ASPECTOS BIOTICOS DE LA HISTORIA CLINICA

Abstract
La poca contempornea se caracteriza por la revolucin cientfica y tcnica, cuyo
alcance es universal. Esto ha llevado que las relaciones humanas, en todo mbito, se
vean afectadas, involucrando incluso algo tan sensible e importante como es la relacin
mdico-paciente, en su aspecto de intimidad, autonoma y secreto profesional, al
querer informatizar la historia clnica de los pacientes, con el nimo de prestar un mejor
y ms rpido servicio al usuario.
Esta realidad contempla complejas y variadas situaciones ticas que se deben
considerar, pensando en el respeto al paciente.

Palabras claves: secreto mdico, historia clnica, autonoma, intimidad, relacin

mdico-paciente.

Cuando se habla de los aspectos bioticos de la historia clnica en perspectiva de la

informatizacin de esta, hay que encuadrarla en lo que ella representa. La historia
clnica es un instrumento privado1, sensible en el cual se recoge una biografa particular
del paciente, en el que el mdico es el depositario y el responsable 2.

La relacin mdico paciente es un asunto particular 3, que ha cambiado en el ltimo

tiempo4. Se desarrolla en el mbito de lo ms ntimo, privado, solitario, y a veces
vergonzoso, pero sobre todo, inmensamente humano 5.

El gran emperador romano Adriano relata su experiencia de una visita al mdico a su

amigo Marco Aurelio y le dice: Me tend sobre un lecho luego de despojarme del
manto y la tnica. Te evito detalles que te resultaran tan desagradables como a m
mismo, para ms adelante concluir Es difcil seguir siendo emperador ante un
mdico, y tambin es difcil guardar la calidad de hombre Esta experiencia es comn
a todos los hombres. La enfermedad pone en peligro dos pilares fundamentales de la
dignidad humana: la autonoma y la intimidad. La responsabilidad tica del mdico es

1
inmensa. Si falla, lo har con el agravante de traicionar la confianza de una persona
vulnerable que no puede elegir y romper uno de los pilares de esta relacin 6.

El punto focal no es un problema tcnico, de capacidad de implementacin o jurdico,

aunque tiene estas dimensiones, este es un problema esencialmente de confianza, de
lealtad, y de valores morales comprometidos.

El derecho a la intimidad no es fcil definir, ya que afecta la esfera ms ntima de la

personalidad, sus elementos ms estables y permanentes, y tambin sus
componentes cambiantes, modificables, fruto de la coyuntura, de la sensibilidad
personal y social. La intimidad, es por tanto determinada de forma personal. Una
posible definicin conceptual sera aquella que se refiere a la intimidad como
informacin personal que corresponde a un individuo concreto, utilizada desde fuera
del mismo o por un tercero puede determinar su libertad y comportamiento como ser
humano. Aqu se incluye todo lo espiritual, ntimo, tanto personal como familiar, como
tambin toda la informacin relativa a la salud y a las relaciones afectivas, sexuales, de
raza, religin, ideas polticas, etc.

Durante la relacin asistencial la confidencialidad es garantizada por el secreto

mdico7. As el paciente puede revelar todas sus verdades y todas sus miserias
confiando en la lealtad del mdico 8. Sin tal garanta de confianza, la relacin entre
mdico y enfermo, y con ella el propio ejercicio de la medicina, no seran posibles.

Uno de los aspectos vitales es asegurar el secreto profesional del mdico, que nace de
la esencia misma de la profesin.

1) Secreto Mdico

a) Naturaleza

El secreto mdico es la obligacin de sigilo que todo mdico tiene respecto de los
hechos que ha conocido de los pacientes por el ejercicio de su profesin 9. En esta
afirmacin resulta fundamental entender que el mdico accede a secretos por su
condicin de mdico y a travs de la relacin que establece con el paciente 10. No se
puede entender la naturaleza del secreto profesional si no se entiende primero la

2
naturaleza de la relacin mdico-paciente. La relacin mdico-paciente es ante todo
una relacin fundamentalmente humana.

