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http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php
Cmo citar este documento
Gonzlez Mesa, Francisco Javier; Snchez Acha, Yolanda; Zamora Garca,
Rosala; Alcntara Campos, Pedro; Ro Reyes, Salvador, Molina Mrida, Olga.
Atencin de Enfermera en el Hospital Comarcal de la Axarqua. Biblioteca
Lascasas, 2011; 7(1). Disponible en http://www.index-
f.com/lascasas/documentos/lc0568.php

Atencin de Enfermera en el Hospital Comarcal de la


Axarqua

AGS Este de Mlaga-Hospital de la Axarqua

Francisco Javier Gonzlez Mesa Supervisor de Continuidad de


Cuidados.

Yolanda Snchez Acha Jefa de Bloque de Calidad y


Procesos.

Rosala Zamora Garca Supervisora de Efectividad y


Docencia.

Pedro Alcntara Campos Supervisor UGC Medicina Interna.

Salvador Ro Reyes Jefe de bloque de Soporte a los


Cuidados

Olga Molina Mrida Directora de Enfermera


Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

RESUMEN:

Las necesidades y expectativas de los ciudadanos hacen que los


servicios sanitarios tengan que estar en una continua mejora, mediante
el desarrollo cientfico-tecnolgico, de los modelos de gestin y de las
competencias profesionales. La enfermera ha avanzado
considerablemente en el aspecto cientfico, pero no es menos
importante, el aspecto humano dentro de las competencias
profesionales. Es la Personalizacin un modelo de cuidados que
favorece una atencin clida, fluida, de confianza y favorecedora de
la relacin teraputica entre profesional y paciente. En cuanto a los
profesionales, como factor clave en el desarrollo de los Servicios
Sanitarios, este modelo favorece un trabajo ms eficiente, mediante un
mejor conocimiento de los pacientes asignados y la continuidad de la
atencin, como pilares fundamentales del cuidado.

En respuesta a la ciudadana y profesionales, nuestro Centro ha


apostado por la incorporacin de este modelo de Personalizacin. Para
ello se elabora un documento de posicionamiento sobre la atencin
enfermera en nuestro Centro, donde se definieron las funciones de los
profesionales de enfermera que actan como referentes y asociados,
dentro del proceso enfermero. Dicha gua contempla la forma de
aplicar el proceso enfermero, desde que se produce el primer contacto
con el paciente, mediante una valoracin integral (segn Virginia
Henderson y con apoyo de escalas validadas), planificacin y
seguimiento de sus cuidados hasta que pasa al siguiente nivel
asistencial, con la coordinacin del equipo multidisciplinar
(procedimientos de enfermeras gestoras de casos, trabajo social, etc.) y
la planificacin del alta (informe continuidad de cuidados, salud
responde,etc.)

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

Parte I Gua para la personalizacin de cuidados.

Introduccin 1
Desarrollo 2
-Funciones de la enfermera referente 2
.Presentacin como referente 3
.Planificacin y coordinacin de cuidados 3
. Principios fundamentales del modelo enfermero de 4
Virginia Henderson
.Fase de valoracin 5
.Fase de diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin 10
.Garantizar la continuidad de cuidados 15
-Funciones de la enfermera asociada 20
.presentacin al usuario, familiares y cuidadora 20
.provisin de cuidados 20
.Valoracin inicial 21
.Plan de cuidados de contingencia 22
.Continuidad de cuidados 22
-Auxiliar de Enfermera/TCAE 23
-Consideraciones finales 24

Parte II Procedimiento de altas de pacientes.

Introduccin 34
Objetivos 34
Planificacin al alta 35
-Informe de continuidad de cuidados 36
-Gestin de casos 38
-Trabajo social 38
-Telecontinuidad de cuidados 39
Da del alta 41
Anexo 1 Escalas de valoracin 44
Anexo 2 Perfiles de pacientes vulnerables 49
Anexo 3 Manual ICC97Gestor 50
Anexo 4 Poblacin diana de gestin de casos; Algoritmo de 56
captacin
Anexo 5 Criterios de derivacin a trabajo social 58
Anexo 6 Perfiles de pacientes subsidiarios de Salud Responde 59
Anexo 7 Informacin solicitada por salud responde 60
Anexo 8 Clasificacin de grupos de riesgo (salud responde) 61
Anexo 9 Intervenciones enfermeras. Plan de prevencin de los 62
efectos del exceso de temperatura
Anexo 10 Algoritmo de decisin actuacin enfermera 63
Bibliografa 64
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

Parte I Gua para la personalizacin de cuidados

Introduccin

Cuando una enfermera comienza su turno de trabajo, tiene


bajo su responsabilidad el cuidar de un nmero determinado
de personas. Puesto que la complejidad de la atencin
requerida es cada vez mayor, se hace patente que la forma
en que se organice la prestacin de la asistencia (asignacin
de cuidados) va a afectar directamente a la calidad de la
atencin.

En nuestro entorno, con la forma habitual de trabajo, durante


el tiempo que una enfermera permanece de servicio debe
realizar todas las tareas de cada paciente que tiene a su
cargo. Con sta forma de organizar los cuidados, que se
conoce como asignacin por pacientes, el profesional es
responsable slo de las tareas tcnicas y durante el horario
laboral. Por tanto, si no existe una planificacin de cuidados
ni tampoco est claramente delimitada la responsabilidad
de cada profesional ante las distintas tareas, es fcil que ante
un mismo problema un ciudadano sea atendido de diferente
forma por cada profesional.

Por todo ello y adems para dar respuesta a la ciudadana


que demanda una atencin personalizada, surge el modelo
de asignacin de Enfermera primaria. Ahora, cada
paciente pasa a tener una enfermera de referencia
(referente o primaria) para su cuidado desde el ingreso y
durante toda su estancia.

De ste modo, cada profesional es responsable de planificar


los cuidados de un nmero pequeo de pacientes que le son
asignados (no ms de 5) adems de coordinar los realizados
por el resto del personal sobre sus pacientes. Cuando no est
presente, el plan de cuidados ser realizado por otra
enfermera que es la asociada. De sta forma, cada
enfermera ejercer funciones de primaria o referente con sus

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pacientes y de asociada con el resto. Para la enfermera


referente, la responsabilidad sobre la planificacin y
coordinacin se mantiene durante todo el ingreso del
paciente.

Desarrollo

Desde el Servicio Andaluz de Salud, la personalizacin de


cuidados se entiende como la necesidad que tiene un
paciente de contar con una enfermera de referencia durante
toda su hospitalizacin, con la que pueda establecer un
vnculo estable e ininterrumpido que favorezca la relacin
teraputica y la continuidad de cuidados intra e interniveles.

Si pensamos en sta idea, es fcil estar de acuerdo. El


problema puede aparecer cuando nos preguntamos cmo
se lleva a la prctica y ms an cuando yo, como
profesional que trabajo en una unidad determinada, me
pregunto qu es lo que tengo que hacer.

En cualquier caso, debemos tener claro que nuestra misin


es cuidar ya sea como referente o como asociado.

A continuacin, se describe de forma ms detallada cules


son las funciones como referente o primaria y como
asociada.

Funciones de la enfermera referente o primaria:

Como norma general, un paciente que ingresa en una


unidad debe tener asignado, a travs de un plan funcional,
un profesional de referencia en las primeras 24h.

Un plan funcional de asignacin es simplemente un


documento escrito, pactado, propio de cada unidad, que
define y asegura la forma en que un profesional es designado
como responsable de todo el proceso de cuidados de un

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ciudadano. Generalmente la asignacin se realizar


atendiendo a los siguientes criterios:

Nmero de profesionales susceptibles de actuar como


referente.
Nmero total de pacientes que deben ser asignados.
Estancia media esperada de los usuarios
Sistema de turnos.
Nmero mximo de los que una enfermera puede ser
referente.
Nivel de complejidad de los casos.
Nivel de competencias -aptitud- de los profesionales.
Deben de estar contemplados los pacientes que
ingresen en fines de semana y festivos.

La supervisora de la unidad ser en ltima instancia la


encargada de velar por la aplicacin del plan, pudiendo
reasignar a los pacientes cuando no se atiendan a los criterios
mencionados.

Una vez que somos asignados como referente, es nuestra


responsabilidad:

1. Presentacin como referente, al paciente, familiares y


cuidadores. Aunque puede parecer trivial, el hecho de que
el paciente, familiares y cuidadora nos conozca y adems
sepa cules son nuestras funciones, contribuye a establecer
un vnculo estable ininterrumpido que favorece la relacin
teraputica y sta, es un objetivo clave dentro de la
personalizacin, adems de ser el elemento que marca la
personalizacin.

2. Planificacin y coordinacin de los cuidados durante toda


la estancia de nuestro paciente.
La forma ms eficiente y segura de planificar y coordinar los
cuidados de nuestros pacientes es a travs del Proceso de
Enfermera, que no es ms que la traslacin al terreno de
los cuidados de la misma herramienta que se emplea en el

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resto de disciplinas para resolver los problemas que les son


propios (mtodo cientfico).

