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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - UNPRG

UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

Curso: PEDIATRIA II

Docente: DRA. CARMEN ZEGARRA

Alumno:

GONZALEZ GUZMAN ALEX


GUARDIA CORONADO CECILIA
GUEVARA VASQUEZ SARA
GUTIERREZ PONCE MANIX
LLONTOP CHUMIOQUE JAVIER

Ciclo: XII

Chiclayo, setiembre del 2013

VIH EN NIOS
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INTRODUCCION

El VIH en el nio es la infeccin por el virus VIH en pacientes de edad peditrica,


desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad. Por razn de que el VIH se transmite
de forma vertical a partir de madres VIH seropositivas, la tasa de infeccin en nios es
elevada a nivel mundial.

La exposicin de un nio puede ocurrir desde antes del embarazo, por transmisin
intrauterina, durante el parto o a travs de la lactancia materna. Hasta 1994 la
transmisin materno-infantil era del 15-25% en Europa y USA, 20% en Tailandia y
entre el 25-40% en Amrica Latina y frica.

El concepto de transmisin perinatal abarca todas las posibilidades de contagio que


pueden ocurrir durante el periodo de gestacin, trabajo de parto, parto y la exposicin
a leche materna durante el postparto. La transmisin perinatal es la va de contagio
por VIH ms frecuente en la poblacin menor de 18 aos en Estados Unidos y el
mundo.

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OBJETIVOS

Objetivos General

Establecer las pautas y procedimientos a ser utilizados a nivel nacional


basados en el conocimiento cientfico dirigidos a establecer un sistema de
atencin integral al nio, nia y adolescente viviendo con el VIH (NNAVVS),
incluyendo tratamiento antirretroviral, para disminuir la morbilidad y mortalidad
por VIH-SIDA en menores de 18 aos, con la finalidad de mejorar su calidad de
vida.

Objetivo Especifico

Conocer la definicin y etiologa de la infeccin por VIH en pediatra


Conocer la epidemiologa de la infeccin por VIH en pediatra.
Conocer los mecanismos de infeccin por VIH en pediatra.
Conocer la patogenia de la infeccion por VIH en las celulas hospederas.
Conocer como es el diagnstico de la infeccin por VIH en pediatra.
El momento de iniciar el TARV (incluyendo las situaciones en las que se ha
hecho un diagnstico presuntivo o provisorio de enfermedad grave por el VIH.

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VIH EN PEDIATRIA

I.-DEFINICIN
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus que ataca el sistema
inmunitario y debilita los sistemas de vigilancia y defensa contra las infecciones y
algunos tipos de cncer. A medida que el virus destruye las clulas inmunitarias e
impide el normal funcionamiento de la inmunidad, la persona infectada va cayendo
gradualmente en una situacin de inmunodeficiencia, estado que provoca una mayor
sensibilidad a muy diversas infecciones y enfermedades que las personas con un
sistema inmunitario saludable pueden combatir.

Debemos de entender que la fase ms avanzada de la infeccin por el VIH


es sndrome de inmunodeficiencia adquirida, o sida, esta puede tardar entre 5 a 10
aos para que se manifieste y se define por la aparicin de ciertos cnceres,
infecciones u otras manifestaciones clnicas de gravedad que involucra generalmente
un disenso marcado de la inmunidad.

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de los mayores


problemas de salud mundial, que afecta tanto a pases ricos como a los de recursos
limitados.

La principal va de infeccin es la sexual, aun cuando en la edad peditrica ms del


95% de los nios han adquirido la infeccin por transmisin vertical, y son hijos de
madres infectadas.

El primer caso de SIDA peditrico (SIDAP) se conoci en 1982.

El VIH-1 condiciona un grave trastorno de la inmunidad, que se manifiesta por


infecciones graves y/o recurrentes y alta predisposicin para el desarrollo de algunas
neoplasias. Adems, parte de las manifestaciones clnicas son resultado del efecto
citopatico directo del virus en distintos rganos y sistemas.

La infeccin VIH y el SIDA en la edad peditrica incide en una etapa de pleno


desarrollo y diferenciacin celular. La prevencin de la transmisin vertical del VIH ha
reducido los casos de infeccin en nios.

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Asimismo, los nuevos frmacos antirretrovirales han modificado la historia natural de la


enfermedad, disminuyendo su morbilidad y aumentando la supervivencia de los
infectados. De hecho el SIDA dejo de ser una enfermedad mortal y es ahora una
nueva enfermedad crnica.

El primer caso en el Per

En el Per el primer caso de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue


identificado el ao 1983 en el Hospital Cayetano Heredia de Lima, por el Dr. Ral
Patrucco quien en el ao 1985 publica en la Revista Diagnstico Volumen 16
Nmero 5, una serie de 9 casos de SIDA (8 homosexuales y un paciente
hemoflico).

Los primeros casos asintomticos en el Per

En 1987, el Dr. Ral Patrucco publica una serie de casos de 14 pacientes


homosexuales asintomticos y oligoasintomticos seropositivos para anticuerpos anti
HTLV-II/LAV (Tcnica de ELISA).

El primer caso femenino en el Per

En el ao 1987, en la Revista de Gastroenterologa del Per se publica el primer caso


femenino de SIDA, dentro de una serie de 8 casos de SIDA del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins. Esta paciente tena el antecedente de mltiples
transfusiones en el ao 1984, en un hospital de Pars, Francia.

En 1987 naci la primera criatura peruana portadora del Virus de Inmunodeficiencia


Humana (VIH).

II.- ETIOLOGA

El VIH es miembro del gnero lentivirus, parte de la familia Retroviridae. Los lentivirus
tienen muchos puntos en comn, morfologas y propiedades biolgicas. Muchas
especies son infectados por lentivirus, que se caracterizan por ser responsables de
enfermedades de larga duracin con un largo perodo de incubacin. Los lentivirus son
virus encapsulados que se transmiten con una sola hebra y de sentido positivo. A la
entrada de la clula hospedadora, el genoma ARN viral se convierte en un ADN de
doble cadena codificada por la transcriptasa inversa que est presente en la partcula
viral. Este ADN viral se integra en el ADN celular por una integrasa codificada por el
mismo firus, junto con los cofactores de la clula husped, a fin de que el genoma
pueda ser transcrito. Despus de que el virus ha infectado a la clula, son posibles dos

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vas: o bien el virus se vuelve latente en la clula infectada que sigue funcionando
normalmente, o bien el virus se activa y replica en un gran nmero de partculas
virales que son liberadas y pueden infectar a otras clulas.

El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA,
y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades
lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar:

1. Dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una
integrasa.

2. el core de protenas virales que envuelve al RNA: p24 de la cpside y p17 de la


matriz.

3. rodean al core las protenas env, una doble cadena fosfolipdica derivada de la
membrana celular del husped y que incluye las glicoprotenas gp41 , gp120 y
gp160, esta ltima fundamental para el reconocimiento de las clulas blancos.

Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms


comn, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva.

Ciclo Viral

El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la


molcula CD4 de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se
encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los

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monocitos/macrfagos. Una vez producida la unin gp120-CD4 se produce la


internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que participa la gp41.
Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la clula husped.
A continuacin la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hlix de
DNA el que, por la accin de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del husped
(PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. En este punto el virus
puede entrar en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad,
puede alcanzar un mayor nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin
de la infeccin. Los factores que determinan la activacin son muchos, y los conocidos
son algunos antgenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.

III.-EPIDEMIOLOGA

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que ms de 39 millones de


personas en todo el mundo sufran infeccin por VIH a finales del 2004; 2,2 millones
de ellas eran nios menores de 15 aos. En el 2004 casi 5 millones de personas
adquirieron el VIH y fallecieron 3 millones, entre ellos 510 000 nios. Ms del 90% de
las personas afectadas por el VIH vive en naciones en vas de desarrollo. En frica
Subsahariana se produce la epidemia con crecimiento ms rpido y en esa regin
habita casi el 90% de la poblacin mundial de nios infectados por el VIH. India y
Tailandia son los pases ms afectados por la epidemia en el Sudeste asitico, con
una expansin ms reciente hacia Vietnam, China y Camboya.

En todo el mundo el 60% de las personas con VIH son mujeres y la transmisin
heterosexual es responsable de la mayor extensin del VIH. En EEUU las mujeres
representaron el 27% de los casos de SIDA, declarados a los centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) en el ao 2003. En ese ao el porcentaje de
mujeres estadounidenses cuyo tipo de exposicin fue el contacto heterosexual (71%),
sobrepas al de contagiadas por la administracin de drogas por vas parenteral
(ADVP) (27%). Muchas de estas mujeres se infectan mediante contacto heterosexual
con varones que no reconocen estar infectados o pertenecer a un grupo de alto riesgo.
Entre las madres que dan a luz a nios con SIDA, casi la mitad no refiri factores de
riesgo identificados. El nmero estimado de nios estadounidenses con SIDA,
diagnosticados cada ao, aument desde 1984 hasta 1992, y despus disminuy casi

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un 95% en el ao 2003 a menos de 1000 casos anuales. Desde el principio de la


epidemia ha habido 9 419 nios diagnosticados con SIDA hasta el 2003. Lo ms
probable es que esa disminucin refleje la eficacia de la Zidovudina (ZDV) y de otros
frmacos antirretrovirales para reducir la transmisin perinatal del VIH. Sin embargo,
aunque el nmero de lactantes con VIH est disminuyendo en las naciones
industrializadas, la cantidad de nios infectados en todo el mundo va en aumento de
forma dramtica por la falta de fondo para suministrar medicamentos que prevengan la
transmisin perinatal. Se estima que en 2004 vivirn 12 000 15 000 nios infectados
por VIH en Estados Unidos.

En dicho pas casi todas las infecciones por VIH en nios menores de 13 aos son
resultado de la transmisin vertical por parte de una madre infectada. Una pequea
minora de nios se infect a travs de la recepcin de hemoderivados y/o factores de
la coagulacin contaminados (5%), sobre todo antes de 1985, cuando an no se haba
instituido el cribado de suministros de sangre. Los nios pertenecientes a minoras
raciales y tnicas estn excesivamente representados entre los nios afectados, en
especial los afroamericanos no hispanos y los hispanos. La raza o la etnia no son un
factor de riesgo para el VIH, sino que probablemente reflejan otros factores que
pueden predecir un mayor riesgo de la infeccin, como la falta de oportunidades
educativas y econmicas y las tasas ms altas de ADVP. La mayora de los casos
peditricos estadounidenses se produce en Nueva York y Florida.; el 85% se
diagnostic en reas metropolitanas de ms de 500 000 habitantes y el 9% en reas
metropolitanas de entre 50 000 y 500 000 personas.

Aunque los adolescentes (entre 13 y 24 aos de edad) con Sida representan una
minora de los casos estadounidenses (alrededor del 5%), constituyen uno de los
grupos con crecimiento ms rpido de personas infectadas recientemente en el pas.
Si se tiene en cuenta el largo periodo de latencia entre el momento de la infeccin y el
comienzo de los sntomas clnicos, el hecho de basarse en los datos de definicin de
los casos de SIDA representa a la baja el impacto real de la enfermedad en los
adolescentes. En funcin de la existencia de un periodo de incubacin medio de 8-12
aos, se ha estimado que el 15-20% de todos los casos de SIDA se adquiri entre los
13 y 19 aos de edad. Los factores de riesgo para la infeccin por VIH en los
adolescentes varan de acuerdo con el sexo. La mayora de varones adolescentes con
SIDA que lo adquiri por contacto sexual lo hizo por relaciones homosexuales. Por el
contrario ms de 50% de las mujeres adolescentes con SIDA se infect por contacto
heterosexual y 16% por ADVP, en comparacin con el 8% y 6% respectivamente, en
los varones adolescentes.

