GLUCSIDOS CARDACOS
INTRODUCCIN
Se denomina insuficiencia cardaca congestiva al
estado en el que el corazn es incapaz de mantener
una circulacin satisfactoria por depresin de su
contractilidad (fuerza de contraccin o propiedad
inotrpica), dando lugar a que la sangre se acumule
en las venas (estasis venosa) y congestin en
diversas regiones del organismo, de ah el nombre
de congestiva. Es un sndrome clnico complejo
cuyas causas pueden ser muy diversas: la
hipertensin arterial, as como la estenosis o la
oclusin arterial por aterosclerosis provocan una
resistencia perifrica aumentada, las alteraciones
cardacas infecciosas (fiebre reumtica) y el
hipertiroidismo debilitan el msculo cardaco, las
lesiones pulmonares crnicas provocan hipertensin
en la circulacin menor, etc. Los sntomas son disnea
de esfuerzo, fatiga y edema (perifrico, pulmonar o
ambos); es un trastorno que discapacita
progresivamente y tiene una elevada
morbimortalidad.
FRMACOS INOTRPICOS
La propiedad inotrpica es la facultad del corazn de
responder a un estmulo, contrayndose,
desarrollando fuerza o tensin; as, funciona como
una bomba que impulsa sangre hacia los vasos. Los
frmacos que actan sobre esta propiedad pueden
hacerlo de dos formas: a) aumentando la fuerza de
contraccin (estimulantes cardacos o inotrpicos
positivos: xantinas, catecolaminas y glucsidos
cardacos), y b) disminuyen la fuerza de contraccin
(inhibidores cardacos o inotrpicos negativos:
algunos anestsicos generales, hipnticos,
parasimpaticomimticos, antiarrtmicos,
bloqueadores betaadrenrgicos).
Dentro de los frmacos inotrpicos positivos hay que
distinguir un subgrupo que adems aumentan la
eficiencia mecnica del corazn; son los frmacos
cardiotnicos.
GLUCSIDOS CARDACOS
Cardiotnico o tnico cardaco es aquel que permite
que un corazn con insuficiencias pueda realizar el
mismo trabajo con menor consumo de O2 o un
trabajo mayor con el mismo consumo de O2;
adems, estos frmacos aumentan la fuerza de
contraccin (inotrpico positivo).
Las sustancias cardiotnicas proceden de diversas
plantas: Digitalis purpurea, Digitalis lanata, estrofanto
y escila, aunque en la actualidad tambin se obtienen
por sntesis. La oferta de frmacos con glucsidos
queda reducida a dos principios activos: la digoxina,
que es la ms utilizada (comprimidos, solucin oral y
ampollas) y la metildigoxina (slo comprimidos). Los
dos tienen las mismas acciones farmacolgicas y las
mismas aplicaciones teraputicas. Por hidrlisis dan
origen a un azcar (uno o varios monosacridos), y
un aglucona o genina responsable de su actividad
farmacolgica. El azcar, inactivo por s slo, es el
responsable de las diferencias farmacocinticas
entre ellos y de la duracin de accin. Por su
estructura qumica, su origen y su efecto teraputico
reciben indistintamente estas denominaciones:
glucsidos cardacos, glucsidos cardiotnicos,
glucsidos digitlicos, digitlicos o simplemente
digital.
Mecanismo de accin
La digoxina acta directamente sobre las clulas del
msculo cardaco. Se une de forma especfica a la
enzima Na+-K+ ATPasa e inhibe su actividad, altera
el transporte activo de estos dos cationes, y el
resultado es un aumento de la concentracin de Na+
intracelular que est relacionado con un aumento en
la entrada de Ca++, responsable de un aumento en
la fuerza de contraccin (actividad inotrpica
positiva). Tambin actan sobre las propiedades
elctricas del corazn reduciendo la conductividad
del miocardio a travs del ndulo auriculoventricular
(disminuye la frecuencia cardaca, el nmero de
impulsos que pasan de la aurcula al ventrculo), con
una accin antiarrtmica o cronotrpica negativa.
Estas acciones se desarrollan tanto en el corazn
insuficiente como en el normal o sano, con un
resultado que se traduce en una disminucin o
desaparicin de los sntomas, adems de disminuir la
congestin pulmonar.
Farmacocintica
Administrados por va oral tienen una
biodisponibilidad del 80%, que vara segn el
preparado farmacutico
que se utilice, por lo que es importante no cambiar de
marca comercial a los pacientes digitalizados, ya que
puede haber grandes diferencias en las
concentraciones plasmticas obtenidas con las
diferentes especialidades comercializadas.
La administracin con alimentos enlentece la
absorcin pero no la reduce. Se distribuyen
ampliamente a los tejidos acumulndose en el
msculo esqueltico, hgado y corazn, donde
pueden alcanzar concentraciones superiores a las
plasmticas. La unin a protenas plasmticas es del
30% y se excretan principalmente inalterados por la
orina.
La digoxina por va oral puede hacer efecto
aproximadamente a las 2 h de su administracin con
un efecto mximo a las 6 h, mientras que por va
intravenosa inicia su accin a los 10 min y alcanza el
efecto mximo a las 2 h. Sin embargo, la
metildigoxina tiene un comienzo de accin ms
rpido y una duracin de accin ms larga, por lo
que el riesgo de acumulacin es mayor.
Efectos adversos
Los efectos adversos se deben fundamentalmente a
que tienen un margen teraputico muy estrecho, es
decir, que la diferencia entre la concentracin
necesaria para tener efecto teraputico y la
concentracin a la cual son txicos es muy pequea.
Los efectos adversos a dosis teraputicas son
infrecuentes, y son muy frecuentes las
manifestaciones por sobredosificacin (5-25%),
cuyos sntomas iniciales son las nuseas, vmitos y
anorexia, pudiendo haber tambin dolor abdominal y
diarrea. Como efectos neurolgicos destacan:
cefaleas, vrtigos, somnolencia, desorientacin y
alteraciones visuales, por acumulacin del frmaco
en el nervio ptico (visin borrosa amarillenta). Todos
estos efectos pueden ser un preaviso de la
cardiotoxidad (arritmias, taquicardia
supraventricular), y siempre que el paciente tratado
con digoxina presente alguno de stos hay que
notificarlo de inmediato al mdico.
Concentraciones plasmticas por encima de 2 ng/mL
se consideran txicas o de riesgo para el paciente y
la
concentracin mnima necesaria para tener efecto
teraputico es de 0,8 ng/mL. Hay que resaltar que
estos parmetros varan mucho de unos individuos a
otros, ya que influyen muchos factores; de ah la gran
variabilidad individual en que la dosis que para un
paciente es txica, para otro puede ser inferior a la
dosis teraputica. Esto, unido a que los efectos
txicos en ocasiones son una continuidad de los
efectos teraputicos, hace que su dosificacin sea
complicada.
Hay factores que predisponen o favorecen la
toxicidad de la digoxina, como la hipopotasemia, la
edad, tratamientos con diurticos, hipotiroidismo e
insuficiencia renal.