El proceso enfermero, que va necesariamente ligado al


empleo de las taxonomas estandarizadas (NANDA, NIC y
NOC), como sistemtica de trabajo cobra su mximo
inters cuando se hace desde una prctica basada en un
modelo enfermero. As el modelo retoma especial
importancia ya que va a delimitar tanto el tipo de
problemas que podemos resolver de forma independiente,
el objetivo que perseguimos con nuestro cuidados o las
fuentes de dificultad con las que podemos encontrarnos.

Principios fundamentales del modelo enfermero de Virginia


Henderson.

En nuestro entorno el ms usado es el de Virginia


Henderson. Obviamente no es el nico ni siquiera el ms
reciente, pero es uno de los ms extendidos, sigue
plenamente vigente aunque fue enunciado hace ms de
40 aos y lo que es ms importante, se adapta a la
perfeccin a la forma entender la Enfermera en nuestra
Organizacin.

Desde el punto de vista de nuestro modelo, es importante


tener siempre presente que:

a) El ser humano, es un todo complejo con 14 necesidades


bsicas (respiracin/circulacin,
alimentacin/hidratacin, eliminacin, movilizacin,
vestido, termorregulacin, reposo/sueo, higiene,
seguridad, comunicacin, creencias/valores, ocio,
trabajo, aprendizaje).
b) La persona desea la independencia. Si una persona
para una necesidad ha alcanzado su mximo potencial
de desarrollo es independiente para esa necesidad. En
caso contrario es dependiente y esto puede ser porque

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le falte la fuerza, el conocimiento o la voluntad para


alcanzarlo.
c) Autonoma. Una persona es autnoma cuando puede
satisfacer una necesidad por si slo. De sta forma, una
persona para una necesidad determinada puede ser
independiente pero no autnomo. Por ejemplo una
persona con seccin medular puede ser independiente
para la necesidad de moverse (despus del programa
de rehabilitacin llega un momento en que no puede
desarrollar ms la capacidad) pero no autnomo si
requiere que alguien le ayude con la silla de ruedas
(suplencia parcial).
d) La enfermera tiene una funcin propia (suplir la falta de
autonoma o ayudar a alcanzar la independencia)
aunque comparte actividades con otros profesionales.
(funcin de colaboracin).
e) Cuando la enfermera asume (nicamente) la funcin
de colaboracin con otros profesionales, abandona su
funcin propia.

El proceso de Enfermera, consta de 5 fases que se


detallan a continuacin.

Fase de Valoracin:

Con ella tratamos de recopilar toda la informacin que


necesitamos para valorar en qu grado estn
satisfechas las 14 necesidades bsicas, qu potencial
de desarrollo existe y cules son los recursos de los que
dispone la persona para hacer frente al problema de
salud. Esta fase es clave porque de ella depende el
resto del proceso.

Es importante tener en cuenta que no existe una nica


fuente de datos por lo que la informacin que vamos a

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registrar proviene del historial clnico, exploracin fsica,


observacin y por supuesto de la entrevista clnica.

Debemos tener presente que puesto que nos


planteamos planificar los cuidados de nuestro paciente
durante toda la estancia, la valoracin deber ser
necesariamente integral (completa) y estructurada
(ordenada).

Para dar respuesta a ste objetivo, en aquellas unidades


que no cuentan con soporte informtico (mdulo de
cuidados Diraya) implantado, se ha desarrollado un
nuevo registro que adems de servir como guin a la
hora de recopilar datos permite:

Realizar una valoracin integral.


Estructurar la informacin en funcin de las 14
necesidades bsicas de Henderson.
Integrar datos de diferentes fuentes.
Validar datos mediante el empleo de cuestionarios y
escalas.
Contempla a la cuidadora principal.
Cumplir con todos los estndares solicitados en el
programa de acreditacin de competencias
profesionales.
Facilita al adaptacin al mdulo de cuidos de Diraya
(Azahar) al tener la misma estructura y usar la misma
terminologa.
A continuacin, se presenta el modelo de hoja de
valoracin que se ha desarrollado para hospitalizacin.
Existe otra versin adaptada al rea de toco-
ginecologa.

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Figura 1: Hoja de valoracin de Enfermera (hospitalizacin)

Se trata de un documento que se incluir en la historia


de cada paciente, siendo independiente de la hoja
que manejamos en la actualidad. La valoracin inicial
se realizara en las primeras 24h. Durante el ingreso se
debern realizar valoraciones posteriores dependiendo
de los cambios en el estado de salud del paciente,
utilizando una nueva hoja de valoracin. Para ello hay
habilitado un recuadro en la parte superior derecha de
n de orden y fecha.

El documento se estructura en tres grandes bloques:

a) El primero de ellos referidos a los datos de filiacin as


como a los antecedentes mdicos y tratamiento
habitual del paciente, elemento importante de
seguridad conciliacin de la medicacin.
b) Valoracin por necesidades. Aunque son 14 las
necesidades bsicas segn nuestro modelo, en la

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hoja encontramos agrupados las de movilizacin y


vestido as como las de ocio y trabajo.
Se ha diseado de tal manera que slo deberemos
sealar aquellas condiciones o sntomas que estn
presentes en el momento de la valoracin.

Figura 2: detalle de hoja de valoracin.

Dentro de cada necesidad, vamos a encontrarnos


varios apartados:

1. Para cumplimentar en el caso de que por


cualquier circunstancia la necesidad no sea
valorable en ese momento por su situacin de
salud (necesidad no valorable) o bien no est
alterada (sin alteraciones observadas). Est
presente en todas las necesidades.

2. Contiene todos aquellos tems que nos van a


permitir conocer si una necesidad est alterada o
no, lgicamente el contenido cambia con cada
necesidad y dependiendo de la Unidad Asistencial.

En ste apartado, es importante tener en cuenta


que la valoracin debe de ir encaminada a
conocer tanto la situacin de la persona en el
momento en el que llega al hospital (proceso
agudo) como la que tiene habitualmente ya que
sta, en la mayora de las ocasiones es la que nos
va a marcar los objetivos que debemos
plantearnos.

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Por ejemplo: si nos ingresa una persona con


fractura de cadera pero que previamente
caminaba sin ayudas, nuestro objetivo final podra
ser conseguir que vuelva a hacerlo normalmente.
Por el contrario, no podemos plantearnos lo
mismo en una persona que previamente a la
fractura caminaba con muletas por un Ictus.

3. rea donde debemos resear en el recuadro la


capacidad funcional en una escala de 1 a 4
(1=independiente, 2=requiere de ayuda de otra
persona para supervisin o enseanza, 3=requiere
de ayuda de otra persona y de un equipo o
dispositivo, 4= dependiente) para las necesidades
de alimentacin-hidratacin, movilizacin-vestido,
eliminacin e higiene. Este apartado es de
obligado cumplimiento.
Cabe sealar que en ste tem concreto, el
concepto de independencia (si lo contemplamos
desde el modelo enfermero de V. Henderson), est
ms relacionado con el de autonoma que con el
de potencial de desarrollo.

4. Observaciones: es un espacio de texto libre


destinado a resear aquellos aspectos que nos
resulten importantes y que no hayan tenido cabida
en otra parte de la valoracin de la necesidad.

5. Finalmente, en las necesidades de alimentacin-


hidratacin, higiene-piel y seguridad nos vamos a
encontrar algunos tems dentro de un rectngulo.
Generalmente se corresponden con la evaluacin
mediante escalas de determinados parmetros
(dolor, riesgo de Upp, estado nutricional, Barthel,
Pfeiffer -Anexo 1-) que sin duda nos van a ayudar a
realizar el juicio diagnstico. Por otra parte, se

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corresponde con evidencias solicitadas en el


proceso de acreditacin.

c) rea de la cuidadora. Los tems que contienen estn


destinados no slo a identificarla y saber el grado de
afinidad con la persona enferma sino que tambin
nos permite reconocerla como cuidadora de gran
discapacitado, valorar si padece o est en riesgo de
padecer cansancio en el rol del cuidador y poner en
marcha las prestaciones recogidas en el Plan de
apoyo a las familias andaluzas.
Finalmente, la hoja contempla un ltimo apartado
donde siempre deben quedar identificadas la
enfermera y auxiliar referente, que sern en cualquier
caso los profesionales de realizar la valoracin.

Hay que dejar claro que por diversos motivos (estado


del paciente o carga de trabajo) puede ocurrir que
no sea posible realizar la valoracin integral. En ste
caso, para poder realizar una primera planificacin
de cuidados que incluya a los problemas de
colaboracin y de autonoma ms graves, haremos
una valoracin focalizada. Concretamente nos
referimos a los datos relativos al proceso de salud-
enfermedad, rgimen teraputico, factores de riesgo
asociados (riesgo de cadas, de Upp), problemas
de autonoma, nivel de comprensin as como la
presencia de dolor, ansiedad o miedo.

No obstante, la premisa de tener una valoracin


integral estructurada en las primeras 24 horas siempre
se mantiene.

Fases de diagnstico, planificacin, ejecucin y


evaluacin.

La interpretacin y anlisis de la informacin recogida


en la valoracin nos va a permitir identificar qu

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problemas estn presentes, planificar cmo deben ser


abordados y determinar cul es nuestra rea de
responsabilidad (sobre el resultado final). De sta forma,
si atendemos al mbito de responsabilidad nos
encontraramos con:

1. Problemas de colaboracin: seran aquellos


problemas en los que el usuario requiere que la
enfermera haga por l actividades de tratamiento y
control prescritos por otro profesional.
2. Diagnsticos enfermeros: Son un juicio clnico y
deliberado sobre la forma en que estn satisfechas las
necesidades bsicas.
Este tipo de problemas, son tratados por la enfermera
de forma independiente.

