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CAPITULO 32

ACCIDENTE OFIDICO

Dr. Orlando Nava Paz

Dr. Jos Castellano

ESQUEMA

Introduccin Accin vasculotoxica


I. Clasificacin taxonmica de los ofidios Accin proteoltica
II. Epidemiologa: Accin miotoxica
Distribucin geogrfica Accin nefrotoxica
VI. Descripcin de las serpientes venenosas
III. Clasificacin dentaria venezolanas
- Aglifas - Genero Bothrops
- Opistomegadontes - Genero micrurus
-Opistoglifas - Genero crtalus
-Proteroglifas - Genero lachesis
-Solenoglifas VII. Accidentes
Bothropico
IV. Identificacin de la mordedura Elapidico
Crotalico
V. Tipos de venenos y fisiopatologa Lachesico
Accin neurotxica
Accin coagulante
Accin hemoltica
INTRODUCCION

Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresin) por serpientes. En el


mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes. Las serpientes se pueden
encontrar en cualquier lugar y algunas de ellas pueden ser muy peligrosas. Pertenecen al
reino animalia ( alimentacin por ingestin, glucgeno como material de reserva); phylum
Chordata ( presencia de cordn neuronal dorsal, cefalizacion y simetra bilateral) subphylum
vertebrata ( esqueleto interno que recubre al Cordn nervioso central) clase reptilia (
amniotas, respiracin pulmonar, sin metamorfosis, ectodermos) orden Squamata ( escamas
epidrmicas, corazn tricavitario, cuerpo alargado) suborden Ophidia ( apodos, sin orificio
auditivo externo ni parpados mviles). El envenenamiento ofdico es causado por la
mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias toxicas que lesionan los tejidos y
provocan alteraciones fisiopatologas. Las especies de serpientes de importancia medica en
Venezuela estn agrupadas en dos familias: Vipiradae, del grupo de solenoglifas (colmillos
retrctiles), que se caracterizan por tener un par de facetas termorreceptoras, las cuales sirven
para detectar a su presa (faceta dorsal) e cada lado de la regin supralabial, entre los orificios
nasales y los ojos, y la familia Elapidae (proteroglifas), que tienen colmillos retractiles ni
fosetas termorreceptora. Dentro de la familia Vipiradae, la subfamilia Crotalinae es la ms
importante desde el punto de vista mdico en las Amricas. Localmente se encuentra
representada por los gneros Bothrops, responsable del mayor numero de los
envenenamientos ofdicos a nivel nacional, le siguen luego Crotalus, familia Elapidae y
lachesis. La mayor incidencia se encuentra ligada al trabajo en el campo (agricultura,
ganadera, minera) y al sexo masculino en edades productivas (15 -44 aos).

I. CLASIFICACION TAXONOMICA DE LOS OFIDIOS

Fig. 1
II. EPIDIMIOLOGIA

La accidentabilidad con serpientes se estima en el mundo en unos 5.400.000. Casos


anuales de los cuales 2.682.500 cursan con envenenamiento y mueren por estas causa unas
125.345 personas. Para Latinoamrica se estiman 150.000 accidentes con envenenamiento y
mueren unas 5.000 personas por esta causa.

Los emponzoamiento ofdicos son muy variables de una pas a otro y estn dados
por razones climticas, geogrficas y socioculturales. En el mundo, aproximadamente 2.700
especies han sido descritas hasta el momento y en Venezuela, aproximadamente 150.
Venezuela junto con la india, Birmania y Brasil constituyen los pases con alto ndice de
accidentes por ofidios. En Venezuela, las serpientes ponzoosas pueden ser ubicadas en las
siguientes zonas biogeografiacas: regin del lago de Maracaibo, regin andes, regin falcon-
lara, regin costera, regin llanos, regin Guayana, regin amazonas y regin insular. En el
caso de Venezuela, los estados Zulia, Lara, Tchira, y barinas tienen un alto ndice de
emponzoamiento por ao, no obstante, la tasa de letalidad es baja.

El accidente ofdico representa, un importante problema de salud publica en las zonas


tropicales y subtropicales del mundo. Considerando la data proporcionada por la direccin
de epidemiologia del ministerio de sanidad y desarrollo social (MSDS) de Venezuela,
divididas por entidades federales, se estimo que en el pas para el lapso 1999-2003 se presento
una tasa de mortalidad por mordedura de serpiente de 4.536 casos por cada 100.000
habitantes, siendo el estado Zulia la entidad federal con mayor ndice y donde las
mordeduras por serpientes de cascabel son frecuentes. Para el ao 2001, en los primeros seis
meses (enero-julio) se registraron un total de 32 casos de mordeduras por serpiente para el
municipio Pez. Esta cifra no representa la totalidad de los casos puesto que en la mayora de
los afectados por mordeduras de serpientes no acuden a los centros asistenciales de esta
regin ya que, al ser zona fronteriza con la repblica de Colombia, permita el xodo hacia los
centros asistenciales de ese pas.

En general, afecta al sexo masculino en proporcin de 4:1 con relacin al femenino. Es


ms frecuentes en personas entre la primera y quinta dcadas de la vida, con predomino en la
segunda y tercera dcadas. Ocurre con mayor frecuencia en los meses de junio a octubre con
franca prevalencia en Agosto y Septiembre. Las regiones anatmica ms afectados son las
extremidades (97,48%), pierna (19,00%), muslo (1,50%), en las superiores (14,74%); mano
(12,90%) antebrazo (1,84%). As una proteccin adecuada como zapatos, botas y otros
accesorios pueden reducir significativamente los accidentes.

III. CLASIFICACION DENTARIA

La denticin de los ofidios es del tipo pleurodonta, en donde los dientes son cnicos y
se implantan protegidos por un borde directamente sobre el hueso. Presenta modificaciones
en su estructura y funcin, por lo que se pueden encontrar cuatro tipos bsicos la cual
permite determinar si estas son ponzoosas o no: aglfos, opistoglifos, proteroglifos y
solenoglifos:
1. Aglifas:

Consiste en dientes slidos, en hileras pequeas y de igual tamao con la ausencia de


colmillos inoculadores de veneno (serpientes no venenosas).

La denticin del tipo aglifa (de


griego agliphos, a: sin, gluphe: incisin =
dientes sin incisin), muestra dientes de
un solo tipo, si acaso, algunos de mayor
tamao, como en boas y pitones verdes
en los que los dientes anteriores son de
mayor tamao y permiten retener a su
presa al clavarse profundamente hasta
llegar al cuerpo de las aves de que se Fig. 2
alimentan, penetrando la gruesa capa de
plumas que las recubren. Este tipo de
denticin lo presentan todas las serpientes que no poseen glndulas de veneno, como los
boidos y un gran nmero de colbridos. Su funcin es la de retener a la presa y hace traccin
hacia el interior del esfago. Comprenden a aquellas con una dentadura maxilar superior
formada por pequeos dientes ganchudos y curvados hacia atrs, sin surcos o conductos
capaces de inocular veneno. Incluso cuando la saliva es ligeramente ponzoosa (en algunas
especies), estos animales no presentan peligro alguno para el hombre. Estos dientes son
slidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son simples araazos superficiales que no
alcanzan a herir piel, salvo que la serpiente sea de un gran tamao, como una Boa constrictor,
conocida con el nombre de Tragavenados.

2. Opistomegadontes:

Serpientes con una dentadura formada por los dientes posteriores ms grandes que
los restantes ubicados en la cavidad bucal. Los dientes posteriores son utilizados para herir
severamente a las presa, pero no estn provistos de canal para introducir ponzoa. Este
grupo constituye una especializacin de las serpientes aglifas.