Los efectos secundarios en lactantes y nios son
diferentes, las primeras manifestaciones no son
gastrointestinales y directamente aparece la toxicidad
cardaca (arritmias y bradicardia sinusal).
Tratamiento de los efectos txicos
Siempre que hay sntomas clnicos de toxicidad se
suspende el tratamiento de forma inmediata y se
determinan las concentraciones de potasio y otras
alteraciones electrolticas. Si hay hipopotasemia, se
administrar potasio por va oral o intravenosa,
segn la gravedad del cuadro, y se deben corregir
todos los desequilibrios electrolticos. El tratamiento
antiarrtmico puede ser necesario.
En casos de sobredosificacin potencialmente mortal
o cuando el tratamiento habitual no es eficaz, se
recurre a fragmentos de anticuerpos especficos
antidigoxina (antdoto digitalis), los cuales se
administran en infusin intravenosa durante 30 min.
Si hay parada cardaca inminente, se administra en
bolo y forma un complejo anticuerpo-digoxina que se
excreta rpidamente por la orina suprimiendo las
arritmias en pocos minutos.
En intoxicacin aguda se puede considerar el lavado
gstrico dentro de la hora siguiente a la ingestin, el
carbn activo reduce la absorcin y el ciclo
enteroheptico de la digoxina. No resultan eficaces la
hemodilisis ni la dilisis peritoneal.
Aplicaciones teraputicas
Estn indicados en el tratamiento prolongado de la
insuficiencia cardaca crnica y especialmente
cuando la insuficiencia cardaca se acompaa de
fibrilacin auricular. Constituyen un tratamiento de
segunda lnea debido a que no disminuyen la
mortalidad ni actan sobre la causa, ya que los
frmacos de primera lnea son los diurticos,
inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) y bloqueadores . La digoxina,
que durante mucho tiempo fue la base del
tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva,
ha pasado a tener un papel secundario, y se aade
al tratamiento estndar cuando ste no es suficiente
para el control de los sntomas, pues ayuda a
conseguir mejor calidad de vida (mejora la tolerancia
al ejercicio).
Otra indicacin son las arritmias cardacas, cuyo
principal beneficio es la reduccin del ritmo
ventricular.
Dosificacin
Las dosis deben establecerse de forma individual en
funcin de los siguientes aspectos: edad, peso
corporal, funcin renal, equilibrio electroltico, funcin
tiroidea y naturaleza de la cardiopata. Se dispone de
pautas que sirven de referencia para iniciar los
tratamientos, pero el ajuste de dosis es
individualizado.
Las presentaciones comercializadas son
comprimidos de 0,25 mg y ampollas de 0,25 mg en 1
mL. Los tratamientos se instauran en dos fases: una
primera fase llamada pauta de digitalizacin o dosis
de carga, que puede ser de administracin rpida o
lenta, segn la urgencia del tratamiento y el estado
clnico del paciente, y sirve para calcular la dosis de
mantenimiento, segunda fase del tratamiento.
Dosis de carga
Administracin rpida oral. Cuando se requiere
una digitalizacin rpida se administran de 750 g (3
comprimidos) a 1.500 g (6 comprimidos) en una
dosis nica.
En pacientes ancianos se debe hacer de forma
gradual y con dosis menores, la dosis de carga se
divide a lo largo de 24 h en cuatro tomas cada 6 h (la
primera toma debe ser la mitad de la dosis de carga).
Administracin lenta oral. Se administrar una
dosis de 250-750 g diarios repartidos en una o dos
dosis durante 1 semana, perodo en que se debe
observar una respuesta clnica y calcular la dosis de
mantenimiento.
Urgencias. Se puede administrar inicialmente por va
intravenosa directa, en al menos 5 min, iniciando su
accin a los 10 min. Se administrar sin diluir o
diluida en suero salino fisiolgico o glucosado al 5%
en 4 veces su volumen.
Dosis de mantenimiento
Las dosis de mantenimiento se calculan en funcin
de la dosis de carga y el porcentaje de prdida diaria.
En la prctica usual suelen administrarse por va oral
1-2 comprimidos al da (125-250 g/da), y no se
utilizan la va intramuscular, debido a que resulta
dolorosa y puede producir afectacin tisular, ni la va
subcutnea, ya que produce irritacin local intensa.
La dosificacin en nios es ms compleja debido a
cambios en la farmacocintica con mayores
volmenes de distribucin, unin a protenas
plasmticas ligeramente menor y velocidades de
eliminacin mayor. Tienen una mayor tolerancia a la
digoxina y la dosis en mg de digoxina por kg de peso
es mayor que en adultos.
Interacciones farmacolgicas
Las interacciones se pueden dar a nivel
farmacocintico, con frmacos que modifiquen o
alteren la absorcin, metabolismo o eliminacin de
los digitlicos. El resultado puede ser un aumento de
las concentraciones plasmticas favoreciendo su
accin y/o toxicidad, o una disminucin de las
concentraciones que pueden llegar a ser
subterapeticas.
Adems, interaccionan de forma indirecta todos los
medicamentos que provoquen alteraciones
electrolticas, vindose aumentada la sensibilidad a
los digitlicos en situaciones de hipopotasemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia, hipoxemia y
ANTIARRTMICOS
INTRODUCCIN
La funcin primaria del corazn es bombear sangre
al resto del organismo, lo cual depende de una
continua actividad elctrica bien coordinada dentro
del msculo cardaco.
El movimiento de iones a travs de la membrana
celular genera un potencial de accin inicindose
una contraccin cardaca. El ritmo cardaco normal
(sinusal) se origina de forma espontnea en el
ndulo sinoauricular, distribuyndose por las
aurculas y ventrculos a travs del haz de His y las
fibras de Purkinje.
Las arritmias cardacas son alteraciones de la
formacin y/o conduccin del impulso elctrico que
despolariza las clulas miocrdicas (tablas 25-1 y
25-2). Sus causas pueden ser diversas: alteraciones
estructurales del miocardio, efectos cardacos de
enfermedades sistmicas, frmacos y/o trastornos
electrolticos. Sin embargo, existen ciertas
circunstancias fisiolgicas que llevan asociadas
alteraciones de la frecuencia cardaca, como la
prctica de ejercicio o el consumo de bebidas
estimulantes, por lo que la presencia de una arritmia
no es sinnimo de enfermedad.
Los sntomas pueden oscilar desde algo ms que
anomalas sintomticas del electrocardiograma
(ECG) hasta episodios graves y potencialmente
mortales. Los trastornos del ritmo nunca deben
considerarse como fenmenos aislados, sino que se
deben valorar dentro del contexto clnico en el que
se producen.
El tratamiento consiste en suprimir y controlar la
arritmia con el fin de mejorar la funcin
cardiovascular, el pronstico de vida y evitar muerte
sbita. En la actualidad, adems del tratamiento
farmacolgico, la terapia antiarrtmica tambin puede
realizarse mediante otras opciones teraputicas,
como la implantacin de marcapasos, cardioversin,
desfibrilacin, ablacin mediante catter o ciruga.