Si sta ltima definicin la integramos con los


conceptos de autonoma e independencia, puede
ocurrir que realicemos:

Diagnsticos de autonoma cuando una


necesidad no est satisfecha porque el individuo
no pueda hacerlo por s mismo. Pueden estar
referidos a las necesidades de alimentacin,
eliminacin, movilizacin, vestido, mantenimiento
de la temperatura corporal, higiene y
mantenimiento de la seguridad del entorno. En
ste caso la funcin de la enfermera, consiste en
suplir total o parcialmente la necesidad no
satisfecha.
Diagnsticos de independencia. El nfasis recae
sobre el potencial de desarrollo. As podemos
encontrarnos con que la respuesta del individuo se
adecuada pero mejorable (diagnstico de salud),
adecuada pero con riesgo de no serlo (diagnstico
de riesgo) o inadecuadas (diagnsticos reales).

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En ocasiones, podemos tener dudas acerca de si un


determinado problema es de colaboracin o de
independencia. La clave para resolverlo la encontramos
en dos preguntas: puedo resolverlo con fuerza (fsica o
psquica), voluntad o conocimiento? Y puedo tratar de
forma independiente la causa (R/c)?. En caso afirmativo
estaremos ante diagnsticos de independencia.

Por ejemplo:

El diagnstico deterioro del patrn del sueo R/c


incontinencia de esfuerzo, M/p, podra estar bien
enunciado si el problema de la incontinencia puedo
abordarlo independientemente. Sera el caso de que
estuviese generado por una conducta inapropiada del
paciente o la cuidadora. Pero tambin podra estar mal
enunciado si la incontinencia fuese secundaria a una
hipertrofia de prstata. En ste caso podra ser
enunciado como deterioro del patrn del sueo
secundario a hipertrofia benigna de prstata.

Al igual que ocurra en el caso de la valoracin, para


facilitar el proceso de planificacin en las unidades sin
soporte informtico, se han modificado los registros
existentes para recoger los problemas de Enfermera
ms prevalentes en las unidades.

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figura 3: hoja de planificacin de cuidados (hospitalizacin)

En la figura 3, se muestra la hoja de planificacin de


cuidados para las unidades de hospitalizacin. En ella,
distinguimos 5 partes diferentes:

a) Evolucin de escalas: Es la primera parte del nuevo


registro y permite de un vistazo comprobar la evolucin
que tienen las puntuaciones en las escalas de Barthel,
Norton y Downton. Obviamente la primera medicin
deber hacerse, si procede, al ingreso de nuestro
paciente. Haremos las sucesivas mediciones cada vez
que se produzcan cambios sustanciales en el estado del
enfermo.

Figura 4: rea de evolucin de escalas

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b) rea de diagnsticos de independencia.

Figura 5: Diagnstico de independencia.

Recoge la planificacin de cuidados para los problemas


de independencia ms prevalentes en las unidades de
hospitalizacin.

Para cada uno de ellos distinguimos:

Etiqueta diagnstica NANDA: formulada siguiendo el


formato problema (diagnstico), etiologa (R/c) y
sintomatologa (M/p). Puesto que tanto la etiologa
como la sintomatologa puede ser variada, deber ser
cumplimentado manualmente. Igualmente es
importante resear la fecha en que hemos detectado el
problema.

Objetivos NOC: para cada problema nos


plantearemos uno o ms objetivos. En el proceso de
planificacin de cuidados, resulta fundamental que los
objetivos sean realistas. Anteriormente se haba
comentado que para un paciente con fractura de
cadera puede ser un objetivo realista plantearnos el que
camine si ayuda, pero puede no serlo para alguien con
secuelas de un ictus.

Por ste motivo, en cada uno de los criterios de


resultados se incluye un apartado NOC esp donde
deberemos registrar qu valor dentro de la escala Likert
(de 1 a 5) nos plantemos alcanzar. El estado real de
cada objetivo de nuestros pacientes lo registraremos en
el hueco correspondiente al da donde lo midamos.

Intervenciones NIC:

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Para lograr cada objetivo deberemos planificar y


ejecutar una o ms intervenciones que son las que
deberemos registrar en el da y turno correspondiente.

Obviamente, aunque la planificacin de las


intervenciones es tarea del profesional referente, la
ejecucin y por tanto tambin el registro compete tanto
a la enfermera referente como a la asociada.

c) Requerimientos derivados de problemas de


colaboracin. Este apartado recoge las intervenciones
NIC a realizar ante los principales problemas de
colaboracin. Al igual que ocurra con los diagnsticos
de independencia, las intervenciones entran de lleno
en el campo de todos los profesionales (referentes y
asociados).

Figura 6: Requerimientos derivados de problemas de colaboracin.

d) Diagnsticos de autonoma: en este caso, se trata de


hacer un juicio acerca del tipo de ayuda (suplencia
total o parcial) que nuestro paciente necesita para
satisfacer por s mismo las necesidades bsicas de bao
e higiene, alimentacin, vestido, movilizacin,
eliminacin, seguridad y termorregulacin.

F
i
g
u
r
a

Figura 7: Diagnsticos de autonoma.

La planificacin cae de lleno dentro del mbito de


competencias de la enfermera de referencia. El acto de

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suplir y por tanto el registro (P=suplencia parcial o T


para suplencia total) para los compete a todo el
personal a cargo del paciente.

Igualmente se ha incluido un rea que deberemos


marcar en el caso de que la cuidadora participe en la
suplencia. Este es un apartado especialmente til ya
que nos permite conocer en todo momento el grado de
implicacin y capacitacin. Aspecto ste
especialmente til para preparar el proceso de
planificacin del alta.

e) Curas: ste apartado es similar al que tenamos en la


anterior hoja. La cumplimentacin corresponde
igualmente a la enfermera referente.

Figura 8: rea de curas.

3. Garantizar la continuidad de cuidados a lo largo del


proceso.

Aunque en el documento Procedimiento de alta de


pacientes encontramos una visin global de todo el proceso
de alta del paciente, el diferenciar la actuacin entre
enfermera referente y asociada puede facilitar la
comprensin.

La expresin continuidad de cuidados, hace referencia al


hecho de que la asistencia que prestamos a la ciudadana
transcurra sin fisuras, ya sean entre profesionales de una
misma unidad, entre unidades de un mismo centro o entre los
distintos niveles asistenciales.

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Atencin de Enfermera en el
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Cuando la continuidad asistencial concierne a un mismo


servicio o centro el modelo de Enfermera primaria y la
adecuada cumplimentacin de registros contribuyen a
disminuir la variabilidad en la prctica y a mejorar la
comunicacin entre profesionales lo que sin duda beneficia
al paciente.

Un reto mayor se presenta cuando nuestro paciente requiere


continuar con los cuidados fuera del hospital. En ste sentido
y desde la figura de la enfermera referente el problema se
abordara a travs de la planificacin del alta.

Linda Carpenito, define la planificacin del alta como un


proceso sistemtico de valoracin, preparacin y
coordinacin que facilita la administracin de unos cuidados
sanitarios y asistencia social antes y despus del alta. As
mismo afirma que requiere de una accin coordinada y de
colaboracin entre los profesionales de la salud dentro del
centro y la comunidad en general.

Si nos paramos un momento en sta definicin podemos


destacar de ella que es:

Proceso sistemtico de valoracin: aspecto ste que es


similar a la primera fase del proceso enfermero. Esta
coincidencia no debe ser tomada como una casualidad sino
que el proceso de planificacin del alta debe de comenzar
por sistema cuando realizamos la valoracin inicial del
paciente.

Preparacin y coordinacin: es un proceso que debe ser


preparado con antelacin, no improvisado y que
habitualmente suele requerir la coordinacin de profesionales
de diferentes categoras.

Requiere colaboracin entre los profesionales de salud del


centro y de la comunidad: se requiere de un esfuerzo
conjunto para lograr el fin ltimo, que no es otro que
proporcionar una atencin continuada al usuario.

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Atencin de Enfermera en el
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En definitiva si la planificacin del alta debemos comenzarla


tan pronto como somos asignados como referente, es lgico
que nos surjan dudas del tipo qu conozco ahora de mi
paciente para programarle ya el alta? o dicho de otro
modo qu puedo hacer por mi paciente -en el momento
del ingreso- con vistas al alta?, de todas formas casi tan
importante como poder responder a stas preguntas es
conocer qu mecanismos puedo emplear para que mi
paciente siga recibiendo una atencin integrada tras el alta.

Por otro lado, aunque todos los pacientes tiene derecho a


recibir para su proceso una atencin sin fisuras, hay
determinados grupos en los que se identifican mayores
necesidades de cuidados. Son los pacientes vulnerables. En la
actualidad existen definidos 5 perfiles de pacientes
vulnerables (anexo 2) y desde el mismo momento en que
valoramos a nuestro paciente contamos con informacin
suficiente para poder adscribirlo a alguno de los grupos.

Para todo paciente vulnerable como norma general


emplearemos el informe de continuidad de cuidados como
herramienta de comunicacin con atencin primaria.

