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INTRODUCCIÓN

El cólera es una enfermedad bacteriana intestinal, aguda, producida por una enterotoxina de Vibrio chole- rae, que de forma súbita provoca una diarrea profusa sin dolor, vómitos esporádicos y, en casos no tratados, des- hidratación rápida, acidosis metabólica y colapso circu- latorio, si bien existe un alto porcentaje de casos leves y subclínicos. Aunque se trata de una enfermedad endémi- ca en muchos países subdesarrollados de Asia, África y América, es también capaz de causar brotes epidémicos y periódicamente producir pandemias afectando a uno o más continentes --. Es una enfermedad de declaración obligatoria nacio- nal e internacional, que requiere cuarentena .

1

3

Recuerdo histórico

El cólera asiático, originario del delta del Ganges, ci- tado ya en escritos sánscritos, y por Hipócrates, Galeno y Wang-Shooho, ha sido endémico en la India durante siglos. En hindú se lo conoce como mordexim o muerte intestinal. A partir de 1817, probablemente debido a las tropas enviadas a Omán, se propagó desde Bengala a to- do el continente asiático, extendiéndose por vía maríti- ma desde Arabia y Egipto hasta Europa, causando una gran morbilidad y mortalidad. Así, en 1832, en la epide- mia de París, murieron 18.000 habitantes (tabla 22-1). Ese mismo año el cólera ya era endémico en Londres, donde posteriormente aparecieron brotes epidémicos en 1849, 1853 y 1854. Un año después de la epidemia de París, en 1833, el cólera llegó a España produciendo fo- cos en Galicia, Extremadura y Andalucía, y posterior- mente desde aquellas regiones se propagó al resto del

país 4 . En el transcurso de la quinta pandemia (1881-1896) se produjo una serie de acontecimientos de gran impor-

Vacuna anticolérica

P. Garrido, F. Carreras, M. Alonso y C. Quintana

Cronología de las pandemiasde cólera

Pandemias

inicio

Fin

Biotipo

Primera

1817

1823

Clásico

Segunda

1829

1851

Clásico

Tercera

1852

1859

Clásico

Cuarta

1863

1879

Clásico

Quinta

1881

1896

Clásico

Sexta

1899

1923

Clásico

Séptima

1961

Actualidad

"

El

Tor

tancia en la historia del cólera. En 1883, Robert Koch

(1843-1910) aisló el bacilo en Egipto, al que denominó

Vibrio comuna por sus características morfológicas. En esa época se realizaron los trabajo s de Joh n Snow y Wi- lliam Budd sobre la epidemia en Londres, On the Modc of Communication of cholera (1849), en los cuales que- dó demostrada la contagiosidad del cólera. En 1885, el español Jaime Ferrán y Clua (1852-1929) inició la vacu- nación anticolérica con vibriones atenuados por vía sub- cutánea. En 1892, Waldemar Wolfe Haffkine (1860-1930), si- guiendo la pauta introducida por Pasteur con la vacuna de la rabia, inició la vacunación con gérmenes vivos ate- nuados a diferentes concentraciones. Esta quinta pande- mia fue la más importante de las que llegaron a España, ya que en ella fallecieron unas 180.000 personas. En 1905, en el transcurso de la sexta pandemia, fue aislado el biotipo El Tor por Gotschlich, en cadáveres de peregrinos procedentes de La Meca, en una estación de cuarentena de la península del Sinaí llamada El Tor. Sin embargo, tuvieron que transcurrir 56 años para que

por este biotipo. Así,

aparecieran epidemias producidas

en 1961 provocó una epidemia de gran envergadura en Filipinas. Antes de ese año, esta variedad de V. cholerae estaba confinada y sólo había producido una epidemia en las islas Sulawesi (Célebes), pero a partir de esa fe-

483

484 Vacunaciones sistemáticasy no sistemáticas

cha se diseminó por Asia, Oriente Medio, África y mu- chas naciones de Europa.

Tras un periodo de calma pandémica, el biotipo El Tor volvió a aparecer en Perú originando una epidemia en enero de 1991y se diseminó por gran parte de Améri-

ca Latina.

A lo largo de estos años, la participación en brotes

epidémicos ha sido atribuida a V. El Tor. En 1982, resur-

gió Vibrio clásico originando en la región de Bangla- desh graves epidemias, siendo posteriormente desplaza- do por el biotipo El Tor.

A finales de 1992, se produjo una epidemia en Ban-

gladesh por una cepa hasta entonces desconocida, de- nominada V. cháleme 0139 «Bengala» con característi- cas similares a las de cepas pandémicas de El Tor pero con estructura antigénica diferente y, por consiguiente, gran capacidad de diseminación.

VIBRIO CHOLERAE

El género Vibrio se encuentra distribuido amplia- mente en el medio ambiente. Las principales especies patógenas de este género son V. cholerae, agente causal del cólera, V. parahaemolyticus, germen invasivo que afecta el colon, y V. vulnificus, responsable de gastro- enteritis, infecciones dérmicas y septicemia en perso- nas con hepatopatías, alcohólicos e inmunodeprimidos. Vibrio cholerae serogrupo 01 incluye dos biotipos, V. cholerae clásico y V. cholerae El Tor, y en cada uno

de ellos se distinguen los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima; si bien este último es poco frecuente, posee los determinantes antigénicos de los otros dos y, por su inestabilidad, acaba convirtiéndose en uno u otro sero-

tipo 5 .

Vibrio cholerae es una bacteria gramnegativa, aero- bia y anaerobia facultativa, halófila, con una curvatura única rígida en forma de vírgula, no capsulada, no espo- rulable y muy móvil gracias al flagelo polar que posee.

Está rodeada de una membrana externa que contiene proteínas, fosfolípidos y lipopolisacáridos (LPS), los

cuales constituyen la base de su diferenciación serológi- ca, expresando un elevado grado de polimorfismo anti-

génico con más de 150serogrupos reconocidos

Clásicamente, sólo se ha considerado al serograpo 01 como causante del cólera, pero últimamente han apare-

cido cepas con diferente estructura antigénica asociadas

a brotes epidémicos. Los demás vibriones, englobados

como serogrupo no 01, antes denominados no aglutina- bles (NAG), pueden producir patología extraintestinal y bacteriemias. La aparición de cepas no 01 con capacidad

de elaborar enterotoxinas y producir cuadros clínicos in- distinguibles del cólera ha originado cierta confusión a

6 ' 7

.

la hora de la notificación de casos.

Vibrio cholerae es poco resistente a los agentes exte- riores, se inactiva rápidamente por la acción de las ra- diaciones ultravioleta y es muy sensible a los ácidos y a la desecación. Las radiaciones gamma y las temperatu- ras superiores a 70 °C destruyen el microorganismo, eli- minándolo de los alimentos procesados por estos méto- dos. No obstante, el riesgo teórico de transmisión de la enfermedad a través de alimentos contaminados es ba- jo. Su capacidad de supervivencia en el medio ambiente

es limitada, dependiendo en parte de la tempera!u ;, humedad, el pH y la concurrencia bacteriana que rece su desarrollo. V. cholerae 01 puede sobreviv :

una variedad de alimentos más de 5 días a temperaiui.-. ambiente y más de 10 días, a 5-10 "C. No le afectar- ' . temperaturas de refrigeración, si bien limitan su c. miento, evitando que en el alimento contaminándose ^; caneen niveles de dosis infectante. Las aguas de con; :- rno se contaminan a partir de aguas residuales fecales v. si las condiciones de salinidad y temperatura son ap;

piadas, la bacteria puede permanecer cierto tiempo en el exterior y actuar como reservorio medioambienta, > la enfermedad. Para la larga supervivencia en el ;; biente, es crucial su asociación al plancton, concha'-- caparazones, vegetación y animales como crustáceos, moluscos, cefalópodos y otros. El biotipo El Tor es más resistente a factores ,, bienrales que el clásico. También produce más estau de portador, que permanecen como tales durante más tiempo. A causa de ello este biotipo desplazó a partir- dt

1970 a l clásic o d e la s zona s endémica s de l Ganges . E n 1;?

actualidad, el biotipo clásico sólo se aisla regularmení en la zona meridionalde Bangladesh 8 . La proporción entre casos y portadores depende dei biotipo. En el caso del clásico, oscila entre 1-2 y 1-4. E. el caso de El Tor, entre 1-30 y 1-100. El estado de porta-

dor agudo dura de

co y es mayor para El Tor. Los portadores crónicos (m- ; -

de 3 semanas) son raros. La supervivencia en el ambitu te es asimismo mucho más prolongada para El Tor qu; :

para el clásico y depende, como ya se ha señalado, de :, presencia de otras bacterias competitivas, del pH y dt-< grado de humedad del medio. Posee un antígeno flagelar (H) y un antígeno somáti- co (O). El antígeno H se halla presente en muchos otros vibriones. Los antisueros contra este antígeno no distin- guen las cepas causantes de epidemias de los vibriones presentes en las aguas superficiales. El antígeno O dis- tingue los serotipos Inaba y Ogawa ya mencionados Un nuevo antisuero es capaz de reconocer a V.cholc rae 0139 «Bengala», una cepa capaz de causar brotes epidémicos similares a los producidos por V. cholerae.

Los antígenos de superficie LPS constituyen la base

1 a 8 días en el caso del biotipo clási-

de la mayor diferenciación serológica de las cepas. Son los principales promotores de la inmunidad antibacte- riana en el cólera experimental. Algunos estudios han sugerido que en la inmunidad antibacteriana frente a V. cholerae 0139 tiene gran importancia la protección proporcionada por los anticuerpos frente a sus antíge- nos de superficie 0139 LPS . El microorganismo posee una endotoxina y otros an- tígenos solubles, entre ellos la enterotoxina, principal

responsable de la enfermedad. Esta exotoxina se pro- duce después de la colonización del intestino por V. cho- lerae. La enterotoxina elaborada por V. cholerae, estudiada por Finkelstein, es una proteína termolábil que posee

dos fracciones, la A y la B

La fracción A (CTA) posee dos subunidades (Aj y A ¿ ). La Aj es la parte activa del complejo, y provoca la rotura del equilibrio secretor del enterocito por la acti- vación del 3,5-AMP cíclico, mediante el incremento de la actividad adenilciclasa. Esta activación producida

9

10

.

por la toxina colérica depende de un receptor específi- co, el monosialosil-gangliósido (GM,), produciéndose u n increment o d e electrólito s e n l a lu z intestinal . L a A., es inactiva y su función es formar los enlaces de unión entre la subunidad A t con la fracción B 11 . La fracción B (CTB) es responsable de la adhesión de la molécula de toxina colérica a los receptores espe- cíficos GMj de las células epiteliales del intestino del- gado, a través de cinco subunidades peptídicas idénti- cas asociadas en forma de anillo que rodea a la subuni- daclA'-' |:í .

inmunidad

Tras la infección natural se detectan anticuerpos cir- culantes contra varios antígenos. La respuesta precoz al antígeno somático es de la clase IgM. Las siguientes in-

fecciones de tipo natural o por antígenos vacunales pro-

ducen una respuesta IgG. Ambas, IgG e IgM, han

sido

detectadas en la luz intestinal, demostrándose que pose-

en actividad contra los antígenos de V. cholerae.

Puesto que la infección colérica es de tipo local, ca-

be pensar que las defensas locales han de ser

pal factor de protección frente a V. cholerae. En efecto, hay una importante respuesta inmunitaria local, en el intestino. Los anticuerpos locales, en contraste con los séricos, tienen un importante papel protector frente a la infección colérica. La formación local de anticuerpos IgA es importante para proporcionar inmunidad antitóxica intestinal, pues defienden al individuo frente a la enfermedad clínica y posiblemente limitan la multiplicación de V. cholerae al impedir su unión al epitelio intestinal y su movilidad. Existe una relación directa entre la protección frente a la toxina colérica inductora de la hipersecreción y la síntesis por el intestino de anticuerpos IgA. Otros autores postulan que la inmunidad mediada por IgAsecretora local es un marcador, pero no un efec- tor, de dicha protección. La IgG puede ser transferida del suero al fluido intestinal. El pase de IgG es mayor en presencia de V. cholerae 01 posiblemente debido a las lesiones microvasculares inducidas por los LPS y la se- creción de fluido transcelular inducida por la toxina colérica. El incremento en el intestino de anticuerpos anti-LPS, ya presentes en el suero cuando V. cholerae comienza a adherirse y a multiplicarse sobre la superfi- cie del epitelio intestinal, es un mecanismo inmunoló- gico temprano de defensa frente al cólera. La correla- ción entre el nivel de anticuerpos séricos vibrocidas y la protección frente al cólera se debe al pase de anticuer- pos desde el suero al fluido intestinal 14 . La subunidad B de la toxina colérica, estable en el medio intestinal, es capaz de unirse a las placas de Pe- yer del intestino delgado y posee importantes propieda- des estimulantes de la inmunidad local de la mucosa y de la memoria inmunológica. Estas propiedades hacen que la subunidad B adquiera un especial protagonismo en la producción de vacunas anticoléricas orales. Los anticuerpos contra la subunidad B de la toxina colérica proporcionan protección cruzada frente a Es- cherichia coli enterotoxigénica (ECET) e, igualmente, los anticuerpos anti-ECET son efectivos frente al cólera

el princi-

vacuna anticolérica

485

experimental. Así pues, estudios en áreas endémicas ; en viajeros muestran que la administración oral de CT > induce una significativa protección cruzada frente a :

diarrea producida por La colonizaciónde

movida por distintos factores inherentes a la bacterit, entre los cuales tienen un importante papel los pili o fimbrias. La unión con el receptor depende de la ínter

acción entre la bacteria y las células del huésped, quf A tienen generalmente especificidad de especie. Existe una toxina correguladora en los pili (CTP) que se ha mostrado muy importante en la colonización del intesti- no delgado. La CTP es biotipo-dependiente, y así, en

V. cholerae El Tor existen unos tipos de pili, con una he

ECET ' . V. cholerae en el intestino es pr

1

1

maglutinina sensible a la mañosa que se encuentran es- casamente representados en la superficie del biotip-j clásico. También se ha identificado dicha hemaglutinin;, en vibriones diferentes del grupo 01, por ejemplo sobre cepas de V. cholerae 0139 13 . Anticuerpos monoclonales, así como antisueros po-

liclonales producidos frente a CTP purificada de V. cho- lerae clásico, han sido efectivos para proteger frente ai cólera experimental causado por ese biotipo, pero no frente al cólera producido por V. cholerae El Tor. La pre- sencfe de CTP en el biotipo El Tor, que sólo tiene 82 % de analogía con el CTP del biotipo clásico, sugiere la presencia de epítopos específicos en CTP. A pesar de tener polisacáridos capsulares, V. chole- rae 0139 induce una respuesta sistémica e intestinal mediante las células secretoras de anticuerpos, compa- rable a la observada en pacientes con cólera por bioti-

po 01.

Un aspecto importante en el diseño de las nuevas va- cunas anticoléricas es la cooperación entre los mecanis- mos inmunitarios antibacteriano y antitóxico. Así pues, los principales anticuerpos protectores frente al cólera

van dirigidos contra los LPS y la CTB. Cualquiera de ellos puede conferir una fuerte protección frente a la infec- ción, por una parte por su interferencia en la coloniza- ción bacteriana y, por otra, por la inhibición de la unión de la toxina. Cuando aparecen juntos en el intestino,

pueden tener un fuerte efecto sinérgico de protección La inmunidad natural del enfermo de cólera puede durar unos 3 años, tanto para serotipos homólogos de

16

.

V. cholerae 01 como heterologos. La inmunidadantibac-

teriana es protectora, aunque no exista inmunidad anti- tóxica.

Manifestaciones clínicas y control de laenfermedad

Durante las epidemias la infección se propaga por contacto con un enfermo o un portador, pero en los pe- ríodos no epidémicos se desconoce el reservorio, aun- que recientes observaciones sugieren la existencia de reservónos ambientales permanentes. No hay pruebas de la existencia de animales portadores 17 .

El período de incubación se halla comprendido en- tre unas horas y 5 días, siendo con mayor frecuencia de

2 a 3 días. A efectos del Reglamento Sanitario Interna-

cional, su artículo 61 fija el período de incubación en

5

días 3 .

486 Vacunaciones sistemáticas y nosistemáticas

La transmisibilidad de la enfermedad se prolonga unos días después de la curación, excepto en el caso de portadores, en los cuales la eliminación de microorga- nismos puede prolongarse durante varios meses.

El cólera se transmite por ingestión de agua oali- mentos contaminados, en la mayoría de los casos por aguas residuales fecales. La propagación de la enferme- dad en la comunidad está ligada a la presencia o no de agua potable, y se ve favorecida por una temperatura y humedad elevadas. Estas circunstancias favorecedoras son muy frecuentes en países tropicales y en desarrollo. Vibrio cholerae. El Tor produce muchos cuadros clí- nicos leves y paucisintomáticos que en su mayoría no ofrecen diferencias con otro tipo de diarreas, circuns- tancia que favorece su propagación 1 '. Es probable que este biotipo produzca infecciones inaparentes, persis- tiendo mucho tiempo en el medio ambiente; se multipli- ca rápidamente tras la entrada en un alimentoy provoca una menor inmunidad que el biotipo clásico, cuestiones con importantes consecuencias para el control de la en-

fermedad 18 .

La tasa de ataque, incluso en las epidemias graves, rara vez sobrepasa el 2 % 19 , Los casos más graves pueden originar una pérdida

diaria de

letalidad en los no tratados del 30-50 %, pero con medi- das adecuadas esta proporción disminuye hasta menos del 1 %. El inicio del uso de la rehidratación, primero

por via parenteral y posteriormente oral en eltratamien- to del cólera, ha supuesto un cambio radical en el pro- nóstico de la enfermedad (tabla 22-2). La infección provoca una respuesta serológica de anticuerpos vibriocidas y antitóxicos, que proporcionan al individuo mayor resistencia. Las medidas de control de la enfermedad se basan en medidas medioambientales, en la higiene del agua y de los alimentos y en el control de los enfermos y sus contactos inmediatos 20 . Dado el volumen de los viajeros internacionales y la frecuencia de portadores asintomáticos, la introducción de un caso de cólera en un país no se puede evitar 1 . El cólera puede afectar a 1 de cada 500.000 viajeros de Occidente que permanecen 1 mes o más tiempo en zonas endémicas del trópico""

15-20 1 de agua y electrólitos , siendo la tasa de

24

. Especial mención merece el serogrupo V. cholerae no 01, denominado 0139 «Bengala», que produce una to- xina parecida a la del serogrupo 01 y es similar a éste, tanto en la clínica de la enfermedad que produce como en su epidemiología, pero con el que no existe inmuni-

Cólera en el mundo. Comparaciónde casos, defunciones y letalidad en períodos de cuatrodécadas

(1961-2000)

Año

Número de casos

Número de muertes

1961

62.509

30.549

48,87

1971

171.329

26.132

14,84

1981

51.000

2.441

4,78

1991

594.694

19.295

3,24

2000

137.071

4.908

3,58

De Organización Mundial de la Salud.

dad cruzada. Aislado en otoño de 1992 por Rair>:-3- murthy, produjo una epidemia en Asia meridional 2 ' 2l1 . Recientes investigaciones llevadas a cabo por Du- montier et al' 1 indican que la emergencia de esta serova- riedad parece ser la consecuencia de unaredistribución

compleja en los cromosomas, presumiblemente ocurr : d: : ¡ en una cepa pandémica de V.cholerae 01. Estaredistribu- ción cromosómica engloba la adquisición de DNA exóg no de V. cholerae no 01 y la deleción de genes rfl) cor^ parte de una gran deleción de genes desconocidos 2 ". Además de poseer la capacidad de producir toxi"^ colérica en concentraciones similaresa las cepas Ei"' tiene una capacidad invasiva semejante a la de los gr pos no 01. Parece ser que posee mayor capacidad de • •--

sistenciay supervivencia en el ambiente hídrico

El número de casos producidos por V. cholerae O' ; es desconocido, dado que en las zonas afectadas n-- declaran diferenciadas las infecciones causadas poi

grupo 01 y el 0139; no obstante, se calculan en más .'•

2

'.

100.000 los

casos producidos por V. cholerae 0139 28 .

