Septiembre de 2013.

ANDREA, mdica generalista , progresa con su embarazo, luce

orgullosa una panza de 28 semanas.
En el viaje hasta el centro de salud, en una lnea de colectivos que
tiene un recorrido largusimo, vuelve a pensar en la charla que tuvo
con Carlos su pareja. A pesar de estar trabajando desde hace dos
aos, sigue como contratada, por lo que no tiene obra social. Pudo
inscribirse en un servicio pre- pago de salud, a tiempo para que le
cubra el embarazo y el parto, pero nota la diferencia del uso
de tecnologa que recibe ella y la que como mdica ofrece a sus
pacientes. Carlos sostiene que tiene que ver con los intereses del
mercado mdico.
Describa brevemente el desarrollo de un feto de 28 semanas.
Las medidas del feto estn sobre los 35-37 cm de la cabeza a los pies y el peso se encuentra
sobre 1.100-1.200 gramos. El acmulo progresivo de grasa bajo la piel hace que, a estas
alturas, el feto tenga un aspecto ms redondeado. El desarrollo del sistema nervioso central
contina y el peso del cerebro aumenta. La superficie del cerebro ya no es lisa sino que consta
de surcos e indentaciones. Se establecen patrones de sueo y actividad, que indican el
desarrollo de su actividad cerebral. El feto ya es capaz de identificar la voz materna. Adems
sus ojos ya son sensibles a la luz, aunque la percepcin de colores y formas solo se va a
completar hasta despus del nacimiento. Su sistema de termorregulacin madura. Los
movimientos fetales son ms evidentes ya que son ms fuertes y frecuentes. Adems, la piel
empieza a engrosarse y a protegerse con una sustancia blanquecina denominada vrnix
caseosa.

Qu tipo de hemoglobina tiene el feto y porqu?

Hemoglobina Fetal (HbF) : 2 cadenas + 2 cadenas . Es alcalino resistente. De produccin
predominante en hgado.

Al nacimiento su concentracin es de un 75% de HbF (que puede an persistir hasta el ao de

vida) y un 25% de HbA (frente al adulto que es de un 95% de HbA).

La hemoglobina del adulto tiene menos afinidad por el oxgeno, en cambio la fetal es capaz de
garantizar el gran aporte de este valioso elemento, que en el caso de feto tiene una demanda
muy alta pues se encuentra en crecimiento y desarrollo, el oxgeno que llega al feto debe
difundir a travs de la placenta, y lo hace unido a la hemoglobina.

Elisa: Paciente de 27aos de edad, nacida en Misiones donde

vivi hasta los 13 aos, edad en la que se traslad a vivir
a Capital Federal y a los 17 vino a vivir a Rosario. Cuadro clnico
de cuatro meses de evolucin caracterizado por debilidad
generalizada, palidez progresiva, astenia, adinamia,disnea de
esfuerzo y das previos a la consulta comienza
conictericiainicialmente en escleras y luego generalizada
Qu datos faltan de la identificacin de la paciente?
Apellido

Documento de identidad

Telefono

Obra social

Estado civil

Sexo

Ocupacion

Religion

Escolaridad

Cul es el motivo de consulta?

Coloracin amarillenta de la piel y escleras

Escriba la enfermedad actual. Si falta informacin haga las

preguntas que considere pertinentes.
Cuadro clnico de cuatro meses de evolucin caracterizado por debilidad generalizada, palidez
progresiva, astenia, adinamia, disnea de esfuerzo y que evoluciona hacia una ictericia que
inicia afectando escleras y luego se generaliza.

1- Cuales son sus habitos?

2- Consume algun medicamento?

3- Tuviste fiebre?

4- Hiciste una transfusin de sangre recientemente?

5- Tuviste perdida de peso?

6- Tenes muchas parejas?

7- Como se v el color de la orina?

8- Consume alcohol? Y cuanto consume en el caso de una respuesta positiva.

9- Sinti algun clico o dolor en la regin abdominal?

10- Como es su alimentacin?

Qu tipo de vinculacin fisiopatolgica se podra establecer entre

la ictericia y los signos y sntomas que refiere Elisa?
Se puede vincular con la anemia hemoltica autoinmune (AHAI).

Andrea, la mdica generalista, pregunta por presencia de fiebre,

dolor abdominal, coluria, acolia y vinculacin con ingestas
alimentarias. Explique el motivo o pertinencia de cada uno de
dichos sntomas o signos asociados a la ictericia.
El motivo es porque la fiebre acompaa un signo de foco infeccioso, el dolor abdominal por
colico de una obstruccion litiasica (litiasis) o colecistitis, coluria por la orina de color muy
oscuro que se da por la presencia de bilirrubina en la orina, acolia por las heces muy claras por
la ausencia de pigmentos derivados de la bilirrubina e ingestas de alimentos
colecistoquineticos.

