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Quelle stratgie diagnostique

adopter face des anticorps


anti-nuclaires positifs en
2012?

L.Bouillet
C.Dumestre-Prard
Plan
 Quest ce quun anticorps anti-nuclaires (ACAN)?

 Comment rechercher les ACAN?

 Quelles sont les cibles des ACAN?

 Comment interprter un taux positif?

 Valeur diagnostique?

 Valeur pronostic?

 Conduite tenir.
Quest ce quun anticorps anti-nuclaire?

Anti-nuclaire

Anti-cytoplasme
Recherche des anticorps anti-
nuclaires
1.Dpistage:
IF indirecte sur cellules Hep-2

Dpistage

Pr-orientation
2.Identification de la cible:
par ELISA (pour les anti-ADN) et
Confirmation Immunodot (pour les anti-ENA)

(antignes nuclaires solubles : RNP-70, Sm, SS-B/La, SS-A/Ro, CENP)


Diagnostic dorientation :
fluorescence de cellules Hep 2

 Immunofluorescence sur culture cellulaire = Mthode de rfrence.


Les cellules Hep2, issues de la culture de cellules tumorales (carcinome
laryng humain) :
- Avec noyaux prominents, pour une dtection aise.

- Avec nombreuses cellules en cours de division.

 Recherche de fluorescence au niveau :


Du noyau
Du cytoplasme
Du nuclole
Des cellules en mitose
Recherche des spcificits des
antignes nuclaires solubles (ENA)
SmB
Immunodot
SmD
RNP-70K
Contrle
RNP-A seuil
RNP-C
SS-A/Ro52
SS-A/Ro60
SS-B/La Antignes fixs sur une
Cenp-B
Topo-I/Sc1-70
bandelette de nitrocellulose
Jo-1/HSR
Ribosomal RNP
Histones Srum du malade dilu au 1/200me

O IN EN - A F
EM OF F
IT IF
NP ATI
T T- S R G
CU PO P70 NE
RN
Fluorescence du noyau : cellules
HEP-2
POSITIVE (>1/80me)

homogne mouchete nuclolaire cytoplasmique

(mitoses positives) (mitoses ngatives)


Fluorescence du noyau : cellules HEp 2 (positive >1/80)

homogne mouchet ponctu


nuclolaire

ELISA ENA dot/ELISA dot/ELISA

Anti-ADNdb Anti-CENP B
Anti-Scl70
Anti-histones Anti-RNP Anti-SSA
Anti-Sm Anti-SSB
Anti-
PCNA Lupus, Sjgren
Sclrodermie
systmique
Lupus Lupus Syndrome CREST

Lupus induit Lupus

Connectivite mixte (95-100%)


Fluorescence cytoplasmique : cellules HEp 2 (positive >1/80)

Granulaire Homogne Filamenteuse

Anti-Jo1
Appareil Anti-actine
Golgi
Anti-ribosome
Anti-vimentine
Anti-mitochondrie M2
Fluorescence cytoplasmique : cellules HEp 2 (positive >1/80)

Granulaire Homogne Filamenteuse

Anti-Jo1
Anti-app. Anti-ribosome Anti-actine
dot
Golgi dot dot

Anti-mito. M2 Anti-vimentine

Anti-actine F
Anti-PDH
Anti-ribosome P
Anti-Jo1

HAI type I
CBP Lupus
100% Non Sp
Infections
Polymyosites inflammation
Lupus S. Anti
Sjgren synthtases
Messages importants,

 Ncessit dutiliser la mme technique, mme fournisseur


car variabilit importante des rsultats et valeurs normales
(car prparations antigniques diffrentes). Il nexiste pas de
technique standardise.
 Existe une variabilit inter-srie, inter-lot, il faut en tenir
compte pour linterprtation des rsultats. En IFI , seule les
variations du titre dau moins 2 dilutions sont considres
comme significatives.
 Pour les techniques quantitatives (ELISA), les rsultats sont
exprims en UA ou UI, mode dexpression propre chaque
fournisseur de ractifs et ne sont pas comparables entre
elles (attention au suivi ).
Messages importants

 Les autoAc sont trop nombreux pour tre tous explors en routine
Stratgie dexamens en cascade

 Les ACAN nont de valeur diagnostic que confronts la clinique

 Les taux danticorps ne sont pas proportionnels la svrit de la maladie,


peu dintrt pour le suivi. Pas ncessaire de rpter leur quantification, sauf
si contexte clinique vocateur. Except pour les anti-ADN.

