ACTUALIZACIN
Paciente con fiebre
de reciente
aparicin
J. Fernndez Herranza, J.M. de Miguel Yanesb,
A.I. Castuera Gila y M.E. Garca Leonia
Servicios de aUrgencias y bMedicina Interna. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad
Complutense. Madrid. Espaa.
Introduccin
La fiebre es una de las causas ms frecuentes de consulta en
los Servicios de Urgencias (aproximadamente un 5%), tanto
en nios como en adultos. La mayora se corresponden con
procesos de inicio reciente y, en general, de caractersticas
benignas y autolimitadas1. No obstante, la fiebre puede ser
un signo de alarma de un proceso grave y potencialmente
mortal en pocas horas. Por ello es clave reconocer dichos
casos y actuar rpidamente.
A continuacin comentaremos la homeostasis de la tem-
peratura corporal y definiremos los conceptos de fiebre, fe-
brcula, sndrome febril e hipertermia.
Control de la temperatura corporal
La temperatura corporal es controlada por el centro termo-
rregulador del hipotlamo anterior. En condiciones norma-
les, y a pesar de las variaciones ambientales, el organismo
mantiene una temperatura constante con pequeas fluctua-
ciones, porque este centro mantiene el equilibrio entre la
produccin y la prdida de calor. Esto se realiza compensan-
do el calor producido por el metabolismo muscular y hep-
tico con la disipacin del mismo a travs de la piel y los pul-
mones2.
La temperatura normal de un adulto puede oscilar en
funcin de las caractersticas del individuo, su edad y activi-
dad fsica, pero siempre se tiene que mantener dentro de
determinados lmites. Adems, presenta un ritmo circadiano
con valores ms bajos por la maana y mximos al final de la
tarde.
Se define la fiebre como una temperatura matutina a
nivel perifrico superior a 37,2 C y vespertina superior a
37,7 C, siendo la variacin diurna mxima de 0,5 C. Fiebre
es, por tanto, una elevacin de la temperatura corporal que
supera la variacin diurna normal y se produce en combina-
PUNTOSCLAVE
Introduccin. El control de la temperatura
corporal se realiza a nivel del hipotlamo. La
fiebre se define como la elevacin de la
temperatura corporal por encima de 37,7 C.
Es una de las causas ms frecuentes de visita a
los Servicios de Urgencias. La mayora
corresponden a cuadros virales sin importancia
que se autolimitan.
Etiopatogenia. La duracin de la fiebre nos puede
orientar en su diagnstico etiolgico. El aumento
de la temperatura corporal se debe a la accin de
pirgenos endgenos y exgenos sobre el
hipotlamo.
Valoracin clnica. Es fundamental la anamnesis
detallada y sistemtica, as como una exploracin
fsica completa para encontrar el origen de la
fiebre. Los cuadros de corta duracin se
relacionan normalmente con cuadros infecciosos,
mientras que las de media y larga evolucin
suelen tener su origen en procesos inflamatorios
o neoplsicos. Es fundamental reconocer
rpidamente los signos de gravedad para
optimizar el manejo del paciente durante su
estancia en el Servicio de Urgencias.
Pruebas complementarias. Se deben seleccionar
aquellas pruebas analticas, radiolgicas y
microbiolgicas que nos puedan proporcionar
una mayor informacin en funcin de la sospecha
clnica.
Manejo teraputico. Se basa en medidas de
confort para el paciente, los antipirticos y el
tratamiento antibitico dirigido a la sospecha
clnica.
Criterios de ingreso. Existen determinados
criterios de gravedad (clnicos y analticos) que
requieren ingreso hospitalario.
cin con un reajuste al alza del centro termorregulador del
hipotlamo.
El lugar ms comn de medicin de la temperatura en
adultos es la axila o la boca. Hay que tener en cuenta la va-
riacin sobre la temperatura central (medida en el recto):
0,4 C menos en la boca y 0,6 C menos en la axila. Si el
valor obtenido a nivel perifrico es superior a 42 C o infe-
rior a 35 C es necesario medir la temperatura central.
Medicine. 2011;10(90):6087-95 6087
URGENCIAS (IV)
Conceptos
Fiebre
Elevacin de la temperatura corporal superior a 37,7 C
como respuesta del organismo a distintas agresiones.
Febrcula
Intervalo de temperatura entre 37,2 C y 37,7 C.
Sndrome febril
Presencia de fiebre que se acompaa, adems, de otros snto-
mas (escalofros, tiritona, sudoracin, malestar general, mial-
gias, artralgias, cefalea, etc.).
Es importante distinguir la fiebre de otros dos procesos
totalmente diferentes que tambin cursan con elevacin de la
temperatura corporal:
Hipertermia
Se caracteriza porque el punto de ajuste del centro termorre-
gulador no cambia pero la temperatura corporal aumenta (en
general por encima de 39 C) como consecuencia de un au-
mento excesivo de la produccin de calor corporal o de una
disminucin de la capacidad de eliminacin del mismo.
Hiperpirexia
La temperatura es mayor de 41 C (o aumenta de una mane-
ra descontrolada en ms de 1 C a la hora, al menos durante
dos horas). En esta situacin el centro termorregulador ha
fracasado y se puede producir una muerte inminente, siendo
prioritario bajar la temperatura del paciente. Se considera
una temperatura potencialmente letal a partir de 43 C. Pue-
de aparecer en infecciones graves pero es ms comn su aso-
ciacin con hemorragias del sistema nervioso central.
Duracin de la fiebre
La duracin de la fiebre es uno de los datos ms importantes
a tener en cuenta para la orientacin diagnstica del cuadro.
Podemos distinguir entre:
1. Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas.
2. Fiebre de corta duracin: entre 48 horas y una se
mana.
3. Fiebre de duracin intermedia: entre una y dos se
manas.
4. Fiebre de duracin prolongada: duracin superior a las
dos semanas.
5. Fiebre de origen desconocido (FOD): duracin mayor
a 3 semanas, en la que no se ha llegado a un diagnstico tras
tres visitas mdicas ambulatorias y/o tres das de ingreso hos-
pitalario3. Engloba varios grupos: FOD clsica, FOD noso-
comial, FOD en el paciente neutropnico y FOD en el pa-
ciente con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En general, en el Servicio de Urgencias se evaluar la
fiebre de corta o intermedia duracin, siendo los cuadros
prolongados ms adecuados para el estudio de forma am
bulatoria o durante el ingreso en una planta de medicina in-
terna.
6088 Medicine. 2011;10(90):6087-95
Etiopatogenia
La fiebre es una respuesta fisiolgica muy compleja del orga-
nismo a algn tipo de agresin. Sobre el centro termorregu-
lador del hipotlamo actan una serie de compuestos deno-
minados pirgenos que modifican el punto de ajuste de la
temperatura corporal. Los pirgenos se clasifican en endge-
nos o exgenos.
Pirgenos endgenos
Son una serie de citocinas producidas por los leucocitos (mo-
nocitos, linfocitos y neutrfilos fundamentalmente) en res-
puesta a procesos infecciosos, inflamatorios o neoplsicos.
Las ms importantes son la interleucina (IL) 1, la IL-6 y el
factor de necrosis tumoral (TNF)4,5.
Pirgenos exgenos
Se trata, principalmente, de productos derivados de virus y
bacterias. Un ejemplo es el lipopolisacrido producido por
las bacterias gramnegativas o la toxina producida por el Sta-
phylococcus aureus responsable del sndrome de shock txico
estafiloccico6. Estos mediadores actan sobre las clulas del
sistema inmune que responden, a su vez, con la produccin
de las citocinas pirognicas ya mencionadas7.
Las citocinas inducen la elevacin de la prostaglandina
E2 (PGE2) que aumenta la temperatura mediante varios me-
canismos8. Entre ellos estn la vasoconstriccin perifrica, el
aumento del catabolismo, las contracciones musculares invo-
luntarias y el ajuste al alza del centro hipotalmico.
Moderadas elevaciones de la temperatura corporal pue-
den ser beneficiosas para el organismo, aumentando la qui-
miotaxis de las clulas inmunitarias, mejorando las funciones
linfocitarias e incluso inhibiendo la replicacin de virus y
bacterias. Pero la fiebre tambin tiene consecuencias negati-
vas como el aumento del consumo de oxgeno, la protelisis
y la gluconeognesis9.
Valoracin clnica
La fiebre puede tener su origen en una gran cantidad de en-
fermedades y el diagnstico diferencial es extremadamente
amplio. La frecuencia de una u otra causa ser diferente se-
gn el tiempo de evolucin y la magnitud de la elevacin
trmica. En un Servicio de Urgencias, por lo general, se es-
tudiarn casos de fiebre de comienzo reciente. En ellos lo
ms importante ser detectar la patologa potencialmente
grave e iniciar inmediatamente su tratamiento.
En primer lugar se debera considerar el origen infeccioso
del cuadro como el ms probable (de hecho, un alto porcenta-
je de los casos de fiebre de aparicin reciente corresponden a
procesos infecciosos de origen vrico autolimitados y de im-
portancia limitada) mientras no se demuestre lo contrario. En
este punto, es necesario hacer hincapi en que en determina-

