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ESTHERAID

RPUBLIQUE
DU CAMEROUN
GUIDE POUR LA PRISE EN CHARGE
DES ENFANTS EXPOSS ET INFECTS
PAR LE VIH/SIDA
SEPTEMBRE 2014
PRFACE
OBJECTIF ET MTHODOLOGIE DLABORATION

L a rvision du guide pour la prise en charge des


enfants exposs et infects par le VIH sinscrit dans
le contexte du renforcement de laccs la prise en
charge du VIH pdiatrique notamment lextension du
dpistage prcoce, laccs au traitement antirtroviral,
lducation thrapeutique, la prise en charge spcifique
des adolescents et le soutien des familles.

En 2006 une version du guide tait dj disponible,


linclusion des recommandations actualises de lOMS
2013, les volutions pharmaceutiques, scientifiques, et la
prise en considration du contexte actuel de la prise en
charge du VIH pdiatrique au Cameroun ont conduit la
rvision actuelle du document en 2013.

Ce guide a pour souci majeur dtre pratique. Il vise


amliorer laccessibilit et la qualit de la prise en charge
prcoce des enfants infects par le VIH par une prise
de dcision rapide et approprie devant toute situation
doffre ou de demande de soins chez les enfants exposs
ou infects par le VIH/SIDA.
Il est spcialement conu pour tous les prestataires
(mdecins, psychologues, sages- femmes, infirmires
accoucheuses, tudiants en mdecine et autres agents de
sant et travailleurs sociaux) travaillant dans les services
de soins prinataux et pdiatriques, dans le but de :
Promouvoir le diagnostic prcoce de linfection VIH chez lenfant
Contribuer la prise en charge globale de linfection VIH chez lenfant et sa famille.
Acclrer la mise prcoce sous traitement antirtroviral de lenfant infect par le VIH
Amliorer le suivi des enfants infects par le VIH traits par les ARV et leur rtention dans le circuit des soins
Amliorer la prise en charge de lenfant infect par le VIH en cas de situations particulires (abus sexuels, co-
infections (TB/VIH ou VHB/VIH, malnutrition aigue svre/VIH)
Amliorer lobservance thrapeutique des enfants sous traitement en mettant un accent particulier sur les Pr-
adolescents et les adolescents qui reprsentent plus de 70% de la population pdiatrique sous ARV
Contribuer au suivi psychologique de ladolescent infect par le VIH

REMERCIEMENTS

Plusieurs Institutions et personnes se sont impliques pour la conception et la finalisation de ce document.


Pour la coordination : La Direction de la Lutte contre la Maladie, les Pandmies et les Epidmies, MINSANTE, Yaound
Pour la rdaction : Dr Ida Calixte PENDA, Pdiatre
Pour la relecture et la validation : Dr David Masson, GIP ESTHER Paris et Directions techniques du MINSANTE
Pour la conception graphique et coordination de la mise en page : Nadine Legret, GIP ESTHER Paris

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LISTE DES ABRVIATIONS
AAE ............................................................................................................................................................................................................................................................. Allaitement artificiel exclusif
ABC ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Abacavir
ADN ............................................................................................................................................................................................................................................................... Acide dsoxyribonuclique
AINS .................................................................................................................................................................................................................................... Anti-inflammatoires non strodiens
AME ......................................................................................................................................................................................................................................................... Allaitement maternel exclusif
AMP ........................................................................................................................................................................................................................................................ Allaitement maternel protg
ARN ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Acide ribonuclique
ARV .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Antirtroviral
ATPE .............................................................................................................................................................................................................................. Aliment thrapeutique prt lemploi
AZT ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zidovudine
BCG ......................................................................................................................................................................................................................................................... Bacille de Calmette et Gurin
BK ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bacille de Koch
CD4 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lymphocytes T4
CDT ............................................................................................................................................................................................................................... Centre de dpistage de la tuberculose
CDIP ............................................................................................................................................................................................................ Conseil et Dpistage initi par le prestataire
DTCP ..................................................................................................................................................................................................................................... Diphtrie ttanos coqueluche Polio
CTA ................................................................................................................................................................................................................................................................. Centre de traitement agre
CTM ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cotrimoxazole
d4T Stavudine
ddi Didanosine
EFV ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Efavirenz
ETP ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ducation thrapeutique
INH ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Isoniazide
INNTI ....................................................................................................................................................................... Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse
INTI ......................................................................................................................................................................................... Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse
IP ................................................................................................................................................................................................................................................................................. Inhibiteur des protases
LM ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lait maternel
Lop/r Lopinavir boost de ritonavir
LTX .................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lymphocytes totaux
NFS ......................................................................................................................................................................................................................................................... Numration formule sanguine
NVP .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Nvirapine
OMS .......................................................................................................................................................................................................................................... Organisation mondiale de la sant
ONUSIDA Organisation des nations unies contre le SIDA
PC Primtre crnien
PCIME Prise en charge intgre des maladies de lenfant
PCR Polymerase Chain reaction
PIL Pneumonie interstitielle lymphode
PNLS Programme national de lutte contre le SIDA
PTME Prvention de la transmission mre enfant
SIDA Syndrome immunodficitaire acquis
TARV Traitement antirtroviral
TB Tuberculose
TPM- Tuberculose pulmonaire microscopie ngative
TPM+ Tuberculose pulmonaire microscopie positive
TEP Tuberculose extrapulmonaire
UPEC Unit de prise en charge
VIH Virus de limmunodficience humaine
3TC Lamivudine

4
TABLE DES MATIRES

CHAPITRE I : Gnralits sur linfection pdiatrique VIH/SIDA ...................................................................................................................................................... 13

I - Ampleur de la pandmie pdiatrique du VIH/SIDA dans le monde et au Cameroun ................................................................................ 14


.
II - Modes de contamination chez lenfant ..................................................................................................................................................................................................................... 18
.
III - Le VIH et lhistoire naturelle de linfection VIH/SIDA de lenfant .................................................................................................................................. 20

CHAPITRE II : Prvention du VIH chez lenfant ........................................................................................................................................................................................................... 25

I - Prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant .......................................................................................................................................................... 26


.
II - Stratgies de prvention de linfection VIH chez lenfant ......................................................................................................................................................... 27
.
III - Prvention de la transmission horizontale du VIH chez lenfant .......................................................................................................................................... 33

CHAPITRE III : Prise en charge de lenfant n de mre sropositive ........................................................................................................................................... 37

I - Suivi de lenfant n de mre sropositive .............................................................................................................................................................................................................. 38


.
II - Vaccination et VIH .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 40
.
III - Prophylaxie chez lenfant expos au VIH ............................................................................................................................................................................................................ 42

CHAPITRE IV : Prise en charge nutritionnelle de lenfant en contexte VIH ........................................................................................................................ 45

I - Gnralites ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 46
.
II - Conseil pour les options en alimentation ............................................................................................................................................................................................................. 46
.
III - Directives pour lalimentation de lenfant malade ................................................................................................................................................................................... 49
.
IV - Prise en charge de la malnutrition .............................................................................................................................................................................................................................. 50
.
V - Directives dalimentation en cas de diarrhe ................................................................................................................................................................................................. 63
.
VI - Alimentation en cas de lesions buccales (dentaires ou muqueuses) .......................................................................................................................... 64
.
VII - Alimentation en cas dinfections respiratoires aigus .................................................................................................................................................................... 65
.
VIII - Alimentation en cas de difficults de dglutition ............................................................................................................................................................................... 66
.
IX - Directives dalimentation en cas de troubles neurologiques ................................................................................................................................................... 66

CHAPITRE V : Diagnostic de linfection VIH .............................................................................................................................................................................................................. 69

I - Diagnostic biologique de linfection VIH ............................................................................................................................................................................................................ 70


.
II - Diagnostic clinique de linfection chez lenfant ............................................................................................................................................................................................. 74
.
III - Classification clinique et immunologique de linfection VIH chez lenfant ....................................................................................................... 78

CHAPITRE VI : Prise en charge medicale de lenfant infect .................................................................................................................................................................... 81

I - Le suivi systmatique ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 82


.
II - Manifestations cliniques .............................................................................................................................................................................................................................................................. 84
.

5
III - Gestion des manifestations courantes lies au VIH/Sida........................................................................................................................................................................ 85

CHAPITRE VII : Tuberculose et VIH chez lenfant .................................................................................................................................................................................................... 99

I - Introduction ................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 100


.
II - Diagnostic clinique ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 100
.
III - Traitement de la tuberculose ........................................................................................................................................................................................................................................... 105
.
IV - Co-infection TB/VIH ................................................................................................................................................................................................................................................................... 108
.
V - Syndrome de reconstitution immunitaire ........................................................................................................................................................................................................... 112

CHAPITRE VIII : Hpatites virales et VIH chez lenfant.................................................................................................................................................................................. 115

I - Introduction .................................................................................................................................................................................................. 116

II. Diagnostic clinique ...................................................................................................................................................................................... 117

III. Hpatites virale et grossesse................................................................................................................................................................... 117

IV. Co-infections hpatites/VIH.................................................................................................................................................................... 118

V. Prvention............................................................................................................................................................................................................................................................................................................119

CHAPITRE IX : Traitement antirtroviral .............................................................................................................................................................................................................................. 121

I - Principes des ARV ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 122


.
II - Points dentre et opportunits pour le traitement antirtroviral de lenfant .................................................................................................... 123
.
III - Rgimes thrapeutiques chez lenfant et indication de traitement de 1re ligne ........................................................................................... 124
.
IV - Procdures et tapes dinitiation au traitement ARV ...................................................................................................................................................................... 126
.
V - Suivi clinique et biologique de lenfant infect par le VIH .......................................................................................................................................................... 127
.
VI - Gestion des checs thrapeutiques ARV .......................................................................................................................................................................................................... 131
.
VIII - Lobservance et lducation thrapeutique ............................................................................................................................................................................................... 136

CHAPITRE X : Prise en charge de la douleur ............................................................................................................................................................................................................... 139

I - Dfinition de la douleur ......................................................................................................................................................................... 140


.
II - Classification de la douleur ................................................................................................................................................................. 140

III - Reconnatre et valuer la douleur ................................................................................................................................................................................................................................ 141


.
IV - Soulager et traiter la douleur chez lenfant ................................................................................................................................................................................................... 143

CHAPITRE X : Suivi Psychosocial de lenfant et prise en charge spcifique de ladolescent infect .......................................... 145

I - Les stades de dveloppement de lenfant selon Piaget...................................................................................................................................................................... 145

II - Conseil, dpistage et annonce du statut srologique ...................................................................................................................................................................... 146


.
III - Lobservance et lducation thrapeutique .................................................................................................................................................................................................... 148
.
.

6
IV - Soutien Psychosocial de lenfant et de ladolescent infect...................................................................................................................................................... 149
.
V - Soins palliatifs ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 154

ANNEXES

ANNEXE A : Du dpistage du VIH de la mre en CPN aux rgimes thrapeutiques.................................................................................................. 158

ANNEXE B : Diagnostic du VIH des enfants exposs de 6 semaines 15 mois ............................................................................................................... 159

ANNEXE C : Diagnostic du VIH des enfants exposs gs de 15 mois et plus ................................................................................................................. 160

ANNEXE D : Algorithme de linitiation du traitement de lenfant infecte par le VIH de 6 mois 36 mois de vie 161

ANNEXE E : Algorithme de linitiation du traitement de lenfant infecte par le VIH ge de 3 ans 19 ans ............................... 162

ANNEXE F : Diagnostic de la tuberculose chez lenfant VIH positif ou vivant dans les rgions prvalence du VIH
leve..................................................................................................................................................................................................................... 163

ANNEXE G : Courbes de croissance pondrale ......................................................................................................................................................................................................... 164

ANNEXE H : IMC (Taille de 140- 164cm) ............................................................................................................................................................................................................................... 165

ANNEXE I : IMC (Taille de 165- 190cm) .................................................................................................................................................................................................................................. 165

ANNEXE J : Identification de lindigence ............................................................................................................................................................................................................................ 166

ANNEXE K : Outils dvaluation de la douleur ............................................................................................................................................................................................................. 167

ANNEXE L : Antirtroviraux .................................................................................................................................................................................................................................................................. 168

ANNEXE M: Dosages simplifis de ladministration des antirtroviraux (OMS 2010 et 2013) ...................................................................... 174

ANNEXE N : Dosage dARV administrer chez lenfant selon le poids, la forme galnique ........................................................................... 175

ANNEXE O : Posologies simplifies pour les antirtroviraux pour lenfant requis durgence et recommandes par le
groupe de travail sur les antirtroviraux chez lenfant .................................................................................................................................................................................. 185

7
LISTE DES FIGURES

FIGURE 1.1 : Nombre denfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH dans le monde, 19902010 (ONUSIDA, 2011) 14

FIGURE 1.2 : Nombre denfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH en Afrique, 19902010 (ONUSIDA, 2011) 15

FIGURE 1.3 : Nombre denfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH ayant reu un traitement
antirtroviral en 2005-2009-2010 (ONUSIDA, 2011) ................................................................................................................................................................................................ 15

FIGURE 1.4 : Analyse de la mise sous traitement ARV des enfants dpists positifs au VIH par PCR
en 2010 au Cameroun, Rapport eTME, 2012 ....................................................................................................................................................................................................................... 18

FIGURE 1.5 : Structure du VIH................................................................................................................................................................................................................................................................. 20

FIGURE 1.6 : Cycle du VIH............................................................................................................................................................................................................................................................................... 21

FIGURE 1.7 : Evolution naturelle de linfection VIH chez lenfant..............................................................................................................................................................23

FIGURE 2.1 : Algorithme pour les enfants victimes dabus sexuels ..................................................................................................................................................... 34

FIGURE 4.1 : Dpistage de la malnutrition aigue ............................................................................................................................................................................................................ 51

FIGURE 4.2: Triage de la malnutrition aigue svre par rapport au type de prise en charge..........................................................................52

FIGURE 4.3: Rcapitulatif de la prise en charge du Traitement de la Malnutrition aigue svre ....................................................... 61

FIGURE 5.1 : Identification des enfants..................................................................................................................................................................................................................................... 64

FIGURE 5.2 : Nourrisson ou enfant ayant besoin de test.................................................................................................................................................................................... 64

FIGURE 5.3 : Algorithme du diagnostic prcoce de linfection VIH par PCR au Cameroun........................................................................... 66

FIGURE 5.4: Algorithme du dpistage du nourrisson expos au VIH selon lge au Cameroun. Adapt du guide prise
en charge prcoce, 2013, Cameroun ................................................................................................................................................................................................................................. 73

FIGURE 5.5 : Diagnostic de linfection VIH selon PCIME, OMS 2005............................................................................................. 76

FIGURE 6.1 : Conduite tenir devant une diarrhe persistante................................................................................................................................................................... 91

FIGURE 6.2 : Conduite tenir devant des manifestations respiratoires aigus chez lenfant VIH positif.......................................... 94

FIGURE 6.3 : Troubles neurologiques chez lenfant infect par le VIH............................................................................................................................................. 96

FIGURE 7.1 : Algorithme de dpistage de la tuberculose chez lenfant g de plus de 12 mois vivant
avec le VIH (OMS, 2010) ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 104

FIGURE 7.2 : Algorithme de la Co-infection TB/VIH adpat OMS 2013........................................................................................................................................... 111

FIGURE 7.3 : Algorithme du syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)........................................................................................................................... 113

FIGURE 9.1 : Cibles des ARV sur la rplication du VIH......................................................................................................................................................................................... 122

FIGURE 9.2 : Algorythme de prise en charge de lchec thrapeutique..................................................................................................................................... 133

8
LISTE DES ENCADRS
ENCADR 1 : Piliers de la PTME ......................................................................................................................................................................................................................................................... 27

ENCADR 2 : Soins prnatals cibls ............................................................................................................................................................................................................................................ 28

ENCADR 3 : Soins du nouveau-n en salle daccouchement .................................................................................................................................................................. 38

ENCADR 4 : Consultation du nouveau-n ou nourrisson n de mre sropositive ................................................................................................. 39

ENCADR 6 : Consultation du nouveau-n ou nourrisson n de mre sropositive ................................................................................................. 39

ENCADR 5 : Consultation du nouveau-n ou nourrisson n de mre sropositive ................................................................................................. 39

ENCADR 7 : Consultation du nouveau-n ou nourrisson n de mre sropositive ................................................................................................. 39

ENCADR 8 : Consultation du nourrisson n de mre sropositive de 6 mois ................................................................................................................. 40

ENCADR 9 : Recommandations sur alimentation et VIH (OMS, 2010) ..................................................................................................................................... 46

ENCADR 10 : Comment exprimer le lait maternel? .............................................................................................................................................................................................. 47

ENCADR 11 : Avantages de lalimentation la tasse ........................................................................................................................................................................................... 47

ENCADR 12 : Les mesures dhygine et conservation des aliments .............................................................................................................................................. 47

ENCADR 13 : Directives pour les personnes soccupant des nourrissons ............................................................................................................................ 47

ENCADR 14 : Menu Type du nourrisson de 12 24 mois ............................................................................................................................................................................. 48

ENCADR 15 : Alimentation active ............................................................................................................................................................................................................................................... 48

ENCADR 16 : Plan A - Traiter la diarrhe domicile .......................................................................................................................................................................................... 88

ENCADR 17 : Plan B - Traiter les signes de dshydratation avec une solution de SRO ...................................................................................... 89

ENCADR 18 : Plan C - Traiter la dshydratation svre .................................................................................................................................................................................. 90

ENCADR 19 : Traitement prventif par lisoniazide, OMS, 2010 ........................................................................................................................................................ 108

ENCADR 20 : Nourrisson ou enfant nouvellement diagnostiqu de tuberculose et dinfection VIH, OMS, 2010 ................ 108

ENCADR 21 : Nourrisson et enfant infect par le VIH qui dveloppent une tuberculose sous traitement ARV ............. 109

ENCADR 22 : Posologie.............................................................................................................................................................................................................................................................................. 109

ENCADR 23 : Recommandations pour commencer un TAR chez le nourrisson et lenfant infect par le VIH (OMS, 2013) ................ 124

ENCADR 24 : valuation pr-thrapeutique de lenfant ligible au TARV ......................................................................................................................... 126

ENCADR 25 : Pralables pour le passage la 2me ligne de traitement ................................................................................................................................... 131

ENCADR 26 : Dveloppement cognitif .............................................................................................................................................................................................................................. 150

ENCADR 27 : Dveloppement motionnel ................................................................................................................................................................................................................... 150

ENCADR 28 : Dveloppement social, relation avec la famille ............................................................................................................................................................... 151

ENCADR 28 : Dveloppement social, relation avec les pairs ................................................................................................................................................................. 151

ENCADR 30 : Rgles pratiques pour la consultation des adolescents ..................................................................................................................................... 151

9
LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU 1.1 : Impact du VIH chez les enfants dans le monde en 2011 .............................................................................................................................................. 16

TABLEAU 1.2 : Donnes Dmographiques et pidmiologiques du Cameroun ..................................................................................................................... 16

TABLEAU 1.3 : Impact du VIH chez les enfants au Cameroun (2010-2011) ................................................................................................................................... 18

TABLEAU 1.4 : Estimation du taux absolu de transmission en fonction du moment de la transmission .............................................. 19

TABLEAU 1.5 : Taux de mortalit chez les enfants infects par le VIH non traits ........................................................................................................... 22

TABLEAU 2.1 : Facteurs maternels et nonatals favorisant le risque de la TME ................................................................................................................... 26

TABLEAU 2.2 : Prise en charge intgre de la sant maternelle, infantile et nonatale ............................................................................................ 29

TABLEAU 2.3 : Options recommandes pour les femmes enceintes VIH+ ligibles au traitement antirtroviral (OMS 2010) 30

TABLEAU 2.4 : Options recommandes pour les nourrissons ns des mres sropositives au VIH sous prophylaxie antirtrovirale
allaits au sein (OPTION A) (OMS 2010) .................................................................................................................................................................................................................................... 30

TABLEAU 3.1 : Calendrier vaccinal de lenfant expos ou infect par le VIH ............................................................................................................................. 41

TABLEAU 3.2 : indications du cotrimoxazole chez le nourrisson et lenfant ............................................................................................................................. 42

TABLEAU 3.3 : Prophylaxie au Cotrimoxazole .................................................................................................................................................................................................................. 42

TABLEAU 3.4 : Vitamine A tous les 6 mois jusqu 5 ans ................................................................................................................................................................................... 43

TABLEAU 4.1 : Procdure de sevrage indicatif .................................................................................................................................................................................................................. 49

TABLEAU 4.2 : Critres diagnostiques de la malnutrition aige chez lenfant ..................................................................................................................... 50

TABLEAU 4.3 : Critres dadmission/triage pour enfant malnutri ............................................................................................................................................ 50

TABLEAU 4.4 : Tableau des dosages pour le traitement de la malnutrition.................................................................................................................... 55

TABLEAU 4.5 : ATPE (aliment thrapeutique prt lemploi) par classe de poids et par jour en Phase de Transition 59

TABLEAU 4.6 : Dosage des repas (F100 : 5- 6 Repas /jour) pour traitement de la malnutrition en phase de transition selon le poids 60

TABLEAU 4.7 : Critres dEchec au Traitement de MAS et prparation des aliments thrapeutiques......................................... 62

TABLEAU 5.1 : Diagnostic prsomptif du nourrisson g de moins de 18 mois, OMS, 2010 ................................................................................ 69

TABLEAU 5.2 : Diagnostic syndromique selon lapproche PCIME .......................................................................................................................................................... 69

TABLEAU 5.3 : Signes cliniques et pathologies suggestives dune infection VIH chez lenfant .................................................... 75

TABLEAU 5.4 : Diagnostic de linfection VIH selon PCIME, OMS 2005 ...................................................................................................................................... 75

TABLEAU 5.6 : Classification pdiatrique rvise de lOMS (2010) ...................................................................................................................................................... 78

TABLEAU 6.1 : Reconnaitre, classer et traiter une diarrhe chez lenfant ; PCIME, 2007 ......................................................................................... 87

TABLEAU 6.2 : Recommandations des doses pour le traitement des candidoses ........................................................................................................... 92

TABLEAU 6.3 : Gestion des autres vnements lis au VIH/SIDA .......................................................................................................................................................... 97

10
TABLEAU 7.1. : Signes et symptmes suggestifs de la tuberculose chez lenfant ....................................................................................................... 100

TABLEAU 7.2 : Impact de linfection VIH sur lapproche recommande pour le diagnostic de la tuberculose chez lenfant ................... 101

TABLEAU 7.3 : scores pdiatriques ............................................................................................................................................................................................................................................. 103

TABLEAU 7.4 : Posologie des mdicaments utiliss pour le traitement de la tuberculose Pharmacorsistance .............. 106

TABLEAU 7.5 : Posologies des antituberculeux pour les nouveaux cas de tuberculose chez lenfant............................................... 107

TABLEAU 7.6 : Recommandations pour le dmarrage du TARV suite la mise sous traitement
antituberculeux chez nourrissons ou enfants infects (OMS) ................................................................................................................................................................ 110

TABLEAU 7.7 : Recommandations pour la prise en charge de la co-infection TB/VIH de lenfant infect par
le VIH sous TARV dveloppant une tuberculose active, OMS, 2010 .............................................................................................................................................. 110

TABLEAU 8.1 : Principales manifestations cliniques des agents des Hpatites virales....................................................................................... 116

TABLEAU 9.1 : Les ARV et leurs classifications ........................................................................................................................................................................................................... 123

TABLEAU 9.2 : Valeurs seuils des CD4 en fonction de lge pour commencer un TAR chez le nourrisson
ou lenfant infect par le VIH (OMS, 2013) .......................................................................................................................................................................................................................... 124

TABLEAU 9.3 : Schmas thrapeutiques dARV de premire intention pour le nourrisson et lenfant
(Recommandations de lOMS, 2010) .......................................................................................................................................................................................................................................... 125

TABLEAU 9.4 : Recommandations pour le dmarrage des ARV chez les nourrissons ou les enfants
selon le stade clinique et la disponibilit des marqueurs immunologiques CD4, OMS 2013 ........................................................................ 125

TABLEAU 9.5 : Suivi des enfants sous ARV ..................................................................................................................................................................................................................... 127

TABLEAU 9.6 : Evaluation du traitement ............................................................................................................................................................................................................................. 128

TABLEAU 9.7 : Synthse du suivi de lenfant infect par le VIH sous ARV ............................................................................................................................ 128

TABLEAU 9.8 : Grades des effets biologiques indsirables de la toxicit mdicamenteuse ......................................................................... 129

TABLEAU 9.9 : Grades des effets indsirables cutans ................................................................................................................................................................................... 129

TABLEAU 9.10 : Principes de prise en charge de la toxicit des ARV chez lenfant ................................................................................................. 130

TABLEAU 9.11 : Effets indsirables sous ARV de 1re ligne de traitement et ARV potentiels de substitution ...................... 130

TABLEAU 9.12 : Recommandations OMS 2010 portant sur les indications de passage au rgime thrapeutique
de seconde ligne .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 132

TABLEAU 9.13 : Schmas thrapeutiques de deuxime intention pour le nourrisson et lenfant (OMS 2013) ....................... 134

TABLEAU 9.14 : Indicateurs dalerte prcoce ................................................................................................................................................................................................................. 135

TABLEAU 10.1 : Concept de la douleur selon lge .................................................................................................................................................................................................. 141

TABLEAU 10.2 : chelles dvaluation de la douleur (ANAES 2002) ......................................................................................................................................... 142

TABLEAU 9.2 : Classification des antalgiques (OMS) ......................................................................................................................................................................................... 143

11
ESTHERAID
CHAPITRE I :
GNRALITS SUR LINFECTION
PDIATRIQUE VIH/SIDA

I. Ampleur de la pandmie pdiatrique du VIH/SIDA


dans le monde et au Cameroun

II. Modes de contamination chez lenfant

III. Le VIH et lhistoire naturelle de linfection VIH/ SIDA


de lenfant

13
INTRODUCTION

E Linfection par le Virus de limmunodficience humaine (VIH) chez les enfants reste une proccupation majeure
dans le monde malgr les avances enregistres sur la prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant
(PTME) et le traitement antirtroviral (TARV).
LAfrique est actuellement la rgion la plus touche par linfection des enfants avec 91 % du VIH/sida pdiatrique de
lensemble des cas et 91% des dcs denfants lis au VIH/ SIDA en 2012 (2).Linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) est lune des causes frquentes de la morbi-mortalit chez le nourrisson et lenfant. Selon les estimations
de lONUSIDA, 260 000 enfants ont t nouvellement infects par le VIH dans le monde dont 91 % dentre eux vivent
en Afrique subsaharienne en 2012.
La forte prvalence de linfection VIH chez lenfant est due au taux lev de linfection VIH chez les femmes en ge
de procrer, de la fcondit et de la transmission du VIH de la mre lenfant en Afrique.
Le dfi de la prise en charge du VIH pdiatrique est celui dune maladie chronique compte tenu des diffrentes phases
du dveloppement de lenfant dans son contexte familial. Le risque de mortalit prcoce est lev chez lenfant infect
par le VIH en labsence dun traitement ARV prcoce, 53% des enfants dcdent avant leur deuxime anniversaire. Ce
risque est encore plus lev chez lenfant infect pendant la priode post natale (60% 18 mois).
Le diagnostic prcoce de linfection VIH chez lenfant est la pierre angulaire de laccs aux soins prcoce du nourrisson
expos au VIH, pr requis ncessaire linitiation prcoce au traitement antirtroviral a t ralis au cours des deux
premiers mois de vie chez 35% des nourrissons exposs au VIH 2012.
Ce chapitre donne une vue densemble des connaissances scientifiques actuelles sur linfection VIH ainsi que des
technologies et des outils utiliss pour prvenir et amliorer la qualit de vie des enfants infects.

I - AMPLEUR DE LA PANDMIE PDIATRIQUE DU VIH /


SIDA DANS LE MONDE ET AU CAMEROUN

1.1 - DANS LE MONDE

Les enfants vivants avec le VIH

La TME est prs de 90%, le pourvoyeur de linfection VIH chez lenfant. Selon le rapport mondial de lONUSIDA en
2012, le nombre denfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH/SIDA est estim 3,3 millions, reste important (1).
Laccs aux services de prvention de la transmission mre-enfant du VIH (TME) sest amlior au cours de ces dernires
annes et la couverture antirtrovirale chez les femmes enceintes sropositives tait de 62 % en 2012.

Figure 1.1. : Nombre denfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH dans le monde, 19902012
4

3
Millions

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

(ONUSIDA, 2013)

14
Figure 1.2. Nombre denfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH en Afrique, 19902012
(ONUSIDA, 2013)
4

3
Millions

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Laccs au traitement antirtroviral

Un essai clinique randomis ralis en Afrique du sud, a montr que le traitement antirtroviral (ARV) dbut prcocement
dans la premire anne de vie (ds 12 semaines de vie) rduit de 76% la mortalit dans le bras des enfants traits
prcocement versus le bras des enfants dont le TARV a t diffre et dbut le traitement selon les critres de lOMS
de 2006.
Cet essai marque un tournant majeur pour la prise en charge du VIH pdiatrique ainsi en 2008, lOMS a recommand
linitiation systmatique dun traitement antirtroviral chez tout enfant infect par le VIH g de moins de 12 mois ds que
le diagnostic est fait, indpendamment de son statut clinique et immunologique. Ces recommandations sont largies aux
nourrissons de 24 mois en 2010 et puis aux enfants gs de moins de 5 ans en 2013.
Le nombre denfants infects par le VIH ayant reu un traitement antirtroviral a sensiblement augment au cours ces
dernires annes. Il est pass de 566 000 en 2011 630 000 en 2012.

Figure 1.3 : Nombre denfants gs de 0 14 ans vivant avec le VIH ayant reu un traitement
antirtroviral en 2005-2009-2010 (ONUSIDA, 2011)
2005 2009 2010
100

90

80

70 65%

58%
60
51%
Millions

50 45% 44%

39% 40% 40% 39%


40
31%

30 26% 27%
25%
23% 23%
20% 21% 21%
17%
20
12%
10% 9%
10 5% 6% 5% 4% 5%
6%
1% 0%

Afrique Afrique Afrique Amrique Amrique Caraibes Asie de lEst, Europe Afrique du Ensemble
subsaharienne orientale et centrale et Latine et Latine du Sud et du orientale et Nord et des pays
australe occidentale Caraibes Sud-Est Asie Moyen-Orient revenu
centrale faible ou
moyen

15
La mortalit due linfection VIH/SIDA

Le nombre denfants de moins de 15 ans dcd de causes lies au VIH/SIDA est estim 230 000 en 2012, soit une
diminution de 20% par rapport 2005. Cette amlioration sexplique par une combinaison de facteurs : la rduction
de lincidence de linfection VIH dans la population gnrale, lintensification des programmes de PTME et lextension
des soins et du traitement aux enfants et leurs mres.

Tableau 1.1 : Impact du VIH chez les enfants dans le monde en 2011

IMPACT DU VIH CHEZ LES ENFANTS DANS LE MONDE EN 2011

Enfant de moins de 15 ans vivant avec le VIH 3.3 Millions

Nouvelles infections chez les enfants de moins de 15 ans 260 000

Mortalit relative linfection VIH chez les enfants de moins de 15 ans 210 000

Orphelins dus au VIH/SIDA 14 Millions

Enfants de moins de 15 ans ayant besoin du TARV 1.8 Millions

Source : ONUSIDA, 2012

1.2 - LA SITUATION EN AFRIQUE

La couverture du TARV pdiatrique dans les 21 pays prioritaires identifis sur le Plan mondial pour llimination des
nouvelles infections VIH chez les enfants dici 2015 tait de 34% en 2012. Par ailleurs il existe un cart substantiel entre
le besoin et la couverture du traitement dune part et un accs au traitement antirtroviral faible chez lenfant (34%) par
rapport celui de ladulte (64%) dans les 22 pays prioritaires du plan global en 2012 dautre part

1.3 - LA SITUATION DE LA PANDMIE AU CAMEROUN

Le Cameroun est un pays dAfrique Centrale avec une superficie de 475 650 km2 divis en 10 rgions administratives
et sanitaires. Sa population essentiellement jeune est estime 21.700.000 habitants, constitue de 51% de femmes et
de 49% dhommes dont les enfants gs de 0 14 ans reprsentent 43 % de la population gnrale.
Pays en situation dpidmie gnralise avec une prvalence du VIH estime 4,3% de la population gnrale o les
femmes sont les plus concernes avec 5,6% versus 2,9% pour les hommes. Les tranches dge les plus touches sont
les jeunes femmes de (35-39 ans), avec une prvalence de 10% et pour les 25-29 ans (7,6%).
La prvalence du VIH chez la femme enceinte tait de 6,08% avec une couverture du programme PTME effective de
21,36 % des femmes enceintes sropositives en 2012.

Tableau 1.2 : Donnes Dmographiques et pidmiologiques du Cameroun

DONNES DMOGRAPHIQUES ESTIMATION ANNES SOURCE

Population totale (millions) 21.700 2012 Banque Mondiale

Population des moins de 15 ans 43% 2012 Banque Mondiale

16
DONNES PIDMIOLOGIQUES ESTIMATION ANNES SOURCE

Mortalit des moins de 5 ans par 1000 naissances 95/1000 2012 Banque Mondiale

Mortalit des enfants de 5 ans de plus 122/1000 2012 Banque Mondiale

Taux de mortalit maternelle 782/100000 2012 Banque Mondiale

Nombre de grossesses attendues 1.019.341 2012 CNLS, 2013

Nombre de naissances annuelles attendues 873.264 2011 EDS IV

Couverture en CPN1 21.39% 2010 CNLS, 2013

Accouchements au sein des structures de sant 61.2% 2010 EDS IV

Couverture en DTP (% denfants gs de 12 23 mois) 53% 2012 OMS, UNICEF, BM

Couverture en VAR (% denfants gs de 12 23 mois) 74% 2009 OMS, UNICEF, BM

DONNES VIH/SIDA ESTIMATION ANNES SOURCE

Prvalence VIH chez les adultes 15-49 ans 4,3% 2011 EDS,IV

Prvalence VIH chez les adolescentes 15-19ans 2% 2011 EDS,IV

Personnes vivant avec le VIH, adultes/enfants 600.000 2012 UNAIDS, 2013

Enfants vivants avec le VIH 59.000 2012 UNAIDS, 2013

Femmes enceintes sropositives 20.807 2012 CNLS, 2013

Adultes VIH+ de (15 ans et +) ayant besoin du TARV 267.079 2012 Rapport annuel IST/SIDA

Enfants VIH+ de (<15 ans) ayant besoin du TARV 33.000 2012 UNAIDS, 2013

Prvalence VIH chez les femmes enceintes en CPN 6.08% 2012 CNLS, 2013

Nombre de nouvelles infections de VIH chez les


5.800 2012 UNAIDS, 2013
enfants de <15 ans

Mortalit des moins de 15 ans, attribuable au SIDA


5 758 2010 EPP Spectrum
(en nombre)

Nombre dOEV(n) 330.000 2012 UNAIDS/OMS/CNLS

Plan de leTME, Minsant, 2012 ; EDS IV 2012

17
Tableau 1.3 : Impact du VIH chez les enfants au Cameroun (2010-2011)

IMPACT DU VIH CHEZ LES ENFANTS AU CAMEROUN (2010-2012)

Enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH 59.000

Enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH ligibles au TARV 33.000

Nouvelles infections chez les enfants de moins de 15 ans 5.800

Mortalit due au VIH chez les enfants de moins de 15 ans (2010) 5.758

Nombre des orphelins du au VIH/SIDA 330.000

Nombre denfants sous TARV (2012) 4.992

Plan de leTME, Minsant, 2012 ; EDS IV 2012

Figure 1.4 : Analyse de la mise sous traitement ARV des enfants dpists positifs au VIH par
PCR en 2010 au Cameroun, Rapport eTME, 2012
80%
73%

70%

60%

50%
Millions

40%

30%

20%

9%
10% 6%
5% 5%
3%

0%

Intrants : Ressources Accessibilit : Utilisation : Continuit : Qualit :


Proportion de Humaines : Proportion de Proportion de Proportion Proportion
structures de sant Proportion de structures sanitaires nourissons ns de denfants ns de denfants ns de
prenant en charge structures de sant qui devraient offrir mres vivant avec mres vivant avec mres sropositives
le VIH pdiatrique offrant la prise la prise en charge le VIH dpists par le VIH dpists par identifis infects
sans ruptures en charge du VIH du VIH pdiatrique un test biologique un test biologique par le VIH et qui
de stocks dARV pdiatrique avec du selon la norme appropri dans les appropri dans sont mis sous
pdiatriques de personnel qualifi nationale et qui 2 mois suivant la les 2 mois suivant traitement ARV
plus de 5 jours au en nombre suffisant loffre effectivement naissance la naissance et
cours des 3 derniers selon les normes qui reoivent leur
mois nationales rsultat

II - MODES DE CONTAMINATION CHEZ LENFANT

La TME est le grand pourvoyeur de linfection VIH chez lenfant .Plus de 90% des enfants acquirent le virus par voie
prinatale
Il existe plusieurs modes de transmission du VIH aux enfants :
La transmission du VIH de la mre lenfant
La transmission par voie sexuelle chez ladolescent et les abus sexuels,
La transmission par voie sanguine (transfusion de sang ou de produits sanguins contamins, absence dasepsie lors
des injections et la scarification)

18
2.1 - LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MRE LENFANT
En Afrique, plus de 90% des nourrissons infects par le VIH ont t contamins par leur mre pendant la grossesse, au
moment de laccouchement, ou aprs la naissance par lallaitement au sein. En labsence de toute intervention, entre
30% et40 % des femmes qui vivent avec le VIH et allaitent leur enfant au sein transmettent le VIH leur nouveau-n.
Le risque absolu de transmission en fonction du moment de la transmission est prsent dans le tableau ci dessous.

Tableau 1.4 : Estimation du taux absolu de transmission en fonction du moment de la


transmission

MOMENT DE LA TRANSMISSION TAUX ABSOLU DE TRANSMISSION (%)

Au cours de la grossesse 510

Au cours du travail et de laccouchement 1020

Au cours de lallaitement au sein 520

Cumul hors allaitement au sein 1530

Cumul avec allaitement au sein jusqu 6 mois 2535

Cumul avec allaitement au sein pendant 18 24 mois 3045

Source: De Cock et al, JAMA, 2000, 283:1175-1182.

2.2 - LA TRANSMISSION PAR VOIE SEXUELLE.

La voie sexuelle reprsente environ 5% du mode de contamination pdiatrique. Cest un mode de transmission important
chez les adolescents. Les circonstances de la contamination peuvent tre les abus sexuels ou une vie sexuelle prcoce.
Ce phnomne nest pas rare chez les jeunes filles sexuellement actives ayant des rapports sexuels non protgs
ou des rapports sexuels prcoces avec des personnes plus ges. Les violences sexuelles chez les enfants souvent
considrs comme des tabous, sont mal documentes en Afrique. Les orphelins sont particulirement vulnrables
ces abus sexuels.
La dcouverte dune infection sexuellement transmissible chez lenfant doit faire rechercher systmatiquement une
exposition au VIH.

2.3 - LA TRANSMISSION PAR VOIE SANGUINE OU TRANSFUSIONNELLE

Estime environ 5% du mode de transmission du VIH pdiatrique. Ce mode a t considrablement rduit grce aux
programmes nationaux de scurit transfusionnelle et lamlioration des services de transfusion sanguine. Malgr
toutes les prcautions prises, il subsiste un risque de contamination rsiduelle par le VIH dans chaque situation de
transfusion cause de la fentre srologique particulirement chez les enfants exposs des transfusions rptes,
notamment les enfants drpanocytaires.
Les principales circonstances de transmission du VIH par cette voie sont :
La transfusion de sang ou des produits sanguins contamins, la contamination par des aiguilles non striles du fait
de la non-application des principes de prcautions universelles dasepsies lors des actes tels que les injections, les
scarifications, circoncisions, excisions par des tradipraticiens du fait de lutilisation des objets souills.

19
III - LE VIH ET LHISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION
VIH/SIDA DE LENFANT

3.1 STRUCTURE DU VIH

Le VIH est un rtrovirus de forme sphrique, dont le diamtre oscille entre 80 et 100 nanomtres. Cette particule
prsente une double couche lipidique externe provenant de la membrane de la cellule hte. Au sein de cette couche
lipidique se trouvent la glycoprotine denveloppe (GP120) et la protine transmembranaire (GP41) qui facilitent lentre
du virus dans la cellule hte. Le noyau (capside) est constitu de plusieurs protines : P24 (protine de capside), P17,
P9 et P7. lintrieur de cette capside se trouvent deux simples brins identiques DARN, qui constituent le matriel
gntique du virus (virion). Le virion contient un certain nombre denzymes, les plus importantes tant la transcriptase
inverse, la protase et lintgrase.

Figure 1.5 : Structure du VIH

Enveloppe

Protine denveloppe gp 120

Gp 41

Protine matrice

Protine core

Transcriptase reverse

ARN Intgrase

Protase

Cycle de vie du VIH

Le cycle de vie du VIH dans la cellule hte peut tre divis en plusieurs tapes : fixation, fusion, entre, transcription,
intgration, rplication, bourgeonnement et maturation.

Fixation : Le VIH se fixe aux cellules par une interaction entre la glycoprotine denveloppe du VIH (gp120), les
rcepteurs de la cellule hte (molcule CD4) et des co- rcepteurs. Les rcepteurs sont lantigne CD4 se trouvant
la surface de certains types de cellules: lymphocytes T, macrophages, monocytes, cellules gliales du cerveau et cellules
de LANGERHANS. Les principaux co-rcepteurs sont CCr5 et CXCr4. Ces rcepteurs et co-rcepteurs dterminent
quelles cellules le virus peut infecter. Les souches de VIH qui utilisent le co-rcepteur CCr5 sont associes une
maladie progression rapide.

Fusion : La protine denveloppe du VIH (gp120) se fixe aux rcepteurs de la cellule hte et aux co- rcepteurs
la surface de la cellule. Cela conduit linsertion de la glycoprotine transmembranaire (GP41) dans la membrane
cellulaire de la cellule hte et la fusion des deux membranes.

20
Entre : La particule virale se dbarrasse de sa membrane et la capside du virus est alors libre dans le cytoplasme
de la cellule hte. Les enzymes de la cellule hte interagissent avec la capside du virus, ce qui entrane la libration
denzymes virales.
Transcription inverse : lARN viral (simple brin) doit tre converti en acide dsoxyribonuclique (ADN) (double brin)
pour que le virus puisse se multiplier. Cette opration est ralise par une enzyme virale, la transcriptase inverse, qui
convertit lARN simple brin en ADN double brin.
LADN viral est alors capable de pntrer le noyau de la cellule hte ; et est intgr grce lintgration virale : cest
lintgration. Une fois infecte, la cellule reste infecte vie, le matriel gntique viral tant intgr lADN de cette
cellule. La cellule CD4 hte produit des protines et de lARN viral ; ceux-ci sont assembls dans le cytoplasme de la
cellule pour former de nouvelles particules virales immatures (rplication).

Rplication du VIH chez le nourrisson et lenfant

Les caractristiques de lARN du VIH chez le nourrisson infect au cours de la priode prinatale diffrent de celles
observes chez ladulte infect. Le taux dARN atteint des valeurs leves (>100 000 copies/ml) lge de 2 mois, qui
le restent pendant les 12 premiers mois de vie puis diminuent progressivement les annes suivantes. La PCR permet
de dtecter soit lADN viral, soit lARN viral, et de rvler la prsence du VIH prcocement dans le sang des enfants
infects par le VIH.
Diffrentes mthodes peuvent tre utilises pour quantifier lARN du VIH. Les tests les plus frquemment utiliss
actuellement ont une limite infrieure de dtection de 50 copies/ml.
Chez le nourrisson ou le jeune enfant non infect par le VIH, le nombre de CD4 est souvent suprieur celui observ
chez ladulte. Le nombre normal de CD4 varie en fonction de lge et atteint le niveau retrouv chez ladulte vers lge
de cinq ou six ans.
Le pourcentage de lymphocytes T CD4 ne change pas en fonction de lge et permet de dfinir diffrentes
catgories immunologiques : le pourcentage normal est suprieur 25%, un pourcentage infrieur 15% dfinit
une immunodpression svre. Le pourcentage de CD4 est donc le marqueur immunologique de choix pour suivre
lvolution de la maladie chez le jeune enfant.

