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ECMO EN REANIMATION

David Bougon
I- MATERIEL
1. Une pompe

2. Un oxygnateur

3. Deux canules

4. Des circuits prhparins

5. Un changeur thermique
1. LA POMPE
Centrifuge ( non occlusive)
Dlivre un dbit continu entre 4 et 5 l/min
Dbit fonction de:
la vitesse de rotation
des pressions dentre et de sortie
de la taille des canules
En pratique une diminution de dbit ( vitesse constante) correspond
une diminution du remplissage de la pompe
hypovolmie
obstacle sur la ligne veineuse
amlioration du remplissage du ventricule assist
une augmentation des rsistances ljection
augmentation des rsistances vasculaires
obstacle sur la ligne artrielle
2. LOXYGENATEUR

Permet les changes gazeux


( oxygnation et dcarboxylation)
en reproduisant artificiellement la fonction
de la membrane alvolocapillaire pulmonaire

Oxygnateur membrane ( bulle),


changes par diffusion

Fibres creuses en Polymethylpentne


( dure de vie de plusieurs semaines)
3. LES CANULES
Canule veineuse
Son diamtre est un des dterminants du dbit sanguin
diamtre le plus lev possible ( limite suprieure est lie au diamtre du
vaisseaux receveur et lobstruction vasculaire induite par la canule)

Canule artrielle
Diamtre moins crucial mais doit tolrer un dbit dassistance compte
Si diamtre trop petit, risque dhmolyse

En pratique, chez ladulte:


Canule arterielle entre 15 et 20 F ( 18-20 si ECMO VV pour linjection)
Canule veineuse entre 21 et 25 F ( 19-33)
4. LE CIRCUIT
Traitement de surface pour amliorer son hmocompatibilit.

La cration dune membrane ( interface sang-surface) permet de diminuer


lactivation sanguine ( diminution des besoins en anti coagulation et donc
du risque hmorragique) et du syndrome inflammatoire induit par la CEC

Les traitements de surface:

Pr hparinisation

Phosphorylcholine ( ex: PHISIO de chez Sorin)


5. LECHANGEUR THERMIQUE
Peut tre intgr sur le circuit pour moduler la temprature

Echanges thermiques par conduction partir des gradients thermiques entre


le milieu sanguin et le reseau deau thermostate.
II- INDICATIONS
Choc cardiogniques rfractaires
Post IDM
Myocardite aigue ou post partum
Intoxication par cardiotropes (beta-bloqueurs, stabilisants de membrane +++)
Embolie pulmonaire

Sevrage de CEC en post opratoire de chirurgie cardiaque impossible

Arrt cardiaque rfractaire

Hypothermie accidentelle

Polytraumatisme (contusion myocardique, contusion pulmonaire)

Respiratoire ( veino-veineux): SDRA, tat de mal asthmatique


INDICATION ECMO ET ACR
REFRACTAIRE
CONTRE INDICATIONS

Futilit ( ACR sans tmoin, pathologie sous jacente non curable en phase
terminale)

Insuffisance valvulaire aortique

Dissection aortique
III- IMPLANTATION DE LECMO
1. Site dimplantation periphrique

2. Type dabord: percutan ou chirurgical

3. Shunt

4. Anticoagulation

5. Contrle de la canule veineuse


1. SITE DIMPLANTATION
PERIPHERIQUE
En artrio-veineux
Fmoro-fmorale+++
facilit daccs en urgence, permet la poursuite dune ventuelle RCP
Prfrer labord fmoral droit pour la canule veineuse chez les grands ( > 1,8 m),
pour etre certains que lextrmit de la canule soit labouchement VCI-OD
Attention risque ischmie MI ( cf shunt)

