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FICHA DE ENTREVISTA CLNICA

I Datos Generales

Nombre y apellidos:________________________________________________________________

Fecha de nacimietno:_______________________________________________________________

Edad:_____________________________________________Sexo:__________________________

Estado Civil: _____________________________________________________________________

Domicilio:_______________________________________________________________________

Telfono:________________ Fecha de la entrevista:______________________________________

Referido por:_____________________________________________________________________

Nombre del cnyuge, edad, grado de instruccin, trabajo:

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Nombres y edades de los hijos (si hay algn dato importante sobre alguno de ellos, anotarlo aqu)

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Nombre de ambos padres, edad y grado de instruccin:

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Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronolgico:

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II Motivo de Consulta

Motivo de consulta: _______________________________________________________________


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Cundo se iniciaron los sntomas?____________________________________________________

Actitud de los familiares en relacin con su problema: ____________________________________

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Consulta y tratamientos previos:______________________________________________________

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III Antecedentes Familiares y Ambientales

Estado socioeconmico de la familia:__________________________________________________

Descripcin de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): _____________________

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Relacin con las personas que convive:________________________________________________


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Relacin del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:

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Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia:

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IV Antecedentes Personales

Existi alguna condicin especial durante su gestacin? __________________________________

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Durante su primer ao de vida se dio algn hecho relevante (mdico, emocional y/o conductual)?
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Eventos durante la niez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos, parientes
cercanos o amigos (separacin o divorcio, muerte, etc.):
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Padeci alguna enfermedad relevante durante su niez (hospitalizaciones):

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En la actualidad, padece algn problema mdico (explicar):

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Breve resea de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):

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Informacin laboral:

Historial laboral (incluir fechas y lugares): _____________________________________________

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Relaciones con compaeros y superiores:

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Relaciones sociales y personales:

Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer amistades):

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Primera relacin de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos relevantes):
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Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual):

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Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):

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OBSERVACIONES:
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