Figure 1.6 : Cycle du VIH

Nouveau virus

HIV
RNA

REVERSE
INTEGRASE
TRANSCRIPTASE
Virus
ASSEMBLY

HIV
RNA HIV
ENTRE PRECURSOR
DANS PROTEINS
HOTE
GENOME
HIV S.S. D.S.
RNA HIV HIV HIV
RNA RNA mRNA
SE

REVERSE
A

INTEGRATION
TE

TRANSCRIPTION
O

RIBOSOMES
PR

HIV LG. PROTEINS

21
3.2 - HISTOIRE NATURELLE

volution clinique de linfection

Lhistoire naturelle dcrit lvolution spontane de la maladie en labsence de traitement. Chez lenfant, la maladie
progresse rapidement cause de son systme immunitaire immature et moins efficace que celui de ladulte.
Le taux de mortalit observ est plus lev chez les enfants infects par le VIH en Afrique cause de la frquence des
infections intercurrentes, de la malnutrition, de labsence de diagnostic de certitude, ou du retard didentification des
enfants, et de laccs insuffisant aux soins de sant primaires de base lis au VIH et au TAR.
En Afrique, si les nourrissons infects par le VIH au cours de la priode prinatale ne reoivent aucune intervention, la
majorit dentre eux dveloppent les symptmes lis au VIH ds lge de six mois et, la maladie progresse rapidement
vers la mort chez 53% des enfants au cours des 2 premires annes de vie et 75% 5 ans de vie.

Tableau 1.5 : Taux de mortalit chez les enfants infects par le VIH non traits

TAUX DE MORTALIT CHEZ LES ENFANTS INFECTS PAR LE VIH NON TRAITS

1 an de vie 34%

A 2 ans de vie 53%

A 5 ans de vie 66-75%

A 10 ans de vie 85%

Marie-Louise Newell and al, HIV Lancet 2004; 364: 123643

Il existe peu de donnes sur les indicateurs cliniques et biologiques de la progression de la maladie chez lenfant infect
par le VIH en Afrique. Selon quelques observations et les expriences cliniques, 3 formes volutives de linfection VIH
pdiatrique sont dcrites :

Les progresseurs rapides (environ 25 30%) des cas en Afrique :


La contamination a lieu en dbut de grossesse avant la mise en place du systme immunitaire du bb dont
linfection VIH entrave la maturation ultrieure. Forme mauvais pronostic, rapidement progressive et conduisant
un dcs rapide dans la premire anne de vie en labsence de traitement, prsence frquente dune encphalopathie.

Les progresseurs intermdiaires (50-60%) :


Les premires manifestations cliniques surviennent plus ou moins prcocement en fonction de la capacit du
systme immunitaire contrler la rplication virale. Lvolution de la maladie se caractrise par une stabilisation
secondaire voire une disparition des signes cliniques ou leur rsurgence pour engendrer un dcs autour de 3 5 ans
en labsence de traitement.

Les progresseurs lents (5-25%) :


La contamination a lieu pendant laccouchement ou au cours de lallaitement maternel. Forme dont les premiers
symptmes se manifestent chez les enfants vers lge de 8 ans. Ce qui implique que plus de 1000 enfants ne
peuvent qutre diagnostiqus que tardivement en labsence du diagnostic prcoce peu systmatique chez les
enfants n de mre VIH+.

22
Figure 1.7 : Evolution naturelle de linfection VIH chez lenfant

ACUTE CLINICAL CLINICAL OVERT


CD4 cell level

SYNDROME LATENCY AIDS


Viral Load

0yrs ~3ans

HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION A VIH/PEDIATRIQUE

5-25%
25-30% 50-60% FORMES
FORMES FORMES VOLUTION
RAPIDEMENT VOLUTION TRS LENTE
VOLUTIVES LENTE (NON
PROGRESSEURS)

Facteurs pronostiques

La mesure de la charge virale (ARN du VIH) et du pourcentage de CD4 permettent de dterminer le pronostic et la
rponse au TARV lors de la prise en charge clinique dun enfant infect par le VIH.
Le risque de progression de linfection chez lenfant augmente si la charge virale maternelle est leve au moment
de laccouchement ou si lenfant est infect avant lge de 4 mois. La progression rapide de linfection est galement
associe un pic de virmie lev chez le nourrisson, une diminution rapide du nombre de CD4, la prsence dun
sida clinique et la dtection de lantigne p24 dans le sang.
Le stade de linfection et le dcs maternel affectent aussi le pronostic de linfection chez le nourrisson.

Facteurs prdictifs de la mortalit chez lenfant infect par le VIH

Les facteurs suivants sont prdictifs dune volution vers le stade SIDA ou de dcs prcoce :

Chez lenfant
Faible pourcentage de CD4 (<30%) la naissance ou un faible nombre de CD4.
Baisse rapide du taux de CD4
Charge virale leve
Signes cliniques du syndrome dimmunodpression
Age de dcouverte (+le nourrisson est jeune, +le risque est lev)
Mort maternelle
Faible poids pour lge et un faible taux dhmoglobine
Nourrisson g de moins de 24 mois,
Nourrisson ou Enfant atteint la fois de malnutrition svre et danmie,
Nourrisson ou enfant co-infect la tuberculose et au VIH

Chez la mre
Charge virale leve laccouchement
Dficit immunitaire svre
Stade clinique avanc de linfection VIH

23
ESTHERAID
CHAPITRE II :
PREVENTION DU VIH CHEZ
LENFANT

I. Prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant

II. Stratgies de prvention de linfection VIH chez lenfant

III. Prvention de la transmission horizontale du VIH chez lenfant

25
I - PRVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA
MRE LENFANT

En Afrique subsaharienne plus de 90% dinfection VIH chez lenfant sont dues la TME, le risque est rduit moins
de 5% par ladministration dun paquet dinterventions factuelles. La PTME est une opportunit majeure pour loffre de
services de prvention, de soins et de traitement du VIH la majorit des femmes, de leurs enfants et leurs conjoints
travers le conseil dpistage initi par le prestataire (CDIP).
En 2010, les stratgies dfinies sur le plan mondial visent liminer les nouvelles infections par le VIH chez lenfant et
amliorer la sant maternelle pour 2015. Lobjectif de le-TME est de rduire de 90% les nouvelles infections par le
VIH chez lenfant, de 50% les dcs lis au VIH chez les femmes au cours de la grossesse, de laccouchement et de la
priode post-partum, et moins de 5% la transmission mre-enfant lchelle de la population dici 2015, partir des
donnes de 2008.
En Dcembre 2012, plus de 900 000 femmes enceintes vivant avec le VIH ont reu globalement une prophylaxie ou
un traitement antirtroviral.
Le pourcentage des femmes enceintes sropositives ayant reu les schmas prophylactiques les plus efficaces (
lexclusion de la Nevirapine en dose unique) tait estim 62% pour prvenir la TME dans les 22 pays prioritaires en
2012. Seuls 39% des enfants exposs au VIH ont bnfici dun dpistage prcoce en 2012.
Les femmes nouvellement infectes au cours de la grossesse ou de la lactation ou ayant des CD4<500 cellules/mm3
(Recommandations OMS 2013) ont une forte probabilit de transmettre le VIH leur nourrisson en raison dune charge
virale trs leve. Les autres facteurs augmentant le risque de TME du VIH sont prsents dans leTableau 2.1.

Tableau 2.1 : Facteurs maternels et nonatals favorisant le risque de la TME

FACTEURS MATERNELS ET NONATALS FAVORISANT LE RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH

GROSSESSE TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT ALLAITEMENT AU SEIN

Charge virale maternelle leve (nouvelle infection ou stade de sida avanc)


Nombre de CD4 bas indpendamment de la charge virale
Infection VIH de progression rapide

Infections virales, bactriennes, Rupture des membranes > Exposition au lait maternel
ou parasitaires du placenta 4 heures Dure de lallaitement
(paludisme) Procdures invasives pendant Pratique de lalimentation mixte
Infections sexuellement laccouchement (pisiotomie, Abcs au sein, fissures du
transmissibles (IST) rupture artificielle des membranes) mamelon, mastite
Prsence ou antcdents de Chorioamniotite Pathologie buccale chez le
partenaires sexuels multiples Prmaturit nourrisson (muguet ou ulcration
Rapport sexuel non protg Faible poids de naissance. buccale)

Adapt de: OMS, CDC, Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Generic Training Package, juillet 2008.

26
II - STRATGIES DE PRVENTION DE LINFECTION VIH
CHEZ LENFANT

Llimination de la transmission du VIH de la mre lenfant du VIH (eTME), est base sur 4 piliers stratgiques dfinis
par lapproche des Nations- Unies. Le plan dlimination de la transmission mre enfant dfinit les axes stratgiques
par piliers.

1 - LES PILIERS DE LA TME

4 PILIERS STRATGIQUES POUR E-TME

PILIER PILIER PILIER PILIER

1
Prvention primaire
2
Prvention des
3
Prvention de la
4
Soins, traitement
chez les femmes en grossesses non transmission des et soutien pour
ge de procrer dsires chez les femmes vivant les femmes vivant
femmes vivantavec avec le VIH leurs avec le VIH, leurs
le VIH enfants enfants et leur
famille

Encadr 1 : Piliers de la PTME

1ER PILIER : Prvention primaire de linfection VIH

Objectif : Rduire de 50% lincidence du VIH chez les femmes en ge de procrer (15-49 ans)
La prvalence du VIH est leve chez les jeunes au Cameroun. Les tranches dge les plus touches sont les jeunes
femmes de (25-39 ans), avec une prvalence qui varie entre 7,6 et 10%.

Les recommandations pour atteindre cet objectif sont de promouvoir :

1. Le dpistage et conseil initi par prestataire (DCIP) pour les femmes en ge de procrer et les adolescentes ;
2. Lducation en matire de prvention la fois pour les personnes srongatives et sropositives au VIH et le test en
salle de travail pour les femmes non dpistes en CPN ou testes depuis plus de 3 mois ;
3. Limplication du partenaire masculin ;
4. La mobilisation de la communaut

27
2ME PILIER : Prvention des grossesses non dsires chez les femmes infectes par le VIH

Objectif : Rduire zro les besoins non couverts en planification familiale chez les femmes sropositives en Afrique.
On estime que le pourcentage de grossesses non dsires chez les femmes vivant avec le VIH est compris entre 51% et
91%. Les besoins en planification familiale sont peu couverts, et lutilisation des services est insuffisante. La couverture
en planification familiale tait estime 14% en 2010 au Cameroun.

Les recommandations pour atteindre cet objectif sont de :

1. Faire une double protection avec lassociation dune mthode moderne et dune mthode de barrire (condom)
locale pour assurer une protection efficace contre les grossesses non dsires et contre les IST/SIDA ;
2. Mener des actions spcifiques pour assurer lintgration des services de prise en charge de linfection VIH avec les
services de sant maternelle et de planification familiale en particulier ;
3. Former les prestataires la polyvalence et la dlgation des taches dans lquipe ;
4. Offrir la promotion et la dmonstration active de lutilisation correcte et rgulire du prservatif pour une double
protection.

NB : La contraception hormonale est la mthode la plus efficace de planification familiale, mais elle favoris lexcrtion
gnitale du VIH chez les femmes infectes et peuvent aggraver leur vulnrabilit vis vis des IST/SIDA.

3ME PILIER : Prvention de la transmission mre-enfant du VIH des femmes enceintes vivant
avec le VIH leurs enfants

Objectif : Rduire moins de 5% la TME lchelle de la population


La PTME permet damliorer la qualit des soins prnatals cibls et dispenss pendant les consultations prnatales,
le travail, laccouchement et aprs laccouchement pour toutes les femmes. Les soins prnatals cibls, porte dentre
des femmes enceintes, sont capitaux pour lidentification des femmes enceintes infectes travers loffre du conseil et
dpistage du VIH qui doivent tre inclus dans la prestation des services de SMNI afin dassurer un service de qualit.

Les recommandations pour atteindre cet objectif sont de :

1. Favoriser laccs la CPN (gographique, harmonisation du paquet minimum, diffusion et standardisation des couts
de la CPN) ;
2. Amliorer laccs lutilisation des services et leur qualit (intgration effective des services) ;
3. Amliorer la communication sur les soins disponibles.

Lencadr ci-dessous prsente un exemple dintgration des Soins prnatals cibls = des soins lis au VIH dans les
services de SMNI dans les structures de soins, en ambulatoire et dans la communaut.

Encadr 2 : Soins prnatals cibls

SOINS PRNATALS CIBLS

Au moins quatre visites prnatales pendant la grossesse ;


Promotion de la sant, prvention des maladies ;
Identification des pathologies prexistantes ;
Dtection prcoce des complications ;
Dpistage et traitement des IST ;
Dpistage de lanmie ;
Conseil et dpistage du VIH ;
Prophylaxie des carences en micronutriments (fer, folate et multivitamines) ;
Dpistage des infections opportunistes (IO) telles que la tuberculose ;
Prophylaxie au Cotrimoxazole pour la prvention de la pneumocystose, toxoplasmose et du paludisme ;
Moustiquaires imprgnes dinsecticide (MII), en utilisant de prfrence les moustiquaires imprgnes
longue dure daction (MILDA) pour les femmes enceintes, vaccination contre le ttanos ;
Planification des naissances ; Conseil en alimentation pour le nourrisson et le jeune enfant.

28
AVANT LA GROSSESSE GROSSESSE ACCOUCHEMENT NONATAL/POSTNATAL ENFANCE

SOINS PENDANT LACCOUCHEMENT SOINS DURGENCE DU NOURRISSON ET DE


soins obsttricaux durgence LENFANT
soins obsttricaux et soins immdiats soins nonatals et infantiles, y compris de linfection
au nouveau-n par le personnel qualifi VIH
(hygine, rchauffer, allaitement au sein et soins du prmatur, y compris la mthode mre

SERVICES
MDICAUX
ranimation) - PTME kangourou
soins durgence du nouveau-n malade

SOINS DE SANT SOINS PRNATALS SOINS POST-NATALS SOINS DE SANT


Planification familiale Ensemble ax sur 4 Dtection prcoce des INFANTILE
Prvention et prise en charge des IST visites maladies et orientation Vaccination, nutrition (vit
et de linfection VIH Traitement prventif rapide vers le service A & surveillance de la
Supplmentation en acide folique intermittent du appropri croissance)
avant la conception paludisme (TPI), MID soins en cas de faible TPI et MID contre le
Dpistage du VIH et poids de naissance paludisme
VHB chez la mre Dpistage du VIH et VHB Soins prventif de
chez lenfant linfection VIH chez
lenfant, y compris
la prophylaxie au

SERVICES DE
cotrimoxazole
valuation nutritionnelle
et PCIME

PROXIMIT/AMBULATOIRES
FAMILLE ET COMMUNAUT Soins domicile favorisant la sant nonatale et
infantile,
soins au nouveau-n (hygine, rchauffer)
Sensibilisation Conseil et Si le personnel qualifi non disponible,
nutrition, y compris lallaitement exclusif et une
des adolescents prparation aux envisager un accouchement aseptique et des
alimentation de remplacement approprie
sur la soins nonatals et soins immdiats au nouveau-n (hygine,
fournir des soins prventifs appropris
prvention lallaitement au rchauffer et dbut prcoce de lallaitement
reconnatre les signes de danger et consulter en cas de
des IST et de sein, prparation au sein)
maladie
linfection laccouchement
SRO pour la prvention de la dshydratation en cas de
VIH avant la et aux situations
diarrhe
Tableau 2.2 : Prise en charge intgre de la sant maternelle, infantile et nonatale

grossesse. durgence
Si les patients ne peuvent tre orients vers un autre
Nutrition
service, soigner sur place les cas de pneumonie, de
paludisme et de septicmie nonatale

FAMILLE/COMMUNAUT
Intersectoriel : Amlioration des conditions de vie et de travail (logement, eau et assainissement, nutrition, autonomisation avec la promotion des
activits gnratrices de revenus)

29
1 - Conseil et dpistage du VIH

Le conseil et le dpistage du VIH doivent tre proposs toutes les femmes qui se prsentent en consultation pendant la grossesse,
au cours du travail et de laccouchement, ou en post-partum (DCIP). Pour optimiser lidentification des femmes, le dpistage du VIH
doit tre rpt en fin de grossesse, pendant le travail ou laccouchement, ou au cours de lallaitement au sein. Lorsque le rsultat
ngatif du dernier test VIH date de plus de trois mois, il est prfrable de refaire un test lorsque la femme se prsente au moment
du travail.

2 - Prise en charge clinique des femmes enceintes vivant avec le VIH


Prophylaxie et traitement antirtroviral des femmes enceintes pour prvenir linfection VIH chez les nourrissons rsums en trois
options.

Tableau 2.3 : Options recommandes pour les femmes enceintes VIH+ ligibles au traitement
antirtroviral (OMS 2010

LA MRE RECOIT LENFANT RECOIT

Un traitement si CD4<350 cellules/mm2 Une prophylaxie si CD4>350 cellules/mm2

TAR dbut et poursuivi toute la vie NVP de la naissance jusqu


Ds la 14me semaine de grossesse :
sitt le diagnostic fait une semaine aprs larrt
AZT : 300 mg/J
TDF+3TC (ou FTC)+EFV* de lallaitement maternel
OPTION Si la mre a pris AZT moins de 1 mois :
AZT+3TC+NVP ou En labsence dallaitement
A AZT+3TC+EFV* ou
pendant laccouchement : NVP en dose
ou si la mre est sous
unique et 1re dose AZT + 3TC
TDF+3TC (ou FTC)+NVP ou TARV : donner NVP/J
Puis AZT+3TC/J X7Jours en post partum
pendant 6 semaines

ARV identiques au dbut dans les 2 cas


TAR dbut et poursuivi toute la vie sitt
le diagnostic fait Ds la 14me semaine
NVP/J ou AZT/J
TARV dbut et poursuivi jusuq la naissance
pendant 6 semaines
ou en cas dallaitement jusuq 1 semaine
quel que soit le mode
aprs larrt de lallaitement maternel
OPTION dalimentation de lenfant
Schmas recommands :
B TDF+3TC (ou FTC) +EFV ou
AZT + 3 TC + NVP ou
AZT+3TC+LPV/r ou
AZT+3TC+ABC ou
AZT+3TC+EFV

Trithrapie identique pour le traitement et la prophylaxie NVP/J ou AZT/J


OPTION pendant 6 semaines
B+ Trithrapie dbute ds que le DIAGNOSTIC est fait et poursuivie toute la vie, quel quel que soit le mode
que soit le nombre de CD4 dalimentation de lenfant

AZT = Zidovudine; 3TC = Lamivudine ; NVP = Nvirapine; EFV = Efavirenz; TDF = Tnofovir; FTC = Emtricitabine
* viter lutilisation de lEFV pendant le premier trimestre de grossesse, envisager dutiliser la place de la NVP

Tableau 2.4 : Options recommandes pour les nourrissons ns des mres sropositives au VIH
sous prophylaxie antirtrovirale allaits au sein (OPTION A) (OMS 2010)

POIDS ET/OU GE POSOLOGIE ORALE

Dose : 2mg/kg/jour
<2000 grammes
(ou 0,2ml/kg/jour)

la naissance et jusqu la 6me semaine


2 2,5 kg 10mg/jour (ou 1ml/jour)
>2,5 kg 15mg/jour (ou 1,5ml/jour)

De la 6me semaine 6 mois de vie 20mg/jour (ou 2ml/jour)

De 6 9 mois de vie 30mg/jour (ou 3ml/jour)

De 9 mois jusqu 1 semaine aprs larrt complet de lallaitement au sein 40mg/jour (ou 4ml/jour)

30
3 - En cas doption B + : (Trithrapie = TDF+3TC+EFV) chez la mre

NVP doit tre donn au nourrisson pendant 6 semaines si la mre a reu une trithrapie antirtrovirale pendant la
grossesse quel que soit le mode dallaitement utilis par la mre.

NVP doit tre donn au nourrison pendant 12 semaines, chez le nourrisson allait : si la mre na pas reu de traitement
pendant la grossesse et est mise sous trithrapie la naissance de lenfant (rserv aux nouveau-ns exposs au VIH
dont la mre est dcouverte en salle de travail ou qui a reu le TARV pour une dure infrieure un mois).

4 - Prvention des infections opportunistes pendant la grossesse

Les femmes vivant avec le VIH sont vulnrables aux infections opportunistes (IO). Lors des consultations prnatales, il
est recommand de faire une valuation cible la recherche des IO.

Le Paludisme :

Le paludisme pendant la grossesse est une des causes frquentes de faible poids du nourrisson la naissance. La
co-infection VIH-paludisme est associe un risque accru de dcs maternel et prcoce du nourrisson. La chorio-
amniotite lie linfection palustre a t associe une augmentation du risque de TME.

Prvention du paludisme chez la femme enceinte VIH+ :

Promouvoir lutilisation et la fourniture de moustiquaires imprgnes (MII), de prfrence les moustiquaires imprgnes
longue dure daction (MILDA).
Donner un traitement prventif intermittent du paludisme chez les femmes ne recevant pas encore de Cotrimoxazole.

NB : Les femmes enceintes sous prophylaxie au Cotrimoxazole ne doivent pas recevoir de traitement intermittent
du paludisme (TPI)

Les infections sexuellement transmissibles

Les IST augmentent lexcrtion gnitale du VIH, favorisent laccouchement prmatur et le risque dinfection VIH chez
le nourrisson. Les manifestations et les antcdents cliniques des IST et des infections des voies urinaires doivent tre
recherches lors des CPN. Un dpistage systmatique de la syphilis doit tre recommand.

La Pneumonie Pneumocystis jirovecii :

Pneumonie dapparition brutale avec un taux lev de ltalit associ au risque daccouchement prmatur et de
transmission du VIH au nourrisson.
La prophylaxie au Cotrimoxazole doit tre systmatique chez la femme enceinte sropositive au VIH et prfre au TPI
dans les zones endmiques.

31
5 - ducation nutritionnelle et soutien nutritionnel

Lducation nutritionnelle et le soutien nutritionnel (y compris une supplmentation en multi- vitamines et en fer
et acide folique) sont associs une diminution de lincidence du faible poids de naissance et des malformations
congnitales. Les femmes vivant avec le VIH ont une augmentation des besoins en calories selon le stade de leur
infection VIH.
Donner le fer et un apport supplmentaire en calories par rapport aux femmes srongatives au VIH, une femme
infecte par le VIH qui se porte relativement bien a besoin de 10% de calories en plus ; en prsence dune IO, elle a
besoin de 30% 40% de calories en plus.

6 - Conseil sur lalimentation du nourrisson

Lalimentation du nourrisson est un lment important de la PTME en raison du rle prpondrant du mode dalimentation
sur la survie de lenfant. Lallaitement au sein par une mre vivant avec le VIH augmente le risque de transmission du
VIH de 10% 20% ; mais labsence dallaitement au sein et lalimentation artificielle mal conduite accrot le risque de
malnutrition, de pneumonie, de diarrhe et de dcs.
Pour une mre infecte par le VIH, le mode dalimentation de son nourrisson doit contribuer aux meilleures chances de
survie sans VIH de ce nourrisson sans nuire la sant de la mre.
Lefficacit des ARV dans la rduction de la transmission du VIH, combine aux avantages de lallaitement au sein pour
rduire la mortalit imputable dautres causes, justifie une approche recommandant lallaitement au sein exclusif
jusqu 6 mois protg par les ARV, comme lune des stratgies susceptible damliorer la survie des nourrissons
exposs au VIH.

7 - Pratiques daccouchement moindre risque et soins du post-partum immdiat

La transmission du VIH survient pendant la priode prinatale particulirement pendant le travail et de laccouchement
o les changes foeto-maternels sont levs. Par ailleurs, la rupture prolonge des membranes, pendant plus de quatre
heures et les procdures invasives ou la prmaturit augmentent le risque de transmission.
Les mesures suivantes sont recommandes pendant laccouchement et les soins postnatals :
Prparation de laccouchement dans les conditions dasepsies rigoureuses (port systmatique de gants, blouses et
bavettes, prparation de matriels obsttricaux striliss et du matriel de soins pour le bb) ;
Faire un nettoyage vaginal la Chlorhexidine ;
Utiliser un partogramme pour la surveillance du travail ;
Eviter les procdures obsttricales invasives telles que la rupture artificielle des membranes avant dilatation complte,
lextraction par ventouse et lpisiotomie ;
Instituer les pratiques normatives en matire de soins immdiats pour le nouveau-n, savoir essuyer tous les
nouveau-ns, les maintenir au chaud par contact corporel avec la mre et les mettre au sein dans les 30 mn qui suivent
laccouchement si la mre a choisi dallaiter ;
Faire une aspiration douce si ncessaire avec sonde bout mousse non rigide et si le liquide est mconial, faire une
aspiration au niveau du pharynx avant lextraction des paules ;
Discuter avec la parturiente du plan de soins apporter au nouveau-n et lui demander si la personne qui laccompagne
est au courant du diagnostic ;
Rassurer la parturiente ;
Sassurer de ladhrence au traitement ARV par de la mre ;
Faire les soins oculaires, du cordon et administrer la vitamine K1 et des ARV prophylactiques (diffrer en cas
dinhalation) ;
Offrir un conseil sur lobservance des ARV pendant lallaitement au sein ;
Confirmer le rendez-vous de suivi dans les services de sant postnatale/de sant infantile ;
Offrir un conseil aux mres sur lhygine alimentaire et sur lhygine personnelle ;
Offrir un conseil aux mres sur le planning familial (PF) en post partum.

4ME PILIER : Soins et soutien aux femmes infectes par le VIH, leur nourrisson et leur famille

La PTME, point dentre du traitement des mres infectes par le VIH est une opportunit pour laccs aux soins des
membres de la famille (partenaire, enfants) qui ont besoin de prise en charge. Les femmes enceintes infectes et les
membres de leur famille doivent tre prise en charge et valus cliniquement et biologiquement (accs la charge
virale et/ou au CD4 si disponible). Le TARV doit leur tre propos en cas dindication.

32
III - PRVENTION DE LA TRANSMISSION HORIZONTALE
DU VIH CHEZ LENFANT

Lenfant peut tre galement contamin par le VIH par dautres modes de transmission :

Les abus sexuels (viols) ;


La transfusion par du sang ou des produits sanguins contamins ;
La transmission nosocomiale survenant par le biais dinstruments contamins ou insuffisamment striliss ;
La pr-mastication (mcher des aliments ou des mdicaments avant de les donner lenfant)
Les scarifications, la circoncision, lexcision, (avec du matriel non strilis ou dj utilis)

Les abus sexuels

Chez le grand enfant, le diagnostic dabus sexuel est souvent complexe. Ces svices sexuels peuvent tre lorigine de
graves blessures physiques, de profonds traumatismes psychologiques et de grossesses non dsires. Leur prise en
charge doit inclure le risque dinfection par le VIH et des autres IST. Le but ultime est de prvenir les svices sexuels
chez lenfant. (Voire algorithme de prise en charge dabus sexuels)

Les composantes de soins complets pour un enfant ayant subi des abus sexuels :

Un examen minutieux de lenfant aprs lavoir rassur ;


Un test du VIH adapt lge doit tre fait en urgence larrive lhpital ;
Le dpistage des Infections Sexuellement transmissibles et des hpatites ;
Une prophylaxie post-exposition au VIH par la trithrapie antirtrovirale pour les enfants srongatifs dans les 48
heures suivant le contact et pendant 1mois ;
Les soins et traitement pour les enfants infects par le VIH connus aprs bilan pr-thrapeutique ;
Le conseil (conseil aprs traumatisme, conseil avant et aprs le test du VIH, conseil juridique, conseil sur lobservance
le cas chant, conseil de suivi) ;
Le traitement et la prise en charge des blessures ;
Le traitement prsomptif des IST conformment aux directives nationales. Collecter les preuves mdico-lgales
appropries, y compris des prlvements prinaux par couvillonnage conformment aux directives locales ;
La prvention de la grossesse par loffre dune contraception durgence pour les adolescentes ayant dj leurs
menstruations (pilule du lendemain) aprs un test de grossesse de rfrence dans les 72 heures suivant labus sexuel ;
Lorientation juridique et mdico-lgale.

Transfusion de produits sanguins

En Afrique, les transfusions sanguines chez lenfant sont trs frquentes du fait de lanmie svre, en particulier dans
les zones dendmie palustre. Malgr le dpistage systmatique des donneurs, un risque rsiduel de transmission
subsiste cause de lapprovisionnement en sang provenant majoritairement des donneurs familiaux qui peuvent tre
en fentre srologique.
Il faut privilgier les donneurs volontaires rguliers et duqus la prvention des infections sexuellement transmissibles
mme en labsence de banque de sang dans certaines zones.

Prvention des autres modes de transmission horizontale

Pour prvenir les autres modes de transmission du VIH :


- Mettre en place des mesures de lutte contre les accidents dexposition au sang ou produits contamins lhpital,
comme le port de vtements de protection (notamment gants et protection des yeux), lutilisation des mesures
dasepsie, la strilisation du matriel et des quipements, et des systmes appropris de stockage et dvacuation des
dchets ;
- Contrler rgulirement les mesures de lutte contre les infections afin de minimiser le risque dinfection nosocomiale ;
- utiliser des aiguilles et des seringues usage unique.

33
Figure 2.1 : algorithme pour les enfants victimes dabus sexuels

ENFANT VICTIME
DE VIOL

Examen medical complet avec


Ouverture de dossier
bilan de lsions

Test VIH dans Prlvement pour Test urgent de la source


les 48 heures recherche IST + VHB & C si possible

Prvention IST
Pour adolescents :
Test de grossesse
Contraception (pillule du lendemain)

Test de la victime Test de la victime Test de la victime


est ngatif est positif est positif

Prise en charge
psychologique

Mise sous TARV (AZT


ou ABC) + 3TC + Mise sous TARV si ligble
LPV/r/1 mois dans les aprs bilan dorientation
48 h suivant le viol

Certification avec bilan de lsions


pour les poursuites judiciaires
Incapacit provisoire
Rendez-vous de suivi

34
35
ESTHERAID
CHAPITRE III :
PRISE EN CHARGE DE LENFANT
N DE MRE SEROPOSITIVE

I. Suivi de lenfant n de mre sropositive

II. Vaccination et VIH

III. Prophylaxie chez lenfant expos au VIH

37
I - SUIVI DE LENFANT N DE MRE SROPOSITIVE

De la naissance 18 mois de vie

La prise en charge de lenfant expos au VIH commence par le reprage de la femme enceinte sropositive en salle de
travail. Le suivi du nourrisson expos au VIH est un lment capital pour la prise en charge prcoce des enfants infects
par le VIH. Le rythme du suivi nourrisson se fait selon le calendrier du Programme Elargi de Vaccination pour viter
des rendez-vous itratifs favorisant la stigmatisation. La dure de ce suivi est prolonge quelle que soit lissue du test
jusqu la ngativation du test srologique vers lge de 18 mois.

Les objectifs sont de :

Donner les soins au nouveau-n ;


Raliser le diagnostic prcoce ;
Dtecter lapparition des signes cliniques vocateurs pouvant motiver la prise en charge prcoce par le TARV ;
Donner les conseils nutritionnels ;
Donner les conseils sur la vaccination.
La prise en charge du nouveau-n commence en salle de travail dans le but dviter au nouveau-n toute contamination
du VIH.
Il faut des pralables :
Le nouveau-n doit naitre dans les conditions dasepsies rigoureuses cause du risque de contamination trs lev
pour le bb d aux changes prolongs de sang et de scrtions materno-ftales, ainsi que le risque de contamination
lev pour le personnel si lasepsie nest pas respecte.
La confidentialit doit tre effective (sassurer si laccompagnant de la femme est au courant ou non de son statut et
discuter avec la parturiente du plan de soins apporter au nouveau-n par elle-mme et par la personne choisie par
la parturiente)
Il faut sassurer du mode dalimentation choisi par la parturiente et la rassurer.

Encadr 3 : Soins du nouveau-n en salle dacouchement

SOINS DU NOUVEAU-N EN SALLE DACCOUCHEMENT

Aspirer doucement le nouveau-n si ncessaire avec sonde bout mousse non rigide ;
Si le liquide est mconial, faire laspiration du pharynx aprs expulsion ;
Faire un bain deau tide au bb avec solution Chlorexidine dilue 2,5% ;
Scher le nouveau-n et lenvelopper dans une couverture chaude ;
Faire les soins oculaires ;
Faire les soins du cordon ;
Administrer de la vitamine K ;
Prsenter lenfant sa mre ;
Transfrer en cas de ranimation ou liquide mconial ;
Administrer les ARV prophylactiques, les diffrer en cas dinhalation de liquide amniotique ;
Discuter de loption de lalimentation donner lenfant (allaitement maternel protg par les ARV ou
substituts de lait).

Tout nourrisson n de mre sropositive doit tre enregistr et bnficier de faon


systmatique des consultations programmes selon le calendrier vaccinal.

38
Le calendrier de suivi doit tre li au calendrier de vaccination. La frquence du suivi est de : J0 et J8 puis 1 fois/mois
au moins jusquau sixime mois, ensuite tous les 3 mois
A chaque consultation il faut :
Surveiller la croissance staturo-pondrale : Poids - Taille - Primtre crnien - Primtre brachial
Surveiller le dveloppement psychomoteur et neurologique
Surveiller ltat de la peau et des muqueuses (muguet-rythme-abcs)

Encadr 4 : Consultation du nouveau-n ou Encadr 5 : Consultation du nouveau-n ou


nourrisson n de mre sropositive nourrisson n de mre sropositive

CONSULTATION DE J0 - J8 CONSULTATION 6 SEMAINES DE VIE

A J0 (En salle daccouchement) Raliser lexamen physique complet la


recherche de signes en faveur dune infection
Raliser les soins du nouveau-n VIH
Administrer la prophylaxie ARV Dmarrer la prophylaxie au Cotrimoxazole ;
Initier lalimentation du nouveau-n Surveiller le droulement de lalimentation ;
Faire BCG, POLIO 0 aprs examen du choisie (par le trac de la courbe de croissance),
nouveau-n la sortie de la maternit Guider la mre pour laugmentation des doses
en cas dalimentation de remplacement
A J8 de vie Faire 1re dose de DTCP+HEP B+ACT HIB +
pneumo13 + Antirotavirus
Raliser lexamen physique complet Faire le diagnostic pdiatrique prcoce par PCR
Droulement du choix dalimentation (1re PCR) ;
Arrt des ARV prophylactiques chez les enfants
sous AA ou si mre sous trithrapie

Encadr 6 : Consultation du nouveau-n ou Encadr 7 : Consultation du nouveau-n ou


nourrisson n de mre sropositive nourrisson n de mre sropositive

CONSULTATION 10 ET 14 SEMAINES CONSULTATION 18 ET 22 SEMAINES

Raliser lexamen physique complet ; Raliser lexamen physique complet


Donner les conseils sur lalimentation et tracer Donner les conseils en cas dalimentation
la courbe de croissance ; artificielle ou dallaitement pour un dbut du
Expliquer la mre qui allaite quelle peut sevrage 6 mois
sevrer son enfant tout moment si les conditions Faire la diversification alimentaire ds 6 mois
pour pratiquer une alimentation de substitution de par lintroduction progressive dautres aliments
qualit sont runies ; (crales, fruits, lgumes...)
Faire 2me et 3me doses de DTCP+HEP B+ Faire le diagnostic prcoce par PCR sil na pas
ACT HIB+Pneumo13 +Anti Rotavirus encore t fait
Faire le diagnostic pdiatrique prcoce par PCR
(2me PCR) si non fait ;
Arrt du Cotrimoxazole si la PCR est ngative
et lenfant sevr.

39
Encadr 8 : Consultation du nourrisson n de mre sropositive de 6 mois

SUIVI PARTIR DE 6 MOIS

Les visites seront faites tous les 3 mois jusqu 18 mois

A chaque visite :

Raliser un examen physique complet


Apprcier le dveloppement staturo-pondral et psychomoteur
Consolider la diversification par lintroduction dautres aliments (bouillie, fruits, lgumes)
Sensibiliser la mre sur limportance du risque de contamination de lenfant en cas de poursuite de lallaitement
Vacciner le nourrisson contre la rougeole (1re dose) 6 mois
Faire le diagnostic pdiatrique prcoce par PCR sil na pas encore t fait
Vacciner le nourrisson contre la rougeole (2me dose) et contre la fivre jaune 9mois
Faire le test srologique du nourrisson 9 mois, sil est ngatif et nest pas nourri au sein depuis 6 semaines,
il est dclar ngatif au VIH.

Attention : Si la mre pratique un sevrage du sein 6 mois alors que le nourrisson est dans un tat nutritionnel
prcaire, il faut le revoir dans le mois qui suit et contrler son poids

II - VACCINATION ET VIH

La ncessit dune protection adquate des enfants infects par le VIH est relle, compte tenu de leur dficit immunitaire.
Toutefois, il faut tenir compte des risques vaccinaux lis aux vaccins vivants.

Rappels et classification des vaccins

On distingue selon la nature des vaccins :

Les vaccins viraux (rougeole, polio oral, antiamarile, Hpatite B) et des vaccins bactriens (ttanos, coqueluche, BCG,
pneumocoque, hmophilus) selon le type dantignes.

Les vaccins vivants et les vaccins tus:

Les vaccins tus peuvent tre, selon les cas :


des anatoxines
des fragments de bactries tus
des polysaccharides.

Les vaccins vivants sont :


Polio orale
Rougeole
Antiamarile
BCG

Particularites des maladies cibles du programme elargi de vaccination (PEV) chez les enfants infectes par le VIH

Si les enfants infects par le VIH ne sont pas vaccins, ils sexposent contracter une maladie cible du PEV. Parmi
celles-ci, certaines sont particulirement redouter :
La tuberculose, dans sa forme grave de miliaire. A noter que la primo infection tuberculeuse volue plus frquemment
vers la tuberculose chez les sujets sropositifs au VIH que chez les sujets srongatifs.
La rougeole apparat plus prcocement chez les enfants infects par le VIH et revt une forme plus grave avec un taux
de mortalit plus lev. Son apparition prcoce avant six mois doit faire rechercher une infection VIH mconnue.

Risque dinfection vaccinale

40
Le risque dinfection vaccinale concerne essentiellement les vaccins viraux vivants (BCG, VAR, Antiamarile). Ce risque
est essentiellement li ltat immunologique au moment de la vaccination contre la rougeole et la fivre jaune. Une
infection post vaccinale est possible et contre indique la pratique de la vaccination en cas de dficit immunitaire avr.
Pour ce qui est de la tuberculose, il est acquis que la tolrance court terme value par la prvalence des BCgites varie
peu par rapport la population gnrale. De plus, aprs une primo infection tuberculeuse, le risque de ractivation de
la maladie augmente de 8 10% par an chez les sujets sropositifs.

Efficacit de la vaccination

La qualit de la rponse immunitaire aprs vaccination est dpendante du taux de CD4. Ce fait est dmontr pour la
vaccination antirougeole, antihemophilus, antimningocoque et pour le vaccin contre lHpatite B. Par ailleurs, mme
en cas dapparition danticorps, ceux-ci pourraient dcrotre rapidement et justifier une revaccination.

Recommandations vaccinales pour les enfants infectes par le VIH

En cas dinfection asymptomatique, administrer tous les vaccins du PEV conformment au calendrier en vigueur.
En raison du risque de rougeole prcoce et svre, le vaccin antirougeoleux sera administr ds six mois suivi dune
2me dose neuf mois.
En cas dinfection avre, le BCG, lantiamarile et lantirougeoleux ne seront administrs que chez lenfant
immunocomptent (CD4>25% ou au stade I/II).

Tableau 3.1 : Calendrier vaccinal de lenfant expos ou infect par le VIH recommand au Cameroun

CALENDRIER ASYMPTOMATIQUES SYMPTOMATIQUES

Naissance BCG BCG*


Polio 0 Polio 0*

6, 10, 14 semaines DTC Polio, Act-Hib, Pneumo(13) DTC Polio, Act-Hib Pneumo(13)
Hpatite B : 1, 2, 3 Hpatite B : 1, 2, 3

6 mois Rougeole Rougeole *

9 mois Antiamarile Rougeole*


Rougeole Antiamarile*

* Sabstenir en cas de dficit immunitaire svre

Une protection vaccinale est vivement recommande chez les enfants ns de mres sropositives, chaque fois que
ltat clinique tmoigne dune immunocomptence conserve.

41
III - PROPHYLAXIE CHEZ LENFANT EXPOS AU VIH

3.1 - PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE :

Tout nourrisson et enfant expos au VIH doit dbuter la prophylaxie au Cotrimoxazole 4-6 semaines aprs la naissance
et la poursuivre jusqu la cessation du risque de contamination et de lexclusion de linfection VIH.

Tableau 3.2 : indications du cotrimoxazole chez le nourrisson et lenfant

SITUATION

Nourrisson et enfant expos au VIH Nourrisson et enfant infect par le VIH

Dbuter 6 semaines aprs la naissance et maintenir La prophylaxie au cotrimoxazole est indique quel
jusqu la cessation du risque de contamination et que soit le pourcentage de CD4 ou le stade clinique
lexclusion de linfection VIH OMS avant linitiation du traitement ARV poursuivie
jusqu limmunocomptence de lenfant (CD4>25%)

Tableau 3.3 : Prophylaxie au Cotrimoxazole

POIDS EN kg 120mg CP PDIATRIQUE 240mg CTX SIROP 480mg CTX CP


PDIATRIQUE

1-4.9 1 2.5ml /jour 1/4 CP/jour

5-9.9 2 5ml /jour 1/2 CP/jour

10-25 4 10ml /jour 1 CP jour

>25 - - 2 CP jour

3.2 - LE TRAITEMENT PRVENTIF LISONIAZIDE (TPI) POUR LA PRVENTION DE LA TUBERCULOSE


Un dpistage de la tuberculose doit tre ralis chez tout enfant quel que soit son ge aprs exposition un cas de
tuberculose.

Si une tuberculose est exclue, le traitement prventif INH la dose de 10


mg/kg/jour pendant six mois doit tre propos avec un suivi rgulier :

Tout enfant de moins de cinq ans (quel que soit son statut par rapport au VIH) qui a t en contact avec un cas de
tuberculose.
Tout enfant infect par le VIH, g<12mois, qui a t en contact avec un cas de tuberculose.
Tout enfant infect par le VIH, g>12 mois, mme en labsence de contact de cas de tuberculose.

