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I. Introduccin 7
II. Perspectivas y Desafos de la Seguridad Social en Amrica Latina en el
mbito Regulatorio 11
III. El Contexto de los Sistemas de Regulacin de los Sistemas de Salud
de Amrica Latina: Principales Tendenciasy Desafos 15
IV. Latinoamrica: Sistemas de Salud, Sistemas de Regulacin y Estadsticas 21
Sistema de Salud de Argentina 22
Sistema de Salud de Brasil 23
Sistema de Salud de Chile 30
Sistema de Salud de Colombia 37
Sistema de Salud de Ecuador 38
Sistema de Salud de Mxico 39
Sistema de Salud de Paraguay 45
Sistema de Salud de Per 48
Sistema de Salud de Repblica Dominicana 54
Sistema de Salud de Uruguay 59
V. Tpicos de Regulacin (Resultados del Panel y Mesas de Trabajo) 63
Panel: Sistemas de Regulacin de Salud en Latino Amrica 63
Mesas de Trabajo: Presentaciones y Discusin 69
VI. Comentarios Finales 93
Anexo N1: Programa del Seminario 95
Anexo N2: Acta de Santiago 97
Anexo N3: Encuesta Sobre Sistema de Regulacin en Salud 100 3
Presentacin
Este primer libro presenta las perspectivas y desafos de la seguridad social en Amrica Latina
en el mbito regulatorio; en segundo lugar, se presenta un resumen de los sistemas de salud
en Latinoamrica (sistemas de regulacin y estadsticas), y en tercer lugar se presentan tpicos
de regulacin, donde se expone el trabajo y los resultados desarrollados en el marco de la
realizacin del III Congreso de rganos Reguladores y Control de los Sistemas de
Salud: La Regulacin en los Sistemas de Proteccin Social en Amrica Latina
celebrado en Santiago de Chile, los das 16 y 17 de noviembre del 2009.
La Universidad Andrs Bello de Chile a travs de su Instituto de Polticas Pblicas y Gestin en salud,
Salud y Futuro, en su condicin de entidad universitaria dedicada al estudio, anlisis y propuestas en
el mbito de Polticas Pblicas para los sistemas de salud, ha sido invitada a participar con el objeto
de aportar un marco conceptual, terico y una metodologa para orientar el anlisis y discusin de
la informacin que aportaron los diferentes pases en relacin a sus respectivos marcos regulatorios,
con el objeto de lograr en forma sistemtica informacin que permita a los diferentes pases sacar
conclusiones para sus propias realidades; a partir de las experiencias, avance y orientacin de los
marcos regulatorios de todos los sistemas de salud insertos en un contexto ms amplio como es el
de la seguridad social. Dentro de las responsabilidades asumidas por Salud y Futuro en su condicin
de Secretara Tcnica del ltimo Congreso de autoridades reguladoras est la de producir y editar
este libro conjuntamente con la Organizacin Panamericana de la Salud. 5
El ttulo del libro tiene un alto sentido para los involucrados en esta maravillosa aventura de
crear una mejor salud para nuestros ciudadanos. Su propsito final es permitir a todos los pases,
sin excepcin, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de regulacin, intercambiar
experiencias y poder compartir visiones, que permitan extraer lecciones e insumos para
la definicin de cambios, perfeccionamientos y desarrollo de los marcos regulatorios de los
sistemas de salud en beneficio de los ciudadanos de nuestra Amrica.
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I. Introduccin
La mayora de los pases de Amrica Latina han desarrollado modelos de salud mixtos segmentados,
donde coexisten los sistemas pblicos y privados en los mbitos asegurador y prestador; los
que presentan diferentes realidades producto de su historia de desarrollo, de la naturaleza de
sus estructuras sociales, polticas y econmicas, y de los problemas de salud que han debido
enfrentar.
Durante los noventa varios de estos sistemas han vivido importantes procesos de transformacin,
que en primera instancia dieron origen a una serie de reformas, seguidas de procesos de cambios
no menos profundos durante los primeros aos de la dcada del 2000. Transformaciones que se
siguen sucediendo en los aos recientes.
Hoy en da, los sistemas de salud son el resultado de los procesos descritos y que se desarrollaron
en distintas pocas con diferentes orientaciones y profundidades, que tienen como elementos
comunes, a lo menos, las siguientes caractersticas:
Prcticamente todos son segmentados por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de seguridad
social a la cual estn adscritos los trabajadores.
Todos enfrentan un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la
poblacin y la pobreza. 7
Todos tienen en mayor o menor grado problemas de eficiencia en el manejo de los recursos
y de calidad en los productos que entregan.
Todos sufren problemas de inequidad en el acceso y en el financiamiento de su sistema de
salud.
En todos coexisten los sistemas pblicos y privados en los mbitos aseguradores y
prestadores, con diferentes grados de integracin y en muchos casos con un desarrollo
tipo estanco, en el cual existen pocos canales de comunicacin.
En este entorno, los pases han ido desarrollando sistemas de regulacin con dismiles
caractersticas y enfocadas a problemas diversos, permitiendo contar con valiosas experiencias
respecto del rol del Estado en relacin con los sistemas de salud. En efecto, hay pases con
marcos regulatorios ms o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen
y naturaleza, que regulan a los seguros privados y en menor medida a los seguros pblicos.
Respecto del mbito de la prestacin de servicios de salud, frmacos e insumos y tecnologa
hay avances muy dispares en relacin con el grado de perfeccionamiento de los instrumentos
regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda directamente
en los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, por otro lado, en los
niveles de equidad ofrecidos.
La tercera versin del Congreso de rganos Reguladores y Control de los Sistemas de Salud:
La Regulacin en los Sistemas de Proteccin Social en Amrica Latina tuvo lugar en Santiago
de Chile, los das 16 y 17 de noviembre del 2009. Cont con la participacin de autoridades
provenientes de Mxico; Repblica Dominicana; Brasil, Colombia; Ecuador; Per; Paraguay;
8 Uruguay y Chile, pas que organiz el evento y cont con el auspicio de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS-Chile), con el patrocinio de la Organizacin Interamericana de
Seguridad Social (OISS) y del Instituto de Polticas Pblicas y Gestin en Salud, Salud y Futuro,
de la Universidad Andrs Bello, entidad que adems prest asistencia tcnica.
El objetivo principal de este tercer encuentro fue consolidar una instancia de colaboracin
activa en el intercambio de experiencias y traspaso de conocimientos que surgen de las
vivencias de cada pas en el rea de la regulacin, fiscalizacin y supervigilancia en salud.
Como objetivos especficos este evento consider, en primer lugar, dar a conocer y compartir
las particularidades de la regulacin por parte de los pases participantes; en segundo lugar,
mostrar y dar a conocer experiencias de los distintos pases en trminos de regulacin,
fiscalizacin y supervigilancia en salud para intercambiar conocimientos producto de las
diversas prcticas y realidades y, por ltimo, extraer conclusiones y consensos en relacin a las
tendencias en regulacin, fiscalizacin y supervigilancia en salud para la regin.
Entre las actividades realizadas podemos destacar: valiosas presentaciones de las autoridades
participantes del congreso; discusin y presentaciones de las mesas de trabajo (regulacin
de prestadores, regulacin de los seguros, resolucin de conflictos en salud, fiscalizacin en
salud); resultados de encuestas sobre sistemas de regulacin en salud y el Acta de Santiago,
esta ltima resume las principales conclusiones y acuerdos logrados en el encuentro.
Este libro se organiza de la siguiente manera: en primer lugar se presentan las perspectivas y los
desafos de la seguridad social en Amrica Latina en el mbito regulatorio; en segundo lugar,
se presenta un resumen de los sistemas de salud en Latinoamrica (sistemas de regulacin
y estadsticas); en tercer lugar se presentan tpicos de regulacin (se expone el trabajo y
resultados del Congreso) y, por ltimo, se presenta la metodologa del seminario.
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II. Perspectivas y Desafos de Dr. Rubn Torres
Representante OPS/OMS en Chile
la Seguridad Social en Amrica
Latina en el mbito Regulatorio
La mayora de los pases de Amrica Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados, en que
coexisten subsectores pblicos, privados y de la seguridad social en los mbitos asegurador y prestador;
y todos ellos presentan diferentes realidades producto de la historia de su desarrollo, la naturaleza de sus
sistemas sociales, polticos y econmicos y de los problemas de salud que tienen que enfrentar.
Adems, los profundos cambios acaecidos en el panorama social y poltico de Amrica en las ltimas
dcadas tuvieron una importante incidencia en el campo de la seguridad social en salud.
El camino entre ambos modelos, desde una matriz de financiamiento pblico limitado con predominio
de gasto de bolsillo, a otro con mayora de la poblacin cubierta a travs de esquemas financiados
pblicamente, con seguros privados otorgando solamente cobertura secundaria de carcter
complementaria o suplementaria, es la tarea prioritaria de los sistemas de salud de la mayora de los
pases de Latinoamrica, y se requiere a un nuevo acuerdo social para universalizar la proteccin social.
Aquellos cambios a que hicimos referencia, que sucedieron en la dcada de los noventa, estuvieron
enfocados ms en aspectos organizacionales y de eficiencia en el manejo de los recursos financieros,
pero no atendieron los desafos vinculados con la equidad en el acceso y en el financiamiento de los
sistemas de salud; en un contexto de grandes cambios demogrficos y epidemiolgicos; ni tampoco
los derechos de las personas; la satisfaccin de los usuarios; ni y muy especialmente el problema de los
recursos humanos en salud. Fruto de estas falencias, los sistemas sanitarios son el resultado de los procesos
descritos, que se desarrollaron en diferentes pocas y con diferentes orientaciones y profundidades.
En este entorno los pases fueron desarrollando sistemas de regulacin con caractersticas diferentes y
enfocados a problemas distintos, y en muchos casos, el diseo de estos sistemas regulatorios pone en
confrontacin los roles de los distintos organismos del Estado en relacin con los sistemas de salud. Hay
pases con marcos regulatorios ms o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen
y naturaleza, que regulan a los seguros privados, a las entidades de la seguridad social, o en menor
medida a los seguros pblicos, as como la prestacin de servicios de salud, el mercado de frmacos,
insumos y tecnologa, de manera muy dispar en relacin con el grado de desarrollo de los instrumentos
regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda en forma directa en
los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, especialmente, en los niveles de
equidad de dichos sistemas de salud.
As, todos los pases han seguido un camino propio, aunque en la mayora de ellos, la falta de una
correcta definicin en los roles provoca un serio debilitamiento, o por lo menos la persistencia de zonas
grises en las funciones de rectora de las autoridades de salud, especialmente aquellas referidas a la
12 regulacin, el control y la fiscalizacin de los servicios.
A su vez, la transicin demogrfica, con su consecuente disminucin de la poblacin econmicamente
activa, la polarizacin epidemiolgica, con la coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos,
y el aumento de las poblaciones de trabajadores migrantes, que ponen en serio riesgo la sostenibilidad
de estos sistemas basados esencialmente en impuestos al trabajo, representan adems un reto para los
rganos reguladores.
Los tres principios bsicos que Bismarck utilizara como fundamento de su creacin: biografa laboral,
principio generacional, forma y funcin de la familia, tambin se encuentran hoy en crisis, aumentando
la incertidumbre sobre los alcances de la seguridad social tradicional como mecanismo de proteccin
social universal en salud, y as parece aseverarlo el nivel medio de cobertura de estos sistemas en
Amrica Latina, medido en trmino de porcentaje de afiliados respecto de la poblacin en edad de
trabajar (37,3%). A ello, deben sumarse las notables desigualdades entre poblaciones urbanas (43,9%) y
rurales (13,9%); primer (16,3%) y quinto quintiles (61,3%), y hombres (25,5%) y mujeres (15,4%), en los
niveles de cobertura.
Niveles de cobertura contributiva, que las reformas de los noventa, no lograron modificar, y en muchos
casos empujaron a la disminucin, al influjo del aumento de las tasas de desempleo y de informalidad
laboral. A ello debemos agregar los bajos niveles salariales, que, aunque han descendido notablemente,
an mantienen muy elevados los ndices de pobreza entre los ocupados.
Por ello, logrado el acuerdo social a que hacamos referencia, el papel de los organismos reguladores
y de la autoridad sanitaria nacional deber centrarse en superar las fuertes inequidades en el acceso
y la calidad de los servicios; la falta de integracin entre los sectores (pblico, de la seguridad social y
privados) y los impactos que la transicin demogrfica, epidemiolgica y tecnolgica tienen sobre los
sistemas.
Del mismo modo, el logro de una mayor equidad en el acceso y la calidad est necesariamente
(aunque no suficientemente) ligado a las condiciones de financiamiento, y en este aspecto las medidas
regulatorias debieran realizar una visin retrospectiva de lo sucedido entre los aos 2002 y 2008.
En ese lapso, el producto bruto interno por habitante en la regin de Amrica Latina y el Caribe, creci
por encima del 3% anual consecutivamente, logrando una importante disminucin de la pobreza,
pero cuando se observa su impacto en los presupuestos de salud, y especficamente en las fuentes de
financiamiento del gasto en salud, podemos observar una tendencia persistente en un pronunciado
gasto de bolsillo por sobre las inversiones pblicas y an de la seguridad social. 13
As, uno de los grandes desafos del acuerdo social antes referido lo constituye la inclusin de ms
componentes solidarios, y particularmente la integracin de los mismos con el resto de los subsistemas,
y aumentar el nivel de financiamiento no contributivo (a travs de mecanismos de reasignacin de
gasto, de aumento de la recaudacin, etc.).
Igualmente, estas decisiones estn en estrecha relacin con la definicin de derechos explcitos,
garantizables y exigibles, de alcance universal y la coordinacin de las redes de servicios pblicos, de la
seguridad social y privados.
En la definicin y explicitacin de estos derechos resulta de muy importante consideracin por parte
de los rganos reguladores la utilizacin del meta-anlisis, la medicina basada en evidencia y la
costo-efectividad, como herramientas clave para otorgar transparencia a estas decisiones, y a la vez
contrarrestar la fuerte prdica meditica llevada a cabo por los productores de tecnologa, que suele
llegar a los ciudadanos sin una adecuada filtracin que permita aseverar su disponibilidad masiva, su
utilidad real y, consecuentemente, la posibilidad y sostenibilidad de financiamiento en el tiempo, sin
agredir los derechos comunitarios por sobre las demandas individuales.
La definicin de los modelos de atencin, y especialmente de las condiciones de gestin de los mismos,
constituye otro de los aspectos sobre los cuales la regulacin deber incidir en forma importante.
Estos innumerables desafos, que apuntan a alcanzar la meta de una salud para todos, sustentada en una
concepcin de derechos humanos inalienables, con canales de informacin y conocimiento masivos y
transparentes; apoyados en la atencin primaria de la salud, como estrategia fundamental; la promocin
de la salud, como herramienta indispensable, y la proteccin social como eje de las polticas sociales,
demanda un importante fortalecimiento de la capacidad y calidad institucional del Estado, y dentro
de l de los organismos reguladores, como guardianes insobornables de aquellos principios. Todo el
esfuerzo que a ello dediquemos, y esta publicacin es uno de ellos, representarn una contribucin
decisiva para transformar nuestra utopa de una Amrica solidaria y ms saludable para todos; en una
14 realidad concreta, meta nica y moral de nuestras polticas sociales.
III. El Contexto de los Sistemas Sr. Hctor Snchez
Director Instituto Salud y Futuro
de Regulacin de los Sistemas Universidad Andrs Bello
Durante la dcada de los noventa los sistemas de salud de diversos pases Latinoamericanos han
vivido importantes procesos de transformacin, que dieron origen a una primera generacin de
reformas seguidas de procesos de cambios no menos profundos durante los primeros aos de la
dcada del 2000. Estas transformaciones se han profundizado en los aos recientes.
Estos procesos se han aplicado casi sin excepcin a pases con sistemas de salud mixtos segmentados
por ingreso y riesgo; con altos niveles de inequidad; con importantes problemas de eficiencia en la
gestin macro y micro de los recursos que la poblacin aporta a sus respectivos sistemas de salud;
baja calidad de los servicios que la poblacin recibe -principalmente- en los sistemas pblicos
y con un rpido y avanzado proceso de envejecimiento de la poblacin con las consecuencias
demogrficas y epidemiolgicas correspondientes.