CLASIFICACIN
Constituyen un grupo muy heterogneo en sus
acidosis metablica o respiratoria.
As, los diurticos tiazdicos y de asa, los
corticosteroides, los betaagonistas (salbutamol),
algunos antifngicos (anfotericina B) y la dilisis,
provocan hipopotasemia, aumentando as el riesgo
de toxicidad de la digoxina. La hipercalcemia tambin
puede incrementar la toxicidad, por lo que debe
evitarse la administracin de sales clcicas.
Por otra parte, los frmacos que tienen actividad
similar sobre el miocardio pueden interaccionar por
adiccin del efecto farmacolgico, provocando
bradicardia, como es el caso de los bloqueadores y
los antiarrtmicos.
caractersticas qumicas y farmacolgicas. En
general, se caracterizan por suprimir las alteraciones
del ritmo cardaco.
Se han empleado varias clasificaciones de los
antiarrtmicos, si bien la ms extendida es la
propuesta por Vaughan Williams, basada en los
efectos electrofisiolgicos in vitro de los frmacos
sobre las clulas del miocardio y el potencial de
accin implicado en la contraccin del msculo
cardaco. As, nos encontramos con cuatro clases de
frmacos (tabla 25-3).
Esta clasificacin presenta numerosas limitaciones,
ya que los frmacos suelen presentar varias
acciones, ciertos frmacos no estn incluidos
(digitlicos, adenosina y magnesio) y algunos
metabolitos ejercen acciones diferentes a las del
frmaco de procedencia. Por tanto, no se puede
aplicar directamente a la seleccin del antiarrtmico
ms adecuado para cada situacin clnica.
Existe otro mtodo clnico, tambin til, por el que
los frmacos se clasifican en funcin de los tejidos
sobre los que actan, aunque es menos conocido
(tabla 25-4).
Clase I
Clase IA
Quinidina
Mecanismo de accin. Bloquea el canal del sodio
dependiente del voltaje y presenta propiedades
anticolinrgicas y bloqueadoras alfaadrenrgicas.
Acciones farmacolgicas. Disminuye la
contractibilidad cardaca y velocidad de conduccin
ensanchando el complejo QRS del ECG. Deprime
directamente el automatismo del nodo SA y haz de
Purkinje. Sin embargo, por sus propiedades
anticolinrgicas y bloqueadoras , a nivel vascular
produce vasodilatacin e hipotensin, lo que
contrarresta su accin depresora cardaca, de gran
importancia en presencia de funcin ventricular
anormal.
Farmacocintica. Es una base dbil que posee una
buena absorcin oral y se presenta en forma de
sulfato o gluconato; no se administra por va
intramuscular por la irritacin que ocasiona. No
atraviesa la barrera hematoenceflica y su
eliminacin disminuye en insuficiencia heptica,
cardaca y renal. Se recomienda monitorizar las
dosis tanto por ECG como por parmetros analticos.
Efectos adversos. Son importantes y obligan a la
suspensin del tratamiento en un 30%. Destacan:
alteraciones cardiovasculares (hipotensin grave,
aparicin de efectos arritmgenos torsades de
pointes, trombocitopenia y lupus, infrecuentes pero
graves); reacciones idiosincrticas, diarreas,
nuseas, vmitos y cinconismo (efectos
anticolinrgicos tales como sequedad de boca o
estreimiento).
Interacciones farmacolgicas. Aumenta las
concentraciones de digoxina, por lo que es necesario
disminuir la dosis de sta, y potencia el efecto de los
anticoagulantes orales.
El propranolol y el verapamilo aumentan las
concentraciones de quinidina por interferencia en su
metabolismo, y los antidepresivos tricclicos
potencian las acciones anticolinrgicas. La
hipopotasemia antagoniza sus efectos.
Aplicaciones teraputicas. Es un antiarrtmico de
amplio espectro (arritmias auriculares, ventriculares
y sndrome de Wolf-Parkinson-White).
Cuidados de enfermera. Es importante monitorizar
el complejo QRS del ECG para establecer
diferencias de estado entre efectos teraputicos y
txicos (QRS ensanchados > 25% e intervalo QT >
0,55 s). Los alimentos pueden retrasar su absorcin
oral, aunque el frmaco se debe administrar con
alimentos para minimizar la irritacin gastrointestinal.
Deber realizarse con frecuencia un control
hematolgico en pacientes con mielodepresin.
Durante las primeras semanas de tratamiento se
deben observar los posibles sntomas de reacciones
de hipersensibilidad que pudieran aparecer (prpura,
asma, colapso vascular). Se debe tener en cuenta
que, aunque muy poco frecuente, despus de una
dosis puede aparecer cinconismo con cefaleas,
nuseas, vrtigo, tinnitus, fiebre, aturdimiento y
visin borrosa.
Procainamida
Derivado del anestsico local procana, similar a la
quinidina, pero que presenta menor accin
anticolinrgica. Tambin presenta propiedades
bloqueadoras ganglionares y vasodilatadoras
directas responsables de la hipotensin cuando se
administra por va intravenosa.
Cuidados de enfermera. Se puede administrar por
va parenteral, tanto intramuscular como intravenosa
directa y perfusin intermitente-continua. La va
intravenosa directa se debe reservar para los casos
de urgencia y no deber administrarse ms de 100
mg/min. Por va intravenosa intermitente hay que
diluir la dosis en sueros compatibles como el
fisiolgico o glucosado al 5%. Se recomienda
monitorizar la presin arterial, as como disponer de
adrenalina por si se presentara hipotensin. Hay que
tener precaucin si se utilizan con depresores
miocrdicos. La solucin inyectable puede
oscurecerse, lo que no indica prdida de su actividad
o mal estado. Por va oral se recomienda administrar
con alimentos para minimizar la irritacin
gastrointestinal, aunque la presencia de alimentos
reduce la velocidad de absorcin sin modificar la
cantidad
total absorbida. Tambin hay que tener en cuenta tratamiento. Hay que extremar las precauciones en
que la mayora de los pacientes presenta valores pacientes que estn recibiendo tratamiento con
elevados de anticuerpos antinucleares circulantes, aminoglucsidos, ya que se potencia el bloqueo
dando lugar a lupus reversible con la suspensin del neuromuscular.

Clase IB
Lidocana
Accin farmacolgica. Anestsico local tipo amida
que incrementa el umbral de estimulacin elctrica
del ventrculo durante la distole, actuando
directamente a nivel de las fibras de Purkinje y sin
afectar el automatismo cardaco. No altera la
contractibilidad ni el perodo refractario absoluto.
Farmacocintica. No se administra por va oral
debido al gran efecto de primer paso heptico (65-
70% se metaboliza), por lo que se consideran de
eleccin la va intravenosa y su accin inmediata
(tabla 25-5).
Efectos adversos. Los ms comunes son las
alteraciones neurolgicas (vrtigos, mareos,
cefaleas, nerviosismo y convulsiones)
cardiovasculares (hipotensin y bradicardia, llegando
rara vez a parada cardaca, aunque es el
antiarrtmico que menos cardioversin produce).
