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As redes de ateno sade
Health care networks
Eugnio Vilaa Mendes 1
Abstract The demographic and epidemiologic
transition resulting from aging and the increase
of life expectation means an increment related to
c h r o n i c c o n d i ti o n s . T h e h e a l th c a r e s y s te m s c o n -
temporary crisis is characterized by the organi-
zation of the focus on fragmented systems turned
to the acute conditions care, in spite of the chronic
conditions prevalence, and by the hierarchical
structure without communication flow among
the different health care levels. Brazil health care
situation profile is now presenting a triple bur-
den of diseases, due to the concomitant presence
of infectious diseases, external causes and chronic
diseases. The solution is to restore the consistence
between the triple burden of diseases on the health
situation and the current system of healthcare
practice, with the implantation of health care
networks. The conclusion is that there are evi-
dences in the international literature on health
care networks that these networks may improve
the clinical quality, the sanitation results and the
users satisfaction and the reduction of health-
c a r e s y s te m s c o s ts .
Key words Comprehensive health care, Demo-
graphic transition, Health transition, Chronic
disease
1
Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais. Rua
Sapucai 429/10 andar,
Floresta. 30150-050 Belo
Horizonte MG.
eugeniov@saude.mg.gov.br
ARTIGO ARTICLE
Resumo As transies demogrfica e epidemiol-
gica significam um incremento relativo das con-
dies crnicas. Tem sido assim, no Brasil, que
apresenta uma situao de sade de tripla carga de
doenas, manifestada na convivncia de doenas
infecciosas, parasitrias e problemas de sade re-
produtiva, causas externas e doenas crnicas. H
uma crise dos sistemas de sade contemporneos
que se explica pela incoerncia entre uma situao
de sade com predomnio relativo forte de condi-
es crnicas e uma resposta social atravs de sis-
temas fragmentados e voltados, principalmente,
para as condies agudas e as agudizaes das con-
dies crnicas. Essa crise se manifesta em nosso
pas, tanto no setor pblico quanto no setor priva-
do. A soluo para essa crise est em recompor a
coerncia entre a situao de tripla carga de doen-
as com uma resposta social estruturada em siste-
mas integrados de sade: as redes de ateno sa-
de. Conclui-se que h evidncias na literatura in-
ternacional de que as redes de ateno sade po-
dem melhorar a qualidade dos servios, os resulta-
dos sanitrios e a satisfao dos usurios e reduzir
os custos dos sistemas de ateno sade.
Palavras-chave Assistncia integral sade, Tran-
s i o d e m o g r f i c a , Tran s i o e p i d e m i ol g i c a ,
D o e n a c r n i c a
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Mendes EV
A situao de sade no Brasil
Os sistemas de ateno sade so respostas so-
ciais deliberadas s necessidades de sade da po-
pulao. Assim, ao se discutir uma proposta de
organizao do Sistema nico de Sade (SUS),
deve-se comear por analisar que necessidades de
sade se expressam na populao brasileira. A
situao de sade dos brasileiros analisada nos
seus aspectos demogrficos e epidemiolgicos.
Do ponto de vista demogrfico, o Brasil vive
uma transio demogrfica acelerada. A popu-
lao brasileira, apesar de baixas taxas de fecun-
didade, vai continuar crescendo nas prximas d-
cadas, como resultado dos padres de fecundi-
dade anteriores. O percentual de pessoas idosas
maiores de 65 anos, que era de 2,7% em 1960,
passou para 5,4% em 2000 e alcanar 19% em
2050, superando o nmero de jovens1.
Uma populao em processo rpido de enve-
lhecimento significa um crescente incremento re-
lativo das condies crnicas por que essas con-
dies de sade afetam mais os segmentos de
maior idade. Os dados da Pesquisa Nacional de
Amostra Domiciliar do IBGE de 2008 mostram
que 79,1% dos brasileiros de mais de 65 anos de
idade relataram ser portadores de, pelo menos,
uma das doze doenas crnicas selecionadas2.