La relacin humana es un hecho libre, su existencia depende de la voluntad humana,

es una relacin fundamentalmente de personas. La relacin mdico-paciente por ser
una relacin humana es un hecho libre, y debe por lo tanto ser asumida de modo
consciente, responsable y deliberado. No existe paciente si ste no busca
expresamente al mdico, no existe mdico si ste no tiene la voluntad para serlo. En el
origen de esta bsqueda que el paciente realiza est un hecho fundamental para
entender la naturaleza del secreto mdico, el paciente no buscar al mdico si no
confa en l. Es en este contexto en que el mdico accede a hechos de la vida privada
del paciente (aspectos visibles de la vida del individuo que son conocidos slo por su
crculo ms cercano) e incluso a su esfera ntima (aquello que se lleva en el fondo del
alma y no puede ser extrado por los otros sin consentir). Pero por qu el paciente
confa en el mdico? En la base de la confianza que el paciente deposita en el mdico
est la credibilidad que ese mdico le otorga: credibilidad cientfica: posee los
conocimientos para aliviarlo, credibilidad tcnica: est al da en los avances tcnicos de
su profesin, credibilidad moral: el mdico busca el bien del paciente.

b) Justificacin

La primera justificacin para el secreto mdico est en el respeto a la dignidad del

otro: la persona del paciente11. Cada persona posee una individualidad original. Esta
individualidad se manifiesta en el modo de ser, la que es nica en cuanto expresa slo
el ser personal y es propia en cuanto expresa el propio ser interno. Cuando tomamos
contacto con esta individualidad nos parece casi instintivamente que sta posee un
valor fundamental, a ste valor es lo que llamamos dignidad de la persona humana,
como todo valor y ms an en cuanto valor fundamental merece un respeto y sigilo
nico. El acceso a la individualidad de una persona y, ms an, a su ser interno e
ntimo es el acceso al otro en cuanto tal y por lo tanto no me pertenece. El secreto
mdico en este sentido, es un reconocimiento explcito de que: todo aquello que se
llega a saber del otro por la profesin es del paciente y no del mdico. El respeto a la
dignidad de la persona obliga a proteger su intimidad cuando es su propio ser interno
el que est en juego.

3
La segunda justificacin para el secreto profesional se encuentra en la lealtad que se
debe para con quien ha confiado 12, la confianza obliga a la conciencia del otro a
respetar y guardar como secreto aquello que se nos ha revelado, esto, si bien es
comn para todo tipo de secretos, lo es an ms para el secreto profesional mdico. El
adecuado ejercicio del proceso diagnstico y teraputico obliga a conocer aspectos de
la intimidad de los pacientes que en otras situaciones el paciente no revelara. El
paciente debe estar seguro de que estos aspectos no sern conocidos por terceros y
que el mdico los utilizar slo para beneficiar al paciente, es decir, existe la confianza
en que el bien del enfermo (Principio de beneficencia) es la primera norma moral que
gua a los mdicos. Mantener esta confianza ha sido valorada expresamente por la
sociedad con la expresin: secreto mdico.

La tercera justificacin est en que al revelar aspectos de la vida del paciente, que ste
no desea, puede producirse un dao al paciente. Este dao puede ser fsico, moral,
econmico o social, muchas veces ste dao puede ser subvalorado por el mdico y
esta es la razn que obliga a guardar secreto de todo aquello que se ha conocido,
slo as podemos estar seguros que el dao no ocurrir (Principio de no-maleficencia).

La cuarta justificacin es el deber de cumplir la ley, moralmente sta es una razn

secundaria, sin embargo no puede dejar de nombrarse que prcticamente todas las
constituciones consignan el derecho a la mantencin de la honra y la privacidad de las
personas y obligan a ciertos profesionales al secreto. No slo debe respetarse la
privacidad del paciente sino que sta es un derecho de l 13.

El secreto mdico puede ser derogado slo cuando est en juego un bien mayor, como
pueda ser la salud de otras personas (enfermedades infecciosas, por ejemplo), u otros
bienes sociales de superior categora (procesos legales con inculpacin de inocentes,
etc.). En estos casos, y solamente en stos, el mdico puede revelar lo estrictamente
preciso para atender a esa finalidad prevalente, para evitar males mayores; pero
deber callar todas las otras confidencias del paciente. En muchas ocasiones bastar
denunciar genricamente los casos de enfermedad, sin revelar el nombre de los
enfermos.

4
2) Historia clnica
La historia clnica es, junto con la del testamento vital y las voluntades anticipadas, uno
de los temas que ms ha centrado la atencin de los mdicos y de los juristas en los
ltimos aos.

La historia clnica es uno de los documentos personales de contenido ms

comprometedor y sin embargo es manejada por muchos profesionales, todos ellos
sujetos al deber de confidencialidad.

Antiguamente las historias clnicas eran como un cuaderno de notas donde se

registraba los datos ms importantes segn el criterio del mdico.

La historia clnica es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal

sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial como desde el investigador y
docente, permitiendo el anlisis retrospectivo del quehacer profesional de los
profesionales sanitarios.