TABLA 1
Etiologa no infecciosa del sndrome febril
Enfermedades mediadas por mecanismos inmunes
Alergia o hipersensibilidad: drogas, txicos, enfermedad del suero, enfermedad de
injerto contra husped, productos bacterianos, sndrome de Dressler
Enfermedades colgeno-vasculares: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis, poliarteritis nodosa, arteritis de la temporal, enfermedad
de Wegener, esclerodermia, enfermedad de Still del adulto, etc.
Hiperinmunoglobulinemia D
Necrosis tisular y enfermedad tromboemblica
Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda de cualquier localizacin,
infarto pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular (isqumico o
hemorrgico), hematoma en cualquier localizacin
Gangrena seca o hmeda en cualquier localizacin, pancreatitis aguda, rabdomiolisis
Frmacos
En teora, cualquiera puede asociarse a un sndrome febril, siendo ms frecuente en:
betalactmicos, tuberculostticos, antiarrtmicos, fenitona, interfern, salicilatos,
antineoplsicos e incluso antiinflamatorios
Enfermedades endocrinas y metablicas
Tiroiditis, crisis tirotxica, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica y
descompensacin hiperosmolar, artritis microcristalinas, etc.
Enfermedades hematolgicas
Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis drepanoctica, anemia hemoltica, prpura
trombtica trombocitopnica, etc.
Neoplasias
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma
auricular
Enfermedad metastsica en especial la carcinomatosis peritoneal
Neoplasias hematolgicas: leucemias, linfomas, mielofibrosis
Alteraciones de la termorregulacin
Hipertermia, hiperpirexia, golpe de calor, delirium tremens, sndrome neurolptico
maligno, estatus epilptico
Alteraciones psiquitricas
Fiebre facticia o provocada
Fiebre ficticia o simulada
Miscelnea
Enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis alcohlica, enfermedad de Whipple,
eritema nodoso, fiebre mediterrnea familiar, sndrome de Sweet, transfusiones,
sarcoidosis, etc.
dos tipos de paciente las infecciones no solamente no produ-
cen fiebre, sino que incluso se pueden asociar a hipotermia, lo
cual constituye un dato de alarma y nos ha de hacer sospechar
la gravedad del cuadro. Esta situacin se da con mayor fre-
cuencia en pacientes con comorbilidad importante (diabticos,
hepatpatas, inmunodeprimidos, alcohlicos, ancianos, etc.).
Adems del origen infeccioso del cuadro febril hay otras
posibilidades diagnsticas que hay que tener en cuenta y que
se indican en la tabla 110.
Aproximacin inicial
En primer lugar, es prioritario determinar las constantes vi-
tales y el estado general del paciente, prestando especial
atencin a su estado hemodinmico (tensin arterial y fre-
cuencia cardaca) y neurolgico (nivel de conciencia). Cual-
quier paciente febril con una alteracin significativa en
cualquiera de estos dos aspectos requiere una evaluacin in-
mediata, ya que es obligado descartar dos diagnsticos po-
tencialmente mortales en pocas horas: el shock sptico (de
Paciente con fiebre de reciente aparicin
TABLA 2
Circunstancias que convierten a la fiebre en una urgencia mdica
Existencia de comorbilidad susceptible de empeorar
Cardiopata grave
Neumopata avanzada
Insuficiencia renal avanzada
Demencia, epilepsia y enfermedad cerebrovascular
Edades extremas de la vida
Embarazo
Alta hospitalaria las 72 horas previas
Inmunodeficiencias
Congnita
Adquirida: ya sea por tratamientos mdicos (esteroides, citostticos, etc.) o por
patologas previas (cirrosis, diabetes, alcoholismo, infeccin por el VIH,
hemopatas, etc.)
Factores que favorecen o mantienen la bacteriemia
Consumo de txicos
Portadores de prtesis o drenajes permanentes
Sospecha de enfermedad infecto-contagiosa
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
TABLA 3
Criterios clnicos de gravedad
Alteracin del nivel de consciencia: desorientacin, estupor, coma
Fiebre > 39 o hipotermia < 35
Hipotensin (TAS < 90 mm Hg o descenso de > 40 mm Hg sobre previa)
Signos de hipoperfusin perifrica
Taquicardia > 100 lpm
Taquipnea > 25-30 rpm (o disnea intensa con uso de musculatura accesoria)
Crisis convulsivas
Hipertermia que no responde a la medicacin pautada
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico
Sospecha de infecciones graves: meningitis, colecistitis, empiema, etc.
Deterioro rpido e intenso del estado general del paciente
TAS: tensin arterial sistlica.
cualquier origen) y la meningitis bacteriana. Si el estado del
paciente lo requiriese, se le estabilizara mediante suerotera-
pia y/o soporte vasoactivo (preferentemente en una unidad
de crticos) prestando atencin a la permeabilidad de la va
area. En la tabla 2 se exponen los motivos por los que la
fiebre debe considerarse una urgencia mdica11. En la tabla 3
se detallan los criterios de gravedad clnica.
Descartada la emergencia mdica, el siguiente paso con-
sistir en realizar un estudio detallado con el objetivo de bus-
car el origen del cuadro. Tres aspectos son bsicos y nos
guiarn en el proceso de diagnstico: historia clnica exhaus-
tiva, exploracin fsica sistemtica y pruebas complementa-
rias seleccionadas.
Historia clnica
El sndrome febril es una de las patologas en las que es ms
necesaria una anamnesis cuidadosa y extremadamente siste-
mtica, para cubrir un abanico ms amplio del diagnstico
diferencial. Como ya se ha comentado anteriormente, la ma-