En efecto, las reformas aplicadas a comienzo de los 90 estuvieron orientadas a desarrollar modelos
pblico-privados de aseguramiento en los pases y, por otro lado, a desarrollar transformaciones
en los sistemas de salud orientadas a aumentar la eficiencia en la gestin de los recursos,
particularmente en los sistemas pblicos enmarcadas por un principio orientador de separar las
funciones de poltica; regulacin; financiamiento y prestacin de servicios de salud, para generar
especializacin y tensiones entre las funciones de financiamiento y prestacin de servicios con
el objeto de crear un marco de incentivos para aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios.
Los resultados fueron dismiles en sus alcances y en otros casos fueron limitados sus efectos para
resolver problemas de inequidad, en el acceso y de aumento de la calidad de los servicios de salud
que reciba la poblacin.
En la segunda mitad de los noventa y a inicios de los 2000 se desarrolla una segunda generacin
de reformas, esta vez ms orientada a solidarizar en los sistemas de financiamiento mediante
fondos compensatorios por riesgo, a generar planes de salud bsicos para los sistemas pblicos 15
y privados, y para aumentar en forma importante las regulaciones sobre los sistemas de seguros
privados con el objeto de limitar o eliminar las restricciones al uso, la seleccin al ingreso y los
cambios en las condiciones de los precios y coberturas de los planes de salud.
Hoy nos encontramos con un continente que mantiene una estructura de sistemas de
salud segmentados por ingresos y riesgos en que coexisten como verdaderos estancos los
subsistemas pblicos y privados, salvo excepciones tales como, Brasil; Colombia; Costa Rica
y Cuba.
Del anlisis de los sistemas de regulacin actualmente en desarrollo se observa una gran
dispersin en cuanto a su nivel de desarrollo, mbitos de accin y -finalmente- sobre los
niveles de autoridad y autonoma.
En efecto, es importante destacar que el mbito que presenta mayor progreso relativo en
el mbito de la regulacin es el de los seguros; sin embargo el nivel de rigurosidad con
que se aplican los marcos regulatorios son diferentes en los seguros pblicos y privados,
toda vez que en el desarrollo inicial estas normas fueron diseadas principalmente para los
sistema privados y slo en los ltimos aos se ha ido incorporando como sujeto de regulacin
los sistemas aseguradores pblicos luego de la ltima generacin de reformas en que se
establecieron derechos explcitos o planes garantizados a las personas.
Esta situacin ha agravado la inequidad propia de estos sistemas de salud mixtos, ya que la
16 poblacin ms desprotegida y cubierta por los sistemas pblicos aseguradores es la que ha
estado menos cubierta por sistemas regulatorios que contribuyeran a defender sus derechos
y su acceso a los servicios de salud.
No obstante lo anterior, existe una clara tendencia a modificar esta situacin ya que en diversos
pases se avanza hacia sistemas en que se garantizan planes de salud o derechos explcitos en
salud a las personas, los que favorecen evidentemente a los ms pobres y, por otro lado, tiene
un claro efecto en la introduccin de la regulacin a los sistemas pblicos de salud. El grado
de avance es diferente de pas en pas y esto se muestra ms adelante en este libro pero
la tendencia es clara hacia el establecimiento de sistemas de regulacin nicos para ambos
sistemas aseguradores -a lo menos- en el mbito de la cobertura mnima de servicios a los
cuales la poblacin debe tener acceso.
Es importante sealar que el establecimiento de planes garantizados y/o derechos explcitos para
las personas no ha estado exento de problemas, en el mbito del financiamiento y tambin en el
del diseo de los modelos que se han utilizado en los diversos pases. Por su parte, los organismos
encargados de cumplir con la funcin de fiscalizar que estos derechos se cumplan se encuentran
con diversos problemas, algunos vinculados con el campo de accin que se les entrega, el nivel de
recursos que se les otorga para el cumplimiento de su funcin, pero, primordialmente por el grado
de autonoma para desempear su rol respecto del sistema pblico de salud.
Nuevamente aqu hay un doble estndar ya que la poca regulacin que existe se aplica
principalmente al sector privado y en menor medida al sector pblico. No obstante lo anterior,
hay una clara tendencia a aplicar sistemas de regulacin de calidad en ambos sistemas y bajo
reglas del juego similares. Cabe sealar, sin embargo, que para que estos sistemas puedan
aplicarse a plenitud se requerir de algunos aos que permitan que el sistema pblico se
desarrolle a ciertos niveles que posibiliten la exigencia de mnimos de calidad, pero por la
misma razn estos sistemas deben iniciarse a la brevedad. De lo contrario, nuevamente estamos
contribuyendo a que la inequidad de los sistemas de salud segmentados se profundice, ahora
por la variable calidad de los servicios a los cuales tiene acceso la poblacin. 17
PRINCIPALES DESAFIOS POST REFORMA (Dcada 2010)
Existe un mbito particular como desafo que es la regulacin de frmacos. Lo que observamos
es un nivel de desarrollo absolutamente diferente entre pases, toda vez que la exigencia de
estndares de calidad y la capacidad para fiscalizar es completamente diferente.
Sin embargo, se observan ciertas tendencias en los marcos regulatorios que son comunes a los
diversos pases a pesar del nivel de desarrollo en el cual se encuentran. El sector de los frmacos
no fue abordado como tema en este Congreso pero me atrevo a ponerlo sobre la mesa a modo
de prlogo de los siguientes desafos:
En general, podemos afirmar que el primer desafo es establecer y explicitar derechos a las
personas en el mbito de la salud independientemente si stas se encuentran en el sistema
pblico o privado.
Hay una tendencia al establecimiento de sistemas nicos de regulacin para los sistemas pblicos
y privados en los mbitos de los seguros y de la prestacin de servicios de salud. Asimismo, hay
conciencia de determinados problemas que surgen a partir de estas tendencias.
El primero, tiene que ver con el grado de autonoma que las instituciones reguladoras deben
gozar para desempear su rol, principalmente cuando se trata de incorporar la regulacin a los
sistemas pblicos y en la certificacin de los profesionales y sus especialidades.
El segundo, es el marco regulatorio que se les define a los sistemas de salud ya que si estn
diseados con incentivos mal enfocados estimularn conductas en los actores que por mucho
que el regulador intente corregir, le ser imposible. El mejor instrumento de regulacin es un
marco de incentivos adecuado que rija el sistema de salud.
El tercero, es el marco institucional y el mbito de accin que se les establece a los entes
reguladores, ya que si no est adecuado a la magnitud de los problemas que debern enfrentar,
no slo no los resolvern si no que -adems- perdern prestigio social lo que las debilitar frente
18 a la poblacin y a sus regulados.
El cuarto, directamente ligado con el punto anterior, es el que dice relacin con la entrega de
recursos adecuados a los objetivos que deben cumplir estas instituciones ya que en muchos
casos hay una clara insuficiencia de ellos.
Para concluir, vale la pena sealar que el gran desafo es lograr la estabilidad institucional de
las autoridades y del personal que forma parte de las entidades reguladoras. Ello pasa a ser un
elemento central que estimula el sano desarrollo de estas instituciones y es capaz de generar una
cultura reguladora orientada a perfeccionar y cuidar el sistema que se regula en beneficio de las
personas, con independencia de juicio, rigurosidad tcnica y completa prescindencia poltica.
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IV. Latinoamrica:
Sistemas de Salud, Sistemas
de Regulacin y Principales
Estadsticas
En este captulo, se presenta una descripcin de los sistemas de salud generada por los propios
pases y enriquecida con informacin que han aportado las delegaciones a travs de una encuesta
que se solicit para ser compartida en el Congreso de Santiago.
Cabe indicar que la informacin recibida no arroj los grados de homogeneidad y estandarizacin
esperada por el equipo editor, producto de la particular realidad de cada pas.
Con todo, creemos que la informacin recopilada en este primer ejercicio es un gran avance, posible
de completar en futuras revisiones. Adems, estimamos que es presumible que al poner en marcha
un portal web colectivo, esta informacin sea ampliada y enriquecida.
En primer lugar, se presenta una introduccin donde se describen someramente las caractersticas del
pas; tamao del territorio, de su poblacin; la divisin poltico-administrativa; la tasa de crecimiento
poblacional y la esperanza de vida al nacer, elaborado a partir de un anlisis bibliogrfico.
En segundo lugar, se presenta una descripcin del sistema de salud de cada uno de los citados pases
elaborado a partir del anlisis bibliogrfico.
En tercer lugar, se presenta una descripcin estadstica del sistema de salud, a partir de la informacin
recabada en la Encuesta sobre Sistemas de Regulacin en Salud (ESRS), ver anexo N2. En este acpite
se consideran los siguientes temas: nmero de asegurados segn sistema; forma de financiamiento
de los seguros; nmero de prestadores institucionales; forma de financiamiento de los prestadores
institucionales; nmero de prestadores mdicos (generales y de especialidad) y las forma de
financiamiento de los prestadores mdicos. En ltimo lugar, se presenta una descripcin del sistema 21
de regulacin de salud, a partir de la informacin tambin recabada en la Encuesta sobre Sistemas de
Regulacin en Salud. En este punto se consideran los siguientes temas: regulacin de los prestadores
institucionales, de los prestadores personales, de los seguros y del mercado farmacutico.
ARGENTINA
La Repblica Argentina adopta para su gobierno la forma representativa, republicana, federal. Tiene
una extensin territorial de 2.780.400 km, que se dividen geogrficamente en cinco regiones:
Noroeste (NOA), Nordeste (NEA), Cuyo, Centro o Pampeana, y Sur, que agrupan a 24 jurisdicciones
(23 provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, sede del Gobierno nacional). Cada provincia
cuenta con su propia constitucin y elige a sus gobernantes (Organizacin Panamericana de la
Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sector salud est compuesto por dos subsectores: el pblico y el privado. Estos subsectores difieren
en poblacin objetivo, servicios y recursos -adems- de su financiamiento.
El sector pblico es descentralizado y oficial, con provisin de servicios por medio de una red pblica
de establecimientos en los cuales los hospitales tienen un sistema de autogestin y flexibilidad
administrativa. La seguridad social es centralizada y se caracteriza junto al privado en la existencia de
entidades heterogneas en cuanto al tipo de poblacin que agrupan, la cobertura que brindan, los
22 recursos financieros que se destinan por afiliado y la modalidad de operacin.
El sector privado est compuesto por grupos de profesionales, que prestan servicios independientes
a pacientes particulares y por establecimientos asistenciales los cuales son agrupados bajo el
nombre de empresas de medicina prepaga. Los privados se financian por aporte voluntario de los
usuarios, en general son de ingresos medianos y altos, y que a veces tambin son protegidos por
las obras sociales.
BRASIL
Segn datos del Instituto Brasileo de Geografa y Estadsticas, el ao 2004 la poblacin brasilea
ascenda a 186 millones de habitantes. La tasa anual de crecimiento de la poblacin se redujo de
1,9%, en la dcada del ochenta, a 1,6%, en el perodo 19912000, con los valores ms bajos en la
regin Nordeste (1,31%). La tasa bruta de natalidad en 2004 alcanz 20,6 por 1.000 habitantes. La
tasa de fecundidad total muestra tendencia al descenso, con 2,9 hijos por mujer en 1991 y 2,1 hijos
por mujer en 2004 y la esperanza de vida al nacer ascendi a 71,7 aos (67,9 para los hombres y
75,5 para las mujeres).
Sistema de Salud
El sistema de salud brasileo es mixto, segmentado y, segn el origen de los recursos, est
compuesto por dos subsistemas: uno pblico y otro privado.
En el subsistema pblico existen dos segmentos: el primero, de acceso universal y gratuito (todos
los ciudadanos tienen derecho a los mismo beneficios), ntegramente financiado con recursos
pblicos y denominado Sistema nico de Salud (SUS); y el segundo, de acceso restringido a los
funcionarios pblicos (civiles y militares), financiado con recursos pblicos y contribuciones de los
empleados.
El Ministerio de Salud es el administrador nacional del SUS. El Gobierno Federal, a travs del Ministerio
de Salud y del Consejo Nacional de Salud (CNS), en articulacin con otros organismos federales, est
encargado de formular las directrices y metas nacionales; participar en las funciones financiamiento;
coordinar, dar seguimiento y evaluar la operacin del sistema, y establecer patrones tcnicos de
asistencia sanitaria.
El SUS est conformado por subsistemas a nivel de cada estado y de cada municipio. La legislacin
atribuye a los municipios la responsabilidad primordial en la adopcin de medidas y la provisin
de servicios sanitarios para sus respectivas poblaciones, con la cooperacin tcnica y financiera del
Gobierno Federal y los estados. En los estados, la direccin del SUS est a cargo de las secretaras de
salud de los gobiernos estatales, con funciones de coordinacin, gestin de recursos estratgicos y
ejecucin de acciones y servicios de carcter complementario.
Sistema en cifras
Segn la ESRS, aproximadamente 191 millones de personas son aseguradas por el sistema pblico
(SUS), es decir el 100%, donde 41 millones tambin cuentan con seguro en el sistema privado (21%)
24 y, aproximadamente, 1,3 millones corresponderan a miembros de las Fuerzas Armadas.
El sector salud brasileo cuenta con 6.877 hospitales (de los cuales 30% son pblicos), con 31.591
clnicas (de las cuales 87% son privadas) y con 42.026 centros de salud ambulatorio (de los cuales
aproximadamente 99% son pblicos). En el sistema de salud trabajan 329.041 mdicos (generales y
de especialidad), lo que determina una tasa de 1,7 mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento del sector pblico de salud es Pago por procedimiento
(tabla de procedimientos, medicamentos, rtesis y prtesis), y pago por desempeo. En el caso de
los centros ambulatorios pblicos el pago es Pago por procedimiento y per-cpita. Por su parte, la
forma de financiamiento del sector privado es Pago por acto mdico o unidad de servicio; Tablas
utilizadas: Clasificacin brasilera jerarquizada de procedimientos mdicos.
Ninguna de las entidades presentadas con anterioridad brinda cobertura al riesgo laboral.
Regulacin en Salud
Todos los servicios mdicos, hospitales pblicos y tambin los privados contratados por el SUS, se
rigen por la tabla de pagos definida por el Gobierno Federal y el Ministerio de Salud.
La Secretara de Asistencia de Salud del Ministerio de Salud, regula los precios de las prestaciones de
servicios en el mbito de la SUS, a travs de la tabla SIA/SUS.
La acreditacin es una iniciativa privada que posee el apoyo del gobierno en algunas reas.
Este sistema opera a travs de reclamos en el servicio de salud, acciones judiciales o quejas ante los
consejos profesionales.
Las discusiones en relacin a la calidad de los servicios recibidos y por no cumplimiento de contratos,
recaen principalmente sobre los rganos de defensa judicial y el Ministerio Pblico.
Los temas ticos y de prctica profesional, son arbitrados por los consejos profesionales, pudiendo
llegar a judicializarse.
Se est haciendo un esfuerzo por promover modelos de evaluacin que abarquen los resultados en
trminos de salud.
Todos los procedimientos son regulados de acuerdo al principio de integralidad del Sistema nico de
Salud, por el SUS y el Ministerio de Salud.
El funcionamiento de los servicios donde trabajan los profesionales, busca garantizar los requisitos
mnimos para la seguridad sanitaria de los sistemas, donde la actividad de los profesionales tambin
est regulada por:
El Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), compuesta por la Agencia Nacional de
Vigilancia Sanitaria (ANVISA); Vigilancia Sanitaria Estatal; Vigilancia Sanitaria municipal y el
Laboratorio Central de Salud Pblica (LACEN).
El Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud (INCQS).
Los Consejos fiscalizadores de profesiones: (CFM, CFO, CFN, COFEN, COFFITO).
Los temas ticos o de prctica profesional son arbitrados por los consejos profesionales, pudiendo
llegar a la judicializacin.
En el caso de los prestadores personales privados, existe un sistema de resolucin de conflictos, pero
no es un sistema estructurado. No obstante lo anterior, s existen iniciativas de mediacin.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales Prestadores Personales
Resol. Resol.
Precios Calidad Satisfaccin Precios Calidad Certificacin
Conflictos Conflictos
Pblicos Si No No Si No
Si Si
Si (slo Si Comn No
Privados Comn No No No Comn
para SUS)
La Agencia Nacional de Salud Suplementaria, define los eventos y procedimientos de salud y define
las coberturas de todas las enfermedades de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE).
El sistema opera sobre la base de iniciativas de reparacin voluntaria, notificacin de los resultados
de investigaciones preliminares y trminos de acuerdo de conducta.
Las instituciones que participan de este sistema son: la Agencia Nacional de Salud Suplementaria;
los rganos de defensa del consumidor; el Ministerio Pblico; las Defensoras Pblicas y las entidades
que representan a los seguros.
