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Titre :

Les hernies de laine

Question : Quest-ce quune hernie ?

Vincent Bettschart : Une hernie est un trou ou une faiblesse dans une paroi du corps, qui
permet le passage des structures qui devraient tre normalement contenues par cette paroi.
Lanalogie facile visualiser est celle dun pneu de vlo tellement us quun trou sest form
et que la chambre air bombe au travers du trou.

Question : Ou trouve-t-on des hernies dans le corps humain?

Vincent Bettschart : Cest dans le pli de laine que sont rencontres le plus de hernies. Mais
les hernies peuvent survenir bien dautres endroits. La paroi abdominale est lieu privilgi
des hernies, car elle est soumise une pression intra-abdominale constamment positive, qui
peut devenir trs leve notamment lors deffort de toux ou lors defforts physiques
importants. Le nombril est une zone de faiblesse, car durant la vie ftale, les vaisseaux du
cordon ombilical traversent la paroi abdominale et sont connects au foie et aux artres
iliaques. Le nombril est une cicatrice conscutive ce passage. Il est frquemment le sige
de herni appeles hernie ombilicale . Dautres sites de la paroi abdominale sont
frquemment touchs par des hernies, par exemple les hernies pigastriques qui se
dveloppent au milieu de labdomen, au-dessus du nombril, ou les hernies de Spiegel
apparaissant de ct dans la partie basse du ventre. Il existe aussi des hernies au travers du
diaphragme, qui est le muscle qui spare la cavit abdominale de la cavit thoracique, par
exemple, la hernie hiatale survenant lendroit o lsophage pntre dans labdomen. On
observe bien dautres hernies plus rares, dans de nombreuses autres localisations.

Question : Revenons aux hernies du pli de laine. Pouvez-vous nous prciser en quoi elles
consistent ?

Vincent Bettschart : Il y a diffrents types de hernies cet endroit. La hernie inguinale


proprement parler se distingue en hernie directe et indirecte . Tout proche de la hernie
inguinale se trouve le site de la hernie fmorale.

Question : En quoi ces hernies sont-elles diffrentes les unes des autres ?

Vincent Bettschart : Les hernies inguinales indirectes se dveloppent chez lhomme au


travers du canal inguinal par lequel passent les vaisseaux destine du testicule et le canal
dfrent qui achemine les spermatozodes du testicule vers les vsicules sminales jouxtant
la prostate. Ce canal est le lieu de la migration du testicule qui, la fin de la vie
embryonnaire, passe de la cavit abdominale vers le scrotum ( les bourses ). Le canal
inguinal constitue une zone de faiblesse au travers de laquelle une hernie peut se faire son
chemin. Chez la femme, le canal inguinal existe aussi, mais il nest parcouru que par un
relativement petit ligament reliant les grandes lvres aux organes gnitaux internes. Il en
rsulte que les hernies inguinales indirectes sont bien plus rares chez les femmes que chez
les hommes.
Les hernies inguinales directes , quant elles, surviennent galement au niveau du
canal inguinal, mais sortent directement vers lextrieur, sans faire le trajet au travers du
canal, do leur nom de directe . Les hernies fmorales aussi appeles crurales, se
trouvent un autre chemin au travers du pli inguinal, plus bas et plus profond que les
inguinales. Elles se faufilent le long des vaisseaux iliaques, qui, de larrire de la cavit
abdominale, se rendent la cuisse pour irriguer le membre infrieur. Elles sont plus
frquentes chez la femme que chez lhomme, en raison de la forme diffrente du bassin.

Question : En parlant de frquence, pouvez-vous prciser quelle est la frquence des


hernies du pli de laine ?

Vincent Bettschart : Les hernies de laine sont trs frquentes et affectent prs dune
personne sur 15. En 2015, selon loffice fdral de la statistique, prs de 18'000 hernies de
laine ont t opres en Suisse, dont 3% ont t des hernies fmorales.

Question : Que constate un patient qui prsente une hernie de laine ?