yora de los cuadros de inicio reciente son de origen infec-
cioso, y la mayora pueden ser diagnosticados con una ade-
cuada historia clnica y una exploracin fsica minuciosa.
Medicine. 2011;10(90):6087-95 6089
URGENCIAS (IV)
Antecedentes personales. Alergias. Tanto a frmacos, como
alimentarias, a animales y exposicin a polvo o plenes.
Factores de riesgo cardiovascular bsicos. Hipertensin arte-
rial, diabetes mellitus y dislipidemia.
Hbitos txicos. Tabaquismo, consumo enlico, drogas de
abuso y su va de administracin (cocana, herona, drogas
de sntesis como anfetaminas). Su consumo se puede asociar
a infecciones cutneas (en puntos de inyeccin), endocarditis,
candidiasis y trasmisin hematgena de determinadas enfer-
medades (VIH, virus de la hepatitis B [VHB] y C [VHC]).
Enfermedades crnicas. Insuficiencia renal, hepatopata crni-
ca, enfermedades cardiovasculares (eventos isqumicos corona-
rios, episodios de insuficiencia cardaca, valvulopatas, etc.), pa-
tologa pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
fibrosis pulmonar, bronquiectasias, fibrosis qustica, etc.). Esta-
do de inmunodepresin independientemente de su origen.
Antecedentes quirrgicos. Intervenciones realizadas y en qu
momento. Prestar especial atencin a los esplenectomizados
(ms susceptibles a infecciones por grmenes encapsulados).
Enfermedades infecciosas previas. Infeccin por el VIH,
VHB, VHC, tuberculosis (ser necesario determinar el lugar
de la infeccin y la duracin y cumplimiento del tratamien-
to), enfermedades de transmisin sexual, enfermedades tro-
picales, etc.
Procesos tumorales. Cundo se realiz el diagnstico, trata-
miento seguido y estado oncolgico del paciente. Considerar
tratamientos recientes con quimioterapia (tanto intravenosa
como va oral) y radioterapia.
Ingresos hospitalarios previos. Valorar las patologas de ad-
quisicin nosocomial o asociadas a cuidados sanitarios.
Receptores de trasplantes. Tanto de rganos slidos como
hematolgicos. Es conveniente conocer el momento en que
se realiz el trasplante y sus complicaciones, as como la me-
dicacin inmunosupresora que recibe el paciente.
Realizacin de transfusiones sanguneas y hemoderivados.
Anotar el tipo de producto y cundo se realiz el procedi-
miento.
Accidentes y traumatismos recientes. Atencin a hematomas
(visibles o no) en reabsorcin o complicados con sobreinfec-
cin.
Portadores de prtesis y dispositivos implantables. Prtesis
articulares (fundamentalmente rodilla y cadera), as como el
momento de su colocacin, marcapasos y desfibriladores au-
tomticos implantables (DAI), Holter de ritmo cardaco de
registro prolongado (Reveal).
Realizacin de procedimientos invasivos. Portadores de
sondas urinarias (determinar el motivo y la duracin del son-
6090 Medicine. 2011;10(90):6087-95
daje, as como los recambios del mismo); drenajes (tanto re-
nales, nefrostoma, como digestivos, gastrostoma, o neuro-
lgicos, derivacin ventrculo-peritoneal); endoscopias
digestivas (tanto gastroscopia como colonoscopia) y manipu-
laciones dentales.
Historia epidemiolgica. Lugar de residencia. Domicilio,
residencia de ancianos, institucin psiquitrica, cuarteles mi-
litares.
Poblacin inmigrante. Lugar de procedencia y tiempo de
permanencia en nuestro pas. Preguntar por el ltimo viaje a
su pas de origen.
Profesin. Tanto la actual como las anteriores. Posibles con-
tactos o inhalacin de productos txicos.
Viajes realizados fuera del entorno habitual. Destino, rela-
cin con el comienzo de los sntomas, adopcin de medidas
profilcticas de enfermedades endmicas en la regin visita-
da (por ejemplo antimalricos), etc.
Contacto con animales. Tanto habitual como ocasional. Ani-
males domsticos de cualquier tipo (sera recomendable co-
nocer su estado de vacunacin), visitas a granjas, etc. Prestar
especial atencin a mordeduras y picaduras de insectos.
Conducta sexual. Precauciones que se han tomado (u omi-
tido). Considerar la posibilidad de embarazo. Determina-
dos hbitos nos pueden orientar hacia enfermedades de
transmisin sexual (VIH, VHB, VHC, sfilis, herpes geni-
tal, etc.).
Contacto o convivencia con personas que puedan padecer
patologas infecciosas. Sobre todo las transmisibles por va
area con especial atencin a la tuberculosis y los cuadros
gripales.
Exploracin fsica
En ocasiones, los sntomas nos pueden orientar hacia algn
origen concreto. En los pacientes sin un foco claro de la fie-
bre realizaremos un examen fsico extenso y sistemtico.
Temperatura y signos vitales. Salvo en las situaciones co-
mentadas anteriormente de hipotermia e hiperpirexia (en las
que es necesario medir la temperatura central), la temperatu-
ra se determinar a nivel perifrico con un termmetro digi-
tal en la zona axilar, bucal o tmpano. Es conveniente hacer
varias mediciones durante la evaluacin del enfermo, sobre
todo si se encuentra afebril y sospechamos un proceso infec-
cioso. Asimismo es prioritario y fundamental determinar (y
dejar anotadas) la tensin arterial, frecuencia cardaca y res-
piratoria as como el estado neurolgico.
Piel y mucosas. Buscar de forma exhaustiva picaduras de
insectos, mordeduras y otros puntos de entrada para agentes
infecciosos. Es necesario prestar atencin a la aparicin de
lesiones cutneas como exantemas (que nos podran sugerir
un origen vrico del cuadro) o lesiones petequiales (que su-