Esta regulacin recae sobre la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos (CMED),
organismo interministerial, con presencia de cinco ministerios y que es presidido por el Ministerio
de Salud.
Una resolucin dispone las buenas prcticas farmacuticas para el control sanitario de su
funcionamiento y de la operacin del proceso de comercializacin de los medicamentos. La
resolucin anterior fue hecha por un Directorio Colegiado, el 17 de agosto de 2009.
La regulacin opera a travs de una tabla del sistema pblico (SUS), procedimientos y eventos
sanitarios en la Salud Suplementaria, registro de productos en ANVISA y la Comisin Nacional de
Incorporacin de Tecnologa (CITEC).
Sistema de Salud
El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir
las polticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su accin
en el espacio intersectorial para promover y desplegar polticas pblicas coherentes con las prioridades
sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atencin; fortalecer el desempeo
de las funciones esenciales de salud pblica, y definir el plan de salud y establecer sus garantas.
En Chile los trabajadores dependientes estn obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea
el seguro pblico denominado Fondo Nacional de Salud (FONASA), o uno de los seguros privados
denominados Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Los seguros (pblico y privado) son los
responsables del otorgamiento del Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud (GES). El Seguro
Pblico, Fonasa, es intrnsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto en que
la prima no est relacionada con el nivel de riesgo (sexo, edad) ni tamao del grupo familiar; sin
embargo, s se relaciona con el nivel de ingreso ya que el plan de salud se financia con el 7% de la
renta imponible de sus beneficiarios. Adicionalmente, el Fonasa se financia con los copagos de las
30 personas al hacer uso del sistema de salud y con recursos provenientes de impuestos generales de la
nacin. Las Isapres, son un sistema de seguros privados de salud, basados en contratos individuales
pactados libremente entre las personas y las instituciones de salud previsional. Los beneficios
corresponden como mnimo a los comprendidos por el Rgimen General de Garantas Explcitas en
Salud, y en forma voluntaria se pueden contratar beneficios adicionales (Plan Complementario). En
las Isapres, los beneficios comprendidos en el Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud se
financian a travs de una prima universal y los aportes netos del fondo solidario, por su parte, el Plan
Complementario se financia sobre la base a un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad
y el sexo son determinantes en la estimacin del valor del contrato.
Los Servicios de Salud son los articuladores de las redes de atencin pblica y pblico-privada y tienen
la funcin esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradas de fomento, proteccin
y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas. La red asistencial de cada
Servicio de Salud est constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales pblicos que
forman parte del Servicio, de los establecimientos municipales de atencin primaria de salud y los
dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio, los cuales debern colaborar y
complementarse entre s para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacin.
Adicionalmente, existen los prestadores privados compuestos por clnicas, centros mdicos, consultas
privadas y redes de prestadores.
Sistema en cifras
Segn la ESRS, a diciembre de 2008, 12.248.2571 personas son aseguradas por el sistema pblico
(72,7%), 2.780.396 por el sistema privado (16,5%) y aproximadamente 1.820.428 corresponderan a
la poblacin potencialmente asegurable, no asegurable y de otros sistemas (ej.: FF.AA.).
1 Incluye la proteccin de la poblacin indigente. 31
El sector salud chileno cuenta con 208 hospitales (de los cuales 91% son pblicos), con 226 clnicas
privadas y con 735 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente 67% son pblicos).
En el sistema de salud trabajan cerca de 30.000 mdicos generales y 6.361 con especialidad, lo que
determina una tasa de 1,8 mdicos generales por cada mil personas y 0,38 especialistas por cada mil
personas, en total 2,18 profesionales mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento de los hospitales pblicos esPago por presupuesto, Programa
de Prestaciones Institucionales (PPI) y Pago por Acto Mdico: Programa de Prestaciones Valoradas
(PPV incluye Garantas Explcitas en Salud, GES); Pago Asociado a Diagnstico (PAD); Programa de
Oportunidad de la Atencin (POA) y Programa Complejas. La forma de financiamiento de los centros
ambulatorios pblicos de salud es Presupuesto, Percpita en Atencin Primaria de Salud (APS), PPV en
Hospitales (Garantas Explcitas en Salud, GES) y la forma de financiamiento del sector privado de salud
es Fee-for-service. Por su parte, el pago a los mdicos en el sistema pblico es a travs de salarios y el
pago a los mdicos en el sector privado es por medio de salarios u honorarios (por prestacin).
La cobertura del riesgo laboral se administra a travs de un sistema de salud distinto denominado
Mutualidades de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Regulacin en Salud
En tanto, no existe regulacin de precios en el caso de los prestadores privados cuando atienden a pacientes
32 que pertenecen a las ISAPRES o bien a personas que utilizan prestadores privados, en forma particular.
Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica
Existe un sistema de regulacin de la calidad tcnica de los prestadores institucionales pblicos y
privados. El sistema consta de: Certificacin de especialidades y subespecialidades mdicas y
odontolgicas; Acreditacin de prestadores institucionales y Programas Administrativos de Infecciones
Intrahospitalarias. En este caso el regulador es el Ministerio de Salud, y en materia de Acreditacin de
Prestadores Institucionales la Superintendencia de Salud tiene facultades interpretativas de las normas
de ese sistema.
Si existe un problema relacionado con un dao de carcter asistencial ocasionado por un prestador
privado, el afectado puede recurrir a la Superintendencia de Salud. En forma previa a reclamar en
la justicia ordinaria el afectado debe solicitar una mediacin a dicha Superintendencia. En este
caso, el proceso de mediacin, de acuerdo a la ley, se desarrolla ante mediadores acreditados por
la Superintendencia de Salud y designados de comn acuerdo por las partes en conflicto, quienes,
adems, deben pagar los honorarios de los mediadores que elijan.
Los principales conflictos de refieren a: problemas de mala prctica, calidad de la atencin y los
precios.
No existe regulacin de precio para los prestadores personales que se desempean en el sector
privado y atienden a pacientes de Isapres o particulares.
Respecto de los mdicos generales y dentistas existe regulacin, la que tambin est en etapa de
instalacin, denominada Sistema de Acreditacin Universitaria. Adems, en el caso de los mdicos se
realiza el Examen Mdico Nacional destinado a evaluar sus competencias como mdicos generales
para acceder al sector pblico de salud. Estos ltimos instrumentos son regulados por el sector
educacional.
A los mdicos especialistas se les certifica en las especialidades y subespecialidades que el Ministerio
de Salud incorpora (va reglamento) al Sistema de Certificacin. Certifican a los especialistas las
Entidades Certificadoras, pblicas o privadas, nacionales o internacionales, autorizadas para
funcionar como tales por el Ministerio de Salud, en virtud de cumplir con los requisitos de idoneidad
que establece el Reglamento del Sistema de Certificacin.
Si existe un problema relacionado con un dao de carcter asistencial ocasionado por un prestador
personal del sector privado, el afectado puede acudir a la Superintendencia de Salud. En forma previa
34 a reclamar en la justicia ordinaria el afectado debe solicitar una mediacin a esa Superintendencia. En
este caso, el proceso de mediacin, de acuerdo a la ley, se desarrolla ante mediadores acreditados por
la Superintendencia de Salud y designados de comn acuerdo por las partes en conflicto, quienes,
adems, deben pagar los honorarios de los mediadores que elijan.
Los principales conflictos de refieren a: problemas de mala prctica, calidad de la atencin y los
precios.
En el caso de los seguros privados (Isapre), la prima se fija de comn acuerdo entre seguro y asegurados,
donde, el 7% es un mnimo para la prima; hoy la prima promedio que los afiliados pagan en el
sistema privado bordea el 10% de la renta imponible. Adicionalmente, se regulan las modificaciones
anuales del precio base segn una banda de precios de (ms/menos) 30% del promedio de variacin
de precios del sistema.
En el caso de los seguros privados, se regula el listado mnimo de prestaciones que deben ser
cubiertas por el seguro y su cobertura mnima, el formato tipo y contenido mnimo de los planes
de salud en sus distintas modalidades de atencin (Plan de libre eleccin, Plan cerrado o Plan con
prestadores preferentes). Adems, se regulan las prestaciones pecuniarias establecidas en la ley de
subsidios por incapacidad laboral. Tambin se regulan las patologas que tendrn Garantas Explcitas
en Salud definiendo las prestaciones que sern garantizadas en cada patologa, el arancel que
tendrn asociado y el porcentaje de cobertura. 35
Seguros: Resolucin de Conflictos
Existe un sistema de resolucin de conflictos para aquellos que se generen entre los seguros (pblico
y privado) y los beneficiarios.
En presencia de un problema con su seguro de salud, el afectado debe reclamar primero ante su
seguro, teniendo este ltimo un plazo para responder. Si el afectado no quedase conforme con la
respuesta de su seguro puede reclamar en la Superintendencia de Salud, quien realizar el proceso
investigativo y tomar las acciones correctivas pertinentes.
En el caso de los seguros privados, hay mltiples evaluaciones financieras, de atencin de salud,
de los beneficiarios de las Isapres y de las acciones de la reforma. Como parte de la evaluacin
financiera se verifican indicadores de patrimonio, garanta y liquidez, con el objetivo de poder
anticipar potenciales problemas en la viabilidad de los seguros y poder tomar accin temprana
frente a incumplimientos.
COLOMBIA
Colombia est organizada constitucionalmente como una repblica unitaria descentralizada, tiene un
sistema de gobierno presidencialista y constitucional. Posee una superficie de 1.138.910km, donde la
divisin poltico-administrativa del pas considera 1.098 municipios, distribuidos en 32 departamentos.
Sistema de Salud
El sistema de salud colombiano est compuesto por el Estado, los seguros de salud y los prestadores.
El Estado tiene funciones de coordinacin, direccin y control. Estas funciones las ejerce por medio
del Ministerio de Proteccin Social, la Comisin Reguladora de Salud y la Superintendencia Nacional
de Salud, esta ltima vigila y controla a los actores del sistema. 37
Las Empresas Promotoras de Salud y las Administradoras del Rgimen Subsidiado corresponden
a los seguros de salud. Las entidades promotoras de salud (EPS) organizan y garantizan, directa
o indirectamente, las prestaciones de salud que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud.
Existen dos formas de afiliacin al sistema, mediante el rgimen contributivo2 y el subsidiado.
Las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) corresponden al seguro de enfermedades
profesionales y accidentes del trabajo que es de cargo del empleador. La atencin se realiza por
medio de las entidades promotoras de salud las que cobran los gastos ocasionados a la ARP.
ECUADOR
Sistema de Salud
El sistema de salud ecuatoriano est constituido por instituciones pblicas y privadas, con y sin
fines de lucro.
El Ministerio de Salud Pblica es el organismo rector del sector y en conjunto con el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social poseen la mayor parte de la infraestructura de salud del pas,
contando cada una de ellas con su propia red de servicios. La Seguridad Social opera regionalmente
y presenta una gestin centralizada.
El sector privado est integrado por entidades con fines de lucro las que corresponden a
Hospitales; Clnicas; Dispensarios; Consultorios; Farmacias y las Empresas de Medicina Pre-pagada.
Adicionalmente, existen organizaciones sin fines de lucro como diversas organizaciones populares
ONGs de servicios mdicos y asociaciones de servicio social, entre otras.
MXICO
Los Estados Unidos Mexicanos, son una repblica democrtica, representativa y federal,
compuesta por 32 entidades federativas: 31 estados y un Distrito Federal (la Ciudad de Mxico,
capital del pas). El Gobierno Federal y los estatales tienen igual jerarqua y sostienen principios
de autonoma y de asociacin (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
El sistema de salud mexicano est conformado por instituciones del sector pblico, privado y la
seguridad social.
La Secretaria de Salud (SSA) es la rectora del sector salud, adems de cumplir la funcin de
provisin de servicios de salud (Servicios Estatales de Salud) a la poblacin sin seguro o poblacin
abierta (49% de la poblacin total). El Seguro Popular de Salud se financia con recursos del
gobierno federal y de los gobiernos estatales as como cuotas familiares, y compra de servicios
de salud a la Secretara de Salud.
La atencin a las personas est estructurada por niveles de atencin y no hay posibilidad de
seleccionar el proveedor ni el mdico de atencin. En el primer nivel se realizan acciones de
promocin de salud, prevencin y atencin ambulatoria a la morbilidad, brindada por mdicos
generales o familiares y personal de enfermera, apoyados por miembros de la comunidad
capacitados. La atencin del segundo nivel se brinda en establecimientos ambulatorios y hospitales
a cargo de mdicos especialistas. La atencin del tercer nivel es la de mayor especializacin y
recibe pacientes referidos.
La seguridad social da una cobertura integral de salud a los trabajadores del sector formal de la
economa y a los trabajadores de cooperativas y a aquellos designados por decreto del ejecutivo.
La afiliacin se realiza de acuerdo al rea de la actividad econmica donde se desarrolla el trabajo3.
Adems, el Instituto Mexicano del Seguro Social ofrece una proteccin para la familia financiado
por el afiliado y el gobierno federal. Estas instituciones prestan sus servicios con personal e
instalaciones propias que difieren en nombre a las de la Secretaria de Salud pero que desarrollan
funciones similares.
El sector privado y sus prestadores atienden en clnicas y hospitales privados, a la poblacin que paga
directamente por sus servicios o que paga a travs de sus compaas aseguradoras.
Sistema en cifras
Segn la ESRS4, aproximadamente 75 millones de personas son aseguradas por el sistema pblico
(70%), 3 millones por el sistema privado (3%) y cerca de 29 millones corresponderan a poblacin
potencialmente asegurable, no asegurable y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud mexicano cuenta con 2.195 hospitales (de los cuales un 53% son pblicos), con 2.114
clnicas privadas y con 32.625 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente un
60% son pblicos). En el sistema pblico de salud5 trabajan 46.901 mdicos generales y 71.173 con
especialidad, lo que determina una tasa de 0,62 mdicos generales por cada mil personas6 y 0,95
especialistas por cada mil personas, en total, 1,57 mdicos generales por cada mil personas.
3 El IMSS engloba a los trabajadores asalariados del sector privado; el ISSSTE a los trabajadores de la esfera pblica;
PEMEX a los trabajadores del petrleo y el ISSFAM a las Fuerzas Armadas Mexicanas.
4 Encuesta de Sistemas de Regulacin en Salud, Diciembre de 2009.
6 seguros pblicos (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR y Seguro Popular), los que son financiados
por la va de Impuestos generales, cotizaciones obligatorias de trabajadores y empleadores.
73 seguros privados los que se financian a travs de Gasto privado o de bolsillo y empleadores.
Slo los seguros pblicos, con excepcin del Seguro Popular (aprox. 27 millones de asegurados),
incluyen la cobertura del riesgo laboral.
Regulacin en Salud
Por otra parte, la compra de medicamentos y equipos en el sector pblico est regulada por un
Cuadro Bsico de Medicamentos y un Plan Maestro de Infraestructura y Equipamiento. Esta
regulacin es realizada por el Consejo Nacional de Salubridad General y el Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica.
No existe regulacin de precios en el caso de los prestadores privados, los que son determinados por
el mercado.
Las instituciones reguladoras son: el Consejo de Salubridad General; la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud; los Colegios de Especialidades y el Consejo Mexicano para la Acreditacin de
la Educacin Mdica. 41
Como instrumentos de regulacin de la calidad tcnica se utilizan: estndares de excelencia;
indicadores de calidad; guas de prctica clnica; exmenes de certificacin; criterios de
acreditacin y certificacin.
El sistema tiene dos variantes, un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial las
controversias se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial, existe una Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico (CEAMs), dnde
las personas que pertenecen a las siete entidades federativas que no cuentan con CEAM, recurren
a la CONAMED.
Los principales conflictos que enfrenta el sistema son problemas de mala prctica, que en orden
decreciente se refieren a: tratamiento mdico; tratamiento quirrgico; diagnstico; uso de medios
auxiliares; relacin mdico-paciente y problemas administrativos en la atencin.
El sistema tiene dos variantes, un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial las
controversias se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial, existe una Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico (CEAMs), donde
las personas que pertenecen a las siete entidades federativas que no cuentan con CEAM, recurren
a la CONAMED.
Por otra parte, no existe regulacin de precio de los seguros privados, donde las primas se establecen
mediante la interaccin de la oferta y demanda.
En la variante no judicial para los seguros privados, los conflictos relacionados con los aspectos
financieros se dirimen ante la Comisin Nacional para la Defensa de los Usuarios de las Instituciones
Financieras (CONDUSEF) y los conflictos relacionados con la atencin mdica, se pueden resolver en
la CONAMED o en la comisin estatal de arbitraje mdico que corresponda.