Esta cepa «Bengala» ha afectado a 11 países asiáticí En un principio la aparición de este agente hizo supo que sería el responsable de una nueva pandemia, po-v con el tiempo el número de afectados ha ido disminuya' do y, así,en 1995 se ha confirmado el descenso en la n ficación de caso s a la OMS, no obstante , la vigilanci a y 1«. estrategias de control continúan siendo las mismas 29 "' Las vacunas actualmente disponibles para los vibri . nes 01 no son efectivas para la cepa «Bengala», pues aunque ésta deriva genéticamente de la cepa panden \\ e

actual de V. cholerae El Tor, su estructura antigénica ív cambiado, y no existe inmunidad a ninguna edad; pr- esta razón se están desarrollando prototipos de vacuna específicas con gérmenes atenuados por vía oral, cuyos

resultados preliminares son prometedores, como es el caso de la provacuna Bengal-15, que tiene escasos efe :- tos secundarios y una efectividad del 83 % 31 . Otras inv-•••- tigaciones para el desarrollo de vacunas bivalentes se dirigen a la búsqueda de elementos antigcnicos conv<

nes al biotipo El Tor

1

32

' 33 .

DUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA AL CÓLERA

Los principales vehículos de transmisión del cólera son el agua y los alimentos, por lo que toda la población que se encuentre en zonas con deficiente suministro hídrico o de higiene de los alimentos son potenciales enfermos. La cantidad de vibriones necesaria para pro- ducir la enfermedad depende de la susceptibilidad indi- vidual. Estudios realizados en voluntarios demuestran que los alimentos pueden rebajar la dosis infectante. La ingestión de 10 3 gérmenes viables en un alimento es su- ficiente para producir enfermedad clínica 34 . Existen factores bacterianos que facilitan la coloni- zación, como la motilidad, la quimiotaxis, la producción de toxina colérica, los antígenos proteicos de los pili o fimbrias, incluida la toxina correguladora de los pili, o la hemaglutinina sensible a la mañosa. La exotoxina es responsable de la diarrea, y sólo 5 |xg de la toxina purifi-

cada son suficientes para provocarla. Como factor personal de susceptibilidad se encuen- tra la disminución de la acidez gástrica, puesto que

V. cháleme se destruye en presencia de un pH igual o in- ferior a 4,5. La disminución de la acidez gástrica incre- menta la proporción de bacterias viables que pasan esta barrera y colonizan el intestino. Otro factor importante de susceptibilidad a la infec- ción lo constituye el grupo sanguíneo O. Personas con este grupo sanguíneo son más susceptibles a la infec- ción, probablemente por existir en ellas unos recepto- res en la superficie celular que favorecerían la coloniza- ción y la adhesión de la bacteria. La colonización depen- de también del grado de inmunidad conferido por una enfermedad anterior y es inhibida en individuos con an- ticuerpos intestinales contra la bacteria 10 .

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El cólera ha sido y es una enfermedad endémica en la zona de Bengala, extendiéndose por los deltas del Gan- ges y Brahmaputra, en el este de la India y en Bangla- desh. A partir del siglo xix se ha ido produciendo una se- rie de ondas epidémicas y de pandemias que continúan en la actualidad, asociadas al colonialismo, a la apertura de nuevas rutas comerciales, a los movimientos de ma- sas producidos por las peregrinaciones y a las guerras 36 . La séptima y actual pandemia se inició en 1961 en las islas Célebes en Indonesia y fue producida por V. chole- rae El Tor 37 . Mientras que en algunos países, en su mayoría sub- desarrollados, el cólera es endémico y se presentan ca- sos cada año, en otros aparece súbitamente un brote epidémico que afecta a un elevado número de personas. Por el contrario, en los países desarrollados, los casos son importados de \iajeros procedentes de países don- de existe el cólera.

200.000

150.000

100.000

-

50.000 -

Vacuna anticolérica

487

A este panorama general se ha sumado la aparición de brotes epidémicos por serogmpos diferentes de los cono cidos hasta ahora, como sucede con V.cháleme 0139.

Durante los períodos interepidémicos no hay eviden- cia de V. cholerae en el ambiente, agua, alimentos ni en portadores, habiéndose postulado varias teorías para explicar la naturaleza de los reservónos de la enferme- dad. Lo cierto es que periódicamente surgen epidemias

y los individuos afectados originan otros casos, aumen-

tando el número de portadores y contaminando el me- dio ambiente inmediato, circunstancias que favorecen el mantenimiento de laepidemia. En los países endémicos, los niños menores de 5 años tienen un riesgo de padecer la enfermedad 10 ve- ces superior a los jóvenes de 20 años, los cuales ya han

desarrollado una inmunidad natural. Cuando el cólera se disemina a otras áreas, todos los grupos de edad son afectados por igual. En los últimos años, la situación mundial del cólera ofrece un panorama de cambios continuos en su evolu-

ción, apareciendo de nuevo en zonas en las que ya había sido olvidado (fig. 22-1)

1994, un total de 94 países notificaron 384.403 ca-

sos de cólera a la OMS,registrándose 10.692 muertes, lo que representa una tasa de letalidad mundial del 2,8 %, cifra muy elevada, a causa de los brotes ocurridos en situaciones de emergencia en África, como los de los campamentos de refugiados ruandeses en Goma, en el Zaire, o los brotes de Angola y Somalia, países con con-

flictos bélicos 29 , si bien es cierto que las cifras reales son mucho más elevadas, calculándose que los casos

(tablas 22-3

y 22-4).

mortales anuales pueden elevarse a 120.000'

En 1995, V. cholerae biotipo El Tor apareció en todas las regiones del mundo. Fueron informados a la OMS

En

8

1984 1985 1986 1987 1988 19891990 19911992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Año

Casos anuales de cólera por continentes.

488 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

Evolución de la endemia de cólera

en el mundo en los últimos

Año

Número de casos

años

Número de muertes

lasa (%)

1992 461.783

8.072

1.7

1993 376.845

6.781

1,8

1994 384.403

10692

2.8

1995 208.755

5.034

2,4

1996 143.349

6.689

4.7

1997 147.425

6274

4,3

1998 293.121

10.586

3.6

1999 254.310

9.175

3.6

2000

137.071

4.908

3,6

De Organización Mundial de la Salud.

208.775 casos y 5.034 defunciones, con una letalidad del

2,4 %. Un total de 78 países notificaron casos.

199G se notificaron a la OMS 143.349 casos de

cólera y 6.689 fallecimientos, con una tasa de mortali- dad del 4,7 %; estos casos fueron comunicados por 71

países 39 . En 1997 fueron 65 los países que notificaron

147.425 casos de cólera, con 6.274 defunciones y una le-

talidad del 4,3 % 4n .

En 1998 se produjo un importante incremento en el

número de casos y 74 países declararon un total de

293.121 con 10.586 muertes, representando una tasa de

letalidad del 3,6 %". Durante 1999 todas las regiones del mundo siguieron notificando casos de cólera; 61 países comunicaron un

En

 

600.000

-

500.000

 

_

o

400.000

Cfl

03

O

(D

T3

O

E

300.000 -

Número de países afectados por

de cólera

Año

De Organización Munidal de la Salud.

total de 2o4.310, de los que 9.175 fueron mortales; la ías. :

de letalidad al igual que el año anterior alcanzó el 3,(i %•'". En el año 2000, todas las regiones del mundo inferir, ron casos de cólera producidos por el biotipo El Tor. í año estuvo marcado por la reaparición del cólera en el

Pacífico, donde desde hacia 10 años no se

casos. Un total de 56 países notificaron a la OMS137.071

casos y 4.908 defunciones, con una letalidad del 3,6 % 43 . En 2001 se notificaron brotes epidémicos en Sudáf 1 • ca, República de Chad, Tanzania, Burkina-Faso, Cosía

de Marfil, Guinea y Níger 44 '

presentaba

49

(fig. 22-2).

1984

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Año

Casos anuales de cólera en elmundo.

1996 1997 1998 1999 2000

África estuvo marcada en 1997 por una dramática epidemia que afectó a los países del oeste; la mayoría de los brotes de cólera se produjeron después de fuertes lluvias que en algunos países dieron lugar a grandes inundaciones. En 1998 se notificaron 211.748 casos, con una tasa de letalidad del 4,65 %. La República Democrática del Congo, Kenya, Mozambique, Uganda, Tanzania, islas Comores y otros 6 países informaron de brotes epidémi-

cos en sus territorios, mientras que el número de casos en países del oeste africano se elevó notablemente. En 1999 este continente comunicó 206.746 casos que representaron el 81 % del total de los casos mundiales. En el año 2000, correspondieron a África 118.932 ca- sos (87 % del total), con una letalidad del 3,9 %. En este año los mayores brotes epidémicos ocurrieron en Co- mores, República Democrática del Congo, Djibouti, Mo- zambique, Somalia y Sudáfrica. El brote epidémico que comenzó en Madagascar en 1999 se diseminó por toda

la isla durante el año 2000' 3 .

El continente americano no había declarado casos de cólera autóctono desde 1895 5U . En enero de 1991 la epidemia se introdujo a través de Perú. En 1992 en este país se habían acumulado más de 500.000 casos de cóle- ra, que se extendieron a países de América Latina y Cen-

troamérica. Hasta septiembre de 1994, en América se habían notificado 1.041.422 casos con 9.642 fallecimien-

tos (tasa de mortalidad del 0,9 %). La incidencia de cóle- ra en América ha iniciado su descenso en 1995. En esta epidemia los niños mayores de 2 años y los jóvenes pa-

decieron en mayor grado la infección por

En ellos el cuadro clínico fue más grave y consistió en diarrea acuosa, vómitos y deshidratación intensa que requirió hospitalización con mayor frecuencia. Algunos colectivos presentan mayor susceptibilidad; así, se ha observado que la incidencia en empleados de la embaja- da de Estados Unidos en Perú fue mayor que en los tu- ristas 51 '" 2 . En 1998 los casos de cólera volvieron a aumentar, pasando de 17.760 en 1997 a 57.106 en este año. El in- cremento afectó a Chile, Perú, Ecuador, Guatemala y Nicaragua, y probablemente estuvo relacionado con los desastres producidos por El Niño y el huracán Mitch. En el año 2000 el número de casos continuó dismi- nuyendo, comunicándose 3.101 casos con 40 defuncio- nes, debido al descenso de casos en Brasil, Guatemala, Nicaragua, Perú yVenezuela. En Estados Unidos se produjeron 10casos de cólera entre 1960 y 1980. En 1991 se declararon 26 casos, y en 1992, 102. En este país las tasas son de 1,7 X 10°, mien- tras que en Europa son de 2 X 10 6 en los viajeros que re- gresan de países endémicos o con brotes epidémicos 52 .

El cólera se ha incrementado en Estados Unidos desde 1991, como reflejo de los cambios globales de su epide- miología. La introducción del cólera en América Latina

y la emergencia de V. cholerae 0139 en Asia se han

rela-

cionado con un incremento de casos en Estados Uni- dos 53 . En Asia, en 1995 se produjo un descenso en la notifi- cación de casos en relación con los dos años anteriores. En el sudeste asiático el cólera se ha mantenido en- démico durante siglos, con frecuentes brotes epidémi- cos, propagándose desde los países de esa zona a otros

V. cholerae.

vacuna anticolérica

489

lugares. Vibrio cholerae 0139 «Bengala» surgió en v subconünente Indio a finales de 1992, siendo primen; mente reconocido en Tailandia. En un estudio llevado ;< cabo en este país en 1993 para conocer factores de ries- go asociados a la enfermedad, se concluyó que eran si. milares para pacientes de ambos serogrupos: V. chole- rae 01 clásico y V. cholerae 0139 «Bengala». Entre los factores de riesgo más relevantes aparecieron el consu-

mo de agua no tratada y de alimentos no cocinados ser- vidos en condiciones de hacinamiento, concluyendo que la cepa 0139 ha emergido con una incidenciay unas características epidemiológicas similares a las de las ce-

pas de

En este continente, en 1999 aumentaron los casos notificados a la OMS, con un total de 39.417, de los que 344 fallecieron, frente a los 24.212 casos con 172 defun-

ciones declarados en 1998. Los países más afectado:

fueron Afganistán, Camboya, China, India e Irak. En el año 2000 se registró una disminución en el nú mero de casos notificados en relación con el año ante-

rior, principalmente por el descenso de la incidencia do cólera en Afganistán En 2001 Afganistán notificó a la OMS,hasta agosto, 4.499 casos y 114 defunciones, así como un brote epidé-

en la India con la particularidad de que el 46 % de

mico

los casos analizados fueron causados por V. cholerae biotipo 0139 55 . En Europa, Albania informó a la OMS en 1994 de la existencia de un foco epidémico por V. cholerae 01 El Tor en la región central del país, contabilizándose 300 casos transmitidos por contaminación del agua de abas- tecimiento público 44 . La región de Europa es la menos afectada, con 937 casos y 20 defunciones en 1995 (tasa de mortalidad. 2,1 %). Sólo 4 países de Europa informaron de casos au- tóctonos de cólera. El número de casos importados fue similar al de años anteriores. También se observa en es- te año un descenso en las notificaciones de casos pro- ducidos por la cepa «Bengala» 0139 3 ". La tasa de inciden- cia de la enfermedad en viajeros procedentes de áreas con cólera es de 2 X 10 fi , y la tendencia es creciente en los últimos años (fig.22-3). En España, el cólera hizo su aparición en 1971 produ- ciendo un brote en la cuenca del río Jalón. En 1979vol- vió a aparecer con menor intensidad en forma de brotes epidémicos diseminados por todo el país. Actualmente sólo se notifican casos importados en personas que via- jan a países donde existe la enfermedad o, excepcional- mente, casos por consumo de pescado importado conta- minado 5 ' 1 . En el resto de la región mediterránea, en 1990 la epi- demia por V. cholerae 01 El Tor se desplazó desde el norte de Pakistán hacia el Mediterráneo. Casos esporá- dicos fueron declarados en países del sureste de Euro- pa, Crimea, Turquía y Grecia. En los últimos años, la tendencia ha sido similar a la de años anteriores, si bien se han producido algunos brotes epidémicos esporádicos. Muchos casos notifica- dos son importados de países endémicos. El riesgo de enfermar se asocia principalmente a la carencia de agua potable, al consumo de agua no pota- ble y a la presencia de familiares con diarrea 51 . La inci- dencia puede ser subestimada a causa de la levedad, en

V. cholerae, 01 preexistentes 51 .

490 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

ra

o

CD

•o

O

O)

E

3.000

2.500

2.000

-

- •

1.500

1.000 --

500

1990

1991

1992

1993

1994

1995

Año

1996

1997

1998

1999

2000

Casos notificados de cólera en Europa (1990-1995). (Modificado de Organización Mundial de la Salud.)

muchos casos, del cuadro clínico producido por V. cho- leme El Tor, que a menudo es confundido con la diarrea del viajero. Una elevada proporción de cultivos resulta negativa, y el microorganismo no llega a ser identificado a causa de la toma de antibióticos anterior a la recogida de la muestra. En consecuencia, tiene gran importancia co- nocer la situación epidemiológica de países con casos esporádicos, endemias o brotes epidémicos de cólera. La estrategia de prevención de la enfermedad deberá in-

cluir la reducción del riesgo de enfermar en los viajeros

que se dirigen a esos países

57

.

VACUNAS DISPONIBLES

Antecedentes de vacunas anticoléricas

Desde los primeros estudios sobre la vacunación frente al cólera realizados por Ferrán con gérmenes ate- nuados a mediados del siglo pasado hasta la época ac- tual, han sido múltiples los intentos de obtener una va- cuna efectiva frente a esta enfermedad. A lo largo de 100 años, millones de personas han sido inmunizadas con vacunas inactivadas de V. choleme. Antígenos de superficie como los LPS del antígeno O, los pili o fimbrias, las proteínas de la membrana ex- terna y ciertas hemaglutininas han sido propuestos co- mo candidatos para la preparación de una vacuna 0859 . En la década de los sesenta los esfuerzos se centra- ron en el desarrollo de vacunas inactivadas administra- das por vía parenteral. En ellas se incluían las vacunas

de células completas, fracciones de LPS y toxoides • vacunas inactivadas de células completas conferían iu^

derados niveles de protección y su duración se limitaba

a unos pocos meses. Las vacunas de toxoides fueron

preparadas con diferentes adyuvantes y con el toxoid' 1 adsorbido al hidróxido de aluminio. Se probaron en e 1 , sayos de campo en Filipinas y Bangladesh, y su eficacia protectora fue igual a la de las vacunas parenterale' inactivadas. Dos vacunas se prepararon a partir de to- xoides, una de procoleragenoides y otra con subunidar

B. A pesar de su eficacia relativa y de los escasos efec-

tos adversos observados, es necesario mejorarlas y co^ tinuar probando su eficacia mediante más estudios do campo 1 . Una vacuna con la subunidad del antígeno somátk ; conteniendo extractos proteicos purificados de LPS do- los serotipos Inaba y Ogawa se ensayó en 1960 en Barv- gladesh. La protección fue similar a la de las vacur /::

parenterales inactivadas. En un estudio realizado en 1991 en voluntarios de Tailandia, dos formulaciones di- ferentes de vacuna con procolagenoides se mostraron eficaces 60 .

Se han ensayando tres formulaciones de vacuna an- ticolérica oral en ratas que recibieron liposomas asocia- dos a polisacáridos de V choleme, fimbrias y procolera- genoide, vibriones coléricos inactivados por el calor con fimbrias, vibriones inactivados sin fimbrias, solo li- posomas orales o solo solución salina. Se concluyó que

la formulación de vibriones coléricos con fimbrias inac-

tivados por el calor puede ser una vacuna alternativa

obtenida a un bajo coste

con mezcla de antígenos de V. chole-

rae con extracto de fimbrias, lipopolisacáridos y proco-

61

.

En otro ensayo

Vacuna anticolérica

491

. Características diferenciales de las vacunas anticoléricas existentes en el mercado 3

Vía de administración

Tipo

Pnmovacunación

Intervalo entre dosis

Comienzo de la eficacia

Refuerzos

Parenteral

Inactivada

2

dosis

7 a 28 días

Segunda dosis

3-6 meses

Ora!

Inactívada

2

dosis

1-6 semanas

7

días, segunda dosis

6

meses a 3 af

Oral

Atenuada

1

dosis

-

7

días

6

meses

•* En la actualidad la vacuna parenterai ha dejado de fabricarse. Las vacunas orales no están comercializadas en España y deben adquirirse a través de Medicamentos Extranjeros.

leragenoides administrados por vía oral a voluntarios tailandeses en tres dosis separadas por intervalos de 14 días, los individuos vacunados con liposomas asociados a antígenos mostraron una elevada tasa de anticuerpos específicos de antígeno, en relación con los que no reci- bieron antígeno. Las vacunas indujeron anticuerpos in- testinales IgM e IgA isotipos pero no anticuerpos IgG. 62 A partir de la década de los ochenta se produjo un cambio importante en la orientación de las investigacio- nes, que se dirigieron hacia las vacunas administradas por vía oral. Basándose en la importancia de la inmuni- dad local del intestino en la protección frente al cólera, se prepararon y ensayaron vacunas orales inactivadas y de gérmenes vivos atenuados (tabla 22-5). Las vacunas orales de vibriones atenuados fueron posibles con la tecnología recombinante de DNA. Exis- ten en el medio ambiente cepas de V. choleme 01 que no producen subunidades A ni B de la toxina, al faltarles al- gunas secuencias de DNAque codifican la toxina coléri- ca. Estas cepas no son patógenas y colonizan pobre- mente el intestino. Una de ellas, la M13, fue derivada de la cepa patogénica 569B por mutagénesis con nitrogua- nidina. Voluntarios inmunizados con esta cepa desarro- llaron inmunidad frente a cepas patógenas de V. chole- me. Esta vacuna fue abandonada al informarse que en el curso del tiempo pasaba o podía pasar a ser toxigé- nica. Otra cepa mutagenizada químicamente es la Texas Star SR, desarrollada por Honda y Finkestein 1 . Perte- nece a V. choleme El Tor Ogawa, que produce la sub- unidad B de la toxina colérica pero no la A. Con ella se consiguió moderada protección frente al serotipo El Tor. La posibilidad de múltiples mutaciones descono- cidas y la posible reversión a la toxigenicidad en el cur- so del tiempo obligaron a abandonarla.

VACUNAS CLÁSICAS

Vacuna anticolérica parenterai

Durante muchos años este tipo de vacuna fue utili- zado como una herramienta básica para el control del cólera. Una vez demostrado que la vacuna con vibrio- nes inactivados administrada por vía parenterai no era suficientemente protectora ni eficaz para el control de brotes epidémicos, ha dejado de ser utilizada como he- rramienta de salud pública para el control de la enfer- medad 63 .

