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Facultad de medicina
Semiologa II
Nombres: Patricio Bentez, Adriana Burelli, Ronald Aldaz, Fernanda Diaz
Grupo 4. Historia clnica numero 2

DATOS DE AFILIACION

Nombre: NN
Edad: 99
Sexo: masculino
Estado civil: casado
Ocupacin: Agricultor
Instruccin: primaria
Lugar de residencia: Cuenca
Lugar de procedencia: Girn
Etnia: mestiza
Religin: catlica
Grupo sanguneo: ORh+
Fecha de admisin: 14/06/2017
Fecha de realizacin de la historia clnica: 15/06/2017
Fuente: Mixta

MOTIVO DE CONSULTA
Tos
Disnea
Astenia
Dolor abdominal
Anorexia

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiares del paciente refieren que hace aproximadamente 72 horas presenta

tos con expectoracin de color blanquecino de tipo espordica (5ml) seguido de
disnea de medianos esfuerzos ,astenia y anorexia y que hace 24 horas presenta
adems dolor abdominal de mediana intensidad EVA 7/10 para lo cual los
familiares le administran buscapina por va oral(no refiere dosis) presentando
leve mejora El da de hoy el cuadro se exacerba con tos en mayor intensidad,
astenia y anorexia , .motivo por el cual acuden al facultativo quien recomienda
realizar Rx estndar de Trax y electrocardiograma ,con los resultados acuden
a esta casa de salud por el rea de emergencias en donde luego de revisar
reporte de Rx y valoraciones deciden su ingreso para tratamiento clnico

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Dieta: normocalrica
Actividad fsica: labores de agricultura diarias
Hora para su alimentacin: regular
Periodo de sueo: 8 horas diarias
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades mdicas: Paciente diagnosticado con hipertensin hace 1 ao
pero no toma medicacin alguna
Quirrgicos: Prostatectoma hace 10 aos.
Disminucin de aguda visual para objetos cercanos (hipermetropa) sin
referir tiempo que padece.

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

HISTORIA SOCIAL

Hbitos: Familiar de paciente refiere que trabajo durante alrededor de 10 aos

en una fbrica de ladrillos en la seccin del horno
Vivienda: Vive con sus hijos y su vivienda cuenta con todos los servicios bsicos
Salario: Manutencin a cargo de sus hijos

REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

PIEL: sin alteracin

FANERAS: sin alteracin
CABEZA: sin alteracin
OJOS: Disminucin de aguda visual para objetos cercanos
FOSAS NASALES: sin alteracin
MUCOSA ORAL: semihumeda, lengua saburral.
CUELLO: Ingurgitacin yugular
RESPIRATORIO: Disnea, Tos con expectoracin blanquecina (5ml)
GASTROINTESTINAL: Anorexia
VASCULAR PERIFERICO: varices grado I en miembros inferiores
SISTEMA LOCOMOTOR: no valorado
NEUROLOGICO: sin alteracin
ENDOCRINO: sin alteracin

EXAMEN FISICO

PA: 150/90 mmHg

Frecuencia cardiaca: 60 por minuto
Frecuencia Respiracin: 20 por minuto
Temperatura axilar: 36.7 C
Sat 90%
Talla: 165 cm
Peso: 60 kilos
IMC:22

Estado nutricional: normal

Tipo constitucional: normolineo
Apariencia general: regular
Facies: algica
Decbito dorsal: activo
Marcha y movimiento: no valorada
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Piel: normoeslatica, normotrmica, elasticidad normal, llenado capilar 2

segundos.
Cabello: implantacin y distribucin normal, no desprendible a la traccin.
Uas: cortas, plidas en buen estado de conservacin e higiene.
Pestaas y cejas: buena implantacin y distribucin.
Cabeza: normocefalica, atraumatica.
Ojos: pupilas isocoricas normoreactivas disminucin de la aguda visual.
hipermetropa.presencia de secrecin verdosa , conjuntivas rojas
Odos: implantacin normal
Nariz: fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas orales secas

Cuello: ingurgitacin yugular.

Trax y pulmones:
Inspeccin: Asimtrico
Palpacin: elasticidad y expansibilidad abolida
Percusin: Matidez en ambos campos pulmonares
Auscultacin: murmullo vesicular aumentado en tercio medio e inferior
en lbulo pulmonar izquierdo ,disminuido en el lbulo pulmonar derecho ,
se auscultan estertores crepitantes en lbulo pulmonar izquierdo y base
pulmonar derecha

Corazn: Ruidos R1 y R2 rtmicos con el pulso sin presencia de soplos

Abdomen
Inspeccin: Abdomen distendido
Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados
Palpacin: Doloroso a la palpacin profunda
Percusin: timpanismo

Regin anoperineal: no valorada

Extremidades: simtricas, tono y fuerza muscular conservado.

Superiores: piel reseca
Inferiores: Se evidencia la presencia de varices grado I, signo de Homans
positivo
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SNC:
EXAMEN NEUROLOGICO:
ESCALA DE GLASGOW: 15/15.
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: memoria de largo plazo y corto plazo conservadas.
Juicio: sin alteracin.
PARES CRANEALES
I Par: sin alteracin.
II Par: Reflejos pupilares directo y consensual a la luz positiva. Reflejo de
acomodacin presente.
III Par: se encuentran movimientos oculares y abertura palpebral adecuados,
pupilas isocricas. Reflejo fotomotor y de acomodacin conservados.
IV par: movimientos oculares conservados.
V par: reflejo masetrico positivo y sensibilidad del rostro conservada.
VI par: movimientos oculares conservados.
VII par: Paciente conserva la simetra facial, no hay desviacin de la comisura
labial, puede soplar y puede realizar mmicas sin ninguna alteracin aparente.
VIII par: Percibe todos los sonidos.
IX par: Reflejo de deglucin conservado, sentido del gusto no valorado.
X par: La vula y el velo del paladar sin desviaciones.
XI par: Paciente conserva movilidad en msculos del cuello y trax, responde
bien a la elevacin de ellos frente a presin opuesta.
XII par: Lengua en la lnea media y simtrica, con fuerza conservada.