Femoro-axillaire (canule artrielle sur artre axillaire)


pas de risque dischmie de membre ( nombreuses collatrales)
Sang oxygn arrivant directement dans le TABC (do oxygnation du cerveau et
des coronaires)
Mais pose plus longue et imprativement par abord chirurgical
En veino-veineux
Femoro-jugulaire ( injection par la jugulaire)
ECMO veino-artrielle fmoro-fmorale
ECMO veino-artrielle femoro axillaire
ECMO veino-veineuse fmoro-jugulaire
2. TYPE DABORD
Percutan:
Permet de se passer dun abord chirurgical, donc peut tre pose par un
cardiologue interventionnel, un ranimateur
mais risque de ponction difficile ( ACR), de dilacration des vaisseaux,
dhmorragie

Chirurgical
Ncessite un chirurgien
Mais limite les risques hmorragique, les risques dchec de ponction
Permet la mise en place dun Shunt
POSE CHIRURGICALE
Dissection minima
POSE CHIRURGICALE
Introduction percutane
Puis introduction vasculaire
sous contrle de la vue
3. LE SHUNT
La canulation artrielle fmorale avec des canules > 15 F expose au risque
dischmie du membre infrieure

Celle-ci peut etre vite par la mise en place dune perfusion distale dans
lartre fmorale superficielle ( ex: VVC mono lumire 14 G)
4. LANTICOAGULATION
Lemploi de circuit prtrait permet de rduire voire pour certains de se
passer dune anticoagulation

Le plus souvent un bolus au dmarrage de lECMO ( 50 UI/kg) puis une


anticoagulation efficace ( TCA 2-2,5 fois le tmoin)

ATTENTION pas danticoagulation si:


ACR rfractaire car trouble de la coagulation +++ ( la phase initiale)
Contexte de polytraumatisme
5. CONTRLE DE LA CANULE
VEINEUSE
Par chocardiographie ou par scopie avant la fixation de la canule

Puis par une radiographie pulmonaire

Lextrmit de la canule veineuse doit se situer labouchement de la veine


cave infrieure dans loreillette droite
Si canule dans la VCI: risque de succion de la veine par aspiration
distance du SIA et de la VCS pour viter davoir une gne sur le drainage par
obstruction de lextrmit ( aprs rduction de la taille de lOD )
RADIO DE CONTROLE
IV- PRISE EN CHARGE POST
IMPLANTATION
PEC HEMODYNAMIQUE
CARACTERISTIQUES DU DEBIT
DELIVRE PAR lECMO
continu
Retrograde ( majore la post charge VG)
3 et 6 l/min
fonction de:
la vitesse de rotation ( + elle est leve + il y a un risque dhmolyse)
hypovolmie (vibration de la ligne veineuse du circuit)
des pressions dentre obstacle sur la ligne veineuse
Canules mal places
augmentation des rsistances vasculaires
de sortie obstacle sur la ligne artrielle

de la taille des canules


CARACTERISTIQUES
HEMODYNAMIQUE DE LECMO
Assure une assistance droite et gauche

Mais :
mauvaise dcharge des cavites gauches, flux retrograde dans laorte,
majorant la post charge du VG et nassurant pas une perfusion
coronaire optimale.

pas dimpact si contractilit myocardique suffisante

si pas de contractilit suffisante risque de distension


ventriculaire lie la stase sanguine avec augmentation des pressions
intracardiaques entrainant une ischmie sous endocardique irrversible
( diminuant les chances de rcupration du VG) et un OAP majeur.
PREVENTION ET TRAITEMENT DE
LOAP

1. Maintenir la contractilit myocardique (inotrope)

2. Diminuer la post charge et aider la perfusion coronaire par une CPBIA

3. Maintenir balance hydrique ngative (diurtiques, EER)

4. PEEP
PREVENTION ET TRAITEMENT DE
LOAP
Si chec des mesures prcdentes, envisager une dcharge du cur gauche par:

Utilisation dune pompe axial dbit continue miniature plac lextrmit


dun KT et positionne dans le VG par voie rtrograde ( Impella Recover
Left Pump)
PREVENTION ET TRAITEMENT DE
LOAP
Septotomie atriale percutane ou
insertion dune canule jusque dans
loreillette gauche aprs
cathtrisme trans-septal
PREVENTION ET TRAITEMENT DE
LOAP
Thoracotomie latrale droite pour canule de dcharge dans une veine
pulmonaire ( raccorde en Y la ligne veineuse)

