13

INFLUENZA AH1N1

SICALIDAD

PLACE: I H1 N1 162
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

INDICE

165
Patrn respiratorio Ineficaz

167
Limpieza ineficaz de las vas areas

171
Deterioro del intercambio de gases

Perfusin tisular infectiva cardiopulmonar 173

Proteccin inefectiva o ineficaz 176

Hipertermia 178

Ansiedad 180

Afrontamiento ineficaz de la comunidad 182

Referencias bibliogrficas y electrnicas 184

Participantes 185

PLACE: I H1 N1 163
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

INFLUENZA AH1N1
Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la
influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica segn sus protenas de
superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para
provocar formas graves del padecimiento.

Nombre: virus de la influenza

Tipo: tipo A, tipo B o tipo C
Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde (H1N1) hasta
H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N)

Desde el punto de vista de la salud pblica el de mayor importancia es el virus de la influenza

tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual est relacionado a un
nuevo virus identificado como influenza A H1N1. 1

1
Boletn: Acciones para contener la transmisin de influenza A (H1N1) en el pas. 30 de abril 2009. Secretaria de Salud. (consultada el 7 de marzo de 2011)
PLACE: I H1 N1 164
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA AH1N1

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuestas

cardiovasculares.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Cada indicador

Etiqueta (problema) (P) Regular el estado Frecuencia 1.Gravemente tendr una

respiratorio en la respiratoria comprometido puntuacin

Patrn respiratorio ineficaz correspondiente a la
ventilacin. Ritmo respiratorio 2.Sustancialmente
valoracin inicial,
Facilidad de la comprometido basada en la escala
inspiracin 3.Moderadamente de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) sirve para evaluar el
Expansin torcica comprometido
resultado esperado.
Sndrome de Hipoventilacin. simtrica. 4. Levemente
comprometido. El objeto de las
Volumen corriente
intervenciones es
Capacidad vital 5.No
mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Hallazgos en las comprometido puntuacin e
idealmente
radiografas de
Alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, disminucin de aumentarla.
la presin espiratoria e inspiratoria, disminucin de la capacidad trax.
Ambos puntajes
vital, taquicardia, fase espiratoria prolongada, uso de los msculos Equilibrio entre
solo pueden ser
accesorios para respirar, taquipnea, ortpnea, etc. ventilacin y determinados en la
perfusin. atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 165
 INTERVENCIONES (NIC): VENTILACIN MECNICA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente. Monitorizar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura, y estado
Consultar con el equipo interprofesional para la seleccin del modo de respiratorio.
ventilacin. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. simetra.
Explicar al paciente y la familia las razones de las sensaciones esperadas Monitorizar peridicamente los sonidos pulmonares.
asociadas al uso de respiradores mecnicos. Verificar peridicamente la pulsioximetria.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y cambiar los circuitos Observar la presencia de cianosis central o perifrica.
cada 24 horas. Identificar las posibles causas de los cambios en los signos vitales y
Observar si se produce descenso del volumen espirado y un aumento de la Coordinarse con rea mdica para atender dichos cambios en alguno de los
presin inspiratoria. signos vitales.
Asegurar que las alarmas del ventilador estn activadas. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
Asegurar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgsicos y enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca
narcticos prescritos la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
Comprobar todas las conexiones del ventilador. institucional.
Verificar el agua condensada de las trampas si procede.
Monitorizar las lecturas de presin del ventilador y los sonidos respiratorios.
Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica, como:
Infeccin, barotrauma, disminucin del gasto cardiaco, etc.
Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin- perfusin
si procede adems de brindarle confort.
Coordinarse con el mdico en el uso de PEEP para minimizar la hipo -
ventilacin alveolar.
Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en oxigenacin: niveles
de gases en sangre arterial, etc.
Realizar el cuidado bucal de forma rutinaria, utilizando por ejemplo colutorios.

