MOHON FORMULIR INI DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK) ATAU BERIKAN TANDA
V PADA JAWABAN YANG SESUAI
INFORMASI UMUM :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Lahir :
Propinsi :
Negara :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Gol. Darah :
Status Perkawinan : Lajang Menikah Cerai
Agama :
Suku :
Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya :

Berat/ Tinggi badan : Kg / Cm

Alamat E-mail :
Hobby :
No. KTP : berlaku s/d

Nomor SIM : A
B1
C

INFORMASI ALAMAT
Alamat sesuai KTP : (melampirkan foto copy KTP)

RT : RW:
Kelurahan : Kode Pos :

Kecamatan : Kota:

Propinsi : Negara :

Telepon : / Fax : -
Handphone :

Alamat rumah tinggal :

(bila tidak sesuai KTP)

RT : RW:
Kelurahan : Kode Pos :

Kecamatan : Kota:

Propinsi : Negara :

Telepon : / Fax : -
Handphone :

Luigi's Boom Hal 1 dari 5

ANGGOTA KELUARGA & KONTAK EMERGENCY :
Nama Anggota Keluarga (pasangan, anak, orang tua & saudara kandung)
Hubungan Tempat Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan
Nama Keluarga L/P
Keluarga Lahir (tgl/bln/thn)
Suami/ Istri / /
Anak-Anak
1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
Orang Tua/ Wali
Ayah / /
Ibu / /
Saudara Kandung (termasuk diri anda sendiri)
1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /

Kontak Emergency: (Data Keluarga/pihak ketiga yang tidak serumah yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat)
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
tgl. bulan tahun
Tempat Lahir :
Hubungan karyawan : Kakak/Adik Orang tua Lainnya :
Alamat :

RT : RW:
Kelurahan : Kode Pos :

Kecamatan : Kota:

Propinsi : Negara:

Telepon :
Handphone :

Tempat Bekerja :
Kota / Lokasi :
Jabatan :

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN : (minimal 2 (dua) pendidikan formal terakhir)

1. Masa Pendidikan (yang paling akhir) : (melampirkan foto copy ijazah terakhir)
Gelar Pendidikan : Diploma Sarjana Master Doktor Lainnya :
Fakultas/Jurusan :
Nama Sekolah/ :

Kota :

Luigi's Boom Hal 2 dari 5

Mulai Sekolah : s/d
tgl. bulan tahun tgl. bulan tahun
IPK / Rata-rata Nilai :
SKS : (diisi hanya untuk diploma,strata1,2 atau3)
Tanggal Kelulusan :

2. Masa Pendidikan (ke 2 terakhir) :

Gelar Pendidikan : Diploma Sarjana Master Doktor Lainnya :
Fakultas/Jurusan :
Nama Sekolah/ :
Perguruan Tinggi
Kota :
Mulai Sekolah : s/d
tgl. bulan tahun tgl. bulan tahun
IPK / Rata-rata Nilai :
SKS : (diisi hanya untuk diploma,strata1,2 atau3)
Tanggal Kelulusan :
tgl. bulan tahun
KURSUS/TRAINING

Bidang Kursus/Training Institusi Lamanya

KEMAMPUAN BAHASA

Bahasa Membaca Menulis Berbicara Mendengar

RIWAYAT BERORGANISASI (SOSIAL, PROFESI, POLITIK)

Nama organisasi Jabatan Periode

RIWAYAT PEKERJAAN : minimal 3 (tiga) riwayat kerja di perusahaan terakhir

1. Masa Kerja
Nama Perusahaan :
Jabatan Terakhir :
Mulai Bekerja : s/d
tgl. bulan tahun tgl. bulan tahun
Alasan pindah :
Gaji terakhir : Rp nett/gross
Alamat :
Kota :
Jenis Usaha : BUMN BUMD PMA
SWASTA Lainnya:
Bidang Usaha :
Bagian / Divisi :

Luigi's Boom Hal 3 dari 5

2. Masa Kerja
Nama Perusahaan :
Jabatan Terakhir :
Mulai Bekerja : s/d
tgl. bulan tahun tgl. bulan tahun
Alasan pindah :
Gaji terakhir : Rp nett/gross
Alamat :
Kota :
Jenis Usaha : BUMN BUMD PMA
SWASTA Lainnya:
Bidang Usaha :
Bagian / Divisi :

3. Masa Kerja
Nama Perusahaan :
Jabatan Terakhir :
Mulai Bekerja : s/d
tgl. bulan tahun tgl. bulan tahun
Alasan pindah :
Gaji terakhir : Rp nett/gross
Alamat :
Kota :
Jenis Usaha : BUMN BUMD PMA
SWASTA Lainnya:
Bidang Usaha :
Bagian / Divisi :

URAIAN POKOK-POKOK TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PADA JABATAN TERAKHIR

01.

02.

03.

04.

05.

STRUKTUR ORGANISASI DI POSISI TERAKHIR

RIWAYAT KESEHATAN :
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg

Luigi's Boom Hal 4 dari 5

Tanggal Terakhir :
Konsultasi Kesehatan tgl. bulan tahun
Jenis Konsultasi : Pemeriksaan rutin Sakit :
General Check up Lainnya :
Tempat Pemeriksaan : Rumah Sakit :
Klinik:
Lainnya :
Dokter Pemeriksa :

Kondisi Mata : Silinder Minus Plus Lainnya :

Penyakit 2 tahun terakhir :

LAIN - LAIN
Faktor-faktor yang merupakan kekuatan bagi Saudara :

Faktor-faktor yang merupakan kelemahan bagi Saudara :

Posisi yang dilamar :

Berapa gaji (nett) yang Saudara harapkan ?

Jaminan/tunjangan lain yang diharapkan ?

Fasilitas lain yang diharapkan ?

Kapan Saudara dapat mulai bekerja ?

Jika diperlukan selama masa wawancara ataupun setelah menjadi karyawan, apakah Saudara bersedia mengikuti :

a. Pemeriksaan psikologis ?

b. Pemeriksaan kesehatan ?

Apakah Saudara sudah pernah mengikuti proses seleksi di perusahaan ini ?

Kalau sudah, kapan ?

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah. Seandainya
saya diterima dan terbukti di kemudian haru bahwa saya telah memberikan salah satu dari keterangan tersebut diatas tidak benar,
maka saya bersedia didiskualifikasi atau diberhentikan dari pekerjaan saya dengan segera dan saya bersedia membayar semua ganti
rugi yang diderita oleh WIJATAMA dan anak perusahaannya.

Malang
Menyatakan dengan sebenarnya :

__________________________

Luigi's Boom Hal 5 dari 5