DEFINICIN Y ETIOLOGA DE LAS HERIDAS Y LAS QUEMADURAS

Se define herida como una solucin de continuidad del tejido ocasionado por la
deficiente absorcin de la fuerza traumtica por parte de los tejidos, lo que provoca su
separacin. Cuando el tejido lesionado no tiende a mantenerse unido de forma natural,
debe ser reparado manteniendo la unin de sus bordes por medios mecnicos, hasta
que se haya producido una cicatrizacin lo suficientemente fuerte como para resistir
tensiones sin necesidad de portar durante ms tiempo el mecanismo de unin.
La quemadura es un tipo especial de lesin que se produce cuando la piel entra en
contacto con agentes fsicos externos que la lesionan mediante la incidencia de calor
seco, calor hmedo, reacciones qumicas, electricidad, radiacin o rayos.
Segn evolucione la lesin podremos hablar de diferentes tipos de cierre. Mientras que
el cierre por primera intencin conlleva la rpida unin de los bordes de la herida,
generando muy poco tejido de granulacin y una cicatrizacin con contraccin mnima,
en el cierre por segunda intencin la herida quedar abierta y se ir rellenando desde el
fondo y los laterales hasta alcanzar la superficie de epitelizacin. El cierre primario
resulta inviable o ha fallado y la lesin va a precisar de ms tiempo para alcanzar la
reparacin completa.
En el momento de produccin de una herida o quemadura, las pautas de tratamiento
inicial estn encaminadas a evitar que la lesin progrese y que no se deteriore el estado
general del paciente. As, se sentarn las bases de las curas posteriores. Con ello se
pretende acortar el proceso de cicatrizacin y minimizar las secuelas.
Los mecanismos de produccin son mltiples, y en ocasiones se combinan ms de uno
al producirse la lesin. Es frecuente que se produzcan de manera fortuita, ocasionadas
por cada casual, accidentes de trfico, laborales, deportivos, agresiones por arma
blanca, armas de fuego, traumatismos trmicos, elctricos y mordeduras. Valorar el
mecanismo lesional y su alcance en los tejidos orienta sobre si han sido arrancados,
cortados, contundidos o la existencia de cuerpos extraos. En las heridas, exceptuando
los cortes con objetos de filo, se suelen mezclar varios de ellos. Lo habitual es encontrar
una lesin irregular, con diferencias en la trayectoria, profundidad, exposicin y nivel de
dao. En las quemaduras, en cambio, el agente causante suele ser nico, y las lesiones
presentan diferente nivel de gravedad en funcin del grado de exposicin y la
profundidad de la afectacin.

CURACION DE HERIDAS
Las fases ms destacadas de la curacin de las heridas comprenden la hemostasis
inicial, seguida de una posterior inflamacin, formacin del tejido de granulacin y
remodelado; las tres fases sucesivas (inflamacin, proliferacin y remodelado) implican
la participacin de mltiples tipos celulares. La primera respuesta tisular a la aparicin
de una herida es una vasoconstriccin transitoria seguida de una vasodilatacin activa
con aumento de la permeabilidad vascular en el lado venoso (con participacin de
aminas vasoactivas,cininas y prostaglandinas), que produce un edema instersticial rico
en protenas, anticuerpos, elementos del sistema del complemento, agua y electrolitos;
estos procesos coinciden con el aumento de la marginacin, adherencia y diapedesis
de los granulocitos neutrfilos que iniciarn la fagocitosis de grmenes y cuerpos
extraos en la herida. A las 24-72 horas aparecen fibroblastos que sintetizarn colgeno
y mucopolisacridos, se formarn nuevos capilares sanguneos dando lugar a brotes
capilares (mamelones angioblsticos) que formarn el tejido de granulacin (visible en
heridas que curan por segunda intencin). En una seguda fase, la formacin de
colgeno a partir del tropocolgeno y el aumento de la resistencia a la separacin de los
bordes de la herida son efectivos a partir del quinto da de evolucin. La epitelizacin se
realiza a partir de la migracin celular y la creacin de nuevas clulas epiteliales; en
heridas que curan por segunda intencin se da tambin una contraccin del tejido de
granulacin que acercan los bordes previamente a la aparicin de nuevo epitelio.