Se puede definir la historia clnica como un documento donde se recoge la informacin

que procede de la prctica clnica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los
procesos a que ha sido sometido.

La confidencialidad y la apelacin al secreto mdico no es tema nuevo, hunde sus

races en el respeto a la autonoma del usuario y, por tanto, a su intimidad y dignidad.
Lo actual y novedoso es la informatizacin de los datos de la historia clnica y en su
acceso a ella.

Es claro que hoy da no solo el mdico tratante tiene acceso a la historia clnica sino
que un equipo de mdicos, enfermeras, auxiliares, etc. La seguridad de los
mecanismos informticos que garanticen que slo pueden acceder los que deben
acceder, a saber, los implicados en el acto mdico (que no son slo el mdico y el
paciente, sino cualquier otro profesional que necesite conocer los datos clnicos para
cumplir con su deber profesional), son algunas de las dificultades que plantea la
informatizacin de la historia clnica.

5
No slo el mdico sino otras personas con intereses ajenos a los pacientes podran
acceder a los datos clnicos confidenciales. La concentracin de la informacin, en todo
mbito, resulta poderosa y tentadora.

El honor y la intimidad, son en si mismos, derechos o libertades fundamentales y se

debiera evitar cualquier riesgo que atente contra ello y que haga un uso inadecuado del
tratamiento informatizado de los datos de salud de las personas.

La justificacin moral de la confidencialidad proviene de un deber del mdico y no de

un derecho del paciente, aspecto que surge en el mundo moderno. El deber de
confidencialidad se justificaba desde argumentos paternalistas (saber qu era lo bueno
para el paciente, sin el paciente), y por la posicin de la confianza y la lealtad como
elementos fundamentales de una adecuada relacin mdico-paciente.

El reconocimiento del principio de autonoma, en el mundo civil y poltico, aparece ya

en siglo XVIII y se concretiza en las formulaciones de los derechos humanos. Uno de
ellos, el derecho a la libertad de conciencia, tiene consecuencias obvias: el derecho a
la intimidad y confidencialidad y el deber de secreto.

As, el principal argumento para preservar la confidencialidad es el respeto del principio

de autonoma. Es evidente que la autonoma personal queda coartada y limitada si no
se respeta la confidencialidad. Los otros argumentos, la confianza y la lealtad,
presentan importancia, pero el gran argumento es el principio de respeto a la
autonoma del paciente. Ello explica que se configure primariamente como derecho del
paciente y, consecuentemente, como deber del profesional.

La historia clnica informatizada puede quebrar principios bsicos de la biotica, como,

por ejemplo, el de "beneficencia y no maleficencia" del enfermo (debido a que el
mayor riesgo de prdida de la intimidad acrecienta la probabilidad de daos fsicos,
econmicos, laborales, morales, familiares, sociales del paciente) o el de
"autonoma" debido a la falta de consentimiento, incluso de conocimiento, de los
enfermos cuando sus datos se usan sin su consentimiento.

El concepto de confidencialidad y su aplicacin en la vida privada del que forma parte

el secreto mdico son nicamente comprensibles y realizables en una sociedad

6
moderna y democrtica que fomenta en el individuo la afirmacin de la persona y la
conciencia de sus derechos.

La aplicacin de los sistemas informticos no puede comprometer el derecho a la

intimidad de las personas14. Ha de ser un mdico quien se responsabilice del archivo
de las fichas y de los bancos de datos. Estos no podrn estar conectados a redes
informticas no mdicas y estarn protegidos contra invasiones de extraos.

El personal administrativo debiera tener claros los conceptos de secreto profesional y

de derecho a la intimidad aplicado a los datos informticos que maneja y que forman
parte de la historia clnica de un enfermo.

El derecho a la privacidad protege al paciente de que otros, incluso el estado o

instituciones pretendan entrar en la intimidad o en el caso de pacientes recoger datos
sensibles. La justificacin de esto es por el principio de respeto a la autonoma y es una
especificacin del mismo.

Es por eso que un paciente, en el hospital por ejemplo, da su consentimiento explcito e

implcito para prdidas limitadas de privacidad, pero ello no implica acceso ilimitado.

El computarizar las fichas clnicas podra tener un efecto positivo en la prctica clnica
por facilitar la fluidez en la transmisin de datos clnicos relevantes, pero acrecentara
la preocupacin acerca de la privacidad de cierta informacin gentica y mdica y
sobre la dificultad de mantener la confidencialidad. Plantea el problema sobre quin
tiene acceso a los datos, su seguridad y proteccin y si es posible identificar a los
pacientes a travs de los datos.

