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Artculo de Revisin / Review Article

Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4):318-26.

Agentes hemostticos en ciruga periapical.


Revisin de literatura
Hemostatic agents in apical surgery. A review

Hernn Coaguila Llerena1,a, Carlos Mendiola Aquino2,b,c

RESUMEN

La zona periapical es una regin altamente vascularizada, y exhibe una gran tendencia a la hemorragia, especial-
mente en presencia de tejido granulomatoso, que suele acompaar las patologas perirradiculares. Esto represen-
ta para el clnico un aspecto de suma importancia, ya que solo mediante un campo seco se obtendr un campo
operatorio efectivamente visible que le permita intervenir adecuadamente. Es necesario evaluar consideraciones
pre-quirrgicas y quirrgicas tales como la historia mdica del paciente, as como la manipulacin de los tejidos
antes de la eleccin del agente hemosttico que se opte por conveniente. Los agentes hemostticos presentan
caractersticas que los hacen particularmente muy distintos unos de otros, tanto en su presentacin como en su
manejo operatorio. La presente revisin bibliogrfica describir y analizar los principales agentes hemostticos
que se encuentran actualmente disponibles en el mercado y su impacto en la ciruga periapical contempornea.

PALABRAS CLAVE: endodoncia, procedimientos quirrgicos orales, apicectoma, hemostasis, hemost-


ticos. (Fuente: DeCS, Bireme)

SUMMARY

The apical area is a highly vascular region, and exhibits a tendency to hemorrhage, especially in presence of
granulation tissue that usually is present in periradicular pathologies. This is highly important for the clinician,
because only with a dry field can be obtained a visible operative field that allows a suitable surgery. It is neces-
sary to assess pre-surgical and surgical considerations such as medical history, as well as tissue manipulation
before the election of a hemostatic agent. Hemostatic agents have characteristics that make them particularly
very different from each other, both presentation and clinical management. The aim of this review is to describe
and discuss the most common hemostatic agents available and their impact on contemporary apical surgery.

KEYWORDS: endodontics, oral surgical procedures, apicoectomy, hemostasis, hemostatics. (Source: MeSH, NLM)
1
Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Departamento Acadmico de Clnica Estomatolgica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Especialista en Endodoncia.
b
Docente
c
Past Presidente de la Sociedad Peruana de Endodoncia

318 Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4).