En el caso de los seguros privados, existe una encuesta nacional realizada en 2007, referida a:
oportunidad; amabilidad; transparencia; confiabilidad; trato equitativo y satisfaccin, entre otros.
En los seguros privados, las propias aseguradoras se encargan de valorar principalmente la capacidad del
sector pblico para proporcionar servicios, los nichos de oportunidad y el crecimiento de la economa.
PARAGUAY
La Repblica del Paraguay est organizada en forma de Estado Unitario, posee una superficie de
406.752 km, donde la divisin poltico-administrativa del pas considera dos regiones naturales
claramente diferenciadas: la occidental o Chaco, con tres departamentos, y la regin oriental, asiento
de 14 departamentos.
Sistema de Salud
El sector salud est conformado por un subsector pblico y un subsector privado. El Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social ejerce la funcin de rectora, de provisin y financiamiento, siendo
el nico prestador que realiza programas de promocin y prevencin de salud. La seguridad social
(Instituto de Previsin Social) y los privados cumplen funciones de aseguramiento, provisin y
financiamiento.
Las instituciones que componen el subsector pblico son el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social; la Universidad Nacional de Asuncin; Sanidad Militar, Sanidad Policial; Sanidad de los 45
Municipios, de las gobernaciones y el Instituto de Previsin Social (IPS). Las entidades Itaip y
Yacyret, ofrecen prestaciones de salud y seguro mdico adicional a funcionarios, ex funcionarios
y familiares en instalaciones sanitarias propias; generalmente para atencin ambulatoria. Adems,
realizan programas preventivos y de asistencia mdica a su poblacin beneficiaria. Este subsector
brinda atencin integral en todo el pas.
El IPS cuenta con 93 servicios organizados en tres niveles de atencin y tres niveles de complejidad:
primario, secundario y terciario. El nivel primario, est compuesto por puestos de salud, clnicas
perifricas y unidades sanitarias. El nivel secundario, lo forman los Hospitales Regionales y las Unidades
Sanitarias. El nivel terciario, es el especializado y est representado por el Hospital Central y el Centro
de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Tiene acuerdos de cooperacin con otras instituciones
prestadoras de servicios y formadoras de RRHH en salud.
El subsector privado est constituido por instituciones con y sin fines de lucro. Entre las instituciones
con fines de lucro se encuentran hospitales; sanatorios; clnicas y consultorios privados, incluidos
cincuenta y siete empresas de medicina de prepago. Estos establecimientos son financiados a travs
de pagos directos y cotizaciones. Las universidades privadas con sus hospitales y las ONG que prestan
servicios de salud corresponden a las instituciones sin fines de lucro.
Los programas de salud tienen cobertura nacional con participacin de los subsectores pblico y
privado.
Sistema en cifras
Segn la ESRS, en el 2008, aproximadamente 380.000 personas son aseguradas por el sistema
privado (7,4% de la poblacin), desglosndose el resto en poblacin potencialmente asegurable, no
asegurables y otros sistemas (ej.: FFAA).
El sector de salud de Paraguay cuenta con 225 hospitales (de los cuales un 36,5% son pblicos),
con 127 clnicas privadas y con 356 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente
un 32,6% son pblicos). En el sector pblico, tambin se tienen las clasificaciones de Puestos de
salud (719) y los Dispensarios (56). En el sistema de salud trabajan aproximadamente 9.120 mdicos
generales, lo que determina una tasa de 1,8 mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento de las instituciones pblicas de salud (hospitales, centros de
salud ambulatorios, etc.) es Presupuesto General de la Nacin y la forma de financiamiento del sector
privado de salud es Gasto de Bolsillo. Por su parte, el pago a los mdicos en el sistema pblico es
46 Presupuesto General de la Nacin y el pago a los mdicos en el sector privado es Gasto de Bolsillo.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn existe:
1 seguro pblico, (Habitantes de la ciudad de Fram), que se financian en forma mixta.
2 seguros privados (no se explicita quienes son los beneficiarios), financiados por la va de Gasto
de bolsillo.
65 prepagas (380.000 beneficiarios), las que se financian a travs de Gasto de bolsillo.
2 mutualidades (Polica Nacional: 77.000 aprox. y Mutual Militar: 30.000 aprox.)
Slo el seguro pblico y las mutualidades dan cobertura frente al riesgo laboral.
Regulacin en Salud
La certificacin de los mdicos generales es regulada por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social (MPS y BS, respectivamente).
PER
La Repblica de Per est organizada como una repblica presidencialista democrtica. Posee una
superficie de 1.285.215 km, est dividida polticamente en 25 departamentos (incluida la Provincia
Constitucional de El Callao), que a su vez contienen 194 provincias y 1.829 distritos.
Sistema de Salud
Actualmente el sistema de salud peruano est constituido por instituciones del sector pblico
y privado.
El sector pblico est integrado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud y
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional. El Ministerio de Salud, rector del sector,
emite los lineamientos de poltica as como las normas y procedimientos tcnicos para regular la
actividad sectorial. Es el principal proveedor de servicios para todos los grupos socioeconmicos,
especialmente de los ms pobres, otorgando servicios de atencin ambulatoria y cerrada. Existe un
serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en las zonas rurales, pese
a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbi-mortalidad, debido a su escasa
capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud.
Las instituciones del sector organizan sus servicios por niveles de atencin; sin embargo, los
48 mecanismos de referencia y contra-referencia son deficientes. El modelo de atencin incluye
acciones de salud individual y colectiva en establecimientos de distintos tipos entre los cuales estn
los puestos de salud y los centros de salud que se orientan a realizar actividades de atencin primaria
y preventiva, y los hospitales. La distribucin geogrfica de los establecimientos muestra que los
centros y puestos de salud se ubican fundamentalmente en las zonas rurales, mientras que los
hospitales se concentran en las zonas urbanas.
Por su parte, el subsistema de seguridad social se encuentra administrado por el Seguro Pblico
Integrado, ESSalud y se orienta a financiar la atencin de los trabajadores dependientes, mediante
contribuciones de planilla.
El subsector privado concentra sus recursos en las principales ciudades y est formado por clnicas,
consultorios y en menor medida por ONGs.
Los problemas de coordinacin del sector llevaron el ao 2002 a formar el Sistema Nacional Coordinado
y Descentralizado de Salud (SNCDS) constituido por el Ministerio de Salud; el Seguro Social de salud;
los Servicios de salud de las Municipalidades; la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional; los
Servicios de Salud del sector privado, las Universidades y las organizaciones de la sociedad civil y los
trabajadores del sector. Entre sus funciones estn: a) Coordinar el proceso de aplicacin de la poltica
nacional de salud, y promover su implementacin concertada y descentralizada; b) Coordinar los
planes y programas de todas las instituciones del sector; c) Lograr el cuidado integral de la salud
de todos los peruanos y d) Avanzar hacia la seguridad social universal en salud. Los entes que lo
componen son: los consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud.
Sistema en cifras
Segn la ESRS, a diciembre de 2008, 18.719.975 personas eran aseguradas por el sistema pblico
(66,3%), 1.016.000 por el sistema privado (3,6%) y aproximadamente 8.484.793 corresponderan a
poblacin potencialmente asegurable, no asegurable y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud de Per cuenta con 245 hospitales pblicos, con 208 clnicas privadas y con 1.748
centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente un 79,6% son pblicos). En el sistema
de salud trabajan aproximadamente 41.788 mdicos, de los cuales 30% posee especialidad, lo que
determina una tasa aproximada de 1 mdico general por cada mil personas y 0,44 especialistas por
cada mil personas, en total 1,44 profesionales mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento del sector pblico es Pago por presupuesto, por dao
resuelto, por pago por atencin, y en el sector privado de salud es por Pago por servicio, por pago
per cpita, por pago paciente mes, y por pago por paquete quirrgico. En tanto, el pago a los mdicos 49
en el sistema pblico es a travs de Presupuesto por entidad pblica (tesoro pblico): sueldo fijo y
el pago a los mdicos en el sector privado es por Pago por servicios, por sueldo fijo, por capitacin,
por porcentaje del paquete quirrgico o de paciente mes.
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y las Entidades Prestadoras de Salud dan cobertura al riesgo
laboral, siempre y cuando la empresa este en el mbito del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo y realice un aporte adicional asumido por el empleador.
Regulacin en Salud
En el caso de los prestadores privados no existe regulacin de precios, stos son determinados por la
interaccin de la oferta y la demanda.
En el caso de los prestadores privados, la SEPS realiza encuestas anuales de satisfaccin de prestadores
del Sistema de EPS. Estas encuestas evalan la expectativa y la percepcin de los actores en el sistema,
respecto de la infraestructura; equipamiento; accesibilidad; oportunidad y atencin del personal de
salud que incluye a los mdicos; satisfaccin con la atencin mdica; trato, cortesa; satisfaccin del
personal administrativo con el sistema, del personal mdico y la satisfaccin de los jefes de recursos
humanos de las empresas con el sistema.
En el caso de los seguros privados, prepagas y micro seguros, no existira sistema de regulacin
de precios.
En el caso de los seguros pblicos, la SEPS regula que el plan de salud, en el Sistema de EPS,
tenga como mnimo la denominada capa simple (450 diagnsticos aproximadamente, que estn
descritos por ley).
En el caso de conflictos entre los seguros privados y sus beneficiarios, la resolucin de conflictos
opera a travs de la Intendencia de Supervisin de la SEPS y a travs del Centro de Conciliacin y
Arbitraje de la SEPS. El asegurado presenta un reclamo a su aseguradora, sta debe contestarle en un
plazo de tiempo determinado por norma, si no hay respuesta o esta no es satisfactoria el asegurado
52 presenta su queja a la SEPS que acta por intermedio de la Intendencia de Supervisin, CECONAR o
ambos. Los principales conflictos se refieren a oportunidad de pago, responsabilidad compartida
por eventos adversos e incumplimiento de contrato.
En el caso de los conflictos entre las prepagas y sus beneficiarios, la resolucin de conflictos opera
de la siguiente forma: el asegurado presenta su problema al Centro de Conciliacin y Arbitraje de
la SEPS, quien comunica y cita a la prepaga, pero su concurrencia es voluntaria.
En el caso de conflictos entre los micro seguros y sus beneficiarios, la resolucin de conflictos
opera de la siguiente forma: el asegurado presenta su problema al Centro de Conciliacin de
la Cmara de Comercio de Lima, quien comunica y cita al micro seguro, pero su concurrencia
es voluntaria.
En estos dos ltimos casos, los principales conflictos se refieren a: incumplimiento de contratos,
falta en compromisos de pago y exclusin sin comunicacin para atenciones del asegurado.
En el caso de los seguros privados, la SEPS realiza encuestas anuales de satisfaccin de prestadores
del Sistema de EPS. Estas encuestas evalan la expectativa y la percepcin de los actores en el
sistema, relacionados a infraestructura; equipamiento; accesibilidad; oportunidad; atencin del
personal del salud que incluye a los mdicos; satisfaccin con la atencin mdica, trato, cortesa;
satisfaccin del personal administrativo con el sistema, del personal mdico y la satisfaccin de los
jefes de recursos humanos de las empresas con el sistema.
REPBLICA DOMINICANA
La Repblica Dominicana es una democracia representativa. Posee una superficie de 48.442 km,
54 est organizada poltica y administrativamente a travs de 31 provincias y un Distrito Nacional.
A septiembre de 2009, la poblacin de Repblica Dominicana se estim en 9.363.651 habitantes. La
esperanza de vida al nacer alcanz una media de 70 aos en 2005, con 67,8 aos para los hombres y
72,4 para las mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
Repblica Dominicana cuenta con un sector de salud mixto (pblico y privado). La Secretara de
Estado de Salud Pblica (SESPAS) ejerce la funcin de rectora, entendida como la capacidad poltica
de regular la produccin social de la salud, dirigir y conducir polticas y acciones sanitarias; concertar
intereses; movilizar recursos de toda ndole; vigilar la salud y coordinar acciones de las diferentes
instituciones pblicas y privadas, y de otros actores sociales comprometidos con la produccin de la
salud, para el cumplimiento de las polticas nacionales de salud.
Los establecimientos pblicos estn organizados a nivel regional en una red de atencin ordenada
por niveles de complejidad. El primer nivel brinda atencin ambulatoria y se compone de clnicas
rurales, dispensarios y consultorios. El nivel secundario incluye los hospitales generales municipales o
provinciales que proveen hospitalizacin y atencin de especialidades de menor complejidad. El nivel
terciario entrega la atencin hospitalaria de alta complejidad, incluyendo los centros de referencia
nacional, los centros especializados de atencin y los centros diagnsticos. Los establecimientos de
este ltimo nivel comprenden los Hospitales Regionales y de Especialidades.
El seguro de salud est en manos de entidades pblicas y privadas que se denominan Administradoras
de Riesgos de Salud, las que contratan a las llamadas Prestadoras de Servicios de Salud que, como
su nombre lo indica, proveen las prestaciones que deben incluir -al menos- un Plan Bsico de Salud7
independientemente del subsector de pertenencia del usuario.
Sistema en cifras
Segn la ESRS, a Septiembre de 2009, 1.264.089 personas son aseguradas por el sistema pblico (13,5%
de la poblacin), 2.016.376 por el sistema privado (21,5% de la poblacin) y aproximadamente 6.083.186
corresponderan a poblacin potencialmente asegurable, no asegurables y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud dominicano cuenta con 170 hospitales pblicos (equivalente a 22,1% de las
instituciones hospitalarias) y 599 clnicas privadas (equivalente a 77,9% de las instituciones
hospitalarias) y con 5.753 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente 32,7%
son pblicos). En el subsector pblico trabajan aproximadamente 7.706 mdicos generales y 1.215
Segn la ESRS, la forma de financiamiento de las instituciones pblicas es Presupuesto por partida;
pagos por acto mdico; prstamos y donaciones. La forma de financiamiento del sector privado de
salud es Pago por servicios prestados, pagos por acto mdico, pagos por paquetes. Por su parte, el
pago a los mdicos en el sistema pblico es a travs de Salario base, pago por caso-episodios de
enfermedades o diagnstico y el pago a los mdicos en el sector privado es a travs de Honorarios
(Fee-for-Services); pago por caso-episodios de enfermedades o diagnstico; salario; pago con base
en una tabla de valores de actos, servicios y procedimientos.
Regulacin en Salud
En el caso de los prestadores privados tampoco existira regulacin de precio salvo en los relacionado
con los honorarios profesionales.
56 8 Como denominador considera la poblacin asegurada y potencialmente asegurable por el sistema pblico.
Asistencia Social (SESPAS), es la encargada de otorgar autorizacin de funcionamiento; determinar la
capacidad para ofertar el servicio, la infraestructura, las instalaciones y los equipamiento.
En el caso de los prestadores privados, el afiliado acude a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS)
donde presenta el reclamo o no conformidad; si su respuesta es insatisfactoria acude a la DIDA quien
remite a la SISALRIL y esta el Consejo en caso de que fuera necesario.
Por su parte, se regula que los planes complementarios de las prepagas tengan las coberturas del PDSS, y
que no establezcan topes mximos dentro de las coberturas o exclusiones no contempladas en el PDSS.
No existe un sistema para la resolucin de conflictos entre los micro-seguros y sus beneficiarios.
URUGUAY
La Repblica Oriental del Uruguay es un Estado unitario democrtico, de carcter presidencialista. Posee
una superficie de 176.215 km, est organizada administrativamente a travs 19 departamentos.
Segn el censo del ao 2004, la poblacin uruguaya fue estimada en 3.241.003 habitantes. La
esperanza de vida al nacer alcanz una media de 75,3 en 2005, con 71,6 aos para los hombres y
78,9 para las mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).
Sistema de Salud
Las instituciones del sector pblico incluyen el Ministerio de Salud Pblica; el Banco de Previsin
Social (BPS); la Universidad de la Repblica (a travs del Hospital de Clnicas); El Ministerio de Defensa 59
Nacional y el del Interior (Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Servicio de Sanidad Policial
respectivamente); las intendencias municipales; el Banco de Seguros del Estado y servicios de
salud de otras entidades pblicas. El Ministerio de Salud Pblica es el responsable de normalizar,
evaluar y fiscalizar la atencin de salud en todo el pas. La Administracin de Servicios de Salud
del Estado ejerce la administracin de los establecimientos de atencin mdica del Ministerio.