Niega transfusiones, dbt, alergias,tabaquismo, etilismo, uso de

drogas y medicamentos. Refiere como antecedente familiar que
su mam tuvo paludismo, por lo que recibi tratamiento y qued
sin secuelas. Padre cardipata. Tiene dos hermanos sanos. No
tiene pareja estable y se cuida en sus relaciones ocasionales con
preservativos.
Trabaja como maestra jardinera y refiere que hace
aproximadamente un mes tuvo que tomar Rifampicina durante
dos das por indicacin mdica como profilaxis por haber estado
en contacto con un nio de su sala que tuvo diagnstico de
Meningitis.
Moderado exceso de peso.
Aplique el concepto de nocin de foco .Describa brevemente.
Por foco entendemos al lugar en el cual se encuentra concentrado alguna cosa y desde el cual
la misma se propagar o en su defecto ejercer una notable influencia, en tanto, una infeccin
es la enfermedad que desarrollan los grmenes patgenos en un organismo determinado.
Entonces, el concepto de foco de infeccin, uno de los ms empleados a instancias de la salud
pblica, permite designar al ncleo bien delimitado desde el cual se irradia una infeccin.
Podemos aplicar nocon de foco en este caso por que es una maestra que tuvo contacto con
un alumno diagnosticado con meningitis.

El antecedente de paludismo puede tener alguna relacin con el

cuadro de Elisa?
Si, porque la ictericia es considerada una de las manifestaciones de gravedad clnica ms
comunes en el paludismo.

Conoce usted alguna ITS que se manifieste con ictericia?

Citomegalovirus

Virus de Epstein Barr

Hepatitis virales

La rifampicina puede ser vinculada con el cuadro de Elisa?

Si, porque en menor frecuencia la rifampicina tambin puede producir hepatitis y subsiguiente
una ictericia. Al inicio del tratamiento con rifampicina, este frmaco puede competir con la
excrecin de bilirrubina, de forma que los niveles de sta se incrementan, habindose descrito
en algunos casos ictericia asintomtica, posteriormente, probablemente como resultado de la
induccin enzimtica por rifampicina se incrementa la produccin de glucornido de
bilirrubina, con incremento de la excrecin biliar y normalizacin de los niveles de bilirrubina.

Anamnesis por aparatos y sistemas:

General:
paciente refiere presentar debilidad generalizada,astenia y
adinamia hace cuatro meses, que ha ido en incremento.
Ojos:
conjuntivas ictricas desde hace cinco das.
Cardio-pulmonar:
disnea de moderado esfuerzo desde hace cuatro meses. Niega
hemoptisis,tos,expectoracin
Aparato digestivo:
niega vinculacin con ingesta de colecistoquinticos. Niega
vmitos, dolor abdominal y diarrea.
Hematopoytico y Linftico:
niega adenopatas o masas.
Ginecolgico:
sin alteraciones del ritmo menstrual, niega embarazos y abortos.
Neurolgico:
episodios de nerviosismo y ansiedad.
Catarsis y diuresis:
Niega acolia y refiere haber observado episodios de orina mas
oscura.
Piel:
tinte ictrico desde hace cinco das. El resto no contribuy al
caso
Estado general:
paciente consciente, orientada en tiempo y espacio
coopera con la anamnesis.
Edad aparente concuerda con edad cronolgica.

EXAMEN FSICO
Signos vitales , PA:110/70 mmHg,FC:80cpm,FR: 16cpm,T 37c
C.Peso:72.Talla: 1,61 m
Calcule IMC...
IMC=72/1,61

IMC=27,776 o sea, ella se encuentra en sobrepeso grado II.

Cabeza:
normocfala, sin deformidades, alopecia o cicatrices.
Ojos:
pupilas isocricas , normorreativas a la luz.Escleras con ligero tinte
ictrico, sin hemorragia. Fondo de ojo sin hallazgos patolgicos.
Explique reflejo foto-motor y consensual
El reflejo fotomotor es la reaccin de la pupila ante el estmulo de la luz. Es decir, es la
contraccin o la dilatacin de la pupila en funcin de la cantidad de luz a la que los ojos se
exponen.

Al aumento de dimetro de la pupila se le llama midriasis y, en el caso contrario, a la

contraccin de la pupila se la denomina miosis. Tanto en la contraccin como en la dilatacin,
la pupila cambia de tamao a la vez en los dos ojos.

En condiciones normales, el cambio de dimetro de las pupilas se produce al unsono en

ambos ojos cuando alguno de ellos recibe un estmulo lumnico. En el caso de la contraccin de
la pupila del ojo que est recibiendo la luz, el reflejo se llama reflejo fotomotor directo y en el
caso en el que la contraccin es la de la pupila del ojo que no est recibiendo la luz, el reflejo
se denomina reflejo fotomotor consensual.