Factores de crecimiento como el Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) intervienen

en los procesos involucrados en la curacin de la herida: expresin proteica, produccin
enzimtica, divisin, diferenciacin, proliferacin celular y angiognesis, degradacin de
la matriz extracelular y quimiotactismo para la intervencin de clulas inflamatorias y
fibroblastos. Su alteracin puede modificar el proceso: molculas exgenas, frmacos y
oligoelementos aumentan la velocidad de curacin, mientras la presencia de infeccin,
corticosteroides, denervacin o hemorragia en el lecho de la herida tienen efectos
contrarios.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS
Edad: La velocidad del proceso de cicatrizacin es ms lento cuanto mayor es la edad
del paciente, siendo una caracterstica de la piel infantil la tendencia a producir cicatrices
hipertrficas.
Nutricin: El estado nutricional del paciente influye de manera importante en el proceso
de reparacin, ya que una nutricin deficiente ocasiona retrasos en la cicatrizacin. Si
la prdida de peso est por encima del 30% del peso apropiado, la deficiencia de
aminocidos como la cistina y la lisina retardar el proceso de neurovascularizacin, el
de sntesis del colgeno y el de remodelacin final.
Oxigenacin: Es importante que la oxigenacin tisular sea la adecuada para favorecer
la accin leucocitaria, la migracin y multiplicacin celular, el proceso de sntesis del
colgeno y la creacin de puentes intermoleculares.
Vitaminas: La administracin de cido ascrbico por encima de la cantidad diaria
recomendada parece tener un efecto acelerador del proceso de reparacin. La vitamina
A favorece el proceso de epitelizacin, y funciona como cofactor para el proceso de
sntesis del colgeno. La vitamina E acta como antiinflamatorio, aunque en grandes
dosis hace disminuir la concentracin de colgeno y disminuye la fuerza tensora.
Minerales: El Zinc es importante en el proceso de cicatrizacin, ya que su cada a
niveles por debajo de 100 g/ml hace que se inhiba la proliferacin epitelial y
fibroblstica. La deficiencia de manganeso y de cobre tambin altera el proceso de
cicatrizacin.
Hormonas: La GH y los andrgenos favorecen el proceso de cicatrizacin, vindose
aumentados los niveles sanguneos tras la produccin de una herida.
Manipulacin sobre los tejidos: El proceso de cicatrizacin se ver influenciado por
la manipulacin que se realiza sobre el tejido. Las medidas de limpieza y desbridado, el
refresco de bordes o el tipo y tcnica de aplicacin de suturas deben de realizarse de la
manera menos cruenta posible para favorecer el proceso de reparacin. La radioterapia
provoca alteraciones en la cicatrizacin que pueden prevenirse con la aplicacin de
vitamina A desde dos das antes del inicio del tratamiento. La estimulacin elctrica
mediante la aplicacin de corriente directa pulstil de baja intensidad favorece la
cicatrizacin.
Frmacos: Influyen de manera selectiva en procesos orgnicos que indirectamente se
implican en el proceso de reparacin. La va de administracin va a condicionar su
actuacin sistmica (oral/parenteral) o local (va tpica).
Corticoides: Tienen actividad antiinflamatoria potente, disminuyen la colagenognesis
y van a interferir en la epitelizacin. Es recomendable que su administracin se retrase
al tercer da desde la produccin de la lesin.
Penicilina: Favorece la destruccin del colgeno.
Adrenalina: Altera la accin de las defensas a nivel local y favorece los procesos
infecciosos.
Testosterona y derivados: Favorecen la sntesis de colgeno.