Composición . Contiene 8-10 X 10 fl gérmenes/mi de V. choleme inactivados por calor y fenol en una solución isotónica; están representados en partes iguales los se- rotipos Inaba y Ogawa del biotipo clásico, dado que po- see protección cruzada con el biotipo El Tor' 4 .

Resultados de la vacunación

Inmuiiogenicidad. A partir del sexto día de la ino- culación, en el caso de primovacunaciones, produce una protección en aproximadamente el 50 % de los vacunados. La duración de la protección oscila entre 3 y 6 meses. En menores de 6 años la protección es mí- nima. Esta vacuna sólo contiene vibriones inactivados, ca- reciendo de los antígenos de la enterotoxina que pro- porcionarían inmunidad antitóxica. No eleva las defen- sas locales del intestino o apenas lo hace. Vacunas administradas simultáneamente como la an- titífica o una exposición previa a V.choleme pueden me- jorar la respuesta a esta vacuna. En un ensayo clínico

realizado en Pakistán a 41 mujeres en lactancia materna se les administró vacuna antitífica oral sola o combina- da con vacuna anticolérica parenterai. Todas tenían an- ticuerpos previos contra las dos vacunas. La vacuna an- ticolérica parenterai eleva las IgA en suero y leche. La combinación de ambas vacunas no disminuye la res- puesta de anticuerpos en suero o secreciones, frente a ambas bacterias. Los resultados muestran que una va- cuna oral induce a menudo una pobre o nula respuesta de anticuerpos en la mucosa, mientras que la parenterai provoca buena respuesta IgA, en personas previamente

inmunizadas por vía oral, por exposición natural

Efectividad. Reduce en un 50%la incidencia clínica de la enfermedad, pero no previene su transmisión al no evitar el estado de portador. Seguridad. Se producen efectos secundarios entre el 10 y el 20 % de los vacunados. Localmente aparecen a menudo dolor, eritema e induración después de 1 o 2 días de la inoculación. Puede producir fiebre, dolor de cabeza y malestar general. Las reacciones graves son ra- ras, habiéndose descrito 1 caso de muerte por reacción anafiláctica 22 ' 60 . Eficiencia. En el caso de realizar vacunaciones sis- temáticas a viajeros de Occidente con destino a zonas endémicas, el gasto para prevenir un caso de cólera os- cilaría entre 5 y 21 millones de dólares 67 , por lo que tiene un elevado coste en relación con los beneficios que pro- porciona 63 .

65

.

492 vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

Estrategias vacunales

Indicaciones. El uso de este tipo de vacunas no es útil para el control de la enfermedad. Como medida de protección personal su uso ha sido relegado por las nue- vas vacunas orales que confieren mayor protección y no poseen sus efectos secundarios. Contraindicaciones. Son las propias de todas las vacunas inactivadas. No es recomendable su utilización en menores de 6 meses. No se dispone de información acerca de la seguridad de la vacunación durante el em-

barazo"". Repetidas vacunaciones pueden inducir

un es-

tado de baja respuesta inmunológica o una reacción de hipersensibilidad, que es evitable si se utiliza la \ia in-

tradénnica. En el caso de vacunación conjunta de cólera páren- teral inactivada y fiebre amarilla se produce una inter- ferencia en la respuesta inmunitaria, reduciéndose la respuesta de anticuerpos a ambas vacunas 697 ". Por ello las vacunaciones de cólera inactivada y fiebre amarilla deben administrarse con un intervalo mínimo de 3 se- manas. Si eso no es posible se deben inocular en luga- res diferentes 71 .

Pautas de administración

Dosis. La pauta habitual en adultos es una dosis de 0,5 mi, seguida de otra al cabo de 7 a 28 días. Las dosis de refuerzo se realizan con 0,5 mi por vía subcutánea o con 0,1 mi por vía intradérmica, cada 6 meses. En los menores de 10 años la dosis es de 0,25 mi, con la misma pauta que en adultos. Vía de administración. Se administra por vía sub- cutánea o intramuscular. A partir de la segunda dosis puede utilizarse también la vía intradérmica . Transporte y almacenamiento. Debe conservarse entre 2 y 8 °C y protegerse de la luz. No se puede con- gelar.

VACUNAS ANTICOLÉRICAS ACTUALES

Las vacunas anticoléricas actuales son desarrolladas y diseñadas para su administración oral porque el siste- ma inmunitario intestinal se estimula mejor con las va-

. Además, estas

vacunas son más cómodas de administrar cuando el nú- mero de vacunaciones es elevado y en general son me- jor aceptadas por la población. Las dos vacunas más importantes actualmente utili- zadas en todo el mundo para la prevención del cólera son la vacuna oral inactivada de células completas más subunidad B (BS-WC) y la vacuna oral de gérmenes vi-

cunas orales que con las parenterales

1

vos atenuados (CVD103-HgR).

Vacuna oral inactivada/subunidad B (BS-WC)

Desarrollada por Svennerholm y Holmgren, fue eva-

luada en un estudio de campo en Bangladesh a media-

. Esta vacuna fue preparada

con el fin de estimular la respuesta inmunitaria local de

dos de los años ochenta

72

la mucosa intestinal, de modo similar a como sucede en

la infección natural. Puesto que la vacuna contiene Ja

bacteria completa y la subunidad B de la toxina, se esti- mula tanto la producción de anticuerpos antibacteria- nos como la de antitóxicos. Su seguridad y la ausencia de efectos colaterales : ,- han demostrado tanto en voluntarios como en estudios de campo. En el 89 % de los voluntarios vacunados s;

demostró

brocidas, y en el 100 % de ellos elevación de los ant;

cuerpos antitóxicos . Composición. La vacuna se compone de cuatro pi

paraciones de V.cholera c inactivado, dos de ellas por fov-

mol y las otras dos por calor (dosis total: 10 11

inactivadas de V" cholcrac), a las que se agrega, por dosis

de vacuna, 1 mg de la subunidad B (porción inmunógC"

y no toxigénica de la enteróloxina colérica). Las cep «

utilizadas incluyen Vibrio clásico, tipos Inaba y Oga\\ cl inactivadas por el calor, y Vibrio El Tor, Inaba y Oga wa inactivadas por el formol. La razón del uso de estor dos métodos es para preservar los antígcnos proteico-.

con el uso del formol, y los LPS por el calor. Se incluye las cepas Inaba y Ogawa para estimular la respuesta ii munitaria a ambos antígenos LPS. La subunidad B, originalmente purificada desde ur holotoxina, más tarde se obtuvo por ingeniería genética

a partir de una cepa de V. cháleme que hiperproducí.';

subunidad B. Con ello se alcanzaron los objetivos d abaratar los costes de producción de la vacuna y de transferir tecnología a países poco desarrollados par que pudiesen producirla en cantidad. La vacuna es administrada con un tampón antiácido (bicarbonato sódico más solución búfer de ácido cítri- co) para neutralizar la acidez gástrica, que podría dañar la, particularmente a los pentámeros componentes de ].-; subunidad B.

una elevación significativa de anticuerpos TÍ

células

Resultados de la vacunación

Inmunogenicidad. Svenerholm et al 1373 han realiza- do ensayos en adultos sanos que tomaron dos dosis ora les de vacuna anticolérica conteniend o 5 X 10 1 " gérme- nes inactivados y diferentes dosis de subunidad B. En la primera inmunización se establecieron dos grupos que

recibieron, cada uno, 0,5 y 2,5 mg de subunidad B; en la

segunda inmunización, 28 días después, el grupo prime- ro vacunado con 0,5 mg de subunidad B, recibió una se- gunda dosis de 0,5 mg. Una sola dosis con 2,5 mg de subunidad B estimula las IgA antitóxicas intestinales en todos los vacunados y en muchos de ellos se observó asimismo elevación de las IgA locales anti-LPS. Los vacunados con 2 dosis de 0,5 mg de subunidad B tuvieron una significativa res- puesta local de anticuerpos antitóxicos y anti-LPS en casi todos ellos. Esta respuesta es similar a la observa- da en enfermos de cólera, por su magnitud y por el de- sarrollo local intestinal de IgA antitóxica y anti-LPS. La vacuna fue probada en Lima (Perú), mostrándose segura e inmunógena con mínimos efectos secundarios.

Se observó una baja respuesta en los anticuerpos vibro-

cidas, atribuida a infecciones recientes ocurridas en el área. El 92 % de los vacunados desarrolló anticuerpos

antitóxicos IgG y el 82 % IgA. La edad y el grupo sanguí- neo no afectaron la respuesta inmunitaria 71 . En otro ensayo de campo realizado en voluntarios de Bangladesh, Succia y Estados Unidos se puso de ma- nifiesto una respuesta inmunitaria local mucho mayor en los primeros, cuando son comparados con los de Suecia o Estados Unidos. Estos resultados se explican, en parte, por la existencia previa de una exposición na- tural del sistema inmunitario a repetidas dosis de antí- genos coléricos. Una sola dosis indujo anticuerpos IgA antibacterianos y antitóxicos en voluntarios de Suecia. Pero, en el intestino, la respuesta antitóxica comparada con la desarrollada por voluntarios de Bangladesh fue

3 veces menor. La respuesta de IgG antitóxica en voluntarios de Suecia fue comparable a la observada en los de Bangla- desh. Los títulos de anticuerpos séricos vibrocidas en voluntarios suecos fueron mucho menores que los ob- servados en los de Bangladesh. La respuesta a la vacuna en voluntarios Estados Unidos fue efectiva, tanto para los anticuerpos locales intestinales como para los séri- cos 73 . En general puede afirmarse que la respuesta a la va- cuna con anticuerpos séricos antibacterianos se obser- va entre el 50 y 80 %de los inmunizados,siendo los anti-

tóxicos del 60 al 80 %. Los títulos alcanzan el máximo en

2 semanas e inician la caída a los 3-6 meses, aunque la

protección es más prolongada en el tiempo. La antitoxi- na se eleva tras la primera dosis, mientras la respuesta antibacteriana requiere dos dosis, elevando las IgAen la mucosa a cifras comparables a las inducidas por la en- fermedad 50 . Puesto que la vacuna estimula la producción de anti- cuerpos locales IgA,y dado que existe evidencia de un sistema inmunitario común en la mucosa, tras la inmu- nización se han examinado los títulos de anticuerpos en otras secreciones del organismo humano. Títulos eleva- dos de antitoxinas y anti-LPS se observan por ejemplo

en la saliva, pero la correlación de títulos entre la saliva y el intestino es pobre. En la leche el incremento de an- ticuerpos IgAtras la ingestión de vacuna oral inactivada carece de valor aunque se hayan administrado tres do- sis de vacuna, en contraste con el aumento estadística-

mente significativo en suero de anticuerpos

anticuerpos antitóxicos e IgGtras la tercera dosis

Eñcacia. En adultos esta vacuna proporciona una protección del 86 % los primeros 6 meses y del 60-70 % hasta los 3 años. En niños vacunados entre los 2 y 5 años la respuesta es menor en intensidad (26 %) y en el tiempo 76 . La vacuna protege asimismo frente a la diarrea por ECET debido a que comparten epítopos de la subü-

nidad B de V. cholerae y de la enterotoxina termolábil (LT) de ECET. En un ensayo de campo controlado, realizado en mi- litares de Perú, la vacuna se mostró altamente eficaz

frente al cólera, protegiendo a una población en la que

más del 76 %pertenece al grupo sanguíneo O

En un estudio de campo realizado en Matlab (Ban- gladesh) para evaluar los casos de cólera detectados en individuos vacunados, los autores concluyeron que el fallo protector de la vacuna fue debido a que en algunos de ellos se produjo una pobre hiporrespuesta inmunita- ria, tanto a la infección natural como a la vacuna 78 .

vibrocidas,

75

.

77 .

vacuna anticolérica

493

Efectividad. Las vacunas BS-WC (con subunidad B)

y WC (sin subunidad B) fueron evaluadas en un amplio

ensayo sobre el terreno realizado en 84.000individuos

en Bangladesh, en niños de 2 a 15 años y mujeres adul- tas. Un total de 63.408 recibieron 3 dosis orales, y 20.502, 1 o 2 dosis de BS-WC, una preparación de E. coli K12 inactivada por calor o sólo agua destilada. En los 6 primeros meses de seguimiento, la protección alcan- zada con la vacuna BS-WC fue del 85 % y con la vacu-

na WC del 58 %. Con la vacuna BS-W r C, el cólera se re-

dujo en un 64 %, en comparación con los individuos va- cunados con WC' !I . La eficacia protectora para ambas vacunas en mayo- res de 2 años y adultos fue del 92 %. Un año después, la protección global de la vacuna fue del 62 %para la vacu- na BS-WC y del 53 %para la WC, después de tres dosis in-

munizantes. La eficacia protectora con dos dosis de BS- WC fue asimismo elevada (74 %). Se observó una elevada protección mantenida en el tiempo en los mayores de 5

años: 76 % para la vacuna BS-WC y

% para la WC. En

los más jóvenes la protección declinó al cabo de 2 años. Ambas vacunas confieren una protección equivalen- te, si bien ésta es mayor con la BS-WC en los primeros 8 meses. Al segundo año la protección se mantiene esta- ble, similar a la del primero, proporcionando una efica- cia protectora global del 60 %para ambas vacunas, y en

los mayores de 5 años, del 70-75%

En los voluntarios, la eficacia de las vacunas BS-WC

68

72 .

y WC en la prevención de la diarrea grave o moderada

fue similar. Con la primera, la protección frente a la dia-

la segunda fue del 56 %. Las

diferencias en la eficacia de ambas vacunas no son esta- dísticamente significativas. Durante el primer año de seguimiento hubo una re- ducción del 26 %en las visitas por diarrea en vacunados con BS-WC, mientras que en los receptores de vacuna WC la reducción global de la diarrea fue del 22 %. El im- pacto fue particularmente importante para los casos de diarrea grave con deshidratación. La mortalidad global en mujeres mayores de 15 años se redujo con la vacuna BS-WC en un 45 %y con WC en un 33 %, mientras que en el grupo placebo se triplicó.En el segundo año de observación no hubo diferencias en

rrea se elevó al 64 %, y con

la mortalidad, pero los casos de diarrea grave se reduje-

ron en un 50 %. Los resultados sugieren que en áreas en las que no hay tratamiento disponible frente al cólera y otras diarreas, las vacunas anticoléricas salvarían de la muerte a muchos individuos. En el ensayo de campo en Bangladesh, con partici- pación de 62.285 niños de 2 a 15 años y mujeres, quedó

demostrada la eficacia de la vacuna, excepto en meno- res de 5 años, en los que la protección fue transitoria 79 . La protección de las vacunas BS-WC y WC es evidente durante los 3 primeros años. La protección a largo plazo en niños pequeños es ligeramente superior para el cólera clásico que para el cólera producido por el biotipo ElTor, pero no hay diferencias por serotipos. La protección en adultos persiste durante 3 años para ambos biotipos, pe-

ro con títulos más elevados para el biotipo clásico

. Tam-

bién es menor en las personas del grupo sanguíneo O. No hay diferencias significativas entre la administra- ción de dos o tres dosis, en tanto que una sola dosis no resulta efectiva 81 ' 82 .

80

494 Vacunaciones sistemáticas y nosistemáticas

Debido a la relación existente entre la subunidad B de la toxina del cólera y la subunidad B de la toxina ter- molábil de la ECET, esta vacuna también protege par- cialmente, durante unos meses, frente a la diarrea del viajero, reduciendo asimismo de forma considerable y sostenida la morbilidad general por diarrea entre los va- cunados'""^ 1 - En un período de 3 años de seguimientose ha cons- tatado una reducción del 25 % en las hospitalizaciones por cualquier tipo de diarrea y una disminución del 50% en las hospitalizacionespor diarreas graves que amena- zaban la vida de los pacientes en el grupo de vacunados frente al grupo que tomó placebo*"'. Esta vacuna representa la mejor vacuna anticoléri- ca evaluada en un gran ensayo de campo. Es bien tole- rada y proporciona un elevado nivel de protección (85 %j a los 6 meses y moderada protección (60 %) du- rante 2 años. La duración de la protección en los niños pequeños es sólo de 6 meses. Las dosis necesarias, dos y posiblemente tres, para estimular el sistema inmuni- tario intestinal hacen más difíciles los programas de vacunación comunitaria que cuando sólo se ha de ad- ministrar una dosis, razones que impiden que sea una vacuna ideal.

La vacuna puede ser relativamente cara

por el elevado número de bacterias inactivadas requeri- das y por el coste de preparación de la subunidad B. Se trata de un problema común en países pobres. Estas vacunas inactivadas son seguras y protegen a la población en riesgo de cólera en países en desarro- llo, pero su uso no ha sido posible debido al coste eco- nómico que representan y a su limitada eficacia en ni- ños. Recientemente, un grupo de investigadores ha en-

sayado una vacuna inactivada producida en Vietnam,

y 67.058

controles. Aproximadamente 8 meses después hubo un brote epidémico por V. cholerae El Tor, con 37 casos en el grupo de vacunados y 92 en el grupo de control (efi- cacia protectora 60 %). Entre los que recibieron dos do-

sis la eficacia protectora fue del 66 %, siendo similar

que para adultos (66 %).

Estos resultados sugieren que la vacuna fabricada con- fiere una protección sustancial frente al biotipo El Tor

en jóvenes de áreas endémicas con elevado riesgo de enfermar. Una vacuna barata y eficaz producida local- mente puede ser financiada por países pobres con cóle- ra endémico

. La decisión de incorporar nuevas vacunas en la prác- tica sistemática de salud pública en los países en vías de desarrollo depende, en parte, de su coste y de las posibi- lidades logísticas de disposición en un momento deter- minado. En el estudio económico de una vacuna oral,

bivalente, inactivada frente a V. cholerae 01 y 0139, pro- ducida localmente en Vietnam con la que se inmunizó a una población de 353.926 habitantes, entre ellos a me- nores de 1 año y mujeres embarazadas, el coste de cada dosis de vacuna fue de 0,31 dólar. El coste total de la campaña de inmunización fue de 0,44 dólar por dosis administrada y 0,91 dólar por vacunación completa de una persona con dos dosis de vacuna. Los esfuerzos pa- ra reducir el coste por dosis de las vacunas tendrán un gran impacto en el coste global de futuras campañas de

Eficiencia.

en 67.395 individuos que recibieron dos dosis

para niños de 1-5 años (68 %)

80

inmunización en estos países

.

87

Seguridad. Inicialmente se evaluó en varios ensa- yos clínicos realizados en voluntarios en Suecia, Esta dos Unidos y en Matlab en Bangladesh. Varios meses después de la administración de la vacuna, no se han comunicado efectos secundarios de relevancia, excepto algunas molestias intestinales o pequeños episodios -le diarrea, que se han dado con la misma frecuencia en los grupos de placebo.

Estrategias vacunales

Indicaciones. Prevención del cólera en grupos J.- riesgo. Protección en adultos y niños mayores de 2 ar> • -•. frente al cólera causado tanto por el biotipo clásico m mo por El Tor. También está indicada en personas r;.-. riesgo de enfermar que poseen el grupo sanguíneo O . Contraindicaciones. Carece de contraindicaciones específicas, presentando las generales de las vacunas inactivadas. No se ha estudiado su seguridad en emba- razadas ni en inmunodeprimidos. La administración concurrente con IgG no se ha evaluado. No se conocen bien los resultados de la inmunización simultánea coi. otras vacunas.

Pautas de administración

Dosis. Dos dosis administradas con un intervalo de 1 o 2 semanas y una dosis de recuerdo 2 años despué; Si se trata de individuos que viajan a zonas de alto ríes go, se recomienda una tercera dosis al cabo de 6 meses. No existe presentación pediátrica, pero como la dosi ficación es la misma para adultos y niños, se utiliza el mismo envase para ambos. Sólo el búfer de bicarbona- to sódico varía, siendo de 2 g para niños y de 4 g pan? adultos. Vía de administración. Se administra por vía oral La vacuna se presenta en forma líquida, en un vial de 3 mi y dos sobres que contienen un tampón con 2 g de bicarbonato sódico efervescente cada uno. Se admi nistran mezclados en un vaso con agua.

