radiografa persistencia sintomtica, recidivas frecuentes y bronquiectasias
de trax mostraba desplazamiento izquierdo mediastnico, prdida sintomticas es necesaria la valoracin quirrgica.
de volumen del pulmn izquierdo a expensas del lbulo superior
izquierdo (LSI), bronquiectasias del lbulo de la lngula y enfisema
compensador del pulmn contralateral. La tomografa axial compu- J. M. Romero Requena, J. L. Ramos Salado, A. Prez
terizada de alta resolucin (TACAR) confirm los hallazgos ante- Fernndez *, J. M. Checa Pinilla*, J. M. Calvo Romero,
riores y adems objetiv ausencia del segmento anterior y prdida M. Prez Miranda
de volumen del apicoposterior, ocupada por lipomatosis en medias-
tino anterior. Se aprecia la salida del bronquio del LSI y el origen Departamento de Medicina Interna. *Seccin de Neumologa.
del bronquio picoposterior y del segmento anterior (Fig. 1). Se Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
practic broncofibroscopia que objetiv en LSI un fondo de saco en
zona del segmento anterior y apicoposterior compatible con altera-
cin congnita del LSI: Aplasia pulmonar de LSI. 1. Boyden E. A developmental anomalies of lungs: Am J Surg 1955; 89:
El paciente, a su ingreso recibi tratamiento con claritromici- 79-89.
na 500 mg dos veces al da durante diez das con mejora clnica. 2. Comet R, Mirapeix RM, Marin A, Castaner E, Sans J, Domingo C.
La etiologa de las malformaciones congnitas es desconocida. Hipoplasia pulmonar en el adulto: embriologa, presentacin clnica y

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Metstasis solitaria pancretica veinte aos


Fig. 1. Importante dilatacin de la va biliar intra y extraheptica y
despus de nefrectoma por adenocarcinoma renal de la vescula. Tumoracin de unos 10x12 cm, en la cabeza pancre-
tica, con una zona central hipodensa sugerente de necrosis. Mar-
cada dilatacin del conducto de Wirsung y atrofia del cuerpo y cola
Sr. Director: pancreticos. El eje espleno-portal se encuentra comprimido y
rechazado por la tumoracin, con una dilatacin de la porcin pro-
El adenocarcinoma renal es un tumor que presenta algunas ximal de la vena porta sin signos de trombosis. Se observan clips
peculiaridades como son, la regresin idioptica de metstasis y quirrgicos pararticos izquierdos y hernia por deslizamiento.
su reaparicin varios aos despus de la nefrectoma. Se trata de
un tumor agresivo ya que el 30% de los casos presentan metsta-
sis en el momento de su diagnstico (1). Los lugares donde suele
metastatizar son: ganglio linftico, pulmn, hueso, piel, glndula de la ciruga, la paciente presentaba un estado general y anal-
adrenal, hgado, rin contralateral y cerebro (2). Presentamos el tica dentro de la normalidad.
caso de una mujer con metstasis pancretica nica 21 aos des- En estudios de autopsia se ha demostrado que los tumores
pus de nefrectoma por adenocarcinoma renal. metastsicos pancreticos son cuatro veces ms frecuentes que
Mujer de 78 aos de edad con antecedentes personales de los primarios (3). Los pacientes que tienen clnica de masa
nefrectoma por hipernefroma hace 21 aos y hernia de hiato. pancretica solitaria, tienen un 2% de posibilidades de ser una
Acudi al Servicio de Urgencias por presentar desde haca una metstasis (4). Los rganos que con mayor frecuencia dan
semana ictericia y prurito en aumento progresivo. Refera metstasis pancreticas, en forma de masa solitaria son:
astenia, anorexia, acolia y coluria. Exploracin fsica: ictericia mama, pulmn, colon y rin; otros menos frecuentes son:
cutneo-mucosa, masa en epigastrio de unos 8 cm, no doloro- estmago, ovario, melanoma, duodeno, esfago, tero, gln-
sa, dura y fija a planos profundos. Analtica: Bilirrubina total dula salivar, prstata, hgado, testculo, tiroides, hueso y
11,5 mg/dl , AST 64 U/l, ALT 91 U/l, fosfatasa alcalina 260 meduloblastoma cerebral (5). Klugo (6) demostr, en necrop-
U/l, GGT 186 U/l, resto de parmetros dentro de la normali- sias, que las metstasis pancreticas ocurren en el 2,8% de los
dad. ECO abdominal: Masa en cabeza de pncreas de unos pacientes con adenocarcinoma renal, y que la forma ms fre-
10x10x8 cm con reas de necrosis en su interior, produciendo cuente es de metstasis nica. Las metstasis de este tumor
una dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, as como estn presentes en un 10% de los casos en forma de una masa
de la vescula, la fosa renal izquierda est vaca por nefrecto- solitaria (7). Las metstasis pancreticas suelen ocurrir pre-
ma, resto normal. TAC abdominal (Fig. 1). En funcin de lo cozmente con un intervalo libre de tumor de menos de 1 ao,
observado en el TAC, se coloc un drenaje biliar interno- pero para las metstasis del adenocarcinoma renal este inter-
externo y en el mismo acto se realiz una colangiografa, valo suele ser mayor con una media de 11 aos y un mximo
observando coldoco desplazado y afilado. PAAF: No conclu- de 25 aos (5). La va de propagacin es hematgena, ms fre-
yente por escasa celularidad, intenso contenido hemtico. cuente, y linftica. La localizacin ms comn es en la cabeza
Durante el ingreso, las distintas analticas de sangre realizadas pancretica (2).
no presentaron grandes cambios respecto a la primera. Los La clnica es similar a la de los tumores primarios y est en
marcadores tumorales fueron normales. El estado general de funcin de su localizacin en el pncreas, as puede presentar
la paciente de fue aceptable hasta el da 11 del ingreso, que dolor abdominal, prdida de peso, anemia, hemorragia digesti-
comenz con vmitos bilio-alimentarios. Se decidi intervenir va, ictericia, vmitos, etc. El diagnstico se suele hacer por
quirrgicamente a la paciente, observando una gran masa ret- tcnicas de imagen: ECO, TAC, donde se pueden encontrar
rogstrica procedente de la cabeza del pncreas, que compri- tres tipos de patrones de metastatizacin en el pncreas: masa
ma el antro gstrico, duodeno y vas biliares. La biopsia intra- solitaria, que puede plantear difcil diagnstico diferencial con
operatoria fue informada de carcinoma de clulas claras con carcinoma primario, lesin multinodular y en forma de infiltra-
caracteres morfolgicos de hipernefroma. El proceder quirr- cin difusa (8); ERCP, arteriografa, y en muchos casos es
gico consisti en colecistectoma, hepatico-yeyunostoma necesario un estudio histopatolgico. El tratamiento es quirr-
latero-lateral con asa en Y de Roux transmesoclica, gastroye- gico, recomendndose la extirpacin de la masa o la duodeno-
yunostoma latero-lateral con asa yeyunal anteclica ms dis- pancreatectoma ceflica, en funcin de su localizacin dentro
tal a la anastomsis de la Y de Roux. En el postoperatorio la del pncreas (9). Suelen tener mejor pronstico que los tumo-
paciente evolucion favorablemente y veinte das despus fue res primarios pancreticos. Se han descrito supervivencias
dada de alta. En las sucesivas revisiones, ltima 1 ao despus entre 1,5-19 aos (1).
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490 CARTAS AL DIRECTOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

