SEGURIDAD SOCIAL 1

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SEGURIDAD SOCIAL

CONCEPTO

Concepto amplio: es aquella rama de la polica socioeconmica de un pas, por la cual la comunidad
protege a sus miembros asegurndole condiciones de vida, salud y trabajo socialmente suficientes a
fin de lograr mejorar la productividad, mayor progreso y ms bienestar comn.

Esta definicin fue vista por una comisin presidencial para el estudio de la modificacin de la
seguridad social en Chile, dicha comisin tomaba el nombre de Comisin Prat, presidida por Jorge Prat
Echaurren en 1964. Fue en el gobierno de Eduardo Frei Montalva donde se da esta serie de propuestas
para su modificacin, pues exista una multiplicidad de sistemas de seguridad social.

Esta definicin es considerada amplia porque la comisin entenda que dentro de la seguridad social
quedaban comprendidos:
- Los seguros sociales,
- La asistencia social
- Las prestaciones familiares
- Las polticas de pleno empleo
- Las polticas de remuneraciones
- Las polticas habitacionales
- La poltica polica educacional
- La poltica de retribucin de ingresos
- Entre otras

Con esto se deja en evidencia que hay una serie de polticas pblicas, serie que hoy en da no es
posible, ya que con el gobierno militar y la poltica de los Chicago Boys la seguridad social pasa a tener
un concepto ms restringido. En cambio, la poltica de remuneraciones hoy si es posible, ya que quien
lo determina es un sistema de mercado estando el estado en pro de la economa y no de la seguridad
social.

Concepto restringido: es aquella que est integrada principalmente por los seguros sociales y la
asistencia social, todas la dems policas escapan de la seguridad social, hecho que es reconocido,
incluso, por la OIT.

Concepto jurdico: es considerada una disciplina que se caracteriza por estar formado por un conjunto
de principios y normas que regulan a la administracin y gestin del sistema de cobertura de los
estados de necesidad, la constitucin y funcionamiento de estos sistemas y los medios de accin que
le son propios.

Desde ese punto normativo, la seguridad social regula la organizacin, funciones y atribuciones de los
rganos y servicios de seguridad social. Por ende, el contenido de la seguridad social est determinado
por los riesgos y por las contingencias sociales. Por las necesidades de riesgo que genera y las
frmulas de soluciones que se van a adoptar.
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La definicin amplia y restringida est entendida como poltica, mientras que la definicin jurdica es
considerada un fenmeno normativo.

RAMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Seguros sociales: se puede definir como aquella institucin que tiene por finalidad proteger a los
trabajadores en caso de prdida o disminucin de sus ingresos mediante la prestacin de ciertos
servicios garantizados por el estado. Por ejemplo, en caso de prdida se encuentra el seguro de
cesanta, no obstante, este seguro solo se da para ciertos trabajadores, ya que a los funcionarios
pblicos no le es aplicable. En caso de disminucin, podemos observar el seguro de accidente de
trabajo, para que as el trabajador no vea disminuido su ingreso, lo que se conoce tambin como
subsidio por enfermedad.

Asistencia social: es aquella rama de la seguridad social que tiene por finalidad proporcionar
condiciones de vida mnimas y suficientes a aquellos miembros de la comunidad que por causas ajenas
a su voluntad se encuentran en situacin de menor valencia psicofsicas, econmicas o social.
Antiguamente la asistencia social tenda a confundirse con la beneficencia pblica. Un ejemplo de esa
rama son las pensiones asistenciales.

Medicina social: rama que se ocupa de las condiciones de salud, incluyendo a su componente
econmico de los miembros de la colectividad. Por ejemplo, los centros de salud con el sistema del
nio sano. En esta rama el Estado debe preocuparse de los cosos que genera la salud como tambin de
la buena salud de las personas.

Servicios sociales: promueve en causa, regula y otorga aquellos beneficios adicionales o

complementarios de las prestaciones generales que obtiene un grupo de trabajadores como
consecuencia de sus condiciones contractuales de trabajo. Por ejemplo, la asistencia de bienestar y las
cooperativas de viviendas que tienen algunas empresas.

Poltica de pleno empleo y poltica habitacional: rama destinada solo para aquellos que coinciden con
Jorge Prat, donde es el Estado el que cubrir sus necesidades. La poltica de pleno empleo tiene por
objetivo lograr que todos los trabajadores a travs de polticas impuestas por el Estado logren un
empleo.

PRINCIPIOS FORMATIVOS QUE INFORMAN A LA SEGURIDAD SOCIAL

Principio de la universalidad: este a su vez se subclasifica en:

- Principio de la universalidad objetiva: significa que la seguridad social debe preocuparse de
procurar dar proteccin o cobertura frente a todos los riesgos o contingencias sociales que
pueden llevar en algunos casos a estados de necesidad, lo que no obsta a que el Estado deba
cubrir todas estas necesidades sino solo las ms importantes. Por ejemplo, frente a la cesanta,
viudez, muerte, maternidad o paternidad, entre otros.
- Principio de la universalidad subjetiva: este principio significa que la seguridad social debe dar
cobertura o prestaciones respecto a los riesgos del estado de necesidad a todos los miembros de
la sociedad, independiente si estos trabajan o no, de su sexo, edad, etc. En Chile, se aplica este
principio, pues esta cobertura se puede observar en servicio de salud pblica.
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Principio de la solidaridad: esto significa que el Estado es el que se preocupa de la seguridad por
medio del sistema de recaudacin de liquidaciones o cotizaciones de los sujetos de la seguridad social,
donde los trabajadores deben cooperar destinando parte de sus ingresos a fondos administradores de
la seguridad social, que en la mayora de los casos es un fondo comn, esto con el fin de cubrir las
necesidades que puedan surgir de la contingencia social. Hoy en da en nuestro pas, los sistemas de
reparto se han visto fuertemente criticados, pues el alto costo de cotizacin no es equivalente con los
montos percibidos por los trabajadores. Pese a que en Chile el sistema es solidario, vale decir, un
sistema de reparto, se dice que tiende a ser ms un sistema de capitalizacin o administracin
individual, como es el caso por ejemplo, de las AFP.