madas a la fiebre y la cefalea obligan a descartar una menin-
gitis meningoccica). Zonas cutneas con eritema (definidas
o no) y aumento de la temperatura local nos deben hacer
pensar en infecciones cutneas como la celulitis o la erisipela.
En cuanto a las mucosas, es conveniente examinar tanto la
mucosa bucal como la genital en busca de aftas o lesiones
ulcerosas (que nos pueden orientar hacia una enfermedad de
transmisin sexual como la sfilis o el herpes, o a un origen
autoinmune del cuadro clnico). Un cuadro de sequedad a
nivel mucoso se puede relacionar con procesos autoinmunes
como el sndrome de Sjgren.
Cabeza y cuello. Buscar adenopatas en las cadenas ganglio-
nares cervicales (frecuentemente aparecen de forma reactiva
a procesos infecciosos tanto de origen vrico como bacteria-
no) y sus caractersticas (movilidad, consistencia y adherencia
a planos profundos). Examinar la cavidad oral para compro-
bar la existencia de lesiones o abscesos dentarios. Valoracin
ocular prestando especial atencin a la conjuntiva (pueden
aparecer hemorragias conjuntivales en el caso de una endo-
carditis, por ejemplo) y, si es posible, el fondo de ojo (las
uvetis estn frecuentemente relacionadas con procesos auto-
inmunes; las manchas de Roth son caractersticas de las en-
docarditis). Es conveniente tambin la palpacin del tiroides
(si est aumentado de tamao y es doloroso nos orientar
hacia una tiroiditis). En ancianos con fiebre de larga evolu-
cin y cefalea es obligatoria la palpacin de las arterias tem-
porales para descartar una arteritis de la temporal, que puede
evolucionar a la ceguera en un corto perodo de tiempo.
Trax. La exploracin de la caja torcica se divide bsica-
mente en dos partes, la auscultacin cardaca y la pulmonar.
Dentro de la auscultacin cardaca hay que prestar atencin a
la existencia de soplos valvulares y correlacionarlos con los
antecedentes del paciente (un soplo de nueva aparicin obli-
ga a descartar una endocarditis, especialmente en usuarios de
drogas por va parenteral). Tambin es caracterstico el roce
pericrdico en los casos de pericarditis (que frecuentemente
se acompaan de un cuadro febril, dado el origen viral de
muchas de ellas). En cuanto a la auscultacin pulmonar, pode-
mos encontrar varios datos tiles en la exploracin, como la
existencia de crepitantes (que sumados a una clnica infeccio-
sa respiratoria nos orientan hacia una neumona) o la de ron-
cus y sibilancias (que se pueden asociar a infecciones respi
ratorias con hiperreactividad bronquial, crisis asmticas o
reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica). La abolicin del murmullo vesicular puede indicar la
existencia de un derrame pleural (que a su vez puede ser de
mltiples orgenes).
Abdomen. La exploracin abdominal se har por cuadrantes
y prestando especial atencin a la existencia de visceromega-
lias, masas palpables o ascitis. Haremos una auscultacin del
abdomen para valorar la existencia de ruidos hidroareos y
soplos abdominales. El dolor en el hipocondrio derecho nos
orienta hacia una patologa de la va biliar (colangitis, clico
biliar complicado) o de la vescula (colecistitis, con signo de
Murphy positivo). El dolor en esta localizacin tambin se
puede relacionar con la existencia de hepatomegalia (por
Paciente con fiebre de reciente aparicin
ejemplo en las hepatitis agudas debido a la distensin de la
cpsula de Glisson). El dolor en la fosa ilaca derecha nos
indica la posibilidad de una apendicitis aguda (el signo de
Blumberg es frecuentemente positivo). Las molestias en la
zona suprapbica se relacionan con infecciones urinarias (y/o
existencia de globo vesical). Un dolor difuso en el hemiabdo-
men inferior acompaando a un cuadro de fiebre y rectorra-
gia ser sugestivo de diverticulitis. La puopercusin renal
en caso de ser positiva nos puede revelar un cuadro de pielo-
nefritis aguda y/o clico renal.
Miembros inferiores. Hay que prestar atencin a la existen-
cia de edemas, datos que sugieran una trombosis venosa pro-
funda, signos de insuficiencia venosa y zonas de celulitis o
lceras sobreinfectadas, comunes en los pacientes con patolo-
gas neurodegenerativas (en ocasiones pueden pasar desaper-
cibidas y ser el origen de un cuadro febril sin foco aparente).
Exploracin neurolgica. Siempre hay que valorar el nivel
de conciencia del paciente (anotar la puntuacin en la esca-
la de Glasgow). Haremos una exploracin sistemtica dete-
nindonos en el examen de los pares craneales, los reflejos, la
movilidad y sensibilidad de todas las extremidades, la marcha
y la coordinacin motora. En el cuadro que nos ocupa, el
sndrome febril, es imprescindible la exploracin de los sig-
nos menngeos (signo de Kernig: con el enfermo en decbito
al elevar la pierna en extensin se flexiona la rodilla; signo de
Brudzinski: al flexionar la cabeza se flexionan las rodillas), as
como valorar la existencia de rigidez cervical. Si est presente
alguno de estos signos el cuadro debe ser catalogado, mien-
tras no se demuestre lo contrario, de meningitis aguda.
Es importante sealar que la exploracin fsica puede
cambiar a lo largo de la estancia en el Servicio de Urgencias,
por lo que es conveniente realizar una reevaluacin de la
misma antes del alta o ingreso del paciente.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias deben orientarnos en el diag-
nstico de la etiologa del proceso febril priorizando los ca-
sos de mayor gravedad. Es muy importante realizar una ade-
cuada seleccin de las mismas y no hacer una batera
completa de exploraciones en todos los casos (pues como ya
hemos visto antes, la gran mayora de los cuadros correspon-
den a procesos banales). Antes de la solicitud de cualquier
prueba complementaria, el mdico debera tener una idea
clara de a qu enfermedad tratable se puede asociar la fie-
bre.
Pruebas bsicas. Las pruebas bsicas que deben realizarse a
los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por un
