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RDUIRE LES CARTS

LIMPORTANCE DES INVESTISSEMENTS EN


FAVEUR DES ENFANTS LES PLUS PAUVRES
Remerciements

Rduire les carts


Analyse technique
Principaux auteurs : Carlos Carrera, Genevive Begkoyian,
Shahrouh Sharif et Rudolf Knippenberg.
Extraction et traitement des donnes : Adeline Azrack,
Anthony Bauche, Claire Bonfils, Pierre-Yves Colinet,
Kayode Oyegbite et Xiaoyi An.

Rduire les carts : Limportance des investissements en


faveur des enfants les plus pauvres
Principaux auteurs/rdacteurs : Jordan Tamagni, Guy Taylor
Responsable ditoriale et production : Tara Dooley
Vrification : Yasmine Hage, Xinyi Ge
Relecture et correction : Awoye Timpo, Carol Holmes

Conception : Camila Garay

Nos sincres remerciements tous les experts techniques


et examinateurs dont les retours ont t dune importance
capitale, et notamment ceux travaillant au sein de
lUNICEF : Laurence Chandy, David Hipgrave, Ulla Griffiths,
Jingqing Chai, David Anthony ainsi quaux membres de
lquipe Donnes et analyse de lUNICEF.

Les auteurs de ltude sont particulirement reconnaissants


envers leurs collgues des bureaux de pays de lUNICEF
pour leur soutien dans llaboration des tudes de cas qui
accompagnent cette publication, et tout particulirement
envers ceux de lUNICEF Afghanistan, lUNICEF Bangladesh,
lUNICEF Malawi, lUNICEF Niger, lUNICEF Rwanda et
lUNICEF Sierra Leone.

Nous remercions galement Agbessi Amozou, Peter


Berman, Mickey Chopra, Theresa Diaz, David Peters,
Davidson Gwatkin, Kim Mulholland, Cesar Victora et
Netsanet Walelign pour leur examen indpendant de
cette tude.

Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF)


Juin 2017

Reproduction partielle ou intgrale de cette publication


interdite sans autorisation. Lautorisation sera accorde
gratuitement aux tablissements denseignement et aux
organisations but non lucratif. Des droits de reproduction
dun montant modeste seront demands dans les autres
cas. Prire de contacter:

Division de la Communication, UNICEF


Attn : Permissions
3 United Nations Plaza, New York, NY 10017, tats-Unis
Tl. : +1 (212) 326-7434
Courriel : nyhqdoc.permit@unicef.org

ISBN: 978-92-806-4885-0
Rduire les carts :
Limportance des
investissements en
faveur des enfants les
plus pauvres
En 2010, lUNICEF sest risqu une hypothse audacieuse :
les investissements en faveur de la sant et de la survie des
enfants les plus dmunis pourraient savrer plus rentables
malgr leur cot plus lev, les dpenses supplmentaires
tant compenses par de meilleurs rsultats.

De nouveaux lments viennent aujourdhui confirmer


cette hypothse. En effet, ltude indique que le nombre
de vies sauves par million de dollars investi auprs des
plus pauvres est prs de deux fois suprieur au nombre
de vies sauves par des investissements quivalents
ciblant des groupes de population moins dfavoriss.

i
RDUIRE LES CARTS

Conclusions cls
Les investissements permettant dlargir laccs des groupes de
population pauvres aux interventions fort impact en matire de
sant et de nutrition ont permis de sauver deux fois plus de vies
que des investissements comparables en faveur de groupes de
population non pauvres.

Laccs des populations les plus dmunies aux interventions fort


impact sur la sant et la nutrition sest amlior rapidement au
cours des dernires annes, permettant ainsi la ralisation de nettes
avances en matire dquit.

Ainsi, pendant la priode tudie, la baisse absolue des taux de


mortalit des enfants de moins de cinq ans associe lamlioration
du taux de couverture des interventions a t trois fois plus rapide au
sein des groupes pauvres que parmi les groupes non pauvres.

Du fait dun taux de natalit plus lev dans les populations pauvres,
la diminution du taux de mortalit chez les enfants de moins de cinq
ans sest traduite par un nombre de vies sauves 4,2 fois suprieur
par million de personnes. En effet, sur la dernire anne de ltude,
prs de 85 % du 1,1 million de vies sauves dans les 51 pays tudis
appartenaient des groupes de population pauvres.

Renforcer les politiques et les investissements visant rduire les


ingalits, tout en surveillant les carts en matire de couverture des
interventions peut aider les pays atteindre les cibles de lobjectif de
dveloppement durable en matire de mortalit des nouveau-ns et
des enfants de moins de cinq ans (ODD 3.2).

Une approche axe sur la rduction des ingalits en matire


de survie des enfants peut galement aider rompre le cycle
intergnrationnel de la pauvret. Lorsque des enfants sont en
bonne sant, ils sont plus aptes apprendre lcole et mieux
gagner leur vie une fois adultes.

ii
iii
RDUIRE LES CARTS

Un plaidoyer pour
des investissements
quitables
De toutes les ingalits et injustices existant de par le
monde, celle-ci demeure certainement la plus grande :
les enfants qui grandissent dans des milieux pauvres ont
deux fois plus de chance de mourir avant leur cinquime
anniversaire que ceux voluant dans des conditions
plus favorables.

Dans leur immense majorit, ces dcs restent


inadmissibles car la plupart pourraient tre vits par le
biais de mesures sanitaires concrtes fort impact, et,
pour la plupart, peu coteuses, telles que : le recours
des moustiquaires imprgnes dinsecticide pour prvenir
le paludisme et des sels de rhydratation orale pour
traiter les diarrhes ; la vaccination prcoce ; la mise en
place de services de soins de sant primaires de proximit
incluant notamment la prsence de personnel qualifi pour
rduire les risques de complications lors du travail et de
laccouchement ; linitiation prcoce lallaitement exclusif
pendant les six premiers mois de vie ; et lincitation des
parents consulter lorsque leurs jeunes enfants sont malades.

Cependant, bien souvent, les mres et les enfants qui ont


le plus besoin de ces interventions, savoir les plus pauvres
et les plus dmunis, nen bnficient pas.