Principio de la integridad: significa que la cobertura de una necesidad debe ser de manera ntegra y no
de forma parcial. Por ejemplo, el sistema de salud en Chile, pues este se preocupa que la persona que
padece de un riesgo pueda mejorarse y curarse de forma completa.

Principio de la eficacia o eficiencia: esto significa que la prestacin por parte de la seguridad social
deber ser eficiente, suficiente y oportuna. Por ejemplo, se debe asegurar en materia de salud todos
tratamientos que conlleva una determinada enfermedad, esto de forma completa y no parcial.

Principio de la uniformidad o unidad: cuando se otorga una prestacin por las mismas contingencias,
estas deban ser de forma igualitaria y uniforme para todas las personas.

Principio de la subsidiariedad: consiste en que el Estado no debe ser el nico en que cubra todas las
contingencias sociales, ya que tambin deben todos los sujetos, no obstante, cuando estos no puedan
hacerlo debe ser el Estado el que subsidie dicha contingencia. Por ejemplo, en los seguros de cesanta,
pues es la persona la que se encarga de cotizar su propio seguro para que el Estado se encargue de
cubrir lo que falte.

RESEA HISTORICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN CHILE

Chile, dentro de Latinoamrica y en general en los pases occidentales modernos, es uno de los primeros
pases que crea el sistema de seguridad social y el primero en sentir los efectos de los desequilibrios
provocados por una estructura inorgnica y dispendiosa de instituciones y beneficios, consecuencia de un
modelo de desarrollo que privilegiaba, en lo formal, el avance social antes que el crecimiento econmico.

Podemos distinguir perodos bien definidos en la evolucin de los sistemas de proteccin social en el pas:

1) En el que se manifiestan programas de ayuda basados en la beneficencia pblica, especialmente para

la atencin mdica y hospitalaria de los ms pobres y que, por extensin, revestan formas
rudimentarias de asistencia social con leve participacin del Estado. En esta primera etapa no se puede
hablar de seguridad social sino de asistencia.
2) En la medida que el pas se industrializa, se introducen los seguros sociales, en un proceso que se
caracteriz por la superposicin de estructuras institucionales y legales y su desvinculacin de la
realidad econmica nacional.
3) Consecuencia de la crisis que afect al sistema de seguridad social, se inicia un perodo de diagnstico
y de debate sobre las causas que la originaron, reformulndose los programas y racionalizndose su
gestin.
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4) Finalmente, se llega a la etapa en que el pas adopta un modelo propio, sustentado en la libertad de
eleccin y en el esfuerzo de ahorro de las personas, delegando su administracin en la empresa
privada.

FORMAS EN QUE SE HAN CUBIERTO LAS CONTINGENCIAS SOCIALES

Ahorro: tiene algunas ventajas, ya que en caso de una contingencia estas pueden enfrentarse a travs
de ahorros, sin embargo, tambin esta forma tiene una desventaja, ya que se dice que va en contra de
la naturaleza humana, pues el hombre tiene ms incentivo para gastar que para ahorrar, dejando en
evidencia que no todos tienen capacidad de ahorro; otra desventaja es que el ahorro es incierto
porque muchas veces el ahorro puede desvalorizarse, como es el caso de los fondos mutuos.

Recurrir a la familia: situacin que se puede observar en caso de cesanta

Constitucin de gremios: gente que trabaja en la misma profesin se comienza a reunir para cotizar
como forma de ahorro, ya que en caso de contingencia esta institucin puede ayudar. Los integrantes
de los gremios se encuentran familiarizados en una misma profesin u oficio.

Mutualidades: sern los empleadores los que crearan estos sistemas, donde la filiacin a ellas ser de
forma voluntaria tanto para el empleador como para los trabajadores.

Asistencia privada: algunos la igualan a la filantropa, que son aquellos grupos que tienen por
finalidad asistir y ayudar a quienes lo necesitan.

Asistencia o beneficencia pblica: ser el Estado el que de manera organizada prestara este tipo de
asistencia, por ejemplo, a travs del establecimiento de hospitales.

Seguridad social moderna

RAMAS Y OBJETIVOS DE LA SEGURIDADA SOCIAL

Dentro de las ramas o instituciones de la seguridad social podemos identificar a tres tipos:

Seguros sociales: tienen por objeto otorgar prestaciones mdicas, preventivas, curativas y de
rehabilitacin a los afiliados y a sus familias, as como tambin otorgar prestaciones de carcter
pecuniario cuando ocurra una suspensin, terminacin o disminucin de la capacidad de trabajo o
muerte del jefe de familia.

Asistencia social: esta rama de la seguridad social tienen por objeto principal atender las contingencias
social que el seguro social no atiende o que las atiende pero de manera incompleto o imperfecta.

Sistemas de prestaciones familiares: son aquellas instituciones destinadas a proteger al grupo familiar
mediante el otorgamiento de asignaciones familiares y de otro tipo de prestaciones en beneficio de la
familia. Por ejemplo, el bono marzo o el subsidio de agua potable.
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En relacin a los objetivos especficos de la seguridad social encontramos:

El cuidado de la salud: su cumplimiento se har mediante acciones mdicas preventivas, curativas y de

rehabilitacin.