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Como la poblacin peditrica, los adolescentes de minoras raciales y tnicas estn


excesivamente representados, sobretodo en el caso de las mujeres. Adems la
proporcin de chicas adolescentes con SIDA (relacin entre varones y mujeres 1,2:1)
es superior al de las mujeres adultas mayores de 25 aos que lo sufren (relacin entre
varones y mujeres 4,5:1).

VIH/sida en Per

En Per, el VIH/sida se encuentra en el nivel de epidemia concentrada, es decir, con


elevado nmero de casos en las poblaciones vulnerables (varones que tienen sexo
con varones y trabajadoras sexuales) y menos en la poblacin en general. Este
panorama se mide, justamente, a travs de las gestantes que transmiten la infeccin a
sus hijos durante el embarazo, parto o la lactancia.

Cada ao nacen en Per unos 450 nios con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH), pues la principal va de contagio es por medio de sus progenitoras. Pero esta
situacin se puede reducir notablemente si las embarazadas se someten a una prueba
de diagnstico del VIH durante sus controles. As, pueden iniciar un tratamiento con
antirretrovirales para evitar, si tienen el virus, transmitrselo al nio que se aloja en su
vientre.

El principal esfuerzo de UNICEF es promover el acceso de las mujeres gestantes a


pruebas de diagnstico y a tratamiento. Si se identifica que la gestante es portadora
del virus se debe aplicar un protocolo que consiste en administrar medicamentos
especficos durante el embarazo, realizar una cesrea al momento del parto y
controlar al nio hasta el ao y medio, para realizarle un diagnstico definitivo. Si se
aplica este protocolo, slo en el 5% de los casos el virus es transmitido al nio. Pero si
no se aplica el protocolo, porque la gestante desconoce que es portadora y no se
toman las debidas precauciones, la transmisin del virus se da en un 50% de los
casos.

Una serie de investigaciones de especialistas intentaron explicar el momento de la


infeccin del virus del VIH de la madre al nio. Las evidencias indican factores como la
carga viral de la mam, estado inmunolgico, exposicin del beb a los fluidos
infectados durante el parto y la lactancia materna; esta ltima puede contribuir hasta
en un tercio de la transmisin vertical del virus.

En Per, cada ao hay 600.000 gestantes, y alrededor de 1.800 viven con el VIH,
aunque muchas de ellas desconocen su estado de infeccin. Por ello, la "feminizacin"

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del sida es un reflejo de la situacin sociocultural de una poblacin asociada a


aspectos de vulnerabilidad biolgica y de gnero.

La mujer fue considerada menos expuesta al riesgo de adquirir el virus, por lo que se
le catalog de grupo de riesgo menor; pero la evolucin de la epidemia ha demostrado
lo contrario.

En la actualidad, existen tratamientos con antirretrovirales tanto para la madre como


para el nio, que reducen la transmisin del virus por esta va en 2 por ciento.

Un total de 11.639 personas que viven con el VIH recibe el Tratamiento Antirretroviral
de Gran Actividad (Targa) a escala nacional, entre ellas hay 345 nios.

Se calcula en 400-700 los casos de VIH/sida de nios que nacen infectados cada ao;
ms de 5.000 en la ltima dcada; 89. 811 personas vivan con VIH/sida en 2006, y
ms de 15.000 murieron por sida en Per desde el inicio de la epidemia en 1983.

La principal va de transmisin del mal es la sexual, con 97 por ciento de casos; en el 2


por ciento se transmite de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia, y el 1
por ciento de los casos se transmite a travs de transfusiones de sangre contaminada
o por objetos punzocortantes.

A nivel rural, UNICEF trabaja en comunidades de Abancay, Cusco y Ayacucho


capacitando a los proveedores de salud en el uso de test de despistaje, en el
diagnstico y en la consejera a las gestantes. Estas capacitaciones se complementan
con actividades de sensibilizacin con la poblacin, para que comprendan la
necesidad de hacerse la prueba de diagnstico.

Transmisin

La transmisin del VIH-1 se produce por contacto sexual, exposicin parenteral a la


sangre o transmisin vertical de madre a hijo. La ruta principal de infeccin en la
poblacin peditrica es esta ltima, responsable de casi todos los casos nuevos. Las
tasas de transmisin de VIH de madre a hijo varan entre las diferentes partes de
Estados Unidos y entre los distintos pases. Los estudios en Estados Unidos y Europa
han documentado tasas de transmisin del 12-30% en las mujeres no tratadas. Estas
tasas son ms altas en frica y Hait (25-52%). El tratamiento perinatal de las madres
infectadas con VIH con frmacos antirretrovirales ha disminuido de forma espectacular
las tasas a menos del 2% en mujeres embarazadas que reciben un tratamiento eficaz.

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La transmisin vertical del VIH puede ocurrir antes del parto (intratero), durante el
mismo (Intraparto) o despus del el (a travs de la Lactancia materna). La transmisin
intrauterina viene sugerida por la identificacin del VIH mediante cultivo o Reaccin en
Cadena de la Polimerasa (PCR) en tejidos fetales, ya a las 10 semanas de gestacin.
Adems se ha demostrado mediante Hibridacin in situ e inmunocitoqumica que el
tejido placentario obtenido durante el primer trimestre en mujeres infectadas por el VIH
contiene virus. En general, se acepta que el 30-40% de los recin nacidos con la
infeccin la contrajeron intratero, puesto que ese porcentaje de lactantes presenta
datos analticos de infeccin (resultado positivo del cultivo o la PCR) en la primera se
mana de vida. Algunos estudios han comprobado que la deteccin del virus poco
despus del nacimiento tambin se correlaciona con un comienzo precoz de los
sntomas y una progresin rpida al SIDA lo que concuerda con una infeccin ms
prolongada durante la gestacin.

El porcentaje ms alto de nios infectados por VIH adquiere el virus durante el parto,
como demuestra el hecho de que en el 60-70% de los lactantes infectados no existe
virus detectable antes de la semana de edad. El mecanismo de transmisin parece ser
la exposicin a sangre y a secreciones cervicovaginales infectadas en el canal del
parto, donde se encuentran ttulos altos del VIH a finales de la gestacin y en el parto.
Adems, el registro internacional de gemelos expuestos al VIH hall que los que
nacan en primer lugar tenan tres veces ms probabilidades de ser infectados, a
causa del tiempo ms prolongado que este primer gemelo pasa en contacto con el
canal del parto.

La va menos comn de transmisin vertical en las naciones industrializadas es la


lactancia materna; sin embargo, esta va es decisiva en los pases en desarrollo. Se
han detectado virus, tanto libres como asociados a clulas, en la leche de mujeres
infectadas por el VIH. El riesgo adicional de transmisin a travs de la lactancia
materna en mujeres con infeccin por VIH antes del embarazo es del 14%, en
comparacin con un aumento al 29% en mujeres que adquirieron el virus despus de
nacer el hijo. Esto sugiere que la viremia experimentada por la madre durante la
primoinfeccin duplica el riesgo de transmisin. As pues parece razonable emplear el
bibern en vez de la lactancia materna si se sabe que la mujer est infectada por VIH,
o si existe riesgo continuado de exposicin sexual o parenteral al virus. Sin embargo,
la OMS recomienda que en los pases en vas de desarrollo, donde otras
enfermedades (p. ej. diarrea, neumona y desnutricin) contribuyen sustancialmente a
una alta mortalidad infantil, el beneficio de la lactancia materna supera el riesgo de

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transmisin por VIH y las mujeres infectadas por el virus deben dar el pecho a sus
hijos durante los primeros 6 meses de vida, tras lo que se procede a un destete rpido.

Varios factores de riesgo influyen en la frecuencia de transmisin vertical: el parto


prematuro, (con menos de 34 semanas de gestacin), un recuento de CD4 prenatal
materno bajo y el uso de drogas ilegales durante el embarazo. Las variables ms
decisivas parecen ser una duracin de la rotura de membranas mayor de 4 horas y
un peso al nacer menor de 2.500g cada una de las cuales duplica la tasa de
transmisin. La cesrea programada disminuye la transmisin en un 87% si junto a
ella se administra Zidovudina a la madre y al hijo. Sin embargo, puesto que estos
datos son anteriores a la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), es probable que el beneficio adicional de la cesrea sea insignificante si la
carga viral de la madre es menor de 1 000 copias/ml. Aunque varios estudios han
demostrado una mayor tasa de transmisin entre mujeres con la enfermedad
avanzada (es decir SIDA) o con carga viral alta (mayor de 50 000 copias/ml), algunas
mujeres de cada grupo que haban transmitido la enfermedad permanecan
asintomticas o tenan una carga viral baja, aunque detectable. Por tanto, en Estados
Unidos se recomienda considerar la cesrea si la carga viral es mayor de 1 000
copias/ml.

Las transfusiones de sangre o hemoderivados infectados han sido responsables


del 3-6% de todos los casos peditricos de SIDA. El periodo de mayor riesgo fue el
comprendido entre 1978 y 1985, cuando no se dispona de hemoderivados sometidos
a deteccin de anticuerpos anti-VIH. Mientras que la prevalencia de infeccin por VIH
en las personas con hemofilia tratadas antes de 1985 lleg a ser del 70%, el
tratamiento trmico de concentrado de Factor VIII y la deteccin de anticuerpos anti-
VIH en los donantes han eliminados casi del todo la transmisin del virus en esa
poblacin. El cribado de los donantes de sangre ha reducido mucho, aunque no ha
eliminado, el riesgo de infeccin relacionadas con las transfusiones. Se estima que la
tasa de transmisin del VIH a travs de la sangre sometida a deteccin de
anticuerpos en Estados Unidos se acerca a 1 por cada 60 000 unidades transfundidas.
En muchos pases en vas de desarrollo, el cribado de los donantes no es uniforme, y
el riesgo de transmisin a travs de la transfusin es todava sustancial.

Aunque el VIH puede aislarse pocas veces en la saliva, se encuentra a ttulos muy
bajos (menos de 1 partcula infecciosa por ml), y no se ha considerado que sea un
vehculo de transmisin. Los estudios de cientos de contactos domsticos de personas
con VIH han hallado que el riesgo de transmisin del virus es casi nulo. Slo se han

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comunicado algunos casos en los que la orina o las heces (posiblemente carentes de
sangre visible) se han propuesto como un posible vehculo de transmisin del virus.

En la poblacin peditrica la transmisin sexual es infrecuente, pero se ha publicado


un pequeo nmero de casos debidos a abusos sexuales. En contraste, el contacto
sexual representa una ruta fundamental de transmisin en la poblacin adolescente, y
es responsable de la mayora de los casos.

IV.- DEFINICIN DE TRMINOS

Adherencia: Medida determinada por el cumplimiento adecuado del TARGA


por parte del paciente o de las personas encargadas de administrarlo en caso
de nios o nias menores. La adherencia constituye un potente predictor de
efectividad del tratamiento.

Adherencia adecuada: Cumplimiento mayor al 95% de dosis TARGA (prdida


menor o igual de 2 tomas de medicamentos al mes)

Adherencia inadecuada: Omisin de 3 o ms dosis de medicamentos al mes,


abandonos peridicos u ocasionales de la medicacin, no ajustarse a los
intervalos correctos de administracin, cambios de dosis, cambios de horarios,
no relacionarlas con las comidas cuando ello est indicado.

Atencin integral:

Atencin mdica en todas las especialidades y disciplinas relacionadas segn


lo requiera, incluyendo exmenes auxiliares, inmunizaciones especiales y
tratamiento.

Equipo multidisciplinario para atencin integral:

Conjunto de profesionales de la salud capacitados en el manejo del nio o nia


infectado por el VIH, que debe incluir como mnimo las siguientes disciplinas:
medicina, enfermera, trabajo social, psicologa, nutricin, odontologa y
farmacia.

