Nia Novita Sari

Kamis, 09 Januari 2014

ABORTUS IMMINENS

PENDAHULUAN
Abortus imminens merupakan komplikasi kehamilan tersering dan menyebabkan
beban emosional serius, terjadi satu dari lima kasus dan meningkatkan risiko keguguran,
kelahiran prematur, bayi berat badan lahir rendah (BBLR), kematian perinatal, perdarahan
antepartum, dan ketuban pecah dini (KPD) namun tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir
cacat. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena terjadi perdarahan pada awal kehamilan
melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut sedikit atau tidak sama sekali, serviks
tertutup, dan janin masih hidup. Meskipun dokter umum maupun spesialis kandungan sering
melihat kondisi tersebut, penatalaksanaan abortus imminens pada umumnya secara empiris.
Tinjauan pustaka ini membahas bukti-bukti upaya pencegahan,

DEFINISI
Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan vaginal pada setengah awal
kehamilan.
Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan
sebelum 20 minggu, dengan hasil konsepsi masih dalam uterus dan viabel, dan serviks
tertutup.
Abortus imminens adalah wanita yang mengandung bayi hidup dengan usia
kehamilan kurang dari 24 minggu yang mengalami perdarahan vaginal dengan atau tanpa
nyeri abdomen ketika kondisi serviks masih tertutup.
abortus imminens adalah terjadi perdarahan berccak yang menunjukkan ancaman bagi
kelangsungan suatu kehamilan. dan dalam kondisi ini kehamilan mungkin berlanjut dan
dipertahankan.

PENYEBAB
1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya
antara lain:
a. Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks.
b. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi
abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik.
c. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi
baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen.
d. uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda dan kehamilan mola)
2. Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili koriales dan menyebabkan
oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin.
Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.
3. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan
lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan
penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis
4. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan
uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang
memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks
inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks
berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.
5. antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta marusak darah fetus, sehingga terjadi
anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.
6. perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkintraksi. misalnya sangat terkejut, obat
obatan uterotonika, ketakutan, laparotomi, dll. dan juga karena trauma langsung terhadap
fetus seperti selaput janin rusak karena instrument, benda dan obat obatan.

PATOLOGI
Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis,diikuti oleh nekrosis
jaringan di sekitarnya.Hal tersebut menyebabkanhasil konsepsi terlepas sebagian atau
seluruhnya, sehingga merupakanbenda asing didalam uterus.Keadaan ini menyebabkan
uterusberkontraksi untuk mengeluarkan isinya.
Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanyadikeluarkan
seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desiduaterlalu dalam, sedangkan pada
kehamilan 8 sampai 14 minggu, telahmasuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan
secara utuhsehingga banyak terjadi perdarahan.
Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantongketuban pecah maka
disusul dengan pengeluaran janin dan plasentayang telah lengkap terbentuk.Perdarahan tidak
banyak terjadi jikaplasenta terlepas dengan lengkap.Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan
dalam berbagai bentuk.Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang
disebutblighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missedabortion. Apabila
mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktusingkat, maka ovum akan dikelilingi oleh
kapsul gumpalan darah, isiuterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola
karneosaapabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak sepertidaging.
Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses
mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan
amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen
atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak
dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek,
dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono, 2008).
 TANDA DAN GEJALA
Adanya perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai
nyeri perut ringan atau tidak sama sekali. Adanya gejala nyeri perut dan punggung belakang
yang semakin hari bertambah buruk dengan atau tanpa kelemahan dan uterusmembesar
sesuai usia kehamilan.

DIAGNOSIS
a. Tanda dan gejala abortus imminens
b. Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada
kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa
c. Tes kehamilan positif, dan
d. Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup.