42
3.3 - PROPHYLAXIE PAR SUPPLMENTATION VITAMINIQUE (SELON LE PROTOCOLE PCIME)

Tableau 3.4 : Vitamine A tous les 6 mois jusqu 5 ans

J0 : Examen systmatique et ARV (NVP lenfant) BCG+Polio oral


Alimentation du nourrisson et moustiquaire imprgne longue dure daction

S6 : (1re dose) DTCP S10 : (2me dose) DTCP S14 : (3me dose) DTCP
+ Hpatite B+ + Hpatite B + Hpatite B
Act Hib+ Pneumo13 Act Hib+ Pneumo13 +Act Hib+ Pneumo13
+ Anti Rotavirus + Anti Rotavirus
PCR et Cotrimoxazole PCR (rendu de rsultat)
Arrt des ARV Cotrimoxazole (qui sera arrt si
PCR ngative***)

6 mois : VAR(1)** +vitamine A 9 mois : VAR (2)+Antiamaril+Srologie VIH

S : semaine ; VAR**: vaccin contre la rougeole ; *** Larrt du CTX ne senvisage que si le nourrisson nest plus expos au VIH (= sevr du
sein)

43
ESTHERAID
CHAPITRE IV :
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
DE LENFANT EN CONTEXTE VIH

I. Gnralits

II. Conseil pour les options en alimentation

III. Directives pour lalimentation de lenfant malade

IV. Prise en charge de la malnutrition

V. Directives dalimentation en cas de diarrhe

VI. Alimentation en cas de lsions buccales (dentaires


ou muqueuses)

VII. Alimentation en cas dinfections respiratoires aigus

VIII. Alimentation en cas de difficults de dglutition

IX. Directives dalimentation en cas de troubles


neurologiques

45
I - GNRALITES

Une alimentation adquate permet une croissance optimale et contribue la bonne sant du nourrisson (0-24 mois)
lge critique de son dveloppement. Une nutrition insuffisante en quantit ou en qualit au cours de ces annes de
dveloppement entraine une augmentation de la morbidit, de la mortalit et un retard du dveloppement psychomoteur.
Les dficits nutritionnels prcoces entranent long terme, une diminution des performances intellectuelles avec des
consquences sur la reproduction et sur la sant tant au cours de ladolescence que de lge adulte.
La malnutrition est implique dans 30 50% des dcs des enfants gs de moins 5 ans. La prvalence de la malnutrition
chez les enfants gs de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne est estime selon le type de malnutrition. Elle est de
21% pour linsuffisance pondrale (poids pour ge) ; de 39 % pour la malnutrition chronique (taille pour ge) ; de 9 % pour
la malnutrition aigue (poids pour taille). La prvalence de la malnutrition est estime 15,1 % pour le poids pour lge et
32,6% pour la taille pour lge chez les enfants de moins de 5 ans au Cameroun en 2011.
En cas de malnutrition svre, la mortalit des enfants infects est 3 fois plus leve chez les enfants infects que chez les
enfants non infects. Le VIH et la malnutrition interagissent en cercle vicieux dans la diminution de la fonction immunitaire
de lenfant. La malnutrition modre ou svre inexplique classe lenfant au stade clinique OMS III ou IV.
La frquence de la malnutrition est estime 50 % chez les enfants infects par le VIH avant linitiation du traitement
antirtroviral, et une initiation dun traitement antirtroviral prcoce associe une prise en charge nutritionnelle permet
damliorer le statut nutritionnel.

Lvaluation nutritionnelle

Elle apprcie le poids, la taille, le primtre crnien (jusqu 59 mois) et le primtre brachial. Elle permet dvaluer
lquilibre entre la consommation alimentaire de lenfant et les besoins nutritionnels pour lge.
Lintervention nutritionnelle dpend de deux facteurs:
La capacit familiale satisfaire les besoins de lenfant expos ou infect par le VIH et de son tat clinique.
Lorsquil est asymptomatique ou cliniquement stable: Avant 6 mois: Allaitement maternel exclusif protg par les
ARV (NVP chez le nourrisson jusqu 6 12 semaines et trithrapie maternelle jusqu 6 mois) ou alimentation de
substitution si les conditions le permettent.
Aprs 6 mois : Allaitement complt par les aliments de complment que lon doit introduire progressivement et
vont permettre de couvrir tous les besoins nutritionnelles de lenfant (voir PECIME).

II - CONSEIL POUR LES OPTIONS EN ALIMENTATION

Le lait reste laliment essentiel pour lalimentation du nourrisson de 0 6 mois. Lallaitement maternel exclusif est prvu
pour toutes les femmes srongatives et celles dont on ignore le statut srologique.

Les lments cls prendre en compte pendant le conseil :


Prise de contact avec la mre
Enqute alimentaire
Dcision de la mre : choix du mode dalimentation
Mise en uvre et accompagnement du choix dalimentation de la mre

2.1 - OPTIONS POUR LALIMENTATION DE 0 6 MOIS

Encadr 9 : Recommandations sur alimentation et VIH (OMS, 2010)


Il est important de souligner lintrt de donner le lait exprim la tasse plutt quau biberon ainsi que de redmontrer
la mre la mthode dadministration.

1 - Les nourrissons doivent recevoir un allaitement maternel exclusif la demande pendant les 6 premiers mois de vie,
puis des aliments de complment tout en poursuivant lallaitement maternel durant les deux premires annes ou plus.

2 - En cas dexposition de lenfant au VIH, la mre doit faire le choix entre:


Lalimentation de remplacement lorsquelle est acceptable, praticable, abordable, durable et sre et lallaitement
maternel exclusif protg par les ARV recommand pendant les premiers mois de vie selon option A ou B+

NB : Quel que soit son choix, la mre devra tre soutenue.

46
Encadr 10 : Comment exprimer le lait maternel? Encadr 11 : Avantage de lalimentation la tasse

COMMENT DONNER LE LAIT EXPRIM AVANTAGE DE LALIMENTATION LA TASSE


LENFANT
Moins de risques de
Positionner le bb : il doit tre veill et assis contamination
droit. (Les bbs ne stouffent pas sils sont assis Moins dinfections
bien droit). Exige lattention
Mettre une petite serviette sous son menton au de ladulte
cas o le lait coulerait. Prendre un peu de lait dans Matriel accessible
la tasse.
Tenir la tasse incline jusqu ce quelle touche
les lvres du bb.
Tenir la tasse incline de sorte quil puisse boire
le lait petites gorges. Il est important de ne pas
verser le lait ou dappuyer la tasse contre sa lvre
infrieure.
Laisser le bb boire le lait sa propre vitesse.
Reconnatre le moment o bb est rassasi : il
ferme sa bouche et refuse de boire davantage.

2.2 - OPTION POUR LALIMENTATION DES NOURRISSONS DE 6 30 MOIS :

2.2.1 - Option pour lalimentation des nourrissons de 6 12 mois :

Lait de vache ou lait maternis de 2me ge la demande (500ml par jour au moins ou en 2 ou 3 repas lacts). Lidal
est que ce lait soit une formule lacte adapte lge de lenfant en plus des aliments de complments.
En pratique :
Servir lenfant dans un bol spar
Aider lenfant manger et pratiquer lalimentation active
Inciter lenfant finir son repas.

Les mesures dhygine et de conservation des aliments doivent tre respectes.

Encadr 12 : Les mesures dhygine et Encadr 13 : Directives pour les personnes


conservation des aliments soccupant de nourrissons

EAU POTABLE ET ALIMENTS HYINIQUES DIRECTIVES POUR LES PERSONNES


SOCCUPANT DES NOURISSONS
Bouillir de leau pour la boisson
et les repas du bb Bien mesurer les ingrdients
Garder leau dans un rcipient Ustensiles propres
couvert
Bouillir leau avant usage Lait en poudre Eau bouillie
Donner des aliments de
complments frachement
prpars
Tasse pour
alimenter bb

Cuillre pour
manger

47
2.2.2 Option pour lalimentation des nourrissons de 12 24 mois

Lenfant doit continuer prendre du lait (le lait de vache entier en poudre reconstitu peut tre aisment utilis) et les
aliments seront finement hachs ou crass.
Lalimentation de lenfant doit tre active :
1. Nourrir le nourrisson directement et aider lenfant plus g lorsquil salimente lui-mme, en tant sensible leur faim
et leur signal de satit ;
2. Alimenter lentement et patiemment, et encourager les enfants manger, mais sans les forcer ;
3. Rduire les distractions au cours des repas en particulier si lenfant est aisment dconcentr ;
4. Rappeler que les repas sont des priodes dapprentissage et daffection parler aux enfants au cours des repas,
avec un contact visuel

Encadr 14 : Menu Type du nourrisson de 12 Encadr 15 : Alimentation active


24 mois

MENU TYPE DU NOURRISSON DE 12 24 MOIS ALIMENTATION ACTIVE


(5 repas par jour ou plus)

1 fois par jour : 2 gobelets de bouillie enrichie


avec 250ml de lait
2 fois par jour : donner lingrdient de plat
familial non pic (crales ou tubercule) ;
viandes, uf, poisson, chenilles, soja ou toute
sorte de protine locale ; sauce de lgumes) ;
2 fois par jour : collation faite de fruit de saison.

2.3. SEVRAGE

Contrairement aux recommandations qui concernent les autres enfants (de mres statut inconnu ou srongatives),
le sevrage de lallaitement maternel doit tre envisag entre 6 et 12 mois chez le nourrisson expos au VIH. La poursuite
de lallaitement maternel protg jusqu 12 mois sera encourage si les conditions pour lalimentation de remplacement
ne sont pas runies.

Procdures de Sevrage du nourrisson sous allaitement maternel.

La prparation du sevrage devrait dbuter partir de 5 mois et demi, si la mre dsire arrter dallaiter son bb 6
mois. Et cela pour une dure minimale du processus de 2 semaines

Renforcer le conseil en alimentation (1 sance par semaine)


Montrer la mre comment exprimer le lait et comment le donner la tasse
Rexpliquer en dtail la procdure darrt du lait maternel
Discuter des aliments de sevrage

48
Tableau 4.1 : Procdure de sevrage indicatif*

DATE SEIN TASSE DE LAIT ALIMENT DE


MATERNEL SUBSTITUTION

5 mois et demi 8 12 ttes au sein au 0 0


moins

5 mois 16 - 17 jours 7 ttes au sein au moins 1 tasse de lait exprim 0

5 mois 18 - 19 jours 6 ttes au sein au moins 2 tasses de lait exprim 0

5 mois 20 - 21 jours 5 ttes au sein au moins 3 tasses de lait exprim 0

5 mois 22 - 23 jours 4 ttes au sein au moins 4 tasses de lait exprim 0

5 mois 24 - 25 jours 3 ttes au sein au moins 5 tasses de lait exprim 0

5 mois 26 - 27 jours 2 ttes au sein au moins 6 tasses de lait exprim 0

5 mois 28 - 29 jours 1 tte au sein au moins 7 tasses de lait exprim 0

6 mois 0 ttes au sein au moins 8 tasses de lait exprim 0

6 mois et 1re semaine 0 7 tasses de lait de vache


+1 tasse de bouillie de
crales avec du lait

6 mois et 2me semaine 0 6 tasses de lait de vache


+2 tasses de bouillie de
crales avec du lait

* ce tableau est propos pour que les quipes aient un canevas de base. Il faut bien entendu sadapter au rythme du nourrisson et aux
capacits de comprhension de la mre.

III - DIRECTIVES POUR LALIMENTATION DE LENFANT


MALADE

Linfection VIH peut provoquer chez lenfant des difficults ou une impossibilit de salimenter (tter, sucer, mcher
ou avaler). Cette situation entrane des risques de dnutrition et peut conduire au dcs de lenfant. Lalimentation
dun enfant malade doit lui apporter des lments nutritifs en quantit suffisante et de manire quilibre pour couvrir
le surcrot des besoins nergtiques quimpose la lutte contre la maladie et permettre la poursuite de sa croissance et
de son dveloppement.

49
IV - PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION

La malnutrition augmente la vulnrabilit linfection VIH, les pisodes dinfections sont frquents chez les enfants
exposs et/ou infects. Elle entrane un ralentissement voire un arrt de la croissance et du dveloppement.
Au Cameroun, 33% des enfants de moins de 5 ans souffrent de malnutrition chronique dont 14% sous la forme svre;
6% souffrent de la malnutrition aigu dont 2% sous forme svre. Lindice poids/ge qui reprsente les 2 formes
de malnutrition, est abaiss de faon modre dans 15% des cas et de faon svre dans 5%. La malnutrition est
responsable de 38% de dcs denfants dge prscolaire au Cameroun.

4.1 CONDUITE TENIR DEVANT UN ENFANT MALNUTRI ET INFECT PAR LE VIH

4.1.1 Reconnatre et interroger

Identification dune malnutrition aigu svre :

Enfants < 6 mois (avec prsence ddmes bilatraux ou ayant une perte du poids suite des difficults dallaitement
ou dalimentation artificielle (lenfant est trop faible pour tter et perd du poids alors que la mre a du lait)
Enfants 6 mois P/T (indice poids/taille) < -3 Z score (ou<-3 cart-type (ET)) et/ou avec prsence ddmes
bilatraux et/ou PB (primtre brachial) < 115mm.
Adolescents : P/T<70% NCHS ou IMC/Age (Indice de masse Corporelle rapport lge) <-3 Ecart type et/ou avec
prsence ddmes bilatraux.

Identification de la malnutrition modre


Enfants de 6 mois 5 ans dont le poids/ taille est compris entre 70 et 80 % ou primtre brachial compris entre 115 et
125 mm
Les malnutris aigus modrs ont effectivement un risque plus lev de mortalit sur le long terme. Contrairement
aux enfants svrement malnutris, ils ne ncessitent pas un traitement durgence immdiat.

4.1.2 Classification de la malnutrition selon lOMS

Chez lenfant g de moins de 5 ans : une maciation svre est dfinie par un rapport poids/taille avec une valeur du
Z infrieure -3.
Un retard de croissance est dfini par un rapport longueur/ge ou taille/ge avec une valeur du Z infrieure -2 ; et
une malnutrition aigu svre est dfinie soit par un rapport poids/taille avec une valeur du Z infrieure -3, soit par
un primtre brachial mi-hauteur infrieur 115 mm, soit par la prsence ddmes.

Tableau 4.2 : Critres diagnostiques pour la malnutrition aige chez lenfant

AGE DE LEN FA N T PAS D E M A L N U TR I TI O N MA L N U TR I TI O N A I G U E MA L N U TR I TI O N AI GUE


AIGUE MO D E R E E S E VERE
P/T < - 3Z
ENFA N T DE M OI N S ET/OU
DE 6 MOI S Oedmes nutritionnels

suit la courbe de poids cassure de la courbe de poids

ENFA N T DE 6 A 59 M OI S PB > 125 mm PB < 125 mm et > 115 mm PB < 115 mm


ET ET/OU ET/OU
P/T > -2Z P/T < -2Z et > -3 Z P/T < -3 Z
ET ET ET/OU
pas doedmes nutritionnels pas doedmes nutritionnels oedmes nutritionnels

ENFA N T DE 5 A N S ET IMC > 17.5 IMC < 17.5 et > 16 IMC < 16
P LU S ET/OU ET/OU ET/OU
P/T > 80% (NCHS) P/T < 80% et > 70% (NCHS) P/T < 70% (NCHS)
ET ET ET /OU
pas doedmes nutritionnels pas doedmes nutritionnels oedmes nutritionnels

Calcul partir des normes de croissance de lOMS.

50
4 .1.3 Conduite tenir :

Faire un 1er triage entre la malnutrition aigue svre (MAS) et la malnutrition aigue modre (MAM) bas sur le PB
PT dmes

DPISTAGE PASSIF OU VERIFICATION


DES REFERES COMMUNAUTAIRES

115 < PB < 125 mm et absence PB > 125 et Z-score > -2


PB < 115mm et/ou doedmes bilatraux
prsence doedmes
bilatraux

mesure du poids et dela


taille - indice P/T

P/T <-3 Z-score P/T > -3 et < -2 Z-score

MAS MAM Normal

Figure 4.1 : Dpistage de la malnutrition aigue

51
2me tape du triage : CNTI (centre nutritionnel thrapeutique interne) CNAS (centre nutritionnel ambulatoire)
1. Slectionner uniquement les MAS (1er triage) en utilisant les critres dadmission
2. Offrir boire (si possible de leau sucre -100g/1L)
3. Faire et valuer le test de lapptit
4. Examiner le patient la recherche de complications mdicales
5. Dcider des modalits de traitement avec laccompagnant

MAS

Prsence doedmes Test de laptit


nutritionnels +++ + recherche des
ou marasme- complications mdicales
Kwashiokor

Aptit mauvais et/ou Aptit moyen/bon


complications et/ou choix ET pas de complications
de laccompagnant ET choix de
laccompagnant

CNTI CNAS

Figure 4.2 : Triage de la malnutrition aigue svre par rapport au type de prise en
charge

Faire le test de lapptit

Le test de lapptit se fait dans un endroit calme. Expliquer la procdure la mre. Il faut lui demander :
- De proposer lATPE du sachet ou de la cupule gradue son enfant, laide de son doigt,
- De donner en mme temps de leau boire volont dans une tasse.
- De ne pas forcer lenfant et de prendre volont sur un maximum dune heure si besoin.
Lorsque lenfant a fini, mesurer le volume pris (cupule gradue)

52
Test de lapptit

- Un bon apptit est la traduction dune malnutrition mtabolique lgre ou absente et le traitement ambulatoire seul
est probablement suffisant.
- Un faible apptit est la traduction dun dsordre mtabolique, dune intoxication, infection, dfaillance hpatique et
souvent le SEUL signe dune malnutrition mtabolique et dune dcompensation physiologique.

Rechercher les signes de gravit :

Dshydratation svre (pouls rapide et filant, pli cutan persistant, langue sche, urines rares, globes oculaires
enfoncs, apathie, refus de boire) :
Troubles de la conscience (coma, convulsions) ;
Fatigue extrme ;
Difficults respiratoires ;
Hypothermie ou hyperthermie.
N.B : Interroger, examiner et classer (procdure PCIME)
Dbut des troubles ;
Existence de troubles digestifs : diarrhe, vomissements ;
Existence de lsions buccales empchant lalimentation ;
Apports alimentaires (quantit et qualit) ;
Existence de signes infectieux associs ;
Prendre les paramtres anthropomtriques (poids, taille, PB) ;
Prendre la temprature, le pouls et la frquence respiratoire ;
Classer la malnutrition : Modre et svre ;
Traiter et /ou transfrer/rfrer (procdure PCIME).

Les 10 tapes cls du traitement de la Malnutrition aigu svre concernent :


1. La prise en charge de lhypoglycmie ;
2. La prise en charge de lhypothermie ;
3. La prise en charge de la dshydratation ;
4. La prise en charge des dsordres lectrolytiques ;
5. La prvention et le traitement des infections ;
6. Lapport en micronutriments ;
7. La stabilisation nutritionnelle ;
8. Le rattrapage / rhabilitation nutritionnelle ;
9. La stimulation sensorielle ;
10. La prparation au suivi

Traiter la malnutrition aigue svre pendant au moins une semaine puis rvaluer ltat nutritionnel
de lenfant avant dinitier les ARV selon le schma thrapeutique recommand pour lge

La prise en charge de la malnutrition aigu svre ne ncessite ni une structure complexe, ni un


matriel sophistiqu, ni un personnel hautement qualifi mais de respecter la chronologie de la prise
en charge pour quelle soit efficace.

53
4.1.4 Principes du traitement de la malnutrition aigu svre de lenfant infecte par le VIH

Parmi les mesures initiales, il faudra systmatiquement penser :


Rassurer les parents ;
Corriger les dsordres lectrolytiques ainsi que les carences en nutriments ;
Commencer ralimenter le patient de manire progressive ;
Traiter et prvenir lhypoglycmie et lhypothermie ;
Traiter les infections systmatiquement ;
Traiter la dshydratation si elle est diagnostique ;
Traiter le choc septique si ncessaire.

Tableau 4.3 : Critres dadmission/triage pour enfant malnutri

FAC TE UR S PRI SE EN CHARGE CNT I

Choix de laccompagnant ( tout moment de la prise en Laccompagnant choisit de commencer, continuer ou


charge) dtre transfr dans un CNTI
le souhait de laccompagnant doit tre respect

Apptit Echec ou test de lapptit ambigu

Oedme bilatraux Oedmes bilatraux grade 3 (+++ )


les Kwashiorkor-marasmes (P/T <3 Z-score et oedmes
bilatraux)

Peau Lsions cutanes ouvertes

Complications mdicales Toutes maladies graves, selon les critres PCIME


-infections respiratoires aigues, anmie svre, carence
clinique en vitamine A, dshydratation, fivre lthargie,
etc..., rougeole

Candidose Prsence de candidose sevre ou autres signes


dimmunodficience svre

Accompagnant Accompagnant incapable ou refusant une prise en


charge au CNAS

4 .1.5 Phase Aigu ou (Phase 1) :

Donner les repas,


Restaurer la balance lectrolytique
Donner le traitement systmatique
Surveiller le patient,
Prvenir, diagnostiquer et traiter les complications et les checs de rponse au traitement.
Stimuler le patient lorsque ltat de lenfant samliore.

Traitement nutritionnel : F75 (75 kcal pour 100ml) est un lait thrapeutique spcifique pour les patients prsentant
un MAS avec complications qui ont leur fonction hpatique et rnale perturbes.
Il permet aux fonctions biochimiques, physiologiques et immunologiques damorcer le rtablissement sans le stress
additionnel de la fabrication des nouveaux tissus.

54
Le patient doit recevoir des repas fractionns, au minimum 8 repas par jour de F75 indiffremment pour toutes les
catgories dge sauf pour les enfants de moins de 6 mois.
La quantit donner chaque repas est dtermine par la classe dge et le poids du patient.
Pour les nourrissons sous allaitement maternel la mre doit loffrir avant le repas et la demande.
Une sonde naso-gastrique (SNG) doit tre propose en cas de faible prise (moins de 75%) de la quantit prescrite
en phase 1, de pneumonie avec acclration de rythme respiratoire, de lsions buccales, de bec de livre, ou de
troubles de la conscience.
Les patients ne doivent pas gagner de poids avec le F75.
Le F75 est diffrent du F100 dilu et contient moins de sodium, protines, matires grasses, une osmolarit
basse et une charge rnale filtre infrieure au F100, sa densit nergtique est plus basse

En cas de pose de sonde naso-gastrique :

Chaque jour, essayer de donner patiemment le F75 par la bouche avant dutiliser la SNG.
Cest le personnel de sant qui doit administrer le lait avec la seringue
Changer la SNG /72h maximum
NB : Ne pas nourrir lenfant la cuillre, ne jamais pincer le nez ou ne pas nourrir lenfant couch pour viter une
pneumonie par inhalation.

Tableau 4.4 : tableau des dosages pour le traitement de la malnutrition

RECOMMANDATIONS DES DOSAGES POUR LE TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION

Quantit de F75 ou de F100 dilu par repas donner en PHASE 1 Golden

CLASSE DE POIDS (kg) 8 REPAS PAR 24H 6 REPAS PAR 24H 5 REPAS PAR 24H
ml PAR REPAS ml PAR REPAS ml PAR REPAS

2,0 2,1 40 50 65

2,2 - 2,4 45 60 70

2,5 - 2,7 50 65 75

2,8 - 2,9 55 70 80

3,0 - 3,4 60 75 85

3,5 - 3,9 65 80 95

4,0 - 4,4 70 85 110

4,5 - 4,9 80 95 120

5,0 - 5,4 90 110 130

5,5 - 5,9 100 120 150

6,0 - 6,9 110 140 175

7,0 - 7,9 125 160 200

8,0 - 8,9 140 180 225

9,0 - 9,9 155 190 250

10,0 - 10,9 170 200 275

11,0 - 11,9 190 230 275

55
CLASSE DE POIDS (kg) 8 REPAS PAR 24H 6 REPAS PAR 24H 5 REPAS PAR 24H
ml PAR REPAS ml PAR REPAS ml PAR REPAS

12,0 - 12,9 205 250 300

13,0 - 13,9 230 275 350

14,0 - 14,9 250 290 375

15,0 - 19,9 260 300 400

20,0 - 24,9 290 320 450

25,0 - 29,9 300 350 450

30,0 - 39,9 320 370 500

40,0 - 60,0 350 400 500

Traitement mdical systmatique


Antibiothrapie systmatique
Traitement contre le paludisme
Vaccination contre la rougeole

Antibiothrapie systmatique :

1) Traitement de premire intention pour les enfants sans signe apparent dinfection :
Amoxicilline orale 50 100mg/kg/j ou en cas de rsistance lamoxicilline : une combinaison damoxicilline-acide
clavulanique ou Cftriaxone (50mg/kg) en une injection Intramusculaire (IM)/ jour pendant deux jours.

2) Traitement de seconde intention pour tout signe apparent dinfection systmique : ajouter la gentamicine IM
(5mg/kg/J) durant la phase aigu, ou Ceftriaxone (50mg/kg) en IM injection continuer tant que le patient a des
signes dinfection. En cas de suspicion dune infection staphylocoques, ajouter la Cloxacilline (100 200 mg/kg/
jour en 3 fois par jour).

En cas de prolifration bactrienne de lintestin grle et rsistance lamoxicilline : donner du mtronidazole 10mg/
kg/j oral (Ne pas utiliser les doses standards pdiatriques (30mg/kg/jour) car la demi-vie du mtronidazole est
prolonge chez les patients en MAS et les doses standards sont toxiques.

Paludisme en Phase Aigu : traitement antipaluden selon les recommandations nationales titre indicatif (Artmther-
lumfantrine) : 1CP T0 et H8 et ensuite 2 CP/jour pendant 2 jours, soit un total de 6 CP. En cas de paludisme
compliqu : Artmisine ou Artsunate. NB: Ne pas utiliser de quinine: danger de surcharge liquidienne, dhypoglycmie
et de toxicit.

Vaccination contre la rougeole : vacciner tous les enfants gs de 9 mois et plus sans carte de vaccination contre
la rougeole :1re dose ladmission et 2me dose la 4me semaine au CNAS uniquement pour ces enfants qui ont t
vaccins au CNTI.

Antifongiques:
1) En cas de candidoses orales et de faon systmatique dans les contextes haute prvalence de candidoses (20%)
ou de VIH/SIDA : Nystatine* 100,000 UI par voie orale 4 x par jour ;
2) Si septicmie ou signes dinfections svres, choc septique ou candidose systmique :
Fluconazole* (3mg/kg 1 x par jour) ; (ne pas utiliser le Ktoconazole* chez les MAS)
3) Pour les lsions de la peau (teigne): utiliser la crme base de Miconazole* 2%

56
Mdicaments qui doivent tre donner selon les signes cliniques :
Vitamine A:
Donner en cas dpidmie de rougeole en cours et/ou de signes de carences en vitamine A
-de 6 - 11 mois : 100.000 UI (bleu ou 1/2 rouge)
-12 mois (ou 8 kg) et +: 200.000 UI (2 bleus ou 1 rouge) et rpter J2, en cas de signes cliniques de carences.
NB : les quantits de F75, F100, ATPE pour un enfant de 10 kg contiennent 7.300 UI (2,2mg) de vitamine A
par jour (Apport Dittique Recommand (ADR): 1700UI 0,5mg/jour). Les doses leves sont associes une
augmentation des infections et de la mortalit chez les MAS.

Acide folique
Donner J1 une dose dacide folique si anmie clinique.
NB : F75, F100, ATPE ont un apport en acide folique suffisant pour traiter les dficiences lgres en folate et
refaire les stocks.

Surveillance pendant la phase I


Peser lenfant chaque jour et tracer la courbe.
Evaluer le degr ddmes chaque jour
Prendre la temprature 2 fois par jour et le PB une fois par semaine
Surveiller chaque jour : le nombre, laspect et la couleur des selles, les vomissements, ltat dhydratation, le
rythme respiratoire, ltat respiratoire (toux, etc.) et la taille du foie
Noter les traitements et leurs administrations et si une perfusion a t pose
Evaluer lapptit aprs chaque repas et reporter sur le diagramme. Noter si le patient : 1) est absent 2) refuse
ses repas 3) a une sonde gastrique 4) a vomi.
Les examens para cliniques et leurs rsultats doivent tre enregistrs
Toutes les anomalies durant la prise des repas doivent tre retranscrites sur la fiche de surveillance.

Lenvironnement psychosocial
Lenvironnement doit tre adquat, afin dassurer des soins de bonne qualit. Il faut viter que les quipes soient
trop strictes et culpabilisent les parents. La mre est la 1re accompagnante et son dsir doit tre pris en compte.
Mettre les MAS pas trop malades sur un tapis de jeux rgulirement et former les mres sur limportance du jeu
durant la phase de rhabilitation la maison.

Reconnatre et traiter les complications

Reconnatre et traiter lhypoglycmie


Hypoglycmie avec des signes cliniques pauvres doit tre prvenue par ladministration de repas frquents
Pour les patients conscients : 50ml deau sucre 10% (=5g ou une cuillre caf de sucre dans 50ml deau) ou
du F-75 par voie orale ;
Obnubilation : 50ml deau sucre 10% par sonde naso-gastrique ;
Comateux : Eau sucre par SNG et du glucose en une seule injection IV (=5ml/kg de solution 10%)
NB : Les solutions plus concentres oblitrent les veines

Diagnostic et traitement de lhypothermie


T rectale < 35C ou T axillaire < 35.5C pour une temprature (T) ambiante est entre 28C -32C
Ne pas laver lenfant malade ;
Rchauffer lenfant en utilisant la technique du kangourou
Mettre un bonnet de laine lenfant ou lenvelopper avec sa mre dans des couvertures
Donner des boissons chaudes boire la mre pour rchauffer la peau de la mre ;
Surveiller la temprature corporelle durant le rchauffement
Traiter lhypoglycmie et donner des antibiotiques systmatiquement.
Traiter la fivre chez un malnutri aigue svre
Anti- paludique
Antibiothrapie systmatique
Enveloppement humide temprature ambiante en cas de fivre>38.5C
Donner de leau boire, en plus de lapport normal ;
Ne pas donner daspirine ou paractamol (Pas deffet cause du foie dfectueux)

57
Diagnostic et traitement de lanmie

Vrifier lhmoglobine (Hb) ladmission et la prsence


de signes de suspicion danmie clinique

Hb >=4g/dl ou
Hmatrocrite >=12% ou Hb < 4g/dl ou
entre 2 et 14 jours aprs Hmatocrite < 12%
ladmission

Traiter uniquement les premires


Pas de traitement 48 h aprs admission :
- Donner du fer en phase -Donner 10 ml/kg de sang en 3 h
de rhabilitation -Arreter toute alimentation
pendant (3 5 h) aprs la
transfusion

Diagnostic et traitement de la dfaillance cardiaque

La dfaillance de cardiaque est suspecte devant une dtrioration physique avec gain de poids se traduisant
par une augmentation du volume du foie ou de la sensibilit du foie et une augmentation du rythme respiratoire
(>50/min pour 5 11mois ; >40/min pour 1-5 ans, ou une hyperpne aige).
Il faut rechercher les signes suivants: geignement expiratoire, crpitations pulmonaires ; veines superficielles et
veines du cou prominentes; bruits cardiaques surajouts ; augmentation ou rapparition ddmes au cours du
traitement et aussi une diminution de la concentration de lHmoglobine par la Numration Formule Sanguine qui
traduit souvent un signe de surcharge liquidienne et non de diminution de globules rouges.
Traitement.

Stopper tout apport liquidien ou solide (oral ou IV) ; De petits volumes deau sucre peuvent tre donnes
oralement si lon suspecte une hypoglycmie
Donner du furosmide (1mg/kg) en gnral peu efficace.
Digoxine peut tre donne en dose unique (5 mcg/kg dose moins leve que la dose normale).
Mme si lenfant est trs anmi, le traitement de la dfaillance cardiaque est prioritaire sur lanmie

Critres de passage de la phase aigu la phase de transition


Il ny a pas de nombre de jours fixes pour la phase aigu les enfants trs malades restent en gnral plus
longtemps que les autres
Critres de transfert
Le retour de lapptit (donc pas de SNG)
Le dbut de la fonte des dmes
Son tat de sant est meilleur (absence de complication mdicale majeure, pas de traitement IV)
=> Les patients avec dmes +++ doivent rester en phase aigu jusqu la rduction de ceux-ci ++

58
4 .1.6 Phase de transition (PHASE II)

Cest la phase de prparation au transfert vers le CNAS aprs la stabilisation du patient.


La diffrence avec la phase aigu est un changement dans laliment utilis car le nombre de repas et la
quantit reste inchang
Remplacer le F75 par de lATPE (de prfrence) ou du F100 (130kcal/130ml/kg/j), si lenfant refuse lATPE.
Ainsi lapport nergtique augmente graduellement de 30% et lenfant commence reconstituer ses tissus.
- La prise de poids attendue est denviron 6 g/kg/jour et au maximum 10g / kg / jour.
- La surveillance permet didentifier les patients qui nont pas bien rcupr en phase aigue (ou qui ont t
transfrs prcocement en phase de transition)
- Il faut faire repasser lenfant de la phase de transition la phase aigue et le remettre sous lait thrapeutique
F75.

Tableau 4.5: ATPE (aliment thrapeutique prt lemploi) par classe de poids et par
jour en Phase de Transition

Classe de poids ATPE (g) ATPE (sachet)

3,0- 3,9 90 1

4-4,9 110 1,25

5- 5,9 120 1,50

6- 6,9 150 1,75

7- 7,9 180 2

8- 8,9 200 2

9- 9,9 220 2,5

10- 11,9 250 3

12- 14,9 300 3,5

15- 24,9 370 4

25-39 450 5

Utiliser lATPE en priorit, ne jamais utiliser ATPE et le F100

59
Tableau 4.6 : Dosage des repas (F100 : 5- 6 Repas / jour) pour traitement de la
malnutrition en phase de transition selon le poids

Classe de poids Poids (KG) 6 repas par jour 6 repas par jour
ml par repas ml par repas

Moins de 3Kg Ne pas donner- donner F100 dilu

3,0 - 3,4 75 85

3,5 - 3,9 80 95

4,0 - 4,4 85 110

4,5 - 4,9 95 120

5,0 - 5,4 110 130

5,5 - 5,9 120 150

6,0 - 6,9 140 175

7,0 - 7,9 160 200

8,0 - 8,9 180 225

9,0 - 9,9 190 250

10,0 - 10,9 200 275

11,0 - 11,9 230 275

12,0 - 12,9 250 300

13,0 - 13,9 275 350

14,0 - 14,9 290 375

15,0 - 19,9 300 400

20,0 - 24,9 320 450

25,0 - 29,9 350 450

30,0 - 39,9 370 500

Critres de retour de la phase de Transition la Phase Aigu

Un gain de poids de plus de 10 g/kg/jour traduit un excs de rtention liquidienne car ce stade, il ny a pas
assez dapports nergtiques pour un gain de poids aussi lev ;
Une augmentation des dmes par le dveloppement ddmes de renutrition ;
Une augmentation rapide du volume du foie et de sa souplesse
Tout signe de surcharge liquidienne, de dfaillance cardiaque ou de dtresse respiratoire ;
Une distension abdominale ; une diarrhe avec perte de poids (Attention ! On peut avoir des selles liquides
sans perte de poids dans ce cas-l, ne pas agir) ; une complication ncessitant une perfusion IV ou/et des
mdicaments ou/et une thrapie de rhydratation, ou perte de lapptit.

60
SORTIE DU PATIENT

Elle est propose au patient, si lenfant a russi:


Le test de lapptit avec lATPE et finit ses repas,
Au moins 1 jour en phase de transition pour les enfants avec marasmes
A amorcer la fonte totale des dmes (ou rduction significative)
Sest amlior sans complications mdicales majeures

Phase de rhabilitation

Si les critres pour le transfert vers le CNAS ne sont pas remplis, poursuivre le traitement avec ATPE ou F100.
Il faut attendre que lenfant atteigne les critres de gurison.

Figure 4.3: Rcapitulatif de la prise en charge du Traitement de la Malnutrition aigue


svre.

NB : Hospitalisation systmatique des malnutris de moins de 6 mois (CNTI)

61
Gestion des checs du traitement
La plupart des patients rpondent bien au traitement.
Ceux qui ne rpondent pas bien au traitement doivent avoir un examen approfondi et les raisons de leurs checs
doivent tre analyss.

Tableau 4.7 : Critres dEchec au Traitement de MAS et prparation des aliments thrapeutiques

Critres dEchec au Traitement Temps coul aprs admission

Absence damlioration ou de retour de lapptit Jour 4

Absence totale de perte ddmes Jour 4

dmes encore prsents Jour 10

Ne remplit pas les critres de transfert en CNAS (ou Jour 10


Phase de Rhabilitation CNTI)

Dtrioration clinique aprs admission A tout moment

Aliments thrapeutique prts lemploi Prparation locale du lait thrapeutique

Utilisation : INGRDIENT DBUTER DBUTER AVEC


AVEC F100 CRALES F100
Pumpynut ne ncssite pas de prparation, ni de (< 6MOIS) (> 6MOIS)
dilution, ni de rfrigeration.
Lait en poudre 110 g 35 g
Dosage :
Sucre 50 g 70 g
Pour malnutrition aigue svre :
200Kcal/kg/jour (ex : 2 sachets/jour/enfant de 5 kg) Crales - 35 g

Pour malnutrition modre : Huile vgtale 20 g 30 g


75 kcal/kg/jour (ex : 1 sachet/jour/enfant de 6,5 kg)
Multivitamines 20 ml 20 ml
Sels minraux

Eau 1000 ml 1000 ml

Solution de rhydratation orale pour enfant en malnutrition aigue svre

INGRDIENT QUANTIT

Eau potable 2 litres

Sel de rhydratation 1 sachet

Sucre 50 g (10 morceaux de sucre)

Solution lctrolyte / minerals 40 ml

62
V - DIRECTIVES DALIMENTATION EN CAS DE DIARRHE

1. Informer les parents et la communaut sur les risques de dshydratation et de malnutrition dus la diarrhe ;

2. Former les parents et la communaut la prparation et ladministration des solutions de rhydratation orale ;

3. Former les parents et la communaut la reconnaissance prcoce des signes de dshydratation et de malnutrition

4. Rechercher et traiter les pathologies susceptibles dtre lorigine de la diarrhe ;

5. Eduquer les parents poursuivre lalimentation de lenfant au cours de la diarrhe :

Continuer lallaitement maternel,

Donner des repas fractionns et frquents,

Eviter les boissons trop sucres et les autres aliments mal tolrs par lenfant ;

6. En cas de diarrhe persistante :

Supplmenter lenfant en vitamine A selon le protocole national ;

Donner du ZINC;

Eduquer la mre la prparation et ladministration des aliments de rgime ;

Eduquer les parents reconnatre les signes de gravit dus la diarrhe et recourir la formation sanitaire pour
les soins appropris ;

Montrer la mre comment donner du Zinc : 1cp de 20 mg /jour si > 10Kg; 1/2 CP de 20 mg /jour si < 10kg, pendant
14 jours ;

7. Dialoguer avec les parents pour rechercher les facteurs de risque de diarrhe dans leur environnement : hygine
alimentaire dfectueuse, insalubrit du milieu, usage deau souille ;

8. Eduquer les parents et la communaut la bonne application des mesures dhygine alimentaire et dassainissement
de lenvironnement y compris les techniques de potabilisation de leau ;

9. Organiser avec les parents, un suivi rgulier de ltat nutritionnel, du statut vaccinal et de toutes les mesures de
prvention de la diarrhe enseigne.

63
VI - ALIMENTATION EN CAS DE LESIONS BUCCALES
(DENTAIRES OU MUQUEUSES)

Certaines maladies provoquent des lsions buccales susceptibles dentraner les difficults dalimentation pour lenfant
malade. Ces lsions de la bouche sont des facteurs de risque ou daggravation de la malnutrition. En dehors du
traitement spcifique et de lhygine buccale, lalimentation doit tenir compte de la consistance, la temprature, la
composition, la voie dalimentation et de la frquence alimentaire.

Devant un enfant qui refuse de salimenter :

1. examiner la bouche de lenfant dans le but didentifier le type de lsion et donner un traitement appropri;
2. valuer si lenfant est capable de tter, de sucer, de mcher et dglutir dans le but dapporter le conseil nutritionnel
le plus appropri donner la mre.
3. duquer la mre sur les mesures dhygine buccale et les modalits alimentaires les plus adaptes ltat de son
enfant malade.

Si lenfant ne peut pas sucer :

1. Conseiller la mre et lui montrer comment nourrir son enfant la tasse ou la petite cuillre. La mre qui allaite
pourra exprimer proprement le lait et nourrir lenfant la tasse et la petite cuillre.
2. Enseigner la mre dviter les aliments acides (oranges, citrons, etc.), trop sals ou pics (piment, ail, poivre), durs
(pain, biscottes, plantain non mr, etc.), les aliments froids (plat froid) ou chauds (plats chauds)
3. Montrer la mre comment se servir en cas de besoin dune paille pour faire boire de leau lenfant.
4. Montrer la mre comment faire les soins locaux (nettoyage laide dune compresse imbibe de srum physiologique
ou deau sale, la cavit buccale), avant et aprs chaque repas.
5. Suivre lvolution de ltat nutritionnel de lenfant par la pese systmatique quotidienne de lenfant malade.

Si lenfant ne peut pas mcher :

1. conseiller la mre et lui montrer comment donner les bouillies, les pures, la viande hache, les fruits doux crass,
les jus de fruit doux et toute autre composition alimentaire liquide ou semi liquide riche en protines, en lipides, en
glucides et en vitamines et sels minraux.
2. enseigner la mre dviter les aliments acides (oranges, citrons, etc.), trop sals ou pics (piment, ail, poivre), durs
(pain, biscottes, plantain non mr, etc.), les aliments froids (plat froid) ou chauds (plats chauds)
3. montrer la mre comment se servir en cas de besoin dune paille pour faire boire de leau lenfant.
4. montrer la mre comment faire les soins locaux (nettoyage laide dune compresse imbibe de srum physiologique
ou deau sale, la cavit buccale), avant et aprs chaque repas.
5. suivre lvolution de ltat nutritionnel de lenfant par la pese systmatique quotidienne de lenfant malade

Si lenfant ne peut ni sucer, ni mcher, ni avaler

1. admettre lenfant dans la formation sanitaire pour la prise en charge.


2. procder au gavage en toute scurit suivant le protocole appropri.
3. suivre lvolution de ltat nutritionnel de lenfant par la pese systmatique quotidienne de lenfant malade.
4. rfrer lenfant malade si le gavage ne peut tre assur en toute scurit.

64
VII - ALIMENTATION EN CAS DINFECTIONS
RESPIRATOIRES AIGUS

En cas dinfections respiratoires aigus (IRA), lenfant peut prsenter une gne respiratoire aigu, une fivre, des
difficults dalimentation et une augmentation des pertes hydriques du fait de la polypne et de la perspiration.

Devant un nouveau-n qui prsente une IRA et qui peut salimenter :

1. rechercher la cause de la maladie et valuer ltat nutritionnel de lenfant en vue de la mise en uvre dun traitement
appropri.
2. prendre en charge lalimentation du nouveau-n malade en donnant la mre des conseils adapts lallaitement.
3. demander la mre de revenir rapidement si le nouveau-n ne peut plus salimenter ou en cas daggravation de
ltat respiratoire.

Devant un nouveau-n qui prsente une IRA et qui ne peut pas salimenter :

1. Eduquer la mre recourir au service de sant le plus proche pour des soins son nouveau-n sil prsente une
infection respiratoire aigu et ne peut pas salimenter.
2. Admettre le nouveau-n dans la formation sanitaire pour une prise en charge adquate.
3. Mettre en place une voie veineuse centrale pour assurer lenfant une alimentation parentrale exclusive si possible
(rserv aux centres de rfrence) ou une alimentation entrale (par sonde naso-gastrique)
4. Assurer le suivi de ltat respiratoire du nouveau-n et reprendre lalimentation orale et fractionne ds lamlioration
de ltat respiratoire.

Devant un nourrisson/jeune enfant qui prsente une IRA et qui peut salimenter :

1. Apprcier le degr de gravit et la cause de lIRA et administrer le traitement appropri.


2. Demander la mre de poursuivre une alimentation orale adapte lge et fractionne
3. Veiller la supplmentation en vitamine A et autres micronutriments selon le protocole en vigueur.
4. Suivre lvolution de ltat nutritionnel du nourrisson par des peses rgulires.

Devant un nourrisson/jeune enfant qui prsente une IRA avec des difficults salimenter correctement :

1. Conseiller la mre et lui montrer comment nourrir son enfant la tasse ou la petite cuillre si celui-ci prsente une
dtresse respiratoire lgre ou modre.
2. Montrer la mre qui allaite, comment exprimer proprement le lait et nourrir le nourrisson/Jeune enfant la tasse
ou la petite cuillre.
3. Eduquer la mre reconnatre les signes de gravit de la dtresse respiratoire chez le nourrisson et le conduire
la formation sanitaire la plus proche pour une prise en charge adquate.
4. Alimenter le nourrisson par voie parentrale (rserv aux centres de rfrence) sil prsente une dtresse respiratoire
grave.
5. Rfrer le nourrisson qui prsente une IRA si la prise en charge adquate nest pas possible localement ou si la
dtresse respiratoire saggrave.
6. Assurer un suivi nutritionnel par des peses rgulires et la supplmentation en vitamine A selon le protocole en
vigueur.