J. J. Prez Poveda, A. de Pedro, L. del Campo*, J. M. Pajares

Servicios de Aparato Digestivo y de *Radiodiagnstico. Hospital


Universitario de la Princesa. Madrid

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infrecuentes las metstasis esternales son en ocasiones la primera
manifestacin de una enfermedad maligna (2). Los estudios de
autopsia revelan un gran nmero de casos silentes. El cuerpo
esternal es el lugar ms afectado, seguido por el manubrio. El
apndice xifoides no suele afectarse. La afectacin esternal por el
tumor se produce por va hematgena, linftica o por invasin
Metstasis esternal por hepatocarcinoma directa a travs de los tejidos adyacentes (3). Los tumores pri-
marios que con mayor frecuencia metastatizan en la pared torci-
ca son los de mama, seguidos por los del tiroides y los adenocar-
Sr. Director: cinomas renales. Es menos comn que lo hagan los de pulmn,
hgado, prstata y tracto gastrointestinal (2). Son anecdticos los
Los tumores de la pared torcica primarios o metastsicos, casos descritos de hepatocarcinomas que producen de forma sin-
conforman el 1% de todas las neoplasias (1) y dentro de ellas, crnica a su diagnstico metstasis esternales o que se diagnosti-
afectan al esternn el 15%. Por tanto es un tumor raro siendo an can a travs de la biopsia de la lesin esternal (4). Los sntomas
ms extrao que sean la lesin diagnstica de un tumor slido en general son dolor torcico y la aparicin de una masa de rpi-
como en el caso que describimos. do crecimiento evidente en la exploracin fsica. En algunos
Se trata de un paciente de 62 aos con antecedentes de larin- casos la hipervascularizacin de la masa produce un soplo que
guectoma total hace 35 aos por cncer de larnge que acude a puede sugerir que se trate de un aneurisma. El diagnstico de la
consulta por tos y expectoracin en el contexto de una infeccin lesin se realiza mediante la puncin con aguja fina guiado por
respiratoria intercurrente. En la exploracin fsica se observa en TAC o mediante biopsia quirrgica de la masa y su estudio histo-
la pared torcica anterior a la altura del manubrio esternal una lgico (5). La extensin de la masa a los tejidos blandos de la
tumoracin de 2,5 cm de dimetro mayor, violcea, indolora y de pared anterior torcica es la regla al estudiarlos mediante TAC.
consistencia dura de unos cuatro meses de evolucin. No exsten La lisis es el principal hallazgo radiolgico. A diferencia de los
otras lesiones cutneas ni se palpan adenopatas en cadenas gan- tumores primarios esternales, los secundarios no producen calci-
glionares accesibles. El resto de la exploracin iqsica fue normal. ficaciones. La gammagrafa sea puede ser de una ayuda en algu-
En los anlisis destaca la alteracin de la funcin heptica: Bili- nos casos, si bien no hay un patron de afectacin constante. Hay
rrubina total: 2.82, ASAT: 69 U/L y GGT: 295 U/L. Las serolog- que diferenciar las metstasis de otras lesiones benignas o malig-
as a virus de la hepatitis A, B y C son negativas. Se realiza una nas que pueden desarrollar masas en la pared anterior torcica.
Rx de trax que es normal. La ecografa, la TAC y RMN abdomi- Entre las benigna podemos citar el sndrome de Tietze, la artritis
nales son normales. En la TAC torcica se observa una lesin que sptica, tuberculosis, artritis reumatoide, espondiloartropatas,
provoca insuflacin y destruccin de la porcin distal del ester- fracturas est,ernales de estrs, hiperostosis y como malignas,
nn con masa de gran volumen de partes blandas (Fig. 1). Se rea- tumores primarios o invasin irecta de la pred por un tumor como
liza PAAF de la lesin esternal que no es concluyente por lo que linfoma o carcinoma broncognico (6). El tratamint de eleccin
se biopsia siendo el estudio histolgico compatible con hepato- cuando es necesario, es quirigico realizndo la reseccin camplta,
carcinoma. El paciente rechaza la realizacin de laparoscopia del tumor y reconstruccion de la pared toracial.
exploradora y de otras exploraciones. Durante el seguimiento cl-
nico la masa esternal continua creciendo a pesar de la radiotera-
pia local. El paciente se deteriora progresivamente y fallece a los M. D. Garca de Lucas, B. Jurado Gmez*, M. Prez Sici-
14 meses. lia**, A. J. Trujillo Santos***

62
Vol. 19, N. 9, 2002 CARTAS AL DIRECTOR 491

Servicio de Medicina Interna. Hospital Valle de los Pedroches.


Pozoblanco. Crdoba. *Servicio de Neumologa. Hospital Reina
Sofa. Crdoba. **Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital
Reina Sofa. Crdoba. ***Servicio de Medicina Interna. Hospi -
tal Costa del Sol. Marbella. Mlaga

1. Carbognani P, Spaggiari L, Rusca M, Cattelani L, Valente M, Bobbio P.


Tumors of the thoracic wall. Our experience. Acta Biomed Ateneo Par-
mense 1994; 65: 29-34.
2. Toussirot E, Gallinet E, Aug B, Voillat L, Wendling D. Anterior chest
wall malignancies. Rev Rhum 1998; 65: 397-405.
3. Ohtake E, Murata E, Maruno H. Bone scintigraphy in patients with breast
cancer:malignant involvement ofthe sternum. Radiat Med 1994; 12: 25-
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4. Liaw CC, Chen TJ, Liaw YF. Hepatocellular carcino presenting as bone
metastasis. Cancer 1989; 64: 1753-7.
5. Soysal O, Garrett LW, lesbitt JC, McMurtrey MJ, Roth JA Putnam JB.
Resection oi sternal tumors:extent, reconstruction, and survival. Ann
Thora Surg 1995; 60: 1353-9.
6. Poulton TB, ODonovan PB. Sternal mass. Chest 1994; 106: 575-6. Fig. 1. RMN: afectacin difusa del cuadriceps femoral derecho.