El otorgamiento de prestaciones pecuniarias: estas prestaciones son sustitutivas de las

remuneraciones de las que gozan los trabajadores en caso de suspensin, disminucin o trmino de la
capacidad de trabajo o muerte del jefe de familia.

La proteccin de la familia: este objetivo se cumple a travs de otorgamiento de asignaciones

familiares y otras asignaciones en beneficio de la familia.

FUNCIONES SOCIOECONMICAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

La primera funcin de la seguridad social, a nivel mundial, corresponde a la redistribucin del ingreso
nacional. Sin embargo, hoy podemos encontrar otras como:

Contribuir la regulacin de la economa

Contribuir al mejoramiento, al progreso econmico social y a las condiciones de vida de la poblacin
Contribuir a la capitalizacin y al ahorro individual

Todas estas funciones dependern del ahorro o relevancia que le asigne cada persona.

ASISTENCIA SOCIAL

"Es la rama de la seguridad social que atiende contingencias sociales que por cualquier causa o motivo no
hubiesen sido atendidas por la seguridad social fueren cuales fueren dichas contingencias, ya sea invalidez,
vejez, cesanta, accidentes, etc. y fuere cual fuere la calidad personal del interesado; o cuando la atencin
del seguro social es incompleto o insuficiente habida consideracin del caso social"

La asistencia social como se encuentra dentro de la seguridad social supone en el beneficiario la asistencia
de un derecho pblico subjetivo, lo que lo hace completamente diferente con la beneficencia o asistencia
pblica.

Diferencia entre asistencia y seguro social:

El seguro social protege contingencias sociales consideradas como tales por circunstancias de verificar al
titular ciertos supuestos de hecho cuya ocurrencia el legislador de manera previa a considerado que van a
colocar al sujeto en un estado de necesidad jurdicamente protegido. En cambio, la asistencia social
protege casos comprobados de estados de necesidad que no han sido protegidos por la seguridad social
por cualquier causa o motivo o que lo ha cubierto pero de manera incompleta y en cuya eventualidad el
organismo administrador de la seguridad social para que puede otorgar la prestacin que corresponde
deba analizar a posteriori el caso especfico de la persona en particular. Un ejemplo de asistencia social
podemos encontrarlo en toda persona mayor de 65 aos que en Chile tiene derecho a una pensin
asistencial.
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SEGURIDAD SOCIAL PROPIAMENTE TAL

INSTITUCIONES DEL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Afiliacin
Cotizacin
Prestaciones

1) Afiliacin:

"Es el acto jurdico en virtud del cual un particular se incorpora al correspondiente rgimen de seguridad
social".

Para esta disciplina la afiliacin es un acto administrativo que se ejecuta a travs de una declaracin
unilateral del organismo administrador, es decir, es un acto jurdico administrativo unilateral, esto porque
es el rgano gestor de la seguridad social en su calidad de administrador del seguro y como servicio pblico
el que realiza la afiliacin en ejercicio de un mandato legal o potestad jurdica.

Una vez que el sujeto tiene la calidad jurdica de afiliacin, es decir, de permitido en el rgimen, tendr
como consecuencia un conjunto de derecho pblico y subjetivos frente al estado, sin embargo, por otro
lado tendr un conjunto de deberes y obligaciones representativos de las correspondientes prestaciones
que se van a recibir.

Por lo tanto, la afiliacin tiene su fuente en la ley y no en el contrato de trabajo, no obstante, en muchas
ocasiones el supuesto que la ley ha determinado para afiliarse se encuentra en el contrato de trabajo,
siendo este un supuesto de hecho necesario para la activacin de la ley como fuente de afiliacin. De este
contrato de trabajo nacern ciertas obligaciones, como el que tiene el empleador cada vez que contrata a
alguien de comunicarle al estado para que este se afilie, no siendo esta una obligacin que nace entre el
empleador y el trabajador, sino entre el empleador y el organismo administrador, con la obligacin de que
se pueda regular contractualmente.

Cumplido el supuesto del contrato, la afiliacin pasa a tener un carcter obligatorio regulado por normas de
derecho pblico, prohibindose por tanto su tratamiento contractual, lo que no hace perder su carcter
unilateral.

Efectos jurdicos de la afiliacin:

Reconoce al trabajador afiliado incorporado al sistema de AFP, por lo que la afiliacin significa la
integracin de la persona a un rgimen de seguridad social determinado, inicindose as una relacin
jurdica de seguridad social, sin embargo, esta relacin es un haz de relaciones jurdicas porque la afiliacin
consiste en un conjunto de relaciones jurdicas, de derechos y obligaciones que unirn al rgano gestor con
el afiliacin y a ese mismo rgano gestor con la parte empleadora, o solo con el trabajador cuando este sea
independiente por cuenta propia.

La afiliacin viene a ser el comienzo de las relaciones jurdicas que se darn entre el rgano gestor, el
afiliado, el estado y el empleador; o entre el rgano gestor, afiliado, estado.
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Derechos y obligaciones que emanan de la afiliacin:

- Relativos a la entidad empleadora: tiene el deber peridico de enterar las cotizaciones sealadas por
la ley en el rgano administrador o gestor. Por disposicin de la ley el empleador pasa a ser un
representante del rgano gestor y en virtud de esta representacin tiene el deber de descontar y de
retener, una vez hecho el descuento de las remuneraciones y cotizaciones que correspondan esta la
obligacin de enterar, es decir, pagar directamente en el rgano gestor, por ejemplo, en las AFP, IPS.
En algunos casos tiene el deber de pagarle directamente al trabajador algunas prestaciones sociales
como las asignaciones familiares o los subsidios por enfermedad que se compensan posteriormente
con las cotizaciones de vida.

