Tuberculosis

Historia de la Tuberculosis.

La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, habindose encontrado

lesiones de posible etiologa tuberculosa en huesos de momias egipcias que
datan de 3.700 aos a.C. Sin embargo no puede ser considerada como una
enfermedad del pasado, ya que mata a 3 millones de personas por ao en el
mundo.
Antes de afectar al hombre la tuberculosis fue una enfermedad endmica
en los animales del perodo paleoltico.
La poca atencin que se le dio en testimonios escritos, hace pensar que la
tuberculosis humana tuvo poca importancia en la antigedad.
Es posible que el primer agente causal haya sido Mycobacterium bovis o una
variante, contrayendo el hombre la enfermedad al consumir carne o leche de
animales enfermos.
Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente,
como una mutante de M. bovis.
Cuando el hombre pas a vivir en aldeas y a domesticar animales, era
frecuente que stos ocuparan la planta baja de las viviendas, como fuente
de calor, mientras la familia habitaba la planta superior. As se crearon las
condiciones favorables para la transmisin de la enfermedad por va area,
aunque aun no era interhumana.
Al aumentar la densidad de los poblados la transmisin de la tuberculosis se
hizo interhumana.
La creacin de populosas ciudades y la extensa pobreza de la Europa feudal
fueron los factores que favorecieron el desarrollo de la epidemia conocida
como la "gran peste blanca".
Cuando los casos de tuberculosis aumentaron y la enfermedad se disemin a
toda Europa occidental, lleg a ser la causa de 25% de las muertes.
La tuberculosis era poco frecuente o desconocida en Amrica, la que fue
trada a las colonias por los inmigrantes europeos. Sin embargo en el perodo
precolombino hubo algunos casos de tuberculosis, lo que se deduce del
estudio de momias encontradas en Per y otros centros poblados.
A comienzos del siglo XX era aun casi desconocida en Africa subsahariana y
rara en regiones del norte. A mediados del siglo XX la enfermedad no era
aun conocida en Nueva Guinea, Papa e Indonesia.

Dia de la tuberculosis.
El 24 de marzo de 1882, el Dr. Robert Koch anunci el descubrimiento
deMycobacterium tuberculosis, la bacteria causante de la tuberculosis (TB,
por sus siglas en ingls). Durante esa poca, la tuberculosis causaba la
muerte de una de cada siete personas en los Estados Unidos y Europa. El
descubrimiento del Dr. Koch fue el paso ms importante que se tom en la
lucha para el control y la eliminacin de esta mortal enfermedad.

En 1982, un siglo despus del anuncio del Dr. Koch, se realiz el primer Da
Mundial de la Tuberculosis patrocinado por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y las
Enfermedades Respiratorias (UICTER). El objetivo de este evento fue
educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de
salud que causa la tuberculosis, su efecto en los pases en desarrollo y su
impacto continuo y trgico en la salud global.

En la actualidad, el Da Mundial de la Tuberculosis se celebra en todo el

mundo y se llevan a cabo actividades tan diversas como los sitios donde se
conmemora. Sin embargo, an se puede hacer ms para aumentar la
concientizacin sobre los efectos de la tuberculosis. Entre las
enfermedades infecciosas, la tuberculosis sigue siendo la segunda causa
principal de muerte en los adultos en el mundo con ms de dos millones de
muertes relacionadas con la enfermedad anualmente.

Mientras no se logre controlar la tuberculosis, el Da Mundial de la

Tuberculosis no podr ser una celebracin. Pero an as, es una oportunidad
valiosa para educar al pblico sobre los efectos devastadores de la
tuberculosis y la forma en que se puede controlar.

La tuberculosis.

