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:

Les hernies de l’aine

Question : Qu’est-ce qu’une hernie ?

Vincent Bettschart : Une hernie est un trou ou une faiblesse dans une paroi du corps, qui
permet le passage des structures qui devraient être normalement contenues par cette paroi.
L’analogie facile à visualiser est celle d’un pneu de vélo tellement usé qu’un trou s’est formé
et que la chambre à air bombe au travers du trou.

Question : Ou trouve-t-on des hernies dans le corps humain?

Vincent Bettschart : C’est dans le pli de l’aine que sont rencontrées le plus de hernies. Mais
les hernies peuvent survenir à bien d’autres endroits. La paroi abdominale est lieu privilégié
des hernies, car elle est soumise à une pression intra-abdominale constamment positive, qui
peut devenir très élevée notamment lors d’effort de toux ou lors d’efforts physiques
importants. Le nombril est une zone de faiblesse, car durant la vie fœtale, les vaisseaux du
cordon ombilical traversent la paroi abdominale et sont connectés au foie et aux artères
iliaques. Le nombril est une cicatrice consécutive à ce passage. Il est fréquemment le siège
de herni appelées « hernie ombilicale ». D’autres sites de la paroi abdominale sont
fréquemment touchés par des hernies, par exemple les hernies épigastriques qui se
développent au milieu de l’abdomen, au-dessus du nombril, ou les hernies « de Spiegel »
apparaissant de côté dans la partie basse du ventre. Il existe aussi des hernies au travers du
diaphragme, qui est le muscle qui sépare la cavité abdominale de la cavité thoracique, par
exemple, la hernie hiatale survenant à l’endroit où l’œsophage pénètre dans l’abdomen. On
observe bien d’autres hernies plus rares, dans de nombreuses autres localisations.

Question : Revenons aux hernies du pli de l’aine. Pouvez-vous nous préciser en quoi elles
consistent ?

Vincent Bettschart : Il y a différents types de hernies à cet endroit. La hernie inguinale à
proprement parler se distingue en hernie « directe » et « indirecte ». Tout proche de la hernie
inguinale se trouve le site de la hernie fémorale.

Question : En quoi ces hernies sont-elles différentes les unes des autres ?

Vincent Bettschart : Les hernies inguinales « indirectes » se développent chez l’homme au
travers du canal inguinal par lequel passent les vaisseaux à destinée du testicule et le canal
déférent qui achemine les spermatozoïdes du testicule vers les vésicules séminales jouxtant
la prostate. Ce canal est le lieu de la migration du testicule qui, à la fin de la vie
embryonnaire, passe de la cavité abdominale vers le scrotum (« les bourses »). Le canal
inguinal constitue une zone de faiblesse au travers de laquelle une hernie peut se faire son
chemin. Chez la femme, le canal inguinal existe aussi, mais il nest parcouru que par un
relativement petit ligament reliant les grandes lèvres aux organes génitaux internes. Il en
résulte que les hernies inguinales indirectes sont bien plus rares chez les femmes que chez
les hommes.
Les hernies inguinales « directes », quant à elles, surviennent également au niveau du
canal inguinal, mais sortent directement vers l’extérieur, sans faire le trajet au travers du
canal, d’où leur nom de « directe ». Les hernies fémorales aussi appelées crurales, se
trouvent un autre chemin au travers du pli inguinal, plus bas et plus profond que les
inguinales. Elles se faufilent le long des vaisseaux iliaques, qui, de l’arrière de la cavité
abdominale, se rendent à la cuisse pour irriguer le membre inférieur. Elles sont plus
fréquentes chez la femme que chez l’homme, en raison de la forme différente du bassin.

Question : En parlant de fréquence, pouvez-vous préciser quelle est la fréquence des
hernies du pli de l’aine ?

Vincent Bettschart : Les hernies de l’aine sont très fréquentes et affectent près d’une
personne sur 15. En 2015, selon l’office fédéral de la statistique, près de 18'000 hernies de
l’aine ont été opérées en Suisse, dont 3% ont été des hernies fémorales.

Question : Que constate un patient qui présente une hernie de l’aine ?