3. Opistoglifas

Son colmillos ranurados para la conduccin del veneno en la parte posterior del
maxilar. La denticin opistoglifa (opistos:
posterior, y gluphe: incisin), es propia de los
colbridos venenosos. En estos organismos se
presentan unos pocos dientes ms grandes en la
parte posterior de la mandbula superior, ms
concretamente en el borde posterior del hueso
maxilar. Estos dientes presentan en su exterior
un canal longitudinal, asociado a la glndula
Fig. 3
salival que produce secreciones txicas. Las
toxinas o veneno de todos los opistoglifos
americanos, as como el de la mayora de todos ellos, son letales nicamente a pequeos
vertebrados. Muy pocas especies Opistoglifas, como la culebra africana Boomslang,
Dispholidus typus, poseen veneno realmente letal al hombre. El sistema inoculador de veneno
resultante es muy deficiente, ya que la serpiente requiere abrir demasiado la boca al
momento de morder, o bien retener entre las mandbulas a su presa y "masticar" hasta hacer
llegar los colmillos posteriores a los tejidos de su presa. Los opistoglifos generalmente son
serpientes preferentemente arborcolas, que se alimentan de aves y anfibios.

Estas serpientes poseen dientes con disposicin igual al


grupo anterior, pero tienen adems un par de dientes posteriores,
fijos y surcados por un canal lateral externo, capaz de escurrir
ponzoa, en conexin con una glndula venenosa. La ponzoa es
producida en muy pocas cantidades y no es muy activa. Ejemplo
de este grupo son la Verdegallo (Leptophis coeruleodorsus) y la Lora
(Chironius monticola).

Fig. 4

4. Proteroglifas:

Colmillos profundamente ranurados, pequeos y fijos, usualmente con el final


fusionado e inoculadores de veneno localizados en
la parte anterior del maxilar. La denticin
proteroglifa (proteros: anterior, y gluphe: incisin), es
exclusiva de la familia Elapidae: cobras, mambas,
bngaros, todos los ofidios venenosos australianos,
las serpientes marinas y en Amrica estn Fig. 5
representadas por los coralillos, agrupadas en el
gneros Mcrurus.

Se caracterizan por la presencia un par de dientes de mayor tamao, canaliculados y


fijos, alojados en la parte anterior del hueso maxilar (al frente de la
mandbula superior), as como por la reduccin en el nmero de
Fig. 6
otros dientes sobre el maxilar, llegando a encontrarse nicamente el
par anterior que caracteriza al grupo. Estos "colmillos" inyectores
de veneno estn asociados a la glndula salival partida, que
secreta toxinas muy potentes principalmente neurotxicas, que son
inyectadas en el cuerpo de su vctima a travs de un canal
longitudinal que corre internamente por el colmillo. Si bien el
sistema inoculador de los proteroglifos es mucho ms eficiente que
el de los opistoglifos, se encuentra en desventaja con el que
presentan los elementos de la familia Viperidae; ya que los
colmillos de los proteroglifos no son muy largos y la gran mayora
de los elpidos no pueden abrir la boca tanto como los vipridos. Las dramticas
consecuencias de la mordida de un proteroglifo, tienen que ver ms con la extraordinaria
potencia y letalidad de sus venenos, que con la eficiencia en su inoculacin.
La mordedura de estas serpientes es generalmente mortal para el hombre si no es
tratada a tiempo. Estn representadas en Venezuela por las corales (Micrurus).

5. Solenoglifas:

Aparato inoculador perfeccionado, con colmillos curvados, mviles, retrctiles y


fuertes en la porcin anterior del maxilar superior y el
conducto de inoculacin tiene una abertura en forma
de bisel. Al abrir la boca forma un ngulo de 1800 y el
maxilar forma un ngulo de 900 con el labio superior,
mecanismo utilizado para sujetar bien la presa y las
glndulas secretoras tienen msculos que la
comprimen. (Mayora de las especies de nuestro pas).

El sistema inoculador de veneno ms eficiente, lo


presentan las serpientes de la familia Viperidae Fig. 7
quienes poseen denticin solenoglifa (solenos: canal, y
gluphe: incisin), caracterizada por la presencia de
largos colmillos tubulares en la parte anterior de la mandbula superior, que se pliegan al
mantener cerrada la boca.

El sistema solenoglifo es un sistema altamente evolucionado, en el que cada uno de


sus elementos est perfeccionado en su funcin. Las glndulas productoras de veneno son
muy voluminosas y poseen la capacidad de almacenar ms volumen de veneno que las de los
otros sistemas de inoculacin; los msculos asociados a estas glndulas estn muy
desarrollados y permiten una rpida y efectiva contraccin, lo que al momento de la
mordida, resulta en una mayor cantidad de veneno inyectada y en un tiempo menor.

Los dientes inoculadores son los ms grandes de entre los ofidios; tan largos, que al
cerrar la boca, se pliegan paralelos a los huesos mandibulares. Esto es posible, gracias a la
rotacin del hueso maxilar en el que estn implantados y del
que han desaparecido los dientes pequeos no canaliculados.
De tal manera que al estar en reposo, los colmillos se
mantienen plegados, pero al momento de la mordida se
distienden 900 y quedan perpendiculares al paladar. Al ser
ms largos los colmillos, permiten que el veneno sea inyectado
ms profundamente en los tejidos de la presa. Estos colmillos
presentan un canal longitudinal central a todo lo largo del
g. 8 colmillo. El canal interno se abre al exterior distalmente en un
bisel que facilita la penetracin de los colmillos en los tejidos
que muerde. Adems, los solenoglifos tienen la posibilidad de
abrir su boca hasta 1800, Y al distender sus colmillos, pueden
morder cualquier parte del cuerpo de sus presas. Por si estas
adaptaciones fueran poco, la mordedura de las solenoglifas es ms rpida y a una distancia
mayor, ya que la postura de ataque es ms eficiente. Esta postura compromete
principalmente a los msculos laterales del cuello de la serpiente, que al plegarse en una "S"
horizontal, permite que el campo de ataque resultante, sea un cono cuya amplitud y longitud
vara entre los diferentes grupos de ofidios. Los solenoglifos son todas las serpientes de la
familia Viperidae, que comprende entre otras a las tpicas vboras europeas Vipera, las
pesadas gabnicas y bufadoras del gnero Bits en frica, as como a las serpientes de foseta
asiticas y americanas, como las temidas nauyacas Bothrops y cascabeles Crotalus y
Sistrurus.

En proteroglifos y solenoglifos los colmillos o dientes inoculadores de veneno se


sustituyen en forma alternada y peridicamente, a medida que crece
el reptil. Se implantan en el hueso maxilar superior, en alvolos ex
profeso que se presentan por duplicado, lo que permite la
implantacin del colmillo sustituto antes de la prdida del colmillo en
funcin. Detrs de los colmillos en funcin, se encuentra una fila de
colmillos en desarrollo, que a medida que maduran avanzan hacia
adelante hasta implantarse en el alvolo maxilar una vez desocupado. Fig. 9
Por esta razn, en ocasiones se pueden encontrar dos colmillos de un
lado o en muy rara ocasin, dos colmillos a cada lado de la mandbula
superior. Proteroglifos y solenogifos son tambin conocidos como
"tanatofidios" o serpientes de la muerte.