Thoracotomie anterolatrale gauche pour dcharge la pointe du VG

Transformation dune ECMO priphrique en ECMO centrale (permet la


dcharge des cavits droites et gauches et une circulation systmique
antrograde):
Sternotomie
Canulation de lOD
Canulation de la VPSD pour introduction dune canule dans la VG au
travers de la valve mitrale.
Canulation de laorte ascendante
SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE

Clinique:
FC
PA sanglante ( radial droite +++)
PVC Swann Ganz
Extrmits: marbrures, coloration, temprature

Paraclinique
ETT/TO
lactates

ECMO
Vitesse de pompe
Dbit de pompe
PEC HYPO TA: PAM < 70 mmHg

Dbit ECMO

Dbit stable Dbit instable ( variations > 10 %)


Rduire transitoirement la vitesse de pompe
pour rduire les variations du dbit en
Majorer la vasoconstriction:
restant > 2l/min, puis:
Diminuer la sdation
Diminuer les vasodilatateurs Eliminer une coudure de la ligne veineuse
Rechercher une vibration de la ligne
Noradrnaline
veineuse du circuit signe dhypovolmie
Augmenter la prcharge par remplissage
vasculaire
Puis
Sassurer du bon positionnement de
lextrmit de la canule
Eliminer un pneumothorax une
tamponnade gnant le retour veineux
Rechercher une hypovolmie vraie
PEC RESPIRATOIRE
Rglages sur lECMO:
FIO2
Dbit de gaz
Elimination satisfaisante du CO2 si:
Dbit gazeux / dbit sanguin est 1
Oxygnation assure par:
LECMO (territoire inferieur)
Le poumon via le respirateur (territoire suprieur: cerveau et coronaires)
Donc il faut objectiver la qualit de loxygnation des deux secteurs:
Territoire suprieur: Spo2 sur la main droite ou sur la tte; GDSA en radial droit
et
Territoire infrieur: Spo2 sur le pied et GDSA en fmoral
PEC RESPIRATOIRE
Objectif:
maintenir le poumon fonctionnel
assurer une hmatose correct

Rglage ventilation sur ECLS Rglage ventilation sur respirateur


FIO2 QSP SPO2 territoire sup > 95 % protectrice et lutte contre atlectasie

Dbit de gaz/dbit sang= 0,8-1 Vt: 4-8 ml/kg QSP PPlat 20 cmH2O
FR: 8-10 cpm
Peep: 10 cmH2O
Surveillance:
Clinique /H
GDSA > 2/j
ECMO/8H ( FIO2, dbit de Gaz, thrombis sur loxygnateur)
PEC RESPIRATOIRE
Prvenir et traiter les complications:

OAP: PEEP, ngativation bilan hydrique, dcharge gauche

Hypoxmie sur hmicorps suprieur sur SDRA rfractaire


Si support hmodynamique ncessaire: modifier le circuit (canule artrielle
en axillaire droit)
Si support hmodynamique non ncessaire: changer de mode pour du
veino-veineux

Thrombis dans loxygnateur


Ajuster lanticoagulation
Changer loxygnateur
PEC RENALE
Non spcifique, mais savoir:

La rtention hydrique interstitielle est constante sous ECMO du fait de


la baisse de la pression oncotique, du SIRS li la CEC, de la
dysfonction endothliale avec hyperpermabilit capillaire li au
syndrome de reperfusion

LEER ne ncessite pas forcment dabord vasculaire car elle peut tre
branche sur le circuit de lECMO
PEC DE LANTICOAGULATION
La CEC induit
Une activation de la coagulation
Une activation de la fibrinolyse
Une thrombopnie ( constante, chute de 20% 48h)
Un syndrome inflammatoire