Por outro lado, na perspectiva epidemiolgi-
ca, o pas vivencia uma forma de transio singu-
lar, diferente da transio clssica dos pases de-
senvolvidos. Para a anlise epidemiolgica, vai se
considerar o conceito de condies de sade, agu-
das e crnicas, que difere da tipologia mais usual
que doenas transmissveis e doenas e agravos
no transmissveis. Essa tipologia convencional
tem sido muito til nos estudos epidemiolgicos,
mas observa-se que ela no se presta para refe-
renciar a estruturao dos sistemas de ateno
sade. Para organizar os sistemas de ateno
sade, o mais conveniente separar as condies
agudas, em geral de curso curto e que podem ser
respondidas por um sistema reativo e com res-
postas episdicas, das condies crnicas, que tm
curso mais ou menos longo e que exigem um sis-
tema que responda a elas de forma proativa, con-
tnua e integrada. Por isso, as condies crnicas
envolvem todas as doenas crnicas, mais as do-
enas transmissveis de curso longo (tuberculose,
hansenase, HIV/aids e outras), as condies ma-
ternas e infantis, os acompanhamentos por ciclos
de vida (puericultura, herbicultura e seguimento
das pessoas idosas), as deficincias fsicas e estru-
turais contnuas (amputaes, cegueiras e defi-
cincias motoras persistentes) e os distrbios
mentais de longo prazo3,4.
Uma anlise da mortalidade no Brasil indica
que, em 1930, as doenas infecciosas respondi-
am por 46% das mortes, mas que este valor de-
cresceu para um valor prximo a 5% em 2000;
ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares,
que representavam em torno de 12% das mortes
em 1930, responderam, em 2000, por quase 30%
de todos os bitos5. Em relao morbidade,
medida pela morbidade hospitalar, no ano de
2005, das primeiras quinze causas de internaes
pelo SUS, nove foram por condies crnicas6.
A anlise da carga de doenas, medida em
anos de vida perdidos ajustados por incapacida-
de, demonstra que 14,7% dessa carga so por
doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio;
10,2%, por causas externas; 8,8%, por condies
maternas e perinatais e 66,3%, por doenas cr-
nicas7. O somatrio das duas ltimas, ambas
condies crnicas, indica que 75% da carga de
doenas no pas so determinados por condi-
es crnicas, o que, ainda, exclui o percentual de
doenas transmissveis de curso longo.
A situao epidemiolgica brasileira distan-
cia-se da transio epidemiolgica clssica omra-
miana8, observada nos pases desenvolvidos, e tem
sido definida, recentemente, como tripla carga de
doenas por que envolve, ao mesmo tempo, uma
agenda no concluda de infeces, desnutrio e
problemas de sade reprodutiva; o desafio das
doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como
o tabagismo, o sobrepeso, a obesidade, a inativi-
dade fsica, o estresse e a alimentao inadequa-
da; e o forte crescimento das causas externas9.
O problema fundamental dos sistemas
de ateno sade contemporneos
A crise contempornea dos sistemas de ateno
sade que se manifesta, em maior ou menor
grau, em todos os pases mundo, decorre de uma
incoerncia entre uma situao de sade de tran-
sio demogrfica e de transio epidemiolgica
completa nos pases desenvolvidos e de dupla ou
tripla carga de doenas nos pases em desenvol-
vimento e o modo como se estruturam as res-
postas sociais deliberadas s necessidades das
populaes.
A situao de sade de forte predomnio re-
lativo das condies crnicas no pode ser res-
pondida, com eficincia, efetividade e qualidade,
por sistemas de sade voltados, prioritariamen-
te, para as condies agudas e para as agudiza-
es de condies crnicas, e organizados de for-
ma fragmentada.