Menos frecuentes son: depresin respiratoria por
administracin rpida del frmaco, visin borrosa y
vmitos.
Interacciones farmacolgicas. Los bloqueadores
y la cimetidina (antihistamnico H2) aumentan las
concentraciones plasmticas de lidocana, y
fenitona las reduce.
Aplicaciones teraputicas. Se consideran de
eleccin en el tratamiento de las taquicardias
ventriculares graves hospitalarias producidas
durante manipulacin cardaca (cateterismo, ciruga,
cardioversin, etc.)
Cuidados de enfermera. Se puede administrar
tanto por va intravenosa como intramuscular. Es
compatible con sueros fisiolgico y glucosado al 5%.
La infusin de lidocana se har bajo control ECG,
debindose interrumpir cuando se restablezca el
ritmo cardaco o ante los primeros signos de
toxicidad (prolongacin del intervalo
ensanchamiento del QRS y agravamiento de la
arritmia).
Adems, no debe durar ms de 24 h y es
recomendable administrarla con bombas de infusin.
En madres en perodo de lactancia puede ser
conveniente que no den de mamar inmediatamente
despus de la infusin. La aparicin de reacciones
adversas va a depender en gran medida del ritmo y
la duracin de la infusin, aumentando si es igual o
superior a 5 mg/min (riesgo de convulsiones, prdida
de conocimiento y depresin respiratoria).
Mexiletina
Cuidados de enfermera. Hay que evitar los
medicamento o dieta que puedan modificar el pH
urinario, as como pacientes con convulsiones. Se
recomienda que el paciente est incorporado y se
administre la dosis acompaada de al menos un
vaso de agua para evitar riesgo de irritacin o
ulceracin esofgica, as como la administracin
conjunta con un anticido si fuese necesario. Es
activo administrado por va oral, a diferencia de la
lidocana, aunque tiene graves efectos secundarios.
Clase IC: propafenona
Anestsico local que bloquea los canales de Na+ y
Ca2+ con actividad bloqueadora . Inhibe la
frecuencia sinusal, automatismo anmalo y
conduccin cardaca auriculoventricular, presentando
a su vez inotropismo negativo.
y Farmacocintica. Vase la tabla 25-5.
Efectos adversos. Alteraciones digestivas (nuseas
y sabor metlico), neurolgicas y cardiovasculares,
siendo estas ltimas las ms graves (depresin de la
contractibilidad, hipotensin, bloqueos y propiedades
proarrtmicas).
Interacciones farmacolgicas. Con quinidina,
antidepresivos tricclicos y fluoxetina (antidepresivo
inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
[ISRS]) inhiben la va enzimtica del paso de la
propafenona a su metabolito activo, aumentando las
concentraciones de propafenona con capacidad
bloqueadora y pudiendo dar lugar a insuficiencia
cardaca. Aumenta las concentraciones plasmticas
de anticoagulantes orales, digoxina y metoprolol.
Aplicaciones teraputicas. Tratamiento de
arritmias supraventriculares sin cardiopata
estructural y taquicardias asociadas al sndrome de
Wolf-Parkinson-White.
Cuidados de enfermera. Al inicio del tratamiento
con propafenona y a dosis altas se puede percibir un
sabor amargo o sensacin anestsica en la boca.
PR,
Clase II: bloqueadores
Aplicaciones teraputicas. Taquicardias sinusales
y asociadas a un aumento del tono simptico (estrs,
feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.)
Clase III: amiodarona y sotalol
Amiodarona
Acciones farmacolgicas. Tiene una farmacologa
compleja que se refleja tanto en la accin teraputica
como en sus efectos adversos. Producen bloqueo
alfa y betaadrenrgico, de ah la vasodilatacin y
reduccin del inotropismo negativo, adems de
prolongar la duracin del potencial de accin y el
perodo refractario.
Farmacocintica. Muy lipfilo y altamente efectivo,
cuyo principal inconveniente es su toxicidad y
efectos adversos, que aumentan la duracin del
tratamiento y la dosis. Posee una vida media muy
larga, tarda semanas en eliminarse, y se detectan
concentraciones clnicas hasta 1-3 meses despus
de suspender el tratamiento. Sus consecuencias son
las siguientes: a) por va oral necesita una dosis de
carga y los efectos no son evidentes hasta pasadas
varias semanas (uso en casos de mantenimiento, no
en casos agudos), b) si aparecen efectos adversos,
tardan mucho tiempo en resolverse por suspensin
de la medicacin, y c) presenta como ventaja que
ante el olvido de una dosis no lleva a recurrencias de
la arritmia.
Efectos adversos. El primero en importancia es la
afectacin pulmonar, infrecuente, pero con una alta
mortalidad (10-20%), se relaciona con la dosis,
duracin del tratamiento, edad y capacidad pulmonar
previa. Ante una sospecha de afectacin pulmonar
debe suspenderse la administracin del frmaco e
instaurar un tratamiento esteroideo.
La afectacin tiroidea debe tenerse en cuenta, al
igual que las alteraciones dermatolgicas
(fotosensibilidad), gastrointestinales (nuseas,
vmitos, estreimiento), neurolgicas (temblor,
ataxia, insomnio, etc.) y cardacas (bradicardia y
bloqueo auriculoventricular). La supresin del
frmaco supone aproximadamente un 23% de los
casos debido a las reacciones adversas no
toleradas, a decisin del paciente o incumplimiento
teraputico (tabla 25-6).
Interacciones farmacolgicas. Las ms frecuentes
son los frmacos que prolongan el intervalo QT
(antiarrtmicos de las clases IA y III, antidepresivos,
antihistamnicos, eritromicina, cotrimoxazol,
ketoconazol, fenotiacidas y pentamidina). Aumenta
las concentraciones de digoxina y potencia los
efectos de los anticoagulantes orales.
Aplicaciones teraputicas. Frmaco de ltimo
recurso en situaciones crnicas y de amplio espectro
que se utiliza en cuadros refractarios a otros
antiarrtmicos ms manejables y tratamiento de
arritmias ventriculares sostenidas y
supraventriculares.
Tambin en el control de fibrilacin auricular en
asociacin con digoxina y en situaciones de
disfuncin sistlica ventricular izquierda.
Cuidados de enfermera. Se administra tanto por
va intravenosa directa como en infusin
intermitente. No se puede administrar por va
intramuscular. Slo es compatible con suero
glucosado al 5%. Por va intravenosa directa se
diluye la dosis prescrita en 10-20 ml de suero
glucosado al 5% y administrar en 2-3 min. Puede
producir hipotensin, nuseas y sofocos. No
administrar una segunda inyeccin intravenosa hasta
transcurridos 15 min.
Por va intravenosa intermitente se administrar en
un perodo de 20 min a 2 h. Evitar la extravasacin
pues es un producto irritante. Se advertir a los
pacientes de los efectos secundarios y
contraindicaciones. No olvidar la hipersensibilidad al
yodo y/o alteracin de la funcin tiroidea.