VACUNAS CON VIBRIONES ATENUADOS

Vacuna oral viva de cepa CVDl03-HgR

Una de las características de este tipo de vacuna es su potencial para la replicación bacteriana, provocando una fuerte respuesta inmunitaria con pocos organismos administrados. Otra es la posibilidad de alcanzar una respuesta inmunógena elevada y duradera con una sola dosis de vacuna. Puesto que es una cepa viva, la viabili- dad de la bacteria debe ser preservada cuando se alma- cena. Para evitar el contacto con el jugo gástrico, y su posible inactivación, la vacuna puede formularse en for- ma de tableta con cubierta entérica o administrarse con una sustancia tampón. Los estudios realizados sobre el cólera hasta la fecha

indican que la infección inicial por V.cholerae patógeno

confiere importante protección ante exposiciones futu-

ras al microorganismo. La enterotoxina colérica es ne- cesaria para que se produzca la diarrea profusa. En la

por V. cholerae, la inmunidad antibac-

infección natural

teriana es más importante que la antitóxica, existiendo

entre ambas un efecto sinérgico.

El grado de estimula-

ción de anticuerpos vibrocidas séricos tras la ingestión de una vacuna anticolérica oral de gérmenes vivos ate-

nuados, o simplemente tras la infección natural por

V. cholerae 01, constituye la mejor correlación para des-

cubrir la inmunidad antibacteriana intestinal 58 . Tras la infección natural se produce, por estímulo antigénico principalmente de los LPS, una elevación de anticuerpos vibrocidas IgG e IgM, aunque estos últimos descienden entre los 6 y 12 meses. Sin embargo, esta respuesta inicial es suficiente para promover la inmuni- dad intestinal, que dura hasta unos 3 años.

Las cepas atenuadas colonizan el intestino delgado proximal estimulando la inmunidad antibacteriana y an- titóxica, como se observa en la infección natural. El uso de técnicas recombinantes de DNA permite una elimi- nación precisa de los genes necesarios para propor- cionar la virulencia, sin el riesgo de una mutación se- cundaria desconocida, cuestión que era común con los medios químicos tradicionales. Así pues, el uso de técni- cas recombinantes de DNA permite la eliminación de cientos de nucleótidos haciendo imposible la reversión

a mulantes desconocidos o a cepas virulentas 88 . A partir de cepas virulentas causantes de enferme- dad que proporcionan una buena respuesta inmunitaria en voluntarios, usando genes clonados que codifican la toxina colérica (ctx), se preparan derivados atenuados deficientes en la producción de toxina, eliminándose las secuencias esenciales para la loxigenicidad 89 - 90 . La cepa de V. cholerae con DNA preparado es religa- da y transformada dentro de E. coli y, después, unida a una cepa patógena de V. cholerae, en la que las secuen- cias muladas se combinan dentro de los cromosomas y reemplazan los genes ctx, sin afectar a otros que codifi- can el crecimiento, la colonización u otros factores anti- génicos. Las primeras cepas construidas de este modo y eva- luadas en voluntarios fueron la JBK70, derivada de V. cho- lerae El Tor Inaba N16961, y la de V. cholerae CVD101, derivada de la cepa clásica Ogawa 395. La cepa JBK70 ca- rece de subunidades A y B (A", B~) y la CVD101 produce subunidad B pero no A (A~, B + ). Ambas cepas fueron eva- luadas para probar su seguridad, inmunogenicidad y efi- cacia protectora en el Centro para el Desarrollo deVacu- nas, en la Universidad de Maryland. Los anticuerpos vi- brocidas se elevaron 4 veces en 37 de los 38 voluntarios, alcanzando títulos comparables a los generados por ce- pas toxigénicas 91 . En los receptores de la cepa CVD101, los anticuer- pos antitóxicos se elevaron significativamente. La efica- cia protectora de la cepa JBK70 fue también muy eleva- da (89 %). Presentaron diarrea 1 de 10 vacunados (10 %)

y 8 de 9 controles (89 %). El estudio demostró asimismo

que únicamente la inmunidad antibacteriana puede con- ferir una elevada y significativa protección frente a la

enfermedad.

Ambas cepas produjeron una diarrea leve en aproxi-

voluntarios vacunados, en al-

gunos casos acompañada de dolor abdominal, anorexia

madamente el 50 % de los

Vacunaanticolérica

495

y febrícula, en contraste con el 92 %de los controles vo- luntarios que desarrollaron diarrea profusa (4,2 1) y ei 2,9 % diarrea superior a 51. No están claras las razones por las cuales con estas cepas aparece diarrea. Probablemente, la adherencia de los vibriones a la pared perturba la función intestinal. Otra posible causa reside en que, a pesar de que en las cepas vacunales se han suprimido los genes que codifi- can la toxina colérica, todavía elaboran factores secre- tores adicionales responsables de la diarrea moderada observada. La investigación de nuevas toxinas orientada hacia las hemolisinas-citotoxinas de V. cholerae El Tor ha lle-

vado al descubrimiento de dos

de la zónula oclusiva (ZOT) y la enterotoxina colérica accesoria (AGE). Para examinar estas hipótesis se desa- rrollaron otras cepas vacunales. Una cepa vacunal viva atenuada, no proliferativa, con reducido potencial colo- nizador es la V. cholerae CVD102, dependiente de la ti- mina y mulante auxotrófica de la cepa CVD101. Admi- nistrada a 5 voluntarios, en concentración de 10 7 células de CVI)102, ninguno de ellos experimentó reacciones adversas. Desgraciadamente, esla mulante auxotrófica

fue sobreatenuada y sólo 2 de los 5 voluntarios tuvieron seroconversión de anticuerpos vibrocidas con títulos muy bajos. En las cepas JBK70 y CVD101 permanece una hemo- lisina-ciloloxina que ha moslrado propiedades secreto- ras en animales de ensayo 9293 , más comúnmente deno- minada hcmolisina El Tor, pero que también se halla presente en las cepas de V. cholerae clásico, aunque en menor concentración. El gen hyL\ que codifica este fac-

tor fue clonado de cepas de los biolipos clásico y El Tor

y, después, matado in vi tro y

JBK70 y CVD101, con métodos similares a los utilizados en la mutación ctx. Las cepas resultantes CVD104 (deri- vada de la JBK70) y CVD105 (derivada de la CVD101) fueron administradas a voluntarios. Igual que en sus predecesoras, estas cepas mostraron una buena res- puesta inmunológica, pero sin disminución significativa en las reacciones adversas. El potencial factor secretor, lambién denomina- do toxinas shiga-like 94 , hallado en las cepas JBK70 y CVD101, fue investigado examinando cepas toxigéni- cas de V. cholerae y una de ellas, la 569B, no producía toxinas shiga-like' 6 . Esta cepa fue mulada en el gen clx, eliminándose el 94 % del gen que codifica la subu- nidad A de la toxina colérica clxA , de forma similar a la ulilizada para obtener la cepa CVD101, resultando de este modo la cepa CVD103 menos reaclógena que las anteriores 95 . De los 52 voluntarios que recibiero n 10° o 10 8 gérme- nes, 6 presentaron diarrea y sólo en 1 caso el volumen to- tal de heces excedió de 400 mi. Además, no produce ano- rexia, ni dolor abdominal,ni malestar general o febrícula.

recombinado en la cepa

nuevas toxinas: la toxina

Esla cepa provoca una excelente respuesta inmunológi- ca; así, en el 98 %de 46 voluntarios a los que se les admi- nistró una dosis de 10 8 células CVD103, los títulos de anti- cuerpos \ibrocidas se elevaron 4 veces o más, con un pi- co en la media geomélrica de 1.339. El lílulo es aproximadamente dos tercios del observado en volunla-

rios con cólera causado por la cepa loxigénica

569B. La

respuesta anlilóxica fue lambién excelente (93 %), equi-

496 vacunaciones sistemáticasy no sistemáticas

valente a la observada en los inoculados con la cepa 569B. La eficacia protectora fue verificada usando cepas homologas y helerólogas. Los voluntarios vacunados con

la cepa CVD103 mostraron protección significativa frente

a la cepa 5G9B (Vibrio clásico Inaba), 395 (Vibrio clásico

Ogawa) y N16961 (Vibrio El Tor Inaba). Se observó pro- tección total frente a la diarrea grave (ninguna diarrea en

26 vacunados, frente a 5 casos en 25 controles) y protec-

ción casi completa (94 %) frente a la diarrea moderada (1 en 26 voluntarios frente a 15 en 25 controles). Composición. La vacuna actual contiene vibriones liofilizados de la cepa CVD103-HgR, procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B, en la que mediante manipula- ción genética se ha eliminado el gen codificador de la subunidad A (tóxica) de la toxina contra el cólera, pero se mantiene la subunidad B con capacidad inmunogéni- ca. Tiene insertado un fragmento de 4,2 kb en el locus

hlyA, en el que se incluye la resistencia al mercurio. Es-

te gen codificado tiene por función diferenciar esta ce-

pa de las salvajes del entorno. También se han reducido sus propiedades de colonización 9 '. Actualmente existen dos formulaciones: una indica-

da para viajeros que contiene 5 X

atenuados de la cepa CVD103-HgR, y otra que contiene

10 S gérmenes vivos

5 X 10 9 gérmenes de la misma cepa, indicada para la po- blación de áreas endémicas.

Resultados de la vacunación

Inmunogenicidad. La vacuna CVD103-HgR se ha mostrado segura e inmunógena en voluntarios. Una sola dosis genera una elevación significativaen los títulos de anticuerpos vibrocidas en el 96 %de los voluntarios va- cunados, y una significativa respuesta antitóxica en el

88 %de ellos. Una sola dosis ejerce protección significa-

tiva frente a la cepa toxigénica de V.choleme N16961 Las razones por las que esta vacuna presenta una

reactogenicidad disminuida, en relación con la observa- da en las cepas JBK70 y CVD101, no se conocen con certeza, aunque podrían ser debidas a la falta de pro- ducción de toxinas shiga-like. La seroconversión varía según los estudios entre un

72 y un 97 % en el caso de los anticuerpos \ibrocidas y

del 61 al 76 %para los antitóxicos. En 1992 se realizó en Estados Unidos un estudio a

con dosis de 5 X 10 8

doble ciego en voluntarios adultos

gérmenes vivos. La vacuna fue bien tolerada y se produjo una tasa de seroconversión del 97%para los anticuerpos vibrocidas y del 72 % para los antitóxicos. En el 75 % se

detectaron anticuerpos al octavo día de la vacunación 96 . En estudios de campo realizados en voluntarios de Estados Unidos, Suiza, Italia y Austria con dosis de vacu- na de 5 X 10 8 gérmenes, los títulos de anticuerpos vibro- cidas se elevaron 4 veces o más en el 85-92 %de los vacu-

la media geométrica se elevó de 80 a 160 veces.

nados y

El Instituto Suizo de Sueroterapia realizó un estudio en tres fases. En la primera fase, 25 voluntarios fueron vacunados y 25 recibieron placebo. En la segunda fue-

ron vacunados 18 individuos del grupo placebo, y en la tercera se aplicó una segunda dosis a 31 personas ya va- cunadas. Los resultados pusieron de manifiesto una se- roconversión en el 72-88 % de los vacunados contra el

95

.

serotipo Inaba y en el 56-68 %contra el Ogawa L toxinas mostraron seroconversión en el 61-1 >> ellos. La revacunación indujo tasas bajas de incí* _ de la seroconversión 97 .

Los estudios realizados en adultos y niños de , subdesarrollados han mostrado un poder inmuj mucho menor que el obtenido en los desarrollados, pn- siblemente relacionado con la situación inmunología anticolérica previa. La magnitud de la respuesta de ani :

cuerpos vibrocidas estaba inversamente relacionada ce

el nivel socioeconómico 98 . Esto parece relacionarse -1

una «especial situación enteropática ambiental» e; ¡ e; tos individuos y con la inhibición de la vacuna por e.\ sivo crecimiento de la flora bacteriana. Esto también sucede con otras vacunas orales (n liomielitis, rotavirus) y con la anticolérica, que son :

nos inmunógenas en los países en desarrollo que en \ industrializados. La hipótesis más verosímil continúa siendo la mayor carga microbiana del intestino delgad- común en niños de países menos desarrollados en con traposición a los de los países industrializados. Ello dis- minuiría la respuesta de anticuerpos vibrocidas a la v cuna anticolérica. Para conocer estos extremos se investigó la prese, da de bacterias en 102 escolares de 5 a 9 años, un d antes de administrarles la vacuna anticolérica oí. CVD103-HgR. Se observó un crecimiento intestinal el< vado en 10 de ellos en los que la seroconversión vibro' da difería un poco de la del resto de la muestra (60 °¿

frente a 67 %). La disminución de la seroconversión -,., asoció al nivel de H 2 en el intestino delgado y al peso o i niño. Entre los niños con mayor crecimiento microbia- no, los de peso superior a 25 kg tenían las tasas de sero

conversión más bajas

Por fortuna, la tasa de seroconversión para anticuer-

pos vibrocidas puede incrementarse simplemente a••-

mentando el número de microorganismos en la vacuii:;

a 5 X 10 9 unidades formadoras de colonias (UFC), al-

canzándose así en la población de esos países subdes; rrollados tasas de seroconversión del 75 al 85 % . En Tailandia se realizó un estudio comparativo para conocer la inmunogenicidad que generaban vacunas con una formulación de 5 X 10 8 o de 5 X 10 9 UFC, re- sultando que la de mayor concentración de germen.; , proporcionó mayor título de anticuerpos. La admiras tración, 1 semana después, de una segunda dosis no in- crementó notablemente la seroconversión

. En estudios realizados en Indonesia en la población. infantil, tras una dosis de 5 X 10 6 y 5 X 10 7 UFC, la sero

conversión fue del 5 %, aumentando al 16 %tras una do- sis de 5 X 10 8 . Con dosis de 5 X 10 9 a 5 X 10'° la sero- conversión fue del 75-81 %y con placebo del O %. En una segunda serie de ensayos fueron vacunados niños entre

1

j

1

99

.

100

2 y 5 años con dosis de 5 X 10 9 gérmenes, obteniéndose

tasas de seroconversión del

En Perú se compararon los resultados de diferentes formulaciones de vacuna, en la inmunización de indivi- duos con bajo nivel socioeconómico y malas condi- ciones higiénicas y en individuos con alto nivel socioe-

conómico y buenas condiciones higiénicas. La sero- conversión en el primer grupo, vacunado con dosis de

5 X 10 9 , fue del 72 % , mientras que en el segundo grupo,

con dosis de 5 X 10 8 , fue del 78 %

75

% 101 .

98

.

En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos, en

su primera fase, la formulación del placebo estaba com-

puest a por 5 x 10 S génnenes de

liofilizados. En la segunda fase se vacunaron aquellos que previamente habían recibido placebo, produciéndo- se fuertes elevaciones de anticuerpos vibrocidas 2 sema- nas después de la administración de la vacunaanticoléri-

ca. Los títulos de anticuerpos antitóxicos fueron simila- res a los de los controles vacunados en la primera fase.

Este estudio sugiere que la ingestión de E.

mana antes de la vacunación refuerza la respuesta innui-

. Efectividad. Tras la obtención de la cepa vacunal se diseñó un ensayo clínico y de campo para establecer la seguridad, inmunogenicidad, excreción y transmisibili- dad después de la administración de la vacuna, así co- mo su posible asociación con otras vacunas vivas ora- les. Un total de 6.000 personas de 12meses a 65 años de edad participaron en un ensayo realizado en países in- dustrializados, en países endémicos o con epidemias de cólera, y en países con pocos o ningún caso de cólera. La vacuna fue bien tolerada y sólo en aproximadamente

el 2 % de los inmunizados se produjeron efectos colate-

rales leves y de corta duración 97 - 101 " 103 .

Estudios realizados para conocer la transmisión de la cepa vacunal entre contados familiares demostraron que ésta se produce en el 1,5-6 %de los contactos. Seguridad. La International Development Agency de Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA), la OMS y el National Institute of Allergy and Infections Diseases recomendaron un marcador para esta cepa va- cunal distinto de la resistencia a antibióticos, capaz de

distinguirlo de las cepas salvajes. Por ello se ha desarro- llado una cepa derivada de CVD103 que contiene un mar- cador de resistencia al mercurio para distinguirla de otras cepas de V. cholera?,. El gen que codifica la resis- tencia al mercurio fue introducido por recombinación homologa en el locus hylA que codifica la hemolisina 88 . Otro problema que se ha de solucionar atañe a la se- guridad y reside en el comportamiento de esta cepa en el medio ambiente al ser excretada por los individuos vacunados. Los primeros estudios realizados bajo es- tricto control demostraron que esta cepa era sólo excre- tada por el 25 %de los vacunados, que no sobrevive bien en el ambiente y que no sirve como receptora de DNA en una posible recombinación que modificara la zona borrada del gen ctxA y que, por lo tanto, las posibilida- des de adquirir este gen de una cepa salvaje son alta-

mente remotas

nológica, actuandocomo adyuvantede la vacuna

E. coli K12inactivados y

coli K12 1 se-

102

104

. En los estudios realizados esta vacuna se ha mostra- do segura e inmunógena, ofreciendo un elevado grado de protección frente el cólera experimental. Su mínima excreción y su limitada capacidad para sobrevivir y competir en ecosistemas indican que esta cepa vacunal presenta un mínimo riesgo para el medio ambiente. Su potencial para hacerse virulenta por adquisición de un gen ctxA o LTA es extremadamente remoto y precisaría unas condiciones óptimas, por lo que la vacuna posee las cualidades deseadas para una vacuna viva oral ate- nuada obtenida por tecnología recombinante 105 . La excreción de la cepa CVD103-HgR es mucho me- nor que la de la cepa CVD103. La primera se recuperó en coprocultivos en el 25 % de los voluntarios, y la se-

Vacuna anticolérica

497

gunda en el 81 %. La razón de esta excreción disminuida no se conoce, pues, de hecho, la cepa CVD103-HgR inter- acciona con el sistema inmunilario intestinal,proporcio- nando respuestas inmunológicas similares a las obser- vadas con la cepa toxigénica 569B o las de vacunas

JBK70yCVD101.

Eficacia. Los distintos estudios realizados han de- mostrado buena tolerancia e inmunogenicidad, tanto en niños como en adultos, así como una significativa protec- ción frente a la enfermedad con elevación del título de anticuerpos tras la administración de una sola dosis : ". Los anticuerpos protectores se detectan a partir de los 8 días de la vacunación y persisten como mínimo 6 meses. En estudios realizados en voluntarios la protección

frente a la diarrea grave y moderada fue del 100 "/ó "' .

1

3

En 1993 y 1997 se realizaron estudios de campo

en el

norte de Jakarta, con 67.508 individuos de 2 a 41 años que recibieron vacuna o placebo y fueron seguidos du- rante 4 años. No se observaron efectos adversos y hubo una respuesta vibrocida en el 65-70 % de los vacunados y en el 1-2 %de los controles. Aparecieron 7 casos en los 6 meses siguientes a la vacunación. Una dosis de

CVD103-HgR no confiere protección a largo plazo. Se

está estudiando la protección a corto plazo con una do-

sis y a largo plazo con dos

dosis 58 - 10710S

.

Estrategias vacunales

Indicaciones. La vacuna es eficaz para el control de las epidemias de cólera y para su uso en viajeros, debi- do a la rápida aparición de protección frente a la enfer- medad. Debe evaluarse su uso en áreas endémicas 38 - 109 . Contraindicaciones. Está contraindicada en caso de hipersensibilidad a la vacuna o sus componentes. Presenta las mismas contraindicaciones que otras vacu- nas de génnenes vivos atenuados. No se conoce la inter- acción con otras vacunas tras su empleo simultáneo. Se aconseja utilizarla 3 días después de la administración de vacuna antitifoidea oral. No se conoce su efecto so- bre el embarazo, por lo que se aconseja no vacunar sal- vo en circunstancias de alto riesgo. No ejerce influencia sobre la lactancia materna. No debe administrarse en caso de enfermedad aguda febril o infección intestinal aguda, y se dejarán pasar hasta 7 días o más después de tratamientos con antibió- ticos. La profilaxis antipalúdica puede iniciarse 8 días después de la vacunación. Para su administración no debe disolverse en leche, zumos de fruta o bebidas carbónicas.

Pautas de administración

Dosis. Se administra en una sola dosis. La vacuna se ha preparado en formulación liofilizada, con resultados comparables en los estudios realizados en voluntarios. Se presenta en dos sobres, uno con los organismos liofilizados y otro con las sales tampón de cobertura. Se deben mezclar los dos sobres con 100 mi de agua inme- diatamente antes de la administración Vía de administración. Se administra por vía oral. Conservación. Se debe almacenar entre 2 y 8 °C.