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Essa crise decorre da incongruncia entre uma qualquer tempo e em qualquer sociedade, deve
situao de sade do sculo XXI, convivendo com haver uma coerncia entre a situao de sade e
um sistema de ateno sade do sculo XX. o sistema de ateno sade. Quando essa coe-
Isso no deu certo nos pases desenvolvidos e rncia se rompe, como ocorre, neste momento,
isso no est dando certo no Brasil, nem no setor em escala global e no Brasil, instala-se uma crise
pblico, nem no setor privado. nos sistemas de ateno sade.
Ham10 faz um diagnstico dessa crise a partir
de uma anlise histrica dos sistemas de ateno
sade, mostrando que, at a primeira metade Os sistemas fragmentados
do sculo XX, eles se voltaram para as doenas de ateno sade
infecciosas e, na segunda metade daquele sculo,
para as condies agudas e para as agudizaes Uma anlise dos sistemas de ateno sade,
das doenas crnicas. E ressalta: O paradigma feita numa perspectiva internacional, mostra que
predominante da condio aguda um anacronis- eles so dominados pelos sistemas fragmenta-
mo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da dos, voltados para ateno s condies agudas
doena como ruptura de um estado normal deter- e s agudizaes de condies crnicas.
minada por um agente externo ou por um trauma. Conceitualmente, os sistemas fragmentados
Sob esse modelo a ateno, a condio aguda o de ateno sade so aqueles que se organizam
que representa, diretamente, a ameaa. Mas a epi- atravs de um conjunto de pontos de ateno
demiologia moderna mostra que os problemas de sade isolados e incomunicados uns dos outros e
sade prevalecentes hoje, definidos em termos de que, por consequncia, so incapazes de prestar
impactos sanitrios e econmicos, giram em torno uma ateno contnua populao. Em geral, no
das condies crnicas. Na mesma linha, a Orga- h uma populao adscrita de responsabilizao,
nizao Mundial da Sade4 adverte de forma in- o que impossibilita a gesto baseada na popula-
cisiva: Os sistemas de sade predominantes em todo o. Neles, a ateno primria sade no se co-
mundo esto falhando, pois no esto conseguindo munica fluidamente com a ateno secundria
acompanhar a tendncia de declnio dos proble- sade e esses dois nveis tambm no se comuni-
mas agudos e de ascenso das condies crnicas. cam com a ateno terciria sade, nem com os
Quando os problemas de sade so crnicos, o sistemas de apoio. Nesses sistemas, a ateno pri-
modelo de tratamento agudo no funciona. mria sade no pode exercitar seu papel de
Uma explicao para essa crise feita por centro de comunicao, coordenando o cuidado.
Bengoa11,quando assinala que os sistemas de Os sistemas fragmentados caracterizam-se
ateno sade movem-se numa relao dialti- pela forma de organizao hierrquica; a inexis-
ca entre fatores contextuais como envelhecimen- tncia da continuidade da ateno; o foco nas
to da populao, transio epidemiolgica e ino- condies agudas atravs de unidades de pron-
vao tecnolgica e fatores internos como cultu- to-atendimento, ambulatorial e hospitalar; a
ra organizacional, recursos institucionais, siste- passividade da pessoa usuria; a ao reativa
mas de incentivo, estrutura organizacional e esti- demanda; a nfase relativa nas intervenes cu-
los de liderana e gesto. Os fatores contextuais, rativas e reabilitadoras; o modelo de ateno
externos aos sistemas de ateno sade, mu- sade, fragmentado e sem estratificao dos ris-
dam em ritmos mais rpidos que os fatores in- cos; a ateno centrada no cuidado profissional,
ternos, os que esto sob a governabilidade seto- especialmente no mdico; e o financiamento por
rial. Isso faz com que os sistemas de ateno procedimentos12.
sade no tenham a capacidade de adaptar-se, Os sistemas fragmentados tm sido um de-
oportunamente, s mudanas contextuais. Nis- sastre sanitrio e econmico em todo o mundo.