Formation de microthrombis

Prvention de la thrombose du circuit


Lanticoagulation lhparine ( 2 x le tmoin ou hparinmie 0,3-0,6)
Lutilisation de circuit prtraits ( prhparins, Phosphorylcholine )
permettant de rduire voire de se passer dhparine
certains proposent ladjonction dAAP ( aspirine si PQ 100 G/L et
aspirine + clopidogrel si PQ > 500 G/L ou si dpt de fibrine et de caillots
prcoces dans le circuit)
PEC DE LANTICOAGULATION
Si pas dutilisation dhparine
Circuit prtraits
Dbit de pompe > 2,5 l/min
Recherche thrombis dans le circuit et les cavits cardiaques
Objectif coagulation
Surveillance TCA : 2 2,5 x tmoin
Hparinmie et/ou TCA /12 24 h Hparinmie > 0,3 ou > 0,15 si Q > 2,5 l/min
TP > 50%, fibrinogne >1 g/l
NGP/24h ATIII> 80% ( ou 50 %)
PQ> 50 G/l
Dosage ATIII si anticoagulation difficile
Recherche thrombus intracavitaire par ETT (+++ si pas dantico, F
VG trs altre, large zone dakinsie)
SURVEILLANCE INFIRMIERE DUNE
ECMO
Canule et circuit (/H ou /2H)
Vrifier labsence de coudure ou de plicature
Vrifier labsence de bulle et de thrombus
Rechercher un saignement du site de canulation
Vrifier la diffrence de couleur entre la ligne veineuse et le ligne artrielle (+ rouge car le sang est
oxygn)
Rechercher un tressautement de la ligne veineuse, qui en prsence dune oscillation du dbit peut
rvler une hypovolmie: prvenir le mdecin
Shunt (/H ou /2H)
Vrifier labsence de coudure
Vrifier la bonne permabilit du shunt
Rechercher une ischmie daval (coloration et chaleur du membre infrieur canul, souplesse du
mollet, pouls pdieux si pulsatilit)
Oxygnateur ( 2 x / quipe)
Vrifier avec une lampe lectrique labsence de caillots de sang (rouge fonc) ou de fibrine (blanc)
FIO2
Dbit de Gaz
Pompe (/H ou /2H)
thrombus
bruit anormal ( loreille et au stthoscope) 2 x par quipe
vitesse de rotation /H
dbit /H
ATTENTION
Toujours avoir dans la chambre dun patient sous ECMO:

une pompe de secours manuelle

Deux clamps
V-COMPLICATIONS
Hmorragie au point dinsertion des canules au niveau des vaisseaux
fmoraux 30 %
Thrombo-embolique: AVC ischmique, emboles priphriques, emboles
pulmonaires
Thrombose partielle ou complte des cavits cardiaques
Ischmie du membre inferieur ou est plac lECMO: 10-20%
Complications infectieuses 15-20 % des cas ( cellulite autour du site
dimplantation des canules)
Neurologique 10 20 % ( AVC ischmique/hmorragique)
dme pulmonaire hydrostatique
Hmolyse intravasculaire
Embolie gazeuse
Dysfonction mcanique de la pompe.
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
Complications les plus frquentes ( locale sur canules et gnrale)
Elles sont lies:
la pose de canules (percutanes, chirurgicale)
Aux circonstances de pose ( ACR refractaire induit une CIVD)
A la thrombopnie induite par lECMO
A lanticoagulation necessaire par HNF et parfois associe des
antiagrgants
Prvention:
Le type de pose ( chirurgical permet une visualisation des vaisseaux et une
hmostase)
Pose sonde gastrique par la bouche ( pas par le nez), prudence lors des
aspirations
Surveillance TCA, taux de plaquettes, TP
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: LE BACKFLOW

li la non occlusivit de la pompe centrifuge

= arret ou inversion du flux en dessous dun certains dbit dlivr par la


pompe ( F de la rsistance daval et de la contraction VG)

sobserve lors de dbit < 1,5 l/min ( lors du sevrage)

CAT: prudence lors du sevrage, augmenter le dbit par augmentation de la


vitesse de pompe ou remplissage ou vasodilatateur. Si chec clamper le
circuit.
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: LES THROMBIS

microthrombis trs frquents avec le temps, le + souvent sans danger

macrothrombis: risque thrombose oxygnateur et complications emboliques

CAT
surveillance circuit et oxygnateur +++
prvention par anticoagulation vigilante
penser thrombose du circuit devant une hypoxmie aigue ou une
coagulopathie de consommation
discuter changement de loxygnateur ou du circuit en cas de survenue.
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO

Fuite plasmatique sur oxygnateur


fonction du type doxygnateur et de limportance du syndrome
inflammatoire
changement de loxygnateur des sa survenue avec P/F < 100-150

Usure de pompe
se manifeste par une modification du bruit
CAT: changement de pompe
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: PANNE DE MOTEUR
Panne de moteur de pompe: URGENCE
Vrifier que lalimentation de lECMO est assure
dsadapter la pompe du moteur de pompe
Brancher la pompe sur le moteur de secours manivelle et tourner la
manivelle pour assurer un dbit suffisant
COMPLICATIONS DU CIRCUIT
DECMO: EMBOLIE GAZEUSE
lies
le plus souvent la manipulation du circuit (prlvements, utilisation du circuit comme voie
de remplissage)
au phnomne de cavitation (lors du clampage du circuit veineux, une dpression se cre en
aval et favorise la formation de bulles)
la tolrance de pressions partielles sanguines en O2 trs leves ( 600 mmHg) en aval de
loxygnateur,
aux micro dchirures de la membrane par les occlusions du circuit en aval de loxygnateur
prvention
pas de prlvements sur le circuit surtout en aval de loxygnateur
Vigilance +++ si utilisation du circuit comme voie de remplissage (aprs accord MDG)
ne pas clamper le circuit
surveillance du circuit
Si air dans le circuit
positionner le patient tte en bas, clamper la ligne artrielle et veineuse, arrt de lECMO,
essayer de purger le circuit, si chec changer le circuit.
Quand changer la membrane ou le circuit
dECMO
Dfaut doxygnation ou dpuration du CO2 par la membrane

Si P/F < 200 en sortie doxygnateur

Hmolyse intravasculaire massive lie au dispositif

Thrombopnie importante lie au circuit

Dpts importants de fibrine ou de caillots sur la membrane

Caillotage de la pompe ou des lignes

Systmatiquement aprs 15-21 jours de fonctionnement.


VI-STRATEGIE SOUS ECMO
Bridge to recovery ( myocardites, intoxications, post cardiotomie, IDM parfois)
Le patient reste au CHRA en ranimation

Bridge to transplantation (pas de rcupration envisageable et patient greffable)


Transfert vers centre dassistance (Grenoble, Lyon)

Bridge to Bridge
Transfert vers centre dassistance pour implantation dune machine plus
invasive si pas de rcupration rapide

Cas particulier de larrt cardiaque refractaire sous ECMO


Evaluation neurologique dans un premier temps
Si pas de squelles neurologique et peu ou pas de chance de rcupration myocardique,
transfert vers un centre dassistance (Grenoble, Lyon)
VII-SEVRAGE DE lECMO
Rarement avant 36 H (en dehors de lhypothermie)

Peut tre envisager quand:


Hmodynamique stable sans ou avec de petites doses dinotropes ( dobu < 5
g/kg/min, ) et de vasopresseurs
Oxygnation et ventilation pouvant tre assure par le poumon

En pratique
Diminution progressive sur 24-48 h du dbit de pompe
Par palier de 0,5 l/min ou de 25 33% du dbit de pompe/ 12H
Jusqu un dbit de 1,5 l/min ( risque backflow en dessous)
Puis preuve de clampage des lignes A et V pendant 1 2 minutes
Sous monitorage ETT/TO +++
Penser rergler les paramtres du respirateur
Sassurer dune anticoagulation efficace ( TCA 2-3 fois le tmoin) des que IC < 2
l/min
SEVRAGE DE lECMO
Sevrage ok si ( avec la baisse maximale du dbit dECMO)
IC du cur natif > 2,5 l/min/m2 ou ITVsAo > 12 cm
PAM > 60 mm Hg
FE > 30% Facteur ETT prdictifs de succs
SvO2 > 70% ITV > 12 cm
S en DTI sur lanneau mitral latral > 5,8 cm/s
Lactates < 2,5 mmol/l