cuadro febril son las siguientes:
Hemograma completo. Debe incluir recuento diferencial de
leucocitos. La existencia de leucocitosis, aunque poco espe-
cfica, nos puede orientar hacia cuadros infecciosos. Un re-
cuento leucocitario bajo puede estar asociado a una infeccin
vrica o a una deplecin de las reservas de polimorfonuclea-
res de la mdula sea (signo de gravedad en el shock sptico).
En caso de alteraciones muy significativas (leucocitosis/leu-
Medicine. 2011;10(90):6087-95 6091
URGENCIAS (IV)
copenias extremas; trombopenia no conocida previamente;
anemia importante) valorar la solicitud de un frotis de sangre
perifrica urgente.
Coagulacin. Adems de la coagulacin bsica, incluir el fi-
bringeno como reactante de fase y el dmero-D (si existe
sospecha de coagulacin intravascular diseminada).
Bioqumica. De forma bsica debe incluir glucosa, funcin
renal (creatinina y urea), iones y protena C reactiva. Si se
sospecha una patologa heptica o biliar ampliar con enzimas
hepticas, bilirrubina (directa e indirecta), amilasa pancreti-
ca y lipasa. En procesos de probable origen abdominal es
conveniente contar con la determinacin de enzimas de he-
mlisis (creatinfosfocinasa [CPK] y lactatodeshidrogenasa
[LDH]).
Gasometra arterial. En los casos de fiebre de origen respi-
ratorio y/o de saturacin de oxgeno baja por pulsioximetra
junto a determinacin de lactato.
Reactantes de fase aguda. La protena C reactiva (PCR) y la
procalcitonina pueden ser tiles en casos graves, ya que su
elevacin orienta hacia la existencia de una infeccin sistmi-
ca grave y/o bacteriana, en lugar de viral o inflamatoria.
A estos dos marcadores se aadirn en el futuro prximo
otros biomarcadores inflamatorios como la IL-1 o la IL-6.
Estudio de orina y sedimento. En los casos de sospecha de
patologa infecciosa urinaria (infeccin urinaria, pielonefritis
aguda, prostatitis, etc.).
Electrocardiograma. En todos los casos de dolor torcico y
en aquellos que cursen con inestabilidad hemodinmica.
Radiografa simple de trax (proyecciones pstero-anterior
[PA] y lateral). Es imprescindible en las sospechas de pato-
loga pleuropulmonar y mediastnica. Son convenientes las
dos proyecciones para la valoracin de procesos retrocarda-
cos. Tambin se debe realizar en pacientes crticos, neutrop-
nicos, receptores de trasplantes y otros inmunodeprimidos
con fiebre sin focalidad, as como en inmunocompetentes
con fiebre de duracin intermedia y origen desconocido.
Radiografa simple de abdomen. Se realizar cuando existan
sospechas de obstruccin intestinal (en ocasiones pueden
asociarse a fiebre), patologa apendicular, existencia de recto-
rragia, etc.
Mediante las pruebas anteriores se pueden establecer una
serie de criterios de gravedad que se detallan en la tabla 412.
Pruebas microbiolgicas. Dependiendo del contexto cl
nico del enfermo sern tiles las siguientes determina
ciones:
Hemocultivos. La rentabilidad de los hemocultivos en adul-
tos vara entre el 2 y el 20%13. La frecuencia de la bacterie-
mia aumenta en relacin con la gravedad del cuadro clnico.
En los pacientes ancianos debe considerarse dicha posibili-
6092 Medicine. 2011;10(90):6087-95
TABLA 4
Criterios de gravedad analticos
Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/l
Hiponatremia (Na < 130 mEq/l)
Rabdomiolisis
Insuficiencia respiratoria: pO2 < 60 mm Hg (en ancianos) < 75-80 mm Hg (en pacientes
jvenes) o pCO2 > 45 mm Hg
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Alteracin de la funcin heptica. Bilirrubina > 2 mg/dl
Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3 con desviacin izquierda
Neutropenia < 1.000 neutrfilos absolutos
Trombopenia < 100.000/mm3
Coagulopata: INR > 1,5
Anemia: Hemoglobina < 10 g/dl o hematocrito < 30%
Elevacin niveles de PCR > 60 mg/l o procalcitonina > 2 m/dl
Hiperglucemia > 110 en ausencia de diabetes
PCR: protena C reactiva; pCO2: presin arterial de CO2; pO2: presin arterial de O2.
dad (aun sin fiebre) ante sntomas o signos inespecficos
como letargia, confusin, cadas, incontinencia, etc. Est jus-
tificada su solicitud en enfermos con predisposicin para la
bacteriemia (por ejemplo, en los portadores de prtesis), si
existen datos clnicos o analticos de gravedad, si se sospecha
una patologa grave (como la endocarditis, la meningitis), en
pacientes con inmunosupresin significativa y, en general,
en todos los pacientes que ingresan en el hospital para el
estudio del sndrome febril. Se deben tomar al menos dos
juegos de hemocultivos (obtenidos de dos lugares de veno-
puncin diferentes), uno para aerobios y otro para anaero-
bios. De forma ideal deberan extraerse antes o inmediata-
mente despus del inicio del tratamiento antibitico.
Urocultivo. Est justificado en las infecciones urinarias de
repeticin, las pielonefritis o prostatitis que requieren ingre-
so hospitalario y ante la sospecha de grmenes resistentes.
La valoracin del resultado del urocultivo debe hacerse te-
niendo en cuenta el conjunto de datos analticos y comple-
mentarios para evitar tratamientos injustificados.
Coprocultivo/huevos y parsitos en heces. En el caso de sos-
pecha de patgenos enteroinvasivos o enfermedades parasi-
tarias.
Lquido cefalorraqudeo. En los casos de sospecha de infec-
cin del sistema nervioso central se realizar un recuento
celular y bioqumica del lquido obtenido mediante puncin
lumbar. Se solicitar, adems, tincin de Gram urgente.
El resto de la muestra ser cultivado de forma rutinaria.
Resto de lquidos biolgicos. Ante un cuadro febril y una acu-
mulacin anormal de cualquier lquido biolgico (sinovial,
peritoneal, pleural o articular) es conveniente la toma de una
muestra del mismo para su anlisis urgente y posterior cul
tivo.
Tincin de Ziehl Neelsen o auramina (para bacilos cido-
alcohol resistentes). En los casos de sospecha de tuberculosis
pulmonar se debe determinar si el paciente es bacilfero o no
mediante el anlisis de esputo mediante esta tcnica. En caso