PLACE: I H1 N1 166
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA H1 N1

Dominio: 11 seguridad Clase: 2 lesin fsica

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Etiqueta (problema) (P) Cada indicador

Mantener estado Facilidad respiratoria 1.Gravemente
tendr una
comprometido
Limpieza ineficaz de las vas areas respiratorio: Frecuencia 2.Sustancialmente
puntuacin
correspondiente a
permeabilidad de las respiratoria. comprometido
la valoracin
vas respiratorias. Ritmo respiratorio. 3.Moderadamente
inicial, basada en
comprometido
Movilizacin y la escala de
Factores relacionados (causas) (E) 4. Levemente
medicin que sirve
expulsin del esputo. comprometido.
para evaluar el
Retencin de secreciones bronquiales, exudado alveolar, 5.No comprometido
resultado
mucosidad excesiva, asma, enfermedad pulmonar obstructiva esperado.
crnica, proceso infeccioso.

Frecuencia del pulso El objeto de las

Estabilizar los signos 1. Desviacin grave
intervenciones es
apical y radial. del rango normal.
vitales. mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) 2. Desviacin
Frecuencia sustancial del
puntuacin e
idealmente
Sonidos respiratorios adventicios, ausencia de tos o tos inefectiva, respiratoria rango normal.
aumentarla.
3. Desviacin
cianosis, agitacin, ortpnea, cambios en el ritmo y frecuencia Temperatura
moderada del Ambos puntajes
respiratoria, estertores, etc. corporal. rango normal. solo pueden ser
Presin arteria 4. Desviacin leve determinados en
del rango normal. la atencin
5. Sin desviacin del individualizada a
rango normal. la persona,
familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 167
 INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
ACTIVIDADES
Verificar si existen o no contraindicaciones para la fisioterapia respiratoria.
Auscultar campos pulmonares bilaterales.
Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados.
Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la
pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos.
Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural.
Utilizar nebulizador de acuerdo con prescripcin mdica.
Observar y registrar la cantidad y caractersticas del esputo.
Monitorizar la saturacin de oxgeno, ritmo y frecuencia respiratoria.
Administrar bronco dilatadores o agentes mucoliticos de acuerdo a
prescripcin mdica.
Controlar y registrar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo.
Estimular la tos durante y despus del drenaje postural.
Tratar al paciente con un enfoque sereno que brinde seguridad y confianza.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
pueden experimentar.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
PLACE: I H1 N1
INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS
ACTIVIDADES
Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes, gafas, cubre
bocas, bata si fuera necesario respetando las medidas de aislamiento.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de aspirar.
Facilitar las pruebas diagnsticas, si es posible.
Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la aspiracin.
Basar la duracin de cada momento de aspiracin en base a la respuesta y
tolerancia del paciente.
Mantener monitorizados los signos vitales.
Para paciente intubado:
Disponer de equipo de proteccin.
Determinar las necesidades de la aspiracin oral y/o traqueal.
Auscultar los ruidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de aspiracin.
Proporcionar sedacin si fuera necesario.
Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del
ventilador.
Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del
tubo endotraqueal, tubo de traqeostoma o va area del paciente.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un
sistema de aspiracin traqueal cerrado.
Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared para extraer las
secreciones (80-100mmHg para los adultos).
Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado
hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante
y despus de la succin.
Basar la duracin de cada fase de aspiracin traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta del paciente. Aspirar la orofaringe
despus de la aspiracin traqueal.
Detener la succin traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente
presenta bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin.
Anotar el tipo y cantidad de las secreciones.
168
 INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA
ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones traqueales, orales y nasales
Mantener las vas areas permeables.
Administrar oxigeno suplementario segn necesidades con algn dispositivo
como mascarilla, verificando que se administre la concentracin correcta.
Explicarle al paciente la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxgeno encendido.
Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioxmetro, gasometra
arterial.
Observar si hay signos de hipoventilacin, de toxicidad por el oxigeno y/o
atelectasia por absorcin.
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales.
Monitorizar la presencia de otros signos que puedan agravar la condicin de
salud del paciente.
Disponer de equipo necesario para atender alguna emergencia como la
intubacin, paro cardiorrespiratorio u otros.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
PLACE: I H1 N1
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCINES
ACTIVIDADES
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los
pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo institucional.
Mantener tcnicas de aislamiento si procede.
Limitar el nmero de las visitas si procede.
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la
habitacin del paciente.
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad.
Poner en prctica las precauciones estndar, como: uso guantes estriles,
cubre bocas, gafas, bata, etc.
Utilizar equipo de proteccin durante la manipulacin de material infeccioso.
Mantener un ambiente asptico y ptimo durante la insercin de lneas
centrales.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin
hemodinmica invasiva.
Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo a las
recomendaciones de la normatividad interna institucional.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas.
Administrar terapia de antibiticos, por prescripcin mdica.
Monitorizar las respuestas humanas del paciente.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
169
 INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIN
ACTIVIDADES

Colocar al paciente sobre un colchn / teraputico adecuado a sus necesidades.