En 2010, alors qutaient valus lchelle mondiale les


progrs vers la ralisation des objectifs du Millnaire pour
le dveloppement (OMD) de 2015, et notamment lOMD
4 visant rduire de deux tiers le taux de mortalit des
enfants de moins de cinq ans, des donnes ventiles ont
fait tat dune situation inquitante1 : si, en effet, au niveau
mondial, le taux de mortalit infantile avait enregistr un
recul, dans certains pays, il avait diminu plus rapidement
chez les groupes plus aiss que chez les pauvres et ce,
mme dans des pays affichant une amlioration gnrale.
Ainsi, les enfants les plus dfavoriss, savoir ceux qui
courent le plus grand risque de mourir avant leur cinquime
anniversaire, avaient t laisss de ct.

1
2
RDUIRE LES CARTS

Devant la mise au jour de tels carts en matire Les implications de ces conclusions sont importantes,
dquit, lUNICEF a cherch dterminer si la cible surtout alors que les gouvernements continuent
des OMD en matire de mortalit infantile pouvait uvrer pour atteindre les objectifs de dveloppement
tre atteinte plus rapidement au niveau mondial si durable (ODD).
les efforts entrepris et les investissements raliss
taient davantage axs sur les communauts et les Plus ambitieux que les OMD, les ODD ont pour but
populations les plus pauvres et les plus difficiles ultime de mettre un terme tous les dcs denfants
atteindre. Par ailleurs, lautre question pour vitables. Cet objectif universel requiert des actions
lorganisation tait de savoir si les progrs raliss nouvelles et immdiates pour atteindre les enfants
en termes de survie des enfants par le biais dune jusquici laisss pour compte.
approche reposant sur lquit suffiraient compenser
les cots supplmentaires engendrs par les mesures Mme si le taux de mortalit actuel chez les
permettant datteindre les plus dmunis. enfants de moins de cinq ans se maintient, des
investissements supplmentaires sont ncessaires
Ltude de 2010 de lUNICEF, dont les conclusions pour atteindre les plus pauvres, faute de quoi prs de
ont t prsentes en premier lieu dans le rapport 70 millions de nouveau-ns, de bbs et de jeunes
sommaire intitul Rduire les carts pour atteindre les enfants mourront encore de maladies vitables dici
objectifs, prdisait que lextension des services aux 2030.
enfants les plus dmunis ainsi quaux communauts
les plus marginalises permettrait dviter plus Compte tenu de ces enjeux capitaux et du nombre de
de dcs tout en prsentant un meilleur rapport vies menaces, nous ne pouvons pas nous permettre
cot-efficacit. En dautres termes, cette stratgie dignorer ces nouveaux lments.
serait en mesure de sauver la vie dun plus grand
nombre denfants pour chaque dollar dpens que
les dmarches traditionnelles se concentrant sur les
populations les plus faciles atteindre. Les questions cls
Les conclusions de cette tude publies dans
The Lancet 2 ont galement servi pour clairer les Une quipe dexperts de la sant infantile de lUNICEF
stratgies de recentrage sur lquit de lUNICEF. a prpar cette tude de suivi pour rpondre aux trois
Elles ont constitu la base de son plaidoyer en faveur questions suivantes :
dune approche axe sur lquit et ont aliment ses
travaux sur le terrain, notamment dans les domaines 1. Les carts constats entre les groupes de
de la survie et de la sant de lenfant. Le rseau de population pauvres et non pauvres en matire
bureaux de pays de lUNICEF a ainsi commenc de couverture des interventions fort impact sur
surveiller les rsultats de ces interventions davantage la sant et la nutrition ont-ils volu au cours des
centres sur les populations les plus dsavantages. dernires annes ?
Au fil du temps, les experts de lorganisation ont ainsi
pu observer des changements en matire daccs aux 2. Quelles sont les incidences attendues de ces
services de sant essentiels. volutions sur la mortalit des enfants de moins
de cinq ans ?
mesure que des donnes probantes apparaissaient,
lquipe de lUNICEF menant ltude a rexamin son 3. Les investissements en faveur dinterventions
hypothse et ses nouvelles conclusions nont fait que destination des groupes pauvres sont-ils plus
corroborer son affirmation initiale. Grce une plus rentables que les investissements ciblant les
grande couverture des interventions ciblant les foyers non-pauvres ?
et communauts les plus pauvres, les carts en matire
dquit ont effectivement diminu, et la stratgie axe Cette tude couvre une priode allant de 2003 2016 3.
sur la rduction des ingalits ayant permis datteindre Il convient de noter que le dbut et la fin de cette
ces rsultats sest avre plus conomique quune priode peuvent varier dun pays lautre, en fonction
dmarche traditionnelle. La prsente tude de suivi de la disponibilit des donnes. Aussi les rsultats
montre en effet quen moyenne, un million de dollars relatifs la progression du niveau de couverture des
investi pour la sant des enfants les plus pauvres permet interventions sont-ils prsents sur une base annuelle.
dviter deux fois plus de dcs quun investissement
comparable en faveur denfants non pauvres.

3
RDUIRE LES CARTS

Lapproche laccs est devenu moins quitable et, linverse, des


carts moins importants traduisant une amlioration en
matire dquit.
Les auteurs de cette tude ont utilis des donnes
Afin de mesurer ces carts, il convenait donc tout
reposant sur lobservation directe denqutes
dabord de dfinir les populations pauvres et les
ralises auprs des mnages dans le respect des
populations non pauvres. Lquipe a donc utilis des
normes internationales, notamment des enqutes
donnes provenant denqutes auprs des mnages
dmographiques et de sant (EDS) et des enqutes
pour rpartir les populations des pays en quintiles. Pour
en grappes indicateurs multiples (MICS). Lorsque le
chaque pays, les personnes entrant dans les quintiles
dficit de donnes disponibles empchait lobservation
prsentant un revenu quotidien moyen infrieur
directe des rsultats, les auteurs ont d faire appel
3,10 dollars .-U. (le seuil de pauvret modre de la
des intermdiaires, formuler des hypothses et utiliser
Banque mondiale) ont t classes dans la catgorie
des modles. La mthodologie et les conclusions de
pauvre , et celles dans les quintiles prsentant un
cette tude ont fait lobjet dune valuation externe
revenu quotidien moyen suprieur 3,10 dollars .-U.
par un groupe dexperts en sant infantile et en
par jour, dans la catgorie non pauvre .
financement de la sant. Des analyses de sensibilit
supplmentaires ont t ralises pour valider la
Bien entendu, les formes de pauvret varient dun pays
solidit de ces conclusions. Les auteurs publieront la
lautre. Dans les pays les plus riches, comme le Prou
mthodologie complte et lintgralit des conclusions
ou le Viet Nam, un seul des cinq quintiles entrait dans
de cette tude dans les prochains mois.
la catgorie des pauvres. linverse, dans les pays trs
pauvres, comme la Rpublique centrafricaine ou le Tchad,
Slection des pays quatre quintiles sur cinq tombaient dans cette catgorie 4.