KOMPLIKASI ABORTUSP
Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan,perforasi, infeksi, syok,
dan gagal ginjal akut.
1. Perdarahan
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika
perlu pemberian transfusi darah.Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila
pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
2. Perforasi
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi.Jika terjadi peristiwa ini, penderita pelu diamati dengan teliti.Jika ada tanda
bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi,
penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.Perforasi uterus pada abortus yang
dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya
luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus.Dengan adanya dugaan
atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan
luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi
komplikasi.
3. Infeksi
Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya
ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan
tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis.Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah
peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok.
4. Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok
endoseptik).Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek
infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu.Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering
disertai dengan kerusakan ginjal intensif.Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai
dengan komplikasi hemoglobenimia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi.Pada keadaan
ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum
gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham, 2005).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi (USG) Transvaginal Observasi Denyut Jantung Janin
Pemeriksaan USG transvaginal penting untukmenentukan apakah janin viabel atau
nonviabel dan membedakan antara kehamilanintrauteri, ekstrauteri, mola,
ataumissedabortion.Jika perdarahan berlanjut, ulangipemeriksaan USG dalam tujuh hari
kemudianuntuk mengetahui viabilitas janin.Jika hasilpemeriksaan meragukan, pemeriksaan
dapatdiulang 1-2 minggu kemudian.USG dapat digunakan untuk mengetahuiprognosis. Pada
umur kehamilan tujuhminggu, fetal pole dan aktifi tas jantung janindapat terlihat. Aktivitas
jantung seharusnyatampak dengan USG saat panjang fetal poleminimal lima milimeter. Bila
kantong gestasiterlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5%pasien. Kantong gestasi kosong
dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan21mm pada usia gestasi delapan
minggumemiliki angka keguguran 90,8%.1 Apabilaterdapat yolk sac, angka keguguran
8,5%;dengan embrio 5mm, angka keguguranadalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm
angkakeguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm,angka keguguran hanya 0,5%.Angka
keguguran setelah kehamilan 14minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaanukuran kantong
gestasi transvaginal bergunauntuk menentukan viabilitas kehamilanintrauteri. Diameter
kantong rata-rata lebihdari 13mm tanpa yolk sac atau diameterrata-rata lebih dari 17mm tanpa
mudigahdiprediksikan nonviabilitas pada semua kasus
dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif100%. Adanya hematoma subkorionik
tidakberhubungan dengan prognosis buruk.Bradikardia janin dan perbedaan antara
usiakehamilan berdasarkan HPHT dengan hasilpemeriksaan USG menunjukkan
prognosisburuk. Data prospektif menyebutkan, bahwajika terdapat satu diantara tiga faktor
risiko(bradikardia janin, perbedaan antara kantungkehamilan dengan panjangcrown to rump,
danperbedaan antara usia kehamilan berdasarkanHPHT dan pemeriksaan USG lebih dari
satuminggu) meningkatkan presentase kejadiankeguguran dari 6% menjadi 84%.
Penelitianprospektif pada umumnya menunjukkanpresentase kejadian keguguran 3,4-5,5%
jikaperdarahan terjadi setelah jantung janin mulaiberaktivitas, dan identifi kasi aktivitas
jantungjanin dengan USG di pelayanan kesehatanprimer memberikan presentase
berlanjutnyakehamilan hingga lebih dari 20 minggu sebesar 97%.

BIOKIMIA SERUM IBU

Kadar human chorionic gonadotropin(hCG) kuantitatif serial
Evaluasi harus mencakup pemeriksaan hCGserial kecuali pasien mengalami
kehamilanintauterin yang terdokumentasi dengan USG,untuk mengeliminasi kemungkinan
kehamilanektopik. Kadar hCG kuantitatif serial diulangsetelah 48 jam digunakan untuk
mendiagnosiskehamilan ektopik, mola, abortus imminens,dan missed abortion. Kadar hCG
 serumwanita hamil yang mengalami kegugurandiawali dengan gejala abortus imminens
padatrimester pertama, lebih rendah dibandingkanwanita hamil dengan gejala abortus
imminensyang kehamilannya berlanjut atau denganwanita hamil tanpa gejala abortus
imminens.Sebuah penelitian prospektif menunjukkanbahwa nilai batas hCG bebas 20
ng/mldapat digunakan untuk membedakan antaranormal (kontrol dan abortus imminens
namunkehamilan berlanjut) dan abnormal (abortusimminens yang mengalami kegugurandan
kehamilan tuba), dengan sensitifi tasangka prediksi positif 88,3% dan 82,6%.Rasio bioaktif
serum imunoreaktif hCG, padawanita yang mengalami abortus imminensnamun
kehamilannya berlanjut, lebih tinggidibandingkan pada wanita yang akhirnyamengalami
keguguran. Namun penelitian hanya melibatkan 24 wanita dengan abortusimminens dan tidak
memberikan data tentangaktivitas jantung janin.
Kadar hormon progesteron relatif stabil padatrimester pertama, sehingga pemeriksaan
tunggal dapat digunakan untuk menentukanapakah kehamilan viabel; kadar kurang dari5
ng/mL menunjukkan prognosis kegagalankehamilan dengan sensitivitas 60%, sedangkan
nilai 20 mg/mL menunjukkan kehamilan yangviabel dengan sensitivitas 100%.1,8