Agentes hemostticos en ciruga periapical. Revisin de literatura

INTRODUCCIN ven afectados ya que las clulas en las paredes de los


vasos pueden producir ciclooxigenasa en cuestin de
Cuando en los tratamientos endodnticos convencio- horas, mientras que las plaquetas son incapaces de
nales no se obtiene el xito esperado la ciruga peria- producir esta enzima (7). El TXA2 promueve la va-
pical suele estar indicada. En el acto quirrgico, des- soconstriccin y la agregacin plaquetaria, mientras
pus de la reseccin del pice, es necesario preparar que la PGI2 inhibe la agregacin plaquetaria y la va-
una cavidad que recibir un material de obturacin re- sodilatacin (6).
troapical (1). Independientemente del mtodo y ma-
terial utilizado para sellar la preparacin retroapical, En algunos casos, la premedicacin con vitamina
la obtencin de una buena visin as como un campo K1 (fitomenadiona) u otros hemostticos sistmicos
operatorio seco es fundamental (2,3). Una inapropia- como el etamsilato, pueden ser tiles. (1)
da hemostasia representa una seria dificultad duran-
te la ciruga periapical, y se convierte en un punto Los signos vitales del paciente, tales como la presin
crtico durante la preparacin y ms an durante la arterial, la frecuencia cardaca y la frecuencia respira-
obturacin retroapical (4). toria tambin deben ser evaluados, ya que la hiperten-
sin y la taquicardia pueden indicar una patologa car-
La zona periapical es una regin altamente vasculari- daca no diagnosticada u otras condiciones sistmicas
zada que exhibe una gran tendencia a la hemorragia, (8). Los signos vitales tambin pueden ser utilizados
especialmente en presencia de tejido granulomatoso para monitorear al paciente ansioso. Los aumentos en
que suele acompaar una patologa periradicular (5). la presin arterial y la frecuencia cardaca por encima
Por otra parte, el hueso alveolar est atravesado por de los valores normales conocidos tambin son indi-
vasos nutricios que estn localizados deforma alea- cadores de niveles de estrs elevados (6).
toria, y muy a menudo pueden romperse durante el
legrado, ocasionando hemorragia (1). Es importante considerar que la ansiedad y estrs del
paciente tambin pueden ocasionar sangrado y au-
La historia clnica del paciente debe permitir una mento de la fibrinlisis, y esto puede controlarse a
evaluacin en detalle de sus condiciones pre-opera- travs de la sedacin, la cual estar supeditada a la
torias antes de ser intervenido quirrgicamente, del historia mdica-odontolgica antes del procedimien-
mismo modo, un conocimiento prctico del proceso to quirrgico, de tal manera se disminuir el elevado
fisiolgico de la coagulacin sangunea constituye un gasto cardiaco durante la intervencin (6,7).
aspecto primordial para los clnicos que manejen la
ciruga periapical (6). Consideraciones quirrgicas
El factor ms importante de la hemostasia quirrgica
Consideraciones prequirrgicas es el cirujano (9).
La historia clnica mdica-odontolgica debe consi- La atencin al detalle en todo el procedimiento li-
derar una minuciosa anamnesis, la cual permitir una mitar los potenciales problemas de hemorragia. La
evaluacin pormenorizada del paciente a travs de ciruga periapical implica la manipulacin de los teji-
los antecedentes fisiolgicos y patolgicos, alergias dos blandos y cantidades variables de hueso cortical y
conocidas, y los frmacos que tome; incluyendo la esponjoso. Por lo tanto, la capacidad de controlar to-
naturaleza de la medicacin, tanto la prescrita como das las etapas del proceso quirrgico es esencial (1,3).
la automedicada a fin de detectar la presencia o mag- El uso de distintas tcnicas anestsicas, el diseo y
nitud de alguna alteracin de la hemostasia (6,7). elevacin del colgajo, y la eliminacin de hueso pue-
Muchos medicamentos como la aspirina alterarn el de afectar en gran medida la capacidad de obtener y
mecanismo de coagulacin a travs de cambios en el mantener la hemostasia durante todo el procedimien-
equilibrio entre el tromboxano A2 (TXA2) sintetizado to quirrgico (6).
en las plaquetas y la prostaciclina (PGI2) generada
en la pared del vaso. La aspirina produce una inhi- Anestesia local
bicin irreversible de ciclooxigenasa por acetilacin La capacidad para lograr una anestesia profunda y
de un residuo de serina en las enzimas activas. Sin operar dentro de la duracin de su accin se relacio-
embargo, con este frmaco tanto el TXA2 y PGI2 se nar directamente con el nivel de confort del paciente

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Coaguila Llerena H, Mendiola Aquino C.

y la hemostasia en el campo quirrgico. La mayora hemostasia se logra casi inmediatamente. Sin


de los anestsicos locales contiene un agente vaso- embargo,est demostrado que es citotxico, y si
constrictor para mejorar el efecto de la anestesia (10). no se elimina por completo de la superficie del
El aumento de la vasoconstriccin local disminuir el hueso al final del procedimiento dar lugar a una
flujo de sangre a la zona quirrgica, y tambin la dis- inflamacin severa y el posterior retraso en la ci-
minucin de la velocidad a la que el anestsico pier- catrizacin (15,16).
de el efecto. La combinacin de lidocana al 2% con
adrenalina 1:100 000 complementado con lidocana El efecto necrosante, adems de la dificultad en
al 2% con adrenalina 1:50 000 es considerado el pro- el control de su distribucin y completa elimi-
tocolo actual (11). La lidocana con adrenalina 1:50 nacin, se oponen fuertemente a su seleccin en
000 acta sobre los vasos sanguneos del periostio, reas de inters neurovascular, como son el ner-
submucosa, enca y periodonto para producir vaso- vio dentario inferior, el foramen mental, el seno
constriccin (6). maxilar y el piso nasal (15-17).

