ENFERMEDADES INFECCIOSAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES EN 1

TRANSFUSIN

Introduccin

En 1920 se evidenci por vez primera la existencia de una enfermedad transmisible por
transfusin, la sfilis, aunque las pruebas serolgicas rutinarias para detectar el
Treponema pallidum, causante de esta enfermedad, slo se establecieron en la dcada
de 1940. Las pruebas para hepatitis B se iniciaron a fines de los aos sesenta y
principios de los setenta, aunque ya desde los aos 40 se haban descrito casos de
hepatitis post-transfusional. El conocimiento del virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), y la confirmacin de mltiples casos de Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) en pacientes previamente transfundidos a 1985, fue causa de alerta
mdica y del cambio progresivo en las prcticas transfusionales. En cuanto a la
Hepatitis C, el virus fue descubierto en 1989 e inmediatamente se describieron las
tcnicas precisas para su deteccin en donantes de sangre.

Cada ao, se estima que se extraen ms de 92 millones de unidades de sangre, y son

transfundidos millones de pacientes; para fomentar la seguridad transfusional, la OMS
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lleva aos trabajando para facilitar el que las distintas naciones adopten un adecuado
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protocolo de seguridad respecto a productos sanguneos, basndose en cuatro pilares
fundamentales:

- Establecimiento de un servicio de transfusiones con coordinacin estatal

- Obtencin exclusivamente de donantes voluntarios procedentes de grupos de

bajo riesgo

- Pruebas de laboratorio para compatibilidad y cribado de enfermedades

infecciosas transmisibles mediante transfusin

- Reduccin de transfusiones innecesarias

La OMS recomienda que las donaciones de sangre se analicen al menos para VIH,
hepatitis B, hepatitis C y sfilis; a pesar de ello, de los 148 pases consultados por la
OMS, 41 no tenan posibilidad de realizar todas las pruebas, y de los 40 pases de frica
subsahariana consultados, 28 tienen todava pendiente implementar sistemas
adecuados de calidad para asegurar el cribado adecuado en las donaciones de sangre.
La estimacin de la OMS es que la carencia de un cribado efectivo es causa de hasta 16
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millones de nuevos infectados por hepatitis B, 5 millones de nuevos infectados por

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hepatitis C, y 160000 nuevos casos de VIH cada ao (un 5-10% de los nuevos casos de
VIH cada ao se deben a transfusiones por sangre contaminada o hemoderivados).

A pesar de todo ello, el riesgo de contraer infecciones transmisibles mediante

transfusin de patgenos de inters para la salud pblica, tales como VIH, virus de
hepatitis B, o virus de la hepatitis C, ha disminuido drsticamente en los pases
desarrollados debido a la implementacin efectiva de una entrevista mdica adecuada
previa (incidiendo en adecuados criterios de rechazo de donantes ante posibles riesgos
de transmisin de agentes infecciosos y sus antecedentes), pruebas de deteccin de
anticuerpos, y avances en el empleo de tcnicas de cidos nucleicos (NAT) que
permiten la deteccin precoz de agentes infecciosos en donantes de sangre; por tanto,
el riesgo de transmisin de estos patgenos est limitado por la sensibilidad de la
prueba diagnstica, el perodo ventana del mtodo y la prevalencia en la poblacin.

El largo perodo asintomtico de aquellas personas infectadas con patgenos virales y

su probada efectividad en cuanto a transmisin mediante productos sanguneos ha
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fomentado la necesidad de pruebas ms avanzadas y adecuados mtodos de seleccin

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de donantes. La sensibilidad de cualquier mtodo de cribado est limitado por el
perodo ventana (durante el cual un donante est infectado pero no existen
sntomas ni concentraciones detectables de antgeno o anticuerpos), siendo ste el
mayor riesgo en cuanto a posible transmisin. En la actualidad, la distribucin de
productos sanguneos es ms segura que nunca, gracias a las mejoras en cuanto a la
seleccin de donantes, las pruebas diagnsticas, y los avances en Salud Pblica; tanto
es as, que actualmente el mayor riesgo infeccioso en transfusiones de sangre no es la
transmisin de patgenos presentes en sangre, sino la colonizacin y contaminacin
bacteriana de los productos sanguneos, siendo la de concentrados plaquetarios la ms
frecuente (debido a la temperatura ambiente de conservacin).