Vincent Bettschart : Parfois le patient ne ressent rien. C’est ce que l’on désigne comme une
hernie asymptomatique. Elle est alors découverte par hasard lors d’un examen tel qu’un
scanner ou un ultrason, ou un simple examen clinique. Le plus souvent cependant, le patient
lui-même note la présence d’une voussure, d’une « bosse », qui peut être associée à des
sensations désagréables ou douloureuses.

Question : Est-ce grave ?

Vincent Bettschart : Les hernies de l’aine peuvent causer des complications parfois sévères.
Si le contenu de la cavité abdominale passe dans la hernie, il peut y rester bloqué. Il n’est
alors plus possible de remettre les choses en place, ce qu’on désigne dans le jargon médical
comme l’impossibilité de « réduire » la hernie. Lorsqu’une hernie est non réductible, on parle
de hernie « incarcérée ». Une telle situation peut évoluer vers une hernie dite « étranglée »,
car le contenu coincé dans la hernie ne reçoit plus assez de sang, et s’asphyxie. Il s’agit
alors d’une urgence médicale. Une autre situation d’urgence est réalisée lorsque de l’intestin
bloqué dans la hernie, même sans être nécessairement lui-même étranglé, empêche le
passage du contenu digestif. Une obstruction intestinale en résulte qu’il s’agit de traiter sans
délai.
Question : Comment pose-t-on le diagnostic de hernie ?

Vincent Bettschart : Le diagnostic de hernie est posé sur la base de l’examen clinique.
L’association d’une gêne inguinale, d’une voussure et de la palpation d’un défect de la paroi
permet de poser le diagnostic de façon certaine. Le plus souvent, c’est un diagnostic facile,
que la plupart des médecins se sentent à l’aise de poser. Ce n’est pas toujours le cas :
parfois le patient rapporte une douleur dans le pli de l’aine, sans qu’il n’ait observé de
voussure, et sans que son médecin n’arrive à palper un déficit dans la paroi. Il se peut alors
que la douleur soit causée par d’autre affection, par exemple une tendinite ou un problème
osseux. En cas de doute, l’ultrason est le meilleur examen pour confirmer ou infirmer la
présence d’une hernie inguinale. Le radiologue peut demander au patient de pousser pour
augmenter la pression abdominale. Si une hernie est présente, elle est souvent visible à ce
moment, car elle va bouger. L’ultrason n’est pourtant pas fiable à 100% pour poser le
diagnostic de hernie et on peut être amené à procéder à une laparoscopie à but diagnostic. Il
s’agit d’aller inspecter avec une caméra par l’intérieur de la cavité abdominale tandis que le
patient est sous narcose. Lors du diagnostic de hernie, il est important de se souvenir qu’il
s’agit d’une pathologie qui est souvent bilatérale, chez environ un quart des patients, et
d’examiner les deux plis inguinaux.

Question : Est-ce qu’une hernie est une maladie, ou un accident ?

Vincent Bettschart : Une hernie ne remplit pas les critères de la loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales, chapitre 2 art. 4 qui donne la définition suivante
d’un accident : « Est réputée accident, toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé
physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort ». Lors d’apparition de hernie, il n’y a
pas de notion de « cause extérieure extraordinaire ». Les déchirures musculaires avec
rupture ou désintertion qui peuvent également causer une herniation, sont une exception. Il
faut cependant un traumatisme extrêmement violent, souvent associé à des fractures graves
pour qu’un tel phénomène soit observé.

Question : Quel est le traitement des hernies de l’aine.

Vincent Bettschart : Il est chirurgical pour les hernies symptomatiques. Pour les hernies qui
ne produisent pas de symptôme, l’attitude est plus nuancée. En effet le risque de
complication est extrêmement faible et ne justifie pas, dans la plupart des cas, une chirurgie
préventive. Plusieurs études ont comparé le devenir des patients porteurs d’une hernie de
l’aine sans symptôme, qu’ils soient opérés ou non. Environ un tiers des patients qui n’ont pas
été initialement opérés, l’ont été dans les quelques années qui ont suivi en raison de
l’apparition de symptôme. De sorte que chez un patient jeune, même asymptomatique, une
intervention pour hernie de l’aine sera une option à envisager, alors que chez le patient âgé,
ou très malade, une attitude conservative sera volontiers privilégiée. C’est un choix que le
patient fera avec son chirurgien.