Con reposo y analgesia present una resolucin lentamente pro-


gresiva durante cinco meses.
El IMDM se presenta generalmente en pacientes con diabetes
mellitus insulinodependiente de larga evolucin con complica-
Infarto muscular en paciente con diabetes mellitus ciones microvasculares (2,7) tal y como ocurra en nuestro caso.
No se asocia con sntomas sistmicos ni alteraciones cutneas
manifiestas (2). Debe diferenciarse de cuadros que cursen con
Sr. Director: masa de caractersticas inflamatorias, tales como neoplasia, vas-
culitis, trombosis venosa (5), abscesos de tejidos blandos, pio-
El infarto muscular en pacientes diabticos (IMDM)fue des- miositis y fascitis necrotizante (1). El diagnstico se basa en cri-
crito por Angervall y Stener en 1965 (1) y constituye una compli- terios clnicos y radiolgicos. La biopsia escisional predispone a
cacin rara de la diabetes mellitus (2,3), habindose descrito la formacin de hematomas, retrasa la curacin y aumenta el ries-
excepcionalmente en la literatura en los ltimos 30 aos (4). go de infeccin por lo que no se recomienda. El tratamiento del
La presentacin clnica tpica consiste en dolor agudo en mus- IMDM es de soporte con analgsicos y reposo. Se recomienda un
lo y debilidad, apareciendo masa dolorosa y palpable con infla- reposo inicial de la extremidad afectada con posterior deambula-
macin e induracin de los tejidos circundantes. Los msculos cin lenta y progresiva hasta la mejora de los sntomas (4). El
mas frecuentemente afectados son el vasto lateral, el adductor y dolor y la inflamacin se resuelven espontneamente tras varias
el biceps femoral pudiendo afectarse tambin los msculos de la semanas o meses, apareciendo recurrencias contralaterales hasta
pantorrilla (2). Habitualmente se evidencia en estos pacientes en un 50% de los pacientes (4,7).
enfermedad vascular oclusiva extensa en msculo esqueltico, Se debe pensar en IMDM en todo paciente diabtico mal con-
riones y corazn (5,6). Recientemente hemos observado un nue- trolado con retinopata, neuropata, nefropata y arteriosclerosis
vo caso que, dada la rareza del mismo, creemos de inters por sus avanzada, que presente cuadro sbito de dolor severo a nivel de
caractersticas. muslo o pantorrilla siendo la RMN la exploracin diagnstica de
Se trata de una mujer de 51 aos de edad con antecedentes de eleccin.
diabetes mellitus insulinodependiente, retinopata, nefropata dia-
btica, hipertensin arterial, hiperuricemia y valvulopata mitroa-
rtica de origen reumtico. Desde 15 das antes de su ingreso en L. A. Vzquez Pedreo, E. Garca Carrasco*, F. J. Ramrez
nuestro centro presentaba dolor en regin interna del muslo dere- Mingoranze, M. Abarca Costalago
cho con impotencia funcional sin mejora tras tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos. En la exploracin fsica desta- Servicios de Medicina Interna y *Radiodiagnstico. Hospital
caba un empastamiento duro subcutneo a nivel de cara interna y Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga
tercio distal del muslo derecho con tumefaccin y dolor a la
movilizacin pasiva de la rodilla derecha. Se practic una artro-
centesis obtenindose un lquido claro cuyo cultivo fue negativo. 1. Jelinek JS, Murphey MD, Aboulafia AS, Dussault RG, Kaplan PA, Sne-
Ante la sospecha de patologa muscular se realiz una resonancia arly WN. Muscle infarction in patients with diabetes mellitus: MR ima-
magntica nuclear (RMN) aprecindose una afectacin difusa del ging findings. Radiology 1999; 211 (1): 241-7.
cudriceps femoral derecho, as como de musculatura adductora 2. Umpierrez GE, Stiles RG, Kleinbart J, Krendel DA, Watts NB. Diabetic
mostrando seal heterognea aunque predominantemente hipe- Muscle Infarction. Am J Med 1996; 101 (3): 245-50.
rintensa en las secuencias densidad protnica y espacio T2, man- 3. Nez-Hoyo M, Gardner CL, Motta AO, Ashmead JW. Skeletal muscle
teniendo una seal prcticamente normal en la secuencia T1. infarction in diabetes: MR findings. J Comput Assist Tomogr 1993; 17
(6): 986-8.
Tanto el msculo sartorio como los msculos del compartimento 4. Keller DR, Erpelding M, Grist T. Diabetic muscular infarction. Preven-
posterior del muslo mostraban una morfologa y seal normales, ting morbidity by avoiding excisional biopsy. Arch Intern Med 1997; 28,
hallazgos que, en el contexto clnico, sugeran probables lesiones 157 (14): 1611.
isqumicas musculares tipo infarto muscular (Fig. 1). No apare- 5. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopat-
ci en ningn momento fiebre, datos analticos indicativos de hological exercises. Case 29-1997. A 54-year-old diabetic woman with
infeccin sistmica ni signos cutneos sugestivos de celulitis. pain and swelling of the leg. N Engl J Med. 1997; 18, 337 (12): 839-45.

63
492 CARTAS AL DIRECTOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

6. Damron TA, Levinsohn EM, McQuail TM, Cohen H, Stadnick M, Roo- paciente que su alucinacin no forma parte de una enfermedad
ney M. Idiopathic necrosis of skeletal muscle in patients who have diabe- mental puede beneficiar la evolucin.
tes. Report of four cases and review of the literature. J Bone Joint Surg
Am 1998; 80 (2): 262-7.
7. Grau A, Ricart W, Sola P. Infarto muscular espontneo en la diabetes
mellitus. Med Clin (Barc) 1998; 28, 91 (1): 37. V. M. Asensio Snchez