Todos estos descuentos que hace el empleador se harn a travs de un mandato judicial, teniendo en
su contra una presuncin legal que consiste en que cada vez que este paga la remuneracin se
presumir que ha hecho todos los descuentos legales. El empleador frente a este respecto tiene
obligaciones pero no goza de derechos de carcter subjetivo.

- Relativos al trabajador: el trabajador tiene la obligacin de cotizar, sin embargo, el que descuenta o
retiene es el empleador. Esencialmente la relacin jurdica que tiene el trabajador es mas de sujeto
activo, pues tiene ms obligaciones que derechos, ya que respecto a estos ltimos goza del derecho de
tutela, derechos objetivos y derechos subjetivos pblicos sociales o como algunos lo estiman derecho
a recibir prestaciones.

- Relativos al rgano gestor: este rgano esta investido de una potestad jurdica que le permite exigir al
empleador sus obligaciones de seguridad social, como la de descontar o retener el monto de sus
remuneraciones, tambin tiene la obligacin de exigir la potestad de afiliacin del trabajador.
Este rgano tiene la obligacin fundamental de otorgarle al afiliado que verifique la existencia de un
hecho causante y que cumpla con los dems requisitos que exige la ley para otorgarle la
correspondiente prestacin al afiliado, por ende este otorgamiento no queda al arbitrio del rgano
gestor, pues debe otorgarla s o s.

2) Cotizacin:

"Es la cantidad o cuota con que los trabajadores, y en su caso los empleadores, deben concurrir
obligatoriamente y por mandato legal a los distintos regmenes de la seguridad social para financiar y
garantizar el cumplimiento de sus fines".

La palabra cuota proviene del latn, significando quantum, cuanto, nmero que se aporta o la cantidad o
cuota. Esta tiene un financiamiento que est dada por dos fuentes tradicionales:

Cotizaciones
Impuestos

La obligacin de cotizar es de carcter legal (emana de la ley y no de un contrato de trabajo) en los mismos
trminos que lo es la afiliacin, por tanto, es una obligacin de derecho pblico. Dado este carcter, las
partes quedan estrictamente prohibidas de liberar de esta obligacin al empleador.
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Regmenes de financiamiento de la seguridad social:

Se deber distinguir en cuanto a la forma de financiamiento:

- Unipartitas: hay un solo sujeto que ser el trabajador o beneficiado el que financia. Por ejemplo, en un
principio las Isapres o Fonasa son considerados unipartitas. Este sistema es aquel que funciona con un
solo factor de aporte que puede ser solo del empleador (seguro de accidentes de trabajo), solo el
trabajador o solo el estado (Fonasa grupo A). Sin embargo, este sistema ha tenido muchos detractores,
pues los que defienden a los trabajadores no estn de acuerdo en que solo el estado deba tener la
carga de la seguridad social, pese a esto hay pases que han adoptado este sistema como es el caso de
Cuba y Nueva Zelanda, este ltimo se paga a travs de los impuestos sobre los trabajadores y de las
rentas de los empleadores.

- Bipartitas: en este sistema hay dos entidades que lo financian siendo por regla general el trabajador y
el empleador, dejando de lado al estado. Los ms puristas sealan que este sistema se da entre
empleador y el estado.

- Tripartitas: en este caso se tendrn tres fuentes de financiamiento, el estado, trabajador y empleador,
obtenindose a travs de la recaudacin de impuestos.

Sistemas financieros de seguridad social:

- Sistema de reparto simple: este sistema lo que busca es equilibrar anualmente el monto de las
cotizaciones y de todo otro ingreso que provenga por parte de los rganos administradores por el total
de las salidas, es decir, por el total de lo que cuesto cotizar, de manera tal que el total de entradas
cubra la totalidad de los beneficios o prestaciones que otorgue incluyendo los gastos de
administracin. Hoy el sistema de reparto no resiste al anlisis puesto, pues equilibrar los ingresos con
los egresos sale ms costoso. Sin embargo, algunos dicen que este sistema se debe preocupar de crear
reservar eventuales. Este equilibrio debe ser anual, por lo que se sugiere que este ahorro sea entre un
2 y un 5%, de esta manera se podra atender cualquier imprevisto, ya sea por menor ingreso o mayor
egreso. Este sistema se utiliz para pagar los subsidios por enfermedad, operando bajo esta lgica la
ley de seguridad de accidentes laborales, tambin era utilizado para las pensiones, tambin fue
utilizado para las pensiones.

- Sistema de capitalizacin individual: este sistema consiste en que el cotizante, en este caso el
trabajador, deje los fondos en la afiliacin para ser reservado por un periodo ms o menos prolongado
con el fin de que pueda ahorrar una cierta cantidad de dinero para que estos se incrementen por lo
intereses que devengue y con estos pagarse las prestaciones. Dentro de este sistema podemos ver
otros ms como es el caso de las Afp.

Este sistema cae bajo la lgica de los seguros privados, razn por la cual algunos sealan que el
sistema de capitalizacin individual es un sistema de seguridad publica pero que se ha privatizado.

- Sistema de capitalizacin colectiva: es el mismo sistema que el de capitalizacin individual pero de

manera comn, de forma tal que si al fondo le va mal a todos le va mal. Con todo el fondo comn se
hace frente a todas las prestaciones. Bajo esta es la lgica que tienen los seguros de vejez.
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- Sistema de capitalizacin parcial o de reparto con capitales de cobertura: este sistema consiste en
acumular las cotizaciones pero en un periodo de un ano, para que con estos dineros y con los
respectivos intereses pagar las prestaciones que se produzcan durante este periodo hasta que se
produzca la extincin total del fondo.