Tambin debemos cuidar lo que la filosofa plantea del menos es ms que intenta
buscar el equilibrio ideal entre el derecho del paciente a la reserva de sus datos y el
derecho a que el profesional que le atiende disponga de la informacin necesaria para
poder prestarle una correcta asistencia. Es decir, en un modelo ideal, el paciente
compartira con el profesional slo aquellos datos que resultaran relevantes para esa
atencin. Es bueno recordar que el derecho del paciente a la confidencialidad puede
ser vulnerado no slo por la divulgacin de los datos (en principio el deber de secreto

7
del profesional protege al enfermo de esta posibilidad) sino tambin por sufrir accesos
no justificados a esos datos.

Lo que el sistema debiera garantizar es la seguridad de la informacin, es decir su

integridad, disponibilidad y confidencialidad. Esto significa que los datos no se pierdan,
que nadie pueda robarlos o manipularlos, que estn accesibles y que slo sean
consultados por las personas involucradas en la tarea asistencial a travs de claves
personales que permitan registrar los accesos y realizar auditoras y controles.

Lo que importa es que los derechos individuales e intereses de los pacientes sean
protegidos y que el mismo paciente tenga la posibilidad de controlar la informacin, que
en definitiva, es su informacin y es su intimidad revelada.

8
1
VACAREZZA Y, Ricardo y NUNEZ M, Elena. A quien pertenece la Ficha Clnica? Rev. md. Chile, ene. 2003, vol.131, no.1, p.111-
114. ISSN 0034-9887.

2
GARAY, OSCAR E., De la historia clnica tradicional a la historia clnica informatizada, en ZAMUDIO, TEODORA -
BLANCO, LUIS G. (dirs.), Cuadernos de biotica, n 4, Bs. As., Ad-Hoc, 1999, p. 176.
3
Cfr. BASCUAN R, M Luz, Cambios en la relacin mdico-paciente y nivel de satisfaccin de los mdicos. Rev. md. Chile, ene.
2005, vol.133, no.1, p.11-16. ISSN 0034-9887.
4

Cfr. SIMN P, GUTIRREZ J., Biotica para mdicos. Med Cln 2001; 17: 99-106
5

Se puede considerar incluso como un acto sagrado, sacerdotal. Ver al respecto DRAME JAMES . Los mdicos como
sacerdotes y la virtud de la religin, en: Como ser un Buen Mdico. Editorial San Pablo, 1998: 129-49.
6

IRABURU ELIZONDO, M, Una reflexin sobre la relacin clnica actual. tica de los Cuidados. 2008 ene-jun;1(1).
Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6736.php> Consultado el 26 de mayo de 2008.
7

JDEZ J, NICOLS P, DELGADO MT, HERNANDO P, ZARCOS J, GRANOLLERS S, La confidencialidad en la

prctica clnica: Historia clnica y gestin de la informacin. Med Clin (Barc) 2002; 118: 18-37.
8

Citado en Cdigo de Deontologa Mdica, Editorial Fax, Madrid, 1956, en FARIA MATN, L.M., El Derecho a la
Intimidad, Trivium Editorial, Madrid, 1983, p.79.
9

RODRIGUEZ CAMPOS, A, El secreto mdico: apuntes sobre el secreto profesional del mdico forense en Costa Rica. Med. leg.
Costa Rica, set. 1999, vol.16, no.1-2, p.47-52. ISSN 1409-0015.
10
Cfr. para este punto a Lpez A, Joaqun, Los mdicos y la responsabilidad civil, Editorial Montecorvo, Espaa, s/a.,
p.179
11
ARTETXE, A, Confidentiality in Psychiatry from a Bioethical Standpoint. rev.colomb.psiquiatr., Jan./Mar. 2007, vol.36, no.1,
p.111-122. ISSN 0034-7450.
12
LESCAILLE TAQUECHEL, M, El secreto profesional y su relacin con enfermera. Rev Cubana Enfermer [online]. 2007, vol. 23,
no. 2
13
ROSSELOT J, E, A quin pertenece la ficha clnica?. Rev. md. Chile, jul. 2003, vol.131, no.7, p.815-816. ISSN 0034-9887.

14
GARAY, OSCAR E., De la historia clnica tradicional a la historia clnica informatizada, en ZAMUDIO, TEODORA -
BLANCO, LUIS G. (dirs.), Cuadernos de biotica, n 4, Bs. As., Ad-Hoc, 1999, p. 176