 Piges :
* lupus sans ACAN, avec anti-ADN
* polymyosite sans fluo cytoplasmique, avec anti-J01 pos
* sjgren sans ACAN, avec anti-SSA
 doivent tre explicitement demands + renseignements cliniques

 relation clinicien biologiste indispensable


Quest ce quun taux positif ?
ACAN Patients sains

Dilution au 1/80e 10-15%


Dilution au 1/160e 5%

- La frquence augmente avec lge: 20-25% chez les plus de 60 ans


(surtout chez les femmes).
- Prsents chez 5-10% des femmes enceintes saines (titre 1/160) .
 Une difficult est la prsence d'ANA dans 20%
environ de la population. Ces ANA, non
pathognes, sont taux faibles ou moyens. La
prvalence d'ANA chez le sujet sain augmente
avec l'ge.
 Taux > 1/40 : 20-30%
 Taux > 1/80 : 10-12%
 Taux > 1/160 : 5%
 Taux > 1/320 : 3%
Valeur diagnostique des ACAN?
 Dpend des signes cliniques associs.

Corollaire:
 On ne prescrit pas nimporte comment des
ACAN.
 On les prescrit face une situation clinique
spcifique.
cifique
Situations cliniques spcifiques?
Situations cliniques spcifiques?
 Polyarthralgies/arthrites

 Signes cutans: phnomne de Raynaud, acrocyanose, purpura,


photosensibilit, rythme, doigts boudins

 Syndrome sec

 Pathologies rnales, neurologiques , pneumologique,


hmatologiques inexpliques.

 Polysrites inexpliques.

 Pathologies thrombotique inexpliques.


Valeur diagnostique des ACAN?

Dpend de la spcificit antignique : dirigs


contre des antignes nuclaires solubles,
contre lADN.....
Quand peut-on trouver des ACAN
sans spcificit?
 Diverses MAI sans valeur diagnostique: PR, thyrodites, SEP,
PTI
 Prises mdicamenteuses: B-bloquants, IFN, anti-TNF,
isoniazide.
 Cancers solides, hmopathies
 Infections aigues ou chroniques virales, bactriennes ou
parasitaires: parvovirusB19, endocardites subaige,
leishmanies

Corollaire
 Des ACAN sans spcificit ont peu de valeur diagnostique.

 SAUF si Hpatites auto-immunes ou cirrhose biliaire primitive


Antigne Maladies associes Prvalence

ADN db Lupus 75-85% (test ELISA)


Histones Lupus induit?
Nuclosome Lupus 67-85%
Ro/SSA60 SGS 30-70%
Lupus 20-30%
La/SSB SGS 30-40%
Lupus 10-20%
RNP Connectivite mixte 100%
Lupus 30%
Sm Lupus 2-10%
Scl 70 Sclrodermie systmique 20-75%
Centromre Sclrodermie limite 40-90%
ARNt synthtases Polymyosites 25-30%
(Jo-1) Syndrome des anti- 100%
synthtases
Les ACAN ont-ils une valeur pronostique?

 Taux danti-ADN corrl avec lactivit du lupus

 Ac anti-SSA60 : facteur de risque du BAV congnital et du


lupus nonatal

 Ac anti-synthtase : risque accru de fibrose pulmonaire

 Ac anti centromre : marqueur de bon pronostic

 ACAN : dans ACJ, prdictif de latteinte oculaire (uvite) et


de la svrit de latteinte articulaire
Les ACAN ont-ils une valeur prdictive
pour le dveloppement dune maladie
auto-immune?
tude rtrospective (banque de srum)

lupus contrle Dlai moyen

ACAN 78% 0% 3.4 ans

Ac anti ADN 55% 3% 2.2 ans


natif
Ac anti Sm 82% 3% 1 an

Ref: Arbuckle MR, N Engl J Med 2003; 349


Conduite tenir
 On ne prescrit pas des ACAN si on ne sait
pas ce que lon cherche.

On ne prescrit des ACAN quen prsence


de signes cliniques spcifiques.
 Pas en prsence de cancers, infections,
hmopathies, mdicaments inducteurs
Notions importantes
 Si ACAN positifs sans spcificit : confirmer sur
un 2me prlvement 2-3 mois. LIFI peut tre
positive sans spcificit qui se rvlera sur un
2me dosage.
 Si ACAN positifs avec spcificit : pas dindication
de contrler les ACAN, sauf pour les anti-ADN
dans le lupus, sauf si contexte clinique vocateur.
 Quand demande dACAN, donner la clinique,
permet dorienter la biologie, affiner la recherche.
Conduite tenir
 On ne soigne pas un rsultat biologique

 Le diagnostic de MAI repose sur un faisceau


darguments :
- Cliniques
- Biologiques
- Radiologiques
- Histologiques
Critres ACR du lupus systmique

1. Rash Malaire
2. Lupus Discode
3. Photosensibilit LS si 4
4. Ulcrations Orales
5. Polyarthrite critres,
6. Srites
7. Atteinte rnale conscutifs ou
8. Atteinte neurologique simultans
9. Atteinte hmatologique
10. Anti-ADN, Sm, APL
11. Anticorps antinuclaires
Si ACAN sans signes cliniques spcifiques

 Si spcificit antignique :
- Un diagnostic peut-tre voqu.
- Surveillance ++++

 Si absence de spcificit antignique :


- Pas de diagnostic voquer.
- Surveillance?
ADAGE de mdecine interne
Il est difficile d'attraper un chat
noir dans une pice sombre, surtout
lorsqu'il n'y est pas