Farmacovigilancia:

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Es una ciencia y actividad que se ocupa de la deteccin, notificacin,


evaluacin, comprensin y prevencin de los eventos adversos o cualquier otro
posible problema relacionado a medicamentos.

Farmacovigilancia Intensiva:

Es el conjunto de procedimientos de deteccin, notificacin y evaluacin de las


reacciones adversas para la determinacin de su incidencia, gravedad y
relacin de causalidad que se produzcan en pacientes que reciben TARGA.

Infeccin perinatal por el VIH-1:

Menor de 18 meses: VIH positivo o nacido de madre con infeccin por VIH- 1
y:

a.1 Con resultado positivo en dos determinaciones separadas de una o ms de


las siguientes pruebas de deteccin de VIH:

Cultivo VIH.
Reaccin de cadena polimerasa (PCR) para VIH.
Ag p24.

a.2 Que cumple con criterios para diagnstico de SIDA basado en la definicin
de casos y vigilancia de SIDA del Centers for Disease Control (CDC) del
2004.

Mayor o igual de 18 meses:

b.1 Con dos pruebas de ELISA reactivas mas una prueba confirmatoria
positiva (LIA/Western Blot o Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), o
b.2 Que cumple cualquiera de los criterios sealados en menores de 18
meses.

Estadio SIDA: Se define como todos los casos de inmunodeficiencia severa, o


categora clnica C ms aquellos con Neumona Intersticial Linfoide.

Hijo de madre con infeccin por VIH o Exposicin perinatal:

Nio o nia nacido de madre con infeccin por el VIH, que no cumple los
criterios anteriores, es seropositivo por ELISA y WB o IFI y tiene menos de 18
meses al momento de la prueba, o no se conoce su estado de anticuerpos pero

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ha nacido de madre con infeccin por VIH. Se incluye al hijo/a de pareja


discordante (madre seronegativa por la posibilidad de encontrarse en perodo
de ventana).

Reaccin Adversa/Efecto Adverso:

Cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento

Reaccin Adversa Leve:

Manifestaciones clnicas poco significativas que no requieren ninguna medida


teraputica y/o no ameritan suspensin del tratamiento.

Reaccin Adversa Moderada:

Manifestaciones clnicas que no amenazan la vida del paciente pero que


requieren medidas teraputicas y/o suspensin de tratamiento.

Reaccin Adversa Grave:

Manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente o causa la


muerte, provocan y/o prolongan el tiempo de hospitalizacin del paciente,
causa de invalidez o de incapacidad persistente o significativa, causa de
alteraciones o malformaciones en el recin nacido.

Serorrevertores: Nio o nia, nacido de madre con infeccin por VIH, con
ELISA-VIH reactivo antes de los 18 meses que tiene 1 prueba de ELISA-VIH
no reactiva despus de los 18 meses o dos pruebas de ELISA-VIH no reactivas
entre los 6 y 18 meses.

Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA): Es el uso de tres o


ms drogas antirretrovirales de diferente actividad farmacolgica que permite la
disminucin de la carga viral en sangre hasta niveles indetectables
conduciendo a la recuperacin inmunolgica y clnica del paciente.

Tratamiento naive o de inicio: TARGA a pacientes sin experiencia previa


de terapia antirretroviral.

Tratamiento de rescate: TARGA a pacientes que ya han recibido


tratamiento naive con falla virolgica o inmunolgica por fracaso teraputico
atribuido a resistencia.

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.
Pruebas Serolgicas para Deteccin de Anticuerpos:

La sensibilidad es muy alta, en todos los tipos de pruebas serolgicas


existentes, para detectar la IgG especifica. Sin embargo, debido al pasaje
transplacentario de IgG materna, esta prueba es de utilidad diagnstica a partir
del decimo octavo mes de vida. Dos pruebas negativas despus del sexto mes
son altamente sensibles de no infeccin por transmisin vertical.

Elisa VIH y pruebas rpidas: Los valores actualmente existentes son:


Reactivo y No reactivo. En nias y nios mayores de 18 meses una prueba
reactiva es casi 100 % sensible para confirmar el diagnostico, sin embargo
debe confirmarse con IFI, LIA o Western Blot para VIH.

IFI VIH: La prueba de Inmuno-Fluorescencia Indirecta (IFI) para VIH, utiliza


clulas H9 infectadas y no infectadas por el VIH-1 fijadas en pocillos de un
portaobjetos. Si el suero del paciente contiene anticuerpos contra el VIH
entonces se unir el conjugado fluorescente (una anti IgG humana con
isotiocianato de fluoresceina) y la prueba ser reportada como positivo,
indeterminado o negativo.

LIA VIH: El Inmuno-ensayo en lnea (Line Inmuno Assay) es una prueba


confirmatoria, reemplaza y se interpreta como el Western Blot para deteccin
de anticuerpos anti VIH 1, VIH-1 grupo O y VIH-2, en suero o plasma. Los
antgenos, que son protenas recombinantes y pptidos sintticos de VIH-1 y
VIH-2, se colocan en lnea sobre un tira plstica y contiene bandas de control
en la tira para la lectura y validacin de la prueba adems de los siguientes
Antigenos de VIH 1: p17,p24,p31,gp41,y gp120, y de los siguientes antgenos
de VIH 2: gp36 y gp 105.

Western Blot: Detecta anticuerpos especficos contra el virus por medio de un


gel electrofortico al que se le adiciona el suero del sujeto. Tiene las mismas
limitaciones que el ELISA.

Pruebas Virales

Prueba de Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Prueba basada en


la amplificacin del genoma viral, y que tiene una alta sensibilidad y
especificidad que le permite convertirse en prueba confirmatoria, desde los

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primeros meses de vida. Tiene sensibilidad alta mayor de 90% a las 2 a 4


semanas de vida.

PCR de ADN-VIH: Es la prueba ms usada actualmente en nios y nias


pequeos para confirmar el diagnstico. La sensibilidad se inicia desde las
primeras dos semanas de vida con valores alrededor del 40% hasta llegar al
segundo mes a valores cercanos al 100 % de sensibilidad y especificidad.
Dos pruebas positivas confirman la enfermedad a cualquier edad. Una prueba
negativa luego de los cuatro meses aleja la posibilidad de infeccin.

PCR de ARN-VIH: Conocida como carga viral, detecta ms de 400 copias por
mililitro de plasma o si es ultrasensible puede detectar ms de 50 copias por
mililitro de plasma. Puede reemplazar al PCR-ADN-VIH.

Cultivo viral: Es muy sensible y especfico en nios y nias mayores de 6


meses de edad, pero tiene limitaciones en el precio y en el tiempo de ejecucin
(hasta un mes). Ha sido sustituido como en muchos casos de deteccin viral
por las pruebas de PCR.

Otras pruebas:

Recuento de linfocitos CD4: Implica el recuento de linfocitos que contienen el


marcador de superficie CD4 y que constituyen el principal blanco del VIH. Se
mide en clulas por mm3, los valores normales varan segn edad.

Pruebas para Determinacin de Resistencia

Existen dos grandes grupos de tcnicas para la determinacin de resistencias


del VIH al tratamiento antirretroviral: las genotpicas y las fenotpicas.

Genotipificacion: Las pruebas genotpicas tienen como base el anlisis del


genoma y por tanto encuentran la presencia de mutaciones. En funcin del
principio en que se basen, el nmero de mutaciones detectables es distinto.
Las tcnicas que utilizan la secuenciacin detectan todas las mutaciones
presentes en las regiones del genoma del VIH que codifican para la
transcriptasa reversa y para la proteasa. Cuando el fundamento de la tcnica
es la hibridacin, slo se encuentra determinado nmero de mutaciones de
significacin conocida.

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Solicitar Genotipificacin antes de iniciar TARGA para definir resistencia


primaria y en pacientes recibiendo TARGA con falla virolgica.

Para realizar esta prueba, es necesario que en ese momento, la carga viral
est detectable con un mnimo de 1000 copias/ml.

En los pacientes que estn en TARGA no se recomienda que se suspenda o se


cambie el tratamiento. Se recomienda que el plazo mximo entre el cese del
tratamiento y la deteccin de resistencia no supere los 15 das, pues el rpido
recambio de la poblacin viral conducira a un predominio de subpoblaciones
salvajes que dara lugar a falsos negativos en la determinacin de resistencias.

En caso de suspensin o abandono de TARGA debe reiniciar el mismo


esquema por un mnimo de cuatro semanas antes de realizar la
genotipificacin.

Fenotipificacin: Las pruebas fenotpicas consisten en sistemas de


replicacin in vitro que enfrentan al virus con diferentes concentraciones de
frmacos antirretrovirales. El grado de inhibicin del crecimiento se establece
por comparacin con una cepa de referencia.

Entre las principales ventajas que presentan las pruebas fenotpicas de


resistencia a los frmacos antirretrovirales estn su capacidad para medir
directamente la sensibilidad al frmaco en cuestin, de forma importante
aportan informacin sobre resistencias cruzadas, que se pueden aplicar a
cualquier molcula. La desventaja es que son muy caras. An no se realizan en
nuestro medio.

V. ESCENARIOS PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE


LA GESTANTE

Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para prevenir la trasmisin


vertical, se definen 3 escenarios:

ESCENARIO 1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE


DIAGNOSTICA LA INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN
PRENATAL O CON DIAGNSTICO PREVIO QUE NO RECIBE TARGA.

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ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO RECIBIENDO


TARGA ANTES DE SU EMBARAZO.

ESCENARIO 3 (VIH-E3): GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA


VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO.

ESCENARIO 1 (VIH - El): Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por


primera vez durante la atencin prenatal

Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en


adelante.
Se solicitar los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la prueba
confirmatoria de ser necesario.
El inicio de la terapia antirretroviral no est condicionado a la recepcin de los
resultados de CD4, Carga Viral o confirmacin VIH de la gestante.
El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +
Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)

AZT 300 mg va oral cada 12 horas.


3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.

En casos especiales (anemia severa Hb < = de 7 gr/d1; CD4 menor de 250


clulas por mililitro, reaccin adversa, entre otros) la gestante ser derivada al
establecimiento de salud que cuente con el Equipo Multidisciplinario de TARGA
para evaluacin y manejo correspondiente.

El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del


CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.

En las gestantes con peso menor de 45 kilos, deber ser derivada al mdico
especialista (Infectlogo, Gineclogo, o mdico profesional capacitado) para
ajuste de la dosificacin (por kilo de peso) de los medicamentos a prescribir.

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La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico capacitado en


manejo antirretroviral en coordinacin con los profesionales encargados
delseguimiento obsttrico de la paciente.

B. Manejo del parto:

Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la cesrea


electiva es la va de parto, para lo cual ser programada oportunamente.

El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le


administrar Zidovudina (AZT) por va endovenosa (ver Anexo N 10) La dosis
recomendada es:

2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin,


Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de
ligar el cordn umbilical.

En forma prctica se recomienda preparar una infusin de 400 mg de AZT (2


ampollas si son de 200 mg) en 500 cc de suero glucosado (Dextrosa) al 5% y
administrar 200 cc la primera hora y 100 cc las horas siguientes hasta que la
purpera tolere la va oral.

B.1. Indicaciones especficas para el parto por va abdominal:

1) La cesrea electiva es la va obligatoria de parto en la gestante con VIH o probable


VIH. El parto va vaginal es excepcional.

2) Los profesionales de la salud a cargo de la paciente confirmarn cuidadosamente la


edad gestacional, para prevenir la prematuridad iatrognica. La evaluacin debe
hacerse utilizando los parmetros clnicos obsttricos establecidos en la Gua Nacional
de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva (fecha de la ltima
menstruacin, altura de fondo uterino y ecografa realizada de preferencia en el primer
trimestre de gestacin). Estos criterios ayudarn para programar el da de la cesrea,
el mismo que ser realizado a partir de la semana 38 o con un estimado de peso fetal
mayor a 2,500 gramos antes del inicio del trabajo de parto, y con membranas
amniticas ntegras.