Nicotina: Interfiere la fase inflamatoria dificultando la conversin en fibroblastos de las
clulas precursoras. El consumo de tabaco influye negativamente en todos los procesos
de reparacin, entorpeciendo la microcirculacin al nivel capilar ms fino.
CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS
A) Clasificacin histolgica
Esta es la principal de las clasificaciones utilizadas para definir las quemaduras: se basa
en medir el alcance de la lesin por el grado de profundizacin en las diferentes capas
de la piel.
Primer grado: Afecta a la epidermis. Se caracteriza por presentar el enrojecimiento
tpico denominado eritema. Genera prurito de moderado a intenso y es dolorosa al
contacto. Su periodo de cicatrizacin es de 3-4 das.
Segundo grado superficial: Afecta a epidermis y dermis reticular. Presenta flictenas
ntegras rellenas de lquido seroso y la piel que est debajo se presenta de color rojo
brillante y con edema y exudado abundante. El dolor al contacto es muy intenso y su
periodo de cicatrizacin oscila de 5 a 21 das.
Segundo grado profundo: Afecta a epidermis y dermis reticular. Las flictenas estn
rotas, aprecindose un color de rojo oscuro a amarillento en la piel expuesta. La
sensibilidad est disminuida y la sensacin de dolor es ms tolerable, y el edema de los
tejidos afectados es moderado, con una disminucin de la elasticidad. El periodo de
cicatrizacin es superior a las tres semanas.
Tercer grado: Afecta a la hipodermis. La destruccin de las estructuras la piel afectada
es completa, incluidas las terminaciones nerviosas, por lo que el dolor es escaso o nulo.
Puede llegar a presentar un color entre grisceo y negro. Los vasos estn desde
coagulados por el calor hasta carbonizados, por lo que la perfusin de los tejidos es
inexistente y no se pueden producir los mecanismos que permiten la cicatrizacin
espontnea, hacindose necesario entonces el tratamiento quirrgico que va desde la
retirada del tejido desvitalizado hasta la reparacin mediante injerto cutneo. Algunos
autores incluyen un cuarto grado cuando la destruccin es muy profunda y se ve
afectado el tejido subcutneo, msculo, fascia, periostio y el hueso.

B) Clasificacin etiolgica
Escaldadura: Tpica en los vuelcos de cacerolas con lquidos calientes (agua, leche,
aceite) y aperturas de contenedores de vapor de agua (olla express, radiador de
automvil)
Llama: Puede ser un mecanismo puro de contacto directo (deflagracin, llamarada, ropa
prendida) o favorecer la elevacin de la temperatura ambiente y provocar quemaduras
en la mucosa del rbol respiratorio antes de contactar con la piel.
Slido caliente: Sustancias en proceso de fusin, que cuando se apartan de la fuente
de calor solidifican rpidamente: cera depilatoria, alquitrn, metal fundido, caramelo
Elctrica: Ocasionada por el paso de corriente a travs de los tejidos, con punto de
entrada definido y punto de salida, que en ocasiones no puede ser determinado.
Qumica: El contacto de la piel con la sustancia qumica va a generar una serie de
reacciones de desgaste y penetracin que van a ocasionar la destruccin de los tejidos.
En ocasiones se va a agravar la lesin debido a una mala neutralizacin de la sustancia,
debido a que cada producto qumico se comporta de una manera especfica y tiene un
sistema de neutralizacin diferente. El ejemplo clsico es el del cido sulfrico, que ve
potenciada su accin cuando entra en contacto con agua, por lo que debe ser
neutralizado con sustancias jabonosas especficas.

VALORACIN DE LA QUEMADURA
Dependiendo de la extensin y severidad de la quemadura se va a planificar la primera
actuacin. Hay que realizar una anamnesis cuidadosa del paciente, incluyendo el peso,
talla, hbitos txicos, enfermedades previas y estado de vacunacin antitetnica.