IV. IDENTIFICACION DE LA MORDEDURA

Es importante conocer el tipo de serpiente que ha causado la mordedura, dado que


unas son venenosas y otras no, e inclusive entra las venenosas el grado de patologa
originada es muy diferente. Para identificar el tipo de serpiente debe considerarse en primer
lugar el hbitat del animal. Pero lo ms importante es la identificacin morfolgica. En caso
de duda habr que juzgar como venenosa aquellas serpientes caracterizadas por ciertos datos
morfolgicos ya explicados anteriormente.

La mordedura de las serpientes no ponzoosas (aglifas) dejan hileras uniformes de


huellas de los dientes o araazos sobre la piel, mientras que las serpientes ponzoosas dejan
adems los puntos de incidencia de los colmillos. La separacin entre estos dos puntos da
idea del tamao de la serpiente. Es importantes distinguir las huellas de los dientes de los
colmillos, para observar si estas son posteriores (opistoglifos) o anteriores (proteroglifas).

V. TIPOS DE VENENO Y FISIOPATOLOGIA

Veneno: sustancia compuesta por protenas, sales, agua, fermentos, polipptidos y


enzimas que en contacto con la superficie corporal, cambia su funcin y estructura en tal
grado que afecta la salud y/o la vida.

El veneno de la serpiente es una combinacin de sustancias numerosas con efectos


que varan. En trminos simples, estas protenas se pueden dividir en 4 categoras:

Daos locales del tejido fino de la causa de Citotoxinas.


Sangra interna de la causa de Hemotoxinas.
Las neurotoxinas afectan el sistema nervioso.
Acto de Cardiotoxinas directamente en el corazn.
Las protenas enzimticas del veneno imparten sus caractersticas destructivas, adems
est conformado sobre todo de agua. La hialuronidasa permite la extensin rpida del
veneno a travs de tejidos finos subcutneos interrumpiendo los mucopolisacridos;
fosfolipasa A2 desempea un papel importante en el hemolisis secundario al efecto
esterolitico sobre las membranas rojas de la clula y promueve necrosis del msculo; y las
enzimas trombogenicas promueven la formacin de un cogulo dbil de fibrina, que
alternadamente, activa la plasmina y los resultados en consecuencias de coagulopatas y
hemorrgicas.

Las concentraciones de la enzima varan entre la especie, de tal modo causando


envenamientos diferentes. Los efectos locales del veneno sirven como recordatorio de la
interrupcin sistmica potencial de la funcin del sistema del rgano. Un efecto es sangra
local, edema local, muerte local de la clula, aumenta la concentracin del cido lctico
secundaria a los cambios en estado del volumen y requiere la ventilacin minuciosa creciente.
Los efectos del bloqueo neuromuscular dan lugar a la excursin diafragmtica pobre. La falla
cardiaca puede resultar en hipotensin y de la acidosis.

Algunos de los componentes de los venenos son protenas con propiedades txicas
como las alfa neurotoxinas en serpientes de la familia Elapidae, que bloquean la transmisin
neuromuscular a nivel postsinptico, impidiendo la unin de la acetilcolina y su receptor
muscular, y parlisis del sistema nervioso perifrico. Las beta neurotoxinas encontradas en
serpientes de la familia Elapidae y Viperidae bloquean la transmisin del impulso nervioso a
nivel pre sinptico y paralizan la vctima.

- ACCIONES DE LOS VENENOS

-Accin Neurotxica: La fraccin neurotxica del veneno de la cascabel sudamericana


es probablemente una crotoxina que acta en la pre sinapsis de la unin mioneural,
impidiendo la liberacin de acetilcolina. Por tal razn no se observa remisin de los sntomas
con la administracin de anticolinestersicos. La crotoxina posee un elevado peso molecular
cuando es comparada con las neurotoxinas elapdicas, lo que explicara el retardo en la
aparicin de sntomas en este accidente. Las neurotoxinas elapdicas, en cambio, pueden
actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta ltima condicin, la reversin del
bloqueo con administracin de anticolinestersicos. El desarrollo de los sntomas es, por lo
general, rpido debido al bajo peso molecular de estas neurotoxinas. Se admite que el veneno
laqusico puede tener actividad neurotxica, capaz de ocasionar un sndrome de excitacin
vagal: bradicardia, diarreas, hipotensin arterial y shock.

-Accin Coagulante: Algunos venenos (Bothrops) poseen, aislada o simultneamente,


activadores del Factor X para la degradacin de protrombina y fibringeno, con accin
semejante a la trombina que transforma el fibringeno en fibrina. En otros gneros (Lachesis
y Crotalus) tiene accin coagulante similar a la trombina. Cualquiera que fuese el mecanismo
de activacin de la cascada de coagulacin, el efecto resultante ser un consumo de
fibringeno, que parece ser ms severo en los accidentes con ejemplares juveniles del gnero
Bothrops. Pocas veces los accidentes bothropico, con activacin del Factor X, provocan el
consumo de otros factores (V, VIII Y plaquetas) que podra llevar a la produccin de un
cuadro de Coagulacin Intravascular Diseminada-CID, con formacin y depsito de
microtrombos en la red capilar, contribuyendo al desarrollo de una insuficiencia renal aguda.
La disminucin de las plaquetas y de los niveles sricos del fibringeno resultaron ser
hallazgos muy frecuentes en algunas series de estudio, en cambio no se ha reportado
consumo de plaquetas en accidentes crotlicos ni laqusicos.

-Accin Hemoltica: En los envenenamientos bothropico se ha evidenciado lesiones


de los eritrocitos por las fosfolipasas presentes en el veneno. Las alteraciones de la morfologa
eritroctica se caracterizan por la presencia de aniso y poiquilocitosis, las cuales aparecen
hasta en un 70% de los pacientes con estados clnicos severos. Los crenocitos y los macrocitos
son las formas patolgicas ms comnmente observadas, a pesar de lo cual es rara la
ocurrencia de hemlisis en estos accidentes. Menos frecuente es la hemlisis en los accidentes
crotlicos, descritos en nios, y que se asoci a dao renal.

-Accin Vasculotxica: El veneno botrpico puede causar hemorragia, local o


sistmica (afectando pulmones, cerebro y riones), provocada por la accin de hemorraginas
que atacan los vasos capilares, destruyendo inicialmente la membrana basal y ocasionando
luego su ruptura. Estos eventos pueden ocurrir entre los primeros 2 a 3 minutos despus de
la inoculacin del veneno, hecho observado en animales de laboratorio. En dos horas puede
ocurrir necrosis de fibras musculares, secundaria a ciertas alteraciones de la microcirculacin
o por accin directa del veneno. La necrosis de arterias intramusculares es evidente despus
de las 6 horas. La actividad de ciertas hemorraginas depende de la presencia de cationes
como el Zinc, el Calcio y el Magnesio. Cabe agregar que las alteraciones del sistema de
coagulacin pueden agravar el cuadro hemorrgico. En los venenos crotlicos, la presencia de
ciertas metalprotenas parece explicar el sndrome hemorrgico por la destruccin
proteoltica de la membrana basal de vasos sanguneos, especialmente a nivel de tejido
conectivo.

-Accin Proteoltica: Presente en los gneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium y


Lachesis y que provoca en cuadro local alrededor de la herida. La presencia de enzimas
proteolticas produce reaccin inflamatoria con destruccin de tejidos por mionecrosis,
liponecrosis y necrosis vasculares. La liberacin de mediadores vasoactivos, como
bradicinina, pueden conducir al shock.