negativo, si persiste la alta sospecha clnica, se debe repetir
en 24 horas.
Otras determinaciones. Segn el cuadro y la sospecha clnica
podremos solicitar en Urgencias el test de rosa de Bengala
(brucelosis), monotest o reaccin de Paul-Bunell (mononu-
cleosis infecciosa), examen de gota gruesa (malaria) o un test
del VIH.
Exploraciones radiolgicas. Adems de las radiografas
simples de trax y abdomen, comentadas anteriormente, se-
rn adecuadas las siguientes tcnicas de imagen segn la cl-
nica y la gravedad del cuadro:
Ecografa. Es la tcnica indicada para la valoracin de la pa-
tologa de la va y vescula biliar. Tambin es til para la de-
teccin de abscesos en diferentes localizaciones (perirrenales,
subhepticos, tubo-ovricos). La ecografa reno-vesical es
apropiada en las sospechas de infecciones urinarias compli-
cadas (por ejemplo pielonefritis aguda con insuficiencia renal
asociada).
Ecocardiograma. En la sospecha de endocarditis (preferente-
mente transesofgica) o pericarditis (valoracin de derrame
o taponamiento pericrdico).
Tomografa computarizada. Aporta informacin anatmica
definitiva en lo que se refiere a infecciones profundas, espe-
cialmente en reas no accesibles mediante ecografa (por
ejemplo cerebro o zona retroperitoneal).
Manejo teraputico
El tratamiento debe estar enfocado, en primer lugar, a con-
trolar los sntomas del paciente y disminuir la temperatura.
Una aproximacin etiolgica sera la ideal, pero esto no
siempre es posible en los Servicios de Urgencias. Tratar la
fiebre y sus sntomas asociados (cefaleas, artralgias, mialgias,
temblor, etc.) no est contraindicado en ningn caso.
Los puntos esenciales en el tratamiento de la fiebre se
describen a continuacin.
Medidas fsicas
En los casos de fiebre resistente al tratamiento mdico con-
vencional, o bien como coadyuvante del mismo: aplicacin
de compresas empapadas en agua fra, sueroterapia a baja
temperatura, etc.
Antipirticos
Los frmacos ms empleados son:
Paracetamol
En dosis de 1 g intravenoso o por va oral cada 6-8 horas.
Ejerce una accin antipirtica a nivel central, disminuyendo
la sntesis de prostaglandina E214.
Paciente con fiebre de reciente aparicin
Metamizol
Se administrar en dosis de 2 g por va intravenosa cada 8
horas (con precaucin en los pacientes hipotensos, pues su
infusin puede empeorar la situacin hemodinmica) o bien
575 mg por va oral cada 6-8 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los ms comunes son ibuprofeno (600 mg cada 8 horas por
va oral), diclofenaco (50 mg cada 8 horas por va oral) y
dexketoprofeno (25 mg cada 8 horas por va oral; 50 mg cada
8 horas por va oral).
Sueroterapia
Depende del estado de hidratacin y hemodinmico del pa-
ciente. Debido al aumento de la temperatura corporal se
produce una mayor prdida insensible a travs de la respira-
cin y la sudoracin, con lo cual suele existir cierto grado de
deshidratacin.
Se puede realizar una expansin de volumen con suero
fisiolgico isotnico: 500-1.000 cc a pasar en 1-2 horas en
pacientes jvenes sin patologa cardiovascular. Si hay antece-
dentes de insuficiencia cardaca o eventos isqumicos coro-
narios el ritmo de infusin debe ser ms lento.
Antibioterapia emprica
El inicio del tratamiento antibitico debe realizarse despus
de una exploracin fsica detallada y, de forma ideal, tras la
realizacin de las pruebas complementarias pertinentes y
la recogida de las diferentes muestras microbiolgicas. Hay
dos situaciones en las que es fundamental no demorar el ini-
cio del tratamiento con antimicrobianos que son la sepsis y
la meningitis bacteriana.
Se ha demostrado que el inicio precoz de la antibiotera-
pia en el Servicio de Urgencias mejora el pronstico y dismi-
nuye la estancia hospitalaria media15.
Respecto a qu antimicrobiano se debe utilizar, en el caso
de las patologas infecciosas que conlleven un riesgo vital se
emplear un antibitico de amplio espectro para cubrir
grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Si se trata de una
infeccin localizada el tratamiento ir dirigido en funcin de
la sospecha clnica16.
Sepsis grave y shock sptico
En los casos de inestabilidad hemodinmica, mal manejo de
la va area, disminucin significativa del nivel de conciencia
y/o shock sptico el enfermo deber ser trasladado inmedia-
tamente a una zona de reanimacin para realizar las pruebas
diagnsticas necesarias e iniciar precozmente el tratamiento:
resucitacin volumtrica, antibioterapia emprica, medidas
antitrmicas y, si es necesario, soporte hemodinmico con
frmacos vasoactivos y conexin a ventilacin mecnica.
Siempre en estos casos se solicitar la valoracin por la Uni-
dad de Cuidados Intensivos si el paciente es candidato a in-
gresar en una unidad de crticos.
Medicine. 2011;10(90):6087-95 6093
URGENCIAS (IV)
Hiperpirexia
En la hipertermia maligna y el sndrome neurolptico malig-
no es fundamental suspender el agente causal del cuadro.
Adems de las medidas de soporte habitual, el tratamiento de
eleccin en el sndrome neurolptico es el dantroleno sdico
