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Qu es el dengue?

El dengue es una infeccin vrica transmitida por la picadura de las hembras


infectadas de mosquitos del gnero Aedes.

Etiologa
Arbovirus.---- El trmino arbovirus es utilizado para hacer referencia a una
serie de virus que son transmitidos por vectores artrpodos. En este caso los
agentes transmisores son insectos

Gnero: Flavivirus.------ es un gnero de virus ARN

Familia: Flaviviridae---es una familia de virus que se propagan principalmente


porvectores artrpodos (especialmente garrapatas y mosquitos)

Vector: Aedes Aegypti

Serotipos del dengue


-DENV-1
-DENV-2
-DENV-3
-DENV-4

El mosquito del aedes aegypti


Insecto pequeo (<1cm). Hbitos diurnos.(pica de da)
Caf oscuro o negro con rayas blancas en trax y patas.
Habita en interior o exterior de las casas en ambientes frescos y
oscuros.
Periodo de vida de 4 semanas.
Alimentacin: machos nctar y jugos vegetales,
Hembras hematfagas (las hembras son las que pican)

Ciclo del Aedes aegypti


1.- La hembra busca recipientes con agua
2.- La hembra pone los huevos en la zona hmeda de la pared del recipiente.
FASE ACUTICA
3.- HUEVOS Cuando los huevos se mojan, comienzan su desarrollo y se
convierten en larvas.
4.- LARVAS Luego de 5 a 10 das en el agua, las larvas pasan al estado de
pupas.
5.-PUPAS Las pupas finalmente se transforman en mosquitos adultos.
FASE AEREA
6. MOSQUITO ADULTO
Modo de transmisin
El ciclo comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendr el
virus circulando en la sangre, una viremia que dura aproximadamente cinco das.
Durante el perodo virmico, un mosquito Aedes aegypti hembra pica a la persona
e ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Seguidamente, el virus se
replica durante un perodo de incubacin extrnseca dentro del mosquito.
A continuacin, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus
tambin a sta, as como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito
pique durante el resto de su vida.
El virus se localiza y se replica, en la segunda persona, en diversos rganos diana,
por ejemplo, ndulos linfticos locales e hgado. Luego se libera de estos tejidos y
se difunde por la sangre para infectar los leucocitos y otros tejidos linfticos,
produciendo diferentes cuadros clnicos.
Estos sntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete das
despus de la picadura de mosquito, ste es el perodo de incubacin intrnseca,
dentro de los seres humanos. Si bien el promedio de duracin del perodo de
incubacin intrnseca es de cuatro a siete das, puede durar de tres a 14 das. La
viremia comienza algo antes de la aparicin de los sntomas.
Los sntomas causados por la infeccin por dengue pueden durar de tres a 10
das, con un promedio de cinco das, de modo que la enfermedad persiste durante
varios das despus de haber concluido la viremia.

Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para el dengue es habitar o visitar una regin
geogrfica con presencia del vector y circulacin de uno o ms de los serotipos
del virus dengue (zona endmica).
Antecedente de infeccin previa de
dengue.
Presencia de algn padecimiento (comorbilidad).
Co-circulacin de serotipos.
Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

Recomendaciones

Para el control de criaderos de vectores se recomiendan:


Educacin y participacin activa de las comunidades.
Mejoramiento de la cobertura de agua potable en cantidades suficientes.
Sistemas de drenaje adecuados.

Se recomiendan la educacin y la informacin dirigidas a adoptar conductas de


autocuidado, como:
Uso de pabellones y repelentes de insectos.
Instalacin de mosquiteros en puertas y ventanas.

Clasificacin
Esta nueva clasificacin seala cuatro categoras, destacando el dengue grave
y el dengue no grave, atribuyndoles un valor pronstico y por tanto una
utilidad en la toma de decisiones de manejo:
1. Dengue no grave.
a) Sin signos de alarma (Grupo A).
b) Con signos de alarma (Grupo B).
2. Dengue grave (Grupo C). Se caracteriza por uno o ms de los
siguientes:
a) Manifestaciones de fuga plasmtica.
Sndrome de choque por dengue presin diferencial 20 mm Hg o
bien, taquicardia y manifestaciones cutneas de vasoconstriccin
perifrica).
Acumulacin de lquidos con sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda (SIRA), derrame pleural o ascitis.
Hemoconcentracin: hematocrito elevado o en aumento
progresivo.
b) Hemorragia grave.
c) Afeccin orgnica grave.
Afeccin heptica (ictericia, insuficiencia heptica aguda,
encefalopata) o gastrointestinal (vmito persistente, dolor
abdominal en aumento progresivo o intenso).
Alteracin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas
(letargia, inquietud, coma, crisis convulsivas; encefalitis).
Afeccin cardiaca (cardiomiopata), renal (insuficiencia renal
aguda) o de otros rganos.