La tuberculosis es una enfermedad causada por bacterias que se

propagan por el aire de una persona a otra. Si no se trata
adecuadamente, esta afeccin puede ser mortal. Las personas
infectadas por bacterias de la tuberculosis que no estn enfermas
pueden necesitar tratamiento para prevenir la enfermedad de
tuberculosis en el futuro. Infrmese sobre cmo reconocer los sntomas
de la enfermedad de tuberculosis y saber si tiene riesgo de contraerla.
La infeccin de tuberculosis latente y la enfermedad de tuberculosis
Las bacterias que causan la tuberculosis se transmiten de una persona a
otra por el aire. Esas bacterias se liberan en el aire cuando una persona
enferma de tuberculosis tose, estornuda, habla o canta. Las personas que se
encuentran cerca pueden inhalar las bacterias e infectarse. Hay dos tipos
 de afecciones de la tuberculosis: la infeccin de tuberculosis latente y
laenfermedad de tuberculosis.
Las bacterias de la tuberculosis pueden vivir en su cuerpo sin que usted se
enferme. Esto se denomina infeccin de tuberculosis latente. En la mayora
de las personas que inhalan las bacterias de la tuberculosis y se infectan, su
cuerpo puede combatir las bacterias para impedir que se multipliquen. Las
personas con la infeccin de tuberculosis latente no se sienten enfermas, no
presentan sntomas ni pueden transmitir las bacterias de la tuberculosis a
otras personas.
Si estas bacterias se activan en el cuerpo y se multiplican, la persona pasar
de tener la infeccin de tuberculosis latente a tener la enfermedad de
tuberculosis.
Las personas que tienen la enfermedad de tuberculosis por lo general
presentan sntomas y pueden transmitir las bacterias de la tuberculosis a
los dems.
Las bacterias de la tuberculosis se multiplican con ms frecuencia en los
pulmones y pueden causar sntomas como los siguientes:

Una tos intensa que dura 3 semanas o ms.

Dolor en el pecho.
Tos con sangre o esputo (flema que sale del fondo de los pulmones).

Otros sntomas de la enfermedad de tuberculosis pueden incluir los

siguientes:

Debilidad o cansancio.
Prdida de peso.
Falta de apetito.
Escalofros.
Fiebre.
Sudor durante la noche.

Factores de riesgo de la tuberculosis

A cualquiera le puede dar tuberculosis, pero las personas con alto riesgo
generalmente pertenecen a estas dos categoras:

1. Personas infectadas recientemente por las bacterias de la tuberculosis.

2. Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario.

Usted tiene un riesgo ms alto de infectarse por las bacterias de la

tuberculosis en los siguientes casos:
 Ha estado con una persona que tiene la enfermedad de tuberculosis.
Es originario de un pas donde la TB es muy comn o lo ha visitado.
Vive o trabaja en lugares donde la tuberculosis es ms comn, como un
refugio para desamparados, una prisin o crcel o establecimientos de
cuidados a largo plazo.
Es un trabajador de atencin mdica que atiende a clientes o pacientes
con un alto riesgo de la enfermedad de tuberculosis.

Usted tiene ms probabilidades de presentar la enfermedad de tuberculosis

una vez que se infecta en los siguientes casos:

Tiene la infeccin por el VIH.

Es un nio menor de 5 aos.
Se infect con la bacteria de tuberculosis en los ltimos dos aos.
Tiene otros problemas de salud que dificultan que su cuerpo combata la
enfermedad.
Fuma cigarrillos o abusa del alcohol o las drogas.
No le trataron adecuadamente la infeccin de tuberculosis latente o la
enfermedad de tuberculosis en el pasado.
Agente causal

Dentro del gnero Mycobacterium hay especies saprofitas, patgenas
oportunistas y otras patgenas primarias para el hombre o animales.
Las micobacterias causantes de tuberculosis en el hombre son: M.
tuberculosis, M. bovis, M africanum y el BCG (bacilo de Calmette
Gurin) que es una cepa atenuada de M. bovis.
M. tuberculosis es el principal agente de tuberculosis humana, aunque
ocasionalmente puede infectar a primates y mamferos domsticos.
Es un bacilo aerobio, inmvil, no formador de esporos, resistente a la
desecacin, que protegido de la luz solar puede permanecer viable en
el esputo durante semanas o meses. En partculas desecadas y
adherido a partculas de polvo constituye un aerosol contaminante
durante 8 a 10 das. Es sensible a la luz solar y ultravioleta. Lo
destruye el calor, muriendo a la temperatura de pasteurizacin. Se
tie mal con la coloracin de Gram. Para visualizarlo se usa la tcnica
de Ziehl-Nielsen. Actualmente se utilizan mtodos de fluorescencia.
Es un bacilo de crecimiento lento, necesitando medios enriquecidos.
El ms usado es el Lwenstein-Jensen. Actualmente existen mtodos
que permiten detectar el crecimiento bacteriano en menor tiempo.
En la actualidad M. bovis raramente causa tuberculosis humana.
Historia natural de la tuberculosis

