Vous êtes sur la page 1sur 117

Coleccin Curricular - Serie Psicopatologa

Trastornos
de la personalidad

VOHIUK. Mara del Carmen Azpiroz Nuez


Gabriela Prieto Loureiro

PSICOLIBROS wasfafa
Olb'n

COLECCIN CURRICULAR APf-


c.J
SERIE PSICOPATOLOGA

616.89 AZPt
Trastornos de la per...
AZPIROZ NUEZ, Mara del Carmen

TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

Gabriela Prieto - Mara del Carmen Azpiroz

Montevideo - 2<f(38DNACiGN
Editorial: j . .-c'r L,

X PSICOUBROS asfafa

J
Editorial PSICOUBROS - & was Cafa
-
Mercedes 1673 - Montevideo Uruguay
Tel.: (598 2) 400-38-08 / 403-03-32
E- mail: info @ psicolibroswaslala.com
www.psicolibroswaslala.com

Diseo de tapa: Ernesto Anzalone


E-mail: oroboros@adinet.com.uy

Octubre 2008.

Psicolibros Ltda.
Gabriela Prieto
E-mail: gprieto@adinet.com.uy
Mara Azpiroz
E-mail: mariazpiroz@gmail.com

ISBN 978-9974-8126-4-2

Impreso en Central de Impresiones Ltda. - D.L. 346061/2008


i

Indice

Autoras 7

Prlogo 9

I- Breves aspectos generales 11

II- Personalidad, rasgos y trastorno 13

III- Lo normal y lo patolgico en el marco de los trastornos de la


personalidad 15

IV- Criterios para el diagnstico de los trastornos de la personalidad 21

V- Perspectivas de diagnstico 25

VI- Clasificacin de los trastornos de la personalidad 29

Vil- Trastornos de la personalidad del grupo A 31

VIII- Trastornos de la personalidad del grupo B 45

IX- Trastornos de la personalidad del grupo C 83

X- Breves aportes sobre el tratamiento de los trastornos de la


personalidad 101

XI- Diagnsticos diferenciales para los distintos trastornos de la


personalidad 1 03

XII- Algunos apuntes sobre el suicidio y los trastornos de la personalidad 109

XIII- Adicciones y trastornos de la personalidad

XIV- Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de la personalidad

XV- Evaluacin de los trastornos de la personalidad


.....
113

115

119

Bibliografa 125

5
1
AUTORAS

Mara del Carmen Azpiroz Nez.


Licenciada en Psicologa.
Docente del rea de Psicopatologa de la Facultad de Psicologa, UdelaR.
Maestrando en Educacin. Universidad ORT.

Gabriela Prieto Loureiro.


Psicloga.
Prof. Adj. del rea de Psicopatologa de la Facultad de Psicologa, UdelaR.
Docente del rea de Psicoanlisis de la Facultad de Psicologa, UdelaR.
Maestrando en Psicologa y Educacin. Facultad de Psicologa, UdelaR.

7
PROLOGO

El objetivo del presente libro es la introduccin al conocimiento de las caracte


rsticas fundamentales de los trastornos de la personalidad. Se ha tratado en todo
momento de ofrecer un libro fcil de consulta, prctico y actualizado que pueda ser
< una herramienta de estudio indispensable para quienes se inician en el estudio de
la psicopatologa y ofrecer as, un conjunto de conocimientos cuya adquisicin sea
de exigencia mnima e imprescindible para profundizar posteriormente en los te
mas aqu expuestos.
Intentamos desarrollar los aspectos de mayor relevancia con relacin a los
trastornos de la personalidad. Se comenzar por breves aspectos histricos, la
revisin de trminos, tales como: carcter, temperamento y rasgo de la personali
dad, trminos estos que pueden prestarse a confusin. Se incluyen adems, des
cripciones de cada trastorno de la personalidad, su comorbilidad y los diagnsticos
diferenciales. A su vez, cada trastorno de la personalidad ser tratado bajo los
siguientes aspectos: presentacin, caractersticas y criterios diagnsticos, trastor
nos relacionados y aspectos psicopatolglcos. Es importante aclarar que se trabaja
desde un enfoque descriptivo de los trastornos, sin profundizar demasiado en los
aspectos psicopatolgicos pero s mencionando algunos autores referentes del tema
tales como Otto Kernberg, Heinz Kohut y Theodore Milln.

Mara Azpiroz
Gabriela Prieto

9
1
I- BREVES ASPECTOS GENERALES

Desde la antigedad ha existido el inters por clasificar tipos de personalidad.


Basta recordar a Hipcrates (460-377 a. C.) y su teora humoral, que sostena que
el predominio de un tipo de fluido corporal determinaba el temperamento.
En el siglo XVII, Francis Gall establece la relacin entre el crneo y el compor
tamiento. Koch (1881) bajo la influencia de las teoras constitucionalistas, habla de
inferioridades psicopticas. Kraepelin (1907) retoma la descripcin de Hipcrates
al describir personalidades patolgicas como las depresivas, hipocondracas e irri
tables. Bleuler (1924) utiliza por primera vez el concepto de psicopata, sostenien
do que estos pacientes tenan un defecto moral congnito o adquirido o trastornos
mentales que iban desde el retraso mental a los sujetos antisociales.
Phillip Pinel (psiquiatra francs del siglo XIX) describi lo que hoy se conoce
como trastorno antisocial con el nombre de mana sin delirio y James Prichard
(1835) va a emplear el trmino de insania moral para referirse a los sujetos que
violan las normas sociales en ausencia de retardado mental y psicosis.
Kurt Schneider (1946) intenta los primeros ensayos clasificatorios que luego
van a dar lugar a los sucesivos DSM y CIE. Freud, a partir de ciertas alteraciones
de desarrollo libidinal, va a plantear las bases para lo que seran ciertos trastornos
de la personalidad, como el obsesivo compulsivo.
Otto Kernberg, desde la teora de las relaciones objtales, ha hecho significa
tivos aportes para una comprensin de estos trastornos. Otros destacados autores
en el campo de los trastornos de la personalidad son Eysenck, Milln, Beck , etc.
Es recin a partir de la publicacin del DSM-lll (1980) que los trastornos de la
personalidad adquieren un estatus importante. Actualmente, los trastornos de la
personalidad se clasifican mediante el Diagnostic Statistical Manual (Manual Diag
nstico Estadstico), tambin llamado DSM-IV-TR, en tres grupos y se ubican en el
Eje II de dicho manual. La divisin en tres grupos no implica que los trastornos sean
mutuamente excluyentes. De hecho, es muy comn que un sujeto presente ms de
un trastorno. Por otra parte, una persona puede presentar rasgos de personalidad
sin que esto implique que cumpla con los criterios para ser diagnosticado con un
trastorno de la personalidad. El Manual contempla tambin la posibilidad de diag
nosticar un trastorno de la personalidad no especificado (NOS), en el caso que un
paciente presente ms de un trastorno de la personalidad pero no cumpla con
todos los criterios de alguno de ellos en particular.

11
II- PERSONALIDAD, RASGOS Y
TRASTORNO

El trmino personalidad hace referencia a las caractersticas estables de un


sujeto, tal como se muestran en su manera de comportarse en una amplia gama de
circunstancias y que se han integrado sobre la base de numerosos factores: biol
gicos, sociales, culturales, etc.
Para Kaplan y Sadock (1999: 880), la personalidad puede definirse como el
conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en
su vida diaria y que son relativamente estables y predecibles.
Para Milln (2006: 1), la personalidad es lo que nos hace como somos y
tambin lo que nos diferencia de los dems. Estas caractersticas se van a expre
sar en todas las reas de actividad psicolgica. Para Sainsbury (1978: 58) dicho
concepto abarca por ejemplo la aptitud para establecer relaciones sociales, activi
dades e intereses intelectuales, estados de nimo caractersticos, estndares rela
tivos a la moral, finalidades sociales y prcticas, grado de energa e iniciativa y vida
de fantasa.
Kimble, citado por Sainsbury (1978: 59), define la personalidad como la orga
nizacin nica de las caractersticas claramente permanentes que distingue al indi
viduo de otros individuos y que determina al mismo tiempo cmo los dems le
responden. Se subraya la cualidad de claramente permanentes ya que una vez
desarrollada la personalidad, sta presenta gran resistencia al cambio.
El temperamento implicara la disposicin innata y genticamente determina
da a reacciones particulares frente a estmulos del ambiente. En el temperamento
no tenemos un proceso de socializacin mediando entre el ambiente y la disposi
cin biolgica, como ocurre con el carcter, por lo que ste reflejara la influencia
de la naturaleza instintiva del sujeto.
Encontramos tambin en la bibliografa muchas veces el trmino carcter
como sinnimo de personalidad pero histricamente existen importantes diferen
cias. Valdivieso (2005: 137), sostiene que en la prctica, el trmino carcter tiene
un uso restringido y habitualmente se refiere al resultado entre disposicin innata
y medio ambiente. Son las caractersticas que se adquieren durante el crecimiento
y que se ven influenciadas por el proceso de socializacin, de modo de que poseen
cierta conformidad con las normas sociales.1
1 Jaspers
sostiene (1946: 478): vemos al carcter en el modo especial en que el individuo se mani
fiesta y se mueve; en su manera de experimentar situaciones, de reaccionar a ellas; en la manera como
ama, siente los celos, conduce su vida; en las necesidades que tiene y en el anhelo que le es propio; en
los objetivos que se propone; cmo forma ideales y cules; en los valores que le atraen; en lo que hace
y produce, en el modo como acta. Por otra parte llama personalidad (1946: 478) al conjunto indivi
dualmente distinto y caracterstico de las relaciones comprensibles de la vida psquica

13
En las clasificaciones actuales de psiquiatra (DSM-IV, CIE-10) se emplea el
trmino personalidad y con el mismo se designan caractersticas de las conduc
tas, estilos de pensamiento y patrones afectivos que determinan la capacidad del
sujeto para adaptarse al medio ambiente y particularmente para relacionarse con
las dems personas.
Un rasgo de la personalidad, es de acuerdo a Milln (2006: 36), un patrn
duradero de comportamiento que se expresa a lo largo del tiempo y en distintas
situaciones.
Para quienes no poseen ningn trastorno de la personalidad, los rasgos de la
personalidad son patrones de pensamiento, reaccin y comportamiento que per
manecen relativamente constantes a lo largo del tiempo. En las personas con un
trastorno de la personalidad, estos patrones son ms rgidos y muestran seales
de inadaptacin, perturbando su vida social, personal y profesional.
De acuerdo al DSM-IV, cuando un conjunto de rasgos supone una variante
que se aleja de manera importante de las expectativas culturales donde se encuen
tra inmerso el sujeto, tornndose inflexibles y desadaptativos y causan deterioro
funcional significativo o malestar subjetivo, es que puede hablarse de la presencia
de un trastorno de la personalidad.
En el CIE-10 (la Clasificacin estadstica internacional de las enfermedades y
trastornos relacionados con al salud), los trastornos de la personalidad deben in
cluir para su diagnstico, la perturbacin de larga duracin de varias reas de fun
cionamiento, una conducta desadaptativa generalizada, un considerable malestar
general (aunque puede slo estar presente en fases avanzadas del trastorno) y, a
veces, problemas en el trabajo y conducta social.

14
1
Ill- LO NORMAL Y LO PATOLOGICO EN EL
MARCO DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

Criterios generales de normalidad y anormalidad


En la bibliografa sobre psicopatologa, as estemos hablando de psicosis, de
neurosis o de trastornos de la personalidad, etc. se pueden distinguir criterios de
anormalidad estadsticos, legales, subjetivos, socioculturales y biolgicos. Convie
ne comenzar entonces por una revisin breve de dichos criterios.
Desde un criterio estadstico de normalidad, la palabra normal" indica confor
midad con la regla, que no se aparta del promedio. Desde un punto de vista psico
lgico, implica que las variables psicolgicas estn distribuidas de manera normal
en la poblacin general. De acuerdo a Vidal (1986: 199), es normal lo que se
manifiesta con cierta frecuencia en la poblacin total, segn la edad, sexo, raza,
procedencia, etc. Como sostiene Bergeret (1980: 29) la normalidad se enfoca en
la mayora de los casos en relacin con los dems, con el ideal o la regla. Lo
anormal, en contraposicin, implica una desviacin de la norma.
Estos criterios cuantitativos son muy difciles de aplicar al ser humano. En el
caso de los trastornos de la personalidad, cabra preguntarse entonces: a partir
de qu nmero de rasgos de la personalidad considerados anormales puede diag
nosticarse un trastorno? Ya Jaspers en 1946 (pg. 489) sostena que, al interro
gante cunto y por qu son anormales los caracteres no hay ninguna respuesta
posible. Tenemos que estar conscientes de que lo 'anormal' no es una comproba
cin efectiva sino una valoracin.
Como ya ha sido largamente debatido en el mbito de la psicopatologa, exis
te el peligro de confundir lo normal con lo que se considera habitual. Las manifes
taciones psicolgicas no pueden reducirse a medidas cuantitativas salvo muy ex
cepcionalmente. Adems, no puede considerarse que algo, por ser comn, es
siempre normal. Hoy se han generalizado mucho las quejas hipocondracas, pero
no por su frecuencia, son consideradas normales". Si pensamos en los trastornos
de la personalidad, ocurre lo mismo; si bien vivimos en una sociedad narcisista que
valora la explotacin interpersonal como adaptativa, no por eso estaramos en el
terreno de la salud. Ocurre algo similar con el trastorno de personalidad por depen
dencia. Hoy en da, se valora al ser humano independiente, que muestra autosu
ficiencia y cualquier rasgo de dependencia es considerado un signo de debilidad.
Sin embargo, hay niveles normales de dependencia y la categora del DSM-IV-TR
de trastorno de la personalidad por dependencia, an con sus defectos, tiene por
objetivo registrar un nivel de dependencia extrema patolgica.
i
15

i
El DSM-IV-TR reconoce que el diagnstico de trastorno de la personalidad no
es objetivo sino que se trata de una construccin social. La idea general de norma
lidad, como aquello que se adapta a costumbres y comportamientos tpicos de la
cultura y la patologa, como comportamientos atpicos o distintos, se conserva para
los trastornos de la personalidad e influyen en su diagnstico. Este reconocimiento
supone ventajas y desventajas. En una sociedad que por ejemplo, valora el indivi
dualismo, el xito personal y menosprecia la dependencia, es probable que los
rasgos de personalidad narcisista deban ser muy intensos para reconocerse como
tales. De hecho, Milln (2006: 12) seala que las personalidades narcisistas han
ido en aumento. Lamentablemente, todos sabemos que tambin son valorados en
nuestra sociedad ciertos rasgos antisociales ya que, demuestran competitividad,
capacidad de actuar con frialdad, en un mundo que desprecia a los dbiles. Es por
esto que el criterio sociocultural, aunque muy idealizado en determinados momen
tos histricos de la evolucin de las ideas en psicopatologa, tampoco resulta sufi
ciente por s mismo.
Sin embargo, criterios socioculturales son fundamentales a la hora de valorar
la salud y la enfermedad mental. Distintas pocas y distintas culturas han entendi
do diferentes estados del individuo como patolgicos o normales. Los patrones de
conducta desadaptativos del trastorno de la personalidad, son considerados en un
determinado contexto cultural. Esto es as porque cada grupo, sociedad, dispone
de un sistema de normas y no existen conductas humanas que sean normales o
anormales en absoluto, sino con respecto a un contexto. El concepto de cultura
es tambin controversial ya que no es fcil de definir. Ofreceremos la definicin de
culturadle Alarcn (1986: 629) que resulta operativa: el conjunto de modelos com
partidos por los individuos de una comunidad y aplicados diariamente a su compor
tamiento.
Es importante subrayar que al hablar de adaptacin, no slo se est refiriendo
a la adaptacin con el medio ambiente, sino tambin a la adaptacin intrapersonal
que implica una relacin armnica y equilibrada con uno mismo.
Los criterios legales, si bien no son propiamente psicopatolgicos, tampoco
pueden ser desconocidos en la prctica de esta disciplina. Como sostiene Jos
Gutirrez Maldonado (2000: 37), casi todas las legislaciones toman en considera
cin dos condiciones para determinar la irresponsabilidad y, por tanto, la imputabi-
lidad: la conciencia del acto y su significacin y/o la capacidad de controlar la con
ducta.
Los criterios subjetivos implican el reconocimiento del sufrimiento o malestar
personal as como tambin el posible pedido de ayuda. El sentimiento subjetivo de
malestar puede ir desde la angustia, el miedo, la culpa, etc. hasta un sentimiento
ms vago y borroso, difcil de definir, que, de acuerdo a Jos Gutirrez Maldonado
(2000: 37) implica una cierta impresin de inadecuacin de la propia conducta en
relacin con el entorno social o cultural.
Hay que tener en cuenta, que la mayora de los trastornos de la personalidad
son egosintnicos y por tanto, los sujetos no tienen conciencia de su estado ni de

16
su trastorno. Sin embargo, esto no implica que estos sujetos no sufran las conse
cuencias de su trastorno; de ah el criterio clnico diagnstico del DSM-IV-TR con
respecto a que dichos trastornos provocan malestar clnicamente significativo y/o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. Se
puede considerar que la conciencia del propio padecimiento forma parte de un
concepto de salud mental centrado en el sujeto (subjetivo) y no meramente norma
tivo. Es por eso que autores como Ricn (1991: 21) definen la salud como un
estado fluctuante que tiende al bienestar, en el que el individuo pueda detectar e
intentar corregir signos o sntomas de enfermedad o padecimiento'1.
En el caso de los trastornos de la personalidad, es posible considerar tam
bin el malestar que varios de estos sujetos producen en los otros, llegando incluso
-como en el caso de los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad- a
sentir placer con el sufrimiento ajeno o, como en el caso de los narcisistas, a ser
indiferentes con el malestar de los dems. Esto se vuelve muy visible por ejemplo,
en los centros de salud, donde los pacientes con trastornos de la personalidad
suelen generar problemas y una predisposicin negativa por parte del personal
que los atiende. Como sostiene Elkin (1998: 207), las personas con trastornos
de la personalidad suelen generar considerable incomodidad y otras reacciones
emotivas en los proveedores de cuidados para la salud". Estas respuestas ocu
rren mayormente debido a que las defensas de estos pacientes son primitivas y a
menudo proyectan sus emociones conflictivas en las personas que cuidan de ellos.
En cuanto a los criterios biolgicos, los mismos han adquirido una importancia
creciente en la etiologa de los trastornos de la personalidad (sobre todo de algu
nos trastornos en particular, como el antisocial), sin desconocer los otros factores
que estn en juego.

Conceptos de salud y enfermedad mental vinculados a los trastornos


de la personalidad
La OMS (2001) sostiene que, la salud mental es un estado sujeto a fluctua
ciones provenientes de factores biolgicos y sociales, en que el individuo se en
cuentra en condiciones de conseguir una sntesis satisfactoria de sus tendencias
instintivas, potencialmente antagnicas, as como de formar y mantener relaciones
armoniosas con los dems y participar constructivamente en los cambios que pue
dan introducirse en su medio fsico y social. Se trata de una definicin extensa y
compleja pero que resulta interesante para pensar justamente el lugar de los tras
tornos de la personalidad, donde lo que se encuentra afectado de manera funda
mental es la relacin armoniosa con los dems as como, la capacidad de adap
tarse y de contar con relaciones interpersonales constructivas.
Silvadon y Duchene, citados por Ricn (1991: 22), proporcionan una defini
cin de salud mental que resulta rica en su contenido en cuanto integra diferentes
dimensiones del sujeto. Sostienen que la salud mental debe ser considerada en
cada momento de la historia del individuo y en funcin a la vez de su medio y de su

17
historia anterior, como una resultante de fuerzas contradictorias, de las cuales apre
ciaremos no slo el carcter positivo o negativo, sino especialmente su direccin
con respecto a los objetivos futuros fijados por juicios de valor.
Varios autores como Sainsbury (1978: 68), destacan como criterio de salud
mental, la estabilidad, que slo se alcanza si el sujeto logr desarrollarse hasta tal
punto que su personalidad sea madura e integrada. Sin embargo, el concepto de
estabilidad ha trado problemas ya que se trata de un criterio poco realista. Un
sujeto no es ms normal que otro por ser estable sino sobre todo porque su con
ducta, pensamientos y sentimientos se adapten en gran medida al contexto en el
que se encuentra.
En qu consiste entonces la enfermedad mental? Est claro que dicho con
cepto debera al menos intentar integrar los criterios mencionados en la primera
parte del presente trabajo. Ricn (1991: 25) ofrece su propia definicin de la enfer
medad mental que va en direccin a esta perspectiva sealada. Se trata de un
estado con diferentes caractersticas segn la cultura y la poca, que se vincula
con sufrimiento, desarmona, afectos no pertinentes, deterioro del cuerpo anatmi-
co-fisiolgicoi La enfermedad mental implica la ausencia de coherencia interna o
de afectos pertinentes, por lo que existen reacciones que no se adecan a la res
puesta que es esperada ante algn hecho.

El continuo salud-enfermedad en los trastornos de la personalidad


Durante mucho tiempo se pens la salud y la enfermedad mental en trminos
dicotmicos pero, de forma progresiva fue adquiriendo importancia la nocin de
que no existe salud y enfermedad en trminos absolutos sino dentro de un continuo
con diferentes niveles de funcionamiento.
Bergeret (1980: 32), lleg incluso a mencionar que en estructuras patolgicas
estables como la psictica puede existir una cierta forma de normalidad adapta
da. Sin embargo, es preciso mencionar que para este autor, no pueden existir
grados de normalidad en lo que hoy entendemos por ejemplo por patologas fronteri
zas, ya que, no se tratan de estructuras slidas como la psictica o la neurtica,
sino de organizaciones intermediarias" que poseen una inestabilidad profunda, no
se encuentran estructuradas y luchan permanentemente contra la depresin me
diante artimaas caracteriales o psicopticas que superan el marco de lo que he
mos definido adecuado a los parmetros de <normalidad> (Bergeret, 1980: 47).
Ms all de lo que Bergeret sostena en su momento, hoy en da, la perspec
tiva de normalidad adaptada se ha extendido a los trastornos de la personalidad
pues resulta claro que es muy difcil establecer el punto en que lo normal se torna
patolgico y existe un cierto consenso en que incluso sujetos que sufren un tras
torno de la personalidad pueden presentar aspectos relacinales, cognitivos y emo
cionales que resultan adecuados y adaptativos.
Qu sera la personalidad normal? Es muy difcil encontrar una definicin
de la misma. Ricn (1991: 69) entiende por personalidades pertinentes lo que
18
podramos considerar como personalidad normal. Se trata de personalidades
que estn integradas en la sociedad en la que viven, que pertenecen a ella no slo
porque son habitantes de una regin, sino porque sus comportamientos se mues
tran adecuados a las pautas aceptadas por la mayora sin que ello implique some
timiento, y tambin porque la organizacin de sus psiquismos supone cierta cohe
rencia interna.
Qu es un trastorno de la personalidad entonces? De acuerdo al DSM-IV-TR
(pg. 21), se trata de un sndrome o un patrn comportamental o psicolgico de I
significacin clnica que aparece asociado a malestar (por ej. dolor), discapacidad
(por ej. deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativa
mente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.
Ms all de cualquier intento por definir qu es normal y qu no lo es, se trata
de conceptos que continan escapndose y sobre los cuales se ha adquirido una
progresiva conciencia de su complejidad y de la dificultad para establecer parme
tros universales. Tampoco es cuestin de llegar a los extremos de la antipsiquiatra.
Como sostiene Bergeret (1980) solemos oscilar entre dos vertientes opuestas: un
imperialismo que se esmera en intentar conservar los privilegios de un supuesto
ideal de normalidad y un rechazo hacia este trmino por considerarlo opresivo.
Para este autor (1980: 31), este movimiento pendular (...) presenta el riesgo no
slo de volver mudos a esos profesionales, sino sobre todo, de hacerles perder
todo coraje cientfico o toda capacidad de investigacin.
En lo que respecta a la personalidad, pueden reconocerse desviaciones extre
mas de los patrones normales sin demasiadas dificultades, pero a falta de criterios
objetivos y estadsticos se toman criterios pragmticos. Gelder y colaboradores
(2007: 70) sostienen que, una personalidad est trastornada si causa sufrimiento
al sujeto o a los dems. En esta definicin, quizs demasiado sencilla, puede vi
sualizarse la intencin de avanzar hacia criterios ms prcticos que tericos.
Una personalidad sana abarca muchas personalidades de las que se descri
ben como trastornos de la personalidad, aunque con un mayor grado de flexibilidad
y equilibrio. Por ejemplo, en el caso del trastorno de la personalidad por evitacin,
Milln (2006: 201) plantea variantes que se encuentran en los lmites de la norma
lidad. El sujeto con una personalidad sensible es una variante que puede ser
considerada normal con respecto a la personalidad evitadora. Se trata de indivi
duos que tienden a sentirse cmodos en entornos familiares y dentro de un grupo
de confianza. Son muy sensibles a las opiniones y sentimientos de los dems y
buscan su aprobacin, transmitiendo sus sentimientos slo cuando se sienten se
guros. Muchos de estos sujetos son artistas o escritores. En cambio los evitadores
propiamente dichos tienen pocos o ningn amigo ntimo de confianza y evitan las
relaciones interpersonales, son demasiado sensibles a la crtica y tienen un rendi
miento por debajo de la media debido a su profunda ansiedad social.
En el caso de los pacientes compulsivos, existen tambin variantes normales
y patolgicas. De acuerdo a Milln (2006: 239), las variantes ms normales pre
sentarn los rasgos alterados que se describen en el DSM-IV con menor frecuen-

I9
cia e intensidad, y algunos de esos rasgos ms equilibrados pueden ser beneficio
sos para el individuo. Si bien se trata de sujetos perfeccionistas, no pierden de
vista el objetivo por los detalles y reconocen la importancia de tener intimidad en
las relaciones.
Tambin en el trastorno narcisista de la personalidad parece haber una lnea
divisoria muy fina entre normalidad y patologa. Como sostiene Milln (2006: 348)
demasiado puede ser tan patolgico como demasiado poco. No es buena una
visin deficiente de uno mismo pero tampoco una autoimagen hipertrofiada, de
superioridad y arrogancia.
Los rasgos paranoides tambin son saludables, tratndose de una defensa
sin la cual seramos demasiado vulnerables a factores potencialmente peligrosos.
Pero cuando esta alerta y desconfianza se amplifica ms all de lo adaptativo, el
resultado es un trastorno de la personalidad.
De hecho, algunos de los trastornos de la personalidad pueden considerarse
variantes ms saludables de otro tipo de trastornos como por ejemplo, los psicti-
cos. Para Milln (2006: 433), la mayora de los analistas han considerado histri
camente que los esquizoides, evitadores y esquizotpicos se encuentran en el ex
tremo no psictico de un continuo en cuyo extremo se sita la esquizofrenia.
Existen entonces varios niveles de funcionamiento en los pacientes con trastor
nos de la personalidad. Algunos pueden tener un funcionamiento alto y encontrarse
relativamente adaptados durante gran parte de su vida, aunque con muchas dificul
tades para formar relaciones estables, maduras y saludables. Otros, con un funcio
namiento ms bajo, pueden presentar serias dificultades laborales y sociales.

20
i
IV- CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE
LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

La personalidad y sus variantes


Uno de los criterios ms difundidos para definir la normalidad es el de la adap
tacin. Una personalidad normal es aquella que puede adaptarse, variar su con
ducta y actitud en cierto grado, de acuerdo a la situacin en la que se encuentre. Se
define una personalidad como anormal, cuando sus rasgos determinan que el suje
to tenga dificultades en la adaptacin al medio y presente una relacin distorsiona
da consigo mismo y con los dems, basada en un patrn de rigidez y de pobreza de
mecanismos de afrontamiento. Siguiendo este criterio de adaptacin, se encuentra
la definicin de Ricn (1991: 67) de personalidades patolgicas" como aquellas
que funcionan de modo tal que resultan inadecuadas en sus conductas y en sus
reacciones ante las situaciones que deben enfrentar".
Otra caracterstica de la anormalidad", en el contexto de los trastornos psi
quitricos, es la tendencia a la regresin. Los sujetos presentan pautas infantiles,
que pertenecen a etapas anteriores de desarrollo y que desde un punto de vista
psicodinmico tambin puede visualizarse en el empleo de primitivos mecanismos
de defensa que deberan haber cedido el paso a mecanismos ms avanzados.
Retomando el problema planteado al principio del trabajo sobre un criterio cuan
titativo de enfermedad mental, Kernberg (1984: 68) se pregunta cun intensa debe
ser la perturbacin para que requiera llamarse un trastorno?" Define los trastornos
de la personalidad (1984: 68) como "constelaciones de rasgos del carcter anormales
o patolgicos, de intensidad suficiente para implicar una perturbacin significativa en
el funcionamiento intrapsquico, interpersonal o ambos (subrayado nuestro).
En los sistemas de clasificacin, cada Trastorno de la Personalidad (en ade
lante TP) se describe a partir de rasgos especficos. De acuerdo a Valdivieso (2005:
137) un rasgo es una inferencia que hace un observador a partir de las caracters
ticas comunes de una conducta, un estilo de pensamiento y un patrn afectivo. Se
trataran de las cualidades y defectos de cada sujeto. Un conjunto de rasgos que
son disfuncionales, "conforman un tipo de trastorno de la personalidad, de la mis
ma manera que un conjunto de sntomas y signos conforman una enfermedad.
Importa destacar que no es suficiente una conducta aislada para determinar la
presencia o ausencia de un rasgo. Sin embargo, es necesario mencionar que los
sistemas de clasificacin emplean a menudo descripciones que resultan parciales,
definindolas como rasgos de la personalidad.
Los trastornos de la personalidad se distinguen, de acuerdo a Milln (2006:
13) por tres caractersticas: 1) Una estructura frgil con dificultades adaptativas en
21
condiciones de estrs. Esto se debe a que, a diferencia de la mayora de las perso
nas, estos sujetos no cuentan con un repertorio variado de estrategias de acuerdo
a la situacin que viven, sino que emplean rgidamente algunas pocas de ellas en
todas las situaciones a las que se ven expuestos. 2) Muy relacionada con la ante
rior caracterstica: inflexiblidad desde el punto de vista adaptativo. Estos sujetos
exigen que sea el contexto el que se flexibilice con ellos y cuando no lo logran,
entran en crisis. 3) Los repertorios patolgicos se repiten una y otra vez, ocasio
nando nuevos problemas en un crculo vicioso.
Otra caracterstica de los pacientes con trastorno de la personalidad es la
egosintona: no perciben que algo malo est ocurriendo consigo mismos sino que
consideran que es el entorno y las personas que lo rodean quienes deberan co
menzar a actuar de otra manera. Ven sus dificultades interpersonales como un
conflicto generado ms por los otros que por s mismos.
Se suele considerar que la tarea de diagnstico de los trastornos de la per
sonalidad es muy difcil, dado que la mayora de los rasgos que se presentan en
los manuales tambin estn presentes en individuos comunes. Conviene reafir
mar la idea de que cualquier persona puede presentarse con rasgos paranoides
como desconfianza en determinadas situaciones (caminando slo de noche por
la calle), puede resultar obsesivo cuando estudia para un examen, dependiente si
se encuentra enfermo o histrinico al intentar conquistar a alguien, etc. pero se
trata, en la mayora de los casos, de estados situacionales y no fijos e inamovi
bles. Una caracterstica esencial de los trastornos de la personalidad es, en cam
bio, la rigidez de los rasgos, de modo que estos sujetos no logran acomodar el
cuerpo a la particularidad de cada situacin. El repertorio de comportamientos y
mecanismos de afrontamiento es pobre e inflexible, lo que provoca que la disfun
cin sea global y no est limitada a una situacin particular. Un ejemplo claro es
la diferencia entre el fbico social (Eje I, Trastornos de ansiedad) que tiene difi
cultades cuando se enfrenta a un pblico o a personas desconocidas y no en si
tuaciones familiares y el TP por evitacin cuyas dificultades son bastante ms
globales.
Segn el DSM-IV-TR, los trastornos de la personalidad se caracterizan por
un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto (subrayado nuestro). El
paciente paranoide, por ejemplo, es desconfiado y suspicaz en todas las circuns
tancias as como el antisocial es impulsivo y busca gratificacin inmediata de ma
nera permanente. Hay que preguntarse hasta qu punto los problemas del pacien
te son provocados por su personalidad y hasta qu punto han sido producto de
circunstancias o factores causales.
Antes de pasar a la clasificacin de los trastornos de la personalidad, resulta
til resumir las caractersticas que Alarcn (1986: 315), menciona como comunes a
cualquiera de ellos. Estas caractersticas resultan muy tiles en la clnica y son las
siguientes:
Falta de flexibilidad (fijeza y rigidez).

