LOS MODELOS DE ATENCIN EN SALUD

Autores: Liane Righi, Carlos Paz

Hacia un cambio de modelo

En la actualidad se reconoce y valora a la salud como bien social
destacando su importancia estratgica en el desarrollo comunitario. Esta
visin supera el modelo tradicional de atencin de la salud, como mero
sector productor de servicios de atencin, desvinculado de las formas de
organizacin y necesidades que tiene la poblacin.
Nuestros municipios y comunidades no han estado ajenos al modelo
donde principalmente se priorizan las inversiones sanitarias, determinadas
por las innovaciones tecnolgicas, de altos costos de financiamiento y cuya
accesibilidad se limita a lo individual y a los segmentos con mayor poder
adquisitivo. Complementariamente a ello y a los fines de atender las
demandas de sectores ms vulnerables y excluidos se organizan servicios de
primer nivel que desarrollan preferentemente acciones de atencin a las
enfermedades prevalentes y con aisladas intervenciones de promocin de la
salud, intentando de alguna manera y con muchos esfuerzos proveer de
asistencia a los segmentos poblacionales que no pueden acceder a los
servicios privados ofrecidos en la lgica del mercado. Nos encontramos as
con un modelo fragmentado. Con este modelo, el concepto de derecho a la
salud se limita y condiciona a travs de la capacidad de pago y/o cobertura y
la gestin local en salud queda reducida a espacios de reproduccin de
polticas y de acciones. En los momentos actuales y con fundamentos
tcnico - cientficos, polticos y ticos es necesario e imperioso que las
gestiones en salud desarrollen un proceso de superacin de esos modos de
conformar el sistema de salud.
Para dar cumplimiento y poder implementar los cambios requeridos se
hace necesario reconocer los sustentos estructurales de esos modelos que
lograron una franca hegemona en nuestros pases. De esta forma, podremos
identificar sus aspectos sustanciales y compararlos para poner en valor
nuevas iniciativas o mejor dicho renovadas expresadas en los modelos
sociales participativos e intersectoriales. Estos ltimos con el propsito de
generar una nueva conformacin de redes de asistencia y cuidados a la
salud con eje en la APS renovada.

1
Modelos de atencin en salud y formas de organizacin
En lneas generales, podemos reconocer dos grandes modelos o
concepciones en la atencin de la salud:
a. Un modelo basado en una concepcin biologista y curativa, por ende,
centrado en la enfermedad, con eje dominante mdico, de enfoque
fragmentado y especializado con alto uso de tecnologas y de
medicamentos, con fuerte impacto econmico en el financiamiento de
la atencin.
b. Por otro, un modelo sustentado en la integralidad entre lo social y lo
biolgico, de corte bio-psico-social e histrico, con eje en el equipo
interdisciplinario de la salud, y la intersectorialidad, con nfasis en la
prevencin de enfermedades, la promocin de la salud, y los
determinantes sociales, sustentado en los principios de la atencin
primaria de salud (APS).

Estas dos grandes concepciones, con sus grados de variacin y

concrecin prctica, sirven de base a la configuracin de distintos sistemas
de servicios y de redes de salud, en los que se destacan diferencias
conceptuales, disputas en las propuestas y diversidad de diseo
institucionales. Estas diferencias, muchas veces profundas, obedecen a
factores y actores claves, generando debates en los siguientes campos:
el papel del Estado, y los procesos de descentralizacin,
la relacin entre el sector pblico y privado,
las polticas pblicas, y el mercado,
la concentracin o distribucin de la renta,
la participacin ciudadana,
el acceso a los servicios de salud.

Sin desvalorizar la importancia de debatir sobre esos campos, nos

detendremos en considerar los aspectos sustanciales del modelo que
histricamente ha logrado mayor injerencia en la conformacin de los
sistemas de atencin.
Este modelo biologsta, induce al surgimiento de hospitales, de unidades
ambulatorias de especialidades, cuya localizacin muchas veces responde a
cuestiones de mercado y no a necesidades de salud. No hay preocupacin de
articulacin de estas organizaciones, pues ellas compiten por atraer

2
clientes, que generalmente, son los sujetos y los segmentos con mayor
poder adquisitivo.
En este contexto, los centros de salud son creados para actividades
simples y con un enfoque de atencin medica para los ciudadanos que no
pueden pagar los servicios ofrecidos por las clnicas u hospitales privados o
que no disponen de cobertura social.
La fragmentacin, (y gran debilidad de este modelo), se debe a la
atencin reducida a los aspectos mdicos individuales dentro de cada
servicio y tambin a la desarticulacin entre los distintos servicios, y sectores
lo que hace imposible la construccin de un modelo de atencin integral
solidariamente conformado. Esta fragmentacin es inherente al modelo
exclusivo de la visin de la medicina cientfica que excluye la nocin
sistmica y de salud pblica.
Lo que caracteriza a este modelo de atencin o de gestin en salud es
su incapacidad para trabajar en red, en donde la accin intersectorial como
la articulacin de los servicios de la red de cuidados, no son atendidas en
esta concepcin de organizacin y de gestin.
La historia nos muestra que los centros de salud pblicos, asumieron
una funcin paralela y complementaria, reforzando as el modelo,
consolidndose una red de centros de salud dirigida a la poblacin sin
recursos econmicos. En este caso, no hubo cambios en la concepcin del
proceso salud-enfermedad-atencin, solo una localizacin de servicios a
partir de una lgica con fragmentacin y segmentacin social determinando
una configuracin de organizaciones y servicios para ricos y otra para pobres.
La regionalizacin burocrtica y la jerarquizacin son coherentes con la
selectividad y focalizacin de los problemas, as como con el acotamiento de
las acciones de prevencin sobre los cuales estos servicios operan. La red de
asistencia producida a partir de este modelo es una red que separa los
espacios lucrativos y no-lucrativos, las acciones individuales y las colectivas,
la atencin y la prevencin como tambin la promocin de la salud.
Es conveniente detenernos a reflexionar que este modelo, como otros,
no se expresa de manera pura en cada contexto territorial. Lo que puede
observarse en cambio, es que este modelo esta sujeto a variaciones que
surgen de la incorporacin de enfoques sustentados en la concepcin de la
Salud Pblica: buscar y pensar colectivamente, lograr ms cobertura y
accesibilidad a los servicios y programas y dar nfasis a la prevencin. En
suma adoptar criterios y mtodos administrativos de gestin en bsqueda de