En nuestro centro ste informe tiene formato electrnico y se


realiza a travs de la aplicacin ICC97gestor. Aunque
habitualmente se cumplimenta y enva en el mismo momento
del alta, el diseo de la aplicacin permite guardar y rescatar
informes.

Esta caracterstica del programa, que est muy poco


extendida, facilita especialmente la personalizacin de
cuidados porque:

a) Desde el momento de la asignacin me permite ir


cumplimentando datos (filiacin, de la cuidadora,
centro de salud, diagnstico mdico y enfermera
responsable).
b) Permite aadir elementos paulatinamente.

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c) Si el da del alta la enfermera primaria no est presente,


la asociada slo tiene que consignar la fecha del alta.

Ms detalles acerca del procedimiento para realizar, rescatar


y modificar un informe de alta se encuentra en el anexo 3.

Por otra parte, al realizar la valoracin inicial podemos


recabar datos importantes que pueden y deben ser incluidos
en el informe. Concretamente son los datos relacionados con
la cuidadora principal as como el centro de salud donde
vamos a mandar el informe al alta (no necesariamente tiene
que ser el mismo que el de referencia del usuario).

Es importante registrar en la hoja observaciones, en sitio bien


visible, que el paciente tiene abierto el informe de alta ya que
aunque la modificacin de ste es competencia nuestra
(enfermera primaria) puede ocurrir que el paciente se
marche de alta en nuestra ausencia. De sta forma
facilitaremos a la compaera asociada la finalizacin y envo
del mismo.

Est prevista la instalacin del mdulo Diraya de cuidados


(Azahar) y puesto que la aplicacin va a ir generando
automticamente un informe de alta con los datos que
incluimos, el programa ICC dejar de funcionar.

Otra forma de continuar planificando el alta y que al igual


que la cumplimentacin del informe de continuidad de
cuidados es posible desde el momento de realizar la
valoracin integral, es la derivacin para gestin de casos.

La enfermera gestora de casos tiene una cartera de servicios


muy amplia y entre las prestaciones que ofrece se
encuentran:

. la coordinacin y planificacin de actuaciones con


todo el personal responsable de la atencin al
ciudadano.

19
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

. la planificacin del alta de pacientes con grandes


necesidades de cuidados.
. la gestin de ayudas tcnicas y recursos para su uso en
domicilio.

La poblacin diana susceptible de gestin de casos, queda


recogida e el anexo 4.

Del mismo modo, puede ocurrir que desde el momento del


ingreso detectemos que nuestro paciente presente alguna
problemtica socio-familiar que pueda dificultar o
condicionar su proceso de salud., en ste caso deberemos
derivar el caso a trabajo social. El anexo 5 recoge los grupos
de poblacin de riesgo.

Con el informe de continuidad de cuidados y la derivacin a


gestin de casos y a trabajo social (si procede), conseguimos
finalmente que ni el paciente ni su cuidadora se sientan ms
vulnerables, desatendidos o desvalidos por el por el hecho de
salir del hospital y precisar cuidados que antes no eran
necesarios. No obstante si tenemos en cuenta que todo el
procedimiento que hemos relatado es vlido para personas
que se van de alta de lunes a Jueves laborables qu ocurre
si prevemos que nuestro paciente, se va a marchar de alta en
fin de semana, festivos o vsperas?

Para salvar ese hipottico lapso que podra producirse en la


atencin de pacientes de especial riesgo contamos con
Salud Responde, que podramos calificar de extensin del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca que entre su cartera
de servicios ofrece el seguimiento telefnico (y la derivacin
del caso, si procede, a los servicios de urgencias o
emergencias) de las altas hospitalarias producidas en festivos,
vsperas o fines de semana.

Para la poblacin vulnerable, el seguimiento se intensifica en


el perodo comprendido entre el 1 de Junio y el 30 de
Septiembre con la activacin del Plan de prevencin contra
los efectos del exceso de temperatura sobre la salud.

20
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

Aunque en teora el servicio de telecontinuidad de cuidados


debe ser ofertado a los 3 perfiles de usuarios recogidos en el
anexo 6, en la prctica debe prevalecer nuestro criterio
clnico. Dicho de otra forma si tenemos un paciente que se
marcha de alta en da no laborable o vspera y no se ajusta a
ninguno de los tres perfiles debemos ofertrselo igualmente si
pensamos que por su estado necesita seguimiento.

El acceso tanto a la solicitud de seguimiento telefnico


como la cumplimentacin de datos se realiza a travs de un
formulario informtico que por el momento no est abierto a
todo el personal. No obstante los datos solicitados son
bsicamente los mismos que para cumplimentar el Informe
de continuidad de cuidados, con lo cual slo deberamos
dejar anotado en un lugar bien visible de la historia o incluso
en el campo de observaciones del propio ICC que el
paciente es susceptible de telecontinuidad de cuidados. Se
hace patente que, puesto que el contacto inicial es
telefnico, resulta fundamental que el personal del servicio
de Salud Responde cuente con la mejor informacin
posible. En el anexo 7, se incluye la hoja de cumplimentacin
de datos que solicita Salud responde.

Si observamos el anexo 8, que recoge la clasificacin de los


grupos de riesgo que realiza salud responde cuando recibe
nuestra solicitud de telecontinuidad, podemos suponer la
importancia que tiene el consignar todos los datos que se
solicitan.

Finalmente, es necesario destacar que la importancia de la


captacin durante el perodo de altas temperaturas aumenta
ya que nuestra actuacin, va a suponer la puesta en marcha
de una serie de intervenciones por parte de diversos
profesionales, recogidas en el anexo 9, que pueden terminar
finalmente por salvar la vida de nuestro paciente.

21
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

Funciones de la enfermera asociada

Si bien ha quedado claro que, bajo el modelo de asignacin


primara voy a ser el profesional responsable (incluso en mi
ausencia) del proceso de planificacin y provisin de
cuidados de un nmero determinado de pacientes (3-5),
resulta obvio que durante la jornada laboral vamos a atender
no slo a ellos sino tambin a los usuarios cuyos cuidados han
sido planificados por otras enfermeras. Para ste grupo de
pacientes que atiendo, pero que no soy responsable de la
planificacin de sus cuidados, ejerzo funciones de enfermera
asociada.

Las funciones de la enfermera asociada, aunque con


matices, van en la misma lnea que las del profesional
referente:

1. Presentacin al usuario, familiares y cuidadores.

El nfasis ahora, no recae en el establecimiento de vnculos


emocionales estables. Se trata ms bien de una cuestin de
estilo, que facilita el acercamiento a la ciudadana y por
tanto la interaccin de sta con nosotros y con el sistema.

2. Provisin de cuidados.

Desde el modelo de Enfermera primaria, la enfermera


asociada es junto con el resto del equipo, la encargada
prestar cuidados conforme a la planificacin que ha
realizado la enfermera de referencia.

Puesto que vamos a aplicar el plan de cuidados en ausencia


de la persona responsable que lo ha diseado, puede ocurrir
que detectemos reas de mejora en la atencin, o nuevas
circunstancias que aconsejen modificarlo.

Como es lgico, para evaluar la efectividad del plan de


cuidados y por tanto la pertinencia de las modificaciones
sugeridas, la enfermera de referencia necesita disponer de

22
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

toda la informacin acerca del proceso de cuidados de su


paciente. Ahora, nuestra obligacin como asociada es
asegurarnos de que la transferencia de informacin se realiza.
Actualmente, la nica va que es capaz de garantizarla es el
registro escrito, tanto de las actividades derivadas del plan
de cuidados (que se realizarn en la hoja de planificacin)
como de cualquier comentario o sugerencia que podamos
considerar de inters en la hoja de observaciones.

Hasta el momento, todas las funciones que se han descrito


para la enfermera asociada hacan referencia a la prestacin
de los cuidados que haban sido planificados por otro
profesional. Qu ocurre cuando soy yo el que recibo al
usuario que ingresa y por tanto no tiene referente que le
pueda planificar los cuidados?, en ese caso y hasta que el
procedimiento de asignacin de pacientes de mi servicio le
dote enfermera primaria, seremos nosotros los encargados de
realizar una valoracin inicial y el plan de cuidados de
contingencia:

Valoracin inicial: no se trata ya de realizar una


valoracin integral estructurada por necesidades (que
es competencia de la enfermera referente), sino de
obtener y registrar aquellos datos que podran
condicionar a muy corto plazo la integridad fsica y la
seguridad de nuestro paciente. Concretamente nos
referimos a los datos relativos al proceso de salud-
enfermedad, rgimen teraputico, factores de riesgo
asociados (riesgo de cadas, de upp), problemas de
autonoma, nivel de comprensin as como la presencia
de dolor, ansiedad o miedo.

23
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

Con ste tipo de valoracin que recibe el nombre de


focalizada, no estamos introduciendo ningn concepto
novedoso ya que si lo pensamos un instante, es justo lo
que hacemos actualmente en la mayora de los casos.
Para ste tipo de valoracin no hay hoja especfica y el
registro deberemos hacerlos tanto en la hoja de
observaciones como en la de planificacin de cuidados
(escalas).