PENCEGAHAN
1. Vitamin, diduga mengonsumsi vitaminsebelum atau selama awal kehamilan
dapatmengurangi risiko keguguran, namun dari28 percobaan yang dilakukan ternyata
haltersebut tidak terbukti.
2. Antenatal care (ANC), disebut juga prenatalcare, merupakan intervensi lengkap padawanita
hamil yang bertujuan untuk mencegahatau mengidentifi kasi dan mengobati kondisiyang
mengancam kesehatan fetus/bayi barulahir dan/atau ibu, dan membantu wanitadalam
menghadapi kehamilan dan kelahiransebagai pengalaman yang menyenangkan.Penelitian
observasional menunjukkan bahwaANC mencegah masalah kesehatan pada ibudan bayi.
Pada suatu penelitian menunjukkan,kurangnya kunjungan rutin ibu hamildengan risiko
rendah tidak meningkatkanrisiko komplikasi kehamilan namun hanyamenurunkan kepuasan
pasien. Perdarahanpada kehamilan disebabkan oleh banyakfaktor yang dapat didentifi kasi
dari riwayatkehamilan terdahulu melalui konseling dananamnesis. Pada penelitian Herbst,
dkk(2003), ibu hamil yang tidak melakukan ANCmemiliki risiko dua kali lipat untuk
mengalami risiko kelahiran premature.