 La receptividad para la infeccin tuberculosa es universal. El
organismo virgen de infeccin opone como nica resistencia a la
agresin bacteriana los mecanismos inespecficos (barrera cutneo-
mucosa, accin muco-ciliar, reaccin inflamatoria).
Pero solo una pequea proporcin de los que adquieren la infeccin
tuberculosa desarrollan enfermedad.
Segn el criterio de Yumans el bacilo tuberculoso es un germen
oportunista, porque para producir enfermedad se necesita que el
husped tenga algn grado de deterioro de la inmunidad celular:
infeccin por VIH, desnutricin, diabetes, abuso de alcohol, usuario
de drogas, tratado con corticoides o inmunodepresores. Tambin son
ms vulnerables a enfermar los nios pequeos, los adolescentes y los
adultos mayores.
El riesgo de adquirir infeccin tuberculosa se relaciona con la
infectividad de la fuente (enfermedad cavitaria o enfermo con
baciloscopa positiva al directo), la proximidad del contacto, la
duracin de la exposicin, la densidad bacteriana en el ambiente que
se respira (ambiente cerrado, mal ventilado).
El riesgo de enfermar est en relacin con la virulencia del bacilo, el
grado de infectividad de la fuente de infeccin, la intensidad y la
duracin de la exposicin y el estado inmunitario del husped.
Se acepta que 3,3% de los primoinfectados desarrollarn
tuberculosis activa en el curso del ao siguiente a la conversin de la
prueba tuberculnica, 5 a 10% en el curso de los prximos 5 aos y
otro 5% en aos posteriores.

Inmunidad

Los anticuerpos que se generan por la presencia del bacilo no son

tiles para las defensas del husped.
La inmunidad celular especfica, desarrollada por la presencia del
bacilo, es la encargada de controlar la infeccin tuberculosa.
En las primeras semanas de la primoinfeccin los grmenes se
multiplican libremente fuera y dentro de los macrfagos y se
diseminan por va linfohemtica. En un tiempo variable (de 2 a 10
semanas) se desarrolla la inmunidad celular especfica, que en el
inmunocompetente es capaz de frenar la infeccin y su progresin a
enfermedad. Los bacilos que permanecen quiescentes pueden
reactivarse en cualquier momento de la vida, si surge algn factor se
deteriore las defensas del husped.

 Transmisin de la infeccin

La va de transmisin es generalmente la area. El paciente bacilfero
cuando tose, habla o estornuda expulsa secreciones con bacilos. Las
gotas de Pflgger, que miden unas 100 micras, van directamente de la
persona enferma a ser inhaladas por el receptor. Al desecarse se
convierten en partculas ms pequeas, que pueden permanecer mucho
tiempo en suspensin y ser transportadas por el aire. Por eso la
habitacin de un enfermo puede ser infectante en ausencia temporal
del mismo, si no se la ventila y no entra el sol.
Raramente la tuberculosis se transmite por ingestin de leche o sus
derivados (crudos o no pasteurizados) procedentes de una vaca con
mastitis tuberculosa. Es excepcional la transmisin a travs de piel,
conjuntivas o placenta.

Pruebas y exmenes
El proveedor de atencin mdica realizar un examen fsico. Este examen
puede mostrar:

Dedos hipocrticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada)

Inflamacin o sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras
zonas
Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural)
Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)
Los exmenes que se pueden ordenar abarcar:

Broncoscopia
Tomografa computarizada del trax
Radiografa de trax
Prueba de sangre para secrecin de interfern gamma, como la prueba
QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis (activa o infeccin en
el pasado)
Examen y cultivos del esputo
Toracocentesis
Prueba cutnea con tuberculina (tambin llamada intradermorreaccin con
tuberculina o prueba PPD, por sus siglas en ingls)
Biopsia del tejido afectado (rara vez se hace)
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que
combatan las bacterias de la tuberculosis. La tuberculosis pulmonar activa
se trata con una combinacin de medicinas (por lo regular cuatro). La
persona toma las medicinas hasta que los resultados de los exmenes de
laboratorio muestran cul es la medicina que funciona mejor.

Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras diferentes en

momentos diferentes del da durante 6 meses o ms. Es muy importante que
usted tome las pldoras de acuerdo con las instrucciones de su proveedor de
atencin mdica.

Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis de

manera adecuada, la infeccin puede volverse mucho ms difcil de tratar.
Las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento,
lo cual significa que los frmacos ya no hacen efecto.

Si una persona no est tomando los medicamentos de acuerdo con las

instrucciones, es probable que el proveedor de atencin mdica tenga que
vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Este mtodo se
denomina terapia con observacin directa. En este caso, los frmacos se
pueden administrar 2 o 3 veces por semana.

Usted posiblemente necesite quedarse en la casa o que lo hospitalicen

durante 2 a 4 semanas para evitar la propagacin de la enfermedad a otros
hasta que ya no sea contagioso.

El proveedor de atencin mdica est obligado legalmente a notificar su

enfermedad de tuberculosis a la Secretara de Salud local. El equipo de
asistencia sanitaria se asegurar de que usted reciba la mejor atencin.

Grupos de apoyo
El estrs causado por la enfermedad se puede aliviar unindose a un grupo
de apoyo. El hecho de compartir con otras personas que tengan experiencias
y problemas como usted puede ayudarle a sentirse con mayor control.

Expectativas (pronstico)
Los sntomas a menudo mejoran en 2 a 3 semanas despus de comenzar el
tratamiento. Una radiografa de trax no mostrar este mejoramiento
hasta semanas o meses ms tarde. El pronstico es excelente si la
tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento eficaz se
inicia rpidamente.
Posibles complicaciones
La tuberculosis pulmonar puede causar dao permanente a los pulmones si no
se trata oportunamente. Tambin puede propagarse a otras partes del
cuerpo.

Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos

secundarios como:

Cambios en la visin
Lgrimas y orina de color anaranjado o pardo
Salpullido
Inflamacin del hgado
Se puede hacer un examen de la visin antes del tratamiento, de manera que
el mdico pueda vigilar cualquier tipo de cambios en la salud de sus ojos.

Prevencin
La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en
aquellos que han estado expuestos a una persona infectada. La prueba
cutnea para la tuberculosis se emplea en las poblaciones de alto riesgo o en
personas que pueden haber estado expuestas a esta enfermedad, como los
trabajadores de la salud.

A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se les deben

hacer pruebas cutneas tan pronto como sea posible y un examen de control
en una fecha posterior si la primera prueba es negativa.

Una prueba cutnea positiva significa que usted ha estado en contacto con
la bacteria de la TB. No significa que usted tenga la enfermedad activa o
que sea contagioso. Hable con su proveedor de atencin mdica respecto a
cmo evitar contraer esta enfermedad.

El tratamiento oportuno es muy importante para controlar la propagacin de

la tuberculosis desde aquellos que tengan la enfermedad de tuberculosis
activa hacia aquellos que nunca han estado infectados con esta enfermedad.