65
VIII - ALIMENTATION EN CAS DE DIFFICULTS DE
DGLUTITION

Les difficults de dglutition peuvent tre dues un obstacle local (obstruction, inflammation) ou un trouble
neurologique.

1. Admettre lenfant dans la formation sanitaire pour rechercher la cause et administrer un traitement appropri : les
premires causes tant les douleurs dentaires, oropharynges (angines, pharyngites) et sophagiennes
(sophagites peptiques ou candidosiques) ;
2. Procder une alimentation par gavage si la situation le permet ;
3. Recourir une alimentation parentrale si lalimentation par gavage nest pas faisable ;
4. Effectuer la pese systmatique de lenfant dans le but dvaluer rgulirement son tat nutritionnel ;
5. Rfrer lenfant malade si la prise en charge adquate ne peut tre faite localement.

IX - DIRECTIVES DALIMENTATION EN CAS DE


TROUBLES NEUROLOGIQUES

Devant un enfant prsentant des troubles neurologiques et qui peut salimenter :

1. Rechercher la cause de la maladie et valuer ltat nutritionnel de lenfant en vue dadministrer un traitement
appropri.
2. Eduquer la mre la prparation dune alimentation approprie et assurer la rgularit des prises alimentaires.
3. Veiller au statut vaccinal et la supplmentation en vitamine A et autres micronutriments selon le protocole en
vigueur.
4. Suivre lvolution de ltat clinique et nutritionnel de lenfant par des peses rgulires de lenfant malade.

Devant un enfant prsentant des troubles neurologiques et des difficults salimenter :

1. Donner des conseils la mre et lui montrer comment nourrir son enfant la tasse ou la petite cuillre si son tat
neurologique le permet.
2. Alimenter lenfant par gavage si lenfant est dans le coma (attention au risque dinhalation).
3. Eduquer la mre la prparation dune alimentation approprie et assurer la rgularit des prises alimentaires.
4. Alimenter lenfant par voie parentrale si lalimentation par gavage est contre-indique.
5. Eduquer la mre aux soins de prvention des escarres.
6. Suivre lvolution de ltat clinique et nutritionnel de lenfant.
7. Rfrer lenfant vers une formation sanitaire de niveau suprieure si ltat neurologique et/ou nutritionnel ne
samliore pas

66
67
ESTHERAID
CHAPITRE V :
DIAGNOSTIC DE LINFECTION
VIH

I. Diagnostic biologique de linfection VIH

II. Diagnostic clinique de linfection chez lenfant

III. Classification clinique et immunologique de


linfection VIH chez lenfant

69
I - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LINFECTION VIH

Le diagnostic doit se faire aprs lidentification prcoce des nourrissons et des enfants avec pour objectif le traitement
prcoce de lenfant infect par le VIH.

1.1 - O ET COMMENT IDENTIFIER LES NOURRISSONS EXPOSS AU VIH ET LES


ENFANTS INFECTS
Les diffrentes portes dentre au niveau de la formation sanitaire, frquentes par le couple mre-enfant doivent tre
utilises pour rechercher les nourrissons exposs et les enfants infects par le VIH

Figure 5.1 : Identification des enfants au Cameroun (adapt des recommandations OMS, 2010)

ENFANTS SERVICE DE
FRATRIE
DADULTES PLANIFICATION
DENFANTS ABUS SEXUEL
INFECTS FAMILIALE
INFECTS
ORPHELINS (ADOLESCENTS)

Service SMNI/ Service de Unit de PEC Dpistage


PTME pdiatrie du VIH des volontaire
Nonatologie Consultation adultes familial ou
Hospitalisation* CDT (centre de communautaire
Vaccination dpistage de la
Nutrition tuberculose)

*CDIP recommand par OMS

1.2 - QUEL NOURRISSON OU ENFANT A BESOIN DTRE TEST ?

Figure 5.2 : Nourrisson ou enfant ayant besoin de test

Tout enfant Fratrie denfant Tout enfant Tout enfant


expos au VIH infect malade ayant des signes
(ns de mres Tout enfant de Enfant ayant en faveur dune
infectes par le descendance de une cassure de immunodpression
VIH) PVVIH poids
Enfant ou Orphelins de Enfant ayant
nourisson de parent dcd une tuberculose
statut inconnu de mort suspect Enfant ayant
de VIH malnutrition

Le diagnostic biologique du VIH se fait, selon lge de lenfant, par des mthodes indirectes (recherche danticorps du
VIH 1 et VIH 2) ou par des mthodes directes (mise en vidence du virus, de fractions virales ou de son gnome).

70
1.3 - METHODES INDIRECTES

La recherche des anticorps du VIH 1 ou du VIH 2 se fait soit par :


Les tests rapides (DtermineR, HexagonR, BispotR, etc)
Les tests utilisant la mthode ELISA

Les tests rapides sont les plus utiliss en Afrique car ils ne ncessitent pas de matriel sophistiqu et sont lisibles lil
nu, une demie heure aprs le prlvement.
Ils doivent suivre lalgorithme de dpistage dfini par le Comit National de Lutte contre le SIDA (CNLS), comportant
deux tests de principes diffrents : un premier test trs sensible (TR1), et un deuxime test (TR2) trs spcifique.
Si les rsultats sont indtermins ou discordants, une confirmation par Western BlotR ou ImmunoblotR sera demande
au laboratoire de rfrence.

1.4 - LES METHODES DIRECTES

Elles permettent la mise en vidence du virus, des particules virales ou de son gnome. Ce sont :

- Lamplification gnique (PCR-ADN)

- Les tests damplification de lARN du VIH peuvent tre raliss sur du sang total ou sur du papier buvard contenant
des gouttes de sang sches dans les cercles bien dfinis (Dried Blood Spot)

Tests damplification de lARN du VIH par PCR

Les tests damplification de lARN du VIH par PCR permettent de dtecter lARN viral dans le plasma et dautres fluides
corporels en utilisant diffrentes mthodes : PCR aprs transcription inverse, amplification in vitro du signal mis par
des sondes dacides nucliques (ADN chane ramifie) et amplification dune squence dacides nucliques (Nucleic
acid sequence based amplification [NASBA]). Les tests damplification de lARN du VIH peuvent tre raliss sur du
plasma ou sur des gouttes de sang sch.
Les tests damplification de lARN ont une meilleure sensibilit que les tests damplification de lADN pour la dtection
dune infection prcoce (au cours des deux premier mois de vie).

La PCR temps rel

Cest une technique de mesure quantitative et elle peut tre ralise sur ADN ou sur ARN.
- La charge virale permet de faire la quantification de lARN viral plasmatique
Cest un marqueur prdictif de lvolution de la maladie, indpendante et complmentaire du taux de lymphocytes
CD4. Elle sert suivre la rponse au TARV et faire le diagnostic dchec thrapeutique.
- Lisolement par culture cellulaire est rserv aux laboratoires de haute technologie et de haute scurit.

Lantignmie P-24

La mthode de dtection de lantigne p24 permet de mettre en vidence la protine p24 (protine de la capside du
virus). La dtection de cet antigne pose avec certitude le diagnostic dinfection VIH. Cette technique peut tre aussi
utilise avant 18 mois. Ce test est sensible entre le 7eme et le 18eme mois.

1.5 - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE AVANT 15 MOIS

Le diagnostic de lenfant infect se fait selon les algorithmes nationaux adapts lge, seules les mthodes directes
permettent de confirmer linfection de lenfant infect avant 18 mois.
La recherche des anticorps VIH est toujours positive par mthodes indirectes pendant les premiers mois de vie car
le nourrisson conserve les anticorps de sa mre reus in utro qui disparaissent progressivement pendant la priode
post-natale.
Le taux de CD4 nest pas une mthode diagnostique mais peut tre utilis chez un enfant n de mre sropositive
devant un tableau clinique vocateur. Un taux de CD4 infrieur 15 % dans les premires semaines de vie est un
marqueur prdictif dune forme volutive grave.

71
Figure 5.3 : Algorithme du diagnostic prcoce de linfection VIH par PCR au Cameroun

COLLECTER 1ER CHANTILLON DE SANG SUR


PAPIER BUVARD POUR PCR 6 SEMAINES DE VIE

Positif Indtermin Ngatif

Collecter un 2me chantillon et rpter le test

Positif Ngatif

Rendre le rsultat au clinicien et contacter Rendre le rsultat au clinicien**


la mre/tuteur et contacter la mre/tuteur
Prlever le NRS pour la 2me PCR et le bilan
pr-thrapeutique
Initier le traitement ARV

Positif Ngatif

Poursuivre le traitement
Rpter le 3me test aprs 4 semaines

Positif Ngatif*

Rendre le rsultat au clinicien

* confirmer par la srologie partir de 15 mois


** pour NRS sous AM, refaire le test 4 6 semaines aprs arrt de lallaitement maternel (AM)

72
Figure 5.4: Algorithme du dpistage du nourrisson expos au VIH selon lge au Cameroun.
Adapt du guide prise en charge prcoce, 2013, Cameroun

NOURRISON NE DE MERE VIH SEROPOSITIVE

DBS/PCR 6 SEMAINES OU LE PLUS TT


POSSIBLE APRS 6 SEMAINES

DBS/PCR DBS/PCR
PositiVE Ngatifve

Continuer le suivi selon les recommandations

Nourrison< 9 mois dage symptomatique Nourrison< 9 mois dage asymptomatique


(apparition des signes suggestifs de linfection VIH) - continuer le suivi
-Refaire DBS/PCR -Faire srologie VIH 9 mois

DBS/PCR positive Srologie faite entre 9 et 18 mois


(faire PCR de confirmation)
DBS/PCR
Ngative

Srologie Srologie
Srologie Ngative et Ngative sans
Diagnostic et allaitement >=
traitement de la Positive allaitement en
cours 6 semaines
pathologie en
cours

Faire DBS/PCR de confirmation Continuer le suivi et


refaire srologie
18 mois ou au del,
6 semaines aprs
INITIER LE allaitement maternel
DBS/PCR DBS/PCR
TRAITEMENT ARV
positive Ngative

Srologie Srologie
Positive ngative
NB : srologie faite avec les tests rapides suivant
lalgorythme national.
Si une nouvelle PCR est demande pour
confiormer le rsultat positif dune 1re PCR,
lattente de son rsultat ne doit pas retarder le Suivi de routine la FOSA
dmarrage du traitement ARV

73
1.6- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LINFECTION A VIH CHEZ LENFANT APRES 18 MOIS.

A cet ge les anticorps maternels ont disparu et les anticorps anti-VIH confirment la contamination de lenfant. Le dpistage
se fait par les mthodes habituelles de recherche danticorps (tests rapides, Elisa). Le diagnostic srologique doit tre fait
chez lenfant partir de 18 mois. Cependant, il peut se faire plus tt car environ 60% des nourrissons de mre sropositive
peuvent tre srongatifs ds lge de 9 mois. Pour les enfants sous allaitement maternel, le diagnostic srologique sera
ralis 6 semaines aprs son arrt. Chez les nourrissons de plus de 18 mois, les lymphocytes totaux infrieurs 1500/mm3
sont prdictifs dun mauvais pronostic.

II - DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LINFECTION CHEZ


LENFANT

Linfection VIH se manifeste par des signes ou des pathologies quon retrouve frquemment chez les enfants non
infects. La prise en charge prcoce de lenfant infect ncessite le diagnostic prcoce des enfants infects par le VIH.
Laffirmation du diagnostic dinfection VIH sur la base des lments cliniques isols peut savrer difficile dans notre
contexte. Les signes et les pathologies sont classs selon leur frquence la fois chez les enfants infects et non
infects par le VIH et leur spcificit lie au VIH.
La survenue de ces signes cliniques et de ces pathologies peut suggrer la prsence dune infection VIH chez lenfant.

2.1 - CRITERES POUR LE DIAGNOSTIC PRESOMPTIF DINFECTION A VIH SEVERE


CHEZ LENFANT DE MOINS DE 18 MOIS (OMS 2010)
Tableau 5.1 : Diagnostic prsomptif du nourrisson g de moins de18 mois, OMS, 2010

Il est confirm que la recherche Lenfant est symptomatique et prsente au moins deux des critres
danticorps anti-VIH est positive suivants :
chez lenfant Candidose orale
Pneumonie svre
Infection svre
ou
Diagnostic dune maladie classant SIDA
(pneumonie Pneumocystis, mningite Cryptocoque, malnutrition
aigu svre, sarcome de Kaposi ou tuberculose extra-pulmonaire)

Chez un nourrisson sropositif au VIH, les autres informations en faveur dun diagnostic dinfection VIH svre
sont : le dcs rcent de la mre li au VIH ou infection VIH un stade avanc chez la mre et/ou CD4 du
nourrisson < 20 %

Le diagnostic de linfection VIH doit tre confirm le plus tt possible.

Tableau 5.2 : Diagnostic syndromique selon lapproche PCIME

DIAGNOSTIC SYNDROMIQUE
SELON LAPPROCHE PCIME pneumonie rcurrente
candidose orale
SI otite purulente
4 signes sont prsents diarrhe persistante
trs faible poids
Le diagnostic de linfection VIH doit tre confirm adnopathies
le plus tt possible. hypertrophie parotidienne

74
2.2 - SIGNES CLINIQUES ET PATHOLOGIES SUGGESTIVES DUNE INFECTION A VIH
CHEZ LENFANT
Tableau 5.3 : Signes cliniques et pathologies suggestives dune infection VIH chez lenfant

SP E C IF IC ITE S DE SI GNES CLI NI QUES

L IN F E C TIO N A VIH ET PATHOLOGI ES

Signes cliniques et pathologies trs spcifiques de pneumonie Pneumocystis


linfection candidose sophagienne
cryptococcose extra-pulmonaire
infection invasive Salmonella
pneumopathie lymphode interstitielle
zona touchant plus dun dermatome
sarcome de Kaposi
lymphome
encphalopathie multifocale progressive

Signes cliniques et pathologies courantes chez les infections bactriennes svres, surtout si rcurrentes
enfants infects par le VIH mais rares chez les enfants muguet buccal persistant ou rcurrent
non infects hypertrophie bilatrale non douloureuse des
parotides
adnopathies gnralises en dehors de la rgion
inguinale
hpato-splnomgalie (en dehors des zones
dendmie palustre)
fivre persistante et/ou rcurrente
troubles neurologiques
zona touchant un seul dermatome
dermite gnralise persistante ne rpondant pas au
traitement

Signes cliniques et pathologies otite chronique ou rcurrente avec coulement de


courants la fois chez les enfants loreille
infects par le VIH et chez les enfants non infects par diarrhe persistante ou rcurrente
le VIH pneumonie svre
tuberculose
bronchectasie
retard de croissance
malnutrition aigue svre (kwashiorkor et/ou
marasme)

OMS, 2010
N.B : En absence de ces signes cliniques ou pathologies, toujours rechercher une infection VIH

75
Figure 5.5 : Diagnostic de linfection VIH selon PCIME, OMS 2005

ENSUITE, RECHERCHER UNE INFECTION VIH**

La mre ou lenfant ont-ils subi un test de dpistage du VIH ?

OU

Lenfant prsente-t-il une ou plusieurs des affections suivantes :


Statut
du VIH pour la
Pneumonie** mre et lenfant
Diarrhe persistante inconnu
coulement de loreille (aigu ou chronique)
Trs faible poids par rapport lge

Si la rponse une de ces deux questions est oui, consultez le


tableau ci-aprs pour rechercher les maladies indicatives dune
infection VIH :

NOTER OU DEMANDER :

Pneumonie ?
Diarrhe persistante ?
coulement de loreille ?
Trs faible poids pour lge ?

EXAMINER ET PALPER :

Candidose bucale CLASSER


Hypertrophie de la parotide
lymphadnopathie
persistante gnralise

Statut
du VIH pour la
mre et lenfant
connu

** Lenfant qui reoit dj un traitement antirtroviral na pas besoin dtre soumis cette procdure.
* Comprend les formes graves telles que la pneumonie svre. Dans de tels cas, valuez rapidement lenfant et transfrez-le
dURGENCE lhpital.
* Un enfant avec ces classifications ou recevant un traitement antirtroviral, rechercher la prsence daffection de la bouche ou des
gencives, tel quindiqu la page suivante.

76
Deux affections ou INFECTION VIH Si lenfant a aussi une infection svre, donner un traitement
plus SYMPTOMATIQUE appropri avant le transfert et transfrer en urgence ;
et statut du VIH SUSPECTE
pour la mre Traiter, conseiller et faire le suivi des infections existantes ;
et pour lenfant Donner une prophylaxie au Cotrimoxazole ;
inconnu Donner des supplments de vitamine A ;
Evaluer lalimentation de lenfant et conseiller la mre en
consquence ;
Faire un test de dpistage du VIH pour confirmer linfection ;
Transfrer pour une valuation plus approfondie, y compris des
soins du VIH/TARV ;
Traiter lenfant ;
Conseiller la mre sur les soins domicile ;
Revoir dans 14 jours, puis une fois par mois pendant 3 mois, puis
tous les 3 mois

Moins de deux INFECTION VIH Traiter, conseiller et faire le suivi des infections existantes
affections prsentes SYMPTOMATIQUE Conseiller la mre sur lalimentation de lenfant et sur sa propre sant
et statut du VIH pour IMPROBABLE Encourager passer un test de dpistage VIH
la mre et lenfant
inconnu

Test de recherche INFECTION AU Si lenfant a aussi une infection svre, donner un traitement
des anticorps du VIH VIH CONFIRME** appropri avant le transfert et transfrer en urgence
positif chez un Traiter, conseiller et faire le suivi des infections existantes
enfant de 18 mois ou Donner une prophylaxie au Cotrimoxazole
davantage Donner des supplments de vitamine A
Ou Evaluer lalimentation de lenfant et conseiller la mre en
Test virologique du consquence
VIH positif Transfrer pour une valuation plus approfondie, y compris
des soins du VIH/TARV
Conseiller la mre sur les soins domicile
Revoir dans 14 jours, puis une fois par mois pendant 3 mois,
puis tous les 3 mois

Au moins un des EXPOSITION AU Traiter, conseiller et faire le suivi des infections existantes
deux points suivants VIH : INFECTION Donner une prophylaxie au Cotrimoxazole
sont prsents : VIH POSSIBLE Donner des supplments de vitamine A
mre VIH-positive et Evaluer lalimentation de lenfant et conseiller la mre en
statut du VIH pour consquence
la mre et lenfant Transfrer pour une valuation plus approfondie, y compris
connu des soins du VIH/TARV
OU Conseiller la mre sur les soins domicile
Enfant de moins de Revoir dans 14 jours, puis une fois par mois pendant 3 mois,
18 mois avec test puis tous les 3 mois
de recherche des
anticorps du VIH
positif

Dpistage du VIH INFECTION VIH Traiter, conseiller et faire le suivi des infections existantes
ngatif chez la SYMPTOMATIQUE Conseiller la mre sur lalimentation de lenfant et sur sa
mre ou lenfant et IMPROBABLE propre sant
signes insuffisants
pour classer comme
infection VIH
symptomatique
suspecte

Tableau 5.4 : Diagnostic de linfection VIH selon PCIME, OMS 2005

77
III - CLASSIFICATION CLINIQUET ET IMMUNOLOGIQUE
DE LINFECTION VIH CHEZ LENFANT

Elle permet dapprcier le retentissement de linfection VIH, dadapter la prise en charge et de suivre lvolution de
la maladie. Actuellement, la classification simplifie de lOMS est la plus facile dutilisation.

Tableau 5.6 : Classification pdiatrique rvise de lOMS(2010)

STADE CLINIQUE I

Asymptomatique
Lymphadnopathie gnralise persistante

STADE CLINIQUE II

Hpatosplnomgalie persistante inexplique


Eruptions papuleuses prurigineuses
Molluscum contagiosum tendu
Ulcrations orales rcurrentes
Hypertrophie parotidienne persistante et inexplique
Erythme gingival linaire
Herpes zoster
Infection haute rcurrente ou chronique des voies respiratoires suprieures (otite moyenne aigue, otorrhe,
sinusite, tonsillite)
Mycoses unguales

STADE CLINIQUE III

Malnutrition modre inexplique ne rpondant pas au traitement standard


Diarrhe persistante inexplique (14 jours ou plus)
Fivre inexplique persistante (plus de 375 intermittent ou constant pendant plus dun mois)
Candidose orale persistante (au-del de 6 semaines de vie)
Leucoplasie orale chevelue
Gingivite aigue ulcro-ncrotique / parodontite
Adnite tuberculeuse
Tuberculose pulmonaire
Pneumonie bactrienne svre et rcurrente
Pneumonie lymphode interstitielle symptomatique
Maladie pulmonaire chronique associe au VIH y compris dilatation des bronches
Anmie inexplique (<8g/dl),neutropnie(<500/mm3) ou thrombopnie chronique(<50000/ mm3)

78
STADE CLINIQUE IV

Cachexie svre ou malnutrition svre ne rpondant pas au traitement standard


Pneumonie Pneumocystis
Infections bactriennes svres rcurrentes prsumes (empyme, pyomyosite, arthrite ou ostite, mningite)
lexclusion de la pneumonie
Infection chronique herpes virus simplex (orolabiale ou cutane de plus dun mois ou viscrale quelle que soit la
localisation)
Tuberculose extra-pulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose sophagienne (ou de la trache, bronchique ou pulmonaire)
Toxoplasmose crbrale (en dehors de la priode nonatale)
Encphalopathie HIV
Rtinite Cytomgalovirus ou infection CMV affectant tout autre organe et ayant dbut plus dun mois
dge.
Cryptococcose extra-pulmonaire y compris mningite
Mycose endmique profonde dissmine (histoplasmose extrapulmonaire, coccidiomycose, penicilliose)
Cryptosporidiose chronique (avec diarrhe)
Isosporose chronique
Mycobactrie atypique dissmine
Fistule rectale acquise sous VIH
Lymphome crbral ou Lymphome B non hodgkinien
Leucoencphalite multifocale progressive
Cardiomyopathie du VIH ou nphropathie du VIH

Classification immunologique (seuil de dficit immunitaire)

EN FONCTION DE LGE

MARQUEURS IMMUNOLOGIQUES < 11 mois 12-35 mois 36-59 mois >= 5 mois

CD4% 25% 20% 15% 15%

Nombre de CD4 1500/mm3 750/mm3 350/mm3 200/mm3

Lymphocytes totaux 4000/mm3 3000/mm3 2500/mm3 1500/mm3

79
ESTHERAID
CHAPITRE VI :
PRISE EN CHARGE MEDICALE DE
LENFANT INFECTE

I. Le suivi systmatique

II. Manifestations cliniques

III. Gestion des manifestations courantes lies au VIH/Sida

81
I - LE SUIVI SYSTMATIQUE

1.1 - LA CONSULTATION DE SUIVI TYPE : A TOUS LES NIVEAUX ET CHAQUE


CONSULTATION DE SUIVI
Interroger

Parents ou tuteur
Nom, prnoms, ge et profession
Mode de vie (couple, spar, vivants, dcds et cause)
Conditions socio conomiques : dterminer le score dindigence (voir annexe F)
Statut srologique, PTME chez la mre ou non, traitement reu par la mre

Enfant
Nom, prnom, ge, - Protocole PTME reu
Rgime alimentaire. Si allaitement maternel, date de sevrage.
Dveloppement psychomoteur, statut vaccinal, dernier dparasitage
Antcdents
Fratrie : nombre, statut srologique des autres frres et surs, notion de suivi ou non

Examiner

Mesurer : poids, taille, PC (Primtre Crnien), PB (Primtre Brachial), temprature, Frquence respiratoire
Apprcier ltat nutritionnel, rechercher un retard de croissance, une hpato splnomgalie, des adnopathies, un
foyer infectieux (ORL, pulmonaire, digestif), des manifestations cutano-muqueuses (candidose, aphte, zona), un
trouble neurologique.

Classer

Au terme de lexamen lagent de sant doit :


poser le diagnostic ventuel dinfections opportunistes ou autres affections traiter
classer lenfant selon les stades cliniques de lOMS et rfrer au besoin
faire la NFS et la numration des CD4 en vue du dossier dligibilit

1.2 - Suivi intgr de lenfant

Le suivi de lenfant infect au VIH doit tenir compte du contexte familial.


Impliquer le pre de lenfant de concert avec la mre, en vue dune prise en charge intgre de la cellule familiale.
Expliquer le bnfice de cette implication pour elle, pour lenfant, pour le reste de la cellule familiale (facilitation du
choix du mode dalimentation, dpistage et prise en charge du reste de la famille).
A chaque consultation, les lments de la PCIME doivent tre passs en revue : vaccination, nutrition.

1.3 - Prvention et traitement des Infections opportunistes chez lenfant infect

Les principales infections opportunistes non tuberculeuses chez lenfant infect par le VIH sont :

La pneumonie Pneumocystis jiroveci :

Elle est lune des infections opportunistes les plus frquentes chez lenfant infect par le VIH. Elle survient dans 50 % des
cas entre 3 et 6 mois. Elle est marque par la fivre et la toux associe une dyspne progressive avec cyanose (hypoxie et
acidose). Cest une affection grave, potentiellement mortelle ncessitant une prise en charge rapide.
Le diagnostic de certitude ncessite la mise en vidence aprs coloration spcifique du Pneumocystis Jiroveci dans les
prlvements pulmonaires obtenus par lavage suivi de broncho aspiration non ralisable dans notre milieu.

Il existe actuellement une prophylaxie efficace :


Tous les enfants ns des mres sropositives doivent recevoir la prophylaxie au Cotrimoxazole partir de 6 semaines de vie
jusqu la preuve de leur absence de contamination. Tous les enfants infects par le VIH doivent recevoir systmatiquement
la prophylaxie au Cotrimoxazole quelle que soit la valeur des CD4 et celle-ci sera maintenue tant que persistera le dficit
immunitaire (CD4<25% entre 1et 4ans) et devra accompagner le traitement par les ARV. Cette prophylaxie prvient
galement la survenue de la toxoplasmose crbrale et de lisosporose.

82
Les infections candidosiques

Elles se caractrisent par des enduits blanchtres sur les parois buccales et la langue. Elles peuvent stendre
loropharynx, lsophage et entraner anorexie, dysphagie et vomissement. Le diagnostic se fait par simple inspection de
la cavit buccale. La prvention ne peut tre envisage que si les rcidives sont trs frquentes et gnent lalimentation
ou en cas datteintes oesophagienne ou tracho-bronchique (Fluconazole* ou Mycostatine* suspension) voir tableau
des posologies .

La toxoplasmose

Survient davantage chez le grand enfant la faveur dun dficit immunitaire svre.
La prophylaxie est assure par ladministration quotidienne du Cotrimoxazole, quel que soit le statut immunitaire.
Chez un enfant infect par le VIH srologie toxoplasmique ngative, la prophylaxie doit tre associe des mesures
hygino-dittiques (viandes bien cuites, fruits et lgumes crus bien lavs). Il faut galement viter le contact avec les
chats. Si la srologie toxoplasmique est positive, il faut viter la ractivation du parasite surtout si le dficit immunitaire
est profond (CD4100/mm3).

Traitement de 1re intention


Sulfadiazine : 50mg/kg x2 fois/jour+pyrimthamine pour dbuter (2mg/kg/j) pendant 2 jours puis pyrimthamine
(1mg/kg/j ) +Acide Folinique (leucovorine) (5mg3/semaine) pendant 8 semaines

Traitement de 2me intention en cas de toxicit hmatologique ou allergie aux sulfamides


Clindamycine (8-20mg /kg/j en 3 ou 4 prises + pyrimthamine pour dbuter (2mg/kg/j) pendant 2 jours puis
pyrimthamine 1mg/kg/j + Acide Folinique (leucovorine) (5mg3/semaine) pendant 8 semaines
ou chez ladolescent : 600mg toutes les 6 heures +pyrimthamine au dmarrage (2mg/kg/j)/2jours puis
pyrimthamine (1mg/kg/j +Acide Folinique (leucovorine) (5mg3/semaine) pendant 8 semaines).

Traitement de 3me intention


Administrer Cotrimoxazole (100mg/kg/j) ou Dapsone (2mg/kg/j) +Pyrimthamine (1mg/kg/j) +Acide Folinique
(5mg3/semaine).

Traitement dentretien : quel que soit le traitement, une prophylaxie secondaire moiti dose du traitement
dattaque sera prescrit jusqu limmunocomptence de lenfant (CD4>25 % pour les enfants gs de moins de 5 ans
et CD4> 350 pour les enfants gs de plus de 5 ans).

Linfection cytomgalovirus (CMV) :

Le CMV est le germe opportuniste le plus frquent du systme nerveux au cours du SIDA. Il entrane lencphalite,
luvite, la polyradiculite, la mylite et la neuropathie priphrique. La localisation rtinienne est assez spcifique du
VIH/SIDA.
Il peut aussi provoquer une pneumopathie, une colite, une hpatite et une infection des voies biliaires avec angiocholite.
Le diagnostic est srologique. Dautres examens spcifiques seront demands en fonction de la localisation de
linfection (FO, biopsies).
La prophylaxie fait suite au traitement dattaque. Le traitement dentretien utilise Ganciclovir*: 5mg/kg/j ou Foscarnet*
90-120mg/kg/j jusqu la restauration immunitaire selon lge de lenfant.

Linfection cryptosporidie

Linfection cryptosporidie survient en cas de dficit immunitaire svre et entrane une diarrhe abondante avec
perte des sels et malabsorption. Le diagnostic se fait par la mise en vidence doocystes de Cryptosporidium dans les
selles. Seule la restauration immunitaire la faveur du traitement par ARV permet la disparition du Cryptosporidium.

Linfection mycobactrium avium complex (MAC) :

Elle est due un germe ubiquitaire retrouv dans leau et la terre et qui entrane une colonisation digestive. La
dissmination de la maladie se fait la faveur d un dficit immunitaire profond (CD4< 50 /mm3).
Le tableau clinique comporte: fivre prolonge, asthnie, douleurs abdominales, anorexie, amaigrissement, hpato
splnomgalie, adnopathies.
Le diagnostic se fait par hmoculture sur milieux spciaux.
Le traitement par : Clarithromycine: (15mg/kg X 2/j) + Ethambutol (15mg/kg/j) dure 9 mois

83
Les infections Herps

Elles sont galement trs frquentes au cours de linfection VIH, et sont dues au virus herps. Elles se manifestent par
des bouquets de vsicules qui en clatant provoquent des rosions voire des ulcrations cutano-muqueuses.
Le traitement : Acyclovir local ou oral.

Varicelle /Zona

Due un virus de la famille dherps. La varicelle se manifeste par les vsicules dissmines de taille et dge diffrents
ayant entre elles des intervalles de peau saine.
Le prurit est constant. A la faveur dune immunodpression svre, on peut observer des formes malignes, profuses
avec altration de ltat gnral et parfois encphalopathie. Le traitement des formes malignes associe lAcyclovir la
prise en charge des symptmes

Prescription de Cotrimoxazole (CTX)

Cette prophylaxie est capitale chez lenfant dont linfection est confirme. Elle prvient la survenue de diverses
infections (pneumocystose, toxoplasmose, Isosporose, paludisme, infections bactriennes germes banaux.)
En cas dintolrance au Cotrimoxazole, on donnera de la Pentamidine en arosol : 300mg toutes les 2 4 semaines ou
le Dapsone : 2mg/kg/j ( 100mg).

II - MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations cliniques de linfection VIH ne sont pas strotypes. Elles sont analogues aux signes cliniques
des affections courantes de lenfant et varient selon le moment de contamination et la forme volutive de la maladie.

Manifestations gnrales :

la fivre
Elle est trs frquente, peut tre persistante ou rcidivante. La temprature peut tre trs leve et rebelle aux
antipyrtiques habituels. Elle accompagne frquemment les autres manifestations cliniques.
La stagnation et la cassure de la courbe pondrale et staturale :
Elles sont vocatrices dune infection probable au VIH.
Lamaigrissement
Peut tre prcoce et svre. Il rsulte de troubles de la dglutition, des vomissements, des diarrhes, des infections
frquentes et de lhypercatabolisme protidique.

Manifestations respiratoires

Elles sont trs frquemment rencontres (75 80% des cas) et sont souvent lorigine de la dcouverte de la maladie.
Ces manifestations respiratoires se caractrisent soit par une toux persistante, rebelle au traitement, une dyspne
dintensit progressive avec cyanose et agitation, soit par des broncho-pneumopathies rptition dallure banale.

Devant ces manifestations respiratoires, on peut voquer les principaux diagnostics suivants :
Pneumonie/pleuro-pneumopathie
Tuberculose
Pneumocystose
Pneumopathie lymphode interstitielle
On peut raliser quelques examens en fonction du contexte clinique:
Radio du thorax
Examen des crachats (tubage chez les moins de 6 ans)
Lavage broncho-alvolaire

Manifestations digestives

Elles sont galement frquentes et se caractrisent par un muguet buccal prcoce, extensif vers loropharynx et lsophage,
rcidivant et rebelle aux traitements usuels. Il entrane une dysphagie, des vomissements lorigine de la dnutrition de lenfant.
Une parotidite chronique uni/bilatrale est souvent rvlatrice. Parmi les autres manifestations, on note la diarrhe rcurrente
ou chronique lie une infection digestive ou une malabsorption. Elle est souvent rebelle aux thrapeutiques usuelles.

84
Manifestations lymphodes et hmatopotiques

Elles se caractrisent par une polyadnopathie touchant toutes les aires ganglionnaires, une hpato splnomgalie, et
une anmie pouvant ncessiter une transfusion sanguine.

Manifestations cutanes

Elles peuvent tre prcoces, rvlatrices du diagnostic, rcidivantes et trs souvent rebelles au traitement. Certaines
ont une valeur pronostique (molluscum contagiosum).
Les manifestations cutanes de causes infectieuses peuvent tre :
Bactrienne : imptigo, furonculose, pyodermite
Virale : bouquet herptique, zona, varicelle maligne
Parasitaire : fongiques, sarcoptique.
La cause maligne type de sarcome de Kaposi est rare chez lenfant

Manifestations neurologiques

Elles sont peu frquentes dans notre milieu et se caractrisent par les troubles de la succion-dglutition, du tonus et
de retard du dveloppement psychomoteur. Elles peuvent aussi se rvler par des convulsions traduisant une atteinte
encphalique par le Cryptocoque, le toxoplasme ou le VIH.

Autres Manifestations

Otites purulentes, persistantes et/ou rcidivantes

Les cancers (lymphome plus souvent que le Kaposi)

Devant ces manifestations cliniques, il faudrait liminer :


Les autres affections fbriles (tuberculose volutive, paludisme viscral, septicmie, infections urinaires, salmonelloses),
la malnutrition protino nergtique svre, les dficits immunitaires congnitaux.

III - GESTION DES VNEMENTS CLINIQUES ASSOCIS


LINFECTION VIH

Plusieurs vnements cliniques peuvent intervenir dans lhistoire de la maladie de lenfant infect par le VIH. Ils doivent
tre prcocement identifis et pris en charge de faon approprie. Ces vnements peuvent tre lis directement au
virus, au dficit immunitaire, tre en rapport avec lapparition de cancers, soit traduire les manifestations gnrales
lies lhypercatabolisme protidique.

3.1 CONDUITE TENIR DEVANT UN ENFANT INFECT PAR LE VIH EN CAS DE FIVRE

La fivre chez lenfant infect par le VIH peut tre due une infection bactrienne banale ou spcifique, virale,
mycosique, parasitaire ou au VIH lui-mme.

Reconnatre la fivre

Temprature corporelle suprieure 38 5C


Fivre aigue si voluant depuis moins de 5 jours, persistante au-del.

Rechercher les signes de gravit (signes de danger)

Raideur de la nuque ; T> 39C ; Convulsions, troubles de la conscience


Incapacit boire
Dshydratation
Vomissements rpts
Respiration rapide : frquence respiratoire, moins de 2mois >60/mn. 2 12 mois > 50/mn. 1 5 ans>40/mn.

85
Observer, Examiner et Classer

Toujours voquer le paludisme


Difficults respiratoires (Pneumonie)
Signes mnings (mningite)
Peau, infections des parties molles
Problme doreilles (otite)
Difficults avaler (angine, candidose)
Existence de diarrhe (ou dysenterie)
Douleurs lombaires ou la miction : infection urinaire
Infections osto-articulaires

Traiter et /ou rfrer

Si signes de danger

Donner du paractamol si temprature suprieure 385 aprs les moyens physiques la dose de 15mg/kg/6h par
voie orale ou rectale

3.2 CONDUITE TENIR DEVANT UNE DIARRHE CHEZ UN ENFANT INFECT PAR LE VIH

Reconnatre et interroger
Selles frquentes et liquides (3 selles ou plus par jour)
Dure
Prsence de sang
Persistante si dure suprieure 14 jours.

Rechercher les signes de gravit (signes de danger)


Dshydratation svre (pli cutan franc, scheresse des muqueuses, yeux enfoncs, apathie, anurie)
Troubles de la conscience
Incapacit boire et/ou Intolrance digestive, vomissements incoercibles
Respiration trs rapide (traduisant une acidose secondaire ou une infection pulmonaire associe)
Malnutrition associe

Examiner et classer
Diarrhe aigue
Dshydratation svre
Dshydratation modre
Absence de dshydratation
Diarrhe persistante
Existence de fivre

Traiter et /ou rfrer

Si signes de gravit ou dshydratation svre :


Rfrer aprs remplissage avec solution de Ringer lactate* ou NaCl isotonique 10ml/kg en 30mn, suivie de Glucos
isotonique + lectrolytes sur la base de 5ml/kg/h en plus de la compensation des pertes
Administrer la 1re dose dampicilline par voie injectable (50mg/kg/dose)
Traitement antipaludique.
En labsence de perfusion, mettre une sonde naso-gastrique et dmarrer la compensation des pertes. Si la diarrhe
persistante, rfrer si absence de signes de danger - dshydratation modre
Dmarrer la rhydratation orale : 500ml de SRO par 24 heures avant 2 ans et 1 litre aprs 2 ans, adapt limportance
des pertes de lenfant
Prvenir la dnutrition :
Si enfant allait, poursuivre lallaitement maternel
Si lenfant nest pas allait exclusivement au sein, assurer les apports caloriques de 150 Cal/kg/j rparties
en 6 repas sous forme de bouillies de crales avec addition dhuile de 2,5ml par ration, de lgumes, de
protines animales (viande, poisson).
Remplacer le lait habituel par un produit base de lait ferment, voire un lait de rgime spcial type de
prparations acidifies ou un lait sans lactose.

86
Donner les complments nutritionnels : vitamines et sels minraux
Suivi 48 heures
Traiter la cause : Cotrimoxazole (1 mesure par 5kg de poids en 3 prises pendant 10 jours)

Tableau 6.1 : Reconnaitre, classer et traiter une diarrhe chez lenfant ; PCIME, 2007

SIGNES CLASSER TRAITER

Deux des signes suivants : DSHYDRATION(DSH) Si lenfant na pas dautres signes de gravit :
SVRE
Lthargique ou inconscient Donner des liquides pour dshydratation
Yeux enfoncs svre (Plan C)
Incapable de boire ou boit
difficilement OU
Pli cutan sefface trs
Si lenfant a dautres signes de gravit :
lentement
Transfrer dURGENCE lhpital, la mre
donnant frquemment des gorges de SRO au
cours du transfert et continuant dallaiter au sein.

Si lenfant a 2 ans ou plus et si une pidmiwe de


cholra svit dans la rgion :
Donner un antibiotique pour le cholra

Deux des signes suivants : DSHYDRATION Donner du liquide (SRO) ou du lait maternel
Agit, irritable MODRE (PLAN B)
Yeux enfoncs Si lenfant a une autre pathologie svre :
Boit avidement, assoiff Transfrer durgence et conseiller la mre de
Pli cutan sefface lentement donner frquemment SRO pendant le transfert et
de continuer dallaiter
Sinon : Indiquer la mre quand revenir
Revoir dans les 48 heures en labsence
damlioration

Pas de signes de dshydratation AUCUNE Donner du liquide (SRO)ou du lait maternel


DSHYDRATION pour le traitement de la diarrhe domicile
(PLAN A)
Indiquer la mre quand revenir
Revoir dans les 48 heures en labsence
damlioration

Dshydratation prsente DIARRHE Traiter la dshydratation avant de transfrer


PERSISTANTE lenfant lhpital,
SVRE

Pas de dshydratation DIARRHE Rechercher une infection VIH


PERSISTANTE Expliquer la mre comment nourrir un enfant
qui a une diarrhe persistante
Donner des multivitamines et des sels minraux
Revoir dans 5 jours

Sang dans les selles DYSENTERIE Donner de lAmoxicilline pendant 3 jours


Revoir dans 48 heures

Adapt de PCIME DANS LES RGIONS FORTE PRVALENCE DU VIH, OMS, UNICEF, 2007

87
Encadr 16 : Plan A - Traiter la diarrhe domicile

APPRENDRE LA MRE LES 4 RGLES DU TRAITEMENT DOMICILE :

Donner davantage de liquides


Donner des supplments de zinc (2 mois 5 ans)
Continuer lalimentation
Quand revenir

EXPLIQUER LA MRE :

Quil faut allaiter plus frquemment et prolonger la dure de la tte


Pour lenfant nourri exclusivement au sein, donner une solution de SRO ou de leau propre en plus du lait
maternel
Si lenfant nest pas nourri uniquement au sein, donner une ou plusieurs fois les aliments liquides (comme de
la soupe, de leau de riz ou une boisson base de yaourt) ou une solution de SRO
Donner davantage de liquides (autant que lenfant veut bien prendre)
Il est important de donner une solution de SRO domicile si :
- lenfant tait sous traitement par plan B ou C pendant la visite
- lenfant ne peut pas tre ramen au centre de sant si la diarrhe saggrave

APPRENDRE LA MRE COMMENT MLANGER ET ADMINISTRER LA SOLUTION SRO. DONNER LA MRE


2 PAQUETS DE SOLUTION SRO UTILISER DOMICILE

Montrer la mre quelle quantit de liquide elle doit donner a lenfant en plus de la consommation
normale /
Jusqu 2 ans, 50 100 ml aprs chaque selle liquide soit 1/2 1 louche moyenne
2 ans et plus, 100 200 ml aprs chaque selle liquide soit 1 2 louches moyennes

EXPLIQUER LA MRE QUIL FAUT :

Donner frquemment boire dans une tasse, par petites gorges


Si lenfant vomit, attendre 10 minutes. Puis continuer, mais plus lentement
Continuer donner davantage de liquides jusqu larrt de la diarrhe
Donner du zinc (de 2 mois 5 ans) et quelle quantit donner
De 2 6 mois : 1/2 comprim de 20 mg par jour pendant 14 jours
compter de 6 mois : 1 comprim par jour pendant 14 jours

MONTRER LA MRE COMMENT DONNER LES SUPPLMENTS DE ZINC

Pour le nourrisson :
Dissoudre le comprim dans une petite quantit de lait exprim, de solution SRO ou deau propre dans une
tasse
Enfants plus gs les comprims peuvent tre croqus ou dissous dans une petite quantit deau propre
dans une tasse

Continuer lallaitement maternel exclusif si lenfant a moins de 6 mois et donner le rendez-vous de suivi la
mre.

88
Encadr 17 : Plan B - Traiter les signes de dshydratation avec une solution de SRO

Administrer, au centre de sant et sur une priode de 4 heures, la quantit de solution de SRO recommande

DTERMINER LA QUANTIT DE SRO ADMINISTRER PENDANT LES 4res HEURES.

AGE* JUSQU 4 MOIS DE 4 12 MOIS DE 12 MOIS 2 ANS DE 2 5 ANS

POIDS < 5 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 - < 19 kg

En ml 200 - 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1400

* Nutiliser lge de lenfant que si son poids nest pas connu. La quantit approximative de solution de SRO
ncessaire (en ml) peut aussi tre calcule en multipliant le poids de lenfant (en kg) par 75.

Si lenfant veut davantage de solution de SRO, lui en donner plus.


Pour les enfants de moins de 6 mois qui ne sont pas nourris au sein, donner galement (100 - 200 ml) deau
propre pendant cette priode.