3) Prestaciones:

"Es la cobertura que presta la seguridad social para hacer frente a los estados de necesidad producidos por
las contingencias"

Las prestaciones pueden darse en:

- Dinero: lo que se pretende es que el sujeto acreedor de esta prestacin tenga una continuidad en sus
ingresos. El sistema de seguridad social reemplazara a aquel dinero que este dejo de percibir en un
monto ms o menos equivalente a lo que reciba, como es el caso de las jubilaciones o pensiones.

Esta prestacin consiste en la terminacin o disminucin permanente de la capacidad de trabajo para

que de esta forma se le pueda otorgar una prestacin permanente, esta disminucin puede ser total o
temporal.

Estas prestaciones en dinero tienen la caracterstica de ser global o alzada, si estas se perciben una
sola vez se denominaran indemnizaciones, pues se pagan en un solo acto.

- Especie: esta se caracteriza por otorgarle al afiliado o beneficiado un bien distinto al dinero para
atender su estado de necesidad. Estas especies generalmente se ven reflejadas en prestaciones de
salud, por ejemplo, la reparticin de leche infantil en hospitales.

- Servicio: estas suponen que el bien otorgado es una determinada actividad humana, como es el caso
de las prestaciones mdicas de rehabilitacin.

LEYES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

1) Estudio de la salud:

Regulacin:

La Constitucin en el art. 19 N9 les asegura a todas las personas el derecho a la proteccin de la salud.
El estado debe proteger el libre e igualitario acceso de promocin, proteccin, recuperacin de la salud y
rehabilitacin del individuo, adems, le corresponde el control y coordinacin de las acciones de salud,
siendo labor preferente del estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, ya sea a travs de
instituciones pblicas o privadas, que determine la ley el establecimiento de cotizaciones obligatorias,
donde la Constitucin le otorga a las personas la libre eleccin del sistema de salud que prefieran.

El legislador a raz de esto dicta la ley 18.469 que regula el ejercicio del derecho constitucional a la
proteccin de la salud, libre e igualitario acceso a la proteccin, promocin y recuperacin de la salud, as
como la rehabilitacin del individuo.
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Sistemas de salud:

En el sistema pblico se habla de un subsistema pblico, donde la responsabilidad del financiamiento le

corresponde a una entidad fiscal denominado Fondo Nacional de Salud conocido tambin como Fonasa,
cuyos fondos proviene de cotizaciones previsionales de salud de carcter obligatoria correspondientes al
7% de la remuneracin imponible, el cual tambin incorpora aportes de fondos fiscales.

En el caso del sistema pblico opera la afiliacin automtica desde que se tiene la calidad de beneficiario.
Las prestaciones mdicas a las que tiene derecho el afiliado beneficiario se distinguen entre la modalidad
institucional o al sistema de libre eleccin.

Por otro lado, existe un sistema privado que est conformado por las instituciones de Salud Previsionales
las cuales estn regidas por la ley 18.933, este es un sistema de carcter optativo, ya que se puede optar a
este sistema mediante la inscripcin del contrato de salud previsional entre el afiliado y la Isapre de su
eleccin. El financiamiento de este sistema es a travs de un plan complementario que se pagara con
cargo al aporte de la cotizacin legal de salud del 7% o una superior convenida.

A partir de la dictacin de la ley 19.966, se crea como parte integrante del sistema de prestacin de salud el
Rgimen General de Garantas de Salud (GES) que consiste en un instrumento de regulacin sanitaria
integrante elaborado de acuerdo al plan nacional de salud que va a ir a aumentando su cobertura de
acuerdo a los recursos que disponga el pas. Este sistema ira estableciendo un conjunto de prestaciones de
carcter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitacin, paliativo, adems de los programas que
Fonasa deber cubrir a sus respectivos afiliados, tambin contiene las garantas explicitas de salud que
consisten en acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las
prestaciones de salud asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de
salud, para lo cual se deber dictar cada cierto tiempo un decreto correspondiente. Esta ley establece que,
tanto Fonasa como Isapre, debern asegurar dichas garantas a los respectivos beneficiarios.

Rgimen estatal o pblico de salud:

Los afiliados a este sistema estn sealados en el art. 5 de la ley 19.469, estos son:

- Trabajadores dependientes del sector pblico o privado

- Trabajadores independientes que coticen en cualquier rgimen legal previsional
- Personas que coticen en cualquier rgimen legal de previsin en calidad de imponentes voluntarios, es
decir, aquellos que pertenecan al antiguo sistema o que actualmente se encuentren en el IPS
- Personas que gocen de pensiones previsionales de cualquier naturaleza o que gocen de un subsidio
por incapacidad laboral o de cesanta

Estos afiliados no deben ser confundidos con los beneficiarios del sistema, pues estos ltimos se
encuentran regulados en el art. 6 de la citada ley, siendo estos:

- Todos aquellos que tengan la calidad de afiliado del art. 5

- Causantes por los cuales los afiliados en el nmero 1 y 4 del art. 5 que perciban una asignacin familiar
- Trabajadores independientes que tengan como beneficiario a aquellas personas que cumplan con las
mismas calidades y requisitos sealados anteriormente
- Mujer embarazada aun cuando no sea afiliada o beneficiaria por algn motivo de esta ley y el nio de
esta mujer hasta los 6 aos de edad para el objeto de requerir las prestaciones maternas infantil
- Personas carentes de recursos e indigentes
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- Personas que reciban pensiones asistenciales

- Menores de hasta 15 aos que sean causantes de la asignacin familiar de la ley 18.020, es decir, de la
asistencia que otorgan las municipalidades con cargo a dineros que entrega el fisco. de la ley 18.020

Produccin de la afiliacin en el sistema pblico:

Se produce automticamente al adquirir la calidad de beneficiario en cualquiera de las distintas categoras

que hemos visto en clases, ya sea en los arts. 5 6 o de la ley 18.469.