Epidemiologa
La tuberculosis supone un autntico problema de salud pblica, tanto a nivel
nacional como mundial, por lo que quiz merezca la pena detenerse a analizar
su situacin epidemiolgica actual, tan importante para comprender
correctamente esta enfermedad en su globalidad.
No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica en relacin a la situacin
de la tuberculosis en el mundo. Este es el prrafo con el que esta
organizacin comienza todas sus publicaciones:
"Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectado po M.
tuberculosis. Segn las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron
mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres
millones de defunciones por esa causa.
M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente
infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento
de todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se registra
el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos
causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sita en
el grupo de edad econmicamente productivo (15-50 aos). En consecuencia,
a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin
mucho ms grave que la que exista a mediados de los aos cincuenta".
Los ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao
1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infeccin en el
mundo era del 32 por ciento de la poblacin (1.860 millones de personas).
Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una
mortalidad global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en
algunos pases africanos donde la coinfeccin por VIH es muy alta.
En un mundo en el que los movimientos de poblacin son cada vez ms
frecuentes rpidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra
en cualquier parte del planeta repercutir en nuestro entorno. Aunque slo
sea por esta visin egosta (que no debera ser necesaria), hace de la
tuberculosis un tema prioritario tambin para el mundo occidental.
A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblacin se
encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD
positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogan los datos de
13 comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin
espaola, la tasa de incidencia en Espaa era de 38,4 casos/100.000
habitantes, variando entre las distintas comunidades autnomas (de
70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La
incidencia de enfermos bacilferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y
28,8/100.000 h en Galicia.
Se estima que cada ao se producen en nuestro pas entre 15.600 y 17.500
nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000
habitantes, aunque slo se registran la mitad de ellos por los todava
importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las
distintas CC.AA.
Este hecho se vio reflejado en una evaluacin que de ellos se llev a cabo,
publicado en Medicina Clnica en 1999, con las siguientes cifras: en toda
Espaa habra 3,8 trabajadores de salud pblica por cada 100.000 casos de
tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de
Ceuta y Melilla), el 70 por ciento no cumplan los objetivos bsicos
recomendables. En cualquier caso nuestro pas tiene el dudoso honor de
estar a la cabeza de los pases de su entorno geogrfico y econmico, con
tasas que son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros pases del mundo
desarrollado.
Si a esto unimos el hecho de que Espaa es el pas de Europa con mayores
tasas de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de
primera magnitud en este pas. La infeccin por VIH es el principal factor
de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el
riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que en las personas
infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa, tambin es
importante la repercusin que la tuberculosis tiene sobre la evolucin de la
enfermedad por VIH: observaciones clnicas sustentadas por estudios en
el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera
el curso de la infeccin por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-
positivos que padecen tuberculosis tienen una progresin ms rpida a sida y
se mueren ms precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a
pesar del tratamiento adecuado.
El nmero de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el
VIH o con sida es muy variable de unos pases a otros, reflejando la
prevalencia de la infeccin en la poblacin general. En Espaa,
aproximadamente, la mitad de los pacientes con infeccin por el VIH
padecen tuberculosis a lo largo de su vida.
La situacin es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de
infeccin por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en
Australia, por ejemplo, dicha prevalencia se estim en 2,5 por ciento, entre
los pacientes atendidos en los hospitales madrileos la proporcin de
pacientes infectados por VIH entre todos los diagnosticados de
tuberculosis mediante cultivo ascienden a ms de un 30 por ciento. Espaa
tiene actualmente la tasa de coinfeccin VIH-M. tuberculosis ms elevada
del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados de todo
el tema, dedicaremos especial atencin a lo que en ocasiones se ha
denominado "la doble epidemia".
Grupos de riesgo
Como hemos dicho, Espaa es una zona con una prevalencia considerable. Por
ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiolgico
es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo
ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamrica,
Europa del Este).
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa.
Entre estas personas es cuatro veces ms prevalente que entre los grupos
de la misma edad no reclusa.
- Personas con exposicin ocupacional: sanitarios, etc.
Especial importancia epidemiolgica tiene la prevalencia de infeccin e
incidencia de enfermedad en la poblacin infantil. As, cuando un nio
presenta tuberculosis indica que la infeccin ha sido transmitida
recientemente, y que la persona que la transmiti puede ser todava
infectiva y que otros nios y adultos en la comunidad han sido expuestos.
En Estados Unidos el nmero de casos en nios se increment de 1985 a
1993 en un 36 por ciento.
En la Comunidad de Madrid, en la ltima encuesta realizada en poblacin
infantil, en el curso escolar 93-94, la prevalencia de infeccin era del 0,3
por ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en
Espaa se concentra principalmente entre los 25 y los 34 aos de edad
(coincidiendo con el VIH), y en los mayores de 74 aos.
Por zonas geogrficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia,
una enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creacin de
la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (BOE 24 de Enero 1996), se
incluye a la tuberculosis respiratoria y menngea dentro de las
enfermedades de declaracin obligatoria.
Los mdicos de Atencin Primaria son una de las fuentes ms importantes
para la deteccin y notificacin de casos. Otras fuentes son los mdicos de
Atencin Especializada, los laboratorios de Microbiologa,
los servicios de Anatoma Patolgica, los registros de casos de sida,
instituciones penitenciarias, etc.