MONTRER LA MRE COMMENT DONNER LA SOLUTION DE SRO

Faire boire frquemment lenfant la tasse, par petites gorges


Si lenfant vomit, attendre 10 minutes. Puis continuer, mais plus lentement
Continuer allaiter au sein frquemment
APRS 4 HEURES :
Rexaminer lenfant et classer la dshydratation.
Choisir le plan appropri pour continuer le traitement.
Commencer alimenter lenfant au centre de sant

SI LA MRE DOIT PARTIR AVANT LA FIN DU TRAITEMENT :

Lui montrer comment prparer la solution de SRO domicile


Lui montrer combien de SRO elle doit donner pour finir le traitement de 4 heures domicile
Lui expliquer comment prparer des solutions sucres et sales administrer domicile

Expliquer les 4 rgles du traitement domicile

1. Donner davantage de liquides.


2. Donner du zinc (de 2 mois 5 ans).
3. Continuer lalimentation (allaitement au sein uniquement si lenfant <de 6 mois).
4. Revenir au centre de sant en labsence damlioration.

89
90
PLAN C : TRAITER RAPIDEMENT LA DSHYDRATATION SVRE

Suivre les flches. si la rponse est


oui faire ce qui est indiqu droite. Commencer immdiatement la perfusion intraveineuse.
Si la rponse est non passer la Si lenfant est capable de boire, lui donner une solution de SRO par voie orale pendant que la perfusion
question suivante : est mise en place.
Donner 100 ml/kg de solution de Ringer au lactate (ou si elle nest pas disponible, une solution sale isotonique
comme suit :
Etes-vous en mesure de
placer immdiatement GE JUSQU 4 MOIS DE 4 12 MOIS
OUI
une perfusion
intraveineuse (IV) ? < 5 kg 6 - < 10 kg
POIDS

NON En ml 200 - 400 400 - 700

Rexaminer lenfant toutes les 1 - 2 heures. Si lhydratation ne samliore pas, acclrer la perfusion.
Le traitement IV est-
Donner galement une solution de SRO (environ 5 ml /kg/h) aussitt que lenfant est capable de boire
il disponible dans les OUI (normalement aprs 3-4 heures pour les nourissons ou 1-2 heures pour les enfants).
environs (dans les 30
Rexaminer un nourisson aprs 6 heures et un enfant aprs 3 heures. Classer la dshydration. Ensuite,
minutes) ?
choisir le plan appropri (A, B ou C) pour continuer le traitement.

NON
Encadr 18 : Plan C - Traiter la dshydratation svre

Transfrer D URGENCE lhpital pour perfusion intraveineuse.


Etes-vous forms pour Si lenfant est capable de boire, donner la mre une solution de SRO et lui apprendre donner
utiliser une sonde frquemment des gorges lenfant en cours de route.
nasogastrique pour la
rhydratation ?

NON OUI Commencer la rhydratation laide dune sonde (ou par voie orale) et la solution de SRO :
Administrer 20 ml/kg/Heure pendant 6 heures (total : 120 ml/kg).
Rexaminer lenfant toutes les 1-2 heures en attente du transfert
Est-ce que lenfant est - En cas de vomissements rpts ou de distention abdominale, administrer le liquide plus lentement
capable de boire ? - Si lhydratation namliore pas ltat de lenfant aprs 3 heures, transfrer lenfant pour perfusion intraveineuse
Aprs 6 heures, rvaluer lenfant, classer la dshydratation. ensuite, choisir le plan appropri (A, B ou C)
pour continuer le traitement.
NON

Transfrer dURGENCE
lhopital pour perfusion REMARQUE :
intraveineuse ou Si possible : garder lenfant en observation pendant 6 heures au moins aprs la rhydratation pour
traitement nasogastrique sassurer que la mre peut maintenir lhydratation en administrant lenfant la solution de SRO par voie orale
Figure 6.1 : Conduite tenir devant une diarrhe persistante

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE


DIARRHE PERSISTANTE CHEZ UN
ENFANT INFECT PAR LE VIH
Selles liguides (3 ou plus), 14 jours
durant ou plus

Anamnse et examen physique


Enfant fbrile ?
Enfant dshydrat (DSH) ?

DSH T>39C

Non Oui Oui Non

Bon tat Hospitaliser Prsence de


nutritionnel Antithermiques sang dans les
Rhydrater avec
Enqute selles ?
SRO ou
tiologique
parent rale en
(bactrienne, etc...)
fonction du
Traitement
degr de DSH
tiologique
Garder lenfant Traitement
domicile tiologique
Rhydrater avec
(SRO)

Oui Non

Rechercher
Metronidazole
une cause non
(30 - 40 mg/kg/j)
infectieuse et
Ou
la traiter
Antifongique
Rhydrater et
Hydrater et
alimenter
alimenter, observer
7 jours

91
3.3 CONDUITE TENIR DEVANT LES LSIONS DES MUQUEUSES AU COURS DE
LINFECTION PAR LE VIH CHEZ LENFANT

NB : Attention : une candidose sophagienne peut exister mme en labsence de candidose buccale.

Reconnatre et interroger :

Lsions rosives de la cavit buccale


Douleurs la dglutition, pleurs pendant lingestion
Incapacit dglutir, salivation abondante
Sensation de brlures
Dure

Rechercher les signes de gravit (signes de danger)

Incapacit dglutir
Malnutrition svre associe
Incapacit boire
Dshydratation svre associe (pli cutan franc, scheresse des muqueuses, yeux enfoncs, apathie)
Intolrance digestive, vomissements.

Examiner et classer

Candidose sophagienne svre (incapacit dglutir)


Candidose sophagienne (douleurs ou difficults la dglutition)
Muguet buccal (placards sur la bouche que lon peut gratter)
Leucoplasie orale chevelue (placards ne pouvant tre gratts)

Traiter et /ou rfrer

Candidose sophagienne svre: rfrer


Candidose sophagienne : traiter avec FluconazoleR
Candidose orale : Bains de bouche leau bicarbonate associe soit au fluconazoleR, soit la NystatineR

Tableau 6.2 : Recommandations des doses pour le traitement des candidoses

AGE DOSE DE NYSTATINE DOSE DU FLUCONAZOLER

Nonatal (< 1mois) 100 000 UI 4 fois par 3 - 6 mg /kg per os toutes les 72 heures (si le
jour par voie orale nouveau-n a plus de 14 jours utiliser le dosage du
nourrisson)

Nourrisson (1 - 12mois) 200 000 UI 4 fois par 3-6 mg/kg per os par jour
jour par voie orale

Enfants (1 - 12ans) 400 000 UI 4 fois par 3-6 mg/kg per os par jour
jour par voie orale

Adolescents (> 12ans) (400 000 -600 000) 100 - 200 mg per os
UI 4 fois par jour par
voie orale

92
3.4 CONDUITE TENIR DEVANT LES LSIONS CUTANES AU COURS DE
LINFECTION PAR LE VIH CHEZ LENFANT

Reconnatre et interroger

Bulle, Vsicule, pustule, papule, rythme


Prurit associ ou non
Lsions muqueuses associes
Notion de prise mdicamenteuse (Cotrimoxazole, antipaludiques, antibiotiques, ARV)

Rechercher les signes de gravit (signes de danger)

Dshydratation svre (pli cutan, franc, scheresse des muqueuses, yeux enfoncs, apathie, anurie)
Signes de chocs (pouls rapide et filant, froideur des extrmits, temps de recoloration allonge)

Examiner et classer

Raction mdicamenteuse : Vsiculo-bulleuse diffuse exfoliative : Lyell ou Stevens Johnson, associe lsions
muqueuses type drythme polymorphe
Ou dorigine virales (herps, varicelle, zona); bactriennes, parasitaires (prurigo, gale), fongiques (candidose,
dermatophytose), ou tumorale (sarcome de Kaposi, rare chez lenfant)

Traiter et /ou rfrer

Si notion de prise mdicamenteuse :


arrt immdiat du mdicament suspect : traiter par antihistaminiques et /ou corticodes locaux

Si Lsions vsiculeuses bulleuses diffuses :


Syndrome de Lyell : la peau quitte, ressemble un brl, lsions buccales et oculaires associes Faire boire la SRO
et rfrer en urgence

Si suspicion de Sarcome de Kaposi :


En prsence de nodules hyperpigments : rfrer

Dans les autres cas, traiter comme suit :

Herps (petites vsicules, groupes en amas) :


Violet de gentiane (0,5 p 1000) en badigeonnage 2 fois par jour
Aciclovir au besoin : 15mg/kg/jour per os pendant 7 jours

Varicelle- Zona :
Violet de gentiane (0,5 p 1000) en badigeonnage 2 fois par jour ou Eosine aqueuse 2% en application 2 fois par jour
Aciclovir au besoin : 15mg/kg/jour per os ;
Paractamol 15mg/kg/6heures en cas de douleur ou de fivre ; Antihistaminique

Molluscum contagiosum :
Lsions arrondies, couleur peau normale, ombiliques.
Rfrer pour exrse la curette, cryothrapie, podophylline locale

Condylome acumin : Lsions en crtes de coq :


application de podophyline

Staphylococcie cutane (abcs, cellulite, folliculite, imptigo) :


Laver lenfant leau et au savon 2 fois par jour ; Badigeonner avec un antiseptique (violet de gentiane ou osine
aqueuse) 2 fois par jour
Oxacilline : 50 -100 mg/kg par jour pendant 10 jours ;
Pommade antibiotique la mupirocine 2% ou la fucidine.
NB. : le traitement dun abcs est souvent chirurgical ( mise plat +/- drainage)

Prurigo :
traitement antihistaminique local et per os, avec de lrythromycine

93
Figure 6.2 : Conduite tenir devant des manifestations respiratoires aigus chez lenfant VIH
positif

CONDUITE A TENIR DEVANT


LES MANIFESTATIONS
RESPIRATOIRES CHEZ UN
ENFANT INFECT PAR LE VIH

Anamnse, Examen physique

Pneumonie grave
(Cyanose, incapacit de boire, tirage)

Non Oui

Amoxicilline : 100mg/kg en 3 prises Hospitalisation


Ou Traitements complmentaires
Amoxicilline + Ac. clavulanique Traitement tiologique
Traitement de soutien (nutrition,
hydratation, oxygnothrapie)

Absence damlioration
aprs 48H ou
aggravation clinique Amoxicilline + Ac. Clavulanique iv
pendant 3 jours

Amlioration dans les 3 jours

Non Oui

Continuer Non Oui


Traitement Hospitalisation ou
pendant 10 jours rfrer pour Ex
complmentaires
(Rx pulmonaire
voire tubage)
Continuer
Adapter TT en fonction du le traitement
diagnostic : pendant
TB- pneumopathie interstitielle 10 jours
lymphode-pneumocystose
Infection fongique ou
bactrienne

94
3.5 CONDUITE TENIR DEVANT DES TROUBLES NEUROLOGIQUES CHEZ UN
ENFANT INFECT PAR LE VIH

Les principales causes sont : lencphalopathie spcifique VIH, les infections opportunistes notamment : mningites
ou mningo-encphalites virales (CMV, herps,), bactriennes (mningites, abcs crbraux...), parasitaires ou
mycosiques (toxoplasmose, cryptococcose), les noformations lymphomateuses.

Reconnatre et interroger

Il sagit dun enfant qui prsente une ou plusieurs des manifestations suivantes :
Dtrioration progressive des fonctions motrices, cognitives et/ou du langage voquant une encphalopathie
progressive due au VIH
Arrt ou rgression psychomotrice notamment pertes des acquisitions.
Retard de dveloppement sans autre cause identifie
Microcphalie acquise, ataxie, troubles de la marche
Notion dpisodes aigues type de convulsions, signes neurologiques de focalisation, syndrome mning
Troubles du tonus et de la coordination
Neuropathies priphriques
Cphales aigues ou chroniques

Rechercher les signes de gravit exigeant une rfrence urgente :

Agitation extrme
Convulsions voire tat de mal convulsif
Purpura extensif
Hypertonie rachidienne
Existence de signes dirritation pyramidale
dme crbral au fond dil, signes dhypertension intracrnienne (vomissements incoercibles, troubles visuels)
En cas de troubles de la conscience majeurs et de coma, valuer et classer le coma

Interroger, examiner et classer

Syndrome mning isol (bombement de la fontanelle, raideur de la nuque)


Syndrome mning associ
Coma fbrile
Coma non fbrile : lger, modre, svre
En labsence de signes de focalisation ou ddme crbral, faire urgemment une ponction lombaire (PL) en position
couche avec un prlvement minimal du LCR.

Traiter et /ou transfrer :

Si signes de gravit et / ou signe de focalisation la ponction lombaire sera diffre :


Placer une perfusion de quinine, faire une premire dose dantibiotique (ampicilline 100mg/kg/IVD), donner par voie
intra-rectale 0,5mg/kg/dose de Valium en cas de convulsion sans dpasser 10mg par dose, puis rfrer : position
latrale de scurit, dgager les voies ariennes suprieures.
Mningite purulente bactrienne (PL pathologique LCR trouble) :
Plus de 5 lments prdominance polynuclaires neutrophiles la cytologie
Protinorachie leve,
Glycorachie abaisse (doser simultanment la glycmie, si la glycorachie est infrieure 50%= mningite purulente
bactrienne)
Antibiothrapie : Amoxycilline*, ou Cfotaxime* ; adapter aprs antibiogramme.

Dure du traitement fonction du germe.

PL pathologique LCR clair :


plus de 5 lments la cytologie prdominance lymphocytaire, protinorachie leve= Mningite lymphocytaire
si glycorachie basse et protinorachie >1g/l, voquer la Tuberculose ou penser la mningite cryptocoque
Si glycorachie normale, mningite virale probable (protinorachie leve mais souvent infrieure 1g/l). Si signes
neurologiques associes voquer lherps et le CMV
En cas de tuberculose traitement spcifique (voir chapitre tuberculose)

95
En cas de cryptococcose :
Antignes de cryptocoques positifs. Intrt de la coloration lencre de chine et surtout le Test de dpistage rapide
du cryptocoque :
Fluconazole (6-12mg/kg/j maximum 400mg) pendant 8 10 semaines suivi de la prvention secondaire :
Fluconazole 3 6mg/kg/J (max 200 mg sera prescrit jusqu limmunocomptence de lenfant (CD4>25% pour les
enfants gs de moins de 5ans et CD4> 350 pour les enfants gs de plus de 5 ans)

En cas de toxoplasmose (grands enfants):


signes de localisation crbrale,
dficit immunitaire svre, arguments srologiques.
Le scanner crbral et le traitement dpreuve conforteront le diagnostic

En cas dinfection virale :

Cytomgalovirus :
Encphalite avec rtinite, radiculomylite ou nvrite.
Faire PL, PCR, IRM si possible.
Traitement ganciclovir 10 mg/kg par jour IV en 2 perfusions de 1 heure pendant 2 3 semaines ou foscarnet 180 mg/
kg par jour en 3 perfusions de 1 heure pendant 2 3 semaines.

Virus herps :
Fivre, troubles de la conscience et du comportement, convulsion et signes neurologiques en foyer (temporaux).
Faire une PL, recherche des anticorps anti HSV dans LCR > plasma.
Traitement : Acyclovir *20 mg/kg IV 3 fois par jour pendant 21 jours.
Dans tous les cas une encphalopathie spcifique VIH est toujours possible quoique diagnostic dlimination, elle
impose de faire une valuation du retentissement immunologique de linfection en vue du dmarrage du traitement
antirtroviral.

Figure 6.3 : Troubles neurologiques chez lenfant infect par le VIH

TROUBLES
NEUROLOGIQUES CHEZ
LENFANT INFECT
PAR LE VIH

AIGUES CHRONIQUES

Suspecter
encephalopathie
progressive au VIH
Avec fivre ou Sans fivre ni
syndrome mning syndrome mning

Traitement
de soutien et
PL Fond dil
TARV
recherche de TDM
pyognes
cryptococcus,
mycobactrium

Si atrophie, Pas datrophie,


Traitement
suspecter traiter comme
spcifique
encphalopathie HIV toxoplasmose

96
Tableau 6.3 : Gestion des autres vnements lis au VIH/SIDA

EVNEMENT TRAITEMENT

Infection CMV Hpatomgalie, lymphadnopathie Gancyclovir (10 mg/kg/jour si disponible


gnralise, dtresse respiratoire, en 2 perfusions de 1 2 H pendant 14
atteinte rtinienne, manifestions 21 jours suivi par traitement dentretien
digestives de 5 mg/kg/j IV, 5 j/ semaine

Mycobacterium avium Manifestations cliniques non spcifiques Prise en charge dans un centre spcialis
Pancytopnie vocatrice Au moins 2 mdicaments :
(diagnostic partir de prlvements Clarithromycine (15 mg/kg/j) en 2 prises
sanguins, moelle) espaces de 12 heures
+ Ethambutol*
ou Azithromycine *
en 2 prises espaces de 12 heures
+ Ethambutol + Rifabutine* ou aminoside

Encphalopathie VIH Stade avanc de la maladie Importance de la multidisciplinarit


Retard psychomoteur ou rgression Indication de TARV
psychomotrice
Hypotrophie crbrale ou microcphalie
acquise (PC, scanner crbral)
Dficit moteur acquis : parsie, anomalie
des rflexes osto-tendineux, ataxie,
troubles de la marche

Syndromes malins ou Les lymphomes malins non hodgkiniens Rfrer les enfants vers les centres
lymphoprolifratifs sont les plus frquents doncologie pdiatrique.

97
ESTHERAID
CHAPITRE VII :
TUBERCULOSE ET VIH CHEZ
LENFANT

I. Introduction

II. Diagnostic clinique

III. Traitement de la tuberculose

IV. Co-infection TB/VIH

V. Syndrome de reconstitution immunitaire

99
I - INTRODUCTION

Avec la pandmie de linfection VIH, il y a une rsurgence de la tuberculose (TB) avec lavnement de linfection par
le VIH. Les personnes vivant avec le VIH et infectes par la tuberculose multiplient par 30 le risque de dvelopper
une tuberculose volutive par rapport celles qui ne sont pas infectes par le VIH. Selon ONUSIDA, 8.6 million ont
dvelopp la TB et 1.3 millions sont dcds (y compris 320 000 dcs chez les PVVIH). Chez les enfants (0-14 ans),
530 000 cas de TB ont t enregistrs et 74 000 enfants srongatifs sont morts de tuberculose en 2012.
Au Cameroun, la sroprvalence du VIH chez les malades tuberculeux pulmonaires microscopie positive tait de 31%
et pour lensemble des cas de 38%. Les enfants reprsentent 5-15% des patients tuberculeux en 2011.
Le risque de contamination est lev chez lenfant cause de limmunodpression lie lge et celle induite par le
VIH. Limpact de la TB sur le VIH est caractris par la rapidit de lexpression du VIH et de sa progression vers le
stade clinique IV de la maladie. Une recherche active de la TB chez lenfant infect par le HIV et une prvention sont
recommandes en labsence de TB confirme du fait de la ltalit importante en cas de co- infection VIH/TB.

II - DIAGNOSTIC CLINIQUE

En cas de suspicion de tuberculose chez un enfant, il faut : une bonne anamnse, un examen clinique et des examens
paracliniques selon les signes de localisations

Tableau 7.1. : Signes et symptmes suggestifs de la tuberculose chez lenfant

ANTCDENTS Perte de poids ou retard de croissance inexpliqu


(SIGNES ET SYMPTMES DE Fivre inexplique, au-del de 14 jours
TUBERCULOSE-MALADIE) Toux chronique (plus de 14 jours)
Absence de rponse au traitement antibiotique appropri pour suspicion de
pneumonie ou de mningite bactriennes
Notion de contage avec adulte ayant une tuberculose pulmonaire probable
ou confirme

EXAMEN CLINIQUE panchement pleural unilatral (matit la percussion, diminution de


lentre dair)
Hypertrophie non douloureuse des ganglions lymphatiques ou abcs,
notamment au niveau du cou
Signes mnings aigus, subaigus ou dinstallation progressive
Hyperlymphocytose et protinorachie leve dans le LCR
Augmentation du volume de labdomen, avec ou sans masses palpables
Augmentation du volume ou dformation progressive dun os ou dune
articulation, y compris de la colonne vertbrale

EXAMENS PARACLINIQUES Recherche au microscope de bacilles acido-alcoolo rsistants (coloration de


Ziehl-Nielsen) et mise en culture partir de diffrents prlvements (selon
les cas, tubages gastriques raliss trois jours de suite le matin jeun, liquide
pleural, liquide dascite ou LCR), radiographie thoracique : recherche dune
adnopathie mdiastinale, dune opacit lobaire, dun panchement pleural
ou dun aspect de miliaire
Test cutan la tuberculine (driv protique purifi [PPD]) (considr
comme positif si diamtre > 5 mm).

Adapt de Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children :
Recommendations for a public health approach (Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010).

La sensibilit et la spcificit des critres diagnostiques de tuberculose (symptmes chroniques, contact avec une
personne dont le frottis est positif, test de Mantoux positif, rponse au traitement) sont plus faibles chez lenfant
co-infect quen labsence dinfection VIH.

100
Tableau 7.2 : Impact de linfection VIH sur lapproche recommande pour le diagnostic de la
tuberculose chez lenfant

APPROCHE RECOMMANDE POUR LE DIAGNOSTIC IMPACT DE LINFECTION VIH


DE LA TUBERCULOSE CHEZ LENFANT

Recueil minutieux des antcdents (notion de contage Particulirement important du fait de la faible
avec patients ayant la tuberculose) sensibilit du test cutan la tuberculine pour
identifier une infection tuberculeuse

Recueil minutieux des antcdents de symptmes Faible spcificit : de nombreux symptmes cliniques
compatible avec la tuberculose de la tuberculose et de linfection VIH sont similaires

Examen clinique avec valuation de la croissance Faible spcificit : la malnutrition est courante en cas
de tuberculose et en cas dinfection VIH

Test cutan la tuberculine Faible sensibilit : la positivit du test cutan


la tuberculine diminue au fur et mesure que
limmunodpression est svre

Confirmation bactriologique chaque fois que possible Aussi important pour linfection VIH

Examens paracliniques pertinents en cas de suspicion Plusieurs possibilits de diagnostic en raison dautres
de tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire maladies lies au VIH

Signes la radiographie du thorax Faible spcificit : de nombreux signes sont similaires


ceux prsents lors de pathologies pulmonaires lies
au VIH

Source : Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Guidance for national tuberculosis and HIV programmes
on the management of tuberculosis in HIV-infected children : Recommendations for a public health approach. 2010.

101
Confirmation du diagnostic

Tuberculose pulmonaire

Le diagnostic de la TB chez lenfant est le plus souvent prsomptif. Il est bas sur deux principaux arguments :
lidentification possible dun contaminateur (TPM+ dans lentourage proche de lenfant) et une cassure de la courbe
pondrale. La radiographie du thorax occupe une place primordiale dans le diagnostic de la tuberculose intra
thoracique de lenfant car elle peut montrer des images vocatrices, do la ncessit de pratiquer une radiographie
de thorax de bonne qualit.
La confirmation du diagnostic bactriologique par bacilloscopie et/ou culture est rare cause de la difficult dobtenir
les crachats chez lenfant de moins de 10 ans.

Nouveaux tests diagnostiques

Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire sest amlior rcemment grce lintroduction des tests de biologie
molculaire, plusieurs tests diagnostiques valids par lOMS ont t valus notamment les mthodes de culture
en milieu liquide pour diagnostiquer la tuberculose telles que BACTEC et MGIT960, la microscopie fluorescence
diode lectroluminescente et les tests damplification des acides nucliques (TAAN) automatiss tels que le test
Xpert MTB/RIF.
Xpert automatis est dutilisation simple (agent de sant peu qualifi ou laborantin) ; permet de diagnostiquer la
tuberculose et de dtecter la pharmaco-rsistance des souches en cause dans les deux heures suivant la rception
dun prlvement dexpectorations. Son utilisation chez lenfant a rcemment montr que deux tests effectus sur
des chantillons distincts obtenus par expectoration induite permettaient de dtecter deux fois plus de cas de
tuberculose que lexamen microscopique dun frottis (75,9 % contre 37,9 %), et taient plus prcis sur les souches
rsistantes la Rifampicine (RMP).

Tuberculose Extra-pulmonaire

Les manifestations cliniques sont gnrales et locales (en fonction du site corporel affect):
- Mningites et mningo-miliaires tuberculeuses qui mettent en jeu le pronostic vital surtout chez le petit enfant ;
- Tuberculose des sreuses : pleurale, pritonale, pricardique ;
- Tuberculose ganglionnaire superficielle ;
- Tuberculose osto-articulaire ou osseuse des membres, du rachis (mal de Pott) ;
- Tuberculose rnale et autres localisations (exceptionnelles chez l enfant).
Le diagnostic est fait sur :
- La mise vidence de BK (rares) dans les diffrents prlvements (liquide dascite, pleural, LCR)
- Analyse cytologiques des liquides et histo pathologiques des biopsies dorganes atteints
- Mise en culture des pices biopsiques.

Les scores pdiatriques pour le diagnostic de la tuberculose chez lenfant

En pratique, on peut faire le diagnostic en se basant sur des scores pdiatriques tablis partir des donnes de
linterrogatoire et de lexamen clinique. Un score lev (7 ou plus) permet de poser un diagnostic positif et de dcider
de traiter lenfant. Les scores permettent dadopter une dmarche diagnostique systmatique mais ont une faible
spcificit pour les signes cliniques et une faible sensibilit de lIDR. Le score le plus utilis est celui de Keith Edwards .

102
Tableau 7.3 : scores pdiatriques pour le diagnostic de la TB chez lenfant

0 1 3 SCORE

Dure de la maladie <2 semaines 2 4 semaines > 4 semaines

Etat nutritionnel >80% P/T Entre 70 et 80 % P/T <70 % P/T

Notion de Contage Aucun Rapport par la Contact avec un sujet


familial avec un famille M+ confirm
patient TB

Total (1) =

IDR positive 3

Adnopathies indolores dans une ou plusieurs rgions, avec fistulisation 3

Sueurs nocturnes, fivre dorigine inconnue 2

Malnutrition, aucune une amlioration aprs 4 semaines de renutrition 3

Prsence dune dformation vertbrale 4

Arthrite avec dformation osseuse subaigu, avec ou sans fistulisation 3

Masse abdominale ou ascite dorigine inconnue 3

Troubles neurologiques : modification ou comportement, convulsions, coma, etc 3

Total (2) =

Total 1 + 2 = ______________________

Daprs Keith Edwards, the diagnosis of childhood tuberculosis, 1987

Un score suprieur ou gal 7 est fortement vocateur dune tuberculose.

En labsence de confirmation du diagnostic, lvaluation clinique doit tre systmatique et complte afin dviter
davoir recours un traitement dpreuve

103
Figure 7.1 : Algorithme de dpistage de la tuberculose chez lenfant g de plus de 12 mois
vivant avec le VIH (OMS, 2010)

ENFANT DE PLUS DE 12 MOIS VIVANT AVEC


LE VIH*

Rechercher la tuberculose en se basant sur la


prsence de lun des symptmes suivants :

Prise de poids insuffisante**


Fivre
Toux persistante
Contact avec un cas de tuberculose

Non Oui

Rechercher des Rechercher la tuberculose


contre-indications au TPI*** et dautres pathologies****

Autre Absence
Non Oui TB
diagnostic de TB

Administrer le TPI Diffrer le TPI Administrer Effectuer Traiter la


le traitement un suivi et tuberculose
appropri et envisager
envisager le TPI le TPI

Rechercher rgulirement la tuberculose

* Tous les nourrissons de moins dun an doivent recevoir un TPI sils ont t en contact avec un cas de tuberculose (en labsence de
tuberculose active).
** prise de poids insuffisante = perte de poids, ou poids trs faible (valeur du z du rapport poids-ge < 3), ou (valeur du z du
rapport poids/ ge < 2), ou perte de poids confirme (>5 %) depuis la dernire visite, ou aplatissement de la courbe de croissance.
*** Les contre-indications sont notamment : prsence dune hpatite active (aigue ou chronique) et symptmes de neuropathie
priphrique. Des antcdents tuberculeux ne constituent nullement une contre-indication un TPI. Mme sil nest pas obligatoire
pour commencer un TPI, lIDR peut tre utilise dans certaines situations pour dterminer lligibilit au traitement.
**** Les investigations concernant la tuberculose doivent tre effectues conformment aux lignes directrices nationales en vigueur.

104
III - TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

Traitement de la tuberculose patente (recommandations Nationales)


Tuberculose chimio sensible
Le diagnostic de tuberculose est souvent prsomptif et repose sur lidentification de signes cliniques et radiologiques.
Le protocole antituberculeux utilis chez lenfant est fonction de son poids. Il est le mme que lenfant soit infect ou
non par le VIH.
Le schma thrapeutique est une combinaison de 4 mdicaments : Rifampicine (R), Isoniazide (I), Ethambutol (E),
Pyrazinamide (Z)
Le traitement dure 6 mois et se droule en deux phases :
Une phase intensive de deux mois au cours de laquelle trois ou quatre mdicaments sont administrs
Une phase de consolidation de quatre mois au cours de laquelle deux mdicaments sont administrs.

Chez lenfant de moins de 20 kg


- La phase intensive comporte 3 mdicaments : Rifampicine*, Isoniazide*, Pyrazinamide*. LEthambutol* est contre
indiqu cause du risque de nvrite rtrobulbaire
- La phase de consolidation, 2 mdicaments : Isoniazide et Rifampicine

Chez lenfant de plus de 20 kg


- La phase intensive : 4 mdicaments (Rifampicine, Isoniazide, Ethambutol et Pyrazinamide )
- La phase de consolidation, 2 mdicaments : lisoniazide et la Rifampicine
NB :- Les mdicaments sont pris jeun le matin, au moins 2 heures avant le repas
- Pour les cas de TB osto articulaire et mninge, la phase de consolidation est prolonge 10 mois, pour une dure
totale de traitement de 12 mois
Dans les formes extra pulmonaires, en particulier ganglionnaires, pritonales, le mme protocole thrapeutique peut
tre institu aprs confirmation anatomopathologique du diagnostic.
La corticothrapie est indique dans les formes pulmonaires avec trouble de ventilation, dans les formes avec polysrites
et dans les formes mninges pendant une dure de quatre semaines.

Tuberculose pharmaco-rsistante
Tuberculose multi rsistante : rsistance au moins lINH et la RMP.
Tuberculose ultra rsistante : rsistance lINH, la RMP, toutes les fluoroquinolones et lun au moins des
antituberculeux injectables de deuxime intention (Kanamycine, Amikacine ou Capromycine).
Problme croissant en Afrique sans diffrences cliniques ou radiologiques entre la tuberculose pharmaco rsistante et
la tuberculose sensible aux antituberculeux.
Le diagnostic de tuberculose pharmaco rsistante repose sur lisolement de la souche de bacille de la tuberculose et
sur la dtermination de son profil de sensibilit aux antituberculeux. Par consquent, il est important de faire plusieurs
prlvements chez lenfant afin de raliser les cultures.

Traitement
En cas de tuberculose mono rsistante lINH, il est recommand dadministrer pendant 8 9 mois un traitement
associant R, Z et E. en cas de maladie dissmine, associer une fluoroquinolone (gnralement de lOfloxacine).
Si un patient ayant une rsistance lINH ne rpond pas au traitement, ou si il y a une mono-rsistance lINH de
dcouverte tardive au cours du traitement base dantituberculeux ne pas ajouter une monothrapie au traitement
ayant chou; mais 2 ou 3 mdicaments efficaces et poursuivre ce traitement pendant 8 9 mois aprs lobtention dun
premier rsultat ngatif de culture.

Deux approches de traitement sont recommandes :


1. INH, EMB et Fluoroquinolone* pendant au moins 12 18 mois, plus PZA au cours des deux premiers mois de traitement
2. Traitement identique celui utilis en cas de tuberculose multi rsistante, le schma thrapeutique doit inclure 4 7
mdicaments auxquels lisolat est sensible.
- INH forte dose (1520 mg/kg) doit tre ajout au schma thrapeutique.
- Aprs phase intensive de 2 3 mois, le mdicament injectable est habituellement interrompu.
- La dure du traitement de 12 18 mois est ncessaire aprs la conversion bactriologique.

105
Tableau 7.6 : Posologie des mdicaments utiliss pour le traitement de la tuberculose sensible
et pharmacorsistante

ANTITUBERCULEUX POSOLOGIE DOSE MAX EFFETS SECONDAIRES


(MG/KG/JOUR) (MG) IMPORTANTS

Antituberculeux de premire intention

Isoniazide 15 20 400 Toxicit hpatique, rash cutan,


neuropathie priphrique

Rifampicine (seulement en labsence de 10 20 600 Toxicit hpatique,


rsistance) thrombocytopnie

Pyrazinamide (rarement test, et donn 25 35 2 000 Toxicit hpatique, arthralgies


comme mdicament supplmentaire)

thambutol 25 (20 25) 1 200 Nvrite optique

Streptomycine (taux lev de rsistance 15 30 1 000 Toxicit auditive, toxicit rnale


en cas de TB multirsistante)

Antituberculeux de deuxime intention

Fluoroquinolones Arthralgies, insomnies


Ofloxacine 15 20 800
Lvofloxacine 7,5 10 750
Moxifloxacine 7,5 10 400

thionamide / prothionamide 15 20 750 Troubles gastro-intestinaux,


hypothyrodisme, gyncomastie
chez le garon

Aminoglycoside Toxicit auditive, toxicit rnale


Kanamycine 15 30 1 000
Amikacine 15 22,5 1 000

Capromycine (injectable) 15 30 1 000 Toxicit auditive, toxicit rnale

Acide para-aminosalicylique 150 12 000 Troubles gastro-intestinaux,


hypothyrodisme

NB : Thiactazone ne doit pas tre utilise chez lenfant infect par le VIH en raison dun risque de ractions
cutano-muqueuses svres (syndrome de Stevens-Johnson).

Source : Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national tuberculosis and HIV
programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for a public health approach.

106
Tableau 7.7 : Posologies des antituberculeux pour les nouveaux cas de
tuberculose chez lenfant

OPTION 1 AVEC COM- PHASE INTENSIVE INITIALE 1 PHASE DE


PRIMS UTILISS CHEZ FOIS PAR JOUR PENDANT 1ER ET CONSOLIDATION
LENFANT 2ME MOIS 1 FOIS PAR JOUR
DU 3 ME 6ME
MOIS

Poids avant traitement (Kg) RHZ 60/30/150 RH 60/30

57 1 1

8 14 2 2

15 20 3 3

OPTION 2 AVEC COMPRI- PHASE INTENSIVE INITIALE 1 PHASE DE


MS UTILISS CHEZ LES FOIS PAR JOUR PENDANT 2 MOIS CONSOLIDATION
ADULTES 1 FOIS PAR JOUR
DU 3 ME 6ME
MOIS

Poids avant traitement (Kg) RHCP Z: 400mg E RH


R: 150 mg 275 mg R: 150 mg
H : 75 mg H : 75 mg

5 10 0.5 0.5 - 0.5

11 20 1 1 - 1

21 29 2 2 1 2

30 39 2 2 2

40 54 3 3 3

Source : guide technique pour les personnels de sant, PNLT Cameroun, 2012

107
IV - CO-INFECTION TB/VIH

Chez un enfant ayant une co-infection par la tuberculose et le VIH, la tuberculose doit tre traite en priorit. Le profil
de toxicit des antituberculeux et celui des ARV se recoupent.
Chez lenfant ayant une tuberculose pulmonaire dont les CD4 sont au-dessus du seuil de mise sous TAR, le traitement
ARV ne doit tre dbut quaprs la fin du traitement antituberculeux.
Chez lenfant prsentant une infection VIH un stade plus avanc (stade 4 de lOMS ou immunodpression svre),
le TAR doit tre commenc aprs 2 8 semaines selon valuation clinique de lenfant.
La Rifamycine* a un effet inducteur sur le systme du cytochrome P450 du foie et provoque une diminution importante
de la concentration srique de nombreux IP et INNTI. Il est souvent ncessaire dajuster le schma thrapeutique dARV
chez les patients co-infects.

Encadr 19 : Traitement prventif par lisoniazide, OMS, 2013

1. Tout nourrisson ou enfant expos ayant une notion de contage tuberculeux, sans signes de tuberculose active.
2. Nourrisson et enfant g de 12 mois et plus vivant avec le VIH, y compris sil a t dj trait avant pour une
tuberculose qui a peu de chance davoir une tuberculose active, et sans notion de contage tuberculeux.
3. Nourrisson vivant avec le VIH gs de moins de 12 mois, qui sont en contact avec un cas tuberculeux et chez
qui les investigations menes pour rechercher la tuberculose sont ngatives doivent bnficier dun TPI pendant
une dure de six mois
4. La dose disoniazide (INH) recommande pour le traitement prventif en cas de co-infection VIH/tuberculose
est de 10 mg/kg/jour pendant 6 mois (maximum 300 mg/jour).

Encadr 20 : Nourrisson ou enfant infect par le VIH qui dveloppe une tuberculose

1. Tout enfant ayant une tuberculose volutive active doit immdiatement commencer un traitement
antituberculeux, puis commencer un TAR dans les 8 semaines qui suivent et ds que le traitement antituberculeux
est bien tolr, quel que soit le nombre de CD4 ou le stade clinique.
2. Chez le nourrisson ou lenfant g de moins de 3 ans prenant un traitement antituberculeux contenant de la
rifampicine, le schma thrapeutique de premire intention privilgi associe 2 INTI + Inhibiteur de transfert de
brin mdi par lintgrase (ITBI) (RAL) ou 2 INTI + NVP ou trois INTI.
3. Chez lenfant de plus de 3 ans prenant un traitement antituberculeux contenant de la rifampicine, le schma
thrapeutique de premire intention privilgi associe 2 INTI + EFV.
4. Chez le nourrisson ou lenfant de moins de 2 ans ayant t exposs la NVP et prenant un traitement
antituberculeux contenant de la rifampicine, le schma thrapeutique de premire intention privilgi associe
trois INTI.

108
Encadr 21 : Posologie recommande pour les antituberculeux de premire intention chez
lenfant (OMS, 2010)

Tout enfant infect par le VIH doit dbuter immdiatement un traitement antituberculeux sitt le diagnostic de
tuberculose tabli ; le TAR doit tre maintenue.
Faire des ajustements au TAR pour rduire le risque potentiel de toxicit et dinteractions mdicamenteuses :
- Si le TARV reu est 2 INTI + NVP, substituer lEFV la NVP si lenfant est g de 3 ans ou plus.
- Si le TARV reu associe 2 INTI + NVP et que la substitution avec lEFV nest pas possible, sassurer que la NVP
est administre la dose maximum de 200 mg/m2 par dose deux fois par jour.
- Si le schma thrapeutique reu contient du LPV/R, envisager de rajouter du RTV proportion LPV : RTV de 1 :1,
afin datteindre la dose thrapeutique complte de LPV.

Encadr 22 : Posologie du traitement prventif lisoniazide (TPI), simplifi et base sur le


poids

INTERVALLE DE POIDS (KG) INH COMPRIMS (CP) 100MG DOSE FOURNIE (MG)

< 5 kg 0.5 CP 50

5 - 9,9 1 CP 100

10 - 13.9 1.5 CP 150

14 - 19.9 2 CP 200

20 - 24.9 2.5 CP 250

> 25 3 CP ou 1 CP adulte 300

109
Tableau 7.8 : Recommandations pour le dmarrage du TARV suite la mise sous traitement
antituberculeux chez nourrissons ou enfants infects (OMS)
STADE CLINIQUE MOMENT DU DBUT DES ARV RGIME ARV RECOMMAND
(RGIME CONTENANT LA
RIFAMPICINE)

Quel que soit le nombre de Dmarrer les ARV entre 2 et 8 Si lenfant a moins de 3 ans
CD4 et le Stade clinique semaines aprs la mise sous (ABC ou AZT)+3TC+RAL
de lOMS antituberculeux AZT +3TC+ABC*

Alternative : NVP + 3TC + ABC

Si lenfant a plus de 3 ans, prfrer :


(ABC ou AZT) +3TC+ EFV

*Chez lenfant ayant dbut le schma associant trois INTI, il est prfrable de remettre un traitement standard de
premire intention aprs le traitement antituberculeux

Tableau 7.9 : Recommandations pour la prise en charge de la co-infection TB/VIH de lenfant


infect par le VIH sous TARV dveloppant une tuberculose active, OMS, 2013

MOMENT DIAGNOSTIC TRAITEMENT ARV COMME IMPLICATIONS POUR RGIMES ARV


TB EN RELATION AVEC FACTEUR LE TARV SUITE RECOMMANDS
LE TARV FAVORISANT LA TB AUX INDICATIONS
DE TRAITEMENT
ANTITUBERCULEUX

Enfant sous 2 INTI Primo-infection tuberculeuse Continuer le TARV Si lenfant a moins de


+ INNTI 1re ligne + mais considrer 3ans
Diagnostic de TB Tuberculose secondaire au le changement de (ABC ou AZT) +3TC
syndrome de reconstitution certaines molcules +RAL
immunitaire : AZT +3TC+ABC*
1 3 mois aprs le dmarrage
du TARV Si lenfant a plus de 3
ans
De prfrence il faut
remplacer NVP par EFV

Tuberculose comme signe Passer en 2me ligne de


dchec de la premire ligne traitement
de TARV ( considrer aprs
24 semaines de TARV)

*Chez lenfant ayant dbut le schma associant trois INTI, il est prfrable de remettre un traitement standard de
premire intention aprs le traitement antituberculeux

110
Figure 7.2 : Algorithme de la Co-infection TB/VIH adapt de OMS 2013

1. NRS* expos au
contact de tuberculeux
2. NRS HIV+ > 12 mois
3. Tout enfant VIH+ sans
signes patents de TB

ENFANT NOUVELLEMENT
ENFANT VIH+ SOUS TARV
DIAGNOSTIC VIH+ AVEC TB
DVELOPPANT TB ACTIVE
ACTIVE

Continuer TARV.
Dbuter TARV aprs 2-8 semaines
Traitement dpend de lge et du
de traitement anti TB, quel que soit
schma thrapeutique en cours
CD4 ou stade clinique

Si traitement est base de LVP / r


remplacer LPV/r par RAL ou si
Enfant < 3 ans Ritonavir disponible Rajuster le RTV
(ABC ou AZT) +3TC +RAL pour obtenir un rapport LPV : RTV de 1/1
ou AZT + 3TC + ABC
Alternative : OU
ABC+3TC +NVP ou
AZT + 3TC + NVP
Si traitement est base de NVP et
enfant < 3 ans ou en cas de contre-
indication de EFV
remplacer NVP par RAL si disponible
ou donner NVP 200 mg/m2 de
dose maximale /2 fois/ jour

Enfant > 3 ans Si traitement est base de NVP et


ABC+3TC+EFV ou enfant > 3 ans
AZT + 3TC +EFV Remplacer NVP par EFV

Traitement prventif
INH = 10 mg / kg / jour
pendant 6 mois (max
300mg / jour)

NRS* : nourrisson

111
V - SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE

Raction paradoxale au cours des premiers mois du traitement ARV caractris par une recrudescence ou aggravation
dune infection opportuniste latente.
Cest une rponse pathologique et inflammatoire due aux ARV lie la restauration immunitaire, caractrise par une
ascension des CD4 et une baisse de la charge virale mcanisme: dguisement dune infection sous-clinique, elle se
manifeste entre 6 semaines et 6 mois aprs linstauration du traitement des ARV.

Les formes cliniques varies :


Aggravation paradoxale dune infection pralablement traite ou en cours de traitement
Apparition dune infection latente, dmasque par le traitement ARV
Maladies auto-immune ou inflammatoires.

