AGENCIA DE PROTECCIN DE DATOS DE LOS HABITANTES

(PRODHAB)

FORMULARIO PARA EJERCER EL DERECHO DE

ACCESO A DATOS PERSONALES
Este formulario ha sido confeccionado por la AGENCIA DE PROTECCION DE DATOS DE LOS HABITANTES, cdula jurdica nmero 3-007-655746, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N 8968, de 7 de julio de 2011, de Proteccin de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales y el
Decreto Ejecutivo No. 37554-JP, de 30 de octubre de 2012, Reglamento a la Ley N 8968. El mismo ha de ser completado por el administrado, con la
informacin necesaria y debe ser presentado ante el Responsable de la Base de Datos.

Datos del Solicitante

Nombre completo:
Documento oficial de identidad:
Telfono:

Responsable de la Base de Datos o el Tratamiento

Nombre de la entidad (privada o pblica):

Direccin fsica:

Correo electrnico:
Telfono:

Por este medio, EJERZO MI DERECHO DE ACCESO A DATOS PERSONALES

DE LOS CUALES SOY TITULAR, conforme a lo previsto en la Ley de Proteccin
de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales, N 8968 y su
respectivo Reglamento, solicitando:
Se me proporcione en forma gratuita toda la informacin que sobre m se encuentre
en su(s) base(s) de datos, en el plazo mximo de CINCO DAS HBILES (5) a
partir de la recepcin de esta solicitud, con base en el artculo 7, inciso 1) de la Ley.
Vencido el plazo sin que esta solicitud sea satisfecha o fuese denegada sin justa
causa, podr iniciarse ante la Agencia de Proteccin de Datos de los
Habitantes, el respectivo Procedimiento para la Proteccin de Derechos, con
las eventuales consecuencias legales que la Ley y su Reglamento establecen.
 AGENCIA DE PROTECCIN DE DATOS DE LOS HABITANTES
(PRODHAB)

FORMULARIO PARA EJERCER EL DERECHO DE

ACCESO A DATOS PERSONALES
Este formulario ha sido confeccionado por la AGENCIA DE PROTECCION DE DATOS DE LOS HABITANTES, cdula jurdica nmero 3-007-655746, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N 8968, de 7 de julio de 2011, de Proteccin de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales y el
Decreto Ejecutivo No. 37554-JP, de 30 de octubre de 2012, Reglamento a la Ley N 8968. El mismo ha de ser completado por el administrado, con la
informacin necesaria y debe ser presentado ante el Responsable de la Base de Datos.

Notificaciones:

Las mas en la siguiente direccin fsica, correo electrnico y/o nmero de fax:

Ruego proceder de conformidad1.

Firma: ____________________

Fecha:____________________

1 Se recomienda solicitar acuse de recibo contra la presentacin del documento.