Servicio de Oftalmologa. Hospital General del Insalud. Valladolid

1. Dlugon U.Charles Bonnet syndrome. Psychiatr Pol 2000; 34: 307-16.


2. Teunisse RJ, Cruysberg JR, Hoefnagels WH, Verbeek AL, Zitman FG.
Visual hallucinations in psychologically normal people: Charles Bon-
Sndrome de Charles Bonnet nets syndrome. Lancet 1996; 23, 347: 794-7.
3. Siatkowski RM, Zimmer B, Rosenberg PR. The Charles Bonnet syndro-
me. Visual perceptive dysfunction in sensory deprivation. J Clin Neuro-
ophthalmol 1990; 10: 15-8.
Sr. Director: 4. Teunisse RJ, Cruysberg JR, Verbeek A, Zitman FG. The Charles Bonnet
syndrome: a large prospective study in The Netherlands. A study of the
El sndrome de Charles Bonnet (SCB) es un sndrome poco prevalence of the Charles Bonnet syndrome and associated factors in 500
conocido y muchas veces mal diagnosticado en pacientes con patients attending the University Department of Ophthalmology at Nij-
baja visin, que normalmente necesitan ayudas visuales y por megen. Br J Psychiatry 1995; 166: 254-7.
tanto se les puede calificar de ciegos legales, y que generalmente 5. Adachi N, Watanabe T, Matsuda H, Onuma T. Hyperperfusion in the
son atendidos por mdicos de atencin primaria o en los servicios lateral temporal cortex, the striatum and the thalamus during complex
visual hallucinations: single photon emission Computed tomography
de psiquiatra con diagnsticos errneos y sometidos a tratamien-
f1ndings in patients with Charles Bonnet syndrome. Psychiatry Clin
tos innecesarios (1,2). Neurosci 2000; 54: 157-62.
Describimos el caso de una paciente con SCB caracterstico. 6. Hori H, Terao T, Shiraishi Y, Nakamura J. Treatment of Charles Bonnet
Mujer de raza blanca de 59 aos de edad, con degeneracin syndrome with valproate. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 117-9.
macular asociada a la edad bilateral en estadio final con agudeza
visual en el ojo derecho de movimiento de manos y en el ojo
izquierdo de percepcin sin proyeccin de luz. No tena deterioro
neurolgico alguno. La paciente present alucinaciones visuales
nocturnas, pero no auditivas. Eran alucinaciones complejas, per-
sistentes y en color, que le producan miedo y gran ansiedad. La
paciente se daba cuenta que estas experiencias eran anormales y Hepatitis colestsica inducida por enalapril
peda ayuda con gran agitacin. Las alucinaciones duraron 15
minutos pero se repetan. La paciente no cumpla los criterios
DSM-III para la esquizofrenia, los trastornos de la personalidad, Sr. Director:
el abuso o dependencia de drogas o el delirio. No tena antece-
dentes de trastornos mentales (Mini Mental State Examination). El enalapril es un inhibidor del enzima convertidor de la
No haba recibido ningn frmaco ni sustancia psicoactiva, y angiotensina, muy utilizado en nuestro medio, til en el trata-
tampoco haba recibido tratamiento oftalmolgico con lser. La miento de la hipertensin y la insuficiencia cardiaca. La aparicin
concentracin srica de K (3,5 mEq/l) Na (140 mEq/l), Mg de efectos adversos graves en relacin con este frmaco es poco
(2 mEq/l) eran normales, con glucemia de 110 mg/dl. El estudio frecuente (1); a continuacin describimos un caso de hepatitis
de RNM fue compatible con la normalidad. colestsica secundario a la ingesta de enalapril, recientemente
Contrariamente a lo que se pens durante mucho tiempo, este observado por nosotros:
sndrome parece que ocurre con bastante frecuencia afectando al Varn de 73 aos con antecedentes de HTA en tratamiento
11% de los pacientes con baja visin (1-3). Neurlogos, psiquia- con diurticos que ingres hace 3 meses en el servicio de ORL
tras y oftalmlogos han estudiado esta entidad durante aos, a por epstaxis en relacin con crisis hipertensiva; se solicit valo-
pesar de lo cual la definicin del SCB no ha sido totalmente racin por el Servicio de Medicina Interna por mal control de su
establecida; se caracteriza por la presencia de alucinaciones hipertensin, suspendiendo los diurticos e iniciando tratamiento
visuales complejas, elaboradas y persistentes, que el paciente con enalapril. Tres meses ms tarde ingres por cuadro de icteri-
reconoce como irreales, en ausencia de otros sntomas psiqui- cia, coluria y acolia de siete das de evolucin. A la exploracin
tricos (2). Todos los pacientes con SCB tienen patologa visual, slo destacaba la presencia de franca ictericia cutneo-mucosa.
a veces de larga evolucin, con agudezas visuales inferiores al El hemograma result normal salvo por una VSG de 42 mm/h.
20% en el ojo mejor y generalmente edades superiores a 64 Los datos bioqumicos fueron: GOT 87 u/ml; GPT 87 u/ml; ALP
aos, por lo que la deprivacin sensorial severa y la edad son 853 u/ml; GGT 478 u/ml; bilirrubina total 10,8 mlgrs/100; bili-
factores de riesgo (1-3). Es importante destacar que hasta el 77% rrubina directa 8,52 mlg/100. Se realizaron determinaciones sero-
de los pacientes consideran que estas alucinaciones no tienen lgicas para citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes simple, toxo-
significacin personal para ellos, pero en el 28% producen gran plasma, hepatitis A, B, C y VIH, as como anticuerpos anti-LKM,
ansiedad e inquietud como en el caso presentado (4). En estudios ANA, anticuerpos antimitocondriales, todas ellas negativas.
recientes con SPECT se ha comprobado como durante las aluci- Se le practic una ecografa abdominal y una colangio RM en
naciones se produce una hiperperfusin en la corteza temporal, la que no se encontraron alteraciones por lo que se decidi practi-
el striatum y el tlamo (5). car biopsia heptica en la que se encontr colestasis hepatocana-
En conclusin, aunque el sndrome de Charles-Bonnet es licular de predominio centrolobular, con espacios porta ensan-
infrecuentemente reconocido o mal diagnosticado en la prctica chados a expensas de un infiltrado inflamatorio crnico
clnica, debe ser considerado dentro de los diagnsticos diferen- inespecfico.
ciales en aquellos pacientes con alucinaciones; aunque no hay Al ingreso y ante la sospecha de hepatitis por enalapril se sus-
tratamiento especfico, algunos pacientes se pueden beneficiar pendi el tratamiento, mejorando discretamente las cifras de bili-
con la administracin de cido valproico (6), pero explicar al rrubina. Las pruebas realizadas descartaron patologa aguda de