Etiopatogenia y fisiopatologa
Etiologa
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por
Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae,
orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M.
bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias
tuberculosas (M. tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por
su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido
responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente
asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a
inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre
las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica.
Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos,
inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy
irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y
lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos
ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos
miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los
que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico.
Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms
concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer
su metabolismo de forma indefinida.

Patogenia
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo
suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la
infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir
infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos
alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y
producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms
macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce
una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II
o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento
Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los
macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio
desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor
de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin
inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los
macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar
a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la
enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del
material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin.
En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean
unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin
media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los
lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se
depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos
alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu,
va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas,
existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de
los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas
menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas
apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de
multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el
sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura
diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas
podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o
nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin.
Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los
infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro
90 por ciento permanecer libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune
proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles
nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la
enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero
va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la
integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a
cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr,
mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran
incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de
enfermedad tras la curacin de un primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese
a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo,
la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por
VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).
- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia
y enfermedad de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crnica.
- Gastrectoma.
- Sndromes de malabsorcin crnica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la
tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos
microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida).
La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH
es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen
estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la
respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la
actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que
la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M.
tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de
progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos
de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad
avanzada.
Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la
epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la
influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la
historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se
han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera
la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las
personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160
veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces
mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado
que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas
retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia
al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha
corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis
produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la
tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad
sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame
pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La
liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material
antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural
produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso
sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio
en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo
producir la meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente,
afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la
tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a
diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo,
tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo
abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico
drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la
mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es
casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin
a travs de la orina.
La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por
la evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento
de los enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba,
y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos.
Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido
modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto
las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un
5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo
de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser
un nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con
cepas con resistencias secundarias.

Historia clnica
El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis
ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis
pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro
de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor
torcico y hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas
sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la clnica, suele ser
vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y
prdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con
los factores predisponentes que hemos comentado.
En nuestro medio, en consultas de Atencin Primaria, se debera solicitar
una radiografa de trax en aquellos casos en los que se sospechase
tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de
tratamiento convencional.
Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender
de la localizacin de sta:
- dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de
tuberculosis vertebral.
- dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de
meningitis etc.
Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux,
en los factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con
el bacilo (lugar de procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo
mdico ya comentados.
Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los
pacientes infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica.
Algunos sntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, an
pendientes de confirmacin de la infeccin por el laboratorio de
microbiologa, deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.
Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad
infecciosa y en ausencia de documentacin de otra etiologa (fiebre de
origen desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en Espaa
y otros pases, adenopatas en mltiples territorios, especialmente
intratorcicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaa de fiebre,
infiltrados radiolgicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de
evolucin subaguda.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la Repblica Dominicana ocupa el

sexto lugar en las Amricas con la enfermedad

La continua deteccin de nuevos casos de tuberculosis, con 4,663 casos

registrados en el ao 2013 por el Ministerio de Salud, nuevamente convierte
a esta enfermedad en un problema de salud pblica.Segn el Ministerio de
Salud Pblica, desde el ao 2011, las provincias ms afectadas por la
tuberculosis son Santo Domingo, Distrito Nacional, Santiago, La Altagracia,
La Romana, San Cristbal, Peravia, San Pedro de Macors y Barahona. De
estas provincias San Cristbal es la que ms casos reporta.

Pero de acuerdo con el presidente del Colegio Mdico Dominicano (CMD),

Pedro Sing, el nmero de pacientes bien puede ser mucho ms alto, ya que
las estadsticas en Salud Pblica tienden a presentar un subregistro que van
desde el 30% al 55%, dependiendo la enfermedad.