El Ministerio cuenta con unos 65 establecimientos de salud, los cuales se clasifican de acuerdo a
su complejidad en policlnicas, centros de salud y hospitales (A, B, C y especializados). Existe un
hospital departamental para cada uno de los 18 Departamentos del interior del pas.
El Banco de Previsin Social (BPS) coordina los servicios estatales de previsin social y organiza
la Seguridad Social, actuando como intermediario, recibiendo el aporte de los trabajadores y
de los empleadores, y contratando a las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva. Adems,
es un prestador directo de algunos servicios de salud, tales como atencin al embarazo y de
la infancia.
El sector privado, est constituido por instituciones privadas prestadoras de servicios de salud
que incluye a instituciones de Asistencia Mdica Colectiva; instituciones de Asistencia Mdica
Particular (seguros parciales de salud, que son empresas con fines de lucro que brindan una
atencin especfica como emergencia, odontolgica, de policlnicas, etc.); Institutos de Medicina
Altamente Especializada y los sanatorios; clnicas; consultorios privados; residencias y hogares
para ancianos. En tanto que, las instituciones de Asistencia Mdica Colectiva son organizaciones
privadas sin fines de lucro que ofrecen un seguro de pre-pago, con cobertura integral y cuyo
nmero total de afiliados representaba el ao 2000 casi el 50% de la poblacin del pas.
Estas instituciones estn distribuidas en todo el territorio, existiendo al menos una en cada
departamento del pas.
Por otra parte, en el caso de las prepagas Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC),
existe regulacin de precios mediante la fijacin de cuotas de prepago y tasas moderadoras, en el
60 MSP y en el Ministerio de Economa y Finanzas.
Seguros: Regulacin de Beneficios
Existe regulacin de beneficios mnimos, donde el poder ejecutivo mediante decreto dicta el
mnimo de prestaciones que se deben ofrecer.
Caso de Brasil
Expositor: Dr. Fausto Pereira dos Santos. Director Presidente de ANSS. Brasil
En Brasil es la Constitucin de 1998 la que recoge en los Art. 196 y 197, el derecho a la salud y el deber
del estado a garantizarlo, y la responsabilidad del poder pblico de reglamentar, fiscalizar y controlar
la ejecucin de las acciones y servicios de salud.
Art. 196: La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante polticas sociales
y econmicas que tienen la finalidad de reducir la enfermedad y otros daos, as como dar acceso
universal e igualitario a las acciones y servicios, para su promocin, proteccin y recuperacin.
Art. 197: Son de relevancia pblica las acciones y servicios de salud, y cabe al poder pblico disponer, en
los trminos de la ley, sobre su reglamentacin, fiscalizacin y control debiendo su ejecucin realizarse
directamente o a travs de terceros y, tambin, por personas fsicas o jurdicas de derecho privado.
La regulacin sobre los sistemas pblicos integrados del Sistema nico de Salud (SUS) y sus
agencias reguladoras la realiza directamente el Ministerio de Salud:
ANVISA Bienes, Servicio y Tecnologas
ANS Sector de la Salud Suplementaria 63
El sistema de salud brasileo se funda en los conceptos de universalidad, ecuanimidad e integralidad,
es as que el SUS se basa en los contenidos de la Ley 8080/1990 y el articulado de la Constitucin
Federal de 1988; mientras el Sistema de Salud Suplementaria (Planes de Salud) se rigen por reglamento
de la Ley 9656/1998, y del Sistema Privado de Salud (Desembolso Directo).
Como consecuencia de lo anterior, Brasil tiene duplicada la misin de entregar salud, encargndose
simultneamente el SUS y el Sistema de Salud Suplementaria, quienes tienen el rol de la promocin
de la Salud, la prevencin de enfermedades, la prestacin de atencin de baja y la atencin de
mediana y alta complejidad. La principal diferencia de roles consiste en la tarea asignada al SUS que
considera la vigilancia sanitaria y epidemiolgica.
En este escenario, la regulacin ha representado un gran desafo que ha debido de atender cuatro
consideraciones bsicas: el mandato constitucional, los conflictos instaurados, las asimetras de
informacin y la prestacin continua.
Siendo as que desde 1988 se ha avanzado en cambios constitucionales como la creacin del SUS y la
definicin de regular a la salud privada; en 1991 se estableci el Cdigo de Defensa del Consumidor
(CDC); en 1997 se visualiz, tras larga discusin en el Congreso, el enfoque econmico-asistencial de
la salud; el ao 1998 fue promulgada la Ley 9656 que reconoci el Sistema de Salud Suplementario, y
el 2000 se dict la Ley 9.961/00 creando la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS).
Art. 3 de la Ley 9.961/2000: La ANS tendr la finalidad institucional de promover la defensa del inters
pblico en la asistencia suplementaria a la salud, regulando las operadoras sectoriales, inclusive en
cuanto a sus relaciones con prestadores y consumidores, contribuyendo al desarrollo de las acciones
de salud en Brasil.
Por cierto, este sistema de salud integrado implica tres grandes desafos para el pas en orden a:
La relacin pblica y privada.
El cambio en el modelo asistencial.
Uniformidad de los sistemas de informacin.
Brasil como los pases de la regin enfrenta desafos en la calidad de la salud suplementaria,
orientados a:
La acreditacin de las operadoras.
La acreditacin de las prestaciones.
Estimular el uso de protocolos y guas clnicas.
Promover programas de promocin y prevencin en salud.
En seguridad, sostenibilidad y competencias del sector tambin se observan desafos, entre ellos:
64 Establecer reglas de entrada y salida.
Constitucin de garantas financieras.
Regmenes especiales para el caso de requerirse direccin fiscal, tcnica o liquidacin extrajudicial.
Fondo garantizador.
Portabilidad.
Caso de Colombia
Expositora: Dra. Mara Elisa Morn. Secretaria General de la Superintendencia de Salud. Colombia.
El Sistema General de Seguridad Social Integral (SGSSI) en Colombia, est compuesto por el Sistema
General de Pensiones; el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de
Riesgos Profesionales, siendo sus pilares fundamentales:
Equidad.
Obligatoriedad.
Proteccin Integral.
Libre Eleccin.
Autonoma de los Instituciones.
Descentralizacin Administrativa.
Participacin Social.
Concertacin.
Calidad.
Con todos los avances alcanzados, el sistema de salud colombiano sigue enfrentando retos en orden
a seguir cosechando logros, los que corresponden a:
Sistema de identificacin.
Igualacin de planes de beneficios.
Ampliacin de cobertura de planes de beneficios.
Poblacin no afiliada.
Con sus particularidades, el sistema integrado de seguridad social en salud de Colombia cuenta
con la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) como organismo adscrito al Ministerio
de Proteccin Social. Esta posee personalidad jurdica, autonoma administrativa y patrimonio
independiente. Es la cabeza del Sistema de Inspeccin Vigilancia y Control de Salud (IVC) y tiene la
misin de proteger los derechos de los usuarios.
La Supersalud cuenta con 303 funcionarios en su estructura, ha pasado de realizar 181 visitas de
inspeccin el ao 2002 a 1.971 a octubre de 2009 y de 3.265 investigaciones realizadas el ao 2002
a 6.515 el ao 2009; mientras que las sanciones impuestas han aumentado desde 2 millones de
dlares el 2002 a 25 millones de dlares el ao 2009.
Caso de Chile
Expositor: Dr. Manuel Inostroza Palma. Superintendente de Salud. Chile.
Chile cuenta con un sistema de salud mixto, asegurador y prestador, donde por una parte est el
Fonasa y, por otro, las Isapres.
La fuente de financiamiento del sistema es compartida por tres actores: los trabajadores, el fisco y
las empresas; los primeros, aportan al sistema de seguridad que escogen voluntariamente (Fonasa
o Isapre); el fisco aporta a los hospitales de las Fuerzas Armadas y el Fonasa; mientras las empresas
hacen lo propio pero hacia las mutuales.
Por su parte, las instituciones aseguradoras en salud (Fonasa e Isapres) aportan recursos a los servicios
de salud pblicos y privados, en proporcin y relacin directa con el nmero de beneficiarios que
opten por atenderse en uno u otro sistema.
En la ltima dcada Chile se abri al debate y alcanz la mayor reforma sanitaria de los ltimos
cincuenta aos con claros objetivos orientados a:
Integrar sanitariamente los sectores pblico y privado (asegurador y prestador).
Definir garantas explcitas y exigibles para los ciudadanos.
Mejorar los modelos de atencin y gestin del Sistema de Salud.
Establecer mayor solidaridad.
Regulacin nica tanto para el aseguramiento como para la prestacin de las instituciones
pblicas y privadas.
Para alcanzar los objetivos trazados en un acuerdo poltico unnime se dictaron leyes especficas
que fortalecieron las atribuciones del Ministerio de Salud (MINSAL) como organismo Rector del
proceso de cambios sanitarios; se cre el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (AUGE-GES); se
estableci la figura de la autoridad sanitaria regional; se crearon redes asistenciales pblico-privadas,
se ampliaron las atribuciones y el campo de accin de la Superintendencia de Salud, se modificaron
los impuestos y se fund el Fondo de compensacin inter Isapres.
Como resultado del proceso de discusin legislativa, Chile cuenta con las siguientes leyes que dan
cuerpo a la Reforma:
Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios del Gobierno, agosto de 2003.
Ley de Solvencia y Proteccin de Beneficiarios de Isapres, agosto de 2003.
Ley de Autoridad Sanitaria y Gestin, enero de 2004. 67
Ley que establece el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, septiembre de 2004.
Ley que modifica la Ley de Isapres, mayo de 2005.
Proyecto de Ley de Derechos y Deberes, en tramitacin.
Desafos:
Respecto de los planes de salud, los desafos identificados estn en alcanzar el mejoramiento de
las canastas asociadas a las patologas y las regulaciones sobre las Garantas Explcitas en Salud; el
aumento gradual de patologas GES; implementar un Rgimen General de Garantas para mejorar
las denominadas NO-GES1 y establecer un formato estndar de planes de salud en las Isapres con
modalidad cerrada y preferente de atencin.
68 1 Nota: se entiende por No GES a los problemas de salud que hoy en da no cuentan con garantas explcitas.
Se han identificados tambin retos en el campo de la promocin y prevencin en salud orientados
a fortalecer las canastas preventivas de las patologas incluidas en el GES, junto con actualizar y
fortalecer el Examen de Medicina Preventiva.
Y, finalmente, los recursos humanos, financieros y tecnolgicos son tareas a considerar para
aumentar la complementariedad pblico-privada, para lo cual se visualiza la necesidad de
definir mecanismos mayormente eficientes de financiamiento y de asignacin de recursos a los
prestadores, as como promover una Evaluacin de Tecnologas de Salud (ETESA).
Brasil cuenta con un sistema pblico de salud que es considerado una conquista sanitaria -aunque-
an est en construccin (lo que queda en evidencia al persistir problemas en ambos subsistemas
de salud, el pblico y privado).
La Carta Magna brasilea fija los principales ejes del sistema en: universalidad en salud; integralidad;
equidad; descentralizacin en los gobiernos locales y regionales, y control social, tema todava
poco desarrollado.
El gobierno entiende el uso del sistema de salud como una herramienta para desarrollar el pas.
Es as que cuenta con una industria de biotecnologa y qumica para el desarrollo de frmacos;
vacunas; hemoderivados; agentes diagnsticos, y una agencia de desarrollo de electrnica y
mecnica que elabora productos mdicos para hospitales.
El Sistema Universal de Salud (SUS) cuida al 100% de la poblacin (200 millones) y el sector privado
cubre al 41% de las personas.
Si los municipios no hacen las acciones de salud, lo hace el Estado y si ninguno de estos actores
responde, lo hace el sistema central.
El servicio a la poblacin y ampliar su acceso a los servicios sanitarios son el objetivo central
de ANVISA, entidad que regula los medicamentos; los alimentos; los productos cosmticos; la
toxicologa; los derivados del tabaco; los servicios de salud, de sangre; los laboratorios; la evaluacin
econmica del mercado, los puertos y fronteras, y las relaciones internacionales.
ANVISA cuenta con cmaras sectoriales para facilitar la participacin. Una evala temas mdicos.
Por ejemplo, la publicidad, particularmente, de los medicamentos, y otra se encarga de los
prestadores, entidades filantrpicas, etc.
Todas las decisiones que se adoptan en ANVISA tienen rango de Ley y cada vez que se emite un
reglamento se establece un documento como gua de apoyo.
Este escenario ha desatado una doble contingencia que deben enfrentar los directivos pblicos
y privados, de un total de 2.840 establecimientos de salud que brindan atencin ambulatoria
y cerrada para prestaciones GES. De ellos, 680 son entidades pblicas que atienden al 75% de
poblacin.
Chile cuenta con 100 hospitales de mediana y alta complejidad que soportan la demanda, de los
cuales hay 60 pblicos y 40 privados (clnicas y hospitales institucionales).
70
La meta gubernamental y sectorial es llegar a la acreditacin de los 2.840 establecimientos en 7
aos y abarcar en dos aos los 100 ms grandes. Lo anterior, dado que la Ley GES consigna que
para entregar prestaciones garantizadas los establecimientos deben ser autogestionados y estar
acreditados.
Desde el ao 2009 Chile cuenta con un sistema de acreditacin para medir cumplimiento de
prcticas de seguridad en salud del paciente, comparada con estndares definidos por el Ministerio
de Salud (Minsal).
Los estndares de calidad son fijados por el Estado a travs del Minsal, siendo claro en la ley, que la
evaluacin no la hace el Estado, si no empresas acreditadoras externas que son supervisadas por
la Superintendencia de Salud.
Como parte de este proceso, de contar con entidades acreditadoras independiente, se encarg a
la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo un estudio en 580 establecimientos, 250
de ellos hospitales. Los que fueron evaluados en relacin a 4 ejes. A continuacin se describen los
aspectos evaluados y algunos resultados de esta evaluacin:
En resumen, slo el 30% de los establecimientos pblicos estn en condiciones basales para alcanzar
la acreditacin y en los privados, la cifra llega al 50%.
Discusin General
Esta mesa constata que subsiste el conflicto pblico-privado, respecto de su rol, importancia y
calidad, y que las reformas que se han impulsado en los pases expositores no han resuelto esta
dicotoma o slo lo han hecho parcialmente. No obstante lo anterior, naturalmente las variables de
cobertura y calidad de los servicios que recibe la poblacin son indicadores evidentes respecto de
algunas de estas cuestiones.
La idea de qu regular y hasta dnde regular tom gran parte del debate debido a la gran variabilidad
que se da en esta materia entre los diversos pases. Algunas ideas fuerza que surgieron de la discusin
fueron aquellas relacionadas con poner luces de alerta a las externalidades de la regulacin, ya que se
corre el riesgo de matar el emprendimiento y el desarrollo de las instituciones pblicas. Asimismo, se
plante que uno de los objetivos de los organismos reguladores en estas materias es orientar el desarrollo
de modelos de calidad, y estimular a que las diferentes instituciones prestadoras de salud implementen
sistemas de gestin de calidad que promuevan estndares adecuados a las caractersticas de cada pas.
En tal sentido, se plantea que hace falta crear en los pases una agencia de promocin de buenas
72 prcticas. En este acpite se comenta el proyecto de la Superintendencia de Salud de Chile de crear
un observatorio de buenas prcticas. Sin embargo, lo que se destaca como factor relevante es que
para que ste tipo de observaciones tenga xito se requiere establecer una alianza estratgica entre
regulador y regulado, para promover buenas prcticas y extenderlas al resto del sector.
Ms all de la realidad de los pases latinoamericanos se destaca el hecho de que en Europa y EE. UU.
hay un fuerte nfasis en la contencin de gastos y no slo de la calidad, por tanto, vale a los pases de
la regin tambin ocuparse del control de costos y de generar modelos de calidad que promuevan la
costo efectividad de los servicios que se entregan a la poblacin.
Fortalecer instituciones que no son nacionales, pero que hacen vigilancia de la asistencia sanitaria fue
un tema de alto inters entre los participantes de la mesa, y se reitera la necesidad de seguir trabajando
en la difusin de algunas prcticas bsicas (recomendadas por la OMS) pero muy efectivas en lograr
resultados que inciden en los niveles de calidad tales como, por ejemplo, lavado de manos; manejo
cuidadoso de antibiticos para evitar resistencia; realizar cirugas seguras, etc., en el entendido que el
objetivo debe ser siempre garantizar la seguridad del paciente para que ste no sufra dao.
Bajo los anteriores conceptos se postul que la regulacin debe estar orientada a garantizar la calidad
en la prestacin de los servicios de todas las instituciones sectoriales, pblicas y privadas y que se deben
fijar mnimos de calidad a cumplir y que es obligacin del Estado garantizar estos mnimos.