22
Vulnerabilidad multideterminada. La personalidad anormal es propensa a
reaccionar desfavorablemente frente a diversas situaciones.
Inestabilidad: variabilidad anmica, disforia.
Potencial maladaptativo: desajuste al medio.
Dificultad para la accin constructiva.
Singularidad interpersonal: efecto que la persona genera en los otros, quie
nes intuyen, observan y singularizan al sujeto como extrao", raro o "ex
cntrico.
Tendencia a la cronicidad. Los rasgos de la personalidad se mantienen en
el tiempo.

23
V- PERSPECTIVAS DE DIAGNOSTICO

Slo puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad tras haber obteni


do antecedentes completos del paciente, haber tenido contacto con terceros (ya
sean familiares u otros profesionales) a fin de obtener datos del funcionamiento
del mismo. Como estos trastornos son egosintnicos (el sujeto no es consciente
de su afliccin, aunque sufra por sus consecuencias), es fundamental hablar con
terceros para determinar el grado en que la persona tiene problemas interperso
nales.
Para evaluar la personalidad del paciente es necesario recurrir a diferentes
fuentes de informacin, tales como:
Descripcin que hace el paciente de su personalidad.
Conducta del paciente durante la entrevista.
Relato del paciente de su conducta en distintas circunstancias.
Opiniones de familiares y amigos.

Puede preguntarse al paciente acerca de cmo cree que sus amigos describi
ran su personalidad, as como preguntarle por rasgos especficos que suelen ser
frecuentes:
Temeroso.
Estricto, rgido, meticuloso.
Con escasa confianza en s mismo.
Susceptible.
Suspicaz, orgulloso, celoso.
Desconfiado, rencoroso.
Impulsivo.
Demandante de atencin.
Dependiente.
Irritable, de mal carcter.
Agresivo.
Desconsiderado hacia los dems.

El DSM-IV y el CIE-10 utilizan criterios diagnsticos, que son caractersticas


que emplean los profesionales para clasificar a los sujetos dentro de una categora
clnica. Cada trastorno posee sus criterios especficos pero muchos comparten cri-

25
terios, sobre todo dentro de cada grupo (por ejemplo, el narcisista y el histrinico en
el Grupo B, o el esquizoide y el esquizotpico en el Grupo A). Los criterios de un
trastorno de la personalidad no aparecen todos juntos en una persona, lo que se
llamara prototipo (modelo psicolgico que rara vez se observa en estado puro).
No es necesario, obviamente, que el sujeto posea todos los criterios para que se
diagnostique un trastorno de la personalidad, sino que tienen que estar presente la
mayora de ellos. Adems, existen infinitas maneras de cumplir con los criterios
diagnsticos que describe el DSM-IV.
A su vez, los trastornos de la personalidad suelen presentarse junto a trastor
nos del Eje I, los que adquieren caractersticas diferentes de acuerdo a la persona
lidad subyacente (por ejemplo, la depresin en un narcisista no es la misma que en
un dependiente). El Eje II nos proporciona un contexto que permite entender snto
mas del Eje I. Cada persona tiende al desarrollo de algunos trastornos clnicos y no
otros. De ah que, si bien nos centraremos en el Eje II del DSM-IV, hay que tener en
cuenta que los cinco ejes se ponen en prctica con cada paciente, ya que deben
considerarse tambin los problemas psicolgicos, sociales y ambientales del Eje IV
(conflictos familiares, abusos sexuales, muerte de un ser querido, etc.) y el nivel
general de actividad psicolgica social y laboral del Eje V. Como sostiene Milln
(2006: 7): si se juntan todas estas piezas -los sntomas actuales, las caractersti
cas de la personalidad y los estresores psicosociales- se obtiene una visin com
pleja, pero lgica de la persona. Es necesario entonces que el clnico entienda la
interaccin de los rasgos de la personalidad, los sntomas manifiestos y los facto
res psicosociales.

Breves consideraciones acerca de la etiologa de los trastornos de la


personalidad
El DSM-IV, es aterico con respecto a las causas de los trastornos mentales.
Sin embargo, es preciso mencionar que existe una creciente bibliografa que pro
pone posibles etiologas de los mismos. Se mencionan simplemente los principales
factores que estn siendo actualmente investigados:
Genticos. Se ha demostrado que la personalidad sera ms heredable de
lo que comnmente se crea.
Ambientales. An cuando los factores hereditarios o genticos desempe
an un papel importante en el desarrollo de la personalidad, factores como
el abuso fsico y sexual en la infancia por ejemplo, tendran una importancia
crucial en relacin a pacientes con TP fronterizos.
Perspectiva interpersonal. La existencia de patrones de interaccin padre-
hijo (vnculos erotizados vinculados a pacientes histrinicos, padres sobre
protectores y pacientes dependientes, padres fros y distantes y sujetos
obsesivos, padres violentos y abusadores en los antisociales, etc.).
Causas orgnicas. Demencias, tumores cerebrales (especialmente fronta
les), traumatismos enceflicos, infecciones, etc.
26
Factores psicodinmicos. Como sostiene Milln (2006: 22), de todas las
grandes perspectivas de la personalidad, el psicoanlisis es quizs la ms
rica desde el punto de vista conceptual y, no obstante, la peor comprendi
da. Hoy en da se considera, en trminos generales, que no todos los tras
tornos de la personalidad provienen de un conflicto intrapsquico como lo
planteaba Freud. Esto ocurre por ejemplo en el paciente con trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsivo que lucha entre exigencias del supery
y ansiedades propias del ello. Sin embargo, en patologas de dficit (K-
llingmo, 1990) como el trastorno antisocial, el sujeto escapa al conflicto ya
que su supery no se ha desarrollado, y puede intentar gratificarse de la
manera que desee, engaando y utilizando a los dems. Es por eso que
muchos detractores de la psicologa sexual de Freud, de acuerdo a Milln,
(2006: 31) variaron el foco de inters del ello al yo. Descubrieron nuevas
fuerzas de la personalidad, de ah que la perspectiva se llame psicodinmi-
ca y no psicoanaltica. El punto ms avanzado hasta el momento dentro de
esta perspectiva es la teora de las relaciones objtales, cuyo principal ex
ponente es Otto Kernberg.

Aspectos generales de comorbilidad


Las personas con trastornos de la personalidad presentan en general trastor
nos clnicos del fjej) eje en el cual estn comprendidos los diversos trastornos
clnicos u otros problemas que puedan requerir atencin clnica.
En el mbito de la psiquiatra y la psicologa, la discusin sobre la interrelacin
entre una determinada estructura de personalidad y la disposicin a ciertas patolo
gas se remonta a Alexander Haindorf (1811) cuando publica su tratado de patolo
gas mentales y anmicas. Para Kraepelin, la enfermedad mental surge de la pre
sencia de una predisposicin individual que comprende tanto factores genticos
como constitucionales.
Un sujeto con rasgos desadaptativos de personalidad puede precipitar tras
tornos del Eje I frente a estresores leves, que en personas con pocas caractersti
cas desadaptativas no produciran tal efecto, dada su mayor capacidad de afrontar
situaciones adversas.
En cuanto a la interaccin personalidad-psicosis, existen hoy modelos teri
cos que Retamal (2003: 80) resume de la siguiente manera:
Modelo de vulnerabilidad: la personalidad juega un papel en la causa de los
trastornos psicticos.
Modelo patoplstico: la personalidad influye sobre la manifestacin clnica y la
evolucin de las patologas psicticas.
Modelo de continuidad: la personalidad constituye una forma menor y amorti
guada de los trastornos psicticos y no se tratara por lo tanto de unidades nosol-
gicas independientes.

27
Modelo de complicacin: un trastorno del Eje I afecta la personalidad y la
altera definitivamente.
VI- CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD

Como ya fue mencionado, el DSM-IV-TR divide los trastornos de la personali


dad en tres grupos que se exponen a continuacin.

GRUPO A (trastorno esquizotpico, esquizoide y paranoide)


Elkin (1998: 188) denomina a este grupo excntrico y raro. Las caractersti
cas generales de estos pacientes son:
D[fjcu]tacLpara confiar en otras personas (aspecto ms acuciado en el tras-
torno paranoide, pero que se encuentra presente en menor medida en el
esquizotpico y en el esquizoide).
Poca probabilidad de solicitar tratamiento por s mismos.
El sujeto tiene tendencia a dar respuestas muy breves, independientemen
te de la tcnica de entrevista que se emplee. La conversacin resulta forza
da y no se logra tener la impresin de haberse conectado con el paciente.

GRUPO B (trastorno fronterizo, narcisista, antisocial e histrinico)


De acuerdo a Elkin (1998: 193) se trata del grupo dramtico, emotivo o err
tico, emocionalmente inestable. Las personas de este grupo presentan un yo ines-
> table, mal definido, poco realista y con baja autoestima. Adems, tienen dificulta
des para separarse de las personas y actan con impulsividad. Como sostiene
Othmer (1996: 403) estos sujetos intentan impresionarle con su comportamiento
ms que comunicarle sus problemas o sufrimientos. La entrevista resulta en apa
riencia fcil, las preguntas cerradas en general desencadenan respuestas largas,
pero en el fondo el discurso es vago y contradictorio.

GRUPO C (trastorno por dependencia, obsesivo, evitativo)


Se trata de un grupo que puede definirse como ansioso y temeroso. Se trata
de sujetos que presentan dificultades en la autoestima y autodeterminacin. Se
sienten inadecuados y son hipersensibles a las crticas. Estos pacientes poseen un
grado mayor de introspeccin que los pacientes de los otros grupos.

29
Vil- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
DEL GRUPO A

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE


El trastorno paranoide de la personalidad se encuentra ms frecuentemente
en varones. Suele estar precedido por aislamiento y ansiedad social durante la
niez y adolescencia. El trmino paranoide proviene del griego y significa 'fuera de
la propia mente'. El trmino se utilizaba para referirse a la locura en general. Krae-
pelin (1896) reserv el trmino paranoia para delirios sistematizados, con fuerte
coherencia interna, en personas que no presentaban, como en la denominada de
mencia precoz, deterioro de la personalidad. Ey (1960: 450) define los elementos
del carcter paranoico como la desconfianza, el orgullo, la agresividad, la falsedad
de juicio y la psicorrigidez.
Dostoyevsky en una de sus novelas menos conocidas, El doble, publicada en
1846, ofrece una carta que contiene varios elementos atribuibles a una personali
dad paranoide. Es preciso prestar atencin a la estructura misma del discurso de
Goliadkine, en su manera de construir frases, la agresividad contenida, el rencor y
el orgullo, entre otros rasgos que sern mencionados ms adelante.

Muy seor mo, Yakov Petrovich.


Jams hubiera tomado la pluma de no ser porque las circunstancias en que
me hallo y usted mismo, seor mo, me empujan a hacerlo. Crame que slo la
necesidad me obliga a entrar en explicaciones con usted. Por ello le ruego como
primera providencia que considere este paso mo no como un propsito deliberado
de insultarle, sino como consecuencia inevitable de los incidentes que ahora nos
vinculan.
Su inopinada y extraa aparicin, seor mo, en una noche tempestuosa, tras
la grosera e indigna conducta de mis enemigos, cuyos nombres omito por el des
precio que me inspiran, fue el origen de todos los equvocos que ahora existen
entre nosotros. La porfa de usted, seor mo, en inmiscuirse en el mbito de mi
existencia y de todas mis relaciones en la vida prctica rebasa ya los lmites que
marcan la simple cortesa y la ms elemental sociabilidad. Creo que no es preciso
recordar aqu, seor mo, su aprobacin indebida de mis papeles y an de mi pro
pio buen nombre para congraciarse con las autoridades y obtener favores que no
merece. Tampoco es preciso recordar aqu la manera deliberada y afrentosa con
que ha evitado usted dar explicaciones que tales actos hacen necesarias. Final
mente, para no omitir nada, no aludir a la ltima y peculiar -casi dira incomprensi
ble- manera de conducirse usted conmigo en el caf. Lejos de m el quejarme de la
prdida intil de un rublo, pero no puedo disimular mi indignacin al recordar, seor

31
J
mo, su descarada tentativa de mancillar mi honor, mayormente en presencia de v
personas que, aunque desconocidas de m, eran de buena crianza. so
Y. Goliadkine
de
QC
Presentacin CG
Durante la entrevista, estos sujetos se muestran hipervigilantes, reservados,
fros, distantes, serios y tensos muscularmente, sin capacidad para relajarse. Ante
cualquier pregunta del entrevistador que demuestre falta de confianza en lo que el
paciente est diciendo, se sienten estafados y resentidos. Suelen tener poco senti- A)
do del humor y tomarse todo comentario muy a pecho. Su discurso carece de es
pontaneidad y se encuentran todo el tiempo expectantes del entorno y de la con
ducta del entrevistador. Es muy posible que nieguen que padecen problemas y se
resistan a cualquier tipo de ayuda.
Durante la entrevista se esfuerzan por controlar al entrevistador e intentan
intuir el objetivo de cada pregunta que el clnico les realiza. Por otra parte, pueden
interpretar el silencio del entrevistador como una forma de expresar desacuerdo
con sus ideas. Cualquier intento de ser amistoso, se interpreta como una accin
para aprovecharse de su debilidad. Este permanente estado de vigilancia resulta
cansador para el paciente, quien nunca se permite relajarse. Si el entrevistador
intenta argumentar en contra de las creencias rgidas del sujeto paranoide, ste
terminar pensando que el entrevistador es tambin un enemigo.

Caractersticas y criterios diagnsticos


La caracterstica principal de estos pacientes es la desconfianza extrema hacia
otras personas. Se sienten vctimas del entorno. Su nimo es querellante y son
hipersensibles en lo que respecta a las relaciones interpersonales, encontrando
serias dificultades para mantener vnculos con las dems personas debido a su
recelo y suspicacia. Debido a su tendencia a contraatacar cuando se sienten ofendi- 1 1;
dos o estafados, ante la ms mnima sospecha, viven envueltos en juicios y disputas
legales. Dudan injustificadamente de la confianza de amigos y colaboradores y son
personas patolgicamente celosas, dudando sin razn alguna de la fidelidad de
sus parejas. Se enorgullecen de ser racionales y objetivos y se impresionan por el
poder y el rango social.
Como sostiene Ricn (1991: 77), estas personas no estn interesadas en la rea
lidad sino en encontrar en ella las claves que confirmen sus hiptesis. De acuerdo con
Othmer (1996: 396), aunque el paciente decida cooperar (...) en cualquier momento
puede sentirse traicionado y decepcionado, y contraatacar hostilmente. Es por esto
que este autor recomienda (1996: 396) no realizar transiciones bruscas de unas pre
guntas a otras, ya que pueden aumentar la desconfianza del paciente.
La atencin de estos sujetos se focaliza slo en los temas que son de su
inters y tienen dificultades para desarrollar actividades ldicas. Son reticentes y

32
evaluadores y se encuentran todo el tiempo buscando pruebas que confirmen sus
sospechas.
Aunque los paranoides se desenvuelven bien solos, en ocasiones se rodean
de quienes consideran totalmente fieles pero que pueden transformarse en enemi
gos rpidamente. No dejan entrever nada de su vida privada, pero pretenden cono
cer la de todo el mundo.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad


A) Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen
en diversos contextos, como lo indican, cuatro (o ms) de los siguientes puntos.
1 ) Sospechan, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer dao o les van a engaar.
2) Preocupacin por dudas, no justificadas, acerca de la lealtad o la fideli
dad de los amigos y socios.
3) Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la infor
macin que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4) En las observaciones a los hechos ms inocentes, vislumbran significa
dos ocultos que son desagradables o amenazadores.
5) Albergan rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvidan los
insultos, injurias o desprecios.
6) Perciben ataques a su persona o a su reputacin que no son aparen
tes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a
contraatacar.
7) Sospechan repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le
es infiel.
B) Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una es
quizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.

Milln (2006: 459) describe 5 variantes de la personalidad paranoide:


1) Paranoide fantico
Comparte caractersticas con la personalidad narcisista.
Son arrogantes, pretenciosos y desprecian a los dems, conside
rndose lderes o genios.
A diferencia de los narcisistas que logran cierto xito, los paranoi
des fanticos se dan de bruces con la realidad.

33
Buscan restablecer su honor y orgullo perdido mediante afirmacio
nes fantasiosas.
Cuando los otros rechazan sus deas, pueden atribuir este fenme
no a poderes intangibles como agencias gubernamentales secretas
que conspiran contra l.
2) Paranoide maligno
Tienen la permanente predisposicin a creer que los dems los van
a perjudicar. Ti
Son amenazadores y peleadores y sienten que deben vengarse de
los dems y triunfar. ni

En general buscan gratificacin ms por el lado de la fantasa que


por el de la actuacin.
|>
La creencia de que los dems les persiguen puede alcanzar dimen- p
siones delirantes. p
Poseen, como todo paranoide, una autoestima vulnerable.
3) Paranoide obstinado zrc i:

Combina aspectos paranoides y obsesivos.


Son perfeccionistas, rgidos, inflexibles, con nulo sentido del humor
y extremadamente controladores y legalistas.
,
A diferencia de los obsesivos, los paranoides obstinados se rebelan ,
activamente contra limitaciones externas en un esfuerzo por recu-
perar el control que sienten perdido y luchar contra las injusticias de
las que fueron vctimas.
A pesar de despreciar a quienes consideran dbiles o de compor
tamiento desorganizado, experimentan sentimientos de culpa y
temor.
4) Paranoide querulante ( '
Son quisquillosos, resentidos, malhumorados, celosos e insisten en
que ha sido maltratados.
Sus relaciones interpersonales se encuentran muy debilitadas y no
son duraderas.
Tienen una fachada de autonoma y resolucin y son muy envidio
sos de los logros de los dems, los que racionalizan sosteniendo
que son producto de ventajas injustas.
Son muy habituales las acciones legales contra quienes sienten que
los han perjudicado.
Realizan tambin acusaciones de infidelidad, engao y traicin.

34
5) Paranoide aislado
Combina caractersticas paranoides y evitadoras.
Son malhumorados e hipersensibles a la crtica.
Debido a que son vulnerables en exceso, se centran en s mismos
para protegerse de un mundo amenazador.

Trastornos relacionados
i En situaciones de estrs, los pacientes con trastorno de la personalidad para
noide pueden sufrir episodios psicticos breves. Tambin pueden tratarse de per-
> sonalidades premrbidas de alguna psicosis crnica (como la esquizofrenia o de
un trastorno delirante). El trastorno delirante sera el extremo ms patolgico de la
personalidad paranoide. Es importante subrayar que el diagnstico de un trastorno
paranoide no implica que no pueda diagnosticarse el trastorno de la personalidad
paranoide.
Suelen presentar trastornos de ansiedad vinculados con preocupaciones crni
cas y un estado de alerta permanente. Tambin pueden presentar trastornos somato-
morfos, sntomas fsicos que no se explican por un trastorno mdico o por la presen
cia de una enfermedad fsica. En el paciente paranoide, los sntomas fsicos pueden
ser utilizados para aislarse del mundo exterior y no comprometerse con los otros.
Pueden presentar abuso de sustancias como alcohol, opiceos, cocana y
anfetaminas para aliviar su ansiedad o hipervigilancia pero tambin para desinhi
birse y liberar la agresin.

Mecanismos de defensa
Emplean fundamentalmente la proyeccin para atribuir pensamientos y senti
mientos propios indeseables a otras personas. Emplean tambin otras defensas
primitivas, como la negacin, lo que les permite evitar pensamientos y sentimientos
que les causen ansiedad o envidia.

Aspectos psicopatolgicos
Freud (1991) postul la proyeccin como mecanismo de defensa central en la
paranoia, justamente para defenderse de deseos homosexuales inconscientes (re
cordar Caso Schreber). Esta perspectiva resulta algo alejada de la visin contem
pornea sobre la paranoia y el trastorno paranoide de la personalidad.
Para Klein (1946) las ansiedades paranoides defienden al paciente de las
ansiedades depresivas. Como sostiene Esther Horta (2000: 485), esta idea resulta
interesante porque la clnica muestra que ciertos paranoicos tienen depresiones y
que cuando esto sucede estn ms paranoicos y viceversa.

35
De acuerdo a la teora de las relaciones objtales, en los estadios tempra
0 D
nos del desarrollo prima la escisin: hay un yo primitivo que es incapaz de com-
prender que tanto en uno mismo como en los dems conviven aspectos buenos y Pl
malos en diferentes grados. Por tanto, este Yo, slo reconoce representaciones
completamente buenas o completamente malas de s mismo y de los dems. Los tice
sujetos paranoides operan a un nivel de organizacin de la personalidad lmite de del
acuerdo a Kernberg (1979). Las representaciones buenas se quedan en el inte- ca
rior del s mismo y las completamente malas se proyectan al exterior. De esa ma- me
era, es el mundo exterior el que est en contra del sujeto y en el interior de s ini
mismo se conserva todo lo bueno y saludable. Ante esta proyeccin, los dems qu
reaccionan negativamente reforzando los miedos irracionales de los paranoides. rio
Estos sentimientos de grandeza compensan sentimientos de inferioridad e inutili
dad subyacentes. ai,
De acuerdo a Milln (2006: 471), las explicaciones psicodinmicas contem- de
porneas del desarrollo de la personalidad paranoide hacen hincapi en la impor
tancia del abuso en la infancia. Las personas "normales adquieren un sentimiento
de confianza hacia los otros durante el desarrollo temprano. El paranoide, en cam
bio, aprende a tener una desconfianza bsica. McWilliams (1994), citado por Milln T
(2006: 471) enfatiza la presencia de crticas y ridiculizaciones en las familias de los
futuros paranoides y en la posibilidad de que los nios hayan sido chivos expiato
rios de los atributos que a la familia le gustara no tener. Pj
De acuerdo a Sullivan (1995), citado por Milln (2006: 472), para que se desa- s
rrolle una visin paranoide hace falta una inseguridad profunda que se relacione jr
con un sentimiento de inferioridad que genera ansiedad y una transferencia de la p
culpa hacia los dems.
Los padres del futuro paranoide esperan autonoma y castigan los indicios de
dependencia emocional. Puede tratarse de un sujeto al que se le ha comparado

desfavorablemente con otros miembros de la familia y el resultado es un adulto


extremadamente sensible a las crticas y a las injusticias. 1
Estos sujetos, en general, no han logrado establecer una relacin de confian- i
za con los padres, quienes son fros, distantes y rgidos, e incluso sdicos. Como
consecuencia, estos individuos tendrn miedo a cualquier experiencia emocional e
ntima posterior.
Por otra parte, Milln (2006: 465) sostiene que dadas la irritabilidad y agresi
vidad de los paranoides, muchos observadores se preguntan si estos sndromes
pueden tener una base temperamental. Estos pacientes se encuentran siempre
en estado de alerta y a la defensiva, con un sistema nervioso simptico sobreexci
tado, que se encuentra preparado para contraatacar o huir.

Tratamiento
El paciente con trastorno de la personalidad paranoide, rara vez acude en
busca de tratamiento, aunque los que lo rodeen se lo sugieran. Si llegan al consul-

36
ra- torio, se encuentran convencidos de que los otros los han traicionado o maltratado
m- o buscando el alivio de algn sntoma. Es muy difcil establecer una alianza tera
sy putica.
es De acuerdo a Gabbard (2002: 425), la meta general del trabajo psicoterapu-
os tico con los pacientes paranoides es ayudarlos a cambiar sus percepciones acerca
de del origen de sus problemas desde un locus externo a uno interno". Tambin impli
,

te ca lograr que el paciente logre pasar de un modo paranoide de pensamiento a un


a- modo depresivo que le permita experimentar diversos sentimientos (vulnerabilidad,
si inferioridad, etc.). El terapeuta debe utilizar un tono profesional y no clido. Una vez
is que se establece la alianza teraputica esta siempre es frgil y cualquier comenta
'S. rio puede ser malinterpretado.
li-
La farmacoterapia puede ser til para tratar la agitacin y la ansiedad. En
algunos casos debe tratarse con un antipsictico las ideas o pensamiento cuasi
n- delirante o la ideacin paranoide.
r-
:o
i-
n TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
s
Se trata de un trastorno poco frecuente en el medio clnico que, al igual que el
paranolde, prevalece en hombres. El trmino esquizoide se le atribuye a Bleuler
(1922), al igual que el trmino esquizofrenia. Pensaba que la cualidad esquizoide
se encontraba presente en todas las personas en cierto grado, pero alcanzaba una
intensidad mrbida en la esquizofrenia. Kretschmer (1925) fue quien introdujo por
primera vez la distincin entre personalidad esquizoide y evitadora.

Presentacin
Al igual que los paranoides, los sujetos esquizoides, son pacientes fros, dis
tantes e introvertidos. No toleran el contacto ocular y el entrevistador inmediata
mente siente que el paciente espera que la entrevista termine lo antes posible. Sin
embargo, a diferencia de los paranoides, parece importarles muy poco la opinin
que el clnico tenga de ellos, impresionando insensibles a una valoracin tanto
positiva como negativa. Expresan poca o ninguna emocin durante la entrevista y
se muestran independientes y autosuficientes. No existe respuesta afectiva ni al
comienzo ni al final de la entrevista y si hablan de sus sentimientos depresivos, el
entrevistador no logra percibir su sufrimiento.
Presentan ausencia de expresin facial y rigidez gestual y su tono de voz es
generalmente monocorde. Tanto quienes tienen una personalidad esquizoide como
una esquizotpica son considerados por Ricn (1991: 74) como personas observa
doras no participantes. Por lo tanto, son silenciosos y entran al consultorio como
queriendo pasar inadvertidos.

37
Caractersticas y criterios diagnsticos B)

El trastorno de personalidad esquizoide se caracteriza por una incapacidad


para construir relaciones con los dems. Es por este motivo que, en general, eligen
tareas solitarias que no impliquen relacionamiento. Se trata de sujetos hipersensi-
bles pero que se defienden de las posibles agresiones mediante una coraza que
pretende sugerir indiferencia. Temen comprometerse emocionalmente o perder el
control por lo cual se trata de individuos hermticos. Son indiferentes a la evalua di
cin negativa de los dems as como a los elogios. qu
Llama la atencin el poco inters por disfrutar actividades de placer e incluso nc
en tener relaciones sexuales. Como sostienen Kaplan y Sadock (1999: 889) los ca
hombres con frecuencia permanecen solteros porque son incapaces de conseguir lid
intimidad; las mujeres pueden acceder al matrimonio de una forma pasiva con un
hombre dominante que desea el matrimonio. Se dedican durante buena parte de lili
la vida a actividades que no impliquen relacionarse con seres humanos, incluso Vfl
con personas cercanas. nc
Estos pacientes, a diferencia de los evitadores, que sufren por su extrema l>
timidez, eligen estar solos y no existe estrs interpersonal ya que los dems no
cuentan directamente. No responden ni a los halagos ni a las crticas y no experi
mentan fuertes emociones como placer o ira.
Ti
A pesar de la restriccin emocional notoria, estos pacientes suelen vivenciar
fantasas de ira y violencia. En cuanto al desempeo laboral, este puede ser malo
si el trabajo implica relaciones interpersonales, pero puede ser muy bueno, si el M
sujeto trabaja en situacin de aislamiento. ui
ni
bi
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno esquizoide de la personalidad
di
A) Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin
i
de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio
N
de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms)
de los siguientes puntos.
1) Ni desean ni disfrutan de las relaciones personales, incluido el formar
I
ni
parte de una familia.
I
2) Escogen casi siempre actividades solitarias. I
3) Tienen escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra
persona. I
4) Disfrutan con pocas o ninguna actividad.
5) No tienen amigos ntimos o personas de confianza, aparte de familiares i
de primer grado.
6) Se muestran indiferentes a los halagos o a las crticas de los dems.
7) Muestran frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afec *
tividad.
38
B) Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una es
quizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.

Una de las crticas que realiza Milln (2006: 389) al DSM es que, los criterios
diagnsticos para este trastorno se centran casi de manera exclusiva en lodo aquello
que est ausente en la personalidad esquizoide, pero que poseen los individuos
normales. No seala los rasgos intrnsecos de este trastorno ms all de lo que
carece y esto presenta problemas ya que definir cualquier trastorno de la persona
lidad por sus carencias es algo discutible para el autor.
Aunque la gran mayora de los equizoides no temen la humillacin social,
algunos pueden tener cierta capacidad emocional, pueden desear una vida afecti
va ms rica, lo que los acerca a los evitadores. De hecho, Milln (2006: 390) sostie-
ne que, a medida que llegamos a niveles ms patolgicos, el continuo entre la
personalidad esquizoide y la evitadora se va definiendo de forma gradual en sus
expresiones del DSM.

Trastornos relacionados
El trastorno de personalidad esquizoide, al igual que la esquizofrenia se ca
racteriza por la restriccin en las emociones (sobre todo si estamos pensando en
una esquizofrenia indiferenciada en la cual predomina el aplanamiento afectivo y la
abulia por sobre las ideas delirantes o el comportamiento desorganizado). Sin em
bargo, en la esquizofrenia aparecen sntomas psicticos persistentes (como ideas
delirantes o alucinaciones) que son raros de encontrar en los pacientes esquizoi
des. Si aparecen, stos sntomas son menos graves y ms breves. Sin embargo,
segn el DSM-IV, es probable que el trastorno de personalidad esquizoide preceda
a la esquizofrenia, en tanto personalidad premrbida.
Dado que prefieren vivir sin relacionarse, es raro que presenten trastornos del
Eje I ya que sus mecanismos de afrontamiento les permiten alejarse de las situa
ciones posiblemente difciles. Algunas veces pueden presentar trastornos de an
siedad frente a estimulaciones que son excesivas para ellos. Tambin pueden pre
sentar trastornos disociativos como despersonalizacin. Adems, los pacientes
esquizoides pueden presentar episodios psicticos breves si se encuentran some
tidos a situaciones estresantes.