Sing observ que las ltimas estadsticas de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) sitan la incidencia de la tuberculosis en 90 personas
enfermas por cada 100,000 habitantes.

De ser as, de una poblacin de 10,280,000 habitantes que tiene la

Repblica Dominicana, de acuerdo con el Censo Nacional de Poblacin y
Familia del ao pasado, los pacientes tuberculosos en el pas seran 9,252.

La poblacin ms afectada son los hombres, con un 63%, y las edades de las
personas enfermas comprenden los 20 y 49 aos.

Las estimaciones de este subregistro parecen dar crdito a un estudio

publicado en marzo ltimo por la revista britnica especializada en salud
The Lance, en el cual se sostiene que a nivel mundial, y sobre todo en los
pases desarrollados, solo se diagnostican un tercio de los casos de
tuberculosis, o tisis, como se le conoca.

Siendo as, y si la observacin se aplica a las estadsticas oficiales, el

nmero de pacientes en el pas se elevara a unos 13,989, mientras que si se
parte de las estimaciones de la OMS la cifra se elevara a 27,756.

Para Pedro Sing, de cualquier ngulo que se vea, la incidencia de la

tuberculosis en Repblica Dominicana es muy alta. Nuestro pas la OMS lo
sita en el sexto lugar de Amrica con tuberculosis, solamente superado por
Hait, Per, Guyana, Surinam y Bolivia, dijo.

Un problema de Salud Pblica

Al respecto, Belkis Marcelino, directora del Programa Nacional de

Tuberculosis, sostuvo que la enfermedad realmente es un problema de salud
pblica, aunque en la materia el pas ya alcanz los Objetivos del Milenio.
Aunque dijo que el ao pasado la OMS estim una tasa de prevalencia de 74
personas por cada 100,000 habitantes, y tasa de incidencias, de 57 por cada
100,000, es decir, los casos nuevos detectados cada ao.

Alcanzamos los Objetivos de Desarrollo del Milenio porque redujimos en

ms de un 50% la tasa de mortalidad registrada por tuberculosis, que
actualmente es de dos personas por cada 100,000 habitantes, apunt.

Precis que ello es producto de que a los pacientes se les garantizan sus
medicamentos, desde 1998 a la fecha, y destac que en el pas hay 1,561
centros que dan atencin a la tuberculosis.

Dijo que para el ao 2020 tenemos la meta de reducir a un 90% las muertes
y a un 20% de incidencia, pero observ que en la medida que avanzamos en la
reduccin, ms lento se hace reducir los casos restantes, y eso es una
constante en todos los pases del mundo.

Es un trabajo que involucra a mucha gente, como las prisiones, la polica,

clnicas privadas que nos refieren los pacientes, las farmacias, el Ministerio
de Educacin, el Crculo de Periodistas de la Salud, entre otros.

La enfermedad

La enfermedad es causada, fundamentalmente, por cuatro factores: la

migracin procedente de pases de alta prevalencia, la drogadiccin, la
pobreza y el hacinamiento, y muy especialmente por el deterioro de la
estructura sanitaria.

Partiendo de los factores causales antes citados, la neumloga Alma

Bobadilla sostiene que la aparicin de nuevos casos de tuberculosis tambin
pone en cuestionamiento las polticas pblicas oficiales en cuanto a la salud,
drogadiccin y disminucin de la pobreza.

Los casos que estamos viendo en los hospitales sealan que el sistema de
Salud est fallando y revela todos los problemas sin resolver que hay en el
pas, expres.

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa crnica, prevenible y

curable causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch.
Normalmente ataca los pulmones pero tambin puede verse afectado
cualquier rgano, como por ejemplo el cerebro, los riones, los ganglios
linfticos, los huesos, las articulaciones y la piel. Cuando esto ocurre toma el
nombre de tuberculosis extrapulmonar, y si no es tratada a tiempo, es
potencialmente mortal.