Sin embargo, se comparte que gestionar el sector salud como un todo y con un mismo marco
regulatorio es muy complejo en los diferentes pases y que es preciso -en consecuencia- tener en cuenta
las limitaciones en cada pas, principalmente las referidas a las grandes desigualdades que existen en la
provisin de los servicios de salud pblico y privado.
La mesa advierte que es difcil llevar la regulacin al tema micro, ms considerando que hay puntos de
partida muy diferentes en cada pas, lo que dificulta establecer reglas de juego universales.
Adems, existe claridad en que hay limitaciones polticas relacionadas a los prestadores de servicios
pblicos, ya que es difcil transparentar los reales niveles de calidad de los establecimientos del sector
pblico y mucho ms lo es llegar a sancionar a dichos establecimientos, llegando incluso al cierre de
algn establecimiento.
En este sentido, se discuten dos aspectos, por un lado, la governancia2 de las entidades reguladoras para
que puedan realizar su funcin reguladora -principalmente- en el sistema pblico y tambin privado y,
2 Nota de edicin: El concepto governancia se usa en ingls y tiene que ver con la posibilidad real de ejercer el
poder para fiscalizar y no ser coaptado por autoridades polticas. Es distinto a gobernabilidad, que es el acto de
viabilidad del gobierno. 73
por otro lado, que los procesos de regulacin se apliquen en forma gradual, lo que parecera ser la llave
para alcanzar mejoras reales y con menor resistencia en el sector salud. Lo anterior no implica postergar
el inicio de los procesos regulatorios en los sistemas de salud pblicos y privado; muy por el contrario,
se deben iniciar con la moderacin y gradualidad que corresponde a la realidad de cada pas.
PRINCIPALES LIMITACIONES QUE IMPEDIRAN QUE EN LOS PASES SE CUMPLAN ESTOS OBJETIVOS:
La debilidad de los ministerios de salud, los cuales estn preocupados de enfrentar
todos los temas desde definir polticas pblicas hasta resolver problemas micro que
generan conflictos en establecimientos especficos, lo que sumado a las limitaciones
propias que tienen diferente origen, los hacen menos efectivos para abordar con
mayor xito estas tareas. No obstante lo anterior, se destaca que las realidades de los
diferentes pases son diversas.
Las dificultades para gestionar el subsector pblico y su recurso humano. Este es un
aspecto central en el problema en discusin, ya que para instalar y gestionar modelos
de calidad se requiere disponer de modelos de gestin de los establecimientos y del
recurso humano adecuados a los objetivos.
Cmo la regulacin y la fiscalizacin no mata el emprendimientos? Aqu lo
relevante es que las entidades reguladoras hagan evaluaciones oportunas sobre
las externalidades de las medidas regulatorias que adoptan y que pueden poner en
peligro el emprendimiento en el sector salud.
La pregunta, sabemos que hay que regular pero hasta cuanto regular? Esta es una
pregunta difcil de responder principalmente dada la gran diversidad de situaciones
entre los pases participantes.
Las diferencias entre la provisin de salud en el sector pblico y privado, y las
dificultades que enfrenta la autoridad para tratar igualitariamente a ambos actores.
El tema de la governancia y la independencia, y el empoderamiento de la autoridad
reguladora pasa a ser relevante a la hora de querer regular principalmente a los
establecimientos del sistema pblico, ms an cuando hay en la mayora de los
pases escasa cultura de regulacin en el sistema pblico y, frecuentemente,
tambin en el privado. El riesgo de que las Superintendencias sean vistas por parte
ELEMENTOS CLAVES QUE HAN PERMITIDO EL GRADO DE DESARROLLO DE SISTEMAS DE REGULACIN EN EL REA
Gradualidad en el nivel de exigencia y en la velocidad de aplicacin de las normas
de calidad, es un factor clave para tener xito en la introduccin de regulacin en
materias de calidad en los sistemas de salud tanto pblicos como privados.
El desarrollo de reglamentos bsicos comunes para los distintos pases miembros
del MERCOSUR que sirvan como guas de orientacin del proceso regulatorio,
considerando que cada pas debe definir claramente sus estrategias, su nivel de
gradualidad en las exigencias de las normas y velocidad de aplicacin.
RECOMENDACIONES QUE HARAN PARA QUE LOS DIFERENTES PASES DE AMRICA LATINA ORIENTEN SU REGULACIN
El Estado debera acompaar a las instituciones en el proceso de transicin desde una
situacin en que no hay modelos de gestin de calidad a la instalacin de stos, otorgando
facilidades para el desarrollo del proceso; formando recursos humanos especializados, y
desarrollando estndares y metodologas para la implantacin de modelos de calidad.
El Ministerio de Salud y el rgano regulador deben tener una clara separacin de funciones
y deben existir buenos niveles de coordinacin y cooperacin entre ambos.
Fortalecer las instituciones para el desarrollo de una adecuada vigilancia sanitaria y que
sta pueda ser fiscalizada.
Paraguay est dividido en dos regiones, la mayora ms pobre reside en la zona oriental y la poblacin
con mayores ingresos se ubica en la zona occidental del pas, siendo en este escenario un problema
grave el de la Mortalidad materno-infantil de un sector importante de la poblacin.
El sistema sanitario del Paraguay cuenta con una Superintendencia cuya misin es apoyar al Consejo
Nacional de Salud para que supervise, audite y controle tcnicamente a los prestadores, a fin de que
exista un adecuado control sobre determinados estndares de calidad.
Paraguay cuenta con un Instituto de Previsin Social mixto; donde por un lado est el sector pblico
liderado por el Ministerio de Salud, que no es fiscalizado y por otro, el rgimen de salud de las FF.AA.
con sus propios establecimientos sanitarios que tampoco est sujeto a fiscalizacin.
Respecto de las entidades prestadoras de servicio de seguro pre-pago se aplican los procesos de
regulacin. El seguro social cubre al 20% de la poblacin, el sector privado al 15% y el 70% restante es
absorbido en su demanda por el sector pblico de salud; por lo tanto, el sistema de Salud del Paraguay
es un sistema mixto, de carcter segmentado por nivel de ingresos, riesgo y categora laboral. Este
70% est constituido -principalmente- por poblacin de muy escasos recursos, a quienes el sistema
les provee atencin mdica gratuita en su propia infraestructura; no obstante lo anterior, en atencin
ambulatoria no hay cobertura de medicamentos.
Consecuentemente, en la prctica existen diferentes marcos regulatorios para los prestadores que
forman parte del Seguro Social y para el sector privado.
Para lograr los objetivos antes mencionados, se efectan auditorias financieras, jurdicas
y mdicas. Sin embargo, es necesario destacar que para esta enorme tarea slo existen tres
profesionales lo que deja en evidencia un claro problema de recursos humanos, los que no
son adecuados a las exigencias que plantea el marco regulatorio. Pese a lo antes descrito, se
han desarrollado manuales de fiscalizacin con ms de 750 tems a investigar y la metodologa
utilizada es la autoregulacin que efectan los prestadores, fiscalizados y controlados por la
76 Superintendencia.
La regulacin en el sistema de salud prestador de servicios mdicos del Paraguay se inicia con el
nacimiento de la Superintendencia y, en consecuencia, es una funcin que an debe enfrentar
grandes desafos en los mbitos de financiamiento, de recursos humanos y de reglamentacin, la
cual es an muy insuficiente.
Presentacin: Control y Fiscalizacin para proteger los derechos y beneficios de las personas.
Expositora: Dra. Francisca Navarro; Jefa de Control, Superintendencia de Salud, Chile.
El concepto aplicado es el de servicio preventivo, orientador (en seguros y prestadores) para que
se enfoque en las personas a las cuales se les provee de informacin que les permita conocer
-adecuadamente- sus derechos y as sea el primer fiscalizador de sus derechos. Por otro lado, la
Superintendencia desarrolla tareas de fiscalizacin que le permiten corregir y sancionar las faltas.
Se controla el cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud (GES); de los exmenes preventivos;
de los beneficios y las prestaciones, la situacin financiera de las Isapres y se ha desarrollado un rea
de desarrollo de evaluacin de riesgos para actuar preventivamente y, asimismo, orientar la funcin
fiscalizadora.
En consecuencia, los reclamos de los usuarios son un insumo fundamental para efectuar los roles de
fiscalizacin y regulacin con xito. Otro factor digno de destacar es el hecho de que regularmente
se efectan consultas a los usuarios para saber desde los principales beneficiarios de estos procesos
cmo perciben que se est enfrentando la fiscalizacin por parte de la Superintendencia y recibir
sugerencias que permitan fijar otras prioridades. Adems, se trabaja en la construccin de indicadores
de resultados para disponer de informacin oportuna que permita transparentar la funcin de la
Superintendencia de Salud, la que -adems- por una ley de carcter general que afecta a todas las
entidades pblicas la obliga a entregar toda la informacin que genera, principalmente la que se
relaciona con los resultados de la fiscalizacin. 77
Desde 2007 se cuenta con tecnologa de punta que permite explorar volmenes amplios
de antecedentes para ver situaciones anmalas; e inteligencia de negocios para fiscalizar las
patologas GES.
Se han obtenido resultados importantes, como es el caso del aumento de la dotacin de personal
que implic concretar el 2008 ms de mil fiscalizaciones, favorecindose a 291 mil personas y
recuperndose ms de U$8.5 millones a favor de los cotizantes, recursos que las entidades reguladas
debieron devolver a sus afiliados.
Discusin General
En esta mesa de trabajo encargada de analizar la Fiscalizacin en Salud, lo primero que se evalo
fue el marco de incentivos en que se mueve la industria de la Salud, concluyendo que si las reglas
del juego no son las adecuadas, la posibilidad de ver resultados concretos en fiscalizacin es
bastante reducida.
La conclusin ms evidente, es que para que las entidades responsables de fiscalizar al sistema de
salud cumplan su rol como la ley y la ciudadana lo esperan, deben contar con un marco de polticas
pblicas y de incentivos que promuevan las buenas prcticas y conductas de los actores, ya que de
lo contrario se hace muy difcil alcanzar resultados duraderos y con efectos realmente relevantes para
el sector. Los marcos regulatorios en salud deben conversar en forma coherente con los objetivos de
las polticas pblicas que se le exigen al sector.
En efecto, la fiscalizacin se nutre de la regulacin y sta a su vez es el marco que permite que se
desarrollen los objetivos de fiscalizacin con xito.
Otro de los aspectos revisados es cmo se enfrenta en Amrica Latina la fiscalizacin y regulacin de
los sistemas de salud pblicos y privados, toda vez que en la mayora de los pases existen sistemas
de salud mixtos segmentados.
Una de las tendencia detectadas en esta materia es que, en la mayora de los pases de la regin,
existe un marco regulatorio tanto para entidades pblicas y privadas, del mbito asegurador y
prestador. En tal sentido, se discuti que es un desafo establecer condiciones mnimas que sean
78 capaces de ser cumplidas por ambos subsectores y avanzar hacia el desarrollo de marcos regulatorios
de fiscalizacin y regulacin que, contemplando las diferencias propias de cada subsector, tengan
factores comunes, de forma tal que los diferentes grupos de poblacin que pertenecen a los otros
sistemas de salud tengan un tratamiento equitativo del Estado a travs de esta funcin reguladora
y fiscalizadora.
No regular ni fiscalizar el sistema pblico, asegurador y prestador, profundiza las inequidades que se
producen como efecto de la segmentacin de los sistemas de salud de nuestros pases por ingreso,
tipo de relacin laboral de los trabajadores y nivel de riesgo de las personas; por lo tanto, establecer
e implementar la funcin de fiscalizacin del sistema pblico es una aspiracin coherente con el
desarrollo que estn alcanzando los pases, teniendo en cuenta -por cierto- las diferencias que
existen entre unos y otros, y tambin la de sus sistemas de salud.
En relacin con el punto antes analizado qued en evidencia que el grado de dependencia de
los superintendentes hacia las autoridades sectoriales dificulta el rol de fiscalizar a las entidades
del sistema pblico, lo que lleva a destacar en la discusin la necesidad de avanzar hacia un
perfeccionamiento de estas instituciones que les permita tener mayores grados de independencia
de la autoridad poltica que gestiona el sector salud en forma directa.
Hubo coincidencia entre los participantes de la mesa en que pareciera se est en el momento de
cuestionar los actuales modelos y los objetivos de los sistemas de regulacin, principalmente en el
mbito de la prestacin de servicios de salud, desde la acreditacin y la certificacin, con el propsito
de que los modelos apliquen sistemas modernos de fomento de la calidad en salud; lo que implica
no slo controlar la existencia de certificaciones de profesionales e infraestructura, si no que dar un
paso adelante en orden a acreditar procedimientos y la existencia en las instituciones de modelos
de calidad, orientados a satisfacer las necesidades de las personas y salvaguardar sus derechos
-principalmente- en materias vinculadas con la seguridad de los servicios que reciben. 79
Este desafo conlleva -adicionalmente- el diseo y establecimiento de sistemas de informacin
eficientes y efectivos de forma tal que fomenten mayor y mejor competencia en los sistemas
privados. Respecto de los sistemas pblicos se debati la necesidad de avanzar en la discusin de
cmo realizar su fiscalizacin, en aquello que todava no hay consenso, y que es oportuno abordar, en
referencia al estudio de metodologas y experiencias en torno a cmo se debe realizar este proceso.
En esta mesa hubo voces partidarias de multar a las instituciones pblicas que afectan la reputacin
y limitan el quehacer. En tal sentido, si hay responsabilidad de un funcionario, se plante debe ser
castigado administrativa o judicialmente.
Otro aspecto del debate fue el de avanzar en la profesionalizacin de las entidades reguladoras para
lo cual un instrumento esencial es salvaguardar la calidad, el profesionalismo y la estabilidad de
los profesionales, basada fundamentalmente en su desempeo. Para lograr lo anterior se postul
desarrollar sistemas pblicos de concurso para todos los cargos en los organismos fiscalizadores,
incluyendo los cargos de superintendentes lo que contribuye a la excelencia e independencia de
estos organismos reguladores.
1. Promover para los diferentes pases de la regin un modelo de fiscalizacin que implica:
definiciones claras respecto de a quines se fiscaliza; clarificar los objetivos de la
fiscalizacin y proveer de los recursos que se requieren para ello.
2. Se debe propender a una estrategia en la cual se fiscalice a las entidades pblicas y
privadas, considerando modelos de fiscalizacin diferenciados que reconozcan las
particularidades tanto del sector pblico como privado.
3. De manera consensuada se propuso avanzar en la conveniencia de alcanzar una mayor
autonoma poltica para los rganos reguladores y de control.
4. Se plantearon diferentes mecanismos de sancin al mundo pblico, la pregunta todava
sin responder es Cul es la mejor forma de sancin a dicho sector?, toda vez que stas
no pueden afectar a los usuarios.
5. Se propone que los presupuestos de los rganos reguladores y de control sean indexados
a los entes objeto de la fiscalizacin.
6. Se deja claramente establecido que la informacin es un insumo bsico para fiscalizar.
Bajo esa consideracin, hubo acuerdo en que la industria posee poca informacin,
y que es la fiscalizacin la que debe generarla en mayor cantidad y calidad, lo que
80
crear una base comn, pblico y privada, para poder comparar y tener una batera
de indicadores bsicos.
7. Se debe avanzar hacia la instalacin de modelos de supervisin y control, basados en
riesgos que permitan intervenir a nivel de los procesos.
8. Se propone incorporar la Participacin Ciudadana en la fiscalizacin y transparentar los
resultados de los procesos de fiscalizacin a la poblacin.
9. Se plantea una institucionalidad que conciba un organismo encargado de cautelar el buen
funcionamiento de los rganos reguladores y de control (vigilantes de los vigilados).
10. El marco regulatorio debe ser claro en tipificar ciertas conductas que constituyan
infraccin y que sern sujetas de sancin.
CONCLUSIONES
En la estructura del sistema de salud de Repblica Dominicana existen el Consejo Nacional de Salud
y el Consejo Nacional de Seguridad Social.
El ao 2009 fue el tercer perodo de vigencia del rgimen regulado, donde el 10.13% de los dineros
va a un plan bsico de salud; estancias infantiles y subsidios infantiles.
La salud se financia con una prima que es aportada por el empleador (70%) y por el trabajador (30%),
existiendo un sistema de definicin de personas sin ingreso que son bonificados a nivel central para
evitar distorsiones o abusos.