Los encargados de controlar las variaciones de tamao de la pupila son dos msculos oculares
involuntarios:

el esfnter de la pupila, que posibilita la contraccin por medio de unas fibras llamadas
parasimpticas

y el msculo dilatador controlado por las fibras simpticas.

El reflejo fotomotor es la reaccin de la pupila ante el estmulo de la luz. Es decir, es la

contraccin o la dilatacin de la pupila en funcin de la cantidad de luz a la que los ojos se
exponen.

En condiciones normales, el cambio de dimetro de las pupilas se produce al unsono en

ambos ojos cuando alguno de ellos recibe un estmulo lumnico. En el caso de la contraccin de
la pupila del ojo que est recibiendo la luz, el reflejo se llama reflejo fotomotor directo y en el
caso en el que la contraccin es la de la pupila del ojo que no est recibiendo la luz, el reflejo
se denomina reflejo fotomotor consensual.

Los encargados de controlar las variaciones de tamao de la pupila son dos msculos oculares
involuntarios:

el esfnter de la pupila, que posibilita la contraccin por medio de unas fibras llamadas
parasimpticas

y el msculo dilatador controlado por las fibras simpticas.

El reflejo consensual es cualquier reflejo observado en un lado del cuerpo cuando el otro lado
ha sido estimulado. Este reflejo se evidencia principalmente en el proceso de contraccin de la
pupila de ambos ojos al iluminar nicamente uno de ellos. La respuesta pupilar a la luz es la
reduccin en el tamao de la pupila al iluminar el ojo de forma directa. ste es el estmulo ms
comn aplicado para la contraccin del orificio situado en el centro del iris. Al proceso de
contraccin de ambas pupilas de forma uniforme cuando el estmulo se genera en un solo ojo
se le conoce como reflejo consensual

Odos:
conducto auditivo externo permeable, sin secreciones evidentes.
Nariz:
fosas nasales permeables, tabique central. No se observ
rinorrea o sangrado.
Boca:
mucosa oral hidratada y plida.
No se observaron lceras ni lesiones en paladar o mucosa.
Cuello:
cilndrico,simtrico sin limitacin al movimiento, ni adenopatas.
Sin ingurgitacin yugular .Tiroides no palpable.
Trax:
simtrico,sin tiraje intercostal. Buena excursin de las bases.
Sonoro en proyeccin de campos pulmonares.
Pulmones:
con buena entrada y salida de aire,sin ruidos agregados.
Corazn:
ruidos cardacos rtmicos, soplo sistlico auscultable en todos
los focos cardacos.
Encuentra alguna relacin entre el cuadro de Elisa y el soplo que
presenta?
Si, Porque el mayor dbito o gasto cardaco es una respuesta a la hipoxia de los tejidos; es
decir, aumenta la cantidad de sangre bombeada por el corazn. Este fenmeno no se
desarrolla hasta que la concentracin de hemoglobina en sangre desciende por debajo de 70
g/L. Clnicamente, el mayor dbito cardiaco se manifiesta con taquicardia y aparicin de soplos
sistlicos funcionales (producido por la sangre al salir del corazn sin que haya ninguna
patologa en las estructuras cardiacas). Si la anemia es muy intensa y de instauracin brusca
(anemia aguda), la disminucin de la presin venosa puede facilitar la aparicin de un shock
hipovolmico. Por el contrario, cuando es de instauracin lenta (anemia crnica), existe un
aumento progresivo y caracterstico del volumen plasmtico para mantener la volemia y evitar
la aparicin del shock.

Abdomen:
Globoso a expensas de panculo adiposo,se observa cicatriz
quirrgica en fosa ilaca derecha. Ruidos hidro-areos presentes.
Blando,depresible sin rebote ni defensa. Polo de bazo palpable.
Traube libre.
Cmo se delimita el espacio de Traube y que significa
semiolgicamente ?
Regin de la pared torcica anterior situada a la izquierda del esternn, limitada hacia abajo
por el reborde costal, hacia arriba por la matidez cardaca, y hacia fuera por la matidez del
bazo. Este espacio corresponde al fondo de saco pleural costodiafragmtico y al estmago
situado por detrs. Es normalmente sonoro y slo se vuelve mate en caso de derrame pleural
izquierdo; su matidez revela un derrame abundante (superior a 2 litros).

Cmo vincula el hallazgo de bazo palpable con el cuadro de

Elisa?
La esplenomegalia se puede producirse por distintos mecanismos: Uno de ellos es la
hiperplasia del sistema linfoide: en donde se encuentra las anemias hemolticas
autoinmunitarias.