Manifestations cliniques :
Varient selon le germe : les mycobactries sont les germes les plus mise en causes
Mycobactrium avium complex (MAC) adnopathies, nodules cutans, ncrose graisseuse
Mycobactrium tuberculosis : adnopathies, pleuro-pneumopathie, fivre
Mycobactrium kansasii : arthrite, ostomylite

Le syndrome de reconstitution immunitaire est un diagnostic dexclusion, il nexiste pas de test diagnostique spcifique
Toujours discuter :
- Diagnostic diffrentiel (infection bactrienne ou fongique, PCP, lymphome, Kaposi et autre tumeur maligne, etc.)
- Rsistance mdicamenteuse (attention aux confusions avec TB-MDR)
- Effets indsirables mdicamenteux (surtout lors datteintes hpatiques)

Recommandations thrapeutiques
Faire la diffrence entre syndrome de reconstitution immune et une nouvelle IO (comptage des CD4 et charge
virale)
Ne pas arrter le traitement ARV en cours,
Instaurer le traitement spcifique de lIO
Poursuite (ou initiation) des traitements anti-infectieux, selon la gravit des symptmes
Anti-inflammatoires non strodiens ou corticothrapie courte (Prednisone* 0.5-2 mg/kg/j pendant 2 semaines)
dans les cas les plus graves
Faire la surveillance clinique du patient la recherche de signes daggravation

112
Figure 7.3 : Algorithme du syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

ENFANT VIH+ SOUS TARV


DEPUIS 4 12 SEMAINES

Si oui, augmentation des Si non, SRI


CD4 et baisse de CV* peu probable

infection aigue

Si oui, initier Si non, mettre en


un traitement place un traitement
symptomatique pour une infection
pour le SRI active

Si les symptmes sont lgers


Continuer TARV et traiter la maladie,
et donner les AINS si besoin

En cas se symptmes modrs svres


Continuer TARV et traiter les infections opportunistes
Associ la Prednisone : 0,5-2mg/kg/j pendant 5 10 jours par voie orale

Si le patient prsente une dtresse respiratoire ou une ateinte du SNC


Interrompre TARV, traiter le maladie et donner un corticode
Reprendre le traitement ARV le plus tt possible

113
ESTHERAID
114
CHAPITRE VIII :
HEPATITES VIRALES
ET VIH CHEZ LENFANT

I. Introduction

II. Diagnostic clinique

III. Hpatites virales et grossesse

IV. Co-infection Hpatites / VIH

V. Prvention

115
I - INTRODUCTION

Les Hpatites Virales B et C sont un problme majeur de sant publique avec 400 millions de personnes infectes par
le virus de lhpatite B (VHB) et 200 millions par lhpatite C (VHC) dans le monde.
Les hpatites sont des lsions inflammatoires du foie dont les causes peuvent tre multiples : infectieuses,
mdicamenteuses, auto-immunes, toxiques. Les hpatites virales souvent asymptomatiques, sont lies une action
cytopathique directe du virus causal ou la raction immunitaire dirige contre les cellules hpatiques infectes.
Les virus des hpatites A, B, C, Delta et E (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV), ont un tropisme hpatique quasi-exclusif
constitue les hpatites virales.
LAfrique, la Chine et lAsie du Sud-Est sont dfinis comme zones de haute endmicit, en raison de la prsence des
marqueurs du virus de lhpatite B chez 70 90 % de la population gnrale dont plus de 8 % de la population sont
des porteurs chroniques (prsence de lantigne de surface HBS de lhpatite B).
Une tude ralise dans quatre rgions du Cameroun montrant une prvalence denviron 6,38% dinfections par le VHB
chez les enfants avec un taux de transmission denviron 44%.
La confection par les virus de lhpatite B (VHB) et du VIH est frquente, en raison de modes de transmission communs.
Ces affections sont responsables dune mortalit leve malgr lexistence dun vaccin efficace de lhpatite B. La
distribution gographique du VIH/SIDA en Afrique, superposable celle du VHB, peut influencer lhistoire naturelle de
lhpatite B.
Ikpeme et al. au Nigria ont observ un taux de co-infection VIH-VHB de 6,02% chez les enfants gs de 2 mois 17
ans en 2014. Au Cameroun, Dikosso et al ont trouv une prvalence de 3,9% et 6,8% respectivement pour le VIH et le
VHB chez les donneurs de sang familiaux lHpital Laquintinie de Douala en 2010.

Tableau 8.1 : Principales manifestations cliniques des agents des Hpatites virales

Transmission

Virus Prinatale Sexuelle Percutane Fco-oral Persistance Licence de


vaccin

HAV - + + ++++ - ++++

HBV+ ++++ ++++ ++++ _ +++ ++++

HCV + + ++++ - ++++ -

HDV + ++ +++ - + ( HBV)

HEV + + + ++++ + -
La persistance de HBV+ est frquente (79%) chez les nourrissons, intermdiaire chez lenfant et rare chez les adultes (5%). Thomas et al,
Gut 2013

116
II - DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le diagnostic de lhpatite B repose sur la dtection dans le sang de marqueurs directs du VHB (AgHBs, AgHBe, ADN
du VHB) ou indirects (Anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs). Ces tests de dtection du VHB (Ag HBe, Ac anti-HBe permettent
la recherche qualitative et quantitative du gnome viral) font partie du bilan diagnostique, du niveau dactivit de
lhpatite B, et permettent dorienter la dcision thrapeutique, en association avec dautres paramtres biochimiques
et histologiques.
Le diagnostic de lhpatite C se fait par la recherche des Ac anti-VHC (anticorps dirigs contre plusieurs pitopes
viraux), la srologie tant positive 3 8 semaines aprs la contamination par le virus de lhpatite C ou de la pratique
dun test PCR VHC (ARN du VHC). La dtermination du gnotype viral fait partie du bilan diagnostique pour orienter
la dcision thrapeutique.
Le dpistage repose sur le test de dtection des Ac anti-VHC. La recherche du gnome viral est utile pour distinguer
lhpatite gurie de lhpatite chronique.

III - HPATITES VIRALES ET GROSSESSE

Le taux de portage chronique du VHB est lev (15 20%) dans la population gnrale et de 22 25 % chez les
femmes enceintes en Afrique. Anfumbom et al. ont rapport une forte prvalence de lAgHBs avec une trs faible
proportion de lAgHBe chez les femmes enceintes. (7,85%) taient positifs pour lAgHBs. La prvalence de lAgHBs
ntait pas statistiquement diffrente entre les femmes enceintes sropositives et srongatives [28/301 (9,3%) vs
23/349 (6,59%) au Cameroun en 2012.
Une tude mene Tokombr lExtrme-Nord du Cameroun confirme la forte prvalence et une faible diversit
molculaire du VHB. Plus de 20% des femmes infectes taient trs virmiques, suggrant un taux lev de transmission
prinatale du VHB.
La transmission de la mre lenfant du VHB peut survenir par 3 mcanismes :
- in utero par un passage transplacentaire du virus,
- per partum par lintermdiaire des scrtions vaginales ou du sang maternel,
- post-natale de faon horizontale ou par le biais du lait maternel

Influence de linfection VHB sur la grossesse


Lhpatite chronique favorise les pathologies hmorragiques de la dlivrance en raison des troubles de la coagulation
secondaires linsuffisance hpatocellulaire associe.

En cas de survenue dune hpatite aigu au cours de la grossesse, la gestante est plus expose des complications
telles que : le diabte gestationnel, lavortement, laccouchement prmatur et le retard de la croissance intra-utrine
et le risque de TME est trs lev au cours du troisime trimestre.

Conduite tenir pour le couple mre- enfant

1. Pendant la grossesse
Rechercher systmatiquement lAg HBs chez toutes les femmes enceintes, mme chez celles qui sont vaccines lors
de la consultation prnatale du premier trimestre et au dbut du 6me mois de grossesse, dfaut ds le premier
contact avec la femme enceinte.
Si le rsultat revient positif : demander une srologie complte (Ac anti HBc, Ag HBe, Ac anti HBe + transaminases)
et dterminer la charge virale : recherche quantitative dADN du VHB.
Si la charge virale est leve (DNA viral B lev, >108 copies/ml),
Proposer la patiente un traitement antiviral par Lamivudine ou Tnofovir durant le 3me trimestre de la grossesse
dans le but de prvenir la contamination du nouveau-n.
Si lAg HBs est ngatif : il faut prescrire une vaccination si Ac anti HBs < 10 U/L.

2. Pendant le travail
Vrifier systmatiquement le statut de la femme vis--vis du virus de lhpatite B.
Si son statut par rapport lAg HBs est inconnu : faire un dpistage par test rapide du VHB (TDR) aprs avoir fait le
counseling et obtenu le consentement de la patiente.
- Si Ag HBs positif : srovaccination de lenfant la naissance,
- Si Ag HBs ngatif : vaccination de lenfant.
Si le statut par rapport lAg HBs est connu et en cas de positivit de lAg HBs, administrer une srovaccination
lenfant ds la naissance ; par contre, si lAg HBs est ngatif, vacciner de lenfant.

117
3. Dans le post-partum immdiat
La conduite vis--vis du nouveau-n dpend de la situation clinico-biologique de la mre.
Vaccination de lenfant
- Administrer une dose ds la naissance, puis faire un rappel 1 mois puis 6 mois aprs la premire injection. En
cas de prmatur, le schma vaccinal comportera 4 injections : 0, 1, 2, 6 mois aprs la premire injection.
Lefficacit de cette vaccination sera contrle par une srologie (Ag HBs, Ac anti HBs) faite idalement entre 1
et 4 mois post-vaccination ou au plus tard lge de 1 an.

4. Sro- vaccination de lenfant


Elle associe linjection simultane dimmunoglobulines anti HBs et dune premire injection vaccinale.
Si lenfant est n terme et de poids normal, administrer dans les 12 premires heures :
- des immunoglobulines spcifiques anti-hpatite B : 100 UI (injection intramusculaire dans la partie antro-
externe de la cuisse),
- la premire dose de vaccin anti-hpatite B par une injection intramusculaire effectue dans lautre cuisse.
Si le nouveau-n est prmatur ou hypotrophe, administrer dans les 12 premires heures :
- des immunoglobulines spcifiques anti-hpatite B : 200 UI (injection intramusculaire dans la partie antro-
externe de la cuisse),
- la premire dose de vaccin anti-hpatite B par une injection intramusculaire effectue dans lautre cuisse.

IV - CO-INFECTIONS HEPATITES/VIH

IV.1 - CO-INFECTION DU VHB-VIH

LAfrique est la rgion la plus touche par le VIH, le VHB et le VHC. Ces trois infections virales prsentent des
modes de transmission communs. La co-infection par le VHB est observe en moyenne chez environ 10% des
malades infects par le VIH.
Linfection par le VIH augmente le risque dun passage linfection chronique, aprs une infection B aigu, avec
un risque de 20% dvolution vers la chronicit, contre 4 5 % chez les sujets VIH ngatifs. Les patients infects
par le VIH-VHB ont la particularit dtre en tat dimmunotolrance vis--vis du VHB, avec souvent des taux de
transaminases normaux, une augmentation de la rplication virale B.
Une augmentation de la mortalit lie des complications hpatiques est associe un taux de CD4 bas chez
les patients co-infects.
Les patients co-infects VIHVHB ont une progression plus rapide vers la fibrose hpatique svre, une
augmentation du risque de complications hpatiques (cirrhose et/ou CHC).
La prvalence de la co-infection VIH-VHB est estime entre 2 - 4 millions de personnes et la prvalence de
lhpatite B dpasse 8 % en Afrique subsaharienne
En Afrique sub-saharienne, la transmission survient pendant la priode prinatale, pendant les 5 premires
semaines de la vie, par transmission mre-enfant ou contacts rapprochs au sein des familles mais aussi par voie
parentrale (scarifications et tatouages rituels) et sexuelle.

Bilan de lenfant co-infect VIH-VHB

Bilan initial
Hpatique : ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugue, albuminmie,
cratinmie
NFS, Plaquettes, taux de prothrombine, alpha-foetoprotine,
AgHBe, Ac anti-HBe et ADN VHB
En cas dlvation des transaminases avec une charge virale dtectable > 2000 UI/ml, une valuation de
latteinte hpatique doit tre ralise.
En cas de co-infection, la trithrapie sera base Lamivudine (3TC) et/ ou de Tnofovir (TDF).

118
IV.2 CO-INFECTION DU VIH-VHC
La transmission du VHC est majoritairement parentrale. La prvalence de la co-infection par le VHC varie
donc en fonction des populations risque et des modes de transmission du VIH, allant de 10 % 14 % chez
les sujets qui ont des conduites sexuelles risque, 80 %, voire 90 % chez les usagers de drogues IV(23)

Bilan de lenfant co-infect VIH-VHC

Bilan initial
Hpatique : ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugue, albuminmie,
NFS, Plaquettes, taux de prothrombine
Charge virale du VHC, Gnotype VHC
Echographie abdominale pour tudier le parenchyme hpatique et rechercher les signes dhypertension
portale.

Evaluation des lsions hpatique pour la fibrose hpatique par la ponction biopsie hpatique ou
combinaison dun test biochimique et dlastomtrie
Indications des traitements anti-VHC
La mise sous traitement est envisage aprs lvaluation des infections VIH et VHC
Si linfection par le VHC est diagnostique un stade prcoce de linfection par le VIH, il est conseill de
traiter lhpatite C
Si le taux de CD4< 350/mm3, il faut attendre la remonte des CD4 sous TARV avant dintroduire le traitement
spcifique de lhpatite C.

le choix de traitement du VHC doit tre dcid au cours dun comit thrapeutique multidisciplinaire.

V. PRVENTION

Le vaccin est le pilier de la prvention contre lhpatite B. La srie complte de doses vaccinales induit
lapparition dune concentration protectrice danticorps chez 95% des nourrissons, des enfants et des jeunes
adultes. La protection dure au moins 20 ans et ventuellement la vie entire.
LOMS recommande de vacciner tous les nourrissons contre cette maladie ds que possible aprs la naissance,
de prfrence dans les 24 heures.
Selon les recommandations nationales, Une srie de 3 doses de vaccin anti-hpatite B dont la premire dose
est administr la sixime semaine aprs la naissance suivie de la 2 me et 3 me dose respectivement 10
et 14 semaines.
En cas de mre VHB positive, la premire dose (vaccin monovalent) sera administre la naissance en mme
temps que la srovaccination si disponible puis le nourrisson suivra le calendrier vaccinal national (srie de 3
doses de vaccin anti-hpatite B 6 semaines, 10 semaines et 14 semaine aprs la naissance ).
Le vaccin prsente une innocuit et une efficacit attestes remarquables. Dans bon nombre de pays o 8
15% des enfants devenaient des porteurs chroniques, la vaccination a permis de ramener le taux dinfection
chronique moins de 1% parmi les enfants vaccins.

119
ESTHERAID
CHAPITRE IX :
TRAITEMENT
ANTIRTROVIRAL

I. Principes des ARV

II. Points dentre et opportunits pour le traitement


antirtroviral de lenfant

III. Rgimes thrapeutiques chez lenfant et indication


de traitement de 1re ligne

IV. Procdures et tapes dinitiation au traitement ARV

V. Suivi clinique et biologique de lenfant infect par le VIH

VI. Gestion des effets secondaires ou indsirables

VII. Gestion des checs thrapeutiques ARV

VIII. Gestion des checs thrapeutiques des ARV

121
I - PRINCIPES DES ARV

1.1 - BUT :

Le rle des ARV est de :

1. Restaurer le systme immunitaire de lenfant infect par le VIH,


2. Favoriser une croissance et un dveloppement normal,
3. Diminuer le risque des infections opportunistes afin damliorer la qualit de vie et prolonger la survie de lenfant.

Le traitement standard de linfection VIH recommande lutilisation dau moins trois mdicaments ARV pour assurer :

La meilleure suppression de la rplication virale et larrt de la progression de linfection VIH.


Lefficacit et loptimisation de la durabilit et lefficacit de tout schma thrapeutique de premire intention
Le soutien continu de lobservance du traitement :

I.2 - PRINCIPES DU TARV

Le traitement antirtroviral dit hautement actif est une combinaison de 3 ou plus des mdicaments antirtroviraux qui
attaquent le virus un minimum de 2 sites diffrents du cycle de vie. Cette combinaison permet dobtenir une charge
virale indtectable et davoir moins de possibilit de dvelopper une rsistance.

Ladhsion du parent ou du tuteur aux soins et au plan du traitement doit tre obtenue et entretenue. Lducation
thrapeutique doit tre continue pour motiver lenfant pour le traitement vie et lobservance thrapeutique est lun
des facteurs du succs du traitement.

Le TARV chez lenfant doit tre personnalis avec un traitement initial (premire ligne) qui quilibre le got,
lefficacit, la forme galnique et prserve les options futures pour le changement de traitement. Le prescripteur doit
sassurer de laccessibilit et de la disponibilit permanente des ARV choisis.

Figure 9.1 : Cibles des ARV sur la rplication du VIH

PROTEASE INHIBITORS
WORK HERE
C4D+ Cell
LOPINAVIR/
RITONAVIR
EIs WORK HERE ATAZANAVIR
DARUNAVIR
IF SAQUINAVIR

HIV HIV VIRION INACTIVATED


IN PLASMA ENTERS BUDDING HIV

RNA

REVERSE
TRANSCRIPTASE RNA

PROTEASE

NRTIs
DNA
WORK HERE

NNRTIs AZT
WORK HERE 3TC
d4T
INTEGRASE INHIBITORS ddl
EFV WORK HERE
NV ABC

RALTGRAVIR

122
Tableau 9.1 : Les ARV et leurs classifications

CLASSE DES ARV ABRVIATIONS. ARV

Inhibiteurs de Nucloside Reverse INRT (ou INTI) AZT(Zidovudine, Retrovir)


Transcriptase 3TC(lamivudine, Lamivir),
FTC (emtricitabine, Emtriva)
d4T(stavudine, Zrit)
ddI (didanosine, Videx)
ABC (Abacavir, Ziagen)
TDF(Tnofovir, Viread)

Inhibiteurs de Non-Nucloside Reverse INNRT (ou INNTI) EFV(Efavirenz, Sustiva )


Transcriptase NVP(Nvirapine, Viramune)
DLV (dlavirdine, Rescriptor)
ETR(Etravirine, Intelence)
Rilpivirine (Edurant)

Inhibiteurs de Protase PI Lopinavir/r (Kaletra)


RTV (Ritonavir, Norvir)
ATZ (Atazanavir reyataz)
DRV (Darunavir Prezista)
SQV (Saquinavir, Invirase)
APV (AmprnavirAgnrase)
TPV (Tipranavir Aptivus)
FPV (Fosamprenavir, Lexiva/Telzir)

Inhibiteurs de lintgrase Iint RGV (Raltegravir, Isentress)


Elvitgravir

Inhibiteurs de Fusion IF Enfuvirtide (Fuzeon, T20)


MVC (Maraviroc, Selzentry)

Les directives unifies prconisent plusieurs nouveaux traitements, y compris lutilisation de la thrapie base dinhibiteur
de protase pour le traitement de premire intention chez tous les enfants de moins de 3 ans, la possibilit de remplacer
le LPV / r avec un INNTI aprs suppression virale. Un rgime base de RAL ou de DRV / r interchangeable peut tre
utilis pour la deuxime ou troisime ligne de traitement pour ces enfants selon que traitement de premire ligne
choue avant ou aprs la troisime anne dge en tenant compte de lindication de lge de ces deux mdicaments.
Le traitement une fois par jour laide de Tnofovir Disoproxil Fumarate (TDF) est le traitement prfr pour les
enfants de plus de 10 ans. Bien que le TARV de premire ligne chez les enfants a t simplifie. Lharmonisation entre
les groupes dge reste difficile.

II - POINTS DENTRE ET OPPORTUNITS POUR LE


TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL DE LENFANT

Lidentification prcoce des enfants infects par le VIH est lune des cls de survie des enfants infects par le VIH.
Toutes les portes dentres doivent tre utilises pour atteindre les enfants qui ont besoin dune prise en charge de leur
infection VIH et dun traitement antirtroviral :
Le conseil dpistage initi par le prestataire (CDIP) est recommand pour tout enfant de statut VIH inconnu ds le
premier contact avec le systme de sant et chez tout enfant hospitalis dans le cadre du dpistage universel ;
Les programmes de SMNI/PTME : pour identifier les enfants exposs et/ou infects au VIH (CPN, maternit, service
de nonatalogie) dans le cadre du suivi intgr ;
Les units de prise en charge du VIH des adultes, en offrant systmatiquement aux adultes infects par le VIH, un test
de dpistage gratuit pour leurs enfants ;
Les enfants ayant une tuberculose ou consultant pour la prise en charge dune tuberculose : le risque de dvelopper
une tuberculose est trs lev chez lenfant infect par le VIH.

123
Les frres et surs des enfants infects par le VIH : les frres et surs des enfants suivis dans le programme de prise
en charge du VIH peuvent galement tre infects par le VIH mme ceux qui sont asymptomatiques ;
Les programmes communautaires : les programmes ciblant les orphelins (Sensibilisation de la communaut et offre
de test aux orphelins dont lorigine du dcs des parents est inconnue ou suspecte), les enfants vulnrables et
autres.

III - RGIMES THRAPEUTIQUES CHEZ LENFANT ET


INDICATION DE TRAITEMENT DE 1RE LIGNE

Tout enfant dpist et / ou confirm sropositif au VIH doit bnficier :


dune anamnse
dun examen clinique complet permettant de dterminer son stade clinique selon la classification de lOMS,
dinformations sur la prsence daffections associes et lexistence des traitements en cours.

3.1 INDICATIONS DU TRAITEMENT ARV

Encadr 23 : Recommandations pour commencer un TAR chez le nourrisson et lenfant infect


par le VIH (OMS, 2013)

Tout nourrisson g de moins 60 mois, infect par le VIH doit tre mis sous traitement antirtroviral quel
que soit le nombre de CD4 ou le stade clinique de lOMS.

Tout nourrisson de moins de 18 mois qui a un diagnostic prsomptif dinfection VIH doit tre mis sous
TARV et le diagnostic confirm le plus tt possible

Tableau 9.2 : Valeurs seuils des CD4 en fonction de lge pour commencer un TAR chez le
nourrisson ou lenfant infect par le VIH (OMS, 2013)

AGE STADE CLINIQUE STATUT IMMUNOLOGIQUE

< 60 mois Traiter tous les enfants quelque soit le stade clinique ou immunologique

> 60 mois Traiter tous les enfants prsentant un Traiter tous les enfants prsentant des
stade clinique III ou IV CD4< 500 cellules / mm3
La mise sous traitement est prioritaire si
CD4< 350 cellules/mm3

124
3.2 SCHMA THRAPEUTIQUE DE PREMIRE INTENTION

Le schma thrapeutique de 1re intention est compos de deux INTI plus un INNTI ou IP.

Tableau 9.3 : Schmas thrapeutiques dARV de premire intention pour le nourrisson et


lenfant (Recommandations de lOMS, 2010-2013)

GROUPE DE PATIENTS SCHMAS THRAPEUTIQUES SCHMAS THRAPEUTIQUES DE


DE PREMIRE INTENTION STAN- PREMIRE INTENTION STANDARD
DARD (OMS 2013)
(OMS 2010)

Nourrisson ou enfant g de 1er choix : AZT + 3TC + NVP


moins de 24 mois qui na jamais (ou en cas danmie) :
t expos aux ARV ABC + 3TC +NVP

Nourrisson ou enfant g de 1er choix : AZT + 3TC + LPV/r


moins de 24 mois qui na jamais (ou en cas danmie) :
t expos aux ARV ABC + 3TC +LPV/r
(ABC ou AZT)+ 3TC + LPV/r*
en cas dindisponibilit de LPV/r
(ABC ou AZT) + 3TC + NVP
Nourrisson ou enfant g de moins 1er choix : AZT + 3TC + NVP
de 24 mois dont lexposition aux (ou en cas danmie) :
ARV nest pas connue ABC + 3TC +NVP

Enfant g de 2 3 ans 1er choix :(AZT ou ABC) + 3TC


+NVP

Enfant de 3-10 ans 1er choix : AZT+ 3TC (EFV ou NVP) (ABC ou AZT)+ 3TC + EFV
Ou Ou
ABC + 3TC+ (NVP ou EFV) (ABC ou AZT)+ 3TC + NVP*

Enfant de 10-19 ans >45Kg AZT + 3TC + (EFV ou NVP) TDF+3TC (ou 3FTC) +EFV
TDF+3TC (ou 3FTC) +EFV AZT + 3TC + (EFV ou NVP)

* en cas de suppression de charge virale, envisager de substituer LPV/r par NVP aprs lge de 3 ans

Tableau 9.4 :Schmas thrapeutiques dARV de premire intention pour le nourrisson et


lenfant (adapt des Recommandations OMS, 2013)

AGE DE LENFANT 1RE LIGNE 1RES LIGNES ALTERNATIVES*

Enfants < 3 ans ABC + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP


AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + NVP

Enfants de 3 10 ans et ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP


adolescents < 35kg AZT + 3TC + EFV ou NVP

Adolescents (10 19 ans) 35 kg TDF + 3TC (ou FTC) + EFV ABC + 3TC + EFV (ou NVP)
AZT + 3TC + EFV (ou NVP)
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP

* Les lignes alternatives doivent tre utilises en cas dindisponibilit de la premire ligne prfrentielle

125
IV - PROCDURES ET TAPES DINITIATION AU
TRAITEMENT ARV

Lorsque lenfant est ligible il faut :

Faire le bilan initial : NFS + plaquettes, transaminases, la radiographie pulmonaire, si possible bandelette urinaire,
cratininmie, AG HBS et test de grossesse chez les filles en ge de procrer.
Procder une enqute sociale avec une valuation du score dindigence (voire annexes), la constitution de
dossier pour le comit thrapeutique, la consultation dobservance, en vue de linitiation du traitement par les
antirtroviraux.
valuer ladhsion de la famille/tuteur au plan du traitement antirtroviral
valuer la capacit familiale administrer le TARV
Identifier le substitut parental qui sera responsable de ladministration des mdicaments de lenfant
valuer les paramtres cliniques
Actualiser la courbe de croissance
liminer une tuberculose

Une semaine avant le dmarrage du TARV : 1re consultation dducation thrapeutique


Expliquer limportance de lobservance
prsenter les outils dadministration du traitement (piluliers, planning thrapeutique incluant les prises de repas)
Insister sur la ncessit de rapporter les boites de mdicaments vides chaque approvisionnement

La veille du dmarrage du TARV : 2me consultation dducation thrapeutique (ETP)


Insister sur les effets secondaires possibles des mdicaments remettre lordonnance initiale au patient (quantit
pour un mois)

Donner un rendez- vous de suivi clinique 14 ou 28 jours aprs, selon le schma thrapeutique choisi

Encadr 24 : valuation pr-thrapeutique de lenfant ligible au TARV

Aprs la confirmation de la sropositivit de lenfant, une valuation clinique de rfrence doit tre faite qui
prend en compte :
Poids, taille, primtre crnien et autres mesures de la croissance
Stades cliniques de linfection VIH
Dveloppement de lenfant
Dpistage du paludisme, de la tuberculose et de lexposition la tuberculose
Recherche de pathologies concomitantes (Hpatite B ou C, Tuberculose, dautres maladies opportunistes) et
dune grossesse chez ladolescente
Informations sur la prise concomitante des mdicaments, y compris le Cotrimoxazole et les traitements
traditionnels base de plantes
tat nutritionnel, y compris une valuation de la qualit et de la quantit de lapport nutritionnel
Si lenfant runit les critres pour recevoir le TAR : une valuation du niveau de prparation de lenfant et de
la personne responsable de ladministration de son traitement doit tre faite par le prestataire.

126
CHOIX DES PROTOCOLES DE TRAITEMENT

Initier le traitement par au moins trois ARV qui attaquent le virus plus dune tape dans le processus de rplication.
Une fois le TAR commenc, il devrait tre poursuivi vie.
Les considrations prendre en compte pour le choix dun traitement initial dARV:
Lge de lenfant;
Lefficacit, la toxicit, la tolrance et les effets secondaires, la facilit dadministration des mdicaments
Les interactions mdicamenteuses et des mdicaments-aliments ;
Le nombre de comprims ou la quantit de sirop administrer;
Le stockage et la disponibilit du mdicament.

V - SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE LENFANT


INFECT PAR LE VIH

Le rythme du suivi clinique dun enfant sous traitement antirtroviral est mensuel pendant les 6 premiers mois puis
poursuivi tous les 3 mois.
En cas de rgime base de NVP J14 : Evaluer ltat clinique et physique de lenfant, la comprhension du schma
thrapeutique ladhsion, lobservance et les ventuels effets secondaires du traitement (en labsence de problme,
passer pleine dose de NVP).
Bilans paracliniques : NFS + plaquettes, transaminases, Cratininmie
La radiographie pulmonaire doit tre fait systmatiquement linitiation du traitement
M1 : valuation de tous les lments prcdents en recherchant une amlioration de ltat gnral.
M6 : bilan m1 et CD4, Glycosurie (IP), Lipasmie (DDI), Charge virale (si possible)
M12 : bilan m1 et CD4, Glycosurie (IP), Lipasmie (DDI), Charge virale

Enfant ne bnficiant pas du traitement antirtroviral :


Suivi clinique 1 fois / trimestre en dehors de tout pisode pathologique et CD4 2 fois par an

Tableau 9.5 : Suivi des enfants sous ARV

BILAN MO J14 M1 M3 M6 M12

Clinique

Observance

CD4

Charge virale

Hmogramme ***

Glycmie

Cratininmie

ASAT / ALAT ** ** **

Radio pulmonaire

** NVP *** AZT

127
1. EVALUATION CLINIQUE DU TRAITEMENT :

Les signes majeurs en rponse au traitement ARV

Reprise de la scolarit ou diminution du nombre dabsence


Participation au jeu et aux activits de la communaut
Prise de poids (croissance de rattrapage si malnutrition avant dbut des ARV)
Frquence rduite des infections bactriennes, et/ou autres infections opportunistes
Bonne comprhension du schma thrapeutique, bonne adhsion et bonne observance au traitement

Tableau 9.6 : Evaluation du traitement

CLINIQUE CD4 CV EVALUATION CAT

Normal Succs Continuer ARV

Normal Paradoxe Continuer ARV et valuer observance

IOs Echec Changer ARV si observance bonne

Tableau 9.7 : Synthse du suivi de lenfant infect par le VIH sous ARV

SUIVI CLINIQUE SUIVI BIOLOGIQUE SUIVI CONSULTATION


ET RADIOLOGIQUE PSYCHO-SOCIAL DAIDE LOBSERVANCE

Avant - Dfinition du CD4 NFS Enqute familiale ; Consultation daide


initiation du stade clinique transaminases Soutien motionnel lobservance
traitement - Diagnostic Cratininmie Evaluation du soutien Prparation ladhsion au
ventuel des Glycmie potentiel traitement des parents ou
infections Rx pulmonaire des tuteurs, de lenfant ou
opportunistes de ladolescent (2 sances)

Le premier 1 fois par mois Bilan de tolrance RV Mensuel ; identifier mensuel


mois aprs 15 - 28jours les ressources
le dbut du de support dans
traitement la famille et la
communaut
rsoudre les
problmes prioritaires

Les 6 tous les mois CD4 -NFS RV mensuel ; trimestriel


premiers mois transaminases identifier les
6 mois. ressources de support
CV si disponible dans la famille et la
communaut
rsoudre les
problmes prioritaires

Aprs 6 mois Tous les 3 mois Tous les 6 mois Rvision et/ou trimestriel
et les annes ralisation du plan
suivantes

si chec Refaire un bilan CV Reprendre toutes les hebdomadaire


thrapeutique complet informations et revoir
la stratgie

128
2. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES OU INDSIRABLES

Les effets secondaires sont des anomalies cliniques et/ou biochimiques plus ou moins graves, qui peuvent survenir
cours du traitement ARV ou de la prise dun traitement de faon concomitante la prise des ARV. Ces effets secondaires
surviennent aux posologies usuelles (diffrents des effets toxiques observs lors des surdosages).
Face ces manifestations cliniques et/ou biologiques, la dmarche tiologique est la suivante
valuer la gravit des signes cliniques et/ou biologiques
Prendre connaissance de tous les traitements (ARV et autres traitements) pris par lenfant
Considrer le rle possible dune autre infection (svre cytolyse en cas dhpatite virale, par exemple)
Dterminer le mdicament responsable de leffet indsirable
Prendre en charge les effets indsirables selon limportance des manifestations.

Les effets indsirables biologiques ou cliniques sont classs selon les grades.

Tableau 9.8 : Grades des effets biologiques indsirables de la toxicit mdicamenteuse

ITEM GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4

Hmoglobine 9 - 9,9 g / dl 7 - 8.9 g / dl < 7 g / dl Insuffisance


(nourrissons de cardiaque
3 mois 2 ans) secondaire
lanmie

Hmoglobine 10 - 10,9 g / dl 7 - 9,9 g / dl < 7 g / dl Insuffisance


(enfants de 2 cardiaque
ans et plus) secondaire
lanmie

Neutrophiles 0,75 - 1,2 x 109 / l 0,4-0,749 x109/ l 0,25 - 0,399 x 109 / l < 0,25 x 109 / l

Transaminases 1,1 - 4,9 x limites 5.0 - 9,9 x limite 10 - 15 x limite > 15 x limite
suprieures de la suprieure de la suprieure de la suprieure de la
normale normale normale normale

Triglycrides 1.54-8.46 mmol / L 8.47-13.55 mmol/ L >13.56 mmol/ L

Bilirubine 1,1 - 1,9N 2 - 2,9N 3 - 7,5N > 7,5N

Amylasmie 1,1 - 1,4N 1,5 1,9N 2 3N > 3N

Tableau 9.9 : Grades des effets indsirables cutans

GRADE 1 Rash

GRADE 2 Eruption maculo-papuleuse diffuse ou desquamative

GRADE 3 Eruption vsiculeuse ou ulcreuse

GRADE 4 Dermatite exfoliative ou Syndrome de Stevens Johnson ou rythme polymorphe

129
Tableau 9.10 : Principes de prise en charge de la toxicit des ARV chez lenfant

GRADE RACTIONS PRISE EN CHARGE

Grade 1 mineures aucune mesure correctrice, ni hospitalisation

Grade 2 modres Mesures correctrices, pas dhospitalisation, ni arrt du traitement

Grade 3 svres Traitement en milieu hospitalier, arrt ou changement des molcules

Grade 4 gravissimes Engage le pronostic vital, traitements en soins intensifs, arrt ou


changement des ARV

Grade 5 mortelles vnement responsable directement ou indirectement du dcs

Tableau 9.11 : Effets indsirables sous ARV de 1re ligne de traitement et ARV potentiels de
substitution

MDICAMENT EFFETS INDSIRABLES FRQUENTS SUGGESTION DE


DE 1RE LIGNE SUBSTITUTION

ABC Hypersensibilit AZT

AZT Anmie ou neutropnie svre ABC

Acidose lactique ABC

Intolrance gastro-intestinale svre ABC

EFV Toxicit persistante du systme nerveux central NVP

Tratognicit

NVP Hpatite aigue symptomatique EFV

Hypersensibilit

Rash svre pouvant engager le pronostic vital Changer le rgime en Triple INTI
(Stevens Johnson) (inconvnient, moins efficace)
ou
Rgime avec antiprotases (inconvnient,
dmarrage prmature dune 2me ligne
de traitement)

130
VI - GESTION DES CHECS THRAPEUTIQUES ARV

Lors du suivi lorsque la rponse clinique est favorable, cela se traduit gnralement par une reprise spectaculaire de
la courbe de croissance staturo-pondrale. En cas daggravation clinique et/ou dabsence de reprise ou stagnation
pondrale, il faut penser lchec du traitement. Devant tout chec thrapeutique sous rserve dune observance
optimale au traitement, on peut envisager un changement de traitement.

1. CHECS THRAPEUTIQUES

Les checs thrapeutiques sont secondaires une mauvaise observance, une malabsorption, ou une rsistance des
ARV. Lchec thrapeutique peut tre clinique, immunologique et virologique.
- chec clinique : est un vnement clinique nouveau ou rcurrent traduisant une immunodpression avance ou
svre (pathologie dfinissant un stade clinique III ou IV de lOMS, lexception de la tuberculose) aprs 6 mois de
traitement ARV efficace.
- chec immunologique : se traduit par la persistance dun nombre de CD4 infrieur 200 cellules/mm3 ou dun
pourcentage du taux de CD4 infrieur 10 % chez un enfant g de moins de 5 ans ou la persistance dun nombre de
CD4 infrieur 100 cellules/mm3 chez un enfant g de plus de 5 ans aprs 6 mois de traitement ARV efficace.
- chec virologique : se dfinit par une charge virale plasmatique suprieure 1000 copies/ml aprs 6 mois de
traitement ARV efficace sur la base de deux mesures ralises 3 mois dintervalle, avec le soutien lobservance.

Encadr 25 : Pralables pour le passage la 2me ligne de traitement

Passage non prcipit la deuxime ligne

Sassurer dune bonne adhrence

Reprendre lducation thrapeutique

Tenter le traitement sous surveillance directe (DOT)

Contrler 3 mois si persistance de lchec, passer en 2me ligne aprs test de rsistance (si possible)

131
Tableau 9.12 : Recommandations OMS 2010 portant sur les indications de passage au rgime
thrapeutique de seconde ligne

NOUVEL VNEMENT DISPONIBILIT OPTIONS THRAPEUTIQUES


CLINIQUE SOUS DES CD4
TRAITEMENT

Evnement clinique Pas de CD4 Ne pas changer le traitement


classant Stade 1 ou 2
CD4 Changer si le taux de CD4 < seuil pour lge.
Amliorer le suivi clinique et immunologique si le taux de CD4
est proche du seuil pour lge
Mesurer la charge virale si possible

Evnement clinique Pas de CD4 Prendre en charge lvnement et surveiller lvolution


classant Stade 3
CD4 Changer si le taux de CD4 est< seuil pour lge et si bonne
rponse immunologique avant sous ARV.
Mesurer la charge virale si possible.
Amliorer le suivi clinique et immunologique si le taux de CD4
est proche du seuil pour lge

Evnement clinique Pas de CD4 Considrer le changement thrapeutique


classant Stade 4
CD4 Changer si le taux de CD4 est< seuil par ge et si lenfant avait
dj une bonne rponse
Le changement thrapeutique peut ne pas tre ncessaire si le
taux de CD4 > seuil par ge
Mesurer la charge virale permet de trancher en cas du taux de
CD4 discordants.

132
Figure 9.2 : Algorythme de prise en charge de lchec thrapeutique

ECHEC CLINIQUE ECHEC IMMUNOLOGIQUE

-Persistance de CD4 <200 cell/mm3 ou dun


Apparition ou rapparition taux de CD4 < 10% chez un enfant de moins
dvnements de stade clinique III ou IV OMS, de 5 ans,
aprs au moins 24 semaines sous TAR, -Persistance de CD4 <100 cell/mm3 chez un
enfant de plus de 5 ans,
aprs au moins 24 semaines sous TAR,

Suspision dchec clinique ou immunologigue

Mesure de la charge virale

> 1000 copies

valuation de lobservance

Renforcement de lobservance

Contrle charge virale (3 6 mois)

Charge virale</= 1000 copies Charge virale > /= 1000 copies

Continuer avec le traitement de 1re ligne changer pour un traitement de 2me ligne

Adapt des recommandations de TARV, 2013

133
2. TRAITEMENT ANTIRTROVIRAUX DE DEUXIME INTENTION

Tableau 9.13 : Schmas thrapeutiques de deuxime intention pour le nourrisson


et lenfant (OMS 2013)

SITUATION SCHMA DE PREMIRE INTEN- SCHMA DE DEUXIME INTEN-


TION PRIVILGI TION PRIVILGI

ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS

(ABC ou AZT) +3TC + LPV/r (ABC ou AZT) +3TC + RAL*


(ABC ou AZT) +3TC + NVP (ABC ou AZT) +3TC + LPV/r

ENFANTS DE 3 A 10 ANS

(ABC ou AZT) +3TC + EFV (ABC ou AZT) +3TC + LPV/r


(ABC ou AZT) +3TC + ATV/r**

ADOLESCENT DE 10 A 19 ANS

TDF + 3TC + EFV ABC + 3TC + (LPV/r ou ATV/r


ABC + 3TC + EFV TDF + 3TC + LPV/r ou ATV/r

EN CAS DECHEC DE 2me LIGNE : 3me LIGNE POSSIBLE APRES GENOTYPAGE

RAL + DRV/r** + ETV


RAL + DRV/r** + TDF
RAL + ATV/r** + TDF

Adapt des recommandations de lOMS ,2013


NB : Encas de rgime de 1re ligne contenant de lAZT, il sera remplac en 2me ligne par ABC
- RAL* Si lchec la premire ligne de traitement intervient avant l'ge de 3 ans
- DRV/r et ATV/r**Si lchec la premire ligne de traitement intervient aprs l'ge de 6 ans
- TDF sera utilis que chez les enfants gs de plus 10 ans

3. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAUX DE 3ME LIGNE

Au-del du traitement de deuxime intention, le changement pour un traitement de 3me ligne doit tre guid par
des tests de pharmaco-rsistance virale si possible dont laccs est rduit en pratique en raison de leur disponibilit et
du cot lev.
Un rgime base de RAL ou de DRV / r interchangeable peut tre utiliser pour la deuxime ou troisime ligne de
traitement pour ces enfants selon que le traitement de premire ligne choue avant ou aprs la troisime anne dge
en tenant compte de lindication de lge de ces deux mdicaments.
Dautres ARV sont en cours dessai et semblent prometteurs pour leur utilisation chez lenfant :
Tnofovir alafenamide fumarate (TAF) : Une premire ligne alternative plus sre TDF est un mdicament priorit
de dveloppement. Les donnes prliminaires suggrent que TAF peut avoir une toxicit rnale et osseuse infrieure;
cependant, plus de donnes spcifiques aux enfants sont ncessaires pour confirmer le plus profil dinnocuit favorable
et permettre une utilisation plus large de ce mdicament chez lenfant. La possibilit doffrir une alternative ABC et
harmoniser davantage avec les mdicaments pour adultes est un avantage supplmentaire, surtout si co-formul EFV
ou inhibiteurs de lintgrase.
Pour les schmas thrapeutiques de troisime intention et schmas de sauvetage : envisager lutilisation dINNTI
de deuxime gnration (Etravirine ou Rilpivirine), de nouveaux IP (Tripranavir* ou Darunavir*) et des classes de
mdicaments plus rcents comme inhibiteur de lintgrase (Raltgravir* ou Elvitgravir*) ou antagoniste du CCR5
(Maraviroc*).

134
Il est possible de rintroduire les mdicaments dj prescrits antrieurement. En outre, la poursuite du 3TC, en
dpit de la prsence de mutations de rsistance ce mdicament, peut contribuer la suppression du virus.
Dans le cadre des comits thrapeutiques des centres de rfrence, les cliniciens expriments doivent aider
prendre des dcisions en matire de schmas thrapeutiques de deuxime intention ou de schmas plus
avancs.

RSISTANCE DU VIH AUX ANTIRTROVIRAUX CHEZ LE NOURRISSON ET


LENFANT

Les enfants infects par le VIH peuvent dvelopper une rsistance du VIH aux antirtroviraux (R-ARV) parce
quils sont sous TAR ou en cas dexposition aux ARV dans le cadre de la PTME.
Le dpistage systmatique de la rsistance du VIH aux ARV est recommand en cas dchec au traitement si
le test est disponible.
Les stratgies pour rduire au minimum le dveloppement et la progression de la r-ARV doivent tre mises en
uvre par la prescription des associations dARV appropries, en garantissant une offre dARV dont la qualit
est fiable, un suivi et un soutien appropri sur le plan culturel pour lobservance du traitement.
La surveillance et le suivi de la R-ARV au niveau du pays pour les populations pdiatriques sont recommands
notamment lutilisation des indicateurs dalerte prcoce (IAP) de R-ARV dans les sites de TAR pour les facteurs
qui peuvent tre associs lmergence vitable de R-ARV.