Esta afiliacin se mantendr de manera indefinida mientras subsistan las condiciones que le dieron origen a
la calidad de beneficiario, salvo que se produzca la desafiliacin voluntaria, es decir, cuando el beneficiario
opta por el sistema privado de isapres. Para optar a este sistema se debe suscribir el contrato de salud con
la Isapre y al termino de vigencia de este contrato y en el caso que no se produzca la renovacin o la
suscripcin de un nuevo contrato con una Isapre distinta, el afiliado retornara automticamente al rgimen
estatal de salud, siempre y cuando tenga la calidad de beneficiario con la entidad pblica, es decir aquellas
personas que opten por un sistema privado de salud pierden el derecho a las bonificaciones que da el
estado para contribuir al financiamiento de las contribuciones en los montos y cargos que correspondan y a
recibir las prestaciones mdicas gratuitas.

Prestaciones en el sistema pblico:

En general en el sistema de salud se encuentran prestaciones de salud o mdicas y las prestaciones en

dinero, las prestaciones que otorga el sistema de salud son:

- Derecho a un examen de medicina preventiva gratuita y una vez al ao

- Los beneficiarios tendrn derecho a recibir una asistencia de medicina curativa, la cual se entender
vinculada a ella las consultas, los exmenes, los procedimientos de diagnsticos, procedimientos
quirrgicos, la hospitalizacin, atencin obstetricia, tratamientos y toda otra prestacin necesaria para
la atencin de la enfermedad que afecta al beneficiario
- Los beneficiarios tendrn derecho a recibir atencin odontolgica general e integral en su aspecto de
fomento y proteccin, adems, de uno especial de rehabilitacin y en odontologa de especialidades
como en ortodoncia.

Estas prestaciones se otorgan a travs de dos modalidades: atencin institucional y la atencin de libre
eleccin, sin embargo, se puede encontrar la atencin de urgencia pero no es considerada como una
modalidad.

- Atencin institucional: las prestaciones mdicas se le otorgaran a los beneficiarios por aquellos
sistemas nacionales de salud, ya sean que estos dependan del Ministerio Nacional de Salud o de otras
entidades pblicas o privados siempre y cuando estas ltimas tengan un convenio de salud o Fonasa.
- Atencin o modalidad de libre eleccin: la prestacin es otorgada por un profesional o una entidad
del sector pblico o privado que se encuentra inscrito para el efecto el cual puede ser elegido
libremente por el beneficiario, siempre que este profesional o entidad este sujeto a un arancel por la
retribucin u honorarios que en dicho arancel de Fonasa se indica. (orden de atencin de salud: bono y
pagar el porcentaje de salud que le corresponda conocido como el Copago). El arancel estar
determinado segn el grupo o nivel en que el profesin de la entidad de que se trate, siendo estos
niveles los siguientes: 1 o bsico, 2 y 3.
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El bono es un documento emitido por Fonasa, el cual una vez que se emite tendr una vigencia de 90
das para que el beneficiario requiera la atencin de salud.
- Atencin mdica de urgencia: no es una modalidad, pues opera de manera independiente a las otras o
al sistema pblico o privado. En este caso el fondo nacional de salud pagara de manera directa al
beneficiario las prestaciones que le haya otorgado, es decir, de todas aquellas prestaciones que fueron
necesarias para que el beneficiario se encuentre estabilizado, todas aquellas que prestaciones que son
posteriores no se otorgan.

Al respecto se deber hacer una distincin para ver cuando la persona se encuentra:

a) En urgencia o emergencia: la habr cuando la persona haya presentado una condicin de salud o
un cuadro clnico que signifique una emergencia vital y/o pueda presentar una secuela funcional
grave de no mediar una atencin medica inmediata o impostergable, esta condicin de salud o
cuadro clnico deber ser certificado por un mdico cirujano de la unidad de urgencia, ya sea
pblica o privada, en donde la persona ser atendida. Cuando una persona se encuentra en una
situacin de emergencia o urgencia se prohbe a todo prestador del servicio de salud exigir para
para la atencin dinero, cheques u otro instrumento financiero para garantizar o condicionar el
pago de la atencin.
b) Estabilizado: consiste en que habiendo estado o estando una persona en una situacin de
emergencia o urgencia certificada se encuentra en una situacin de equilibrio de sus funciones
vitales, de modo que aun cursando una patologa no resuelta o parcialmente solucionada est en
condiciones de ser trasladado dentro del mismo establecimiento u otro centro asistencial o a su
domicilio sin poner en riesgo su vida o la evolucin de su enfermedad, situacin que nuevamente
deber ser certificada por un mdico cirujano del recinto, pblico o privado en el que se
encuentra.

Financiamiento de las prestaciones mdicas:

- Sistema pblico: el rgimen se financia con las cotizaciones obligatorias de salud (al 7% de las
remuneraciones imponibles), con el pago del porcentaje del valor del arancel que corresponda
respecto de los afiliados por las prestaciones que estos reciban as como los respectivos beneficiarios y
con la contribucin que deben pagar los no beneficiarios por las prestaciones que reciban al valor
arancelario.
Los afiliados y beneficiarios de este sistema debern contribuir al financiamiento de las prestaciones
mdicas mediante el pago directo del porcentaje que corresponda del arancel, el que deber ser
aprobado por el Ministerio Nacional de Salud conjuntamente.. el que a su vez es propuesto por el
Fondo Nacional de Salud (Fonasa)...dependiendo de las modalidades de pensiones.