El uso de adrenalina 1:50000 permite una clara vi- La solucin de sulfato frrico parece ser un agen-
sualizacin de la cripta sea, una reduccin del tiem- te hemosttico seguro, siempre y cuando se utili-
po quirrgico, y una disminucin de la hemorragia ce en cantidades limitadas, y se tenga el cuidado
postoperatoria (12). Sin embargo, la inyeccin en el de eliminarlo completamente de la cripta sea an-
tejido muscular circundante produce un efecto con- tes de la sutura (15). Dependiendo de la concen-
trario al deseado, pues se producir una vasodilata- tracin del producto, est disponible comercial-
cin (13). mente como Astringedent, ViscoStat,Stasis,
Quick-StatTM FS y Cut-trol(4) (Figura 1).
Diseo y elevacin del colgajo
Un adecuado conocimiento del aparato gingival y
submucoso es importante en la planificacin del acce-
so a la zona quirrgica. Es necesario tener en cuenta
que los vasos sanguneos supraperisticos se extien-
den desde la mucosa alveolar, paralelos al eje longitu-
dinal de los dientes (6). Una incisin vertical, en lugar
de una incisin angulada limitar la hemorragia. La
elevacin del colgajo, conservando la microvascula-
tura, disminuir la potencial prdida de control de la Figura 1. Quick-StatTM FS, sulfato frrico en gel al
hemorragia durante la ciruga (14). 15.5%

Agentes hemostticos utilizados en ciruga periapi-


cal Trombina
Sulfato frrico La trombina de uso tpico, Thrombogenfue de-
El sulfato frrico es un producto qumico que se ha sarrollada para proporcionar hemostasia cuando
utilizado como agente hemosttico desde que se in- el sangrado proviene de pequeos capilares y
trodujo por primera vez como solucin de Monsel vnulas. La trombina inicia las vas extrnseca
(subsulfato frrico al 20%) en 1857. Es un agente e intrnseca de la coagulacin, y acta rpida-
necrosante con un pH extremadamente bajo que va mente al coagular directamente el fibringeno
entre 0,8 a 1,6 (15). Su modo de accin es el resultado en la sangre (15). Est diseada slo para la
de una reaccin qumica de la sangre con los iones aplicacin tpica y puede ser potencialmente
de hierro y sulfato para formar una aglutinacin de mortal si se inyecta. La trombina de uso tpico
protenas de la sangre. El cogulo que se forma se ha sido investigada como un agente hemosttico
conecta a las aberturas capilares para crear la hemos- para la disminucin del sangrado en el hueso es-
tasia resultante (6). ponjoso (6).

Se aplica directamente a la superficie del hueso y la A pesar de que la trombina de uso tpico ha sido
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utilizada con xito en neurociruga, ciruga cardiovas- que inicialmente acta sobre la sangre para formar
cular y quemaduras, no es muy utilizada en ciruga luego una masa semejante a un cogulo. No estimula
periapical. Las principales desventajas son la difcil la cascada de la coagulacin mediante la adhesin ni
manipulacin y el alto costo (6,15). la accin de las plaquetas (14,21).

Sulfato de Calcio Torundas de algodn impregnadas con vasoconstrictor


El Sulfato de Calcio (yeso Pars) se ha utilizado prin- Los vasoconstrictores han sido ampliamente reco-
cipalmente en odontologa para rellenar grandes de- mendados como agentes tpicos para el control de la
fectos seos quirrgicos, como material de barrera hemorragia durante la ciruga periapical. De estos, la
en procedimientos de regeneracin tisular guiada, y epinefrina ha demostrado ser el ms eficaz y el ms
tambin como agente hemosttico (9,17,18). recomendado (6,7).

Se trata de un material reabsorbible que consta de un Las torundas de algodn que contienen clorhidrato de
polvo y lquido que se pueden mezclar en una consis- epinefrina racmica se comercializan como EpidriTM,
tencia similar a la masilla. Se coloca en la cripta sea RacelletTM y RadriTM (Figura 2). La cantidad de clor-
utilizando bolitas de algodn mojadas para presionar- hidrato de epinefrina racmica en cada presentacin
lo contra las paredes (19,20). El mecanismo de accin vara. Por ejemplo, cada torundade EpidriTM contiene
es similar a la cera sea, que acta como una barrera un promedio de 1,9 mg. Cada RacelletTM #2 contiene
mecnica para obstruir los capilares (9,18). El sulfato un promedio de 1,15 mg y cada RacelletTM #3 con-
de calcio es biocompatible, y se reabsorbe comple- tiene un promedio de 0,55 mg. Las torundas RadriTM
tamente de 2 a 4 semanas, y no causa una respuesta contienen una combinacin de vasoconstrictor y as-
inflamatoria a largo plazo. Tambin tiene la ventaja tringente. Cada torunda RadriTM contiene un prome-
de ser relativamente barato (9). dio de 0.45 mg de clorhidrato de epinefrina y un pro-
medio de 1,85 mg de fenol sulfonato de zinc (7,9,15).
Esponjas a base de gelatina
Gelfoamy Spongostan son esponjas gelatinosas que
son insolubles en agua y biolgicamente reabsorbi-
bles (6,21). Estn hechas de piel animal purificada y
se vuelven blandas en contacto con la sangre. Se cree
que actan intrnsecamente mediante la promocin de
la desintegracin de las plaquetas, con la posterior li-
beracin de tromboplastina y plastina. Esto a su vez,
estimula la formacin de trombina y soporta las he-
bras de fibrina de los intersticios de la esponja (6,9).