Aspectos psicopatoigicos
Desde la perspectiva de la historia personal de estos pacientes, as como de
los pacientes esquizotpicos, se encuentran padres que fueron introyectados como
exigentes y que no aprobaron las conductas de sus hijos. Como sostiene Ricn
(1991: 75), esta actitud paterna los hace a veces dciles, no para agradar o com-

39

i
placer a los padres, sino para no tener problemas y conseguir que se les deje en el ci<
derecho a fantasear, que todo nio necesita y stos mucho ms. De acuerdo a ur
Nachmani (1988), citado por Gabbard (2002: 434), estos pacientes parecen basar el
su decisin de estar aislados en una conviccin, de que su fracaso en recibir lo que BE
ellos necesitaban de sus madres significa que no pueden hacer ningn intento ulte
rior de recibir cualquier cosa de las siguientes figuras significativas. rr
Estos pacientes presentan una escisin en diferentes representaciones del IM
self que permanecen sin integrarse. De ah, que se encuentre una identidad difusa
y una experiencia interna con profundas contradicciones. m
De acuerdo a autores como Arieti (1955), citado por Milln (2006: 398) la in d<
sensibilidad esquizoide hacia las relaciones interpersonales es una defensa contra OC
una extrema vulnerabilidad subyacente. Autores como Fairbairn (1940), citado por
Milln (2006: 399) supone que los bebs aprenden que, al igual que el pecho ma di
terno, nuestras necesidades ms profundas pueden desaparecer accidentalmente.
rv
El beb llega a la conclusin que la ausencia de este pecho implica la muerte,
haciendo que el esquizoide se asle cada vez ms con nimo de proteger el objeto n
amado y del cual depende para subsistir.
En cuanto a los factores biolgicos, se cree que estos desempean un papel lo
ms decisivo cuanto ms grave es el trastorno. La emocin y la motivacin poseen
un componente fsico y existen sujetos que presentan una muy baja reactividad o
Ia
S
activacin y carecen de energa de manera crnica. te
Milln sostiene (2006: 403) que desde el comienzo del desarrollo, los futuros
esquizoides se vinculan de una manera muy dbil, si es que llegan a hacerlo. Son
bebs que no reaccionan ante los cuidados, los arrullos, las sonrisas y esto genera
decepcin en sus cuidadores que terminan alejndose del nio y reforzando esta T
situacin.
Los nios aprenden e imitan el patrn de relaciones interpersonales al que se lE
exponen de manera recurrente. Los futuros esquizoides aprenden a ser imperturba
bles, reticentes y poco expresivos dentro de familias con estas caractersticas y
demasiado fras y formales. Tambin existen nios que fueron privados de oportuni lE
dades de interaccin humana y que luego presentarn problemas de dficit interper <
II
sonales. A estos nios, Milln (2006: 410) los denomina esquizoides culturales".
a
U
Mecanismos de defensa t<
e
Disociacin e intelectualizacin. u
e
C
Tratamiento
c
Una meta teraputica consiste, de acuerdo a Gabbard (2002: 437) en des c
congelar las relaciones de objeto interno congeladas del paciente mediante el aporte f
de una nueva experiencia en el modo de relacionarse. Estos esfuerzos son muy
difciles ya que sern enfrentados por el paciente con distancia emocional y silen-
40
co. Es por eso que los terapeutas deben tener mucha paciencia para enfrenliuun <
un proceso largo y difcil. El terapeuta debe evitar forzar un contacto emocional con
el paciente ya que esto har sentir incmodo al paciente. Adems, la relacin debe
I
ser cordial pero nunca afectuosa.
Como sostienen Kaplan y Sadock (1999: 889) a medida que el paciente desa
rrolla cierta confianza, puede revelar una vida repleta de fantasas, amigos imagi
narios y miedo a una insoportable dependencia, incluso con el terapeuta.
Autores como Gabbard (2002: 440) recomiendan las terapias de grupos din
micas, ya que la mayora de estos pacientes no tienen relacin con otros por fuera
de estos grupos teraputicos. Es importante que comiencen a sentirse aceptados y
cmodos con otras personas.
Estos pacientes no entienden por qu los dems pueden considerar su con
ducta como rara y no hallan razn para cambiar. El pronstico no es bueno ya que
no reconocen los posibles beneficios de la terapia y son indiferentes al terapeuta.
La introspeccin no tiene sentido pero pueden examinar, por ejemplo, sus relacio
nes e interacciones con su familia.
Si aparece ansiedad social, puede ser indicadora de cierta preservacin de
los afectos e implica un mejor pronstico. Tambin en estos casos, se puede traba
jar con las fantasas que indican que el paciente esquizoide posee deseos y nece
sidades y de esta manera utilizarlas para penetrar en el mundo privado del pacien
te.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTPICO


Al igual que el trastorno paranoide y esquizoide, el trastorno esquizotpico de
la personalidad suele prevalecer en hombres.
El constructo de la personalidad esquizotpica es bastante nuevo y se re
laciona con la esquizofrenia. El trmino esquizotpico tiene su origen en Rado
(1956) refirindose a personas que tienen un potencial congnito para desarro
llar los sntomas de la esquizofrenia, aunque puede que esto jams ocurra. De
acuerdo a Gunderson, citado por Gabbard (2002: 432), las personas con tras
torno esquizotpico de la personalidad se asemejan mucho a aquellas con tras
torno esquizoide de la personalidad excepto en que la definicin de trastorno
esquizotpico de la personalidad incluye unos pocos sntomas sugestivos de
una atenuada forma de esquizofrenia". Sostiene (2002: 433) que los pacientes
esquizotpicos forman un continuum, desde aquellos prximos a los esquizoi
des hasta los cercanos a la esquizofrenia (con ms rarezas en la conducta y la
comunicacin). Se trata de pacientes que presentan una deficiencia emocional,
disminucin de la iniciativa, reduccin de la capacidad de disfrutar y de la con
fianza en s mismos.

41
Presentacin Cri
Las formulaciones inusuales de estos pacientes sorprenden al entrevistador. A)
Se debe indicar que no se le rechaza en sus percepciones e ideas extraas, para
que el paciente comience a confiar y pueda desarrollarse la entrevista, Las pregun
tas de confrontacin no sirven porque aumentan el retraimiento del paciente. Raras
veces se puede establecer un contacto visual.
Estos sujetos pueden presentar un aspecto peculiar, utilizar palabras con sen
tido inusual y tener un sentido del humor absurdo, as como pensamientos difciles
de seguir. Aparecen metforas vagas o demasiado abstractas. Pueden tener difi
cultades para expresar sus pensamientos de modo coherente y pasar de un tema
al otro sin un hilo conductor claro.
La emotividad es restringida y no parece totalmente adecuada a los objetivos.
Como sostiene Milln (2006: 420), este tipo de paciente no parece conectar con el
propsito de la entrevista ni con la intencin del entrevistador y se queda perplejo
ante preguntas ms bsicas, como si l y el entrevistador no compartieran la mis
ma realidad social.

Caractersticas y criterios diagnsticos


El trastorno esquizotpico de la personalidad se caracteriza por la deficiencia
en el funcionamiento social e interpersonal y por la presentacin de distorsiones
cognoscitivas y perceptivas, adems de comportamiento extrao. En determinadas
ocasiones el pensamiento mgico puede adquirir dimensiones de delirio, pero sue
len ser poco severos y tener corta duracin. Aparecen ideas paranoides, de suspi- B)
cacia o de referencia.
Estos pacientes tienen pocas personas cercanas adems de familiares inme
diatos y presentan ansiedad social que no disminuye ni an en casos donde estn
con personas que conocen desde hace mucho tiempo. ji
Suelen ser suspicaces y llegan a tener ideas autorreferenciales, aunque sin la
fuerza de un delirio. Sin embargo, en algunas oportunidades sus ideas pueden ser g|
cuasi delirantes, como sostener que se comunican por telepata o que pueden pre
o
ver el futuro. Es por esto que Milln sostiene (2006: 420) que, en la actualidad,
para muchos autores, la personalidad esquizotpica se sita en un continuo con la

esquizofrenia. Les atrae lo extransensorial y sobrenatural o mstico.
Tanto su manera de hablar, como su afecto y comportamiento son poco usua- N
les y extravagantes.
La mayora de estos pacientes presentan una historia de desorganizacin en p
sus rendimientos laborales o escolares.
De la misma manera que el lenguaje est alterado y por lo tanto lo est la
comunicacin con los dems, tambin est alterada la comunicacin consigo mis
mos y por eso no logran sentido fuerte de identidad.
s
42
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno esquizotpico de la personalidad
)r. A) Un patrn general de dficits sociales e interpersonales asociados a malestar
ra agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como dis
ri- torsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento que
is comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos:
v 1) Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
IS
2) Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento
1- y no es consistente con las normas subculturales.
a
3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
i. 4) Pensamiento y lenguaje raros.
si 5) Suspicacia o ideacin paranoide.
0
6) Afectividad inapropiada o restringida.
7) Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar.
8) Falta de amigos ntimos o de confianza aparte de los familiares de primer
grado.
9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que
l tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios nega
s tivos sobre uno mismo.

B) Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una es


quizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

Trastornos relacionados
Las personas con trastorno esquizotpico de la personalidad suelen presentar
sntomas psicticos importantes, como delirios o alucinaciones. Pueden diagnosti
carse trastornos psicticos breves o incluso esquizofrenia. Pueden presentar epi
sodios disociativos o despersonalizacin.

Mecanismos de defensa
Los pacientes con trastorno de la personalidad esquizotpico emplean defensas
primitivas (negacin, proyeccin) y reflejan problemas en la prueba de realidad.

Aspectos psicopatolgicos
Milln (2006: 431), citando los estudios de Kendler y colaboradores (1993),
sostiene que se ha establecido con firmeza la existencia de variables genticas
43
que relacionan al trastorno esquizotpico con la esquizofrenia, aunque sigue sin
esclarecerse en detalle su naturaleza, el gen o genes especficos. V
Segn una visin clsica, los esquizotpicos, en menor medida que los esqui
zofrnicos, pero siguiendo el mismo proceso, reaccionan ante un mundo hostil o
fro, regresando a una etapa anterior del desarrollo que ya exista incluso antes de
formarse el yo. Se desdibuja entonces la frontera entre el mundo interno y el mun
do externo, fragmentndose la identidad. El estado al que regresan los esquizotpi TF
cos es un poco ms estable en trminos del yo, que en el caso de los esquizofrni
cos y se caracteriza por episodios psicticos momentneos.
ns
De acuerdo a Benjamn (1996) citado por Milln (2006: 439), los padres de
gri
los futuros esquizotpicos envan mensajes contradictorios e ilgicos, de manera
trn
que, por una parte, castigan a sus hijos por ser autnomos y, por otra, dan mues
po
tras de su propia autonoma.
cu
Im
Tratamiento ti
rw
De acuerdo a Milln (2006: 448), un objetivo teraputico primordial es esta o
blecer un patrn ms normal de relaciones sociales. Los dficits cognitivos se
agravan al haber un gran aislamiento social. No se recomienda en general la tera
pia psicodinmica clsica porque la misma es desestructurada y esto complica an
nn
ll!
ms los limitados recursos organizativos y de atencin de estos pacientes y genera
un mayor aislamiento. nn
Kaplan y Sadock (1999: 891) afirman que, los postulados teraputicos para el
d<i
tratamiento de los pacientes esquizotpicos no son diferentes de los pacientes es
quizoides, pero el clnico debe atender con mucho tacto a los primeros. Deben
evitar ridiculizar sus ideas y comportamientos extravagantes. En tanto patologa
egosintnica, estos pacientes no comprenden por qu su comportamiento resulta
inapropiado. Debido a la tendencia de estos pacientes a distorsionar la comunica
cin teraputica, sta debe ser simple y directa.
De acuerdo a Milln (2006: 436), el terapeuta debe funcionar como un yo
secundario (...) encauzando la conversacin hacia lo adecuado, permitiendo que el
paciente pueda comprobar la realidad a travs del clnico. Es difcil el tratamiento
por la ideacin paranoide que aparece, las dificultades comunicativas y su aisla
miento. Con frecuencia, estos pacientes requieren medicacin antes de que se
obtenga un progreso duradero. I
En cuanto a la farmacoterapia, la medicacin antipsictica puede ser til para lx
tratar ideas de referencia y otros sntomas del pensamiento.
ilt

In
d
I):
i Ir

44
sin
VIII- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
qui- DEL GRUPO B
til o
de
un-
tpi- TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZO
ni-
Fueron los psicoanalistas de fines de 1930 quienes primero describieron a
estos pacientes que hoy se conocen como fronterizos o borderline. Observaron un
de
grupo de pacientes que eran demasiado frgiles para ser contemplados bajo un
era
tratamiento analtico tradicional, pero que no se encontraban tan profundamente
les
perturbados como para un diagnstico de psicosis esquizofrnica. Sin embargo,
cuando estaban bajo estrs, su pensamiento se desorganizaba y presentaban sn
tomas psicticos. Es as que se consider que los pacientes fronterizos estaban en
el lmite entre la neurosis y la psicosis. Erikson (1956) contribuy de manera indi
recta en la construccin del concepto de paciente fronterizo con sus explicaciones
ea sobre la identidad del yo.
se
ra-
Sin embargo, hoy en da, se considera en general que el Trastorno de perso
nalidad fronterizo tiene sintomatologa especfica aunque se encuentra, como el
ln
resto de los trastornos, dentro de un continuo, desde un nivel muy bajo de funcio
era
namiento hasta un nivel alto de mejor pronstico.
En 1990, Gunderson y colaboradores identificaron varios rasgos de lo que
a el
denominaron sndrome borderline:
es-
>en Pensamiento casi psictico.
ga
Jlta
Automutilacin.

ca Esfuerzos manipulativos suicidas.


Preocupaciones acerca del abandono.
yo Demandante/pretencioso.
el

nto
Regresiones teraputicas.

Ja Dificultades en la contratransferencia.
se Es conveniente definir los elementos y caractersticas de este trastorno por
que, como sostiene Gabbard (2002: 447), la creciente popularidad del diagnstico
ara borderline en las ltimas dos dcadas lo ha convertido en un ctacho de basura>
psiquitrico, sobreutilizado y mal utilizado (...) los pacientes que son difciles de
diagnosticar pueden recibir errneamente la etiqueta de borderline.
De todas maneras, el constructo de personalidad|fi&|flza sigue siendo con
trovertido y el propio trmino genera problemas de def$jckjn De acuerdo a Milln
(2006: 501), tanto la teora como la investigacin spstienirr que el patrn lmite del
DSM se solapa con casi todos los trastorric&'de la personalidad algunas salve-
dades. *'> 0
, Oof,/
45
\bCorO-
Una de las contribuciones ms importantes ha sido la de Kernberg (1967) y su Ca
concepto de organizacin fronteriza de la personalidad. Se profundizar ms en los
conceptos de este autor, dentro de los aspectos psicopatolgicos de este trastorno,
la F
pero es preciso adelantar que para Kernberg el trmino lmite es ms amplio que
aut<
la personalidad fronteriza del DSM. Incluye dentro de la organizacin fronteriza a
pre
los pacientes narcisistas, antisociales, esquizoides, esquizotpicos y paranoides. A
obji
diferencia de los sujetos normales, los pacientes con una organizacin lmite de la
sus
personalidad, no presentan un concepto integrado de s mismos que perdure en el
to c
tiempo y en diferentes situaciones y que aporte direccionalidad a su vida. Pueden
tos
variar de gustos, de valores, de manera constante. Adems, tienen poca tolerancia
al estrs y la tensin debido a esta debilidad del yo y al uso de mecanismos de
defensa primitivos. Se diferencian del psictico en que ste ltimo presenta una mit
fragmentacin casi completa del yo y se pierde todo lo que podemos entender un
como personalidad, adems de que se pierde el juicio de realidad. ma
ye
Kernberg (1994) se refiere a tres caractersticas bsicas para definir a la orga
coi
nizacin lmite: la debilidad yoica, las manifestaciones emocionales primitivas de
no:
gran intensidad y los problemas de control de impulsos.
vai

Presentacin ro
Mu
Estos pacientes impresionan al entrevistador como inestables. Es por esto
que Ricn (1991: 86) los denomina personas de nimo variable". Su inestabilidad i!
afectiva tiene efectos en la entrevista: por momentos puede parecer que el pacien <2<
te confa en el entrevistador pero de pronto cambia su opinin y siente falta de P
00
comprensin.
Se le atrapa en contradicciones y su discurso, aunque fluido, resulta superfi
im
cial. Resulta difcil mantener al paciente concentrado en una cuestin ya que tiende
H I
a cambiar de tema. Tambin cambian rpidamente su opinin sobre ios dems y
pasan de ser de un momento a otro, cariosos a iracundos.
Suelen manipular al entrevistador para que ste ceda a sus demandas. Creen Ci
que deben ser tratados de manera especial y en general son pacientes que susci
tan dificultades en las salas hospitalarias. Pueden generar una rpida dependencia
lo
hacia el clnico, el cual es en un comienzo idealizado pero cuando no satisface las In
demandas del enfermo, es rpidamente desvalorizado por ste.
nli
Se han mencionado mucho en la bibliografa sobre este trastorno, las reac
ciones emotivas de los clnicos, que van desde la ira hasta el agotamiento. Pro
ducen en general en el entrevistador una sensacin de impotencia porque nada
logra calmarlos o satisfacerlos. Tambin producen agotamiento y hasta irritabili
dad ante las demandas desmedidas. Puede experimentarse aburrimiento, que al
gunos autores (Ricn, 1991) vinculan con el sentimiento crnico de vaco que
presentan estos pacientes. Para esta autora, el clnico considera varias posibili
dades diagnsticas durante la entrevista que van desde la neurosis, la psicosis o
la personalidad normal.

46
y su Caractersticas y criterios diagnsticos 4-
i

los
Las caractersticas fundamentales de los pacientes con trastorno fronterizo de
rno,
la personalidad son la inestabilidad general (en las relaciones interpersonales, su
que
autoimagen, etc.) y una correlativa dificultad para controlar los impulsos. Suelen
la a
presentar comportamiento suicida y actos autolesivos (cortarse, quemarse, ingerir
s. A
objetos, etc.) , comportamiento sexual promiscuo y con riesgo potencial y abuso de
le la
;

sustancias. A esto se agrega un sentimiento crnico de vaco y el temor permanen


el
te de ser abandonados. No toleran la soledad y prefieren tener relaciones tormen
den
tosas con todo el mundo antes que tener que tolerar el encontrarse solos.
ncia
de Se destaca entonces, la ansiedad de separacin y amplios perodos de abati
una miento, junto con breves perodos de euforia y hostilidad impulsiva. De acuerdo a
ider un estudio de Rosenbluth y Silver, citados por Jame y Talarn (2000: 557), aproxi
madamente 3 de cada 4 pacientes con trastorno lmite realiza intentos de suicidio,
y entre el 8% y el 10% finalmente acaban con su vida. Sus estados de crisis pare
rga-
cen no estar causados por acontecimientos externos. Si se le pregunta sobre su
;

de
sexualidad, se producirn respuestas que abundan en contenidos promiscuos, de
variaciones en la misma o de actuaciones perversas.
Las alteraciones en la autoimagen producen que se sientan inadecuados, no
reales. Tienen dificultades para dar coherencia a sus vidas y plantearse metas.
Buscan apoyo y proteccin y su dependencia se convierte fcilmente en hostilidad
isto
si sienten que no se les presta suficiente atencin. De acuerdo a Jame y Talarn
dad
en (2000: 557) la historia personal de estos pacientes suele estar repleta de falta de
perseverancia y de fracasos, tanto en sus relaciones como en sus logros acadmi
de
cos y profesionales.
Debido a la ansiedad, la depresin, el sentimiento crnico de vaco y la fuerte
rfi-
impulsividad, muchos de estos pacientes terminan por abandonarse a las drogas o
ide
a la conducta sexual promiscua. Otros se autolesionan de diversas maneras.
is y

3en Criterios DSM-IV-TR para el trastorno fronterizo de la personalidad


5C-
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la au
icia
toimagen y la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de
las
la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los
siguientes tems.
ac-
A 1) Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
To-
sda 2) Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracteri
fili zado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
al - 3) Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
|ue persistentemente inestable.
s

)li-
y 4) Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina pata
o
s mismo (por ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin inmnin
ra, atracones de comida).
47
v* 5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o compor
tamientos de automutilacin.
> 6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ni
mo (por ej. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que
suelen durar varias horas y rara vez unos das).
7) Ira inapropiada o dificultades para controlarla.

> 8) Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas diso


ciativos graves.
En cuanto a los actos autolesivos, los pacientes en general manifiestan una
liberacin de la tensin y disminucin de la ansiedad. Son estos intentos irracionales
por retener al otro y evitar el abandono los que suelen justamente provocar la huida
de los dems y reforzar as un crculo vicioso. El lmite desea una relacin estable
pero a la vez le teme, porque se volvera ms vulnerable. Es entonces que destruyen
las relaciones demasiado normales ya que no logran salir de esta contradiccin.
La OMS, define un Trastorno de Inestabilidad Emocional, no utilizando en su
nomenclatura el trastorno de personalidad Borderline.
Se tratara de un trastorno con marcada predisposicin a actuar de un modo im
pulsivo junto con inestabilidad emocional. No presentan capacidad para planificar y pa
decer intensa ira. Son muy sensibles a las crticas y actan violentamente frente aellas.

Milln (2006: 502) describe 4 variantes de la personalidad lmite o fronteriza.


1) Lmite desanimado
Presentan caractersticas de los patrones dependiente y evitador.
Se relacionan de modo sumiso con muy pocas personas significativas. Mi
Presentan una evitacin de la competitividad y una subordinacin hacia
los otros.
y
Al estar tan ligados a una persona, temen ser abandonados y se en tai
cuentran permanentemente preocupados por esto, con dudas sobre su df
propia capacidad y su falta de suficiencia. m
Su identidad queda fusionada con la de otra persona.
Temen cualquier responsabilidad y llevan una vida vaca y pesada.
Son frecuentes los intentos de suicidio y las autolesiones, que pueden
utilizarse sobre todo para castigarse por su propia ira, ya que a diferen
cia de otros tipos de pacientes fronterizos, tienen dificultades para ex T
presar heteroagresividad.
2) Lmite impulsivo 8'

Combina caractersticas histrinicas y antisociales. b


ti
Si no consiguen llamar la atencin, pueden aumentar su impulsividad,
ti
seduccin e irresponsabilidad.
48
s

ipor- Son hiperactivos pero muy distrados.


No pueden planear o anticipar las consecuencias de sus acciones.
'

ni-
que
Se alternan perodos de abatimiento y desesperanza con euforia.
3) Lmite petulante
Son inquietos, impredecibles, irascibles as como pesimistas y envidiosos.
Presentan resentimiento frente a las personas de las que dependen y
n

diso-
nunca se sienten seguros en sus relaciones interpersonales.

una A veces pueden expresar sentimientos de inferioridad, minusvala y


culpa, llegando a deprimirse. Otras veces presentan arranques mana
lales
uida cos que distorsionan la realidad, se vuelven exigentes y producen di
able versos conflictos.
jyen Tras los ataques suelen introyectar la hostilidad y sentirse culpables,
:n. pedir perdn y luego repetir el comportamiento.
su Pueden presentar fatiga y trastornos somticos como modo de llamar la
atencin.
im- 4) Lmite autodestructivo
pa
llas.
Se trata de pacientes donde la automutilacin puede llegar a grados
extremos.
Se encierran en s mismos y descargan todos sus sentimientos destruc
tivos contra su propia persona.
Presentan depresin y amenazas de suicidio, exigiendo apoyo y atencin.

/as. Mecanismos de defensa


)

jcia
Emplean mecanismos de escisin, dividiendo al mundo en buenos y malos
y oscilando entre extremos de idealizacin y devaluacin. La disociacin ocurre
en- tambin en momentos de tensin, donde pueden presentar despersonalizacin y
su desrealizacin, llegando a no percibir el dolor al lastimarse. Es la disociacin justa
mente la que explica la debilidad de la identidad del yo en estos sujetos.
!

Otto Kernberg describi muy especialmente el mecanismo de defensa de la


identificacin proyectiva que emplean estos pacientes: los aspectos intolerables
del yo son proyectados en otra persona, la que es inducida a desempear ese rol.
Jen
en-
ex- Trastornos relacionados
Los pacientes con trastorno fronterizo de la personalidad frecuentemente pre
sentan otros trastornos del Eje I (del estado de nimo, como ciclotimia y trastorno
bipolar II), abuso de sustancias o trastornos alimentarios. A su vez, pueden presen
ad, tar episodios psicticos breves ante situaciones de estrs, trastornos de angustia,
trastornos di sociativos y de identidad sexual.
49
Tambin es preciso destacar que la personalidad fronteriza presenta muchos utiliza
aspectos de otras personalidades. a las |
La depresin es altamente frecuente en los trastornos fronterizos de la perso por lo
nalidad. E
Los autores consideran que en la depresin del fronterizo predomina el factor precis
narcisista, sin la presencia de autorepioches, sino con la predominancia de fanta prese
sas de abandono y sentimientos de soledad. los oti
cia a
Grinker (1968, 1979) la ha descrito como asociada a amenazas y/o vivencias
de abandono. Aparecen tambin sentimientos de desesperanza. Esta depresin \ paral
est ligada al temor ante la prdida del objeto.
iiln t
Kernberg adjudica la causa de la depresin a la existencia de rasgos de ca clack
rcter masoquistas y a un supery poco estructurado. leger
Precisamente dentro del grupo B aparecen caractersticas emocionales que las o
se relacionan con los trastornos afectivos tales como la vulnerabilidad, el humor ilesai
fluctuante y las problemticas vinculares. Dentro de un afecto inestable e intenso, los rr
puede aparecer la depresin y la ansiedad.

Generalmente estos sntomas no se manifiestan como una depresin clsica autos
sino que predomina la irritabilidad y la ansiedad, muchas veces acompaadas de a Her
intensa ideacin suicida. "ooni
En el trastorno fronterizo los acontecimientos vitales, las situaciones estre Mil If

santes, las prdidas, etc., aumentan la posibilidad de padecer una depresin. oupd
la d
lime
Aspectos psicopatolgicos nutre
Mientras que autores como Gunderson (2002) se centraron en los criterios
descriptivos diagnsticos, autores como Kernberg buscaron una aproximacin psi- lo l
coanaltica. Acu el trmino de organizacin borderline de la personalidad, para uiom
referirse a pacientes con debilidad yoica, mecanismos de defensa primitivos (esci |ItSIO
sin, idealizacin primitiva, identificacin proyectiva, negacin y omnipotencia-des- nlnd
valorizacin) y relaciones objtales problemticas. |IIU
tur "
El diagnstico estructural ha sido utilizado por Kernberg para diferenciar al
umt
paciente de organizacin fronteriza de aquel de organizacin neurtica y psictica. "mui
Si bien Kernberg defiende la clasificacin que realiza el DSM-IV con respecto a los In m
trastornos de la personalidad, sostiene que hay tres niveles de organizacin estruc
tural (psictico, lmite y neurtico).
|niil
Las personalidades "normales" poseen un yo cohesionado, la identidad del yo nun
se encuentra conservada de modo que estos sujetos saben quines son y poseen gini
un sentido de s mismo que se mantiene en el tiempo y en distintas situaciones. lina
Poseen tambin un sistema de valores sociales internalizado que es maduro y que
V ''
habla de una buena integracin del supery. Quienes tienen una personalidad en
lina
el nivel lmite carecen de esta integracin, que s se encuentra en la neurosis y ilini

50
chos utilizan mecanismos de defensa primitivos como modo de afrontamiento. Conciben
a las personas y situaciones como dicotmicas: completamente buenas o malas y
rso- por lo tanto, las relaciones interpersonales e ntimas estn muy afectadas.
El paciente fronterizo mantiene sus lmites yoicos de manera ms o menos
actor precisa en relacin con los dems pero su yo carece de suficiente integracin,
inta- presentando contradicciones mltiples en las representaciones de s mismo y de
los otros. De ah que ej yo da muestras de su debilidad mediante la falta de toleran
cia a la ansiedad, la falta de control de impulsos y la falta de salidas sublimatorias .
icias para los conflictos,
sin
Se presume que esta falla en la integracin del yo se debe a una fuerte agre
sin temprana presente en estos pacientes, quienes se protegen mediante la diso
ca ciacin entre representaciones mentales buenas y malas. El sujeto intenta pro
i

teger al amor del odio. Estos pacientes reviven crisis infantiles tempranas durante
que las cuales teman que los intentos de separacin de sus madres provocaran la
5

mor desaparicin de ellas y el abandono de ellos. Esto se visualiza, una vez adultos, en
nso, los miedos irracionales aljibandono tan frecuentes en estos pacientes.
> La falta de integracin del y, da lugar a la difusin de. identidad: presente en

sica estos sujetos y que se reflejaba conductas contradictorias, inestabilidad anmica y


de alteraciones en la autoimaciefi. Se trata, de acuerdo a Kernberg (1995: 9) de un
concepto pobremente integrado del s mismo y de otros significantes y se refleja
tre en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria (...) y percepciones huecas, inspidas y empobrecidas de
los dems. Esta falta de integracin queda en evidencia cuando el sujeto intenta
describir a otro significativo, como su madre o padre. Emergen contradicciones y el
entrevistador slo puede hacerse una dea vaga y superficial de la persona.
nos A diferencia de los pacientes psicticos, los pacientes de organizacin lmite
psi- de la personalidad adquirieron una suficiente diferenciacin entre las representa
ara ciones de s mismo y de las de los objetos como para mantener las fronteras del yo
r

sci- pero, a diferencia de las estructuras neurticas, estas imgenes de s mismo (es
les- cindidas en el paciente fronterizo) no han sido integradas en un s mismo com
prensivo. De acuerdo a Kernberg (1995: 10) esta falta de integracin de los aspec
tos bueno" y malo de s mismos y de los otros, se debe quizs al predominio de
al una fuerte agresin temprana. El paciente disocia las representaciones buenas y
ica. malas del s mismo y de los objetos para proteger al amor y la bondad del odio y
los la maldad predominantes.
uc-
En la entrevista estructural de Kernberg se explora esta difusin de identidad,
pudiendo apreciar en qu medida las descripciones que realiza el sujeto de perso
yo nas significativas, as como en las descripciones des mismo, se encuentran inte
en
gradas. Dicho autor sostiene (1995: 11) que, normalmente'bgestra experiencia de
es. nosotros mismos es consistente a travs del tiempo y bajo circunstancias variantes
iue y con personas diferentes y experimentamos conflicto cuando surgen contradiccio
en
s

nes en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica a nuestra experiencia con los


y
dems. Pero en la organizacin lmite de la personalidad, esta continuidad tempo-

51
ral se pierde, y tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluacin realista mi
de los dems. grai
De acuerdo a Hornstein (2003: 219), los pacientes fronterizos carecen de bivc

__
una vivencia integrada a travs del tiempo y en las diversas interacciones con los una
objetos. El sujeto oscila entre la fusin y la soledad. La lucha por mantener la den
Identidad, pero defendiendo el territorio del yo, implica un paciente doblemente
atrapado ya que la distancia deviene soledad devastadora. El acercamiento con y e>
el otro parece confinar con la fusin mortfera. ract
to TSCWU.
jg. El Yo dbil de estos pacientes utiliza defensas muy primitivas y se caracteriza
por la dificultad en el control de impulsos y en la intolerancia a la ansiedad as como Insc
en las dificultades para sublimar. Los mecanismos de defensa primitivos pueden vez
verse en la entrevista: por ejemplo, la escisin se revela en cambios repentinos en cas
la percepcin del entrevistador, del paciente mismo o de los dems. La idealizacin Insi
primitiva puede observarse en la idealizacin del entrevistador y la devaluacin de bre:
algn otro. *ct<
El sentimiento crnico de vaco se trata de una experiencia subjetiva dolorosa bali
. y perturbadora, de la cual los pacientes tratan de escapar participando en diversas
actividades o interacciones sociales desenfrenadas, as como consumiendo dro que
gas o alcohol, o buscando satisfacer sus instintos de manera inmediata* (IC