Los beneficiarios del rgimen se clasifican segn su nivel de ingresos en los siguientes grupos:
a) Para aquellos que utilicen la modalidad de atencin institucional:
Grupo A: se encuentran las personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de
recursos asistenciales a los que se refiere el decreto ley 869 y los causantes del subsidio
familiar establecido en la ley 18.020, caso en el cual el estado contribuye para la prestacin
con el 100% del valor arancelario de las prestaciones.
Grupo B: se encuentran los afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mnimo
mensual aplicable a los mayores de 18 y menores de 65 aos. A este grupo el estado
contribuye con el 100% del valor arancelario de las prestaciones.
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Grupo C: se encuentran los afiliados cuyo ingreso mensual es superior al ingreso mnimo
mensual que no excede a un 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios que de ellos
dependan sean tres o ms, cuyo caso estos afiliados se consideraran en el grupo B. El estado
contribuye a travs de Fonasa con una contribucin que no puede ser inferior al 75% del valor
arancelarios de las prestaciones quedando el resto en un copago a cargo del afiliado,
sin embargo, en la prctica cubre 90% salvo que tengan tres cargos.
Grupo D: son todos aquellos afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al 1.46 veces al
ingreso mnimo mensual, siempre y cuando los beneficiarios no sean tres o ms, ya que sern
considerados del grupo C. En este caso la contribucin que hace el estado a travs de Fonasa
no puede ser inferior al 50% del valor arancelario de las prestaciones, en la prctica cubre el
75%. Sin embargo, las prestaciones que se le otorguen a beneficiarios mayores de 65 o ms
aos tendrn una contribucin estatal del 100%.

Para ver en qu grupo estar el afiliado, lo determinante ser el ingreso mnimo mensual,
entendindose por ingreso mensual de la persona la suma de todos los ingresos que el afiliado
reciba de forma habitual en un mes. Si este ingreso habitual es variable como el caso de los
trabajadores transitorios, el ingreso mensual ser determinado por el promedio percibido por el
afiliado en los ltimos 12 meses.

En el caso de los cnyuges afiliados al sistema pblico, las cargas sern consideradas en aquel
grupo perteneciente al mismo grupo del cnyuge cuyo ingreso sea superior, no importando quien
reciba la asignacin familiar.

Por lo tanto, para la determinacin del grupo al que pertenece cada persona, Fonasa podr exigir
una declaracin jurada al afiliado, as como toda informacin perteneciente al empleador, o
servicios provisionales o cualquier servicio pblico.

b) Para aquellos que utilicen la modalidad de libre atencin: en este caso la bonificacin que el
estado otorga a travs de Fonasa al afiliado o beneficiario es de un 50% del valor arancelario del
valor 1 de la prestacin, excepcionalmente en algunos casos la bonificacin puede ser inferior a
aquello o superior as por ejemplo si se trata de una bonificacin recibida por una prestacin por
urgencia, esta puede ir de un 60 a un 75% dependiendo de si la atencin est asociada a una
menor, mediana o mayor complejidad.
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Sistema privado de salud o instituciones de salud privada

- El sistema privado encuentra su fundamente en el numeral 9 del articulo 19 de la CPR que permite
el estalecimiento de un sistema desalud y la posibilidad de elegir el sistema que la persona desea
acogerse, este puede ser statal o privado.
- La segunda fuente la encontramos en la ley 19469 en el articulo 25, permite a los afiliados al
regimen de salud del sistema estataloptar en cualquier momento a ingresar con sus familiares
beneficiaros a una institucion de salud previsional ISAPRE, incorpotacion que produce la
desafiliacion del regimen estatal, por lo tanto el ingreso al sistema privado es un ingreso
absolutamente voluntario. Quien haya optado por incorporarse a una isapre van a retornar
automaticamente siempre y cuando tengan la calidad de beneficiario al regimen estatal de la ley
18469 cuando termine el contrato de salud, vencido este plazo si no se renueva el contrato se
retorna al regimen estatal, salvo si se opta por celebrar un nuevo contrato ya sea con la misma
isapre o con otra.
- Otra fuente la encontramos en el decreto ley 3500 que regula el sitema de pensiones privado,
seala que los afiliados a este sistema de pensiones van a quedar afectos al regimen publico de
salud y la cotizacion obligatoria del 7% de su remuneracion imponible se destinara para el
financiamiento del regimen publico no obstante dichos afiliados podran optar por pagar dicha
cotizacion o una superior a una isapre y sera esta la obligada a otorgar al trabajador las
prestaciones y beneficios correspondientes de salud.

ISAPRES :

- Personas juridicas que tienen por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y
beneficios de salud, asi como las actividades a fines o complementarias a dicho fin, las que en
ningun caso podran implicar la ejecucion de dichas prestaciones y beneficios ni partcipar en la
administracion de prestadores.

Financiamiento de la sisapres

Se financian para otorgar las prestaciones y servicios con el 7% o un monto superior.

Las isares estan sujetas a la fizcalizacion de la superintendencia de salud, tambien la superintendencia de

prevision social y a la superintencdencia de valores y seguros . El sometimiiento a estas dos ultimas es mas
limitado sin perjuicio de este financiamiento las isapres a los cotizantes puedn crearse 2 cuentas la de
excedentes de cotizacion y las cuentas de excesos.