so reside a crise universal dos sistemas de aten- Tome-se o exemplo brasileiro. Pesquisa da
o sade que foram concebidos e desenvolvi- Fiocruz da Bahia e da Unifesp, medindo a hemo-
dos com uma presuno de continuidade de uma globina glicada de 6.700 portadores de diabetes
atuao voltada para as condies e eventos agu- em 22 centros clnicos brasileiros, evidenciou que
dos, desconsiderando a epidemia moderna das o nvel glicmico s estava controlado (valor igual
condies crnicas. ou inferior a 7%) em 10% dos portadores de dia-
A transio da situao de sade, juntamente betes tipo 1 e em 25% dos portadores de diabetes
com outros fatores como o desenvolvimento ci- tipo 2. Alm disso, verificou que 45% dos exami-
entfico, tecnolgico e econmico, determina a nados apresentavam sinais de retinopatias, 44%,
transio da ateno sade. Por essa razo, em de neuropatias e 16%, de alteraes renais13.
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Mendes EV
Os resultados do controle do diabetes no
so muito melhores nos Estados Unidos. Nesse
pas, havia oito milhes de portadores de diabe-
tes e um outro tanto sem diagnsticos. Dos di-
agnosticados, 30% no estavam controlados,
35% desenvolveram nefropatias, 58%, doenas
cardiovasculares, 30 a 70%, neuropatias, pouco
mais de 50% realizaram o exame oftalmolgico
de rotina e a carga econmica da doena foi de
noventa bilhes de dlares anuais14.
Chama a ateno que, em dois pases muito
diferentes, os resultados dos desfechos clnicos
do diabetes so muito negativos, sendo que o
Brasil tem um gasto per capita anual de US$
427,00 e os Estados Unidos, de US $ 6.719,00, o
que sinaliza que o problema do manejo das con-
dies crnicas no est no volume de recursos
despendidos, mas na forma como se organizam
os sistemas de ateno sade6.
Recompondo a coerncia entre
uma situao de sade de tripla carga
de doenas e o sistema de ateno sade:
as redes de ateno sade
A soluo do problema fundamental do SUS
consiste em restabelecer a coerncia entre a situ-
ao de sade de tripla carga de doenas, com
predominncia relativa forte de condies crni-
cas, e o sistema de ateno sade. Isso vai exigir
mudanas profundas que permitam superar o
sistema fragmentado vigente atravs da implan-
tao de redes de ateno sade.
O conceito de redes de ateno sade
As redes de ateno sade so organizaes
polirquicas de conjuntos de servios de sade,
vinculados entre si por uma misso nica, por
objetivos comuns e por uma ao cooperativa e
interdependente, que permitem ofertar uma aten-
o contnua e integral a determinada popula-
o, coordenada pela ateno primria sade -
prestada no tempo certo, no lugar certo, com o
custo certo, com a qualidade certa e de forma
humanizada -, e com responsabilidades sanit-
rias e econmicas por esta populao6.
Dessa definio, emergem os contedos b-
sicos das redes de ateno sade: apresentam
misso e objetivos comuns; operam de forma
cooperativa e interdependente; intercambiam
constantemente seus recursos; so estabelecidas
sem hierarquia entre os diferentes componentes,
organizando-se de forma polirquica, em que
todos os pontos de ateno sade so igual-
mente importantes e se relacionam horizontal-
mente; implicam um contnuo de ateno nos
nveis primrio, secundrio e tercirio; convo-
cam uma ateno integral com intervenes pro-
mocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,
reabilitadoras e paliativas; funcionam sob coor-
denao da ateno primria sade; prestam
ateno oportuna, em tempos e lugares certos,
de forma eficiente e ofertando servios seguros e
efetivos, em consonncia com as evidncias dis-
ponveis; focam-se no ciclo completo de ateno
a uma condio de sade; tm responsabilidades
sanitrias e econmicas inequvocas por sua po-
pulao; e geram valor para a sua populao.
Da definio operacional de redes adotada,
fica claro que ela se aproxima, conceitualmente,
da estrutura em redes que implica misso nica,
objetivos comuns e planejamento conjunto e que
se distancia da concepo de networking que co-
nota interaes informais fortemente impulsio-
nadas pelas tecnologias de informao.