PENATALAKSANAAN AKTIF PADA ABORTUS IMMINENS

Efektivitas penatalaksanaan aktif masihdipertanyakan, karena umumnya
penyebababortus imminens adalah kromosom abnormalpada janin. Meskipun banyak
penelitianmenyatakan tidak ada terapi yang efektifuntuk abortus imminens,
penatalaksanaanaktif pada umumnya terdiri atas:
1. Tirah Baring
Tirah baring merupakan unsur penting dalampengobatan abortus imminens karena
cara inimenyebabkan bertambahnya aliran darah keuterus dan berkurangnya rangsang
mekanik.Pada suatu penelitian, 1228 dari 1279 (96%)dokter umum meresepkan istirahat
padaperdarahan hebat yang terjadi pada awalkehamilan, meskipun hanya delapan darimereka
 yang merasa hal tersebut perlu, danhanya satu dari tiga orang yang yakin haltersebut bekerja
baik.
Sebuah penelitian randomised controlled trial(RCT) tentang efek tirah baring pada
abortusimminens menyebutkan bahwa 61 wanitahamil yang mengalami perdarahan pada
usiakehamilan kurang dari delapan minggu yangviabel, secara acak diberi perlakuan
berbedayaitu injeksi hCG, plasebo atau tirah baring.Persentase terjadinya keguguran dari
ketigaperlakuan tersebut masing-masing 30%, 48%,and 75%. Perbedaan signifikan tampak
antarakelompok injeksi hCG dan tirah baring namunperbedaan antara kelompok injeksi
hCGdan plasebo atau antara kelompok placebo dan tirah baring tidak signifikan.
Meskipunpada penelitian tersebut hCG menunjukkanhasil lebih baik dibandingkan tirah
baring,namun ada kemungkinan terjadi sindromhiperstimulasi ovarium, dan
mengingatterjadinya abortus imminens dipengaruhibanyak faktor, tidak relevan dengan
fungsiluteal, menjadikan hal tersebut sebagaipertimbangan untuk tidak melanjutkanpenelitian
tentang penggunaan hCG.Dalam sebuah penelitian retrospektif pada226 wanita yang dirawat
di RS dengan keluhanakibat kehamilannya dan abortus imminens,16% dari 146 wanita yang
melakukan tirahbaring mengalami keguguran, dibandingkandengan seperlima wanita yang
tidakmelakukan tirah baring. Sebaliknya, sebuahstudi kohort observasional terbaru dari
230wanita dengan abortus imminens yangdirekomendasikan tirah baring menunjukkanbahwa
9,9% mengalami keguguran dan 23,3%baik-baik saja (p=0,03). Lamanya perdarahanvagina,
ukuran hematoma dan usia kehamilansaat diagnosis tidak mempengaruhi tingkatterjadinya
keguguran. Meskipun tidak ada buktipasti bahwa istirahat dapat mempengaruhijalannya
kehamilan, membatasi aktivitasselama beberapa hari dapat membantu wanitamerasa lebih
aman, sehingga memberikanpengaruh emosional. Dosisnya 24-48 jamdiikuti dengan tidak
melakukan aktivitas berat,namun tidak perlu membatasi aktivitas ringansehari-hari.
2. Abstinensia
Abstinensia sering kali dianjurkan dalampenanganan abortus imminens, karena
padasaat berhubungan seksual, oksitoksin disekresioleh puting atau akibat stimulasi
klitoris,selain itu prostaglandin E dalam semen dapatmempercepat pematangan serviks
danmeningkatkan kolonisasi mikroorganisme divagina.
3. Progestogen
Progestogen merupakan substansi yangmemiliki aktivitas progestasional atau
memiliki efek progesteron, diresepkan pada13-40% wanita dengan abortus
imminens.Progesteron merupakan produk utama korpusluteum dan berperan penting pada
persiapanuterus untuk implantasi, mempertahankanserta memelihara kehamilan.
Sekresiprogesteron yang tidak adekuat padaawal kehamilan diduga sebagai salah
satupenyebab keguguran sehingga suplementasiprogesteron sebagai terapi abortus
imminensdiduga dapat mencegah keguguran, karenafungsinya yang diharapkan dapat
menyokong defisiensi korpus luteum gravidarum dan
membuat uterus relaksasi. Sebagian besar ahlitidak setujunamun mereka yang
setujumenyatakan bahwa harus ditentukan dahuluadanya kekurangan hormon progesteron.
Salah satu preparat progestogen adalahdydrogesterone, Meskipun tidak ada bukti kuat
tentangmanfaatnya namun progestogen disebutkandapat menurunkan kontraksi uterus lebih
 cepat daripada tirah baring, terlepasdari kemungkinan bahwa pemakaiannyapada abortus
imminens mungkin dapatmenyebabkan missed abortion, progestogenpada penatalaksanaan
abortus imminenstidak terbukti memicu timbulnya hipertensikehamilan atau perdarahan
antepartum yangmerupakan efek berbahaya bagi ibu. Selain itu,penggunaan progestogen juga
tidak terbuktimenimbulkan kelainan kongenital.Sebaiknyadilakukan penelitian dengan
jumlah lebihbesar untuk memperkuat kesimpulan.
4. hCG (human chorionic gonadotropin)
hCG diproduksi plasenta dan diketahuibermanfaat dalam mempertahankan
kehamilan.Karena itu, hCG digunakan padaabortus imminens untuk
mempertahankankehamilan. Namun, hasil tiga penelitianyang melibatkan 312 partisipan
menyatakantidak ada cukup bukti tentang efektivitaspenggunaan hCG pada abortus
imminensuntuk mempertahankan kehamilan. Meskipuntidak terdapat laporan efek
sampingpenggunaan hCG pada ibu dan bayi, diperlukanpenelitian lanjutan yang lebih
berkualitastentang pengaruh hCG pada keguguran.7
5. Antibiotik hanya jika ada tanda Infeksi
Penelitian retrospektif pada 23 wanitadengan abortus imminens pada usia
awaltrimester kehamilan, mendapatkan 15 orang(65%) memiliki flora abnormal vagina.
Tujuhdari 16 orang mendapatkan amoksisilinditambah klindamisin dan tiga dari tujuhwanita
tersebut mengalami perbaikan, tidakmengalami nyeri abdomen dan perdarahan vaginal tanpa
kambuh.Disimpulkan bahwaantibiotik dapat digunakan sebagai terapi dantidak manimbulkan
anomali bayi.
6. Relaksan otot uterus
Buphenine hydrochloride merupakanvasodilator yang juga digunakan sebagairelaksan
otot uterus, pada penelitianRCT menunjukkan hasil yang lebih baikdibandingkan penggunaan
plasebo, namunmetode penelitian ini tidak jelas, dan tidak adapenelitian lain yang
mendukung pemberiantokolisis pada awal terjadinya abortusimminens.1 Cochrane
Library menyebutkan
tidak ada cukup bukti yang menunjukkanefektivitas penggunaan relaksan otot uterusdalam
mencegah abortus imminens.
7. Profi laksis Rh (rhesus)
Konsensus menyarankan pemberianimunoglobulin anti-D pada kasus
perdarahansetelah 12 minggu kehamilan atau kasusdengan perdarahan gejala berat
mendekati12 minggu.

PROGNOSIS

Abortus imminens merupakan salah satufaktor risiko keguguran, kelahiran

prematur,BBLR, perdarahan antepartum, KPD dan kematian perinatal.Namun, tidak
ditemukankenaikan risiko bayi lahir cacat.Macam danlamanya perdarahan menentukan
prognosiskehamilan.Prognosis menjadi kurang baik bilaperdarahan berlangsung lama, nyeri
perutyang disertai pendataran serta pembukaanserviks.