Tableau 9.14 : Indicateurs dalerte prcoce

DSIGNATION INDICATEURS DALERTE PRCOCE OBJECTIF

IAP 1 : Habitudes de Pourcentage denfants ayant dbut un TARV de premire intention 100 %
prescription de TAR appropri prescrit et que les responsables du traitement de lenfant
(caregiver) ont retir les ARV la pharmacie

IAP 2 : Perdus de vue Pourcentage denfants perdus de vue dans les 12 mois aprs le dbut < 20 %
de leur TAR

IAP 3 : Taux de rtention Pourcentage denfants ayant dbut un TAR sur le site et qui > 70 %
des patients sous TARV prennent toujours le TARV initial appropri aprs 12 mois
initial

IAP 4 : Retrait temps Pourcentage denfants dont les personnes qui soccupent deux ont > 90 %
des mdicaments retir temps tous les ARV prescrits

IAP 5 : Respect des Pourcentage denfants qui ont respect dans les dlais tous leurs > 80 %
rendez-vous pour les rendez-vous de consultation
consultations de TARV

IAP 6 : Pnuries et Pourcentage de mois pendant lesquels il ny a eu aucune rupture de 100 %


ruptures de stock dARV stock dARV pdiatriques utiliss habituellement sur le site, au cours
dune priode dsigne de 12 mois

135
VII - LOBSERVANCE ET LEDUCATION THERAPEUTIQUE

Lducation thrapeutique est lensemble des activits de conseil et dapprentissage permettant au patient de mobiliser
des comptences et des attitudes pour mieux vivre avec sa maladie et son traitement.

1. DFINITION DE LOBSERVANCE

LOMS dfinit lobservance dun traitement comme la mesure avec laquelle le comportement dune personne qui
prend des mdicaments, suit un rgime alimentaire et/ou change de style de vie correspond aux recommandations
tablies dun commun accord avec un prestataire de soins.

Pour le TARV, un niveau lev dobservance continue est ncessaire pour :


1) supprimer la rplication virale et amliorer les rsultats immunologiques et cliniques;
2) rduire le risque de dvelopper une rsistance aux ARV ;
3) rduire le risque de transmission du VIH.

2. OBSTACLES LOBSERVANCE DU TARV

2.1-Les facteurs individuels


Loubli de doses ; tre loin de chez soi ; les changements dans les routines quotidiennes ; la dpression ou dautres
maladies ; le manque dintrt ou de dsir de prendre ses mdicaments ; et lusage de substances psycho actives ou
la consommation dalcool.

2.2-Les facteurs lies aux ARV


Les vnements indsirables ; la complexit des schmas thrapeutiques ; le nombre de comprims prendre et les
restrictions alimentaires.

2.3-Les facteurs lis au systme de sant


La ncessit pour les personnes vivant avec le VIH de se rendre frquemment dans les services de sante pour recevoir
des soins ou renouveler leurs mdicaments ; les longues distances parcourir pour accder aux services de sante ; et
les couts directs et indirects couvrir pour accder aux soins. Un manque dinformations ou dinstructions claires sur
les ARV, des connaissances limites sur lvolution de linfection VIH et sur le TARV ainsi que les effets indsirables
du traitement peuvent tre un obstacle lobservance.
En outre, lapprovisionnement sans interruption des ARV et la continuit des soins sont indispensables une bonne
observance des mdicaments.

3. LES TAPES DE LA DMARCHE DE LDUCATION THRAPEUTIQUE

Ltape 1 : diagnostic ducatif, (quest ce que le parent et/ou lenfant sait de sa maladie, modes de transmission,
volution et comment gre t-il sa maladie et son traitement)
Ltape 2 : la dfinition des besoins dducatifs avec ltablissement des objectifs dducation et dapprentissage
Ltape 3 : mise en uvre du programme dducation thrapeutique ; avec les activits suivantes :
Llaboration des outils ducatifs
Limplication des acteurs intervenants sur le circuit du malade et de son mdicament
La formation de lquipe de soin
Le dmarrage des sances dducation individuelle ou en groupe
Ltape 4 : valuation de ce programme et son impact sur le patient.

136
4- OBJECTIFS PDAGOGIQUES DE LDUCATION THRAPEUTIQUE DE LENFANT
INFECT PAR LE VIH SOUS TARV EN FONCTION DE LGE
Avant 5 ans
Montrer son traitement
Dire quand il prend les mdicaments (Associer les moments de prise du traitement avec des vnements de la
journe)
Dire sa mre (ou autre) quil a vomi, sest bless, saigne
Dire sa mre (ou autre) quil a mal

Entre 5 et 6 ans
Expliquer la maladie en utilisant des analogies comme le microbe
Expliquer lintrt du traitement en utilisant des analogies
Expliquer lintrt de la prise rgulire en utilisant des analogies

Entre 7 et 10 ans
Expliquer lintrt de la prise rgulire (notion dintervalle 9-10 ans) ou expliquer pourquoi il doit prendre ses
mdicaments tous les jours
Expliquer les consquences de larrt des traitements
Expliquer lintrt du suivi mdical et biologique impos par la maladie

Entre 11 ans et 13 ans


Expliquer le but du traitement et linterprtation des rsultats biologiques lenfant
Expliquer le rle du prservatif

Aprs lannonce totale du diagnostic, qui doit tre idalement avant lge de 12 ans :
Nommer la maladie et expliquer les modes de prvention lenfant

Entre 14ans et 16 ans


Comment utiliser un prservatif (pour les adolescents ayant des rapports sexuels)

137
ESTHERAID
CHAPITRE X :
PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR

I. Dfinition de la douleur

II. Classification et de la douleur

III. Reconnaitre et valuer la douleur

IV. Soulager et traiter la douleur chez lenfant

139
I - DFINITION DE LA DOULEUR

La douleur se dfinit comme une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une altration tissulaire
potentielle ou avre ou dcrite comme telle, selon lInternational association for Study of Pain (IASP) retenue par
lOMS.

2. CLASSIFICATION DE LA DOULEUR

A) Selon la physiopathologie on distingue deux types de douleur : la douleur nociceptive et la douleur neuropathique.

- La douleur nociceptive est provoque par la stimulation de rcepteurs nerveux de la douleur appels nocicepteurs
par un stimulus douloureux par nature dit nociceptif.
Les stimuli nociceptifs peuvent tre de nature thermique (froid, chaleur), mcanique (vibrations, tirement tissulaire)
ou chimique (substances chimiques libres au cours dune hypoxie tissulaire ou dune inflammation).
- La douleur neuropathique est due une altration structurelle ou fonctionnelle de cellules nerveuses atteignant le
systme nerveux central ou priphrique.
Elle peut provenir des altrations mtaboliques, ischmiques, auto-immunes, traumatiques, infectieuses ou toxiques.

B) Selon la dure

- La douleur aigue : de dbut brutal, immdiate par rapport la stimulation, dintensit souvent marque et qui
disparait gnralement la gurison de la lsion tissulaire.
- La douleur chronique peut tre continue ou rcurrente et persiste au-del de la priode de gurison de la lsion
tissulaire. Elle peut faire suite une douleur aigu et exister en absence de toute cause organique identifiable. Non
traite, elle affecte ngativement la qualit de vie de lenfant y compris ses activits, sa scolarit, son sommeil, ses
interactions familiales, ses relations sociales.
La douleur chronique peut tre la longue source de stress, danxit, de dpression, de troubles de lhumeur,
dinsomnie, de fatigue et de troubles de ladaptation comportementale.
- La douleur pisodique ou rcurrente,
- La douleur paroxystique (breakthrough pain)
- La douleur due au mouvement : de cause identifiable
- La douleur de fin de dose (end dose pain) : lorsque la concentration sanguine de lantalgique tombe en dessous du
seuil danalgsie.

C) Selon ltiologie

Une classification anatomique de la douleur selon lorgane touche.


Les douleurs associes certaines maladies spcifiques :
- Douleurs associes au VIH/SIDA
- Douleurs associes aux cancers
- Les douleurs associes la drpanocytose

Douleurs associes linfection VIH de lenfant


Les enfants infects par le VIH / SIDA souffrent de douleurs tout au long de leur maladie. Lincidence de la douleur chez
les enfants infects par le VIH est comparable celle des cancers de lenfant.
La douleur est particulirement mconnue et insuffisamment trait dans la population pdiatrique parce que les enfants
comptent sur les adultes qui soccupent deux pour reconnaitre et rpondre leur douleur. Les enfants minimisent la
douleur parce quils craignent
En parler aux prestataires de soins de sant,
Dcevoir les autres,
Recevoir une injection ou de retourner lhpital.
Labsence de prise en compte des prestataires du niveau de dveloppement de lenfant lors de lvaluation de la
douleur peut conduire un traitement insuffisant de la douleur chez les nourrissons, les enfants et les adolescents.
La douleur est de nature subjective. De nombreux facteurs en dehors de lexprience physique de la douleur affectent
la faon dont la douleur est perue.
Les principales douleurs aigues vcues par les enfants vivant avec le VIH sont principalement : les cphales, les
douleurs de la cavit orale, les douleurs abdominales, neuromusculaires, pulmonaires? oculaires, de la gorge et les
arthralgies.

140
Les principales causes de douleurs chroniques rencontres chez lenfant sont :
Les douleurs neuropathiques : dues aux neuropathies priphriques associes au VIH, associes aux ARV (le
plus souvent les INRT et principalement Stavudine* et Didanosine*), ou secondaires au zona (douleurs post
-cicatriciels (nvralgie post-herptique)
Les douleurs associes au Wasting syndrome (syndrome cachectique lie au VIH) qui associe souvent
diarrhe chronique, ulcres oraux, asthnie, faiblesse, fivre, douleurs musculo-squelettiques? abdominales ou
neuropathiques secondaires aux carences nutritionnelles.

Tableau 10.1 : concept de la douleur selon lge

AGE (AN) CONCEPT DE LA DOULEUR

2-6 Douleur physique, concrte ou imaginaire; peut tre ressentie comme une punition pour faute
de leur part ou de la part dun tre cher

7 - 12 Certaines douleurs sont psychologiques


Effet dclencheur peut tre la peur des lsions corporelles ou de la mort

> 13 Peut verbaliser les raisons de sa douleur et percevoir plusieurs types de violence psychologique
mais sont limites dans leur capacit faire face celle-ci

4. SOULAGER ET TRAITER LA DOULEUR CHEZ


3. RECONNAITRE ET VALUER LA DOULEUR

La douleur chez lenfant infect par le VIH peut tre associe aux facteurs suivants :
- Les gestes mdicaux
- Les infections svres
- Lencphalopathie spastique
- Les maladies dentaires
- Les adnopathies diffuses
- La diarrhe chronique
- Les manifestations de malignits

3.1- Reconnaitre et admettre lexistence de la douleur chez le nourrisson ou lenfant

La douleur physique et consciente chez lenfant ou le nourrisson peut tre due :


Une rupture de ltat de bien- tre
Une dtresse
Un sentiment dimpuissance et dabandon
Une agression gnratrice de peur, phobie, colre, sensation de punition, retrait

3.2- Reconnaitre et valuer la douleur chez lenfant

Les outils dvaluation permettent :


dtablir ou confirmer lexistence dune douleur,
dapprcier son intensit,
de dterminer les moyens antalgiques ncessaires,
dvaluer lefficacit du traitement institu,
dadapter le traitement.

141
Tableau 10.2 : chelles dvaluation de la douleur (ANAES 2002)

C lass e d g e O util Des crip tions O b s ervati ons


d va lu ation

6 an s chelle visuelle Lenfant glisse un curseur Auto-valuation


analogique (EVA) sur une bande rouge
pyramidale gradue au verso
du sommet la base selon
lintensit de la douleur

chelle des 4 jetons Chaque jeton reprsente Auto-valuation


une partie de la douleur,
lenfant doit ramasser
autant de jetons quil a mal

Faces Pain Scale Lexaminateur compare sur Auto-valuation


Revised. FPS-R ou une chelle de 6 visages
chelle des visages exprimant une mimique de
de Wong Baker douleur, celle qui correspond
la mimique de lenfant

4 6 an s EVA + un autre outil Auto-valuation


(FPS-R ou chelle
des 4 jetons)

1 mois 3 ans 10 paramtres cots


chacun de 0 2
Total sur 20

Ds 2 mois chelle OPS ou 5 paramtres analyss et


chelle objective de cots chacun de 0 2.
douleur Total sur 10
M o in s de 4 a n s
1 an 6 ans Echelle CHEOPS 5 paramtres analyss
(Childrens Hospital
of Eastern Ontario Htro-valuation
Pain scale)

2 6 ans chelle DEGR Analyse de 10 items cots


(Douleur Enfant de 0 4
Gustave-Roussy)

De 0 18 mois Neonatal Facial Analyse des traits du


Coding System visage du nourrisson ou du
(NFCS) abrg nouveau-n pendant les
pleurs

NB : Ces chelles, en plus dune indication selon lge de lenfant sont aussi utilises en fonction des circonstances de
survenue de la douleur aigu :
- En post opratoire immdiat : Amiel-Tison invers, OPS, CHEOPS
- Diagnostic et valuation de lintensit dune douleur aigu au dbut : NFCS, CHEOPS
- Evaluation dune douleur aigu voluant depuis plusieurs heures : DEGR

Chez lenfant de moins de 4 ans, la raction la douleur volue plutt en deux phases :
- Une premire phase marque par une dtresse comportementale accompagne de stress psychologique et
physiologique
- Une seconde phase marque par une rduction des activits de lenfant (calme, ne joue plus, bouge moins,
insomniaque, ne mange plus)

142
LENFANT

Le traitement de la douleur est bas sur 2 classes thrapeutiques des analgsiques utilises et classes en paliers par
lOMS. Il est recommand dutiliser le traitement analgsique en deux tapes selon le niveau de gravit de la douleur
de lenfant. Le Paractamol et libuprofne sont les mdicaments de choix dans la premire tape (douleur lgre).
La morphine est recommande en premire ligne opiode fort pour le traitement de la persistance douleur modre
svre en particulirement les formes libration immdiate par voie orale chez les enfants.

Tableau 10.32 : Classification des antalgiques (OMS)

CLASSES TYPE DANTALGIQUES MDICAMENTS

PALIER I Antalgiques priphriques acide actylsalicylique ( viter si possible), Paractamol,


AINS (ibuprofene, diclofenac de potassium)

PALIER II Antalgiques centraux faibles Codine, Nalbuphine

PALIER III Antalgiques centraux forts Morphine

Comment prescrire les antalgiques chez lenfant ?

Analgsiques non opiodes et Analgsiques opiodes pour le soulagement de la douleur chez les enfants,

Dose par voie orale

Mdicaments nouveau-ns de (0 Nourrisson de 30 Nourrissons 3-12 mois Dose quotidienne


29 jours) jours- 3 mois Enfant 1 12 ans maximale

Paractamol 5-10mg/kg toutes les 10 mg/kg toutes les 4 10-15 mg/kg toutes 4 fois/J
6 8 heures1 6 heures1 les 4 6 heures 1,2

Ibuprofne 5-10mg/kg toutes les Enfant : 40mg/Kg/J


6 8 heures

Analgsiques opiodes

Morphine 0,4 mg (1re prise) puis 0,2 mg/kg toutes les 4 heures
Risque de dpression respiratoire par voie intraveineuse

1
Les enfants qui souffrent de malnutrition ou dans un mauvais tat nutritionnel sont plus susceptibles dtre sensibles la toxicit des
posologies standard grce une baisse denzyme de dtoxification du glutathion naturel. 2 maximum 1 gramme par dose

La Morphine : Indique en cas de douleur svre


Posologie par Voie orale adapter au stade de la douleur: 0,4 mg (1re prise) puis 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.
Inconvnient de la Voie IV, risque de dpression respiratoire

Moyens non pharmacologiques


Distraction, Relaxation
Prsence et rle des parents : lors de la ralisation des gestes douloureux, contact physique et oral.
Information de lenfant : sur la cause de la douleur et sur les gestes douloureux qui sont ncessaires sa prise en
charge (avant le soin, fliciter aprs le soin)
Donner du saccharose en solution lors des gestes douloureux chez le nourrisson (piqure, ponction lombaire)
IMPORTANT : Toujours associer la prise en charge de lvnement pathologique celle de la douleur.
Raliser une anesthsie cutane par application des crme anesthsiante (lidocane + prilocane) 1 heure avant le
geste douloureux (ponction veineuse, pose de perfusion)
IMPORTANT : Toujours associer la prise en charge de lvnement pathologique celle de la douleur.

143
ESTHERAID
CHAPITRE XI :
SUIVI PSYCHOSOCIAL DE LENFANT
ET PRISE EN CHARGE SPCIFIQUE
DE LADOLESCENT INFECT
I. Stades de dveloppement de lenfant selon PIAGET

II. Conseil, dpistage et annonce du statut srologique

III. Observance et ducation thrapeutique

IV. Suivi psychosocial de lenfant et de ladolescent infect

V. Soins palliatifs

145
I - LES STADES DE DEVELOPPEMENT DE LENFANT
SELON PIAGET

On distingue quatre stades chez lenfant :

1. Jusqu deux ans : Stade de lintelligence sensorielle et motrice


Caractrise par la comprhension sensorielle du monde et la manipulation physique des objets.

2. Entre 2-6ans : stade de la pense pr- opratoire ou pense magique :


Il se caractrise par lgocentrisme de la pense (tout est centr autour de lui, il est incapable de comprendre le
point de vue de lautre) et sa pense est magique.
NB : Cest le stade de lacquisition du langage

3. Entre 6-11 ans : stade de la pense opratoire concrte


Il caractrise par trois notions :
Notion de rversibilit ;
Notion de conservation ;
Notion de classement (plus petit, plus grand).

4. De 11 ans et plus : stade de la pense formelle :


Acquisition progressive de la pense abstraite

II - CONSEIL DPISTAGE ET ANNONCE DU STATUT


SROLOGIQUE

2.1 - LE CONSEIL ET LE DPISTAGE POUR LE TEST.

Le conseil pour le dpistage est fait au parent pour le dpistage des enfants. Toutefois partir de 12-13 ans, lenfant peut
dj bnficier dun pr conseil avec le consentement parental travers les outils et les supports de communication
(films, boites images, dpliants, brochures) adapts lenfant Cette dmarche permet de prciser toutes les tapes
de mme que celles de remise des rsultats.

Quatre principes de counseling notamment : confidentialit, mise en confiance, ralis par une personne forme,
consentement libre et clair, soutien psychologique sont dterminants pour les adolescents sropositifs :
Lannonce ;
Lobservance ;
La sexualit ;
La transition.

2.2 - LANNONCE LENFANT :

IIl est souhaitable que linformation lenfant sur sa sropositivit soit personnalise. Lannonce doit tenir compte
de son niveau de comprhension intellectuelle, son stade de dveloppement, son tat clinique et son contexte socio
familial.
Cest un processus dinformation qui devrait commencer ds lge scolaire, en prsence des parents et avec leur
consentement.
Les parents et le personnel de sant form (infirmiers, mdecins, psychologues, assistants sociaux) sont les interlocuteurs
privilgis de cette annonce.

Avant lge de 10-11 ans :


On utilise un niveau intermdiaire dinformation partielle, qui ralise un compromis entre la ncessit de donner des repres
lenfant sans risquer de nuire, en tenant compte des rticences des parents nommer la maladie. ce stade, on ne nomme
pas le virus ni la maladie ; on voque la notion de dfense immunitaire (assez parlante mme aux jeunes enfants) quil faut
surveiller et protger le cas chant grce aux mdicaments. On dcrit lenfant ses symptmes sil en a.

146
Toutefois, lenfant ne ressent souvent aucun symptme, contrastant avec lide quun mdicament est associ une
maladie asymptomatique.

lge de 11 ou 12 ans :

Lenfant atteint le stade de la pense formelle ; connatre le nom de sa maladie et les lments de son histoire qui sy
rapportent devient un besoin indispensable pour se structurer et achever de se construire. Si lenfant rencontre des
difficults dadaptation, il est prfrable dattendre quil soit plus laise dans sa scolarit pour le faire.
Les notions de sropositivit et de Sida peuvent tre clairement voques en les diffrenciant et en mettant en
avant le rle protecteur des mdicaments.
Nommer la maladie est une tape critique pour les parents parce quils attribuent lenfant une capacit immdiate
denvisager toutes les consquences que cela entranera pour lui, ce qui nest pas le cas en gnral. A travers son
exprience subjective, lenfant peut progressivement sapproprier linformation et lintgrer.
Lannonce nest jamais acquise de faon dfinitive ; si les parents et le personnel de sant form sont soulags de
stre acquitts dune mission difficile, ils devront ncessairement la reformuler tout au long de lvolution de lenfant.

Annoncer : cest rvler, partager, faire savoir, rendre public

2.2.1 - Processus de lannonce la famille

Les raisons de lannonce :


Pour lenfant : Lannonce lenfant contribue son quilibre psychologique, elle favorise ladoption des mthodes
prventives vis--vis de lentourage par lenfant et vite le risque de la dcouverte isol de sa sropositivit.
Pour le parent : Elle constitue un soulagement, les parents se sentent capable de grer les ractions des enfants, cela
les aide soutenir lobservance au traitement.
Les acteurs de lannonce (parents, soignants, lenfant, les ducateurs, les psychologues) Il est important de solliciter
les parents sur leurs souhaits, de montrer limportance du consentement et de la cohrence du discours des parents
et des soignants.

Evaluer la question au niveau familial


Le but est dvaluer lacquisition des connaissances et de renforcer les comptences pour aider chaque famille
prendre sa propre dcision. Dans tous les cas, lannonce doit tre adapte au dveloppement de lenfant. Rvler le
statut ou non est une dcision qui doit prendre en compte lavis des parents. Mais lquipe doit savoir persuader les
parents, lorsque lintrt de lenfant est en jeu, daccepter que lannonce soit faite.

2.2.2. - Procdures recommandes pour lannonce

Prparation du parent/tuteur
Cette prparation se fait travers les entretiens individuels. Elle permet le dnouement de la construction des blocages
psychologiques (choc chez lenfant, culpabilit des parents...), les parents peuvent participer galement aux groupes de parents
infects.
Prparation du couple Mre/ enfant
La prparation de lenfant se fait travers un entretien du couple mre/enfant. Il est important dtablir une relation
de confiance avec lenfant et montrer ladulte quil est possible de parler avec lenfant de sa maladie. Il faut se servir
des reprsentations de lenfant, utiliser des outils, des dessins, des photos en sassurant de sa comprhension et en
suscitant ses questions. Il est souhaitable, si possible de lintgrer dans les classes thrapeutiques o les thmatiques
sur la sant, lhygine, la famille, les mdicaments sont abordes.

2.2.3. - Les stratgies pdagogiques de lannonce

Lannonce doit dbuter vers lge de 6-7 ans, lorsque lenfant commence poser des questions, se pose des questions ou
quand il change de comportement, le plus souvent lenfant alterne entre la tristesse, lagressivit et/ ou difficults scolaires
CAT : Ecouter activement lenfant et donner des explications en fonction de son degr de maturit.
NB : Lenfant est et reste le meilleur indicateur du moment o dbuter lannonce et pourquoi le faire.

147
Les tapes de lannonce (adulte, enfant)
o Premire annonce : ladulte rfrent travers la consultation mdicale, lvaluation nutritionnelle, le bilan biologique
et la prparation progressive chez lenfant vers lge de 7-10 ans
o Deuxime annonce : A la pradolescence, 10-12 ans
o Troisime annonce : individuelle ou collective

Processus de lannonce
Prparation des parents ;
Consentement clair ;
Annonce ;
Gestion des ractions motionnelles.

NB : Lannonce est un processus continu et rptitif. Il doit tenir compte de lge et de la maturit de lenfant. Elle
peut dbuter ds que lenfant commence se poser des questions.

Annonce proprement dite.

Se prsenter ;
Mettre en confiance lenfant;
Privilgier un cadre confortable ;
Privilgier lcoute ++++ ;
Donner les informations prcises ;
Revoir rapidement lenfant ;
Annoncer le statut VIH lenfant doit se faire sans prcipitation et en labsence de toute urgence.

NB : Lannonce est faite de successions de rvlations faites par les parents ou le soignant.
Lannonce nest jamais un acquis dfinitif, mais un processus rptitif et constructif ncessitant un suivi rapproch.

Prestations disponibles pour aider les familles dans le processus de lannonce :


Classes thrapeutiques
Consultations mdicales
Conseil individuel ou groupes de parole

III - LOBSERVANCE ET LDUCATION THRAPEUTIQUE

Lducation thrapeutique est lensemble des activits de conseil et dapprentissage permettant au patient de
mobiliser des comptences et des attitudes pour mieux vivre avec sa maladie et son traitement. (Voir tapes de la
dmarche et objectifs pdagogiques ; chapitre 8).
Lobservance est la dmonstration de lengagement et du suivi dun plan de soin et de traitement conclu mutuellement
entre lenfant et le soignant ; elle implique prendre les mdicaments tels que prescrits et faire les tests de laboratoire
tels que programms.

148
IV - SOUTIEN PSYCHOSOCIAL

4.1 - PRIODES DE VULNRABILIT PSYCHOSOCIALE

Les pisodes de stress psychologique sont forts importants aux priodes suivantes :
Au moment du diagnostic initial
Lors des phases aigus et terminales de la maladie

4.2 - DIAGNOSTIC :

Lannonce du diagnostic du VIH chez lenfant peut tre caractrise par des manifestations psychologiques sous
jacentes :
le choc motionnel ;
la peur ;
la culpabilit ;
la colre ;
la rvolte ;
les trouble de concentration ;
la perte de lautonomie ;
lisolation ;
la stigmatisation ;
la tristesse

4.3 - PROBLMES ABORDER DANS LE CADRE DU SOUTIEN PSYCHOSOCIAL AUX


ENFANTS AFFECTS PAR LE VIH/SIDA

Problmes spcifiques aux adolescents infects par le VIH

Difficult de faire face un mauvais tat de sant chronique, des douleurs et des malaises
Le fait de ne pas tre comme les autres
La peur de devoir quitter lcole
Absence de rponses ou rponses vasives aux questions poses

Problmes spcifiques aux parents/tuteurs, soignants

Les barrires de lannonce :


Les parents prouvent des sentiments de culpabilit, quel que soit le mode de linfection de lenfant.

Chez les parents : la peur ou la crainte de rvler leur propre sropositivit, du rejet de lenfant, de la divulgation du
secret par lenfant aux personnes extrieures la famille, le dsir et les dcisions en matire de procration, compte
tenu du VIH, le problme de la prise en charge des enfants aprs le dcs du parent, la peur de sa propre mort.
Souci de protection : Contre les ractions anxieuses et dpressives, contre les attitudes de rejet de lentourage.

Chez le personnel de sant : la peur dtre celui qui annonce les mauvaises nouvelles et la culpabilit de faire
souffrir lenfant.

4.4 - BESOINS PSYCHOSOCIAUX DES ENFANTS :

Tous les enfants ont besoin de :


Amour, attention ;
Soutien familial et de scurit ;
Assistance psychologique personnifie.
En cas de perte dun tre cher, les enfants ont besoin dinformations simples et adaptes leur ge sur ce qui sest
pass. Ils ont besoin dtre couts par une personne avertie et patiente prte rpondre plusieurs fois la mme
question.

149
4.5 - PRISE EN CHARGE DE LADOLESCENT INFECT

4.5.1 - Les tapes de dveloppement de ladolescence

Ladolescence est une priode de transition de lenfance lge adulte situe de 10 19 ans. Selon lOMS, ladolescence
est caractrise par un processus physique et physiologique li la pubert, psychologique li la maturit dont la dure
dpend du contexte culturel et socioculturel.
Ladolescence est une priode risque du fait des particularits psychologiques de cet ge.
La relation au corps, laffirmation de soi, lopposition lautorit et aux normes et les considrations affectives doit tre
prises en compte dans le contexte du VIH.

En consquence, la prise en charge psychologique de ladolescent et de ses parents sera particulirement renforce et le
rle de ladolescent comme acteur et responsable majeur de sa prise en charge renforce. La prise en charge mdicale de
ladolescence est une priode charnire entre la mdecine des enfants et celle de la mdecine des adultes.

Sur le plan social : il est marqu par la renaissance, se manifeste par une revendication de nouveaux droits, une demande
daffirmation, un affranchissement des rgles sociales et familiales, par des conflits et des crises dopposition.

Sur le plan psychologique : il se traduit par la construction de son identit travers son corps ; ce qui entraine une nouvelle
image de Soi, un besoin didentification et dune projection dans la vie.

Sur le plan sexuel : il est marqu par le dveloppement du dsir sexuel avec possibilit du passage lacte.

Encadr 26 : Dveloppement cognitif Encadr 27 : Dveloppement motionnel

Premire adolescence (10 - 13ans) Premire adolescence (10 - 13ans)


- Pense concrte -Humeurs changeantes, sensations intenses,
- Faible habilit anticiper sur les consquences contrle faible des impulsions
long terme de ses actes, interprtation littrale
des ides. Deuxime adolescence (14 - 16 ans)
Sensation dinvulnrabilit, pic des
Deuxime adolescence (14 - 16 ans) comportements risque
- Capable de conceptualiser des ides abstraites,
comme lamour, la justice, la vrit, la spiritualit. Troisime adolescence (> 17 ans)
-Sens de responsabilit de sa sant,
Troisime adolescence (> 17 ans) -Augmentation de la sensation de
- Ides oprationnelles concrtes. vulnrabilit,
- Capable de comprendre et de se donner des -Capable de penser aux autres et doublier ses
limites besoins personnels, prend moins de risques
- Comprend les avis et les sentiments des autres. -Comprend les avis et les sentiments des
autres.

150
Le dveloppement social (relation avec famille, les pairs)

Encadr 28 : Relation avec la famille Encadr 29 : Relation avec les pairs

Premire adolescence (10 - 13ans) Premire adolescence (10 - 13ans)


- Prise de distance - Augmentation de limportance des relations
- Besoin de solitude entre personnes de mme sexe
Deuxime adolescence (14-16 ans) Deuxime adolescence (14 - 16 ans)
- Pic de conflits. - Pic de la conformit en rapport avec les pairs
- Rejet des valeurs parentales - Augmentation de lopposition aux relations
Troisime adolescence (> 17 ans) entre sexes diffrents
- Amlioration de la communication Troisime adolescence (> 17 ans)
- Acceptation des valeurs parentales - Diminution de limportance des pairs
- Commence dvelopper la rciprocit,
relations intimes matures

4.5.2 - Les particularits de ladolescent malade

La maladie peut influer sur le dveloppement de lenfant se traduisant par les modifications de laspect physique
avec retard de la maturation pubertaire.
Elle impose des contraintes horaires, prises de traitement, choix scolaires et professionnels ;
Elle freine le dveloppement de lautonomie travers linquitude et les angoisses des parents ;
Elle peut tre marque par une dynamique de la prise de risques (arrt intempestif de traitement) ;
Elle peut entrainer des rpercussions sur limage de soi, baisse de lestime de soi, difficults didentification ses
pairs et dintgration un groupe.

4.5.3 - Rgles pratiques pour consultations des adolescents

Encadr 30 : Rgles pratiques pour consultations des adolescents

1. Flexibilit des horaires de consultations (de prfrence mercredi aprs-midi pour viter les demandes de
permissions itratives pour les adolescents solariss)
2. Amnager systmatiquement le moment o ladolescent est vu seul ; le ou les parent(s) seront vus avec lui
avant ou aprs.
3. Lexamen clinique se fait hors de la prsence des parents
4. Confidentialit de lentretien
5. Faire voluer ladolescent et ses parents sur linformation sur la maladie, ses enjeux et ses consquences
6. Autonomiser lenfant et redoubler de vigilance dans le suivi en augmentant le rythme
7. Place du mdecin : ni parent, ni copain

4.5.4 - Axes prioritaires dterminants pour les adolescents sropositifs

Lannonce ladolescence

Lorsque lannonce est faite avant lge de 10 -11 ans, les modifications qui surviennent ladolescence entrainent
des perceptions diffrentes des consquences de la maladie avec lesquelles ladolescent vit depuis des annes. Les
explications donnes et admises par lenfant sont remises en cause par ladolescent.
Dans le processus continu et rptitif de lannonce, ladolescence est un moment critique pendant laquelle il faut
rediscuter systmatiquement des nouvelles reprsentations de ladolescent.

151
Le cadre de la consultation dobservance de ladolescent
Entretien individuel
Linformer de son droit au secret mdical
Lassocier la prise de dcision concernant sa sant
Les thmes aborder au cours de lentretien :
La nutrition, la scolarit, le sommeil, les relations avec ses pairs, la sexualit, lusage de drogues y compris le tabac
et lalcool
Gestion de la maladie chronique: acceptation, dni, observance du traitement antirtroviral

Lobservance

Lobservance est une dmonstration de lengagement et du suivi dun plan de soins et de traitement conclu mutuellement
entre lenfant et le soignant.
Elle implique :
prendre les mdicaments tels que prescrits (respect de la dose et des horaires) ;
faire les tests de laboratoire tels que programms.

Les facteurs qui affectent lobservance, il peut sagir de :


Age de lenfant ;
Mdicaments : formes galniques, got, contraintes horaires, complexit du schma thrapeutique, effets indsirables ;
Etat de sant de lenfant ;
Structures sanitaires (non appropri pour la PEC des enfants, personnels non forms, absence de flexibilit des
horaires de consultation) ;
Famille et aspects sociaux (stigmatisation, pression des pairs, cole) ;
Offre de soins de qualit (ducateurs, psychologues).

Linobservance ladolescence

Elle se caractrise par le refus de prendre les ARV cause de nouvelles capacits cognitives et du besoin ou du dsir
dautonomie. Par ailleurs, on observe un besoin didentification aux pairs afin de faire disparaitre la diffrence par
rapport aux autres. Du point de vue psychologique, on note des conflits intra- familiaux.
Les risques potentiels dinterruption du traitement :
volution de limmunosuppression ;
Rapparition de maladies opportunistes ;
Augmentation de la charge virale ;
Augmentation du risque de transmission ;
Difficult maintenir un traitement continu la reprise aprs une interruption.

Conduite tenir en cas de linobservance :


Etre attentif aux ajustements ncessaires: horaires, vacances ;
Reconnatre les besoins daffirmation et dauto-dynamisme chez ladolescent qui se manifestent par linobservance ;
Donner les explications ncessaires sur la maladie, le traitement du virus.
En cas de conformit lev, tre attentif au dveloppement de lautonomie de ladolescent
Comment intervenir ?
Responsabiliser progressivement ladolescent face sa maladie ;
Ecouter ladolescent pour laider identifier ses forces et ses faiblesses ;
Rencontrer ladolescent seul sans son parent afin de lui fournir des informations sur sa maladie (viter de donner les
conseils), et favoriser la mise en place de son projet de vie.

152
4.6 - LA SEXUALIT (DVELOPPEMENT PSYCHO-SEXUEL)

Plusieurs tapes caractrisent le dveloppement psychosexuel chez ladolescent

Pr-adolescence

Faible investissement physique et psychique de la sexualit


Apparence physique pr-pubre

Dbut de ladolescence

Dbut de la maturation physique


Grande curiosit lgard de son propre corps et de celui des autres
Masturbation dbutant et pouvant aussi tre source de culpabilit

Milieu de ladolescence

Masturbation physique complte


Energie sexuelle grandissante avec plus demphase sur le contact physique
Activit sexuelles : exploration et exploitation
Sortir avec quelquun et les attouchements deviennent plus frquents
Le dni des consquences des activits sexuelles est typique durant cette priode

Fin de ladolescence

Maturation physique, sociale et lgale complte


Les activits sexuelles deviennent davantage un mode dexploitation
De vritables relations intimes, de partage, peuvent se dvelopper

5.4 - LA TRANSITION

Elle est le passage du service pdiatrique au service adulte. Elle se fait de faon progressive et ncessite un
accompagnement avec une grande flexibilit des soignants vis--vis de ladolescent pour viter la rupture du lien avec
le site de Pdiatrie, linobservance du traitement.

Perception de la transition par ladolescent.


La vie en milieu de soins pdiatrique : le cocon.
La pdiatrie est perue comme une famille o la maladie ne se voit pas.
Pour tous les jeunes infects par le VIH depuis lenfance, la pdiatrie est un milieu chaleureux, rassurant, protecteur et
maternant. Les locaux dcors et colors, la connaissance du personnel mdical et infirmier depuis leur plus jeune ge,
renforcent ce climat de confiance et de scurit. Ce milieu o ils se sentent en confiance et protgs est aussi celui o
il est plus facile de vivre dans lindiffrence de la maladie qui ntait pas visible.

La vie en milieu de soins pour adulte : le choc futur


Un milieu froid et inconnu pour ces jeunes arrivants de la pdiatrie, le grand changement se manifeste par la dcouverte
dun milieu trs diffrent dans sa structure et son fonctionnement, accentu par lindiffrence et le manque de
disponibilit du personnel de la sant en gnral. Ne pas se sentir accueilli et connu par rapport au milieu pdiatrique
o les jeunes venaient depuis leur naissance, suscite un sentiment dabandon chez certains enfants.

Passage la vie adulte : la transformation


Visibilit de la maladie et sentiment de rvolte
Prise de conscience de leur statut dadulte et de leur vulnrabilit
Etayage affectif, social
La peur du rejet et de la stigmatisation
Dmence
Trouble de la mmoire ;
Trouble de concentration
Cette prise en charge de ladolescent sera faite en collaboration avec les autres intervenants sociaux. Son but est alors
daider ladolescent comprendre, accepter son diagnostic et prvenir des ractions graves telles que le suicide ou
la dpression.

153
Rgles pratiques pour effectuer la transition

Encadr 31 : Rgles pratiques pour la consultation de transition

Identifier les rfrents de prise en charge des adultes qui vont soccuper de lenfant
Prsenter ladolescent lquipe de prise en charge des adultes
Conserver le lien (accepter de recueillir les impressions de ladolescent aprs ses consultations chez les
adultes et rassurer jusqu ce quil soit prt)

V - SOINS PALLIATIFS

Le VIH/Sida et dautres maladies incurables ncessitent les soins palliatifs afin de soulager des souffrances et damliorer
la qualit de vie. Selon lOMS, les soins palliatifs sont prodigus toute personne atteinte dune maladie qui limite
son esprance de vie, ils sont constitus du soutien psychologique, affectif, spirituel et du contrle de la douleur ; des
symptmes lourds et des effets secondaires des mdicaments un malade et sa famille.
Les soins en fin de vie ncessitent une quipe multidisciplinaire capable dassurer laccompagnement mdico-
psychologique et spirituel de lenfant et de sa famille confronte aux difficults lies des maladies potentiellement
mortelles.

5.1 PRINCIPES DES SOINS PALLIATIFS SELON LOMS

soulager la douleur et dautres symptmes pnibles ;


intgrer les aspects psychologiques et spirituels des soins aux patients ;
proposer un soutien pour aider les patients vivre aussi activement que possible jusqu la mort ;
utiliser une approche dquipe pour rpondre aux besoins des patients et leurs familles ;
permettre damliorer la qualit de vie, et peuvent influencer positivement le cours de la maladie ;
appliquer ds le dbut de la maladie, en conjonction avec dautres thrapies destines prolonger la vie.

5.2 SOINS PALLIATIFS DE QUALIT

Pour offrir des soins palliatifs de qualit, lquipe multidisciplinaire devra :


avoir une attitude compatissante (attentif aux souffrances, besoins, espoirs et peurs de lenfant et de sa famille ;
montrer un engagement pour les soins palliatifs par le dvouement la rsolution des problmes complexes et des
difficults rencontres par le patient;
tenir compte de la culture, des us et coutumes du patient et de sa famille ;
avoir une bonne communication et commencer les soins aprs un consentement clair du malade ou de sa famille.
utiliser une approche holistique (physique, psychologique, social, spirituel) pour rsoudre les problmes rencontres.

Lquipe multidisciplinaire devrait tre constitu de: mdecin, infirmire, psychologue, travailleur social, kinsithrapeute,
ditticien, religieux.

Le rle de chaque membre de lquipe doit tre suffisamment flexibles pour viter les conflits entre les diffrentes
professions. Ils ont pour rle de :
assurer une relation daide (relation thrapeutique),
tablir une bonne valuation initiale afin de recueillir des informations fiables et pertinentes sur la situation du
malade et de ses proches ;
assurer que le malade ou ses proches puissent prendre des dcisions claires ;
appliquer des soins de soutiens contenus dans le plan de soins selon les valeurs et principes des soins palliatifs ;
assurer un bon partage de linformation et une communication efficace;
valuer des soins prodigus ;
prodiguer un soutien psychologique.

154
5.3 LE PARTAGE DE LINFORMATION

Pour les enfants vivant avec le VIH/Sida, lenfant et sa famille ont le droit dtre informs sur sa maladie, son tat
et sur la signification et ses rpercussions, sur lventail des choix thrapeutiques, leurs avantages, leurs risques
et leurs inconvnients possibles dans le respect de la confidentialit. Dans ce cadre, le prestataire doit :
tablir les limites de la confidentialit avec le malade avant de communiquer linformation ;
identifier ce que le malade et sa famille savent dj ;
donner linformation aussi exacte que possible et en temps prvu ;
dlivrer linformation dans un langage comprhensible et dune manire acceptable ;
observer et prendre en charge de manire efficace les ractions physiques et motionnelles ;
vrifier rgulirement la comprhension de linformation communique.

5.4 LE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE EN SOINS PALLIATIFS AUX ENFANTS VIVANT


AVEC LE VIH/SIDA
Permettre ladaptation de lenfant et sa famille sa situation en:
grant les difficults et les ractions (du malade et de son entourage) lies sa maladie ;
aidant le malade accepter son tat ;
responsabilisant le malade ou sa famille dans le processus de son traitement ;
aidant le malade et sa famille trouver eux-mmes les solutions aux problmes quils posent ;
promouvant la capacit dadaptation du malade

5.5 ELMENTS DE BASE DU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Pour un soutien psychologique efficace, il est important pour le prestataire de:


avoir une bonne connaissance des soins palliatifs et de la psychologie du malade ;
avoir une approche efficace et soutenir le malade ;
connaitre les bases de la relation dentre-aide ;
savoir quand rfrer le patient en cas de difficults. Mthodes du soutien psychologique
valuer le bien-tre psychologique du malade ou de sa famille ;
examiner directement ou rsoudre souvent les problmes danxit, de dpression, de colre, de chagrin par
anticipation, de dtresse et de dsespoir ;
dvelopper un plan de soins qui porte sur les besoins psychologiques ;
soutenir latteinte des objectifs personnels du malade et de son entourage pour optimiser leur qualit de vie.

5.6 TECHNIQUES DE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

Ces techniques permettent lexpression de ce qui est enfoui au plus profond de soi et dtermine la souffrance
sur le plan psychologique. Elles sont bases sur la parole, lcoute et lobservation. Pour loptimiser, le prestataire
doit favoriser :
Lcoute sans jugement des difficults vcues par lenfant ou sa famille en lui permettant de parler librement
et sans crainte ;
lobservation de tout ce qui non verbalis mais qui exprime les difficults psychologiques de lenfant (posture,
gestes etc.) ;
lexpression motionnelle du patient par la verbalisation, les pleurs, le silence,;
Le rconfort par le toucher permet le rapprochement entre patient et soignant et le soutien moral rassure
lenfant;
laide sociale en termes ressources adaptes la maladie ;
la rfrence du malade face des difficults spcifiques ncessitant lintervention de spcialistes.
Ce soutien ncessite une confiance mutuelle, de la discrtion et de la comprhension.