Proporcionar un colchn firme.
Explicar al paciente el procedimiento de los cambios de posicin frecuentes y necesarios.
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin y evitar desaturacin.
Pre medicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, por prescripcin mdica.
Colocar en la posicin especificada si lo requiere la teraputica mdica.
Colocar al paciente en posicin semi-fowler para ayudar al alivio de la disnea y facilite la ventilacin- perfusin.
Proporcionar un apoyo seguro para la estabilidad del cuello.
Colocar al paciente en una posicin que favorezca el drenaje urinario.
Desarrollar un protocolo o programa de cambios de posicin, mostrrselo al familiar e invitarlo a que colabore en ello.

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-
SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLACE: I H1 N1 170
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA AH1N1

Dominio: 3 eliminacin e Clase: 4 funcin

intercambio respiratoria

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Etiqueta (problema) (P) Cada indicador

Estabilizar estado Estado mental 1 Gravemente tendr una
Deterioro del intercambio de gases respiratorio: Facilidad de la comprometido puntuacin
correspondiente a
Intercambio gaseoso. respiracin. 2 Sustancialm
la valoracin
PaO 2 ente comprometido inicial, basada en
PaCO 2 3 Moderadam la escala de
Factores relacionados (causas) (E)
ente comprometido medicin que sirve
pH arterial
para evaluar el
Cambios de la membrana alveolo-capilar, desequilibrio ventilacin- Saturacin de 4 Levemente resultado
perfusin, etc. oxigeno Comprometido. esperado.

Volumen corriente 5 No El objeto de las

comprometido intervenciones es
CO 2
mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Hallazgos en la puntuacin e
radiografa de trax idealmente
Respiracin anormal en la profundidad, frecuencia y ritmo, color aumentarla.
Equilibrio entre
anormal de la piel como palidez o cianosis, diaforesis, disminucin
ventilacin y Ambos puntajes
del dixido de carbono, disnea, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, solo pueden ser
perfusin
irritabilidad, aleteo nasal, agitacin, somnolencia, hipotermia, determinados en
Disnea en reposo la atencin
taquicardia, trastornos visuales, lesiones pulmonares como:
Inquietud individualizada a
infiltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes, ndice de Kirby la persona,
Cianosis
(PaO2/FIO2<de 250 o hipoxemia refractaria) y distensibilidad familia o
comunidad
pulmonar disminuida, etc.
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 171
 INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES

Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin.

Observar si hay fatiga muscular diafragmtica.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fatiga respiratoria.
Observar si presenta disnea o secesos que la mejoren o empeoren.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de secreciones respiratorias.
Monitorizar el movimiento torcico, mirando la simetra, la utilizacin de los msculos accesorios, retracciones de msculos intercostales y supra claviculares.
Valorar los sonidos respiratorios, registrar las reas de disminucin, ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios o crepitantes.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos.
Interpretar y anotar los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Observar si se produce ronquera o cambios de voz.
Monitorizacin de los signos vitales cada 30 minutos o antes si se valora necesario.

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-
SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLACE: I H1 N1 172
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA AH1N1