Ante cualquier sospecha de alteracin tiroidea
(aumento de peso o adelgazamiento, apata,
bradicardia, arritmia), hacer un estudio de los valores amiodarona deben evitar exposiciones prolongadas
de hormonas tiroideas. a la luz directa solar por el riesgo de fotosensibilidad
Tener en cuenta las interacciones de este frmaco, (coloracin azul griscea en zonas expuestas). La
ya que alteran las concentraciones plasmticas de formulacin intravenosa se suele utilizar en casos de
otros frmacos que pueden estar utilizndose en urgencia, teniendo que hacer su seguimiento con
estas enfermedades, como fenitona, digoxina y monitorizacin con ECG.
anticoagulantes orales, al igual que pruebas
analticas como el tiempo de protrombina. Recordar
que los pacientes sometidos a tratamiento con

Sotalol cardacos.
Acciones farmacolgicas. Bloqueador no
selectivo que bloquea la entrada de K+ prolongando Clase IV: antagonistas del calcio
la duracin del potencial de accin y el perodo Slo el verapamilo y el diltiazem poseen
refractario en todos los tejidos cardacos. Deprime la caractersticas antiarrtmicas.
frecuencia sinusal y no modifica la excitabilidad, Aplicaciones teraputicas. El verapamilo se
adems de apenas deprimir la contractibilidad considera de eleccin en el tratamiento de las
miocrdica. arritmias supraventriculares por reentrada en el nodo
Farmacocintica. Vase la tabla 25-5. auriculoventricular.
Efectos adversos. Su principal problema es la
proarritmia, por lo que se aconseja adminstrarlo en el Otros antiarrtmicos
mbito Adenosina
hospitalario. Por su capacidad bloqueadora puede Es un nuclesido prico endgeno que disminuye la
agravar los sntomas de insuficiencia cardaca conduccin del nodo auriculoventricular,
congestiva. interrumpiendo
Aplicaciones teraputicas. Pacientes con los circuitos de reentrada y restaurando el ritmo
taquicardia ventricular sin contraindicaciones, y en sinusal.
mucha menor medida como preventivo de FA, o si Posee una accin muy corta con una vida media de
existe intolerancia a frmacos de clase I y 10 s. La dosis inicial es de 3 mg en bolo (preferible
amiodarona. en catter intravenoso central por la rapidez de
Cuidados de enfermera. Se debe administrar accin), y si no cede, administrar hasta 12 mg en los
preferentemente 1 h antes de las comidas, ya que la 2 min siguientes.
presencia de alimentos reduce su biodisponibilidad. Como efectos adversos cabe destacar: rubefaccin,
Hay que tomar precauciones en pacientes disnea, opresin torcica, nuseas y vmitos.
diabticos, ya que puede enmascarar la taquicardia Precaucin en asmticos.
como sntoma de reaccin hipoglucmica. En cuanto a sus interacciones farmacolgicas, el
No suspender bruscamente el tratamiento, sino dipiridamol potencia su efecto y la teofilina lo
reducir la dosis de forma gradual con el fin de inhibe. Est indicado en taquicardia
evitar la reagudizacin de los sntomas supraventricular paroxstica para reversin a
ritmo sinusal y en el diagnstico de taquicardias estrechos.
supraventriculares con complejos anchos o
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS
ARRITMIAS: CRITERIOS DE SELECCIN
La eleccin del tratamiento cardaco es compleja
porque la etiologa, los factores desencadenantes,
las alteraciones electrofisiolgicas, la gravedad y el
pronstico son variables. Se precisa una terapia
individual considerando la situacin clnica del
paciente y las diferentes alternativas teraputicas y
farmacolgicas. En situaciones graves es necesario
recurrir a cardioversin y a la administracin
intravenosa de antiarrtmicos. La utilidad del
tratamiento profilctico o en pacientes asintomticos
es controvertida para algn tipo de arritmias, ya que
los antiarrtmicos slo ofrecen un aumento de
reacciones adversas. La terapia combinada de
frmacos puede ser til, pero tambin puede crear
riesgos debido a las interacciones
(v. tablas 25-7 y 25-8).
 ANTIHIPERTENSIVOS
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) constituye uno de los
principales factores de riesgo de enfermedades
vasculares en pases desarrollados, conocindose
su importancia no slo en el mbito sanitario sino
tambin en la poblacin general. Constituye un
problema de gran magnitud con implicaciones
clnicas, sociales y econmicas; y en muchos pases
es la causa ms frecuente de consulta mdica y la
que genera mayor demanda de uso de frmacos.
La prevalencia vara segn las cifras tomadas como
patolgicas, y se estima que el 15-30% de la
poblacin adulta presenta esta patologa. En cuanto
a su etiologa, es desconocida en el 90% de los
casos, y se identifica como esencial o primaria.
Es una enfermedad crnica, en muchos casos
asintomtica y con manifestaciones clnicas muy
inespecficas: cefalea occipital a primera hora de la
maana, mareos, visin anormal (como ver moscas
volantes). Afecta a diferentes rganos y sistemas
diana (corazn, sistema nervioso central, rin,
sistema vascular perifrico y retina) y origina
mltiples complicaciones (hemorragias cerebrales,
trombosis, aneurismas, insuficiencia renal, hipertrofia
Clasificacin
En la actualidad se dispone de una gran variedad de
frmacos, que deben ser eficaces y seguros, y su
seleccin ser individualizada segn las
caractersticas clnicas del paciente. Los
mecanismos farmacolgicos a travs de los cuales
actan los diferentes frmacos son: a) reduciendo el
volumen sanguneo y, por tanto, el gasto cardaco y
la presin arterial; b) disminuyendo la resistencia
perifrica mediante inhibicin simptica,
vasodilatacin directa o disminucin de la reactividad
vascular; c) disminuyendo el gasto cardaco, y d)
inhibiendo el eje reninaangiotensina.
Segn esta clasificacin, existen siete tipos de
frmacos antihipertensivos: diurticos, inhibidores
adrenrgicos (bloqueadores , bloqueadores 1,
bloqueadores /), vasodilatadores directos,
antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas
de los receptores de angiotensina II (ARA-II) e
hipotensores de accin central.
ventricular en el corazn, aumentando el riesgo de
infarto de miocardio, etc.), por lo que su deteccin
temprana y posterior control tienen gran importancia.
En general, el riesgo de presentar estas
enfermedades aumenta unas tres veces en
pacientes con HTA.
Aunque los frmacos antihipertensivos no estn
exentos de riesgos, la morbimortalidad que ocasiona
la HTA es suficiente para utilizarlos, adoptando
adems unas medidas adecuadas basadas en
cambios de estilo de vida y haciendo un enfoque
teraputico en el que se plantea quin no debe
tratarse pero s vigilarse, quin debe recibir
tratamiento farmacolgico, con qu frmaco o
combinacin de frmacos, y hasta dnde conviene
reducir la presin arterial segn la coexistencia de
otros factores de riesgo.