155
ESTHERAID
ANNEXES

157
ANNEXE A : Du dpistage du VIH de la mre en CPN aux rgimes thrapeutiques

DU DEPIISTAGE HIV DE LA MERE EN CPN AUX REGIMES


THERAPEUTIQUE DE LA MERE ET DE LENFANT

CONNU INCONNU

HIV - HIV + Positif


HIV + HIV -

Counselling
individuel/ Vrifier ligibilit aux ARV Counselling
couple pour - comptage CD4 ou de individuel/
prvention lymphocytes total couple pour
- Stade clinique OMS prvention

Rpter test HIV aprs 3 mois


Si HIV ngative
Encourager AM
Si HIV positive

Eligible la trithrapie NON ELIGIBLE


Rfrer au CTA ou stade clinique 3 ou 4 OMS la trithrapie
UPEC CD4 count < 350/mm3 Proxylaxie
Total lymphocytes < 1200 mm3

ENFANT
MERE : Dbuter
trithrapie A : NRS sous alimentation MERE
AZT+ 3TC + NVP ou artificielle Pendant la CPN : de la 14me
AZT +3TC +EFV (NVP : 2mg/kg ou 0.2 ml/kg) ou semaine de grossesse ou
rgime alternatif inclu AZT ( 4 mg/kg ou 0.4 ml/kg/J aussitt que possible :
TDF +3 TC + NVP ou de la naissance 6 semaines de vie AZT (300mg) X2/J
TDF +3TC + EFV Pendant le travail : Si la mre
NRS avec Mre sous B : - Nourrisson allait : de la a reu AZT pour une dure < 4
TARV NRS allait naissance la 6eme semaine semaines pendant la grossesse
ou NRS non allait : Pds : 2-2.49 kg : 10mg/J (1ml) ou rien
NVP/J de la naissance Pds > 2.5 kg : 15 mg/J (1.5ml) 2 CP (AZT 300mg +3TC 150
6 semaines de vie - De la 6eme semaine 6 mois mg) et
NB : EFV partir du 2eme
20mg/J (2ml) NVP 200mg CP : dose unique
trimestre Tenofovir (TDF)
remplace AZT dans le
Pour les nourrissons (2kg) dbuter En post partum
cas ou Hg< 8g/dl ne pas avec 2mg/kg (0.2ml/kg) jusqu (AZT 300 mg + 3TC 150 mg )
donner NVP si CD4 > atteindre 2000g CP X2 /J pendant 9 jours
250/mm3 NVP administr jusqu une semaine
aprs arret AM

158
ANNEXE B : Diagnostic du VIH des enfants exposs de 6 semaines 15 mois

ENFANTS DE 6 SEMAINES 15 MOIS


EXPOSS AU VIH

Faire une PCR


Prophylaxie au cotrimoxazole
pour la mre: valuer le stade clinique, le
taux de CD4 et fournir le planning familial

PCR positif PCR ngatif

Allaitement maternel dans les 6


Enfant malade ? dernires semaines avant le test
Refaire la PCR si
dpistage du VIH
ngatif.
Rfrer au mdecin
si suspicion clinique
du VIH
Oui Non

Enfant infect Enfant expos Enfants confirm ngatif


Rfrer dans un centre de prise Continuer le Cotrimoxazole Stopper le Cotrimoxazole
en charge du VIH Pour la mre: valuer le stade Pour la mre : valuer le
Continuer le Cotrimoxazole clinique, immunologique et stade clinique, le taux de CD4
Pour la mre : valuer le offrir le planning et fournir le planning
stade clinique, le taux de CD4 Reprendre la PCR, 6 semaines
et fournir le planning familial aprs cessation de lallaitement
maternel

Faire le test rapide de confirmation 18 mois

Adapt de BIPAI, HJV CURRICULUM, 2010

159
ANNEXE C : Diagnostic du VIH des enfants exposs gs de 15 mois et plus

ENFANTS GS DE 15 MOIS ET PLUS


EXPOSS AU VIH

Faire un test rapide de dpistage du VIH


Prophylaxie au cotrimoxazole et
continuer la diversification alimentaire
pour la mre: valuer le stade clinique et
immunologique (CD4) et fournir le
planning familial

Test rapide positif Test rapide ngatif

Si le nourisson a t allait au sein dans


Enfant malade ? les 6 semaines prcdant le test
Refaire le test
Si test du VIH ngatif :
Rfrer au mdecin
si suspicion clinique
de VIH
Oui Non

Enfant est trs probablement Enfant est toujours expos Enfant confirm ngatif
infect Continuer le Cotrimoxazole Stopper le Cotrimoxazole
Rfrer dans un centre de Reprendre le dpistage 6 Pour la mre :
prise en charge du VIH semaines aprs cessation de valuer le stade clinique et
Continuer le Cotrimoxazole lallaitement maternel immunologique (CD4) et offrir
Pour la mre : Pour la mre : le planning familial
valuer le stade clinique et valuer le stade clinique et
immunologique (CD4) et offrir immunologique (CD4) et
le planning familial offrir le planning familial

Adapt de BIPAI, HJV CURRICULUM, 2010

160
ANNEXE D : Algorithme de linitiation du traitement chez les nourissons infectes par le VIH gs
de 6 semaines 36 mois de vie

PCR : POUR LES NOURISSONS GS DE


6 SEMAINES 15 MOIS
OU
TEST RAPIDE SROLOGIQUE DU HIV :
POUR LES NOURISSONS GS DE 15 36 MOIS

Nourissons Nourissons
allaits au sein non allaits (lait artificiel)

Ngatif Positif Positif Ngatif

Informer la mre du caractre Donner immdiatement le TARV Rendre le rsultat la mre


provisoire du rsultat et aprs ducation thrapeutique et informer la mre du
Refaire le test de PCR, Continuer Cotrimoxazole caractre dfinitif du rsultat.
4 6 semaines aprs larrt de Prlever lenfant pour les STOPPER Cotrimoxazole
lallaitement examens biologiques : 2me PCR,
CD4, NFS, ALAT/ASAT

Quel que soit le traitement


pris par la mre

ABC + 3TC + LPV/r


ou en cas dindisponibilit de LPV/r
(ABC OU AZT) + 3TC + NVP

NB : Donnez les ARV tout enfant HIV positive < 3 ans


Indpendamment du stade immunologique ou clinique de lOMS

Adapt de OMS, 2013

161
ANNEXE E : Algorithme de linitiation du traitement de lenfant infecte par le VIH g de 3 ans
19 ans

TEST SROLOGIQUE RAPIDE DU VIH

Ngatif Positif

Rendre le rsultat la mre Annoncer le rsultat positif la


et informer sur le caractre mre ou tuteur de lenfant
dfinitif du rsultat Donner Cotrimoxazole lenfant
Prlever lenfant pour bilan
pr-thrapeutique : CD4, NFS,
ASAT/ALAT - Radio pulmonaire
Prparer le caregiver de
lenfant pour la mise sous
traitement

Mettre sous TARV tout enfant


Mettre sous TARV tout enfant ag >
ag < 5 ans quel que soit le taux
5 ans si CD4 < 500 cellules/mm3
de CD4

10-19
5-10
ans
3-5 ans ans

TDF+ 3TC +EFV*


ABC + 3TC + EFV (si pds >=35kg
En alternative En alternative
AZT+ 3TC + EFV ABC + 3TC + (EFV ou NVP)
AZT + 3TC + (EFV ou NVP)

NB : Donner TARV tout enfant HIV positif < 5 ANS quel que soit le stade clinique ou immunologique
TDF peut tre donn aux enfants ags de 10 ans et +

162
ANNEXE F : Diagnostic de la tuberculose chez lenfant VIH positif ou vivant dans les rgions
prvalence du VIH leve

TOUX > 2 SEMAINES AVEC OU SANS SIGNES DE GRAVIT

Evaluation clinique, 2 Examens de crachats, Rx pulm

Jour 1

Pas de RX ou RX non caractristique de TB RX caractristique


de TB

ATBT large spectre et traitement de PCP

Tous examens de crachats ngatifs Au moins 1 examen


de crachat positif

Culture rapide si disponible


Jour 3

Poursuivre ATBT large spectre et traitement de PCP

Rponse Pas de rponse


Jour 5

Dbuter traitement TB
finir traitement ATBT et PCP
Jour 20

Culture ngative Culture positive


Aprs 2 mois de traitement TB

Evaluer lvolution sous traitement TB

Pas damlioration clinique et radiologique Amlioration

Considrer dautres diagnostics Traitement TB complet

Adapt du guide pratique de lusage des mdecins. Infermiers et techniciens de laboratoire, 3me dition : MSF, Mars 2010.
Signes de gravit chez lenfant :
Dtresse respiratoire
signes mninges
Frquence respiratoiren > 50 cycles/mn
Hyperthermie > 39C
Malnutrition

163
ANNEXE G : Courbe de croissance pondrale

164
ANNEXE H : IMC (taille de 140 164 cm) ANNEXE I : IMC (taille de 165 190 cm)

165
ANNEXE J : Identification de lindigence

IDENTIFICATION ET CLASSIFICATION DE LINDIGENCE

DSIGNATION ESTIMATION SCORE

Nbre denfants 0 2 ans = 1 3


3 6 ans = 2
> 6 ans = 3

Nbre de PVVIH charge 02=1 3


(adulte/enfant) 34=2
>4=3

Mode de PEC Famille normale = 1 Orphelinat/GP = 3 4


FMP/OP = 2 OO/OM = 4

Logement propritaire = 0 3
Locataire en matriaux dfinitifs = 1
Locataire en matriaux provisoire = 2
Sans domicile fixe = 3

Difficults Alimentaires Mensuelles = 1 2


Quotidiennes = 2

Revenus mensuels > 100 000 = 0 < 50 000 - 25 000 = 3 5


< 100 000 - 75 000 = 1 < 25 000 - 15 000 = 4
< 75 000 - 50 000 = 2 < 15 000 = 5

SCORE INDIGENCES DEGR INDIGENCES DSIGNATION PARTICIPATION DE LA FAMILLE

> 16 - 15 100% Indigent Notoire 0%

14 - 12 75% Indigent Permanent 25%

11 - 9 50% Ncessiteux moyen 50%

8-6 25% Ncessiteux faible 75%

<5 0% Normal 100%

Adapt de lunit de prise en charge du VIH pdiatrique HLD Cameroun. 2006

166
ANNEXE K : Outils dvaluation de la douleur

CHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DE LVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LENFANT


(ENFANT DE PLUS DE 5 ANS)

Trs trs mal Chaque jeton reprsente


10 un morceau de la douleur

Pas mal du tout


0

ECHELLE DVALUATION DE LA DOULEUR DE 0 5 ANS

5 ITEMS GRAVIT CROISSANTE

Sommeil Calme Agit Trs perturb Insomnie

Consolabilit Facile Difficile Trs difficile Impossible

Sociabilit Sociable Grognon Irritable Refuse tout


contact, hostile

Jeu Jeu spontan Ne joue que sur Baisse dactivit, Dsintrt de tout
incitation difficile distraire jeu

Plainte somatique Nulles Indique une Demande de Plaintes et


localisation traitement gmissements

167
ANNEXE L : Antirtroviraux

tables posologies et effets secondaires

168
Inihibiteur nuclosidiques de transcriptase inverse (INTI) en pratique pdiatrique

Poids (kg) x taille (cm)


Surface corporelle (SC) = 3 600

m2 = mtre carr de surface corporelle

ANTIRTROVIRAUX PRSENTATION POSOLOGIE EFFETS INDISRABLES OBSERVATIONS

INHIBITEURS NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)

Zidovudine Suspension 10 mg/ml 180-240 mg/m2 deux fois par Neutropnie, anmie Peut tre administr avec
AZT.ZDV Glules 100 mg jour Cphales, myopathie, de la nourriture
Comprims 60 mg Dose nonatale : 4 mg/kg deux myosite, toxicit hpatique, Conserver temprature
Comprims 300 mg fois par jour acidose lactique (rare) ambiante
Dose maximale : 300mg deux
fois par jour

Lamivudine Suspension 10 mg/ml 4 mg/kg deux fois par jour Cphales, fatigue, nauses, Peut tre administr avec
3TC Comprims 150 mg Dose nonatale : 2 mg/kg deux rash cutan, troubles gastro- de la nourriture
fois par jour intestinaux, pancratite, Conserver temprature
Dose maximale : 150 mg deux neuropathie priphrique, ambiante
fois par jour neutropnie, acidose
lactique (rare)

Stavudine Suspension 1 mg/ml 1 mg/kg deux fois par jour Cphales, troubles Peut tre administr avec
d4T Glules 15 mg. 20 mg. Dose maximale : 30 mg deux gastro-intestinaux, rash, de la nourriture
30 mg fois par jour lipoatrophie, neuropathie, Conserver la suspension
priphrique pancratite, au froid
lipodystrophie, acidose
lactique,
enymes hpatiques (rare)

Didanosine Suspension 10 mg/ml Suspension buvale ou Diarrhes, douleurs A prendre jeun


ddl Comprims ( croquer ou comprim croquer abdominales, nauses Conserver la suspension
dissoudre) < 3 mois : 50mg/m2 deux fois/ vomissements, neurophatie buvable au froid
25 mg. 50 mg. 100 mg. jour priphrique, pancratites, pendant 30 jours (aprs
Glules (gastro-rsistances) > 3 mois : 90-120 mg/m2 deux acidose lactique , ouverture).
125mg, 200mg, 250 mg fois par jour enzymes hpatiques Ne jamais associer DDI et
Gelule gastro rsistante : 240 (rare) TDF
300 mg/m2
Dose maximale : </=35 kg 125
mg deux fois par jour
ou 250 mg une fois /jour

169
Antirtroviraux en pratique pdiatrique (suite)

170
ANTIRTROVIRAUX PRSENTATION POSOLOGIE EFFETS INDISRABLES COMMENTAIRES

Abacavir Suspension 20 mg/ml 8 mg/kg deux fois par jour Nauses, vomissements Peut tre administr avec de
ABC Comprims 60 mg Dose maximale : 300 mg fivre, cphales, la nourriture
Comprims 300 mg deux fois par jour diarrhes, anorexie, rash Conserver T ambiante , ne
dhypersensibilit ( 5%), dpassant pas 30.
pancratite, acidose lactique Ne plus administrer
(plus rare) aprs une raction
dhypersensibilit

Emtricitabine Suspension 10 mg/ml Chez lenfant > 3 mois : 3 mg Cphales, fatigue, nauses, Peut tre administr avec de
Glules 200 mg une fois/jour rash cutan, troubles gastro- la nourriture. Conserver les
Chez lenfant partir de 3 intestinaux, pancratite, glules 25C (fourchette
mois : neuropathie priphrique, 15-30C)
6 mg/kg une fois par jour neutropnie, acidose Les formes liquides
poids suprieur 33 kg : lactiques (rare) doivent tre conserves
200 mg une fois par jour au rfrigrateur (2-8C)
Dose maximale : 240 mg (
24ml) de solution une fois
par jour ou une glule de
200 mg une fois par jour

Tnofovir Comprims 300 mg de 2 ans 12 ans : 8 mg/kg/ Troubles gastro-intestinaux/ prendre avec de la
(TDF) association dose fixe jour sans dpasser 300 mg/ diarrhes, nauses, nourriture
TDF+FTC+EFV jour vomissements, flatulence ARV privilgi chez lenfant
TDF+FTC 12 ans et plus : 300 mg par Tubulopathie proximale, prsentant une hpatite B et
TDF+3TC jour Toxicit osseuse ( g de plus de 2 ans, sous
TDF+3TC+EFV Dose maximale : 300 mg dminralisation) rserve dune galnique
une fois par jour adapte (poudre).
Conserver les comprims
25C (fourchette 15-30C)
m2 = mtre carr de surface corporelle
INHIBITEURS NON NUCLOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI)

Nvirapine Suspension 10mg/ml Dose maximale : 200 mg Rash, syndrome de Stevens- Peut tre administr avec de la
NVP Comprims 50 mg. 200mg. deux fois par jour Johnson, enzymes nourriture
Dmarrer avec 160-200mg/ hpatiques, hypersensibilit Conserver temprature ambiante.
m2 une fois par jour pendant et hpatite. Insuffisance Surveiller la survenue dune toxicit
14 jours. Puis 160-200 hpatique fulminante (plus hpatique.
mg/m2 deux fois par jour rare)
(maximun 200mg deux fois
par jour) en labsence de
rash danomalies au test de
la fonction hpatique, J 15

Efavirenz Glules et comprims Solution buvable : 19,5 mg / Rash (modr) , enymes Recommand chez les enfants partir
EFV 50 mg. 200mg. 600mg kg /jour hpatiques, somnolence, de 3 ans.
solution buvable 30 mg/ml Glule ou comprim : 15 mg rves anormaux, insomnie, Peut tre administr avec de la
/ kg / jour confusion, troubles de la nourriture
10 < 15 : 200 mg concentration, euphorie, Administr le soir, de prfrence au
15 < 25 : 300 mg amnsie, agitation, troubles coucher
25 40 kg: 400 mg de la pense. Anomalies Conserver temprature ambiante
> 40 kg : 600 mg foetales quand administr pour les suspensions buvables,
au cours du 1er trimestre de consommer dans le mois suivant
la grossesse (rare) louverture

Etravirine Comprims scables, 5,2 mg/kg deux fois par jour Eruptions cutanes Recommand chez les enfants partir
ETV dispersibles partir de lge de 6 ans Diarrhe, nauses de 6 ans
25 mg jusqu une dose maximale Syndrome de Stevens- Conserver temprature ambiante
100 mg dadulte de 200 mg deux Johnson (rare) dans un flacon ferm hermtiquement
200 mg fois par jour ( labri de lhumidit)

INHIBITEUR DE LINTGRASE

Raltegravir Comprims scable 6 mg/kg/dose deux fois par Maux de tte, insomnie Recommand chez les enfants partir
(RAL) 25 mg ( mcher) jour partir de lge de 2 de 2 ans (10 kg)
100 mg ( mcher) ans. Les CP de 100mg sont Rares : Raction prendre avec de la nourriture
400 mg scables en 2 parties gales dhypersensibilit, ruption Conserver temprature ambiante
10 13 kg: 75 mg x 2/J cutane grave
14 19 kg: 100mg x 2/J
20 27 kg: 150mg x 2/J
28 40 kg: 200mg x 2/J
> 40 kg: 300mg x 2/J
Dose maximale : 400 mg
deux fois par jour

171
Antirtroviraux : Inhibiteurs de la protase (IP) en pratique pdiatrique (suite)

172
ANTIRTROVIRAUX PRSENTATION POSOLOGIE EFFETS INDISRABLES OBSERVATIONS

INHIBITEURS DE LA PROTASE (IP)

Ritonavir Suspension 80 mg/ml Administration non Nauses, vomissement, A prendre avec la nourriture
RTV Glules 100 mg recommande en IP seul diarrhes, douleurs Got amlior si mlang
Utilis pour potentialiser abdominales, cphales, du lait, du miel de la crme
dautres IP (voir ci-dessous) anorexie, anomalies glace ou du yaourt.
lipidiques, redistribution Conserver la suspension
des graisses, diabte temprature ambiante
sucr, pancratite, hpatite, Glules : conservation entre
ractions allergiques (plus 20 et 25.
rares) Forme liquide : conservation
entre 20 et 25 et labri de
la lumire.
Ne pas conserver au
rfrigrateur.

Lopinavir / ritonavir Suspension : 80 mg Nouveau-n/ nourrissons : Nauses, vomissements, Recommand chez lenfant
LPV/RTV LPV/ 20mg RTV par ml 300 mg/m2 de LPV/75 mg/m2, diarrhes, douleurs partir de 14 jours
Comprims: 200 mg de RTV deux fois par jour abdominales, cphales, prendre avec de la
LPV/ 50mg RTV Enfants : anorexie, anomalies nourriture. Absorption
Comprims pdiatriques: 3 - 35 kg : 250 350 mg/m2 lipidiques, redistribution amliore avec la prise dun
100mg LPV/25 mg RTV deux fois par jour jusqu des graisses, diabte repas riche en graisses.
Glules : 133.3 mg LPV/33.3 une dose maximale de sucr, anmie hmolytique, La suspension orale doit tre
mg RTV 400mg LPV/100 mg de RTV pancratite, hpatite (plus conserve au froid. Peut tre
deux fois par jour rare) conserve temprature
ambiante (jusqua 25C)
pendant 2 mois (se dgrade
plus rapidement si la
temprature est >25C)

m2 = mtre carr de surface corporelle


Antirtroviraux : Inhibiteurs de la protase (IP) en pratique pdiatrique (suite)

ANTIRTROVIRAUX PRSENTATION POSOLOGIE EFFETS INDISRABLES OBSERVATIONS

INHIBITEURS DE LA PROTASE (IP)

Darunavir Comprims Doit tre associ du RTV Nauses, vomissement, Recommand chez les
DRV 75 mg 10-20 mg/kg deux fois par diarrhe, rashs cutanes, enfants partir de 3 ans
150 mg jour hypertriglyceridemie, (10 kg)
300 mg Dose maximale hypercholestrolmie, A prendre avec la nourriture
400 mg 600 mg de DRV et 100 intolrance au glucose, Conserver 25C (fourchette
600 mg mg de RTV deux fois par diabte sucr, hmatome 15-30C)
suspension buvable 100 mg/ml jour chez les hmophiles
Contre-indiqu en cas
dinsuffisance hpatique
svre.

Atazanavir Glules Doses cibles ATV/RTV Hyperbilirubinmie, nauses, A prendre avec de la


ATV 100 mg Poids de 15 kg moins de vomissements, diarrhe, nourriture
150 mg 25 kg : 150 mg ATV/80 douleurs abdominales, Recommand chez
200 mg mg RTV cphales, insomnie, rash. lenfant partir de 6 ans
300 mg Poids de 25 kg moins Contre-indiqu en cas ( 15kg)
de 32 kg : 200 mg ATV / dinsuffisance hpatique Ne doit pas tre utilis
100mg RTV svre chez lenfant de moins de
Poids de 32kg moins de 3 mois en raison du risque
39 kg : 250 mg ATV / 100 dictre nuclaire
mg RTV Le dosage varie en
Dose maximale fonction du poids de
ATV 300 mg/RTV 100 mg lenfant
une fois par jour - (8,5 mg/kg quand le
poids est entre 15-20kg)
Doit tre associ du RTV - (7mg/kg pour poids >20
quand il est utilis chez kg ou plus)
lenfant
conservation : maximum 25

173
ANNEXE M: Dosages simplifis de ladministration des antirtroviraux (OMS 2010 et 2013)

174
Antirtroviraux Dosages des Enfants gs de 6 semaines ou plus (3 25 kg) Dosage des Nombre de
comprims comprims comprims par
pdiatriques pour adultes intervalle de
(mg) Nombre de comprims le matin et le soir (par intervalle de poids) (mg) poids

3-5,9 kg 6-9,9 kg 10-13,9 kg 14-19,9 kg 20-24,9 kg 25-34,9 kg

matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir

MOLECULE ANTIRETROVIRALE

AZT 60 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300 1 1

ABC 60 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300 1 1

NVP 50 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 200 1 1

EFV 200 NR NR NR NR 1 1,5 1,5 200 2

DDI 25 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 125 2

ASSOCIATION A DOSE FIXE DANTIRTROVIRAUX

AZT/3TC 60/30 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300/150 1 1

AZT/3TC/NVP 60/30/50 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300/150/200 1 1

ABC/AZT/3TC 60/60/30 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 300/300/150 1 1

ABC/3TC 60/30 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 600/300 1/2 1/2

d4T/3TC 6/30 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 30/150 1 1

d4T/3TC/NVP 6/30/50 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 30/150/200 1 1

LVP/r * 100/25 NR NR 2 1 2 2 2 2 2 2 100/25 3 3

*
Il peut tre ncessaire de donner des doses plus leves de LPV/r sil est administr concomitamment aves des mdicaments inducteurs enzymatiques (NVP, EFV, fosamprnavir, EPV) et
rifampicine.
ANNEXE N: Dosage dARV administrer chez lenfant selon le poids, la forme galnique.

MOLECULE LAMIVUDINE (3TC) - SIROP 10MG/ML, CP 150MG

De 1re ligne de traitement Posologie : 4mg/kg X2 prises/J

AZT+3TC+NVP ou EFV Sirop 10 mg/ml Cp 150mg


ABC+3TC+NVP ou EFV
D4T+3TC+NVP ou EFV

Poids (kg) Quantits en ml matin et soir en Cp matin et soir

3-5,9 3 ml matin et 3 ml soir

6-6,9 4 ml matin et 4 ml soir

7-7,9 4 ml matin et 4 ml soir

8-8,9 4 ml matin et 4 ml soir

9-9,9 4 ml matin et 4 ml soir

10-10,9 6 ml matin et 6 ml soir

11-11,9 6 ml matin et 6 ml soir

12-13,9 6 ml matin et 6 ml soir

14-16,9 1/2 CP le matin et 1/2 CP le soir

17-19,9 1/2 CP le matin et 1/2 CP le soir

20-24,9 1 CP matin et 1/2 CP le soir

25-29,9 1 CP matin et 1 CP soir

30-34,9 1 CP matin et 1 CP soir

175
MOLECULE ZIDOVUDINE (AZT) : SUSPENSION : 10MG/ML _COMPRIMS : 60 MG
COMPRIMS : 300MG

De 1 re ligne de traitement Solution buv 200mg Comprims 60 mg Comprims 300mg


180 240 mg/m2
AZT+3TC+NVP ou EFV
AZT+ 3TC +LVP/r

Poids en kg matin soir matin soir matin soir

3-5,9 6 ml 6 ml 1 1

6-6,9 9 ml 9 ml 1,5 1,5

7-7,9 9 ml 9 ml 1,5 1,5

8-8,9 9 ml 9 ml 1,5 1,5

9-9,9 9 ml 9 ml 1,5 1,5

10-10,9 12 ml 12 ml 2 2

11-11,9 12 ml 12 ml 2 2

12-13,9 12 ml 12 ml 2 2

14-16,9 2,5 2,5 0,5 0,5

17-19,9 2,5 2,5 0,5 0,5

20-24,9 3 3 1 0,5

25-29,9 1 1

30-34,9 1 1

>35 1 1

176
MOLECULE ABACAVIR (ABC)__SUSPENSION: 20MG/ML_COMPRIMS: 60MG , COMPRIMS:
300MG

1re ligne de traitement : Posologie: 8 mg/kg par prises X2 fois par jour <16 ans ou <37,5 kg Dose
ABC+3TC+(NVP ou EFV) maximale >16 ans ou >37,5kg: 300mg 2 fois par jour
2me ligne de traitement:
ABC+DDI+LPV/r Solution buv 20 mg/ml Comprims 60mg Comprims 300mg

Poids en kg matin soir matin soir matin soir

3-5,9 3 ml 3 ml 1 1

6-6,9 4 ml 4 ml 1,5 1,5

7-7,9 4 ml 4 ml 1,5 1,5

8-8,9 4 ml 4 ml 1,5 1,5

9-9,9 4 ml 4 ml 1,5 1,5

10-10,9 6 ml 6 ml 2 2

11-11,9 6 ml 6 ml 2 2

12-13,9 6 ml 6 ml 2 2

14-16,9 2,5 2,5 0,5 0,5

17-19,9 2,5 2,5 0,5 0,5

20-24,9 3 3 1 0,5

25-29,9 1 1

30-34,9 1 1

>35 1 1

177
COMBINAISON DE AZT + 3TC + NVP
MOLECULES ARV (ZIDOVUDINE + LAMIVUDINE + NEVIRAPINE)

Recommand en 1re ligne Recommand en 1re ligne de traitement (AZT ou ABC ou D4T) + 3TC + (NVP
ou en 1re ligne alternative ou EFV)
AZT est lINTI recommand en priorit sur ABC et D4T
NVP est lINNTI recommand en priorit chez lenfant <3 ans (ou<10 kg)

Dosage du comprim Comprims Comprims


60mg/30mg/50 mg 300mg/150mg/200mg

matin soir matin soir

3-3,9 kg 1 1

4-4,9 kg 1 1

5-5,9 kg 1 1

6-6,9 kg 1,5 1,5

7-7,9 kg 1,5 1,5

8-8,9 kg 1,5 1,5

9-9,9 kg 1,5 1,5

10-10,9 kg 2 2

11-11,9 kg 2 2

12-13,9 kg 2 2

14-16,9 kg 2,5 2,5

17-19,9 kg 2,5 2,5

20-24,9 kg 3 3

25-29,9 kg 1 1

30-34,9 kg 1 1

>35 kg 1 1

178
MOLECULE EFV (EFAVIRENZ)

Classe thrapeutique Inhibiteur non Nuclosidique de la Transcriptase Inverse (INNTI)

Recommand en 1re ou 2me Recommand en 1re ligne de traitement pour les enfants >10 kg (ou >3ans)
ligne (AZT ou ABC ou D4T) + 3TC + (NVP ou EFV)
EFV est recommand en priorit chez les enfants de plus de 10kg ( >3ans)

Dosage du cp/ glules (mg) solution buvable 30mg/ml Comprims 200mg


ou solution buvable (mg/ml)
19,5 mg/kg/jour 1 prise par jour (le
Dose max: 600mg/jour soir au coucher de
prfrence
< 5ans > 5ans
1 prise le soir 1 prise le soir

Contre-indiqu chez les enfants <10 kg ou <3 ans

10-10,9 kg 7 ml le soir 7 ml le soir 1

11-11,9 kg 7 ml le soir 7 ml le soir 1

12-13,9 kg 7 ml le soir 7 ml le soir 1

14-16,9 kg 12 ml le soir 9 ml le soir 1,5

17-19,9 kg 13 ml le soir 10 ml le soir 1,5

20-24,9 kg 15 ml le soir 12 ml le soir 1,5

25-29,9 kg 15 ml le soir 2

30-34,9 kg 17 ml le soir 2

35-40 kg 17 ml le soir 2

>40kg 24 ml le soir 3 (ou 1CP 600 mg)

179
MOLECULE NEVIRAPINE (NVP) _ SUSPENSION : 10MG/ML_ COMPRIMS : 50MG
COMPRIMS: 200 MG

De 1re ligne de traitement 160 200mg/m2 x2 prises/jour_ Dose max : 200mg x2/jour

AZT+3TC+NVP ou EFV Solution buv 10mg/ml Comprims 50mg Comprims 200mg


ABC+3TC+NVP ou EFV
D4T+3TC+NPV ou EFV

Poids (kg) matin soir matin soir matin soir

3-5,9 5 ml 5 ml 1 1

6-6,9 8 ml 8 ml 1,5 1,5

7-7,9 8 ml 8 ml 1,5 1,5

8-8,9 8 ml 8 ml 1,5 1,5

9-9,9 8 ml 8 ml 1,5 1,5

10-10,9 10 ml 10 ml 2 2

11-11,9 10 ml 10 ml 2 2

12-13,9 10 ml 10 ml 2 2

14-16,9 2,5 2,5 1 0,5

17-19,9 2,5 2,5 1 0,5

20-24,9 3 3 1 0,5

> 25 kg 1 1

180
MOLECULE DDI (DIDANOSINE)

Classe Inhibiteur Nuclosidique de la Transcriptase Inverse (INTI)


thrapeutique

Recommand en Recommand en 2me ligne de traitement


2me ligne (AZT ou ABC) + DDI+ LPV/r

Dosage du cp/ suspension buvable 10 mg/ml Comprims mcher 25mg Glules Glules
gel (mg) ou de la 90 120mg/m2 x2 prises/ gastro gastro
solution buvable jour rsistantes rsistantes
(mg/ml) Dose max : 250mg/jour 125mg 200mg
</= 35 kg

matin soir matin soir une fois par une fois par
jour jour

3-3,9 kg

4-4,9 kg

5-5,9 kg 3 ml 3 ml 2 2

6-6,9 kg 5 ml 5 ml 3 2

7-7,9 kg 5 ml 5 ml 3 2

8-8,9 kg 5 ml 5 ml 3 2

9-9,9 kg 5 ml 5 ml 3 2

10-10,9 kg 6 ml 6 ml 3 3 1

11-11,9 kg 6 ml 6 ml 3 3 1

12-13,9 kg 6 ml 6 ml 3 3 1

14-16,9 kg 4 3 1

17-19,9 kg 4 3 1

20-24,9 kg 4 4 2

25-29,9 kg 5 5 2

30-34,9 kg 5 5 2

181
DARUNAVIR (DRV)

Recommand en 3me ligne

Formes galniques

Comprim Glules Solution buvable Association dose fixe

75 mg aucune 100 mg/ml aucune


150 mg
300 mg
400 mg
600 mg

DOSE ET FRQUENCE DADMINISTRATION

Doses cibles
10-20 mg/kg deux fois par jour
Doses maximales
600 mg de DRV et 100 mg de RTV deux fois par jour
Administration - comprims
Doit tre donn plus dune fois par jour chez lenfant
Doit tre pris avec de la nourriture
Stockage
Conserver les glules 25C (fourchette 15-30C)

COMMENTAIRES

Le RTV augmente le mtabolisme et labsorption : il doit tre donn avec chaque dose de DRV. Le meilleur
rapport DRV sur RTV est de 8 pour 1. Le fait dajouter de plus grandes quantits de RTV ne permet pas
daugmenter davantage le taux de DRV.
Effets secondaires: rashs, problmes hpatiques.
Donnes de pharmacocintique
Disponibles pour les enfants de lge de 6 ans.

182
COMBINAISONS LOPINAVIR / RITONAVIR (LPV/R) _ SUSPENSION : 80 MG/ 20MG/ML
COMPRIMS : 100MG/25MG
COMPRIMS : 200/50MG

1re ligne de traitement Posologie : 250 350 mg/m2 par 2 prises par jour
ABC+3TC+LPV/r (PTME) Dose maximale : 4OO mg + 100mg X 2 fois par jour
2me ligne de traitement
ABC + DDI + LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r Solution buv Comprims Comprim
80mg/20mg/ml 100mg/25mg 200mg/ 50 mg

Poids (kg) matin soir matin soir matin soir

3 - 3.9 1 ml 1 ml

4 - 6,9 1,5 ml 1,5 ml

7 - 7,9 1,5 ml 1,5 ml

8 - 8,9 1,5 ml 1,5 ml

9 - 9,9 1,5 ml 1,5 ml

10 - 10,9 2 ml 2 ml 2 1

11 - 11,9 2 ml 2 ml 2 1

12 - 13,9 2 ml 2 ml 2 1

14 - 16,9 2,5 ml 2,5 ml 2 2 1 1

17 - 19,9 2,5 ml 2,5 ml 2 2 1 1

20 - 24,9 3 ml 3 ml 2 2 1 1

25 - 29,9 3,5 ml 3,5 ml 3 3 2 1

30 - 34,9 4 ml 4 ml 3 3 2 1

183
ATAZANAVIR (ATV)

Formes galniques

Comprims enrobs Glules Solution buvable Association dose fixe

aucune 100 mg aucune aucune


150 mg
200 mg
300 mg

DOSE ET FRQUENCE DADMINISTRATION

Doses cibles ATV/RTV


Poids de 15 kg moins de 25 kg: 150 mg ATV/80 mg RTV
Poids de 25 kg moins de 32 kg: 200 mg ATV/100 mg RTV
Poids de 32 kg moins de 39 kg: 250 mg ATV/100 mg RTV
Dose maximale : ATV 300 mg/RTV 100 mg une fois par jour
Administration : Doit tre pris avec de la nourriture
Stockage : Conserver les glules 25C (fourchette 15-30C)

COMMENTAIRES

Doit tre associ du RTV quand il est utilis chez lenfant


Recommand chez lenfant partir de 6 ans
Ne doit pas tre utilis chez lenfant de moins de 3 mois en raison du risque dictre nuclaire.
Le dosage varie en fonction du poids de lenfant(8,5 mg/ kg quand le poids est de 15 kg moins de 20 kg, et de
7 mg/kg quand le poids est de 20 kg ou plus.)
Donnes de pharmacocintique
Disponibles pour les enfants de 3 mois 21 ans

RALTEGRAVIR (RAL) : ISENTRESS

Formes galniques

Comprims scables Glules Liquides Association dose fixe


Cp 25 mg non scable
Cp 100 mg scable

A mcher ou dissoudre dans leau aucune aucune aucune


25 mg
100 mg

DOSE ET FRQUENCE DADMINISTRATION

6 mg/kg/dose 2 fois par jour


Cp de 100 mg dissoudre dans leau (enfant partir de 4 semaines pesant plus de 3 kg)
3 4 kg : 1ml (20mg) 2 fois/jour . 4 6 kg :1.5 ml (30mg) 2 fois/jour
6 8 kg : 2 ml (40 mg) 2 fois/jour . 8 11 kg : 3 ml (60mg)2 fois/jour
11 14 kg : 4 ml (80 mg)2 fois/jour . 14 20 kg :5 ml (100mg) 2 fois/jour
NB : Dose maximale de suspension buvale = 5 ml (100mg) 2 fois / jour
dosage des comprimes macher
10 14 kg : 75 mg X 2/J . 14 20 kg : 100 mg X 2/J
20 28 kg : 150 mg X 2/J . 28 40 : 200 mg X 2/J
> 40 kg : 300 mg X 2/J

COMMENTAIRES

Effets secondaires : Hyperbilirubinmie, HTA, prurit, insifisance rnale (rare), Acidose tubulaire rnale
Donnes de pharmacocintique : disponible pour les enfants partir de 4 semaines
Principales interaction mdicamenteuses : aucune na t signale.

184
ANNEXE O : Posologies simplifies pour les antirtroviraux pour l'enfant requis d'urgence et
recommandes par le groupe de travail sur les antirtroviraux chez l'enfant

Nombre de comprims ou glules/sachets


Dosage des saupoudrer par intervalle de poids
Anti comprims,
rtroviraux sachets
saupoudrer ou
glules (mg) 3-5,9 kg 6-9,9 kg 10-13,9 kg 14-19,9 kg 20-24,9 kg 25-34,9 kg

Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir M atin Soir

ABC/3TC/NVP 60mg/30mg/50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2 ,5 2 ,5 3 3 4 4

LPR/r 40mg/10mg 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 -
saupoudrer

ABC/3TC/LPV/r 30mg/15mg/ 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 -
40mg/10mg

AZT/3TC/LPV/r 30mg/15mg/ 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 -
40mg/10mg

DRV/r 240mg/40mg - - - - 1 1 1 1 2 1 -

ATV/r 100mg/33mg - - - -

ABC/3TC 120mg/60mg 1 1,5 2 2 ,5 3 -

TDF/3TC 75mg/75mg - - 1,5 2 2 ,5 3-3, 5 a


TDF/3TC/EFV
75mg/75mg/ - - 1,5 2 2,5 3-3, 5 a
150mg
TD F/3 TC
adulte 300mg/300mg - - 1/3 1/2 2/3 1
scables de 2
manires b
TDF/3TC/EFV
adulte 300mg/300mg/ - - 1/3 1/2 2/3 1
scables de 2 600mg
manires b

a
Trois comprimes de 25 kg a 29,9 kg et 3,5 comprimes de 30 kg a 34,9 kg
b
Un comprime scable de deux manires a dun cote deux lignes de coupe et de lautre une ligne de coupe, ce qui permet de diviser le
comprim en tiers ou en moitis selon les besoins

185
REFERENCES

1. OMS. Lignes directrices unifies sur lutilisation des antirtroviraux pour le traitement et la prvention de linfection
VIH .Rsum des principales caractristiques et recommandations. 2013. Available from: http:// www.who.int/hiv/
pub/guidelines/arv2013/fr/
2. UNAIDS. 2013 Global Report Epidemiology, 2013. [cited 2014 Mar 31]. Available from: http://www.unaids.org/en/
resources/campaigns/globalreport2013/factsheet/
3. Newell M-L, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins N, Gaillard P, Dabis F, et al. Mortality of infected and uninfected
infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet. 2004 Oct 2;364(9441):123643.
4. Becquet R, Marston M, Dabis F, Moulton LH, Gray G, Coovadia HM, et al. Children who acquire HIV infection
perinatally are at higher risk of early death than those acquiring infection through breastmilk: a meta-analysis. PloS
One. 2012;7(2).
5. UNAIDS. 2013 PROGRESS REPORT ON THE GLOBAL PLAN. Towards the elimination of new HIV infections among
children by 2015 and keeping their mothers alive .2013 [cited 2014 Apr 13]. Available from: https://www.google.
fr/#q=progress+global+plan+hiv/aids
6. UNICEF. Towards an aids free generation - Children and Aids. Sixth Stocktaking Report, 2013 [ [cited 2014 Apr 14].
Available from: https://www.google.fr/#q=towards+an+aids+free+generation
7. Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, et al. Early Antiretroviral Therapy and Mortality
among HIV-Infected Infants. N Engl J Med. 2008 ;359 (21):223344.
8. WHO. Antiretroviral Drugs for HIV Infection in Infants and Children. Recommandations for a public health
approach. 2010 Version. 2010. Available from: whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599801_eng.pdF
9. Banque mondiale. Cameroun | Donnes 2012 [cited 2014 Apr 14]. Available from: http://donnees.banquemondiale.
org/pays/cameroun
10. Ministre de la Sante Publique. Plan national dlimination de la transmission du VIH de la mre lenfant lhorizon
2015 Cameroun. 2012.
11. Comit National de Lutte contre le VIH/SIDA (CNLS), MINSANTE CAMEROUN. Rapport annuel des activits des
IST/ SIDA, 2012. 2012.
12. African Network for the Care of Children Affected by HIV/AIDS (ANECCA). Handbook on Pediatric AIDS in Africa
2nd Edition 2011 - ANECCA [cited 2014 May 21]. Available from: http://anecca.org/?p=966
13. Newell M-L, Brahmbhatt H, Ghys PD. Child mortality and HIV infection in Africa: a review. AIDS Lond Engl. 2004 18
Suppl 2:S2734.
15. Institut National de la Statistique du Cameroun, Ministre de lconomie de la Planification et de lAmnagement,
du Territoire, Ministre de la Sant Publique, Yaound, Cameroun. Enqute Dmographique et de Sant indicateurs
multiples (EDS-MICS) 2011. ICF International Calverton, Maryland, U.S.A.; 2012. Available from: http://slmp-550-104.slc.
westdc.net/~stat54/.../EDS-MICS/EDSMICS2011.pdf
16. Chinkhumba J, Tomkins A, Banda T, Mkangama C, Fergusson P. The impact of HIV on mortality during in-patient
rehabilitation of severely malnourished children in Malawi. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008 ;102(7):63944.
17. Weigel R, Phiri S, Chiputula F, Gumulira J, Brinkhof M, Gsponer T, et al. Growth response to antiretroviral treatment
in HIV-infected children: A cohort study from Lilongwe, Malawi. Trop Med Int Health TM IH. 2010 ;15(8):93444.
18. Ministre de la Sant Publique , Direction de la promotion de la sant. CAMEROUN. Protocole national de prise en
charge intgre de la malnutrition aigue. Revision 2013. 2013.
19. Tejiokem MC, Faye A, Penda IC, Guemkam G, Ateba Ndongo F, Chewa G, et al. Feasibility of Early Infant Diagnosis
of HIV in Resource-Limited Settings: The ANRS 12140-PEDIACAM Study in Cameroon. PLoS ONE . 2011 29;6(7).
20. WHO. Global tuberculosis report 2013 [cited 2014 May 31]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/
global_report/en/
21. Ministre de la Sante Publique, Programme National de lutte contre la tuberculose. Guide technique de lutte contre
la tuberculose pour les personnels de sant. Cameroun 2012.
22. Baylor International Pdiatric AIDS initiative. HIV Curriculum for professionnel Pediatric AIDS Initiative . 2011 [cited
2014 May 31]. Available from: http://www.bipai.org/HIV-curriculum/
23. Noah DN, Ngaba GP, Bagnaka SFE, Assi C, Ngantchet E, Njoya O. Evaluation de ltat vaccinal contre lhpatite B
et portage de lAg HBs chez le personnel mdical et paramdical de lHpital Central de Yaound, Cameroun. Pan Afr
Med J 2013;16.
24. Ikpeme E, Etukudo O, Ekrikpo U. Seroprevalence of HBV and HIV co-infection in children and outcomes following
highly active antiretroviral therapy (HAART) in Uyo, South-South Nigeria. Afr Health Sci. 2013 Dec;13(4):95561.
25. Dikosso S. Sroprvalences du VIH et du VHB chez les donneurs de sang lHopital Laquintinie de Douala. 2010.
DIU
26. Kfutwah AK, Tejiokem MC, Njouom R. A low proportion of HBeAg among HBsAg-positive pregnant women with
known HIV status could suggest low perinatal transmission of HBV in Cameroon. Virol J. 2012 8;9:62.
28. P. Reinert.Dveloppement et Sant. Manuel Hpatites Virales N 200. 2012. devsante.org/sites/default/files/pdf/
manuel_hepatites_virales.pdf

186
29. WHO | March 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for
treating and preventing HIV infection. 2013 . Available from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/
arvs2013upplement_march2014/en/
30. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses.
2012. Available from: whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf

187
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