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3) Las cesreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas en los


establecimientos de salud con capacidad resolutiva para reducir los riesgos de
morbilidad materna y perinatal.

4) Los servicios de salud, segn su capacidad resolutiva, deben establecer la


referencia oportuna de la gestante con VIH o probable VIH, al establecimiento de salud
de mayor nivel de complejidad, para la realizacin de la cesrea electiva, o de
emergencia, de ser el caso, previa coordinacin.

5) Para la profilaxis antirretroviral en la cesrea electiva o de emergencia, se


administra Zidovudina (AZT) por va endovenosa (Ver preparacin en anexo N 10). El
tratamiento se debe iniciar cuatro horas antes de la hora establecida para la cesrea
electiva y de manera inmediata en la cesrea de emergencia. La dosis recomendada
es:

2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusin.


Continuar a 1 mg/Kg/hora durante las siguientes horas hasta el momento de
ligar el cordn umbilical.

En forma prctica se recomienda preparar una infusin de 400 mg de AZT (2 ampollas


si son de 200 mg) en 500 cc de suero glucosado (Dextrosa) al 5% y administrar 200 cc
la primera hora y 100 cc las horas siguientes hasta que la purpera tolere la va oral.

6) De no tenerse disponible Zidovudina (AZT) endovenosa se podr usar la va oral,


administrndose 300 mg de AZT 4 horas antes de la hora programadade cesrea y se
repite 3 horas despus, independientes del horario que haya tomado su dosis habitual
(dosis profilaxis de anfirretrovirales durante su embarazo).

7) Para la extraccin de la recin nacida o nacido se debe en lo posible mantener las


membranas amniticas ntegras (tcnica de cesrea con membranas integras),
realizar el cambio de guantes y de campos operatorios antes de la ruptura de
membranas amniticas y extraccin del recin nacido evitando el contacto de
secreciones y fluidos de la madre con la recin nacida o nacido.

8) Se debe pinzar el cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente de producido el


parto.

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9) Se puede utilizar profilaxis antibitica luego de pinzado el cordn umbilical de


acuerdo a protocolos establecidos para minimizar los riesgos de infeccin por la
ciruga.

10) No se necesita aislar a la mujer infectada por VII-1, pudiendo la mujer y su recin
nacido estar en alojamiento conjunto.

B.2. Indicaciones especificas para el parto por va vaginal:

1) Excepcionalmente la va vaginal est indicada, cuando se presente una de las


siguientes condiciones:

a) La dilatacin > de 4 cm, o


b) Membranas amniticas rotas

2) Estn contraindicados todos los procedimientos invasivos (tales como: amniotoma,


uso de frceps o vacuum, tomas de muestras vaginales, otros), as como evitar en lo
posible realizar episiotomas, y evitar tactos vaginales repetidos (usar el partograma).

3) Evitar que la gestante con VIH o probable VIH permanezca con las membranas
amniticas rotas por ms de cuatro horas en un trabajo de parto prolongado, estando
indicado el uso de oxitcicos para inducir el trabajo de parto.

4) Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal inminente, se procede de igual


forma que lo indicado para el caso de parto por cesrea.

5) Siempre que sea posible, mantener las membranas amniticas integras hasta antes
del periodo expulsivo.

6) Despus de la expulsin del feto realizar inmediatamente el pinzamiento del cordn


umbilical sin ordear.

7) El(a) responsable de la atencin del parto vaginal es el Mdico Gineclogo, Mdico


General u Obstetra con competencias, considerando los niveles de atencin.

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8) La atencin del parlo vaginal por el profesional de salud capacitado ser con la
gestante en posicin horizontal, para evitar posible contaminacin de la nia o nio,
con secreciones o fluidos maternos.

9) Evitar en lo posible la contaminacin del recin nacido/a con secreciones o fluidos


maternos.

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH

Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido con abundante agua
temperada y jabn. Realizar el secado con una toalla de felpa muy suave para
evitar laceraciones en la piel del nio.

Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando


traumatismo de las mucosas.

Est contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de lactar al


nio por otra mujer). Se indicar sucedneos de leche materna y se iniciar la
alimentacin correspondiente.

Ei recin nacido, de madre que recibi terapia rripie que Incluy Zidovudina
(AZT) como parte de su esquema, recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de
peso va oral cada 6 horas por 7 das.

En caso que la madre no hubiese recibido AZT en su esquema antirretroviral,


el nio recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas hasta las 6
semanas de vida.

El recin nacido, de madre que recibi terapia por menos de 4 semanas,


recibir AZT 2 mg/kg de peso va oral cada 6 horas por seis semanas.

El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las
primeras 8 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido.

ESCENARIO 2 (VIH-E2): Gestante tan que estuvo

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El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las primeras 8
horas de vida, hasta un mximo de 24 horas de nacido.

A. Manejo antirretroviral en la gestante:

Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo,
recibir la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos
para VIII y continuar con el tratamiento.

En caso de que el Efavirenz sea parle del esquema de tratamiento, ste ser
continuado si la gestante tiene carga viral menor de 400 copias. Si la carga
viral es mayor a 400 copias, debe ser remitida par evaluacin del Infectlogo,
quien definir el esquema antirretroviral a seguir.

El tratamiento antirretroviral que vena recibiendo se continuar durante el


embarazo y despus de producido el parto, y ser derivada al equipo
multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.

La responsabilidad de la indicacin del tratamiento y seguimiento ser del


mdico capacitado en manejo antirretroviral en coordinacin con los
profesionales de salud encargados del seguimiento obsttrico de la paciente.

Para la atencin obsttrica de la gestante, en este escenario, el responsable de


la administracin de TARGA, enviar al establecimiento de salud de referencia
copia de la epicrisis la cual debe tener la firma y el sello legible del mdico
tratante.

B. Manejo del parto:

Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIH - E1)

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Se seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIH - El).

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ESCENARIO 3 (VIH-E3): Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera


vez durante el trabajo del parto

A. Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto:

Toda gestante diagnosticada por Prueba Rpida o ELISA durante el trabajo de


parto firmar consentimiento para el uso de antirretrovirales.

La gestante diagnosticada recibir:

AZT 300 mg va oral cada 12 horas.


3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.

Se puede utilizar Zidovudina (AZT) por va endovenosa en remplazo de la va


oral.( ver Anexo N 10)

El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del


CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.

La responsabilidad de la indicacin del tratamiento ser del mdico capacitado


en manejo antirretroviral o del profesional de salud que atiende directamente a
la gestante.

B. Manejo del parto:

La terminacin del parto ser va abdominal (cesrea), teniendo en cuenta la


capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la gestante en trabajo de
parto y la posibilidad de referirla.

Slo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatacin mayor de 4 cm


y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal; salvo exista una
indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea.

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El responsable de la atencin del parto vaginal es del mdico Gineco obstetra,


Mdico General u Obstetriz, considerando los niveles de atencin.

La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del
cordn umbilical debe hacerse sin "ordear".

C. Manejo del recin nacido expuesto al VIH:

Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con abundante agua y
jabn. Realizar el secado con una felpa muy suave para evitar laceraciones en
la piel del nio.

Aspirar delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando


traumatismo de las mucosas.

Se prohibe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna.


Tambin est contraindicada la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra
mujer).

El recin nacido recibir Zidovudina (AZT) 2 mg/kg va oral cada 6 horas por 6
semanas y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas durante 7 das.

El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser dentro de las
primeras 8 horas de vida hasta un mximo de 24 horas de nacido.

VI. INMUNIZACIONES EN EL NIO O NIA EXPUESTO O CON VIH

En trminos generales se recomiendan las inmunizaciones incluidas en la Estrategia


Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. Por lo tanto, Iniciar las inmunizaciones segn el
calendario nacional, recordando que no se aplicar ninguna vacuna de organismos
atenuados en caso que el nio (a) tenga inmunosupresin severa (CD4 por debajo del
15%) o que se encuentre en categora clnica de SIDA

No se administran las vacunas de virus vivos atenuados (sarampin, rubola, paperas,


varicela, fiebre amarilla, polio oral, etc.) a los nios o nias con VIH e inmunosupresin

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severa (categora 3) y en algunos casos de inmunosupresin moderada (categoria2)


que no estn en TARGA. Se administra la vacuna antipoliomeltica inactivada
(Intramuscular) a los nios o nias expuestos o con VIH.

Vacuna BCG: Los hijos(as) de madres con VIH tienen ms riesgo de padecer
infeccin por M. tuberculosis. Como la BCG es una vacuna con bacterias vivas
atenuadas, hay riesgo de diseminacin si hay inmunodeficiencia severa. En los hijos
de madres con VIH se difiere la vacunacin en los siguientes casos:

a) Nios o nias con alguna patologa al nacimiento.

b) Madre con TB concomitante.

c) Madre con menos de 1 mes de TARGA.

Vacuna antipoliomieltica:

Se administra la vacuna antipoliomeltica inactivada (Intramuscular) a los nios y nias


expuestos o con VIH. Ningn nio o nia debe recibir la vacunacin de la polio
oral con virus atenuados. La vacuna que debe utilizarse es la polio inactivada (IPV)
debido a que la vacuna a virus vivos atenuados podra causar parlisis asociada a la
vacuna en el recipiente o en un contacto familiar inmunosuprimido.

Vacuna contra difteria, ttanos y pertusis: Indicacin segn el esquema habitual. La


vacuna toxoide tiene una respuesta serolgica menor en el nio o nia con VIH. Si es
posible, administrar la pertussis acelular.

Vacuna antisarampionosa, antirrubelica y antiparotiditis (SRP): La vacuna triple


viral se aplicar a los 12 meses en el nio o nia con VIH excepto en los casos de
inmunosupresin severa.

Vacuna anti-Hib (Haemophilus influenzae tipo B): La aplicacin de la vacuna de


polisacrido conjugada debe efectuarse de acuerdo al esquema habitual.

Vacuna anti hepatitis B: Debe aplicarse inmunoglobulina hiperinmune contra


hepatitis B y vacunacin contra la hepatitis B a los recin nacidos de madres AgHBs
positiva. Los hijos(as) de gestantes en quienes no se conoce si tienen hepatitis B, es
decir no se sabe si es Ags-HBV positiva, deben recibir la vacuna contra hepatitis B al
nacer y solicitarse la prueba de Ags- HBV para decidir si requieren inmunoglobulina
hiperinmune. Seguir esquema de vacunacin segn la calendario de la estrategia
nacional de inmunizaciones.

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Vacuna antivaricela: Se aplicar la vacuna contra la varicela en nios y nias con


VIH sin inmunodeficiencia severa. Los nios o nias VIH infectados tienen mayor
morbilidad por el virus de la varicela. Se recomienda vacunar a los nios y nias con
infeccin por VIH, dentro de las categoras N1, A1 del CDC.

Vacuna antigripal: Se recomienda aplicar la vacuna de virus influenza polivalente


inactivada anualmente.

Vacuna antineumoccica: Se recomienda aplicar la vacuna conjugada en menores


de 5 aos y la de polisacridos en los nios o nias con VIH mayores de 2 aos.

Vacuna anti hepatitis A: Indicada a partir de los 12 meses de edad en dos dosis con
intervalo de seis meses.

Vacuna contra Rotavirus: La vacuna oral contra rotavirus puede ser aplicada a los
nios y nias expuestos al VIH, as como a los con infeccin por VIH asintomticos y
sin inmunosupresin. Se recomienda la primera dosis entre las 8 y 14 semanas de
edad y la segunda entre las 14 y 24 semanas. No debe administrarse en mayores de 8
meses.