En la actualidad se considera que los efectos locales constituyen el resultado de una


interaccin de mltiples componentes, e inclusive cuando estos efectos son tardos pueden
explicarse por la presencia de una infeccin secundaria.

-Accin Miotxica: Evidenciada en los envenenamientos crotlicos y que implica el


compromiso de msculos esquelticos, provocando la lisis de las fibras musculares con la
subsiguiente liberacin de mioglobina y otras enzimas en la circulacin, que en algunos casos
puede desencadenar una mionecrosis sistmica con una exagerada elevacin de los niveles
sricos de las enzimas creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lctica y transaminasa glutmico-
oxalactica. La mioglobina, filtrada por los riones, aparece en la orina determinando la
coloracin oscura de sta ltima. La actividad miotxica puede comprobarse directamente
por biopsias musculares practicadas en sitios diferentes al lugar de la mordedura.

-Accin Nefrotxica: Propia de los venenos crotlicos y botrpicos. En el caso de los


envenenamientos crotlicos se considera que existe una accin nefrotxica directa sobre los
tmulos renales, no descartndose otros mecanismos que podran contribuir a la patognesis
de estas lesiones. En el envenenamiento botrpico, las lesiones renales podran ocurrir por
accin directa del veneno sobre el endotelio vascular renal o por efecto de otras acciones,
como la coagulante, por la formacin de microtrombos capaces de provocar isquemia renal
por obstruccin de desencadenar una mionecrosis sistmica con una exagerada elevacin de
los niveles sricos de las enzimas creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lctica la
microcirculacin, propia de la coagulacin intravascular diseminada, desembocando en una
necrosis tubular aguda.

VI. DESCRIPCION DE LA SERPIENTES VENENOSAS VENEZOLANAS

Gnero Bothrops:

1. Bothrops venezuelae:

Nombre vulgar: Tigra-mariposa, Rabocandela Barriga morada, Guatronarices;


Terciopelo,
Distribucin geogrfica: Norte de Venezuela, en los estados Sucre, Monagas,
Anzotegui, Miranda, Aragua, Carabobo, Yaracuy, Falcn, Lara, Trujillo, Mrida y
Tchira, as como la regin oriental de la sierra de Pacaraima del Edo. Bolvar.
Hbitat: selva nublada tropical de altura, bosques de montaa, entre 600 y 2.800
mts. Sobre el nivele del mar.
Tamano: Entre 100 Y los 120 cm

Es sta la serpiente venenosa ms agresiva de Venezuela y adems s lleva en sus


grandes glndulas, una ponzoa de color del jugo de limn. Algunas veces se ha hallado en
los caminos del vila. El slo acercrsele a una
distancia menor a la longitud de ella, es motivo para Fig. 10
que el animal se lance violentamente como un rayo a
morder, pero tambin ha sucedido que la serpiente
permanece quieta, a veces hacindose la muerta, en
espera de tener una mejor oportunidad para atacar.
Este ofidio en vista superior, presenta la cabeza grande
con relacin al cuerpo esbelto, pero fuerte, Cabeza
oscura, con una raya negra y escamas labiales
manchadas de negro. Se observa que el cuello delgado
y la ancha cabeza terminan en un hocico de forma
redonda, a diferencia de la mapanare o
macagua, cuyo hocico puntiagudo.

El color bsico de Bothrops venezuelae es


gris oscuro, ms claro en especmenes
juveniles, ocasionalmente es amarillento,
pardo o verde oliva, pero las marcas son
negras y tienen forma de trapecios con la
parte ms ancha hacia abajo y en la parte

Fig. 11
inferior, ancha, de cada trapecio, se observan dos pequeos puntos negros. Estas marcas
negras estn separadas entre s, a diferencia de las de Mapanare o Macagua (Bothrops atrox)
que estn muy junta. Los espacios claros que quedan libres, entre las marcas negras,
presentan forma de mariposa, de all su nombre vulgar. Lateralmente, las manchas tienen
forma trapezoidal con centros claros.

En la cara ventral, la Tigra-mariposa es en parte gris o gris-morada, a veces casi negra,


pero la parte dorsal, suele ser blanca y la punta de la cola, rosada y a veces de un color rojo
intenso. En ejemplares hembras, recin cambiadas de piel (a veces en machos tambin) se
puede ver en la cara lateral del reptil, abarcando una o dos lneas de escamas dorsales a lo
largo de cuerpo de una tonalidad rosada.

2. Bothrops atrox:

Nombre vulgar: Mapanare,


Macagua, Guayado, Cuatronarices,
Talla X, Sapamanare, Raboamarillo.
Nombre indgena: Doroya, Chigdu
Distribucin geogrfica: a lo largo
del Norte de Venezuela y en el
piedemonte de la Cordillera
Andina, con predominio en los
Estados. Barinas, Portuguesa,
Cojedes, Yaracuy, Tchira, Lara y Fig. 12
Zulia, Miranda, Caracas, Aragua,
Carabobo, Monagas, Anzotegui, Falcn, Trujillo y Mrida.
Hbitat: selvas macrotrmicas, mesotrmicas, sitios donde hay calor y bastante
vegetacin, en montes y bosques, hasta 1.200 mts sobre el nivele del mar.
Tamao mximo encontrado: 1.93 mts.

Posee un color bsico ceniza, gris claro y en ejemplares juveniles, marrn claro y sobre
estos colores aparecen las marcas negras, adyacentes unas a las otras, como una "V" invertida
y debajo de la "V", dos puntos negros. La mencionada "V" invertidas de color negro, que en
su ngulo superior o a veces se juntan a las del lado opuesto y desde una vista superior se
observan como "X" (de all su popular nombre Talla X). La cara ventral es marfil, amarilla o
blanca.

3. Bothrops medusa:

Nombre vulgar: Viejita, Tigra-veinticuatro.


Distribucin geogrfica: En los Estados Miranda, Aragua, Carabobo y Distrito
Federal, Se crea que slo existe en el pas, pero fue encontrada en el Departamento
de Cundinamarca en Colombia.
Hbitat: Selva nublada tropical de altura, o sea en bosques de montaas entre 1300
y 2.S00 metros sobre el nivel del mar, aparece con mayor frecuencia.

La coloracin de fondo es clara blanca, azul o verde claro, gris-ceniza claro o blanco-
achocolatado. Sus marcas negras o chocolate oscuro, abarcan tanto espacio que a veces se
nota del color blanco bsico slo unas franjas transversales. La cara ventral es negra, gris
oscura y en otros especmenes azulosa, ms clara hacia la cabeza, de cerca, donde el color se
aclara se ven miles de pequeos puntos multicolores.

4. Bothrops lanshergii:

Nombre vulgar: Matacaballo, Macagua amarilla, Morrona


Distribucin geogrfica: Se han encontrado ejemplares aislados en los Estados
Monagas, Anzotegui, Nueva Esparta, Gurico, Lara y Zulia.
Hbitat: Regin de selvas de verano, vegetacin semi xerfila, regiones de monte
bajo y matorrales y sabanas relativamente secas.

5. Bothrops schlegelii:
Fig. 13
Pequea arbrea y cola prensil para estar
sobre las matas, tiene por caracterstica poseer
sobre cada ojo un par de cachitos formados por
escamitas. En Colombia, donde aparece con
frecuencia cerca de Pamplona y las montaas
prximas a la frontera venezolana, la llaman
"Pudridora" o "Cejuda", Mapanare Cejuda. La
hallamos por primera vez en el pas, en el pramo
del Tam del Edo. Tchira. El largo total puede alcanzar 120 cm.