Pour raliser cette tude, lquipe a slectionn 51 pays Une fois ces deux catgories clairement identifies,
prsentant des taux de mortalit relativement levs chez ltude sest penche sur lvolution des carts en
les enfants de moins de cinq ans (au moins 30 dcs matire de couverture des interventions entre les
pour 1 000 naissances vivantes) ou un nombre populations pauvres et non pauvres au cours de la
important de dcs denfants de moins de cinq ans priode concerne5. Cette analyse a t effectue en
(au moins 15 000 par an), et suffisamment de donnes premier lieu sur la base individuelle de chaque pays,
pour suivre les volutions en termes de couverture puis pour lensemble de la population des 51 pays.
des interventions sur la priode tudie. Lensemble Comme indiqu plus haut, les annes marquant le
de ces pays enregistrait 5,7 millions de dcs denfants dbut et la fin de ltude varient selon les pays.
de moins de cinq ans en 2010, soit plus de quatre
cinquimes des dcs denfants de moins de cinq ans Mesure des carts en matire de couverture des
au niveau mondial pour cette mme anne. interventions

Les pays tudis prsentaient diffrentes formes de Les volutions en termes de couverture des interventions
pauvret, certains avec une majorit denfants vivant dans fort impact ont t mesures sur la base des donnes
des foyers pauvres et dautres o la plupart bnficie de issues denqutes effectues auprs des mnages. Afin
conditions de vie plus favorables. Cela a permis lquipe danalyser ces changements, ltude sest intresse aux
menant ltude dvaluer la problmatique de lquit dans donnes relatives la couverture de 35 interventions
diffrents contextes nationaux. fort impact sur la sant et la nutrition. Ces interventions
ont ensuite t rparties en six trains de mesures (voir
En plus des exercices de modlisation utiliss dans le tableau 1) reprsentant chacun un maillon du continuum
cadre de cette tude, les auteurs ont galement tudi de soins, cest--dire la chane continue de services et
les lments fournis par chaque pays ayant russi de dinterventions pendant la priode prcdant la naissance
manire efficace rduire les ingalits. Les tudes (soins prnatals), la priode nonatale (soins lors de
de cas de certains des pays sont synthtises dans le laccouchement, soins et alimentation nonatals et
prsent rapport. infantiles), et les cinq premires annes de vie de lenfant
(sant environnementale, vaccination et soins curatifs
Dfinition de la pauvret dispenss aux enfants malades).

Lun des principaux objectifs de cette tude consistait Pour pouvoir cerner les tendances en matire de
savoir si les carts en matire daccs aux interventions couverture, ltude a d dfinir et suivre lvolution dun
fort impact entre les pauvres et les non-pauvres indicateur tmoin pour chaque paquet dinterventions
avaient volu, des carts grandissants signifiant que (voir tableau 1).

4
Tableau 1. Indicateurs tmoins utiliss pour valuer le niveau de couverture des services essentiels de sant maternelle,
nonatale et infantile.

NOM DU PAQUET DINTERVENTIONS INDICATEUR REPRSENTATIF OU TMOIN

Enfants de moins de cinq ans dormant sous une moustiquaire


1. Sant environnementale
imprgne dinsecticide (%)

2. Soins et alimentation nonatals et infantiles Taux dinitiation prcoce lallaitement

3. Soins prnatals Soins prnatals (4+ visites) (%)

4. Vaccination Enfants compltement vaccins (%)

5. Soins lors de laccouchement Accouchements assists par du personnel qualifi (%)

Taux de sollicitation de soins pour les enfants atteints de diarrhe,


6. Soins curatifs prodigus aux enfants malades
de fivre ou de pneumonie

laide des donnes issues des enqutes menes Les investissements qui visent promouvoir un
pour chacun des 51 pays, lquipe a ensuite examin accs quitable aux interventions de sant fort
les volutions en matire de couverture pour ces six impact ciblant les pauvres peuvent sauver des
indicateurs tmoins parmi les groupes pauvres et non vies, mais permettent-ils den sauver plus que des
pauvres sur toute la priode tudie. investissements qui namliorent pas lquit ?
Reprsentent-ils la meilleure utilisation possible de
Estimation du nombre de vies sauves ressources limites ? Dans un monde o les priorits
se font concurrence et o les contraintes budgtaires
Pour dterminer la manire dont lvolution des sont fortes, une stratgie axe sur lquit a-t-elle du
niveaux de couverture des interventions se traduit sens, financirement parlant ?
en vies sauves, les auteurs de ltude ont utilis
le modle LiST (Lives Saved Tool ou outil de vies Cette analyse a t effectue sur un sous-groupe de
sauves ), un outil informatique sappuyant sur des 24 pays pour lesquels les donnes relatives au cot
donnes probantes largement utilis dans le cadre de couverture de lintervention ont t extraites de
de la recherche mondiale sur la sant infantile. Cet publications ayant t revues par des pairs6. Les cots
outil utilise toute une srie de donnes relatives la relatifs aux infrastructures, aux ressources humaines
dmographie, aux causes des dcs, lefficacit et aux produits mdicaux, entre autres, ont t pris
des interventions ainsi qu dautres variables lui en compte et pondrs pour reflter les prix locaux
permettant de prvoir lincidence de lvolution des et laccessibilit gographique. Le calcul a galement
niveaux de couverture des interventions visant lutter inclus le cot de la transmission de linformation aux
contre la mortalit infantile. familles ainsi que celui du transport et des autres
dpenses la charge des foyers. Enfin, lanalyse a
Pour estimer le nombre de vies sauves, ltude intgr les cots supplmentaires ncessaires pour
sest appuye sur les donnes relatives la couverture atteindre les enfants plus pauvres qui vivent le plus
de 35 interventions fort impact. Cela a permis souvent dans des zones difficiles daccs. Ces cots
ensuite lquipe danalyse destimer la mesure dans nayant pas pu tre tudis directement, les auteurs
laquelle lvolution des carts en matire de taux de de ltude ont utilis un ensemble de donnes
mortalit infantile chez les enfants de moins de cinq tires dtudes existantes et recueillies auprs
ans entre les groupes pauvres et non pauvres tait dintermdiaires pertinents7.
due la progression des niveaux de couverture de ces
interventions. Ce calcul a dabord t effectu pour chaque En comparant les surcots engendrs dans les
pays puis pour lensemble des 51 pays concerns. groupes pauvres et non pauvres au nombre de
dcs vits dans chacun de ces groupes, lquipe
Calcul du rapport cot-efficacit de recherche a t en mesure de dterminer si
linvestissement dun million de dollars amricains en
De toutes les questions souleves par lquipe, la faveur de groupes de population pauvres permettait
plus critique tait de savoir si une approche fonde dviter plus de dcs quun investissement quivalent
sur lquit est rellement conomique ou pas. en faveur du reste de la population.