Vacuna contra la Fiebre Amarilla: Se indicara a partir de los 12 meses de acuerdo al


esquema de vacunacin nacional a los nios y nias con infeccin por VIH dentro de
las categoras N1, A1 del CDC, sobre todo en zonas endmicas.

Vacuna contra meningococo: Se administrar a los 2 y 4 meses de vida.

Vacuna contra el Virus papiloma Humano: Se administrar a las nias mayores de


9 aos.

CALENDARIO DE INMUNIZACIONES EN NIOS Y NIAS EXPUESTOS CON


INFECCIN POR VIH

Edad

1 2 3 4 5 6 7 12 18 24
Vacunas RN mes meses meses meses meses meses meses meses meses meses

BCG X

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Hepatitis B X X X X

Polio inactivada X X X X

DTPa X X X X

Hib X X X X

Rotavirus X X

Influenza X X

SRP X

Varicela X

Hepatitis A X

Neumococo conjugada X X X

Neumococo
polisacrida X

Meningococo X X

Papiloma virus

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VII. NUTRICIN EN NIOS CON VIH


Las recomendaciones de aportes energticos en nios infectados deben hacerse
considerando edad y sexo pero adems se har un clculo dinmico que se modificar
segn la actividad fsica: sedentaria, activa o deportiva.

En lneas generales, se recomienda disminuir el consumo total de grasas,


especialmente las saturadas, cidos grasos-trans y sodio. Se debe reforzar la ingesta
de frutas, verduras y legumbres y de calcio, potasio, fibra, magnesio y vitaminas D y E.
En periodo puberal, adems, se vigilar estrechamente el aporte de calcio, hierro y
cido flico. La ingesta total de grasa recomendada para nios de 1-3 aos es del 30-
40% de la ingesta calrica y en los nios entre 4-18 aos del 20-35%. La ingesta de
grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber sobrepasar el 10% del aporte
calrico, y los cidos grasos-trans deben representar el menor porcentaje dentro de
una dieta adecuada. De igual forma el colesterol deber estar presente en la dieta en
la menor cantidad posible, y no deber exceder de 300 mg/da. Se recomienda una
ingesta de fibra de 14 gr por cada 1000 caloras, lo que supone entre 19-38 gr al da,
dependiendo de edad y sexo. Los azcares aadidos no deben exceder del 10% del
total de las caloras esto supone 6 cucharaditas de azcar al da en una dieta de 1600
caloras, 12 en 2.200 y 18 en 2.800 caloras. La ingesta diaria recomendada de potasio
se estima entre 3000 mg para nios entre 1-3 aos hasta 4.700 mg en nios 14- 18
aos. La ingesta diaria recomendada de sodio debe ser inferior a 2.300 mg, y se
estima en 1000mg entre 1-3 aos, 1500 mg entre 4-13 aos y 2.300 mg entre 14- 18
aos

Hay evidencias del beneficio del suplemento con vitamina A intermitente en nios
infectados por VIH, sobre todo en pases en vas de desarrollo. No hay evidencia que
demuestre que el aporte de otros micronutrientes sea ms beneficioso que una dieta
adecuada en estas sustancias. La suplementacin con polivitamnicos y minerales
puede aconsejarse intermitentemente, en especial si la dieta es deficitaria y en
periodos de riesgo: primer ao de vida, convalecencias y adolescentes.

Actualmente los mayores riesgos nutricionales de los nios infectados son el


incremento de los lpidos sanguneos y no conseguir un pico adecuado de masa sea.

Por tanto, deberemos dirigir nuestro esfuerzo a restringir la ingesta de grasas y


protenas animales y aumentar el consumo de legumbre, cereal, fruta y verdura. La
mejor absorcin de calcio se consigue con el aporte oral adecuado, 3 tomas lcteas
diarias durante toda la niez, y 4 durante la adolescencia; es mucho ms eficaz vigilar
la ingesta que dar calcio oral. Actividad fsica moderada-intensa y exposicin solar

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controlada son dos aspectos bsicos en la absorcin del calcio por el hueso, ambos
beneficiosos para el riesgo de enfermedad cardiovascular

Suplementos a la dieta

Los suplementos vitamnicos estn indicados en situaciones de riesgo nutricional: el


primer ao de vida, especialmente vitaminas A y D, y aisladamente en nios en caso
de convalecencias de infecciones graves y en situaciones concretas en adolescentes.
No est demostrado que en nios con osteopenia sea eficaz suplementar con calcio ni
vitamina D, lo mejor es vigilar que las recomendaciones de ingesta de lcteos se
cumplen. Los modernos bifosfonatos, sin embargo, en caso de osteoporosis
demostrada o fracturas patolgicas, s podan tener su indicacin en nios, aunque no
hay experiencia

RECOMENDACIONES DIETTICAS EN NIOS INFECTADOS POR VIH

Limitar la ingesta total de grasa: 1-3 aos: 30-40% de la ingesta calrica y 4-


18 aos: 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo ms baja posible y no deber
sobrepasar el 10% del aporte calrico.
El colesterol deber estar presente en la dieta en la menor cantidad posible y
no deber exceder de 300mg/da.
Disminuir el consumo de cidos grasos-trans y de sodio.
Reforzar la ingesta de frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres y de
calcio, potasio, fibra,magnesio y vitaminas D y E.
Se recomienda una ingesta de fibra de 14gr por cada 1000 caloras, lo que
supone entre 19-38 gr al da dependiendo de edad y sexo.
En periodo puberal, vigilar estrechamente el aporte de Calcio, hierro y cido
flico.
Los azcares aadidos, no deben exceder del 10% del total de las caloras.
La ingesta diaria recomendada de potasio: 3000 mg para nios entre 1-3 aos
hasta 4.700 mg en nios 14-18 aos.
La ingesta diaria recomendada de sodio debe ser inferior a 2.300 mg: 1000 mg
entre 1-3 aos, 1500 mg entre 4-13 aos y 2.300 mg entre 14-18 aos.
Aportes recomendados de calcio: 3 raciones lcteas diarias durante toda la
niez y 4 raciones lcteas durante la adolescencia.
Evitar el exceso de alimentos competitivos: bebidas dulces carbonatadas.
La administracin de suplementos multivitamnicos, en especial vitamina A,

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puede est indicada

APORTES RECOMENDADOS DE CALCIO, HIERRO Y VITAMINA D EN NIOS

Edad Calcio Hierro Selenio Vitamina A Vitamina D


(mg/d) (mg/d) (ug/d) (ug/d) (ug/d)
0-6 meses 210 0.27 50 600 25
7-12 meses 270 11 20 600 25
1-3 aos 600 7 20 600 50
4-8 aos 800 10 30 900 50
9-13 aos 1300 8 40 1700 50
14-18 aos 1300 11-15 55 2800 50

Cambios en el estilo de vida y situacin nutricional en nios infectados por VIH

Se ha demostrado que acostumbrar a los nios a realizar ejercicio fsico a diario puede
crear un hbito saludable para la edad adulta y disminuir el riesgo de enfermedad
cardiovascular. Los ejercicios ms adecuados son los aerbicos simtricos, ya que
utilizan el oxgeno para dar energa a los msculos largos. El ritmo ms recomendado
sera de 30 minutos de ejercicio moderado-intenso diario, ms un mnimo de 30
minutos de ejercicio vigoroso, tres veces por semana. Los deportes ideales son correr,
aerobic, ftbol, voleibol etc, pero es importante conocer que todo tipo de ejercicio
sirve, incluso el ocasional, realizado menos tiempo, o hacer otros ejercicios menos
recomendables. El ejercicio fsico en nios, disminuye los niveles de lpidos
sanguneos, adecua el ritmo cardiaco, disminuye la frecuencia de hipertensin arterial
y mejora la mineralizacin sea. Estos beneficios son muy manifiestos en la edad
cercana a la adolescencia.

VIII- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


Medidas generales en la atencin del nio o nia hijo(a) de madre con VIH

El nio o nia hijo(a) de madre con VIH, puede ser identificado desde el nacimiento o
en la etapa posterior. En ambos casos suspender la lactancia materna para disminuir
la probabilidad de infeccin por esta va.

Si la identificacin se realiza dentro de las primeras 48 horas de nacido, iniciar terapia


profilctica segn la norma tcnica de prevencin de transmisin vertical del VIH. Si es

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despus de este periodo, no iniciar tratamiento profilctico, pero realizar el


seguimiento del nio o nia para el diagnstico por PCR o segn corresponda.

Si el nio o nia recibe profilaxis con zidovudina por ms de una semana, evaluar el
estado hematolgico a las 3 o 4 semanas. Si se encuentra un hematocrito menor a
30%, suspender la zidovudina e iniciar suplemento con hierro oral. Si el hematocrito es
mayor al 30% continuar con el tratamiento hasta completar 6 semanas si es lo que
est indicado.

Para el seguimiento ambulatorio, el nio o nia de madre con VIH se considerar


como de alto riesgo, por lo tanto la consulta se realizar en forma mensual por un
mdico pediatra. Deber solicitrsele las pruebas de PCR a los 2 y 4 meses de edad
para determinar infeccin por VIH.

En el seguimiento deber participar el Equipo Multidisciplinario. Tambin se


recomiendan realizar evaluaciones neurolgicas y cardiolgicas cada tres meses
hasta que cumpla el ao y posteriormente en forma semestral. Si durante el
seguimiento presenta otras manifestaciones, hacer las interconsultas pertinentes.

Iniciar las inmunizaciones segn el calendario nacional, recordando que no se aplicar


ninguna vacuna de organismos vivos atenuados en caso que el nio o nia tenga
inmunosupresin severa (CD4 por debajo del 15%) o que se encuentre en categora
clnica de SIDA.

Considerando que la mayor prevalencia de infeccin por Pneumocystis jirovecii ha sido


descrita entre los 2 y 6 meses de edad, la profilaxis con cotrimoxazol se iniciara a
partir del 2do mes de vida hasta los 6 meses y se mantendr hasta que los CD4 sean
mayores al 15%.

Si el nio o nia no tiene criterios diagnsticos de infeccin por VIH, ser considerado
como NO INFECTADO si tiene sus dos PCR-VIH negativos o SERORREVERTOR si
su ELISA-VIH luego de los 18 meses de edad es no reactivo.

Si se confirma la infeccin con VIH y el paciente se torna sintomtico, debe evaluarse


si cumple con los criterios establecidos para el inicio de TARGA.

Profilaxis de enfermedades oportunistas


Mycobacterium tuberculosis: En todo recin nacido hijo de madre con VIH y TBC
pulmonar debe postergarse la vacunacin con BCG y debe recibir isoniacida, como

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quimioprofilaxis, por un mnimo de 6 meses a la dosis de 5mg/Kg/dia. Se debe


descartar enfermedad tuberculosa en todo nio o nia con contacto familiar TBC. Si a
los 6 meses se diagnostica infeccin por VIH, se continuar quimioprofilaxis hasta
completar los 12 meses. La quimioprofilaxis de nios o nias diagnosticados con VIH
en poca posterior a la vacuna BCG (lactantes mayores, preescolares y escolares),
ser de 1 ao.

Pneumocystis jirovecii: La dosis de Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP/SMX o


Cotrimoxazol) recomendada como profilaxis es de 5mg/Kg/dia de TMP, tres veces por
semana (lunes, mircoles y viernes) La recomendacin de profilaxis primaria contra
neumocistosis es de acuerdo a la siguiente tabla:

Nacimiento a 6 semanas, nio o nia expuesto Sin profilaxis

6 semanas a 6 meses, nio o nia expuesto Profilaxis

6 a 12 meses, infeccin VIH confirmada o indeterminada Profilaxis

6 a 12 meses , infeccin por VIH descartada Sin Profilaxis

1 a 2 aos, VIH confirmado CD4 menor 750/mm3 o <15% Profilaxis

2 a 5 aos VIH confirmado con CD4 menor 500 mm3 o < Profilaxis
15%

Mayor o igual a 5 aos con CD4 menor 200/mm3 o < 15% Profilaxis

Al nio o nia con VIH confirmado continuar profilaxis hasta que supere la
inmunosupresin severa.( CD4 mayor de 15%).