Os elementos constitutivos
das redes de ateno sade
As redes de ateno sade constituem-se de
trs elementos: a populao, a estrutura operaci-
onal e o modelo de ateno sade.
A populao
O primeiro elemento das redes de ateno
sade e sua razo de ser uma populao, colo-
cada sob sua responsabilidade sanitria e econ-
mica. isso que marca a ateno sade basea-
da na populao, uma caracterstica essencial das
redes de ateno sade.
A ateno sade baseada na populao a
habilidade de um sistema em estabelecer as ne-
cessidades de sade de uma populao especfi-
ca, sob sua responsabilidade, segundo os riscos,
de implementar e avaliar as intervenes sanit-
rias relativas a essa populao e de prover o cui-
dado para as pessoas no contexto de sua cultura
e de suas preferncias15.
A populao de responsabilidade das redes
de ateno sade vive em territrios sanitrios
singulares, organiza-se socialmente em famlias
e cadastrada e registrada em subpopulaes por
riscos sociossanitrios. Assim, a populao total
de responsabilidade de uma rede de ateno
sade deve ser plenamente conhecida e registra-
da em sistemas de informao potentes. Mas no
basta o conhecimento da populao total: ela deve
ser segmentada, subdividida em subpopulaes
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por fatores de riscos e estratificada por riscos em das doenas e ofertam tecnologias mais seguras
relao s condies de sade estabelecidas. O para os usurios e profissionais de sade16-20.
conhecimento da populao de uma rede de aten- Contudo, para que a ateno primria sa-
o sade envolve um processo complexo, es- de possa resultar em todos esses benefcios, deve
truturado em vrios momentos, sob a respon- ser reformulada para cumprir trs papis essen-
sabilidade fundamental da ateno primria: o ciais nas redes de ateno sade: a resoluo, a
processo de territorializao; o cadastramento capacidade para solucionar mais de 85% dos pro-
das famlias; a classificao das famlias por ris- blemas de sade de sua populao; a coordena-
cos sociossanitrios; a vinculao das famlias o, a capacidade de orientar os fluxos e contra-
unidade de ateno primria sade/equipe do fluxos de pessoas, informaes e produtos entre
Programa de Sade da Famlia; a identificao os componentes das redes; e a responsabilizao,
de subpopulaes com fatores de riscos; a identi- a capacidade de acolher e responsabilizar-se, sa-
ficao das subpopulaes com condies de sa- nitria e economicamente, por sua populao.
de estabelecidas por graus de riscos; e a identifi- O segundo componente das redes de ateno
cao de subpopulaes com condies de sade sade so os pontos de ateno secundrios e
muito complexas. tercirios, os ns das redes onde se ofertam de-
terminados servios especializados, gerados atra-
A estrutura operacional vs de uma funo de produo singular. Eles se
O segundo elemento constitutivo das redes de diferenciam por suas respectivas densidades tec-
ateno sade a estrutura operacional, consti- nolgicas, sendo os pontos de ateno tercirios
tuda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais mais densos tecnologicamente que os pontos de
e imateriais que comunicam esses diferentes ns. ateno secundrios e, por essa razo, tendem a
A estrutura operacional das redes de ateno ser mais concentrados espacialmente.
sade compe-se de cinco componentes: o cen- Contudo, na perspectiva das redes polirqui-
tro de comunicao, a ateno primria sade; cas, no h, entre eles, relaes de principalidade
os pontos de ateno secundrios e tercirios; os ou subordinao, caractersticas das relaes hi-
sistemas de apoio; os sistemas logsticos; e o sis- errquicas, j que todos so igualmente impor-
tema de governana da rede de ateno sade. tantes para se atingirem os objetivos comuns das
Os trs primeiros correspondem aos ns das re- redes de ateno sade.