Masterson y Rinsley, citados por Alarcn (1986: 327), ubican a la personali ni a


dad fronteriza dentro de una particular interaccin madre-infante durante el pero ron
do de separacin e individuacin descrito por Mahler" que el nio transita para
adquirir autonoma y construir su identidad. En ese proceso se desarrolla una fuer mui
te ambivalencia hacia e[ progenitor (generalmente la madre), queriendo a la vez In e
conservar el cuidado del mismo y tratando de independizarse de l. Se produce Hit
una escisin entre una imagen positiva y una negativa de la madre, que afecta al "do
self del nio, generando la caracterstica inestabilidad del paciente fronterizo. La (lilC
madre experimenta un sentimiento de gratificacin en la fase simbitica del nio, due
pero no puede soportar sus intentos de separacin. De este modo, la madre slo
se hace presente cuando el nio acta de manera regresiva y se aleja cuando ste l/fl
hace intentos por independizarse. Esto da lugar a una escisin entre representa
ciones objtales buenas y malas, lo que impide la integracin de representaciones
totales. Al no haber podido internalizar la imagen de una figura cuidadora que sig i mi
nifique una presencia constante, los adultos fronterizos temern, al igual que el Infle
beb, que cuando una figura significativa se marche, la ansiedad lo destruya. Imp
t)l
Masterson (1972), citado por Milln (2006: 513) considera que tambin la madre
nur
del paciente fronterizo pudo ser ella misma fronteriza y fomenta que el nio contine en
tin
un vnculo simbitico con ella. La madre amenaza al nio con quitarle su amor si ste
pac
realiza esfuerzos por adquirir autonoma. Este dilema sienta las bases para el intenso
n|m
temor al abandono que manifiestan durante toda la vida, de manera que la dependen
cia aporta recompensas y la independencia se equipara a perder el cario.
mn
Como sostiene Groves (1998: 360), la madre del paciente fronterizo parece loe
temer la fusin con el nio y pudo evitar que el nio se separara por su propio
mu
52
tlista miedo a quedarse sola. Las relaciones prolongadas en estos pacientes se desinte
gran por la incapacidad para encontrar una distancia interpersonal ptima. La am
de bivalencia se tolera mal y el control de impulsos es desastroso. El paciente tiene
los una autoimagen fragmentada, as como una imagen tambin fragmentada, de los
er la dems.
ente Es preciso mencionar que las personas normales tambin son ambivalentes
con y experimentan sentimientos contradictorios; pero la personalidad fronteriza se ca
racteriza por los giros de un sentimiento al otro y rgidamente opuestos.
sriza De acuerdo a Bergeret (1980: 198), los padres de estos sujetos se muestran
orno insaciables en un plano narcisista. Les piden que hagan las cosas de manera cada
i

Jden vez mejor para recibir una recompensa de amor que no llega nunca. Las exigen
s en cias son contradictorias y la gratificacin nunca llega. De all resulta un Supery
icin insuficientemente constituido y una intolerancia a las contradicciones e incertidum
n de bres. Otra consecuencia de esta debilidad del Supery es la facilidad de pasaje _gj
acto, comunicando las necesidades por la accin y no mediante expresiones ver-
rosa balizadas.
rsas De acuerdo a Milln (2006: 503) sobre todo el lmite impulsivo, es probable
dro- que haya crecido en una familia catica y melodramtica que estimulaba la exage
racin, la bsqueda de una gran variedad de estmulos y la incapacidad de tolerar
nali- el aburrimiento". Adems de estas expectativas, los propios padres se comporta
ero- ron de manera exhibicionista y catica.
para El malhumor profundo y los cambios en el estado de nimo han llevado a
:uer- muchos observadores a preguntarse si existira una alteracin biolgica subyacen
vez te en estos cuadros que haga que estos pacientes tengan una reaccin ms inten
luce sa ante cualquier tipo de estmulo negativo. Como sostiene Milln (2006: 508),
ta al determinadas caractersticas bsicas del lmite -a saber: la impulsividad, irritabili
i.La dad, hipersensibilidad a la estimulacin, labilidad emocional y reactividad e intensi
lio, dad emocionales- se han asociado a un sustrato biolgico.
slo Otros autores han sealado la relacin existente entre la personalidad fronte
ste riza y determinados neurotransmisores.
mta-
>nes Benjamn (1996), citado por Milln (2006: 520), enumera cuatro caractersti
sig- cas del desarrollo de la personalidad fronteriza: 1) Caos familiar (peleas, abortos,
e el infidelidad, tentativas de suicidio, etc). 2) Abandono traumtico donde el mensaje
implcito es que se lo abandona por ser malo. Pueden sufrir durante estos perodos
abusos sexuales. 3) Fomento de la dependencia por parte de la familia ya que
adre considera que la autonoma es mala. 4) Proteccin ofrecida slo en los casos don
een de el paciente sea totalmente desgraciado" . Esto lleva a que muchos de estos
ste pacientes, frente a una situacin de potencial xito se perjudiquen a s mismos (por
nso
ejemplo, frente a un inminente ascenso profesional).
den-
Como ocurre con los dems trastornos de la personalidad encontramos dife
rentes grados e intensidades. Existen pacientes lmite de muy buen funcionamien
rece to que logran, en compaa de personas estables y en entornos estables, mantener
opio una relativa estabilidad. Otros llevan una vida completamente catica.
53
Freud, en su caso El hombre de los lobos, describe un material descripto como
neurosis obsesiva, a la luz de las consideraciones actuales sobre los trastornos
fronterizos podramos pensar que sera clasificable en esta opcin.
Melita Schmideberg en 1947, hace hincapi en la "estable inestabilidad1 que
presentan estos pacientes y sostiene que lo ms caracterstico de este cuadro es la
falta de sentimientos normales y el profundo trastorno de la personalidad,
Plantea que los fronterizos sufren de trastornos que afectan casi todas las
reas de su personalidad, principalmente las relaciones personales y la profundi
dad de los sentimientos, la identificacin y la empatia, su actitud frente a la socie nes
dad y la realidad, la volicin y el autocontrol, las sublimaciones, las actividades y otrc
la capacidad para el trabajo, la capacidad para gozar y la necesidad de placer, la IH ri
vida sexual, la experiencia y el control de las emociones, la vida de las fantasas,
los ideales, los valores y las metas en la vida. Todo esto acompaado de mucha
desintegracin. Sus relaciones objtales podran definirse como superficiales y
dbiles.
Desde la Escuela Inglesa se ha hecho hincapi en las ansiedades psicticas
que padecen estos pacientes, y el modo particular con que desarrollan las relacio
nes objtales.
H. Segal (1965), en relacin con la posicin esquizoparanoide, seala que
estos pacientes presentan una tercer rea en su psiquismo donde se resguardan
los aspectos escindidos.
Mahler (1979) jerarquiza el vnculo simbitico que establece el paciente Bor
derline. A su vez, Winnicott postula la existencia del falso self y el objeto transicio-
nal.
En 1967, Grinker y otros describen un sndrome borderline con ias siguientes
carctersticas:
Rabia como nico o esencial afecto.
Anaclisis (recostarse sobre) como trastorno en las relaciones objta
les.
Ausencia de indicadores de autoidentidad consistente (inestabilidad).
Depresin sin sentimiento de culpa, autoacusacin o remordimiento.
Divide a estos pacientes en cuatro grupos
Grupo 1: Frontera con la psicosis.
Grupo 2: Sndrome fronterizo central. Tri
Grupo 3: Personalidades como si.
Grupo 4: Frontera con la neurosis. Iroi
James Masterson (1981) sita el origen de este cuadro en la detencin del (In

desariollo ijado en el momento bsico de la separacin individuacin infantil, se oor


gn la clasificacin realizada por Margaret Mahler. un

54
Realiza una divisin entre:
1) Estados borderline: aparentemente bien adaptados y que generalmen
te no consultan.
2) Sndromes clnicos borderline: en los que hay una depresin de
abandono, fijacin oral. Presentan un miedo bsico a ser engullidos
o abandonados por la madre. No hay delirio ni regresiones profun
das.
Gunderson y Singer (1975) recopilaron los aspectos ms aceptados y comu
nes a los planteos realizados por otros autores como Kernberg y Grinker entre
otros. Los siguientes aspectos son los considerados por estos autores a efectos de
la realizacin del diagnstico:
Trastornos diversos del sentido de identidad (fallas en la cohesin de
las representaciones de self, y las de los otros objetos significativos,
trastornos del sentido de gnero, eleccin de carrera, claridad de roles
y objetivos de vida, etc.).
Relaciones interpersonales inestables e intensas, con rpidas oscila
ciones entre idealizaciones y devaluaciones, manipulaciones grotescas
y situaciones marcadas por dependencias extremas.
Pobre control de impulsos, con actuaciones abiertas de tipo auto o he-
tero agresivo, gastos impulsivos, hurtos, abuso de alcohol o drogas,
exhibicionismo, actos sexuales en contextos dainos, etc.
Frecuentes episodios de rabia imposible de controlar.
Conductas suicidas o pseudosuicidas, actos de auto-mutilacin, acci
dentes repetidos, peleas fsicas.
Inestabilidad afectiva con oscilaciones entre euforia y depresin, an
gustia flotante e irritabilidad.
Adaptacin superficial a tareas relativamente estructuradas (estudio, tra
bajo) con dificultad en iniciativas propias persistentes, en especial ante
situaciones frustrantes.
Sensaciones frecuentes de tedio o vaco.
Dificultad en situaciones de soledad, con manifiestas acciones para evi
tarlas.

Tratamiento
A diferencia de sujetos con otros trastornos de la personalidad, los pacientes
fronterizos suelen pedir ayuda en general por ansiedad o depresin. Una adecua
da atencin teraputica, sobre todo durante la juventud (su poca ms turbulenta),
conduce a un descenso de los intentos de suicidio y las autolesiones as como a
una mejora en los vnculos interpersonales.

55
El tratamiento debe tener en cuenta tanto las necesidades de apego de este las |
paciente como la necesidad de estimular su autonoma. En perodos de descom- sufi
pensacin, en general se recomienda la terapia de apoyo para ayudarles a ganar tras
autoconfianza. La terapia comportamental, se recomienda sobre todo para contro- |o e
lar impulsos. der
H la
De acuerdo a Gabbard (2002: 480), el tratamiento de estos pacientes presen
ta varios desafos tales como: mantener la flexibilidad, pero a la vez establecer
condiciones de encuadre mnimas que hagan posible la psicoterapia. Como estos ha
sujetos suelen ser demandantes, el terapeuta debe ser capaz de establecer lmi- ns
tes, pero a la vez mantener la alianza teraputica. eos
El tratamiento debe tener como uno de sus objetivos permitir la transforma
cin del terapeuta, por parte del paciente, en objeto malo y permitir una funcin
reflexiva, de modo que los pacientes comiencen a pensar sobre su mundo interno pac
y el de otros y as ayudarles a reapropiarse de aspectos del self renegados o pro- wd<
yectados. aln
Para Milln (2006: 533), un objetivo importante de la terapia consiste en sere
nar las relaciones caticas del lmite. Debido a los llamados de atencin y a las md
exigencias de estos pacientes, es necesario encuadrar el proceso teraputico de mi
modo de no caer en las manipulaciones del paciente. Por ejemplo, debern limitar- ho
se las llamadas telefnicas y las sesiones fuera de las previstas. Kernberg propone tl*
la confrontacin como estrategia en la terapia, la que no implica hostilidad sino un
intento de marcar los elementos discrepantes y no Integrados. El terapeuta acta
como un yo maduro que busca la coherencia de las impresiones y del comporta-
miento. Debe intentar entonces integrar las representaciones objtales disociadas
del paciente que generan la difusin de identidad.
El tratamiento psicofarmacolgico es adecuado, sobre todo en perodos de V<>
alteraciones anmicas, frente a ideas de suicidio o conductas heteroagresivas. IM
lu
Pacientes fronterizos que presentan episodios psicticos breves o conductas
autolesivas o tentativas de suicidio deben ser hospitalizados. Gabbard sostiene
(2002: 491) que, los lmites aplicados a un paciente se deben siempre basar en
una comprensin emptica de la necesidad del paciente de lmites ms que en
cualquier intento de control sdico, que es como el paciente generalmente ve esas
restricciones.
Abordajes familiares y de grupo tambin han probado ser beneficiosos como
complementarios de la terapia individual.
m
ni
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
El concepto, aunque bajo diferentes nombres, tiene una larga tradicin hist
rica y clnica. Para Milln (1998), la psicopata ha sido el primer trastorno de la n
personalidad reconocido. Phillip Pinel (1801), fue el primero en utilizar el concepto
clnico de psicopata (manie sans dlire) para referirse a personas que mostraban >>
ira incontrolada y un funcionamiento intelectual normal. Schneider (1923), defini
56
las personalidades psicopticas como personas por cuyo carcter sufren o hacen
sufrir a la sociedad. El concepto era muy difuso y poda corresponder a cualquier
trastorno de la personalidad hoy en da entendido. James Prichard (1937), introdu
jo el concepto de moral insanity. Tanto el concepto de Prichard como el de Schnei
der sirvieron para delimitar esta patologa en el marco de un desajuste con relacin
a las normas sociales.
En cuanto a los criterios actuales del DSM-IV-TR, uno de los defectos que se
ha intentado corregir (sin demasiado xito en el DSM-IV) es que los criterios diag
nsticos del trastorno antisociai eran demasiado conductuales y no psicodinml-
cos. Se han incluido ahora criterios como falta de empatia para evitar quedarse
en un plano meramente comportamental.
El manual resalta que el riesgo de desarrollar este trastorno aumenta si el
paciente presenta un inicio de la conducta disfuncional previo a los 10 aos y tiene
adems un dficit atencional. Si bien, como todo trastorno de la personalidad, sus
sntomas son crnicos, stos disminuyen a partir de los 40 aos aproximadamente.
Se considera que la prevalencia del trastorno antisocial de la personalidad es
ms elevada en hombres que en mujeres y se expresa de diferente manera. Las
mujeres refieren problemas de relacin, laborales y de violencia, mientras que los
hombres presentan ms problemas laborales, de violencia, as como infracciones
de trnsito.

Presentacin -
En una de las novelas del escritor hngaro Sandor Marai, La Herencia de
Eszter , el autor nos presenta a un personaje malintencionado, arrogante e impulsi
vo (Lajos), que traiciona sin dudar, desposeyendo a Eszter de sus bienes y autojus-
tificando sus actos. Resulta pertinente exponer parte del dilogo entre Lajos y Esz
ter, el cual es bastante ilustrativo de este desorden.
Eszter pregunta
Dnde estn tus lmites Lajos?
Parpade al tiempo que miraba la ceniza de su cigarrillo.
Qu pregunta es sta? De qu lmites me ests hablando?, me pregunt
inseguro.
-Dnde estn tus lmites? -le volv a preguntar-. Yo creo que cada ser huma
no tiene unos lmites interiores, dentro de los cuales se sitan sus conceptos sobre
el bien y sobre el mal. Sobre todos los dems aspectos de los que puede ocurrir
entre los seres humanos. Pero t careces de limites por completo.
Todo eso son puras palabras, observ, con un movimiento de la mano de
aburrimiento. Lmites, posibilidades. El bien y el mal. Son puras palabras, Eszter.
Has pensado alguna vez que la mayor parte de nuestras acciones no tiene ningn
sentido ni ningn fin? Uno hace lo que hace, sin pensarlo. Si examinas tu vida, te

57
dars cuenta de que has hecho muchas cosas sin querer, simplemente porque se
te ha presentado la ocasin para hacerlas. re
Eso me suena muy complicado, le dije, desanimada. pe
enr
Pues no lo es. Simplemente es muy incmodo reconocerlo, Eszter. Ai final de ter
la vida, uno se cansa de cualquier accin encaminada a un fin en concreto. A m
siempre me gustaron las acciones que no tienen explicacin posible.
bu
OS'
Ante la acusacin de Eszter de que Lajos le minti a su hija acerca de un anillo err
de importante valor afectivo que vendi y en cambio dijo que Eszter lo guardaba, es
ste responde: or
ele
El anillo! protest irritado.
No me vengas otra vez con lo del anillo. Qu yo le dije a Eva que tu estabas Ct
guardando el anillo? Es posible. Qu por qu se lo dije? Pues porque el momento
era el propicio para que yo dijera eso, porque sa era la solucin ms obvia, la ms tlti
inteligente. T me vienes con lo del anillo, Laci me habla de unas letras. . . Qu ve
pretendis? Todo eso ya pas, ya no existe. La vida ha acabado con todo eso, rtlf
como hace siempre. No se puede vivir constantemente bajo acusaciones. Quin tai
es tan inocente, tan poderoso en su interior como t dices, para tener el derecho a OH
acusar a los dems durante toda una vida? Hasta la misma ley reconoce el concep or
to de prescripcin- Vosotros sois los nicos que no lo reconocis. rtu
No crees que eres injusto?, le pregunt, en voz baja. ,
A lo mejor, -respondi, tambin en voz baja- Lmites! Lmites interiores! Pero MI
si la vida carece de lmites. Comprndelo de una vez. Es posible que yo dijese algo nl
a Eva, es posible que cometiese un error, ayer, o hace muchos aos, un error ni
relativo al dinero, al anillo, a las palabras. Nunca he decidido mis acciones. Al fin y la
al cabo, uno slo es responsable de lo que decide, de lo que planea, de lo que lili
quiere hacer. Uno es solamente responsable de sus intenciones. Las acciones qu cc
son? Son sorpresas arbitrarias. Uno se encuentra en una situacin y observa lo
que hace. lo
(...) v
ni
S perfectamente -dijo con tono suave, un tanto molesto- que yo no encajo en
este mundo. Qu queris de m? Qu cambie a esta edad que tengo? Con ms l>l
ni
de cincuenta aos? Yo siempre he querido lo mejor para todos. Pero las posibilida
des de lo mejor son limitadas en este mundo. La vida hay que adornarla de alguna
manera, porque si no se hace insoportable. Por eso le dije a Eva lo que le dije sobre y
el anillo. Por eso le dije, hace quince aos a Laci que le devolvera su dinero, cuan 11
do saba que nunca se lo iba a devolver, por eso dije muchas cosas consoladoras, ln
cuando en realidad saba perfectamente que nunca mantendra mi palabra. Por ni
eso le dije a Vilma que la amaba. m
m

58
r
Los pacientes antisociales, superf icialmenteparecen agradables, encantado
res y seductores. El clnico puede sentirse conmovido por la historia dei paciente
pero enseguida percibe algo extrao. Se trata de sujetos manipuladoresi>mienten,
embaucan y engaan. Son presuntuosos y arrogantes. Desean impresionar al in
terlocutor con su autosuficiencia.
Es frecuente que logren engaar al clnico manteniendo una apariencia de.
buen comportamiento. Suelen quejarse de aburrimiento o tedio y experimentan
escasez de emociones. Autores como Othmer (1996: 404) aconsejan mostrarse
empticos hacia las consecuencias de los errores de estos pacientes para poder
establecer una buena relacin y revisar sus dificultades. En general su postura es
erguida can uaandar forzado. En vez de pedir ayuda, exige la misma con arrogan
cia. Es el entrevistador quien puede llegar a sentirse entrevistado.

Caractersticas y criterios diagnsticos


La principal caracterstica del trastorno antisocial de la personalidad es la ac
titud proclive a violar las normas sociales y los derechos de los dems. Muchas
veces, estos pacientes tienen problemas con la ley, aunque siempre conviene in
sistir en que no por cometer actos ilegales, una persona es antisocial as como
tampoco es necesario que existan comportamientos ilegales para que se realice
este diagnstico. Lo que s es cierto es que los pacientes antisociales perturban el
orden social, no pudiendo adaptarse a las normas que rigen las relaciones interper
sonales en una cultura determinada.
Estos pacientes manipulan y engaan a los dems sin sentir remordimiento.
Ricn (1991: 88), ubica a estos sujetos dentro de las personas de accin". Tienden
a la utilizacin del otro como objeto para que satisfaga sus necesidades. Un rasgo
importante de estos sujetos es la inmediatez de sus respuestas, no hay lugar para
la reflexin o el pensamiento. Como lo ilustra el personaje de Sandor Marai, estos
individuos se encuentran regidos por impujsos y necesidades que deben satisfa-
cerse inmediatamente.
. Presentan una fuerte impulsividad e incapacidad de planificar la accin, poca
tolerancia a la ansiedad, irritabilidad e irresponsabilidad con respecto a ellos mismos
y a los dems. Los pacientes antisociales no logran diferir la satisfaccin de sus
necesidades y deseos. En trminos psicoanalticos podra decirse que el principio de
placer prima sobre el de realidad. La promiscuidad, los abusos al cnyuge y a los
nios, as como el consumo de sustancias son frecuentes en la vida de estos sujetos.
Tienen dificultades para anticipar y considerar las consecuencias de sus actos
y no aprenden de sus experiencias, tendiendo a repetir los errores una y otra vez.
Es por esto que la posibilidad de recibir un castigo por sus actos en el futuro no
influye en su comportamiento inmediato, ya que son incapaces de experimentar
una sospecha del peligro o de los problemas que pueden llegar a tener. Reaccio
nan slo a castigos inmediatos que los afecten slo a ellos, siendo insensibles al
malestar y dolor ajenos.

59
Segn el DSM-IV-TR las personas deben tener por lo menos 1 8 aosjde edad
y haber evidenciado trastornos de comportamiento disocial antes de los 15 anos
para poder cumplir con los criterios diagnsticos del trastorno de personalidad an- ll
tisocial. El trastorno disocial (que slo se aplica a nios y adolescentes) implica un
patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos I
bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad. Este
comportamiento implica: amenaza, peleas fsicas, crueldad hacia animales y per
sonas, robos, destruccin de la propiedad, tugas del domicilio o de la escuela,
mentira, etc. n
Checkley (1964), sostuvo que los psicpatas (trmino con el que anteriormen- n
te se denominaba a los pacientes antisociales) suelen disfrazarse de una mscara Ir
de normalidad. Este autor ha detallado caractersticas clnicas del trastorno antiso
cial que resultan, hasta el da de hoy, muy claras. I,
Encanto y seduccin. t
Inexistencia de alucinaciones y de otras manifestaciones de pensamiento
irracional.
c
Bajo nivel de ansiedad y de manifestaciones neurticas. q
Mentira e insinceridad.
Falta de sentimientos de culpabilidad y vergenza. n

Conducta antisocial sin aparente remordimiento.


Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la ex-
periencia. c
Egocentrismo patolgico e incapacidad para amar. v (
Q
Pobreza de reacciones afectivas
Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales. s
Consumo de alcohol u otras sustancias.
Amenazas de suicidio raramente cumplidas. (

Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada.


De acuerdo a Raine y Sanmartn (2002: 8) el trastorno de la personalidad que
padecen estos sujetos se traduce en tres mbitos bsicos: sus relaciones interper
sonales, su afectividad y su comportamiento. En el primer mbito (el de las relacio
nes interpersonales), tienden a ser manipuladores y a engaar para obtener un
beneficio personal; en Icfafectivo, carecen de empatia (no son capaces de ponerse
en el lugar del otro) y finalmente su comportamiento es justamente, antisocial. Es
tos autores resaltan la importancia de no centrarse exclusivamente en el comporta
miento antisocial de estos sujetos, olvidando los otros mbitos, porque de esta
manera se cae fcilmente en el error de igualar trastorno antisocial con criminali
dad. Conviene una vez ms recordar que si bien hay una correlacin importante
entre trastorno antisocial de la personalidad y criminalidad, no todos los pacientes
con este trastorno son criminales. Sin embargo, cuando un individuo con trastorno
60
antisocial adems es criminal, su violencia lo distingue del resto de los delincuen
tes. Como sostienen Raine y Sanmartn (2002: 9), la violencia del psicpata no
tiene el color emocional que caracteriza la violencia del resto de las personas, in
cluyendo buena parte de los criminales corrientes (...) los psicpatas ven a los
dems como presas emocionales, fsicas y econmicas. Se trata adems de delin
cuentes con una alta tasa de reincidencia.
Se han utilizado por mucho tiempo los trminos psicpata y socipata para hacer
referencia a sujetos que cometen crmenes terribles. La diferencia se sostena en que
se crea que el psicpata tena una predisposicin constitucional hacia la patologa,
mientras que el socipata era producto de un proceso de socializacin agresivo e
ineficaz. De cualquier manera, lo clebres asesinatos en serie son poco frecuentes.
Varios estudios citados por McCord (2002: 214), demuestran que los pacien
tes antisociales son relativamente insensibles al dolor fsico y tienen menor proba
bilidad de experimentar miedo ante estmulos que provoquen ansiedad. Son segu
ros de s mismos y arrogantes. Tienen muchas dificultades para perseverar en una
actividad o en un trabajo as como para mantener una relacin personal. Son muy
competitivos y malos perdedores. Generalmente justifican su conducta diciendo
que el fin justifica los medios.
Existe una psicopata compleja descrita por Arieti (1967) donde el comporta
miento no est slo determinado por el deseo de satisfacer sus propias necesida
des, sino que el placer se encuentra tambin en la manera en que se consigue lo
que se quiere y la forma en que se logra escapar de la situacin sin ser atrapado.
Tales sujetos son inteligentes y suelen ser profesionales, tales como atracadores
de bancos, polticos u hombres de negocios. La perspectiva de Arieti es muy til
porque sirve una vez ms para reafirmar que Trastorno antisocial no es sinnimo
de criminalidad. La mayora de los criminales no poseen este diagnstico y por
otro lado, aunque transgreden normas, muchos polticos corruptos o empresarios
sin escrpulos, no entran en contacto con la justicia.

Criterios DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad


A) Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que
se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los
siguientes tems7
1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos
que son motivo de detencin.
2) Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, es
tafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4) Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agre
siones.

6I
5) Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
6) Irresponsabilidad persistente, indicada en la incapacidad de mantener
un trabajo con constancia o hacerse cargo de obligaciones econmicas.
7) Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin
de haber daado, maltratado o robado a otros.
B) El sujeto tiene al menos 18 aos.
C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15
aos.
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de
una esquizofrenia o un episodio manaco.

Milln (2006) describe algunas variantes del trastorno antisocial que tienen
utilidad clnica y se resumen a continuacin.
1 . Antisocial codicioso
Presentan ideas de grandeza, de dominio y posesin.
Muestran disconformidad con lo que la vida les ha brindado y envidia a
los dems.
Engaan y destruyen con el objetivo de compensar sentimientos de
vaco.
Desean apropiarse de lo que los otros poseen y exhibir sus logros as
como ejercer su poder.
2. Antisocial que defiende su reputacin
Intentan por varios medios que los dems se fijen en ellos y as recibir el
respeto que creen merecer.
Se encuentran en permanente guardia ante la eventualidad de que los
menosprecien.
Si se pone en duda su capacidad o estatus, reaccionan con amenazas
y alardes para reducir a sus rivales.
3) Antisocial arriesgado
Desean impresionar a los otros mostrando intrepidez al involucrarse en
situaciones de riesgo.
Juegan con la muerte y de esta manera sienten excitacin.
Su conducta es percibida, en general como tonta o temeraria.
4) Antisocial nmada
Combinan rasgos antisociales y esquizoides o evitadores.
Se sienten condenados al fracaso y se sitan en los mrgenes de un
mundo que sienten que los rechazara.
62
L<
I
Se trata de personas que vagan de un lugar a otro, ejercen la prostitu
cin y abusan de sustancias.
Algunos son temerosos e indefensos pero otros son muy irascibles y
pueden actuar impulsivamente bajo la influencia de sustancias.
5) Antisocial malevolente
Combinan rasgos paranoides y antisociales.
Son los ms agresivos, brutales, insensibles y vengativos.
Actan con sangre fra y deseos de venganza.
Consideran que las emociones son un signo de debilidad.

Trastornos relacionados
Suelen presentar trastornos de ansiedad, depresivos y abuso de sustancias

(ya que se despreocupan por su futuro y buscan gratificacin inmediata). Es fre


cuente que presenten otros trastornos del Grupo B.
Los clnicos se encontrarn con muchos pacientes con rasgos antisociales.

Mecanismos de defensa
Emplean la proyeccin (proyectan su hostilidad en el entorno y de esa manera
justifican y racionalizan su comportamiento agresivo). De acuerdo a Milln (2006:
175), los mecanismos de defensa en los antisociales son especialmente escasos
(...) debido a que su personalidad funciona en esencia a partir del principio de
realidad tienen poco de que defenderse. Experimentan ansiedad en situaciones
donde temen ser castigados o atrapados. Tambin pueden utilizar la proyeccin
para justificar sus agresiones, encontrando motivos en los otros que los habilitan a
defenderse y contraatacar.

Aspectos psicopatolgicos
Existe numerosa bibliografa, Raine y Sanmartn (2002: 6), que avala la idea
de que la psicopata nace de complejas interacciones entre predisposiciones bio
lgicas y factores ambientales. Tambin es cierto que en los ltimos aos se ha
avanzado mucho ms en los factores y predisposiciones biolgicas (neuroimge-
nes, resonancias magnticas, etc.), que en variables de otro tipo. De todos los
trastornos de la personalidad, el trastorno antisocial es el que cuenta con ms prue
bas e investigaciones de corte biolgico. Dichos estudios han encontrado una fuer
te correlacin entre el comportamiento antisocial y criminal y algunos defectos del
lbulo frontal y temporal.
Checkley, citado por Milln (2006: 171), pensaba que, los psicpatas tienen
una incapacidad innata para entender y expresar el significado de las experiencias

63
emocionales, incluso aunque su comprensin del lenguaje sea normal". No logran
comprender el sufrimiento que su comportamiento genera y de esa manera, no
desarrollan empatia o capacidad para sentir remordimiento por sus acciones.
Otra lnea de investigacin biolgica ha mostrado que el ritmo cardaco tarda
ms de lo normal en acelerarse frente a estmulos aversivos como ruidos intensos.
Existe por tanto, un menor grado de activacin basal del sistema nervioso autno
mo. Tambin se han encontrado datos neuroqumicos, como concentraciones ba
jas de serotonina, que se asocian a agresividad e impulsividad.
Las caractersticas que presentan ios pacientes con trastorno de la personali
dad antisocial, agresividad e impulsividad, falta de vnculos afectivos, ausencia de
culpa, violaciones a las normas sociales, etc. pueden deberse a factores sociales
de distinto tipo. Pero esto no implica que no existan causas biolgicas en su origen
o predisposicin.
Varios estudios, (McCord, 2002: 216) demuestran la vinculacin entre la expo
sicin temprana al castigo fsico con la agresividad y el comportamiento antisocial
violento. Como sostiene este autor (2002: 218), la exposicin a la violencia insen
sibiliza a las personas que la observan.
Segn Alarcn (1986: 334), tienen importancia los procesos educativos. En
la historia de los psicpatas regstranse normas contradictorias, tcnicas de disci
plina que pecan por defecto o por exceso, sanciones inoportunas y arbitrarias, as
como toda clase de malos ejemplos de socializacin en las figuras parentales ms
significativas. No es raro que en la familia de los psicpatas se acostumbre a proce
der impulsivamente. En general, los padre-de los psicpatas son distantes, auto
ritarios y las madres frgiles e indulgentes, aunque tambin frvolas.
Suele ser frecuente la falta de un modelo parental adecuado y es por esto que
el nio tiende a buscar modelos que le sirvan de gua. De acuerdo a Jame y Talarn
(2000: 593) el patrn familiar ms habitual en las personas con este trastorno es la
negligencia, el rechazo, el descontento, la hostilidad, la crueldad o la dominacin.
Cabe destacar, que esto no implica que el trastorno antisocial surja de medios
socioeconmicos carenciados, sino que debe considerarse que esto se ve tambin
en nios que no experimentan ser tratados con sentimientos de cario, aunque sus
necesidades materiales estn cubiertas. Sin embargo, factores como la discrimina
cin social y el consumo de alcohol son factores ambientales relacionados con la
violencia.
Ricn (1991: 90) plantea que en general, las madres de estos sujetos han
tenido una pobre comprensin del nio a quien no han ayudado a traducir sus
conductas en palabras (...) esto ha dificultado el proceso de simbolizacin y se
fomenta la accin por sobre la expresin. Estas personas se mantienen como ni
os que actan bajo el principio del placer.
El supery es la instancia ms afectada, sin que exista una introyeccin ade
cuada de normas familiares y sociales, por lo que la personalidad antisocial se
encuentra dominada por un ello infantil. No logran posponer sus gratificaciones

64
n Inmediatas ni tolerar las frustraciones. Como manifiesta Ricn (1991: 103), esto no
significa que la persona no conozca las normas de la sociedad que lo rodea (ele
mento que se vincula con que en la mayor parte de los pases los delitos que come-
ten estos pacientes no son excarceladles), sino que estas reglas no se han incor-
porado a la personalidad del sujeto y no regulan su conducta.
5

I Como ocurre entonces, en la mayora de las personas con este trastorno, su


< historia incluye una ausencia importante de modelos de socializacin. Se trata de
nios expuestos a negligencia, indiferencia, hostilidad o abuso. Carecen de mode
I

los de ternura y empatia y desarrollan resentimientos de larga data. Fcilmente

aprenden que la violencia es til para controlar la conducta de los dems.