ANTIHIPERTENSIVOS
Son aquellos frmacos indicados en el tratamiento
de la HTA, que se clasifican segn los valores de
presin
arterial propuestos por el sptimo informe del Comit
Nacional Conjunto de Estados Unidos (tabla 27-1).
Diurticos
Son antihipertensivos con amplia experiencia clnica
que adems de ser eficaces, seguros (alta relacin
aceptacin-paciente) y de fcil manejo, son de bajo
coste.
Mecanismo de accin y clasificacin. Existen tres
grupos de diurticos que se diferencian en su
mecanismo de accin, potencia y efectos adversos:
a) diurticos de bajo techo o tiazdicos
(hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona y
xipamida), que inhiben el cotransporte activo C1
Na+ en el segmento diluyente cortical de rama
ascendente del asa de Henle; b) diurticos de techo
alto o de asa (furosemida, torasemida, piretanida),
que inhiben el cotransporte C1Na+-K+ en la porcin
gruesa de la rama ascendente del asa de Henle, y c)
ahorradores de K+ (amilorida y espironolactona), que
inhiben la reabsorcin de Na+ en el tbulo
contorneado distal y colector.
Farmacocintica (v. cap. 28). La mayora se
presenta en formulaciones orales, y slo la
furosemida y el torasemidaestn estn disponibles
en forma parenteral.
Efectos adversos. Aumento de la resistencia a la
insulina (por la hiperglucemia), alteracin de los
lpidos y del cido rico, no revierten la hipertrofia
ventricular izquierda y producen hipopotasemia, a
excepcin de los
ahorradores de K+, principal inconveniente que tiene
importancia en pacientes digitalizados.
Contraindicaciones. Cardiopata isqumica,
arritmias, diabetes mellitus dependiente de insulina e
insuficiencia renal (creatinina srica > 2,5 mg/dl).
Aplicaciones teraputicas. Hipertensin leve-
moderada (de primera eleccin) en monoterapia o en
terapia
combinada al potenciar la accin hipotensora de
otros frmacos; hipertensin dependiente del
volumen, concentraciones bajas de renina, e
insuficiencia cardaca congestiva junto con IECA,
que son de eleccin en mayores de 60 aos,
mujeres y obesos.
Cuidados de enfermera. Furosemida (ampollas de
20 mg) puede administrarse por va intravenosa
directa lenta o en infusin diluyendo la dosis en 100-
250 ml de solucin isotnica de suero fisiolgico,
mientras que la torasemida (ampollas de 10 mg/2 ml
y 20 mg/4 ml) se administrar preferentemente por
va intravenosa lenta en 2 min, diluyendo el
preparado si fuese necesario en suero fisiolgico o
suero glucosado al 5%.
Inhibidores adrenrgicos
Bloquedores betaadrenrgicos
Se clasifican bsicamente en dos grupos: a)
bloqueadores 1 (acebutolol, atenolol, bisoprolol,
celiprolol, esmolol, metoprolol, neviprolol) y b)
bloqueadores 1/2 (carteolol, nadolol, propranolol,
sotalol). Ambos grupos, adems de sus efectos
antiarrtmicos y antianginosos, muestran eficacia en
la HTA, rebajando la tasa de morbimortalidad
cardiovascular y cerebrovascular.
Mecanismo de accin. Su accin consiste
principalmente en disminuir el gasto cardaco, el
volumen sistlico y la frecuencia cardaca, as como
inhibir la secrecin de renina.
Farmacocintica. En insuficiencia heptica aumenta
la vida media de los bloqueadores lipoflicos
(propranolol, metoprolol, oxprenolol) y en la
insuficiencia renal la de los hidrfilos (acebutalol,
atenolol, nadolol, sotalol).
Efectos adversos. Los ms frecuentes son
broncoespasmo, desencadenamiento de
insuficiencia cardaca congestiva, bradicardia,
hipotensin y frialdad de extremidades.
Los ms lipfilos producen algunos efectos sobre el
sistema nervioso central (alteraciones del sueo,
cansancio, depresin).
Aplicaciones teraputicas. Constituyen, junto con
los diurticos, agentes de primera lnea en
monoterapia o en asociacin con otros
antihipertensivos para mejorar su efecto en
pacientes con aumento de la actividad adrenrgica
(temblor, ansiedad, jvenes, taquicardia sinusal), en
hipertensin con valores de renina elevados,
migraa y glaucoma. Los cardioselectivos 1 los
hace preferibles en pacientes diabticos y
asmticos.
Cuidados de enfermera. El esmolol slo est
indicado durante y despus de la intervencin
quirrgica, y en situaciones que requieren un control
inmediato de la respuesta ventricular.
Propranolol se administra preferentemente sin diluir
en bolo intravenoso lento (sin exceder 1 mg/min) y
rara vez en perfusin continua tras diluir 15 mg en
250- 500 ml de suero glucosado al 5%.
Bloqueadores y -adrenrgicos
(labetalol y carvedilol)
Mecanismo de accin. Son bloqueadores no
selectivos con cierta capacidad de bloquear
receptores 1.
Acciones farmacolgicas. Adems de las acciones
tpicas de los bloqueadores , tienen accin
dilatadora arteriolar, por lo que reducen la presin
arterial ms rpidamente.
Por va oral y a largo plazo son equiparables todos
sus efectos a los bloqueadores no
cardioselectivos. El carvedilol tiene propiedades
antioxidantes, no modifica la glucemia ni el perfil
lipdico y presenta ventajas en el tratamiento de la
HTA y en cardiopata isqumica. El labetalol se suele
administrar por va intravenosa en las crisis
antihipertensivas (urgencias y emergencias), dado
que baja rpidamente la presin arterial.
Cuidados de enfermera. El labetalol puede
administrarse sin diluir en bolos de 20 mg repetibles
cada 5-10 min hasta alcanzar una dosis mxima de
300 mg, o en perfusin intravenosa con suero
glucosado al 5% o suero fisiolgico a 1 mg/ml (p. ej.,
1 ampolla de 100 mg/20 ml + 80 mL de suero
glucosado al 5%)
Bloqueadores -adrenrgicos
El ms empleado en la actualidad es la doxazosina
y, en menor grado, la prazosina, la terazosina y el
uradipil.
Mecanismo de accin. Actan de forma selectiva
sobre los receptores 1 postsinpticos localizados
en la fibra muscular lisa, bloqueando la captacin de
catecolaminas e induciendo vasodilatacin arteriolar
y venosa; por tanto, producen disminucin de las
resistencias perifricas e hipotensin. Reducen la
hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Efectos adversos. Hipotensin postural desde la
primera dosis (evitable cuando se administra con el
paciente en la cama, empezando con dosis bajas y
aumentndola de forma gradual), palpitaciones,
agravamiento anginoso, cefaleas, somnolencia,
depresin, sequedad de boca, nuseas y diarrea.
Interacciones farmacolgicas. Farmacocinticas
con AINE (son desplazados de su unin a las
protenas plasmticas) y farmacodinmicas con
bloqueadores , diurticos y calcio antagonistas
(acentundose el efecto de la primera dosis).
