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Universit de Montpellier D.

612-4 Code de lducation

DOSSIER 2017 -20 18


Inscription administrative
Inscription Rinscription x
*Cadre rserv ladministration

Anne dinscription* (Ex: L1, L2...)

N BEA ou INE* N carte tudiant UM


(obligatoire)
*numro inscrit sur votre relev de note du baccalaurat ou remis par le dernier tablissement frquent si vous venez
dune autre universit ou dun IUT. Veuillez transcrire le chiffre 0 par pour le diffrencier de la lettre O.

Nom Nom marital


Prnom 1 Prnom 2 Prnom 3
Date de naissance Sexe M F Nationalit
Dpart. de naissance Pays de naissance Ville de naissance

Service National

Exempt Service accompli


Attestation JDC ou JAPD En attente de lattestation

Accueil et Accompagnement des tudiants en situation de handicap


Si vous tes en situation de handicap, veuillez cocher cette case

Vous souhaitez pouvoir bnficier de mesures damnagement dtudes et/ou dexamens : Oui Non
Si oui, vous devez remplir le formulaire de demande damnagement sur le site :
http://www.umontpellier.fr/vie-etudiante/handicap/

En quelle anne tes-vous entr(e) dans lenseignement suprieur franais (univ., CPGE, BTS, IUT, etc) ?
En quelle anne tes-vous entr(e) dans une universit franaise ?
Prciser laquelle
En quelle anne tes-vous entr(e) lUniversit de Montpellier

Baccalaurat ou quivalent (DAEU,...)


Anne dobtention Srie Mention
tablissement N du Dpartement (si tranger 099)

Adresse fixe / Adresse des parents


Adresse
Commune Code Postal Pays
Tlphone

Adresse de ltudiant(e) pour lanne en cours

Type dhbergement Domicile parental Logement personnel Rsidence ou cit universitaire


pour lanne en cours
Adresse
Commune Code Postal Pays
Tl. fixe Tl. portable Mail Perso.

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Universit de Montpellier

Rgime dinscription
x Formation initiale Formation continue finance Reprise dtudes non finance
Formation par apprentissage Formation par professionnalisation

Statut
x tudiant Stagiaire de formation continue Apprenti

Exercez-vous une activit professionnelle rmunre (mme temps partiel) ? Oui Non
Prcisez laquelle

Quotit travaille : laffiliation la scurit sociale tudiante nest pas obligatoire si les deux conditions suivantes sont
remplies : - votre contrat de travail couvre lanne universitaire (du 01/09 au 31/08 de lanne suivante)
- la dure de travail minimale est de 150h/trimestre ou 600h/an
Temps complet
Temps partiel suprieur ou gal au mi-temps
Temps partiel infrieur au mi-temps
tudiant hospitalier (pas daffiliation au rgime tudiant)

Profession du pre* Profession de la mre*


* dfaut, de la ou des personne(s) ayant lautorit parentale

changes internationaux
Si vous vous inscrivez dans le cadre dun change international, prcisez :
x Partant de lUM Arrivant lUM Pays tablissement
ERASMUS + BCI ERASMUS MUNDUS Accord Interuniversitaire
Autre, prciser :

Dernier tablissement frquent


LY - LYCE 03 - COLE DE COMMERCE 13 - COLE DARCHITECTURE
00 - UNIVERSIT 04 - COLE DINGNIEURS 15 - AUTRE (ESP, ...)
01 - BTS 05 - TAB. PRIV DENSEIGNEMENT UNIVERSITAIRE 20 - ENSEIGNEMENT PAR CORRESPONDANCE
02 - CPGE 10 - TAB. TRANGER DENSEIGNEMENT SUPRIEUR 21 - TAB. DE FORMATIONS PARAMDICALES
x 16 - IUT 11 - COLE NORMALE SUPRIEURE OU SOCIALES

Nom de cet tablissement IUT MS / UM Dpartement ou pays 34 Anne 2016

Situation au cours de lanne prcdente


A - Enseignement secondaire M - ESP
B - BTS S - Autre tablissement que A, B, C, D, E, M, H
X C - IUT Q - tablissement tranger denseignement secondaire
D - CPGE R - tablissement tranger denseignement suprieur
E - cole et formation dingnieurs T - Non scolaris et jamais entr dans lenseignement suprieur
G - Enseignement par correspondance franais
H - Universit (hors IUT, cole dingnieurs universitaire) U - Non scolaris mais dj entr dans lenseignement suprieur
J - cole de management (cole de commerce, gestion) franais (reprise dtudes)
K - Autre tablissement sise (ens, Institut catholique, ...)

Nom de ltablissement frquent IUT MS / UM Dpartement ou pays 34


lanne prcdente

Type du dernier diplme obtenu


Baccalaurat Master
Attestation PEIP Diplme de formation gnrale grade licence
BTS Diplme de fin de second cycle des tudes de sant
x DUT Diplme dingnieur
Attestation dlivre la suite dun cursus en CPGE Diplme dtablissement tranger suprieur
Licence Diplme dtablissement tranger secondaire
Licence professionnelle Autre diplme obtenu si vous ne le trouvez pas dans la liste :
Matrise

Dpartement ou Pays dobtention 34 Anne 2017


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Universit de Montpellier

Autre tablissement frquent durant lanne universitaire dinscription

Si vous tes inscrit dans un autre tablissement pour lanne en cours, prcisez le type dtablissement :

Universit CPGE ESP Autre

Nom de ltablissement Dpartement


(joindre le justificatif : certificat de scolarit ou photocopie de la carte dtudiant)