Al utilizarlas, se hinchan y forman una masa blanda y


gelatinosa. Esta masa puede verse oscura, por lo que
puede interferir la preparacin y obturacin retroapi-
cal, as como tambin es difcil ejercer presin sobre
ella. El uso principal de esponjas a base de gelatina
en ciruga periapical es en la cripta sea, antes de la
sutura (7).
Figura 2. Torundas de algodn con epinefrina racmica
Gasa de celulosa oxidada RacelletTM #3
SurgicelTM es un material esterilizado qumicamente
que se prepara mediante la oxidacin de -celulosa Una torunda impregnada se coloca sobre la cripta
regenerada (oxicelulosa). El elemento bsico es el sea. Las torundas no impregnadas adicionales se co-
cido polianhidroglucurnico, que se trenza en he- locan despus de la primera y se mantienen bajo pre-
bras y despus se teje para formar una gasa (14). sin durante 2 a 4 minutos, luego se retiran las torun-
Su modo de accin es bsicamente una barrera fsica, das no impregnadas y se evala la cripta sea para

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determinar si se ha obtenido la hemostasia adecuada. r ser retirada (6,9). Se ha reportado que si algunos
restos quedan en contacto con el hueso estos pueden
El efecto producido es mecnico y qumico, la pre- ocasionar una inflamacin persistente (27), reaccin
sin proporciona la accin mecnica, y el clorhidrato de clulas gigantes a cuerpo extrao (29), y retraso en
de epinefrina racmica proporciona el efecto qumi- la cicatrizacin (30). Por lo tanto ya no se puede reco-
co, causando vasoconstriccin inmediata local de los mendar su utilizacin porque dificulta la curacin, y
vasos sanguneos (15). Sin embargo, existen dos pre- se dispone de varias otras alternativas (6).
ocupaciones con la utilizacin de torundas de algo-
dn impregnadas con epinefrina, primero, la posibili- Agentes a base de colgeno
dad de que los residuos de algunas fibras de algodn La hemostasia que se consigue por medio de los agen-
queden en la cripta sea, y segundo, el posible efecto tes a base de colgeno se obtiene entre 2 a 5 minutos
de epinefrina racmica en el sistema cardiovascular (9). La ventaja radica en que por lo general el control
del paciente (22-24). de la hemorragia es ms duradero y es ms predecible
su efecto (4).
Cloruro de aluminio
Hemodettes es un gel de cloruro de aluminio al 20% El mecanismo por el cual los productos a base de co-
y es un agente soluble en agua con propiedades de lgeno mejoran la hemostasia son los siguientes (6):
aglutinacin similares al sulfato frrico, pero sin los - Estimulacin de la adhesin plaquetaria, agregacin
efectos secundarios perjudiciales. plaquetaria y reaccin de liberacin.
- Activacin del factor XIII (factor de Hageman) y
Este agente se utiliza con dos torundas de algodn o posiblemente otros factores de la cascada de la coa-
un microbrush impregnado en un recipiente estril. gulacin.
Su color azul hace que sea fcilmente identificable, y - Taponamiento mecnico debido a la estructura que
se puede lavar fcilmente de la cripta sea con solu- se forma en la interfaz colgeno-herida.
cin salina (4). - Liberacin de la serotonina.