5
RDUIRE LES CARTS

Examen des rsultats


Lexercice de modlisation et les analyses dcrites ci-dessus font merger trois grandes conclusions
une pour chacune des questions poses au dpart. Ces conclusions valident lhypothse formule dans
le rapport de 2010 de lUNICEF Rduire les carts pour atteindre les objectifs.

Les carts en termes de niveau de couverture des interventions se sont rduits

Si lon considre lensemble des 51 pays concerns, qui comptent au total 400 millions denfants de moins
de cinq ans, les carts de couverture entre les groupes pauvres et non pauvres se sont rduits pour les
six indicateurs tmoins (Question cl n 1). Lorsque lon examine chaque pays individuellement, les carts
entre les groupes dfavoriss et les autres ont diminu dans 37 des 51 pays.

Figure 1 : Le niveau de couverture des interventions fort impact a augment plus rapidement
chez les groupes pauvres que chez les non pauvres.
Niveau de couverture moyen des interventions au sein des populations pauvres et non pauvres
des 51 pays concerns

TAUX MOYEN DE
COUVERTURE DES
SIX INTERVENTIONS
FORT IMPACT

CART
70 %
CART 15 %
60 %
23 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

36 % 59 % 50 % 65 %
0%

ANNE INITIALE ANNE FINALE

PAUVRES NON-PAUVRES

Source : analyse de lUNICEF sappuyant sur des donnes tires denqutes dmographiques et de sant (EDS)
et denqutes par grappes indicateurs multiples (MICS)

6
Si lamlioration de la couverture des interventions au sein des communauts pauvres ne sest pas faite
aux dpens du reste de la population, le taux de progression annuel sest toutefois avr plus rapide pour
les groupes de population pauvres, avec une augmentation suprieure dun point de pourcentage en
moyenne chaque anne pour les six indicateurs. Ce chiffre, qui peut sembler relativement insignifiant au
premier abord, reprsente une remarquable avance lorsquil est cumul sur plusieurs annes.

Les ingalits daccs une assistance qualifie la naissance ont rgress plus vite que pour nimporte
quel autre indicateur tmoin puisque le taux de couverture a progress de 3 points de pourcentage pour
les groupes pauvres, contre 1,5 point pour les non pauvres (voir Figure 2). Enfin, ce sont les moustiquaires
imprgnes dinsecticide pour prvenir le paludisme qui enregistrent la plus forte croissance en matire de
couverture, aussi bien au sein des groupes dmunis que des groupes non pauvres, avec une augmentation
de respectivement 4,2 et 2,9 points de pourcentage.

Figure 2 : Rduction des carts de couverture entre pauvres et non-pauvres


volution du niveau de couverture pour les six indicateurs tmoins dans les 51 pays concerns

PROGRESSION ANNUELLE (EN POINTS


DE POURCENTAGE) DE LA COUVERTURE
DES SIX INDICATEURS TMOINS

4,5
4,2

4,0

3,5

3,0
3,0 2,9

2,5

2,0 2,0

1,7
1,5 1,6
1,5 1,5
1,3 1,2
1,1 1,2 1,1
1,0 0,9 0,9
0,8
0,8 0,7

0,5 0,5 0,4


0,4

0,0

MOUSTIQUAIRES INITIATION SOINS VACCINATION ASSISTANCE SOLLICITATION MOYENNE DES


IMPRGNES PRCOCE PRNATALS 4+ COMPLTE QUALIFIE LA DE SOINS SIX INDICATEURS
DINSECTICIDE LALLAITEMENT NAISSANCE POUR ENFANTS TMOINS
MALADES

PROGRESSION ANNUELLE (EN POINTS DE POURCENTAGE) DE LA COUVERTURE AU SEIN DES GROUPES PAUVRES

PROGRESSION ANNUELLE (EN POINTS DE POURCENTAGE) DE LA COUVERTURE AU SEIN DES GROUPES NON PAUVRES

RDUCTION ANNUELLE (EN POINTS DE POURCENTAGE) DES INGALITS EN TERMES DE COUVERTURE

Source : analyse de lUNICEF sappuyant sur des donnes tires dEDS et de MICS

7
ce qui a entran une rduction des ingalits en matire de mortalit chez les enfants de moins
de cinq ans.

Figure 3: Une rduction des carts en matire de couverture des interventions a


permis de resserrer les carts en termes de mortalit
volution des taux moyens de mortalit chez les enfants de moins de cinq ans
dans les groupes de population pauvres et non pauvres des 51 pays tudis

RDUCTION PROJETE DU TAUX


DE MORTALIT DES ENFANTS
DE MOINS DE CINQ ANS SUR LA
PRIODE TUDIE
12
20 DCS VITS POUR
1000 NAISSANCES
VIVANTES

15

10

5
18 6
DCS VITS POUR DCS VITS POUR
1000 NAISSANCES 1000 NAISSANCES
VIVANTES VIVANTES
0

PAUVRES NON-PAUVRES RDUCTION DE LCART

Source : analyse de lUNICEF sappuyant sur des donnes tires dEDS et des MICS

laide du modle LiST, ltude a estim le nombre de dcs au cours de la dernire anne pour laquelle
les donnes taient disponibles pour chaque pays (Question cl n 2). Ce chiffre a ensuite t compar au
nombre de dcs escompts pour cette mme anne si le taux de couverture des interventions vitales
navait pas augment, une simplification utile ne remettant toutefois pas en cause lincidence que dautres
facteurs auraient pu galement avoir.