Msculo-esqueltico:
extremidades simtricas sin edema ni cianosis.
Neurolgico:
Glasgow 15/15. Pares craneales con funcin conservada. Pruebas
cerebelosas sin alteraciones. Tono muscular normal. Fuerza
muscular normal:extremidades superiores e inferiores sp.
Sensibilidad superficial y profunda conservada. Reflejos
bicipitales,tricipitales,pa-telares y aquilianos sp.No presentaba
Babinski,clonus, ni Hoffman.
Qu significa Glasgow 15/15?
El puntaje ms bajo que se puede obtener con la escala de Glasgow es 3 puntos, mientras que
el valor ms alto es 15 puntos. El paciente con menor puntaje es aquel que sufre los daos
craneoenceflicos ms graves. De acuerdo al resultado de la escala de Glasgow, el mdico est
en condiciones de indicar el el tratamiento a seguir. Resumiendo, lo que nos quiere decir
glasgow 15/15 es que el paciente se encuentra en un estado estable.

Qu es el signo de Hoffman y que informacin aporta?

El signo de Hoffman es una respuesta refleja anormal que consiste en la flexin de los dedos
de la mano al presionar la ua del dedo medio. Aunque generalmente se asocia a patologas
como el sndrome piramidal, puede presentarse en personas sanas que tienen los reflejos
exaltados (lo que se denomina hiperreflexia). Al parecer este signo suele indicar algn dao en
la mdula espinal o en el cerebro.

Piel:
plida con tinte ictrico generalizado.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hb 8,5 g/dL
Hto. 28
VCM 113,4 fl
HCM 36,8pg/cel
CHCM 32,4g/dL
VES 24
Reticulocitos 20%
PLQ 192 x10 .3
Leucocitos 3,5 x10.3 mm
neutrfilos 64%
Linfocitos 28,3%.
Monocitos 6,5%
eosinfilos 0,7%
basfilos 0,5%
Analice el hemograma en relacin al cuadro y signo-
sintomatologa de Elisa.
PRUEBAS DE LABORATORIO (del paciente)

Hb 8,5 g/dL (esta bajo porque el valor standar es de 15)

Hto. 28 (esta bajo porque el valor standar esta entre 38 - 50)

VCM 113,4 fl (esta alto porque el valor standar esta entre 80 - 95 fl)

HCM 36,8pg/cel (esta alto porque el valor standar esta entre 30 - 35 pg/cel)

CHCM 32,4g/dL (esta praticamente normal, pues el valor standar esta entre 28 - 32g/dL)

VES 24 (esta alta porque el valor standar es entre 10 - 20mm/h)

Reticulocitos 20% (esta alta porque el valor standar es 0,3 - 2,5%)

PLQ 192 x10 .3 (esta normal)

Leucocitos 3,5 x10.3 mm (esta normal)

neutrfilos 64% (esta normal)

Linfocitos 28,3%. (esta normal)

Monocitos 6,5% (esta normal)

eosinfilos 0,7% (esta bajo porque el valor standar es entre 1 - 5%)

basfilos 0,5% (esta normal)

Glucosa 110mg/dL
Creatinina 0,9mg/dL
Uremia 16,9 mg/dl
cidorico8,3mg/dL
B. Total 3,4mg/dL
B. indirecta2,5mg/dL
B. directa 0.88mg/dL
LdH 1063UI/L
Asat26 ui/l
Alat 20 ui/l
GGT 46 ui/l
Analice el laboratorio qumico y enzimtico.
Los niveles normales de cido rico normales son de 2,4 y 6,0 ml/dl para las mujeres, esta
aumentado.

Los valores normales de la bilirrubina total es de 0,3 a 1,9 mg/dl, esta aumentada. Entraria en
una interferencias preanalticas positivas, que nos indica una hemlisis dentro de una ictericia
pr-heptica (anemias hemolticas).

Los valores normales de LDH es de 150 a 450 U/L, tiene una interferencia preanaltica que es la
hemlisis con una interpretacin clnica asociada a anemia hemoltica.

Lo restante esta dentro de los valores normales.

Ecografa abdominal
Esplenomegalia:14,4 cm de dimetro mayor, ligeramente por
encima del valor de referencia utilizado;
Hgado: aumento de ecogenicidad homognea,hgado graso.
TAC de abdomen:
Esplenomegalia. No hay signos de colecciones,masas ni
adenopatas en el resto de las estructuras.

La toxicidad por frmacos puede simular las manifestaciones clnicas

de una enfermedad como la hepatitis.
Seleccione una:
Verdadero
Falso
Las personas que habitan en zonas cercanas a reas rurales
tienen un riesgo aumentado de sufrir hepato-toxicidad por
sustancias qumicas.
Seleccione una:
Verdadero
Falso