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuesta

cardiovascular / pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Cada indicador
perfusin Facilidad
Etiqueta (problema) (P) de la 1. Gravemente tendr una
Mantener
tisular pulmonar y respiracin. comprometido. puntuacin
cardiaca. correspondiente a
Perfusin tisular infectiva cardiopulmonar Funcin y frecuencia
la valoracin
respiratoria. 2. Sustancialmente inicial, basada en
Ritmo y frecuencia comprometido. la escala de
medicin que sirve
cardiaca apical.
Factores relacionados (causas) (E) para evaluar el
Equilibrio entre 3. Moderadamente resultado
ventilacin y comprometido. esperado.
Problemas de intercambio gaseoso, hipoventilacin, desequilibrio
ventilacin perfusin. perfusin. El objeto de las
Presin arterial 4.Levemente intervenciones es
Comprometido. mantener la
pulmonar.
puntuacin e
Presin sangunea idealmente
sistlica y diastlica. 5.No comprometido aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
pH arterial. Ambos puntajes
solo pueden ser
Gasometra arterial anormal, alteraciones de la frecuencia Saturacin de
determinados en
respiratoria por debajo de los parmetros, disnea, aleteo nasal, oxigeno. la atencin
hipoxia, llenado capilar superior a 3 segundos, retraccin xifoidea, Gammagrafa de individualizada a
la persona,
etc. perfusin ventilacin
familia o
Presin arterial comunidad
pulmonar. expresada en los
registros clnicos
Determinacin de
de enfermera.
gases sanguneos
en sangre arterial.

PLACE: I H1 N1 173
 INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN CIDO BASE. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN HEMODINMICA INVASIVA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una Colaborar en la insercin y extraccin de las lneas hemodinmicas invasivas y calibrar

el equipo cada cuatro horas o de acuerdo a las necesidades.

circulacin adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de
Monitorizar las formas de las ondas hemodinmicas para ver si hay cambios en la
sangre, colocando los ABG en hielo si fuera necesario y enviar al laboratorio.
funcin pulmonar.
Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno
Comparar los parmetros hemodinmicos con otros signos y sntomas clnicos.
administrado en el momento de la extraccin de la ABG.
Monitorizar el gasto cardiaco y si presenta disnea, fatiga y taquipnea.
Valorar si el nivel del PH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador Administrar lquidos y expansores de volumen y agentes farmacolgicos as como

(7.4 normal) y si hay la presencia de alcalosis metablica. mantener parmetros hemodinmicos dentro del rango normal.

Valorar los niveles de: PaCo2, SaO2, Hg b, Co2, que sean las adecuadas. Controlar el trabajo respiratorio [ritmo cardiaco y respiratorio, uso de msculos

Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin, por prescripcin mdica. accesorios y diaforesis].

Controlar ingresos y egresos.

Administrar frmacos para el dolor o algn otro medicamento por prescripcin
Vigilar presencia de hiperventilacin que originen alcalosis respiratoria (arritmias
mdica.
cardiacas, disminucin del gasto cardiaco).
Mantener acceso I.V. permeable y vas areas despejadas.
Monitorizar la presencia de edema perifrico, distencin de la vena yugular.
Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular niveles de
Observar la eliminacin intestinal y/o cantidad de diuresis del paciente.
PaO2, SaO2, Hb y gasto cardiaco.
Medicin de presin venosa central.

Monitorizar el estado neurolgico. Monitorizar datos de insuficiencia renal: (Creatinina srica, examen de orina, uresis

Valorar la presencia de causas posibles de dficit de cido carbnico e horaria de 1 a 5 ml/kg/hora) de insuficiencia heptica: (Pruebas de funcin heptica), de

hiperventilacin asociada: como dolor, lesiones del SNC, fiebre, etc. insuficiencia respiratoria: (pH sanguneo mayor de 7.2, ndice de Kirby; PaO2, PaCO2) y

de rabdomiolisis: (Deshidrogenasa lctica creatinfosfoquinasa, aldolasa).

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de

enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca

la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica

institucional.

PLACE: I H1 N1 174
 INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS /ELECTROLITOS INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Monitorizar si los niveles de de lquidos o electrolitos en suero. Monitorizar la circulacin perifrica comprobando la frecuencia e intensidad de

Irrigar la sonda nasogstrica con solucin salina normal. los pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las

Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos: extremidades.

(BUN albumina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad Cuidar la higiene, confort y comodidad del paciente.

especifica de la orina). Vigilar la frecuencia del patrn de eliminacin intestinal y vesical.

Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos y Controlar el estado nutricional.

tomar decisiones para el cuidado de enfermera. Monitorizar las condiciones y los riesgos de deterioro de la piel y de cadas con

Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. escalas acordes a normatividad institucional.

Observar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de lquidos y Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de

coordinarse con el mdico responsable para tomar las mejores decisiones en infecciones al paciente.

la modificacin de la teraputica. Monitorizar el estado emocional del paciente y familia.

Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de

enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca

la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica

institucional.

PLACE: I H1 N1 175
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA AH1N1

Dominio: 11 seguridad / Clase: 2 lesin fsica

proteccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Cada indicador
Etiqueta (problema) (P) Mantener respuesta Infecciones tendr una
al estado inmune. recurrentes puntuacin
Fatiga crnica correspondiente a
Proteccin inefectiva o ineficaz 1. Grave
la valoracin
2. Sustancia inicial, basada en
3. Moderado la escala de
Factores relacionados (causas) (E) Intensidad, 4. Leve medicin que sirve
para evaluar el
Severidad de los frecuencia y 5. Ninguno resultado
Trastornos inmunitarios, nutricin inadecuada, perfiles sntomas. persistencia del esperado.
hematolgicos anormales, efecto secundario de farmacoterapia de sntoma. El objeto de las
antineoplsicos o corticoesteroides, terapia inmunitaria con intervenciones es
anticoagulantes o trombolticos, estancias prolongadas de mantener la
puntuacin e
hospitalizacin. idealmente
Severidad de la Esputo purulento. aumentarla.
infeccin. Inestabilidad de la Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) temperatura. solo pueden ser
determinados en
Malestar general.
la atencin
Escalofros, tos, deficiencia inmunitaria, disnea, fatiga, respuestas individualizada a
desadaptadas al estrs, agitacin, debilidad, sudoracin, alteracin la persona,
neurosensorial. familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 176
 INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES INTERVENCIONES (NIC): AISLAMIENTO
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de Identificar las conductas que necesitan intervencin para el paciente y seres

infecciones al paciente. queridos y explicar el procedimiento, el propsito y periodo de la intervencin

Mantener y ensear las normas de asepsia para el paciente de riesgo. en trminos comprensibles.

Aplicar tcnicas de aislamiento y precauciones universales. Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente.

Tomar muestras para cultivo. Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.

Observar la presencia de cambios en el nivel de vitalidad o malestar. Evaluar a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervencin

Orientar al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas del proceso restrictiva del paciente.

infeccioso por influenza y cuando debe informar de ellos en caso de que algn Mantener las precauciones universales para el paciente con alto riesgo de

otro miembro de la familia lo presentar. exposicin a los peligros especficos del ambiente.

Informar de la sospecha de infeccin en el personal de salud al Departamento Comunicar el riesgo de contagio al equipo multidisciplinario de salud a cargo

de control y vigilancia epidemiolgica. de la atencin del paciente.

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones e Capacitar a la familia y visitantes como debe aplicar las precauciones

implementar medidas. universales para disminuir el riesgo de contagio.

Administrar el plan teraputico prescrito oportunamente.

PLACE: I H1 N1 177
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA AH1N1

Dominio: 11 seguridad / Clase: 6 termorregulacin.

proteccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Cada indicador
Etiqueta (problema) (P) Termorregulacin de Aumento de la tendr una
la temperatura temperatura cutnea. 1. Gravemente puntuacin
Cambios de comprometido. correspondiente a
Hipertermia corporal.
la valoracin
coloracin cutnea inicial, basada en
Hipertermia 2. Sustancialmente la escala de
medicin que sirve
Dolor muscular comprometido.
para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Cefalea resultado
Irritabilidad 3. Moderadamente esperado.
Enfermedad respiratoria viral altamente contagiosa. Somnolencia comprometido.
El objeto de las
Deshidratacin. intervenciones es
4.Levemente mantener la
Taquicardia
puntuacin e
Comprometido.
idealmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) aumentarla.
5.No comprometido
Ambos puntajes
Inicio sbito, aumento de la temperatura corporal por encima del solo pueden ser
lmite normal, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, determinados en
taquipnea, calor al tacto, cefalea, fatiga, disfagia, rinorrea la atencin
ataque al estado general, etc. individualizada a
la persona,
familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 178
 INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA
ACTIVIDADES