Lagrgation de ces chiffres a permis destimer 1,1 million le nombre total de dcs denfants de moins
de cinq ans ayant pu tre vits dans lensemble des pays grce lamlioration de la couverture des
interventions sur la dernire anne de ltude. La majeure partie des dcs ainsi vits (940 000 au total)
lont t au sein de groupes de population pauvres, lesquels enregistraient les taux de mortalit les plus levs.

Lamlioration de laccs aux interventions a donc contribu rduire les carts en matire de mortalit
chez les enfants de moins de cinq ans entre les communauts pauvres et non pauvres : en effet, pour
lensemble de la population des 51 pays tudis, la mortalit des enfants de moins de cinq ans au sein des
groupes dfavoriss a enregistr une baisse annuelle de 2,6 dcs pour 1 000 naissances vivantes contre
0,9 dcs pour 1 000 naissances vivantes dans le reste de la population.

En dautres termes, la baisse absolue des taux de mortalit des enfants de moins de cinq ans associe
lamlioration du taux de couverture des interventions sest avre presque trois fois plus rapide chez les
pauvres que chez les non-pauvres.

8
RDUIRE LES CARTS

Surtout, les investissements qui favorisent les plus pauvres prsentent un bon rapport cot-efficacit

Les enfants les plus pauvres du monde vivent souvent dans des communauts isoles ou difficiles daccs
ne bnficiant pas dinfrastructures fiables, ce qui rend les interventions vitales auprs de ces populations
dautant plus compliques et onreuses. Daprs ltude, le cot moyen annuel pour la mise en uvre dun
paquet complet de 35 interventions haut impact auprs de populations dmunies tait estim
3,90 dollars .-U. par personne dans les 24 pays pour lesquels les donnes relatives au cot de la couverture
des interventions taient disponibles8.

Figure 4 :
Une stratgie axe sur lquit sauve davantage de vies tout en prsentant un meilleur rapport cot-efficacit
Pour chaque million de dollars .-U. investi, le nombre de dcs vits au sein des groupes dfavoriss sest
rvl 1,8 fois suprieur celui du reste de la population dans 24 pays.

166
DCS VITS

92
DCS VITS

1,8
FOIS PLUS DE
DCS VITS

Source : analyse de lUNICEF

Ce cot moyen par personne est environ 1,5 fois suprieur celui des interventions ciblant des enfants et
des femmes situs dans des zones non dfavorises. Toutefois, comme la modlisation LiST en tmoigne,
ces amliorations en matire de couverture des services au sein des communauts dmunies ont sauv
2,6 fois plus de vies dans ces 24 pays.

En dautres termes, si les investissements ncessaires lintensification des interventions ciblant les
foyers les plus pauvres sont plus levs que ceux requis pour le reste de la population, le nombre de dcs
vits par million de dollars investi est environ 1,8 fois suprieur dans les groupes pauvres.

9
RDUIRE LES CARTS

Incidence des rsultats constater que ces mesures, qui ont consist largir
la couverture des interventions fort impact aux
enfants et aux familles les plus risque, obtiennent
dexcellents rsultats.
Les rsultats de cette tude viennent tayer
lhypothse de lUNICEF selon laquelle des stratgies Acclrer les progrs visant rduire les dcs
axes sur lquit sont plus efficaces que les denfants dus des causes vitables tout en amliorant
approches traditionnelles pour rduire la mortalit des leur rapport cot-efficacit est donc tout fait possible
enfants de moins de cinq ans. si lon investit dans le dploiement grande chelle de
politiques et programmes fonds sur lquit.
De surcrot, ces rsultats montrent que les dmarches
fondes sur lquit, bien que plus coteuses, offrent Plus quune possibilit, cest un devoir, car la vie de
un bien meilleur retour sur investissement en termes dizaines de millions denfants en dpend.
de vies sauves que des niveaux dinvestissement
quivalents en faveur de populations non pauvres. En pratique, les pays peuvent adopter plusieurs
Ils tmoignent galement avec force de lmergence mesures pour rduire les ingalits :
dune dynamique positive en faveur dune plus grande
quit dans de nombreux pays enregistrant des taux Identifier les enfants et les communauts les plus
levs de mortalit chez les moins de cinq ans. dmunis en ventilant les donnes afin de mettre au
jour les ingalits souvent masques par les moyennes
Il est plus que certain que ces rsultats positifs auront nationales et recenser les enfants laisss de ct.
dimportantes rpercussions sur llaboration des
politiques de dveloppement durable en gnral et Investir dans des interventions prouves, rentables et
pour la sant infantile en particulier. Ils confirment en fort impact en largissant la couverture vaccinale,
outre laide de preuves tangibles toute limportance les services de nutrition et les autres programmes de
de prendre au srieux la promesse des ODD de ne sant afin de protger les enfants vulnrables contre
laisser personne de ct . les plus grands dangers qui menacent leur survie.

Les dmarches renforant lquit permettent de Amliorer les systmes de sant en renforant les
sauver la vie dun plus grand nombre denfants de capacits du personnel de sant et en mettant laccent
manire plus conomique. Investir dans la sant des sur les initiatives locales permettant un accs largi et
enfants et des familles les plus dsavantags contribue systmatique aux interventions fort impact.
galement rompre le cycle intergnrationnel de la
pauvret. Des enfants en bonne sant sont en effet Innover pour trouver de nouvelles manires datteindre
plus enclins apprendre lcole et gagner leur les communauts les plus difficiles daccs en
vie une fois adultes, et pourront ainsi offrir leurs dveloppant de nouveaux partenariats entre les
enfants de meilleures perspectives tout en contribuant secteurs et en particulier avec le secteur priv pour la
davantage la croissance conomique de leur pays9. conception de projets de dveloppement.