Plan de cuidados de contingencia. Con toda la


informacin que hemos recogido al ingreso (valoracin
focalizada) es posible que hayamos detectado algn
problema colaboracin, diagnstico de autonoma o de
independencia cuyo tratamiento no puede esperar
hasta la asignacin. En ste caso seremos nosotros los
que deberemos iniciar la planificacin y registro de los
cuidados.

3. Continuidad de cuidados.

El hecho de que la enfermera de referencia se encuentre


ausente cuando un usuario recibe el alta, no debe
representar ninguna amenaza para el proceso de
continuidad de cuidados si sta ha sido planificada.

Por tanto, cuando en nuestro turno de trabajo nos informen


del alta de un paciente del que no hemos sido referente
bastar con:

Rescatar el informe de continuidad de cuidados a travs


del programa ICC97gestor (conforme al procedimiento
descrito en el anexo 2) y consignar la fecha de alta as
como cualquier informacin de ltima hora que no est

24
Atencin de Enfermera en el
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Comarcal de la Axarqua

incluida. Para ello resulta imprescindible contar con


registros cumplimentados y actualizados.

Informar a nuestro mando intermedio del alta para que


pueda enviar tanto el informe de continuidad de
cuidados como completar el formulario de Salud
Responde.

Informar a la enfermera gestora de casos del alta si as lo


ha considerado la enfermera primaria.

Auxiliar de Enfermera/ TCAE

Aunque no se encuentra referenciada en la literatura la


figura de la auxiliar de Enfermera referente, es una figura que
est abierta a dotarse de contenido, no obstante hay una
serie de premisas que siempre se deben de tener en cuenta:

Su funcin consiste en aplicar, dentro de su mbito de


competencias, el plan de cuidados que ha sido
diseado por la enfermera referente.

Dentro de las funciones de las auxiliares de


enfermera/tcae, una de las tareas que mayor
dedicacin requiere es el apoyo en los autocuidados.
Esta rea, tiene su propia zona en la hoja de
planificacin de cuidados y en ella se deber registrar, si
es el caso, el tipo de suplencia que ha requerido nuestro
paciente.

25
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua

Su labor es esencial en la educacin sanitaria tanto del


paciente que va a requerir suplencia en los
autocuidados, como de la familiar cuidadora.

Consideraciones finales.

El modelo de personalizacin, est basado en la


existencia de un equipo de cuidados que est integrado
por personas de diferentes categoras profesionales.

Desde el mismo momento en que el equipo de


cuidados est compuesto por diferentes profesionales
de distintas categoras la comunicacin adquiere un
valor prioritario.

La va ms segura para transmitir informacin siempre


ser el registro escrito de las intervenciones realizadas.
Actualmente en formato papel y prximamente a travs
de Diraya cuidados.

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

Parte II Procedimiento de alta de pacientes

Introduccin

En el Sistema Sanitario Pblico Andaluz, la continuidad


asistencial es un aspecto relevante que se recoge en el I y II
Plan de Calidad, haciendo referencia a que es un elemento
que debe inspirar a la organizacin, las formas de trabajo y la
formacin de los profesionales.

Cuando la prctica clnica se hace compleja y los


profesionales (mdicos, enfermeras) y pacientes se
interrelacionan con tantas personas e instituciones establecer
procesos y procedimientos que aseguren la continuidad y
coordinacin resulta esencial para garantizar la calidad de la
atencin.

Si garantizamos la continuidad asistencial trabajamos


tambin para mejorar la seguridad del paciente, los
resultados en salud, la equidad y la satisfaccin de los
ciudadanos y ciudadanas.
La continuidad de cuidados es parte de la continuidad
asistencial, siendo fundamental anticiparse a las necesidades
del paciente una vez deje el hospital, mediante la
planificacin del alta.

Existe evidencia de que el alta planificada y la continuidad


de cuidados pueden disminuir la estancia del paciente en el
hospital, disminuir la atencin a demanda, la
hiperfrecuentacin de los servicios de urgencias y en algunos
casos, el reingreso en el hospital.

Objetivos

34
Atencin de Enfermera en el
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Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

Garantizar la continuidad asistencial a los ciudadanos y


ciudadanas ingresados en el Hospital Comarcal de la
Axarqua.

Definir un procedimiento de transmisin de informacin


relevante desde Atencin Especializada a Atencin
Primaria, prestando especial atencin a los grupos de
pacientes frgiles y a sus cuidadoras principales.

Mejorar la calidad de atencin percibida por la


ciudadana en relacin con la atencin prestada.

Fomentar el trabajo en equipo de los profesionales en el


seguimiento de los pacientes que son atendidos en ambos
niveles.

Planificacin del alta

La expresin continuidad de cuidados, hace referencia al


hecho de que la asistencia que prestamos a la ciudadana
transcurra sin fisuras, ya sean entre profesionales de una
misma unidad, entre unidades de un mismo centro o entre los
distintos niveles asistenciales.

Cuando la continuidad asistencial concierne a un mismo


servicio o centro
el modelo de Enfermera primaria y la adecuada
cumplimentacin de registros contribuyen a disminuir la
variabilidad en la prctica y a mejorar la comunicacin entre
profesionales lo que sin duda beneficia al paciente.

Un reto mayor se presenta cuando nuestro paciente requiere


continuar con los cuidados fuera del hospital. En ste sentido
y desde la figura de la enfermera referente el problema se
abordara a travs de la planificacin del alta.

35
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

Linda Carpenito, define la planificacin del alta como un


proceso sistemtico de valoracin, preparacin y
coordinacin que facilita la administracin de unos cuidados
sanitarios y asistencia social antes y despus del alta. As
mismo afirma que requiere de una accin coordinada y de
colaboracin entre los profesionales de la salud dentro del
centro y la comunidad en general.

Si nos paramos un momento en sta definicin podemos


destacar de ella que es:

Proceso sistemtico de valoracin: aspecto ste que es


similar a la primera fase del proceso enfermero. Esta
coincidencia no debe ser tomada como una casualidad sino
que el proceso de planificacin del alta debe de comenzar
por sistema cuando realizamos la valoracin inicial del
paciente.

Preparacin y coordinacin: es un proceso que debe ser


preparado con antelacin, no improvisado y que
habitualmente suele requerir la coordinacin de profesionales
de diferentes categoras.

Requiere colaboracin entre los profesionales de salud del


centro y de la comunidad: se requiere de un esfuerzo
conjunto para lograr el fin ltimo, que no es otro que
proporcionar una atencin continuada al usuario.

En definitiva si la planificacin del alta debemos comenzarla


tan pronto como somos asignados como referente, es lgico
que nos surjan dudas del tipo qu conozco ahora de mi
paciente para programarle ya el alta? o dicho de otro
modo qu puedo hacer por mi paciente -en el momento
del ingreso- con vistas al alta?, de todas formas casi tan
importante como poder responder a stas preguntas es
conocer qu mecanismos puedo emplear para que mi
paciente siga recibiendo una atencin integrada tras el alta.

36
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

Por otro lado, aunque todos los pacientes tiene derecho a


recibir para su proceso una atencin sin fisuras, hay
determinados grupos de pacientes en los que se identifican
mayores necesidades de cuidados. Son los pacientes
vulnerables. En la actualidad existen definidos 5 perfiles de
pacientes vulnerables (anexo 2) y desde el mismo momento
en que valoramos a nuestro paciente contamos con
informacin suficiente para poder adscribirlo a alguno de los
grupos.

 Informe de continuidad de cuidados.

Para todo paciente vulnerable como norma general


emplearemos el informe de continuidad de cuidados como
herramienta de comunicacin con atencin primaria.
En nuestro centro ste informe tiene formato electrnico y se
realiza a travs de la aplicacin ICC97gestor. Aunque
habitualmente se cumplimenta y enva en el mismo momento
del alta, el diseo del programa permite guardar y rescatar
informes.

Esta caracterstica del programa, que est muy poco


extendida, facilita especialmente la personalizacin de
cuidados porque:

a) Desde el momento de la asignacin me permite ir


cumplimentando datos (filiacin, de la cuidadora,
centro de salud, diagnstico mdico y enfermera
responsable).

b) Permite aadir elementos paulatinamente.

c) Si el da del alta la enfermera primaria no est presente,


la asociada slo tiene que consignar la fecha del alta.

Ms detalles acerca del procedimiento para realizar, rescatar


y modificar un informe de alta se encuentra en el anexo 3.

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

Por otra parte, al realizar la valoracin inicial podemos


recabar datos importantes que pueden y deben ser incluidos
en el informe. Concretamente son los datos relacionados con
la cuidadora principal as como el centro de salud donde
vamos a mandar el informe al alta (no necesariamente tiene
que ser el mismo que el de referencia del usuario).

Es importante registrar en la hoja observaciones, en sitio bien


visible, que el paciente tiene abierto el informe de alta ya que
aunque la modificacin de ste es competencia nuestra
(enfermera primaria) puede ocurrir que el paciente se
marche de alta en nuestra ausencia. De sta forma
facilitaremos a la compaera asociada la finalizacin y envo
del mismo.

Est prevista la instalacin del mdulo Diraya de cuidados


(Azahar) y puesto que la aplicacin va a ir generando
automticamente un informe de alta con los datos que
incluimos, el programa ICC dejar de funcionar.

 Gestin de casos

Otra forma de planificar el alta y que es posible desde el


momento de realizar la valoracin integral es la derivacin
para gestin de casos.