Monitorizar y registrar los signos vitales cada 15, 30 o 60 minutos o cuando la enfermera a cargo del cuidado lo considere necesario.
Registrar curva trmica visual.
Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
Favorecer la nutricin e ingesta de lquidos necesaria, si las condiciones del paciente lo permiten.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
Control trmico por medios fsicos: bao con agua tibia, descubrir al paciente, ventilar la habitacin y evitar corrientes de aire.
Administrar medicamentos antipirticos y antibiticos por prescripcin mdica.
Monitorizar cambios en el estado de conciencia.
Realizar monitorizacin neurolgica.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-
1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLACE: I H1 N1 179
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA H1 N1

Dominio: 9 afrontamiento / Clase: 2 respuestas de

tolerancia al estrs. afrontamiento.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Cada indicador
Verbaliza sensacin de
Etiqueta (problema) (P) Afrontamiento de tendr una
control.
problemas Verbaliza aceptacin de puntuacin
la situacin.
Ansiedad correspondiente a
Se adapta a los
cambios en desarrollo. la valoracin
Utiliza el apoyo social inicial, basada en
disponible. 1 Nunca demostrado.
Factores relacionados (causas) (E) Verbaliza la necesidad 2 Raramente la escala de
de asistencia. medicin que sirve
demostrado.
Al contagio de la infeccin, a la amenaza de cambio en el estado de para evaluar el
3 A veces
salud, las funciones de rol, el entorno, la situacin econmica y a la Autocontrol de la Busca informacin para resultado
demostrado.
reducir la ansiedad.
muerte, etc. ansiedad. esperado.
Refiere ausencia de 4 Frecuentemente
manifestaciones fsicas El objeto de las
demostrado.
de ansiedad. intervenciones es
Ausencia de 5 Siempre
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) manifestaciones de una mantener la
demostrado.
conducta de ansiedad. puntuacin e
Controla la respuesta
Expresin de preocupaciones debidas a cambios en de ansiedad. idealmente
acontecimientos vitales, inquietud, angustia, incertidumbre, aumentarla.
preocupacin creciente, temor, aumento del pulso, dificultad Ambos puntajes
Reconocimiento de la
respiratoria, aumento o disminucin de la T/A, miedo de Aceptacin del estado realidad de la situacin solo pueden ser
de salud.
consecuencias inespecficas. de salud determinados en
Expresa sentimientos
sobre el estado de la atencin
salud. individualizada a
Se adapta al cambio en
el estado de salud. la persona,
Toma de decisiones familia o
relacionadas con la
salud. comunidad
Superacin de la expresada en los
situacin de salud.
registros clnicos
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 180
 INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
ACTIVIDADES
Emplear un enfoque sereno y seguro que d seguridad al paciente y familia.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante los procedimientos.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin
estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico.
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza y motivar a la manifestacin de
sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad e identificar las situaciones que
la precipitan.
Motivar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Valorar en el paciente el nivel de conocimiento y comprensin del estado de
salud.
Valorar la capacidad del paciente para asimilar informacin especfica (estado
fisiolgico, orientacin, necesidades bsicas no cumplidas, estado emocional
y adaptacin a la enfermedad).
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
PLACE: I H1 N1
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
ACTIVIDADES
Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones.
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.
Animarlo a que exprese sus sentimientos y emociones.
Utilizar un enfoque sereno, de reafirmacin.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
Fomentar el dominio y conocimiento gradual de la situacin.
Valorar las necesidades o deseos del paciente de apoyo social y familiar
Ayudar al paciente y familia a clarificar los conceptos equivocados del proceso
de enfermedad.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas, discuta sus inquietudes e
incluir a la familia si es necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
181
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA AH1N1

Dominio: 9 afrontamiento / Clase: 2 respuestas de

tolerancia al estrs. afrontamiento.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA

Cada indicador
Etiqueta (problema) (P) Control de riesgo Vigilancia
tendr una
epidemiolgica de
Afrontamiento ineficaz de la comunidad social: enfermedad puntuacin
enfermedades
correspondiente a
transmisible infecciosas,
la valoracin
incluyendo un
1 Escala. inicial, basada en
sistema de recogida
la escala de
de datos, 2 Justa
Factores relacionados (causas) (E) medicin que sirve
comunicacin y
3 Buena para evaluar el
seguimiento.
4 Muy buena resultado
Dficit de servicios y recursos de soporte social de la comunidad,
esperado.
sistemas comunitarios inefectivos, falta de conocimientos, etc. Investigacin y 5 Excelente
notificacin a los El objeto de las
contactos sobre el intervenciones es
riesgo de mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) enfermedad puntuacin e
infecciosa. idealmente
aumentarla.
Dficit de participacin de la comunidad, expresin de Accesibilidad de
Ambos puntajes
vulnerabilidad, altas tasas de enfermedad, etc. servicios de
solo pueden ser
tratamiento y de
determinados en
referencia para los
la atencin
individuos
individualizada a
infectados.
la persona,
familia o
Provisin de
comunidad
productos para
expresada en los
disminuir la
registros clnicos
transmisin.
de enfermera.

PLACE: I H1 N1 182
 INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
ACTIVIDADES

Controlar poblaciones de riesgo de acuerdo con el rgimen de prevencin y tratamiento.

Controlar la incidencia de exposicin a enfermedades transmisibles durante brotes conocidos.
Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisin de enfermedades contagiosas
Informar al pblico respecto a la enfermedad y a las actividades asociadas o preventivas para su control.
Promover el acceso a una educacin sanitaria adecuada en relacin a la prevencin y tratamiento de enfermedades transmisibles, como la influenza.
Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles, acorde a la zona geogrfica y tasa de incidencia.
Proporcionar y aplicar vacunas a las poblaciones.
Implementar medidas preventivas sobre todo para la poblacin de mayor riego.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-
1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

PLACE: I H1 N1 183
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
2. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
4. Pedro Gutirrez Lizardi, Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Ed. McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F. 2002. http://www.cdc.gov/h1n1flu/espaol/investigation.htm
5. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx
6. Salud publica y medicina preventiva, 3 Edicin Ed. Manual moderno Santa Fe de Bogot 2002.
7. Secretara de Salud. Acciones para contener la transmisin de Influenza A (H1N1).
8. http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/acciones_basicas_influenza_SS_20090511.pdf
9. Hollander Erick., Gua de Trastornos de ansiedad. Editorial Elsevier. 2004.
10. CARPENITO L.J; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. 1 Edicin. Editorial Interamericana. 1994
11. www.fisterra-guiasclinicasdeenfermeria.com
12. Baily Rafensperger, Ellen., Lloyd Zusy, Mary., Manual de la enfermera. 2. Edicin. Editorial Ocano. 2006
13. Soy Andrade, Ma. Teresa., Manuales Prcticos de Enfermera, Tomos: Hospitalizacin y Cuidados Intensivos. Edicin Especial. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Colombia 1997.
14. 11. CDC. Center for Disease Control and Prevention Guidelines of Isolation.1997.
15. 12. Ponce de Len RS, Barid ME,Rangel FS,Soto HJL, Wey BS Zaidi JM y Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de pacientes. Manual de prevencin y
control de infecciones hospitalarias ,1996.

PLACE: I H1 N1 184
 PARTICIPANTES:

Coordinacin del proyecto:

Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor:
Lic. Enf. Minerva Hernndez Cruz. Servicios de Salud de Oaxaca, Unidad de Enfermera.
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Lic. Enf. Virginia Orozco Olvera.- CONALEP. Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional la Raza.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Claudia azucena Martnez Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Martha Lpez molina. Hospital general "Dr. Aurelio Valdivieso". Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Rosala e. Mendoza Gutirrez. Hospital general "Dr. Aurelio Valdivieso". Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Roberto Gonzlez Tovar. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
M.C.E. Cristina Castillo Mesinas. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
Lic. Enf. Teresa Snchez caldern. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Guillermina Edith Montes Abrego. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Tomasa Reyna delgado Rosales. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
LEO Leticia Jurez Herrera.- Hospital General Enrique Cabrera, Secretaria de Salud del D. F.
Enf. Mara Guerrero Pedraza.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Lic. Enf. Georgina Celio Ros.- Hospital de las Americas del Edo. de Mxico.
Mtra. Evila Gayosso Islas.- Secretaria de Salud y Universidad Autnoma del Edo. de Hidalgo.
Lic. Enf. Aidee Durn Ros.- Coordinadora de Enfermera de la Secretaria de Salud de Tamaulipas.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Secretara de Salud del Edo. de Puebla.

PLACE: I H1 N1 185