Citomegalovirus (CMV): A partir del ao de edad se recomienda la realizacin anual


de deteccin de anticuerpos para CMV a todos los nios y nias con VIH que
inicialmente fuesen negativos a este (serologa o cultivo) con el fin de detectar la
seroconversin y poder identificar precozmente la afectacin retiniana; del mismo
modo se recomienda un examen oftalmolgico cada 4-6 meses con el mismo fin. A los
nios o nias mayores se debe alertar sobre la presentacin de posibles molestias
oculares. El valganciclovir puede reducir la extensin de la afectacin en nios o nias
infectados por el CMV y se debe considerar como profilaxis primaria en todos los nios
o nias con recuentos de CD4+ por debajo de las 50 clulas.

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Consideraciones especiales en pediatra de la infeccin con VIH


El manejo eficiente de los NNAVVS requiere de una atencin integral por un equipo
multidisciplinario.

La revelacin del diagnstico al NNAVVS es un aspecto fundamental en su atencin.


La misma debe realizarse por los responsables de su cuidado de una manera gradual
valorando el contexto psicosocial familiar. El proceso de revelacin del diagnstico
suele requerir varias entrevistas para aclarar las dudas y debe ser realizada por
profesionales capacitados, siendo fundamental el trabajo de todo el equipo
multidisciplinario.

Se debe asegurar la confidencialidad del diagnstico, por eso la revelacin del


diagnstico de infeccin por VIH se dar a los padres o tutores responsables.

TARGA en nios, nias y adolescentes:

Consideraciones generales para TARGA en nias, nios y adolescentes


infectados por el VIH
Dado que el TARGA en nias y nios con VIH est en continuo desarrollo y
evaluacin, se recomienda el inicio del mismo por un mdico pediatra con experiencia
o capacitado en TARGA, o consultar con el comit de expertos (RED VIH SIDA
Peditrica).

La adherencia a los frmacos por parte de los nios o nias y sus familiares merece
una consideracin especial. Deben existir polticas del estado y de la industria
farmacutica para que se brinde formulaciones para su uso en pediatra. Para ello los
frmacos antiretrovirales debern tener el sabor adecuado para mejorar su aceptacin
por parte del nio, nia y adolescente, poder reducir el nmero de dosis diarias y que
sean independientes de los horarios de los alimentos.

Gracias a los avances cientficos, los nios, nias y adolescentes infectados(as) por
transmisin vertical estn alcanzando la edad adulta, siendo necesario planificar la
continuacin de tratamientos y los controles de los adolescentes para su control y
tratamiento posterior con el mdico de adultos.

Objetivos del TARGA en NNAVVS:

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Reducir la morbilidad y mortalidad asociada a VIH/SIDA


Mantener una supresin viral mxima y prolongada (Carga viral indetectable
idealmente)
Restaurar y preservar el sistema inmune (incremento de CD4 idealmente sin
inmunosupresin).
Promover o restaurar el normal crecimiento y desarrollo.
Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.
Minimizar la toxicidad asociada a medicamentos.

Criterios para el inicio de TARGA:


Los criterios para inicio de TARGA, de acuerdo a s son menores o mayores de 12
meses sern los siguientes:

Menores de 12 meses

Recibirn tratamiento todos los nios y nias con diagnostico de infeccin por VIH,(
dos PCR para VIH positivos) independientemente de la categora clnica, inmunolgica
y de la carga viral.

Mayores de 12 meses

a. Recibirn tratamiento:
Categora clnica C (SIDA)
Paciente con inmunosupresin severa, (anexo 3) independientemente de la
carga viral y categora clnica.
Paciente con inmunosupresin moderada (anexo 3) y con carga viral mayor
a 100,000 copias/ml, independiente de la categora clnica.

ANEXO N 3

TABLA 1: CLASIFICACION DE LA INFECCION VIH/SIDA SEGN CATEGORIAS


CLNICAS E INMUNOLOGICAS

CATEGORIA CLINICA CATEGORIA INMUNOLOGICA


1 2 3
N N-1 N-2 N-3
A A-1 A-2 A-3

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B B-1 B-2 B-3


C C-1 C-2 C-3

La CDC en 1994 tambin estableci categoras inmunolgicas que se recogen en la


tabla 2. En condiciones normales los nios o nias tienen cifras de CD4 mayores a la
de los adultos, y adems los nios o nias pueden tener infecciones oportunistas con
cifras de CD4 ms elevadas que en los adultos. Por lo que es necesario tomar en
cuenta la edad del nio o nia a la hora de valorar la cifra de linfocitos CD4.

TABLA 2: CATEGORIAS INMUNOLOGICAS SEGN EDAD Y RECUENTO DE CD4

< DE 1 AO 1 A 5 AOS 6 A 12 AOS


N/ml % N/ml % N/ml %
1. Sin supresin >1500 >25 >1000 >25 >500 >25
2.Con supresin 750-1499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
moderada
3.Con supresin severa <750 <15 <500 <15 <200 <15

CATEGORIAS CLNICAS PARA NIOS Y NIAS MENORES DE 13 AOS CON


INFECCION POR VIH

Categoria N: Asintomticos:
Nios o nias sin signos o sntomas atribuibles a infeccin VIH o que tienen solo una
de las condiciones listadas en la categora A.

Categoria A: Signos y sntomas leves:

Dos o ms de las condiciones siguientes y ninguna de B y C

Linfadenopata (mayor o igual a 0.5 cm ms de una regin o bilateral en una regin)


Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis

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Infeccin respiratoria alta persistente o recurrente (sinusitis u otitis media)

Categora B: Signos y sntomas moderados:

Anemia (Hb menor a 8 gr/dl), neutropenia (menor a 1,000/mm 3) o trombocitopenia


(menor de 100,000/mm3) persistente (mayor de 30 das).
Meningitis, neumona o sepsis bacteriana (episodio nico)
Candidiasis orofaringea persistente mayor de dos meses en mayores de 6 meses.
Cardiomiopata
Infeccin por citomegalovirus, instalacin antes del mes de edad.
Diarrea recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis recurrente a virus herpes simplex (mayor de 2 episodios en 1 ao).
Bronquitis, neumonitis o esofagitis herptica, de inicio antes del mes de edad.
Herpes zoster por lo menos 2 episodios distintos o que toma ms de un dermatoma.
Leiomiosarcoma
Neumonitis intersticial linfoide o complejo de hiperplasia pulmonar linfoide
Nefropata
Nocardiosis
Fiebre persistente mayor de un mes
Toxoplasmosis de inicio antes del mes de edad.
Varicela diseminada o complicada.
Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificacin de la CDC de 1994)

Categora C: Signos y sntomas severos:

Infecciones bacterianas severas mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de por


lo menos dos infecciones confirmadas por cultivo en un periodo de dos aos) de las
siguientes; sepsis, neumona, meningoencefalitis, osteomielitis, artritis, absceso de
rganos internos o cavidades corporales (excluyendo la otitis media, abscesos
superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catteres)
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones)
Coccidioidomicosis diseminada (en un lugar diferente a pulmones o a ganglios
cervicales o hiliares o en adicin a ellos)
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente mayor de un mes

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Enfermedad de citomegalovirus en nios o nias mayores de un mes (excepto en


hgado, bazo o ganglios linfticos)
Histoplasmosis diseminada (en un lugar diferente a pulmones o a ganglios cervicales o
hiliares, o en adicin a ellos)
Encefalopata: por lo menos una de los siguientes hallazgos progresivos presentes por
lo menos por dos meses en ausencia de enfermedad concurrente distinta a la
infeccin por VIH que pudiera explicar los hallazgos:

a) Prdida o falla para alcanzar el desarrollo neurolgico, perdida de habilidad


intelectual previamente adquiridas verificada por escalas de desarrollo estndar o
pruebas neuropsicolgicas.

b) Detencin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por


medicin del permetro ceflico o atrofia cerebral demostrada por tomografa o
resonancia magntica.
c) Dficit motor simtrico adquirido: paresia, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de
la marcha.

Infeccin por herpes simplex: lcera muco cutnea que persiste ms de un mes o
bronquitis, neumonitis o esofagitis en nios o nias mayores de un mes.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario cerebral
Linfoma de Burkitt, o inmunoblstico, o de clulas gigantes, de clulas B, o con
fenotipo inmunolgico desconocido.
Mycobacterium tuberculoso diseminado o extra pulmonar.
Otras especies de Mycobacterium diseminadas (en lugar diferente a pulmones, piel
ganglios cervicales o hiliares en adicin a ellos).
Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii diseminadas (dem a otras
especies de Mycobacterium de especies no identificada, diseminada)
Neumona a Pneumocystis jirovecii.
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis a Salmonella no tfica recurrente
Toxoplasmosis cerebral de inicio en nios o nias mayores de un mes

Sndrome consuntivo: en ausencia de otra enfermedad que lo explique:

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a) Prdida de peso persistente mayor de 10% del basal 0,


b) Cada en dos percentiles en la tabla de peso/edad en mayores de un ao ,
c) Peso/Talla menor al 5to percentil en 2 mediciones consecutivas (mayor igual de
30 das) + diarrea crnica (por lo menos 2 diarias, por 30 das ms) fiebre
documentada (por ms igual a 30 das intermitente contante).

b. Considerar tratamiento:
Categora N, A B con inmunosupresin moderada o carga viral menor de
100,000 copias/ml deber ser evaluado por la red de expertos en SIDA
peditrico para definir el inicio de tratamiento.

c. Diferir tratamiento:
Categora N, sin inmunosupresin y carga viral menor a 100,000 copias/ml.
Se realizara seguimiento clnico mensualmente y una prueba de CD4 y carga
viral cada 6 meses o antes si hubiera deterioro clnico.

Evaluacin previa al TARGA:

o Identificacin del tutor: persona que se har cargo de administrar el tratamiento y


cuidados del paciente, principalmente deben ser los padres.
o Evaluacin mdica:

Descartar enfermedades asociadas al VIH que interfieran con el TARGA.

Solicitud de exmenes auxiliares.

Genotipificacin, Recuento de CD 4 y Carga viral

Hemograma, hematocrito, transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa, glucosa, rea,


creatinina, perfil lipdico (colesterol, LDL, HDL, triglicridos) DHL, baciloscopa en
esputo, o aspirado gstrico,cultivo y sensibilidad para micobacterias, PPD, Rx Trax,
VDRL, anticuerpos IgG e Ig M para Citomegalovirus,virus de Ebstein Barr,
Toxoplasma, Herpes, Rubola, Antgeno de superficie para hepatitis B, Anticore para
VHB y anticuerpos para VHC, examen de heces (parsitos), examen de orina y
examen de fondo de ojo.

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o Evaluacin por enfermera, odontologa y nutricin.


o Evaluacin psicolgica del tutor y del paciente para asegurar adherencia
adecuada: estabilidad psico-afectiva.
o Evaluacin socioeconmica: Factibilidad de acceso a los centros de atencin
mdica (distancia, falta de recursos econmicos, discriminacin y estigmatizacin).
Esquema inicial de TARGA

Siempre se deben incluir al menos tres antirretrovirales.


Si el resultado de Genotipificacin indica sensibilidad a todos los
antirretrovirales: el esquema inicial recomendado incluye a 2 Inhibidores
Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) y un Inhibidor No Nucleosido
de la Transcriptasa Reversa (INNTR).
Los Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)
recomendados son:
Zidovudina o Estavudina, Lamivudina.
Los Inhibidores No Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR)
recomendados son: En menores de 3 aos: Nevirapina. En mayores de 3 aos:
Efavirenz o Nevirapina.