Dimmenses dfis et opportunits subsistent Surveiller les rsultats en matire dquit en ayant
nanmoins, car mme si les carts se sont rduits, recours aux enqutes effectues auprs des mnages
ils ne sont pas pour autant combls. Les succs dont et aux systmes dinformation nationaux afin de voir si
il est fait tat dans le prsent rapport sont fragiles et les carts en matire dquit se rduisent mesure
pourraient bien tre rduits nant si nous nagissons que le monde progresse vers les ODD.
pas de toute urgence. En effet, les ingalits sont
exacerbes par la pitre qualit des services de soins Lanalyse prsente dans ce rapport vient tayer les
auxquels les communauts pauvres ont souvent accs. conclusions initiales formules par lUNICEF en 2010
Nanmoins, les rsultats de cette analyse prouvent selon lesquelles une stratgie axe sur lquit serait
quau-del dtre un principe juste, donner la priorit la fois efficace et conomique. Beaucoup reste encore
aux approches fondes sur lquit sur la priode des faire nanmoins pour pallier les dficits actuels de
ODD est tout fait ralisable. donnes relatives au nombre de vies sauves et au
cot de couverture des interventions. Dans le cadre
Comme le montrent les synthses dtudes de cas de sa collaboration avec des partenaires visant aider
cites dans le prsent rapport, un certain nombre de chaque enfant survivre et spanouir, lUNICEF
pays qui enregistraient des taux de mortalit infantile sest engag approfondir cette analyse au fil du
levs ont adopt des approches axes sur lquit temps en y intgrant de nouvelles donnes au fur et
pour amliorer la survie des enfants. Force est de mesure quelles seront disponibles.

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11
12
RDUIRE LES CARTS

Conclusions
Dans son rapport de 2010, lUNICEF avait plaid en
faveur de lquit en mettant lhypothse selon laquelle
une approche axe sur les populations les plus pauvres
contribuerait acclrer les progrs vers la ralisation
des objectifs mondiaux de dveloppement. En 2017,
lUNICEF est en mesure de prsenter de nouveaux
lments de preuve venant tayer cette ide : poursuivre
sur la voie de lquit est juste en principe et justifi
en pratique. Se concentrer sur les enfants, les familles
et les communauts les plus dmunis peut en effet
contribuer stimuler les progrs vers la ralisation de
lobjectif mondial consistant mettre un terme aux dcs
denfants vitables tout en respectant lengagement des
ODD de ne laisser personne de ct.

Ces lments de preuve arrivent un moment crucial,


alors que lutilit des fonds verss laide mondiale est
de plus en plus remise en question et les preuves de leur
efficacit, fortement attendues.

Les enjeux sont incroyablement levs, tout comme


lest le cot de linaction. En effet, selon les dernires
estimations, si la communaut internationale nacclre
pas ses progrs en matire de lutte contre la mortalit
infantile, ce sont environ 70 millions denfants qui
mourront de maladies vitables dici 2030.

Il est de notre devoir de protger leur vie et leur avenir


tout comme nous le ferions pour nos propres enfants.
Car ces enfants sont aussi les ntres.

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tude de cas n 1

Afghanistan

En 2003, lAfghanistan a mis en place une collaboration


troite avec des organisations non gouvernementales
en vue de surmonter les difficults extrmes auquel le
pays faisait face concernant laccs aux services de sant
essentiels, la majeure partie de sa population vivant dans
des zones difficiles daccs10.

Les initiatives dexternalisation novatrices dveloppes


par le gouvernement et ses partenaires ont contribu
renforcer le personnel local de sant pour ainsi former
une quipe de 28 000 agents de sant de proximit ayant
pour mission de fournir des services aux communauts
pauvres11. En outre, le nombre de mdecins, dinfirmires
et de sages-femmes est pass de moins de 1 400 plus
de 15 00012. Des quipes mobiles de sant comprenant
une sage-femme, un agent de vaccination et une
infirmire ont t dployes dans le pays pour atteindre
les zones les plus recules dAfghanistan et y proposer
des services vitaux. En plus de la vaccination, ces quipes
fournissent des soins prnatals et postnatals gratuits
ainsi que dautres soins mdicaux de base, dtectent
la malnutrition et dautres complications mdicales, et
prodiguent des conseils.

Rsultat : lassistance qualifie la naissance sest


accrue de manire quitable dans le pays et on estime
que la mortalit a recul deux fois plus rapidement au
sein des communauts pauvres que dans le reste de la
population. Globalement, lAfghanistan a rduit de moiti
la mortalit chez les enfants de moins de cinq ans entre
1990 et 2015, laquelle est passe de 181 91 dcs pour
1 000 naissances vivantes au cours de cette priode.

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16
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tude de cas n 2

Bangladesh

Depuis le dbut des annes 2000, le Bangladesh


labore des politiques ayant pour vocation damliorer
laccessibilit et le cot des interventions de sant fort
impact reposant sur les communauts locales et visant
lutter contre les principaux facteurs de mortalit infantile
(complications la naissance, pneumonie et diarrhe,
notamment). Pour ce faire, le gouvernement et ses parte-
naires ont install dans les villages des cliniques de proximit
dlivrant gratuitement les soins de sant courants13.

Paralllement, lamlioration de la qualit de leau, de


lassainissement et de lhygine sont au cur de la strat-
gie du pays. Ainsi, en collaborant troitement avec des
organisations gres par les communauts, le Bangladesh
a pu faire passer le taux de dfcation lair libre de 42 %
en 2003 seulement 1 % en 201514,15.

Rsultat : entre 1990 et 2015, le taux de mortalit des


enfants de moins de cinq ans au Bangladesh a diminu
de quasiment 74 %, passant de 144 38 dcs pour
1 000 naissances vivantes au cours de cette priode.
Des efforts sont actuellement dploys pour amliorer
la qualit des soins, et notamment ceux prodigus aux
parturientes les plus vulnrables et leurs nouveau-ns.

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tude de cas n 3

Malawi

En 1990, le taux de mortalit des enfants de moins de


cinq ans du Malawi tait lun des plus levs au monde,
un enfant sur quatre natteignant pas lge de cinq ans.

Pour rduire ce taux de mortalit, le pays a adopt une


approche reposant sur lquit en matire de couverture
des interventions fort impact visant lutter contre les
principaux facteurs lorigine de la mortalit infantile,
savoir la pneumonie, la diarrhe et le paludisme. Parmi
ces interventions, citons notamment llargissement des
programmes de vaccination, la promotion du recours aux
moustiquaires imprgnes dinsecticide et lintensification
des efforts pour prvenir la sous-alimentation infantile.