Uno de los autores que ha trabajado el origen de la tendencia antisocial ha
sido Donald Winnicott (1956), planteando que la tendencia antisocial como tal es
un sntoma que no responde a ningn cuadro clnico en especial, sino que res
ponde a un momento particular especifico que ha acontecido en el desarrollo del
i

nio.
>

Refiere a fallas inadecuadas en el desarrollo emocional del nio. En las eta


pas tempranas el nio desarrolla su self y su aparato psquico. Es por esto que
Winnicott estudia la importancia de la continuidad de las experiencias y de la apa
ricin de fallas.
Refirindonos a Winnicott la tendencia antisocial se puede encontrar en todo
tipo de personas. Para este autor esto responde a una prdida de algo que se tuvo
y que se deba tener por derecho propio. Esta prdida la define como deprivacin.
No la entiende como un conflicto, sino como una forma de expresar y objetivar
elementos ajenos en tanto carencia. Reconoce que est la tendencia antisocial en
lugar de una prdida.
Es un acting, una exteriorizacin que tiene explicacin por parte del sujeto.
Para Winnicott, en etapas muy tempranas se originan los cuadros psicticos y
la tendencia antisocial se generara en etapas posteriores, cuando el nio ya pre
senta un desarrollo del yo y se relaciona con los otros (aproximadamente 2 aos).
En Winnicott la tendencia antisocial se caracteriza por el robo y la destructivi
dad. robo representa el buscar algo en algn lugar, esto no se encuentra, enton
El
ces se produce y lo busca en otro lado, siempre con la esperanza de hallarlo.
La destructividad implica la bsqueda de la estabilidad. Busca lo que el am
biente no le concedi. Se busca la confianza.
Para Winnicott una de las seales de deprivacin es la avidez. Esta avidez
se considera diferente a la voracidad y se presenta en las primeras relaciones con
el pecho materno. Una madre debera saber cundo dar y cundo fallar.
Para Winnicott un nio que roba no est buscando el objeto robado, sino que
est en bsqueda de la madre.
El nio provoca en el ambiente reacciones utilizando su destructividad.

65
De acuerdo a Winnicott debemos concluir en la importancia que tiene el am
r
biente para este trastorno, el que debe ser estable y soportar la tensin que genera
el acto violento provocado por la prdida.

Tratamiento
La mayora de los autores coincide en sostener que el trastorno de la persona
lidad antisocial es el ms difcil de tratar de todos los trastornos de la personalidad.
Por eso, resulta esencial evaluar la gravedad del mismo.
Es muy poco usual que las personas con este trastorno soliciten tratamiento
voluntariamente. Si lo hacen es para desintoxicarse del alcohol, para conseguir un
certificado que los exima de algo, como por ejemplo, de trabajar o para conseguir
estimulantes o sedantes e incluso para evitar la crcel si cometieron un delito y alega
ron trastorno mental. Estos pacientes no ven nada malo en su comportamiento y
buscan tratamiento slo cuando les interesa obtener algo a cambio (por ejemplo, liber
tad provisonal). En general, entran en contacto con el clnico tras problemas legales.
En este contexto, la alianza teraputica es muy difcil de lograr y si resulta, es efmera.
De acuerdo a Milln (2006: 191), lo ms probable es que las formas habitua
les de terapia, sobre todo la terapia individual, sean muy ineficaces. Las interven
ciones que propone estn orientadas a la contencin, dado que para este autor un
enfoque psicodinmico no es posible dada la escasa capacidad de introspeccin
de estos pacientes. Sin embargo, sostiene que la posibilidad de mejora aumenta
con los aos, a medida que comienza un declive fsico.
Los mtodos teraputicos tradicionales no se han mostrado eficaces para
modificar el comportamiento de esos pacientes. Para emplear una terapia compor-
tamental tambin tiene que existir un vnculo cooperativo entre el paciente y el
terapeuta as como sinceridad. Esto no es posible con este tipo de pacientes que
mienten, su afecto es superficial y carecen de empatia. Por otra parte las medidas
meramente punitivas han mostrado tener poco efecto sobre la reincidencia, e inclu
so a veces tener efectos negativos
Por otra parte, est claro que los tratamientos cortos no surten efectos. Los
pacientes antisociales deben seguir un tratamiento intensivo y regular ya que fre
cuentemente reinciden y para que puedan producirse cambios se necesita tiempo.
Una de las metas fundamentales del tratamiento, de acuerdo a Losel (2002: 256),
consiste en convencer a los pacientes de que su actitud y comportamiento actua
les van en contra de sus intereses. Deberan aprender a resolver sus conflictos de
manera no criminal y a controlar sus impulsos as como reducir su dependencia al
alcohol u otras sustancias. Para Milln (2006: 193), el objetivo de la terapia es
ayudar al paciente a clarificar las propiedades y examinar todo el abanico de posi
bilidades y consecuencias positivas o negativas antes de elaborar una conclusin
sobre cul es el comportamiento ms adecuado.
En cuanto a los psicofrmacos, estos pacientes abandonan con facilidad la
medicacin. Sin embargo, se utiliza medicacin para dominar la excitacin psico-
motriz.
im-
ff TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
ara
Evolucin histrica del concepto de narcisismo:
Es un trmino discutido e introducido por el psicoanlisis.
En relacin con la clnica, a partir de 1980, con el DSM-lll, el trastorno narci-
la sista de la personalidad ingresa en el criterio de diagnstico psiquitrico.
id. El trmino narcisismo proviene de Paul Nacke quien en 1899, lo utiliz para
describir una conducta en la que eUndividuo da a su cuerpo un trato como el que le
ito dara a su objeto sexual.
un Desde la tradicin griega el narcisismo implica el amor a s mismo.
uir
ia-
El primer escrito relacionado con el Narcisismo corresponde a Otto Rank, donde
y el fenmeno se encuentra relacionado con la vanidad y la admiracin; consideran
ir do el amor al propio cuerpo una de las pautas importante en la vanidad femenina,
is.
pareciendo esto un anticipo del concepto de Kohut de narcisismo sano.
a. Fue en el trabajo metapsicolgico de Freud en 1914 Introduccin del narcisis
a- mo donde se introduce manifiestamente el concepto de narcisismo en la teora
n- psicoanaltica. Freud introduce al narcisismo como descripcin clnica en los casos
jn en los que el individuo toma a su propio cuerpo como objeto sexuala
>n Karl Abraham (1919), en Una forma particular de resistencia neurtica contra
ta el mtodo psicoanaltico, concibe a la resistencia transferencia! en el tratamiento
de algunos pacientes como proveniente de su narcisismo.
a Son interesantes los aportes de Alice Miller, psicloga y psiconalista polaca
r- cuyos mayores desarrollos corresponden al maltrato infantil quien en 1994, consi
s

}l dera que la leyenda de Narciso describe la tragedia de la prdida del yo que se


e presenta en el trastorno narcisista.
s Segn el mito, las llamadas de Eco engaan a Narciso. Tambin le engaa su
i-
imagen especular en la medida en que slo refleja su parte perfecta y extraordina
ria. Este estadio de la fascinacin es comparable con la grandiosidad, as como el
posterior deseo destructor de s mismo, es comparable con la depresin. Narciso
negaba su verdadero yo, querindose fusionar con su bella imagen y esto lo con
duce a la muerte.
I,
h3

Hay otros autores que han desarrollado la concepcin de narcisismo en rela


cin con los aspectos psicopatolgicos. Entre ellos: Grumberg, Rosenfeld, Kohut y
Kernberg.
ll
3

Este trastorno se diagnostica mucho ms en hombres que en mujeres. La


1

mitologa griega nos ensea el perfil del narcisista con el mito de Narciso, aquel
joven hermoso que se contempla en el reflejo del arroyo y se enamora de su propio
reflejo.
La periodista argentina Marisa Grinstein, cuyos casos policiales fueron reco
I

pilados en los libros y serie televisiva Mujeres asesinas, presenta en uno de sus
relatos a una mujer que podra contemplarse dentro de lo que Milln (2006) consi-
67
dera una variante dentro del trastorno narcisista: el narcisista sin escrpulos (com
binando aspectos narcisitas y antisociales). Se trata de una mujer (Yiya Murano)
que, siempre lograba que los dems creyeran sus farsas y puestas en escena,
aunque no hubiera otra evidencia para creerle que el propio poder de convenci
miento de la mujer. Intentaba hacerse pasar por una mujer rica y cultivada aunque
en realidad tena serias dificultades econmicas y pocas habilidades intelectuales.
Yiya se comportaba como si viviera en el ms lujoso de los pisos aunque su vi
vienda fuera precaria. Para mantener esta imagen, contraa deudas importantes
para comprarse ropa de marca y joyas y gastaba todo el dinero de su marido. Su
actitud ante sus amigas era altanera e incluso logra engaarlas hacindoles creer
que es una mujer muy eficiente en trminos de inversiones financieras. Consigue
que tres amigas le den buena parte de sus ahorros con la promesa de multiplicar
los. El cuento relata como Yiya las va matando una a una mediante cianuro alcali
no. Al ser detenida por la polica, el 27 de abril de 1979, ella misma abre la puerta
sin ofrecer resistencia. Lo que hizo fue buscar un saco de hilo que se puso sobre
su camisa clara, se acomod la falda, dio una ltima mirada al espejo y sali con
los policas. Luego de cumplir dos tercios de su condena, tras 16 aos, es libera
da. El da que abandon la crcel, Yiya se neg a dar reportajes a los periodistas
que la esperaban en la puerta del penal. No era timidez, ni pudor, ni miedo a hablar.
Lo que pasaba era ms sencillo: estaba desarreglada, ojerosa y sin maquillaje.
Pero despus no tuvo ms problemas en mostrarse. Su consagracin fue en el
programa de Mirtha Legrand, el martes 3 de noviembre de 1998, donde Yiya fue a
almorzar y a contar su vida. Ms all de haber declarado su inocencia ms absoluta
sorprendi a toda la audiencia -y tambin a la conductora- cuando anunci que se
haba vuelto a casar. Con anteojos oscuros y vestido de chemisier atigrado, dijo
que se le secaron las lgrimas de tanto llorar y que su actual marido es un hombre
al que quiere mucho. Lo bizarro del asunto es que el lunes siguiente, el supuesto
feliz esposo de Yiya apareci en el mismo programa diciendo que su prximo paso
sera, sin falta, la anulacin de su matrimonio con la seora Murano. El hombre
desconoca totalmente la historia de Yiya.

Presentacin
Son sujetos arrogantes y autoritarios, irnicos y demandantes. El clnico puede
ser en un momento idealizado y al poco rato desvalorizado. Pueden solicitar ser vistos
por un profesional de mayor jerarqua y creer que tienen ms derechos que otros
pacientes ya que se consideran ms importantes. Experimentan en general un sen
timiento de bienestar y optimismo, presentando un humor expansivo, que pasa r
pidamente a la irritabilidad si la situacin es vivida como humillante o estresante.

Caractersticas y criterios diagnsticos


Las caractersticas principales de este trastorno se relacionan con el sentido
grandioso de autoimportancia y el deseo de asociarse a personas que se perciben
como excepcionales y de alto status. La necesidad de admiracin que tienen es
68
excesiva y sus fantasas grandiosas no se condicen con la realidad. Sus afectos
estn evidentemente ms dirigidos hacia s mismos que hacia los dems. Asumen
que los otros deben someterse a sus deseos de ser servidos y a su bienestar, por el
simple hecho de ser quienes son. Observan a los dems por encima del hombro,
con superioridad, ya que el resto de las personas slo existen para obedecerles y
ser dirigidas por ellos. Muchas veces, en su afn de creer que tienen ms derechos
que el resto, prescinden de las normas y leyes sociales. Racionalizan y justifican
sus acciones y cuando son juzgados se vuelven an ms arrogantes.
Carecen de empatia y utilizan a las personas para lograr sus propios objeti
vos. A menudo sienten envidia o se preocupan porque son envidiados. Temen te
ner que depender de otros y cuando sus defensas no funcionan, se sienten vulne
rables y reaccionan con ira.
Las relaciones afectivas de estos pacientes son breves y superficiales, con
extremos de idealizacin y devaluacin.
Poseen una gran imaginacin para fantasear sobre su xito y belleza, mintien
do si es necesario para mantener esta apariencia. Si no consiguen el xito que
creen merecer, se refugian en sus fantasas y buscan excusas que los ubiquen en
un estatus adecuado. Si sus racionalizaciones se quiebran y se ven enfrentados a
crticas de los dems, utilizan la proyeccin como mecanismo de defensa, aunque
tambin puede ocurrir que se haga ms visible su fragilidad en estos momentos.
Es la percepcin de s mismos lo que se encuentra ms alterado, existiendo
una enorme discrepancia entre la realidad y la imagen que tienen de s mismos.
Como sostiene Milln (2006: 269), mientras que las personas normales tienen
objetivos realistas que equilibran sus propias necesidades con las de los dems,
los narcisistas se proyectan en un futuro idealizado estableciendo fantasas ilimita
das de xito y admiracin. La utilizacin de estas fantasas idealizadas no slo se
limitan al futuro sino que tambin abarcan el pasado. De esta manera los narcisis
tas minimizan cualquier error del pasado y lo recuerdan como les hubiera gustado
que hubiese sido. En el otro extremo, si fracasan en el presente, pueden tornar el
pasado mucho ms hostil para justificarse y sentirse menos responsables de lo que
les sucede.
Algunos narcisistas buscan un crculo de admiradores que les sean leales,
pero otros son concientes en algn aspecto de su situacin y desearan tener expe
riencias ms profundas con las personas y llevar una vida menos solitaria y vaca.
Frecuentemente presentan dificultades para ajustarse a los cambios fsicos y
de otro orden que se vinculan con el envejecimiento. Numerosa bibliografa se re
fiere a los problemas de los sujetos narcisistas a medida que envejecen y sus fan
tasas de belleza y juventud se van diluyendo. Como sostiene Gabbard (2002: 530),
mucho del placer en la mitad de la vida y en la vejez implica el placer indirecto del
xito de las personas ms jvenes, como los hijos de uno . Estos sujetos no logran
alcanzar esa fuente de satisfaccin debido a su egosmo y envidia.

69
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad
Un patrn general de grandiosidad la imaginacin o en el comportamien
to), una necesidad de admiracin ua falta de empatia, que empiezan al principio
de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms)
de los siguientes tems:
1) Tienen un grandioso sentido de autoimportancia (por ej., exagera los
logros y capacidades, esperan ser reconocidos como superiores, sin
unos logros proporcionados).
2) Estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez,
belleza o amor imaginarios.
3) Creen ser especiales" y nicos y que slo pueden ser comprendidos
por, o slo pueden relacionarse con otras personas (o instituciones)
que son especiales o de alto status.
4) Exigen una admiracin excesiva.
5) Son muy pretenciosos, por ejemplo, tienen expectativas irrazonables
de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automtica
mente sus expectativas.
6) Son interpersonalmente explotadores, por ejemplo, sacan provecho de
los dems para alcanzar sus propias metas.
7) Carecen de empatia: son reacios a reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los dems.
8) Frecuentemente envidian a .loa dems o creen que los dems lo envi
dian a ellos.
9) Presentan comportamientos o actitudes arrogantes y soberbias.

Milln (2006: 351) describe cuatro variantes de la personalidad narcisista:


1) Narcisista sin escrpulos
Combinan la autoconfianza del narcisista con la conducta criminal recu
rrente en el antisocial.
Son vengativos y desprecian a sus vctimas como dbiles.
Tienen mucha capacidad en la influencia social y han internalizado po
cas prohibiciones sociales.
Se despreocupan totalmente del bienestar del otro y, al igual que el
antisocial, no sienten miedo frente a amenazas punitivas.
Disfrutan obteniendo la confianza de los dems y luego burlndose de
ellos.

70
2) Narcisista compensador
Desarrollan una ilusin de superioridad, buscando estatus y recono
cimiento y aburriendo a los otros con historias llenas de xitos y lo
gros.
Son muy sensibles a las crticas y se sienten fcilmente desairados ante
gestos de desaprobacin.
Ocultan su sentimiento de deficiencia tanto a s mismo como a los de
ms, creando una fachada de superioridad.
Se pierden en fantasas de grandeza y xitos.
Si la realidad desarma la ilusin, se retraen hacia un mundo imaginario
formado por sus supuestos logros.
3) Narcisista apasionado
Representan una combinacin de personalidad narcisista e histrinica.
Utilizan permanentemente el juego y la seduccin ertica con el sexo
opuesto para satisfacer sus propios deseos y luego abandonarlos y
devaluarlos.
4) Narcisista elitista
Son arrogantes, enrgicos y no logran ubicarse en una situacin de
subordinacin.
Temen la mediocridad y demuestran todo el tiempo ser poderosos y
fuertes.
Concurren a los lugares ms prestigiosos y se unen a asociaciones
exclusivas, relacionndose slo con personas a las que consideran de
su misma clase social.

Trastornos relacionados
Es posible que los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad presen
ten trastorno distmico y depresivo, dada su frgil autoestima. Estas amenazas a la
estima son ms peligrosas en la segunda mitad de la vida, con la desaparicin de
los atributos de la juventud. Pueden sufrir trastornos de ansiedad relacionados con
sentimientos de vergenza e inferioridad subyacentes. Tambin pueden presentar
hipomana cuando estn eufricos y se sienten grandiosos. Si se enfrentan con
fracasos recurrentes, pueden atribuirlos a fuerzas ajenas a ellos, lo que constituye
la base del trastorno delirante. Aparecen fantasas de grandeza y pueden entonces
perder contacto con la realidad.
El abuso de sustancias es frecuente (sobre todo alcohol y estimulantes) y
suele asociarse con otros trastornos de la personalidad del Grupo B.

71
Aspectos psicopatolgicos
En trminos psicoanalticos ms clsicos, los narcisistas se convencen de
que son la encarnacin del yo ideal. Afirman que no necesitan de nadie y que son
dignos de admiracin. Como sostiene Milln (2006: 359), el narcisista no explota a
los dems, los dems deberan sentirse halagados porque el narcisista se asocie
con ellos. El narcisista no comete errores, es un visionario que persigue sueos
que los dems todava no son capaces de comprender. Freud sostena que la
patologa narcisista poda ser producto de una sobrevaloracin parental y que eran
los primognitos o hijos nicos los ms vulnerables. De acuerdo a Horney (1939),
citada por Milln (2006: 360), "los padres que transfieren sus propias ambiciones al
nio y lo consideran un genio embrionario, o consideraban a la nia como una
princesa, desarrollan en ellos el sentimiento de que son amados por cualidades
imaginarias en vez de por su propio s mismo.
Hoy en da existe numerosa bibliografa sobre el narcisismo. El psicoanlisis
ha estado dividido entre la teora de Kohut y la de las relaciones objtales de Otto
Kernberg.
Kernberg (1990) consider al paciente narcisista como envidioso, ambicioso y
demandante de atencin y admiracin. Kohut (1973), en cambio, describi a estos
pacientes como vulnerables a la fragmentacin del yo. Gabbard (1998) denomina
al extremo de Kernberg como narcisismo no consciente y al de Kohut como nar
cisismo hipervigilante".
El narcisista no consciente, no parece valorar de manera realista su impacto
sobre los otros. No se da cuenta de que aburre con su pavoneo y es insensible a
las necesidades de los dems, es el tipo de descripcin que ms se acerca a los
criterios diagnsticos del DSM-IV-TR.
El narcisista hipervigilante, por el contrario, es extremadamente sensible a las
reacciones de los dems. Son muy sensibles a las crticas o a cualquier seal de
aburrimiento. Como sostiene Gabbard (2002: 510), ellos esquivan el centro de
atencin porque estn convencidos de que sern rechazados y humillados. En su
interior hay un profundo sentimiento de vergenza relacionado con el deseo secre
to de exhibirse de un modo grandioso.
Para Kernberg (1975-1984) la personalidad narcisista es una organizacin
defensiva. La raz de esta patologa se encuentra en la dificultad de la integracin
de representaciones positivas y negativas de s mismo y de los dems. Las repre
sentaciones objtales de los narcisistas son parciales (buenas o malas) y no hay
integracin, por lo cual se comportan de manera similar a las personalidades fron
terizas. Sin embargo, su organizacin intrapsquica y sus mecanismos de defensa
compensa'n en cierto modo la difusin de identidad. Como sostiene Milln (2006:
361), para Kernberg la personalidad narcisista es una compensacin, una defensa
contra la detencin evolutiva precoz. La fusin de la imagen de uno mismo y el
ideal del s mismo conducen al sentimiento de grandeza y omnipotencia. Segn
Kernberg, el entorno familiar tiene un importante papel en el origen de la persona
lidad narcisista; el sentimiento de grandeza se construye para ocultar un s mismo
72
defectuoso y la ira intensa dirigida fundamentalmente hacia los progenitores que
son incapaces de querer incondicionalmente. Segn autores como Benjamin ( 1 996)
citado por Milln (2006: 369), los padres de los futuros narcisistas no les ensenan a
sus hijos a evaluar cmo sus acciones afectan a las dems personas, por lo que no
desarrollan empatia y sensibilidad.
En los pacientes fronterizos que mantienen una forma narcisista que ha sido
descripta por Kernberg, el diagnstico diferencial debera hacerse fundamental
mente por el tipo de transferencia que despliegan. Esta transferencia puede ser
paranoide, psicoptica o depresiva y siempre inestable.

La depresin en los trastornos narcisistas:


Segn Kohut la depresin de estos trastornos no tiene como componente la
culpa, sino que son producto de los sentimientos de frustracin ante el no logro de
aspiraciones narcisistas. Al que padece una depresin en un trastorno narcisista lo
define como un hombre trgico que presenta un sentimiento de vaco, producto de
la ausencia de un self cohesivo.
Kernberg (1975: 20), seala la existencia de depresiones que: tienen ms la
cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza en conexin con la rup
tura de una autoimagen idealizada.
Lax (1989: 88), afirma que en las depresiones narcisistas, los sentimientos

_
de vergenza y humillacin son los que predominan, ms que los de culpa.
La vergenza estara relacionada con la autoevaluacin (tensin entre el yo y
el supery). Para Hugo Bleichmar, en el sentimiento de vergenza existe la presen
cia de otro que es testigo de las fallas del sujeto. Es diferente a sentirse inferior
(crtica del supery), en este caso habra otro que observara la inferioridad. Por lo
tanto, para este autor la vergenza sera la angustia narcisista en la intersubjetivi
dad y no un mero sentimiento de inferioridad por tensin entre el ideal del yo y la
representacin del sujeto.
En relacin con los trastornos narcisistas, se pueden diferenciar por un lado
los casos donde se presenta una baja autoestima permanente, donde se requieren
suministros externos, y por el otro lado las personalidades que se muestran omni
potentes, grandiosas y que denigran al otro; personalidades que se mantienen gran
diosas en base al mecanismo de la escisin (Kernberg, 1975).
Bleichmar considera que la forma en que uno u otro trastorno narcisista se
conduce hacia la depresin es diferente. El primer grupo con pobre representacin
del sujeto llega a la depresin porque esta representacin lo hace impotente para
alcanzar el objeto de deseo. En estos pacientes se presenta una depresin crni
ca. Puede llegar a la depresin en forma indirecta por las consecuencias que pro
vocan las defensas puestas en juego. Se inhibe, renuncia a los contactos sociales
etc., para no exponerse a situaciones que le generan temor o vergenza. Aparece
la desesperanza y la impotencia culminando en una depresin. En este caso la
depresin es secundaria.
73
En el segundo grupo (narcisistas con grandiosidad, omnipotencia, etc.), la de
presin no es crnica sino que aparece cuando esa omnipotencia que fue usada
para negar la realidad y las limitaciones personales se pierde.
En el otro extremo, Heinz Kohut, desde la psicologa del s mismo, sostiene,
del mismo modo que Freud, que el desarrollo comienza con un narcisismo primario
donde todava no existe un s mismo constituido. Pronto, el beb se da cuenta
que lo que recibe y satisface sus necesidades, proviene del mundo externo y no de
su mundo interno y desarrolla lo que se conoce como objetos del s mismo. Al
principio el nio espera la gratificacin inmediata de sus necesidades pero como
esto no es posible, comienza a dudar y aparece un poderoso sentido de vulnerabi
lidad. Como manera de compensar esto, vuelve al narcisismo primario donde idea
liza al progenitor y desarrolla un s mismo grandioso que le proporcione sentimien
tos de grandeza y omnipotencia. Con el desarrollo de una empatia normal, este s
mismo grandioso se descartara y apareceran ambiciones realistas, pero cuando
la empatia materna es defectuosa, se produce una detencin en la evolucin y el s
mismo grandioso se mantiene como defensa contra la vulnerabilidad.

Los aportes de Kohut han constituido la llamada Escuela de la Psicologa


del self
El concepto de self, Kohut lo refiere a una abstraccin psicoanaltica de un
nivel cercano a la experiencia. Esta definicin tuvo consecuencias clnicas en la
forma de entender a los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. Ko
hut sostiene que estos pacientes precisamente presentan una alteracin especfi
ca en el mbito del self y de esta manera, los objetos arcaicos catectizados con
libido narcisista, relacionados con el self arcaicos no se viven como distintos e
independientes del self.
Las relaciones objtales son catectizadas narcissticamente pero no son lo
suficientemente evolucionadas como para diferenciarse del sujeto. Estos sujetos
se diferencian de los fronterizos y de los psicticos ya que estos pacientes han
alcanzado un self cohesivo, con objetos arcaicos idealizados cohesivos. Para este
autor la personalidad narcisista presenta la caracterstica de que ni el self ni los
objetos arcaicos narcisistas, estn lo suficientemente catectizados por lo que son
vulnerables a una fragmentacin temporaria. Y si estn bien catectizados no se
encuentran integrados al resto de la personalidad.
La vulnerabilidad del self es lo que origina la angustia presente en los narcisis
tas.
Presentan entonces, una incapacidad para regular la autoestima y conservar
la dentro de los niveles normales. Para Kohut, estos sujetos presentan la siguiente
sintomatologa transitoria:
. Sentimientos de vaco y depresin que se alivian cuando se establece
la transferencia narcisista.

74
k
El paciente, en ocasiones, tiene la impresin de que no es totalmente
real o tiene emociones embotadas. No tiene entusiasmo en su trabajo y
es rutinario. Esto aparece cuando destruye la transferencia narcisista.
Segn Kohut, para reestablecer el equilibrio narcisista el nio realiza los si
guientes movimientos: establece una imagen de self grandioso y se dice soy per
fecto y as se comporta y hace entrega de la perfeccin anterior a un objeto del self
omnipotente e idealizado, como la imagen parental idealizada.
Estos aspectos cesan cuando el nio aprende a aceptar las limitaciones rea
les abandonando las fantasas grandiosas, acercndose a una autoestima real.
Internaliza as las fallas y virtudes reales de los padres.
La imagen parental idealizada se integra en la personalidad adulta, decatecti-
zando la imagen y utilizando esa libido para el control de las pulsiones.
En las personalidades narcisistas no apareceran desarrollados normalmente
ni el self grandioso ni la imagen parental idealizada.
El self grandioso no se integra al contenido del yo realidad, sino que se detiene
en su forma arcaica (reprimido o escindido), y ya no puede ser accesible a la influencia
externa. Kohut adjudica esta situacin a la imposibilidad de los padres de dar repuestas
empticas a los pedidos de resonancia y participacin de las manifestaciones narci
sistas y exhibicionistas de las fantasas de grandiosidad que presenta el nio.
Estos padres, faltantes de empatia para Kohut tienen que ver con sus propias
fijaciones narcisistas.

Mecanismos de defensa
Emplean la proyeccin (por ejemplo de su envidia a los dems). Estos pacien
tes se protegen contra sus propias dudas sobre s mismos, con una opinin gran
diosa y distorsionada de su propia importancia (defensas manacas). Ante una reali
dad que no condice con sus expectativas, emplean la racionalizacin.

Tratamiento
Los sujetos con trastorno de la personalidad narcisista no estn muy inclina
dos a buscar terapia de manera voluntaria ya que son demasiado orgullosos para
ubicarse en un lugar de dbil. Slo si sufren alguna fuerte crisis laboral o relacio-
nal llegan a pedir ayuda. Adems de exigir un trato preferencial, la distancia que
mantienen con el terapeuta es importante. Estos sujetos suelen cuestionar al tera
peuta y resistirse a la introspeccin o enojarse ante cualquier comentario que en
tiendan como un sealamiento de sus deficiencias. Es por esto que la construccin
de una slida alianza de trabajo con suficiente empatia es esencial.
De acuerdo a Milln (2006: 282), los narcisistas tomarn la posibilidad dol
cambio en consideracin si piensan que a causa de eso obtendrn mejores ros
puestas por parte de los dems. Segn Benjamn (1996), citado por Milln (2006

7!S
383), la tendencia de la personalidad narcislsta a externalizar la culpa puede con
trarrestarse si el terapeuta asume la responsabilidad de pequeos errores. De
esta manera el paciente observa a un persona con un estatus alto que no se inco
moda por las imperfecciones humanas y no necesita proyectar la culpa.
Para Kohut, el objetivo del tratamiento consiste en ayudar al paciente a iden
tificarse con objetos del self apropiados. Propone recrear frustraciones tempranas
con un terapeuta que proporcione empatia constante y un reflejo adecuado y que
ayude al paciente a desarrollarse ms all de la necesidad de un s mismo grandioso.
Kernberg (1984), se plantea como objetivo que el sujeto desarrolle sentimien
tos de culpa y preocupacin e integre elementos idealizados y desvalorizados. Pro
pone una psicoterapia que utilice la confrontacin para ayudar a los pacientes a
entender el origen de su ira y examinar la transferencia negativa hacia el terapeuta.
En cuanto a la farmacoterapia, el litio ha sido utilizado en pacientes cuyo cua
dro clnico reflejaba oscilaciones en el estado de nimo. Tambin se utilizan antide
presivos en situaciones de humor en menos.

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD


La personalidad histrinica se describi por primera vez en el DSM-lll (1980)
sustituyendo a la personalidad histrica del psicoanlisis. Existe confusin cuando
se habla de pacientes histricos y pacientes histrinicos, sobre todo luego de la
desaparicin del primer trmino en las clasificaciones actuales. Como sostiene
Gabbard (2002: 565), mientras algunos postulan que son graduaciones dentro de
un mismo continuo, otros afirman que se trata de grupos diferentes y de entidades
diferenciadas. De acuerdo a Gabbard (2002: 566), lo que parece vincular a las
personas histricas e histrinicas es una superposicin en las caractersticas con-
ductuales abiertas, como la emocionabilidad lbil y superficial, la bsqueda de aten
cin, la perturbacin del funcionamiento sexual y la dramatizacin. Sin embargo,
estas cualidades se asocian ms con los pacientes histrinicos que con Iqsjiistri-
cos, quienes presentan una emotividad ms restringida o circunscripta y una se
duccin ms sutil producto de un supery ms rgido.