(0,25-2 mg/kg cada 6 horas por va intravenosa). Se puede
repetir su administracin hasta alcanzar la dosis mxima
(10 mg/kg cada 24 horas). Una alternativa teraputica es la
bromocriptina (2,5 mg cada 6 horas por va oral; dosis mxi-
ma: 40 mg al da)17.
Aislamientos
Determinadas patologas requieren el aislamiento del pa-
ciente. Las ms significativas son:
Respiratorio
En los casos de tuberculosis pulmonar bacilfera (confirmada
con bacilos cido-alcohol resistentes [BAAR] en esputo) y
meningitis bacteriana.
Contacto
En los casos de sospecha de Staphylococcus aureus meticiln
resistente (SAMR), infecciones por microorganismos (Esche-
richia coli y Klebsiella) productoras de beta lactamasas de es-
pectro ampliado (BLEA) y colitis pseudomembranosa por
Clostridium difficile.
Inverso
En neutropenias severas e inmunodeprimidos graves.
Situaciones especiales
Pacientes inmunodeprimidos
Alcohlicos, diabticos, esplenectomizados, con anemia fal-
ciforme e infeccin por el VIH y aquellos sometidos a trata-
miento crnico con corticoides, inmunosupresores o frma-
cos biolgicos. Es necesario tener un alto nivel de sospecha,
ya que una infeccin grave puede manifestarse solamente en
forma de febrcula y/o malestar general inespecfico. Prestar
especial atencin a los grmenes oportunistas.
Pacientes trasplantados
Dependiendo del momento en el que se haya realizado el tras-
plante hay una mayor frecuencia de determinados agentes infec-
ciosos. Durante el primer mes suelen ser infecciones transmiti-
das por el donante o relacionadas con la ciruga. Entre el
primero y el sexto mes: infecciones vricas (virus de Epstein Barr,
citomegalovirus, VHB, VHC) y enfermedades oportunistas.
Pacientes ancianos
Los procesos infecciosos pueden cursar sin fiebre o con fe-
brcula mnima en los pacientes de edad avanzada.
Pacientes neutropnicos
Una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios
de Urgencias de los pacientes sometidos a tratamientos on-
6094 Medicine. 2011;10(90):6087-95
colgicos es la existencia de fiebre. Debe realizarse inmedia-
tamente un hemograma para comprobar la cifra de leucoci-
tos. Los pacientes con menos de 1.000 neutrfilos/mm3 (y en
mayor medida con recuentos inferiores a 500/mm3) deben
ser tratados empricamente con antibiticos de amplio es-
pectro de forma precoz tras la obtencin de muestras micro-
biolgicas18. Estos pacientes, al tener una menor respuesta
inmune, pueden no presentar los signos habituales de infec-
cin.
Usuarios de drogas por va parenteral
Hay que sospechar, ante una fiebre sin foco, la existencia de
endocarditis infecciosa. Se deben extraer hemocultivos, dada
su alta rentabilidad en este caso, realizar una analtica com-
pleta y una radiografa de trax para descartar la existencia de
mbolos pulmonares spticos. El tratamiento antibitico
emprico est indicado de forma precoz, as como la realiza-
cin de un ecocardiograma transesofgico en cuanto sea po-
sible. Adems este grupo de pacientes presenta una mayor
incidencia de infecciones cutneas y de partes blandas, rela-
cionadas con el lugar de inyeccin, as como endoftalmitis.
En los casos de fiebre de menos de 12 horas de evolucin
existe la posibilidad de que sta sea inducida por pirgenos
no bacterianos del material inyectado.
Fiebre en el viajero
La frecuencia de la fiebre en el viajero oscila entre el 2 y el
12%19. El motivo de consulta ms frecuente es la diarrea.
En un alto porcentaje de casos el origen de la fiebre se rela-
ciona con enfermedades similares a las de la poblacin autc-
tona, y con causas no infecciosas (cambios en el tipo de ali-
mentacin, condiciones climticas, higiene, etc.). En el resto
de los casos la etiologa del cuadro febril presenta un amplio
diagnstico diferencial. Es fundamental conocer los pases y
reas geogrficas concretas visitadas. Hay que valorar el es-
tado de vacunacin del paciente y la profilaxis infecciosa rea-
lizada. Enfermedades a tener en cuenta son la malaria (un
paciente que regresa de un rea endmica de paludismo y
presenta fiebre tiene malaria hasta que no se demuestre lo
contrario y se debe solicitar un examen de gota gruesa ur-
gente), el dengue, el clera, la fiebre amarilla, la esquistoso-
miasis y las parasitosis intestinales20.
Criterios de ingreso hospitalario
La fiebre, por s misma, no es un motivo de ingreso hospita-
lario. De hecho, la mayora de los casos pueden ser atendidos
de forma ambulatoria21. Tomaremos una decisin en cuanto
al alta o ingreso, y las medidas teraputicas a seguir, en fun-
cin de una serie de factores: la existencia o no de foco clni-
co de la fiebre, la duracin del cuadro y la presencia de cri-
terios clnicos o analticos de gravedad.
En general, los pacientes jvenes y sanos con sospecha de
una enfermedad vrica aguda responden de forma rpida al
tratamiento sintomtico con antipirticos, hidratacin intra-
venosa y otras medidas que no requieren hospitalizacin.
Pacientes sanos con un sndrome febril de origen bacte-
riano localizado y buen estado general pueden ser dados de
 Paciente con fiebre de reciente aparicin