Expasyl es una pasta que contiene cloruro de alu- Aunque Avitene es el ms conocido de esta catego-
minio y caoln, y se utiliza normalmente para producir ra, es difcil de colocar y es costoso. Un sustituto ra-
la retraccin gingival durante la toma de impresiones, zonable involucrara a CollaPlug o CollaTape(4).
sellado de prtesis, y en odontologa conservadora Tambin estn disponibles en el mercado CollaCo-
durante restauraciones de cavidades de clase II y V te, CollaStatt, Instatt y Hemocollagene(7).
(25). Recientemente, tambin ha sido utilizado para Estos agentes hemostticos tienen un modo de accin
asegurar la hemostasia en ciruga periapical (26,27). similar, y la zona quirrgica experimenta un patrn
de curacin semejante. En conjunto, los estudios de
cicatrizacin con agentes hemostticos a base de co-
Cera para Hueso lgeno han mostrado resultados favorables (4,7).
La frmula de cera para hueso fabricada por Ethicon
(Piscataway, NJ, USA) contiene un gran porcentaje Agentes a base de chitosan
de cera de abeja altamente purificada y un agente de El chitosan es un biopolmero complejo que se deriva
ablandamiento y acondicionamiento que es el pal- del exoesqueleto de los crustceos y se ha demostra-
mitato de isopropilo (6,14). Ha sido utilizada princi- do que no es txico y es biodegradable. Bsicamen-
palmente por cirujanos ortopdicos y neurocirujanos te, son aminopolisacridos derivados semi-sintti-
para conseguir hemostasia (28). camente que tienen estructuras nicas, propiedades
multidimensionales, funcionalidad altamente sofisti-
Acta mecnicamente cuando est firmemente en cada y una amplia gama de aplicaciones en el rea
contacto con la superficie sea y no tiene ningn efec- biomdica. Su utilidad es interesante no solo porque
to sobre la coagulacin de la sangre. Una vez coloca- se produce a partir de un recurso abundante y renova-
da en la cripta sea, se retira un poco para exponer el ble, sino porque es un biomaterial muy compatible y
pice, y se realiza la cavidad retroapical. Completado eficaz (31).
el procedimiento toda la cera de hueso restante debe-
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La hemostasia se produce independientemente a las cial, sobre todo si se realizar microciruga (4,15,26)
vas intrnseca o extrnseca de la coagulacin lo cual pues proveer adicionalmente a la hemostasia un ade-
representa una amplia ventaja, pero tambin las ac- cuado acceso, control del dolor y cicatrizacin (7). Un
tivar si estn presentes (32). Los eritrocitos, leu- agente hemosttico ideal debe ser estril, de fcil apli-
cocitos, plaquetas, bacterias y virus tienen cargas cacin, visible en la cripta sea, no irritante, fcilmen-
superficiales electronegativas, y se unen a este elec- te removible y capaz de secar el campo operatorio (1).
tropositivo agente hemosttico, y en el caso de los
eritrocitos, forman rpidamente un cogulo de sangre La generacin de hemostasia se consigue fundamen-
adhesivo (33). La presentacin HemCon ha sido in- talmente mediante una profunda anestesia, sin em-
vestigada con buenos resultados como agente hemos- bargo algunos clnicos optan por inyectar la solucin
ttico as como bacteriosttico, incluso en pacientes anestsica por va intrasea en el hueso esponjoso
que toman anticoagulantes (32,34,35). para acrecentar el efecto hemosttico. Con respecto a
esto, Baker y col. realizaron esta maniobra en cerdos
Electrocauterizacin utilizando lidocana al 2% con epinefrina 1:50000,
El cauterio interrumpe el flujo sanguneo mediante comparndola con la clsica tcnica infiltrativa; y
la coagulacin de la sangre y las protenas tisulares, evaluaron la cantidad de sangrado en tejidos blandos
dejando una escara que el cuerpo intenta desprender y duros. Ambas tcnicas fueron efectivas, sin em-
(14). Es un mtodo eficaz para conseguir hemostasia bargo algunos cerdos mostraron elevados niveles de
por coagulacin. Se utiliza para detener la hemorragia frecuencia cardiaca despus de la anestesia intrasea
localizada en los tejidos blandos, pero tambin se ha debido a la epinefrina. Por lo tanto los autores reco-
informado que es eficiente cuando se utiliza en super- mendaron utilizar solamente la anestesia infiltrativa
ficies seas (36). debido a sus bajos riesgos sistmicos (12).