Gnero Micrurus:

El gnero Micrurus, abarca 9 especies, distribuidas por toda la nacin. Las corales son
serpientes que tiene el veneno ms txico, ms fuerte, comparndolo con sus efectos sobre el
hombre, pero ciertas circunstancias impiden que la serpiente sea peligrosa, producen menos
del 1 % de accidentes mortales.

En nuestro pas, el Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las ms


comnmente relacionadas con el accidente. Aproximadamente el 0,5% de los accidentes
ofdicos en Venezuela son provocados por Micrurus o serpientes de coral.

Se distinguen varias especies

La verdadera coral presenta las siguientes caractersticas: anillos en rojo-amarillo o


blanco-negro-amarillo o blanco-rojo, y -anillos completos (dorso y vientre). Mientras que en
las corales falsas (no venenosas) los anillos son incompletos, es decir faltan en la parte ventral
.Se distinguen especies:
1. Micrurus nigrocinctus:

Hay dos subespecies, M. nigrocinctus y M. mosquitensis. La cabeza es generalmente


negra y amarilla. El cuerpo tiene anillos
alternos de color rojo, negro y amarillo, estos
ltimos muy estrechos. Se localizan en todo el
pas hasta unos 2000 m de altura. Conocidas
como "coral macho" o coralillo, sin
embargo vale recordar en este punto que no
slo el macho es venenoso. Con una cabeza
ovalada y dos pequeos colmillos que se
ubican en el maxilar superior. Debido a esto,
las mordeduras por estas serpientes slo se Fig. 14
pueden dar en partes delgadas, como por
ejemplo en los dedos de la mano o del pie.

2. Micrurus dissoleucus:

Nombre comn: Coral llanera. La coloracin consta de


anillos negros dispuestos en tradas, con el primer anillo como
el ltimo de la trada, siendo los primeros dos ausentes. Los
anillos rojos, entre las tradas, son ms anchos que los negros,
mientras que los negros son unas dos veces ms anchos que lo
blancos. El vientre presenta la misma coloracin que el dorso.
Toda la parte anterior de la cabeza es negra, hasta la parte
posterior de la frontal, detrs de lo cual sigue una banda blanca,
y luego el ltimo anillo negro de la primera trada. El tamao de Fig. 15
esta especie oscila alrededor de los 30 a 40 cm.

3. Micrurus carinicauda:

Nombre comn: Coral. Muy peligrosa.


La coloracin consta de anillos negros y rojos
alternos, siendo los primeros delimitados por un
estrecho anillo blanco. Los anillos rojos son dos
o ms veces ms anchos que los negros. El
vientre presenta la misma coloracin que el
dorso. Sobre la cola hay solamente anillos
negros y blancos. La cabeza es negra con una
banda blanca bien distinguible a la mitad. El Fig. 16
tamao de esta especie oscila alrededor de los 40
a 70 cm.
4. Micrurus isozonus:

La coloracin consta de anillos negros dispuestos en tradas, siendo la primera trada


completa, o sea, el primer anillo nucal es el
primer anillo de la trada. El anillo negro medio
es un poco ms ancho que los extremos; los
blancos son usualmente, ms anchos que los
negros o de igual tamao, en tanto que los
anillos rojos que separan dos tradas son casi dos
veces ms anchos que los blancos. Los anillos
rojos, entre las tradas, son ms anchos que los
negros, mientras que los negros son unas dos
veces ms anchos que lo blancos. El vientre Fig. 17
presenta la misma coloracin que el dorso. Toda
la parte anterior de la cabeza es ms o menos negra, hasta las supraoculares y la frontal. La
frontal es toda negra y forma una quilla negra que penetra en la zona roja detrs de ella.

DIFERENCIAS ENTRE LAS CORALES VERDADERAS Y FALSAS

Corales Verdaderas Corales Falsas


Dientes grandes (colmillos) presentes en la No hay colmillos, sino una serie de dientes
parte anterior del maxilar superior pequeos en el maxilar superior
(proteroglifas)
La cabeza no se destaca del cuerpo La cabeza se destaca del cuerpo
Usualmente ojo pequeo Ojo grande o pequeo
Anillos completos Anillos incompletos. No cubren el vientre
Nmero impar de anillos negros(1 3) Nmero par (2 4) anillos negros entre dos
entre dos anillos rojos consecutivos anillos rojos consecutivos

Gnero Crotalus:

La serpiente crotalus durissus cumanensis es una de las dos subespecies de crotalus


durissus presentes en Venezuela, junto con la crotalus durissus ruruima que se encuentra en el
estado bolvar. Su distribucin comprende gran parte del pas, desde el nivel del mar hasta
unos 2.5000 metros sobre el mismo. Habita unas regiones clidas y desrticas cubiertas con
vegetacin seca. Al igual que todas las especies de la familia Vipiridae, las del genero crotalus
tienen fosetas termorreceptoras. La cara dorsolaterales del cuerpo estn cubiertas con
escamas imbricadas y quilladas, ojos con pupila vertical y aparato del veneno desarrollado.
De gran robustez, alcanza entre los 30 y 160 cm de longitud. La caracteriza el apndice crneo
que exhibe en el extremo de la cola, compuesto de hasta 14 segmentos engarzados entre s y
que producen un sonido caracterstico cuando el animal, excitado, los agita. Color de fondo
castao nuez claro, con una serie de 18 ms rombos, de eje mayor mediodorsal, ms oscuros
que el fondo y delimitados por escamas blanquecinas. En los flancos presenta tringulos
oscuros, bordeados de claro, con un ngulo apuntando hacia dorsal, algunos enfrentndose
con los vrtices de los rombos dorsales. En la zona del cuello presenta dos lneas
laterodorsales longitudinales blanquecinas longitudinales de una escama de ancho y las filas
de escamas que quedan as delimitadas, son de coloracin ms oscura. Dorso de la cabeza con
dos franjas longitudinales algo ms oscuras que el color de fondo. El vientre es de color
crema e inmaculado.El elemento caracterstico de este gnero es la presencia del apndice
sonoro, situado en la porcin terminal de la cola, denominado cascabel. (Fig 18)

Fig 18. Crotalus durissus terrificus

Gnero Lachesis:

Lachesis muta muta (cuaima concha de pia) es una serpiente de gran tamao, alcanzan
hasta 4.5 metros, distribuida fundamentalmente en la selva tropical amaznica, considerada
de gran peligrosidad para el ser humano debido a sus dimensiones y a la gran cantidad de
veneno que es capaz de inyectar. Este accidente es propio de zonas rurales y est asociado a
elevada mortalidad inmediata en los sujetos envenados lo cual ha originado la casi total
ausencia de reportes de casas humanos. Vive en bosques hmedos donde la densidad
poblacional es baja. La distribucin de esta serpiente es estrictamente selvtica. Habita en las
zonas selvticas de la Amazonia venezolana, dese el pie de monte hasta los 1.000 metros de
altitud sobre el nivel del mar. Es de color anaranjado con tonos rosados oscuros y rombos de
color marrn oscuro.( Fig. 19)

Fig. 19. Lachesis muta


VII. ACCIDENTES

ACCIDENTE BOTHROPICO:

-Fisiopatologa: El veneno del Bothrops posee accin proteoltica, coagulante,


hemorrgica y nefrotxica. Aunque no existe acuerdo unnime al respecto, el predominio de
un efecto sobre los otros estara, al parecer, vinculado con la edad del animal agresor.