64
Vol. 19, N. 9, 2002 CARTAS AL DIRECTOR 493

causa orgnica, por lo que se decidi alta hospitalaria y segui- trado reducir la mortalidad de la intoxicacin por paraquat,
miento en consultas externas; el paciente acudi dos semanas creemos que el conocimiento de este hecho bien podra tener
ms tarde, presentando cifras de bilirrubina de 3,4 mlg/100. alguna utilidad.
En el caso que hemos presentado se establece el diagnstico La reticencia a citar trabajos espaoles es un hecho conocido,
de hepatotoxicidad por enalapril al descartar cualquier otra causa ha sido objeto de diversos estudios bibliomtricos y afecta a
de afectacin heptica y observar mejora con la suspensin del todas las ramas de la medicina. Podemos apuntar como una de
tratamiento. Los inhibidores de la enzima convertidora de la sus causas principales la conviccin muy extendida de que los
angiotensina pueden producir toxicidad heptica, principalmente estudios cientficos llevados a cabo en Espaa: a) son metodol-
el captopril (2) que se relaciona con hepatitis ictrica o anictrica, gicamente deficientes; b) contienen resultados falsos o poco fia-
y menos frecuentemente el enalapril (3-5). Histolgicamente se bles; c) son intranscendentes; d) prestigian poco a los autores que
han descrito tres tipos de patrones: colestasis, que es el ms fre- los citan; o e) son difciles de localizar en los repertorios biblio-
cuente, hepatocelular, con balonizacin y cuerpos acidfilos, y grficos. Es cierto que las tres primeras razones se dan todava en
patrn mixto (1). El cuadro clnico es compatible con una algunos estudios publicados en nuestro pas, y bien lo lamenta-
hepatitis aguda, aunque a veces puede ser asintomtico. El cua- mos. No obstante, las buenas revistas cientficas espaolas son
dro suele aparecer antes de llevar tres meses bajo tratamiento, cada vez ms rigurosas, cuentan con revisores expertos e inde-
aunque se han descrito casos en los que el paciente llevaba dos pendientes y no estn dispuestas a arriesgar su prestigio impru-
aos en tratamiento (4). La evolucin de estos casos suele ser dentemente. En general, la calidad de los artculos que se publi-
favorable. can en estas revistas no es inferior a la de la mayora de los que se
publican en alemn, francs, ingls o italiano, por citar slo aque-
llos idiomas sobre los que podemos opinar. En cuanto a la cuarta
A. Muela Molinero*, P. Linares Torres, A. B. Domnguez razn, existe un cierto esnobismo consistente en citar slo artcu-
Carbajo, J. L. Olcoz Goi los en ingls, de la misma manera que est extendida la costum-
bre de sembrar los textos de anglicismos innecesarios. A la postre
Servicio de Gastroenterologa y *Medicina Interna. Hospital de este esnobismo es deletreo para los propios autores (que no son
Len citados por sus compatriotas) y, sobre todo, representa el suicidio
para las revistas cientficas de habla espaola, pues, al ser poco
citadas, alcanzan factores de impacto muy bajos y dejan de ser
1. Hagley MT, Hulisz DT, Burns CM. Hepatotoxicity associated with atractivas para muchos autores, que prefieren publicar sus mejo-
angiotensin-converting enzyme inhibitors. Ann Pharmacother 1993; 27: res trabajos en ingls. Por ltimo, la quinta razn es simplemente
228-31. falsa. Los artculos publicados en las revistas espaolas con
2. Rahmat J, Gelfand RL, Gelfand MC, et al. Captopril-associated cholesta- mayor factor de impacto figuran en los repertorios bibliogrficos
sic jaundice. Ann Intern Med 1985; 102: 56-8.
3. Valle R, Carrascosa M, Cillero L, Prez-Castrilln JL. Enalapril-induced internacionales y pueden ser localizados a travs del sistema
hepatotoxicity. Ann Pharmacol 1993; 27: 1405. Medline (actualmente accesible desde Internet). Pero sera
4. Rosellini SR, Costa PL, Gaudio M, Saragoni A, Miglio F. Hepatic injury imperdonable no tener en cuenta tambin la informacin recogi-
related to enalapril. Gastroenterology 1989; 97: 3 810 da en el ndice Mdico Espaol, repertorio bibliogrfico del que
5. Quilez C, Palazn JM, Chuli T, Crdoba YC. Hepatotoxicity by enala- deberamos estar orgullosos y cuya consulta consideramos muy
pril. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 2 113-4. deseable antes de redactar un artculo cientfico, especialmente si
ste pretende ser una revisin.
La revisin a la que nos estamos refiriendo se public 20
meses despus de la fecha de aceptacin. Estamos convencidos
que las revisiones seran ms tiles si sus autores tuvieran la posi-
bilidad de ponerlas al da poco antes de la fecha prevista de publi-
cacin.
No quisiramos terminar estas reflexiones sin aportar un
Los artculos de revisin deberan tener ms en comentario crtico a una expresin que utilizan en su texto Rivero
cuenta las publicaciones espaolas Gonzlez y cols. El trmino tierra de Fller (con sus diferentes
variantes, ms o menos pintorescas) est muy extendido entre los
mdicos pero es un barbarismo. La expresin inglesa fullers
Sr. Director: earth se traduce por tierra de batn o greda (una forma de arcilla);
fuller - con minscula y sin diresis- significa simplemente bata-
El hecho de que nuestro estudio sobre la intoxicacin por nero o abatanador.
paraquat (1) no haya sido citado en la revisin de Rivero Gonz- Como lectores de Anales de Medicina Interna, agradecemos a
lez y cols. (2) publicada seis meses despus se explica por la Rivero Gonzlez y cols. que hayan compartido con nosotros sus
fecha en que sta fue aceptada para publicacin, pero nos ha observaciones sobre el envenenamiento por paraquat. Su artculo
hecho reflexionar sobre los motivos por los que los autores espa- es una contribucin muy interesante al conocimiento de esta dra-
oles tienden a no citar en su bibliografa los trabajos cientficos mtica intoxicacin.
publicados en nuestro pas.
Nuestro estudio slo comprende 29 casos, pero es la mayor
casustica de intoxicacin por paraquat publicada en lengua cas-
tellana hasta el momento. En l observamos que la hemoper- J. Botella de Maglia, J. E. Belenguer Tarn*
fusin con carbn activado no redujo la mortalidad, pero la
pauta caribea (una combinacin de ciclofosfamida, dexame- Unidad de Medicina Intensiva. Hospital La Fe. Valencia.
tasona, furosemida y vitaminas B y C) redujo significativamen- *Unidad de Medicina Intensiva. Hospital de La Plana. Villarreal
te (p < 0,05) en un 67% la mortalidad de los sujetos que ingirie-
ron 45 ml (tres tragos o menos) de solucin de paraquat al
20%. Este hallazgo es acorde con los resultados de Addo y 1. Botella de Maglia J, Belenguer Tarn JE. Intoxicacin por paraquat.
Poon King en 1986 en Trinidad y Tobago (3). Teniendo en Estudio de 29 casos y evaluacin del tratamiento con la pauta caribe-
cuenta que hasta la fecha ninguna medida teraputica ha demos- a. Med Clin (Barc) 2000; 115: 530-3.

69
494 CARTAS AL DIRECTOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

2. Rivero Gonzlez A, Navarro Gonzlez JF, Maca Heras ML, Mora Fer-
nndez C, Rodrguez Serrano ML, Garca Prez J. Intoxicacin por
paraquat: presentacin de dos casos y revisin de la literatura. An Med
Interna (Madrid) 2001; 18: 208-10.
3. Addo E, Poon-King T. Leucocyte supression in treatment of 72 patients
with paraquat poisoning. Lancet 1986; i:1117-20.