La preocupacin planteada con esta tcnica es el re- Particularmente, el efecto de la epinefrina para el con-
traso en la curacin en las superficies seas que se trol de la hemostasia es muy conocido, de hecho las
puede producir despus de la emisin local de altas torundas con epinefrina son los agentes ms utiliza-
temperaturas (7,37). El efecto perjudicial de la apli- dos en ciruga periapical contempornea, sin embargo
cacin de calor al hueso es proporcional tanto a la la preocupacin radicara en el posible compromiso
temperatura como la duracin de la aplicacin (14). del sistema cardiovascular del paciente (23). La dife-
rencia se basa en el modo de aplicacin. Kim y Krat-
Lseres chman sustentan que si se utilizan por va tpica se
Los lseres tienen muchas indicaciones en el cam- producir una vasoconstriccin local inmediatamen-
po odontolgico, que incluyen tambin el control de te, por lo tanto, habr poca absorcin hacia la circu-
la hemostasia (38-40). El lser Erbio: itrio-alumi- lacin sistmica, y se reducir la probabilidad de un
nio-granate (Er: YAG) tiene una longitud de onda de efecto adverso sobre el sistema cardiovascular (15).
2.940 nm y se administra utilizando una fibra ptica
slida. Tiene una gran afinidad por el agua y la hi- Esto concuerda con el estudio de Besner, quien infor-
droxiapatita (14). m que la frecuencia del pulso no cambia cuando se
utiliza un RacelletTM #2 por va tpica (24). Asimis-
Es el preferido para el control de la hemorragia por- mo, tambin concuerda con Vy y col., quienes utili-
que crea un campo seco, adems tiene la capacidad zaron epinefrina a travs del uso de esponjas de col-
de vaporizar los tejidos y cierra por coagulacin pe- geno reabsorbibles CollaCote y tampoco detectaron
queos vasos. Tambin puede eliminar tejidos duros eventos cardiovasculares sistmicos (23). Adicional-
sin drsticos cambios trmicos en su estructura (41). mente, una evaluacin de cirugas periapicales con un
ao de control fue realizada por Pearrocha-Diago y
DISCUSIN col., quienes compararon las torundas embebidas con
epinefrina con un agente hemosttico a base el cloru-
El xito de la ciruga periapical puede verse afecta- ro de aluminio (ExpasilTM), y no hallaron diferencia
do por distintos factores, y un adecuado control de la significativa entre ambos (26).
hemorragia del campo quirrgico es sumamente esen-

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Coaguila Llerena H, Mendiola Aquino C.