Tambin hay que recoger todos los datos que se conozcan del accidente (si ha existido
explosin, combustin de productos txicos, posibilidad de inhalacin de humos...). Al
valorar la extensin de superficie corporal que ocupan las quemaduras podemos utilizar
la regla de Lund & Browder conocida como Regla de los Nueve, con su modificacin
para pacientes peditricos. O, si es poca la extensin afectada, asignando el valor del
1% de S.C.Q a la palma de la mano del paciente.
Criterios de ingreso hospitalario
Quemaduras de 2 y 3 grado con ms del 10% de superficie corporal quemada en
pacientes menores de 10 aos o mayores de 50.
Quemaduras de 2 y 3 grado con ms del 20% de superficie corporal quemada en
pacientes mayores de 10 aos o menores de 50.
Quemaduras de 3 grado con ms del 5% de superficie corporal quemada en cualquier
edad.
Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, perin y pliegues de flexo extensin.
Quemaduras elctricas y qumicas.
Quemaduras en vas areas.
Quemaduras circunferenciales en trax y miembros.
Quemaduras en pacientes con patologa base que complique su tratamiento y evolucin.
Quemaduras en pacientes con traumatismos que comprometan la vida.

TRATAMIENTO DEL QUEMADO NO EXTENSO

El manejo adecuado del dolor en el paciente quemado es muy importante y en
ocasiones complejo. La tendencia general es infravalorarlo, pero el dolor est presente
durante largos periodos de tiempo despus de producida la quemadura, constituyendo
una de las peores experiencias para el paciente quemado.
Se suman dos componentes: el dolor basal, provocado por la existencia de la
quemadura en s al que se sumar el dolor provocado durante las frecuentes
manipulaciones a las que se somete, tales como curas, escarectomas, toma e implante
de injertos, cambios de vendajes, fisioterapia, etc., que son extraordinariamente
dolorosas y que, sin una pauta analgsica adecuada, suponen una importante fuente de
sufrimiento y ansiedad. Un control efectivo del dolor disminuye la incidencia de
complicaciones respiratorias, permitiendo una mejor movilizacin y fisioterapia, adems
de evitar el sufrimiento innecesario del paciente.
En la fase inicial el dolor generado debe ser tratado con una analgesia potente, incluso
con el empleo de opiceos si es preciso, vigilando la funcin respiratoria de manera
continua y teniendo en cuenta que en los pacientes con quemaduras graves se han
descrito modificaciones importantes de la farmacocintica de la morfina, con
disminucin del aclaramiento, incremento de la vida media y disminucin del volumen
de distribucin.
El dolor producido por la manipulacin durante las curas tampoco debe olvidarse. En
pacientes ambulatorios, se recomienda el tratamiento con un analgsico oral una hora
antes de la cura.
Los agentes empleados suelen ser Aines como el AAS, o analgsicos como el
paracetamol o en metamizol magnsico. Otra va de administracin puede ser IM o SC,
en cuyo caso se administrar entre 15 y30 minutos antes de la cura.
LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
Cuanto ms superficial es la quemadura, mejores expectativas de cierre tiene. Las
lesiones superficiales suelen epitelizar espontneamente y requerir de cuidados
mnimos, mientras que al ir profundizando se va a hacer necesario establecer una pauta
de curas que facilite los procesos de reparacin y que mantenga la quemadura en las
condiciones ms aspticas posibles. Esto se consigue aplicando una serie de medidas
generales conjuntamente con un tratamiento especfico tpico de la herida.
Se va a prevenir cualquier posibilidad de contaminacin utilizando todos los medios a
nuestro alcance. Entre las medidas generales ms tiles del cuidado de la cualquier
herida en general, y de la quemadura en particular cabe destacar:
- El punto de partida se encuentra en la preparacin y aplicacin de los cuidados a la
quemadura del paciente en un entorno asptico, con un acondicionamiento adecuado
que nos permita establecer zonas "limpias" y zonas "sucias" que limiten al mximo la
posibilidad de transferencia y contaminacin.