Presentacin
Estos pacientes son excesivamente emotivos y teatrales. Pueden resultar
encantadores y sociables, y a entrevista resulta amena, aunque impresionan como
demasiado confianzudos. Colocan su aspecto fsico al servicio de producir el efec
to deseado en el entrevistador. Ricn (1991: 71) define a estas personalidades
como- demostrativas, desplegando en la entrevista una variedad de conflictos de
diverso orden; con la pareja, los amigos, la familia, el colega, etc.
Las entrevistas muy abiertas no suelen funcionar ya que se pierde el centro de
lo que se est explorando. Su lenguaje est plagado de adjetivos y expresiones
subjetivas con pocos datos concretos. Son sujetos sensibles a la falta de inters

76
del entrevistador ya que necesitan captar la atencin de los otras, ya sea por la
vestimenta, por el discurso o el comportamiento seductor. Si no lo logran, experi-
mntarransiedad y tristeza.
Suelen simular enfermedades lo que puede provocar irritacin en el entrevis
tador, quien debe comprender que esta simulacin es un componente de la patolo
ga y no sentirse engaado por el paciente.

Caractersticas y criterios diagnsticos


Los sujetos histrinicos se caracterizan por una emotividad exagerada, ego
centrismo, sugestibilidad y un comportamiento de llamado de atencin. Como sos
tiene Othmer (1996: 416), estos pacientes parecen estar ms interesados en que
jarse de sus problemas que en resolverlos.
Por debajo de sus intentos seductores tienen dificultades para experimentar
sentimientos genuinos de intimidad y amor. Adems, suele estar afectado su fun
cionamiento sexual. No es raro que tengan dificultades y conflictos con las perso
nas de su mismo sexo dada su tendencia a la competitividad. Se aburren fcilmen
te y cambian de actitud rpidamente para mantener la atencin de los dems,
desarrollando una especial habilidad para adecuar sus pensamientos y comporta
mientos a lo que los otros pueden hallar interesante o atractivo.
Estos pacientes no logran pensar las cosas a fondo sino que se quedan en la
superficie, dentro de un mundo demasiado emotivo v poco razonable. Lo concreto
y objetivo resulta aburrido y prefieren lo abstracto y subjetivo.
Vallejo (1998), citado por Jarne y Talarn (2000: 350), resume las caractersti
cas de este trastorno de la siguiente manera:
1. Egocentrismo: necesidad de ser el centro de atencin.
2. Exageracin de todas sus formas y respuestas (mmica, expresin ver
bal, sntomas, etc.).
3. Labilidad emocional: sus emociones pueden cambiar rpidamente.
4. Sugestionabilidad: son muy influenciables por las opiniones, consejos o
recomendaciones de otras personas conocidas o incluso desconocidas.
5. Dependencia: precisan del soporte constante de los dems, a los que
exigen permanentes muestras de afecto y de cuidado.
6. Empleo de la seduccin y la erotizacin en las relaciones sociales: ya
sea con el aspecto fsico, el ingenio, facilidad de palabra, etc.
7. Temor a la sexualidad: a pesar de las apariencias de individuo sexual-
mente activo y desinhibido, estos pacientes suelen presentar una im
portante problemtica sexual (disfunciones, insatisfaccin, etc.).
8. Capacidad para permanecer en fantasas y ensoaciones diurnas; pen
samientos y fantasas de tipo romntico, donde sus deseos se ven cum
plidos de manera mgica y milagrosa.
77
I
Criterios DSM-IV-T para el trastorno histrinico de la personalidad
Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1) No se sienten cmodos en las situaciones en las que no son el centro
de atencin.
2) La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un compor
tamiento sexualmente seductor o provocador.
3) Muestran una expresin emocional superficial y rpidamente
cambiante.
4) Utilizan permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin so
bre s mismos.
5) Tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de
matices.
6) Muestran autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocio
nal.
7) Son sugestionables, por ejemplo, fcilmente influenciables por los de
ms o por las circunstancias.
8) Consideran sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.

M'llon (2006: 310) describe 6 variantes de la personalidad histrinica:


1) Histrinico teatral
Se trata del prototipo del histrinico bsico.
Son romnticos y afectados.
Buscan llamar la atencin permanentemente.
Cambian su pensamiento y comportamiento de acuerdo a la audiencia.
2) Histrinico infantil
Representan una combinacin de personalidad histrinica y lmite.
El vnculo con las dems personas es muy dependiente y oscila entre la
sumisin y la depresin cuando no logran la aprobacin.
Sus emociones cambian todo el tiempo, desde el amor a la rabia y la
culpa.
3)' Histrinico vivaz
Combinan la personalidad histrinica con aspectos hipomanacos.
Son atractivos, encantadores, optimistas y expresivos.
Se enamoran y cambian de pareja con facilidad.

78
Sus movimientos son rpidos y animados y sus ideas fluyen con facilidad.
}ue Las personas que se encuentran en el espectro ms normal de esta
imo variante logran finalizar tareas demostrando capacidad. Otros son ca
prichosos y terminan por no acabar nada.
itro 4) Histrinico apaciguador
Combinan caractersticas histrinicas, dependientes y compulsivas.
>or- Buscan la atencin de los dems y que stos se conviertan en sus
amigos.
nte Elogian, piropean y alaban.
El objetivo de esta bsqueda de atencin es compensar el sentimiento
so- de vaco que poseen.
5) Histrinico tempestuoso
de
Presentan cambios de humor muy intensos y variables.

:io- Se aburren con facilidad y reaccionan desproporcionadamente a est


mulos externos, buscando sensaciones de manera compulsiva.

je- Alternan perodos de excitacin emocional extrema con actos impulsi


vos, explosiones de ira y berrinches. Luego aparece la depresin, la
fatiga y los cambios en los patrones del sueo y la alimentacin.
6) Histrinico malicioso
Renen caractersticas histrinicas y antisociales.
Aunque pueden parecer encantadores, llegan a violar las normas so
ciales, romper promesas y lealtades y ser irresponsables as como pre
sentar explosiones de ira.

Parecen disfrutar de los conflictos y gratificarse con los problemas que


producen.

ia.
Trastornos relacionados
El trastorno de personalidad histrinico se relaciona con el trastorno de soma-
tizacin y el de conversin. Como sostiene Milln (2006: 337), histricamente, la
la perspectiva psicodinmica ha considerado siempre los sntomas relacionados con
enfermedades, en especial los sntomas de conversin, como parte de la persona
la lidad histrica. Hoy en da, estos sntomas se han separado de sus rasgos de per
sonalidad asociados y se clasifican como parte de un grupo de trastornos del Eje I.
Aparecen preocupaciones hipocondracas, trastornos de somatizacin que muchas
veces emplean para asegurarse la atencin de los dems.
Pueden presentar trastornos disociativos producto de la represin. Tambin
presentan ansiedad de separacin y trastornos del estado de nimo. La depresin
mayor suele provenir de sentimientos de vaco y aburrimiento as como de falta de

79
seguridad. A veces presentan abuso de sustancias como alcohol para liberar sus
tendencias dramticas. Es frecuente su asociacin con otros trastornos de la per
sonalidad del Grupo B.

Mecanismos de defensa
Represin, negacin y disociacin. Perciben el mundo de manera global y sin
matices.

Aspectos psicopatolgicos
Para el psicoanlisis, el paciente histrinico no ha podido transitar con xito a
travs del conflicto edpico. De esta manera, los impulsos sexuales permanecen
ligados a impulsos incestuosos prohibidos que deben ser reprimidos.
Gabbard (2002: 572), sostiene que la falta de crianza materna le lleva a
dirigirse a su padre para gratificar sus necesidades de dependencia". Aprende pron
to que sus despliegues dramticos y seductores son fundamentales para ganar la
atencin del padre. Exagera conductas de su estereotipo sexual para asegurarse
halagos y atencin y cada vez van a ser ms necesarios ciertos comportamientos
exagerados para mantener dicha atencin. Las relaciones interpersonales comien
zan a sexualizarse. Sin embargo, esta sexualizacin es amenazadora para el padre
y para la nia y debe reprimirse. A medida que crece, aprende que debe reprimir
su sexualidad genital para conservar el amor de su padre. As es como se inicia
un patrn de represin del deseo sexual, donde la sexualidad se emplea de ma
nera manipuladora.
En el caso del paciente hombre, se produce un proceso similar, con un padre
ausente o no suficientemente disponible, frente a lo cual el nio: a) puede moldear
se a partir de su madre, desarrollando una identidad afeminada o b) imitar estereo
tipos de hipermasculinidad para huir de ansiedades de afeminamiento.
Como se sostuvo anteriormente, los tericos psicodinmicos actuales distin
guen el carcter histrico de la personalidad histrinica. Sin embargo, la mayor
parte de los analistas consideran que ambos trastornos en realidad se encuentran
en un mismo espectro y se diferencian por el nivel de gravedad. Kernberg (1992)
considera que la personalidad histrica se encuentra en un nivel de mejor funciona
miento que la histrinica, que es ms infantil y tiene menos recursos adaptativos.
Gabbard, citado por Milln (2006: 318), considera que, mientras que las persona
lidades histricas pueden tener xito profesional, los histrinicos no lo consiguen
debido a su falta de objetivos, desesperanza y dependencia. Adems los pacien
tes con trastorno histrinico de la personalidad, a diferencia de las personalidades
histricas, experimentan pocas prohibiciones por parte de aquellos de quienes de
penden y no desarrollan, por tanto, un supery fuerte. Es por esto que suelen trans
gredir normas y manipular el entorno.

80

.
Tratamiento
Es raro que estos pacientes acudan a tratamiento y tan slo lo hacen por
afecciones de diverso orden como depresin, trastornos psicosomticos, proble
mas sexuales, de pareja, etc. El clnico debe tolerar las quejas del sujeto y las
amenazas de abandono. La neutralidad del terapeuta muchas veces es interpreta
da como indiferencia. Al momento de finalizar el tratamiento, estos pacientes pue
den presentar una agravacin de los sntomas como manera de expresar su de
pendencia, llegando a amenazas suicidas.
La terapia requiere introspeccin lo que se torna difcil para estos pacientes.
Por otra parte, es difcil que estos pacientes centren la atencin en aspectos rele
vantes por lo cual esta tarea representa un desafo para el terapeuta. Como seala
Benjamn (1996) citado por Milln (2006: 341), el primer objetivo consiste en el
desarrollo de una identidad personal que trascienda las relaciones interpersona
les" Estos sujetos deberan encaminarse hacia la adquisicin de maneras de afron-
tamiento menos infantiles y con menor grado de dependencia.
En cuanto a la farmacologa, en general se limita a tratar episodios depresivos
del paciente.

XI
IX- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
DEL GRUPO C

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN


En 1911, Bleuler observ que algunos de sus pacientes evitaban cualquier
contacto con la realidad, ya que, como sus afectos eran tan fuertes deban eludir
cualquier estmulo emocional. Kretschmer en 1921 proporciona la primera descrip
cin de lo que hoy podramos entender como personalidad evltadora.

Presentacin
Durante la entrevista estos sujetos se muestran ansiosos y preocupados por
lo que el clnico pueda opinar de ellos. En general hablan con monoslabos y su
discurso es vago. Tienen una apariencia tmida y a pesar de los intentos del entre
vistador, no logran entrar en confianza y sentirse cmodos durante el encuentro.
Cuando se gana la confianza del paciente, ste experimenta alivio al poder descri
bir sus miedos sociales (ser criticado o rechazado).

Caractersticas y criterios diagnsticos


. La caracterstica principal de este trastorno es el sentimiento permanente de
inadecuacin y la hipersensibilidad al rechazo, ya sea real o imaginado, as como
]a presencia de una fuerte inhibicin social, como forma de evitar las crticas y el
rechazo. Como sostienen Kaplan y Sadock (1999: 897), a estos sujetos les asusta
hablar en voz alta en pblico o efectuar peticiones a los dems, ya que se muestran
hipervigilantes ante un posible rechazo.
Tienen muy pocos amigos de confianza, casi siempre familiares directos. Su
dolor por su aislamiento social es solitario y silencioso. En el mbito laboral, estos
sujetos, aunque sean capaces, nojogran progresar sino que siempre dan la impre
sin de tmidos y deseosos de ser aceptados. Pueden llegar a rechazar ser promo
vidos si la nueva posicin significara mayor exposicin social.
El sujeto slo se anima a iniciar una relacin interpersonal si se le asegura
fehacientemente que ser aceptado. Se trata del nico trastorno de la personalidad
que es egodistnico, es decir, que el sujeto se inquieta por su afeccin y deseara
difrente. Difieren justamente de los pacientes esquizoides en que los sujetos con
trastorno de la personalidad por evitacin desearan vincularse con personas y
formar vnculos estables, mientras que los pacientes esquizoides se encuentran
satisfechos estando aislados.

83
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno por evitacin de la personalidad
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de incapacidad y
una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los
siguientes tems:
1) Evitan trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el
rechazo.
2) Son reacios a implicarse con la gente si no estn seguros de que van a
agradar.
3) Demuestran represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser
avergonzados o ridiculizados.
4) Estn preocupados por la posibilidad de ser criticados o rechazados en
situaciones sociales.
5) Estn inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de incapacidad.
6) Se ven a s mismos socialmente ineptos, personalmente poco intere
santes o inferiores a los dems.
7) Son extremadamente reacios a correr riesgos personales o a implicarse
en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

Milln (2006: 203) describe cuatro variantes de la personalidad evitadora:


1) Evitador con conflictos
Son malhumorados y petulantes.
Atacan a las personas si stas no reconocen sus necesidades afectivas.
Tienen sentimientos de falta de valoracin y de humillacin.
Su estado de nimo es variable.
2) Evitador hipersensible

Incorporan caractersticas de la personalidad paranoide pero con ma


yor contacto con la realidad.
Son hipersensibles y susceptibles.
Se encuentran pendientes de cualquier indicio de rechazo y desconfan
de los dems.
Fluctan entre la tristeza y el patrn evitador bsico y la proyeccin del
paranoide.
3) Evitador fbico
Combina caractersticas evitadoras y dependientes.
Evitan situaciones que les producen ansiedad si obtienen apoyo por
parte de los dems.
4) Evitador interiorizado
Se encierran en un mundo de fantasa para evitar el malestar del rela-
cionamiento con los dems, aunque se dan cuenta de que estn em
pleando esta trampa.
Sufren en sus reflexiones y las sustituyen por ensoaciones.
Muchos llegan a abandonarse desde el punto de vista psicolgico y
I fsico, hasta descuidar la higiene personal.

'
Otros intentan suicidarse para acabar con la angustia.
Algunos llegan a un estado de embotamiento emocional.

Trastornos relacionados
Raramente este trastorno es diagnosticado como nico, sino que es suple
mentario de otro trastorno de la personalidad o trastornos del Eje I.
Si se encuentran en ambiente protegido por su familia, o con un buen sistema
de apoyo, pueden sentirse bien. Si esto falla son propensos a los trastornos del
estado de nimo y a los trastornos de ansiedad (fobias sociales, trastorno de an
gustia, agorafobia).
Los pacientes evitadores pueden utilizar sntomas fsicos para resolver pro
blemas a la hora de afrontar situaciones sociales, as como tambin para desviar la
atencin de su mundo interno. Pueden presentar trastorno dismrfico corporal y
entonces se encuentran preocupados por un defecto fsico imaginario o una leve
anomala, aislndose por completo o mirndose durante horas en el espejo.

Mecanismos de defensa
Represin, desplazamiento, proyeccin, evitacin.

Aspectos psicopatolgicos
Desde una perspectiva biolgica, se considera que un desarrollo fsico con
dificultades o lento puede generar la burla del grupo de pares y provocar sentimien
tos de minusvala y torpeza en estos nios, lo que dar lugar a un patrn evitador
en el futuro. Los padres que son muy ansiosos con respecto a que los nios atra
viesen oportunamente todas las etapas de desarrollo, pueden provocar una sensa
cin de deficiencia en el nio, aunque el mismo presente un rendimiento normal.
Estos ejemplos muestran la interaccin entre aspectos biolgicos y sociales. Tam
bin existen datos, de acuerdo a Milln (2006: 209), que indican que la personali
dad evitadora tiene una base temperamental. Desde una perspectiva evolutiva, se

85
ha observado que existen lactantes que muestran irritabilidad excesiva y tensin
as como retraimiento desde los primeros das de vida.
Experiencias clnicas indican que algunas experiencias traumticas durante la
infancia, como el maltrato fsico, el incesto, etc. pueden generar un patrn evitador
interpersonal. Muchas veces, familias de nios que sufren abusos sexuales pue
den hacerles sentir que tienen algo de qu avergonzarse.
Desde un punto de vista psicodinmico, Milln considera (2006: 213) que los
evitadores tienen un ideal del yo muy desarrollado, incluyendo unas ambiciones y
deseos de realizacin personal muy elevados, pero esto va unido a un supery
muy censurador que desaprueba constantemente todos los comportamientos. Estos
nios internalizaron normas parentales de xito social, junto con sentimientos de
culpa y humillacin por errores mnimos. Muchas veces sus defectos son objeto de
burla y por lo tanto se produce una hipersensibilidad ante la posibilidad de ser
humillado. Como forma de protegerse, estos sujetos comienzan a ocultar lo que
creen que puede generar burlas y muchas veces terminan atrapados en s mis
mos. Como sostiene Gabbard (2002: 612), lo que los pacientes evitativos general
mente temen es cualquier situacin en la cual deben revelar aspectos de ellos
mismos que los deje vulnerables.
Milln (2006: 215) sostiene que la coraza protectora de los evitadores slo
sin/e para perpetuar sus problemas (...) a limitar su abanico de experiencias inter
personales, excluyen la posibilidad de aprender nuevas maneras de comportarse,
que les podran aportar una mayor confianza en s mismos o un sentimiento de
valor personal.

Tratamiento
La terapia dinmica resulta til as como la de apoyo. De acuerdo a Kaplan y
Sadock (1999: 898) a medida que desarrolla confianza, se incita al paciente a
abrirse al mundo y asumir lo que l percibe como grandes riesgos de ser humillado,
rechazado y fracasar. Se trata de entender la frustracin al no adaptarse a las
exigencias del ideal del yo y analizar las races de esto.
Estos pacientes requieren paciencia para lograr que lleguen a expresar sus
sentimientos y miedos. Como sostiene Milln (2006: 228), el evitador debe perci
bir que la relacin teraputica es un entorno lo bastante seguro y autntico como
para poder mostrarse firme sin experimentar temor a ser condenado por ello. De
ben abordarse los sentimientos de baja autoestima y desde una perspectiva de
Beck et al. (1990), enfrentar al paciente con sus errores de pensamiento y descu
brir talentos que se han quedado ocultos bajo la fuerza del sentimiento de
inadecuacin.
Como muchas veces algn familiar se encarga de ser el contacto con el mun
do que tiene el paciente, se hace necesario trabajar con la familia, que puede estar
reforzando la conducta evitativa del paciente.

86

.
Las terapias en grupo tambin son recomendadas porque permiten al sujeto
visualizar las consecuencias de su liipersensibilidad al rechazo en los dems y en
s mismo.
La farmacoterapia se utiliza para calmar la ansiedad y la depresin cuando
estn presentes.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA


Kraepelin consideraba estos tipos de personalidad dependiente desde un punto
de vista de un retraso madurativo, tratndose de una visin notablemente contem
pornea. De acuerdo al DSM-IV-TR el trastorno de personalidad por dependencia
es uno de los diagnsticos ms comunes en el medio de la salud mental.
De acuerdo a Milln (2006: 281), los estudios que utilizan medidas obtenidas
mediante cuestionarios autoaplicados han encontrado valores significativamente
ms elevados de dependencia en mujeres que en hombre'. Sin embargo, autores
como Bornstein (1993) sostienen que las mujeres suelen admitir la dependencia
con mayor facilidad que los hombres.
Azpiroz (2006: 60) utiliza para explicar una de las variantes del trastorno de
personalidad por dependencia (el dependiente sin identidad, de acuerdo a Milln),
la famosa pelcula de Woody Allen: Zelig. El famoso director de cine presenta en una
de sus mejores pelculas a un hombre llamado Leonard Zelig, quien posee la habi
lidad sobrenatural de metamorfosear su cuerpo y su personalidad de modo de imitar
a quienes lo rodean, no importa que sean personas de otra raza, edad, cultura, idioma
o ideologa. La Dra. Eudora Fletcher (Mia Farrow) logra mediante hipnosis descubrir
en Zelig un extremo caso de inseguridad que lleva a ste a camuflarse entre otras
personas, adaptando su apariencia para poder ser aceptado. La motivacin incons
ciente que lleva a Zelig a convertirse en un <camalen humano> consiste justamente
en ser aceptado por los dems. Si bien en Zelig esta cualidad est exagerada al punto
de lo sobrenatural, los sujetos dependientes comparten esta preocupacin, antepo
niendo el bienestar ajeno al propio sea cual sea el costo para su identidad.

Presentacin
Durante la entrevista, estos pacientes se muestran tranquilos, sumisos y ne
cesitados. Buscan permanentemente el apoyo y el nimo del clnico para seguir
hablando. Es fcil establecer un contacto con ellos, una vez que confan en el en
trevistador. Sin embargo, no pueden tolerar las confrontaciones ni las interpretacio
nes de su dependencia e intentan dar respuestas que consideran que sern apro
badas por el clnico.

Caractersticas y criterios diagnsticos


La principal caracterstica de este trastorno es la necesidad excesiva de que
alguien se ocupe de ellos, presentando un comportamiento sumiso y dependiente.
K7
Las necesidades de los otros se encuentran por encima de las necesidades de
ellos mismos, viviendo su vida a travs de las personas ms cercanas.
Su historia personal muestra que siempre ha vivido con alguien que se ha
hecho cargo de cuidarlo. Carecen de confianza en s mismos, en todos los as
pectos, por lo cual presentan dificultades para decidir sobre su vida, incluso en lo
que podran considerarse, decisiones muy simples. Para asegurarse de que el
otro tome las decisiones por ellos, estos sujetos asumen una posicin inferior.
exagerando sus deficiencias e incluso haciendo tareas desagradables para no
perder el apoyo de la otra persona, llegando a extremos de tolerar abuso fsico y/
o sexual. De acuerdo a Milln (2006: 275), para proteger todo lo que han inverti
do en los dems, pueden acabar infantilisndose y renunciando a aprender las
habilidades necesarias para la vida independiente, propias de los adultos, como
forma de aferrarse a personas ms prximas. Si se producen desacuerdos, ce
den para no perder a quienes aman, de modo que se disculpan y asumen toda la
responsabilidad de la situacin.
Expresan sentimientos de impotencia cuando deben valerse por s mismos y
les preocupa perder la persona que se ocupa de ellos, buscando inmediatamente
un reemplazo una vez que una relacin se termina.
Milln (2006: 275), plantea variantes normales de la personalidad dependiente,
como aquellos individuos que son capaces de lograr una empatia sincera con las
personas y son capaces de amar de manera incondicional y estable. Se trata de
personas confiables, que son fcilmente complacidas y que exigen poco o nada.
Sin embargo, como sostiene este autor, los rasgos sanos y adaptativos (...) pueden
decantarse con facilidad hacia la patologa. Es entonces cuando la identidad de
los dependientes se funde con la de los otros y sufren de una fuerte ansiedad de
separacin.
Describe cinco variantes de la personalidad dependiente que son una combi
nacin con otras personalidades.
1) Dependiente inquieto
Combina patrones del dependiente y el evitador.
Se les suele encontrar en contextos institucionales (por ejemplo, pa
cientes ambulatorios crnicos).
Carecen de iniciativa y evitan cualquier ejercicio de autonoma.
A veces presentan explosiones de ira hacia quienes no han entendido
sus necesidades de cuidado.
2) Independiente acomodaticio
Son sumisos y agradables, buscan afecto y seguridad.
Son complacientes y serviciales para evitar que los abandonen.
Muchos son sociales y amables y comparten con los histrinicos el bus
car el centro de atencin.

88

v.
Evitan los conflictos y buscan la armona incluso renunciando a sus
propios valores o ideas.
Derivan las responsabilidades en manos de otros y la prdida de apoyo
les puede ocasionar depresin.
3) Dependiente inmaduro
Prefieren actividades infantiles y se sienten cmodos con nios.
Reniegan de las responsabilidades adultas.
Carecen de ambicin y perseverancia.
Son sociables y complacientes.
Muchos carecen de identidad sexual definida.
4) Dependiente torpe
Combina patrones del dependiente y el esquizoide.
Carecen de vitalidad y se fatigan fcilmente.
Son poco espontneos.
Se mantienen al margen de las relaciones sociales.
Desean liberarse de responsabilidades mediante la forma de desco
nectarse del mundo que los rodea.
5) Dependiente sin identidad
Es la variante ms grave ya que se encuentran extremadamente subor
dinados a los dems.
No tienen sentido de s mismos como seres independientes.
Cuando muestran confianza en s mismos es porque reflejan la de quien
se encuentra con ellos y con quien se han identificado.
Son extremadamente vulnerables a la prdida ya que representa una
prdida de identidad.

Criterios DSM-IV-TR para el trastorno por dependencia de la personalidad


Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o ms)
de los siguientes tems:
1) Tienen dificultades para tomar decisiones cotidianas si no cuentan
con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los de
ms.
2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales
parcelas de sus vidas.

89
3) Tienen dificultades para expresar el desacuerdo con los dems, debido
al temor a la prdida de apoyo o aprobacin.
4) Tienen dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su
manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capa
cidades ms que a una falta de motivacin o de energa).
5) Van demasiado lejos llevados por su deseo de lograr proteccin y apo
yo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntarios para reali
zar tareas desagradables.
6) Se sienten incmodos o desamparados cuando estn solos debido a
sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de s mismos.
7) Cuando terminan una relacin importante, buscan urgentemente otra
relacin que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan.
8) Estn preocupados de forma no realista por el miedo a que les abando
nen y tengan que cuidar de s mismos.

Trastornos relacionados
Presentan un mayor riesgo de presentar trastornos del estado de nimo, tras
tornos de ansiedad, los que se intensifican ante la posibilidad de ser abandonados.
Pueden presentar alteraciones del sueo. Es frecuente que presenten otros tras
tornos de personalidad como el fronterizo o el histrinico. Aparecen trastornos de la
conducta alimentaria y sntomas fsicos que logran eximirlos de las responsabilida
des y unirlos an ms a sus seres queridos. Generalmente estos sntomas fsicos
son inconscientes, pero en ocasiones pueden crearlos de manera consciente para
evitar ser abandonados.

Aspectos psicopatolgicos
Segn la teora psicoanaltica clsica, la personalidad dependiente parte de
una fijacin en la primera etapa del desarrollo; la etapa oral. Como sostiene Milln
(2006: 282), simblicamente esperan de sus madres que los alimenten siempre, y
se sienten indefensos por completo, e incluso sorprendidos, cuando dejan de ha
cerlo. Como estos sujetos desean continuar siendo infantiles, no desarrollan es
trategias de afrontamiento ni defensas evolucionadas.
En general se encuentra en la historia de estos sujetos, padres temerosos que
visualizan peligros potenciales en cualquier parte y propician en los hijos un estado
de alerta y temor permanente. Este refuerzo de la dependencia se mantiene a lo
largo de todas las fases del desarrollo.
Bornstein, citado por Gabbard (2002: 618), enfatiz que dependencia y pasivi
dad no son lo mismo. La motivacin central de los pacientes con trastorno de la
personalidad por dependencia es obtener y mantener las relaciones de apoyo y
cuidado. Para alcanzar este objetivo, pueden comprometerse en conductas activas
y enrgicas que son bastante adaptativas.
90
Desde una perspectiva interpersonal, Sullivan (1947) sostiene que estos suje
tos aprendieron un modelo de indefensin de sus progenitores y necesitan en la
vida adulta personas ms fuertes que los cuiden y tomen las decisiones por ellos.
Como sostiene Milln (2006: 286), las formulaciones interpersonales del desarro
llo de la personalidad dependiente hacen hincapi en la sobreproteccin parental,
la exclusiva preocupacin y cuidados y en la desaprobacin activa de la autonoma
como las principales vas de desarrollo. Muchos padres en vez de fomentar la
curiosidad en sus hijos, los complacen en todo y se encuentran en extremo preocu
pados por adelantarse a todas sus necesidades. De esta manera terminan por
anular las mismas y los nios no encuentran motivos para desarrollar sus propias
habilidades. Muchos nios se rebelan contra esta actitud parental, pero hay otros
que no lo consiguen. Esto se ve agravado si aparecen enfermedades o complica
ciones fsicas durante la niez que llevan a que el progenitor proteja al nio de
manera especial. Tambin esto puede ocurrir bajo circunstancias especiales que
vive la familia por ejemplo, un duelo. Si los padres ven a sus hijos como indefensos,
stos acaban por tener una autoimagen de indefensin y debilidad.

Mecanismos de defensa
Represin, proyeccin, evitacin. Introyeccin, ya que internalizan cualidades
de otras personas ms independientes y capaces. De acuerdo a Milln (2006: 283),
el dependiente toma prestada potencia, habilidad y autoestima y proporciona a
cambio su voluntad de estar al servicio de los objetivos de los dems. La idealiza
cin es otro mecanismo que logra visualizarse, por ejemplo en la relacin con sus
parejas. Tambin emplean la negacin para evitar ver defectos en sus seres queri
dos as como tambin negar sus propios impulsos hostiles.

Tratamiento
Existe una resistencia a exponerse a situaciones de autonoma y confianza en
s mismos, lo que genera el peligro de que se cree una relacin dependiente con el
terapeuta. Es por esto que, siguiendo a Gabbard (2002: 620), la psicoterapia de
los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia representa un dile
ma teraputico inmediato; para que estos pacientes se sobrepongan a sus proble
mas con la dependencia, primero deben desarrollar dependencia al terapeuta. Debe
abordarse la resistencia, mediante la cual el paciente ve la dependencia al terapeu
ta como un fin en s mismo. Si visualizan el fin de la terapia, pueden agravar sus
sntomas para evitarlo.
Para Milln (2006: 300), el objetivo de la psicoterapia es implicar de forma
activa a los dependientes en un estilo ms activo de resolucin de problemas que
les permita darse cuenta de que la vida no consiste en llevar una existencia repleta
de indefensin y aislamiento social. Es frecuente que estos pacientes idealicen al
terapeuta y esto debe ser interpretado. Se ha recomendado la terapia dinmica de
tiempo limitado.

91
La farmacoterapia se utiliza para tratar sntomas como depresin o ansiedad,
que se encuentran frecuentemente asociados con este trastorno.
La psicoterapia suele tener buen pronstico. La terapia de grupo muchas ve
ces es recomendable ya que pueden enfrentarse a cuestiones de abandono sin
tanta angustia ya que disponen de otras personas, adems dol terapeuta.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO


Este trastorno es diagnosticado dos veces ms en el hombre que en la mu
jer. De acuerdo a Milln (2006: 238), los pacientes compulsivos parecen ser
ms prevalentes en las sociedades desarrolladas, en las que caractersticas
como la eficiencia, la puntualidad, el trabajo duro y la meticulosidad se valoran
como prerequisitos para el xito econmico y la consecucin de un estatus so
cial elevado".

Presentacin
El paciente se presenta formal y rgido, con un discurso excesivamente co
rrecto, con falta de matices y de espontaneidad. Son meticulosos, detallistas y se
sienten incmodos frente a entrevistadores que son ms informales. Producen abu
rrimiento en el entrevistador ya que estos pacientes no logran discriminar entre lo
esencial y lo accesorio, aportando detalles innecesarios al intentar responder a las
preguntas que se le formulan. Seleccionan cuidadosamente sus palabras para in
tentar ser lo ms precisos y objetivos posibles. Son reservados y no se sienten
cmodos frente a preguntas que consideran muy privadas.
Ricn (1991: 83), considera a estos sujetos dentro del grupo de las personas
lgicas. Se presentan cuidadosamente arreglados, con preocupacin por todos
los detalles. Pero, este cuidado no est en funcin de la seduccin (como en el
caso del paciente histrinico), sino que se trata de un cuidado con la finalidad deJ
Qrden en s mismo. Sin embargo, suele apreciarse algn detalle que escapa al
control del sujeto (algo roto o sucio).