498 Vacunaciones sistemáticasy nosistemáticas

PROGRAMAS VACUNALES RECOMENDADOS

En la actualidad, la vacuna parenteral inactivada no posee ninguna indicación a causa de su limitada efica- cia, ya que su administración no evita los estados de portador de vibriones coléricos. También ha dejado de usarse a causa de los frecuentes efectos secundarios que produce y, naturalmente, por la aparición de las nuevas vacunas orales. Por ello en este apartado se ha- rá referencia exclusiva a estas últimas. Viajeros. El cólera es una enfermedad de bajo ries- go para los viajeros. El riesgo de que un viajeroadquie- ra el cólera es muy bajo, si bien aumenta cuando se in-

crementa la duración del viaje o si éste se aparta del es- tilo de vida occidental. Sólo en un pequeño porcentaje de los viajeros estaría justificada la vacunación, como sucede con las personas que realizan \iajes con fre- cuencia o cuando se ha de emprender un viaje de larga duración a países con endemia o brotes epidémicos por cólera. También está indicada la vacunación en trabaja- dores sanitarios, educadores y personas que vayan a mantener estrecho contacto con la población local. Hoy en día, la vacunación sistemática de todos los viajeros que se dirijan a zonas endémicas no está indi- cada, puesto que la relación coste/eficacia sería muy

elevada 110 .

Situaciones de emergencia. En zonas con cólera en- démico los brotes epidémicos son muy frecuentes y co- munes entre los refugiados como para valorar la decisión

de usar la vacuna en esa población

Un grupo de expertos de la OMSha valorado la utili- zación potencial de vacunas anticoléricas en situacio- nes de emergencia y ha llegado a las siguientes conclu- siones:

1. Entre la nueva generación de vacunas anticoléri-

cas, la vacuna BS-WC se ha mostrado eficaz en situacio- nes de campo.

2. La vacuna BS-WC es una herramienta para la sa-

lud pública en algunas situaciones especificas de emer- gencia cuidadosamente evaluadas.

3. La vacuna anticolérica debe considerarse para

uso en poblaciones de riesgo elevado antes de que apa- rezca el brote de cólera, no como método para contener un brote ya iniciado

4. Actualmente se llevan a cabo evaluaciones con

vacunas orales bivalentes inactivadas de células enteras

y con vacunas vivas atenuadas

5. Con una adecuada infraestructura, la inmuniza-

ción en grandes poblaciones estables de refugiados se ha mostrado factible, aceptable y con grandes niveles

111

.

de cobertura vacunal

6. El coste-efectividad de la inmunización a gran

escala será muy sensible al precio de la vacuna.

7. Una de las prioridades de la OMS es conseguir

un control óptimo en la producción y calidad de vacu- nas inactivadas

8. Las vacunas inactivadas no han de ser la única

medida para prevenir las epidemias de cólera en situa- ciones de emergencia, sino que debe aplicarse junto con otras medidas de prevención y control actualmente re-

comendadas por la OMS

112

.

Aunque una vacuna de formulación simple, como la CVD103-HgR, podría ser deseable para emergencias agu- das, por el momento la OMS ha decidido no considerarla hasta disponer de evidencias sobre su eficacia en condi- ciones de campo y su seguridad en personas infectadas por el HIV*. Inclusión en calendario vacunal (zonas endémi- cas). No está indicada su inclusiónen el Programa Am pliado de Inmunizaciones (EPI) de la OMS, debido a que 1 los grupos de edad y la secuencia de dosis de refuer/ » que se necesitan son muy diferentes a las de las restan tes vacunas incluidas en el programa.

PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA VACUNACIÓN

El cólera es hoy un problema en muchos países desarrollo. Los progresos en el control de la enferme dad dependen de la mejora de las condiciones higiéni- cas ambientales, objetivo muy lejano en estos países. La vacunación sería la mejor solución para prevenir la enfermedad. Cien años después de los inicios de la \ :

cunación de esta enfermedad por Ferrán, aún no ex- te una vacuna completamente eficaz. La vacuna pn :

parada por A. Dodin, ensayada en la República del Zaire en 1983, demostró una significativaeficacia pío- lectora, pero no fue evaluada en ensayos clínicos p'.\ teriores. Las dos vacunas orales ampliamente ensayadas en seres humanos son la inactivada BS-WC y lavacuna v>\

atenuada a partir de V. cholerae 01 manipulado gene,

camente, CVD103-HgR. A pesar de su evaluación en lo¿>

ensayos de campo en el caso de las vacunas inactiva das, y en voluntarios en el caso de las vacunas vivas ate nuadas, ambas presentan limitaciones en su uso y no son prácticas. La protección de las vacunas inactivadas

en jóvenes es transitoria, de alrededor de 6 meses. E;:

cuanto a las vacunas vivas atenuadas, la posibilidad de revertir su virulencia condiciona su seguridad. Por lo tanto, los esfuerzos continúan para obtener mejores va- cunas anticoléricas. Un nuevoprograma de desarrollo vacunal se basa en

la hipótesis de que la IgG podría conferir inmunidad protectora al neutralizar el polisacárido específico O de V. cholerae 01. El programa puede conducir al desarro lio de vacunas anticoléricas conjugadas que proporcio-

nen protección a la población infantil

La implantación y el empleo de una vacuna de gér- menes vivos atenuados o de células inactivadas depen- den de varios factores. Las vacunas de gérmenes vivos atenuados poseen varios elementos favorables, y el principal de ellos es que actúan tal y como sucede en la infección natural, pero tienen el inconveniente de cau- sar diarrea. Su seguridad en adultos y niños debe de ser una pro- piedad indiscutible y la diarrea puede empeorar cual- quier otro proceso diarreico concomitante. También se ha de tener presente que existen variaciones en la multi- plicación bacteriana entre unas personas y otras, que puede diseminarse en el ambiente, que la supervivencia en el intestino condiciona su efectividad inmunógena y que su almacenamiento, dislribución y viabilidad han de

ser garantizadas en todo momento. Las vacunas inacti-

113

.

vadas son seguras y estables y puede optimizarse la do- sis de cada componente inmunógeno. Al ser orales re- quieren menor purificación y complejidad que las pre- paraciones parenterales. Entre sus inconvenientes se incluyen la necesidad de estímulo inmunógenopara el sistema inmunitario de

la mucosa intestinal, y la necesidad de contar con sufi- ciente producción y a un precio asequible, para poder

incorporarla a programas de vacunación

Futuras mejoras de las vacunas orales inactiva- das. Será necesario estudiar diversos aspectos biológi- cos en las futuras generaciones de vacunas orales inac- tivadas contra el cólera. Aquí se incluyen los esfuerzos para mejorar los niveles generales de protección, en particular la protección a largo plazo de niños pequeños y el aumento de la protección frente al cólera producido por el biotipo El Tor. Un futuro preparado de la vacuna en polvo o tableta termoestable (combinada con una cobertura alcalina) facilitaría el almacenamiento y la distribución de las va- cunas y aumentaría aún más su estabilidad para su uso en zonas con cólera endémico. Debe incluirse la subunidad B de la toxina colérica, puesto que aumenta la protección a corto plazo frente al cólera y protege además frente a ECET. Usando tecnología de DNA recombinante, actual- mente sería posible producir los componentes B y WC en un solo paso, con lo cual se simplificarían en gran medida los procedimientos para la inclusión de la sub- unidad B, que podría lograrse a un bajo coste. Además, una formulación más equilibrada de los or- ganismos El Tor y clásico (tres cuartas partes de la for- mulación actual están constituidas por organismos clá- sicos) puede aumentar la protección frente al cólera por El Tor. El desarrollo de adyuvantes y sistemas de salida de la mucosa, que aumenten la inmunidad local, sigue sien- do una prioridad básica de investigación sobre el cóle-

ra, al igual que para otras vacunas orales

73

.

38 .

INVESTIGACIONES

ACTUALES

SOBRE VACUNAS ANTICOLÉRICAS

Es necesario llevar a cabo investigaciones para de- sarrollar formulaciones de vacuna fáciles de reconstituir y resistentes a condiciones adversas en los países en de- sarrollo, intentando en lo posible evitar la necesidad de mantener la cadena de frío. Esta investigación también debe incluir la definición de márgenes de dosificación, entre la dosis mínima efectiva para una inmunogenicidad segura y la dosis que provoca mayores tasas de reacciones secundarias. Debe estudiarse la posible influencia del borrado de genes sobre otros factores de virulencia conocidos en V. cholerae. Estas nuevas mutaciones obtenidas por borrado de genes, o incorporación de nuevos elementos a la estruc- tura genética de la bacteria, deberían introducirse en cepas de V. cholerae 01 con una alta potencia de coloni- zación en el intestino humano, por ejemplo Ogawa 395, con el fin de obtener una cepa de vacuna viva con la má- xima inmunogenicidad 114 .

Vacuna anticolérica

499

La experiencia de otras investigaciones debe ser aplicada a futuros ensayos clínicos y de campo con ob- jeto de minimizar errores y, sobre todo, dificultades en las pruebas de seguridad eficacia e inmunogenicidad de

las vacunas 114 ' 110 .

Actualmente, existe una serie de vacunas anticoléri- cas en fase avanzada de experimentación. Muchas de

ellas se han evaluado mediante ensayos clínicos, y otras

se hallan en fase de comercialización.

Vacuna bacteriana fraccionada

Ha sido preparada por investigadores del Instituto Pasteur de París con antígcnos LPS y proteínas de la membrana externa, mediante tratamiento con ácido tri- cloroacético, seguido por cromatografía y ultracentri- fugación. La vacuna se administra por vía oral en 2 do- sis separadas por 7 días. En estudios en voluntarios se mostró segura e inmunógena, elevándose 4 veces los tí- tulos séricos de anticuerpos vlbrocidas en sólo el 33 % de los vacunados. En ensayos de campo en la Repúbli- ca del Zaire, en una zona epidémica, la eficacia protec- tora fue del 96 %'. Algunas deficiencias en la aleatoriza- ción de este estudio introdujeron sesgos, haciendo di- fícil la comparación de su eficacia con la de otras vacunas. Se ha observado que el antisuero contra LPS de la cepa de V. cholerae 01 induce un considerable nivel de protección frente a las cepas 01 y una protección pasiva frente a la infección de otras cepas 01, pero no frente a microorganismos no 01 ni 0139, y que la fracción de an- tisuero IgG inhibe la adherencia y la colonización intes- tinales. Los anticuerpos anti-LPS inducen una protec-

ción pasiva

lización de los vibriones de modo, que no permite a los microorganismos adherirse o colonizar el intestino del

huésped 116 .

a través de la microaglutinación y la inmovi-

Vacuna inactivada con antígenos de pili o fimbrias

El factor de colonización que se ha descrito en los pili de V. cholerae puede ser un importante antígeno. Los genes que controlan la estructura de los pili (ctp)

son los mismos que regulan y controlan la toxina coléri- ca. Por clonación de genes que codifican este antígeno se han desarrollado cultivos en condiciones de máxima expresión de este factor, de manera que más del 20 %del

sea CTP. Se está inves-

tigando una vacuna inactivada de V.cholerae procedente de estos cultivos, con gran cantidad de pili y con la su- bunidad B presente. Además, se ha observado que junto a la elevada ex- presión de ctp hay una elevada expresión del gen toxr, que puede ser un importante antígeno y se halla involu- crado en la regulación del gen ctp y de los genes regula- dores de la toxina colérica estructural. Estos antígenos mejorarían la eficacia protectora de las vacunas inacti- vadas de V. cholerae 88 . Sin embargo, la respuesta antigé- nica en voluntarios a la subunidad mayor del antígeno de las fimbrias se ha mostrado escasa, investigándose en la

total de las proteínas bacterianas

500 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

subunidad menor, que contiene adhesinas. Los anticuer- pos dirigidos contra ellas podrían ser observados en el suero inmune 1 •'-•'".

Nueva cepa para vacuna atenuada contra Vibrio cholerae 01 El Tor

Investigadores del Center for Vacaríes Development de Estados Unidos han preparado una nueva cepa a par- tir de una patógena del biotipo El Tor, eliminando todas las toxinas coléricas. La cepa CVD110 fue construida a

partir de la cepa El Tor Ogavva E7946, la más virulenta de todas las utilizadas en voluntarios. En ella se eliminó

la

secuencia ctx de virulencia y los genes que codifican

la

subunidad B. El gen que codifica la resistencia al mer-

curio se introdujo en el locus hlyA"'. Esta cepa causó diarrea leve y otros síntomas generales envoluntarios, por lo que los trabajos fueron dirigidos a la investiga-

ción de otra cepa candidata a vacuna, la CVD111, que disminuyese los efectos adversos conservando el poder inmunógeno y protector. Su desarrollo fue idéntico al utilizado para la CVD110, pero a partir de la cepa El Tor Ogawa N16117. En pruebas en voluntarios mostró bue-

na tolerancia e

ción del 86 %. La vacuna ideal debería proteger frente a ambos bio- tipos de V. cholerae. El desarrollo de una vacuna con la cepa del biotipo El Tor complementa a la ya clásica CVD103-HgR en uso en muchos países Se realizó un estudio con 25 voluntarios adultos sa- nos que recibieron una dosis de 10 UFC de la vacuna El Tor, cepa CVD111, derivada de la cepa El Tor Ogawa

N16117 manipulada genéticamente para que fuera aviru- lenta. El 92 %de los voluntarios desarrollaron anticuer- pos vibrocidas. Cinco semanas después, 18vacunados y 8 controles voluntarios no inmunizados recibieron la ce- pa 3008 de V. cholerae El Tor Ogavva. Tres (16,7 %) de los 18 vacunados y 7 (87,5 %) de los 8 controles desarrolla- ron diarrea (eficacia de la vacuna, 89 %). Los siguientes estudios intentar determinar la dosis inmunógena y pro-

tectora de CVD111 clínicamente aceptable

inmunogenicidad y un nivel de protec-

118

Vacunas vivas atenuadas contra Vibrio cholerae 0139

una cepa virulent a de este serotipo, la AI1837. L-t :r - fermedad que produce es similar a la ocurrida cor cholerae 01 El Tor, tras la cual confiere al indivi-.í-v una protección del 83 %, que también podría ser alcan- zada por una vacuna oral 0139. A partir de la cepa v : ». lenta AI1837, por borrado de toda la región de viru 1 cia en el cromosoma que incluye los genes que codifi- can las toxinas coléricas y por introducciónen el /< hylA de los genes que codifican la resistencia al me^ '•>• rio y la subunidad B, así como por inactivación ik . hemolisina/citotoxina/enterotoxina, se formó la (•<-•- ,

CVD112.

Ensayos clínicos en fase 1 demostraron su inmi, genicidad y buena tolerancia, pero la respuesta a cholerae 0139 con anticuerpos vibrocidas fue insufi- ciente y muy inespecífica. La cuantificación de la Ij. secretora intestinal en la cepa 0139 parece ser la mej medida de la inmunogenicidad. Las pruebas en volunta ríos con una sola dosis de CVD112 demuestran una pro- tección del 84 %. Estudios experimentales en animales realizados p-" • investigadores del Instituto Pasteur sugieren que los i -. lisacáridos capsulares del biotipo V. cholerae 0139 pr< porcionan una reducción en el número de bacterias en el intestin o y, consecuentemente , en la incidenci a dc- diarrea. La inmunidad protectora frente a este serotipo pin de mejorarse mediante la administración parenteral ?

vacunas de proteínas de la cápsula de V. cholerae 0139 conjugadas con toxoide tetánico. De todos modos. • formulación ideal, vía de administración, presentaci*'•-•-.• etc., aún no se han determinado. La potencial utilidad de estos antígenos en la preparación de vacunas, al me- nos para V. cholerae 0139, deberá tenerse en cuenta er.

el futuro

. Se ha observado que los antisueros contra los LP de V. cholerae 0139 muestran protección pasiva frente ;•; la infección por este biotipo, pero no frente al tipo 01 Mínimas cantidades de polisacáridos O (TFOP) unid;; al núcleo de V. cholerae 0139 LPS podrían ser utilizados para inmunización. En efecto, anticuerpos anti-TFOP ••-

120

. IgG inducen protección pasiva frente a la inoculación de cepas capsuladas de 0139, inhibiendo la colonización intestinal. Los resultados de este estudio sugieren que es posible inducir protección frente a cepas 0139 capsu- ladas, utilizando como antígeno material polisacárido TFOP 121 .

Vibrio cholerae 0139 aparece en muchas áreas endé- micas de modo súbito. La causa por la que surge este nuevo patógeno parece ser una compleja redistribu-

ción de cromosomas, que implica una transferencia ho- rizontal de genes en V. cholerae 0139 y desaparición de

la

y

puestas antigénica, antitóxica y antibacteriana y se ha-

llaron importantes diferencias, evaluándose su impor- tancia en la protección de los individuos. No se ha ob- servado una protección inmunológica cruzada entre

ambos biotipos 119 - 120 .

Puesto que V. cholerae 0139 «Bengala» es una nue- va variante responsable de brotes epidémicos recien- tes en la India y Bangladesh, investigadores del Center for Vaccines Development de Estados Unidos aislaron

mayoría de los genes rbf, presentes en V. cholerae 01

ausentes en V. cholerae 0139 . Se analizaron las res-

6

«« Vacuna bivalente contra Vibrio cholerae 01 y0139

En vista de la seguridad, inmunogenicidad y eficacia

de la vacuna V. cholerae 01 clásico Inaba cepa CVD103- HgR, comenzó a ensayarse la expresión de los antíge- nos 0139 LPS y polisacáridos capsulares en la cepa CVD103-HgR, que serviría como un vector vivo de vacu- na, liberando antígenos 0139 al sistema inmunitario hu- mano. Una vacuna bivalente consistiría en una prepara- ción de CVD103-HgR, expresando antígenos 0139. Esta combinación podría disminuir la probabilidad de inter- ferencia entre las dos cepas vacunales vivas, puesto que comparten un espacio común.

Basándose en las necesidades de disponer de una

vacuna anticolérica capaz de proteger frente a V. chole- ras clásico y frente a la nueva cepa «Bengala» 0139, Jertborn et al ensayaron una vacuna oral bivalente con la subunidad B de vibriones 01 y con vibriones comple- tos inactivados 0139 (B-01/0139 WC), que resultó ser se- gura e inmunógena. La vacuna, que se administra en dos dosis con un in- tervalo de 14 días, se acompaña de la aparición de anti- cuerpos IgA e IgG para Vibrio 01 y 0139. La tercera do- sis de vacuna, administrada 5-6 semanas más tarde, no incrementa la respuesta inmunitaria. La frecuencia y la magnitud de la respuesta serológica del componente B-

01 fueron

El componente 0139 de la vacuna induce una respuesta inmunológica antibacteriana intestinal y sistémica en la mayor parte de los vacunados y su adición a la vacuna

B-01WC ya existente no interfiere en la inmunogenici-

dad de ésta 122 .

similares a las inducida por la vacuna BS-WC.