des e o quarto, s ligaes que comunicam os O terceiro componente das redes de ateno
diferentes ns. E o quinto, o componente que sade so os sistemas de apoio. Os sistemas de
governa as relaes entre os quatro primeiros. apoio so os lugares institucionais das redes onde
O centro de comunicao das redes de aten- se prestam servios comuns a todos os pontos
o sade o n intercambiador no qual se co- de ateno sade, nos campos do apoio diag-
ordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de nstico e teraputico, da assistncia farmacuti-
ateno sade e constitudo pela ateno pri- ca e dos sistemas de informao em sade.
mria sade (unidade de ateno primria sa- O sistema de apoio diagnstico e teraputico
de ou equipe do Programa de Sade da Famlia). envolve os servios de diagnstico por imagem,
H evidncias de que os sistemas de ateno os servios de medicina nuclear diagnstica e te-
sade baseados numa forte orientao para a raputica, a eletrofisiologia diagnstica e terapu-
ateno primria sade, contrastados com os tica, as endoscopias, a hemodinmica e a patolo-
sistemas de baixa orientao para a ateno pri- gia clnica (anatomia patolgica, gentica, bio-
mria sade, so mais adequados por que se qumica, hematologia, imunologia e microbio-
organizam a partir das necessidades de sade da logia e parasitologia).
populao; mais efetivos porque so a nica for- O sistema de assistncia farmacutica envolve
ma de enfrentar consequentemente a situao uma organizao complexa, exercitada por um
epidemiolgica de hegemonia das condies cr- grupo de atividades relacionadas com os medica-
nicas e por impactar significativamente os nveis mentos, destinadas a apoiar as aes de sade
de sade da populao; mais eficientes por que demandadas por uma populao, englobando
apresentam menores custos e reduzem procedi- intervenes logsticas relativas seleo dos me-
mentos mais caros; mais equitativos por que dis- dicamentos, programao de medicamentos,
criminam positivamente grupos e regies mais aquisio de medicamentos, ao armazenamento
pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas dos medicamentos, distribuio dos medica-
e famlias; e de maior qualidade por que colocam mentos, bem como aes assistenciais da farm-
nfase na promoo da sade e na preveno cia clnica, como o formulrio teraputico, a dis-
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Mendes EV
pensao, a adeso ao tratamento, a conciliao
de medicamentos e a farmacovigilncia.
A construo social das redes de ateno
sade, para ser consequente, tem de ser suporta-
da por informaes de qualidade, ofertadas por
bons sistemas de informao em sade. Os siste-
mas de informao em sade compreendem os
determinantes sociais da sade e os ambientes
contextuais e legais nos quais os sistemas de aten-
o sade operam; os insumos dos sistemas de
ateno sade e os processos relacionados a
eles, incluindo a poltica e a organizao, a infra-
estrutura sanitria, os recursos humanos e os
recursos financeiros; a performance dos sistemas
de ateno sade; os resultados produzidos em
termos de mortalidade, morbidade, carga de
doenas, bem-estar e estado de sade; e a equi-
dade em sade.
O quarto componente das redes de ateno
sade so os sistemas logsticos. Os sistemas lo-
gsticos so solues tecnolgicas, fortemente
ancoradas nas tecnologias de informao, que
garantem uma organizao racional dos fluxos e
contrafluxos de informaes, produtos e pesso-
as nas redes de ateno sade, permitindo um
sistema eficaz de referncia e contrarreferncia
das pessoas e trocas eficientes de produtos e in-
formaes, ao longo dos pontos de ateno
sade e dos sistemas de apoio, nas redes de aten-
o sade. Os principais sistemas logsticos das
redes de ateno sade so o carto de identifi-
cao das pessoas usurias, o pronturio clnico,
os sistemas de acesso regulado ateno sade
e os sistemas de transporte em sade.