Los Inhibidores de Proteasa (IP), se utilizaran en caso de reaccin adversa a


Nevirapina o Efavirenz, o casos autorizados por el comit de expertos:
Lopinavir/ritonavir , Nelfinavir.

Pacientes Nuevos
Esquemas 2 INTR 1INNTR **

AZT* + 3TC

NVP EFV
D4T+ 3TC
Ms

*AZT es el recomendado para inicio de TARGA, en casos de anemia


moderada o severa (hemoglobina menor a 8 gr/dl) de cualquier causa, incluida la
anemia por AZT se reemplazar AZT por d4T o ABC.
** INNTR: Menores de 3 aos: Nevirapina.
Mayores de 3 aos: Efavirenz o Nevirapina

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En caso de adolescentes ( Tanner > 3, mayores de 40 kilos de peso corporal), se


utilizaran los esquemas recomendados en la Norma Tecnica de TARGA en Adultos.

En caso de resistencia primaria, secundaria ( segun genotipificacin) o situaciones


especiales, (RAMs) previa evaluacin por el comit de expertos los esquemas pueden
incluir los siguientes medicamentos antirretrovirales:

Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI)
Estavudina ( d4T)
Abacavir (ABC)
Lamivudina (3TC)
Tenofovir (TDF) Uso no aprobado para ninos menores de 12 anos
Emtricitabina (FTC)1

Lopinavir/ritonavir
Ritonavir
Atazanavir2,
Saquinavir,

Tambin se pueden usar coformulaciones, pero se debe tener en cuenta el peso del
nio o nia.
La dosificacin se especifica en Anexo 5

No se recomiendan las siguientes combinaciones:


Monoterapia
Biterapia
Tenofovir + Abacavir + Lamivudina

1
Emtricitabina, se encuentran en el Listado de Medicamentos esenciales de la OMS para nios
con las siguientes precisiones: est estructuralmente relacionado a lamivudina y comparte su
perfil de resistencia. La OMS menciona que, cuando est disponible, puede ser utilizado en
nios mayores de tres meses de edad como una alternativa a lamivudina. Sin embargo, no
cuenta con registro sanitario vigente en nuestro pas.
2
Atazanavir, se encuentran en el Listado de Medicamentos esenciales de la OMS para nios
con las siguientes precisiones: fue arpobado para uso en nios 6 aos en el 2008. Los datos
en la poblacin peditrica son muy limitados. Los datos virolgicos y clnicos disponibles de
pacientes, sugieren que atazanavir en combinacin con ritonavir podra no ser efectivo en nios
con cepas resistentes a mltiples inhibidores de la proteasa ( 4 mutaciones IP). La OMS
menciona que atazanavir solo puede ser considerado como una alternativa a IP, pero solo si un
IP potenciado con ritonavir no es factible de usar, o si hay contraindicacin al uso de otro IP.

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Tenofovir + Abacavir + Emtricitabina


Tenofovir + Didanosina + Lamivudina
Tenofovir + Didanosina + Emtricitabina
Estavudina (d4T) + Zidovudina (AZT)
Estavudina (d4T) + Didanosina (ddI)
Lamivudina (3TC) + Emtricitabina (FTC)

ANEXO 5: TABLA DE DOSIFICACION DE ANTIRRETROVIRALES

Tipo de frmaco Nombre Dosis


Inhibidor de transcriptasa ZIDOVUDINA 210 (180 240 ) mg x m2 por dosis cada 12 horas
reversa nuclesido (AZT) Mximo 300 mg por dosis
Inhibidor de transcriptasa LAMIVUDINA 4 mg/Kg. por dosis cada 12 horas
reversa nuclesido (3TC) Mximo 150 mg por dosis
120 (90-150 )mg x m2 cada 12 horas
Mximo 200 mg por dosis
Uso una hora o dos horas luego de las comidas.
Inhibidor de transcriptasa DIDANOSINA Reconstituido con hidroxido de aluminio y mantener
reversa nuclesido. (ddI) refrigerado
En caso de ddI de liberacion retardada:
240 mg x m2 cada 24 horas
Maximo 400 mg por da
Inhibidor de transcriptasa ESTAVUDINA 1 mg/Kg por dosis cada 12 horas.
reversa nuclesido. (d4T) Mximo 30 mg por dosis
Inhibidor de transcriptasa ABACAVIR 8 mg/ Kg cada 12 horas
reversa nuclesido. (ABC) Mximo 300 mg por dosis
2- 8 aos: 8 mg/Kg cada 24 horas
Inhibidor de transcriptasa
TENOFOVIR > 8 aos: 210 mg/m2 cada 24 horas
reversa nucletido
Mximo 300 mg por dia
150 mg x m2 por dosis cada 12 horas
Inhibidor de transcriptasa NEVIRAPINA Mximo 200 mg por dosis. Las dos primeras semanas
reversa no nuclesido (NVP) se da la mitad de la dosis para evitar complicaciones
dermatolgicas.
Inhibidor de transcriptasa EFAVIRENZ Mayores de 3 aos:
reversa no nuclesido (EFV) 1315 kg, 200 mg /da

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1520 kg, 250 mg /da


2025 kg, 300 mg /da
2532.5 kg, 350 mg /da
32.540 kg, 400 mg /da
Mayores de 12 aos y/o > 40 kg: 600 mg /da
<1ao: 75mg/kg por dosis cada 12 hrs
NELFINAVIR
Inhibidor de Proteasa >1ao: 55mg/Kg por dosis cada 12 horas
(NFV)
Max: 1,250mg por dosis
6m-12aos: 230 mg LPV x m2 x dosis cada 12 hrs
7 a 15 Kgs: 12 mg/kg LPV cada 12 horas
LOPINAVIR/ 15 a 40 Kgs: 10 mg/kg LPV cada 12 horas
Inhibidor de Proteasa ritonavir > 40 Kgs y adolescentes: 400mg LPV por dosis cada
(LPV/r) 12 horas
Mximo 400 mg LPV x dosis
Incrementar dosis si se usa con Nevirapina o Efavirenz

MANEJO DEL NIO EXPUESTO AL VIH

El recin nacido de una madre con infeccin VIH, debe considerrsele infectado
mientras no se demuestre lo contrario.
Los nios expuestos perinatalmente al VIH o nios en estadio E, son nios nacidos
de madres infectadas con el VIH.
Afortunadamente, la mayora de estos nios no estn infectados. Mientras
descartamos de manera definitiva el diagnstico de infeccin, estos nios deben ser
manejados como presuntos infectados. En este sentido, deben iniciar profilaxis con
ZDV a partir de las 8-12 horas de vida y durante seis semanas (protocolo ACTG 076).
A partir de entonces, se les debe administrar profilaxis contra Pneumocystis carinii. En
nuestro medio, estos nios no deben ser alimentados con lactancia materna, por la
posibilidad de transmisin postnatal. A continuacin enumeramos los cuidados que
deben de recibir los nios nacidos de madres con infeccin VIH:
1. Primeras 8-12 horas de vida: iniciar profilaxis con ZDV, continuar hasta las seis
semanas.

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2. 24-48 horas de vida, 1-2 meses y 4-5 mes: extraccin de sangre para determinar
PCR DNA, PCR RNA, cultivo viral y subpoblaciones linfocitarias.
3. A partir de 6 semana y en espera de determinar el estado de infeccin, iniciar
profilaxis para el pneumocistis. Si las pruebas virolgicas anteriores son negativas,
interrumpir profilaxis para el pneumocistis.
4. A los 18 meses, pruebas serolgicas para comprobar seroreversin.

Seguimiento de nios y nias en TARGA:


La respuesta al TARGA de inicio (naive) o de rescate ser evaluada con carga viral de
VIH a los 3 meses de iniciada la terapia y luego con carga viral y recuento de CD4
cada 6 meses, salvo evolucin trpida.

Para el inicio de TARGA es requisito indispensable asegurarse una adherencia estricta


al tratamiento para lo cual el mdico utilizar la estrategia adecuada para este fin con
el apoyo del equipo multidisciplinario del centro hospitalario, procediendo a:

Evaluar la aceptacin del paciente y de la familia hacia la terapia de por vida.


Coordinar la monitorizacin del cumplimiento del tratamiento el cual incluye
seguimiento quincenal en consultorio externo, hasta asegurar la adherencia y
tolerancia adecuada. Luego se realizar en forma mensual.
Impulsar la consejera permanente para el paciente y la familia.

Debe solicitarse pruebas de laboratorio a los 15 das de iniciado el TARGA que


incluyen: Hemograma, hematocrito, transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa.
Cada 6 meses se solicitar los siguientes exmenes auxiliares:
Hemograma, hematocrito, transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa, glucosa, rea,
creatinina, perfil lipdico, (colesterol, LDL, HDL, triglicridos) DHL.
Radiografia de Trax segn criterio o hallazgos clnicos.

Todo nio o nia que cumple con los criterios de tratamiento antirretroviral, ser
notificado por el mdico tratante al coordinador de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de ITS/VIH/SIDA, para que realice el requerimiento de
medicamentos respectivo. Debe informarse nombres, nmero de historia clnica y
esquema a utilizar.

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Todo nio o nia que cumple con los criterios de tratamiento antirretroviral, ser
notificado a la DISA correspondiente a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control ITS, VIH-SIDA.

El coordinador de la ESN del establecimiento de salud, coordinar con el responsable


de farmacia el requerimiento de los ARV segn el esquema a utilizar para iniciar el
tratamiento del nio o nia.
Evaluacin de criterios para cambio de TARGA:

El mdico tratante debe referir el caso al Comit de Expertos de la Red de Sida


Peditrica para evaluacin de cambio de tratamiento (esquema de rescate) si se
cumple con alguno de los siguientes criterios, habiendo asegurado previamente una
buena adherencia:

a. Criterios virolgicos:
Dos determinaciones separadas de carga viral mayores de 1,000 copias/ml.
Cada menor de 1.0 log de la carga viral basal, luego de 12 semanas de
tratamiento.
Carga Viral no llega a ser indetectable a los 6 meses de tratamiento.
Deteccin de carga viral en pacientes que inicialmente llegaron a niveles
indetectables con TARGA.
Pacientes con respuesta inicial a tratamiento pero que mantienen niveles
detectables bajos (menor de 5,000 copias/ ml) y aumentan en 0.5 log (en nios
> de 2 aos de edad) o 0.7 log (en nios< de 2 aos de edad)

b. Criterios clnicos:
Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico o de las funciones intelectuales.
Falla del crecimiento, sin causa que lo explique.
Cambio de categora clnica (deterioro clnico) o presencia de enfermedades
oportunistas.

c. Criterios inmunolgicos:
Cambio en la clasificacin inmunolgica (deterioro inmunolgico).
Nios o nias con categora 3: disminucin persistente del 5% ms en el
porcentaje de CD4, en 2 tomas consecutivas.

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Disminucin rpida en el recuento absoluto de linfocitos CD4 (mayor de 30%


del valor anterior en menos de 6 meses)

Se considera falla al tratamiento cuando tengan 2 Cargas virales mayores de 1000,


consecutivas, separadas por un mnimo de 6 semanas, con una adherencia adecuada
garantizada.
En caso de falla virolgica ( dos cargas virales mayores de 1000), se debe realizar una
prueba de Genotipificacin que gue el cambio de terapia y la eleccin del esquema
de rescate que debe ser individualizado.
Hasta obtener resultados de Genotipificacion y obtenerse las drogas necesarias, se
debe mantener la terapia actual.
La solicitud de genotipificacin se realizar a travs del formato CETARGA Peditrico
y la ficha de solicitud de genotipificacin del INS, ambas se enviarn al comit de
expertos y luego al INS. Con el resultado obtenido se presentar el caso al comit de
expertos quien determinar el nuevo tratamiento.