Vincent Bettschart : Parfois le patient ne ressent rien. Cest ce que lon dsigne comme une
hernie asymptomatique. Elle est alors dcouverte par hasard lors dun examen tel quun
scanner ou un ultrason, ou un simple examen clinique. Le plus souvent cependant, le patient
lui-mme note la prsence dune voussure, dune bosse , qui peut tre associe des
sensations dsagrables ou douloureuses.

Question : Est-ce grave ?

Vincent Bettschart : Les hernies de laine peuvent causer des complications parfois svres.
Si le contenu de la cavit abdominale passe dans la hernie, il peut y rester bloqu. Il nest
alors plus possible de remettre les choses en place, ce quon dsigne dans le jargon mdical
comme limpossibilit de rduire la hernie. Lorsquune hernie est non rductible, on parle
de hernie incarcre . Une telle situation peut voluer vers une hernie dite trangle ,
car le contenu coinc dans la hernie ne reoit plus assez de sang, et sasphyxie. Il sagit
alors dune urgence mdicale. Une autre situation durgence est ralise lorsque de lintestin
bloqu dans la hernie, mme sans tre ncessairement lui-mme trangl, empche le
passage du contenu digestif. Une obstruction intestinale en rsulte quil sagit de traiter sans
dlai.
Question : Comment pose-t-on le diagnostic de hernie ?

Vincent Bettschart : Le diagnostic de hernie est pos sur la base de lexamen clinique.
Lassociation dune gne inguinale, dune voussure et de la palpation dun dfect de la paroi
permet de poser le diagnostic de faon certaine. Le plus souvent, cest un diagnostic facile,
que la plupart des mdecins se sentent laise de poser. Ce nest pas toujours le cas :
parfois le patient rapporte une douleur dans le pli de laine, sans quil nait observ de
voussure, et sans que son mdecin narrive palper un dficit dans la paroi. Il se peut alors
que la douleur soit cause par dautre affection, par exemple une tendinite ou un problme
osseux. En cas de doute, lultrason est le meilleur examen pour confirmer ou infirmer la
prsence dune hernie inguinale. Le radiologue peut demander au patient de pousser pour
augmenter la pression abdominale. Si une hernie est prsente, elle est souvent visible ce
moment, car elle va bouger. Lultrason nest pourtant pas fiable 100% pour poser le
diagnostic de hernie et on peut tre amen procder une laparoscopie but diagnostic. Il
sagit daller inspecter avec une camra par lintrieur de la cavit abdominale tandis que le
patient est sous narcose. Lors du diagnostic de hernie, il est important de se souvenir quil
sagit dune pathologie qui est souvent bilatrale, chez environ un quart des patients, et
dexaminer les deux plis inguinaux.

Question : Est-ce quune hernie est une maladie, ou un accident ?

Vincent Bettschart : Une hernie ne remplit pas les critres de la loi fdrale sur la partie
gnrale du droit des assurances sociales, chapitre 2 art. 4 qui donne la dfinition suivante
dun accident : Est rpute accident, toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
porte au corps humain par une cause extrieure extraordinaire qui compromet la sant
physique, mentale ou psychique ou qui entrane la mort . Lors dapparition de hernie, il ny a
pas de notion de cause extrieure extraordinaire . Les dchirures musculaires avec
rupture ou dsintertion qui peuvent galement causer une herniation, sont une exception. Il
faut cependant un traumatisme extrmement violent, souvent associ des fractures graves
pour quun tel phnomne soit observ.

Question : Quel est le traitement des hernies de laine.

Vincent Bettschart : Il est chirurgical pour les hernies symptomatiques. Pour les hernies qui
ne produisent pas de symptme, lattitude est plus nuance. En effet le risque de
complication est extrmement faible et ne justifie pas, dans la plupart des cas, une chirurgie
prventive. Plusieurs tudes ont compar le devenir des patients porteurs dune hernie de
laine sans symptme, quils soient oprs ou non. Environ un tiers des patients qui nont pas
t initialement oprs, lont t dans les quelques annes qui ont suivi en raison de
lapparition de symptme. De sorte que chez un patient jeune, mme asymptomatique, une
intervention pour hernie de laine sera une option envisager, alors que chez le patient g,
ou trs malade, une attitude conservative sera volontiers privilgie. Cest un choix que le
patient fera avec son chirurgien.