-Manifestaciones Clnicas: Los signos y sntomas encontrados en el paciente,


portador de un accidente bothrpico, dependen fundamentalmente de los efectos
fisiopatolgicos del veneno. As la clnica, est conformada por evidentes alteraciones en la
regin anatmica afectada, cuyas caractersticas son las siguientes:

Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaa, a veces, de sensacin urente.


Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro. Es de aparicin rpida y
de variable intensidad.
Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro
lesionado, comprometiendo en mayor o menor grado la funcin de dicho miembro,
calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente.
Flictenas de contenido seroso o serohemtico, incluyendo veneno activo.
La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insina entre la primera y segunda
semana de ocurrido el accidente, y es ms frecuente cuando se aplican localmente
tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras, cauterizacin,
torniquetes, etc.).
El accidente bothrpico puede comprometer el estado general, exteriorizndose por
signos y sntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos, hipotensin
arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena, hematuria, etc.
Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como
consecuencia de una necrosis tubular.
La infeccin sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceracin de
evolucin trpida o bien por inoculacin de grmenes durante el acto de la
mordedura.
Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente
sea provocado por un Bothrops juvenil; en los cuales; la accin del veneno est
generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrgicas.
La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del
shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal.
La letalidad del accidente bothrpico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo
con la administracin de antiveneno especfico a 0,5 - 0,7%.
Caractersticas del edema, segn la gravedad del caso
Clasificaci Edema Nmero de Dimetro del Limitaci
n segmentos miembro afectado n
del caso corporales Funciona
afectados l
Asintomtico Ausente o Un segmento Menor 10% Ausente
presente
Leve Presente Un segmento 10-20% Ausente o
presente
Moderado Presente Dos a tres 20-30% Presente
segmentos
Severo Presente Ms de tres Ms del 30% Severa
segmentos

Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el


trastorno hemorrgico. La mayora de los venenos bothrpicos, reducen su efecto a una
accin tipo trombina; se consume fibringeno, para formar un monmero de fibrina, poco
estable e incapacitado para polimerizar y formar cogulos.

La hemorragia puede ser evidente y de aparicin temprana: gingivorragia, micro y


macrohematuria.

Clasificacin Pruebas de laboratorio Fibringeno


del caso TP - TPT
Asintomtico Normal Norma/200-400 mg/dl
Leve o Normal o Prolongado 120-160 mg/dl

Moderado Prolongado 70-110 mg/dl


Grave Incoagulable < 70 mg/dl

La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el


accidente bothrpico es grave, el shock suele dominar el cuadro clnico,

ACCIDENTENTE ELAPIDICO:

-Fisiopatologa: el veneno micrrico tiene un accin predominantemente neurotxica


que origina una parlisis flcida por bloqueo de la liberacin de acetilcolina a nivel pre y post
sinpticas, pudiendo llevar a parlisis respiratoria y muerte del paciente. Tambin se ha
encontrado una cardiotoxina en el veneno micrrico que pudiera inhibicin cardiovascular y
muerte.

-Manifestaciones Clnicas:
1.-Sntomas locales: escasos o nulos, con parestesias en la herida a los pocos minutos despus
de la mordedura.

2.- Sistmicos: aparecen dos horas despus de la mordedura. Incluyen visin borrosa,
diplopa, ptosis palpebral, oftalmopleja, sialorrea, disfagia, voz dbil, dolor mandibular,
prdida del equilibrio, facies miastnicas, dificultad para mantenerse de pie, dificultad para
la marcha y disnea. La vctima puede fallecer entre 8 y 10 horas despus de la mordedura por
paro respiratorio

Sintomatologa del Accidente Micrrico


Leve Lesin local mnima o ausente. Facies
normal
Moderado Dolor local leve. Parestesias. Mareos y
facies neurotxicas
Severo Oftalmopleja. Disfagia. Prdida del
equilibrio. Signos de dificultad
respiratoria y parlisis

Los accidentes causados por serpientes de coral, se caracterizan por la inmediata


aparicin de los sntomas de envenenamiento.

En la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor,


acompaado de sensacin hiperestsica. En ocasiones aparece escaso edema circunscrito al
rea de la mordedura. A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado
nauseoso, insinundose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para
luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX Y X, configurando una
facies neurotxica tpica.

En el examen fsico se comprueban trastornos de la deglucin (parlisis velopalatina),


disartria, crisis de sofocacin, parlisis de los msculos respiratorios, crisis hipotensora y
parlisis flcida de los miembros. La presencia de de midriasis progresiva constituye un
signo de mal pronstico.

Algunos accidentes por Micrurus pueden cursar con la elevacin de las enzimas
musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesin de la musculatura esqueltica (Rabdomilisis).

-Tratamiento

En la ocasin de iniciar un plan teraputico en el caso de un accidente por Micrurus, el


clnico debe tener presente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en
algunos casos una accin pre sinptica y en otros una accin post-sinptica o la combinacin
de ambas. En este sentido, el uso de anticolinesterasico revierte el bloqueo mioneural
provocado por la toxina de accin post-sinptica. Evaluando el caso se aplicaran dosis
suficientes de suero antimicrurico para neutralizar 30mg de veneno 50-100 c/c de antivenina
elapidica ( butantan) o 3 frascos virales de antivenina elapidica( costa rica) diluidos en 500cc
de solucin glucosada al 5% por va EV. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro
clnico responda a no al uso de anticolinesterasico, se puede indicar la administracin de
clorhidrato de edrofonio a dosis de 10mg intravenosa. Los efectos de este frmaco se
manifiestan en forma inmediata, siempre y cuando la parlisis muscular sea a expensa de una
neurotoxina post-sinptica. De ser as, se debe iniciar inmediatamente la teraputica con
anticolinesterasicos bajo el siguiente esquema:

1. Previo a la administracin de neostigmina, debemos siempre usar 0.5 mg de sulfato


de atropina (1amp =1ml/0.5mg): por va intravenosa para obtener un aumento de la
frecuencia cardiaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto.
2. Neostigmina (prostigmina 1 amp -0.5mg) administrar una ampolla de 0.5 mg por va
intravenosa con intervalos de 30 min entre cada administracin.
3. Seguidamente, se contina la administracin de neostigmina (0.5mg) a intervalos
progresivamente mayores conforme se obtenga una respuesta clnica. La recuperacin
total ocurre alrededor de las 24 horas despus de iniciado el tratamiento.
4. Se completa la teraputica con mediadas se sostn y soporte ventila torio.

ACCIDENTE CROTALICO

Le sigue al emponzoamiento botrpico en cuanto a gravedad debido a que tiene ms


hemolisinas. Corresponde a cerca de 25% de los envenenamientos ofidios en el pas. La
ponzoa crotalica es esencialmente neurotxica y hemoltica.

- Mecanismo de accin

Se describen dos acciones principales: 1.- neurotxica, debido a la accin de la crotoxina


que acta sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberacin de acetilcolina
en la placa neuromuscular. 2.- miotoxica, atribuida igualmente a la crotoxina, que junto con la
crotamina producen lesiones en el tejido muscular. Tambin se reportan alteraciones de la
coagulacin.

- Manifestaciones clnicas

1.- Manifestaciones locales: son generalmente escasas las manifestaciones locales en este
tipo de emponzoamiento. No hay dolor o es de poca intensidad. Cuando se presenta
aparece a los pocos minutos de la mordedura. Desaparece rpidamente siendo sustituido por
una sensacin de hipoestesia y de pesadez en la mordida. A veces aparece dolor en la
articulacin; ms cercana a la mordedura, as como edema local discreto sin equimosis ni
necrosis.