TABLA 5
5. Dinarello CA. Thermoregulation and the pathogenesis of fever.

Criterios de ingreso hospitalario Infect Dis Clin North Am. 1996:10:433-49.

Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento

Diagnstico de enfermedad causante de la fiebre que requiera ingreso per se
Mala evolucin despus de la estancia en observacin
Pacientes con datos clnicos y/o analticos de gravedad y fiebre de cualquier
duracin
Descompensacin de patologas previas
Existencia de inmunodepresin
Problemas sociales
alta con un tratamiento antibitico dirigido y medidas de so-
porte general. Es fundamental, en el momento de dar el alta,
explicar al paciente los signos de alarma que le deben hacer
volver al Servicio de Urgencias para una nueva valoracin.
En la tabla 5 se detallan las principales indicaciones de
6.
Schlievert PM, Shands KN, Dan BB, Schmid GP, Nishimura RD. Identi-
fication and characterization of an exotoxin from Staphylococcus aureus as-
sociated with toxic shock syndrome. J Infect Dis. 1981;143:509-16.
7. Dinarello CA. Infection, fever and exogenous and endogenous pyrogens:
some concepts have changed. J Endotoxin Res. 2004;10:201-22.
8. Oka T. Prostaglandin E2 as a mediator of fever: the role of prostaglandin
E (EP) receptors. Front Biosci. 2004;1:3046-57.
9.
Frankenfield DC, Smith JS Jr, Cooney RN, Blosser SA, Sarson GY. Rela-
tive association of fever and injury with hypermetabolism in critically ill
patients. Injury. 1997;28:617-21.
10. Dinarello C, Porat R. Fiebre e hipertermia. En: Fauci A, Braun-
wald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, editors. Harrison:
Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico DF: McGraw Hill;
2009. p. 17-121.
11. Jimnez AJ, Parejo Miguez R. Sndrome febril. En: Moya Mir M, editor.
Normas de actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid. Ed. Mdica-Panamer-
icana. 2010. p. 29-34.
12. Oate Adrin J, Arana Arri E. Sndrome febril. Trastornos de la termo
rregulacin. En: Moya Mir M, Piera Salmern P, Marin Blanco M,
editores. Tratado de medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Ed. Argn;
2011. p. 429-38.

ingreso hospitalario de los sndromes febriles.

13. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mdol JM, Gimnez M, Barallat J, et al.
Prediction of bacteremia in patients with suspicion of infection in emer-
gency room. Med Clin. 2010;135:685-90.

14. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action
Bibliografa
15.
for the aspirin-like drugs. Nature. 1971;231:232-5.
Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamlan FM, Morgan GJ, Abraham
E, Trzeclak, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the lit-
Importante Muy importante erature and emergency department management guidelines.
Ann Emer Med. 2006;48:28-54.

Metaanlisis Artculo de revisin

16. Slaven E, Stone SC, Lpez AA. Infectious diseases. Emergency de
partment diagnosis and management. 1st ed. New York: Ed McGraw
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Hill; 2005.
17.
Bond WS. Detection and management of the neuroleptic malignant syn-
drome. Clin Pharm. 1984;3:302-7.
Epidemiologa
18. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T,
et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
1. Parejo Miguez R, Julin Jimnez A, Jurez Gonzlez RA. Sndrome febril. patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-51.
En: Julin Jimnez A, editor. Manejo de infecciones en urgencias. Madrid:
Edicomplet; 2007. p. 45-58.

19. Knockaert DC. Recurrent fevers of unknown origin. Infect Dis Clin
North Am. 2007;21:1189-211.
2. Lee-Chiong TL, Stitt JT. Disorders of temperature regulation.
Compr Ther. 1995;21:697-704.

20.
Hi
ll DR, Ericsson CD, Pearson RD, Keystone JS, Freedman DO, Ko-
zarsky PE, et al. The practice of travel medicine: guidelines by the infec-
3. Rivero R, Zambrana JL, Pachn J. Fiebre de duracin intermedia. tious diseases society of America. Clin Infec Dis. 2006;43:1499-539.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(3):147-53.
21. Bernabeu Wittel M, Cordero E, Viciana P, Pachn J. Etiologa y
4. Dinarello CA. Cytokines as endogenous pyrogens. J Infect Dis.
1999;179:294-304.
criterios de ingreso en el sndrome febril sin focalidad. Med Clin
(Barc). 1999;113:718-9.

Medicine. 2011;10(90):6087-95 6095