Vacuna atenuada de Salmonella y antígenos de Vibrio cholerae

Las cepas atenuadas de Salmonella que no pueden replicarse in vivo, pero sí invadir las placas de Peyer y estimular una respuesta inmunitaria, se están estudian- do como vacunas vivas de Salmonella tanto en seres humanos como en animales. Estas cepas pueden tam- bién usarse como transportadoras para una variedad de antígenos de otros organismos patógenos 5 . Investigado- res en Australia han utilizado estas propiedades para desarrollar una vacuna anticolérica utilizando cepas atenuadas de S. typh i como bacteria portadora de antí- genos de V. cholerae. Los clones de genes que codifican la producción de antígeno O Inaba, de una cepa de Vi- brio clásico Inaba, han sido insertados en una cepa va- cunal de S. typhi atenuada, la Ty21a 6 . Esta vacuna se administra en tres dosis de 10'° células cada una. Su se-

guridad, inmunogenicidad y eficacia se han evaluado en voluntarios. No se observaron reacciones adversas, pe- ro mientras que en todos ellos hubo una elevación signi- ficativa de anticuerpos frente a LPS de S. typhi, sólo el

un incrmento significativo contra los LPS de

Inaba y el 36 % presentó un aumento de 4 veces en los

anticuerpos vibrocidas 123 . Se produjo diarrea en 13 de 13 controles y en 6 de 8 vacunados. El volumen de diarrea fue significativamente menor en los vacunados que en los controles, demostrando la importancia de los anti- cuerpos contra los LPS de V. cholerae en la atenuación de la enfermedad clínica. Estudios similares realizados con vacunas híbridas 5. typhiA r . cholerae usando la ce- pa EX645 consiguieron una buena respuesta inmunoló-

gica tanto a S. typhi como a V. cholerae 1 ' 24 . Otro antíge-

no de V. cholerae, el tcpA, ha sido clonado y expresado

en S. typhi. Una vez añadida, la subunidad B confiere mejor protección que con los antígenos por separado, pero las múltiples dosis y la elevada concentración de células requerida pone en desventaja este proyecto. La vacuna bivalente anticolérica CVD103-HgR y anti-

S. typhi Ty21a se ensayó en 300 adultos sanos. Fue bien

tolerada y produjo una elevación significativa del título

de anticuerpos en los individuosvacunados (anti-S. typ-

14 % tuvo

vacuna anticolérica

501

hi IgA e IgG, anti-LPS en el 94 %, y anticuerpos vibrocí das anti-Inaba y anti-Ogavva en el 80 %). La elevación previa de anticuerpos vibrocidas produce un moderado efecto supresor en la tasa de seronversión 12 "'. La administración coincidente de fármacos antipalú- dicos y de vacunas es bastante frecuente en viajeros in- ternacionales. La vacuna anticolérica de la cepa viva atenuada CVD103-HgR y la antitífica Ty21a pueden combinarse en una única vacuna oral bivalente sin comprometer la in- munogenicidad individualde cada cepa. Las tasas de se- roconversión son elevadas para los anticuerpos vibroci- das contra el tipo Inaba (87-94 %) y para anticuerpos LPS (IgG o IgA) anti-S. typhi (72-91 %). La inmunogenicidad no es afectada por la administración concomitante de meíloquina, vacuna antiamarílica o vacuna antipoliomie lítica oral. La administración concomitante de cloroqui na puede reducir la inmunogenicidad del componente anticolérico, y la administración de proguanil, la del componente antitífico. La incidencia, la gravedad y el ti- po de efectos adversos por esta vacuna bivalente son si- milares a los de ambas vacunas monovalentes 121 ' 112 '. En un estudio se evaluó la respuesta antigénica a la administración concomitante de vacuna anticolérica CVD103-HgR y antitífica Ty21a. La máxima elevación de anticuerpos se produjo con la primera inmunización, comparada con reinmunizaciones 2,5 y 3,5 años des- pués. La seroconversión fue del 81 %, 57 %y 65 % al cabo de 1 año, 2,5 años y 3,5 años, respectivamente. Una ten- dencia similar se observó con la vacuna antitífica 128 .

Otras vacunas combinadas

Vacuna inactivada contra ECET y la subunidad

B de la toxina colérica. La ECET es causa de diarrea

bacteriana en los individuos jóvenes de países en desa- rrollo, por lo que una vacuna contra esta bacteria cons-

tituiría un paso adelante en el control de la enfermedad diarreica. Con este objetivo se preparó una vacuna inac- tivada de células enteras de ECET más la subunidad B de toxina colérica obtenida por ingeniería recombinan- te (rCTB), y se evaluaron su seguridad y eficacia. En Egipto, 74 adultos de 21 a 45 años, que recibieron dos dosis de la vacuna ECET-rCTB (E003) con un intervalo de 14 días, no presentaron efectos adversos relevantes

ni frecuentes.

Tras la vacunación, los anticuerpos IgAcontra CTBy contra el antígeno del factor colonizador de E. coli fue-

ron elevados y significativamente mayores que los del grupo placebo. Esta vacuna es un candidato promete- dor para evaluar los procesos diarreicos en los jóvenes en estos países 129 . Se llevó a cabo un ensayo clínico con ECET-rCTB en 73 adultos, 105 escolares y 93 preescolares en Egipto mediante dos dosis de vacuna o placebo, y se determi- naron los anticuerpos anti-rCTB y antifactor de coloni- zación CFA/I antes de la inmunización y 7 días después de ésta. Los resultados indicaron una elevación de los anticuerpos en los vacunados, que variaron en función

de la situación inmunológica previa y de la edad de los

vacunados. La respuesta serológica

a la ECET-rCTB

puede servir como resultado práctico de la medida de la

502 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

inmunidad en ensayos pediátricos futuros en áreas don-

de la ECET es endémica

La elevada inmunogenicidad producida por la su- bunidad B de la toxina colérica puede explicarse por su capacidad para unirse a los receptores de la mucosa in- testinal. De aquí el interés de formular vacunas anticolé- ricas orales y contra ECET a partir del componente CTB con propiedades de estimular la producción de IgA extraintestinal e intestinal, acción ligada a la subunidad A de la toxina colérica catalizada por la acción del ribo- sil-ADP, que estimularía la formación de AMP cíclico en las células afectadas 131 . La vacuna inactivada contra ECET y la subunidad B de la toxina colérica fue ensayada en voluntarios suecos, mostrándose segura e inmunógena. Los títulos máximos de anticuerpos se consiguieron después de dos dosis y fueron equiparables a los obtenidos en pacientes conva- lecientes de infección por ECET. Todos los voluntarios vacunados respondieron con títulos elevados de IgA e IgG en suero. La respuesta sérica contra el factor antigé- nico de colonización fue moderada y principalmente de tipo IgA 132 . Para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de esta vacuna en niños, se seleccionó un grupo con edades en- tre G y 12 años y otro entre 2 y 5 años. En el primer gru- po se elevaron significativamente los anticuerpos pro- tectores en el 95 % de los vacunados, y en el segundo grupo en el 83 % de los inmunizados con esta vacuna. Los anticuerpos desarrollados contra los factores antigé- nicos de colonización fueron para el factor 1 del 100 %

en el grupo de 6-12 años y del 95 %en el de 2-5 años; pa- ra el factor 2, del 92 %en el grupo de 6-12 años y del 83 % en el de 2-5 años, y para el factor 4, del 93 %en el grupo

130

.

el otro grupo. Los títu-

los de IgA e IgG alcanzaron cifras similares a las ex-

puestas para los dos grupos, pudiendo afirmarse a la vista de estos resultados que la vacuna oral es segura e inmunógena en niños de 2 a 12 años 133 . Algunos aspectos de esta vacuna combinada han de ser investigados. Uno de ellos es el de las diferentes formulaciones de los lotes. En un ensayo clínico reali- zado en Israel con 155 voluntarios se evaluaron la efi- cacia y seguridad de dos lotes, E003 y E005, de la vacu- na. Ambos lotes fueron bien tolerados si bien el 17% de los vacunados refirió vómitos pocas horas después de la segunda dosis del lote E003, lo que no sucedió en el grupo placebo. Ambas vacunas estimularon signifi- cativamente la producción de anticuerpos anti-CTB y contra el factor antigénico de colonización en un 85- 100 %. La segunda dosis mejoró la respuesta a CTB pe- ro no incrementó la frecuencia o magnitud de respues- ta de las células secretoras de anticuerpos para otros antígenos. Ambos lotes indujeron una respuesta anti- génica similar y puede afirmarse que esta vacuna es

eficaz e inmunógena

de

6-12 años, no registrándose en

134

.

Uso de la subunidad B de la toxina colérica en vacunas mucosas y como adyuvante. Lasubunidad B de la toxina colérica se está utilizando en la producción de vacunas conjugadas y como transportador de antíge- nos candidatos a vacunas administradas en mucosas de- bido a que es un buen adyuvante En trabajos realizados en ratones inoculados por vías nasal, perora!, vaginal e intraperitoneal con rCTB se ob-

servó una elevación de la respuesta innumitaria ( -,;er - fica en las mucosas nasal y vaginal. La toxina rCIii e-,\ asimismo, un eficiente transportador para antíge;;r~- conjugados puesto que induce una respuesta especifica de anticuerpos en la mucosa nasal o vaginal tras 1?.'.:>•

munización 135 .

La inmunización intranasal con la proteína de superfi- cie Agl/II de Streptococcus mutcms y la subunidadB de toxina colérica que contiene pequeñas cantidades de to- xina completa induce una importante respuesta inm • taria mucosa y sistémica, pero sólo la toxina B pura tif" •• un efecto adyuvante, el cual ha sido cuestionado, í \

valorar el efecto

tones con 10 u,g de Agl/II con 5 u,g de rCTB mezclado >

conjugados, y se determinó la respuesta inmunitaria en H saliva, las mucosas nasal, intestinal y vaginal y el se-- En ambos casos, la respuesta local y sistémica fue ek da. La respuesta es mayor si se usa toxina colérica que í>.'. se utiliza sólo la subunidad B. Los resultados muestraii que la rCTB puede servir como adyuvante para proteínas inmunógenas administradas por vía intranasal 13 ''. Para evaluar la unión de los polisacáridos capsulares

de Haemophüus influenzas

nidad B de toxina colérica CTB o al toxoide tetánico

(TT) para mejorar la inmunogenicidadde Hib-CPS ; as

la inmunización por vía nasal se realizó un estudio qur

demostró que la

rnunogenicidad de Hib-CPS y que la inmunización ii:

nasal conjugada puede elevar la respuesta antigénica k- cal y sistémica anti-Hib-CPS 137 . Como los estreptococos del grupo B colonizan

tracto rectal y vaginal de la mujer causando infeccL- invasiva en recién nacidos, se preparó una vacuna coi jugada con polisacáridos capsulares del estreptococo L

y la subunidad B de tecnología recombinante de la toxi-

na colérica (GBS CPS III-rCTB); se administró dicha va-

cuna por vías oral, intranasal, rectal y vaginal y se inves- tigó la respuesta local y sistémica, que fue muy efectiva

adyuvante de la rCTB se inmunizan n:.

tipo b (Hib-CPS) a la subu-

conjugación con CTB incrementa I;; ; i'

y produjo un título elevado de anticuerpos tanto en RH cosas como sistémicos.

La inmunización rectal y vaginal es superior a la ob tenida por otras vías, mientras que la intranasal eleva los anticuerpos en pulmón. Esta vacuna conjugada de aplicación en mucosas puede ser efectiva para prever;!.

la colonización mucosa y la infección invasiva causach

por estreptococos del grupo B 138 . Con la misma vacuna

conjugada se inmunizaron ratones por vía intranasal, que presentaron elevados niveles de inmunoglobulina,s en suero, pulmones y vagina. La formulación de vacuna conjugada preparada por el método de aminación re ductiva puede utilizarse en las vacunas conjugadas con estreptococos del grupo B bivalentes y, posiblemente,

multivalentes de aplicación en mucosas

En otro estudio similar se administró vacuna conju- gada con polisacáridos capsulares tipo III de estrepto- cocos B y r-CTB (GBS CPS III-rCTB) por vía intranasal a

ratones y se observó la elevación de anticuerpos locales

y generales; sin embargo, algunas formulaciones inhi-

ben la producción de anticuerpos y, por ejemplo, los po- lisacáridos capsulares afectan la distribución de las sub- clases de IgG. La inmunidad anti-rCTB preexistente en portadores puede tener un efecto inhibidor de la res-

puesta inmunitaria en las mucosas 136 ' 139 " 141 .

139

.

La rCTB coadministrada por vía intranasal o subcu- tánea con TT no adsorbido al aluminio (nTT) puede in- ducir la producción de anticuerpos IgE específicos con- tra TT. Esta formulación se investigó en ratones compa- rándola con la de TT adsorbido al aluminio (aTT) administrado por vía intranasal o subcutánea. Los resul- tados sugieren que la coadministración intranasal o sub- cutánea de rCTB con nTT es mejor que la realizada con aTT para eliminar reacciones alérgicas mediadas por la IgE 13 ". También la vacuna antigripalse ha administrado por vía intranasal a ratones, junto a la subunidad B de la to- xina colérica como adyuvante. La vacuna combinadain- tranasal confiere una protección inespecífica 3 días des- pués de la vacunación al inducir la secreción de citoci- nas que inician la inmunidad innata y adaptativa 14 ' 1 .

AsRECTOS DE SALUD PÚBLICA

Ninguna de las vacunas disponibles proporciona protección completa, y las medidas de control deben se- guir siendo el tratamiento de los casos y la prevención de la diseminación o propagación de la enfermedad, mejorando las condiciones del medio ambiente y la edu- cación sanitaria. Además, las nuevas vacunas podrán contribuir al control de la enfermedad como recurso adicional en paí- ses de alta endemicidad, si pueden ser distribuidas de forma fácil y poco costosa. Su uso potencial puede aumentar si son capaces de interrumpir la transmisión de la enfermedad, proporcio- nando inmunidad a la población y limitando las epide- mias. Esto no ha sido aún bien determinado, pero existen evidencias de que la inmunización puede, al menos, blo- quear parcialmente la transmisión. Para militares y refugiados, que residen en áreas en- démicas, la vacuna inactivada es probablemente la más idónea por su seguridad, ausencia de contraindicacio- nes y prevención de episodios de diarrea del viajero por ECET. Igualmente, la vacuna viva oral puede ser utilizada en estos grupos, con su formulación específica para zo- nas endémicas, y la de 5 X 10 S para los viajeros. El descubrimiento de nuevas vacunas anticoléricas puede modificar en un futuro próximo las estrategias vacunales en la población, por cambios de actitud y de la forma de enjuiciar el problema mundial del cólera, especialmente por los siguientes motivos: a) subesti- mación del problema global del cólera, b) subesti- mación del potencial beneficio de las vacunas y c) so- breestimación de la complejidad del suministro de va- cunas. Los ensayos comunitarios sobre vacunas coléricas permiten conocer qué vacunas deben utilizarse en la po- blación, sobre todo en países en desarrollo con escasos recursos. Estas dos perspectivas, biológica y pragmáti- ca, pueden evaluarse con ensayos de campo. El potencial de la vacuna debe de ir más allá de la protección frente al cólera e incluir otros aspectos, co- mo diarrea o no diarrea, beneficios y efectos colatera- les, sobre todo los intensos. Los estudios de campo de-

vacuna anticolérica

503

ben ser capaces de medir el potencial biológico y el uso práctico de la vacuna 142 .

A finales del siglo xx el cólera continúa siendo une

de los principales problemas de salud de muchos países en desarrollo, y las epidemias que provoca continúan causando desastres. Las nuevas vacunas anticoléricas, la estrategia de maximizar los beneficios y minimizar los costes y la adecuada planificación, para conocer las circunstancias en que es apropiada la vacunación, tanto

para protección personal como para uso en salud públi- ca, habrán de ser tenidas en cuenta en el futuro inme-

diato 11 ' 3 . Las pandemias del siglo xix y los recientes de- sastres en África Central convierten el cólera en un ine- ludible marco de historia humana y médica. Del cólera se ha aprendido mucho en cuanto a epidemiología,eco- logía, análisis de la información científica y tratamiento de la enfermedad, y probablemente estas lecciones ha- yan servido para aplicarlas a otras epidemias y para de- tener pandemias. Lamentablemente, a pesar de los in- discutibles progresos científicos y clínicos, la séptima

pandemia continúa activa tras 33 años

141

.

REQUERIMIENTOS INTERNACIONALES

La xxvi Asamblea Mundial de Salud en 1973modificó las regulaciones internacionales, señalando que no se podrá exigir certificación de vacunación frente al cólera a ningún \iajero. En 1978, dicha asamblea decidió no recomendar la vacunación del cólera a los viajeros. En la actualidad

ningún país la exige oficialmente

La OMS señala en su publicación International TVa-

85

.

vel and Health Vaccination Requircrnents and Health, edición de 1997: «Ningún país requiere la vacunación del cólera como condición para entrar en él».

El Certificado Internacional de Vacunación ya no po-

see espacio específico para la vacunación del cólera. La tradicional vacuna parenteral produce una incompleta y poco fiable protección, de poca duración y su uso no está recomendado. La OMS ha establecido algunas recomendaciones para el uso de las vacunas anticoléricas en la población general y en grupos específicos 37 ' 112145 . Las vacunas anticoléricas son eficaces y seguras, tie- nen mínimos efectos adversos y proporcionan protec- ción frente al cólera. En los menores de 2 años, la pro- tección es insuficiente, lo cual excluye a estas vacunas de los programas nacionales de inmunización para la in- fancia. La principal indicación es la protección de po- blaciones de riesgo en áreas endémicas. Por razones de coste-efectividad, las vacunas sólo deben utilizarse para prevenir la enfermedad y no como método para contener epidemias ya iniciadas. La vacu- nación debe utilizarse junto con otras medidas de con- trol recomendadas por laOMS. La vacuna parenteral inactivada no se recomienda. En la nueva generación de vacunas, la rBS-WC inactiva- da ha demostrado que proporciona protección en situa- ción de campo y su uso debe considerarse en personas con riesgo de epidemia. Sin embargo, hay momentos en los que una epidemia de cólera impide alcanzar las dos dosis de vacuna, en cuyo caso se recomienda el uso de

504 Vacunaciones sistemáticas y no sistemáticas

la vacuna CVD103-1IgR cuya eficacia ha sido demostra- da en áreas endémicas. Ambas vacunas se recomiendan a viajeros a áreas con elevado riesgo. Cuando se precisa una protección rápida, es preferible CVD103 HgR, ya que confiere pro- tección en 7 días con una sola dosis. Mejoras en las va- cunas actuales son indispensables para proteger a todas las personas que más ayuda necesitan.

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Tecnologías de producciónde vacunas

L. Salieras

NTRODUCCION

Para la mayoría de las enfermedades infecciosas la

forma más efectiva de inmunidad específica es la que se desarrolla después de padecer la infección clínica o ina- parente 1 . El objetivo de la vacunación es precisamente desarrollar en el huésped que la recibe una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infección natural clínica o inaparente pero sin presentar el cuadro clínico y sin molestias o reacciones o, por lo menos, con unas molestias o reacciones suficientemente débiles pa-

ra que sean aceptables por el individuo vacunado 13 . Pa-

ra conseguirlo se administran al huésped susceptible productos inmunizantes obtenidos mediante las dife- rentes tecnologías de producción de vacunas, con el fin de estimular una respuesta inmunitaria específica de ti- po humoral,celular o de ambos tipos según la infección, que lo proteja frente al agente infeccioso específico en

el futuro 1 " 5 .

CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS

De acuerdo con su composición, las vacunas pueden

inactivadas y génicas 6 " 17 . Las pri-

meras consisten en microorganismos vivos atenuados

por diferentes procedimientos

zantes pueden replicarse en el huésped vacunado al que

inmunizan sin causarle la enfermedad natural. Las inac- tivadas contienen microorganismos enteros inactivados

o

genos inmunógenos no replicantes. En las vacunas géni-

cas no se inyecta el microorganismo o sus fracciones in- munógenas sino el gen que codifica para la proteína inmunizante 14 " 17 . Ellis divide las tecnologías de producción de vacu-

nas en clásicas y modernas

4 ' 0 . Las tecnologías clásicas

sus subunidades inmunógenas " 13 . Actúan como antí-

. Los agentes inmuni-

clasificarse en: vivas,

7

" 10

7

se basan en los procedimientos utilizados hasta muy recientemente para la obtención de las vacunas vivas atenuadas (variantes de otras especies, pases sucesi- vos en cultivos celulares o medios de cultivo) y de las vacunas inactivadas enteras o de sus fracciones o su- bunidades inmunógenas naturales (inactivación por procedimientos físicos o químicos). Los nuevos méto- dos de producción de vacunas consiguen patógenos atenuados por diferentes procedimientos (atenuación molecular, selección de mutantes sensibles a la tempe- ratura, reasortamicnto [reassortment] de virus, etc.),

utilizan la tecnología de DNA rccombinante para

tención de proteínas inmunizantes, expresan proteínas

inmunizantes en plantas a las que se ha introducido el gen que las codifica, conjugan polisacáridos capsula- res con proteínas para convertirlos en T-dependientes

o producen péptidos inmunizantes por síntesis quími-

ca. Las vacunas génicas (vacunas basadas en vectores vivos de genes, vacunas de DNA) utilizan las modernas técnicas de suministro de genes para la consecución de los mismos objetivos. Se trata de estimular en el

huésped vacunado la expresión o síntesis de la proteí- na inmunizante codificada por el gen, la cual, a su vez, desencadenará una respuesta inmunitaria específica que lo proteja en el futuro frente el agente infeccioso correspondiente.

la ob-

Algunos autores clasifican las vacunas génicas basa-

das en vectores vivos de genes entre las vacunas vivas,

y las vacunas basadas en plásmidos

vacunas inactivadas. En este caso las vacunas se divi- den solo en dos grandes grupos: vivas atenuadas e inac-

tivadas. En este capítulo se seguirá la primera de las clasificaciones, la más didáctica a nuestro juicio, ya que se hace en función del producto administrado (an- tígeno inmunógeno o gen) y del estado del microorga- nismo inmunizante (vivo atenuado o inactivado) cuan- do el producto inmunizante es un producto inmunóge-

no no génico 1 .

de DNA entre las

1023

1024 Perspectivas futuras de nuevas vacunas

Clasificación tecnológica de las vacunas

Clásicas

Vacunas inactivadas Inactivación por calor, formaldehído. p-propiolactona o umerosai de bacterias o virus enteros Antitifoidea Cólera Antipoliomielítlca tipo Saik Antigripal inactivada Inactivación por calor y formaldehído de antígenos secretados (toxinas) Antidiftérica Antitetánica Antitoxina pertusica Obtención de fracciones inmunizantes víricas o bacterianas naturales HBsAg (antihepatitis B plasmática) Subunidades víricas (gripe) Polisacáridos capsulares (Haemophilus influenzas Upo b. meningococo A-C, neumococo) Fracciones antígénicas de bacterias (tosferina)

Vacunas vivas atenuadas Virus patógenosen animales que no lo son para el hombre Antivariólica Antirotavirus Pases sucesivos en medios de cultivo (bacterias) o cultivos celulares (virus), hasta la obtención de la atenuación

BCG

Antisarampión

Antirrubéola

Antiparotiditis

Antivaricela-zoster

En la tabla 60-1 se resumen los principales procedi- mientos clásicos y modernos de producción de vacu- nas. También se enumeran ejemplos de vacunas ya co- mercializadas obtenidas por unos u otros procedimien- tos y de vacunas en fase de investigación mediante las tecnologías modernas. Todas las vacunas clásicas cita- das en la tabla 60-1 han sido comercializadas. De las va- cunas producidas con tecnologías modernas sólo se han comercializado algunas de polisacáridos capsulares conjugadas con proteínas (Haemophilus injluenzae tipo b, meningococo C, neumocócica 7-valente), de proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética (hepatitis B, subunidad B de la toxina colérica, toxina pertusica, enfermedad de Lyme) y de virus ate- nuados obtenidos por reasortamiento (rotavirus). En la tabla 60-2 se comparan las principales caracte- rísticas de los productos vacunales obtenidos con las principales tecnologías, clásicas y modernas, de pro- ducción de vacunas.