3
la inclusin social y la mejora en la eficiencia de los servicios con visin
colectiva y solidaria.
Estos agregados tericos conformaron una organizacin de servicios
en forma escalonada, fragmentada y piramidal para atender la necesidad de
ampliar la cobertura y hacerlos ms eficientes. As, se estructura y genera la
idea de que la red de cuidados y de atencin son slo los establecimientos
sanitarios y lo ms importante estara en los niveles centrales,
particularmente grandes hospitales.
Surge as, una imagen colectiva y distorsionada de periferia,
asignada a los centros y puestos sanitarios alejados, es lgico suponer que
por ser perifrico no tiene jerarqua y acaba olvidndose. Por ende, no se le
asignan los recursos necesarios. Pero si nos detenemos a pensar en los
mltiples y variados determinantes que actan en la produccin de la
enfermedad y la muerte, cabra preguntarse: la complejidad en salud es
solamente el ltimo conocimiento cientfico, la ltima droga o el ltimo
aparato y tcnica diagnstica? ; o la complejidad est en las prcticas de
atencin de estas mltiples determinaciones a las que estn sujetas las
personas y los grupos sociales?
Reconocer la complejidad de estas prcticas locales y contextuales, no
implica caer en falsas contradicciones y rivalidades entre los hospitales, los
centros de salud y los puestos sanitarios. No se trata de limitar la asignacin
de recursos a los hospitales centrales, sino de crear una verdadera red de
atencin integral e integrada. Se requiere superar la visin hospitalocntrica,
asignando funciones de complementariedad y cooperativismo entre los
integrantes de una red de cuidados de salud. Ms an, la concepcin integral
e integrada de todos los recursos de que dispone una sociedad implica,
tambin, superar el concepto de sector salud, restringido a los servicios de
distintos niveles, y realizar una gestin de salud con criterios de
intersectorialidad.
Se sabe que uno de los pilares bsicos de la APS son el trabajo
intersectorial y la participacin ciudadana. Es lgico suponer que en este
modelo se identifica a la fragmentacin como un problema y se procura una
integralidad con niveles de responsabilidad diferenciados, pero que actan
juntos y coordinados en la bsqueda de mejorar la situacin de salud
colectiva. No se trata, pues, de construir unidades productoras de servicios
aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas y comunicadas
entre si, a manera de una red de gestin social de salud en donde cada
mdulo est unido funcionalmente a los otros. (Tejada: 1990).

4
 INICIATIVAS Y PROYECTOS SOCIALES PARTICIPATIVOS E
INTERSECTORIALES DE REDES EN SALUD
Es importante recordar que la gestin del desarrollo local de la salud
requiere, sin duda, instrumentar acciones sistemticas y coordinadas para
incidir sobre los determinantes de la salud, y no meramente sobre la
enfermedad, cuando ya est instalada. Ello requiere (entre otras cosas), un
proyecto de prevencin y de promocin de la salud, que atienda al conjunto
de condiciones sociales y econmicas que afectan a la salud de una
poblacin e individuos, como las condiciones de trabajo, la nutricin
adecuada, la educacin, la vivienda, el saneamiento ambiental y el acceso al
agua potable, el acceso a la atencin en los servicios locales, la seguridad
vial, etc.
Como puede apreciarse, trabajar sobre estos factores determinantes
no se agota dentro de los lmites del sector salud y de sus servicios.
Requiere, en cambio, el trabajo conjunto con otros sectores y sus
organizaciones. Tambin sabemos que la salud es un bien social necesario y
requerido por los distintos sectores para un desarrollo social equitativo y
sostenido.
La intersectorialidad representa, entonces, la definicin y accin
conjunta de distintos sectores sociales e instituciones acerca de los
problemas de salud y de las necesidades de respuesta a los mismos. La
intersectorialidad requiere la identificacin y corresponsabilidad de los
distintos actores, lo que se materializa en las potencialidades de trabajo en
el territorio local, para la identificacin conjunta de los problemas se utiliza
informacin epidemiolgica y fuentes de informacin locales para construir
el diagnstico de salud, que constituye la base para la intervencin
intersectorial a nivel local.
En este diagnstico compartido, es necesaria la participacin activa de
la comunidad, no slo porque es ella, la que puede narrar y definir
localmente sus problemas y necesidades, sino porque debe participar en las
soluciones, dentro de una estrategia de promocin de salud.
La comunidad local precisa partir de la construccin de un proyecto
que se oriente a la mejora de sus condiciones materiales de vida y de salud,
de su implementacin cotidiana, fortaleciendo la relacin participativa de la
comunidad con el servicio de salud.
El eje central de este proceso es el incremento de poder de las
comunidades para mejorar y fortalecer sus propios esfuerzos y su destino.

5
Una comunidad que trabaja para atender objetivos comunes adquiere fuerza
y conciencia de sus capacidades y poder colectivo para enfrentar y resolver
problemas que afectan a todos. A este incremento de poder se lo denomina
empoderamiento, expresando el desarrollo de la sociedad civil y la
democratizacin, reforzando la participacin popular en direccin a los
asuntos de salud.