Le Malawi a galement renforc les stratgies axes sur


les communauts en dployant environ 11 000 agents de
vulgarisation sanitaire pour mettre en place 4 300 cliniques
de proximit dans des zones difficiles daccs et en
organisant deux fois par an des journes de sant infantile
dans tout le pays en vue de sensibiliser davantage lopinion
aux problmatiques de sant16. Le Gouvernement du
Malawi a galement adopt une approche intgre en
matire de sant infantile mettant la fois laccent sur la
prvention et sur les traitements afin de lutter contre les
principales causes de mortalit chez les enfants.

Rsultat : les amliorations rapides et quitables


en matire daccs des moustiquaires imprgnes
dinsecticide, linitiation prcoce lallaitement,
lassistance qualifie la naissance et dautres mesures
ont permis de faire reculer la mortalit des enfants de moins
de cinq ans au Malawi. Si cette dernire demeurait encore
leve en 2015, avec 64 dcs pour 1 000 naissances
vivantes, la situation sest considrablement amliore et
le pays poursuit ses efforts pour atteindre les populations
les plus vulnrables.

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RDUIRE LES CARTS

tude de cas n 4

Rwanda

La longue guerre civile qui a dchir le Rwanda dans


les annes 1990 a considrablement affaibli le systme
de sant dj fragile du pays. Afin de renforcer son
systme de soins et de faire baisser le taux lev de
mortalit chez les enfants de moins de cinq ans, le
Rwanda a plac les communauts pauvres au cur de
sa stratgie. Lapproche du pays incluait notamment
lexpansion des services de sant de proximit, le
renforcement du personnel de sant dans les zones rurales
laide de formations, laugmentation des salaires et des
primes lies la performance, le dploiement defforts
supplmentaires pour encourager les femmes accoucher
dans des tablissements de sant ainsi que la mise en
place dun rgime dassurance maladie au niveau local afin
de protger les plus vulnrables en leur vitant de devoir
assumer le cot des soins.

Ces initiatives ont permis au Rwanda de raliser de


rapides progrs concernant la couverture des interventions
dimportance vitale. Ainsi, le pays affiche aujourdhui
un taux plus lev daccouchements assists par du
personnel qualifi et de nouveau-ns allaits dans lheure
suivant leur naissance. Enfin, plus de 67 % denfants
rwandais dorment dsormais sous des moustiquaires
imprgnes dinsecticide.

Rsultat : en 1990, le Rwanda enregistrait un taux de


mortalit de 152 dcs pour 1 000 naissances vivantes
chez les enfants de moins de cinq ans. En 2015, ce chiffre
tait tomb 42, tmoignant des progrs admirables
raliss par le pays. Ces avances ont notamment
bnfici aux communauts les plus dmunies puisque le
taux de mortalit des moins de cinq ans a baiss deux fois
plus rapidement au sein de ces dernires que dans le reste
de la population rwandaise.

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tude de cas n 5

Sierra Leone
Pour rduire ses taux de mortalit infantile et maternelle levs,
la Sierra Leone a mis en place en 2010 un ensemble de services
de base visant lutter contre les principales causes de dcs chez
les enfants et les femmes les plus vulnrables. Ces services
incluaient notamment le recours des moustiquaires imprgnes
dinsecticide, la promotion de lallaitement prcoce et exclusif, la
vaccination et lassistance la naissance17.

Pour appuyer ces efforts, le pays a form 15 000 agents


de sant locaux entre 2000 et 2015 et fait bnficier dune
formation en cours demploi aux agents sanitaires de base
de chacun des 1 200 centres de soins de sant primaire que
compte le pays.

La Sierra Leone a galement men tous les deux ans des


campagnes de distribution massive de moustiquaires
imprgnes dinsecticide aux femmes enceintes et aux enfants
afin de prvenir le paludisme. En 2010, le pays a lanc la Free
Health Care Initiative (programme de soins de sant gratuits)
en vue damliorer laccs aux soins des mres et des enfants.

Entre 2000 et 2013, le pays a ralis dimportantes avances


en amliorant considrablement laccs des populations
pauvres aux interventions, avec une couverture jusqu 25 %
suprieure pour certaines dentre elles. Enfin, la couverture des
six indicateurs tmoins examins au cours de cette tude a
progress plus rapidement au sein des communauts dmunies
que dans le reste de la population.

Rsultat : selon les estimations, entre 2008 et 2013, la


mortalit des enfants de moins de cinq ans en Sierra Leone
a diminu annuellement de 14 dcs pour 1 000 naissances
vivantes dans les groupes dfavoriss, contre 9 dcs pour
1 000 naissances vivantes dans les groupes plus aiss.

Si la Sierra Leone illustre parfaitement la manire dont


llargissement de laccs des services essentiels permet
de sauver des vies, elle tmoigne galement de la grande
fragilit des rsultats obtenus. En effet, lpidmie du virus
Ebola en 2014-2015 a eu des consquences dsastreuses sur
le pays et a failli compromettre des dcennies de progrs.
Cette crise sanitaire a clairement mis en vidence le besoin
urgent dinvestissements durables et supplmentaires en
faveur des systmes de sant locaux, du renforcement des
ressources et des capacits des hpitaux et centres de soins
afin datteindre les enfants et les familles les plus dmunis,
qui sont toujours les plus vulnrables lors de ces crises.