O quinto componente das redes de ateno
sade so os sistemas de governana. A gover-
nana das redes de ateno sade o arranjo
organizativo que permite a gesto de todos os
componentes das redes de ateno sade, de
forma a gerar um excedente cooperativo entre os
atores sociais em situao, aumentar a interde-
pendncia entre eles e obter resultados sanitrios
e econmicos para a populao adscrita. A go-
vernana objetiva criar uma misso e uma viso
nas organizaes; definir objetivos e metas que
devem ser alcanados no curto, mdio e longo
prazos para cumprir com a misso e a com vi-
so; articular as polticas institucionais para o
cumprimento dos objetivos e metas; e desenvol-
ver a capacidade de gesto necessria para plane-
jar, monitorar e avaliar o desempenho dos ge-
rentes e da organizao. A governana das redes
de ateno sade, no SUS, deve ser feita por
meio de arranjos interfederativos, coerentes com
o federalismo cooperativo que se pratica no Bra-
sil. So as comisses intergestores que se materi-
alizam: no plano nacional, na comisso interges-
tores tripartite; nos estados, nas comisses in-
tergestores bipartite; e nas regies de sade, nas
comisses intergestores bipartite regionais.
O modelo de ateno sade
O terceiro elemento constitutivo das redes de
ateno sade so os modelos de ateno
sade.
Os modelos de ateno sade so sistemas
lgicos que organizam o funcionamento das re-
des de ateno sade, articulando, de forma
singular, as relaes entre a populao e suas
subpopulaes estratificadas por riscos, os focos
das intervenes do sistema de ateno sade e
os diferentes tipos de intervenes sanitrias, de-
finidos em funo da viso prevalecente da sa-
de, das situaes demogrfica e epidemiolgica e
dos determinantes sociais da sade, vigentes em
determinado tempo e em determinada socieda-
de. A necessidade de se mudarem os sistemas de
ateno sade para que possam responder com
efetividade, eficincia e segurana a situaes de
sade dominadas pelas condies crnicas levou
ao desenvolvimento dos modelos de ateno
sade. H modelos de ateno sade para as
condies agudas e crnicas.
As condies agudas e os eventos agudos de-
correntes de condies crnicas agudizadas exi-
gem, para o seu manejo adequado, a implanta-
o de modelos de ateno sade que, em geral,
expressam-se num tipo de classificao de riscos.
Isso se deve a que, nas condies agudas, a vari-
vel-chave para a organizao das redes de aten-
o s urgncias e s emergncias o tempo-res-
posta em relao ao risco. Os modelos de tria-
gem nas urgncias e emergncias mais avana-
dos e que foram construdos numa concepo
sistmica so o modelo australiano, o modelo
pioneiro que usa tempos de espera de acordo
com a gravidade; o modelo canadense, seme-
lhante, mas mais complexo que o australiano; o
modelo americano, que opera com um nico al-
goritmo e que se foca mais na necessidade de
recursos para o atendimento; o modelo de An-
dorra, que se articula em sintomas, discriminan-
tes e algoritmos, mas muito complexo e demo-
rado; e o sistema de triagem de Manchester, que
opera com algoritmos e determinantes, associa-
do a tempos de espera simbolizados por cinco
cores e que tem sido usado em vrios pases21.
Por outro lado, os modelos de ateno sa-
de, destinados orientao dos sistemas de aten-
o sade, voltados para as condies crni-

cas, so construdos a partir de um modelo se-
minal, o modelo de ateno crnica, o MAC22.
Dele, derivam vrias adaptaes aplicadas em
diferentes partes do mundo, tanto em pases de-
senvolvidos como em pases em desenvolvimen-
to. Ele tem sido adotado, com modificaes ad-
jetivas, no Canad, Reino Unido, Alemanha, Rs-
sia, Espanha, Austrlia, Dinamarca, Holanda e
em alguns pases em desenvolvimento4,23-27. No
Brasil, Mendes6 props, tambm com base no
MAC, um modelo de ateno s condies cr- situaes: na ateno s pessoas idosas35,36; na
nicas para utilizao no SUS.
O MAC compe-se de seis elementos, subdi-
vididos em dois grandes campos: o sistema de
ateno sade e a comunidade. No sistema de
ateno sade, as mudanas devem ser feitas
na organizao da ateno sade, no desenho
do sistema de prestao de servios, no apoio s
decises, nos sistemas de informao clnica e no
autocuidado apoiado. Na comunidade, as mu-
danas esto centradas na articulao dos servi-
os de sade com os recursos da comunidade.
