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Form.
PS..6.18 Solicitud de Prestaciones Previsionales
Frente
1 - Tipo de Prestacin Solicitada
N de CUIT/CUIL
Prestacin Bsica Universal-PC-PAP Retiro por Invalidez
Prestacin Por Edad Avanzada PEA Por Invalidez
Pensin por Fallecimiento de un jubilado Otros
Pensin por fallecimiento de un afiliado Reconocimiento de
en actividad servicios: Para
Fecha de ingreso al pas Comprobado con Reside en el pas Trabaja en relacin de dependencia? Percibe asignaciones p/ otro :
Si No Si No Si No
Presenta certificado de pluricobertura Tiene otro beneficio? Opcin por el rgimen mas beneficioso
Si No Si No
Opto por:
Fecha de Fallecimiento Parentesco
Trabaja en relacin de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema? Tiene Embargo? Reside en el Pas Poseen hijos en comn?
Si No Si No Si No Si No Si No
Fecha de nacimiento Embargo Reside en el pas Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No
Fecha de nacimiento Embargo Reside en el pas Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No
Fecha de nacimiento Embargo Reside en el pas Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No
Fecha de nacimiento Embargo Reside en el pas Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No
Fecha de nacimiento Embargo Reside en el pas Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No
Fecha de nacimiento Embargo Reside en el pas Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si No Si No
07. Detalle Cronolgico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relacin de Dependencia, o
indicacin de Causales de Perodos de Inactividad desde el comienzo de la Relacin Laboral hasta la
Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
Empresa, Reparticin, Empleador y/o Actividad Actividad Principal Tarea o Cargo Desde Hasta
por Cuenta Propia Da Mes Ao Da Mes Ao
Se requiere la consideracin de los servicios registrados en SIPA ante la ausencia de otra documentacin
Si No contino en actividad a partir de fecha ______/ _____/______
Form. PS.6.18 (Frente II)
08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios:
Jubilaciones
Declaracin Jurada Ley N 24013:
Manifiesto bajo declaracin jurada:
Si No haber solicitado la prestacin por desempleo
(Marcar lo que corresponda)
En caso negativo, adquiero el compromiso de NO solicitarlo
Pensiones
Ate nto lo requerido por el ar t 9 de la Res S.E.S.S. N 121/76 tomo conocimiento por este a cto de lo
dispuesto en el ar tculo 1 de la Ley N 17562 cuyos trminos se transcriben: NO tendrn
derecho a pensin:
1. El cnyuge que por su culpa o culpa de ambos estuviere divorciado o separado de hecho al
momento de la muer te del causante ,
2. Los causahabientes, en caso de indignidad para suceder o desheredacin, de acuerdo con las
disposiciones del Cdigo Civil
En consecuencia declaro bajo juramento:
09 - ASIGNACIONES FAMILIARES
Solicita AA.FF? Si No
Con Retroactivo? Si No
Las AA.FF. sern liquidadas de acuerdo a las cargas familiares ACREDITADAS en el sistema ADP
12 - OBSERVACIONES
El presente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado sin omitir
ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292
del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacin de documentos.