La enfermera gestora de casos tiene una cartera de servicios


muy amplia y entre las prestaciones que ofrece se
encuentran la coordinacin y planificacin de actuaciones
con todo el personal responsable de la atencin al
ciudadano, la planificacin del alta de pacientes con
grandes necesidades de cuidados o la gestin de ayudas
tcnicas y recursos para su uso en domicilio.

La poblacin diana susceptible de gestin de casos, queda


recogida en el anexo 4.

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Atencin de Enfermera en el
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Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

 Trabajo Social

Es un servicio especializado que trata directamente la


problemtica generada por la situacin de enfermedad
dentro del hospital, y las consecuencias que se derivan de la
misma, mediante atencin personal al propio individuo
enfermo y/o familia.

El Trabajo Social Hospitalario interviene en el ingreso, estancia


y alta del hospital, analizando en cada caso los diferentes
aspectos que presente la persona enferma (situacin familiar,
econmica, vivienda, posibilidades de rehabilitacin, etc) y
utilizando los recursos existentes para conseguir la
recuperacin y lograr distanciar los reingresos.

El trabajador social est integrado en un equipo con el que se


trabaja en la planificacin de alta, coordina con los centros
de la red primaria (salud, servicios sociales, etc) y la familia del
paciente.

Una vez que una paciente ha sido derivado, el trabajador


social realizar:

- Estudio socio-sanitario conociendo los factores que


influyen en el proceso de la enfermedad (caractersticas
del ingreso, condiciones de la vivienda, situacin
socioeconmica, situacin sociofamiliar antes del
ingreso y pronstico tras el alta, indicadores de riesgo,
demanda del paciente y la familia, necesidad valorada
por el personal sanitario, ).

- Valoracin social, pronstico, el diagnstico de la


problemtica y probabilidad de problemas al alta
hospitalaria. Segn el pronstico del paciente se
valorar la necesidad o no de la intervencin del
trabajador social.

39
Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

- Asesoramiento al paciente y a la familia. Orientacin e


informacin, tramitacin y/o gestin de recursos socio-
sanitarios. Apoyo psico-social a pacientes y familiares.

- Plan de actuacin. Aplicacin de los recursos sociales


pertinentes, en coordinacin con los Servicios Sociales y
de Atencin Primaria para la derivacin y canalizacin
de las problemticas sociales de los pacientes.

- Apoyo a la continuidad del tratamiento social del


paciente con problemas socio-familiares tras el alta
clnica.

- Aportacin de datos sociales del paciente al equipo de


salud y a la historia clnica para un diagnstico integral
del paciente.

 Telecontinuidad de cuidados. Salud responde.

Con el informe de continuidad de cuidados y la derivacin a


gestin de casos, conseguimos finalmente que ni el paciente
ni su cuidadora se sientan ms vulnerables, desatendidos o
desvalidos por el hecho de salir del hospital y precisar
cuidados que antes no eran necesarios. No obstante si
tenemos en cuenta que todo el procedimiento que hemos
relatado es vlido para personas que se van de alta de lunes
a Jueves laborables qu ocurre si prevemos que nuestro
paciente, se va a marchar de alta en fin de semana, festivos
o vsperas?

Para salvar ese lapso que podra producirse en la atencin de


pacientes de especial riesgo contamos con Salud
Responde, que podramos calificar como una extensin del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca que entre su cartera
de servicios ofrece el seguimiento telefnico y derivacin de
las altas hospitalarias producidas en festivos, vsperas o fines
de semana.

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Atencin de Enfermera en el
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Procedimiento de Alta de Pacientes

Para la poblacin vulnerable, el seguimiento se intensifica en


el perodo comprendido entre el 1 de Junio y el 30 de
Septiembre con la activacin del Plan de prevencin contra
los efectos del exceso de temperatura sobre la salud.

La actuacin de Salud Responde no slo se limita a contacto


telefnico sino que si es preciso procede a la derivacin del
caso a los servicios de urgencias o emergencias.

El acceso a tanto a la solicitud de seguimiento telefnico


como la cumplimentacin de datos se realiza a travs de un
formulario informtico que por el momento no est abierto
a todo el personal. No obstante los datos solicitados son
bsicamente los mismos que para cumplimentar el Informe
de continuidad de cuidados, con lo cual slo deberamos
dejar anotado en un lugar visible de la historia o incluso en el
campo de observaciones del propio ICC que el paciente es
susceptible de telecontinuidad de cuidados. Se hace patente
que, puesto que el contacto inicial es telefnico, resulta
fundamental que el personal del servicio de Salud
Responde cuente con la mejor informacin posible. En el
Anexo 7, se incluye la hoja de cumplimentacin de datos que
solicita Salud responde

Aunque en teora el servicio de telecontinuidad de cuidados


debe ser ofertado a los 3 perfiles de usuarios recogidos en el
anexo 6, en la prctica debe prevalecer nuestro criterio
clnico. Dicho de otra forma si tenemos un paciente que se
marcha de alta en da no laborable o vspera y no se ajusta a
ninguno de los tres perfiles debemos ofertrselo igualmente si
pensamos que por su estado necesita seguimiento,
incluyndolo en el perfil que ms se aproxime a su situacin
clnica.

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

PLANIFICACIN DEL ALTA


QU QUIN CMO DONDE CUNDO
Valoracin inicial y Desde el ingreso y
Enfermera Implementacin del proceso Registros de cuidados (papel
planificacin de durante la
Referente enfermero historia digital)
cuidados hospitalizacin

Apertura de informe de Desde el ingreso y


Enfermera Iniciando y cumplimentando
continuidad de cuidados Programa ICC97Gestor durante la
Referente informe como habitualmente.
(prealta). hospitalizacin

Actualizacin de Enfermera Segn proceso descrito en Durante la


Programa ICC97Gestor
informe prealta. Referente Anexo hospitalizacin

Coordinacin mdico-
Mdico/ Segn procedimiento y
enfermera para la rea de trabajo UGC Diariamente
Enfermera organizacin de la UGC
planificacin del alta

Cuando el paciente/
Coordinacin con
Mdico/ A travs de llamada telefnico a cuidadora rena
Enfermera gestora de rea de trabajo/ Unidad
Enfermera Enfermera Gestora de casos criterios de gestin de
casos
casos (anexo)

Enfermera
Coordinacin gestora de Desde que el paciente
Enfermera gestora de casos Llamada telefnica. rea de trabajo/ Unidad se incluye en gestin
casos hospital/ hospitalaria de casos.
comunitaria

Cuando el paciente/
Mdico/ A travs de llamada telefnica y cuidadora rena
Coordinacin con rea de trabajo / Unidad
Enfermera hoja de derivacin criterios de
Trabajadora social
derivacin ( anexo)

Da del alta

Si se ha llevado a cabo el proceso de planificacin, el da


que recibe el alta nuestro paciente, Slo quedar pendiente
confirmar y consignar el rgimen de tratamiento para el
domicilio.

El hecho de que la enfermera de referencia se encuentre


ausente cuando un usuario recibe el alta, no debe
representar ninguna amenaza para el proceso de
continuidad de cuidados, si sta ha sido planificada casi
toda la informacin relevante para facilitar la atencin
continuada ya estar consignada.

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

Por tanto cuando en nuestro turno de trabajo nos informen


del alta de un paciente del que no hemos sido referente
bastar con:

Rescatar el informe de continuidad de cuidados a travs


del programa ICC97gestor (conforme al procedimiento
descrito en el anexo 3) y consignar la fecha de alta as
como cualquier informacin de ltima hora que no est
incluida. Para ello resulta imprescindible contar con
registros cumplimentados y actualizados.

Informar a nuestro mando intermedio del alta para que


pueda enviar tanto el informe de continuidad de
cuidados como completar el formulario de Salud
Responde.

Informar a la enfermera gestora de casos del alta si as lo


ha considerado la enfermera primaria.

En caso de que el ICC, por cualquier circunstancia, no se


hubiera iniciado anteriormente al da del alta, la enfermera
responsable el da del alta se encargar de abrirlo e incluir
toda la informacin clnica necesaria y relevante para la
garantizar la continuidad de cuidados.