Los resultados en salud si bien son hoy mejores, representan mayor gasto. No obstante, se ha
eliminado la discriminacin y se ha avanzando en equidad y solidaridad en el financiamiento.
Otro avance es lo alcanzado en derechos de los usuarios, los que se han explicitado, aunque todava
no es del todo claro para ellos, producto de la falta de empoderamiento que tienen respecto de sus
derechos en salud.
Hasta hace tres aos el rgimen subsidiado tena baja cobertura con poco ms de 34 mil beneficiarios,
hoy suman ms de un milln. Esta alza en el nmero de usuarios ha dejado de manifiesto que el afiliado
est demandando ms, pero se sigue apreciando negacin de derechos en el sector pblico.
Pese a los avances alcanzados persisten los problemas de registro y de derechos de los usuarios, as
como de registro de los pagos y facturacin.
Chile cuenta con un marco regulatorio e incentivos orientado a que los seguros pblico (FONASA)
y privado (ISAPRE) cumplan con sus objetivos igual que los beneficiarios. La idea en Chile ha sido
no slo establecer regulaciones a los seguros, sino tambin a los usuarios.
Se aprecia que existe una brecha entre los seguros y la comunidad, por falta de grupos de
consumidores debidamente representados. Actualmente, hay compendios de regulacin de
beneficios y de contratos, y hay otros en elaboracin.
El 72% de la poblacin est afiliada al Fonasa y el 16% est registrado en las Isapres, particularmente
la poblacin de mayores recursos. Ello, porque el plan de salud y la cobertura est asociada
a la cantidad de personas protegidas, su sexo y edad. Lo anterior, a diferencia del modelo de
financiamiento del seguro pblico que lo hace a partir de una cotizacin del 7% del salario del
trabajador cotizante, independiente de factores de riesgo y tamao del grupo familiar.
El sistema privado de salud ofrece 43 mil planes y se conoce que el 70% de los nuevos planes son
grupales y el 30% individuales, lo que hace muy compleja la eleccin para las personas.
La legislacin chilena permite intervenir las Isapres cuando no cumplen estndares financieros, y se dispone
de informacin en lnea acerca de las garantas financieras establecidas a base de depsitos de valores.
Para beneficio de los asegurados del sistema privado se ha creado un modelo de informacin de
planes, el cual es voluntario para cada Isapre; estimndose que para conseguir su obligatoriedad
se requerir hacer cambios en la legislacin vigente. Adems, persisten las preexistencias lo que
privilegia a los hombres ms jvenes por sobre las mujeres y la poblacin de mayor edad.
En tanto, entre los avances logrados se destaca el desarrollo de un ranking de Isapres que brinda
transparencia al sistema para que el afiliado pueda mirar y ver el comportamiento de su Isapre, en
orden a reclamos, reembolsos, etc.
Discusin General
La mesa de trabajo N 3 tuvo como principal tpico de discusin la constatacin de que los incentivos
a los seguros, son los que dan origen a que se produzcan determinadas conductas en las empresas
reguladas tanto pblicas como privadas y que no siempre son adecuadamente abordadas por
los marco regulatorios. En el caso chileno, por ejemplo, la seleccin por riesgo e ingreso est
determinada -principalmente- por el marco que regula a las Isapre, el cual tiene incentivos para el
establecimiento de contratos de corto plazo y establece como parte consustancial del sistema el
concepto de seguro individual el que, por lo tanto, trae consigo la seleccin por riesgos.
El actual marco regulatorio en la mayora de los pases intenta reducir los comportamientos
oportunistas de los actores. Sin embargo, hay limitaciones dadas por las propias normas que
algunas veces contemplan la seleccin de riesgos al ingreso; el establecimiento de restricciones
en las coberturas; el trmino y/o incremento de precios de los contratos por siniestralidad, etc. La
variable calidad en general no est incorporada en los marcos regulatorios de los planes de los
seguros de salud de los pases, menos los criterios de costo efectividad, en general se relacionan
las coberturas y el precio con el nmero de afiliados, sexo y edad, salvo en los pases que ya
han incorporado sistemas de prima solidaria o sistemas de fondos compensatorios por riesgo. No
obstante lo anterior, en casi todos los pases se establecen normas claras para transparentar los
contratos y stos en general se cumplen, pero en algunos pases es un marco muy estrecho de
regulacin.
Uno de los temas centrales de discusin y consenso fue el de estudiar mecanismos para generar
incentivos que permitan estimular cambios en los modelos de compra de los seguros para
84 incorporar variables como la calidad y la costo efectividad, entre los factores esenciales de ser
tomados en cuenta por los seguros a la hora de comprar servicios para sus afiliados. Cambiar
desde los modelos de compra asociados a reembolsos y pago por acto mdico, a la compra de
soluciones o el traspaso de riesgos a los prestadores, a travs de modelos per cpita que aparecen
como sistemas probados que generan cambios relevantes en el comportamiento de los actores
de los sistemas de salud en beneficio de los usuarios.
Otro elemento que concentr el debate fue el cmo lograr que los sistemas pblicos de salud
cumplan con sus beneficiarios, en cuanto a calidad y plazo de los productos que entregan, de
forma tal que las coberturas genricas se transformen de forma progresiva en derechos de las
personas que sean posibles de exigir.
Adems, se trat en profundidad la falta de governancia de los organismos reguladores, los que se
encuentran en casi todos los pases sometidos a presiones de las autoridades polticas de turno.
Se discuti sobre los mecanismos que se requieren para fortalecer la institucionalidad reguladora,
utilizando como ejemplos aquellas que ya muchos pases utilizan en el campo de la economa y los
bancos centrales, generando autoridades profesionales las cuales luego de procesos rigurosos de
seleccin sean propuestas por el ejecutivo, al poder legislativo para ser designados por perodos
ms prolongados que los gobiernos de turno, y con procesos de suspensin de funciones que
respondan a razones poderosas y que aseguren ecuanimidad y estabilidad para que realmente
ejerzan su rol frente al sistema pblico y privado.
Un tema recurrente en varios pases es la escasez de recursos para que los organismos reguladores
y fiscalizadores puedan cumplir, adecuadamente, con la funcin que se les asigna, por lo que se
establece la necesidad que en los pases se asuma como un desafo el poder lograr mayores recursos
humanos y financieros que permitan cumplir con los objetivos institucionales, en beneficio de la
gente y para abarcar no slo la regulacin de los seguros si no que -adems- la de los prestadores
que ofrecen servicios financiados por stas entidades aseguradoras.
Por otro lado, se abord el tema de cmo los organismos reguladores pueden entregar insumos
sobre problemas de regulacin, asimetras e imperfecciones de los mercados a las autoridades
polticas, para que stas puedan abordar a travs de la legislacin cambios en los marcos
regulatorios que corrijan dichas imperfecciones. 85
El rol de los Superintendentes tambin fue abordado en esta mesa, donde se escucharon opiniones
a favor de establecer estrategias de comunicacin pblica eficientes, de cara a los ciudadanos
orientadas a mejorar los niveles de informacin respecto de sus derechos, y de la forma de hacerlos
exigibles. Asimismo, se plante con igual fuerza que los entes fiscalizados y la autoridad poltica
debe ser pblico objetivo de las comunicaciones de la Superintendencia para hacer comprender
el rol de estos organismos en el mejoramiento del bienestar social de la poblacin.
En este sentido, se coment que los superintendentes no slo tienen y deben cumplir un rol
tcnico, si no ms bien de orden poltico-tcnico, y que dadas las diversas realidades y niveles de
avance sobre las diferentes materias tratadas, se debiera propender al intercambio de experiencias
entre las naciones, junto a la realizacin de estudios comparados que permitan gestar polticas e
investigaciones conjuntas en beneficios de la ciudadana.
La Intendencia tambin debe resolver conflictos entre los usuarios y su seguro, los que se
tramitan por gestin alternativa de conflicto, reclamo administrativo o arbitraje. La definicin
de en qu rea ingresa el reclamo es definido por la propia Superintendencia, dependiendo
del caso. Adems, se cuenta con un Sistema nico de Reclamos para ver el estado de cada
tramitacin, en lnea y segn diversos criterios.
Cabe indicar, que la gestin alternativa de conflictos implica buscar dilogo y colaboracin
directa entre las personas y se denomina mediacin. Se trata de un modelo que rene al afectado
y representante de su Isapre, siendo un puente entre ambos un mediador/a que les ayuda a
buscar la mejor solucin. La ventaja de la mediacin es que en una reunin bien podra haber
resolucin inmediata del reclamo, siendo paso previo para esta instancia el que los reclamos
administrativos sean previamente resueltos o respondidos por el asegurador, sea este pblico
o privado.
El arbitraje, por su parte, implica que el Intendente de Fondos y Seguros acta como rbitro
arbitrador, cumpliendo una funcin administrativa y de tipo jurisdiccional. Es una caracterstica
nica del sistema.
Los reclamos administrativos son el grueso de la solucin de conflictos. En segundo lugar, est
la gestin alternativa y en tercer lugar, con un 32% el arbitraje. Lo anterior no es casualidad
ya que intencionalmente se canaliza todo a travs de la figura del reclamo administrativo, sin
formalizacin, ya que el costo de la tramitacin es menor e implica menor tiempo. 87
El ingreso de los reclamos se hace por medio de la oficina de partes o por mdulos presenciales,
existiendo un proyecto en desarrollo para acceder va digital. En este formato, los reclamos se ingresan
para en primer lugar verificar su admisibilidad. Luego se ve la va de gestin de ste, momento en
que se puede gestionar la derivacin a otra entidad o a la propia aseguradora, esto si el reclamante
no ha ido inicialmente, ya que es un paso obligatorio dentro del proceso.
El peak de reclamos se registr el ao 2004, comenzando ha disminuir a partir del 2005; una nueva alza
se detect el ao 2007. Cabe indicar que existe una brecha entre los reclamos que se dan directamente
en las Isapres y los que son recibidos en la Superintendencia, lo que dificulta tener resultados, ya que
se agrega el fenmeno de que las personas estn recurriendo cada vez ms a la justicia ordinaria.
Los temas ms reclamados en el mbito de la salud privada son los referidos a la adecuacin de
contratos (alzas en los precios de los planes). En tanto, en el sector pblico los reclamos ms comunes
dicen relacin con el Fonasa, donde lo ms demandado al seguro estatal es el incumplimiento en las
Garantas Explcitas en Salud o atencin de urgencia. El ao 2008, los reclamos del mundo pblico,
respecto de garantas explcitas, superaron al mundo privado, pero dado que tienen ms usuarios, la
tasa es ms baja.
Entre los objetivos de la gestin de reclamos est el poder resolver el 80% de los reclamos
administrativos en un plazo menor o igual a 90 das. En el caso de los reclamos arbtrales, el 70% se
resuelve en un plazo menor o igual a 180 das.
Finalmente, se est desarrollando un proyecto para poder contar con un sistema de reclamo en lnea,
actualmente se trabaja en la definicin de las caractersticas del referido sistema para llamar a la
licitacin del modelo durante el 2010. Mientras ello se concreta, se sigue avanzando en la aplicacin
de mejoras tendientes a disminuir los tiempos de resolucin, mejorar la satisfaccin usuaria y
aumentar la digitalizacin.
En Mxico la labor mdica est regulada mediante la secretara de salud y los mdicos son certificados
a travs de diversos consejos, existiendo una ley de profesiones que les otorga una patente que les
permite ejercer la medicina y atender pacientes, se trata de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
(CONAMED), encargada de establecer control y multas.
No obstante, este rgano independiente es el responsable de conocer todas las situaciones que
88 generan conflicto, pero su intervencin est sujeta a la voluntad de las partes.
En el caso de conflictos con las aseguradoras, stos se analizan en otra instancia; si hay cobro
indebido, tambin se deriva a otra entidad, al igual que si se trata de temas laborales. Es decir,
CONAMED es un derivador de casos.
La conciliacin es el modelo que se usa para la gestin de los reclamos por indemnizacin y
reembolso, cambio de mdico y negligencias mdicas.
El proceso consiste en que se invita al mdico o institucin a hacerse cargo del reclamo, se le
pide su expediente y se hace una reunin. De ser necesario tambin se recurre a un panel de
expertos mdicos.
El grueso de los temas se resuelve con orientacin y gestin, muchos menos a travs de la
conciliacin y el mnimo de los casos se resuelve mediante arbitrajes. Las cirugas; urgencias;
ortopedia; ginecologa; odontologa y medicina familiar son las especialidades mdicas que
ms registran reclamos.
Si bien Mxico tiene bases de colaboracin en la solucin de conflictos en salud no hay poder
sancionatorio. En el caso de los privados la experiencia demuestra que muchas veces los
profesionales no asisten a los llamados.
Discusin General
Es el rol de las Superintendencias resolver conflictos? sta fue una pregunta central en la
discusin de la mesa de trabajo sobre Resolucin de Conflictos en Salud.
Una de las dudas planteadas en el debate fue el cmo interpretar los resultados estadsticos
respecto del nmero de conflictos que se atienden y/o resuelven en estos organismos. Es decir,
si se recepcionan ms conflictos quiere decir que el sistema de reclamo funciona mejor o hay
ms problemas en los aseguradores y prestadores? 89
Uno de los problemas que se observa en la conciliacin respecto de las labores de la Superintendencia
es que considera el manejo de los casos en forma confidencial y, por ende, no se pueden utilizar para
producir normas de general aplicacin que permitan producir las correcciones esperadas.
La mxima a mayor regulacin, menor nivel de conflicto se analiz bajo la consideracin de que sin
una buena autoridad que cuente con respaldo suficiente, no sirve de nada la voluntad por resolver
las cosas. Lo anterior, implica, por ejemplo, tener la capacidad para cerrar un hospital que no cumple
con las normas mnimas de calidad.
La regulacin debe tener reglas claras y la solucin del conflicto debe servir para, en forma
permanente, reevaluar las normas bajo el considerando de que al usuario hay que defenderlo, porque
es responsabilidad del Estado, pero esto debe hacerse de manera imparcial. Se deben fomentar las
ligas de usuarios para que sean ms fuertes y puedan ayudar en el control social de los sistemas.
Por otra parte, se discuti el que las Superintendencias deben generar relacin con los tribunales
para facilitar la toma de decisiones, porque a veces se desea resguardar la confidencialidad de los
pacientes y eso afecta el rol del ente fiscalizador.
90 bajo la misma mano el control de los fondos presupuestarios y las prestaciones mdicas para
la mayora ms pobre de la poblacin, es difcil que los conflictos que se generen en este
subsistema puedan ser controlados y sancionados en plenitud. En este mbito es donde la
conciliacin y la resolucin alternativa de conflictos adquieren particular importancia.
El fin ltimo del proceso de un reclamo administrativo es buscar el mximo de evidencia que
contrastada con el marco legal demuestre que la falta existi, pudindose llegar, por cierto, a
la conviccin contraria y fallar a favor del seguro o del prestador que estaba siendo acusado.
No hay que desechar este procedimiento, toda vez, que las Superintendencias y Agencias de
Control y Fiscalizacin, cuentan con atribuciones administrativas para ello.
Obviamente la gente llegar a nuestras oficinas porque para ellos es obvio que somos los
entes reguladores y fiscalizadores los que debemos hacernos cargo de esta queja. Por tanto,
la dejamos ah con una gran luz de alerta.
El principal desafo de esta multifactorialidad es que los entes reguladores tambin deben
pensar matricialmente y no verticalmente. Debemos integrar todos los procesos y centrarnos
en la cadena de valor que hay detrs de un conflicto.
Es importante sealar que la realidad nos indica que siempre tendremos conflictos y que
es rol de estos entes reguladores intervenir en ellos. No obstante, el desafo es el anlisis de
riesgos y la prevencin. Como todo en salud, la inversin aplicada en prevenir es siempre
ms rentable que el acto de reparacin.
Confianza
Finalmente, esta mesa concluy que el factor crtico de xito es la confianza. La nica
posibilidad que la ciudadana y los agentes del sistema crean en la regulacin es confiando en
el ente regulador. Para ganar la confianza de los agentes y de la ciudadana, es fundamental
actuar con ecuanimidad, con justicia y con prontitud.
Parte fundamental de la confianza es la gestin de redes sociales: con el poder judicial; con
las oficinas de atencin de quejas y reclamos; con los prestadores y seguros y, por cierto, con
los ciudadanos. El principal reto es avanzar en credibilidad, para que la ciudadana confe en
la institucin como entidad que resuelve sus conflictos.