Esses seis elementos apresentam interrelaes que
permitem desenvolver usurios informados e
ativos e equipe de sade preparada e proativa
para produzir melhores resultados sanitrios e
funcionais para a populao.
H evidncias abundantes e robustas, na lite-
ratura internacional, sobre os efeitos positivos
do MAC, seja na sua avaliao conjunta, seja na
avaliao de seus elementos separadamente. O
estudo avaliativo clssico desse modelo foi reali-
zado pela Rand Corporation e pela Universidade
de Berkeley28 e teve dois objetivos: avaliar as
mudanas ocorridas nas organizaes de sade
para implementar o MAC e estabelecer o grau
em que a adoo deste modelo melhora os pro-
cessos e os resultados em relao s condies
crnicas. Esta avaliao durou quatro anos e
envolveu aproximadamente quatro mil porta-
dores de diabetes, insuficincia cardaca, asma e
depresso, em 51 organizaes de sade e gerou
uma grande quantidade de publicaes que mos-
tram que o modelo funciona. Vrios outros tra-
balhos de avaliao do MAC esto disponveis
na literatura. Alguns so de avaliao geral da
aplicao do modelo10,29,30, mas h trabalhos que
avaliam a melhoria da qualidade dos servios de
ateno s condies crnicas31; condies cr- veis pelo SUS49,50.
nicas particulares32; aspectos organizacionais33 e
avaliao econmica34.
2303
Cincia & Sade Coletiva, 15(5):2297-2305, 2010
As evidncias
sobre as redes de ateno sade
H, na literatura internacional, provinda de v-
rios pases, evidncias de boa qualidade de que as
redes de ateno sade podem melhorar a qua-
lidade clnica, os resultados sanitrios, a satisfa-
o dos usurios e reduzir os custos dos siste-
mas de ateno sade.
Esses resultados foram positivos em vrias
sade mental37-39; no controle do diabetes40-42; no
aumento da satisfao dos usurios43,44; no con-
trole de doenas cardiovasculares45; no controle
de doenas respiratrias crnicas46 e na reduo
da utilizao de servios especializados29.
Uma avaliao de 72 sistemas que utilizaram
alguma forma de integrao concluiu que os pro-
gramas que integravam a ateno primria sa-
de com os outros nveis e que tinham uma popu-
lao adscrita foram mais efetivos e que seus usu-
rios estavam mais satisfeitos43. Um ensaio ran-
domizado verificou que a integrao entre a aten-
o primria e especializada sade permitiu a
identificao de pessoas com alto risco de hospi-
talizao e reduziu o uso de servios especializa-
dos44. Uma anlise de catorze revises sistemti-
cas e 29 ensaios randomizados encontrou evi-
dncias de que as redes de ateno sade me-
lhoraram o uso dos recursos e alguns resultados
clnicos selecionados e reduziram os custos da
ateno29. Na Espanha, concluiu-se que existem
evidncias slidas de que os enfoques e interven-
es dos sistemas integrados mostraram resul-
tados positivos em vrios mbitos e patologi-
as25,47. H evidncias de que a integrao de ges-
tores e prestadores de servios melhorou a coo-
perao entre eles, deu uma maior ateno ges-
to de caso, incentivou a utilizao de tecnologia
de informao e teve algum impacto sobre os
custos da ateno sade48.
No Brasil, o tema das redes de ateno sa-
de recente e no h experincias em escala, nem
avaliaes robustas. Contudo, estudos de casos
de experincias de redes de ateno sade indi-
cam que elas, semelhana do que ocorre em
pases desenvolvidos, podem ter impacto signifi-
cativo nos nveis de sade, com custos suport-
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Artigo apresentado em 06/04/2010
Aprovado em 27/05/2010
Verso final apresentada em 07/06/2010