Aplicaciones teraputicas. Por haberse
comprobado que no producen modificaciones en el
lipidograma ni en la glucemia estn indicados, como
frmacos de primera lnea, en el tratamiento de la
HTA en pacientes con alteraciones metablicas,
junto con su utilidad en el tratamiento de la
hiperplasia prosttica benigna.
Cuidados de enfermera. Extremar precauciones en
ancianos al iniciar el tratamiento recomendando
administrar la primera dosis por la noche (evitar
efecto de la primera dosis).
Inhibidores centrales
Son frmacos de gran repercusin en el pasado,
pero que han sido relegados debido a su mala
tolerancia, efectos secundarios, prdida de eficacia
teraputica a largo plazo y superioridad de otros
frmacos. Destacan: metildopa, clonidina y
derivados, guanfacina y guanabenz.
-metildopa
Mecanismo de accin. Acta como neurotrasmisor
sustituyendo a la noradrenalina y activando los
receptores 2 presinpticos; por tanto, inhiben la
actividad de los centros vasomotores, reduciendo el
tono simptico perifrico y disminuyendo as la
presin arterial.
Efectos adversos. Principalmente, retencin de
lquidos, sedacin, sequedad de boca, depresin,
bradicardia, hipotensin ortosttica, estreimiento,
ginecomastia y trombopenia.
Aplicaciones teraputicas. Su uso se limita a la
tercera o cuarta etapa del tratamiento y en
asociacin a un diurtico, de la HTA gestacional y
preeclampsia. Slo disponible por va oral.
Otros activadores
2-adrenrgicos centrales (clonidina y teraputicas, perfil de efectos secundarios y
guanfacina)
Mecanismo de accin. Son activadores de los
adrenorreceptores 2 presinpticos en los
receptores vasomotores del cerebro, inhibiendo los
impulsos adrenrgicos y la liberacin de
catecolaminas, con la consiguiente disminucin del
tono simptico, vasodilatacin e hipotensin.
Efectos adversos. Son similares a la metildopa, y
es caracterstico el sndrome de retirada con
sntomas de intensa actividad simptica que aparece
cuando se suspende el tratamiento de forma brusca.
Aplicaciones teraputicas. En hipertensin leve o
moderada, as como alternativa a nifedipino
sublingual y
captoprilo en urgencias hipertensivas. Su eficacia
aumenta en asociacin con diurticos.
Cuidados de enfermera. Nunca retirar el frmaco
de forma brusca.
Inhibidores perifricos (reserpina, guanetidina,
betanidina y guanadrel)
Mecanismo de accin. Inhiben la actividad del
sistema nervioso adrenrgico simptico y, por tanto,
deplecionan los depsitos de catecolaminas con la
consiguiente inhibicin de la secrecin de
noradrenalina, tanto a nivel central como perifrico,
originando una disminucin del tono simptico y la
presin arterial.
Efectos adversos. Hipotensin ortosttica,
bradicardia, alteraciones gastrointestinales (diarrea),
impotencia, signos de insuficiencia renal y retencin
de agua. Reserpina, al tener tambin efectos
centrales, produce sedacin, depresin y sntomas
parkinsonianos.
Aplicaciones teraputicas. Su uso slo est
justificado excepcionalmente como frmacos de
segunda lnea y prcticamente no se prescriben en
la actualidad.
Antagonistas del calcio
Aunque todos comparten la accin fundamental,
difieren en aspectos como potencia, selectividad por
tejido y mecanismo de accin por el que actan.
Segn su estructura se clasifican en: a) derivados de
las fenilalquilaminas (verapamilo); b) derivados de la
dihidropiridina (nifedipino, nimodipino, amlodipino,
felodipino, isradipino, lacidipino, nitrendipino), y c)
derivados de benzodiacepinas (diltiazem).
Mecanismo de accin. Interfieren directamente en
la accin del calcio bloqueando los canales lentos e
impidiendo la entrada del mismo. Esto produce una
disminucin del tono vascular, contractibilidad y
resistencias perifricas, ocasionando una
disminucin de la presin arterial y una accin
vasodilatadora mantenida durante varias horas.
Acciones farmacolgicas. Tienen una especificidad
notable y no bien comprendida hacia ciertos tejidos.
Su accin se limita a la musculatura lisa arterial
(coronaria, cerebral o perifrica), miocardio y fibras
conductoras del impulso nervioso. Varan en su
afinidad hacia cada uno de estos sustratos y ello es
el condicionante principal de sus aplicaciones
posibilidad de terapia combinada. As, tenemos a las
dihidropiridinas, que ejercen su accin
selectivamente a nivel vascular perifrico, el
verapamilo que acta a nivel cardaco, y el diltiazem
que tiene propiedades intermedias entre los otros
dos grupos.
Farmacocintica. Dada su corta duracin, para
lograr una accin prolongada, muchos se encuentran
en formulaciones galnicas de liberacin sostenida.
Una excepcin la constituye el amlodipino, que se
absorbe y metaboliza lentamente, lo que permite una
nica dosis diaria.
Efectos adversos. En general son bastante
inocuos, ya que tienen una notable especificidad.
Los ms comunes son: hipotensin, palpitaciones,
cefaleas, mareos, rubor facial y edema maleolar por
su accin vasodilatadora arteriolar perifrica. Con
verapamilo se produce depresin de la conduccin
cardaca y bloqueo auriculoventricular por su accin
a nivel cardaco. Otras son: estreimiento
(verapamilo) y reflujo gastroesofgico.
Interacciones farmacolgicas. Farmacodinmicas
con bloqueadores (aumentan el riesgo de
bradicardia y bloqueos) y farmacocinticas con
digoxina (reducen su aclaramiento renal y elevan sus
concentraciones plasmticas).
Aplicaciones teraputicas. Tratamiento de la
cardiopata hipertensiva. Datos recientes sugieren
que las dihidropiridinas de vida media larga podran
ser eficaces en la disminucin de la morbimortalidad
cardiovascular en ancianos. hipertensin resistente y renovascular (control de la
En el caso de asociar bloqueadores , utilizar slo filtracin glomerular si existe deterioro). Algunos,
dihidropiridinas. como el captoprilo, se usan en urgencias
hipertensivas.