92
VI. Comentarios Finales
El Tercer Congreso de rganos Reguladores de Salud realizado en Santiago de Chile, los das 16 y 17
de noviembre del ao 2009, ha marcado un hito para el pensamiento y desarrollo de los sistemas de
salud de la Regin.
El Programa del Congreso da cuenta de dos importantes fenmenos. Por un lado, el dedicar tiempo a
escuchar y conversar con los vecinos, hermanos y socios. En la oportunidad, los participantes tuvieron
un rol activo y participativo, lo que asegur el xito del Congreso. Esa actitud se agradece. Lo segundo,
es la activa presencia y participacin que tuvo la Organizacin Panamericana de la Salud a travs de
su oficina en Chile y de la Universidad Nacional Andrs Bello a travs de su Instituto Salud y Futuro,
especializado en Polticas Pblicas para el sector. Ambas organizaciones le confirieron al Congreso
una apertura y una expansin ms all de los lmites naturales de los rganos reguladores.
Congregar a representantes de nueve pases desde Repblica Dominicana hasta Chile, con todas
sus caractersticas y particularidades, para generar un cuerpo consensuado de miradas acerca de
los modelos de salud que estamos implementando y el rol del Estado para asegurar el xito de los
mismos, ha sido una experiencia enriquecedora y generadora de un acercamiento y hermandad que
permitir espacios de colaboracin y cooperacin tcnica mucho ms profundos.
Este libro recoge lo sustantivo de lo plasmado en el Congreso, ofreciendo una panormica inicial para
enriquecer la discusin latinoamericana, referida a las caractersticas de los sistemas regulatorios de
salud. Contiene informacin de los pases y sistemas que fue recogida de las propias presentaciones
en el Congreso, de la informacin existente en dominio pblico y de lo recopilado en la Encuesta
preparada para esta ocasin. Sin lugar a dudas, la informacin presentada en este documento es
posible de ser complementada y perfeccionada. No obstante, estimamos que su valor va ms all de
los antecedentes que entrega, ya que muy probablemente ser de utilidad para futuros anlisis en
esta rea de investigacin. 93
Dicho lo anterior, postulamos tres grandes conclusiones:
1.- La regulacin en salud se ha convertido en un dato de la causa para todos los modelos que se
estn aplicando en la Regin de las Amricas, lo que se engarza con lo que pasa en pases del
primer mundo y que son referente para nuestras polticas. Al ser un dato de la causa dejamos de
preguntarnos si regular o no. La pregunta cambia a QU regular y CUNTO regular.
Y no es slo una accin orientada a supervisar los mercados privados que operan en el
sector salud. Tambin y en muchos casos con urgencia, necesitamos regular el modo en que
gestionamos la seguridad y las prestaciones pblicas de salud. ste ser, sin duda, uno de los
captulos relevantes para seguir dialogando.
3.- Rol y Governancia de los rganos reguladores. En todos los espacios de dilogo surgi como
un desafi el logro de autonoma para ejercer el rol regulador con cierta prescindencia de las
coyunturas propias del quehacer poltico. Si queremos ganar la confianza de la ciudadana
debemos ganar en credibilidad y excelencia tcnica, y ello no puede estar sujeto a bruscos
cambios de las autoridades de los rganos reguladores. La reflexin est orientada a buscar
mecanismos donde los cargos sean autnomos bajo un rgimen de concursabilidad y tengan
una duracin establecida por ley. La autonoma de los rganos reguladores a que hace alusin el
concepto de governancia, es otro de los ejes vertebrales que surgieron de esta discusin.
Este libro deja abierto el desafo para continuar con la sistematizacin de informacin, respecto de la
organizacin de los sistemas de salud y las caractersticas en la regulacin de los mismos.
95
Martes 17 de noviembre de 2009
HORA ACTIVIDAD PRESENTAN PRESIDE
Mesa de trabajo 3:
Trabajo centrado en preguntas Dra. Anglica Andrade,
Regulacin de los seguros
predefinidas sobre -Regulacin de Asesora Ministerial, Ministerio de
y aseguradores pblicos y
Seguros y Aseguradores-. Salud de Ecuador.
privados.
11:00 a 12:30
Dr. Jorge Basso,
Mesa de Trabajo 4: Trabajo centrado en preguntas
Director General de la Salud del
Resolucin de Conflictos en predefinidas sobre Resolucin de
Ministerio de Salud Pblica de
Salud. Conflictos en Salud.
Uruguay.
17:15 en
Cctel de cierre
adelante
96
Anexo 2
97
98
99
Anexo 3
ENCUESTA SOBRE SISTEMA DE REGULACIN EN SALUD
NOVIEMBRE DE 2009
I. Introduccin:
La mayora de los pases de Amrica Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados,
en que coexisten sistemas pblicos y privados en los mbitos asegurador y prestador. Estos sistemas de
salud presentan diferentes realidades como producto de la historia de su desarrollo, de la naturaleza de
sus sistemas sociales, polticos y econmicos, y de los problemas de salud que tienen que enfrentar.
Durante la dcada de los noventa muchos de estos sistemas han vivido importantes procesos de
transformaciones, que se tradujeron en una primera generacin de reformas, las que posteriormente
han sido seguidas por otros procesos de cambios no menos profundos en la primera mitad de la primera
dcada siguiente, para finalmente culminar con nuevas transformaciones en los aos recientes.
As, todos los pases han seguido un camino propio que les ha dejado experiencias importantes
que compartir, pero lo ms importante es que han dejado conocimientos que permiten mirar el
futuro de la regulacin en Amrica latina con un enfoque basado en el comprensin que entrega la
experiencia, la cual al ser compartida y analizada en forma conjunta y desde diferentes perspectivas,
permitir marcar rumbos a futuro respecto de la evolucin probable y deseable de la regulacin en
nuestros sistemas de salud, para enfrentar con xito los principales problemas que todos nuestros
100 sistemas de salud tienen actualmente en nuestros respectivos pases.
En consideracin a lo anterior, los das 16 y 17 de noviembre de 2009 se celebrar el Seminario
Regional: Gestin de la Regulacin, Fiscalizacin y Supervigilancia en Salud, que pretende ser
una instancia de intercambio en un entorno acadmico tcnico y poltico (polticas pblicas) que
permita a todos los pases, sin excepcin, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de
regulacin, intercambiar experiencias en el mbito de la regulacin.
Objetivo:
Recabar informacin cualitativa y cuantitativa sobre los sistemas de salud y regulatorios en salud
de los pases participantes del seminario.
Objetivos Especficos:
Recabar informacin sobre los sistemas de salud, de los pases participantes.
Recabar informacin sobre los sistemas de regulacin de seguros de salud de los pases
participantes.
Recabar informacin sobre los sistemas de regulacin de los mercados qumico farmacuticos y
de la tecnologa en salud de los pases participantes.
101
Instrumento:
Instrumento auto-administrada donde uno o un equipo designado por la autoridad que participar
del seminario, recaban informacin para responder a las preguntas.
En el caso de las preguntas donde se solicitan valores y no se posee dicha informacin, se podrn
plasmar valores aproximados, identificando que es una aproximacin con APROX..
DATOS DE CONTACTO
NOMBRE(S) DE RESPONSABLE(S) DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO:
CARGO:
INSTITUCIN:
E-MAIL:
NMERO DE TELFONO:
1 Sistema Pblico
integrado (prestacin y
financiamiento)
2 Seguro Pblico o
equivalente
3 Seguros privados
4 Sistema Prepagas
5 Mutualidades
6 Microseguros
7 Otras formas Cules?
Indicar
8 Total
104
IV. Descripcin del Sistema de Regulatorio
Sistema Regulatorio de Prestadores Institucionales Pblicos y Privados
B1 REGULACIN DE PRECIOS PRESTADORES INSTITUCIONALES PBLICOS Y PRIVADOS
PRESTADORES PRESTADORES
PBLICOS PRIVADOS
B 1.0 Existe regulacin de precios?
(si o no)
B 1.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el
mayor detalle posible)
Prestaciones de salud hospitalarias
Medicamentos
Prestaciones de salud ambulatorias( consulta , exmenes)
Atencin odontolgica
Servicios de urgencia
Otras cuales? Indicar
B 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la
pregunta B 1.0? (con el mayor detalle posible)
B 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en
relacin con la pregunta B 1.0? (con el mayor detalle
posible)
Se fijan precios
Hay un seguro pblico que por su tamao fija en forma
indicativa precios
Otros mecanismos de fijacin de precios cuales? Indicar
B 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el
mayor detalle posible)
B 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el
mayor detalle posible)
106
B4 SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE SEGUROS Y PRESTADORES INSTITUCIONALES
PRESTADORES PRESTADORES
PBLICOS PRIVADOS
B 4.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre Seguros y
Prestadores Institucionales? (si o no)
B 4.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta B 4.0? (con el mayor
detalle posible)
B 4.2 Qu institucin o instituciones participan, en relacin con
la pregunta B 4.0? (con el mayor detalle posible)
B 4.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el
sistema? (con el mayor detalle posible)
Incumplimiento de contratos
No pago
Otros Cules? identificar
B 4.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de reso-
lucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 5.0? (con
el mayor detalle posible)
B 4.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de
resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 5.0?
(con el mayor detalle posible)
107
evaluacin de satisfaccin, en relacin con la pregunta B 6.0?
(con el mayor detalle posible)
Sistema Regulatorio de Prestadores Personales (mdicos generales y especialistas)
C1 REGULACIN DE PRECIOS PRESTADORES PERSONALES MDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS
SISTEMA SISTEMA
PBLICO PRIVADO
C 1.0 Existe regulacin de precios? (si o no)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 1.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta C 1.0? (con el mayor
detalle posible)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la
pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
C 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con
la pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en
relacin con la pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
C 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio,
en relacin con la pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
109
C4 SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE PACIENTES Y PRESTADORES PERSONALES
SISTEMA SISTEMA
PBLICO PRIVADO
C 4.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre Pacientes y Prestadores
Personales? (si o no)
C 4.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta C 4.0? (con el mayor
detalle posible)
C 4.2 Qu institucin o instituciones participan, en relacin con la
pregunta C 4.0? (con el mayor detalle posible)
C 4.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el sistema? (con el
mayor detalle posible)
Problemas de mala prctica
Temas de calidad de atencin y/o servicio
Temas vinculados con incumplimiento contratos
Temas ticos
Temas de precios
Otros especificar
C 4.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de resolucin
de conflictos, en relacin con la pregunta C 4.0? (con el mayor
detalle posible)
C 4.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de resolucin
de conflictos, en relacin con la pregunta C 4.0? (con el mayor
detalle posible)
110
Seguros de salud, pblicos y privados, prepagas, microseguros
D1 REGULACIN DE PRECIOS O PRIMAS DE SEGUROS DE SALUD PBLICOS Y PRIVADOS
SEGUROS SEGUROS PREPAGAS MICRO
PBLICOS PRIVADOS SEGUROS
D 1.0 Existe regulacin de precios? (si o no)
D 1.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta D 1.0? (con el
mayor detalle posible)
D 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin
con la pregunta D 1.0? (con el mayor detalle posible)
D 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace,
en relacin con la pregunta D 1.0? (con el mayor
detalle posible)
D 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 1.0? (con
el mayor detalle posible)
D 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 1.0? (con
el mayor detalle posible)
D2 REGULACIN DE LOS BENEFICIOS O PLANES QUE ENTREGAN LOS SEGUROS DE SALUD PBLICOS
Y PRIVADOS
SEGUROS SEGUROS PREPAGAS MICRO
PBLICOS PRIVADOS SEGUROS
D 2.0 Existe regulacin de beneficios o planes que entregan los
Seguros de Salud? (si o no)
D 2.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta D 2.0? (con el
mayor detalle posible)
D 2.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin
con la pregunta D 2.0? (con el mayor detalle posible)
D 2.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace,
en relacin con la pregunta D 2.0? (con el mayor
detalle posible)
D 2.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 2.0? (con
el mayor detalle posible)
D 2.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 2.0? (con
el mayor detalle posible)
112
evaluacin, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor
detalle posible)
Sistema Regulatorio de Mercado Qumico Farmacutico
E1 REGULACIN DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS
E 1.0 Existe regulacin de precios? (si o no)
E 1.1 Qu medicamentos se regulan en relacin con la pregunta E 1.0? (con el mayor detalle posible)
E 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la pregunta E 1.0? (con el mayor detalle
posible)
E 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el mayor
detalle posible)
E 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta B 1.0?
(con el mayor detalle posible)
E 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E 1.0?
(con el mayor detalle posible)
EDITOR GENERAL
Hctor Snchez Rodrguez, Licenciado en Salud Pblica, Facultad de Medicina, Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Chile en 1977. Licenciado en Ciencias Pecuarias y Mdico
Veterinarias en la Universidad de Chile en 1974. Expositor en el curso Health Reform and
Community Medicine in Chile Lecturer on International Health, Population and International
Health, Harvard School of Public Health 2008 Santiago, Chile. Desde el ao 2004, es conferencista
del programa International Health Systems Program Harvard School of Public Health para
exponer el trabajo Reform of Health Systems in Chile. Ha sido profesor invitado y conferencista
en la Pontificia Universidad Catlica de Chile y diversas universidades privadas del pas. Durante
el periodo comprendido entre 1998 a 2005, crea y dirige el Centro de Estudios de Polticas
Pblicas Salud y Futuro. El ao 2005 crea el Instituto de Polticas Pblicas y Gestin Salud y
Futuro en la Universidad Andrs Bello, el cual dirige hasta la fecha, y donde participa como
docente del MBA en Salud y del Magster Internacional en Alta Direccin de Empresas (MBA)
en Salud.
Durante los aos 1978 a 2004, es docente de la Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pblica
de la Universidad de Chile y dicta cursos de sistemas comparados de salud y de marketing en
instituciones y recibe el nombramiento de Profesor Asistente de la Facultad de Medicina. Entre
los aos 1990 al 2001, se desempe como docente de la Facultad de Economa y Administracin
de la Universidad de Chile, en el programa Interfacultades en Administracin en Salud de la
Facultad de Economa y Medicina de la Universidad de Chile, PIAS. Entre los aos 2000 al 2004,
114 fue profesor invitado en el programa de Magster en Macro - Polticas Pblicas en Salud, del
departamento de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica
de Chile. Desde el ao 1985 al 2001, participa en la creacin y es miembro del Consejo Directivo
del Programa Interfacultades en Gestin en Salud, PIAS, creado por las Facultades de Economa
y Medicina de la Universidad de Chile.
Entre los aos 1994 a 2001, fue consultor del Banco Interamericano de Desarrollo BID, de la
Oficina Sanitaria Panamericana OPS y del Banco Mundial en varios pases de Amrica Latina
(Costa Rica, Mxico, Brasil, Nicaragua, Colombia). Desde 1994 a 1999, es parte del grupo de
socios fundadores de Integramedica S.A., y fue su primer Gerente General. Fue director del
Holding de Empresas Integramedica S.A. durante el perodo 1994 a mayo de 2009. Entre los aos
1990 a 1993, crea la Superintendencia de ISAPRES, siendo su primer superintendente. Durante
los aos 1990 a 1993, participa como asesor de la direccin de los proyectos de inversin del
Ministerio de Salud, financiados por el Banco Mundial y el BID. En el perodo 1999-2001 ejerce
como Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud, ALAMI.
EDITORES TCNICOS
Javier Labb Cid, Ph.D (c) en Economa y Empresas, Universidad Europea de Madrid, Espaa.
MBA Internacional en Gestin de Negocios, Universidad Gabriela Mistral. Ingeniero Comercial,
Universidad Catlica. Economista especialista en Microeconoma, Economa de la Salud, Teora
de Seguros, Seguridad Social, Organizacin Industrial y Teora de Juegos y Estrategia Empresarial.
Se desempe como Subdirector y Jefe del rea de Estudios del Instituto de Polticas Pblicas
y Gestin Salud y Futuro - UNAB. Particip en la Superintendencia de Isapres como Analista
de Estudios. Entre sus proyectos de investigacin destacan el diseo de una metodologa
matemtica estadstica para la estimacin de alzas de precio para los cotizantes de Isapre; mega
proyecto de movilidad de cotizantes; diseo de un modelo estadstico para la medicin de alzas
de precios de planes; ndices de precios y cantidad de prestaciones. Particip en la creacin
de nueva plataforma de base de datos de la Superintendencia de Isapres. Profesor de Pre y
Postgrado en la Universidad Andrs Bello.
Bibliografa
- Instituto Nacional de Estadsticas de Chile (2008) Anuario Estadstico. INE.
- Organizacin Panamericana de la Salud (2007) Salud en las Amricas, Volmen II-pases. OPS.
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