Question : Comment rpare-t-on les hernies de laine ?

Vincent Bettschart : Il existe plusieurs techniques, qui reposent sur divers concepts. Dans
lantiquit dj, les hernies taient traites chirurgicalement et certaines momies de
pharaons semblent porter les traces de chirurgie herniaire. Cest lavnement de lanesthsie
au milieu du 19me sicle qui permit lessor de la chirurgie moderne, notamment de la
chirurgie des hernies de laine. Edoardo Bassini, chirurgien italien, a marqu ce
dveloppement pas sa description anatomique trs prcise et sa technique personnelle de
rparation qui sest rpandue hors dItalie ds les annes 1890. Il sagissait alors de rduire
ou denlever le sac herniaire et de fermer le plancher du canal inguinal en suturant les
muscles de labdomen au ligament du bassin. Le professeur Bassini est considr comme le
pre de la chirurgie herniaire contemporaine. Dautres ont suivi, dont Chester B. Mcvay, qui a
dcrit en 1939, alors quil tait encore un interne en formation, une technique de suture
particulirement indique pour la rparation des hernies fmorales. En 1945, le Dr Edward E
Shouldice modifia la technique de Bassini, et atteignit dans sa clinique des taux de rcidive
faibles. Cependant, la rcidive restait une proccupation. Lapparition de fibre synthtiques
de type Nylon, ont stimul dautres techniques utilisant des filets notamment en polyester ou
en polypropylne. Par exemple, le Dr I. Lichtenstein a publi en 1987 le rsultat de sa
tecnhique utilisant une prothse pratique chez plus de 6'000 patients avec dexcellents
rsultats. La laparoscopie, qui a connu une volution trs rapide dans les anne 80 et 90, a
permis doprer les hernies pratiquement sans ouverture, en disposant trs prcisment un
filet au bon endroit.

Question : Face cette varit dapproche, laquelle faut-il privilgier ?

Vincent Bettschart : Il est bien tabli qu partir de la cinquime dcennie de vie, le taux de
rcidive augmente lors de rparation par suture simple, quelle que soit la technique, si un
filet nest pas utilis. Il en rsulte que la plupart des chirurgiens vont proposer la mise en
place dun filet au-del de 45 ans environ. Ce filet peut tre mis en place par laparoscopie,
avec pour avantage un positionnement exactement au bon endroit, ou par une ouverture de
la paroi (techniques de Lichtenstein, Rives, Stoppa, etc). Le choix prcis dpendra de la
taille de la hernie, mais aussi des prfrences du chirurgien, qui va privilgier une technique
quil connait et maitrise bien. Chez les patients plus jeunes, une cure selon Shouldice, sans
ajout de corps tranger, est une bonne alternative.

Question : Quelles sont les complications de cette chirurgie ?


Vincent Bettschart: La complication la plus frquente est la rcidive plus ou moins long
terme. Selon les sries, le taux de rcidive est de lordre de 1 5 %. Les infections
postopratoires sont rares, mais lorsquelle surviennent, peuvent tre difficiles juguler,
ncessitant parfois des traitements de longue dure. Les hmorragies ou les lsions
dorgane adjacents sont exceptionnelles. Il survient galement rarement des douleurs
neurologiques, probablement lies une lsion dun nerf sensitif durant lintervention. La
majorit des patients ne prsentent aucune complication

Question : Est-ce une opration rembourse par les assurances ? Est-ce que lassurance
invalidit intervient lorsquil sagit dune hernie qui sest dj dclare dans lenfance ?

Vincent Bettschart: Lassurance invalidit ne prend pas en charge les frais de traitement, qui
sont toujours rembourss par lassurance maladie.

Merci au Docteur Vincent Bettschart pour sa participation notre interview !