Intoxicacin por metanol

Sr. Director:
El metanol (CH3-OH), tambin conocido como alcohol met-
lico, alcohol de madera, alcohol de quemar o carbinol, es una sus-
tancia altamente txica y el ms simple de los alcoholes.
Su uso es muy amplio; se utiliza en pinturas, barnices, disol-
ventes, fabricacin de plsticos, material fotogrfico, anticonge-
lante, aditivo de la gasolina, productos de limpieza del hogar y
como desnaturalizador del alcohol etlico (1,2).
Aunque se han descrito intoxicaciones por va cutnea o inhala-
toria, la mayora de los casos son por ingestin. En la actualidad la
intoxicacin individual o colectiva suele ser de carcter voluntario,
por ingestin accidental en el caso de bebidas alcohlicas adultera-
das, como sustituto del etanol en alcohlicos crnicos o con fines
suicidas (3). Presentamos un caso de intoxicacin por este alcohol,
que se sospech por los hallazgos clnicos y radiolgicos.
Mujer de 54 aos con antecedentes depresivos. No padeca de
diabetes mellitus, hipertensin arterial o enfermedad neurolgica
previa. Fig. 1. Intoxicacin por metanol.
Es llevada por sus familiares al Servicio de Urgencias por
encontrarla somnolienta y haber percibido su marido una respira-
cin ruidosa durante toda la noche. Fue explorada previamente que segn testimonio de su marido, un da antes de su ingreso
por su mdico de cabecera, que encontr unas pupilas midriticas haba ingerido una cantidad no determinada de un lquido de lim-
arreactivas, sequedad de boca, laxitud, disartria y dificultad para pieza del hogar.
realizar movimientos. El metanol no es un txico per se, pues es menos embriagante
En la exploracin realizada a su ingreso en planta, la paciente que el alcohol etlico. La mayor parte del metanol se metaboliza
estaba somnolienta, con pupilas midriticas arreactivas, apertura lentamente en el hgado, oxidndose por accin de la alcohol des-
ocular espontnea pero sin fijacin de objetos, ausencia de reflejo hidrogenasa. En cambio, sus productos de degradacin como el
de amenaza, los reflejos oculoceflicos estaban conservados, con formaldehido y el cido frmico, son los responsables de la toxi-
reflejos corneales presentes, no se observaba asimetra facial, no cidad; de ah que las manifestaciones clnicas aparezcan entre las
tenia rigidez de nuca, exista tetraparesia de predominio derecho y 12 a 24 horas de su ingestin. La susceptibilidad es individual es
braquial, iniciando espasticidad en miembros superiores, con variable (1,2).
hipertona en miembro inferior izquierdo, los reflejos miotticos La intoxicacin por metanol se caracteriza por el desarrollo de
estaban exaltados, el reflejo cutaneoplantar derecho era en exten- tres estadios progresivos. El primer estadio se presenta con una
sin, y no tena respuestas motoras anmalas. El resto de la explo- mnima disminucin de la actividad del sistema nervioso central,
racin era normal salvo en la auscultacin pulmonar en la que debilidad, sensacin vertiginosa y nuseas. Tras un periodo de
haba roncus diseminados y crepitantes bibasales. Las exploracio- latencia que es asintomtico, aparece una segunda fase, que coinci-
nes complementarias con hemograma, iones, enzimas, lpidos, de con el desarrollo de una acidosis metablica que se caracteriza
estudio de coagulacin, aglutinaciones a brucela, Salmonella typhi por vmitos, dolor abdominal, desorientacin y alteraciones visua-
y paratyphi A y B, serologa a les, factor reumatoide, ANA, ci- les con fotofobia, visin borrosa, midriasis bilateral arreactiva a a la
do pirvico, cido lctico, orina y sedimento fueron normales o luz y ceguera ocasional. En la tercera fase, en relacin directa con el
negativas. A su ingreso la gasometra: pH 7,19, PCO 2 18 mm Hg, grado de acidosis metablica alcanzada, se produce lesin neuronal,
pO2 92 mm Hg, CO3H 5,6 mmol/l y EB -22 mEq/l. La determina- con necrosis retiniana y de los ganglios basales del encfalo. En esta
cin de benzodiacepinas, barbitricos, salicilatos y antidepresivos fase hay hipotensin, coma profundo y respiracin de Kussmaul. El
fue negativa. El electrocardiograma, la radiografa de trax y el desarrollo de apnea y convulsiones aparece en la etapa final (4).
doppler de troncos supraarticos eran normales. Una TC craneal La dosis txica del metanol es de 10-30 ml (100 mg/Kg), aun-
realizada a las 36 horas de su ingreso revel en la fosa posterior que ingestas menores han causado ceguera. Es letal por encima
unas imgenes simtricas hipodensas. En el lbulo temporal de 60-240 ml (340 mg/kg) (2,5).
izquierdo se observaba una imagen hiperdensa (sangre), con halo El diagnstico de la intoxicacin por metanol (1,2,5) se basa en la
hipodenso. En lbulo temporal derecho exista una imagen hipo- sospecha de ingestin, la presencia de alteraciones visuales, la apari-
densa (Fig. 1). Una posterior TC mostr las lesiones antes seala- cin de una acidosis metablica con un hiato aninico y osmolar ele-
das con incremento de la hemorragia en los ncleos lenticulares. vado (6,7), la deteccin de niveles de creatincinasa elevados. Es
No se determinaron niveles de cloro, etanol y metanol en sangre. caracterstico el hallazgo en la TC craneal o en el examen posmorten
La paciente siempre neg ingesta de frmacos o txicos, por de un infarto bilateral del putamen. La confirmacin se obtiene
lo que no pudimos determinar el origen de la intoxicacin, aun- mediante la determinacin de niveles plasmticos de metanol.