- Es imprescindible la limpieza escrupulosa de las manos, seguida de la utilizacin de
medidas de barrera para proteger la paciente y protegernos tambin nosotros. Los
guantes, mascarilla, gorro y las gafas antisalpicaduras son medidas sencillas y eficaces
que en ocasiones no se utilizan por considerarlas exageradas o engorrosas, pero
deberan considerarse simplemente necesarias.
- El establecimiento de zonas limpias de trabajo, llegando hasta los campos estriles es
fundamental para proporcionar un ambiente lo ms asptico posible, y a ello contribuir
tambin el material que utilicemos, que estar perfectamente esterilizado y en
condiciones de uso ptimas. Una tijera que corta mal, una porta que no cierra
adecuadamente o un mango que no calza bien la hoja de bistur lo nico que hace es
dificultar nuestro trabajo y hacer que las tcnicas aplicadas sobre la lesin a tratar no
sean del todo eficientes.
- Evitar en lo posible la movilidad del personal sanitario o del paciente una vez iniciada
la cura, para evitar cualquier tipo de contaminacin por transferencia. Todo el material
necesario estar preparado de antemano, para que la aplicacin de la tcnica de cura
sea uniforme y contina de principio a fin, empleando el tiempo de exposicin
estrictamente necesario.
TRATAMIENTO TPICO
El tratamiento tpico de las heridas se basa principalmente en la limpieza de la
quemadura con una solucin antisptica que no sea colorante, preferiblemente una
solucin jabonosa de clorhexidina, que despus ser enjuagada completamente con
suero salino. Es conveniente retirar el vello circundante de la zona lesionada, para evitar
una posible contaminacin por grmenes de la flora cutnea.
En ocasiones ocurre que la lesin aparece con una sustancia slida fundida adherida a
su superficie (alquitrn, cera depilatoria, plsticos) y no se despende de manera
espontnea con el lavado. De suceder esto, no se realizarn maniobras de
arrancamiento, y se aplicar la cura incluyendo en ella el slido fundido, a la espera de
la valoracin por un cirujano plstico.
Estas sustancias, debido a su elevada temperatura, forman coberturas oclusivas
estriles, que debern ser despendidas por el desgaste que ocasiona sobre ellas la
sucesivas curas (capa delgada y poca extensin) o bajo anestesia y mediante tcnica
quirrgica (capa gruesa / gran extensin).
La limpieza de la zona afectada debe hacerse en condiciones aspticas utilizando una
tcnica eficiente. Una vez limpia la herida, se proceder a la cobertura con la colocacin
de tules cicatrizantes (tulgrasum , linitul), o gasas ligeramente impregnadas el
vaselina estril, ya que favorecen el proceso de cicatrizacin e impiden que se adhieran
las gasas de la cobertura al lecho de la lesin, lo que va a facilitar el recambio de la
cura.
En el caso de elegir una pomada, la tendencia es a aplicar las que tienen una funcin
antibitica de amplio espectro. La pomada de aplicacin tpica ms utilizada en nuestro
entorno es la crema estril de sulfadiazina argntica al 1 % (Flammazine,
Silvederma) (contraindicada en los pacientes alrgicos a las sulfamidas), seguida de
la pomada con nitrofurazona 0.2% (Furacn) y los geles de povidona yodada (Betadine
Gel ) cuando la quemadura es muy superficial.
COBERTURA DE UNA QUEMADURA
El vendaje de cobertura debe absorber el fluido drenado, mantener en la posicin
anatmica y aislar la quemadura del exterior. La extensin de la cobertura se adaptar
al tejido afectado, procurando no cubrir las zonas que no estn comprometidas. El
almohadillado ser el suficiente como para proporcionar proteccin y comodidad, pero
procurando que no resulte excesivo, alterando la posicin anatmica funcional.