Un agente hemosttico cuya utilizacin ha sido am- la cual despus de 120 das se reabsorbi completa-
pliamente difundida es el sulfato frrico, Kim y Re- mente. La cera para hueso mostr la peor respues-
thnam indican que es seguro, siempre y cuando se ta histolgica (21).Tambin este agente hemosttico
utilice en cantidades limitadas (9). Su accin hemos- fue evaluado en el estudio de Von Arx y col., quienes
ttica fue evaluada por Vickers y col., en un estudio utilizaron la cera para hueso comparada con sulfato
con 39 pacientes ASA I o II, donde compararon el frrico (Stasis), cloruro de aluminio (ExpasylTM), y
sulfato frrico al 20% con las torundas RacelletTM #3; una combinacin de Stasis+ExpasylTM. Encontraron
y encontraron que ambos mtodos son igualmente que el mejor efecto hemosttico fue para Stasis+Ex-
eficaces, demostrando de esta manera que el sulfato pasylTM , y el peor para la cera para hueso (27).
frrico es tan eficaz como las torundas con epinefri-
na (22). Sin embargo, es de considerable importancia Un agente hemosttico introducido en la ltima d-
que se tenga la certeza de eliminarlo completamente cada es el HemCon que es a base de chitosan y los
de la cripta sea, pues en el estudio de Lemon y col. estudios son prometedores. Malmquist y col., en 17
se informa un efecto adverso sobre la cicatrizacin pacientes sometidos a cirugas orales, incluso en pa-
sea en mandbulas de conejos cuando el sulfato f- cientes que tomaban anticoagulantes obtuvieron rpi-
rrico fue dejado in situ(17). En un estudio paralelo da hemostasia dentro del primer minuto de aplicacin
con el mismo modelo de conejos, Jeansonne y col., (32) Sin embargo, en el estudio de Azargoon y col.,
no encontraron diferencia significativa en la cicatri- fue observada una hemostasia primaria con sangrado
zacin cuando la cripta sea se rasp y se irrig con intermitente en el primer minuto, y una hemostasia
solucin salina despus de una aplicacin de 5 minu- plena en aproximadamente 2 minutos (34).
tos de sulfato frrico (16).
La combinacin de los agentes hemostticos es una
En un experimento tambin en conejos realizado por opcin que fue evaluada por Jensen col., quienes ana-
Azargoon y col., el sulfato frrico fue comparado con lizaron el efecto hemosttico y las reacciones seas
las propiedades hemostticas de un reciente agente en defectos seos preparados en crneos de conejos.
desarrollado a base de chitosan (HemCon), y ob- Para esto utilizaron ExpasylTM + Stasis, ExpasylTM
servaron que despus de 21 das no hubo diferencia + Stasis + refrescar el defecto seo con una fresa,
entre ambos agentes. De hecho, HemCon mostr Spongostan, Spongostan + epinefrina, y electro-
una mayor formacin sea (34). Asimismo, el efecto cauterizacin. Demostraron que ExpasylTM + Sta-
hemosttico del sulfato frrico fue inferior al sulfato sis y la electrocauterizacin fueron las ms efecti-
de calcio en el estudio de Scarano y col., realizado vas en cuanto a control de hemorragia, sin embargo
en modelos de conejo sometidos a ciruga periapical recomendaron refrescar con un fresa el defecto seo
(18). Adems, una gran diferencia radica en que el antes de suturar, a fin de no comprometer la cura-
sulfato de calcio puede dejarse in situ (14). cin debido a las reacciones seas desfavorables
que presentaron (36). Otra combinacin de agentes
De todos los agentes hemostticos descritos, el ms hemostticos fue realizada por Vy y col., utilizando
tradicional es la cera para hueso, sin embargo John- epinefrina a travs del uso de esponjas de colgeno re-
son y col., sugieren que actualmente ya no puede con- absorbibles CollaCotecon excelentes resultados (23)
siderarse de eleccin en ciruga periapical debido a
que existen alternativas con menos efectos adversos La utilizacin de los lseres ha sido recomendada para
(14), caso contrario ocurre con el sulfato de calcio muchos procedimientos odontolgicos que incluyen
que ofrece un buen efecto hemosttico de acuerdo a el control de la hemorragia de acuerdo a Komori y
Scarano y col., (18) y un buen resultado en defectos col., (41). Sin embargo, Arnabat-Domiguez y col. en
de espesor total de acuerdo a los estudios de Pcora y un ensayo clnico aleatorizado en 50 criptas seas
col., (19) y Murashima y col., (20). En un estudio en para implantes dentales utilizando el Erbio: itrio-alu-
tibias de ratas, Ibarrola y col. evaluaron el efecto he- minio-granate (Er: YAG) no encontraron diferencias
mosttico de la cera para hueso, comparada con una en el control de la hemorragia, comparndolas con la
esponja a base de gelatina (Gelfoam) y una gasa de segunda exposicin quirrgica convencional para la
celulosa oxidada (SurgicelTM); y encontraron que la colocacin de los implantes (40).
mejor respuesta histolgica se obtuvo con Gelfoam,

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Agentes hemostticos en ciruga periapical. Revisin de literatura

Finalmente, independientemente del agente hemost- tic surgery. J Calif Dent Assoc. 2004; 32(6):485-92.
tico elegido, el clnico debe estar consciente de las 3. Kim S. Modern endodontic practice: instruments and
propiedades biolgicas que ste posea y debe prestar techniques. Dent Clin North Am. 2004; 48(1):1-9.
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Dent Clin North Am. 2010; 54(2):375-99.
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catrizacin adecuada de las estructuras periapicales during endodontic surgery.Endod Dent Traumatol.
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capaces de anticiparse a esta situacin a travs del 10. Wali M, Drum M, Reader A, Nusstein J. Prospec-
desarrollo de una correcta historia mdico-odontol- tive, randomized single-blind study of the anesthet-
gica, as como disponer de los materiales necesarios ic efficacy of1.8 and 3.6 milliliters of 2%lidocaine
que hagan su trabajo mucho ms efectivo y seguro. with1:50,000 epinephrine for inferior alveolar nerve
La utilizacin de agentes hemostticos constituye block. J Endod. 2010; 36(9):1459-62.
una imperativa necesidad a fin de obtener un campo 11. Gutmann JL, Frazier LW Jr, Baron B. Plasma cate-
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