Generalidades de las tcnicas de deteccin

Las tcnicas analticas utilizadas en los Centros de Transfusin respecto a las

enfermedades infecciosas transmisibles deben cumplir dos caractersticas principales
que a veces las hacen un poco diferentes a otros laboratorios diagnsticos:

- Niveles elevadsimos de sensibilidad, incluso a costa de la especificidad

- Posibilidad de obtener resultados de un nmero elevado de muestras en un corto

perodo de tiempo

Las tcnicas analticas utilizadas pueden ser directas (aquellas que detectan elementos
propios de los patgenos), o indirectas (aquellas que determinan la presencia de una
respuesta inmune especfica en el donante frente a dichos patgenos, como la
deteccin de anticuerpos). Entre las primeras estara la deteccin del antgeno de
superficie del virus de la hepatitis B o del genoma viral de HIV o VHC, mientras que
entre las segundas estara la determinacin de anticuerpos anti-core del VHB, anti-
VIH1/2 o anti-VHC o el RPR (prueba no treponmica para diagnstico de sfilis).
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En general como cribado se emplean tcnicas de inmunoensayo que nos permiten

analizar un gran nmero de muestras con una gran sensibilidad, aunque siempre, en
caso de positividad, se deben confirmar con tcnicas ms especficas como el Western
Blot para el VIH o el RIBA para la hepatitis C. Simultneamente, tambin se realiza
cribado de VIH, VHB y VHC mediante pruebas de cidos nucleicos (NAT), que van a
detectar la presencia de material gentico viral en las muestras analizadas.
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En medicina transfusional, las pruebas de cidos nucleicos (NAT- del ingls nucleic acid
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tests) fueron inicialmente empleadas para minimizar el riesgo de transmisin de VHC
en productos de plasma industrial; debido a la presin social por asegurar la seguridad
transfusional, estos mtodos de NAT se incluyeron para testar todos los productos
sanguneos, expandindose para detectar tambin HIV y VHB.

Las tcnicas de NAT han sido las que han aumentado principalmente la seguridad de
los productos sanguneos, ya que los genomas virales (ADN/ARN) son actualmente
demostrables incluso antes de la deteccin de los antgenos virales o de los
anticuerpos antivirales en la sangre de los donantes, de tal manera que el riesgo de
transmisin de los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de la hepatitis B (HBV)
y de la hepatitis C (HCV) ha disminuido considerablemente en los pases
industrializados.

An as, existe un riesgo asociado al perodo ventana diagnstico, esto es, aquel en
el que la sensibilidad de las tcnicas actuales impide detectar la presencia del
patgeno.

Duracin del perodo ventana por distintas tcnicas

Promedio (das) hasta NAT/PCR

Virus ELISA
la seroconversin Positivo (das)

Antgeno p24 16
HIV 7-10
Anti-HIV 22

HCV Anti-HCV 70 7-10

HBV HBsAg 38 30-33

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Riesgo de transmisin viral por transfusin

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Riesgo por Unidad transfundida (post-NAT)

Virus EEUU Francia Alemania

HIV 1:1.576.000 1:1.000.000 1:1.900.000

HCV 1:223.000 1:200.000 1:<350.000

HBV 1:135.000 1:180.000 1:220.000

Riesgo post-NAT de transmisin viral (Tomado de Gonzlez-Fraile y Barbolla)

Es decir, los donantes de sangre infectados que se presentan a donar en el periodo

entre el inicio de la infeccin y la posible deteccin del agente infeccioso en sangre
(ventana diagnstica), pueden no ser detectados mediante serologa; gracias a las
tcnicas NAT, el perodo ventana se ha reducido, en algunos casos drsticamente:
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La prueba NAT, adems de reducir el periodo ventana, tiene la ventaja de detectar, por
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ejemplo, aquellas situaciones en las que el HBsAg es indetectable pero el DNA-VHB
est presente, consiguiendo as identificar las infecciones por VHB ocultas (OBI).

En nuestro laboratorio, una muestra de plasma de todas las unidades de sangre, as

como muestras de donantes de tejidos, incluyendo cordn umbilical y madres
donantes de dichos cordones, es analizada mediante tcnica NAT en muestra nica
para deteccin del genoma viral del VHC, VHB y del VIH. En el caso de obtener un
resultado positivo, se realizara un discriminatorio para evaluar el genoma de cul de
los tres virus se encuentra en la muestra.

Existen dos salas para llevar a cabo la tcnica:

- PREAMPLIFICACIN a temperatura entre 15-25 C, y

- POSTAMPLIFICACIN a temperatura entre 21-27 C.

El control de temperaturas de las reas y los baos de incubacin es crucial para

asegurar el xito de la tcnica, as como la adecuada descontaminacin de las zonas.