2.- Manifestaciones sistmicas:

* Generales:

Puede presentarse malestar, postracin, sudoracin, nauseas, vmitos, mareo, cefalea,


visn borrosa, somnolencia o intranquilidad, angustia, temblores, resequedad en la boca. Las
manifestaciones generales del emponzoamiento crotalico se deben a su efecto neurotxico y
hemoltico.

* Neurolgicas:

Son de instalacin rpida surgen en las primeras 6 horas de la mordida y se caracterizan


por facies miastenicas ( fascine neurotxica), que se manifiesta con ptosis palpebral uni o
bilateral que aparece incluso una hora despus de ocurrir el emponzoamiento, parlisis de
los msculos faciales, alteraciones pupilares ( midriasis uni o bilateral), incapacidad para los
movimientos de los globos oculares( oftalmoplejia), adems puede existir dificultad en la
acomodacin visin as como estrabismo convergente y divergente. Tambin aparecen
calambres en todo el cuerpo y en la extremidad afectada. Como manifestaciones menos
frecuentes, puede encontrarse parlisis velopalatina, con dificultad en la deglucin,
disminucin en el reflejo del vomito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia, sialorrea y
parlisis de la musculatura de los miembros y de los msculos respiratorios.

* Musculares:

La accin miotoxica provoca dolores musculares generalizados (mialgias) que pueden


aparecer precozmente. Las fibras musculares esquelticas lesionadas liberan cantidades
variables de mioglobina, que es excretada por la orina (mioglobinuria) dndoles una
totalidad desde rojiza hasta marrn, que constituye la manifestacin clnica ms evidente de
rabdomiolisis y alerta sobre la gravead del envenenamiento.

* Alteraciones de la coagulacin: en raras ocasiones puede haber incoagubilidad


sangunea o aumento en el tiempo de coagulacin (TC) ocasionalmente gingivorragia.

* Nefrotoxicidad: la falla renal es secundaria a mioglobinuria por rabdomiolisis

- Clasificacin del accidente crotalico

Con base en las manifestaciones clnicas, los envenenamientos crotalicos se pueden


clasificar en:

Leve: caracterizado por la usencia de seales y sntomas neurotxicos o su


aparicin tarda sin mioglobinuria ni falla renal.
Moderado: caracterizado por la presencia de seales y sntomas neurotxicos
discretos, de aparicin precoz, mialgia discreta y la orina puede presentar
coloracin alterada.
Grave: los signos y sntomas neurotxicos son evidentes e intensos (facies
miastenicas, flacidez muscular), mialgia intensa y generalizada, la orina es oscura
puede presentarse oliguria o anuria. La falla renal se presentan en el 20 -30% de
los casos

- Clasificacin del accidente crotalico


Manifestaciones Leve Moderado Grave *

Facies miastenicas Ausente o Discretas o Evidentes


tardas sin evidentes
cambios a las
6 horas
Mialgias Ausentes o Discretas Intensas
discretas
Orina rojiza o Ausentes Poco evidentes Presentes
marrn o ausentes
Oliguria / anuria Ausentes Ausentes Presentes o
ausentes
Tiempo de Normal o Normal o Normal o
coagulacin alterado alterado alterado
- < 10 min es
normal
- De 10 a 30 min
es alterado
- > 30 min es
incoagulable
Sueroterapia 5 frascos de 10 frascos de 20 frascos de
SAOP SAOP SAOP
Otros para clnicos Hemt. Hemt. Hemt. Completa,
Completa, Completa, TP, TP, TPT,
TP, TPT, TPT, Fibringeno,
Fibringeno, Fibringeno, creatinina, CPK-
creatinina, creatinina, MB, entre otros
CPK-MB CPK-MB , entre
entre otros otros

*Menores de 12 horas y los tratados despus de dos horas representan el grupo de mayor riesgo para
desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos. SAOP: suero antiofdico
polivalente (UCV)

- Diagnstico

Las manifestaciones clinas son suficientes para aproximarnos a un diagnostico bastante


preciso, sin embargo, el diagnostico de certeza se har siempre por la identificacin del ofidio
(fcilmente reconocible). En este sentido los datos aportados por la anamnesis del paciente o
sus acompaantes son siempre valiosos. Frecuentemente se presenta un periodo de latencia
asintomtica durante las primeras una o dos horas posteriores a la mordedura. Despus de
cuatro a seis horas aparase el cuadro clnico florido con ptosis palpebral, somnolencia e
inexpresividad facial as como irreflexiva osteotendinosa y en ocasiones midriasis bilateral
acompaada de reflejo fotomotor lento. Hay respuesta a los estmulos nociceptivos.
Asimismo disfona o afona. Los pacientes pueden evolucionar hacia la insuficiencia renal
aguda de intensidad variable.
- Tratamiento

Requiere manejo en hospital de segundo a tercer nivel de atencin. La infusin del


antiveneno es igual que en el accidente Botrhopico, sin previa prueba de sensibilidad. En el
manejo se deporte es fundamental mantener una diuresis adecuada mayor o igual de 2
ml/kg/h en nios y mayor o igual 1 ml/kg/h en adultos, para prevenir el dao renal por
rabdomiolisis. La alcalinizacin urinaria no ha demostrado ser superior para prevenir el dao
renal, cuando se compara con adecuada hidratacin con cristaloides. En cosas en los que no
se obtenga un buen gasto urinario, se pude administrar furosemida, teniendo en cuenta que
esta puede conllevar a una alcalosis en los tbulos renales. El uso de antibiticos solo cuando
hoy evidencia de infeccin y el toxoide antitetnico una vez se normalice las pruebas de
coagulacin. Se debe administrar una cantidad de suero antiofdico polivalente suficiente
para neutralizar 100mg de veneno de crotalus (cascabel). El tratamiento comprende (segn
normas tcnicas del M.S.):

Administracin de analgsicos
Hidrocortisona VIV
SAOP dosis inicial: 100 c/c diluidos en 400cc de solucin glucosada al 5 % por va
intravenosa en 1 a 2 horas. La dosis inicial puede incluso consistir en 10 frascos en los
caso moderados dosis complementarias: condicionadas a la evolucin del cuadro
neurologa y con administracin cada 4-6horas, en cantidades hasta similares a la
inicial. En los casos graves pueden emplearse 20 frascos de SAOP inicialmente.
Tratamiento coadyuvante:

- Prevencin de la infeccin

- Monitoreo de la funcin renal y evaluacin por nefrlogo

-Asistencia respiratoria

-Dilisis peritoneal o hemodilisis.

-Elevacin del miembro afectado, si hay edema.

Contraindicaciones

-Congelacin con hielo

-Bebidas alcohlicas o estimulantes

-Trasladarse por s mismo

-Pcimas vegetales
ACCIDENTE LACHESICO

- Mecanismo de accin

El veneno presenta mecanismos fisiopatolgicos similares al veneno botrpico


(necrotizante, proteolitico, anticoagulante, hemorrgico) y adems posee actividad
neurotoxica debida a una quinogensas que produce activacin del sistema nervioso
autnomo parasimptico ocasionando un sndrome de excitacin vagal. El veneno Lachesico
produce de manera indirecta kalicreina y prekalicreina (factor de feitcher), que provocan
aumento del perisptaltismo y de manera directa producen bradiquininas, que son adems
responsables de la hipotensin, diarrea y bradicardia. Por ser ofidio muy grande (hasta 4
metros un ejemplar adulto) se considera siempre un caso grave.

- Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas locales y sistmicas son las mismas descritas para el
envenenamiento Botrpico. Las toxinas desfibrinantes especificas de este veneno, no son bien
neutralizadas por el antivenenno anti brotrhopico, conllevando a alteraciones en las pruebas
de coagulacin hasta por dos semanas. Las medidas de soporte son las mismas que en el
envenenamiento botrpico. Las complicaciones descritas sin la falla ranal aguda en el 60%,
hemorragia en el SNC en el 10%, amputacin secundaria a la presencia de sndrome
compartimental (SCP), mionecrosis, dermonecrosis o infeccin en el 10 %, trombosis
mesentrica en el 5% y finalmente la muerte en el 10% de los casos.

Manifestaciones locales:

Son muy similares a las observadas en el envenenamiento botrpico. Dolor intenso,


edema que puede progresar a todo el miembro, equimosis y necrosis. Flictenas en las
primeras horas despus del accidente. Puede ser observada de una herida desgarrante y
sangrado profuso por los ofidios de penetracin de los colmillos de la serpiente.

Manifestaciones sistmicas

Representadas por un cuadro neurolgico parecido clnicamente al accidente


crotalico. El cuadro comienza con parlisis de la musculatura extrnseca del ojo, agitacin y
parlisis motora, adems se asocia a un cuadro hemorrgico bastante similar al producido
por la ponzoa botrhopica, siendo muy frecuente la gingivorragia, hemorragias digestivas
(hematemesis y melena) y hematuria. Se puede presenta hipotensin arterial, visin borrosa,
bradicardia, nauseas, vmitos, clicos abdominales y diarrea (sndrome vagal). Shock precoz
y mal pronstico cuando aparece.

- Clasificacin del accidente Lachesico.

Todos los accidentes son considerados graves por serpientes de gran porte,
considerndose que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente muy grande. Los
exmenes auxiliares recomendados deben ser realizados en el momento de la admisin del
paciente y monitorizados diariamente o cuando este indicado. Si las condiciones materiales lo
permiten realizar los procedimientos siguientes:

1.- Hematologa completa, incluyendo recuento de plaquetas.

2.- Perfil de coagulacin: TP, TPT, fibringeno

3.- Examen completo de orina, medida seriada de volumen

4.- Grupo sanguneo y factor Rh

5.- Electrolitos sricos, urea, creatinina srica

6.- Transaminasas (TGO TGP)

7.- Electrocardiograma.

- Tratamiento

1.- Suero antiofdico polivalente (U.C.V). Administrar el suero polivalente necesario,


para neutralizar 150mg de veneno Lachesico.

* Dosis inicial 75-100cc diluidos en 400-425cc de solucin glucosada al 5% por va


intravenosa

* Dosis complementarias: condicionadas a la evolucin de la coagulabilidad sangunea


que se controlara cada 6 horas y de ser necesario las nuevas dosis podrn ser hasta
similares a la dosis inicial.

2.- tratamiento coadyuvante:

* Prevencin de la infeccin tetnica.

* Tratamiento de la infeccin secundaria generalmente por gram-

* Elevacin del miembro afectado

*Sedacin del dolor

*Ciruga plstica o reconstructiva, segn el caso.

3.- Contraindicaciones

* Torniquetes

* Congelacin

* Bebidas alcohlicas o estimulantes


* Trasladarse por s mismo

PRINCIPIOS GENERALES DEL ACCIDENTE OFIDICO

1. Manejo del paciente en el lugar del accidente

- Identificar la serpiente
- El paciente no debe moverse
- No emplear glauconita de calcio
- No administrar heparina
- Observar al paciente con un mnimo de 4 horas
- No torniquete no hielo.

2. Medidas generales de tratamiento

- Acudir lo antes posible al servicio de urgencias con el paciente lesionado


- Se tratara la mordedura con limpieza y desinfeccin
- Se realizaran mediad fsicas para controlar la reaccin inflamatoria
- Se valorara tratamiento con suero antiofdico de forma individualizada.

3. Suero antiofdico en el manejo de mordeduras por serpientes

- Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en
1 hora
- Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensin, etc.) se suspende la terapia
con suero antiofdico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamnicos
por va endovenosa y una solucin de adrenalina 1:100 va subcutnea. Una vez
controlada la reaccin se reinicia la seroterapia.
- Administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no
hay cambios favorables en la pruebas de coagulacin, o si el cuadro local y el
sangrado sistmico se mantienen. Sin embargo, se debe tornar en consideracin que
hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y
sntomas al cabo de 12 o 24 horas, probablemente por la liberacin tarda de veneno
acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos ms
de suero.
- La inyeccin de suero antiofdico puede desencadenar en algunos pacientes la
enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 das despus de la seroterapia.
Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y
linfadenopatia. Esta reaccin se trata con esteroides y antihistamnicos.

4.- Tratamiento coadyuvante

- Tomar funciones vitales canalizar una va perifrica estabilizando


hemodinamicamente al paciente
- Hidratacin conveniente, preferiblemente oral (o parenteral) segn lo que demuestra
el balance hdrico.
- Corticoesteroides. En ausencia de shock circulatorio, la dosis oscilara entre 0.15 y 0.45
mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se repetir cada 6 horas,
utilizando de ser posible la va intravenosa. En su defecto se aplicara en forma
intramuscular. Aplicar durante 2 das.
- Antihistamnicos (en coso de no disponer de corticoesteroides): difenhidramina 1 a 2
ml cada 4 a 6 horas por va intravenosa o intramuscular. Se considera esta medicacin
de dudosa eficiencia y conviene sealar que los agentes antihistamnicos pueden
inducir a la hipotensin arterial.
- El tratamiento con corticoesteroides se mantendr a la dosis asignada, hasta la
resolucin conveniente del sndrome local edematoso o remisin toxica del cuadro.
- En el accidente crotalico se aconseja, como coadyuvante la administracin de
corticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de
aceptacin unnime. En cambio, se duda sobre la eficacia en los accidentes elapidicos.
- Si hay dolor, administrar analgsicos a dosis usuales, por va oral o parenteral
- Antibiticos: el tratamiento antibitico se hace imprescindible. Se recomienda usar
combinaciones de antibiticos: clindamiciana con ciprofloxaciona, metronidazol con
ciprofloxacina.
- En la cavidad oral d las serpientes est presente clostriduim tetani lo cual justifica la
vacunacin antitetnica.

5.- Tratamiento de las complicaciones (de preferencia en un servicio de terapia


intensiva)

- Shock de presentarse se iniciara el tratamiento que sea posible de inmediato y en el


mismo lugar del accidente. La demora conducir al bito por irreversibilidad del
sndrome. En esta situacin, se aplicara la medicacin indicada en el punto, usando
de eleccin la va intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizara la va
intramuscular destacando que esta forma de administracin, en presencia de shock es
inadecuada. Se completara luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente
manera:

*Canalizar una vena, sonda vesical permanente, mantener la va area libre y


bien ventilad oxigeno

*Restitucin del volumen circulante

*Correccin del equilibrio acido base

*Corticoesteroides

*Drogas vasoactivas

- Coagulacin intravascular diseminad (CID) se tratara con anticoagulantes de acuerdo


a normas ya establecida
- Insuficiencia renal. Se preceder de acuerdo con su nivel de gravedad
- Insuficiencia respiratoria : apoyo respiratorio
- Necrosis y esfacelo. Se har tratamiento quirrgico con reseccin del tejido esfacelado
ciruga reparadora.