- La de excedentes: se producen cuando hay un exceso del porcentaje de cotizacion legal en relacion
al precio del plan convenido en el contrato de salud. Diferencia entre el valor del plan y lo que se
cotiza. Este excedente es de propiedad del afiliado y son inembargables. (Cotizacion legal supera a
la pactada) estos excedentes si bien son propieda del afiliado se mantienen enla isapre) se crea una
cuenta corriente de excedentes a nombre del afiliado. Esos dineros pueden ser ocupados por el
afiliado en los siguientes fines : caso de cesantia, para copagos , para financiar prestaciones de
saluud no cubiertas en el contrato, para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, sirven para
financiar un plan de salud durante el periodo comprendido entre la solicitud de jubilacion del
afiliado en la afp y la fecha en que esta se haga efectiva. Si se mantienen excedentes que no son
ocupados en el respectivo periodo anual estos no se pierden , pues son acumulados para el periodo
siguiente. Si el afiliado se cambia de isapre , la cuenta de excedentes se traslada a la nnueva isapre.
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Si tenia excedentes y se cambia al sistema publico , los excedentes se traspasan a fonasa, en este caso se
pierde la propiedad del excedente.

Si fallece el afiliado el saldo existente pasa a formar parte de la masa hereditaria.

- Los excedentes por contrato se pueden renunciar.

- Los excesos: se generan producto de la que la cotizacion pagada es mayor a la pactada y a su vez es
mayor que la cotizacion obligatoria legal. La isapre tiene la obligacion legal de la existencia de ese
exceso y de restituiir al afiliado o devolver dicho valor.

El contrato de salud es el que determina el contenido minimo del propio contrato ese contenido minimo
son el GES , garantias explicitas de salud , relativas al acceso calidad proteccion financiera y oportunidad
contemplada en el regimen general de garantias de salud. Respecto a estas garantias solo proceden las
enfermedades que estan en el sistema GES.

Contenido del contrato.

PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD.

- Debe contenera lo menos las mismas prestaciones que financia el sistema de salud , en la
modalidad libre eleccion.

Formas en que se realizaran las modificaciones alcontrato , a las cotizaciones a los aportes , las prestaciones
y los beneficios que se encuentren incorporados en el contrato o el retiro de beneficiarios del grupo
familiar.

Debe establecer en que condciones durante la vigencia del contrato se incorporaran nuevos beneficiarios
indicando ademas de manera precisa la formaen que se determinara la cotizacion adicional que se cobrara
por estos .

Establecer los mecanismos para elotorgamiento de todas las prestaciones y beneficios.

Debe establecer los precios del plan y la unidad en que se pactaran indicando que el precio solo prodra
variar una vez que se haya cumpplido el respectivo plan annual ademas debera indicarse el arancel o
catalogo valorizado de dichas prestaciones con sus respectivos topes los que se consideraran para
determinar el financiamiento de los beneficiosademas de indicar la unidad en que estara expresado y a
forma en que se reajustara.

Debe indicar los montos maximos para cada beneficiario si los hubiere o bien los montos maximos
establecidos para alguno o algunas prestaciones si fuera necesario.

Las restrciciones a las coberturas. Estas solo se pueden referir a enfermedades preexistentes declaradas y
esta restriccion tendra un plazo de 18 meses. En caso del embarazo se debe consignar claramente en el
contrato que la cobertura sera proporcional al periodo que reste para que ocurra el nacimiento.
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Las exclusiones de cobertura.

- Cirujias plasticas con fin de embellecimiento

- Puede quedar incorporada la atencion particular de enfermeria, salvo que se trate de prestaciones
que se encuentren en el arancel fonasa modalidad libre eleccion.
- Hospitalizaciones con fines de reposo.
- Quedan excluidas las prestaciones cubiertas por otras leyes (accidente de trabajo) a solicitud del
afiliado la isapre debera cobrar el seguro de accidentes de transito de la ley 18490 directamente en
la aseguradora correspondiente.
- Quedan excluidas las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacion en actos
de guerra.
- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.

Enfermedad preexistente : es aquella enfermedad patologica o condicion de salud que haya sido conocida
por el afiliado y diagnosticada medicamente.

Para determinar las enfermedades preexistentes tales antecedentes de salud deben ser regustrados por el
propio afiliado en un documento denominado declaracion de salud , junto con los demas antecedentes de
salud que requiera la isapre.

Requisitos de declaracoiin de preexistenca

Suscrita en forma previa a la celebracion del contrato o la incorporacion del beneficiario, esta declaracion
formara parte esencial del contrato,la falta de esta declaracion no invalidad el contrato.

La ley obliga a incluir a las enfermedades preexistentes no declaradas despues de 5 aos y a darles
cobertura.

Para que se de cobertura despues de 5 aos no se debe pedir cobertura durante los 5 aos anteriores. Si se
pide cobertura durante os 5 aos en este caso se a presumir mala fe del afiliado.

Si la isapre prueba que habia una preexistencia no declarada y se requirio atencion medica durante esos 5
aos y el afiliado a sabiendas la oculto con el fin de favorecerce, la isapre podra poner termino al contrato
de salud

- Las prestaciones otorgadas fueras del territorio nacional, seguros de salud para viajar
- Se requiere a todas aquellas prestaciones y en caso de los medicamentos cuando estos tienen
caracter de ambulatorio que no esten contemplados en el arancel.

MODALIDAD DE LAS ISAPRES DE ACUERDO AL CONTRATO.

El plan complementario de salud contempla 3modalidades:

1- Plan libre eleccion: la eleccion de prestacion de salud es resuelta de forma discrecional por el
afiliado sin intervencion de la isapre y para los efectos de la prestacion de salud se debe pagar
directamente al prestador y cobrar un reembolso el reembolso sera de acuerdo al plan.