(DENGUE GRAVE) Manifestaciones clnicas


Despus del periodo de incubacin, el dengue inicia de manera sbita
cursando por tres fases: febril, crtica y de recuperacin.

La fase febril
Dura generalmente dos a siete das y a menudo se acompaa de rubor facial,
eritema de la piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea (Rigau-
Prez JG, 1998). Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema farngeo
o conjuntival. Tambin es comn la presencia de anorexia, nusea y vmito. El
diagnstico diferencial con otras enfermedades febriles es difcil en la fase febril
temprana. Una prueba del torniquete positiva hace ms probable el diagnstico
de dengue, aunque no es til para distinguir la fiebre por dengue de la fiebre
hemorrgica por dengue. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la fase
crtica alrededor de los das tercero a sptimo de evolucin, cuando suele
ocurrir la defervescencia de la fiebre con descenso de la temperatura corporal a
37.5 38C o menos.
Los pacientes que mejoran en ste punto se consideran casos de dengue no
grave. Se consideran casos graves aquellos que presentan un aumento en la
permeabilidad capilar con incremento del hematocrito y avanzan a la fase
crtica. Algunos casos graves no presentan defervescencia en la transicin de
la fase febril a la fase crtica, y sta slo se puede sospechar mediante signos
de alarma de laboratorio, derivados de la biometra hemtica.

La fase crtica
Generalmente dura 24 a 48 horas. En los casos graves, al inicio de la fase
crtica generalmente ocurre leucopenia y luego un descenso rpido del
recuento plaquetario, antes de la fuga plasmtica. El grado de sta vara;
dependiendo de dicho grado y del volumen de lquidos administrados, pueden
detectarse derrame pleural y ascitis, clnicamente o mediante estudios
radiolgicos o ultrasonogrficos. La elevacin del hematocrito generalmente
refleja la gravedad de la fuga plasmtica. El choque sobreviene cuando se
pierde un volumen crtico de plasma, a travs de la fuga; generalmente, esta
situacin va precedida de signos de alarma. Durante el choque, la temperatura
puede ser subnormal. Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusin
consecuente de rganos vitales resulta en falla orgnica progresiva, acidosis
metablica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a
hemorragia grave que hace disminuir el hematocrito y puede observarse
entonces un aumento en la cuenta de leucocitos. La falla orgnica grave, como
la hepatitis, la encefalitis o la miocarditis, y/o la hemorragia grave, pueden
desarrollarse tambin sin manifestaciones evidentes de fuga plasmtica o de
choque.

Fase de recuperacin
Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de la fase crtica, durante la fase
de recuperacin o convalescencia tiene lugar una reabsorcin gradual de
lquido del compartimiento extravascular, que se traduce en:
Mejora del bienestar general.
Retorno del apetito.
Desaparicin de los sntomas gastrointestinales.
Estabilizacin hemodinmica.
Recuperacin de la diuresis.
Bradicardia.
Cambios electrocardiogrficos.
Estabilizacin o disminucin del hematocrito.
Elevacin del recuento de leucocitos (temprana)
Recuperacin del recuento plaquetario (tarda).
Dificultad respiratoria por derrame pleural masivo, ascitis masiva, si se
administraron demasiados lquidos, en cualquier fase.
Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, si se administraron
lquidos excesivos en las fases crtica o de recuperacin.

DENGUE NO GRAVE
En el paciente con dengue no grave se recomienda:
Educar al paciente para que no se automedique.
Iniciar la hidratacin oral con vida suero oral.
Iniciar el control trmico con medios fsicos.
En caso necesario, administrar paracetamol.
No emplear cido acetil saliclico, metamizol ni antiinflamatorios no
esteroideos.
Evitar la administracin intramuscular de medicamentos.
Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales, que pueden
complicar el cuadro clnico.

Signos de alarma
Dolor abdominal intenso.
Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).
Evidencia clnica de acumulacin de lquidos. Hemorragia activa en
mucosas (p. ej. tubo digestivo; hematuria).
Alteraciones neurolgicas o del estado de conciencia (letargia,
inquietud).
Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).
Aumento del hematocrito concurrente con una disminucin rpida del
recuento plaquetario.