Enfermedades infecciosas en el cribado de donaciones de sangre

1.- Hepatitis B:

La hepatitis B sigue siendo la enfermedad viral ms frecuentemente transmisible

mediante transfusin de entre las que forman parte del cribado usual, con un riesgo
estimado de transmisin de 1:352000; usualmente asintomtica, sin embargo un 5%
de los infectados desarrollarn un cuadro de portador crnico, ms frecuentemente
los nios. Gracias a las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (NAT), el perodo
ventana se ha reducido en varios das.
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Cribado: deteccin del antgeno de superficie mediante quimioluminiscencia en todas

las donaciones, junto a NAT. Adicionalmente, deteccin de anticuerpos anti-core
mediante ELISA en todas las muestras de tejidos o muestras inicialmente reactivas
para NAT.

Confirmatorio: si se obtiene algn resultado positivo, se realiza la confirmacin

mediante estudio de marcadores completos que incluyen anticuerpos anti-antgeno de
superficie, anti-core, y antgeno de superficie. La combinacin de estos resultados nos
proporcionar el estatus infeccioso del donante (infeccin aguda, infeccin pasada y
resuelta, portador crnico infectivo, portador crnico asintomtico no infectivo, etc.).

2.- Hepatitis C:

Cribado: deteccin de anticuerpos anti-VHC mediante quimioluminiscencia en todas

las donaciones, junto a deteccin de RNA viral por NAT.

Confirmatorio: si los anticuerpos resultan positivos, sobre todo en caso de ser el NAT
negativo, se deben confirmar por RIBA, tcnica que consiste en una tira de reaccin en
la que se ubican varios antgenos del virus y sobre la que se incuba suero del paciente.
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En el caso del diagnstico de VHC son bastante frecuentes los falsos positivos, en los
que aparecen ttulos de anticuerpos bajos con cargas virales negativas. El RIBA suele
ser negativo o indeterminado (presencia de una nica banda) y en general se
interpretan como falsos positivos por reacciones cruzadas con otros anticuerpos, o
infecciones muy antiguas con recuerdos inmunolgicos.

3.- VIH 1 y 2:

Cribado: deteccin de antgeno p24 y anticuerpos anti-VIH 1,2 mediante

quimioluminiscencia en todas las donaciones, junto a deteccin de RNA de VIH-1 y 2
por NAT.
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Confirmatorio: si el cribado resulta positivo se debe confirmar por Western Blot,

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tcnica que consiste en una tira de reaccin en la que se ubican varios antgenos del
virus y sobre la que se incuba suero del paciente.

4.- Sfilis:

Cribado: la prueba de RPR es una prueba de floculacin no treponmica macroscpica

que es utilizada para detectar y cuantificar reaginas, un anticuerpo anti-lipdico
encontrado en el suero o plasma de personas con sfilis y ocasionalmente en personas
con infecciones agudas o crnicas en otras condiciones aparte de la sfilis. El antgeno
utilizado en el equipo es una modificacin del antgeno VDRL que contiene
micropartculas de carbn para realzar la diferencia entre un resultado positivo y
negativo. Si una muestra contiene reaginas, ocurre la floculacin con las partculas de
carbn contenidas en la suspensin del antgeno, la cual aparece como un cmulo
negro. Las muestras no reactivas se observan con un ligero color gris.

La tcnica tiene una gran sensibilidad, pero presenta falsos positivos en diversas
condiciones: embarazo, hipercolesterolemia, enfermedades autoinmunes, infecciones
crnicas, edad avanzada, etc.

Confirmacin: cualquier positivo debe confirmarse mediante el estudio de anticuerpos

especficos, usualmente por ELISA. Si el test confirmatorio es positivo para Ac totales,
est indicado ampliar el estudio con IgM especfica, para discriminar la posibilidad de
sfilis aguda.
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5.- Parsitos:
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- Enfermedad de Chagas: donantes de Centro y Suramrica. Deteccin mediante
quimioluminiscencia, confirmatorio mediante ELISA/IFI + PCR.
- Malaria: presencia de antgenos por inmunoensayo cromatogrfico.
- Toxoplasma: deteccin mediante quimioluminiscencia de IgG e IgM,
confirmatorio mediante PCR.

6.- Otras enfermedades virales:

- HTLV-1/2: deteccin mediante quimioluminiscencia de anticuerpos totales,

confirmatorio mediante Western Blot para retrovirus.
- CMV: deteccin mediante quimioluminiscencia de IgG e IgM, confirmatorio
mediante PCR.
- VEB: deteccin mediante quimioluminiscencia de IgG e IgM, confirmatorio
mediante enzimoinmunoensayo y PCR.
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BIBLIOGRAFA
13

Agarwal N, Chatterjee K, Coshic P, Borgohain M. Nucleic acid testing for blood

banks: An experience from a tertiary care centre in New Delhi, India. Transf
Apheres Sci (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.transci.2013.03.004

Arababadi MK, Hassanshahi G, Pourfatholah AA, et al. Post-transfusion occult

Hepatitis B (OBI): A global challenge for blood recipients and Health
Authorities. Hepat Mon.2011;11(9):714-718

Criterios de interpretacin de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos

en las donaciones de sangre. Comit Cientfico de Seguridad Transfusional.
Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/ac
uerdos/docs/Criterios_interpretacion_pruebas_deteccion.pdf

De Mendoza C, Altisent C, Aznar JA, Batlle J, Soriano V. Emerging Viral

Infections A Potential Threat for Blood Supply in the 21st Century. AIDS Rev.
2012;14:279-289.