Caractersticas y criterios diagnsticos


La principal caracterstica de este trastorno es la preocupacin por el orden y
el perfeccionismo. Suelen preocuparse excesivamente por los detalles, careciendo
de una visin totalizadora, al punto de preocuparse en exceso por detalles sin im
portancia y perder el objetivo de la tarea que estn realizando. Muchas veces se
marcan objetivos demasiado elevados y poco realistas y esperan un desempeo
ejemplar por parte de los dems. Desestiman actividades placenteras ya que pien
san que lo primordial es siempre la productividad y el trabajo.
Son avaros y mezquinos, tanto consigo mismos como con los dems. Son
muy rgidos en trminos morales y ticos, manteniendo un control extremo sobre

92

L
todo su comportamiento. Tienen una propensin a la duda, son obstinados y expre
san un profundo sentido del deber. Se muestran aduladores de los superiores y
autoritarios con los subordinados.
Como sostiene Kaplan y Sadock (1999: 900), cualquier cosa que amenace
con romper la rutina de sus vidas o lo que consideran su estabilidad, puede precipi
tar una fuerte ansiedad, estrechamente vinculada, por otro lado a los rituales que
imponen a sus vidas y que intentan imponer a los dems.

Criterios DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo de la


personalidad
Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control
mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficien
cia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como
lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:
1) Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organi
zacin de los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto princi
pal de la actividad.
2) Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (por ej.
son incapaces de acabar un proyecto porque no cumple sus propias
exigencias, que son demasiado estrictas).
3) Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las
actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econ
micas evidentes).
4) Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de mo
ral, tica, valores (no atribuible a identificacin con la cultura o la reli
gin).
5) Incapacidad para tirar objetos gastados o intiles, incluso cuando no
tienen un valor sentimental.
6) Son reacios a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7) Adoptan un estiloavaro en los gastos para s y para los dems; el dine
ro se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes
futuras.
8) Muestran rigidez y obstinacin.

Milln (2006: 241), describe cinco variantes de la personalidad compulsiva


que se resumen a continuacin:
1) Compulsivo concienzudo
Se trata de la variable ms cercana al equilibrio normal.

93
Son extremadamente conformistas, acatan las reglas y la autoridad,
presentando sumisin.
Son considerados atentos y cooperadores.
Estas caractersticas interpersonales compensan sentimientos de du
das e indecuacin.
Consideran que el esfuerzo es exactamente proporcional al grado de
valoracin y amor que recibirn.
2) Compulsivo puritano
Buscan proteccin en la justicia divina para purificarse y contenerse.
Sienten la presin de repugnantes e irracionales impulsos agresivos y
sexuales y adoptan un estilo asctico que prohba sus impulsos y fanta
sas.
Dividen el mundo en buenos y malos, justos e injustos, pecadores y
santos.
Sus fundamentalismos llegan a ser radicales.
3) Compulsivo burocrtico
Se asocian con valores tradicionales y autoridades establecidas y
oficiales.
Se adhieren al orden y a las estructuras.
Se desarrollan en entornos institucionales formales.
Son leales y confiables aunque tambin orgullosos y vanidosos.
4) Compulsivo parsimonioso
Son excesivamente tacaos y egostas.
Se protegen de guardar lo que poseen y estn alertas ante la posibili
dad de que se les sustraiga algo.
5) Compulsivo endemoniado
Aunque tiene una apariencia de control, luchan entre sus deseos de
ajustarse a los hechos y satisfacer sus deseos.
Son malhumorados y expresan descontento.
Las personas de esta variante ms patolgica pueden llegar a sentirse
impulsadas por fuerzas que dominan su yo, de manera cuasi delirante.

Mecanismos de defensa
Emplean mayormente la anulacin (acciones o pensamientos que eliminan la
ansiedad que se relaciona con sentimientos o pensamientos opuestos) y el aisla
miento del afecto (mantenimiento de ideas separadas de los sentimientos que tpi
camente las acompaan). Tratan de sofocar las pasiones y emociones. Como sos-
94
tiene Milln (2006: 250), crean una base de datos con sus recuerdos y slo los
relacionan de forma intelectual.
Racionalizacin, formacin reactiva.

Trastornos relacionados
Suelen presentar trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, como
el Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Como sostiene Milln (2006: 26), estos
pacientes pueden sentirse resentidos hacia s mismos e incluso llegar a odiarse
por mostrar alguna debilidad o indecisin, hasta el punto de utilizar los sentimientos
depresivos para castigarse, creyendo que merecen sufrir".
EL TOC, se caracteriza por pensamientos y acciones intrusas, se relaciona
con la personalidad obsesivo-compulsiva. Sin embargo, slo una minora de suje
tos con TOC reciben tambin el diagnstico de personalidad compulsiva. Como
sostiene Milln (2006: 263) estos hallazgos demuestran que las obsesiones y las
compulsiones no son especficas de la personalidad compulsiva, sino que tambin
aparecen en otros patrones.
Pueden presentar sntomas fsicos como modo de expresar ansiedad e ira
dirigida hacia s mismos, con riesgo de sufrir infartos de miocardio. Pueden desa
rrollar un trastorno dismrfico corporal, ya que se obsesionan con alguna mnima
imperfeccin fsica.
Tambin se presentan a veces experiencias de despersonalizacin cuando
las emociones los inundan.

Aspectos psicopatolgicos
Este tipo de personalidades se incluyen en la descripcin freudiana de la fija
cin en la etapa anal. En la infancia de estos sujetos se encuentra una carencia
afectiva de parte de padres rgidos y exigentes y tambin con un estilo lgico de
pensamiento. Como sostiene Gabbard (2002: 597), los pacientes con estas carac
tersticas de personalidad eran vistos como habiendo regresado desde la angustia
de castracin asociada con la fase edpica del desarrollo hacia la relativa seguridad
del perodo anal. El orden obsesivo era entendido como una formacin reactiva
contra el deseo de suciedad anal y derivados. Desde esta perspectiva psicodinmica
clsica, se considera que la influencia exacta del estadio anal en el desarrollo de la
personalidad depende de la actitud de los padres hacia la adquisicin de los hbitos
de higiene. Padres rgidos, exigentes e impacientes pueden generar rasgos anal-
retentivos; el nio se niega a hacer lo que los adultos le piden de manera tozuda y
reprimiendo su ira. Sin embargo, tambin pueden convertirse en anal-expulsivos,
donde el nio acta de manera ofensiva, destruyendo activamente los deseos pa-
rentales. Desde perspectivas ms actuales de la psicologa del yo y las relaciones
objtales, estas concepciones del carcter anal evolucionaron. Estos sujetos repri
men sus impulsos de hostilidad y se adaptan a un ideal del yo rgido. Muchas veces
95
buscan una posicin de poder de modo de poder canalizar su ira y convertirse, de
alguna manera en el supery de los subordinados. Cuando sus defensas fracasan,
los invaden sentimientos de culpa.
Las contribuciones ms actuales se han alejado de esta perspectiva, enfati
zando, como sostiene Gabbard (2002: 598), los elementos interpersonales, au
toestima, manejo de la ira y la dependencia, estilo cognitivo y problemas para equi
librar las relaciones laborales y emocionales". Cuando nios sufrieron al no sentirse
suficientemente amados y valorados por sus padres. Luchan por mantenerse inde
pendientes y por controlar su ira. De ah que eviten la intimidad, que despertara la
necesidad de reaseguro con la posible frustracin de esos deseos. Buscan la per
feccin porque consideran que slo alcanzndola pueden tornarse acreedores del
cario que inconscientemente buscan.
Desde la teora de las relaciones objtales, el conflicto fundamental se en
cuentra entre el deseo de los padres de controlar y el sentimiento de autonoma del
nio. El aprendizaje de los hbitos de higiene representa una parte de la interac
cin entre los padres y el nio. Los progenitores tambin tienen muchas exigencias
y as los compulsivos internalizan un supery exigente. Se les ensea a sentir cul
pa si no cumplen con sus obligaciones al pie de la letra.
Los padres vigilan muy de cerca a sus hijos a quienes castigan si no realizan
las cosas adecuadamente, incluso cuando evolutivamente, el nio no tiene capaci
dad para entender qu fue lo que hizo mal. Por otro lado, como sostiene Milln
(2006: 254), los padres de los futuros compulsivos casi nunca recompensan los
logros legtimos de sus hijos, sino que se limitan a esperar orden y perfeccin y
condenan cualquier cosa que no cumpla estas expectativas. Los logros se dan por
hechos y rara vez se reconocen. Nios que son criados con una excesiva moral,
vuelven su ira hacia adentro y desarrollan profundos sentimientos de culpa ante
cualquier impulso que pueda ser considerado pecaminoso.
Estos pacientes, como sostiene Gabbard (2002: 609), tienden a estar ator
mentados por crmenes pensados. En su inconsciente no hay diferencia entre pen
samiento y accin. Uno de los objetivos teraputicos va a ser justamente que el
paciente logre apreciar la diferencia entre los sentimientos y pensamientos hostiles
y los hechos.

Tratamiento
De acuerdo a Gabbard (2002: 602), en contraste con la naturaleza refractaria
del Trastorno Obsesivo Compulsivo, el Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Perso
nalidad es con frecuencia mejorada ampliamente por el psicoanlisis, o la psicote
rapia individual con un nfasis expresivo. Una de las dificultades es que muchos de
estos pacientes intentarn impresionar al terapeuta como seres perfectos para ga
nar su aprobacin. Como sostiene Fiorini (2000: 84), el paciente de personalidad
obsesiva suele depositar en el tratamiento expectativas de perfeccionamiento con
el supuesto de que su problema es la falta de perfeccin y no la aspiracin a esa per-

96
feccin. Es por este motivo que un objetivo teraputico consiste en poner en eviden
cia, que el ideal es enemigo del sujeto. Lo que sostiene este autor es que no se trata
simplemente de que el paciente reconozca su dificultad en la expresin de sus emo
ciones, sino que tambin hay que movilizar y desarrollar conductas expresivas y emo
tivas as como deseantes que impliquen una maduracin emocional.
De acuerdo a Gabbard (2002: 606), una estrategia efectiva en el tratamiento
psicoteraputico de pacientes con estructura de carcter obsesivo-compulsiva es
atravesar la pantalla de humo de las palabras y buscar directamente los sentimien
tos. Es difcil que se conecten con sus emociones, ya que consideran esto como
una prdida de control. Segn Milln (2006: 267), no slo es habitual que los com
pulsivos minimicen las emociones, sino que no sepan qu emociones sentir. A
medida que estos pacientes puedan llegar a comprender que los otros no son tan
crticos como ellos, su autoestima puede aumentar.
Es importante tener en cuenta que los pacientes slo pueden convertirse, como
sostiene Milln (2006: 299), en una variante ms funcional de s mismos; no pue
den transformarse en algo distinto por completo. Cada tipo de personalidad debe
desarrollar sus potencialidades y minimizar sus debilidades.
En cuanto a los frmacos, se utilizan ansiolticos y antidepresivos.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO Y


CATEGORAS DIAGNSTICAS EN INVESTIGACIN
El DSM-IV-TR se resen/a el diagnstico de trastorno de la personalidad no
especificado cuando el sujeto no cumple los criterios necesarios para poseer un
trastorno de la personalidad del grupo a, b o c. Un sujeto puede presentar varias
caractersticas de ms de un trastorno de la personalidad y experimentar malestar
clnicamente significativo y deterioro en una o ms reas de actividad.
La categora de Trastorno de la personalidad no especificado, tambin puede
emplearse cuando el clnico considera que el paciente posee alguno de los dos
trastornos de la personalidad que estn siendo investigados: el trastorno depresivo
de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.

Trastorno depresivo de la personalidad


Estas personas se caracterizan justamente por poseer rasgos depresivos
durante toda la vida. Son pesimistas, anhednicos, indecisos, desconfiados. Sue
len autodespreciarse y no manifiestan alegra de vivir. Suelen preocuparse y ser
responsables con su trabajo as como temer las situaciones nuevas. Pueden pre
sentar problemas de sueo, abatimiento durante el da, dificultad para resolver
problemas menores, aumento de peso o disminucin del apetito. Estos sntomas
estn asociados a la depresin mayor del Eje I del DSM-IV-TR. Sin embargo, en
el caso de los pacientes con un trastorno depresivo de la personalidad, su ostado
emocional es duradero y constante, estando presente un pesimismo genornliza-
97
do. Como sostiene Milln (2006: 558), estos individuos pueden estar verdadera
mente deprimidos, pero su depresin es el resultado de una forma de pensar,
sentir y percibir; en definitiva, de una personalidad depresiva. Sin embargo, la
personalidad depresiva figura en el DSM-IV-TR dentro de los trastornos de la
personalidad no especificada por razones, tales como la dificultad de diferenciar
claramente este trastorno de los trastornos depresivos del Eje I, especialmente la
distimia.
En la etiologa del cuadro, se plantean causas vinculadas a prdidas tempra
nas, a paternidades y maternidades patolgicas, a la construccin de un supery
castigador y a la presencia de profundos sentimientos de culpa.

Criterios de investigacin para el trastorno depresivo de la personalidad


A. Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos
que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad
de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los siguientes snto
mas:
1. El estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de abati
miento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad
2. La concepcin que el sujeto tiene de s mismo se centra principalmente
en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima
3. Se critican, se acusan o se autodescalifican.
4. Cavilan y tienden a preocuparse por todo.
5. Critican, juzgan y llevan la contraria a los otros.
6. Se muestran pesimistas.
7. Tienden a sentirse culpables o arrepentidos.
B. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios
depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno
distmico.
Podra pensarse que el trastorno depresivo de la personalidad es una variante
menos grave del trastorno distmico y del trastorno depresivo mayor.

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (antes llamado trastorno


negativista de la personalidad):
Las personas con este trastorno son oposicionistas, indecisos, obstinados,
pesimistas e ineficaces. Esta conducta, de acuerdo a Kaplan, H. y Sadock, B. (1999:
901) es una manifestacin de una agresin subyacente expresada de forma pasi
va. Suelen esperar que otros realicen las cosas por ellos y tomen las responsabi
lidades a cargo. Se tornan ansiosos cuando deben ser ellos quienes estn a cargo
de tareas. Suelen ser manipuladores y no expresar abiertamente sus necesidades
98
y deseos. Si se desafa su opinin o punto de vista, el paciente se mostrar iracundo.
Estos pacientes no suelen consultar por problemas vinculados con su trastor
no, sino por trastornos del Eje I, tales como, adicciones, trastorno de ansiedad o del
estado de nimo.
Su historia est plagada de conflictos interpersonales y rupturas sociales.
Suelen aceptar las demandas pero no cumplirlas, aunque lleguen a prometer res
petarlas. Sus problemas con la autoridad son evidentes, cumplir rdenes significa
para estos sujetos, someterse y humillarse. Este comportamiento provoca decep
cin en el entorno y el paciente termina por quejarse de ste rechazo, sin llegar a
entender por qu le ocurre.
Se dispone de pocos datos sobre este trastorno, por ejemplo en lo que res
pecta a la epidemiologa.

Criterios de investigacin para el trastorno pasivo-agresivo de la


personalidad
A. Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las
demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la
edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos y que se caracteriza
por cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensin y de ser despreciados por los dems.
3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crtica y desprecio irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compaeros aparente
mente ms afortunados que l.
6. Quejas abiertas o exageradas por su mala suerte.
7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento.
B. El patrn comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de epi
sodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distmico.
En cuanto a los aspectos psicodinmicos del paciente negativista, Milln
(2006: 574), sostiene que los mismos pueden ... remontarse o bien a un primer
estadio de gratificacin de la fase oral en la que se establece la confianza bsica
con la segunda mitad de la fase oral, donde se desarrolla la mordedura sdica, o
bien a la etapa anal, donde se confrontan los aspectos de autonoma frente al
control externo.
Se mencionan en la etiologa de este trastorno la presencia de padres incohe
rentes y contradictorios, que producen en el nio oscilacin entre amor y rechazo
de manera errtica. El concepto de s mismos se vuelve contradictorio, as como
tambin el juicio sobre su entorno y lo que pueden esperar de los dems.
un
X- BREVES APORTES SOBRE EL
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD

Por definicin, los trastornos de la personalidad son patrones persistentes de


formas de sentir, pensar y comportarse y por lo tanto son relativamente estables a
lo largo del tiempo.
Valdivieso (2005: 14), resume en un cuadro sencillo los objetivos de la psico
terapia para cada Trastorno de la personalidad.

Mecanismo Conflicto Objetivos de


Tipo de TP
de defensa central psicoterapia
Esquizoide Aislamiento.
Retiro del mundo. Crear un vnculo.
Esquizotpico Fantasa.
Cambio en la
Proyeccin de percepcin de los
Paranoide Proyeccin.
la agresin. problemas: origen
externo e interno.
Bsqueda excesiva Elaborar necesidad de
de afecto. afecto y dificultades en
Histrinico Disociacin.
Erotizacin de la relacin de pareja.
las relaciones.
Integrar representacin
Percepcin de s escindida.
Fronterizo Escisin. y de los Tolerar separacin.
dems escindida. Controlar impulsividad.
Falla emptica. Internalizar experiencia
Narcisista Omnipotencia. Padres. de confianza.
Envidia. Elaborar envidia.
Negacin. Falla de la Desarrollar sentido
Antisocial Proyeccin. regulacin moral. moral.
Devaluacin. Sadismo. Control de omnipotencia.
Promover conductas
Refuerzo de los
autnomas e iniciativa.
Dependiente Represin. padres de
Tolerar frustracin y
la dependencia.
deseos de apego.
Promover visin realista
Experiencia de
Evitativo Represin. de s mismo y conductas
vergenza.
de mayor exposicin.
Excesiva
Intelectualizacin autoexigencia. Promover flexibilidad y
Obsesivo Aislamiento Rigidez moral. empatia hacia
afectivo. Valoracin ligada necesidades de afecto.
a rendimiento.

I0I
102
XI- DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES PARA
LOS DISTINTOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

Como se expuso anteriormente los trastornos de la personalidad presentan


un grado importante de comorbilidad. Esto es importante ya que se observa que la
coexistencia de un TP determina un peor pronstico a la patologa psiquitrica con-
cominante. Por otro lado, la presencia de un cuadro del Eje I en muchas ocasiones
puede facilitar a que pacientes con TP consulten.
De acuerdo a Kaplan y Sadock (1999: 1), el diagnstico puede definirse como
el estudio de los signos y sntomas de un trastorno y su clasificacin en entidades
morbosas. Debido a que la etiologa de muchos cuadros psiquitricos no es an
conocida, o no existe unanimidad al respecto, la mayora de los diagnsticos no

l implican justamente estos factores causales. Una diferencia importante entre el


diagnstico en medicina general y el diagnstico en psiquiatra es que la valoracin
clnica no slo va a consistir en la clasificacin diagnstica de trastornos y la elec
cin de mtodos de tratamiento, sino que se deben explorar los rasgos de persona
lidad de un paciente. Siguiendo a Kaplan y Sadock (1999: 1), adems de los crit
rios que suelen servir como base del diagnstico formal (por ejemplo, la presencia
de sntomas especficos, como alucinaciones o delirios) se debe adems, identi
ficar otras desviaciones sutiles de las funciones cognoscitivas o afectivas, deben
evaluar la calidad de las relaciones entre el paciente y los dems y establecer el
grado en que el paciente es capaz de satisfacer sus necesidades sexuales, creati
vas y materiales.
Antes de presentar los diagnsticos diferenciales de los trastornos de la per
sonalidad, conviene resumir brevemente qu se entiende por diagnstico princi
pal, diagnstico provisional y diagnstico diferencial.
Diagnstico principal: es aqul que se establece como responsable
principal del ingreso del paciente o del motivo de consulta.
Diagnstico provisional: como su nombre lo indica, se aplica en situa
ciones de duda, cuando se presume que la persona presenta los crite
rios para un determinado trastorno pero no se cuenta con la suficiente
informacin como para afirmarse en un determinado diagnstico (Azpi-
roz, M.; Prieto, G., 2006: 152).
Diagnstico diferencial: implica diferenciar un trastorno de otros que
cuentan con caractersticas de presentacin similares (DSM-IV-TR,
2002). El primer paso para efectuar el diagnstico diferencial es con
siderar y descartar cualquier enfermedad clnica que pueda estar oca
sionando estos trastornos en las pautas de comportamiento. Convie-

i 103
ne recordar, una vez ms, que las conductas desadaptativas de los
trastornos de la personalidad tienen una larga historia en el sujeto y
que no se tratan de alteraciones transitorias o ms o menos espordi
cas.
Slo citaremos aquellos diagnsticos diferenciales ms comunes a ser reali
zados por el clnico. Para profundizar en la totalidad de los diagnsticos diferencia
les posibles con respecto a los trastornos de la personalidad consultar el Manual de
diagnstico diferencial del DSM-IV-TR (2002).

1) DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL GRUPO A


El trastorno paranoide de la personalidad, el esquezotpico y el
esquizoide deben diferenciarse de:
Trastorno delirante, tipo persecutorio.
Esquizofrenia.
Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos.
El trastorno esquizotpico de la personalidad tiene similitudes con el tras
torno equizoide, pero generalmente en el primero se observa excentricidad en el
comportamiento y pensamiento.
No es frecuente que pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad
deriven hacia una esquizofrenia, pero es muy frecuente que los esquizofrnicos
observen rasgos esquizotpicos desde antes del primer episodio. El comportamien
to y las interacciones del paciente esquizoide suelen corresponderse con la sinto-
matologa negativa de la esquizofrenia, pero estos pacientes no presentan alucina
ciones o ideas delirantes.
En el trastorno delirante el sujeto intenta convencer al entrevistador de sus
ideas delirantes, mientras que un paciente con trastorno de la personalidad para
noide es consciente de su suspicacia y puede intentar ocultar sus sospechas.
Puede ser difcil diferenciar al paciente esquizoide del evitativo. Los evita-
dores tienen una vida emotiva ms rica, pero huyen al contacto de los dems por
miedo a la humillacin o la vergenza. El esquizoide no desea el contacto con los
dems.

2) DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL GRUPO B


El trastorno antisocial de la personalidad debe diferenciarse de:
Comportamiento antisocial aislado que se debe al consumo de
sustancias. No forma parte de un patrn de comportamiento de la
persona.

1 04
Comportamiento antisocial que tiene lugar en la esquizofrenia o en
un episodio manaco. El trastorno disocial no es preexitente a los
sntomas psicticos.
La tendencia a abusar de otros del trastorno narcisista de la personalidad
puede ser difcil de diferenciar en algunos casos, pero en general el narcisista es
menos impulsivo y agresivo que el antisocial y no presenta un patrn previo de
conductas disruptivas. Si bien en el DSM-IV el trastorno antisocial se encuentra
separado del resto de los trastornos, Milln (2006: 183) considera que la persona
lidad antisocial y la narcisista se encuentran en un continuo. Sin embargo, tambin
presentan diferencias ya que si bien los narcisistas actan de forma pasiva para
obtener gratificacin, los antisociales lo hacen de forma activa, manipulando al en
torno con amenazas y agresividad.
Comportamiento antisocial en el trastorno paranoide de la personali
dad. Ms que por un deseo de obtener un beneficio propio o una ga
nancia, el paciente paranoide se encuentra motivado por la venganza y
el despecho.

El TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD debe diferenciarse de:


Trastorno histrinico de la personalidad. No presenta autodestructi-
vidad y autolesiones, ni sentimiento crnico de vaco. El trastorno fron
terizo impresiona menos teatral, el afecto es ms sentido.
Trastorno antisocial. El paciente lmite puede intentar manipular al otro
para evitar un abandono. En el caso del antisocial su manipulacin est
motivada por un deseo de poder o de ganancia material.
Trastorno de personalidad por dependencia. Puede ser difcil reali
zar el diagnstico diferencial. Los pacientes dependientes temen tam
bin ser abandonados pero sus reacciones son menos agresivas y bus
can rpidamente un sustituto de cario y apoyo. Los pacientes fronterizos
reaccionan con exigencias desmedidas y amenazas.

El TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD debe diferenciarse de:


Trastorno fronterizo de la personalidad. Como se sostuvo anterior
mente, el paciente fronterizo presenta ms agresividad, alteraciones en
la identidad y sentimiento crnico de vaco. En general el paciente his
trinico tiene vnculos ms conservados y estables que el fronterizo.
Trastorno antisocial de la personalidad. El paciente histrinico mani
pula para obtener la atencin de los dems, el antisocial lo hace para
obtener una ganancia personal.
Trastorno de la personalidad narcisista. Comparte con el histrinico
la bsqueda de atencin pero el histrinico espera ser visto como frgil

105
y dependiente mientras que el narcisista busca la admiracin por sus
logros personales.

El TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD debe diferenciarse de:


Trastorno histrinico de la personalidad. El sujeto espera aproba
cin ms que admiracin y se considera atractivo y sociable ms que
excepcional y talentoso.
Trastorno antisocial de la personalidad. Comparte con el antisocial
la falta de empatia y de percepcin de las necesidades del otro. Sin
embargo, el antisocial es ms agresivo y suele engaar para obtener
un provecho personal ms que para obtener admiracin. Sin embargo,
en ocasiones los dos trastornos coexisten. El resultado de este antiso
cial codiciosd' de Milln (2006: 375) es un psicpata, una persona que
busca la gratificacin de sus impulsos a cualquier precio, sin empatia ni
remordimientos.
Trastorno fronterizo de la personalidad. El trastorno narcisista de la
personalidad tiene mucho en comn con el fronterizo. Sin embargo, la
percepcin de s mismo del paciente fronterizo es ms inconsistente
mientras que el narcisista tiene un sentido de s mismo exagerado y
poco realista, impresionando como impenetrable.
Grandiosidad en episodios manacos o hipomanacos. Aparece jus
tamente slo ligado a estos estados de nimo elevados.

3) DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL GRUPO C


El Trastorno de la personalidad por evitacin debe diferenciarse de:
Trastorno de angustia con agorafobia. Tiene un inicio luego de una
crisis de angustia y vara en frecuencia e intensidad.
Fobia social. Se confunden largamente, incluso el propio DSM-IV-TR
plantea que podran tratarse de conceptualizaciones alternativas del
mismo estado o de estados similares. Milln (2006: 225), sostiene que
estos trastornos podran representar puntos de solapamiento dentro
de un mismo continuo, que manifiestan tanto dimensiones de la persona
lidad como sndromes clnicos, tales como timidez, sntomas depresivos,
neuroticismo, introversin, evitacin social de naturaleza fbica y deterio
ro social o laboral.
Trastorno esquizoide de la personalidad. Puede confundirse por el
aislamiento pero a diferencia del trastorno de la personalidad por evita
cin, los pacientes esquizoides se encuentran satisfechos con el aisla
miento.

106
Trastorno de la personalidad por dependencia Estos trastornos son
similares, pero los pacientes dependientes experimentan mayor miedo
a ser abandonados que los pacientes con trastorno de la personalidad
por evitacin. Por otra parte, los evitadores son ms eficaces en situa
ciones sociales, mientras que los dependientes no.

El TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA debe dife


renciarse de:
Trastorno lmite de la personalidad. Presentan, al igual que en el tras
torno por dependencia, temor de ser abandonados, pero los pacientes
fronterizos actan con mayor agresividad e impulsividad, presentan ira
y sentimiento crnico de vaco.
Trastorno histrinico de la personalidad. Presentan tambin una ne
cesidad de aprobacin pero intentan llamar la atencin y expresan de
mandas desmedidas. Los dependientes en cambio se apoyan pasiva
mente en otras personas para lograr su proteccin.

El TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD debe


diferenciarse de:
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC, en el Eje I, dentro de los Tras
tornos de Ansiedad). El TOC presenta obsesiones (pensamientos repe
titivos) y compulsiones (acciones repetitivas). La diferencia fundamen
tal entre el TOC y el TOCP se basa en la diferencia entre sntomas y
rasgos de carcter permanentes. Las manifestaciones sintomticas en
el TOC son egodistnicas (el paciente sufre por las mismas y las reco
noce como propias e indeseables) a diferencia de los rasgos de perso
nalidad del TOCP que son egosintnicos.