Si doute:
On peut faire au bloc opratoire avant lablation un clampage prolong
de 15 20 minutes aprs injection de 5000 UI dhparine
SEVRAGE DE lECMO

Ablation chirurgicale des canules (rfection du scarpa)

Poursuite de lanticoagulation

Contrle chographique des vaisseaux fmoraux


ECMO veino-veineux
ECMO veino-veineux
Indication:
SDRA
IOT et VM 6 jours
Opacites radiologiques pulmonaires bilatrales
P/F < 200
PTDVG non augmente
ET
des signes de gravits:
P/F < 50 avec FIO2 > 80 % pendant > 3 H malgr optimisation de VM (et
recours ventuel NO, DV almitrine HFO)
P/F < 80 avec FIO2 > 80 % pendant > 6 H malgre optimisation de VM
Ph < 7,25 > 6h malgr augmentation de FR jusqu 35/min rsultant de la
rduction du VT et de la PE pour Pplat < 32 cmH2O (reduire VT jusqu 4
ml/kg et PE 8 minimum)
ECMO veino-veineux
Canulation:
Canule de decharge dans une veine femorale jusque dans VCI
Canule de rinjection par la VJID
Rglage ECMO:
Oxygnation ( objectif: PaO2 65-90mmHg ou SPO2 90 %): dbit de
pompe ( > 3l/m ou > 70 % du dbit sanguin du malade) et FIO2 du
mlange ventilant la membrane.
Dcarboxylation: dbit de balayage ( objectif PCO2 < 45 mmHg)
Normothermie
VM pendant lassistance par ECMO
FIO2: 30-60%, PEP 10cmH2O, VT rduit pour Pplat 20 cmH2O,
VAC ou VSaide avec Pinsp 20 cmH2O
ECMO veino-veineux
Anticoagulation:
Lors de canulation: vite ou limite 50 UI/kg dHNF
Lors de lassistance: HNF pour TCA 1,5 x le tmoin ou hparinmie
entre 0,2 et 0,3 UI/ml
Aspirine dose antiagrgante si PQ > 100 G/L si absence de
saignement, aspirine + clopidogrel si > 500 G/L ou si dpts de fibrine
et de caillots prcoces dans le circuit
Si saignement ou PQ < 100G/L arrt aspirine
ECMO veino-veineux
Recherche hmolyse intravasculaire si mission inopine durines fonces
ou de dysfonction du circuit ( hmoglobine libre plasmatique doser si
suspicion d hmolyse et systmatiquement /48 h )
Changer la membrane et le circuit si
Dfaut doxygnation ( PaO2< 200/FIO2 100 %) ou de dcarboxylation
Hmolyse intravasculaire massive lie au circuit
Dpts importants de fibrine ou de caillots sur la membrane
Caillotage de la pompe ou des lignes
Systmatiquement aprs 12 15 j de fonctionnement
Seuil transfusionnel: 7-8 g voire 10 g si hypoxmie refractaire malgre
fonctionnement optimal de lECMO
ECMO veino-veineux
SEVRAGE ECMO
Si ameilloration clinique radiologique gazometrique et de la
compliance pulmonaire
Epreuve de sevrage de lECMO:
arret ventilation de la membrane
FIO2 ECMO 21%
dbit dassistance 2-2,5 l/min pendant > 1H
penser balayer la membrane par mlange gazeux fort dbit pendant 30 s
toutes les heures si preuve prolonge
Retrait ECMO si :
PaO2 > 70 MMhg avec FIO2 respi < 60 %
Pplat < 30 cmH2O
Pas de signe de CPA lETT
FIN
La canule veineuse de diamtre 1925 French est glisse au
travers de la veine fmorale puis de la veine cave infrieure jusque
dans loreillette droite
La canule artrielle (1519 French) est insre jusquau niveau de
laorte thoracique descendante
Afin dviter une ischmie de membre infrieur, un cathter de
perfusion de lartre fmorale superficielle est le plus souvent
branch en drivation sur le circuit artriel