22
23
1 Fonds des Nations Unies pour lenfance, Progrs pour les enfants : Raliser les OMD avec quit, n 9, UNICEF,
New York, 2010.
2 C
 arrera, Carlos, et al., The Comparative Cost-effectiveness of an Equity-focused Approach to Child Survival,
Health, and Nutrition: A modelling approach , The Lancet, vol. 380, n 9850, 13 octobre 2012, pp. 1341-1351.
3 Chaque pays tudi prsentait au moins un quintile dans la catgorie pauvre et au moins un quintile dans la
catgorie non pauvre , une condition sine qua non lvaluation de lquit en matire daccs aux interventions
de sant dans chaque pays.
4  es enqutes sur le bien-tre montaire ont servi de base la rpartition des quintiles en groupes de population
D
pauvres et non pauvres alors que lanalyse des carts de couverture a repos sur des tudes abordant les
thmatiques de proprit de biens et de richesse. Dans le cadre de la prsente tude, il a t dcid de considrer
les quintiles de revenus comme strictement quivalents aux quintiles de richesse.
5 Ltude a commenc dans chaque pays entre 2003 et 2010 pour sachever entre 2010 et 2016. Lanne mdiane de
dpart se situe ainsi en 2006 et lanne mdiane de finalisation, en 2013.
6 B
 nin, Burkina Faso, Cambodge, Cameroun, thiopie, Ghana, Hati, Honduras, Libria, Malawi, Mali, Mozambique,
Npal, Niger, Nigria, Ouganda, Philippines, Rpublique dmocratique du Congo, Rpublique-Unie de Tanzanie,
Rwanda, Sngal, Sierra Leone, Zambie, Zimbabwe.
7 L
 a mthode de calcul des cots pour cette tude est la suivante : 1) les cots associs lamlioration de la
couverture des interventions (les cots des mdicaments et des produits mdicaux, par exemple) ont t calculs
sur la base des hausses observes en termes de niveau de couverture des interventions concernes par ltude ;
2) les cots associs aux amliorations en termes de capacits des systmes de sant ont t calculs sur la base
destimations des ressources et moyens supplmentaires (les cots en ressources humaines ou des infrastructures,
par exemple) ncessaires la ralisation de ces amliorations. Parmi les cots relatifs aux programmes et
systmes et aux infrastructures, ltude sest intresse aux cots supplmentaires supports par les familles
pour accder aux soins et aux services, notamment ; 3) les cots prsents ci-dessus ont t pondrs pour
reflter les systmes nationaux de fixation des prix en se fondant sur la publication des pratiques de chiffrage des
cots propres chaque pays ; 4) un facteur dajustement logistique qui reflte les surcots enregistrs pour
atteindre les populations loignes et disperses a t appliqu aux cots susmentionns, et calcul sur la base
dinformations empiriques relatives aux caractristiques de densit de la population dans chaque pays.
8
Bnin, Burkina Faso, Cambodge, Cameroun, thiopie, Ghana, Hati, Honduras, Libria, Malawi, Mali, Mozambique,
Npal, Niger, Nigria, Ouganda, Philippines, Rpublique dmocratique du Congo, Rpublique-Unie de Tanzanie,
Rwanda, Sngal, Sierra Leone, Zambie, Zimbabwe.
9 Amiria, Arshia, et Ulf G. Gerdthamb, Impact of Maternal and Child Health on Economic Growth. New evidence-
based analysis Granger causality and DEA analysis , tude commande par le Partenariat pour la sant de la
mre, du nouveau-n et de lenfant (PMNCH), Genve, mars 2013 ; et Currie, Janet, Healthy, Wealthy, and Wise:
Socioeconomic status, poor health in childhood, and human capital development , document de travail n 13987,
Bureau national de la recherche conomique, Cambridge, MA, mai 2008.
10 A kseer, Nadia, et al., Achieving Maternal and Child Health Gains in Afghanistan: A countdown to 2015 country case
study , The Lancet Global Health, vol. 4, juin 2016, e395-413
11 Akseer, Nadia, et al., The Lancet Global Health, vol. 4, juin 2016.
12 Akseer, Nadia, et al., The Lancet Global Health, vol. 4, juin 2016.
13  inistre de la sant et du bien-tre de la famille du Bangladesh, Success Factors for Womens and Childrens
M
Health , Partenariat pour la sant de la mre, du nouveau-n et de lenfant, Organisation mondiale de la sant,
Banque mondiale et Alliance pour la recherche sur la politique et les systmes de sant, Genve, 2015, p. 24.
14 Hanchett, Suzanne, Sanitation in Bangladesh: Revolution, evolution, and new challenges , document de travail du
Centre de connaissances CLTS, Agence sudoise de coopration internationale pour le dveloppement, Stockholm,
mai 2016, p. 6.
15  onds des Nations Unies pour lenfance et Organisation mondiale de la Sant, Progrs en matire dassainissement
F
et dapprovisionnement en eau : mise jour 2015 et valuation des OMD, UNICEF et OMS, New York et Genve,
2015, p. 56.
16  oos, Olga, et al., Strengthening Community-Based Vital Events Reporting for Real-Time Monitoring of Under-Five
J
Mortality: Lessons learned from the Balaka and Salima Districts in Malawi , PLoS ONE, vol. 11, n 1, 2016, e0138406.
17  inistre de la sant et de lassainissement du Gouvernement de la Sierra Leone, Programme de base pour les
M
services de sant essentiels pour la Sierra Leone, Sierra Leone, Freetown, mars 2010.

24
Crdit photographique :

Couverture: UNICEF/UNI107263/de Viguerie


Page iii: UNICEF/UN043866/Lister
Page 1: UNICEF/UNI182593/Pirozzi
Page 3: UNICEF/UN048841/Ergen
Page 12: UNICEF/UNI175895/Singh
Page 13: UNICEF/UN016848/Noorani
Page 16: UNICEF/UNI117571/Noorani
Page 17: UNICEF/UNI158440/Mawa
Page 20: UNICEF/UN063420/Schermbrucker
Page 21: UNICEF/UN026618/Everett
Page 24: UNICEF/UN055470/Grile

25
Rduire les carts :
Limportance des
investissements en
faveur des enfants les
plus pauvres
Une tude de lUNICEF utilise de nouvelles donnes et
analyses pour montrer que chaque dollar investi en faveur
des enfants et communauts les plus dmunis permet de
sauver plus de vies que les investissements laissant de
ct les populations pauvres. Les approches axes sur
lquit en matire de survie des enfants prsentent un
bon rapport cot-efficacit.

Ces conclusions nous parviennent un moment crucial :


alors que la communaut internationale sunit pour
atteindre les objectifs de dveloppement durable dans un
contexte de contraintes budgtaires et de redfinition des
priorits des dpenses publiques, chaque dollar compte.
Et si nous nacclrons pas ds aujourdhui le rythme
actuel des progrs effectus en matire de survie de
lenfant, alors dici 2030, prs de 70 millions denfants
mourront de maladies vitables.

Face de tels enjeux, et tant de victoires possibles,


nous ne pouvons pas nous permettre dignorer ces
preuves manifestes.

9 789280 648850

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