107
XII- ALGUNOS APUNTES SOBRE EL
SUICIDIO Y LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

El suicidio, adems de constituir un drama de la existencia humana, se trata


de un problema de salud, ubicndose entre las 10 primeras causas de muerte en el
mundo.
La conducta suicida es una conducta agresiva, cuyo objetivo consiste en la
obtencin de la muerte. El gesto suicida se trata para Alarcn (1986: 567), de un
acto de autolesin, pero cuyo real objetivo no es lograr la muerte, sino que es
realizado para impresionar y llamar ms la atencin....
Menninger (1938), incorpora el concepto de suicidios crnicos, que se tratan
de suicidios subintencionados, de conductas usuales que ponen en riesgo la vida,
tales como los actos imprudentes o temerarios, los excesos significativos, la adic
cin alcohlica, la conducta antisocial, etc. Tambin habla de suicidios parciales
(automutilaciones, simulacin de enfermedad, impotencia y frigidez). Desde esta
perspectiva pueden entenderse como gestos suicidas las autolesiones del pacien
te fronterizo o los excesos del paciente antisocial.
La enfermedad psiquitrica es el principal factor de riesgo de suicidio, sea un
intento o una consumacin. El riesgo de suicidio es elevado entre algunos de los
trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno fronterizo y el antisocial.
El riesgo es mayor cuando existe alcoholismo y depresin. La impulsividad, la in
adecuacin y el problema en las relaciones interpersonales potencia el riesgo de
suicidio. Los trastornos de la personalidad suponen defensas emocionales ms
dbiles que producen dificultades a la hora de enfrentar cambios y tensiones.
El riesgo de suicidio de los pacientes psiquitricos llega a ser de 3 a 12 veces
mayor que el de aquellos que no lo son. El grado de riesgo vara con la edad, el
sexo, el diagnstico, etc. Los individuos que padecen trastornos de la personalidad
presentan riesgo de suicidio. Su fragilidad defensiva los predispone a reaccionar
mal frente a los cambios.
Existen diferencias entre los jvenes y los viejos que cometen suicidio, tanto
en lo que respecta a los diagnsticos psiquitricos como en lo que a los anteceden
tes se refiere. Segn estudios citados por Kaplan, H. y Sadock, B. ... los diagns
ticos de abuso de sustancias y trastorno de la personalidad antisocial aparecan
ms frecuentemente entre suicidas menores de 30 aos y los diagnsticos de tras
tornos del nimo y trastornos cognoscitivos eran ms frecuentes en suicidas de 30
aos y edades superiores.
Los individuos que padecen trastornos de personalidad se encuentran predis
puestos al comportamiento suicida. La combinacin de diferentes aspectos como
109
A
la rigidez, la impulsividad y las relaciones interpersonales afectadas aumentan el
riesgo de suicidio. Los trastornos de la personalidad indican que hay un conjunto
de defensas emocionales frgiles que dificultan la adaptacin a los cambios y el
manejo de la tensin. Los trastornos de la personalidad pueden determinar la con
ducta suicida de diferentes maneras: al predisponer al sujeto a tener trastornos
mentales mayores, como los trastornos del estado de nimo o trastornos relaciona
dos con el alcohol. Tambin influyen negativamente en las relaciones interpersona
les, creando conflictos con el medio, lo que redunda en un mayor riesgo suicida.
Los sujetos fronterizos suelen realizar varios intentos de suicidio. El tratamiento
suele ser difcil por la cronicidad de las ideas suicidas. Adems del comportamiento
suicida, en los pacientes fronterizos sobre todo, es frecuente el denominado com
portamiento parasuicida o gestos suicidas. Se trata de comportamientos suicidas
indirectos como conduccin temeraria, el abuso de sustancias o cualquier tipo de
actividad peligrosa, para la cual no se toman recaudos suficientes.
De los trastornos de la personalidad, el trastorno fronterizo es uno de los que
presenta ms riesgo de suicidio, dada su inestabilidad e impulsividad. A menudo,
realizan estos intentos frente a una situacin vivida como abandono. Sin embargo,
cualquier trastorno de la personalidad tiene un riesgo potencial de suicidio. El uso
de alcohol y otras sustancias aumenta este riesgo considerablemente.
Los pacientes con trastorno de la personalidad narcisista pueden responder
con enojo a diferentes ataques a su autoimagen idealizada y esa ira puede llegar a
dirigirse hacia s mismos.
Los pacientes con trastorno de la personalidad antisocial suelen llevar vidas
caticas, con problemas de control de impulsos y abuso de sustancias, los que
pueden ser factores que propicien el suicidio.
Los pacientes con trastorno de la personalidad histrinica presentan labilidad
emocional y estallidos que pueden desencadenar intentos de suicidio para llamar
la atencin de quienes los rodean.
Durante la evaluacin clnica deben considerarse varios aspectos frente a un
paciente que presenta ideas suicidas:
Pensamientos recientes con respecto a quitarse la vida. Existe un mito popu
lar con respecto a que si a una persona se le pregunta sobre sus ideas suicidas,
entonces esto aumenta el riesgo ya que de alguna manera, se le est introducien
do la idea. En realidad, esto es falso, ya que la mayora de los pacientes sienten
alivio al poder expresar sus pensamientos y a su vez, esto da informacin al clnico
para poder ayudarlos.
Intentos previos de suicidio o fantasas previas. Los antecedentes de
intentos de suicidio aumentan el riesgo. Se debe investigar la gravedad
de los anteriores intentos.
La presencia de sintomatologa depresiva (abatimiento, tristeza, impo
tencia, etc.).
Planes y disponibilidad de medios. El clnico debo averiguar si ol pa
cente tiene pensada la manera de matarse y los medios que tiene a su
alcance (armas de fuego, frmacos, etc.).
Uso de sustancias. El abuso de sustancias aumenta el riesgo de mane
ra considerable ya que disminuye la mediatizacin del pensamiento y el
paciente se torna ms impulsivo.
Impulsividad. Se trata de evaluar el grado de control de impulsos del
paciente.
Antecedentes familiares de enfermedad mental, incluyendo intentos de
suicidio, ya que esto aumenta el riesgo.
Sistema de apoyo del paciente.
Tanto los pacientes con trastorno de la personalidad fronteriza o trastornos de
la personalidad antisocial pueden autolesionarse. Estos pacientes suelen encon
trarse en la segunda dcada de la vida. La mayor parte de los cortes son delicados,
hechos en la intimidad con una hoja de afeitar o un cuchillo. Las zonas heridas de
preferencia son las muecas, lo brazos, las piernas y los muslos. La mayora de
estos sujetos sostiene que no experimentan dolor y que las autolesiones los liberan
de la ira hacia s mismo o hacia los dems, logrando aliviar las tensiones. De acuer
do con Kaplan, H. y Sadock, B. (1999: 989), la automutilacin se considera una
conducta autodestructiva localizada, con manejo deficiente de los impulsos agresi
vos provocado por el deseo inconsciente de castigarse uno mismo o a un objeto
introyectado. Muchos investigadores hablan de pseudosuicidios en estos casos.
Dentro de las causas del suicidio se encuentran las sociales: aislamiento so
cial, acontecimientos estresantes tales como un duelo, causas mdicas o psiqui
tricas: trastornos depresivos, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad,
esquizofrenia, enfermedades fsicas crnicas.
XIII- ADICCIONES Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

La dependencia de sustancias es uno de los principales problemas sociales y


de salud a nivel mundial. Dentro de las causas de los trastornos relacionados con el
uso de sustancias, se encuentran factores biolgicos, ambientales, sociales y psi
quitricos.
La prevalencia de trastornos mentales en las personas diagnosticadas con
dependencia de drogas es superior a la de la poblacin en general.

Trastornos relacionados con el alcohol


Los diagnsticos psiquitricos asociados ms frecuentemente a los trastornos
relacionados con el alcohol son: otros trastornos relacionados con sustancias, tras
torno antisocial de la personalidad, trastornos afectivos y trastorno de ansiedad.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha vinculado hace mucho tiempo
con los trastornos relacionados con alcohol. Segn Kaplan, H. y Sadock, B. (1999:
446), ... Este trastorno de la personalidad es especialmente frecuente entre los
varones que abusan del acohol y puede preceder al desarrollo de un trastorno de
este tipo. Otros estudios sin embargo, sostienen que se tratan de trastornos com
pletamente diferenciados, no existiendo relacin causal entre ellos.

Trastornos relacionados con sustancias


Los trastornos relacionados con sustancias se relacionan con otros trastornos
psiquitricos. Por ejemplo, en cuanto a la comorbilidad con los trastornos relaciona
dos con la cocana, Kaplan, H. y Sadock, B. (1999: 480), sostienen que mientras la
aparicin de trastornos del estado de nimo y de trastornos relacionados con el
alcohol es, habitualmente, posterior al inicio del trastorno relacionado con coca
na, los trastornos de ansiedad y el trastorno antisocial de la personalidad as como
el trastorno por dficit atencional, en general lo preceden. Los trastornos que ms
frecuentemente se asocian con el consumo de cocana son: el trastorno depresivo
mayor, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotmico, los trastornos de ansiedad y el
trastorno antisocial de la personalidad. Tambin los estudios de dependencia a
opioides muestran la relacin entre el trastorno de la personalidad y el consumo.
El consumo de sustancias altera el funcionamiento normal del individuo, y
para algunos autores produce cambios de personalidad y otros cambios psicopato-
lgicos no atribuibles a una categora concreta del Eje II del DSM.
Los trastornos de la personalidad del grupo B son los que mayoritariamente
se asocian con el consumo de sustancias, y menos frecuente es su relacin con los
113
XIV- TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

La anorexia nerviosa se caracteriza por tratarse de un trastorno en el que la


persona se niega a mantenerse dentro de un peso mnimo por miedo a engordar,
ligado a una distorsin de la autoimagen corporal. Las mujeres posmenrquicas
deben presentar, para cumplir con los criterios del DSM-IV-TR, la ausencia de, al
menos, tres ciclos menstruales consecutivos.) Su prevalencia es mucho mayor en
mujeres que en hombres y suele iniciarse en la adolescencia. El DSM-IV divide la
anorexia nerviosa en la de tipo restrictivo Jipas personas restringen la ingesta de
alimentos, pero no se dan atracones ni purgas mediante el vmito o por medio de
laxantes o diurticos) y el tipo compulsivo/purgativo (en el que s se producen atra
cones y se realizan purgas). Es as que los sntomas bulmicos pueden ser parte de
la anorexia nerviosa o pueden darse por separado.
Los trastornos alimentarios suelen acompaarse de otros problemas psiqui
tricos. Los anorxicos restrictivos a menudo experimentan elevada prevalencia de
trastorno de ansiedad y trastornos de personalidad del Grupo C, especialmente el
trastorno evasivo de la personalidad y el obsesivo-compulsivo. Muchas conductas
de la paciente anorxica guardan relacin con la sintomatologa obsesivo-compul
siva; esconder la comida, reordenarla en el plato, contar las caloras constante
mente, cortar la carne en pequeos trozos, etc. Los pacientes tienden a ser perfec
cionistas e inflexibles.
Los sujetos con anorexia de tipo purgativo y los pacientes bulmicos experi
mentan tasas elevadas de trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad,
abuso o dependencia de sustancias e intentos suicidas. Se observan en especial
trastornos de la personalidad del Grupo B (fronterizo especialmente).
Es ms probable que sean las pacientes con anorexia nerviosa de tipo purga
tivo las que presenten otros trastornos como el de personalidad o el abuso de sus
tancias. Los pacientes anorxicos purgativos llevan vidas personales ms desor
ganizadas y presentan ms psicopatologa que los restrictivos. Las pacientes
anorxicas de tipo restrictivo presentan ms rasgos obsesivo-compulsivos con res
pecto a la comida y dems aspectos.
La bulimia nerviosa se describe como un trastorno consistente en atracones
de comida y mtodos compensatorios para evitar la ganancia de peso, que son
inadecuados, tales como la purga (autoinduccin del vmito), el ayuno, los laxan
tes o el exceso de ejercicio fsico. Estos episodios se acompaan del sentimiento
do encontrarse fuera de control. Durante los atracones los pacientes ingieren nil
montos dulces, altos en caloras. Luego sobreviene la depresin y ol mitodoapro

m
ci. La mayora de los pacientes con bulimia nerviosa tienen un peso normal, algu
nos pueden estar por debajo o por arriba de la normalidad.
Como sostiene Kaplan, H. y Sadock, B. (1999: 825), la bulimia nerviosa apa
rece en personas con tasas elevadas de trastornos del nimo y del control de los
impulsos. Tambin se observa en aqullos con trastornos relacionados con sustan
cias y en una variedad de trastornos de la personalidad.
Evidentemente, la presencia de un trastorno de la personalidad junto a un
trastorno de la conducta alimentaria complica el cuadro clnico. Resulta mas difcil
la deteccin temprana y dificulta el tratamiento.
La bulimia nerviosa en general est acompaada por tratornos afectivos, abu
so de sutancias y prdida de control de impulsos.
Se relaciona con los trastornos de la personalidad del grupo B, fundamental
mente el Trastorno lmite.
Existen estudios que determinan que los pacientes con trastornos alimenta
rios y trastornos de la personalidad presentan otro trastorno adicional en el Eje I del
DSM IV, como lo son los trastornos depresivos mayores y el consumo de sustancias.
Otros trastornos con los que se relaciona la bulimia son el Trastorno Lmite y
el Trastorno Histrnico. Con relacin al primer grupo, se verifica cierta coincidencia
entre elementos clnicos de ambos trastornos: impulsividad, alteracin de la au-
toimagen e irritabilidad. Se ha verificado que cuando ambos trastornos se presen
tan juntos el pronstico es ms reservado.
Evidentemente el ncleo patolgico de la bulimia y algunos trastornos de la
personalidad es el deficiente control de impulsos. Hay autores que entienden a la buli
mia como una variante del trastorno por control de impulsos, donde su forma extre
ma sera la bulimia, ya que en ambos aparece la inclinacin a realizar un acto per
judicial para s mismo o para otros, no se puede resistir al acto impulsivo y todo esto
acompaado de ansiedad que se alivia cuando aparece la vergenza y la culpa.
Segn Medina y Moreno (1998), la asociacin entre bulimia y trastornos de la
personalidad se podra entender de la siguiente manera:
El trastorno de la personalidad predispone a la bulimia.
El trastorno de la personalidad es una secuela de la bulimia.
Ambos cursan de forma independiente.
En relacin a la anorexia nerviosa los estudios clnicos coinciden en describir
a estos pacientes con una personalidad premorbida obsesiva, rgida, meticulosa y
con necesidad de control del entorno, todo esto con inhibicin y poca espontanei
dad. Aparece adems el perfeccionismo y la ansiedad.
De todas formas es complicada la explicacin de esta temtica, ya que rasgos
tpicos de la anorexia como la dependencia, la inhibicin y la obsesividad se exa
cerban con la desnutricin. Aunque se puede comprobar que tras la recuperacin
del peso pueden seguir conservando este tipo de rasgos.

116
Segn Eduardo Garca Camba (2001), se podra concluir que los Irmilornon
de la personalidad son frecuentes en la anorexia y la bulimia. La presencia do otilen
trastornos seran ndice de mal pronstico.
En la anorexia restrictiva prevalecera la relacin con los trastornos de la per
sonalidad del grupo C, evitativo y dependiente.
En la anorexia purgativa y la bulimia predominara la relacin con los trastor
nos de la personalidad del grupo B, principalmente el grupo lmite y el histrinico.
Habra adems una cierta relacin entre el trastorno de la personalidad lmite
y la obesidad mrbida a travs de las conductas impulsivas y las autodestructivas.

117
XV- EVALUACION DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD

La evaluacin de la personalidad puede ser una tarea difcil pero siempre


importante, ya que por ejemplo existe en algunos trastornos de la personalidad
como en el Fronterizo un alto riesgo de suicidio y porque su coexistencia con tras
tornos del Eje I determina su evolucin y pronstico.
Valorar la personalidad es importante, pues deben separarse los rasgos de
personalidad existentes desde hace mucho tiempo, de los episodios de enfermedad.
En trminos generales, un trastorno de la personalidad se reconoce por los
sntomas presentes (depresin, intentos de suicidio, autolesiones, etc.) y por la
manera en que el paciente hace sentir al entrevistador. Debe comenzarse con la
descripcin del paciente de su propia personalidad. El resto de la valoracin se
realiza combinando informacin sobre su historia laboral, social, familiar, actitudes,
hbitos, etc. Por esto suele ser muy til entrevistar a alguien allegado al paciente.
La base de toda buena medicin es la informacin y su calidad. Existen varias
maneras de recabar informacin de modo de hacer un diagnstico de trastorno de
la personalidad:
1) Cuestionarios autoaplicados
Se trata de listas de preguntas que el sujeto debe responder con verdadero- falso
o algunas veces, a menudo o siempre. Estos cuestionarios han sido criticados por
generar falsos positivos. Adems requieren un nivel de insight que no es posible jus
tamente con pacientes con trastorno de la personalidad y por lo tanto egosintnicos.
Cuestionario Multifsico de Personalidad de Minnesota.
Cuestionario Clnico Multiaxial de Milln.

2) Escalas de evaluacin y listas de sntomas


Estas escalas pueden ser contestadas por personas que conozcan bien al
sujeto. El clnico puede tambin llenar estas escalas con la informacin que haya
recabado, por ejemplo, a partir de las entrevistas clnicas.

3) Entrevista clnica
Existen dos modelos de entrevista clnica:
a) Entrevista estructurada: requieren personal capacitado y se utilizan gene
ralmente para proyectos de investigacin. Las preguntas preestablecidas no pue
den variarse y deben formularse en el mismo orden, de modo de poder estandari
zar el proceso.
119
Un ejemplo es la Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos de
la Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID-II), que evala los 12 trastor
nos de la personalidad y se ha utilizado en numerosas investigaciones.
Otro ejemplo es la Entrevista Estructurada para Trastornos de la Perso
nalidad del DSM-IV (SIDP-IV).
b) Entrevistas semiestructuradas: estn basadas en la experiencia del profe
sional y sus conocimientos. Permiten la discriminacin entre trastornos del Eje I y
del Eje II.
La entrevista es un acto creativo nico. Ni las circunstancias, ni el entorno ni
las personas pueden ser duplicadas. Sin embargo, este acto creativo est limitado
por el tiempo en el cual deben recabarse los datos necesarios para formularse una
hiptesis diagnstica.
El objetivo de una primera entrevista es la obtencin de informacin. Gradual
mente el clnico comienza a ganar un entendimiento del mundo desde la perspec
tiva del otro. Una dificultad en la entrevista con pacientes con trastorno de la perso
nalidad es que sus sntomas son egosintnicos. Estos pacientes no se encuentran
comprometidos con el pedido de ayuda.
La fase de introduccin implica simplemente lograr comprometer al paciente
mientras se disminuye su ansiedad. Luego el entrevistador comienza a centrarse
en los temas especficos a ser explorados. El paciente se plantea en este momento
dos objetivos: determinar si es correcto compartir informacin personal con el en
trevistador y determinar qu aspectos personales compartir.
La entrevista para explorar trastornos de la personalidad implica necesaria
mente un diagnstico histrico. El criterio principal para hacer el diagnstico de
trastorno de la personalidad radica en la historia del paciente, no en la conducta del
mismo exclusivamente durante la entrevista. Sin embargo, la conducta del pacien
te durante la entrevista provee importantes datos sobre la psicopatologa subya
cente, pero el criterio para establecer un diagnstico radica en la evidencia histri
ca. Para decirlo en palabras simples: una historia social totalmente" normal es
incompatible con un diagnstico de trastorno de la personalidad. Esta patologa
genera rupturas interpersonales.
Algunos autores, tales como Shea, M. D. (1998: 420), plantean preguntas
especficas para explorar los diferentes trastornos de la personalidad. Se intentar
ampliar la lista para incluir otras preguntas que pueden resultar tiles en la entrevis
ta as como para explorar aspectos relacionados con los mismos, tales como agre
sividad (principalmente en el trastorno antisocial y en el trastorno fronterizo de la
personalidad), adicciones, etc.
Trastorno esquizoide de la personalidad
a) Tiende a disfrutar estar rodeado de personas o prefiere estar solo?
b) Le importa lo que los otros piensen de usted o le es completamente
indiferente?

120
c) Durante el curso de su vida ha tenido pocos amigos, uno o dos quizs?

Trastorno esquizotpico de la personalidad


a) Tiende a quedarse solo aunque desee estar con otras personas?
b) Le ocurre sentir que otras personas lo observan o tienen un especial
inters en usted?
c) Alguna vez ha sentido que tiene poderes especiales o una influencia
mgica sobre los otros?
d) Siente que las personas lo rechazan y lo encuentran extrao?

Trastorno paranoide de la personalidad


a) Cree que las personas tienen una tendencia a ser desleales y desho
nestos?
b) Es fcil para usted sentirse celoso? Y si alguna persona mira u ob
serva a su pareja?
c) Tiende a guardarse las cosas para usted mismo para evitar que las
personas equivocadas cuenten con esa informacin?
d) Siente que las personas se aprovechan de usted?

Trastorno antisocial de la personalidad


a) Si considera que la situacin lo amerita, encuentra fcil mentir?
b) Ha sido arrestado alguna vez? Ha tenido problemas con la polica?
c) Ha tenido peleas fsicas con las personas a lo largo de su vida?
d) Le resulta difcil recibir rdenes?
e) De pequeo sola maltratar a los animales?
f) Es usted un buen luchador?
g) Tuvo problemas de disciplina en la escuela? Tuvo peleas fsicas con
sus compaeros?
h) Es difcil discutir con usted?

Trastorno histrinico de la personalidad


a) Las personas del sexo opuesto suelen encontrarla/o atractiva/o?
b) Es usted frecuentemente el centro de atencin incluso si usted no lo
desea?
c) Se considera una persona de emociones fuertes?
d) Cree que usted podra haber sido un buen actor/actriz?

121
Trastorno narcisista de la personalidad
a) Considera que las personas con las que se rodea no estn a su altura?
b) Si las personas le provocan problemas, tiende a ponerlos en su lugar
rpidamente?
c) Si alguien lo critica, se enoja rpidamente?
d) Cree que comparado con otras personas, usted es una persona especial?

Trastorno fronterizo de la personalidad


a) Le ocurre frecuentemente de sentirse decepcionado por los dems?
b) Si un amigo o alguien de su familia lo lastima, siente a veces la ne
cesidad de lastimarse usted mismo, quizs cortndose o quemndo
se?
c) Le ocurre que otras personas le provoquen enojo con mucha frecuen
cia (varias veces por semana)?
d) Cree que sus amigos lo ven como una persona de humor inestable?
e) Se siente vaco? Hace mucho?
f) Le ocurre de no poder controlar sus emociones? Se siente fcilmen
te abandonado?

Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad


a) Tiende a ser demasiado exigente consigo mismo, frecuentemente, te
niendo el sentimiento de que debe esforzarse an ms?
b) Tiende a ser perfeccionista y ordenado?
c) Tiende a realizar listas, a verificar cosas, como por ejemplo, si ha ce
rrado la puerta?

Trastorno de la personalidad por dependencia.


a) Es difcil para usted discutir con su esposa/marido, porque tiene mie
do de que ella o l se enoje y lo rechace?
b) Cundo se despierta por la maana tiende a planificar su da en base
a actividades de su esposo o esposa?
c) Prefiere tomar sus propias decisiones en la casa o prefiere que sean
los otros quienes tomen las decisiones importantes?
d) Cundo usted era joven soaba con encontrar a alguien que se ocu
para de usted y lo guiara?

122
( Trastorno de la personalidad por evitacin
a) A lo largo de la mayor parte de su vida ha estado preocupado porque
las personas no lo acepten?
b) Le ocurre frecuentemente sentirse inadecuado e incapaz de aceptar

(retos
(
o realizar tareas?
c) Tiende a ser muy cuidadoso en la seleccin de sus amigos, quizs
teniendo slo uno o dos amigos?
d) Le ocurre frecuentemente de sentirse herido por los otros, de modo
que le resulta muy difcil abrirse y mostrarse como usted es?

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (negativista)


a) Frecuentemente siente que sus amigos y empleadores tienden a exi
girle demasiado?
b) Sus jefes suelen molestarlo al pedirle que realice algo con insistencia?
c) Si su jefe le pide que haga algo estpido o con lo que usted no est de
acuerdo, usted intenta realizar la tarea lentamente o sin esfuerzo?
d) Cuando otros son demasiado optimistas, usted tiende a ser el que
muestra los problemas que existen en sus planes?

Consumo
a) Qu cantidad de alcohol bebe?
b) Alguna vez ha tomado drogas?
c) Le gusta ms alguna droga que otra? por qu?
d) De qu manera ingiere la droga?
e) Toma drogas solo o acompaado?
f) Cuntas veces por semana consume drogas?
g) Qu efecto busca lograr? Lo consigue?
h) Algn amigo o familiar lo considera alcohlico aunque usted no est
de acuerdo?

4) Tcnicas proyectivas
Intentan extraer las motivaciones internas e inconscientes de los sujetos, me
diante la exposicin a situaciones desestructuradas o ambiguas. Los tests proyec
taos enfrentan al paciente a estmulos ambiguos, de modo que puedan proyectar
sus propios sentimientos en la situacin de test. Ejemplos de este tipo de test son el
TAT (test de Apercepcin Temtica), el test de Machover, HTP (persona, casa, r
bol), el test de Rorschach, el test de Relaciones Objtales de Phillipson, etc.
123
A modo de ejemplo, en el test de HTP los indicadores de personalidad esqui
zoide, de acuerdo a Grassano (2000: 235) son:
En la figura humana: dibujo simple, pequeo, del tipo fosforito, esque
mtico. Poco nfasis en el cuerpo y sin movimiento. Los brazos se en
cuentran hacia el cuerpo, demostrando falta de contacto con el mundo
exterior.
Casa: aislada, entorno pobre (castillos, torres, casas sobre una colina),
lo que demuestra aislamiento. Las ventanas son chicas con puertas
cerradas.
rbol: aislamiento marcado, por ejemplo en el dibujo del rbol en una
isla. rbol pobre, sin detalles y pequeo.
En cuanto a la personalidad obsesiva-compulsiva, se resaltan los siguientes
aspectos en los tests grficos:

Figura Humana: dibujo lleno de detalles, rgido y formal. Repasos, falta


de espontaneidad, uso de la goma. Dureza en la expresin facial. Bra
zos duros y puos cerrados o manos ocultas.
Casa: exceso de detalles, aislamiento (rejas, cercos, etc).
rbol: sucio, estereotipado, rgido. Copa pobre y tronco recto y ancho.

124
BIBLIOGRAFIA

Abraham, K. (1908). Las relaciones psicolgicas entre la sexualidad y el alcoholis


mo. En Abraham, Obras completas. Barcelona: RBA.
Allen, W. (1988). Delitos v taitas. Barcelona: Tusquets.
Amado, G. (1982). Fundamentos de la psicopatologa. Locura, enfermedad mental y
psiquiatra segn una ontoloaa psicoanaltica. Buenos Aires: Gedisa.
Arieti, S. (1967). The intrapsychic self. Nueva York: Basic Books.
Azpiroz, M.; Prieto, G. (2006). Sobre diagnsticos. En libro de las VIII Jornadas de
Psicologa Universitaria. Montevideo.

Beck, T; Freeman, A. (1995). Terapia Cognitiva De Los Trastornos De Personali


dad. Bs. As.: Paids.
Benjamn, L. S. (1993). Enterpersonql diagnosis and treatment of personality
disorders. New York: Te Guilford press.
Bergeret, J. (1980). La personalidad normal y patolgica. Barcelona: Gedisa.
Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanaltica. Bs. As.: Paids.
Bornstein, R. F. & O Neill, R. M. (2000). Dependency and suicidalitv en psychiatric
inpatients. Journal of Personality Assessment.
Checkley, H. (1964). The mask of sanity. Nueva Cork: Wiley.
Dostoyevsky, F. M. (1846). El doble. 3era. reimpresin. Madrid: Alianza Editorial.
DSM IV- TR (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson.
Elkin, D. (1998). Psiquiatra Clnica. Madrid: Me GrawHill.
Erikson, E. (1956). The problem of eoo identity. Journal American Psychiatric
Association.
Ey, H.; Brisset, Bernard P., Brisset, CH. (1995). Tratado de Psiquiatra. Espaa:
Masson.
Fairbairn W. R. D. (1994). From Instinct to Self. Selected Papers of W.R.D.
Fairbairn. David E. Scharf & Ellinor Fairbairn Birtles (eds.) N. J.: Jason Aronson (2
vol.).
Fiorini, H. (2002). Estructuras v Abordajes en psicoterapias psicoanalticas. 4ta ed.
Bs. As.: Nueva Visin.
First, M. et al. (2002). DSM-IV- TR. Manual de diagnstico diferencial. Barcelona:
Masson.
I roud, ' (1010) AnAllnla dn un caso de neurosis obsesiva. T. X. Obras Completas.
Mti AM AmoimMu
I25

Freud, S. (1914). Introduccin del narcisismo. Bs. As.: Amorrortu.


Gabbard. (2002). Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. 3a ed. Bs. As.: Ed.
Mdica Panamericana.
Garca Camba, Edo. (2001). Avances en los trastornos de la conducta alimentaria.
Madrid: Elsevier.
Gelder M: et al. (2007). Psiquiatra. Madrid: Marbn.
Grasssano, E. (2000). Indicadores psicopatolaicos en tcnicas proyectivas. 6ta ed.
Bs. As.: Nueva Visn.
Grinker, R. (1968). The borderline sndrome. New York: Basic Books.
Grinstein, M. (2006). Mujeres Asesinas. 5ta. ed. Bs. As.: Sudamericana.
Groves, J. (1998). Trastornos de la personalidad I: abordaje de los pacientes difci
les. En: Stern T, Herman J, Slavin P. Massachusetts General Hospital. Psiquiatra en
la consulta de atencin primaria: gua prctica. Espaa: McGraw-Hill Interamericana.
Gunderson, J. (1984). Borderline Personality Disorder Washington: American
Psychiatric Press.
Gutirrez Maldonado, J. (2000). Concepto de Psicopatologa. En Jame, A. y Talam,
A. (eds.): Manual de Psicopatologa Clnica. Paids: Barcelona.
Homey, K. (1960). La personalidad neurtica de nuestro tiempo. Mxico: Paids.
Hornstein, L. (2003). Intersubjetividad v clnica. Bs. As.: Paids.
Jarne, A.; Talam, A. (2000). Manual de psicopatologa clnica. Barcelona: Paids.
Jaspers, K. (1946). Psicopatologa General. 3ra. Ed. en espaol. Mxico: Fondo de
Cultura Econmica.
Kaplan, H.; Sadock, B. (1999). Sinopsis de Psiquiatra. 8va. ed. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana.
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Mxico: El manual mo
derno.
Kernberg, O. (1994). La agresin en las perversiones y en los desrdenes de la
personalidad.Bs. As.: Paids.
Kernberg, O. (1997). Desrdenes fronterizos v narcisismo patolgico. Bs. As.: Paids.
Killingmo, B. (1995). Affirmation in psychoanalysis. Int. J. Psycho-Anal.
Kimble, G. (1980). Fundamentos de psicologa general. Espaa: Trasnlatio.
Klein, M. (1946). Notas sobre algunos mecanismos esquizoides. En Envidia y grati
tud. T III. Bs. As.: Paids.
Kohut, H. (1971). Anlisis del Self. El tratamiento psicoanaltico de los trastornos
narcisistas de la personalidad. Bs. As.: Amorrortu.
Kraeplin, E. (1905). Paranoia. En Introduccin a la clnica psiquitrica. Madrid:
Sanchez Calleja.

126
Losel, F. (2002). Existe un tratamiento eficaz para la psicopata? Qu sabemos y
qu deberamos saber. En Violencia v Psicopata. 2da. ed. Barcelona: Ariel.
Mahler, M. (1979). Estudios 2. Separacin Individuacin. Bs. As.: Paids.
Marai, S. (2000). La herencia de Eszter. Barcelona: Salamandra.
Mastersons, J. (1981). The narcissistic and Borderline Disorders: An integrated
Developmental Approach. New York: Brunner/Mazel.
McCord, J. (2002). Contribuciones psicosociales a la violencia y la psicopata. En
Violencia v psicopata. 2da. ed. Barcelona: Ariel.
Medina, A.; Moreno, M. J. (1998). Los trastornos de la Personalidad. Un estudio
mdico-filosfico. Crdoba: Nanuk.
Menninger, K. (1930). The Human Mind. London: Reviews.
Miller, A. (1998). Por tu propio bien. Races de la violencia en la educacin del nio.
Barcelona: Tusquets.
Milln, T. (2006). Trastornos de la personalidad en la vida moderna. 2da. ed. Barce
lona: Masson.
Othmer, E. (1996). La entrevista clnica. Tomo 1. Fundamentos. En DSM IV Barcelo
na: Masson.
Prichard, J. C. (1835). Treatise on insanity and other disorders. Affecting the mind.
London: Sherwood.
Raine, A.; Sanmartn, J. (2002) Violencia v psicopata. 2da. ed. Barcelona: Ariel.
Rank, O. (1976). El doble. Bs. As.: Orion.
Retamal, P. (2003). Depresin. Clnica v teraputica. Santiago de Chile: Mediterrneo.
Ricn, L.; Di Segni, S. (1991). Problemas del campo de la salud mental. Barcelona:
Paids.
Rosenfeld, H. (1971). Estados Psicticos. Bs. As.: Horm.
Sainsbury, M. J. (1978). Introduccin a la psiquiatra. Madrid: Morata.
Schmideberg. M. (1950). Actes de Conares Internacional Presses Universitaries de
France: Paris Sorbonne.
Schneider K. (1934). Psicopatoloaia Clnica. Madrid: Paz Montalvo.
Segal, H. (1964). Introduccin a la Obra de Melanie Klein. Bs. As.: Paids.
Shawn Christopher, Shea, M. D. (1998). Psychiatric Interviewing. The art of
understanding. 2da. ed. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders.
Silver, D.; Rosembluth, M. (1992). Handbook of borderline personality disorders.
Madison, International University Press.
Sullivan, H. (1977). La entrevista psiquitrica. Bs. As.: Psiqu.
Validivieso, S. (2005). Fundamentos de Psiquiatra Clnica. Santiago: Ed Universi
dad Catlica de Chile.
I./
Vallejo Ruiloba, J. (1998). Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Barcelo
na: Masson.
Vidal, G.; Alarcn, R. (1986). Psiquiatra. Bs. As.: Ed. Mdica Panamericana.
Winnicott, D. (1979). Escritos de pediatra y psicoanlisis. Barcelona: Ed. Laia.

128
Este libro es un texto bsico y de valor pedaggico
para el aprendizaje del complejo pero interesante tema
de los trastornos de la personalidad. Est centrado
especialmente en los elementos a considerar para la
realizacin de un diagnstico de los mismos.

Se brinda una descripcin de cada trastorno de


manera accesible y sencilla, poniendo nfasis en todo
momento en elementos descriptivos. Se pueden
encontrar captulos que sintetizan algunos de los aportes
de autores importantes en este campo, tales como,
Kernberg, Gunderson y Milln.

ISBN 978-9974-812W-2

9789974 81264