Modernas

Vacunas inactivadas Conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas Anli-Haemophilus influenzas tipo b Antineumocócica heptavalente Antimeningocócica C Obtención de antígenos inmunizantes por recombinación genética Hepatitis B recombinante Cólera (subunidad B de la toxina) Toxina pertusica Enfermedad de Lyme Expresión de proteínas inmunizantes en plantas (vacunas comestibles) Escherichia co!i enterotoxigénica Hepatitis B Subunidad B de la toxina colérica Obtención de antígenos inmunizantes por síntesis química (vacunas peptídicas) Malaria

Vacunas vivas atenuadas Obtención de variedades cold adapted Antigripal Virus reasortados (reassorted virus) Antírrotavirus Antigripal Atenuación molecular de patógenos Tuberculosis Salmonella Shigella

Vacunas génicas Vectores vivos atenuados de genes, víricos (poxvirus, adenovirus) o bacterianos (BCG, Salmonella) Hepatitis B Gripe Herpes simple Poliomielitis Tuberculosis

HIV

Escherichia col! enteropatógena Vacunas de DNA (plásmídos) Malaria

SIDA

Gripe

Hepatitis B

Herpes simple

TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS VIVAS ATENUADAS

Las vacunas vivas atenuadas son teóricamente las ide- ales, ya que dan lugar a una infección similar a la natural (los virus atenuados se replican en el organismo humano igual que los virus salvajes) con una reactogenicidad mí- nima. La respuesta inmunitaria es también similar a la de la infección natural (anticuerpos y linfocitos Te), aunque de menor intensidad ' . La excepción es la vacuna BCG, que sólo despierta inmunidad celular 18 - 19 . En las vacunas víricas vivas, la protección conferida es de larga dura- ción, en general de por vida. El punto fundamental en es- tas vacunas es que la atenuación de la patogenicidad sea la adecuada: suficientemente intensa para que no se pro- duzca el cuadro clínico, pero no tan completa como para que el producto no sea inmunógeno. Las variantes atenuadas se consiguen mediante dife- rentes procedimientos. El más clásico es la utilización

4 5

Tecnologías de producción de vacunas

1025

'•;:'•.',

Características de las vacunas comercializadas y en fase de investigación obtenidas con tecnologías clásic,-;:;

y modernas de producción de vacunas

Vacunas comercializadas

Vacunas en fase de investigación

Virus

Proteínas

péptidos

vectores vivos

I/acunas

atenuados"

Inacttvadas*

recombinantes"

sintéticos-

de genes''

de DNA°

Tecnología de

El agente patógeno

El agente patógeno

El gen que codifica

Se sintetizan

Los .genes

Los genes

producción

es cultivado

virulento es

la proteina

péptidos que

que codifican

que codifican

de la vacuna

en condiciones

inactivado con

inmunizante se

incluyen los

los aníígenos

el antígeno

anormales hasta

productos

expresa en levaduras.

epítopos B y T

inmunizantes

inmunizante

obtener cepas

químicos o

bacterias o células

inmunodomi-

se insertan

son insertados

no virulentas

radiaciones

de mamíferos

nantes

en el genoma de bacterias o virus atenuados

en un plásmido que actúa de vector

Necesidad de dosis de refuerzo

No

Estabilidad

No muy estable

Estable

Estable

Estable

No muy estable

Muy estable

relativa

(incluso a

temperatura

alta)

Tipo de respuesta

Humoral y celular

Principalmente

Principalmente

Principalmente

Humoral

inmunitaria

respuestas

respuestas

respuestas

y celular

humorales

humorales

humorales

Reversión

Puede revertir a la forma virulenta

Sin revé

Sin reversión

Sin reversión

El vector puede revertir a la forma virulenta

Sin reversión

Adyuvantes

No

No

Vacunación

No

No

No

No

No

neonatal

J

0

Vacunas obtenidas con tecnologías clásicas.

Vacunas obtenidas

con tecnologías modernas.

de patógenos de otras especies que presenten inmuni- dad cruzada con el patógeno del hombre. Es el caso de

. La consecución del cultivo de

bacterias a finales del siglo pasado abrió el paso a la ob- tención de vacunas bacterianas vivas atenuadas me- diante pases sucesivos en medios de cultivo in vitro (BCG) 2U . En los años cincuenta, cuando se consiguieron por primera vez los cultivos celulares de virus, fue posi- ble disminuir su patogenicidad mediante pases sucesi- vos en cultivos celulares hasta la obtención de la ate- nuación (vacunas de la poliomielitis oral, sarampión, ru-

béola, parotiditis y varicela)

. Más recientemente se ha

la vacuna de la viruela

20

20

conseguido la atenuación molecular de los patógenos

mediante métodos químicos y técnicas de recombina- ción genética 4 ' 5 .

Vacunas basadas en variantes de otras especies

Se basan en la utilización de virus que causan en los animales enfermedades parecidas a las enfermedades humanas que se pretenden prevenir y presentan inmuni- dad cruzada con el agente infeccioso que la causa. La idea es que el virus animal actúe como atenuado en los seres humanos pero desencadene una respuesta inmu- nitaria suficiente para la prevención de la enfermedad humana relacionada. La vacuna de la viruela es el prototipo de esta clase de vacunas. Fue la primera vacuna utilizada 17 ' 20 . Jenner descubrió en 1796 que las personas que ordeñaban las vacas contraían unas pústulas en las manos y quedaban

protegidas frente a la viruela 17 . La inoculación de la se- creción de las pústulas de la vaca en niños que no habí- an padecido la viruela los protegía de tal forma que no enfermaban al ser expuestos experimentalmente al vi- rus. Se había descubierto la primera vacuna moderna. Posteriormente se supo que el virus de la viruela de las vacas (cowpox) es muy parecido al virus de la viruela y existe inmunidad cruzada entre ambos 17 - 20 . La primera vacuna de rotavirus también se basaba en rotavirus animales de las vacas y los monos 21 , pero, a diferencia de la vacuna de la \iruela, no demostró sufi-

ciente poder inmunizante en seres humanos. Para con- seguir una vacuna de rotavirus suficientementeinmuno - gena hubo que obtener un reasortante que contiene los segmentos del virus animal y los que codifican para la proteína de superficie del virus humano que es elantíge- noinmunizante.

;,: Vacunas de virus vivos atenuados por pases sucesivos en cultivos celulares

Esta estrategia se hizo posible en los años cincuenta

del pasado siglo con el advenimiento de los cultivos ce-

lulares

aislado de seres humanos se sometió a pases sucesivos in vitro en diferentes tipos de cultivos celulares con el fin de atenuar su patogenicidad. En algunos casos, como en las vacunas de la polio-

mielitis oral, ha sido posible demostrar la atenuación er-.

primates

béola, parotiditis, varicela), ha habido que probarla er

. En la mayoría, no obstante (sarampión, ru-

. Para conseguir la atenuación el virus salvaje

20

22

1026 Perspectivas futuras de nuevas vacunas

ensayos en humanos ya que no hay animales suscepti- bles * Estas vacunas están comercializadas desde hace años y han modificado radicalmente la epidemiología de las enfermedades que previenen. La viruela fue erra- dicada en 1979y la poliomielitis lo será próximamente 24 . La tercera enfermedad infecciosa transmisible erradica- da a nivel mundial será con toda seguridad el saram- pión-''.

1

Vacunas de bacterias vivas atenuadas por pases sucesivosen medios de cultivo

La única vacuna obtenida mediante esta técnica es la vacuna antituberculosa conocida como bacilo de Cal- mette-Guérin (BCG). Esta vacuna contiene una cepa vi- va atenuada de bacilo Mycobacterium bovis obtenida en los años veinte después de 231 pases sucesivos in vitro durante 13 años en medios de cultivo de patata biliada 21 '. De la cepa original hay diferentes cepas derivadas en distintos lugares del mundo con inmunogenicidad y re- actogenicidad variables. La eficacia o efectividad protectora conferida por la vacuna han variado ampliamente según los estudios desde el O al 80 % de protección. Estas diferencias ex- presan probablemente diferencias en las cepas vacuna- les y en las poblaciones en estudio.

Vacunas de bacterias vivas atenuadas mediante mutagénesis química

La única vacuna bacteriana viva atenuada obtenida mediante la atenuación por métodos químicos que ha si- do comercializada es la vacuna antitifoidea oral viva atenuada Ty 21a. Esta vacuna se obtuvo a partir de la cepa salvaje Ty2 de Salmonclla typhi tratada con el agente mutagénico químico nitrosoguanidina. Se seleccionó una imitante que presentaba ausencia completa de la actividad de la enzima uridindifosfato-galactosa-4-epimerasa y una re- ducción en el 80 % aproximadamente en la actividad de las enzimas galactocinasa y galactosa-1-fosfato-uridil- transferasa. Posteriormente se seleccionó una muíante que además carecía de antígeno Vi. A esta última cepa se la llamó Ty2la 27 " 30 . Administrada por vía oral en forma líquida o en cáp- sulas, la vacuna Ty21a proporciona buenas respuestas inmunitarias humorales (IgA) y celulares (linfocitos Te) en la mucosa intestinal, las cuales se cree que son las

responsables de la protección frente a la fiebre tifoidea conferida por este tipo de vacuna. En cambio, la res- puesta inmunitaria humoral en anticuerpos circulantes parece ser modesta. Los anticuerpos IgG de las muco- sas y la respuesta sistémica de linfocitos Te parecen di- rigidas en gran parte frente a los antígenos O y H, pero no frente al antígeno Vi (esta vacuna carece de dicho antígeno) 27 ~ 30 . Los estudios de eficacia protectora han demostrado que esta vacuna proporciona elevados niveles de pro- tección (70-90 % según los estudios) que persisten un

mínimo de 7 años 31 "

33

.

Vacunas víricas vivas basadas en mutaou termosensibles y adaptados al frío

Estas vacunas se obtienen seleccionando mutaiu.*^ en función de su capacidad de multiplicarse a tempe -

turas diferentes de la del cuerpo humano (íaut: :

sensibles a la temperatura o te), más elevadas o máa ua.- jas (cola adapted o ca) que la del organismo hum,,_:-:i.

cj. , seleccionand o in vitro las que se multiplica n ;"•

<25"C) 1 . La idea es que los imitantes ca o ts se replicarán r^-i menor intensidad in vivo que sus respectivos virr. réntales, con lo que serán fenotípicamente aten.ua.'i .- menos virulentas sin perder su capacidad inmunóge¡:;i. Una imitante ca del virus de la gripe se ha probado en numerosos estudios y ha demostrado ser imri'.'. <

na y eficaz. Reasortada con el virus salvaje que le

los genes que codifican la glucoproteína de supeiYio- (antígeno inmunizante) constituye la base de las nuevas vacunas vivas inhaladas de la gripe, de próxima comei

(p.

;

cialización en Estados Unidos 31 (fig. 60-1). También se ha obtenido una vacuna doble ts del \ rus respiratorio sincitial que se ha probado con oicr

1

éxito en Estados Unidos. La doble te garantiza una me- nor probabilidad de reversión a la patogenicidad q ,c 7

ts simple 31 '.

PB

PB

PA

HA

Virus

Virus

atenuado

salvar

donante

virulen x

- . Obtención de

adaptadas al frío.

Pases a 25° en presenc ; ~ :' antisuero de hemoglu* >* ••

. de la neuraminidasa de ¡a

cepa atenuadadonante

PB

PB

PA

Vacuna de virus reasortantes atenuados

vacunas antigripales reasonantes

Vacunas de virus vivos atenuados obtenidos por reasortamiento

Estas vacunas se obtienen por coinfección en cultivos celulares de dos virus con genomas diferentes. El nuevo virus contiene unos segmentos del genoma procedentes de uno de los virus, y otros segmentos del otro.

Se han utilizado para la obtención de vacunas vivas atenuadas frente al rotavims 36 . El virus reasortante con- tiene la mayoría de los genes de un rotavirus animal no patógeno para el hombre, lo que le proporciona la ate-

nuación del fenotipo para los humanos, pero también el

gen que codifica la proteína de superficie del rotavirus humano. Esta proteína es el antígeno inmunizante del

virus frente al cual el virus reasortante da lugar a una respuesta específica de anticuerpos que protegen al va- cunado frente a futuras infecciones. El rotavirus reasortante muestra una mejor respues-

ta inmunizante y mayor eficacia protectora que los rota-

virus animales. Una vacuna cuatrivalente obtenida por este método fue comercializada en 1999 en Estados Uni- dos, pero poco después fue retirada del mercado ante la sospecha de que originaba invaginación intestinal en al-

gunos de los niños vacunados

37

.

Atenuación molecular de virus mediante técnicas de recombinación genética

Mediante esta técnica se modifican o se separan ge- nes del virus con el fin de lograr mutaciones estables que eliminen el riesgo de reversión a la patogenicidad del agente. Las modificaciones o deleciones deben ser suficientemente amplias para que no sean posibles mu- taciones que vuelvan al virus virulento. Esta tecnología se ha aplicado para la obtención de

variantes atenuadas de los virus del herpes simple,gri- pe y poliomielitis, aunque ninguna de ellas se ha comer-

cializado hasta el momento -

.

4

0

Atenuación molecular de bacteriasmediante técnicas de recombinación genética

La atenuación de bacterias mediante ingeniería ge- nética es más compleja que la de los virus, básicamente porque el genoma de las bacterias es 100 veces más

grande que el de los virus. Las técnicas son similares a las utilizadas para la ate- nuación de virus. La estrategia se inicia con la identifica- ción del gen responsable de la virulencia de las bacterias

o de su habilidad para colonizar y sobrevivir en determi- nados tejidos del huésped. A continuación, mediante la

tecnología de DNArecombinante ya descrita antes para los virus, se procede a eliminar el gen, lo cual es lo ideal,

o a abolir o modular su expresión in vivo. Esta técnica se ha aplicado para la obtención de una vacuna viva atenuada frente al cólera En este caso se eliminan mediante la tecnología de DNA recombinante los genes que codifican la subunidad A de la toxina colé- rica que se halla codificada en el segmento CTX, y se conservan los que codifican para la subunidad B inmu- nógena y no tóxica.

Tecnologías de producción de vacunas

1027

La primera vacuna anticolérica obtenida con es( tecnología fue la vacuna anticolérica oral CVD 10o

HgR

de Vibrio cháleme, la Inaba, a la que se han eliminado los genes que codifican la subunidad A de la toxina colé-

rica, que es la responsable de la patogenicidad del ger men, manteniendo los que codifican la subunidad B de

la toxina colérica, que es la inmunógena. Esta vacuna ha

sido comercializadaen Suiza y en otros países.

Como la actual pandemia de cólera está causada por

el biotipo El Tor, se ha desarrollado otra vacuna viva

oral frente a la

con la misma tecnología de las derivadas del bioti- po Inaba. También se están desarrollando con la misma tecnología vacunas vivas atenuadas frente al serogrupo 0139. Todas estas vacunas aún no han sido comerciali- zadas.

:lh

. Esta vacuna deriva de una de las cepas clásica

cepa Perr 15 y CVD-111 de este biotipo,

TECNOLOGÍAS DE PRODUCCIÓN DE VACUNAS INACTIVADAS

Hay dos tipos de vacunas inactivadas, las de micro-

organismos enteros (vacunas de bacterias o virus ente- ros inactivados) y las de subunidades (fracciones anti

génicas inmunizantes de bacterias o virus). A diferencia de las vacunas vivas atenuadas, en estas vacunas no es posible la reversión a la patogenicidad,le

20 - 9 . Comocon-

cual constituye una importante ventaja" - '

trapartida, al no replicarse el agente infectante en e i huésped, se requiere mayor masa antigénica e inyeccio-

nes repetidas (booster) para conseguir niveles inmunita- rios protectores de larga duración - - 39 . No obstante, en algunos casos (vacunas antihepatitis B y A) se ha conse- guido una buena protección a corto plazo con la primo- vacunación, sin necesidad de revacunaciones 4 . Otra importante diferencia es que estas vacunas, por lo general, sólo dan lugar a una respuesta inmunitaria

humoral (linfocitos B y anticuerpos), a diferencia de las vacunas vivas atenuadas, que desencadenan, además,

una respuesta inmunitaria celular de linfocitos Te

.

En algunos casos, con el soporte de ciertos adyuvantes

y sistemas de suministro, las vacunas inactivadas pue- den estimular también respuestas Te 4 .

1

5

1

3

4539

Vacunas de bacterias enteras inactivadas

Fueron las primeras vacunas bacterianas comerciali-

zadas para su aplicación en seres humanos en la época

pasteuriana de las vacunas, a finales del siglo xix

aquel entonces se desconocía casi todo sobre los antíge- nos inmunizantes, así como su papel como estimulantes de la inmunidad protectora frente a la infección produ- cida por bacterias. De hecho, estas vacunas se elaboraron de forma em- pírica a partir de la observación hecha por Pasteur en 1879 de que los cultivos de bacilos de cólera de los po- llos sometidos a calentamiento inmunizaban a las palo-

. En

20

mas, las cuales quedaban protegidas frente a la siguien-

te exposición a este bacilo

Era la primera vez que se demostraba que la adquisi- ción de inmunidad protectora no dependía de la interac-

.

20

1028 Perspectivas futuras de nuevas vacunas

ción de los microorganismos vivos con el huésped. Las primeras vacunas para uso en humanos así obtenidas, a finales del siglo xix, fueron las del cólera, de la fiebre ti- foidea y de la peste. Posteriormente, a principios del si- glo xx, se consiguió la vacuna de células enteras inacti- vadas de la tos ferina 2 ". Las vacunas de bacterias enteras inactivadas se ela- boran mediante la inactivación con calor y agentes quí- micos, como el fenol, de las bacterias enteras obtenidas de cultivos 1 . Como el producto no es sometido a ningún tipo de purificación, estas vacunas contienen todos los componentes bioquímicos de las bacterias, lo que hace que por lo general sean más reactógenas que las vacu- nas de subunidades 4 - 7 . Las vacunas enteras inactivadas de V. cholerae y S. typhi confieren sólo niveles moderados de protec- ción inmunitaria (50-70 %la anticolérica y 58-88 % la an- titifoidea) y durante períodos de tiempo relativamente

cortos

. Es probable que, en parte, ello se deba a que

estas bacterias ejercen su efecto patógeno en el intesti-

no, mientras que estas vacunas son de administración parenteral 40 . En cambio, la vacuna de células enteras de la tos ferina proporciona buenos niveles de protección inmu- nitaria y ha demostrado ser efectiva en la reducción de la incidencia de la enfermedad en los países en los que se ha aplicado de forma sistemática a la población in-

fantil en combinación con los toxoides tetánico y difté- rico (vacuna DTP) 4lul . La reciente obtención de las va- cunas acelulares, igualmente eficaces pero menos re- actógenas, ha comportado la progresiva sustitución de las vacunas enteras por las nuevas vacunas más segu- ras 42 . Un hecho de reciente adquisición es que estas vacu- nas pueden ser bien toleradas por vía oral e incluso re- sultan más inmunógenas. En la década de los noventa se ha ensayado una vacuna de células enteras de V. cholerae que, administrada por vía oral junto con la subunidad B de la toxina colérica, ha demostrado ser inmunógena y eficaz y recientemente ha sido comer-

cializada 43 .