European Committee On Blood Transfusion. Guide to the Preparation, Use and

Quality Assurance of Blood Components. 16th edition, 2010.

Esteban Mur JI, Sauleda Oliveras S. Diagnstico de laboratorio de la infeccin

por el virus de la hepatitis C. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 2):107-12.

Fernndez Angulo C, Rezola Llama AR, Moreno Rodrguez MP, et al. Estudio de
prevalencia de NAT positiva con serologa de rutina negativa en relacin con
Hepatitis B oculta (OBI) en donantes de sangre. 22 Congreso Nacional de la
SETS.

Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection Natural History and clinical
consequences. N Eng J Med 2004; 350:1118-29

Gonzlez-Fraile I, Barbolla L. Implantacin de tcnicas NAT en un centro de

transfusin. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2005;43(Supl 1):147-150
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Humar A, Morris M, Blumberg E, et al. Nucleic Acid Testing (NAT) of organ

14
donors: is the best test the right test? A Consensus Conference Report.
American Journal of Transplantation, 2010;10:889-899.

Katsoulidou A, Moschidis Z, Sypsa V, et al. Analytical and clinical sensitivity of

the Procleix Ultrio HIV-1/HCV/HBV assay in samples with a low viral load. Vox
Sanguinis, 2007;92:8-14.

Lindholm PF, Annen K, Ramsey G. approaches to minimize infection risk in Blod

Banking and transfusion practice. Infectious Disorders Drug Targets 2011, 11,
45-56.

McCormick MK, Dockter J, Linnen JM, Kolk D, Wu Y, Giachetti C. Evaluation of a

new molecular assay for detection of human immunodeficiency virus type 1
RNA, hepatitis C virus RNA, and hepatitis B virus DNA. Journal of Clinical
Virology 36 (2006):166-176.

Monsalve Gil-Fournier F, Jimnez del Bianco A. El algoritmo para la

interpretacin de las pruebas para la deteccin de agentes infecciosos en las
donaciones de sangre. Boletn de la SETS n73, 2009, 21:3, 20-21.

Orden 2 de Julio de 1999. BOE 168.

Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre. BOE 225.

Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre. BOE 270.

Roth WK, Weber M, Seifried E. Feasibility and efficacy of routine PCR screening
of blood donations for hepatitis C virus, hepatitis B virus, and HIV-1 in a blood-
bank setting. Lancet 1999;353:359-363

Snchez Sendn D, Nogales Aguado P. Interpretacin de la serologa en las

hepatitis virales. JANO 23 DE ENERO DE 2009. N. 1.722.www.jano.es

Sgourou A, Karakantza M, Theodori E, et al. Procleix Ultrio transcripction-

mediated amplification vs. Serological blood screening in South-western
Greece. Transfusion Medicine, 2008;18:104-111.
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Shire AM, Roberts LR. Occult Hepatitis B virus infection: bit player or role
15
player?. Hepatology, vol.54, No.3, 2011.

Stramer SL, Krysztof DE, Brodsky JP, et al. Comparative analysis of triplex
nucleic acid test assays in United States blood donors. Transfusion, 2013,
doi:10.1111/trf.12178.

Stramer SL, Zou S, Notari EP, et al. Blood donation screening for hepatitis B
virus markers in the era of nucleic acid testing: are all tests of value?.
Transfusion, 2012;52:440-446.

Stramer, SL, Krysztof DE, Brodsky JP, et al. Comparative analysis of triplex
nucleic acid test assays in United States blood donors. Transfusion, 2013,
doi:10.111/trf.12178.

Wu AHB. Tietz. Clinical Guide to Laboratory Tests. Elsevier Saunders, 4th Ed.,
2006.

Yaseen SG, Ahmed SA, Johan MF, Kiron R, Daher AM. Evaluation of serological
transfusion-transmitted viral diseases and multiplex nucleic acid testing in
Malaysian blood donors. Transf Apheres Sci (2013),
http://dx.doi.org/10.1016/j.transci.2013.07.003