La tuberculosis es una enfermedad crnica estrechamente vinculada a las

condiciones de pobreza en que viven 43 de cada 100 dominicanos, la
patologa tiene una tasa estimada de 90 casos por cada 100 mil habitantes,
de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

La Repblica Dominicana est ubicado entre los pases con alta incidencia en
esta enfermedad crnica, transmitida por el bacilo de Koch. Ocupa el sexto
lugar, luego de Hait Surinan, Bolivia, Guyana y Per.

El ao pasado el Programa Nacional contra la Tuberculosis, en su bsqueda

de nuevos casos detect 3,967 personas afectadas y acumul 4,472
enfermos, en lo que va de ao han sido detectadas 1,200 nuevos enfermos.
El ao pasado hubo un 89% de personas diagnosticadas, frente a un 88% que
se alcanz en el 2010; ese ao el pas busc 3,640 personas con
tuberculosis.

Alta incidencia. Estimaciones del Programa de tuberculosis aseguran que la

cantidad de personas a detectar por aos es de 6,000, para lo cual se debe
optimizar la bsqueda en la red sanitaria.

La Repblica Dominicana est situada dentro de los pases con las ms altas
tasas en la incidencia de tuberculosis de Amrica Latina.

Los pulmones. La data de que dispone el sistema de salud asegura que la

tuberculosis pulmonar es la que tiene la ms alta incidencia en el pas, con
3,312 casos, para un 74.1% se observa en la data del Ministerio de Salud.

La doctora Belkis Marcelino, responsable del Programa oficial asegura que el

90% de los casos de personas enfermas son nuevos. Es gente que debuta
con la enfermedad por primera vez.

Muertes. Una consulta a las cifras del Programa Nacional de Control de

Tuberculosis permite comprobar que el ao pasado se registraron 136
defunciones por esta enfermedad, mientras en el 2010 se produjeron 119
muertes a causa de esta patologa crnica y de alta incidencia.

Provincias. Para mayo del ao pasado, la mayor incidencia la tuvieron las

provincias Santo Domingo, con 227 casos, el Distrito Nacional, con 234, y
Santiago, con 93, ellas encabezan la lista.

Le siguieron en incidencia de tuberculosis San Cristbal, con 74 casos,

Puerto Plata, con 39; La Altagracia, con 41; La Vega, con 36; La Romana, con
35; San Pedro de Macors, con 27 casos; Barahona, con 26; San Juan, con
25; Azua y Peravia, con 24 y Duarte con 20 nuevos casos.

Por pobreza. En algunas de estas provincias se identificaron los retos y

desafos para el control de esta enfermedad, como los determinantes
sociales, la presencia de zonas geogrficas con altas tasas de la enfermedad
y con, elevada migracin e ndice importante de pobreza.

Ha sido importante el apoyo social a los pacientes y sus familiares, la

reinsercin laboral, a travs de un compromiso de otros sectores en la
sociedad dominicana.

Objetivos. La reduccin de la tuberculosis es uno de los Objetivos del

Milenio, pero para cumplir con esta meta, a la Repblica Dominicana le
faltan tres aos, aseguran las mismas autoridades del programa y se
necesita fortalecer ms la red.

Acceso. De acuerdo con las cifras oficiales, el 92% de la poblacin

dominicana tiene acceso a la estrategia Tratamiento Directamente
Supervisado (DOTS), por sus siglas en ingls, lo que se ha hecho a travs de
una red de 1,503 establecimientos de salud del sector pblico y privado.

Las autoridades del Programa Nacional de Control de Tuberculosis, aseguran

que en los ltimos aos se han duplicado los esfuerzos, obteniendo logros
importantes y el pas ha asumido compromisos nacionales e internacionales
para la prevencin y control de la tuberculosis.

Haber detenido y comenzado a reducir para el 2015 la incidencia de la

tuberculosis es visto como un logro. Se busca reducir en un 50 por ciento la
morbilidad y la mortalidad en el pas.
Registro de casos

Para poder curar la tuberculosis es necesario buscar a las personas

enfermas y someterlas a tratamiento estrictamente supervisado por seis
meses.

La poltica

Dada la alta incidencia de la enfermedad, la estrategia ha sido buscar a los

enfermos y supervisar que se tomen las drogas o medicamentos indicados.
Estos son gratuitos en el pas.