DIA DEL ALTA


QU QUIN CMO DONDE CUNDO
Pase de sala individual mdico
Comunicacin-
Mdico/ pase conjunto mdico-
coordinacin mdico- Habitacin paciente/ rea de Preferentemente antes
Mdico- enfermera. Segn Servicio
enfermera para el alta trabajo de las 12 horas.
Enfermera Clnico.
del paciente

Informar al Informando verbalmente al En la habitacin del


paciente/familia del Mdico paciente de su proceso, paciente/Despacho de Durante o al finalizar el
alta tratamiento a seguir y revisiones informacin a pacientes pase de planta

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

DIA DEL ALTA


QU QUIN CMO DONDE CUNDO
Entregar el informe, Mdico/Enfer
Segn procedimiento de la Tras la realizacin del
recomendaciones al mera/Secreta Habitacin del paciente
Unidad informe
alta y recetas ria

Contactar con
Avisando a la EGC a su
Enfermera Gestora de Enfermera/ Tras comunicacin por
telfono o mvil corporativo rea de trabajo
Casos del Hospital si Mdico el mdico del alta
procede

Coordinacin con Enfermera


Enfermera Gestora de Gestora Tras comunicacin del
Contacto telefnico rea de trabajo
Casos de Atencin Casos alta
Primaria si procede Hospital

Retirndolos, cambindolos o
Revisin de Habitacin del paciente /Sala Tras confirmacin del
Enfermera revisndolos o adaptndolos
dispositivos de curas alta
para el alta hospitalaria

Revisando con paciente


cuidadora:

Comprobar que el -Tratamiento (horarios y anotar


paciente/cuidadora ltimas dosis) Previo a la salida del
comprende la Enfermera Habitacin/rea de trabajo
paciente
informacin recibida de
tratamiento y cuidados - Cuidados

- Revisiones

- Rescatar Informe prealta de


Base de Datos de ICC

- Confirmando el domicilio al alta


y centro de salud, anotando un
telfono de contacto, al menos.
Completar o
- Rellenando los datos de filiacin Ordenador de rea de
cumplimentar el Previo a la salida del
Trabajo
Informe de Enfermera del paciente y cuidadora paciente, normalmente
(1 ordenador por cada 3 4
Continuidad de de 14 a 15 horas
enfermeras)
Cuidados - Cumplimentando la situacin
clnica del paciente.

-Enfermera al alta y enfermera


referente y telfono de la Unidad
(campo obligatorio)

Enfermera
Tras serle comunicada
Hacer informe para Gestora de Con el formato actual de informe
Despacho EGC el alta por mdico o
EGC Comunitaria Casos del de la EGC hospitalaria
enfermera
Hospital
Enfermera
Relevo telefnico a Tras serle comunicada
Gestora de Despacho EGC rea de
EGC comunitaria o Llamada telefnica el alta por mdico o
Casos del trabajo de planta
enfermera de familia enfermera
Hospital

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Atencin de Enfermera en el
AGS Este de Mlaga-Axarqua Hospital
Comarcal de la Axarqua
Procedimiento de Alta de Pacientes

DIA DEL ALTA


QU QUIN CMO DONDE CUNDO
Gestionar el material Ponindose en contacto con los
Cuando recibe la
ortoprotsico proveedores, para garantizar
Secretaria Secretara peticin u orden de
que el paciente se lleva el
solicitud de material
material ortoprotsico al alta

Rellenando P-100, cursando


Gestionar el traslado Tras hacer informe de
Secretaria peticin de ambulancia, Secretara
en ambulancia alta
confirmando tras

Contacto telefnico
con Adjunto Centro
Supervisor/
Salud / Enfermero de Da de alta o al conocer
Enfermero Comunicacin telefnica reas de Trabajo UGC
Familia si se considera fecha de alta
Referente
necesario por la
situacin clnica

Enviando correo electrnico con


Envo del Informe de
ICC en formato PDF generado
Continuidad a Atencin Supervisor Despacho del supervisor De 14,30h. a 15h ,
por la base de Dato de Datos
Primaria
donde se realiza el ICC

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Atencin de Enfermera en el
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Comarcal de la Axarqua
Anexos

Anexo 1. Escalas de valoracin

Escalas medicin del dolor:

Consideraremos un dolor leve cuando la puntuacin


obtenida sea menor o igual a 3, moderado menor que 7 e
intenso mayor o igual 7.

Escala Analgica-Visual (EVA).

Escala de Wong-Baker (nios mayores de 5 aos).

Escala universal de valoracin de dolor.

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Atencin de Enfermera en el
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Comarcal de la Axarqua
Anexos

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Anexos

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Anexos

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Escala J. H. Downton

Bajo riesgo de cadas: puntuacin < 3.


Alto riesgo de cadas: puntuacin 3.

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Anexo 2 Perfiles de pacientes vulnerables

Perfil 1 (paciente frgil): Persona mayor de 65 aos, que


presenta 2 o ms enfermedades crnicas y al menos uno
de los siguientes criterios:

. Tomar 5 o ms frmacos
. Limitacin funcional en situacin de
estabilidad clnica (falta de autonoma para
las actividades de la vida diaria; Indice de
Barthel < 60)
. Limitacin o deterioro cognitivo (escala de
Pfeiffer 5)

Perfil 2 (Seguridad): Paciente que presenta alguna de las


siguientes caractersticas:
. Demencia
. Delirio
. Trfico
. Violencia de gnero
. Agitacin
. Autolisis
. Caidas
. Alteracin de la movilidad

Perfil 3 (comunicacin/relacin): paciente que presenta


disminucin o alteracin en alguno de los diferentes
campos:

. Auditivo
. Visual
. Comunicacin/idioma

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Perfil 4 (paciente Terminal/paliativo)

. Oncolgico
. Terminal
. En cuidados paliativos.

Perfil 5 (reingresos frecuentes)

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Anexos

Anexo 3 Manual icc97gestor

Manual de usuario: ICC97Gestor.


El programa ICC97Gestor, es una aplicacin informtica, diseada en ste hospital y
que facilita la cumplimentacin y envo de los informes de continuidad de cuidados.

Acceso a la aplicacin:
Para acceder a la aplicacin, buscaremos el icono ICC97Gestor en el escritorio del
ordenador.

Una vez hayamos clicado dos veces, entraremos


directamente a la pantalla principal de la aplicacin,
desde la que podremos cumplimentar un nuevo
informe, modificarlo o enviar por correo electrnico
uno ya cumplimentado.

Realizacin de un nuevo informe.


El botn Nuevo ICC en la pantalla principal de la
aplicacin nos dar acceso al formato electrnico del
informe de continuidad de cuidados.

El formulario a cumplimentar, se divide en 5


grandes reas temticas:
1. identificacin del usuario.
2. problemas de salud, dispositivos al alta y
situacin de vulnerabilidad.
3. Diagnsticos de Enfermera pendiente de
solucionar y nivel de consecucin de los
objetivos.
4. intervenciones que precisan continuidad.
5. Enfermera responsable y telfono de
contacto.

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1. Identificacin de usuario.

Para la realizacin de un nuevo informe, el primer paso es cumplimentar los datos de


identificacin del usuario que se pueden dividir en tres bloques. El primero de ellos
incluir nombre y
apellidos, nmero de
historia clnica,
NUSHA, as como
fecha de nacimiento.
El segundo bloque,
contiene los datos de
fecha ingreso y de alta
(a cumplimentar si
procede), cama y servicio desde el que se enva el documento, centro de salud a donde
se dirige el documento, direccin completa. Por ltimo, el tercer bloque contiene los
datos de identificacin del cuidador informal o familiar ms cercano con quien contactar
si es preciso.

Es importante tener en cuenta que todos los campos son de texto libre, es decir
deberemos de escribirlos excepto en los campos centro de salud y servicio . En
stos casos, al pulsar sobre el smbolo se nos abrirn sendas listas desplegables con
todas las opciones disponibles.

2. problemas de salud, dispositivos al alta y situacin de vulnerabilidad.

Una segunda rea de datos a cumplimentar, lo corresponden a aquellos referentes al


problema de salud que ha originado el episodio actual y contiene informacin muy
importante sobre el diagnstico mdico, dispositivos que precisa al alta as como el
nivel de dependencia (Barthel), deterioro cognitivo (Pfeiffer) y si es vulnerable o vive
slo.

Puesto que son casillas de verificacin , para marcar las opciones bastar con ticar
sobre la casilla
correspondiente. No
obstante, la
aplicacin permite
insertar problemas
inicialmente no
incluidos.

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Anexos

3. Diagnsticos de Enfermera pendiente de solucionar y nivel de consecucin de los


objetivos.

La tercera rea contiene aquellos problemas de Enfermera (terminologa NANDA)


que en el momento del alta no estn
resueltos y que por tanto necesitan
continuidad. Son casillas de verificacin es
decir, bastar ticar sobre ellas para
marcarlas.
Del mismo modo, la aplicacin permite
insertar problemas inicialmente no
incluidos.

As mismo, para cada diagnstico enfermero, se deber marcar el objetivo propuesto y


el estado actual de valoracin del criterio de
resultado. Al igual que en el caso anterior, son
casillas de verificacin. Para marcar las opciones
bastar con ticar sobre la casilla correspondiente e
introducir manualmente el estado del criterio de
resultado (escala de 1 al 5).

Al igual que ocurra con los diagnsticos de


Enfermera, permite introducir objetivos
inicialmente no incluidos.

4. intervenciones que precisan continuidad.

Esta rea, permite especificar qu intervenciones concretas deben continuar llevndose


a cabo por parte del
personal de Atencin
Primaria. Son casillas de
verificacin, por tanto,
bastar con ticar y a
continuacin introducir la
intervencin.
El campo observaciones,
permite introducir
manualmente cualquier aclaracin que se considere va a facilitar la continuacin de la
atencin.

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5. Enfermera responsable y telfono de contacto.

Es la ltima parte del informe de continuidad de cuidados y contiene los datos de la


enfermera referente, la que cumplimenta el informe y el telfono de la unidad. Estos
datos van a posibilitar el contacto desde primaria en caso de ser necesario.
En esta parte
del formulario,
para introducir los datos del campo telfono basta con ticar en el espacio
correspondiente y a continuacin
introducir de forma manual los datos.
Los campos Enfermera Referente y
Enfermera al alta, son de lista
desplegable, ticando sobre el botn
se despliega una lista de la que
bastar con seleccionar el nombre
del profesional correspondiente.