70
Vol. 19, N. 9, 2002 CARTAS AL DIRECTOR 495

En las fases establecidas, la TC o RM muestran la presencia de entre diabetes inspida y sndrome mielodisplsico es excepcio-
necrosis en zonas del nervio ptico y en determinadas regiones de nal en la literatura (2-4), a continuacin presentamos un caso
la sustancia blanca cerebral, que afecta tpicamente los ncleos diagnosticado de sndrome mielodisplsico y diabetes inspida
caudado y putamen. La lesin putaminal parece ser un efecto txi- con alteracin progresiva de las hormonas hipotalmicas-hipofi-
co selectivo del metanol y puede asociarse a un dao neuronal ms sarias. A propsito de este caso comentamos las alteraciones hor-
extenso del crtex cerebral y otros ncleos grises, siendo muy rara monales encontradas, y su probable localizacin por las alteracio-
la lesin de la sustancia blanca (8-10). Las lesiones tienen correla- nes hormonales presentadas en el curso de la enfermedad.
cin con la clnica, y son similares a las observadas en la intoxica- Mujer de 33 aos de edad estudiada por una leucoeritrocitosis,
cin por tricloroetano, monxido de carbono, hipoxia-anoxia, encontrado en un anlisis de rutina., entre sus antecedentes perso-
enfermedad de Wilson, enfermedad de Leigh, sndrome de Kearns- nales de inters refera un episodio de trombosis venosa profunda
Sayre y atrofia ptica de Leber con degeneracin estriatal (8-11). hace tres aos. En el hemograma practicado destacaba: leucocitos
Una caracterstica de la intoxicacin por metanol es la combina- 8,4 (27 segmentados, 7 metamielocitos, 3 cayados, 4 promieloci-
cin de una acidosis metablica con hiato aninico y tambin tos, 4 eosinfilos, 1 basfilo, 30 monocitos) esferocitos policro-
osmolar. Aunque esta, tambin pueden presentarla los pacientes matfilos con punteado basfilo, el nmero de reticulocitos era
con cetoacidosis alcoh1ica, acidosis lctica, hiperproteinemia, de 147.000/mm3. La hemoglobina era de 11,1 mg/dl con volumen
hiperlipidemia, administracin de glicerol, fructosa, manitol, o corpuscular medio de 92, y plaquetas 367.000. Se practic una
intoxicacin con salicilatos, paraaldehido y etilenglicol (7). biopsia de medula sea encontrndose hipercelularidad con
Otras alteraciones son el aumento leve y transitorio de las ausencia de grasa, aumento de megacariocitos displsicos, la
enzima hepticas, insuficiencia renal, hiato osmolar, hipomagne- serie mieloide era hiperplsica con hipogranularidad y vacuoliza-
semia e hipokaliemia (5). cin , haba basofilia en algunas zonas y un 1% de blastos, la
La mortalidad de la intoxicacin grave oscila entre el 20% y el serie eritroide era muy hiperplsica con maduracin macroblsti-
50% de las series (1,3,4), y mas del 50% de los supervivientes ca, binucleada, puentes intercitoplasmticos y punteado basfilo,
sufren secuelas neurolgicas de las que destacan ceguera, sndro- haba un aumento de clulas SMF algunas con eritrofagocitosis.
me parkinsoniano y polineuropata sensitiva axonal (1,4) El estudio citogentico en directo, demostr la existencia de
cromosomas marcados con una traslacin entre el cromosoma X
y el 3, con celularidad normal.
En la bioqumica destacaba una elevacin de los niveles de
J. N. Alcal Pedrajas LDH 540 UI/l con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos
1/120 y negativos los anticardiolipinas, siendo el resto de bioqu-
Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Crdoba mica normal. En la exploracin fsica slo se objetivo discreta
palidez de piel y mucosas, no presentaba visceromegalia. La
paciente fue remitida a. ginecologa por presentar amenorrea de 6
1. Kruse JA. Methanol poisoning. Intensive Care Med 1992; 18: 391-7. meses de evolucin y sofocos. La exploracin ginecolgica fue
2. Prez Quintero A, Nogu Xarau S. Intoxicacin por metanol. Med Clin normal. Los estudios hormonales realizados fueron: determina-
(Barc) 1983; 81: 488-91. cin de los niveles de prolactina basal dos determinaciones 47 y
3. Swartz RD, Millman RP, Billi JE, Bondar NP, Migdla SD, Simonian 42 ng/ml (N: 2-14), TSH 2,27 (N: 0,3-5) con niveles de T4L de
SK, et al. Epidemic methanol poisoning: Clinical and biochemical
analysis of a recent episode. Medicine (Baltimore) 1981; 60: 373-82. 1,03 (N: 0,8-1,8), el test de TRH: niveles de T4 15,3 y 12.0. a los
4. Nolla-Salas J, Nogu Xarau S, Marruecos Sant L, Palomar Martnez M, 30 y 60 minutos GH basal 0,65 y tras estimulo con GRFH alcan-
Martnez Prez J. Intoxicacin por metanol y etilenglicol. Estudio de 18 za pico de 6,5. Los niveles de ACTH eran de 22 pg y de FSH y
observaciones. Med Clin (Barc) 1995; 104: 121-5. LH de 4,4 y 1,1 alcanzando pico mximo de FSH y LH de 7,6 y
5. Ballesteros S. Intoxicaciones por productos industriales (I). Alcoholes 4,6 tras estmulo con GnRH (Luforan) . La sospecha de adenoma
no etilicos. JANO 1998; Vol LIV: 1962-5. hipofisario no fue confirmado con el TAC. Al ao es remitida a la
6. Meatherall R, Krahn J. Excess serum osmolality gap after ingestion of consulta de endocrinologa, para estudio de poliuria (8-10 litros)
methanol. Clin Chem 1990; 36: 2004-7. con nicturia y polidipsia, que haba ido aumentado progresiva-
7. Tejada Artigas A, Fernndez Gonzlez B, Gonzlez Manzanares JL, mente desde hace aproximadamente 12-18 meses no habindolo
Campos Gutirrez E, Olivn Dupl G, Muoz Marco J. Intoxicacin por
metanol, dos consideraciones. Med Intensiva 1992; 16: 553-4. referido la paciente por considerarlo poco importante. En la ana-
8. Chen JC, Schneiderman JF, Wortzman G. Case report: methanol poiso- ltica practicada no haba hiperglucemia, hipercalcemia ni
ning: bilateral and cerebellar cortical lesions on CT and MR. J Comput hipopotasemia. Ante la sospecha de diabetes inspida de origen
Assist Tomogr 1991; 15: 522-4. central se realiz un test de deshidratacin (Tabla I), confirmando
9. Rubinstein D, Escott E, Kelly JP. Methanol intoxication with putaminal la sospecha clnica de diabetes inspida, siendo de origen central
and white matter necrosis: MR and CT findings. AJNR 1995; 16: 1492- 4. al responder a la administracin de vasopresina. Se estudi nue-
10. Glazer M, Dross P. Necrosis of the putamen caused by methanol intoxi- vamente el eje hipotlamo hipofisario. Se realiz una primacin
cation: MR findings. AJR 1993; 160: 1105-6. hipofisaria de LH FSH durante tres das y posterior estimulacin
con GnRH. La TAC y RMN no evidenciaron alteraciones signifi-
cativas. La paciente fue tratada con vasopresina intranasal mejo-
rando la clnica de diabetes inspida, manteniendo unas diuresis
de 2-3 litros da, la paciente desarroll una transformacin blsti-
ca con importante hepatoesplenomegalia, desarrollando una ane-
mia refractaria sin respuesta al tratamiento quimioteraputico
Sndrome mielodisplsico, diabetes inspida y falleciendo la paciente.
dficit progresivo del eje hipotlamo-hipofisario La diabetes inspida como manifestacin de procesos hemato-
lgicos se ha relacionado con procesos agudos, y dentro de los
procesos leucemoides agudos con los de extirpe linfoide, ms
Sr. Director: que los mieloide (1). En el caso presentado todava no haba
desarrollado la transformacin blstica, estando en el estadio
La diabetes inspida, aunque rara, es la alteracin hipotlamo- previo mieloproliferativo (S. mielodisplsico), cuando presenta
hipofisaria mas referida en la literatura, constituyendo un signo alteraciones del eje hipotlamo-hipofisario y la diabetes inspi-
de mal pronostico de los procesos malignos (1). La asociacin da. El origen de la diabetes inspida del caso presentado podra

71
496 CARTAS AL DIRECTOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

TABLA I

TEST DE DESHIDRATACIN
Tiempo Peso Osmolaridad plasmtica Osmolaridad urinaria
(Hora) (Kg) (mOsm/Kg) (mOsm/Kg)
0 54.500 307 129
1 54.300 149
2 54.100 147
3 53.800 293 161
4 53.600 303 177
6* 510
*Tras la administracin de vasopresina.

ESTUDIO DE LA FUNCIN HIPOFISARIA


Tiempo TSH PRL GH ACTH FSH LH Cortisol Glucosa
Min mU/ml ng/ml ng/ml pg/ml mU/ml mU/ml mg/dl mg/dl
0* 1,82 45,4 0,60 5,0 1,5 0,2 10,6 85
20 7,12 46,7
30 8,45 47,6 3,5 1,4
60** 9,36 45,6 6,0 5,0 1,4 8,7 76
80 50,1 0,82 5,0 39
90 48,0 0,99 13,0 6,6 1,6 11,7 39
100 47,4 0,62 34,0 41
120 45,0 0,42 21,0 20,7 44
180 42,8 0,65 12,0 8,6 1,3 18,6 59
*300 mg de TRH y 100 mg de GnRH (Luforan) i.v. en el minuto 0.
**0,1 U de insulina /Kg de peso en bolo i.v. en minuto 60.