Epidemiologa LEELO DE LAS DIAPOS

Criterios de referencia
Para decidir el nivel de atencin de la unidad donde se proporcionar el manejo
inmediato del paciente con dengue, se recomienda clasificar a los pacientes en
tres grupos (WHO/TDR, 2009):

Grupo A: pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente, una vez que se


proporcione orientacin respecto a la vigilancia domiciliaria. Toleran la ingestin
oral de lquidos, mantienen una uresis adecuada verificada cada seis horas, y
no tienen signos de alarma, en especial cuando la fiebre cede, y adems
pueden ser seguidos mediante valoracin diaria para detectar estabilidad del
hematocrito, leucopenia, defervescencia y signos de alarma.

Grupo B: pacientes que deben referirse a un hospital, para su manejo en


urgencias intrahospitalario. Presentan signos de alarma, condiciones
comrbidas (embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus,
insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas) que pueden complicar
el cuadro clnico o el manejo. Se aproximan a la fase crtica. Requieren
observacin continua y estrecha, o bien circunstancias sociales como vida
solitaria o alejada de una unidad mdica con medios confiables de transporte.

Grupo C: pacientes que requieren un manejo urgente en la unidad de primer


contacto, y debe procederse a una referencia urgente inmediata a un hospital,
preferiblemente que cuente con el recurso de unidad de cuidados intensivos.
Se encuentran en fase crtica: presentan fuga plasmtica con choque o
insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o dao orgnico grave.

Criterios de hospitalizacin
Para la referencia a una unidad hospitalaria para manejo intrahospitalario
(segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, urgencia y gravedad
de cada caso):
Presencia de signos de alarma:
a) Dolor abdominal intenso.
b) Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).
c) Evidencia clnica de acumulacin de lquidos.
d) Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo, hematuria).
e) Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud).
f) Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).
g) Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en la
cuenta de plaquetas.

Signos y sntomas relacionados con la hipotensin o choque


(posible fuga plasmtica):
a) Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales.
b) Mareo o hipotensin postural.
c) Diaforesis, sncope, postracin, durante la defervescencia.
d) Hipotensin arterial, frialdad de extremidades.
e) Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular asintomtico.

Hemorragia espontnea, independientemente de la cuenta de


plaquetas (anemia, cambios en el hematocrito).
Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con dao
orgnico:
a) Hepatomegalia, dolor en rea heptica (an sin choque),
hepatitis, insuficiencia heptica.
b) Dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis.
c) Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas
(miocarditis), neurolgicas (letargia, delirio, agresividad;
encefalitis).

Condiciones coexistentes
a) Embarazo; infancia o edad avanzada.
b) Comorbilidades:
1. Sobrepeso u obesidad (dificultad para un acceso venoso
oportuno en urgencias).
2. Diabetes mellitus, hipertensin arterial, lcera pptica,
anemias hemolticas o de otro tipo, etc.

Presencia de riesgo social: vivir solo, lugar de residencia alejado


del hospital y sin medios confiables de transporte, etc.
El paciente debe ser estudiado en busca de todos los criterios sealados, y
no solamente por la presencia o ausencia de uno de ellos aisladamente.

Diagnstico
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue
como diagnstico, la historia clnica debe incluir:
Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento.
Cantidad de ingesta de alimentos / lquidos.
Presencia / ausencia de sntomas de alarma.
Diarrea.
Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones..
Exploracin fsica
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue
como diagnstico, la exploracin fsica debe incluir:
Estado mental.
Estado de hidratacin.
Aparato circulatorio: estado hemodinmico.
Aparato respiratorio: taquipnea, respiracin acidtica, derrame pleural.
Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis.
Piel, coagulacin: exantema, manifestaciones de hemorragia.
Prueba del torniquete, que debe repetirse al menos cada 24 horas, a
partir del tercer da de inicio de la fiebre, si en las ocasiones previas ha
resultado negativa y mientras no existan manifestaciones de hemorragia.

La exploracin fsica, en nios y adultos, est encaminada a la bsqueda de las


manifestaciones clnicas que caracterizan a la enfermedad de fiebre por
dengue y dentro de estas figuran:
Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante tres das o ms.
Cefalea (con dolor de espalda y dolor retro-orbital).
Dolor abdominal, vmito.
Exantema petequial, epistaxis, gingivorragias o prueba de torniquete
positiva.
Exantema generalizado.
Hepatomegalia.
Alerta alterado.
Manifestaciones de choque en un paciente afebril que tuvo fiebre en los
tres a cinco das previos.
Crisis convulsivas.

Biometra hemtica
Biometra hemtica completa inicial. El hematocrito determinado en la fase
febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en la
cuenta de leucocitos hace muy probable el diagnstico de dengue. Una
disminucin rpida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito
que aumenta en relacin con el basal es sugestiva de progresin a la fase
crtica de fuga plasmtica.