El cambio de vendaje se har cada 24 / 48 horas coincidiendo con la pauta de realizacin
de la cura. Si el vendaje se deteriora entre dos curas, deber ser retirado en su totalidad
y renovado junto con la cura, puesto que los arreglos pueden enmascarar una variacin
en la congruencia de los apsitos con la superficie de la lesin o, en el peor de los casos,
una contaminacin.
ELEVACIN DEL REA QUEMADA
Constituye una medida muy eficaz para reducir el edema y la inflacin de la zona
quemada, resultando una buena medida antilgica. Lo ms habitual es utilizar un
cabestrillo simple con dos puntos de apoyo cuando se trata de los miembros superiores.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Todo paciente que ha sufrido una quemadura, si no est debidamente vacunado, debe
recibir profilaxis antitetnica segn el protocolo existente. En caso de dudas sobre la
vigencia de la vacunacin o si el estado de la quemadura lo requiere, al inicio de la pauta
se administrar adems una dosis de gammaglobulina antitetnica.
El uso de antibiticos debe limitarse a aquellos casos en los que el riesgo potencial de
infeccin requiere de una profilaxis emprica o cuando existen signos clnicos de
infeccin ya instaurada.
MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA
El tratamiento de la herida vara de acuerdo a la profundidad de la herida y a la presencia
de contaminacin o infeccin. En efecto mientras en los pacientes sin contaminacin el
tratamiento debe estar dirigido a proveer un medio hmedo libre de microorganismos,
en los pacientes con infeccin de la superficie se requiere acciones especficas
tendientes a disminuir la poblacin bacteriana o a desbridar el tejido infectado.
nicamente se atendern las quemaduras de primer y segundo grado. Las quemaduras
de tercer y cuarto grado deben ser remitidas para su tratamiento a centros
especializados en quemaduras.
Quemaduras de Grado I
Pngase guantes limpios.
Enfre con abundante agua o suero fisiolgico de 10 a 15 minutos.
Hidrate la piel.
De recomendaciones para cuidados en casa.
Quemadura Grado II Superficial
Coloque en posicin cmoda.
Administre analgesia previa a la curacin.
Retire la ropa, anillos, joyas si precisa.
Pngase guantes estriles.
 Enfre con abundante agua o suero fisiolgico de 10 a 15 minutos a temperatura
ambiente.
Aplique Clorhexidina en caso de encontrar la herida sucia y retire posteriormente
con abundante agua o SSN al 0.9%.
Actuacin ante las flictenas:
- Si la flictena est rota, su aspecto es frgil y el contenido tiene un aspecto turbio
desbrdela.
- Si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frgil, es de tamao
pequeo (<1cm) puncinela para drenar el lquido.
- Si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frgil, es extensa,
desbrdela.
No frote el lecho para limpiar la suciedad.
Aplique apsitos hmedos o gasa vaselinada si no observa signos de infeccin.
Aplique una capa fina de cido Fusdico o Sulfadiazina de Plata (segn la
capacidad del estudiante) si observa signos de infeccin.
Cubra con apsito seco y fije con micropore o vendaje elstico no compresivo.
Quemadura Grado II Profunda
Realice los mismos pasos de las quemaduras de segundo grado superficial.
Realice desbridamiento autoltico a las 24 horas con apsito de gasa hmedo
para que el tejido comience a epitelizar.
Remita a valoracin mdica para interconsulta por ciruga plstica si trascurridas
3 o 4 semanas no ha epitelizado.
Quemadura de Grado III y Grado IV: Remitir a tercer nivel de atencin: Segn sea el
cubrimiento en seguridad social del paciente.
PRP (plasma rico en plaquetas)
BIBLIOGRAFA

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Carrasco M.S. De Paz J.A. Tratado de Emergencias Mdicas 1 edicin Arn 2000
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Edicin. Santander: Arn, 1995.

McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (CIE). Ed. Sntesis. Madrid. 1999.