La facilidad de administracin, tolerancia, aceptabilidad, sabor, textura del


medicamento, entre otros, son factores importantes para garantizar la adherencia en
los nios o nias y lograr el xito del tratamiento de por vida. El mdico tratante debe
reportar todas las reacciones adversas medicamentosas en el formato
correspondiente.
Asimismo se debe tener en consideracin las recomendaciones hechas por el comit
de expertos de atencin del NNAVVS con respecto al uso de drogas nuevas.

Adherencia al TARGA:
Factores asociados a la adherencia inadecuada:
Efectos adversos
Sabor y olor de los medicamentos
Falta de formulaciones peditricas.
Alta complejidad del rgimen: nmero de pastillas por toma y frecuencia
Interferencia del sueo o en las actividades diarias del paciente: escuela, juegos etc.
Interferencia en las actividades diarias del tutor
Falta de informacin y concientizacin a los tutores
Dificultad de acceso a los establecimientos de salud que brindan TARGA.
Recursos econmicos, distancia, accesibilidad geogrfica.
Prejuicios sociales: discriminacin social.
Estrs psicolgico del paciente o tutores.

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Pubertad y adolescencia.
Enfermedades concomitantes.
Migracin.
Riesgo social, abandono, orfandad.
Drogadiccin, alcoholismo.
Enfermedades mentales.

Objetivo de la adherencia:
Asegurar la eficacia del TARGA en nios o nias. La adherencia al tratamiento debe
ser evaluada por todo el equipo de salud, incluyendo pediatra, enfermera,
psiclogo(a), personal de farmacia, trabajadora social.

Estrategias para promover la adherencia a los frmacos antirretrovirales


a).-Estrategias con la familia
Conocer la estructura familiar, el nivel cultural y econmico, su situacin psicolgica
Informar y educar al paciente y la familia acerca del tratamiento, explicando sus
beneficios, as como el riesgo de efectos txicos y la aparicin de resistencias.
El plan teraputico indicado debe ser entregado por escrito, ofreciendo un acceso
adecuado a los frmacos
La familia y cuando sea posible el nio o nia debern participar en la decisin del
plan de tratamiento (cundo y cmo) brindndoseles una informacin detallada del
mismo. Hay que disponer de una dispensacin accesible de los frmacos los que
deben registrarse correctamente en la historia clnica, as como su retiro de la farmacia
en forma personalizada.
Sugerir distintas ideas que ayuden a recordar la toma regular de las dosis de la
medicacin

b).-Estrategia para facilitar la administracin de medicamentos.


Seleccionar el frmaco que implique el menor nmero de tomas posibles en el da.
Adaptar las tomas al rgimen horario habitual del nio o nia
Simplificar el plan de administracin de medicamentos, siempre que sea posible.
Elegir frmacos que por su sabor el nio o nia pueda aceptar mejor. Por ejemplo, se
ha observado que el cumplimiento se relaciona con el sabor de algunos IP que
resultan desagradables para los nios o nias.
El menor cumplimiento del tratamiento se observa en los menores de un ao y en los
adolescentes por el rechazo o la dificultad en administrar frmacos.
Permanecer alertas para anticiparse a los efectos adversos.

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Evitar interacciones farmacolgicas


Intervenciones del equipo asistencial
Evaluar en cada visita los problemas individuales en relacin al cumplimiento del
TARGA

Consejera de adherencia antes del inicio de la terapia.


Informar al tutor y paciente (si tiene la edad suficiente para entenderlo) sobre la
enfermedad, explicar los objetivos del tratamiento, acordar el manejo a corto, mediano
y largo plazos, as como determinar los efectos secundarios e interacciones
medicamentosas.
Educar al paciente o tutor sobre la resistencia viral y el dao permanente que se
puede ocasionar al no tener una adherencia adecuada.
Asegurarse de que comprendan y acepten el tratamiento de por vida: COMPROMISO
Y CONCIENTIZACIN del paciente segn sea el caso y sus padres o tutores,
identificando a la persona responsable de administrar el tratamiento.
Preguntar sobre preocupaciones acerca del TARGA e intentar resolverlas.
Identificar necesidades individuales en cada paciente.
Dar pautas para la administracin de medicamentos de sabor desagradable.

Riesgo de falla de adherencia:


Intervencin del equipo multidisciplinario para la resolucin del (los) problema(s)
identificado(s)
Si no se resuelven los problemas posponer inicio de tratamiento y continuar
seguimiento del paciente.

Seguimiento de la adherencia:
Visitas semanales, luego de iniciada la administracin de la terapia, individualizando el
tiempo entre visitas de acuerdo a confiabilidad y cumplimiento.
Asegurar el cumplimiento del horario de la medicacin: Preguntar por los nombres de
los medicamentos empleados y el horario administrado en cada visita.
Detectar y tratar posibles efectos adversos.
Reforzar pautas para la administracin de medicamentos de sabor desagradable, en
forma individualizada de acuerdo a preferencias del paciente.
Conteo de tableta y frascos de jarabe administrados.
Facilitar recordatorios: carteles, afiches, panfletos.
Resolver dudas y preocupaciones del tutor y paciente.

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Reforzamiento positivo poniendo nfasis en los logros alcanzados y los beneficios que
se obtendrn.
Apoyo psicolgico contino.
Motivacin: Realizacin de reuniones con los pacientes y familiares para intercambio
de experiencias, charlas educativas, actividades recreacionales, grupos de apoyo.

Monitorizacin de la adherencia en nios o nias con tratamiento


Evaluacin de indicadores de respuesta al TARGA para identificar falla al TARGA
segn criterios clnicos, inmunolgicos y virolgicos ya mencionados en captulo
anterior.
Aplicar instrumentos de monitorizacin de adherencia: porcentaje de inasistencia a
controles programados
Monitorizacin de adherencia (en anexo 8)
Confirmacin de la falta de adherencia
Reevaluacin psicosocial
Visita domiciliaria
Aplicar estrategias de reforzamiento.

Seguimiento de nios o nias en TARGA de Rescate:

Todo nio o nia que cumple con los criterios para cambio de tratamiento
antirretroviral ser reportado por el mdico tratante al comit de expertos de atencin
de NNAVVS en el formato correspondiente.

Todo paciente debe tener un folder con los siguientes formatos: hoja de resumen de
ingreso a TARGA, hoja de consentimiento informado, hoja de administracin de
TARGA, hoja de resumen de exmenes auxiliares, hoja de enfermera, hoja de
psicologa, hoja de nutricin, hoja de registro de atencin integral .

La presente norma debe ser cumplida en su integridad debido a que el mal uso de los
medicamentos antirretrovirales incrementa la posibilidad de aparicin de cepas virales
resistentes a los tratamientos actualmente disponibles en nuestro pas.

Los integrantes del comit de expertos de atencin de NNAVVS quienes son los
consultores en caso de ser necesario para lo cual se podr comunicar al correo
electrnico cetarga@gmail.com.

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Los procesos administrativos hospitalarios para la adquisicin de los medicamentos


antirretrovirales deben asegurar el permanente abastecimiento de los mismos, y se
harn acorde a las normas, dispositivos y registros que disponga para tal fin (Ver
anexo 9)

Farmacovigilancia Intensiva de TARGA en NNAVVS

Asistencia Tcnica:
Los responsables de Frmaco vigilancia (FCVG) de la DIREMID/DEMID de las
DISA/DIRESA/GERESA brindan asistencia tcnica a los profesionales de salud del
equipo multidisciplinario de los establecimientos de salud a fin de sensibilizar sobre
temas de seguridad de medicamentos ARV, socializa los formatos de notificacin,
flujos de notificacin y periodos de notificacin.

Vigilancia y Monitoreo:
Los profesionales de salud integrantes del equipo multidisciplinario TARGA que
detectan alguna reaccin adversa en un nio o nia que recibe medicamentos ARV
estn obligados a notificarlos.

Recojo y Envo:
Si la reaccin adversa es grave se debe notificar al rea de FCVG de la
DIREMID/DEMID dentro de las 24 horas de conocido el evento la que a su vez notifica
al Centro Nacional de Farmacovigilancia (DIGEMID) en un plazo no mayor de las 72
horas de conocido el evento en el formato de notificacin aprobado

Si la reaccin adversa es leve o moderada estos deben notificarse en un plazo no


mayor de 72 horas al nivel regional (rea de farmacovigilancia de la Direccin regional
de Medicamentos o las que hagan a su vez) y en un plazo de 15 das al nivel central
(Centro Nacional de Farmacovigilancia DIGEMID)

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CONCLUSIONES

El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a


DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir
enfermedades lentamente progresivas y fatales.

La transmisin del virus VIH se produce a travs de tres vas: contacto sexual,
contacto parenteral con sangre y a travs de transmisin vertical, de madre a
hijo. En nios el mecanismo ms importante de infeccin es el vertical,
responsable de ms del 90% de los casos. La tasa de transmisin vertical, sin
intervencin teraputica, vara en los distintos pases

En cuanto al diagnstico tenemos las pruebas serolgicas para deteccin de


anticuerpos, entre ellas el Elisa VIH y pruebas rpidas, IFI VIH, LIA VIH,
Western Blot; las pruebas Virales, la prueba de Reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR); el cultivo viral y otras pruebas. Se defini a la vez lo que es
infeccin perinatal, exposicin perinatal y serorevertor.

Es indispensable la identificacin adecuada y precoz de los distintos


escenarios en los que se encuentran inmersos ,tanto la gestante como el
ino,para el correcto abordaje del mismo;tomando las medidas terapeuticas y
preventivas pertinentes,reduciendo al minimo posible el desarrollo de
complicaciones adversas tanto para la madre como para el menor.

El tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad, se encuentra en continuo


desarrollo, se recomienda el inicio del mismo por mdico pediatra con
experiencia o capacitado en TARGA. Sus objetivos principales son: reducir
morbimortalidad, mantener supresin viral mxima y prolongada, restaurar el
sistema inmune (incremento de CD4) y lo ms importante prolongar la
sobrevida y mejorar la calidad de vida

El esquema inicial recomendado incluye a 2 Inhibidores Nucleosidos de la


Transcriptasa Reversa (INTR: Zidovudina o Estavudina, Lamivudina) y un
Inhibidor No Nucleosido de la Transcriptasa Reversa (INNTR: Menores de 3
aos: Nevirapina. o Mayores de 3 aos: Efavirenz o Nevirapina)

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BIBLIOGRAFIA

Norma tcnica de SALUDMINSA/dgsp-v.01 atencin integral y tratamiento


antirretroviral de los nios, nias y adolescentes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGA, Situacin del VIH/SIDA en el
Per, Boletn Epidemiolgico Mensual, Junio 2012
Fundamentos de Inmunologa. I. Roitt. Editorial Mdica Panamericana. 10ma
ed. 2003
Norma tcnica de salud para la profilaxis de la transmisin madre-nio del vih y
la sfilis congnita - nts n 064 - minsa/dgsp - v. 02 2012
Nelson, Tratado de Pediatra, Transmisin VIH, Captulo 273: Sindrome de
Inmunodeficiencia adquirida, 18 va Edicin, Pg.1429-1430
Manuel Cruz-Hernndez, Nuevo Tratado de Pediatra. 10 ed. Barcelona,
capitulo 4.5 Pg.323,329
Organismo Mundial de la Salud. Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/es/index.html
Documentos de consenso de GESIDA sobre terapia antirretroviral y
enfermedades asociadas al VIH (2000-2002)
European AIDS Clinical Society (EACS) CLINICAL MANAGEMENT AND
TREATMENT OF HIV INFECTED ADULTS IN EUROPE Version 5 2009

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