En casos con manifestaciones inusuales de dengue, alguna prueba


confirmatoria (no se considera indispensable para el manejo agudo de la
generalidad de los pacientes). Pueden considerarse estudios adicionales, si
estn indicados y se encuentran disponibles:
Pruebas de funcionamiento heptico
Glucemia
Electrolitos sricos
Urea y creatinina sricos
Bicarbonato o lactato sricos
Enzimas cardiacas
Electrocardiograma
Densidad urinaria

Ante la deteccin de un caso sospechoso o confirmado, la unidad tratante


deber notificar en forma inmediata ante las autoridades sanitarias
competentes.

Pruebas confirmatorias
El diagnstico confirmatorio de dengue requiere la deteccin del antgeno NS1
en suero (primero al quinto da) o la determinacin positiva de anticuerpos IgM
(del sexto da al da 35) e IgG (slo si la IgM resulta negativa). El aislamiento
viral puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o
reaccin de polimerasa (PCR) positiva. La muestra de suero deber tomarse
en el primer contacto del paciente con los servicios de salud y el laboratorio, de
acuerdo con los lineamientos vigentes del InDRE; ser de dos a tres mililitros,
sin hemolisis ni lipemia; se mantendr en red de frio hasta su envo a
laboratorio.

Diagnstico diferencial
Al comienzo de la fase febril, el diagnstico diferencial comprende varias
infecciones vricas, bacterianas y protozoarias, incluyendo:
Paludismo (realizar estudio en gota gruesa).
Fiebre tifoidea.
Leptospirosis.
Rickettsiosis.
Shigelosis.
Faringoamigdalitis.
Enfermedades exantemticas febriles (sarampin, rubola, escarlatina,
por enterovirus, otras).
Influenza.
Otras entidades de importancia regional para el diagnstico diferencial son:
Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda).
Sepsis bacteriana.
Brucelosis.
Enfermedad meningocccica; meningoencefalitis.
Hepatitis infecciosa.
Leucemia aguda.
Discrasias sanguneas
Fiebre amarilla.
Tifo epidmico y tifo endmico.
Erlichiosis.
Infeccin por hantavirus.
Mononucleosis infecciosa.

Tratamiento
No hay tratamiento especfico
Paracetamol para controlar la fiebre
Inmunizacin CYD-TDV (Dengvaxia)

INFORMACIN EXTRA DE LA VACUNA DEL DENGUE (OMS)


Entre finales de 2015 y principios de 2016 se aprob en varios pases el uso de
la primera vacuna contra el dengue Dengvaxia (CYD-TDV), de Sanofi
Pasteur en personas de 9 a 45 aos residentes en zonas endmicas
Hay una vacuna contra el dengue homologada en varios pases.
CYD-TDV (Dengvaxia)
Vacuna recombinante tetravalente; contiene virus vivos atenuados.
Los principios activos son virus de los serotipos 1, 2, 3 y 4.
Indicada en individuos de 9 a 45 aos o de 9 a 60 aos
(dependiendo de la autorizacin).
La estimacin conjunta de dos ensayos de fase III indica que la
eficacia contra el dengue confirmado mediante aislamiento de
cualquiera de los serotipos del virus en el periodo de 25 meses
posterior a la primera dosis es del 60,3% (IC del 95%: 55,7%
-64,5%). La eficacia vari en funcin del serotipo infectante, la
exposicin previa al virus, la edad (que est relacionada con la
exposicin anterior) y la gravedad de la enfermedad.

La introduccin de la vacuna contra el dengue se debe integrar en una


estrategia global amplia que incluya:
La lucha antivectorial bien aplicada y constante;
la asistencia sanitaria basada en las mejores prcticas comprobadas
cientficamente para todos los pacientes que presenten la enfermedad; y
una vigilancia estricta.
La vacuna CYD-TDV se debe administrar en una serie de tres dosis a
los 0, 6 y 12 meses.
Si se retrasa la administracin de una dosis, el ciclo de vacunacin se ha
de reanudar (no reiniciar) manteniendo el plazo de 6 meses hasta las
dosis posteriores.
Los pases deben disponer de sistemas de seguimiento de los individuos
vacunados.
La OMS recomienda no administrar la vacuna CYD-TDV a los nios
menores de 9 aos, tal como se establece actualmente en las
indicaciones autorizadas.
Se puede administrar la vacuna con otras vacunas de virus vivos y de
virus inactivados.
Debido a que no se dispone de datos especficos, no se ha formulado
ninguna recomendacin sobre la administracin de la vacuna a mujeres
embarazadas o que dan el pecho.