Inscription lUniversit de Montpellier

Intitul du premier diplme prpar L3


Prciser lanne dinscription ex : licence en droit 1re anne, Master 1 de mathmatiques

Intitul du deuxime diplme prpar DUETI


(ventuellement)

Situations exonrantes

Boursier de lenseignement suprieur pour linscription premire (joindre la notification dattribution dune bourse)
chelon
Type de bourse :
02 - bourse sur critres sociaux Notification conditionnelle ou dfinitive

01 - bourse du gouvernement franais (bourse du Ministre des Affaires trangres pour tudiant tranger)

Boursier de la Rgion Languedoc-Roussillon Midi-Pyrnes (concerne seulement les tudiants inscrits lcole des Sages- Femmes)
07 - bourse de la Rgion (Sage-Femme)

Pupille de la nation (joindre le justificatif)

Souhaitez-vous obtenir le statut de sportif de haut niveau de lUniversit de Montpellier ?

tes-vous sportif de haut niveau ? Oui X Non

Si "oui", veuillez procder une demande de statut de sportif de haut niveau sur le site suivant :
http://www.umontpellier.fr/vie-etudiante/sport/

SUAPS (facultatif)
La cotisation SUAPS est facultative, cependant si vous souhaitez accder aux installations sportives,
ds la rentre, nous vous conseillons de le signaler au moment de votre inscription administrative.

40 (Rgime normal) 20 (Titulaire dune bourse sur critres sociaux)

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Universit de Montpellier

Laffiliation la SECURITE SOCIALE ETUDIANTE dpend de votre ge


et de la profession du parent dont vous dpendez.
Pour toute situation particulire, vous devez prsenter un justificatif de votre situation.

Etudiant -20 ans au cours de lanne universitaire : obligatoire et Etudiant +20 ans au 01/09 de lanne universitaire :
gratuite avec choix dun centre payeur (MEP ou LMDE) pour le obligatoire et payante avec choix dun centre payeur (MEP ou LMDE)
remboursement scurit sociale de vos dpenses de sant

La cotisation la scurit sociale tudiante est perue par lUniversit de Montpellier au moment de votre inscription.

Cas daffiliation la scurit sociale tudiante sur prsentation de justificatifs


Rgime de scurit sociale du parent dont vous dpendez pour vos remboursements de sant (joindre le justificatif ou attestation)

Salaris et assimils (priv, fonction publique, salari ou exploitant agricole, profession mdicale conventionne, CCI de Paris,
demandeur demploi indemnis, Banque de France, magistrats, agent des collectivits locales, caisse dpt et consignation,
artistes et auteurs)
Artisans, commerants, prof. librales, EDF, GDF, RATP, Mines, Militaires, Employs et clercs de notaire, Snat, Cultes
Marine Marchande, Assemble Nationale, Port autonome de Bordeaux, thtres nationaux, comdie franaise
Agent de la SNCF
Autre rgime (tudiants trangers ou autre situation des parents)

N de scurit sociale personnel de ltudiant (NIR)


Centre payeur choisi pour le remboursement des frais mdicaux MEP (emeVia) LMDE

Aurez-vous 20 ans au cours de lanne universitaire ? Oui Non


Si non, veuillez complter les informations concernant le parent assureur : Date de naissance
Nom Prnom

Cas de non-affiliation sur prsentation de justificatifs


Vous tes bnficiaire dune allocation Ple Emploi
Vous avez dj acquitt votre cotisation dans un autre tablissement
Ayant droit de son conjoint/concubin/PACS selon situation
Vous tes ressortissant dun pays membre de lUE, de lEEE, de la Suisse ou du Qubec et titulaire dune carte europenne
ou dun formulaire SE,...
Vos parents sont agents franais dune organisation internationale
Vous bnficiez dune couverture sociale ne relevant pas du rgime gnral :
Prciser laquelle

Au-del de 28 ans, la limite dge peut tre recule dans certaines conditions (Joindre les justificatifs)
Indiquer le motif

Mode de paiement / Veuillez vous munir dun des modes de paiement suivant :
Carte bancaire Chque Mandat cash franais

Ltudiant(e) soussign(e) certifie exacts les renseignements ports sur ce document et sengage :
- signaler toutes modifications de sa situation intervenant durant lanne universitaire,
- dclare sur lhonneur ne pas avoir pris dinscription dans une autre universit pour le(s) mme(s) diplme(s),
- ni faire lobjet de sanction disciplinaire ou de mesure dexclusion,
- avoir pris connaissance de la Charte informatique pour la scurit et le bon usage du systme dinformation informatis de lUniversit de Montpellier
accessible sur lENT.
Pour la dlivrance de la carte tudiant, lUniversit de Montpellier procde selon les modalits dorganisation de la composante soit une prise de photo par
camra au moment de linscription, soit la numrisation dune photo didentit rcente aux normes.

Jautorise Je nautorise pas le service de la scolarit et les enseignants de ma formation utiliser ma photo numrise des fins pdagogiques.
Les rponses aux questions poses sont obligatoires et indispensables pour la gestion de la scolarit des tudiants. Les destinataires des informations recueillies
sont, outre lUniversit de Montpellier et le Ministre de lducation nationale et de lenseignement suprieur, lorganisme de scurit sociale MEP (emeVia) ou
LMDE choisi, le cas chant, par ltudiant(e). Le droit daccs et de rectification prvu lart. 27 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 sexerce auprs du service de
scolarit.

Date Signature