REQUISITOS INDISPENSABLES PARA LA ATENCION DEL SINIESTRO

Formulario de Denuncia original firmado y sellado por el Asegurado

Generali Ecuador Compaa de Seguros S.A.
Edif. World Trade Center Torre B Piso 15
Telfonos: 2630170 Ext.1125-1126 Fax: 2630212
e-mail: gtorres@generali.com.ec
Copia de la matrcula actualizada
Copia de la licencia del conductor al momento del accidente
copia de la Cdula del Asegurado
Parte Policial o Denuncia ante las Autoridades
Formulario aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE AUTO - VEHICULOS

ASEGURADO : POLIZA # :

DIRECCION : TELEFONO :

CARACTERISTICAS DEL VEHICULO:

MARCA : TIPO : AO :

MOTOR : CHASIS : USO:

PLACA : COLOR : VALOR ASEGURADO :

INFORMACIN SOBRE EL CONDUCTOR:

NOMBRES : LICENCIA # :

APELLIDOS : EDAD : TELEFONO:

DETALLES DE ACCIDENTES :

FECHA DE OCURRENCIA: HORA EN QUE SE PRODUJO :

LUGAR (CIUDAD Y DIRECCION) :

DETALLAR COMO SE PRODUJO:

Favor dibujar un croquis

sobre el lugar y las
condiciones en que se
produjeron los hechos:

CAUSA DEL SINIESTRO:

DAOS SUFRIDOS POR EL VEHICULO ASEGURADO :

DAOS A TERCEROS (DESCRIPCION DE PERSONAS Y/O BIENES):

INTERVENCION POLICIAL:

OBSERVACIONES :

AGENTE / BROKER: LUGAR Y FECHA :

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FIRMA Y/O SELLO DEL ASEGURADO
NOTA: Este Formulario debe ser llenado y firmado
unicamente por el Asegurado