Grabacin del registro.

Una vez cumplimentado el informe, antes de enviarlo, es necesario guardar el registro,


para ello ticaremos sobre el icono

Una vez que hemos grabado el registro, ya est listo para enviarlo. Para pode enviarlo
definitivamente es necesario tener activada una direccin de correo electrnico
corporativa, por lo que actualmente en ltima instancia, el envo propiamente dicho slo
puede ser realizado por el mando intermedio responsable de la unidad.

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Anexos

Modificacin de un informe.

Otra de las opciones que permite el programa ICCGestor es modificar un informe


previamente grabado. Para ello, en primer lugar desde la pantalla inicial del programa,
presionaremos la opcin correspondiente.

A continuacin se abrir una pantalla donde


podremos introducir los datos del informe que
deseamos buscar. La bsqueda la podremos hacer
por nmero de
historia clnica,
nombre o
servicio.

Una vez que


presionemos el botn de buscar, se nos abrir otra
pantalla, donde nos aparecern los informes que cumplan con los criterios de bsqueda
correspondientes. Ahora slo basta con presionar modificar ICC para que se nos abra
nuevamente el formulario y podamos actuar con l de la misma manera que si fuese un
informe nuevo.

Envo por correo del informe.

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Anexos

Es la ltima etapa de todo el proceso.


Para ello, desde la ventana principal de la aplicacin,
ticaremos sobre el botn correspondiente. Se nos
abrir una pantalla donde debemos seleccionar la
unidad. Desde sta misma ventana, veremos con slo
presionar un botn qu informes han sido enviados o
cules estn pendientes por enviar. Esta ltima opcin
es la que deberemos seleccionar para el envo.

Al presionar sta opcin se nos abrir otra pantalla donde nos aparecer una relacin de
todos los informes que hemos hecho y estn pendientes de enviar.

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Anexos

Anexo 4. Poblacin diana, gestin de casos;


Algoritmo de captacin

Los poblacin susceptible de gestin de casos engloba:

1. Paciente mayor de 65 aos que presente alguno de los


criterios:

Barthel 40
Demencia
Fractura de cadera
Neuropata diabtica
Cuidados paliativos (oncolgicos y no oncolgicos)

2. Paciente menor o igual a 65 aos que presente alguno de


los criterios:

Neuropata diabtica
Cuidados paliativos (oncolgicos y no oncolgicos)

Cuidadoras de los pacientes anteriormente descritos.

Fuente: Manual de gestin de casos en Andaluca: Enfermeras


gestoras de casos en el hospital. Direccin General de Asistencia
Sanitaria. Direccin Regional de desarrollo e innovacin en cuidados.
Noviembre 2006.

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Anexos

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Anexos

Anexo 5 Criterios de derivacin a Trabajo social.

Mayor de 65 aos
Incapacidad o falta de autonoma al alta
Pacientes crnicos con alta dependencia.
Paciente que padezca (o se sospeche) malos tratos
fsicos o psquicos.
Recin nacido en situacin de riesgo.
Menores que presenten abandono o desatencin.
Pacientes toxicmanos.
Pacientes sin cobertura sanitaria.
Pacientes que precisan orientacin y/o colaboracin en
gestin tras un ingreso por urgencias.
Pacientes Y/o familiares que precisan colaboracin para
planificar los cuidados al alta hospitalaria.
Paciente que ingresa solo o no identificado.
Pacientes sin domicilio y/o transentes.
Embarazada con riesgo social.
Paciente con sospecha de riesgo familiar.
Pacientes con riesgo de institucionalizacin prematura o
inadecuada.
Pacientes con necesidad de cuidados paliativos.
Pacientes con reingresos frecuentes.
Otros (sealar la causa).

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Anexo 6 Perfiles de pacientes subsidiarios de salud responde

Perfil A1

Paciente mayor de 65 aos que viva sola o con una persona


mayor de 65 aos y vivan solas y presentar 2 o ms
enfermedades crnicas y al menos uno de los criterios:
Tomar 5 o ms frmacos y/o durante el plan de
prevencin de temperaturas extremas toma al menos 1
frmaco de los grupos de medicacin tales como:
diurticos, hipotensores, antidepresivos, neurolpticos y
antiparkinsonianos.
Limitacin funcional en estado de estabilidad clnica
(falta de autonoma para las actividades de la vida
diaria Barthel<60-) y/o
Limitacin deterioro cognitivo.

Perfil A2

Paciente menor de 65 aos y que:

Presenta 2 o ms enfermedades crnicas y


Toma 5 o ms frmacos y
Limiacin funcional en situacin de estabilidad clnica
(falta de autonoma para las actividades de la vida
diaria Barthel < 60) y/o
Limitacin/deterioro cognitivo (Pfeifer 5)

Perfil A3

Paciente que presente al menos uno de los siguientes criterios:


Procesos oncolgicos (incluido nios) y que finalice
tratamiento de quimioterapia el da del alta.

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Procesos en situacin Terminal con necesidad de


cuidados paliativos con permiso fin de semana a su
domicilio.

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Anexo 7 Informacin solicitada por Salud Responde

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Anexos

Anexo 8 Clasificacin de los grupos de riesgo


(salud responde)

Nivel 0:
 Personas mayores de 65 aos, que tengan una o ms de las
siguientes patologas: EPOC, insuficiencia cardiaca, demencia,
insuficiencia renal, obesidad excesiva, hipertensin y diabetes
mellitus; y que tomen alguna medicacin de las siguientes:
diurticos, hipotensores, antidepresivos y psicotropos.

Las personas de este grupo que bajo el criterio de la enfermera y


para la mejora de su situacin clnica sean susceptibles de
seguimiento telefnico, se propondrn para su inclusin en el Plan de
Temperaturas Extremas para seguimiento telefnico por Salud
Responde.

Nivel 1:
 Personas mayores de 65 aos, que vivan solos o con su cnyuge de
similares caractersticas, que tengan ms de una de las siguientes
patologas: EPOC, insuficiencia cardiaca, demencia, insuficiencia
renal, obesidad excesiva, hipertensin y diabetes mellitus; y que
tomen ms de una medicacin, de las siguientes: diurticos,
hipotensores, antidepresivos y psicotropos; y que tengan una
vivienda difcil de refrigerar.

Las personas que pertenecen a este grupo se les propondr para su


inclusin en el Plan de seguimiento telefnico por Salud Responde

Nivel 2:
 Personas que vivan solas, que tengan ms de una de las siguientes
patologas: EPOC, insuficiencia cardaca, demencia, insuficiencia
renal, obesidad excesiva, hipertensin y diabetes mellitus; y que

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Anexos

tomen ms de una medicacin de las siguientes: diurticos,


hipotensores, antidepresivos y psicotropos; que tengan una vivienda
difcil de refrigerar y que no reciban nunca visitas.

Las personas que pertenecen a este grupo se propondrn para su


inclusin en el Plan de Seguimiento telefnico por Salud Responde.

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Anexo 9 Intervenciones de las Enfermeras de Atencin Primaria.


Plan de prevencin de los efectos del exceso de temperatura
Temperatura
Nivel de alerta verde Nivel de alerta amarillo, naranja y rojo
Poblacin
La enfermera de familia y la enfermera gestora de casos debern: La enfermera de familia y enfermera gestora de casos
- Identificar y captar a la poblacin diana debern realizar visitas domiciliarias y consultas
- Consejos para evitar y controlar el calor telefnicas para:
- En caso de vivir slo, identificar redes sociales de apoyo Consejos para evitar y controlar el calor
Monitorizacin de signos y sntomas relacionados con
el calor
Activar redes sociales y recursos de apoyo
Nivel de riesgo 0
En caso de problemas de salud relacionados con el
calor, aplicacin de protocolos y recomendaciones
Las personas de este grupo que bajo el criterio de la
enfermera y para la mejora de su situacin clnica sean
susceptibles de seguimiento telefnico, se propondrn
para su inclusin en el Plan de Temperaturas Extremas
para seguimiento telefnico por Salud Responde.
La enfermera gestora de casos y la enfermera de familia debern: La enfermera de familia y enfermera gestora de casos
- Identificar y captar a la poblacin diana deber realizar visitas domiciliarias y consultas telefnicas
- Consejos para evitar y controlar el calor para:
- En caso de vivienda inadecuada, identificar implantar, junto al Dar consejos para evitar y controlar el calor
trabajador social, medidas que palien el entorno Monitorizar signos y sntomas relacionados con el calor
Nivel de riesgo 1 y 2 - En caso de vivir slo, identificar redes sociales de apoyo Activar redes sociales y recursos de apoyo
En caso de problemas de salud relacionados con el
calor, aplicacin de protocolos y recomendaciones.
Inclusin en el Plan de Temperaturas Extremas para
seguimiento telefnico
La enfermera de familia y comunitaria de enlace debern:
Nivel de riesgo 0, 1 y 2
- Impartir talleres a cuidadoras familiares y formales de residencias

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Anexo 10 Algoritmo de decisin/actuacin enfermera

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Anexos

Bibliografa

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General de Asistencia Sanitaria SS.CC- SSPA; 2004.

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