También se ha ensayado una vacuna de células ente- ras inactivadas de administración oral frente a Escheri- chia coli enterotoxigénica". La eclosión de nuevas tecnologías de producción de vacunas que permiten la obtención de vacunas más pu- rificadas y la creciente exigencia de seguridad por parte de los organismos responsables del registro de nuevas vacunas hacen poco probable que en el futuro se comer- cialicen nuevas vacunas de bacterias enteras inactiva- das obtenidas con las tecnologías clásicas 4 .

10

Vacunas de virus enteros inactivados

de preparación de estas vacunas se co-

noce desde hace varias décadas. Los virus vivos obteni- dos de cerebro de cordero (rabia), de cerebro de ratón (encefalitis japonesa), cultivados en huevo embrionario de pato (rabia) o de pollo (gripe), obtenidos de cultivos celulares (poliomielitis, rabia) o mediante la lisis de las células infectadas y posterior purificación bioquímica de las partículas de virus (hepatitis A) son inactivados

La tecnología

mediante agentes químicos como el formaldehíd;. etilenamina y la p-propiolactona. Como adyuvanf : ¡ algunas de estas vacunas se utilizan las sales de ai,

.'.-

nio - . Estas vacunas inactivadas son por lo general má: • c guras y menos sensibles a la temperatura que las v:-.' ñas vivas atenuadas. Este último punto es fundamente^ para su aplicación en los países tropicales. Su principa-

inconveniente es que son más caras que las vacunas ví- ricas \ivas atenuadas ya que, al no replicarse en el hués- ped vacunal, se requiere más masa antigénica y la admi- nistración de varias inyecciones para la inmunizacló •

4

5

primaria y dosis de refuer/o "

Los epítopos inmunizantes clave de la superficie \J< muchos virus pequeños que carecen de envoltura no suelen ser lineales sino conformacionales (secuenc- discontinua de aminoácidos, consecuencia del pleí, miento de cadenas de polipéptidos cercanos de molécu las simples o adyacentes). No parece posible reproducir esta compleja estructura de epítopos conformacionak mediante otras tecnologías como la de DNA recomb, nante, por lo que la inactivación de virus por medir- químicos es probable que continúe siendo durante mi chos años la tecnología de elección para la obtención de vacunas víricas, por lo menos hasta que estén dispon bles las nuevas vacunas de DNA 4 .

5

4

.

Toxoides o anatoxinas

En algunas infecciones, como el tétanos y la diftes i, los síntomas no son causados por la acción directa de' germen sino por una potente exotoxina secretada por la

bacteria responsable de la enfermedad. Desde los ini- cios de la inmunología,a finales del siglo pasado, se co- noce que los anticuerpos frente a dichas toxinas son efectivos en el tratamiento y la prevención de estas in- fecciones 45 ' 46 . Durante muchos años, las antitoxinas tetánica y dif- térica fueron el único medio disponible para el trata-

miento del tétanos y la difteria 40 - 46 .

Los toxoides o anatoxinas son vacunas obtenidas sometiendo la toxina purificada extraída de los culti- vos a la acción del calor y del formaldehído o glutaral- dehído, lo cual elimina su capacidad patogénica pero conservando la inmunizante. Estas vacunas son muy inmunógenas y han demostrado ser eficaces en la pre- vención del tétanos y de la difteria, desde los años veinte del pasado siglo 20 . La mayoría de las vacunas acelulares de la tos ferina tienen también como com- ponente la toxina pertúsica tratada por procedimien- tos químicos 42 . La detoxificación química de la toxina presenta algu- nos inconvenientes, entre ellos la posible alteración de los epítopos y la consiguiente reducción de la inmuno- genicidad, y el potencial de reversión del toxoide a la forma biológica activa de la toxina, con la consiguiente vuelta a la patogenicidad 47 . Para evitar estos inconvenientes se ha utilizado la tecnología de DNArecombinante (rDNA) para producir un toxoide estable. Recientemente,el grupo de Rappuo- li ha obtenido una vacuna frente a la toxina de Bordete- lla pertussis, por este procedimiento 47 - 48 .

Proteínas inmunizantes naturales de origen vírico

La vacuna plasmática frente a la hepatitis B es elúni- co ejemplo de una proteína natural obtenida de un tejido humano, el plasma, para ser usada como inmunógeno.

Las células hepáticas infectadas de forma crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) eliminan el exceso de proteínas de la superficie del virus, el HBsAg, a la sangre. Estas proteínas, identificadas a principios de los años setenta, son unas partículas de 22 |xm de longi- tud que contienen los epítopos protectores. La vacuna plasmática frente a la hepatitisB se obtiene purificando el HBsAg obtenido de plasma humano e inactivándolo con hasta tres técnicas de inactivación según el fabri-

cante, con objeto de destruir cualquier VHBo de

otro ti-

po presente en el plasma donante. Esta vacuna, que ha

demostrado ser muy inmunógena y eficaz, se ha usado

ampliamente en todo el mundo para la prevención de la

hepatitis 49 .

En la actualidad, en los países desarrollados ha sido sustituida por la vacuna obtenida por recombinación genética.

Fracciones víricas inmunizantes

Un ejemplo de este tipo de vacunas lo constituyen las vacunas de subunidades del virus de la gripe. Hay de dos tipos: fraccionada y purificada 50 . Las vacunas frac- cionadas (split vaccines) se obtienen tratando los virus decantados de cultivos de embriones de pollo con di- solventes orgánicos, sobre todo el éter. Los fragmentos obtenidos contienen fracciones de las proteínas de la membrana del virus, entre ellas las inmunógenas (glu- coproteína y neurarninidasa) 50 . Las vacunas purificadas (vacunas de subunidades, subunit or purified surface antigen vaccines) se obtienen tratando los virus con detergentes (dodecilsulfato), lo cual permite obtener las glucoproteínas inmunizantes completamente purifi-

cadas 50 .

Su inmunogenicidad y reactogenicidad son semejan- tes. Todos los autores están de acuerdo en que son me- nos reactógenas que las vacunas de virus enteros. Al- gunos estudios sugieren que son menos inmunógenas que las enteras inactivadas, pero otros estudios no han encontrado diferencias en la inmunogenicidad 50 . Por ser menos reactógenas están especialmente indicadas en ni- ños, pero su empleo en adultos es también muy amplio. Recientemente se han obtenido vacunas de subuni- dades de inmunogenicidad incrementada mediante la utilización de nuevos adyuvantes, el MF59, una emulsión

de aceite en agua 51 - 52 y los liposomas (virosomas) Ea54 . Es-

han demostrado ser bastante más inmunó-

tas vacunas

genas que las vacunas clásicas, sin que ello comprometa su seguridad.

Fracciones bacterianas inmunizantes

g En B. pertussis se han identificado cuatro fraccio-

< nes bacterianas (hemaglutinina filamentosa, pertactina

® y dos fimbrias o aglutinógenos) y una exotoxina (toxina

Tecnologías de producción de vacunas

1029

pertúsica) inmunizantes 42 . Estas proteínas pueden ex- traerse de los cultivos y, una vez purificadas,utilizarse

como proteínas inmunógenas en la vacuna acelular. Es- ta vacuna contiene de 2 a 5 componentes (según el la- boratorio fabricante), incluida la toxina pertúsica inac-

tivada, y ha resultado ser igual de

inmunógenay protec-

tora que la vacuna de células enteras, pero menos

reactógena 4 ".

Vacunas de polisacáridos capsulares (plain polysaccharide vaccines)

En muchas de las bacterias capsuladas, los anticuer- pos frente a los polisacáridos de la cápsula son protec- tores frente a la infección bacteriana. Estos polisacári- dos de la cápsula se han utilizado como antígenos inmu- nizantes en las vacunas producidas para la protección frente a la enfermedad invasiva causada por estas bac- terias capsuladas (H. influenzas tipo b, S. pneumonía e, N. meningitidis). Estas preparaciones vacunales son inmunógenas en los niños mayores de 2 años y los adul- tos, a los que proporcionan protección frente al sero- grupo o serotipo causante de la infección. La protección conferida es de corta duración debido a que, por tratar- se de antígenos T-independientes,no despiertan memo- ria inmunológica 05 "' . La vacuna monovalente frente a H. influenzae tipo b ha caído en desuso desde que se dispuso de la vacuna conjugada. Las vacunas neumocócica 23-valente y la meningocócica A+C en cambio tienen todavía sus indi- caciones a pesar de que ya se dispone de vacuna conju- gada de 7 serotipos de neumococo y de la meningocóci-

7

ca C conjugada 57 " 61 .

Vacunas de polisacáridos capsulares conjugados con proteínas

Los antígenos inmunizantes son de dos tipos: los

T-dependientes, que necesitan el estímulo de los linfoci- tos Th2 para iniciar la producción de anticuerpos, y los

T-independientes que no lo necesitan 00 '

los antígenos proteicos pertenecen al primer grupo. Son

inmunógenos en los niños pequeños, generan una res- puesta de anticuerpos principalmente de tipo IgG y dan lugar a memoria inmunológica. En cambio, los polisacáridos capsulares (meningo- coco, neumococo, //. influenzae tipo b) son antígenos T-independientes y, por ello, muy poco inmunógenos en los niños menores de 2 años, la respuesta de anticuer- pos es principalmente del tipo IgM y no originan memo-

ria inmunológica

conjugarlos con una proteína transportadora (carrier), como el toxoide diftérico o tetánico, para convertirlos en antígenos T-dependientes 13 . Estas vacunas son inmu- nógenas en los niños menores de 2 años y proporcionan memoria inmunológica, por lo que la protección confe- rida es de por vida y la respuesta de anticuerpos es prin- cipalmente del tipoIgG. En la actualidad están comercializadas vacunas de polisacáridos capsulares conjugadas con proteínas fren- te a H. influenzae tipo b, meningococo C y neumococo

. Para corregir estos defectos hay que

. La mayoría de

56

56

1030 Perspectivas futuras de nuevas vacunas

de 7 serotipos que han demostrado ser inmunógenas,

seguras y eficaces en la prevención de la infección pro-

ducida por estos gérmenes

conseguido desarrollar la cuarta vacuna de polisacári- dos conjugados con proteínas, la del polisacárido Vi de

S. typhi conjugada con la exotoxina A no tóxica de Pseudomonas aeruginosa 66 ' 67 .

. Recientemente se ha

58 "" 5

Vacunas obtenidas por síntesis química (vacunas sintéticas, vacunas peptídicas)

Muchos de los epítopos de linfocitos B son conforma-

cionales, formados por la yuxtaposición en tres dimensio- nes espaciales de residuos de aminoácidos de diferentes porciones del polipéptido. Estos epítopos requieren el po- lipéptido completo para que sean inmunógenos . En contraste, otros epítopos peptídicos son de natu- raleza lineal, y están formados por entre 6 y 20 residuos de aminoácidos en el polipéptido. Algunos de estos epí- topos son inmunógenos débiles cuando se presentan en el contexto del polipéptido, por lo que las vacunas pre- paradas con todo el polipéptido o con parte de él son poco inmunógenas. La proteína del circunsporozoito de

la malaria (secuencias repetidas de 4 aminoácidos)

68 y

la protcína gp!20 (entre los residuos de aminoácidos

301 a 336) del HIV" 9 son de este tipo. Estos polipéptidos

contienen epítopos que son reconocidos por los anti- cuerpos que neutralizan los respectivos patógenos, pero el polipéptido completo desencadena una respuesta in-

munitaria muy pobre. Para aumentar la inmunogenicidad de estos epíto-

pos se han propuesto tres estrategias

1. Fusión de los epítopos con proteínas transporta-

4

4

:

doras (p. ej., los antígcnos de superficie y del core del vi- rus de la hepatitis B), con lo que se constituye una partí- cula que mejora la presentación del péptido a las células

del sistema inmunitario

2. Conjugación por unión covalente del péptido

con una proteína transportadora. Las más utilizadas han

sido las proteínas bacterianas. Una vacuna sintética de epítopos del circunsporozoito de la malaria conjugada con el toxoide tetánico se ha ensayado en seres huma- nos 72 .

3. Obtención de péptidos complejos. Se sintetizan

multímeros de las secuencias de péptidos por unión

conjunta en series repetidos. Esta estrategia se ha apli-

cado al circunsporozoito de la malaria del péptido gp 120 del virus del SIDA 74 .

Estas tres estrategias incrementan la inmunogenici- dad de los epítopos lineales y dan lugar a incrementos importantes de la repuesta inmunitaria frente a los pro- ductos vacunales así preparados, en comparación con la desencadenada cuando los epítopos son presentados en el contexto de su polipéptido natural, pero no han conducido hasta el momento a la consecución de vacu- nas de interés clínico 4 . Aunque las vacunas sintéticas constituyen una idea prometedora en el campo de la vacunología, hasta el momento no se ha comercializado ninguna vacuna de este tipo para uso en el hombre.

y a los epítopos

7071

.

73

La que ha llegado más lejos es la vacuna sintt * <

contra la malaria de Fatarroyo, la SPfGG, una prot' v >

sintética compuesta de secuencias de tres proteínas del esquizoito y una del merozoito del Plasmodinm rnala- riuc. En 1988 este autor publicó junto con sus colabora dores los resultados de un estudio que indicaba que una

mezcla de tres polipéptidos de la proleína del plasmo- dio aislada en la fase de esquizoitoy una de la de mero- zoito de la infección palúdica protegían parcialmente a

los monos infectados de la enfermedad

estos resultados, sintetizaron por métodos químicos la citada proteína SPfGG. En un ensayo de campo efectuado en voluntarios ce lombianos, esta vacuna mostró una protección del 39 % Este ensayo no se realizó de acuerdo con los postulados

vigentes actualmente para los ensayos clínicos contr •

lados (asignación controlada y aleatorizada, a doble c :

go), por lo que sus resultados no se consideraron váli- dos 76 . Otros ensayos de campo efectuados en Colombia y Venezuela dieron resultados semejantes"'' 8 .

Un nuevo ensayo controlado efectuado en Tanzania en 1994, en un área de intensa transmisión de la infe¡ ción, mostró una eficacia protectora del 31 %, pero en ? ; límite de la significación estadística, por lo que se consi-

deró un resultado borderline 79

ño fue correcto, pero los resultados no permitieron sa- car conclusiones definitivas sobre el valor protector de la vacuna frente a los ataques clínicos del paludismo. Para salir del impasse, la oficina para el desarrollo de vacunas de la OMS en Ginebra promovió la realiza- ción de una serie de estudios de eficacia protectora de esta vacuna en Gambia y Tailandia. Del resultado de es-

tos estudios iba a depender la aceptación por parte de la OMS de la patente de la vacuna que Patarroyo le había cedido. Lamentablemente, los resultados de estos estu- dios fueron negativos, por lo que en su actual formula- ción, la eficacia protectora de la vacuna SPfGG frente a los episodios clínicos de malaria parece descartada 80 " 8 -.

Patarroyo ha desarrollado recientemente nuevas formu- laciones de su vacuna con las que próximamente inicia- rá varios estudios de inmunogenicidad y eficacia pro-

tectora 83 .

7

". Animadospo:

. En este estudio, el dise

Proteínas inmunizantes obtenidas por recombinación genética

Mediante las modernas tecnologías de DNA recom-

binante se pueden obtener antígenos inmunizantes por recombinación genética. Para ello se insertan plásmidos que contienen los genes que codifican para la proteína inmunizante en levaduras o células de mamíferos. La primera vacuna obtenida con esta tecnología fue la vacuna antihepatitis B recombinante. Para ello se in- sertó el gen que codifica para el HBsAg en el genoma de la levadura Sacckaromyces cerevisiae 84 . Fermentada es- ta levadura en grandes recipientes, se pueden producir grandes cantidades del polipéptido HBsAg que se ase- meja estrechamente a la partícula natural de 22 |xm que se encuentra en el suero de las personas infectadas y que, una vez inactivada, es la base de la vacuna plasmá- tica. El epítopo «a» responsable de la respuesta inmuni- taria protectora frente a la hepatitis B se encuentra en la

superficie de la partícula artificial HBsAg igual que en el

antígeno nat.ural si .

Recientemente se ha obtenido, por el mismo proce- dimiento, una vacuna frente a la enfermedad de Lyme,

que acaba de comercializarse en Estados Unidos 85 "

Otra vacuna de bacterias inactivadas obtenidas en parte por este procedimiento es la vacuna anticolérica inactivada oral de bacterias enteras más la subunidad B (WC/i'BS) de administración oral. Esta vacuna contiene bacterias completas inactivadas más la subunidad B de la toxina colérica (porción inmunógena y no tóxica de la toxina colérica) producida a partir de una cepa de V. cholcrae obtenida por ingeniería genética que hiper- produce la subunidad B y no produce holotoxina (subu- nidad A tóxica) 88 . Esta vacuna ha demostrado buenos niveles de protección en ensayos de campo efectuados

' y en turistas finlandeses en viaje a

en Bangladesh 43 '* 8

Marruecos"".

87

.

Proteínas inmunizantes expresadas en plantas (vacunas edibles o comestibles)

En este caso, el gen que codifica para la proteína in- munizante es introducido en plantas que luego expresa- rán la proteína 11 ' 1291 . Existen dos formas de incorporar el gen a las plantas

para que expresen proteínas heterólogas

mera, el gen es integrado de forma estable en el genoma

de la planta (plantas transgénicas), en el que queda esta- blecido de forma permanente y es heredado por la si- guiente generación de plantas. En la segunda, el gen se introduce en la planta mediante uno de los virus que in- fectan a las plantas y permanece de forma transitoria en el citoplasma de las células, en el genoma del virus pero no en el de la planta. La expresión de la proteína inmu- nizante es transitoria mientras dure la infección y no es heredada por la generación siguiente. El primer sistema (plantas transgénicas) es aplicable sólo a un número li- mitado de especies de plantas y el coste del producto fi-

nal es elevado

. El segundo (genes vehiculados por vi-

rus que infectan a las plantas) es aplicable a todas las plantas que son susceptibles a los virus vectores y el

. En ambos casos las prote-

coste es relativamente bajo

12

ínas inmunizantes son expresadas en la planta, la cual, al ser ingerida, como alimento introduce el antígeno en el tubo digestivo, desencadenando una respuesta inmu- nizante específica en la mucosa intestinal (vacunas edi- bles o comestibles). La mayoría de las proteínas inmunizantes sintetiza- das en plantas hasta el momento mediante esta tecnolo- gía lo han sido en plantas transgénicas. Varios estudios han demostrado que las proteínas in-

munizantes pueden ser sintetizadas en grandes cantida- des en su conformación auténtica en plantas transgéni-

cas 92 96 . Administradas por vía. oral en forma de alimentos, estos antígenos producidos en plantas han sido capaces de desencadenar una respuesta inmunitaria 97 " 99 . En algu- nos casos se ha probado, además, su efecto protector frente a la exposición experimental al agente patógeno en

. Por último, para cier-

tos antígenos se han miciado ya los ensayos clínicos de inmunogenicidad y seguridad en seres humanos 99 ' 101 " 103 .

11

' 12 ' 91 . En la pri-

12

animales de experimentación

100 101

'

Tecnologías de producción de vacunas

: --••

:

Vacunas de proteínas inmunizantes

1031

expresadas en plantas transgénicas de aplicación en el

hombre

Agente patógenofrsnte al

Proteína inmunizante

Sistema

que protege la vacuna

expresada en la planta

de expresior

Escherichia coli

Subunidad B de la toxina

Tabaco

enterotoxigénica

termolobi! (LTB)

Patatas

 

Maíz

Vibrio cholerae

Subunidad B de la toxina

Patatas

Virus de la hepatitis B

colérica Proteína de superficie de la

Tabaco

cubierta del virus

Patata

 

Lechuga

Virus de la rabia

Glucoproteína

Tomate

Citornegalovirus

Glucoproteína B