Question : Comment répare-t-on les hernies de l’aine ?

Vincent Bettschart : Il existe plusieurs techniques, qui reposent sur divers concepts. Dans
l’antiquité déjà, les hernies étaient traitées chirurgicalement et certaines momies de
pharaons semblent porter les traces de chirurgie herniaire. C’est l’avènement de l’anesthésie
au milieu du 19ème siècle qui permit l’essor de la chirurgie moderne, notamment de la
chirurgie des hernies de l’aine. Edoardo Bassini, chirurgien italien, a marqué ce
développement pas sa description anatomique très précise et sa technique personnelle de
réparation qui s’est répandue hors d’Italie dès les années 1890. Il s’agissait alors de réduire
ou d’enlever le « sac herniaire » et de fermer le plancher du canal inguinal en suturant les
muscles de l’abdomen au ligament du bassin. Le professeur Bassini est considéré comme le
père de la chirurgie herniaire contemporaine. D’autres ont suivi, dont Chester B. Mcvay, qui a
décrit en 1939, alors qu’il était encore un interne en formation, une technique de suture
particulièrement indiquée pour la réparation des hernies fémorales. En 1945, le Dr Edward E
Shouldice modifia la technique de Bassini, et atteignit dans sa clinique des taux de récidive
faibles. Cependant, la récidive restait une préoccupation. L’apparition de fibre synthétiques
de type Nylon, ont stimulé d’autres techniques utilisant des filets notamment en polyester ou
en polypropylène. Par exemple, le Dr I. Lichtenstein a publié en 1987 le résultat de sa
tecnhique utilisant une prothèse pratiquée chez plus de 6'000 patients avec d’excellents
résultats. La laparoscopie, qui a connu une évolution très rapide dans les année 80 et 90, a
permis d’opérer les hernies pratiquement sans ouverture, en disposant très précisément un
filet au bon endroit.

Question : Face à cette variété d’approche, laquelle faut-il privilégier ?

Vincent Bettschart : Il est bien établi qu’à partir de la cinquième décennie de vie, le taux de
récidive augmente lors de réparation par suture simple, quelle que soit la technique, si un
filet n’est pas utilisé. Il en résulte que la plupart des chirurgiens vont proposer la mise en
place d’un filet au-delà de 45 ans environ. Ce filet peut être mis en place par laparoscopie,
avec pour avantage un positionnement exactement au bon endroit, ou par une ouverture de
la paroi (techniques de Lichtenstein, Rives, Stoppa, etc). Le choix précis dépendra de la
taille de la hernie, mais aussi des préférences du chirurgien, qui va privilégier une technique
qu’il connait et maitrise bien. Chez les patients plus jeunes, une cure selon Shouldice, sans
ajout de corps étranger, est une bonne alternative.

Question : Quelles sont les complications de cette chirurgie ?
Vincent Bettschart: La complication la plus fréquente est la récidive à plus ou moins long
terme. Selon les séries, le taux de récidive est de l’ordre de 1 à 5 %. Les infections
postopératoires sont rares, mais lorsqu’elle surviennent, peuvent être difficiles à juguler,
nécessitant parfois des traitements de longue durée. Les hémorragies ou les lésions
d’organe adjacents sont exceptionnelles. Il survient également rarement des douleurs
neurologiques, probablement liées à une lésion d’un nerf sensitif durant l’intervention. La
majorité des patients ne présentent aucune complication

Question : Est-ce une opération remboursée par les assurances ? Est-ce que l’assurance
invalidité intervient lorsqu’il s’agit d’une hernie qui s’est déjà déclarée dans l’enfance ?

Vincent Bettschart: L’assurance invalidité ne prend pas en charge les frais de traitement, qui
sont toujours remboursés par l’assurance maladie.

Merci au Docteur Vincent Bettschart pour sa participation à notre interview !