ser central por alteracin hipotalmica o infundibular, alterando mente no haba alteracin en la respuesta de TSH al estmulo
la produccin o secrecin de ADH y/o renal por infiltracin con TRH, posteriormente, como se puede ver en la Tabla I, se
hematolgica en el mbito de tbulo renal dando origen a una objetiva un pico tardo de TSH al estmulo con TRH tpico de la
insensibilidad tubular de la ADH. En el caso presentado la disfuncin hipotalmica. Tambin la paciente tena una altera-
osmolaridad plasmtica era mayor de 295 mOsm/l con orinas cin en la secrecin de LH y FSH al estmulo con Luforan
hipotnicas de menos de 300. Tras la prueba de restriccin hdri- (GnRH), para confirmar el origen hipotalmico y no hipofisario
ca no hubo respuesta de la osmolaridad urinaria, sin embargo realizamos una primacin con GnRH durante 5 das presentando
tras la administracin de cinco unidades de vasopresina, con el una mayor respuesta tanto basal como tras el estmulo con
fin de diferenciar el origen renal o central, se obtuvo una res- LHRH, lo cual descarta la alteracin hipofisaria siendo por tanto
puesta superior al 150% sobre el valor basal de osmolaridad uri- la hipofuncin de origen hipotalmico. Por todo ello, podemos
naria, por tanto, en nuestro caso, la paciente presentaba una dia- concluir que los estudios hormonales del caso presentado sugie-
betes inspida de origen central y total, dada la ausencia de ren un origen hipotalmico. Dado que el hipotlamo es un rga-
respuesta al estmulo osmtico, en la deshidratacin, y descar- no de alto flujo vascular y sin barrera hematolgica que impida
tndose su origen renal, por la respuesta positiva tras la adminis- el asiento de tumores (5), nos induce a pensar que el dficit pro-
tracin de vasopresina (5). Previamente al diagnostico de diabe- gresivo de la secrecin de GH, LH, FSH y TSH, as como la
tes inspida la paciente haba sido vista por ginecologa, hiperprolactinemia y diabetes inspida, son debidas a la infiltra-
acudiendo para el estudio de amenorrea, objetivndose en los cin del proceso hematolgico, constituyendo el dficit hormo-
estudios hormonales una hiperprolactimenia discreta. En nuestro nal un marcador de mal pronstico de dicho proceso (8). Los
caso, la paciente no reciba ninguna medicacin cuando se obje- estudios de imagen son poco valorables (9,10). Por tanto, las
tiv la hiperprolactinemia, tampoco exista insuficiencia renal, alteraciones hormonales constituiran un marcador pronstico de
siendo por tanto el mecanismo ms probable la alteracin del eje la evolucin de la enfermedad hematolgica.
hipotalmico, a travs de la alteracin del mecanismo desinhibi-
dor de la dopamina (PIF) (6). Al analizar los estudios hormona-
les realizados, encontramos que adems de la hiperprolactine-
mia, haba una disminucin de la respuesta de hormona de F. J. Arrieta*, M. A. Calero, I. Krisnik, M. P. Saavedra
crecimiento, siendo un dficit parcial de secrecin de GH, al
tener una respuesta de GH tras estmulo (pico mximo de GH) Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
entre cinco y diez ng/ml. Posteriormente el dficit de hormona *C. S. Avda. Guadalajara. rea 4. Madrid
de crecimiento fue total GH menos de 5 ng/ml (Tabla I). Por
tanto, la diabetes inspida central sera de origen infiltrativo a
nivel hipotalmico, como han sealado algunos estudios anat- 1. Merchante A, Rubio P, Abad J, Snchez J, Oliva H. Diabetes inspida.
micos en procesos hematolgicos malignos (1). Si la infiltracin Rev Clin Esp 1972; 126 (5): 429-32.
fuera del haz neurohipofisario, la diabetes inspida no ira acom- 2. Miller V, Campell W. Diabetes insipidus as a complication of leukemia.
Cancer 1971; 28: 666-73.
paada de alteraciones en la secrecin de la adenohipohiposis
3. Zijkstra F, Killinger D, Volpe R. Funtional anatomy of the hypothala-
(7). Podemos observar cmo adems de la alteracin ya sealada mic anterior complex. En Degroot L. Ed. Endocrinology vol 2. Ed. Phi-
de la hormona de crecimiento, encontramos que si bien inicial- ladelphia W.B Saunders 1989: 97-107.

72
Vol. 19, N. 9, 2002 CARTAS AL DIRECTOR 497

4. Moses A. Clinical and laboratory observations in the adult with diabetes


insipidus and related syndromes. Horm Res 1985; 13: 156-75.
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Fig. 1. Resonancia magntica en la que se observa el tronco y ramas


de la vena porta con morfologa arrosariada en relacin con los
quistes hidatdicos intraportales.
Hidatidosis intraportal como causa de hipertensin
portal
de trax y simple de abdomen normales. En gastroscopia se
observaron lceras gstricas mltiples y una lcera bulbar con
Sr. Director: cogulo. Adems existan varices esofgicas grado II/III. La res-
puesta al tratamiento antiulceroso conservador fue satisfactoria.
Hemos ledo el magnfico artculo de J.D. Garca Daz (1) Se realizaron pruebas de imagen: ecografa, TC y RMN (Fig. 1)
sobre hipertensin portal (HP) como complicacin de hidatidosis que demostraron la existencia de mltiples imgenes qusticas en
heptica por compresin de la vena porta, en el que comenta: el interior de ambas ramas de la porta y en el tronco de la porta
1. La mala evolucin clnica en su caso, por presencia de coa- principal de morfologa tpica de hidatidosis. La serologa del
gulopata de consumo grave postquirrgica, aconsejando la utili- antgeno hidatdico fue positia a un ttulo de 1/1.280.
zacin de medidas ms conservadoras con frmacos y/o tcnicas Se realiz tratamiento mdico con mebendazol a la dosis de 1
de radiologa intervencionista. gr cada 12 horas durante un ao. Con ello la situacin clnica es
2. Que la hidatidosis tambien puede producir HP por compre- normal, sus varices esofgicas, que han disminuido en su grado,
sin de la vena esplnica de las suprahepticas (sndrome de no han creado problemas clinicos, la serologa hidatdica se nega-
Budd-Chiari). tiviz al ao del tratamiento y permanece negativa y no existen
Nosotros observamos hace 5 aos un caso de hidatidosis intra- signos hematolgicos de hiperesplenismo (pancitopenia) habin-
portal que demuestra otra posibilidad topogrfica de produccin dose normalizado la discreta trombopenia que presentaba en
de HP, muy excepcional y no reflejada en la literatura mdica. principio, que ahora es de 180.000/ L.
Se trataba de un varn de 63 aos, operado de un quiste hidat- Concluimos con la aportacin de otra posibilidad topogrfica
dico heptico 15 aos antes, que ingres en nuestro hospital por de aparicin de HP en el seno de la enfermedad hidatdica y el
un episodio de melenas tras la ingesta abusiva de salicilatos, por apoyo a la recomendacin de, si es posible, utilizar tratamiento
artralgias inespecficas. En la exploracin clnica presenta discre- farmacolgico de estos casos para evitar las complicaciones qui-
ta palidez con buen estado general. La auscultacin pulmonar era rrgicas que pueden ser fatales.
normal, los tonos cardiacos puros y rtmicos a 86 p.m. y tensiones
arteriales de 150/80 mm Hg. En abdomen cicatriz de laparotomia
en hipocondrio derecho con hepatomegalia a 1 cm del reborde J. A. Colom Pavn, J. J. Sicilia Urbn, D. M. Cruz Santama-
costal, no doloroso y palpacin del polo del bazo. No ascitis, ede- ra, A. J. Daz Fernndez
mas ni estigmas hepticos. En los datos analticos tenia una
hemoglobina de 10 g/dl, hematocrito 30,4%, VCM de 83,4 fL, Servicio de Medicina Interna I. Hospital Clnico de San Carlos.
3
leucocitos 5,96. 10 / lL con 119 eosinfilos/L, plaquetas Madrid
105.000/L. La bioqumica clnica era normal incluyendo bili-
rrubina, fosfatasa alcalina, GOT, GPT, GGT, LDH y proteinogra-
ma. Estudio de hemostasia normal. Serologia de hepatitis B y C y 1. Hipertensin portal como complicacin de hidatidosis heptica. J de D
marcadores tumorales (alfafetoprotena y CEA) negativos. Side- Garcia-Daz, JC Ramos Ramos. An Med Interna (Madrid). 2001; 18:
remia 37 g/dl, CTF 281 g/dl y ferritina 41 ng/ml. Radiografa 608-9.

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