Inhibidores de la enzima de conversin de la Cuidados de enfermera. El enalaprilato (1mg/1ml)
angiotensina puede administrarse por va intravenosa lenta en 5
En la actualidad se dispone de numerosos IECA min
comercializados, entre los que se encuentran: (mximo: 5 mg/6 h a corto plazo < 36 h). Por otro
captoprilo, enalaprilo, enalaprilato, ramiprilo, lado, 5 mg/da por va oral equivalen
cilazaprilo, perindoprilo, lisinoprilo, quinaprilo, aproximadamente a 1,25 mg/6 h por va intravenosa.
fosinoprilo, benazeprilo, espiraprilo, trandolaprilo. En relacin con los alimentos, administrar captoprilo
Mecanismo de accin. Actan inhibiendo la al menos 1 h antes de las comidas y perindoprilo
cascada hormonal en el paso ms crtico: desde antes del desayuno.
angiotensina I
(inactiva) a angiotensina II (vasoconstrictor potente). Antagonistas de los receptores especficos de la
Por tanto, se bloquea uno de los mecanismos en el angiotensina II (ARA-II)
desarrollo de la HTA, por inhibicin de la enzima de La inhibicin de los efectos de la angiotensina II es
conversin de la angiotensina (ECA). Tambin una de las estrategias teraputicas de la HTA,
inhiben la sntesis de aldosterona mediada por la existiendo
angiotensina II y disminuyen la retencin de sodio, frmacos que actan de esa manera como IECA y
agua y prdida de potasio. bloqueadores , pero hace relativamente poco ha
Actan inhibiendo el sistema de degradacin de surgido el losartn, al que le siguieron valsartn,
bradiquininas y activando la biodisponibilidad de las irbesartn, candesartn, telmisartn, eprosartn y
prostaciclinas y del factor relajante del endotelio. olmesartn, que actan disminuyendo la formacin
Acciones farmacolgicas. La forma en que actan de angiotensina II pero a travs de otro mecanismo.
les confiere propiedades vasodilatadoras perifricas Mecanismo de accin. Bloquean competitiva y
importantes, pues se produce un aumento de selectivamente los receptores AT1 de la angiotensina
prostaglandinas y de bradiquininas, no aumentando II, no por el receptor AT2; por tanto, inhiben los
el gasto cardaco y s disminuyendo las resistencias efectos hipertensivos de angiotensina II como la
perifricas. Esto les hace ser muy tiles en vasoconstriccin, liberacin de aldosterona y accin
insuficiencia cardaca congestiva. vascular, no vindose afectada la actividad de la
Farmacocintica. Su va habitual de administracin ECA, ni la inhibicin del catabolismo de bradicininas.
es la oral (slo el enalaprilato puede administrarse Esto da lugar a que no se acumule bradicinina en el
por va intravenosa). Excepto el captoprilo y el organismo como ocurre con los IECA
lisiniprilo, los dems son profrmacos, por lo que
existen diferencias respecto a su absorcin y
duracin de accin. El captoprilo tiene una accin
ms rpida y una duracin ms corta, y se debe
administrar dos veces al da; el resto de los frmacos
se administra mayoritariamente una vez al da. Hay
circunstancias en las que se ven afectados los
parmetros farmacocinticos de absorcin, como la
presencia de alimentos que puede disminuir para el
captoprilo. En cuanto a la eficacia, no existen
diferencias significativas entre ellos, y el captoprilo,
el enalaprilo y el ramiprilo son los ms
experimentados.
Efectos adversos. Presentan buena tolerabilidad y
baja incidencia de efectos adversos, que pueden
estar relacionados con la actividad farmaclogica e
inhibicin de la degradacin de cininas (tos seca
irritativa y persistente que desaparece tras
suspender el tratamiento, hipotensin y cefalea
desde la primera dosis, hiperpotasemia, angioedema
e insuficiencia renal aguda), o no relacionados con la
inhibicin de la ECA y ser dependientes de la dosis
(exantemas cutneos, disgeusia y depresin de la
mdula sea).
Aplicaciones teraputicas. Son de primera lnea en
el tratamiento de la HTA, en monoterapia o en
asociacin, presentando accin sinrgica con
diurticos. Muy til en diabticos (protegen la funcin
renal), insuficiencia cardaca congestiva,

Farmacocintica (v. tabla 27-2).
Efectos adversos. Tienen menos efectos adversos adverso destacado y todos producen, en general,
que los IECA, especialmente en lo que se refiere a la taquicardia refleja y retencin hidrosalina, por lo que
tos, aunque se han descrito casos en los que sta
aparece, adems de mareos, hiperpotasemia,
cefaleas, astenia, congestin nasal y dispepsia, no
debindose administrar durante el embarazo y
utilizando dosis mnimas en insuficiencia renal y
heptica.
Aplicaciones teraputicas. Alternativa a los IECA
en pacientes que presentan tos como efecto adverso
(10%) y combinados con los mismos para evitar
prdida de efectividad de stos, aunque no se han
observado efectos beneficiosos aadidos. No se
consideran el tratamiento de primera eleccin, salvo
en pacientes con diabetes tipo II y nefropata
diabtica. Hacen falta ms estudios de
morbimortalidad.
Vasodilatadores directos
Dentro de este grupo se encuentran: hidralazina,
minoxidilo, diazxido y nitroprusiato.
Mecanismo de accin. Actan provocando una
intensa relajacin de la fibra muscular lisa vascular y
como consecuencia, dilatacin ms a nivel arteriolar
que venoso con hidralazina, minoxidilo y diazxido,
mientras que con el nitroprusiato ocurre en ambos
territorios.
Farmacocintica. La hidralazina sufre una
importante acetilacin heptica con repercusin en
las concentraciones plasmticas, por lo que hay que
tener en cuenta la variabilidad entre los individuos
segn la capacidad acetiladora.
Efectos adversos. La administracin crnica de
hidralazina produce lupus (reversible al suspender el
tratamiento); el minoxidilo tiene como efecto
secundario la aparicin de hipertricosis (reversible),
el diazxido produce hiperglucemia como efecto
se deben asociar a un diurtico y un bloqueador .
Aplicaciones teraputicas. La hidralazina y el HTA grave con insuficiencia renal (a largo plazo), y el
minoxidilo se administran por va oral en el minoxidilo resulta ms eficaz que la hidralazina,
tratamiento de la mientras que diazxido y nitroprusiato se administran
por va intravenosa para controlar las crisis con su disolvente especfico y diluir en 250-1.000 ml
hipertensivas (urgencias y emergencias). de suero glucosado al 5%.
Cuidados de enfermera. Diazxido (ampolla 300 La solucin no se deber utilizar si han transcurrido
mg/20 ml) puede administrarse por va intravenosa ms de 4 h tras su preparacin. Se recomienda
directa de 1-3 mg/kg en 30 s (mximo 150 mg), lo administrar mediante bomba volumtrica.
que puede repetirse cada 5-15 min hasta un mximo
de 1,2 g/da o en perfusin intravenosa de 600 mg PASOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
en 500 ml de suero glucosado al 5% a 15-20 HIPERTENSIN
mg/min. La hidralazina (20 mg/1 ml) se puede Las tendencias actuales consisten en evitar las altas
administrar en bolo lento de 10-40 mg que puede dosis y apurar las posibilidades de las terapias no
repetirse a los 20 min, o en perfusin diluyendo 50- farmacolgicas, para luego pasar a las
100 mg en 100 ml en suero glucosado al 5% o suero farmacolgicas (tablas 27-3 y 27-4), teniendo en
fisiolgico en 2-4 h. El nitroprusiato sdico (vial de 50 cuenta la enfermedad base y caractersticas
mg) debe protegerse de la luz tras reconstituir el vial individuales de cada paciente (tabla 27-5).